Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Прогнозирование и профилактика аритмий сердца при обширных абдоминальных онкологических операциях

На правах рукописи

Шеметова Мария Михайловна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРИТМИЙ СЕРДЦА ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.12 - онкология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва - 2012

005017003

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им.

П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Хороненко Виктория Эдуардовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Козлов Игорь Александрович

ФГБУ "Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А.Неговского" РАМН, руководитель научно-организационного отдела

доктор медицинских наук,

профессор Алексеев Борис Яковлевич

ФГБУ«Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения онкоурологии

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «_»_2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д001.051.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИОР» РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Решетняк Василий Иванович

Список ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АА - антиаритмические средства (антиаритмики) АВ - атриовентрикулярный (-ая) АГ - артериальная гипертензия АДд - артериальное давление диастолическое АДс - артериальное давление систолическое АДср - артериальное давление среднее БАБ - блокаторы р-адренергических рецепторов ВОА - внутривенная общая анестезия ВЭКС - внутрисердечная электрокардиостимуляция ГБ - гипертоническая болезнь дАК - дигидропиридиновые антагонисты кальция ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковые экстрасистолы ИА - ингаляционная анестезия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - искусственный водитель ритма

ИМ - инфаркт миокарда

КОС - кислотно-основное состояние

ЛС - лекарственное (-ые) средство (-а)

ндАК - недигпдропнридиновые антагонисты кальция

НЖЭ - наджелудочковые экстрасистолы

ОА - общая анестезия

ОКС - острый коронарный синдром

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПСС - проводящая система сердца

ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор

РА - регионарная анестезия

СА - енноатриальный (-ая)

СИ - сердечный индекс

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - середчно-сосуднстые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТБКА - транслюминальная баллонная ангиопластика

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧИ - частота импульса

ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭКС - элекгрокардиостимуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы Актуальность темы. В последнее десятилетие в онкологических стационарах существенно увеличилась доля пациентов с сопутствующими ССЗ, прежде всего ИБС, следствием осложненного течения которой являются часто встречающиеся у этого контингента больных аритмии сердца [Хороненко В.Э., 2009, Козлов И.А., 2005; Tote S., Grounds R., 2006; Steven A., Rothman M., 2007]. Мировой опыт по изучению влияния периоперационных нарушений ритма и проводимости сердца на исход хирургического лечения показал, что они занимают 2-е место среди причин смерти от ССО, уступая острому инфаркту миокарда, и значительно отягощают течение основного заболевания и его прогноз [Fleisher L.A., Eagle К.А., 2001; Priebe HJ., 2005, Zhilin Qu, James N.. 2006; Fleisher LA, Beckman JA , 2007; Wu WC, Schifftner TL , 2007]. Благодаря широкому внедрению в клиническую практику новых АА препаратов, эффективность которых доказана в широкомасштабных рандомизированных исследованиях [ Johann A., Thomas W., 2004; Brady AR, Gibbs JS, 2005; Yang H, Raymer K, 2006; POISE study group, 2008], нарушения ритма сердца в повседневной жизни часто бывают бессимптомными и не приводят к декомпенсации кровообращения. Однако во время анестезии и операции, когда СС система испытывает повышенные нагрузки, связанные с изменением объема циркулирующей крови, ИВЛ, значимыми колебаниями АД и ЧСС, дополнительным к АА депрессивным влиянием препаратов для наркоза, возможно развитие жизнеугрожающих нарушений проводимости и аритмий, требующих незамедлительной коррекции [Мороз В.В., 2007; Осипова H.A., Хороненко В.Э., 2007; Козлов H.A. 2004; Ревишвили А.Ш., 2003;Torres M, Short L., 2002; Yeager MP, Fillinger MP, 2005; Thomas H. Marwick, 2009; Feringa HH, 2009]. По данным литературы и результатам собственных исследований на сегодня не вызывает сомнений тот факт, что отмена предшествующей СС терапии, обладающей пульсурежающим действием, не приводит к снижению числа периоперационных ССО, а напротив увеличивает их [ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines, 2009; Willem-Jan Flu; Jan-Peter van Kuijk, 2009]. Применение широко используемых для коррекции брадиаритмий холинолитиков (атропин) может быть неэффективно у 38% пациентов, которые ранее получали блокаторы ß-адренергических рецепторов (БАБ) или АА терапию для лечения ССЗ [Хороненко В.Э, 2008], а использование с этой целью симпатомиметиков является нецелесообразным, так как увеличивает потребность скомпрометированного ишемией миокарда в кислороде и, вместо желаемого результата, в виде увеличения ЧСС и стабилизации гемодинамики, может привести к развитию острого коронарного синдрома и тахиаритмий [Голицын С.П., 2005; Мареев В.Ю. 2005]. Использование АА препаратов на этапах операции и анестезии может быть опасно, так как все они, за исключением препаратов калия, обладают проаритмогенным эффектом и способны усугубить исходные нарушения ритма сердца и проводимости на фоне взаимодействия с препаратами для анестезии [Fleisher LA, 2007; Fleischmann КЕ, Beckman JA, 2009], а также изменения фармакокинетики и

фармакодинамики данных препаратов при наличии волемических и электролитных расстройств, свойственных онкологическим пациентам. В свою очередь, интраоперационная коррекция нарушений сердечного ритма и проводимости с использованием немедикаментозных методов, в частности, временной чреспищеводной электростимуляции предсердий или внутрисердечной электрокардиостимуляции, внедренных в повседневную практику МНИОИ им. П.А.Герцена, возможны только в условиях высокотехнологичных медицинских учреждений, так как требует специальной подготовки медицинского персонала и технического оснащения.

На сегодняшний день нет единого подхода к ведению этого контингента больных на этапах хирургического лечения, поэтому представляет интерес разработка оптимальной тактики диагностического обследования, выбора антиаритмической терапии, компонентов и метода анестезии для пациентов с высоким риском развития периоперационных нарушений ритма и проводимости сердца.

Учитывая вышесказанное, проблема прогнозирования риска и профилактики периоперационного развития или усугубления уже .имеющихся нарушений сердечного ритма и проводимости а также выбора таких компонентов предоперационной терапии и методов анестезии, которые позволяют их минимизировать и обеспечить безопасность и комфортность пациента во время оперативного вмешательства, сохраняет свою актуальность и перспективность.

Цель исследования

Повышение безопасности и качества анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у онкологических пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким риском развития интраоперационных аритмий путем оптимизации предоперационной терапии и выбора компонентов и метода анестезии.

Задачи исследования

1. Определить частоту и характер периоперационных нарушений ритма сердца в условиях разных видов анестезиологического обеспечения (внутривенная общая анестезия, ингаляционная общая анестезия, сочетанная внутривенная общая и эпидуральная анестезия, сочетанная ингаляционная общая и эпидуральная анестезия) путем оценки результатов непрерывного мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациентов.

2. На основании полученных данных определить показания к целенаправленному назначению эффективного метода анестезиологического пособия, позволяющего снизить риск развития периоперационных аритмий сердца.

3. Установить наиболее безопасные с точки зрения риска развития или усугубления аритмий сердца компоненты анестезиологического обеспечения, исключающие неблагоприятное взаимодействие с антиаритмическими препаратами.

4. На основании полученных данных оптимизировать схему предоперационной диагностики и антиаритмической терапии и разработать

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм предоперационного кардиологического обследования для выявления риска разных видов аритмий сердца, тактики дифференцированного выбора эффективных и безопасных вариантов антиаритмической периоперационной терапии и методов анестезии с учетом исходных нарушений ритма и их коррекции.

Практическая значимость работы

В настоящем исследовании проанализированы и научно обоснованы подходы к предоперационной диагностике и коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости и разработан алгоритм, позволяющий оптимизировать предоперационное обследование и подготовку онкологического больного с сопутствующими аритмиями сердца к предстоящему оперативному вмешательству. Впервые предложен алгоритм выбора компонентов и метода анестезии, позволяющий обеспечить безопасное течение анестезии и послеоперационного периода у пациентов с высоким риском развития или усугубления нарушений ритма и проводимости сердца. Установлены показания к использованию видов анестезиологического пособия в зависимости от исходного аритмогенного статуса и состояния проводящей системы сердца. Определены способы медикаментозной и специальной немедикаментозной коррекции возникающих периоперационных нарушений ритма и проводимости сердца.

Положения, представляемые на защиту

1. В современной клинической практике не существует единого мнения и четко разработанного подхода к периоперационному ведению пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца, что приводит к ошибкам в тактике обследования и подготовки к оперативному вмешательству такого контингента больных. Разработанный алгоритм диагностики и выбора метода анестезии у пациентов с высоким риском развития аритмий позволяет оптимизировать периоперационное ведение таких пациентов, расширить показания и снизить риск хирургического лечению онкологического заболевания.

2. Для коррекции аритмий пациенты с сопутствующими ССЗ на этапах хирургического лечения нуждаются в кардиальной терапии, преимущественно препаратами пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) действия, эффекты которых при взаимодействии со средствами для анестезии могут приводить к развитию неконтролируемой брадикардии и гипотензии, а их отмена в предоперационном периоде к срыву компенсации СС нарушений. Разработанный алгоритм диагностики и выбора метода анестезии позволяет минимизировать неблагоприятное взаимодействие средств анестезии с кардиотропными препаратами, изменения в системе гемо- и кардиодинамики и избежать декомпенсации имеющихся расстройств.

3. Все современные методы анестезиологического пособия способствуют увеличению эктопической активности сердца вне зависимости от характера предшествующей антиаритмической терапии. Степень увеличения эктопической активности зависит от компонентов анестезии и их дозы.

4. Использование в раках анестезиологического пособия эпидуральной симпатической блокады у больных с исходными нарушениями проведения сердечного импульса в 20% случаев приводит к развитию гемодинамически значимой брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов - временной чреспищеводной или внутрисердечной ЭКС.

5. Разработанный алгоритм диагностики и тактики выбора метода анестезии у пациентов с высоким риском развития периоперационных аритмий сердца позволяет в зависимости от исходного вида нарушения сердечного ритма и проводимости определить показания к использованию наиболее безопасного с точки зрения их усугубления вида анестезиологического пособия.

Внедрение результатов исследования

Разработанный в результате проведенного исследования новый подход к выбору компонентов и метода анестезии для пациентов с высоким риском развития или усугубления периоперационных аритмий успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им.П.А.Герцена в течение последних 3 лет. Ведение больных согласно предложенному алгоритму позволило снизить число периоперационных осложнений в 2,3 раза и расширить показания к хирургическому лечению пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения анестезиологии ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, 1-го хирургического отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №52 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских научных конференциях и конгрессах с международным участием: Заседании московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, декабрь 2010г.; XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», Москва, ноябрь 2011г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2012», Санкт-Петербург, февраль 2012 г.; IX Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии", май 2012г.

Публикации результатов исследования

Теоретические положения и практические разработки по прогнозированию и профилактике аритмий сердца при обширных абдоминальных онкологических операциях отражены в 4 научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и 4 глав, включающих обзор литературы, главу с характеристикой собственного клинического материала, методов исследования и лечения, 2 главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 146 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру изложения материала, иллюстрирована 17 таблицами, 10 графиками, 3 рисунками. Список литературы включает 95 источников, из них 52 отечественных и 43 зарубежных.

Работа выполнена в МНИОИ им. П.А.Герцена (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Содержание работы Материал и методы исследования

Общая характеристика исследованных больных и оперативных вмешательств. Исследовано 120 пациентов в возрасте от 43 до 83 лет (средний возраст 64,1±7,65 лет), среди них - 68 мужчин и 52 женщины, которым в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2009 по 2011 гг., выполнялись обширные онкологические оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости. По категориям физического статуса АЭА большинство больных относились ко 2-3 классам. По классификации риска развития периоперационных ССО, разработанной и внедренной в повседневную практику МНИОИ им. П.А.Герцена [В.Э.Хороненко, Н.А.Осипова, М.М.Шеметова, Патент РФ, 2008], преобладали пациенты средней степени риска. Распределение пациентов по характеру основного заболевания и виду оперативного вмешательства представлено в табл. 1

Длительность оперативных вмешательств составила в среднем 5,43±1,35 ч (максимально 8 ч 30 мин), средняя кровопотеря - 540±36,4 мл (максимально 11350 мл).

Характеристика групп больных, средств предоперационной сердечнососудистой терапии, компонентов и методов анестезии. Согласно разработанному и действующему в МНИОИ им. П.А.Герцена алгоритму диагностического обследования пациентов с риском развития ССО, помимо рутинных предоперационных исследований (ЭКГ, лабораторные тесты), всем больным на догоспитальном этапе были выполнены суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ) и эхокардиография. При выявлении нарушений ритма сердца пациентам совместно с кардиологом назначалась или корригировалась текущая СС терапия с повторным динамическим контролем с помощью ХМ-ЭКГ. По данным проведенного диагностического обследования у

всех исследованных больных установлены сопутствующие СС расстройства, которые, в большинстве случаев носили сочетанный характер (табл. 2).

Согласно существующим стандартам лечения ИБС и аритмий сердца всем исследованным пациентам была назначена обсужденная с кардиологом предоперационная корригирующая терапия, которая была продолжена на интра- и послеоперационном этапах лечения. 67 из 120 пациентов принимали БАБ, 3/120, ввиду наличия противопоказаний к приему БАБ (бронхиальная астма), находились на терапии ндАК, получали верапамил; 1 пациент получал -ингибитор (ивабрадин). Для поддержания нормосистолии при постоянной форме ФП 2/9 пациентов находились на терапии амиодароном. Амиодарон (2/120) и соталол (3/120) получали пациенты для профилактики нарушений ритма при пароксизмальной форме ФП. Коррекцию артериальной гипертензии с помощью ИАПФ осуществляли 37/120 больных; 7 из них имели тяжелую АГ и дополнительно к терапии ИАПФ получали дАК (амлодипин). 12/120 пациентов находились на терапии нитратами. Большинство пациентов (83/120) имели комбинированную СС терапию.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям онкологического процесса и характеру _оперативного вмешательства_

Локализация опухоли Стадия онкологического процесса Характер операпии Кол-во наблюл.

И III IV

Рак желудка 7 73 17 Гастржтомия с лимфаденжтомией 1)2 чрезбрюшииньш доступом или дистальная субтотальная резекция желудка, в том числе с резекцией поджелудочной железы, СПЛЄ1ГЗКТ0МИЄЙ !>7

Рак мочевого пузыря - - Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки Г.

Забрюшшшая неорганная опухоль - 17 - Удаление забрюишнпой неорганной опухоли, в том числе с резекцией органов, брюшной полости и забрю шинного пространства 17

ВСЕГО 7 % 17 120

Таблица 2

Распределение больных по характеру сопутствующих СС заболеваний _

Патология Характер нарушении Число больных % от общего числа больных

ИБС Стенокардия напряжения 1 ФК 16 13,3

Стенокардия напряжения 2 ФК 56 46,6

Стенокардия напряжения 3 ФК 14 11,6

ГБ I стадии 25 20,8

II стадии 31 25,8

III стадии 16 13,3

Нарушения ритма Частая НЖЭ 8 6,6

Частая ЖЭ 8 6,6

Постоянная форма ФП !> 7,5

Пароксизмалыши форма ФП 12 10

Нарушения проводимости БЛНПГ 18 15

БПНПГ 13 10,8

Двухпучковая блокада 3 2,5

АВ блокада I сг. 7 5,8

АВ блокада 1 ст. с преходящей АВ блокадой 2 с г. (Мобит п II) 4 3,3

Примечание: ИБС - ишемическая болечпь сердца, ГБ - гипертоническая болезнь, ФК - функциональный класс стенокардии по Канадской классификации, НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ - желудочковая экстрасистолия; ФП - фибрилляция предсердий; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса; АВ - блокада атриовенгрикулярного проведения.

В зависимости от используемого метода анестезии пациенты были разделены на 4 полностью сопоставимые группы. Рандомизация осуществлялась с помощью компьютерной программы на основе случайных чисел, без учета исходного кардиологического и общего соматического статусов пациента. В 1 группе (п=29) проводили мультимодальную внутривенную общую анестезию на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз. Во 2 группе (п=30) после индукции по методу мультимодальной внутривенной общей анестезии проводили анестезию на основе севофлурана (севорана) в сочетании с фентанилом. У пациентов 3 группы (п=31) осуществляли сочетанную регионарную эпидуральную (ропивакаин) и внутривенную общую анестезию. Пациентам 4 группы проводили сочетанную эпидуральную (ропивакаин) и ингаляционную общую анестезию на основе севофлурана. Перед анестезией и операцией назначали

стандартную премедикацию, включающую: диазепам (0,1 мг/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг), а также обычную разовую дозу БАБ (ндАК, АА) и нитратов, в случае их постоянного приема. Вводная анестезия во всех 4-х группах была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике (табл.3).

Таблица 3

Средние дозы препаратов для вводной анестезии _в исследуемых группах_

Препарат Средняя лоза (мг/кг)

Диазепам 0.15±0,03

Фентанил 0,002±0,0005

Кстамин 0,65±0,2

Парацетамол 13.2±3,.Ч

В 1 группе (п=29) в качестве основного гипнотического компонента анестезии использовали диазепам, болюсные дозы которого не превышали 2,5-5 мг (0,04±0,01 мг/кг-ч) с интервалом 1-1,5 часа на фоне инфузии пропофола 0,85±0,2 мг/кг-ч. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг (0,004±0,0001 мг/кг-ч), кетамина по 12,5-25 мг (0,51±0,06 мг/кг-ч) с интервалом 15-20 мин и ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 с момента интубации до окончания оперативного вмешательства.

У пациентов 2 группы (п=30) в качестве основного компонента анестезии использовался ингаляционный анестетик (ИА) севофлуран (севоран). Подачу севофлурана начинали осуществлять с помощью внеконтурного испарителя наркозно-дыхательного аппарата Вгацег-РпшиБ (Германия) в составе смеси закиси азота с кислородом (1:1) сразу после интубации трахеи и подбора индивидуальных параметров ИВЛ с небольшой концентрации (0,25-0,5 об%) для предупреждения развития гипотензии. Концентрацию анестетика постепенно увеличивали до 1-1,9 об% с целью достижения 0,8-1 МАК к моменту начала операции, поток свежего газа составлял не менее 2,0 л/мин, БЮг - 33-45%. Средняя концентрация севофлурана составила 1,14±0,1 МАК, максимальная - 1,8±0,2 МАК. Фентанил вводили по 0,05-0,1 мг на наиболее травматичных этапах операции, его средняя доза составила 0,0014±0,0002 мг/кг-ч (табл. 2-8). За 20 мин до окончания операции для предупреждения развития гипералгезии, гипердинамических реакций кровообращения и психомоторного возбуждения при выведении больных из ингаляционной анестезии внутривенно капельно вводили парацетамол 750-1000 мг, трамадол (трамал) 100 мг внутривенно.

Пациентам 3 группы (п=31) проводили сочетанную внутривенную общую и эпидуральную анестезию (ЭА), достигая эффект сбалансированным введением доз всех компонентов для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства выбирали с учетом планируемого оперативного вмешательства -верхний этаж брюшной полости - ТЬ7-Т11х, нижний этаж брюшной полости 111,2-1.,, катетер проводили краниально на 3-4 см. Пункцию производили с

использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великобретания). Раствор ропивакаина гидрохлорида (наропин) 0,75% разводили официнальным изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,5%. В эпидуральное пространство в зависимости от роста больного вводили 25-50 мг. Сниженные дозы и концентрацию местного анестетика использовали с учетом вероятного развития гипотензии на фоне симпатического блока у пациентов, находящихся на терапии препаратами снижающими общий сосудистый тонус. Поддержание анестезии в 3 группе осуществляли сочетанным введением ропивакаина эпидурально и малых доз фентанила внутривенно. Регионарный компонент аналгезии осуществлялся повторным введением в эпидуральный катетер 0,5% наропина в дозе 15-25 мг через 1 час после первого введения и 10-15 мг через каждые 3 часа. Средняя общая доза наропина составила 0,29±0,03 мг/кг-ч. Перед началом оперативного вмешательства разовая доза фентанила составляла 0,05-0,1 мг, с последующими болюсами перед травматичными этапами операции (0,0007±0,0002 мг/кг-ч). Гипнотический эффект поддерживали с помощью болюсного внутривенного введения диазепама по 2,5 мг (0,04±0,01 мг/кг-ч) каждые 1-1,5 ч и непрерывной инфузии пропофола 1,1±0,4 мг/кг-ч, а также закиси азота в концентрации 33% (табл. 2-8).

У пациентов 4 группы (п=30) проводили сочетанную эпидуральную (ропивакаина гидрохлорид) и общую анестезию на основе севофлурана, с добавлением на наиболее травматичных этапах опиоидного анальгетика фентанила. Пункция и катетеризация эпидурального пространства, а также методика регионарной анестезии осуществлялась аналогично 3 группе. После вводной анестезии в эпидуральное пространство однократно болюсно вводили 0,5% раствор ропивакаина гидрохлорида в дозе 25-50 мг, с последующим введением 15-25 мг через час и далее по 10-15 мг каждые 3 часа операции. Средняя общая доза анестетика составила 0,31 ±0,01 мг/кг-ч. Ингаляцию севофлурана осуществляли с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства. Газовый анестетик в составе смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 использовали в невысокой концентрации от 0,5 до 1 об% с целью предупреждения развития гипотензии на фоне сочетанного депрессивного влияния на сосудистый тонус севофлурана и симпатической блокады. Средняя концентрация севофлурана составила 0,7±0,1 МАК, максимальная - 1,5±0,1 МАК. Фентанил вводили болюсно по 0,05-0,1 мг на наиболее травматичных этапах операции, его средняя доза составила 0,0004±0,00002 мг/кг-ч.

В послеоперационном периоде для обеспечения продленной ЭА у пациентов 3 и 4 групп использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через инфузомат. Скорость инфузии подбиралась индивидуально и зависела от степени выраженности болевого синдрома, для оценки которого применяли визуально-аналоговую шкалу боли.

Характеристика диагностических методов, методов исследования и анализа полученных результатов Предоперационное обследование включало тщательный сбор анамнеза и жалоб, направленный на выявление нарушений

сердечного ритма, проводимости. Подробно выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациентом JTC, его приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций. Диагностический комплекс инструментального обследования включал поверхностную ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ с доплерэхокардиографией и доплерографическое исследование сосудов нижних конечностей. Всем пациентам обязательно (часто неоднократно) выполнялось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. При этом учитывали ЧСС в покое и при физической нагрузке, ее минимальные и максимальные значения, оценивали хронотропную компетентность, наличие и степень эктопической активности по числу НЖЭ и ЖЭ. Нарушения проводимости оценивали по наличию, количеству и продолжительности пауз ритма сердца, АВ блокад и их степени, характеру внутрижелудочкового проведения. С целью выявления недостаточности кровоснабжения миокарда отдельно оценивали девиации сегмента ST и их динамику.

Для оценки состояния пациентов во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде использовали мониторинг параметров гемо- и кардиодинамики, показателей газообмена и пульсовой оксиметрии, уровня седации. Данные ЧСС, АД, EtCCb, SpC>2 и ЭКГ в 12-ти отведениях фиксировали в непрерывном режиме с помощью монитора пациента DASH 5000 GE Medical systems (версия 5, США). Лабораторное обследование пациентов проводили на всех этапах анестезии и операции. Экспресс-методом оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газового состава и электролитов крови (Rapidlab 348, Bayer Health Саге, Германия), Hb и Ht (АВХ Micros 60, АВХ Diagnostics, Франция). Для оценки уровня антистрессовой защиты пациентов и адекватности анестезии помимо изменений показателей КОС (рН, ВЕ), электролитов и параметров кровообращения, проводили анализ динамики уровней глюкозы (ECO Twenty, Саге diagnostica, Германия) и кортизола в сыворотке крови. Концентрацию кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением стандартного набора «Стероид ИФА-кортизол» (ЗАО «Алкор-Био»). Уровень седации оценивался с использованием методики вызванных акустических потенциалов (Alaris АЕРТМ Monitor, Alaris Medical System, США).

Полученные данные обработаны с помощью пакета компьютерных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA)) с участием специалистов кафедры математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова. Анализ данных проводили при использовании следующих непараметрических статистических критериев: критерий знаков при проверке нулевой гипотезы о равенстве медиан двух непрерывно распределенных случайных величин, критерий Фридмана при дисперсионном анализе повторных измерений, ранговый критерий Краскела-Уоллиса при проверке равенства медиан нескольких выборок, множественные сравнения при проверке заданного уровня значимости различий в парах выборок. Сравнение

средних показателей производили, используя методы вариационной статистики медико-биологического профиля.

Оценка результатов исследования и их обсуждение

Проведенное исследование позволило выявить преимущества и недостатки разных вариантов анестезии у пациентов, имеющих уже скомпрометированную проводящую систему сердца и постоянно получающих СС терапию антиаритмического действия для компенсации имеющихся расстройств. Сравнительный анализ изменений эктопической активности сердца и скорости проведения сердечного импульса в условиях разных видов анестезии (BOA, ИА, ЭА+ВОА, ЭА+ИА) у пациентов получающих эффективную антиаритмическую терапию показал, что любой из них способствует появлению или усугублению нарушений ритма, однако выраженность и значимость этих влияний различна.

В условиях мультимодальной BOA пациентам 1 группы успешно выполнены обширные онкологические операции в запланированном объеме. Сравнительный анализ показателей ХМ-ЭКГ на этапах анестезии и операции выявил, что количество НЖЭ увеличивается по сравнению с исходными значениями в 14,9 раза (от 0,37 ±0,011 до 5,53±1,89 мин'1), р<0,001, а в послеоперационном периоде отмечается значимое их снижение, однако их число все же превышает исходные значения в 3,5 раза (р=0,003). Анализ динамики желудочковой экстрасистолии выявил аналогичную тенденцию. При сравнении, их увеличение на этапе анестезии и операции по отношению к исходным показателям в среднем составило 4,9 раза (от 0,24±0,02 до 1,2±0,35 мин"1), р<0,001. В послеоперационном периоде число ЖЭ также превышало исходные значения в 3,9 раза, однако это увеличение нельзя признать значимым. У 7/29 пациентов данной группы во время анестезии и операции имеющиеся нарушения ритма отразились на состоянии гемодинамики, что клинически проявилось достоверным по сравнению с исходными значениями снижением АДср до 65±5,2 мм рт.ст. (р<0,05) в условиях отсутствия гиповолемии и кровопотери. Коррекция была успешно проведена внутривенным введением АА: у 5/7 пациентов метопролола (беталок) в дозе 5 мг (средняя доза 0,07±0,002 мг/кг) и у 2/7 верапамила (изоптин) в дозе 2,5 мг (средняя доза 0,09±0,004 мг/кг). Выбор антиаритмического препарата осуществлялся с учетом предшествующей кардиальной терапии. Оценка изменений проводимости сердца осуществлялась путем сравнения количества пауз ритма. Во время анестезии их число соответствовало в среднем 0,054 ± 0,095 ч'1, а в послеоперационном периоде было отмечено увеличение до 0,13 ± 0,03 ч"1, что соответствует исходным значениям (р<0,001) (рис.1). Помимо установления нарастания эктопической активности сердца и изменений его проводящей способности на этапах анестезии и операции, непрерывный мониторинг ЭКГ позволил выявить модификацию структуры ритма сердца. Синусовый ритм, преимущественно нормосистолия (65±5,7 мин'1), регистрировался в среднем 91% операционного времени (4,2±0,5 ч), тогда как остальное время (9% - 0,41±0,05 ч), источником импульса являлись водители

ритма другого порядка, либо наблюдалась миграция водителя ритма по предсердиям. В целом течение BOA у пациентов 1 группы можно охарактеризовать как стабильное. Несмотря на эпизоды экстрасистолии, показатели гемо- и кардиодинамики в подавляющем большинстве случаев не выходили за пределы нормальных физиологических значений и составили в среднем: АДср - 95±15 мм рт.ст., ЧСС - 62±6 мин"1 (рис.2).

Схема анализа аритмогенного статуса у пациентов 2 группы была аналогичной пациентам 1 группы и включала непрерывное в течение анестезии, операции и 1 сут послеоперационного периода мониторирования ЭКГ по Холтеру с последующей оценкой основных параметров. Сравнительный количественный анализ НЖЭ установил, что увеличение их числа на интраоперационном этапе в среднем в 3,6 раз превышает предоперационные значения (от 0,3 ±0,02 до 1,08±0,26 мин"1) и в 6,3 раза больше, чем послеоперационные показатели (от 0,17±0,01 до 0,35±0,1 мин"1), значимость указанных различий находится на уровне менее 0,001. Аналогичная динамика изменений на этапах хирургического лечения установлена и для ЖЭ, возрастание числа которых во время анестезии и операции в среднем в 5,3 раза больше, в сравнении с предоперационным (от 0,07±0,001 до 0,35±0,1 мин"1), и в 4,4 раза с послеоперационным этапом (от 0,08±0,005 до 0,07±0,001 мин") (р<0,001). Оценка изменений проводящей системы сердца проводилась по наличию и количеству зарегистрированных пауз ритма. С использованием рангового критерия Фридмана и метода множественных парных сравнений установлено значимое (р<0,001) увеличение числа пауз в интра- и послеоперационном периоде по сравнению с предоперационными показателями. Максимальное число пауз ритма сердца во время ИА составило 5 у 1 пациента, максимальная продолжительность паузы - 2542 мс. Брадиаритмические нарушения - снижение ЧСС ниже 50 мин"1 зарегистрированы у 11/30 больных, однако брадикардия не сопровождалась гемодинамическими расстройствами (уровень АДср сохранялся в пределах 97±12 мм рт.ст) и ни в одном случае не потребовала специальной коррекции. Анализ структуры сердечного ритма и эктопической активности сердца во время мультимодальной общей ИА на основе севофлурана показал, что с позиции аритмогенности течение этого вида анестезии можно считать более стабильным, чем BOA. Отличительной особенностью данного вида анестезии является динамика аритмогенного статуса, которая характеризуется увеличением эктопической активности на интраоперационном этапе, с последующим снижением числа НЖЭ и ЖЭ до нормальных величин, близких к исходным значениям, в послеоперационном периоде. Это свидетельствует о наиболее управляемом влиянии на проводящую систему сердца ингаляционной анестезии, т.к. при прекращении подачи газового анестетика, происходит нормализация эктопической активности сердца пациента. За время ИА наблюдалась тенденция к устойчивости синусового ритма. Синусовый ритм являлся базовым в течение 98% времени (3,9±0,7 ч) анестезии, средняя ЧСС при этом составляла 57±2 мин"1. Миграция водителя ритма по предсердиям отмечалась только 2% операционного времени (рис.2).

Динамика изменений сердечного ритма и проводимости, наблюдаемая на фоне исследуемого варианта анестезии 3 группы (ЭА+ВОА) имеет аналогичные тенденции, что и во 2 группе. Происходит умеренное увеличение эктопической активности и нарастание числа пауз ритма сердца, однако последние изменения значительно более выражены. Структура ритма сердца на всем протяжении анестезии и операции существенно не менялась. Синусовый ритм, преимущественно нормосистолия с тенденцией к синусовой брадикардии (51±4,3 мин"1), регистрировался в среднем 98,6% операционного времени (4,7±0,3 ч), миграции водителя ритма не зарегистрировано. На фоне сочетания внутривенной общей анестезии с симпатической эпидуральной блокадой отмечается выраженная депрессия проводящей системы сердца с появлением и нарастанием пауз в ритме. Так, число больных, у которых во время анестезии были зарегистрированы паузы ритма сердца, составило 14/31 (45,1 %), максимальное количество пауз — 12, максимальная продолжительность паузы — 2853 мс. Гемодинамически значимая брадикардия со снижением АДср 65±11 мм рт.ст., потребовавшая коррекции, была зарегистрирована у 12/31(38,7%) пациентов. В 2/12 случаях ее удалось осуществить медикаментозно, однократным внутривенным введением атропина в дозе 0,5 мг (0,01 мг/кг), у 10/12 пациентов, ввиду отсутствия положительной реакции на атропин и наличия исходных изменений в проводящей системе сердца, применялись специальные методы немедикаментозной коррекции - ЧПЭСП - 7, ВЭКС - 3. При анализе эктопической активности сердца во время операции, анестезии и в раннем послеоперационном периоде выявлено увеличение в 2,3 раза (от 0,3±0,011 до 0,71±0,2 мин"1) числа наджелудочковых и в 4,2 раза (от 0,06±0,001 до 0,32±0,09 мин"1) желудочковых экстрасистол. При этом их количество интраоперационно значительно превышало предоперационные значения, а после операции стремилось к исходным показателям, (р<0,001). У пациентов 4 группы во время анестезии и операции произошло увеличение эктопической активности сердца, характеризующееся значимым повышением числа НЖЭ и ЖЭ, с тенденцией к синусовой брадикардии. Кроме того, на фоне увеличения количества экстрасистол у всех пациентов отмечено незначимое увеличение числа пауз ритма, как в интра, так и в послеоперационном периоде (рис.2).

Сравнительный анализ найденных изменений показал, что на этапе анестезии и операции у пациентов 4 группы число НЖЭ увеличилось в 3,9 раза (от 0,08±0,002 до 0,31±0,06 мин"' ), а ЖЭ - в 3,8 раза (от 0,05±0,001 до 0,29±0,05 мин"1) (р=0,019), что сопоставимо с динамикой эктопической активности во 2 группе, но превышает эти показатели у пациентов 3 группы. Однако, в послеоперационном периоде в отличие от 2 и 3 группы эктопическая активность сердца у пациентов 4 группы характеризуется теми же значениями количества НЖЭ и ЖЭ, что и исходно. Пробежек тахикардии и фибрилляции предсердий не было. Динамика изменений проводимости сердца на этапах исследования у пациентов 4 группы, была аналогичной 3 группе. Паузы в ритме сердца максимальной продолжительностью 2830 мс, зарегистрированы у 23,3% (7/30) больных. Максимальное количество пауз составило 10 у одного больного. Всем этим пациентам, ввиду гемодинамической значимости

имеющихся расстройств, понадобилась специальная коррекция нарушений проводимости. У 2 из них при отсутствии нарушений АВ-проведения использовали ЧПЭСП. 5 пациентам проводилась внутрисердечная временная ЭКС: 1/5 с исходной АВ блокадой 1 степени и с преходящей АВ блокадой 2 степени (Мобитц II), 4/5 - на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий с тенденцией к брадисистолии. С учетом проводимой коррекции нарушений проводимости сердца, показатели гемодинамики во время анестезии и операции были стабильными. Отмечалась умеренная тенденция к брадикардии (ЧСС 49±5 мин"1) и гипотензии ( АДср 90±11 мм рт.ст), однако показатели ЧСС и АДср были значимо выше (р<0,05), чем у пациентов 3 группы. В структуре ритма сердца на фоне сочетанной эпидуральной и общей ингаляционной анестезии наблюдалась тенденция к стабилизации. В 99% случаев базовым ритмом являлся синусовый, миграции водителя ритма не зарегистрировано (рис.2).

Таким образом, проведенный анализ выявил высокий аритмогенный потенциал общей внутривенной анестезии, одним из компонентов которой является кетамин, используемый при этом виде обезболивания в минимальных, но существенно больших, по сравнению с другими рассматриваемыми вариантами анестезии, дозах. Известно, что кетамин обладает стимулирующим воздействием на ССС, повышает артериальное давление и увеличивает ЧСС. Даже в малых дозах кетамин облегчает проведение импульса через АВ узел, что в условиях повышенной готовности симпатической системы и сниженной активности вагуса, приводит к проведению импульсов из эктопических очагов, т.е. к увеличению числа экстрасистол. Аритмогенные эффекты кетамина часто остаются незамеченными в условиях стандартного интраоперационного ЭКГ мониторинга, т.к. в абсолютном большинстве случаев у пациентов без медикаментозной блокады они не носят гемодинамически значимый характер. Кроме того, использование кетамина в рамках мультимодальной BOA оправдано, благодаря его способности потенцировать анальгетический эффект опиоидных анальгетиков, что позволяет существенно снизить их дозы и избежать развития осложнений. Внутривенная общая анестезия (диазепам, фентанил, кетамин, пропофол), благодаря своему стимулирующему влиянию в отношении сердечно-сосудистой системы, может успешно применяться у пациентов с риском развития или усугубления АВ блокад и замедлением проведения в системе волокон Гиса-Пуркинье (с учетом ширины QRS комплекса).

Статистически значимое увеличение эктопической активности сердца выявляется и при использовании севофлурана как компонента анестезиологического пособия у пациентов 2 и 4 групп. На фоне сочетанной эпидуральной (ропивакаин) и общей ингаляционной анестезии происходит незначительное нарастание НЖЭ и ЖЭ, но на пред- и послеоперационном этапе их количество не имеет достоверных отличий. Аритмогенное влияние севофлурана, как любого ингаляционного анестетика, определяется повышением чувствительности клеток миокарда к эндогенным катехоламинам. Особенно это заметно на начальных этапах анестезии, когда дозы анестетика

выше поддерживающих, в связи с необходимостью насыщения препаратом. Способность севофлурана к быстрой элиминации при окончании его подачи в испаритель наркозного аппарата, обеспечивает снижение эктопии ритма в послеоперационном периоде до исходных показателей, что позволяет широко использовать метод у пациентов с нарушениями ритма сердца в анамнезе. Благодаря высокой управляемости ИА, можно легко избежать резких изменений АД и использования симпатомиметиков, опасное для пациентов с сопутствующей СС патологией развитием ишемии миокарда и усугублением аритмии. В 3 и 4 группах на фоне эпидуральной анестезии ропивакаином в сочетании с BOA или общей ИА соответственно, имевшая место интраоперационная экстрасистолия носила, скорее всего, вставочный характер и была обусловлена выраженной синусовой брадикардией. В послеоперационном периоде у пациентов этих групп число НЖЭ и ЖЭ экстрасистол снижается в сравнении с интра- и предоперационными показателями. Применение нейроаксиальных блокад в составе анестезиологического пособия оказывает существенное влияние на проводящую систему сердца у пациентов, получающих АА терапию. Как показывают результаты проведенного исследования, паузы в ритме сердца имели место преимущественно у больных 3 и 4 групп, которым проводили сочетанные варианты эпидуральной анестезии ропивакаином с BOA или общей ИА. На фоне ЭА+ВОА (диазепам, пропофол, фентанил) эти явления были наиболее выражены, число пауз ритма во время анестезии и операции у пациентов 3 группы в 1,5 раза превышало их количество в группе ЭА+ИА (севофлуран, фентанил). У 12/31 пациентов 3 группы развившаяся брадикардия оказалась гемодинамически значимой и потребовала специальной коррекции, что явилось ограничением для последующей послеоперационной эпидуральной анальгезии. Подобная клиническая картина обусловлена, по-видимому, сочетанным влиянием местного анестетика ропивакаина и гипнотика пропофола, обладающего выраженной ваготонической активностью. При сочетании BOA с симпатической блокадой ропивакаином в качестве основного компонента обезболивания, фентанил используется в минимальных дозах только на травматичных этапах операции (доза 0,0008±0,0003 мкг/кг/ч), что требует увеличения эффективной гипнотической дозы пропофола. Следует отметить, что на фоне общей ингаляционной анестезии севофлураном у пациентов 2 группы также имело место нарастание числа пауз ритма сердца. Синусовая брадикардии на протяжении всего периода анестезии и операции была зарегистрирована у 11/30 больных, однако она оказалась гемодинамически незначимой и коррекции не потребовала. В 1 группе у больных на фоне BOA брадисистолических нарушений ритма практически не было. Снижение ЧСС ниже 50 мин-1 отмечено у 3 пациентов, одиночная пауза ритма продолжительностью 2011 мс зафикисрована у 1 больного.

Изучение аритмогенности разных видов анестезиологического пособия показало, что наиболее стабильными видами анестезии, с точки зрения развития и поддержания аритмий сердца, можно считать общую ингаляционную и сочетанную эпидуральную и общую ингаляционную

анестезию на основе севофлурана. Эти виды анестезиологического пособия характеризовались наиболее стабильным течением, постоянной правильной структурой ритма, отсутствием смены водителя ритма сердца. Несмотря на то, что эктопическая активность сердца во время анестезии повышалась, в сравнении с другими видами анестезии, это увеличение было минимальным и гемодинамически незначимым. Имевшее место замедление проводимости сердечного импульса, что привело к развитию синусовой брадикардии, оказалось гемодинамически значимым только в сочетании с эпидуральной блокадой, за счет продолжительного действия местного анестетика. В группе с изолированной ингаляционной анестезией, благодаря хорошей управляемости глубиной наркоза, таких последствий брадикардии удалось избежать.

Внутривенная общая анестезия показала себя как наиболее аритмогенный вид анестезии, благодаря существенному положительному влиянию на эктопическую активность сердца, при этом нарушений проводимости на ее фоне зарегистрировано не было. Этот вид анестезии может быть успешно применен у пациентов с исходными нарушениями в проводящей системе сердца (блокады, замедления проводимости) без склонности к тахисистолии.

Сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия при незначительном влиянии на эктопическую активность сердца приводит к выраженным изменениям со стороны проводящей системы, что обусловлено сочетанным депрессивным влиянием симпатической эпидуральной блокады с тоническим эффектом пропофола. Использование данного метода анестезии у больных, получающих АА терапию, может сопровождаться развитием критической брадикардии, особенно при наличии исходных нарушений проведения. Поэтому, применяя данный вид анестезии необходимо иметь возможность медикаментозной и электрокардиостимуляционной коррекции возможных осложнений.

На основании полученных данных были разработаны научно обоснованные подходы к прогнозированию и профилактике аритмий сердца на этапах хирургического лечения. На их основе создан алгоритм диагностики и тактики периоперационного ведения пациентов с высоким риском развития аритмий сердца во время анестезии, операции и в ранние сроки после нее. Алгоритм направлен на оптимизацию обследования пациентов с аритмиями, выбора антиаритмической терапии или других вариантов коррекции имеющейся кардиальной патологии с учетом наличия онкологического заболевания и связанных с ним состояний гиповолемии, анемии, расстройств метаболизма, а также выбора наиболее безопасного с точки зрения риска развития или усугубления аритмии метода анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

Разработанный алгоритм (рис.1) тактики ведения пациентов на этапах диагностики, анестезии, операции и раннего послеоперационного периода направлен на снижение риска и улучшение качества хирургического лечения больных с сопутствующими ССЗ и высоким риском развития нарушений ритма и проводимости сердца. Данный алгоритм, наряду с клинической оценкой, дает возможность оптимизировать комплекс диагностических мероприятий и

предоперационной кардиотропной терапии, направленной на снижение вероятности декомпенсации имеющихся СС расстройств в процессе хирургического лечения и позволяет подобрать оптимальный способ анестезиологического пособия, позволяющий избежать развития нарушения ритма и проводимости на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.

Предлагаемый алгоритм позволяет расширить показания к хирургическому лечению и снизить риск развития ССО на его этапах у онкологических больных с сопутствующими ССЗ и высоким риском развития нарушений ритма и проводимости сердца. Многим из пациентов, успешно прооперированных в МНИОИ с использованием разработанного алгоритма, было отказано в хирургическом лечении онкологического заболевания в других профильных учреждениях по причине высокого риска развития периоперационных ССО.

Заключение

Таким образом, рассмотренные в работе методы анестезии обладают разнонаправленным аритмогенным влиянием на проводящую систему и ритм сердца. Проведенный нами анализ позволил научно обосновать подходы и разработать алгоритм выбора оптимального метода анестезии для пациентов с повышенным риском развития нарушений ритма и проводимости сердца.

Тактика выбора оптимального метода анестезии, наименьшим образом усугубляющего имеющиеся расстройства у больных высокого СС риска, определяется характером выявленных у пациента на этапе подготовки к операции нарушений сердечного ритма и проводимости. При наличии исходной брадикардии и нарушений проведения, устойчивых к действию холинолитика атропина, показана мультимодальная BOA (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин). Сочетанные варианты анестезии (ЭА с BOA, ЭА с ИА) показаны больным с исходными тахиаритмиями, плохо купируемыми антиаритмиками, при условии обеспечения стационара специалистами и оборудованием для проведения в случае необходимости ЭКС коррекции. Общая ингаляционная анестезия на основе севофлурана не оказывает существенного влияния на проведение импульса инезначительно повышает эктопическую активность сердца, поэтому может быть рекомендована широкому контингенту больных с аритмиями.

Выводы

1. Оценка результатов непрерывного мониторирования ЭКГ по Холтеру показала, что исследованные виды анестезиологического обеспечения обладают аритмогенным влиянием в виде повышения эктопической активности, с развитием (усугублением) наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также появлением пауз ритма сердца, разной степени выраженности и гемодинамической значимости. Нарастание эктопической активности наиболее выражено при BOA (фентанил, кетамин, диазепам, пропофол) и сопровождается увеличением наджелудочковой экстрасистолии в 14,9 раза и

2. Наиболее эффективными и безопасными методами анестезии для пациентов с тахисистолическими нарушениями ритма сердца является сочетанная эпидуральная симпатическая блокада ропивакаином (0,29±0,03 мг/кг-ч - 0,31 ±0,01 мг/кг-ч) с внутривенным (пропофол -1,1 ±0,4 мг/кг-ч) или ингаляционным (севофлуран МАК - 0,7±0,1) гипнотическим компонентом. Однако эти методы анестезии способствуют замедлению проведения импульса по проводящей системе сердца, что требует специальной (в том числе электрокардиостимуляционной коррекции) коррекции в 23,3-32,2% случаев соответственно.

3. Оптимальным методом анестезии при замедлении и блокадах сердечного импульса может быть мультимодальная BOA (фентанил - 0,004±0,0001 мг/кг-ч, кетамин - 0,47±0,07 мг/кг-ч, диазепам - 0,04±0,01 мг/кг-ч, пропофол - 0,85±0,2 мг/кг-ч), не оказывающая угнетающего влияния на проводящую систему сердца.

4. Наиболее безопасным методом анестезии с точки зрения риска развития или усугубления аритмий сердца является ингаляционная общая анестезия на основе севофлурана (МАК - 0,97±0,1) с добавлением фентанила (0,0014±0,0002 мг/кг-ч), которая обеспечивает незначительное повышение эктопической активности сердца (увеличение наджелудочковой экстрасистолии в 3,6 и желудочковой экстрасистолии в 5,3 раза) и гемодинамически незначимых пауз свыше 2000 мс, благодаря высокой управляемости метода.

5. На основании полученных данных оптимизирована схема предоперационной диагностики и антиаритмической терапии, разработан алгоритм выбора анестезиологического пособия, позволивший снизить число периоперационных аритмий сердца в 2,3 раза и расширить показания к хирургическому лечению онкологических пациентов с высоким риском развития нарушений сердечного ритма и проводимости на этапах хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. На этапе диагностического обследования всем пациентам с подозрением или анамнестическими указаниями на наличие нарушений сердечного ритма и проводимости показано выполнение ХМ-ЭКГ.

2. При выявлении нарушений сердечного ритма и проводимости, для обеспечения безопасности пациента на этапах хирургического лечения, необходимо назначение корригирующей (медикаментозной, РЧТА и др.) терапии по согласованию со специалистами кардиологами, аритмологами и функциональными диагностами.

3. У пациентов с медикаментозно обусловленной брадикардией, снижением ЧСС в 1,5 раза от исходных значений, при отсутствии возможности обеспечения интраоперационной временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС), целесообразно в день операции снизить дозу АА препарата в 2 раза с

4. При невозможности интраоперационного использования временной ЭКС и отсутствии показаний к установке постоянного искусственного водителя ритма сердца у пациента со значимыми нарушениями проведения сердечного импульса (замедление, блокада), ввиду высокого риска усугубления имеющихся расстройств, целесообразно отказаться от эпидуральной симпатической блокады как компонента анестезиологического пособия.

Наличие противопоказаний из-за сопутствующей патологии; ^ Возможности стационара по обеспечению выбранного метода анестезии )

Рис.1 Алгоритм диагностики и тактики выбора метода анестезии у пациентов с высоким риском развития периоперационных аритмий.

Примечания: СТ - синусовая тахикардия; НЖЭ-наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ-желудочковая экстрасистолия; АВт-атриовентрикулярная узловая тахикардия; ФПп-фибрилляция предсердий параксизмальная форма; ФПт-фибрилляция предсердий тахнсистолическая форма; ЖТ-желудочковая тахикардия; ААТ-антиаритмическая терапия; РЧТА - радиочастотная термоаблация проводящих путей; ПЭКС-постоянный электрокардистимулятор; САБЬсиноатриальная блокада 1 степени; АВБ1-атриовентрикулярная блокада 1 степени; 2ПБ-2-хпучковая блокада; САБН-снноатриальная блокада 2 степени; АВБИ-атриовентрикулярная блокада 2 степени; ЗПБ-З-хпучковая блокада; ФПб- фибрилляция предсердий брадисистолическая форма; МЭС-периоды Морганьи-Адамса-Стокса; ВЭКС-временная внутрисердечная электрокардиостимуляция; ЧПЭСП-чреспищеводная электрокарлиостимуляция предсердий; ВОА - внутривенная общая анестезия; - общая ингаляционная анестезия; ЭА+ВОА - сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия; ЭА+ИА - сочетанная эпидуральная и общая ингаляционная анестезия.

Рисунок 2

Динамика нарушений ритма и проводимости сердечного импульса у пациентов I

группы

Динамика нарушений ритма и проводимости сердечного импульса у пациентов 2

группы

П^дОт» Пия»»»

Динамика нарушений ритма и проводимости сердечного импульса у пациентов 3

группы

Динамика нарушений ритма и проводимости сердечного импульса у пациентов 4

группы

Список публикаций по теме диссертации

1. Осипова H.A., Хороненко В.Э., Бутенко A.B., Первова Е.В., Дроздов И.В., Шеметова М.М. Проблема интраоперационной безопасности пациента при брадиаритмиях и блокадах сердца в онкохирургии // Материалы II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 3-4 октября 2007, С.73.

2. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Способы немедикаментозной коррекции брадикардии у гериатрического контингента онкологических больных на этапах хирургического лечения // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, Москва, 9-11 октября 2007, С.330.

3. Хороненко В.Э., Осипова H.A.., Шеметова М.М. Новые подходы к коррекции сердечных аритмий при хирургическом лечении некардиальных заболеваний // Вестник аритмологии. Приложение А. Тезисы докладов VIII Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008», С. 101

4. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М Выбор компонентов сердечно-сосудистой терапии при подготовке гериатрических пациентов к оперативным вмешательствам в онкологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), Приложение 1 Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2008, С.393

5. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М Профилактика сердечнососудистых осложнений при хирургическом лечении гериатрического контингента онкологических больных высокого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), Приложение 1 Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2008, С.393

6. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М Повышение безопасности хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных высокого сердечно-сосудистого риска // Онкохирургия, 2008, №2, Материалы Международного конгресса по онкохирургии, Краснодар, 28 мая - 1 июня 2008 г.,С.41

7. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Пути снижения риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями// Материалы 11-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009» 21-23 января 2009, Москва, С.309-310

8. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Повышение безопасности хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных высокого сердечно-сосудистого риска // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2009, №1, Материалы IV-ro Съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, 24-25 апреля 2009, Москва, С. 138

9. Выбор компонентов и метода анестезии у гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого риска / В. Э. Хороненко; Осипова, Н. А.; Шеметова, М. М.; Эделева, Н. В. // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 2. - С. 27-31.

10. Анестезиологическое обеспечение гериатрических пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в онкохирургии. Севофлуран как компонент мультимодальной общей анестезии/ В. Э. Хороненко, Н. А. Осипова, М. М. Шеметова // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15, № 4-5. - С. 39-50.

11 .Диагностика и прогнозирование степени риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов в онкохирургии /Хороненко, В. Э.; Осипова, Н. А.; Лагутин, М. Б.; Шеметова, М. М. // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 4. - С. 22-27.

12.Аритмогенность различных методов анестезии при абдоминальных онкологических операциях / М. М. Шеметова, В. Э. Хороненко, А. А. Алексин // Общая реаниматология. - 2011. - Т. 7, № 3. - С. 38-46.

13.Алгоритм предоперационной сердечно-сосудистой терапии у пожилых онкологических пациентов высокого риска / Хороненко, В. Э.; Осипова, Н. А.; Лагутин, М. Б.; Шеметова, М. М. // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 3. - С. 21-25.

14.Подходы к выбору метода анестезии у пациентов с высоким риском развития нарушений ритма и проводимости сердца в абдоминальной онкохирургии / М. М. Шеметова, В. Э. Хороненко, А. А. Алексин // 0нкохирургия.-2011.-Т.З, №4,- С.75-76.

15.Проблема периоперационного ведения пациентов с высоким риском развития аритмий сердца в онкохирургии. /М.М.Шеметова, В.Э.Хороненко// Анестезиология и реаниматология - 2012. - № 3 , С.

Подписано в печать 26 апреля 2012 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,50 п.л.

Тираж 150 экз.

Заказ №270412431

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.umverprint.ru