Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Пути коррекции нарушений уродинамики у детей раннего возраста с синдромом спинального дизрафизма

На правах рукописи

СКЛЯРОВА ТАТЬЯНА АНДРЕЕВНА

ПУТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ СПИНАЛЬНОГО ДИЗРАФИЗМА

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ь ^Г 2015

Москва - 2015г.

005571242

005571242

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Рудин Юрий Эдвардович

заведующий отделом детской урологии НИИ Урологии Минздрава РФ

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

кафедры детской хирургии, урологии и андрологии Московского Медицинского Университета им. И.М. Сеченова Росздрава

Ведущая организация:

ГБУ здравоохранения МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «14» сентября 2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Врожденные спинномозговые грыжи, а также другие пороки развития спинного мозга под общим названием «синдром спинального дизрафизма», относятся к числу распространенных пороков развития и занимают одно из первых мест среди других мальформаций по тяжести анатомических и функциональных нарушений, комплекс которых условно объединяется термином «миелодисплазия» (Лазюк Г.И., 1993, Ульрих Э.В., 1995, Encinas J.L. Haque M., 2001, Rosai J. ,2003, Pang D., 2010).

Разнообразные проявления спинального дизрафизма в сочетании с пороками развития мочевых путей составляют до 27% от всех пороков развития у детей, причем в последние годы отмечается увеличение их числа (Лаптев Л.А., 1999, Николаев С.Н., 2004, Хачатрян

B.А., 2009, Меновщикова Л.Б., 2011, Тагсап Т., 2006, McGuire E.J., 2007).

Расстройства функции тазовых органов являются одним из важных аспектов в диагностике и лечении больных с миелодисплазией (Вишневский Е.Л., 2003, Банников В.М., 2004, Гусева Н.Б., 2007, Bauer S.B., 2007, Pascali М.Р., 20011), срединих нарушения уродинамики занимают особое место (Осипов И.Б., 2000, Меновщикова Л.Б., 2002, 2005, Гельдт В.Г., 2004, Млынчик Е.В., 2006, Зайцев Ю.Е., 2009, Зор-кин С.Н., 2013,Ang L.P., 1997, Schulte-Baukloh H., 2002, Andersonn G., 2003, Chertin В., 2003, Hopps C.V., 2003, Marte A., 2012), а расстройства мочеиспускания еще больше усугубляют тяжесть состояния пациента, нарушая качество его жизни.

Поздняя диагностика урологических осложнений у детей с синдромом спинального дизрафизма, в частности, ПМР и сопутствующей рефлюкс-нефропатии, приводит к прогрессированию обструктив-ных осложнений и к формированию хронической болезни почек, итогом которой является хроническая почечная недостаточность (Зоркин

C.Н., 2002, Николаев С.Н.,2003, Паунова С.С., 2004, Длин В.В., 2005, Игнатова М.С., 2005, Колобова Л.М., 2005, Осипов И.Б., 2005, Марков Н.В., 2009, Fine L.G., 2000, Chevalier R.L., 2003, Andrissino G., 2004, Ander A.H., 2006, Chertin В., 2002, 2013).

Сложность проблемы реабилитации больных с данным видом патологии связана с необходимостью решения целого ряда задач: восстановления уродинамики нижних мочевых путей, коррекции обструк-тивных осложнений верхних мочевых путей, фармакологической профилактики рецидивов инфекционных осложнений и формирования ХБП с подключением нефропротективной терапии, ликвидации хрони-

ческих запоров, коррекции паретических деформаций нижних конечностей и т.д. Определяя спектр лечебных мероприятий, приходится учитывать буквально все составляющие,так как только такой подход может обеспечить определенный уровень клинического эффекта и улучшить качество жизни пациентов (Вишневский E.JL, 2000, Гельдт В.Г., 2000, Гусева Н.Б., 2001, Зоркин С.Н. 2004, Левандовский А.Б., 2007, Вялкова A.A., 2010, Рудин Ю.Э. 2012, Николаев С.Н., 2014, Ваг-tolini F 2006, Sager С., 2012, Tarcan Т., 2013).

Разработка эффективных методов диагностики и коррекции расстройства тазовых органовв раннем возрасте с широким внедрением малоинвазивных методов, позволяет приостановить развитие урологических осложнений и прогрессирование развитие хронической болезни почек, что является актуальной задачей детской уронефрологии.

Однако, на сегодняшний день четко не определены достоверные клинические критерии, позволяющие выбрать сроки и адекватные методы урологического обследования, не определено место в лечебном протоколе современных высокотехнологичных операций и манипуляций, не установлена последовательность реабилитационных мероприятий по восстановлению нарушенной уродинамики нижних мочевых путей и профилактики хронической болезни почек.

Цель исследования — определить пути улучшения результатов лечения детей раннего возраста с синдромом спинального дизра-физмас использованием современных инновационных технологий.

Задачи исследования:

1. На основании данных клинического обследования обосновать необходимость раннего скринингового ультразвукового урологического исследования в сочетании с допплерографией с целью определения внутриорганного кровотока, отражающего функциональное состояние почек.

2. Проанализировать полученные результаты и обосновать необходимость раннего (до 1 года) рентгенурологического обследования и проведения исследования функционального состояния нижних мочевых путей у детей с явлениями спинального дизрафизма.

3. Определить комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений уродинамики и сроки применения современных малоинвазивных технологий.

4. Обосновать необходимость послеоперационной адь-ювантной нефропротективной терапии у детей с явлениями спинального дизрафизма с учетом прогредиентности течения заболевания.

Научная новизна работы:

Впервые оценены возможности метода ультразвукового исследования почек с определение минтраренального кровотока и резистив-ных скоростных характеристик в выборе сроков и тактики лечения детей с синдромом спинального дизрафизма.

Впервые предложена концепция раннего уродинамического и урологического (включающего в себя микционную цистографию, статическое РИИ почек) обследования детей данной группы (до 1 года), что позволило своевременно определить характер и вид уродинамиче-ских нарушений нижних мочевых путей, выявить наличие сопутствующих обструктивных осложнений со стороны верхних мочевых путей с целью ранней профилактики формирования ХБП.

Впервые изменена пошаговость этапного лечения детей с мие-лодисплазией, учитывая зависимость между степенью внутрипузырной гипертензии, тяжестью нарушений уродинамики верхних мочевых путей и характером нарушения почечных функций, с использованием малоинвазивных методов лечения, временной хемоденервации детру-зора и комплексов нефропротективной терапии у детей раннего возраста. Предложены рекомендации по использованию современных инновационных технологий.

Разработан комплексный подход к реабилитации детей с синдромом спинального дизрафизма.

Научно-практическая значимость работы:

Доказана необходимость раннего (начиная в возраста 1-2 месяцев) проведения комплексного ультразвукового обследования почек и мочевыводящих путей с оценкой интраренального кровотока, как малоинвазивного и высокоинформативного метода диагностики, позволяющего выявить изменения со стороны верхних мочевых путей в ранние сроки всем детям, родившимся с синдромом спинального дизрафизма, а также обязательного наблюдения уролога, невзирая на наличие или отсутствие изменений в анализах мочи.

Определены показания для уродинамического и рентгенуроло-гического обследования на основании клинических и лабораторных данных, а также результатов ультразвукового иссследования у детей в возрасте до 1 года.

На основании анализа результатов проведенных рентгенуроло-гических и уродинамических исследований в разных возрастных группах, катамнестического наблюдения изменена этапность лечения детей раннего возраста с поражениями верхних и нижних мочевых путей при синдроме миелодисплазии с применением уже в ранние сроки (в возрасте до 1 года) малоинвазивных методов коррекции обструктивных

уропатий, что привело к улучшению результатов лечения.

Проведенное комплексное изучение объективных функциональных критериев позволило рационализировать терапию и профилактику развития нефросклероза с возможностью проведения эфектив-ной нефропротекции в большом проценте случаев без использования ингибиторов АПФ, с помощью метаболических средств, в том числе, природного происхождения, что снижает фармакологическую нагрузку у детей, особенно первых месяцев жизни.

Полученные в ходе работы данные позволили оценить эффективность предложенных методов лечения с учетом прогредиентности заболевания, значительно повысить качество лечения и социальную адаптацию больных с синдромом спинального дизрафизма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая частота сопутствующей урологической патологии у детей с синдромом спинального дизрафизма требует наблюдения уролога практически сразу после рождения.

2. Раннее проведение ультразвукового исследования для определения сроков функционального и рентгеноурологического обследования с последующей коррекцией выявленных уродина-мических нарушений с помощью современных методов лечения позволяет значительно улучшить прогноз у детей с явлениями спинального дизрафизма.

3. Восстановление уродинамики верхних и нижних мочевых путей должно проводиться параллельно, также наряду с использованием различных вариантов нефропротективной терапии.

4. Комплексное применение физических факторов, фармакотерапии, периодической катетеризации мочевого пузыря и различных вариантов временной химической денервации детрузора с целью восстановления эффективного объема мочевого пузыря, нормолизации эвакуаторной функции у детей с миелодиспла-зией является одним из основных факторов профилактики мочевой инфекции и профилактики ХБП.

5. Ранняя коррекция обструктивных уропатий с использованием малоинвазивных современных технологий позволяет предотвратить или стабилизировать развитие нефропатии. Методики эндоскопической коррекции ПМР и стентирования УВС име-ютнизкую частоту осложнений и случаев рецидивов, дают возможность рассматривать их как операции выбора.

Внедрение результатов исследования:

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения урологии и плановой хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы», уронефрологического центра при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы», отделения урологии и плановой хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы».

Дифференцированный подход к лечению детей с явлениями спинального дизрафизма излагается в курсе детской урологии и андро-логии Факультета усовершенствования врчей Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на: научно-практических конференциях сотрудников кафедры детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы» (2004-2014 гг.), на заседаниях секции детской хирургии Московского хирургического общества (2005, 2012, 2015 гг.), на Всероссийской Научно-практической Конференции молодых ученых «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии» (Москва, 2012 г), Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2014 г), на 4-ом съезде детских урологов-андрологов МООДУА «Фундоменталь-ные и практические вопросы урологии и андрологии детского возраста» (Москва 2015 г.).

Публикации:

По материалам диссертации было опубликовано 32 печатные работы в центральных медициских журналах и сборниках научных трудов, из которых 4 опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.

Получен патент на изобретение, связанное с темой диссертации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, статистической обработки результатов, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 19 таблицами, 3 диаграммами и 2 клиническими примерами. Литературный указатель содержит 98 отечественных и 68 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. каф. - д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.), на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы» (гл. врач - д.м.н., профессор Чубарова А.И.), в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. - к.м.н. Захаров А. И.), уронефрологическом центре при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы» (зав. центром - д.м.н., профессор Николаев С.Н.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 92 пациентов с явлениями спинального дизрафизма в возрасте от 2 месяцев и до года. Исследование проводилось на базе Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова в период с 2004 по 2013 годы. Всем детям в периоде новорожденное™ было выполнено иссечение спинномозговой грыжи. Характеристика исследуемой группы больных детей в зависимости от пола и возраста представлена в таблице № 1 (п=92).

Таблица 1

Возрастная характеристика исследуемой группы детей

Диагноз \ Возраст Мальчики Девочки Всего:

1-3 мес. 3-6 мес. 6-12мес. 1-3 мес. 3-6 мес. 6-12 мес.

Менингоцеле 2 8 5 1 5 3 25

Менингоради-кулоцеле 3 5 3 4 3 1 19

Менингомие-лоцеле 1 2 3 2 1 3 12

Липоменинго-радикулоцеле 5 7 6 2 5 4 29

Диастемато-миелия 2 1 1 - 2 1 7

Всего: 13 23 18 9 17 12 92

Проценты %: 14 25 20 10 18 13 100

Набольшее число наблюдений пришлось на возрасте 3 до 6 месяцев - 40 детей; у мальчиков заболевание встречалось чаще (23 ребенка), чем у девочек (17 пациентов). В других возрастных группах частота исследуемых нозологических форм между мальчиками и девочками была примерно одинаковая.

Распределение больных в зависимости от уровня поражения спинного мозга представлены в таблице 2. Анализ приведенных в таблице данных, указывает на значительное превалирование спинномозговых грыж в каудальных отделах позвоночника (73%) - поясничный, пояснично-крестцовый, крестцовый, именно при этой локализации порока проявлялся весь спектр полиморфных клинических проявлений синдрома каудальной регрессии.

Таблица 2

Распределение больных по локализации спинномозговых грыж

Локализация спинномозговой грыжи Количество наблюдений Всего: Процент:

Мальчики Девочки

Грудной отдел 6 4 10 11%

Грудопоясничный 9 6 15 16%

Поясничный 10 9 19 21%

Пояснично-крестцовый 22 14 36 39%

Крестцовый 7 5 12 13%

Всего: 54 38 92 100%

Процент %: 59 41

У всех детей наблюдались сочетанные расстройства функции мочевого пузыря, прямой кишки и диафрагмы таза, инфекционные осложнения со стороны мочевых путей и разнообразные варианты об-структивныхуропатий.

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли дети, находившиеся под нашим наблюдением с 2004 по 2008 гг. (37 больных), во вторую - лечившиеся в 2008 по 2013 гг — 55 детей. Такое деление обусловлено, во-первых, появлением новых высокотехнологичных методов лечения и, во-вторых, измением стратегии обследования и лечения, которое произошло на основании анализа результатов лечения пациентов первой группы.

При поступлении в клинику всем больным, после анализа анамнестических данных, проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, которое включало: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца, биохимическое исследование мочи, бактериологический посев мочи с оценкой чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

В качестве стартового инструментального метода обследования проводилось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря и ЦДК (цветное допплеровское картирование) для оценки внутри-почечного кровотока и определения индексов резистентности.

Регистрация ритма мочеиспусканий проводилась в течение 4 часов на протяжении 2-3 дней с квалиметрическим анализом полученных данных. Объем остаточной мочи после микции оценивался с помощью ультразвукового метода трехкратно. Для рассчета возрастного объема мочевого пузыря (мл) использовалась следующая формула: (возраст (годы) + 1) х 30 (Koff S.A., 1983).

Комплексное уродинамическое обследование, включающее цистометрию, профилометрию уретры было проведено у 67 детей, что позволило оценить адаптационную и резервуарную функцию детрузо-ра в фазу накопления и сохранность замыкательной функции уретры.

При наличии рецидивирующей инфекции мочевых путей и при выявлении дилатации ЧЛК и мочеточников по данным УЗИ - в комплекс обследования включали микционную цистоуретрографию и экскреторную урографию. Статическая радиоизотопная нефросцинти-графия проводилась, начиная с двухмесячного возраста, для оценки степени сохранности почечной функции.

Эндоскопические исследования (цистоуретроскопия) проводились под общим обезболиванием с целью осмотра слизистой мочевого пузыря, определения характера и локализации воспалительного про-

цесса, наличия трабекулярности стенки, расположения, формы и смы-кательной активности устьев мочеточников. Обязательно осматривалась область шейки мочевого пузыря и уретра при помощи инструментов резектоскопа для исключения органической инфравезикальной обструкции.

Таблица 3

Используемые методы исследования(п=92)

Методы исследований Количество исследований

Больные 1 группы п 37 Больные 2 группы п 55

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря + ЦДК 12 53

Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий и определение остаточной мочи 23 55

Комплексное уродинамическое исследование 17 50

Микционная цистография 8 45

Экскреторная урография 5 2

Радиоизотопная нефросцинтиграфия 4 15

Цистоуретроскопия 13 27

Данный диагностический комплекс позволил верифицировать диагноз, определить характер и степень дисфункции нижних мочевых путей, выявить наличие сопутствующих обструктивных уропатий и определить степень сохранности почечных функций.

Статистическая обработка результатов комплексного проведенного обследования производилась с использованием критерия достоверность Стьюдента, критерия Фишера, критерия Уилкоксона. Уровнем доверительной значимости принимали значение р<0,05.

Результаты исследования

Основными причинами, потребовавшими клинического обследования, были: инфекция мочевых путей, нарушения мочеиспускания и изменения со стороны верхних мочевых путей по данным УЗИ, выполненных ранее.Также, учитывая общность иннервации тазовых органов, у 87 пациентов из обеих групп в равной доле отмечались эвакуа-торные нарушения со стороны толстой кишки в виде запоров и калома-зания, что потребовало применения ежедневных очистительных клизм.

При клинико-лабораторном обследовании у всех больных (у 33 детей в 1 группе и у 51 ребенка во 2 группе) выявлена инфекция мочевой системы по данным клинического анализа мочи. Из них у 36 детей при исследовании микробиологического статуса определена бактери-урия с преобладанием грамм-отрицительной флоры (у 9-рост Proteus

mirabilis, y 21 ребенка - Escerichia coli и y 6 детей -Enterobacter spp.).

На основании данных ритма мочеиспускания и определения остаточной мочи было выделено 3 типа нарушения мочеиспускания: первый характеризовался практически постоянным подтеканием мочи каплями и порциями, не превышающими 3 - 5 мл вне зависимости от возраста на фоне отсутствия остаточной мочи (15 детей).

При втором типе регистрировались порции мочи небольшим объемом (в среднем 5 — 7 мл) до 6 месяцев и 7 — 15 мл у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года, «сухие» промежутки - от 3 до 15 минут, объем остаточной мочи не превышал 30% (43 пациента).

Для 3 типа было характерно: редкие порции по 5 - 10 мл у детей до 6 месяцев и по 10 — 30 мл с 6 до 12 месяцев на фоне подтекания мочи каплями и небольшими порциями, «сухие» промежутки составляли от 5 до 30 минут, остаточная моча в количестве 20 — 80% (34 ребенка).

Таблица 4

Распределение больных по варианту нарушения функции мочевого пузыря (п=92)

Вид нарушения функции мочевого пузыря Пациенты 1 группы Пациенты 2 группы

Нарушения резервуарной функции МП 6 9

Нарушение резервуарной и эвакуаторной функций МП 17 26

Нарушение эвакуаторной функции МП 14 20

На основании ритма мочеиспускания и ретроградной цисто-метриимы выделили 3 основных группы нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, что соответствует классификации Е.Л. Вишневского (1987 г.):

1. арефлекторный адаптированный мочевой пузырь (АМП)

2. арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь (АНМП)

3. неадаптированный спастический (незаторможенный) мочевой пузырь (НМЛ)

Арефлекторный адаптированный мочевой пузырь диагностирован у 15 детей 1 группы и у 21 — второй группы и клинически проявлялся редкими мочеиспусканиями на фоне периодического подтекания мочи каплями и небольшими порциями на фоне большого количества остаточной мочи (от 40 до 80%). При уродинамическом обследовании, в фазу наполнения отмечалось низкое внутрипузырное давление, что свидетельствовало об адаптации детрузора, при достаточной или увеличенной емкости, т.е. у детей этой группы резервуарная функция дет-

рузора была сохранена, а эвакуаторная в значительной степени нарушена (рисунок 1).

Рисунок. 1. Цистометрическая кривая, характерная для АМП.

Для арефлекторного неадаптированного мочевого пузыря (16 детей 1 группы и 24 ребенка - второй) характерно мочеиспускание небольшими порциями, в основном при напряжении мышц передней брюшной стенки (при физической активности) с короткими «сухими» промежутками и умеренным количеством остаточной мочи (от 20 до 50%). На цистометрии объем мочевого пузыря был уменьшен на 30 -50% по отношению к возрастному и по мере его заполнения отмечался постоянный рост внутрипузырного давления до цифр, превышающих нормативные показатели, в среднем, на 30 - 60%. Эта форма характеризуется нарушением, как резервуарной, так и эвакуаторной функций детрузора (рисунок 2).

.................| 65 . 181. |91|

Рисунок 2. Цистометрическая кривая характерная для АНМП.

Спастичный арефлекторный незаторможенный мочевой пузырь (6 пациентов 1 группы и 10 пациентов- второй) - это самая тяжелая форма денервационных нарушений детрузора, которая характеризуется практически тотальным недержанием мочи, отсутствием «сухих» промежутков на фоне незначительного количества остаточной мочи. Для цистометрической кривой характерна выраженная внутри-пузырная гипертензия - сочетание хронической и интермитируюгцей ее форм, выражающейся в большом количестве неадаптированных сокращений детрузора на фоне высокого базового давления в фазу наполнения и выраженным уменьшением резервуарной функции - на 70 - 90% по отношению к возрастным нормативным показателям (рисунок 3).

Наиболее частым вариантом обструктивной уропатии у детей с миелодисплазией был ПМР, выявленный, по данным микционной ци-стоуретрографии, у 46 детей из обеих групп (в 1 группе - у 8, во второй - у 38). Односторонний ПМР диагностирован у 30 больных, двусторонний - у 16), преобладал ПМР III степени (таблица 5).

Таблица 5

Распределение ПМР по степеням

Степень ПМР 1-Пст. III ст. IV ст. Всего:

Количество детей 1 группы 1 4 3 8

Количество детей 2 группы 5 19 14 38

У 6 детей с ПМР III ст. и у 9 пациентов с пузырно-зависимым нерефлюксирующим мегауретером при УЗДГ отмечалось умеренное обеднение кровотока и повышение IR в подкапсульной зоне до 0,74 — 0,75, что служило признаком нарушения почечной функции. Эти данные подтверждались данными лабораторных методов исследования и данными РИИ. При исследовании мочеточниковых выбросов все характеристики менялись не существенно. Частота выбросов достоверно не снижалась.

При рефлюксе IV ст. у 7 детей и у 1 ребенка с нерефлюксирующим мегауретером эти изменения были выражены в гораздо большей степени: значительное ослабление кровотока и равномерное повышение IR до 0,75 - 0,78 на всех уровнях, а также разброс показателей IR в разных участках паренхимы. Эти данные подтвержданись данными лабораторных методов исследования и данными РИИ. При исследовании мочеточниковых выбросов отмечалось снижение их частоты с пораженной стороны. Независимо от возраста ребенка, они имели одно-волновой характер, изменялась траектория выброса (расположение вдоль стенки мочевого пузыря), отсутствовало пересечение с противоположным выбросом. Кроме того, в ряде случаев при ПМР удавалось зафиксировать движение мочи из расширенного мочеточника в мочевой пузырь и вслед за этим - движение жидкости (мочи) в противоположном направлении: из мочевого пузыря в мочеточник.

У 23 детей (9 пациентов 1 группы и 14 - второй) был выявлен нерефлюксирующий мегауретер: у 7 он был связан с органическим нарушением проходимости дистального сегмента мочеточника, а у 16 пациентов дилатация ЧЛК и мочеточника была обусловлена нарушением резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, вследствие чего такой вариант мегауретера относится к так называемым,

пузырно-зависимым формам.

Дети с пузырно-зависимыми формами мегауретера не нуждались в хирургическом лечении, а требовали восстановления адаптационной и эвакуаторной функций детрузора.

У 11 детей второй группы с обструктивными уропатиями по данным нефросцинтиграфии выявлено умеренное уменьшение объема паренхимы, неровность контура почек, наличие очагов сниженного накопления радиофармпрепарата, снижение функции почки на стороне поражения в среднем на 20 — 30%. У 8 детей (поровну из обеих групп) - это 7 пациентов с ПМР IV ст. и 1 с обструктивным нерефлюксирую-щим мегауретером- изменения на нефросцинтиграфии были более тяжелыми: уменьшение размеров почечной ткани уже на 30 — 50 %, выраженное снижение накопление радиофармпрепарата и уменьшение относительного вклада пораженной почки в среднем на 40 — 50%.

Таким образом, к моменту начала обследования у 46 пациентов с миелодисплазией имелись признаки нарушения функции почек, у 8 детей - это 4 пациента 1 группы и 4 из 2 группы уже имелись проявления ХБП II степени. Анализ наших наблюдений еще раз подтвердил, что уже в раннем возрасте у детей имеются признаки ХБП, при этом они наблюдались на фоне обструктивных уропатий и уродинамических нарушений со стороны мочевого пузыря. Поэтому лечение и профилактика ХБП у пациенов с миелодисплазией должна начинаться с поэтапной коррекции нарушений уродинамики нижних мочевых путей. Если на фоне улучшения резервуарной функции мочевого пузыря сохранялись явления обструкции верхних мочевых путей, то это служило показанием к их коррекции.

Таблица 6

Распределение больных по виду обструктивнойуропатии и степени сохранности почечной функции

Функция почек ПМР Нерефлюксирующий мегауретер

Количество Состояние ^^^ I группа II группа I группа II группа

Не изменена 1 4 3 5

Умеренно снижена 3 21 6 8

Значительно снижена 4 3 - 1

Всего 8 38 9 14

Комплексная терапия нарушений уродинамики

Лечение нарушений уродинамики нижних мочевых путей

Лечение детей первой группы в период с 2004 по 2008 гг. (37 пациентов) мы начинали с восстановления резервуарной и эвакуатор-ной функций мочевого пузыря.

У детей с арефлекторным адаптированным мочевым пузырем (АМП) резервуарная функция была сохранена, а эвакуаторная нарушена, что проявлялось наличием остаточной мочи в большом количестве. Поэтому основным методом лечения этой группы больных был перевод их на режим периодической стерильной катетеризациив индивидуальном режиме (С1С) с оставлением катетера на ночной период. У всех 15 детей первой группы с АМП, после обучения родителей режиму катетеризации, удалось добиться положительного результата в плане увеличения возрастного объема мочевого пузыря на 163,7% и достоверного удлинения «сухих» промежутков с 14,7±6,3 до 49,5±5,8 мин 0X0,05).

Периодическая катетризацияв случаях с АНМП и НМП проводилась обязательно на фоне приема М-холинолитиков, что позволяло восстановить нарушенную резервуарную функцию, и, что особенно важно, поддерживать низкое внутрипузырное давление.

Детям с арефлекторным неадаптированным мочевым пузырем (АНМП), где в равной степени определялось нарушение, как резервуарной, так и эвакуаторной функции, сопровождающееся дезадаптацией детрузора, лечение начинали с приема М-холинолитиков (оксибути-нин) по информированному согласию родителей и разрешению Больничного совета в дозе 0,1 — 0,3 мг/кг/сут. На срок 7—10 дней устанавливался постоянный уретральный катетр, затем переходили на режим периодической катетеризации для нормализации эвакуаторной функции.

В случаях неадаптированного спастического мочевого пузыря (НМП), где проявления нарушений резервуарной и адаптационной функций детрузора были самыми значительными, лечение начиналось с назначения М-холинолитиков (оксибутинин) в максимальной дозе — 0,4 мг/кг/сут. Осуществлялся режим постоянной деривации мочи катетером в течение 10 суток с последующим переводом ребенка на режим интермитирующей катетеризации с обязательным оставлением катетера на ночь.

У 17 из 22 пациентов с АНМП и НМП отмечен положительный результат, что подтвердили и данные контрольной цистометриии: отмечено достоверное (р<0,05) снижение внутрипузырного давления в фазу наполнения с 42,7±3,4 см.вод.ст. до 18,5±2,6 см.вод.ст., увели-

чение емкости мочевого пузыря с 13,3±2,2 мл до 39,7±3,4 мл (р<0,05).

У 5 детей первой группе с АНМП и НМП не удалось добиться удовлетворительных результатов в стабилизации адаптационной функции мочевого пузыря на фоне комплексной терапии.

Следует отметить, что на фоне нормализации резервуарной и адаптационной функции мочевого пузыря у 6 из 7 детей с пузырно-зависимыми формами мегауретера удалось добиться восстановления уродинамики со стороны верхних мочевых путей, что подтверждено данными УЗИ и результатами оценки внутрипочечного кровотока.У 1 ребенка с НМП результат признан неудовлетворительным (сокращение дилятации мочеточника лишь на 20% и отсутствие достоверного снижения 1Я (р>0,05).

Параллельно с фармакотерапией всем детям обязательно проводилось физиолечение с использованием лазерной терапии, поляризованного света, токов надтональной частоты, синус-моделированных токов. При наличии нарушений эвакуаторной функции толстой кишки, пациентам подключали ежедневные очистительные клизмы.

Во второй исследуемой группе (период с 2008 по 2013 гг., 55 детей) лечение также начинали с восстановления резервуарной и адаптационной функций детрузора с использованием фармакотерапии М-холинолитиками, физиолечения и перевода мочевого пузыря в режим «наполнение — опорожнение» при помощи периодической катетеризации с предварительной недлительной «разгрузкой» мочевого пузыря постоянным катетером.

У 21 ребенка с АМП после подбора режима периодической катетеризации был получен положительный результат: в интервалах между катетеризациями отсутствовало подтекание мочи, эвакуированный объем соответствовал РЕМП (достоверное увеличение «сухих» промежутков с 13,9±7,3 до 51,5±5,3 мин., на 171,7% (р<0,05)). 2-м из них (с выраженной гипотонией сфинктера уретры по данным профи-лометрии) в терапию был добавлен оксибутинин в дозе 0,1 мг/кг/сут для увеличения эффективного объема мочевого пузыря для полного устранения подтекания мочи в интервалах между катетеризациями.

В группе пациентов с АНМП и НМП доза М-холинолитика определялась в зависимости от степени дезадаптации детрузора по данным цистометрии и оценки ритма мочеиспускания с определением остаточной мочи. Принцип катетеризации применялся тот же, что и у детей в 1 группе: в течение 7-10 дней - постоянный катетер, затем периодическая катетеризация, также с определением интервалов в зависимости от возраста и рассчетной емкости мочевого пузыря.

У 20 пациентов (58,8%) с АНМП и НМП клинически был получен удовлетворительный результат: достоверное увеличение емкости мочевого пузыря с 14,5±3,7 мл до 55,8±4,6 мл (р<0,05). Однако, у 13 пациентов сохранялось недержание мочи между катетеризациями.

Следует отметить, что на фоне стабилизации уродинамики нижних мочевых путей, у 7 из 9 детей с пузырно-зависимыми формами мегауретера (на фоне всех 3 форм дисфункций мочевого пузыря) получен удовлетворительный результата в нормализации уродинамики и верхнихмочевых путей (по данным УЗИ с оценкой внутрипочечного кровотока).

Таким образом, у 13 детей второй группы нам не удалось добиться клинического эффекта на фоне периодической катетризации, фармако- и физиотерапии. Поэтому, в качестве альтернативного лечения, с ноября 2009 года мы стали использовать метод длительной химической денервации детрузора с помощью внутридетрузорного введения ботулинического токсина типа А (БТТА). Методика была одобрена Этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова и выполнялась по информированному согласию родителей/опекунов. Средний возраст детей — 11,5 месяцев. 2 пациентам с гипертонусом сфинктера по данным профилометрии уретры мы дополнительно провели введение БТТА в область уретрального сфинктера. В последующем БТТА использовался и у 8 детей первой группы с терапевтически устойчивыми формами внутрипузырной гипертензии, но введение его мы проводили в более поздние сроки (после 3-х летнего возраста) в связи с тем, что использование данной методики мы начали лишь с 2009 года.

Максимальный клинический эффект действия БТТА был достигнут через 2 недели после манипуляции, однако первые его проявления отмечались уже с третьих суток.

Внутридетрузорное введение БТТА у всех детей с АНМП и НМП (<0,05), позволило добиться стойкого клинического эффекта по восстановлению резервуарной и адаптационной функций мочевого пузыря и улучшению уродинамики верхних мочевых путей, что связано с нормализацией внутрипузырного давления и более благоприятной уродинамической ситуацией (таблица 7).

Оценка результатов восстановления резервуарной и адаптационной функций мочевого пузыря у детей через 2 недели после введения БТТА (п=13)

Оцениваемый признак До лечения Через 2 недели Критерий Уилкоксона

Длительность сухих промежутков (минуты) 9,4 ± 4,5 51,6 ±6,9 Р=0,0214

Эффективный объем МП (мл) 11,3±3,4 46,2 ± 7,1 Р=0,0218

Внутрипузырное давление (см.вод.ст.) 39,4± 4,6 16,3 ±3,7 Р=0,0231

Эффект сохранялся от 8 до 12 месяцев, что у этой категории пациентов позволило отказаться от длительного применения М-холинолитиков.

Таким образом, у детей второй группы с АНМП и НМП нам удалось добиться положительного результата в плане восстановления резервуарной функции мочевого пузыря у всех пациентов 2 группы.У детей 1 группы, которым введение БТТА было выполнено только после 3 лет, мы также получили удовлетворительный результат во всех случаях, однако длительность клинического эффекта была меньше - 5 — 6 месяцев.

Эндоскопическое лечение ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у 46 детей из обеих групп (у 8 из первой и у 38 из второй). Распределение по степеням ПМР представлено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение больных по степеням ПМР

Степень ПМР Количествобольных Количество мочеточников %

I - И ст. 6 8 13

III ст. 23 30 50

IV ст. 17 27 37

Всего 46 65 100

В качестве метода лечения ПМР мы использовали малоинва-зивный способ эндоскопической его коррекции с помощью объемобра-зующихвеществ. Эндоскопическая коррекция ПМР проведена у 39 детей (61 мочеточник) в обеих группах.

В качестве фиксирующих веществ использовался Бычий коллаген (БК) и полимер из макрочастиц кополимера полиакрилового поливинилового спирта (КППС). Импланты вводили по методике БТПЧЮ

(Subureteral Transurethral Injection). При тяжелых степенях ПМР (IV) мы использовали методику HIT (Hydrodistention Implantation Technique).

В 1 группе у 8 детей (10 мочеточников) с ПМР IV степени, в основном, с АМП и АНМП, после восстановления уродинамики нижних мочевых путей, учитывая прогрессирование рефлюкс-нефропатиии и рецидивы инфекционных осложнений, была выполнена эндоскопическая коррекция полимером Бычий коллаген. Средний возраст больных составил 360 ± 60 дней.

Во 2 группе коррекция ПМР выполнена у 36 (53 мочеточника) из 38 детей с выявленым ПМР. Учитывая высокий риск формирования рефлюкс-нефропатии, эндоскопическую коррекцию ПМР у этой группы больных проводили сразу после его выявления, однако это не отменяло проведения лечения, направленного на восстановления уродинамики нижних мочевых путей. Средний возраст больных составил 180±30 дней. Двум пациентам коррекцию рефлюкса не выполняли в связи с незначительной его степенью (I—II).

При контрольном обследовании через 6 месяце у 14 больных после коррекции ПМР с помощью Бычьего коллагена мочевой синдом купировался и ПМР был ликвидирован, у 2 детей степень рефлюкса снизилась до II, у 9 пациентов (14мочеточников) из обеих групп с ре-флюксом III и IV степеней отмечен рецидив ПМР, что во многом объясняется тем, что длительность Бычьего коллагена обычно не превышает 6-8 месяцев. Поэтому с 2009 года мы начали использование нового синтетического импланта-полимера из макрочастиц кополимера полиакрилового поливинилового спирта (КППС). К преимуществам указанного объемобразующего вещества относится его синтетическое происхождение, биосовместимость, отсутствие миграции частиц КППС благодаря большим (> ЗООцт) их размерам, эластичность, быстрая инкапсуляция при небольшой толщине фиброзной капсулы (= 300um) и долговечность.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса с помощью КППС проведена у 16 детей (22 мочеточника): с ПМР II ст. 2 больным и с IV ст. 14 пациентамв возрасте от 7 до 12 месяцев.

После имплантации КППС у 15 детей (21 мочеточник) был достигнут положительный результат, рецидив рефлюкса через 6 месяце-вотмечался только у 1 ребенка с IV степенью ПМР, причем степень его уменьшилась до II.

Результаты эндоскопической коррекции ПМР в завиимости от степени и вида объемобразующего вещества (п=39)

Объемо-бразую-щее вещество Степень ПМР Положительный Результат Отрицательный результат

Кол-во больных Кол-во моч-в % Кол-во больных Кол-во моч-в %

БК 1-Н 14 19 61 - - -

III-IV - - - 9(2|) 14 39

КППС 1-Н 2 3 13 - - -

III - IV 13 18 81 ИТ) 1 6

У 9 пациентов второй группы с ПМР на фоне АНМП и НМП нам не удалось восстановить адаптационную функцию детрузора в полном объеме на фоне приема М-холинолитиков и режима периодической катетеризации, поэтому коррекцию ПМР мы проводили после введения БТТА в детрузор с целью увеличеия его объема и снижения внутрипузырно давления, что позволило избежать рецидива рефлюкса в дальнейшем.

Эндоскопическая коррекция нерефлюксирующего мегау-

ретера

Двум детям из первой группы с АНМП и НМП, у которых диагностирован нерефлюксирующий мегауретер (обструкция в зоне УВС), на 1 году жизни проводился комплекс терапии, направленный на стабилизацию нарушенных основных функций мочевого пузыря. В возрасте после 1 года, уже при выявленных нарушениях внутриорганного кровотока и качественных показателей паренхимы по данным УЗИ было проведено оперативное вмешательство (уретероцистонеоимплан-тация). В катамнезе у 1 ребенка в возрасте 3 лет отмечен рецидив ме-гауретера на фоне декомпенсированных нарушений уродинамики нижних мочевых путей,что потребовало введения БТТА в детрузор - с положительным результатом в плане восстановления пассажа мочи по мочеточнику на фоне стабилизации адаптационной функции детрузора. Однако, к этому возрасту по данным УЗИ с допплерографией и статического РИИ у этого пациента уже имелись выраженные проявления нефросклероза на стороне поражения.

С 2009 года в клинике начато использование метода эндоскопического стентирования мочеточников «низкими» стентами, что у больных с миелодисплазией позволило отказаться от открытых операций на уже исходно денервированном мочевом пузыре.

5 пациентов с мегауретером были пролечены по этой методике

22

в раннем возрасте (от 6 до 9 месяцев). Стентирование выполнялось сразу после 1 этапа лечения, направленного на стабилизацию уродина-мики нижних мочевых путей (через 14-21 день). Однако, у 2 пациентов с АНМП и НМП в связи с недостаточной эффективностью фармакотерапии, для устранения внутрипузырной гипертензии мы выполняли стентирование мочеточников одновремнно с внутридетрузорным введением БТТА, что позволило улучшить адаптационную функцию мочевого пузыря.

Длительность стентирования составила 60 ± 14 дней.

При динамическом наблюдении у всех детей к 2 годам был достигнут клинический эффект в плане нормализации уродинамики верхних мочевых путей. По данным УЗИ отмечалось сокращение размеров ЧЛК и мочеточников до возрастных значений, восстановление качественных показателей паренхимы и у 3 пациентов — улучшение резистивных скоростных характеристик интраренального кровотока.

Профилактика хронической болезни почек

У детей с миелодисплазией предрасполагающими факторами к формированию ХБП являются различные варианты нарушений уродинамики в сочетании с инфекционными осложнениями.

Однако, как показывают результаты клинических наблюдений, у 4 детей 1 группы с ПМР IV степени уже на 1 году жизни была диагностирована ХБП II ст. (по данным уровня СКФ и повышнию индексов резистентности). Однако, на фоне проводимой коррекции нарушений уродинамики нижних мочевых путей, не выявлено существенного улучшения резистивных скоростных показателей по данным допплеро-графии почечных сосудов: снижение Ш. с 0,78 ±0,013 до 0,77 ±0,027 (р>0,05). Также не отмечено достоверного повышения уровня СКФ: с 68,7 ±3,25 до 70,1 ±2,96 (р>0,05), что свидетельствовало о сохраняющемся формировании склеротических процессов в паренхиме (таблица 10).

Таблица 10

Динамика показателей СКФ и Ш на фоне 1 этапа лечения — стабилизации уродинамики нижних мочевых путей у детей 1

группы

Оцениваемый признак Кол-во детей До лечения Через 6 месяцев Критерий Уилкоксона

СКФ 4 68,7±3,25 70,1 ±2,96 Р=0,321

Ж 4 0,78 ±0,013 0,77±0,027 Р=0,279

Поэтому мы включили в комплекс лечения пациентов с выявленными признаками рефлюкс-нефропатии ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 0,1 - 0,5 мг/кг/сут). Длительность приема препарата колебалась от 2 мес. до 1 года при условии сохранения уровня СКФ выше 30 мл/мин. В последующем к ингибиторам АПФ были добавлены мембраностабилизаторы и энергетические препараты.

При обследовании детей 2 группыс целью выявления риска развития вторичного нефросклероза оценивался уровень относительной протеинурии. У 14 детей с ПМР II и III степени отмечено умеренное его повышение до 0,35±0,3 при отсутствии изменений со стороны внутрипочечной гемодинамики и качественных показателей паренхимы почек. Этим детям параллельно с коррекцией нарушений уродина-мики верхних и нижних мочевых путей был также применен комплекс энерготропной и мембраностабилизирующей терапии.

При контрольном обследовании через 6 месяцев на фоне стабилизации уродинамики и купирования инфекционных осложнений у всех 14 детей отмечено снижение уровня относительной протеинурии до нормативных значений - 0,15±0,4 (р<0,05).

У 4 детей с ХБП II (3 ребенка с ПМР1У ст. и 1 с нерефлюкси-рующим мегауретером) исходно этот показатель был повышен значительно и составлял 0,45±0,18. Применение полного лечебного комплекса (восстановление уродинамики нижних мочевых путей, коррекция ПМР, стентирование мочеточника на фоне нефропротективной терапии с использованием ингибиторов АПФ) на 1 году жизни у этих детей позволило улучшить показатели внутрипочечной гемодинамики и СКФ, снизить уровень протеинурии до нормативных показателей (таблица 11).

Таблица!1

Динамика показателей СКФ, Ш и уровня относительной протеинурии у детей 2 группы на фоне стабилизации уродинамики нижних и верхних мочевых путей

Оцениваемый признак Кол-во детей До лечения Через 6 месяцев Критерий Уилкоксона

СКФ 4 70,3 ±2,85 79,5 ±2,86 Р=0,029

т 4 0,77 ± 0,039 0,72 ±0,051 Р=0,022

Уровень относительной протеинурии 4 0,45 ±0,18 0,15 ±0,08 Р = 0,017

Нами был проведен статистический анализ результатов лечения детей 1 и 2 групп в плане нефропротективной терапии в лечении ХБП. Результаты статистического анализа представлены в таблице 12.

Результаты расчета X2 Пирсона при лечении ХБП 1 и 2 группы больных

Сравниваемые Группы больных Значениях" Пирсона Оценка результатов

1 группа 15,97 Различия статистически Значимы

2 группа 21,16

1 и 2 группы 34,39

Таким образом, формирование вторичного склеротического поражения почек (рефлюкс-нефропатия) при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и мегауретере у детей с арефлекторным мочевым пузырем с нарушением резервуарной и эвакуаторной функций на фоне миелодис-плазии, во многом зависит от выраженности нарушений уродинамики и степени поражения почечной ткани. Своевремнная комплексная терапия указанных нарушений позволяет во многом улучшить прогноз в данной тяжелой группе больных.

Обсуждение результатов лечения

Нарушения уродинамики нижних мочевых путей выявляются у всех детей с синдромом спинального дизрафизма, а в 75% - нарушения уродинамики и верхних мочевых путей. Лечение пациентов с мие-лодисплазией необходимо начинать с восстановления резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, т.е. перевод детей на режим периодической катетеризации на фоне приема М-холинолитиков.

Применение данного лечебного протокола позволило добиться положительного результата у 77% больных. Однако, у ряда детей, несмотря на определенную стабилизацию уродинамики, результаты оставались неудовлетворительными (сохранялось неудержание мочи, отмечались рецидивы инфекционных осложнений, прогрессировала ХБП).

У пациентов с фармакорезистентными формами внутрипузыр-ной гипертензии показано применение внутридетрузорных инъекций БТТА. У всех 13 детей (средний возраст 11,5 месяцев) 2 группы эта методика позволила добиться хорошего клинического эффекта на протяжении 6-12 месяцев (стойкое снижение внутрипузырной гипертензии, восстановление адаптационной функции детрузора, купирование мочевой инфекции).

У 8 детей первой группы введение БТТА выполнено после 3 лет. Положительный результат был достигнут у всех, однако клинический эффект угасал к 4 - 6 месяцам, что, по нашему мнению, определялось поздними сроками проведения процедуры на фоне уже сформи-

ровавшихся тяжелых денервационных нарушений мочевого пузыря. На наш взгляд, внутридетрузорное введение БТТА должно быть включено в комплекс лечения детей с миелодисплазией в случаях терапевтически устойчивых нарушений адаптационной и резервуарной функций детру-зора, начиная со второй половины первого года жизни.

Методом выбора лечения ПМР у детей с явлениями спиналь-ного дизрафизмаследует считать эндоскопическую коррекцию с введением объемообразующих препаратов в максимально ранние сроки на фоне лечения, направленного на восстановление резервуарной и адап-тиационной функций мочевого пузыря. На наш взгляд, у детей до 1 года более предпочтительно применение Бычьего коллагена, который благодаря своей эластичности, не вызывает обструкции мочеточника в месте введения, что особенно важно у младенцев. Выбор объемобра-зующего препарата КППС, как синтетического материала, на наш взгляд, показан у пациентов в возрасте старше года при III и IV степенях ПМР, что подтверждается результатами клинического наблюдения - отсутствие заброса мочи у 94% детей второй группы при проведении контрольной цистографии через 6 и 12 месяцев. Возникновение рецидива в одном случае мы связываем с недостаточным объемом введенного вещества на этапах освоения методики.

У детей с нерефлюксирующим мегауретером и манифестацией мочевого синдрома предпочтительно раннее применение временной деривации мочи с помощью «низких стентов», что позволяет нормализовать уродинамику верхних мочевых путей на фоне перманентной стабилизации уродинамики нижних мочевых путей. Ранняя коррекция нерефлюксирующего мегауретера при адекватной терапии нарушений уродинамики нижних мочевых путей (при необходимости с использованием внутридетрузорного введения БТТА) у детей второй группы позволила избежать развития вторичных деструктивных процессов в паренхиме, следствием которых является формирование нефросклеро-за, ведущее к потере почечной функции.

В качестве нефропротективной терапии применялась следующая схема:

1. Длительное применение иАПФ - эналаприл (0,1 - 0,5 мг/кг/сут) не менее 6 месяцев.

2. Препараты, стабилизирующие липидный обмен - липое-вая кислота, эссенциале, ОМЕГА-3,6.

3. Мембраностабилизаторы-цитофлавин, цитохром С, ку-десан, витамины групп А,В,Е.

4. Препараты-катализаторы природного происхождения -галиум-хеель, коэнзим-композитум, убихинон-композитум.

Таким образом, ранняя коррекция нарушений уродинамики нижних и верхних мочевых путей с использованием малоинвазивных способов хирургического лечения на фоне проводимой нефропротектив-ной терапии у детей второй группы с синдромом спинального дизра-физма, позволила значительно повысить качество лечения и предотвратить развитие хронической болезни почек, а в случае ее наличия -не допустить прогрессирование.

Диагностический и лечебный протокол можно представить в виде следующих схем (рисунок 4,5).

Дети со спинномозговыми грыжами (после герниотомии, не оперированные)

- УЗИ почек и МВП - Клинический анализ мочи

Оценка нарушений резервуарной и

эвакуаторной функций МП (ритм мочеиспускания, измерение остаточной мочи по УЗИ)

{

Отсутствие изменений

4

Инфекционное осложнения Обструктивные уропатии

Динамическое наблюдения уролога.

Нарушения резервуарной

функции Нарушения эвакуаторной функции

Стационарное обследования УЗИ почек с допплерографией РИИ почек при - выявлении нарушений качественных и количественных показателей паренхимы

Микционная цистография ФИМП (с проведением фармакопробы в случаях нарушений резервуарной и адаптационной функций

детрузора)

Установка заключительного клинического диагноза.

Рисунок 4. Диагностический протокол

АМП

О

детрузор

О

НАМП

О

уретральный

НМП детрузор ^

I

сфинктер О

Периодическая катетеризация (С1С)

Антибактериаль наятерапия

Энерготропаная и нефро протективная терапия

■ Щи

о <-»

'ЧЙ

ШЕШ

'шшшшт

мшшмшммм _____

Рисунок 5. Лечебный протокол На основании выполненной работы сделаны следующие выводы:

1. Анализ результатов клинического обследования детей в возрасте до 1 года с синдромом миелодисплазии у 75% больных выявил наличие врожденных нарушений уродинамики со стороны верхних мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пузырно-зависимые формы мегауретера, нерефлюксирующий мегауретер) и у всех больных -нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей (разнообразные варианты нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря).

2. Высокая частота выявленных нарушений подтверждает необходимость раннего начала ультразвукового мониторинга верхних мочевых путей (первый - второй месяц постнатального периода). Своевременная

визуализация обструктивиых уропатий детерминирует необходимость раннего рентгенурологического обследования в условиях стационара, а проведение допплерографии с определением индексов резистентности, как объективного критерия оценки внутрипочечного кровотока, определяет настороженность клинициста в плане формирования хронической болезни почек.

3. Дети с выявленными нарушениями должны находиться под постоянным наблюдением уролога и нефролога с обязательным монито-рированием мочевого синдрома и парциальных почечных функций (риск развития хронической болезни почек) с возможным ранним началом комплексной нефропротективной терапии с пролонгацией лечения ингибиторами АПФ.

4. Доказана прямая зависимость состояния верхних мочевых путей от вида нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, что позволило разработать, как диагностический, так и лечебный протокол восстановления детрузорно-сфинктерных взаимоотношений. Начинать коррекцию нарушений уродинамики нижних мочевых путей необходимо в раннем возрасте с периодической катетризации мочевого пузыря в индивидуальном режиме, дополняя ее адьювантной фармакотерапией (М-холинолитики, мембраностабилизаторы, реокорректоры) и физиотерапией. Установлено и подтверждено клиническими наблюдениями, что при недостаточной эффективности проводимого лечения, следует качественно повысить уровень мероприятий с внедрением методик хемоденервации, используя внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А.

5. При сохраняющемся на фоне терапии нарушений уродинамики нижних мочевых путей пузырно-мочеточниковом рефлюксе и первых признаках угрозы формирования рефлюкс-нефропатии, показана его эндоскопическая коррекция. При наличии нерефлюксирующего мегауре-тера - трансуретральное стентирование мочеточников «низкими» стента-ми.

6. У детей раннего возраста с синдромом миелодисплазии на фоне разработанного комплексного лечебного протокола, включающего малоинвазивные методики, удалось добиться нормализации уродинамики мочевых путей в 90%, купирования инфекционных осложнений в 100% случаев и за счет этого предотвратить риск развития хронической болезни почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рождении ребенка с миелодисплазией ранняя ультразвуковая и рентген-урологическая визуализация структур мочевой системы и оценка акта мочеиспускания являются обязательными. Это позволяет полноценно верифицировать глубину и полиморфность порока и определить первоочередность и характер лечебных мероприятий в ближайшем постнатальном периоде.

2. Стартовыми лечебным мероприятиями, независимо от варианта нарушения уродинамики нижних мочевых путей, являются: периодическая катетеризация мочевого пузыря в индивидуальном режиме с помощью лубрицированных катетеров (при малом объеме мочевого пузыря -на фоне М-холинолитика - оксибутинина), пролонгированное применение уроантисептиков и комплексная физиотерапия разнонаправленного действия.

3. Учитывая высокий уровень нефрологических осложнений у спинальных детей, назначение нефропротективной терапии с использованием мембраностабилизирующих препаратов, реокорректоров, антиокси-дантов, цитохромов является обязательным. С целью нефропротекции при рефлюкс-нефропатии рекомендуется ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента (иАПФ) - эналаприл в возрастных дозировках. Лечение больных осуществляется с перманентным контролем активности мочевого синдрома и парциальных почечных функций.

4. При отсутствии клинического эффекта или непереносимости М-холинолитиков показана временная хемоденервация етрузора с помощью ботулинического токсина типа А, позволяющая восстановить эффективный объем мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением. Получение информированного согласия родителей на данный вид лечения является обязательным.

5. Использование малоинвазивных высокотехнологичных манипуляций для коррекции сочетанной патологии уретеровезикального сегмента (эндоскопическая коррекции ПМР, трансуретральное стентиро-вание при нерефлюксирующем мегауретере) должно проводиться в условиях специализированных медицинских учреждениях третьего уровня оказания медицинской помощи.

6. Диспансерное наблюдение за пациентами с синдромом миело-дисплазии должно осуществляться урологом, нефрологом, ортопедом и неврологом с четкой периодичностью и соблюдением кратности осмотров и использованием клинических и дополнительных методов оценки состояния уродинамики мочевых путей и функционального состояния почек до передачи ребенка во взрослую сеть.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Склярова, Т.А. Эндоскопическая имплантация тефлоновой пасты при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и недержании мочи у детей / Коварский C.JL, Меновщикова Л.Б., Соколов А.Е. // Труды Иркутского ГМУ Актуальные вопросы детской хирургии - 1996. - № 2.-С.165-167.

2. Склярова, Т.А.Эндохирургические технологии при удвоении почек у детей. / Захаров А.И., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Колма-ков О.Ю., Текотов А.Н., Соттаева 3.3.// Материалы ХУ1съезда Российского общества эндоскопических хирургов. Эндоскопическая хирургия. — 2013.-№1 -С.48.

3. Склярова, Т.А. Эндоскопические технологии в детской уроло-гии-андрологии. / Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Корзникова И.Н., Аль-Машат H.A., Захаров А.И., Шмыров О.С. // Материалы Международного Конгресса по андрологии Андрология и генитальная хирургия. -2010. -№2. - С.96 - 97.

4. Склярова, Т.А. Дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при мегауретере у детей. / Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Николаев С.Н., Гуревич А.И., Пыков М.И., Корзникова И.Н., Подуровская Ю.Л. //Детская хирургия. - 2006 -№6. - С.25 - 28.

5. Склярова, Т.А. Аугментация мочевого пузыря у детей / Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Врублевский С.Г., // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. -№5. - С.47 -48.

6. Склярова, Т.А. Малоинвазивные технологии в коррекции патологии уретеровезикального сегмента у новорождённых и детей раннего возраста / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Мокруши-на О.Г., Шумихин B.C., Гурская A.C. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - №3. - С.54 - 55.

7. Склярова, Т.А. Способы предварительного отведения мочи у новорождённых с обструктивными уропатиями / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И., Врублев-ская E.H., Шумихин B.C., Мокрушина О.Г. // Детская хирургия. -2011. -№1. — С.24 — 26.

8. Склярова, Т.А. Предварительное отведение мочи с использованием малоинвазивных технологий у новорождённых с обструктивными-уропатиями / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Шумихин B.C., Феоктистова Е.В., Врублевская E.H., Мокрушина О.Г. // Вестник Российского государственного медицинского университета. —

2010. —№3 — С.28.

9. Склярова, Т.А. Отдалённые результаты эндоскопической коррекции патологии уретеровезикального сегмента у младенцев / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г., Шумихин B.C., Гуревич А.И., Николаев С.Н., Гурская A.C. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - №3. -С.41 - 50.

10. Склярова, Т.А. Этапное лечение двустороннего мегауретера III степени / Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Корзникова И.Н., Дерунова Т.И., Гуревич А.И., Колмаков О.Ю. // Детская хирургия. — 2008. — №6. — С.54-55.

11. Склярова, Т.А.Эндохирургические технологии в лечении гидронефроза у детей / Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Корзникова И.Н., Захаров А.И., Шмыров О.С. // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. - №1. - С. 168.

12. Склярова, Т.А. Первый опыт применения нового медицинского синтетического изделия VANTRIS для эндоскопической коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Николаев С.Н., Корзникова И.Н., Текотов А.Н. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2011.-№4.-С.131 -135.

13. Склярова, Т.А. Использование нового объёмообразующего синтетического материала ВАНТРИС для лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Николаев С.Н., Текотов А.Н. // Детская хирургия. - 2012. - №4. - С. 12 -15.

14. Склярова, Т.А. Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым пузырём / Меновщикова Л.Б., Хан М.А., Новикова Е.В., Соттае-ва 3.3. // Материалы Международного Конгресса по андрологии. - Тунис, Сусс. Андрология и генитальнаяхирургия. - 2010. - С.93 - 94.

15. Склярова, Т.А. Применение ботулинического токсина типа А у детей с микционными дисфункциями на фоне синдрома спинального дизрафизма / Николаев С.Н., Меновщикова Л.Б., Алиев Б.П., Лазишвили М.Н. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. -№2. - С.72.

16. Склярова, Т.А. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей и дистального отдела мочеточника у новорождённых детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Голоденко Н.В., Майоров В.П., Меновщикова Л.Б., Левитская М.В., Гуревич А.И., Мокрушина О.Г., Шумихин B.C. // Материалы II науч.-практ. конференции акушеров-гинекологов и неонатологов ФМБА России Актуальные вопро-

сы акушерства и неонаталогии. Лермонтов. - 2007. - С.47 - 48.

17. Склярова, Т.А. Изучение функционального состояния нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Левитская М.В., Шуми-хин B.C., Гуревич А.И., Мокрушина О.Г., Майоров В.П. // Тезисы 2-й науч.-практ.конф. Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии - экологическая педиатрия. Москва. -2005.-С.228-229.

18. Склярова, Т.А. Комплекс обследования и методы лечения детей с мегауретером / Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Николаев С.Н., Гурвич А.И., Пыков М.И., Корзникова И.Н., Подуровская Ю.Л. // Материалы VI Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. -Москва. - 2007. - С.392.

19. Склярова, Т.А. Эндоскопическое введение тефлоновой пасты у больных с ПМР. / Коварский С.Л., Соколов А.Е., Меновщикова Л.Б. // Материалы 9 Всероссийского съезда урологов. Москва. - 1997. - С.155.

20. Склярова, Т.А. Способы предварительного отведения мочи у новорождённых и детей раннего возраста с нерефлюксирующим мегауретером / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Феоктистова Е.В., Шумихин B.C., Мокрушина О.Г., Врублевская E.H., Гуревич А.И. // Материалы 2-го съезда детских урологов-андрологов. - МО. Павловскаяс-лобода. - 2011. - С.47 - 47.

21. Склярова, Т.А. Эндоскопическая коррекция патологии урете-ровезикального сегмента у новорожденных и детей раннего возраста / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г., Шумихин B.C., Гуревич А.И., Гурская A.C. // Материалы научно-практического симпозиума Современные рентгенорадиологические методы диагностики и лечения в детской урологии-андрологии. Вестник Российского Научного Центра Рентгеноградиологии. -Москва. - 2012. - №1. - С.27 - 27.

22. Склярова, Т.А. Эндоскопические операции при обструктивны-хуропатиях у новорожденных и детей раннего возраста / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокушина О.Г., Шумихин B.C., Гуревич А.И., Гурская A.C. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов Эндоскопическая хирургия в педиатрии. -Орёл. - 2012. - С.17 - 18.

23. Склярова, Т.А. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста / Левитская М.Н., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г., Шумихин B.C., Гурская A.C. // Материалы X Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы хирургии детского возраста. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -Москва. - 2012. -

Приложение. - С.83 - 83.

24. Склярова, Т.А. Комплексное обследование детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Гуревич А.И., Левитская М.В., Мокрушина О.Г., Шуми-хин B.C. // Материалы 3 Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва. - 2004. - С.565 - 565.

25. Склярова, Т.А. Применение ботулинического токсина типа А у детей с микционными дисфункциями на фоне синдрома спинального дизрафизма / Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Николаев С.Н. // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. - Москва-Кисловодск.-2011,-С.122- 123.

26. Склярова, Т.А.Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А у детей / Меновщикова Л.Б., Николаев С.Н., Лазишвили М.Н. // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - Москва. -2012.-С.74-74.

27. Склярова, Т.А.Трансуретральные инъекции тефлоновой пасты как метод коррекции сфинктерной недостаточности у детей / Николаев В.В. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканской Детской Клинической Больницы. - Москва. -1995.-С.166- 167.

28. Склярова, Т.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста / Шумихин В.С, Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Гуревич А.И., Мокрушина О.Г. // Материалы 7-го Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва. - 2008. - С.452.

29. Склярова, Т.А. Комплексная оценка функционального состояния нижних мочевых путей у детей раннего возраста с ПМР / Шумихин B.C., Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Левитская М.В., Гуревич А.И., Мокрушина О.Г. // Материалы VI Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. — Москва. - 2007. - С.415.

30. Склярова, Т.А. Функциональное состояние нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Шумихин B.C., Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Левитская М.В., Гуревич А.И., Мокрушина О.Г. // Материалы 4-го Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. -Москва. -2005. - С.459 - 460.

31. Склярова, Т.А., Цистоскопические операции у детей первых месяцев жизни с врождёнными пороками органов мочевыделительной системы / Шумихин B.C., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Мокрушина О.Г., // Материалы Российской научной конференции с

международным участием Фундаментальные исследования в уронефроло-гии. -Саратов. - 2009. - С.274 - 274.

32. Склярова, Т.А. Цистоскопические манипуляции у детей первых месяцев жизни с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Шумихин B.C.. Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Гуревич А.И., Левитская М.В., Мокрушина О.Г. // Материалы VIII Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. -Москва. - 2009. - С.397 -398.

33. Склярова, Т.А., Хан М.А., Меновщикова Л.Б., Новикова Е.В. Патент РФ № 2365390 «Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей» 2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - бычий коллаген

БТТА - ботулинический токсин типа А

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

КППС - кополимер полиакрилового поливинилового спирта

МП - мочевой пузырь

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс ПОМ - первичный обструктивный мегауретер РИИ - радиоизотопное исследование РН - рефлюкс-нефропатия СКФ - скорость клубочковой фильтрации УВС - уретеровезикальное соустье УЗИ - ультразвуковое исследование ЧЛК - чашечно-лоханочный комплекс Ц ДК - цветное допплеровское картирование ФИМП - функциональное исследование мочевого пузыря ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность STING - Subureteral Transurethral Injection — трансуретральная инъекция под устье мочеточника

HIT - Hydrodistention Implantation Technique - техника имплантации путем гидропрепаровки IR - индекс резистентности

Заказ № 44-Р/07/2015 Подписано в печать 13.07.15 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,6

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., /г^у, д.5 тел. (495)649-83-30

www.cfr.ru; e-mail: zakpark@cfr.ru