Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с циклософамидом в плановом комплексном лечении детей на ранней стадии системного ювенильного ревматоидного артрита

Российская /¡кздетскэ «едщккскга: наук Шютггут ревматология

]fa правах рукописи

УДК 616. 72-002403

___

ЛяексеЯ /UoiccaiRpaaïM

Пулас-горагсш жжшчюдвгзоло!.'«,! з сочетание о Сят^к! в плашвом кошкисенэн лечеиин дэтеЯ ¡а ражгай стадам скстемюго кпэзпшького решатавдното артрита.

14.00.33 рзкатологкя

Автореферат диессртац!К| ка соксканиз y:c:irï отепа;21 катевдата (¿эдззсгхгагх' кзух

lîoctma 1S32 год

/

о :/

Работа выполнена в детском отделения (руководитель -. яро- ; фгс сор К. И. Кузьмина) Института ревматологии Российской Акаде-ш №дицннскюс наук.

Научные руководители - кандидат медицинских наук А. а С2ай-ков и профессор, доктор мед. наук А. И. Сперанский.

Официальные оппоненты:

доктор мед наук Р. М. Балабанова;

профессор, доктор мед. наук а В. Сафролов.

Еедувая организация - Московская медицинская академия.

Заа>гга диссертации состоится 18 сентября 1992 года на заседании специализированного совета "Ревматология", Д. институт ревматологи!! РА1Ш (Носква, Каяирское в. , 34А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан " _1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

А. А. Мотовилов

V • 1

• ;1 j Актуальность пройдами. К вазаюЛжм проблемам соврешгшгай " ,детской рашатологги относятся вопроси, связанные с са»ам распространеш!ьг,« хрогеичесюз! артро.югкческк!1 згйолеванием у детей - ввегаиыпа! репкатовдпьм артритом (ЮРА;. В своя очередь, в ряду класск^орфуечяя под рубрисой ЮРА вариантов особое liocro занимает систокомЯ (Далгополова Л. В. с соавт., 1981; Вгеиег Е. J. et а!. , 1962). Для него характерна острота и мзю-каствешгость клинических проявлеихЛ, субъективная н ofrbeirns-гая тягость течения заболевания, возможность появления угрогха-jBEira манифестаций в остром периоде и разнообразие ослокнеккЛ в отдаленныэ cporai наблэдетшя (Кузьмина 1L Л , Палихою. II И., 1984; Brewer Е. J. et а1., 1982). К посдедюгм относятся; высокий процент исвалэдЕзацки по состоя)пет 'опорно-двигательного аппарата как слздствкэ хронического Есспалительно-Еэструютгшюго процосса, развита» хроютесксй алемгл, oa-sintLK inpiTCisiii, задерэта роста, а также тадсожсй риск возгазаговеика акяяоидоза как основной причины стерта при этом !1?Л в дагагой популяции И. К , 1983; Пзябзлян

EI. Е. с соакг. , 19S5).

Соврияшплэ представления о механизмах этиопатогеноза С?А ipanseraapioi. Установлено вовлачивю jas.syjntoil свете!,oi и paarct-Т35Э (,!схшсз),»з аутожзйяу1С5тста и воспаления в его основа (Кольцов В. А., 1984; СпэраискиЯ А. И. с соавт. , 1S84). Отсутствие законченных представлений об этнологии н патогенезе ЮРА является причиной, определяющей зшшричеекке принципы развитая терапевтических подходов. На сегоднясютй день перечень постоянно применяемых при ЮРА препаратов включает несколько групп медикаментозных средств. Это, во-первых, нестероидные прогкво-Еоспалителыгые препараты (НПВП), точкой приложения которых являются медиаторы воспаления; вторую группу составляет препараты, ю.егзшагчиеся во взаимодействие ЮАСунокомлетеигных клетс-]( таким путем влняждаэ на течение кмунояатологмчесюсх реакций, - базисные, или медлеинодействукздае, препараты (Насонова а А., Сигмдин а А. , 1985).

- 3 -

В отделы ¡У» группу по иаоческой егрустуро и кгхашаиам з^фэкхоз выделены гяскаюриасостеромдаыа гормшы, асазыгзздэ разксабраз1ьк эффекты ia usons мгхаюзздзд ауто;ас^/!оггота а шслакэнки при регштшеских зайо.зеваках (Sills J. Д. , 1S91).

Хараотертауя перечисленные средства, следует сказать, что m воаиагшосхи гарм системней форке ВРЛ ограничены ЛпБП ira кь®ят самостоятельного зкачешя при этом варианте забодавшем,

из Сазксных средств достодерло эффективны оказался jsss lis-

р

тотрексат (Ml'P) в знашп-ел&кой дозе (10 иг/м поверхности тела в неделя), поэтому самлсз действен;cjkîi средствам» подавления остре&зя проявлений ВРА и контроля активности патологического процесса остаягся сгероадыа гормоны (Giannini E.1L et al., 1091; Cassidy J.X , Petty RE., 1990). Однако полувековой опыт юс щяазеяениз показал ке только .несомненные достоинства стероидав, nù и неизбежные и серьезные побочные, эффекты гсеедздюа, охватывзгк^ае практически все системы и функции человеческого органигка - гитсика частоты »¡Секций, карусенка Есех ввдэз

Ч

обигна, ' задержа роста ребенка, его патовое развили, соаатн-чесите м психическое состояние, появление косметических и психологических проблей. При применении стероидов таю» шздззхдо развитие как феномена стероидорезкстенпюстн (отсутствиа ответа на лечение) заболевания, так и стероидозашазкаости (обострение при попытке стмвны препарата ш снихенкя его дозы) (Sills J. А., 1991). Цигостапзо!, лргаакяа^ився при тяжелых ва риантах ЮРА, поихиа .очевидных достоиаид в плане эффективности также способны вызывать целую гашу notmiaxi эффектов, связан-liux с Toiccjwecioai еозд^йствиэм на желудочка-гаагчкый траст, гсечедо, смстеиу кроветворения, а таю» с тшызеннш риском m-уекцколлых осложнений (Asoura Z. et al., 1991; Buchbirnter R et aï., 1388). Нежелательные эффекты медикаментозной терапия способны суммировать ся и еце более осложнять течепка ззбоягха-юи, что делает прогноз системного ЮРА сер&езн&и. Все зто го-Eopirr об актуальности разработки новых подходов к тераляи этого тяжелого заболевания.

Пркизнэяка пульс-герагоз: - сверхвыгских доз crepoiiszjx и

цйгостатичеегая прекаратоз - виэри« жило в мэдицгагскузэ практику а середа© lCKiO x годов и завоевало прочигэ позиции з ой ласти лечения взрослого контингента бсиш&и ревматически::! за-болавагш!!.я (Насонова В. Л., 19S9). Одновременно скит применения пульс-тералия мэтидяредкизодснш (131) у детей. по датам суг,ествугг;ей литературы, значительно нэкьгге по срапно-ни» с взрослима Quxam- юйудь расякреюгда проспективна: ircc дедовакнЯ »«года, па дотсютм кхягпмгепте не проводилось, и со общэикя о результатах пртмекенка пульс-торагоя тюсят разрозтзшьД харшп-ер. В существующей педкатрмчеияй литературе клеятся дшяшэ об шггодьзовазо« метода при алдастической aimssEi ¡«/5"сигз)ггозного гешза (Seip 11, 1833), ynopsioM кровотечении при ге»»$жкл (Chuansurrit A. et al. , 1383), одешыь-iroi.f хроническом артрите с увектск,« (Fantini F. et al. , 1083), хякзлом прогрессирующем гломеруяонефрите (Haycock а В., 1988), острой амтемпоЯ краеиоЯ волчат» с раапшалп вясцералыаоз! проящ-згак".! (Jordan 3. С. et al. , 1987; Hi Пег J.J. , 1380), сар«тос;озе (Miller J.J. , 1920), сиетедаьк васкугитах, включая узог-сошгй шркаргсрадт (Yoshida II. et al. , 1990), синдрает Corpora и солугстаугг-.оЯ лге^рокахк;: (Rosenberg Л. М et al. , 1930), доре.пто!,с»а!гго (Laxer R. It et al., 19»/; Killer J. J., 1980), ввензкыгои анхнлозкру^ем спондилите (Job-Eteslandbre С. , tfenkes С. J. , 1091), ювенилыюм ревматоидном артрита ( JoMte3landre а , Ifenkes а J. , 1991; Ulller J. J., 1S80).

Объем информации об исполь saaaira Щ2шх}ас$яза (Ц9) в комплексе пульс-терапкн при ревматических заОолсвангах уступает сведениям о применения Ш1_ Подтверждением тому сдунит наличие информации, шдчерпнутой в основном из источников, касая-ецогся взрослого контингента. К последние относится описание использования пульс-терапии ЦЭ при системных васкуяятах - гра-нулематозе Вегекэра, васкулите при системной красной волчанке, узелковом периартерките, псгаягоклеточном артериите ( Anetrassy К., Rasmssen II., 1989), ревматоидном васкуляте (Jundt J. W. et al., 1989; Scott D. G. I. , Bacon P. A., 1984), нефрите, энцефалите и цитопениях при системной красной волчанке (Иванова 11 It с

coast. , 1S85; Соловьев С. К. с соаяг., 1285; Eowspas D. T. et al., 1930), такельзс, резистентных к сйдаиой терагасз случаях ревматоидного артрита (Arnold M. H. et al. , 1989). Установлено иадшж laijyiiocynpecciaiKoro эффекта Д© при этих состояниях.

Сук,0стзук5ЦИ8 у ЕЛ и ЦЗ знач!;те;2>КоК.» различия мгхазпшюз действия при аутакмгуашш заболаваюах могут быть осжшанхгм для сочеташюго прюдашнкя дашок средств. С клинических позиций побуадакчкмм к тгаюму подходу котквами «вляатся сведшая о вьиской эффективности дшаюй коьЗжнацин ыадвкашнхозньк средств при ряде ревказчмескйх бодезией (Соловьев С. К с со-авт., -1985; Соловьев С. К с соавт. , 1987).

Следует Tajoœ сказать, о проблема, разрабатывакг^Гжа в последние годы и каеагодайся использования этого ютода с сочетании с одновременно назначаема базисной теранкой ревматоидного артрита. Но едишдуваому шюикэ авторов подо&ья сообщений, пульс- réparai» продуцирует lAX^iaii галсшетелький эффект, кратковременность которого когшедоьруется шзтачеюггм длительно действующи анткрошатичесюи средств, прожнегпрувцкх контроль активности патологического процесса. В эти* se работах переносимость такой сочетавшей тералии расценивается как хсро-сая (Hansen Т.£1 et al. , 1987; Walters ИТ. et al. , 1988).

Применение пуль с-тератом стероидами и циготапзсагш при К?й та назло в еовре*,кшной кеззахричеаюй ревматологии долиха-то отразаенмя. Кот сообщений о проведении сравнительных кзоле-дованкй с vjjj&sa опрадалзши зф^еютяшости и переносимости • тода, us говоря уге об шучении планового »жтальзожиза сверхдоз Ш л ISS в сочетаиол с базиемьми средствами. Поэтому прозедегсяе срагзсиолыюго анализа эффективности и переносимости пульс терагсьг стероидам и цдаостатическкм препарата»!, в сочетания с поддержаваящей базисной терашх-й, в плановом лечении детей, бодьнш скстемиа ЮРА, является актуальна, тем бо-жг, что в работа в подобном плане проводятся вперзыг.

1'олыо настоящей раСоты явилось соверЕенствоважз котодаз коишкгкеного .г,еча:шя енл-ешого КРД путем прккехзяхя плановой пудьс-чершЕй! Ш н Цф.

В задачи дат-';'1 рчбош еходкяо: 1 - разработка нэт&дгэсп пульс-терапии ЮТ к icait планового, этшшого мэтода, в соче-тгкяи с поддоргквак'^м SoanciMf лечешям; 2 - сраяшагелыгое определенна э^'-оетгжюсги ггухьс-терапта, лроводкмоЧ по указанной («отодгже в сочстшсет с подлоряасжг-ел баз»хягай терагсгэй в параляалыгси, («жгруппоясм, отурыгом ксслэдоезюги продолжительности 12 иасяцав, в сопоставлошя! с гор.*а::лл5!го1ггтоста-Т!?юс1с"! теропопгкчсским «азмпязксом, назгачаокгл! в тайлвпфо-вашгсм (¡«'Г".«; 3 - оценка пераноспясти дажаго потока "очежл у ДСТОЙ с СКОТОММ4 ПарПЛ!ггсм ГРЛ.

Нпуэдая tosictel Впервна в отечествен:«»! и зарубохгоЛ педиатрической ревматологии гадншгано ершиеггежкоз шслэдава-ига го]"»нмл!.!;о таггостат!Г1ес!та:1 пудьс-терагоиг, проводная этаяко и комядагсено с базисная торапиай, с обг,эпр;зшт1С1 пр?' сшгекном ЮРА терапевтическим ¡сомлла.чссм

Прзкгнчамяя цв№о&гь опродэлястся хозкояносгыэ впедегага в арсенал A«?rc:nat рздиятаяогнчесгспх стацотнароз i-ото,та гцглммюрояхн как плачевой лочейжЯ кеда, капразлвгагой на Сестра? кугеггозаиии а;гг:гпт[ост11 патологического процесса у дэ-тсЯ с рзмхо» схадгэй сксхе»зи>Я (Гар»,и ЕРА, тэт логссрздстгоюиэ но;ах:ггел»!го с:и.-.отся ia сюсдагаз! процента psirtsii иках'здгза-:::'•! у жя гл!»—"ггоп.

'Го:,ог.';:г.'-), ыджстлдгз на ал":~гу.

1. Пульс-тсрахкл Ш1 и Ц5, прошщзял ко рззработаялоЛ ив-тодесе, язляотся эф^зктивкьм средстгсм кугсфсвлкг'я активности патологического процесса при систеьетсм CPA.

2. Оараэдз?» этапное, плановое пркмзкеикэ пульс-iepamsi в сочетают с бажс!гай терапией у балышх с даигай патологией на рашэй стадии заболевания, с целью эффективного контроля тече-1гям заболевшем.

3. Иродлохешмй кетод превосходят по эффективности o6t»en-ряияту» в настоящее время методику лечения болып« с систетал вархипси (ЭРА, вклячаяицча ifflBil, базисные средства и значительна; дозировки стероидных препаратов в таблетировашои формах.

4. Применение данной методики является предпочтительным у больных со сравнительно шбожсаЯ давностью забалеваиня.

5. Предложенный терапевткчссгай южгзгкс обладает удовлетворительной пареиосгадасгьи у детей с сзэтемквд С?А, что делает его приемлемый для использования в специализированных стационарах.

Апробация работы. Основные положения' диссертация даиада-вались «а заседании кардиоревматологической секции Шсковского городского обцества детских врачей в 1991 году. По те;.к диссертации опубликовано 5 печатных работ (три из них - за рубежом).

Сведения о внедрении. Разработанная терапевтическая методика пульс-терапии используется в детской клюшке Института ревматологии PAML

Объём и структура" диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, вклзчаюгрос обзор литературы, описание клинической х арактеристкш больных и методов их обследования и лечения, изложение результатов собственных исследований, обсуждение полученных данных, а также выводов и практических рекомендаций, 81 отечественного и 268 зарубежных источников.

Д$гсергация содержит 100 страниц ма&шгогасиоготекста, включая 13 тайлиц,2 pKcyiaia н 3 фотограф«. Приведено 3 выписки кз историй болезни.

МАТЕРИАЛУ ¡1 МЕТОДЫ КССЛКД0ЙА1ШЯ

Тридцать детей, с достоверным БРА по Восточно-EuponeÉcsoa критериям (Долгодалова А. В. с соавт., 1979),- а также по критерии Амер^анской Ревматологической Ассоциации (Brewer Е. J. et al., 1982), была склочены в исследование. Обязательные условиям», помимо достоверности диагноза, были также: 1 - возраст от 2 до 15 лет на шзмент вшоэчения -к программ/, 2 - наличке активного артрита, определяемого как припухлость или ограниче-ю:о подвижности в суставе в сочетании с повьвенкем иестноЗ температуры, боль» или чувствительностью при нальлации сустава (110), 3 - высокая активность заболевания (обязательное наличие полиартрита, с отчетливым отклонеииэм показателей воспалительной аютгаяости - С03>40 мм/ч), 4 - «»эффективность пред-

- 3 -

nocTBjir-eíl тераякя, 5 - напучен;» соглзеет рд^ггелоЯ ¡a J!POESKOSBÍ3 процедур:*.

Тгйкща 1. Даетграфяесхап *арагсгер:ят1:са пагдкитов.

Харкггер::стгг£а Еэякчгзга

Возраст, .пэт, Iii я 6,640,6

и тс:! чкеяз

грунта. I 6,3+1,0

группа II 8,221,1

группа III 5,7+0,8

Распрздол'ап-з С-охыак ко полу:

i сзцачззсиЧдэаочют 15N15

В ТОМ ЧЮТ5Э

группа I б\7

группа. XI 4\5

группа III 5\3

Ярододголедыюста ггбагахага.

0,3; 0,3-4,0

л тем

группа I, tita 0,71:0,1

группа II, Г»з 3,6±0,3

группа III, líí.'a 0,510,1

Критериями кгасязчэнга янкт.тгсь: 1 - галмкэ в ахгамнезо аллэргкчееккж реакцкЯ на препараты, родствешп» пр:г.;эш1вега.хя в 1жслэдовз1пя!; 2 - сопутстоугггая пскхо-шврологичсегеая патология; 3 - солутствукяцая сскптичсская патология, не являл^аяся проявлением ш осложнением ооноыюго заболевания, прежде всего М!фекцй05пхыв забоя;ватаг, не принимая во внимание локальныз очагн неагашюй хра!ШческоЯ кл$екцки (ксктенскроваший тон-зигиит); 4 - обмеяшыэ и зндокрюшыэ заболевания; 5 - нарунениа системы гемостаза; 6 - наличке признаков кгразхетгого генерали-зовазаюго осгеопороза н /или комгчхгссионньж переломов костей; 7 - приседа®*» ранее ИГР или пульс- терапии.

Вое 30 дэтеЯ Сияй рандасзкроБаиы в 3 груим группа I - дата с длительность в ЮРА не болэе 2 лег, шлу-ча^а пульс-терагосэ, п13;

группа II - доги с доггелькостью ЮРА 2 года к более, ко-лучаадкз пульс-терагазэ, г> 8;.

группа III - доти с длительность» ЮРА кэ более £ лэх, га лучаггдаа трададаонный тераяевтшеский когшдекс, n-S.

Балькиэ всех трак групп сши стажияически солосташаы ш всем без ксютченкз шгзкасо-лабораторзьы парагйэтрам. а такхе па шлошку cooTwosejBsi и воарасту; крема того, Оолыгж I и III групп быв: стаздкткчесян сояоетавгаа! но длгггедькости забо-леважя." Различия по дшггеяьности болемк у пациентов I и III групп с одной стороны и -.у болыгш II группы с другой било одним из yczozizi рандоа&зацкз.

Ka säs-kт киазченця в прогрш.ы/ 25 датой кз 30 получали таблетщявагвше сторс;1да 8 в груше I, 8 в группе II и 9 в группа III. Нас доза (и/кг) в пэрзсчоте та лредахзажш составляла (Iiis) в группе I 0,610,02, в группа II 0,5i0,04 и в группе III 0,710,05. Достозернш рагличяЗ еэлхчкя ксходеад доз стеро5здов шзду группами ке било (р>0,03).

В кокпвеке тчжкаратоз, при пульс- ториЕн;,

входйки 1Л1 и ЦЗ. Их нажгаче-шга проводилось по нйхйсяеяувгфй с хеш.

Ш1 (Неткяред про:иЕОДства ффкы "Орзюл", Сгзнллндмя). из ргечета 20 иг/кг ьгссы тела Сольного вводшжя Б>цг.грхЕшшо ка~ лежко в 100 мл аяжрогсжого гзотанкчсского раствора хлорида i атрия в лсстеву» вс-яу- В какелыгкцу добавлял;: геларлн ло 1ПЭ Ед/icr ¡.sacca тела больного гл одно вгадежа. Длягелызоста ия&у-3JE1 составляла 10 ьзгнуг. Во ергш процедуры проводилось посто-saaioa каблэдэнке sa тацизитсм грача i м процедурной кздкцянсвоЯ сестрой. Прл появления нежелательных реакций хрслл процедуры увеличивалось до 15-20 »смут. Пулас-терапия с лрхмэхек^зм Ш прободалась три дня ¡подряд.

ДФ (цххясфасфаи, отечестссгаюго врозгзводстха) црсгдокалсы в дозе 0,4 г/м2 поверхности тела больного в последней, трэтьей

- 1.0 -

lareraçni s ходэ пулье-гералкл Кргз.йкшпю Bfi в воелэдвка декь

пульс-терзяш! сбосгаживалось тапг.« сообрахегпзас;: ocioEpçîieiî-i¡oa качало внутргагяпмго вйодшгхп гага'пггелыгп доз дзух airot-рогеотичесаэс ттроппратоя, кахдыЯ :п которых пэтетщкаако спо-соЗэк 1Я!дуц:грогггь гагкглателыиэ зффоеты, »игло бы загрузить огкесеикз посхздних it одному оярэдэлэяяону ».«дзегнактозЕому срэт;стпу, что, в сгсэ очеродь, затрудгсхло Сы ш.^аботоу эффективных (.;эр прокгзодэссхекл, если бы тлкоехгэ когребсгалкеь.

Пульс-терапия кяяшилаи» иггдае 3 »¡эсяца в стацкожргаа услозгах» до обг,зго гаплакировагазпго ютлкчестза чотьгрэх працз-дур. Псяазаикя для прозэдогия повторят процедур с пркгжшкэм !'Л опрэдэлялгвь 1ШЗИЗЙЯ* клжззсо-лабораторной акткзгагти ое-позкого згболэззгсгя кЛста'лрояалкекиаа пркама дози стероэдзз, yposoit» которых при щркзйившсг пульс-герзгегг поддается усгазрв!пя»^у сиигекга. В случае отеутстзет у пациента пргетпкоз аеткшюехи В?Л по дшешм врачебного осмзтра и лябо-paiíJi<:;cro обслздсшаязя, по при yejxEsci прзяаггэккз щк:эка тгб-яо-пгроззктяго грэдагаолсша аугьс-гераакя КП продолжись в рз-(колжжгсюГ!) дога в цэлях создзаи^; "irp'tîfpirnrs" га тгсрг:оз счорэдазго сякжжкя сутсиюй дозы кэрораяыг.г: стерон-S03. Г;:.! повтор:мс прсводшсс! пульс-тергпзя noîtasaisra длл крт!-ЦЗ била сяродолсио как кр;2и:акоз сгзстозгос-

ти в ююбою осксошго забояепзккх Еедл я rpss^cco кгбдрдмкя означалось crcfece купкрсхшг» сжте:аая пргавлэигЗ КРА, Ц-5 nprí очородкоЯ процедура кз пр:з.;экялсп. Поскольку услзвиэн г:г_7|-'!.';гя в ксслэдаванзйз бчяо иалячхэ активного crs~o:crcro Ерсцасса, rea Солатяэ бет тспзчеккя получали ЦФ а хода перзой

ПуЛЬС-ТврЗЛКЯ.

Еет бальза» sa ijotseirr вклэчетз! в етелэденикяэ получали одг:н зз ШЕЛ з ггр'Т'тго'Л bscoecíSi дозировке. Лак указывхтось в згдхчзх исслэдonainsi, в терапевтачеаскЯ кскяле.'се шыгзчался Î.TTP в дскэ 10 !т/м~ гаягэрзскостя тела в недолга. Пркеи LTP «гачгголса посла того, как клгзвз'-о-лзбораторжа обедэдовазггэ непосродс-твакко гаехэ вктоякэнгя керзсЯ пульс-тсрагсо! позг^лало убэ-,т;ггт>ея в стсугстп:::*:! протавошказагпЛ к его !Ег2тачеш», и про-

- 11 -

долзался в фзжирсшашай день неделя в одкскратшй дозе.

1!ааиачс;ка табкат.гравашда стеровдш в группах I и II проводилось в тем случае, когда первая пульс-терапяя ко сказывала продоллзггедывзго аффекта и y¡se на этапах 1-2 кадэлг. от ее завергзкгз шкзчадась тендэвдия к реа.тгша«да процосса. Назначавшая доза у бодьежетва больных не превьгаава 0,6 мг/кг »¡асы тела в сутки, и лзиь в одкоа случая била поднята до 0,7 мг/кг.

Ювзшзд-лабораторгив 1:зтодм иогргторшо'а. Все Сальшэ, расцененные как кандидата для гкгачениа в nporpas&jy, госшгга-жзирозалксь в детски кязкку Института ревматология РШ1, где проходами колкое клгаазот-рентгеио-лабораториое cGc-лсдоваквэ. Прозодалея сбор affiasísaa ггакз и бохгзшз, котором особьй ввдент делался isa рад кокзикис кгтория ралнэго развития в плана иевролапяееккх состсаюй, алларгашпгчесюгй акам-нез, кяюлкеш» пр£фиакхичес!ан лриамсся и характер роиаус; та них, лра;йг-)Сс:о:з кк$гкцшшг>£э заСолгпанил, зэджриш&гэ и ебьзю&гэ »гарукдагя, вшснался характер наслэдстЕсгаюстк. Всем датал клю-килпсь злгктро- и фезюкардоограиаа. При вьавлеша JUiiasico - фу53щко;*ал1>!ай{ склггс:жв, подозротеJ2. in-к isa порога: ex; сердечно-еосудестоЯ скстекы, прободалось ультразвуковое ixtcss-даванка сердца. Штожяласа консультация кхупзута.

ОтсутстБна отшэкенкЯ со стороны функции Бнутреник* органов, прежде всего печени м почек, было обязательные при отбора бшэкьк. Набор тестов юмачал определив» общего балка, гсазд-вы, spaí;cais2sa, цгдочкой ^асфазазм, щжаго и каяртяго руйика и крегзвзвка в сыворотка краги, клиюлеекка игпкз кро-n:¡, cSwqaíi агакз игчи. Реотгенологичаское кссдэдогазка проводилось как для охрздалаикя ссстоаикя ккйодез корагеннш сустагоз, т«~л м Енугрвзсса оргазма, в кервуэ очередь сердца и ■ яггкк», n¿ :i ¡ажгшя глг.и.чгста .пжтзажй (пригаси соогеэтс-твузггда вкецэригов).

Дгл сценки nai2S4í2JU з$$акга ксльяуешго ка \ussst-

чес;с:э прхзкаки ЮРА прклжзлжь индексы, в бодькжеткз езюгм гогрег, ^.-oiiaicsLM и сирота щназнакчкеся в падкатржеегай рака-

Т0Л0ГЖ1 (Brewer E.j. , Giennini E.IL , 1SS3). Поштгср'.ягг намеке-icsii суставного асщхяа оцездшался по: 1 - дегте® поста утрэн-irait сютзашюсти в мга гутах; 2 - сига сглткя гоrsrafi в ниллиетрзх ртуттаго столба (им ife), определят® проводилось с кссосйя taiKOTiCT аппарата, измерявшего артериальное дзвлэт:е,. предаар.тгслы.'о ¡гзжшюкгай до 20 ш Иг; 3 - чкслу ггяппгкь« суставов (суставов с гаиагачески определяете« сюатигия вое-падают в ¡гк); 4 - суставко:<у гмдексу; последний, в своя очередь, является пггогрзлыа.-.( показателам для грох объектов!«) опрадолла!::« тестов - а) чуветткгге льiгост!i при пальпацет сустава (по балланой «гстеиз: О - отсутствие чувствительности при пальпации, 1 - бользгоЗ галуется га яоявлеюга болозкешюсти, 2 - болыгаЗ iKprjrrca от боли к 3 - то re в сочетакт с отдергиванием кшгечности, сояротсяшав« oct.orpy); б) болезненности гр.ч касс!ншых двигетвгях (по балльной скстеиэ в той ко града-щя, что в ii. i, ко сустав 'но подваргается пальпации, a производится ппссяшгоо сгк&июе и разгкбагогэ в кем); в) припухлости сустава (по балды гам с;:стсиэ 0 - отсутствия визуально опрэде-ляемей щитухлсстн, 1 - припухлость кмэется, но сустаи четко ¡ииггург-руотся, 2 - припухлость наруваст "поржомжиже конту-рез сустава и 3 - контуры сустава не определяются кз-аа иыра гяэнкоЯ припухлости). 5 - степени фумециопалыгай mдостаточности в соответствий! со скалой Steinbrocker (Steinbrocker О. et al., 1949).

Нотггорикг системной симптоматики оценивался по парз:,:ат-ру, именуемому нами индексом скстетосгн. Он подразумевал подсчет числа симптомов, указывакцкх та наличия системного ВРА у данного больного (фебрильная лихорадка, генерализованная лимфздеюя, гепатолиеиальньй синдром, ров;латоидгая екпь и т.д.). Регистрация проводилась только по количественному принципу (да-нет), и индекс системности представляет собой, таким образом, cyi-jy клинических симптомов, на основании которой делается заключение о разгаре иди стихании кмэгага системного процесса при ЮРА.

Для даборатор!юго контроля активности применялись лабора-

торные методы регистрации активности патологического процесса: ССЭ (г.о катоду Глнченкова), а таксе уровни С-реактивного бежа (СРВ), дезркулнруадкос юмуннш кошглексов (ЦШС) и югмукоглобу ляшв 6 (1ц£5) по схандархшнроюшкдо методикам.

Данные клншгсо-лабораторное тесты выполнялись накануне первой пульс-терапии. Повторение следовало через 1 дань и 1 и ' 2 недели после пульс-терапии. Обследование перед проведением повторной пульс-терапии давало результат 1а этапе 3 »жсяцев <зг начала программы. Через 12 месяцев от начала гаплодетла делалась фатальная-оцехас!.

Для объективной 1Я1дощижуаль ной врачебной оценки наличия или отсутствия улучшения у конкретного пациента использовалось сочетание четырех показателей - индекса скстемности, числа активны* суставов, СОЭ и дозы предннзолона. При этом считали, что больной демонстрирует улучшение своего состояния в том случае, если просходило снижение исходных величкн не 1,*зкее трех из указанных параметров на 25-492 от исходного уровня и значительное улучсенке - если та 50 и более процентов.

У 10 больных, получаванх пульс-терапию, исследовалось влияю® этого метода лечения на СЗ компонент комплэмента. Для этого свехезажровешою сыворотки, приготовленные па крови, взятой до пульс-терапии и через 1 день, 1 неделя и 3 ьксяца после первой пульс-терапии, исследовались методом радиальной »»ыуиодаф$уз№5 с щкьикенажм стандартного набора Ц-РйтЫесп (Сириа ВеЬг1пг 1гез1Ди&е), содэразщего мояоснецкфическу» анти-

СЫЗОрОТКу.

Псвяяда ойг;опр:зш2и;: гасасжо-лабораторных критерии активности С?А одг^ТЕалась потребность пац>;внга в таблсукрсиажалс етеркадах, шзволиедая суднь сб з4|®кт5£вкости провод'гай тс~ ршза;. Учнпшаяся как сам £с«гт назначат«! кзроралыаи гср«о-галоша крэтаратоз, так и их тесовая доза на к:о;;знг кижмеки больного в ирогра>лгу и загэргхжа последней (в пересчете 1а прэдкззохон). Екйор киш соотногжгкя дозы таблатированнш стсродцоз к массе тела больного, а ш об^ей суточной дзаы, сделан из-за немзбзжасти значительных и кспрсдс1;азуе}>ак к»®-

- 1 л -

noinoi iojccij тела, больного в процессе длительного (12 «гспцеа) >сблэде1сгз.

Баяшм моментом дагсгого исследования явилась проводилась тгдаел&ная регистрация побочный эффектов на протяжения всего пергмда 1юблэде!шя.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном гссютьптере Cospaq Deskpro 28бп. Обработка зависела

от хараотера парлдатров и их распределения. Для сопоставления

2

демографических данных применялся X ~ тсст 11Лй' uapjEmisoinoiii анализ с последующа« выделением различий по Т-тесту в модификация Bonferroni; динамические изменении на этапах наблюдения оценивались с помояьи вариационного анализа с повторными изте-ретиямя и теста Turkey. Сопоставление ¿ганальных даишлс эффективности проводилось с прналечеюгем варязцмогаюго анализа или теста Kruskal-Wailis с выделением разлячгзЯ по Т-тесту идя тесту SJann-Witney в модификации Rcnferrcni, Сопоставление числа болыз« в реиассня выполнялось с гЗетгадьзовшсжм'Х . а сравнение частоты побочных эффектов - по критерия точноЯ вероятности Fisfcer.

гезуд>татц исследования н их охатдят

Еолыша в I и IX- группах (г>21) получили и обг,ей сложгге-ти 73 трехдневные процедуры ПТ - 16 Ссшных г.о 4, 1 Сольной -3, 2 болыои - по 2 и 2 больных по 1. Болы?,35 в группе I полу' чуггл по четыре пулъс-тералгги - 10 гшюзнтоз, три процедуры -1 больной и одну - 2 болыгых; в группа II 7 дете-Я получили по 4 процедуры н дзсэ - по 2. У.'Ж1я>пе!г.та ч:*сла процедур пролзоэдо в одз:с:1 сяучао^по пркчггкаи бытового характера - больная, пояу-чсгг^дя лечоикз, в группе I пэ с(,»гла явиться га отер»д:г/я гсс-пятаякзацкэ). Радетели о^-сго ма пацтаггоз с зш'кггольноЯ ,ул тельнсетья "?А (группа II) сочли дальнеЯ-.'ее лечонке по 1грол/с^»1эю;1 Ерсвдшзз JtesffieientSBBSM и отказались от его про-Ложд?пя. В случаях isx опрехелглшм этапах хзчтвтя посла 'оджЯ процедуры fta досткгяут огядатзгЗ поязл-а ютяско-лзСррг-тср:пй г$5«пг тарап:?:!, и попавшей! к nor,торному ирс.ъэкеткя дазпгого у sea бэх&хш ука иэ Силэ. Прг^-гзчпгзjn.no, что

эти даое больних сосрздоточекы в группе детей с малой давностью ыктешого КРА (группа I). Еде в одном случае у патента в группе II пульс-терапия была отменена после второй процедуры кз -за ЕШЕлеккя нежелательного эффекта.

В тайлще 2 сведены абсодатныэ величины кзмэрякажся клинических параметров. Величины р показьиагзг достоверазсть различия ка этапах до начала и посла заверсэнкк лечзнкя. Результаты, отражавгдаэ влияю» метода пуяьс-Фералки на. пр;г|;а-ки системности при ВРА, показали, что достоверное скккош» кк *арактергаухгг,его показателя в группе I происходила непосредственно посла проведения пульс-терапки, р 0,002. Коздаэо юг-дакс сйстеклоети являлся стойго скикэкшм (р<0,001) ка;: в интервала от перзой працэдури до второй, таг; и посла послэдаадюг. В группе II о&^ая тенденция дмами® мкдокса скс-темюстм у Оэлькых этой группы напоминала таковуа у ширхиаов группы I: аа быстры:,! достоЕаркьй! снижением (р 0,019) прокако^ дило стойсоэ поддерживание 1а дазглм уровне (р<0,01). Проаодгг-маа в груше III терапка яри длительном наШгздвкки (12 ш.с« цев) асазьшалш. супрассивльй эф|>екг на «зетемнъгз признаки К?А, причем различие кекду исходов! и фкнальньм значениями индекса системности быг.о достосерзсш (р-0,029). Сюшльныэ значаща кн-дэкса системности у больные I группы была достоверно шага, чем в других группах (р <0,001), а сучествовавкае кикду II и третьей группам»! различие (с пользу группа II) явилось статкстаг-чески на убедителькьы (р 0,092).

В группе I сиженкэ длительности утренней скованности наступало уке через 1 сутки поело проведения пульс-терапки к в дальнейшем поддардзмиюсь ка уровне достоверно юше исходного (р=0,023). В отличиэ от Сольный с малой дяетельность» заболэ-вакия, у пациентов группы II достоверного ссхсра^еюд длстель-ноСти утренней скованности на наступала (р=0,125). В группа III было медленное снижение длительности утренней сковаккостк, через 12 месяцев терапии это разлкчкэ становилось достоверны (р>0,039). Этот показатель в первые недали программ значительно быстрое сюжалая в группа I ло сравнения с группой II;

одеш, по сопоставимся £кнальнш давшх, это различкз в Ла,ты:о;;псм нжзяхрозалось (р>0,05). Сравншпхэ групп II и III тгнсвэ показало кэдоетоверноэ прегмупестго в группа II (р* 0¡ 078).

НарастКЕгэ Еэжягзы силы сгаткя icrer;i с группа I было бьЕггр«.« и впоследствии ее значения оставались еыгэ исходного (рс0,С04). Татая ~а згга:к».!эртсть обжругена в группа II, р-О.СОЗ, в то npaiKi ¡гая в группе III кнеягсь тенде1щзя к icipccrainra силу сгяшя кисти, р® 0,6. (Легхгруплоил» финалы».» рззлзгагя недостоверны (р>0,03).

Число активных суставов у детей в первой группе бьжтро (через 1 день после пульс-терапии) умэньсалось и оставалось стойко, сикгеккьел до конца программы (р< 0,001). Cam.csta этого показателя в группе II была такой гяэ (р» 0,0-13). В группа III чжло гххизиых суставов в начала лечешй и через 12 !®сяцэз ¡ггблздаса бмло щгйл^ктел&но согтостапжьг« (р>0,3). 1!а этапе 12 (гхжцэв Сортировалось высоко достоверное различие ¡янду грутюЯ I с одной сторозгы, и группам» II и III - с друго.1 стороны, и порво.Ч группы (р<0,С01).

Сгдаилссь розкса и быстрое суставного индекса з

грутззэ I (р<0,С01). В группа II была та ¡se змгсйтагеркссть (¡>=0, 024). В груше III индекс игел недостоверную тендеггдкз к пгссксзпг'з. Сншлыгса разлит® ¡«дцу I группой и дзу?я другая оказалось еысоко достоверном (р<0,001), а разгсгца ьтазду груп-laisi II и III в пользу группы II ' неубвдйтельнсЯЧр^О.ЮЗ).

Tepairs) а грушах I и II оказывала отчетлив поз.'гпгзиьй г-^йект на е}угащ:1онашхое ссстоажэ (р соответственно О,CSDS л 0,029). У пациентов в трэтьей группа схсюнка степени öyняцко-налзиоЯ недостаточности было нечетким, а различна исходных и С'2::ит»>!?1гд значен^ кедоетс2ер:а21 Получены результаты в пользу дсстогерно Сопсэй рэдукцкм степени фуикцжяюлыгоЯ иэдостаточ-пг.-ггл у детей, тлучгктря пульс-тераткм, по сравнен» с пгци-о:г?гк1 грукян III (р--0,021).

В плжэ всздейсгагя на внесуставные и аркзсулярза-га • np:s-кг:«! íí?A рзг^дататы дечеякз. полностью crspsasarit йзмогаказеся

-п -

Таблица 2. Клгззяеек:;з к дабораторкь» паракэтрь! на этапах наблюдения: до качает лечевдга ("старт"), через 1 дата, 1 к 2 надели, 3 и 12 шекцев от гадала програьг,пх

Пока- СГр о к к а б л и д е н И £

затель Гру

кпа Старт 1 ДЗН& 1 кед 2 кед 3 1*3 С 12 и эс

Индекс I 3 0 0 0 0 0 рс0,001

стхз. 11 4 1 1 1 1 0,5 р<0,001

»»ггада

Ш 3 - - - - 1 щ>

Длгггедь- I 333 0 3 1 0 0 р<0,05

иоеть

утргнкай II 403 11 11 15 14 8 КЗ'

скозакчо-

¿^^И, Ил III 123 - - - - 47 р<0,1!5

I 31 55 62 63 74 82 р<0,С34

II 23 53 43 44 61 79 р«0,(Ш

11;:, и

III 19 - - - - 25 ш?

Ч..СЛ) I 28 14 15 15 12 5 р<0,Ш1

активных

суставов. II 24 17 19 18 16 14 р«0,С5

и

Ш 23 — — - - 23 5-А

* НД - кэдоетоваркоз разлкч»

Пала 0 р 0 к и а в л и Я о и л в

затехь Гру

ляа Старт 1 день 1 ИЙД 2 !19Д 3 153С 12 нас

Суставной I 65 18 23 19 17 3 р<0,001

индекс,

медааиа II 67 23 20 23 32 21 р<0,03

III 81 - - - - 75 ИЗ

Сгекега I 1 1 1 0 0 1 ГХ0.01

фугясдазя.

недоста- II 2 1 1 1 1 1 р<0,03

точности.

кгдхэна. и: г - - - • ~ 1 нд

ССЭ, г-'Уч I 53 40 35 33 25 16 р<0,001

и

и 50 42 38 33 24 27 р<0,С01

III <59 - - - - 37 ад

С?Б, кгХ I 8 3 6 б 1 р<0,03

кздагна

II 10 б 8 б 7 7 кд

Ш б - - - - б ял

I 2£9 224 128 134 112 77,3 р<0,С01

И

II 234 2Е0 165 110 215 1Й5 нд

Ш 173 - - - 246 ш

123, г/л, I 19,9 18,0 16,2 15,5 15,6 13,6 р<0,01

.л И 20,4 , 22,6 20,9 15.2 15,6 13,8 нд

- л 21,2 - _ - - 13,3 за

- IS -

51.1 w&íCví пульс-soparsas Огойешюеть» бала его

гарахвдрозаккосхь, то, есть скссоЗность купировать скстсглед? проявлжгз забодэЕзккя у всей без ксклячеюгя больньк, а тагсгэ быстрота, прэвлсхрдацая всэ юзкгстньгэ иаходкки лзчгкка BFA - у подамяв^ого Оэлгсззэтва божкьк зкетраартшуляркыэ (.вакфзста-ipsi болэг1и ко хиаллялксь у^е чарзз сутки лослэ г.арзой кк5у~ 3521. Шз ¡.atona* ка суставных параметров зф5э™каЕозть пульс-тершим еьеэ, особэюга лри шбольпоЗ дажзлыжгти йолэзгс;, чем двйстеэккость традикокгого tsrosa хэчекя np;¡ скгтеккм [ÍP&.

Пуадлятавинз дгшыэ по ка-ли-.сзда аЗсохаиалс ьэжжк лгбо-рзтор;ак прадставлага б таблица 2. В группах I и II

щкг,;энзж;з пульс-терагсз! пр;сад;:яа к быстро;.;/ я устойчивому «сиегс-з еэ-кжны СОЗ, зта тендэнцкд являлась нэукяоккой к то • чшкэ есзго пзр;х>да поЗладыгя (соотвзтствагаю ;><0, COI а pcO.COl); в III груга» тсрвлза прикздллз к уктаезкаа ООЭ у отдэлжег балл кг баз достоверного подавзржэкн по всей -группа. Сспсстйвлгггкз fcas=uQK« Бэдгмкя СОЗ в трак группа* еихбило дасхсгзрксв ргзлжш в пользу группы I, р О, С37, в то сра»я _ksís еохастаглзнкэ кззду группа»,а II к III разлука кэ oSrrspу-кило (р^О, 163). СРВ настигнуто у пацкэигоз груп-

пы I (р0,021); zo второй и третьей группах отчетливого cícsb-Ш31 урогкя СРВ ia всей продакяжгл лечеши на быта. {кг&ишзде различия tsssosü; пак^кьеггз уровзкь cfs дссткгается у болыих в грулез I па сраххенкз с грушкая II и III (р-0,032), разлита кк^у rpyimaici II л III статистически шдоеткаерла (р>0,3). Акалогичка^ закона:,¡арваэсть выявлена при детшзгческоД оцэкке 1¡K¡1. Еьетрое и устойчивое сшжгюш их уровня достигалось у болакш в группе I сразу посла проведения пульс-терапж! (р<0,001), чего не пайладалось у болькьк в группах II к III. Времена аначкхеяыюс по абсолютной величине и высоко досто-ворзгое &=гал&кое кг различкэ пэгду группой I с одной сторшы и группами II и III с другой (р=0,002); различия мэяду последними двум» группами били неволим (р=0,118). В группе 1 сижешга уровня сывороточхого igG наступало к первой наделе посла провода нкя пульс-терапия и в дальнейшем развивалось (р<0,01); в

группах II и III в конце каблядения было кез2П.чмте;г51:оо и ста-тистическя неразличимое снзсгоние IeG (р сооттетсияляя 0,37 и 0,11). Неятрушювое сотаставление динамики урошяЛ сьссроточ-5ЭТго IgG гояазызает, что достоверных рззличкЯ ¡»яду группами jа момент окянчакм программу нет (р>0,С5) (критерий fiam-Whitney), теы кэ »«нее, прянтая по шсашсгз стремление выяснить, з какоЛ группе ча«5е прожходила нормализация IgG, был выполнен анализ по крятерям Fisher, показакгкй превосходство первой группы над второй и третьей (р<0,05). Эта дамдк, находящиеся в соответствии с яотерохуриьам (Васильев В. И. с соаат., 1985; Bertoueh J. У. et al., 1386; Forster P. J. G. et al., 1S82; Iglehart I. tf. et al., 1990; Ssith äa et al., 1088), Еергфэдфугт клинические данные ж&гздонкя.

Полученные результаты говорят о сусествеиюм влиянда пульс-тералки на СЗ, исходный уровень которого у всех больных был снжвеншм. Проведет» пульс-тератом приводило к нарастанкя СЗ сразу после процедуры (р=0,12б). На этапах 1 педели и 3 месяца эта тенденция приобретала характер статмягнчесхм достоверного швкаек;:: упоши СЗ до нормальных значения (р<0,01). Спагенке СЗ, сссбсшго в связи со симле:г=?м.'уровня ЦКЯ на тех Ее cpostax найизденкя, свидетельствует о пЬдавляягдам аффекте пульс-терапия ia кмаунокомплетспыа nexaicsuai при активнее« смс-темюм ЮРА.

Следует выделить способность пульс reparoct гасдуштинать ремасскя у значительного числа больных. В состояние "медикаментозной" реьежени вьали только Солысгэ с ранним КРА, полу-чавгя пульс-терапия.

Объективная индивидуальная врачебная оценка показала, что число больных, соогвететвуЕггя критериям "значительное улучае-ниа", "улучяепие" и "без улучеенкя" составило соответственно в груш» I 10, 3 я О человек, а группе II - 4, 3 и 1 м в группе III - 1, 3 я 5.

Побочные эффекты, связанные с применением того или иного метода лечения, выявлены во всех трех группах больных КРА. В группах I и II наиболее общивш былн гиперемия кожи лица и ояу-

цепка горэчя ш рту. Откачены таи® жалобы lia нарувэгза со сторощд ^едудочко-гексзчного тракта; нерезкий кратковременный щккггуп болэй в кивоте во время пульс-тератом (n i) к диарея (п 4) : последняя косила кратковременный характер, развивалась обычно через 3-6 часов посла проведения пульс-терашс." liait 1.Щ, так и Ш с Ц5, и продолжалась ке боже 1 суток после пульс-те-paissi. В одном случае отмечалась брадеаардоя до 55 ударсз в миг/ту ш вреья Е^гполкэи-гя пульс- терапия с ксгользовшпх»,: как !Л1, тги и ЦФ, что послужило основанием для увелмчешга времою: впадения препаратов вдвое, после чего частота сердеч1;ьв; сокра-к;ак:й корьгькаовалась. У дзух гсахухчггов во вреда первого вгэ-дегка 131 1габладал;иь колебажш артериального давления (АД) как в croposiy акаеюа, Tait и поха^эюш, прячем и в том, s: в друга,! случае отмечалось теидемща к нарасгшв;з пульсового даог,а-нка. îî3;.î3jîojs51 АД ядодшкались только во время шфузгз! к юлж ■ai.pacajEXb при укзньсеккм скорости к^одшаа препарата. Зжаод устсйшжзй артериальной гилертешки, потрубовавсэй примус« ajsTKrjHîopreiîBïaïKX препаратов, «мел маете у одного больного. Егсрой случай реакцга, потробоаав^ей дополнительного вшга-тельства, представлял собой шзшкковедае у больного в гругс:э II посла "проведэкка первой пульс-терагазз небольшого очага harpes sieplex на коае. Очаг купирован каст» прккшш.адэм ая-тксептиссв. Tajosi образом, частота юваозчески зшчжьсс по&зч-кия з'Даотоа пульс-тератам, то есть так;;х, которж виляя г.а сойоЛ пргакткэ дополнигелышх лечебнш иеролриятлй, ссеташ:ла 9, SX.

Особого внимания заслуживает разв;ггка спондилопапзг как в течами 12-месячной программ, тан и в последующем периода, у трех пациентов. У й" точки в группа II, с длительностью системного ЮРА равной 3,8 года, через 6 месяцев посла окончания 12-месячного лечения, в течение которого она получила четырз 3 -дневных сеанса пульс-терашс:, развилась компрессия грудам позвонков. У другого больного, также из группы II, с давностью заболевания 4,5 года, спондилопатия дебютировала через 2 месяца после проведения второй пульс-терапии. Еще у одного пациэн-

та s первой груше рентгедалогмческая картина коияресстниых пареломоз позвонков сью плота через 3-4 месяца посла скончания .леченка. Единстаегаял! объяснением тому, что у некоторых боль-м разгзиюсь это осложнение, кохет бить то, что пульс-терагрз) яв'кась не критически» фактором его, а внесла определенный вклад в то, что до этого уже сформировалось под ветжем активного продолжительного заболевания и длительного применения Eiœcma доз пероралып« стероидов (Bijsna J. V. et al., 1986; Egneose С. et al., 1991). Этот тезке подтверждается такгс© отсутствием подобных осложнений у больных с калоЯ продоямягедь-ностьм КРА и ne получают« стеро.чды в течение значительны* сроков.

У двух боль ¡пк, длительно получажева, таблетированиыэ гор-мош» после продедешм пульс-те раним, на (Joue сниаенмя дозы посладгшх развились классичеисие нризгаки острой надггочечюясо-еоЯ нолостаточностл, купировавжеся после восстановления дозы пероралыаи стероидов. Один кз этих ппЦжентов был в группе I, другой - в группе II.

Ломаю описания îuchcwgckik фенаыетзв, у нескольких па-ц:«-;ггсв ебчяруюиы изменения лабораторного xapaicrepa: гэ резкая гцжгяа з течение 1 недели после пульс-теропж МЧ (п=1), картина icpoan восстановлюсь до корм самостоятельно; кеглубгагая кратковременная гроибоц:гюпе1ага у другого пациента. У двух детей внутривенное трехдневное использование 131 пр;Ьело к незна-".."тольнпй и 1сратковрсые1пюй (не более суток) ггагерглитемйи. У ¡яa ira выявлено завнсдаюсти развития гаперглккемни от <£акта пр:здш. шроральши стероидов до пульс-терашя! Тагам образом, с5~ая частота разгюобразньи илкиико-лабораторзадх реакций, определенно связанных с использованием пульс -терапии, составляет 12 на 75 процедур, шм 16Z Я частота, и характер побочных эффегасон соответствуют л:тгератур!к-< дамах (Котелькикова и др. , 1В35; Chaigh J. -a et al. , 1975; Miller J. J. , 1SQ0; tiossch П Î1 r . al. , 1976; S*ùt.h !LD. et al. , 1S88; Stefer»lli . T. ot al. , 1 <„S8).

Побочщга эффекты ¿стазсй терагпя бьим езязаны с пржкюн

КТР к в тосште поста npJis.si препарата (п =2),

подьекз тракеамагаз, ксчегнуюем после ооюны препарата (n i),, лоявлажя частых ккфакцкй Eapijaa дыхательных путей и стодати-та (№1), нерезко клрагешкы гкпохрошгоЗ aimom (п=1). Эта рэ-ajo^sî в равной степени откосились к больным, получавшая ргд-дшиое лечение. Ойгдл частота побочных эффектов • ЮТ, отнвсеигая к числу пациентов, принимавших препарат, составила 16,62 аа год. Частота и характер побочных реакций на OTP аналогичны имэкцммся в литературе (Giamini Е. H. et al., - 1991; Gispen J. G. et al., 1887).

Проведенное ксслэдованке позволяет дать пологааельнуи оценку -к«гтоду пульс-терапии с щмаданенйаа 121 и Ц$ по сравнения с традиционной терапевтической скекой, включающей стероид, базксгА» средства и ШВЛ. Пульс-терапия оказшаат позволяет быстро в зффаютаыш шешэшахься в течение патологического процесса при активном системном ЮРА, купируя ургентныэ проявления последнего; этот метод, примэняек&й в плановом порядке по разработанной методике, является действенный средство« контроля за течением заболевания. Полученные дашью говорят в пользу применения дульс- терапии у больных на ранних с расах бшюзта, что повисает эффективность лечения и уменькает риск разакткя нежелательных реакций. При назначении пульс-терапии конкретно^ му больному требуется тцателыюе взвесивашга показаний и противопоказаний к этой процедур. Показанием является достоверный системный ВРА, протекахгяиЯ с высокой актнакостьи патологического процесса и кг отвечах-уей адекватно на традиционную терагасэ. Противопоказания дхя планового выполнения метода - больвая (2 года и более) продшвоггельиость заболевания, наличке интеркуренгной кардиологической, неврологической ш инфекционной патологии, признаки Еыраиекного генерализованного остеопороза.

практические доводы

1. Пульс-терапия, проводимая до указанной методике (введение метилпреднизолона 3 дня подряд в дозе 30 мг/кг на введение в сочетании с циклофосфаиидоы 0,5 г/и поверхности тела в

одк» гвэдашкэ), является технически достугп&ш в сяецягшгнро-кипогх стационарах гжтодсм дочешет болыалг ¡"РА.

2. Пулъс-терзшя, проводимая no указанной методике; является достоверно зффекткшам средством воздействия на клинические показатели активности I5PA: кцгекс сястемиостн, длитесь пость утрекнеЯ скованности, силу сжатия кистя, сустазшй кндс!сс, число активных суставов, степень фушщдокальшСк недостаточности.

3. Яульс-терапип оказывает бистрый и глубокий эффект на ркстекныэ проявления данного заболевания, обеспечивая воаиоя-згость предотвратить развитие ургентдах осложнения острого периода, прежде всего зкссудативиого серезита.

4. Влияние пульс-терапия," проводкаоЯ ш данной методике, на. лабораторные показатели состояния 112<ушггета и активности воспаления вырагается в сшохекии сывороточного уровня IgG, ЦДК и СРВ и нарастании СЗ компонента кодалекента, а Также в умень-ГЧ1Г.С1 СОЗ. Перэчзш-пешалв-лабораторные измэнения отравашт патогенетическую лаправлешязсть данного мэтеда лечения.

. Е. По еяле воздействия на болызагство клюско-лаборагор-за« показателей терапевткчгстаФ ктяизекс с использованием пульс-терапии достоверно превосходит ища применяемы» доччнкэ, состоящее в назначении таблеткровашак лекарственных форм -'¡ПНЯ, ИГР и стероидов per оз.

6. Показаниями к плановому назначения пульс-терапии является: достоверный систексгыЯ CPA, протекающий с высокой агегив-:гостыэ патологического процесса и небольвая давность (не более 2 лэт)

7. Елжайгие ой&екты ¡тульс-терапии Ш м ЦФ при ЮРА пролонгируются и развиваятся назначением базисного препарата кетотрексаха и, а некоторых случаях, пероральных стероидов в lœÔoraBoa дозе.

а Пульс-те ратая у значительного числа больных системным DPA дает возмолшость избехать назлачешгя таблетировашалс препаратов гл^сониртикостероидиых гормонов или, у остаккйся час-и\ язцгаттоа, 1зсподьзовать начальную дозу значительно ниже

обычно кепальзуекой при данном состояюш, что ^¡альгаот ркск побочнш эффектов, связанных с продолжительной гормональной терапкзй и поло^ггелыю влияет на прогноз больного.

9. Обладая зсорокей переносимостью у значительного боль-ккнства детей с ЮРА, пульс-терапия не свободна от побочных эффектов, среда которых первостепенное значение кмэот связанныэ с Ш1кя1зи;,1 препаратов ка сердечно сосудистую систему, ми$екцкн и потенциалы!ая жюмшаизсть нарастания остеопороза и частоты его осложнений при использовании пул&с-терагош.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РИСОЫЕНДАЩШ

1. Пульс-терапия, яьля»=дяся технически неслоиим ьютодом леченкя моает бьиъ кепользоьана в спедаализированнъи детсккс ревматологических отделениях по следувдим показаниям: а - наличке угрозккедк юаня больного проявлений основного зайоловаши; б - резистентное к проводеиой терапии системное течею.э ЮРА, нз реагирующее ка назначен}® высшак доз таблэткроваюьи стероидов.

2. Эффект от проведения пульс-терапия МП и ЦФ хороео под-дорхогвается одновременные назначением базисной терагош.

3. Противопоказаниями для планового нагзначен»я пульс-терапии являются: больсая длительность заболевания, приведшая к стеровдозавиоа-лстл или генерализованному остеопорозу; наличка активных инфекцкошаге очагов; неблагоприятный неврологический н аллсргологический анамнез; сопутетвуюсдя кардиологическая патология, не связанная с активностью основного заболевания.

4. При тидтельном отборе больных на лечение и адекватном клинкко-лабораторном контроле данный метод демонстрирует хоровую переносимость у значительного больсинства детей, больных системным ЮРА.

- 25 -

Список научных работ по тема диссертации

Lo'i dose csthotrexate in recalcitrant JRA - Results of the USA-USER randoaizcd controlled trial. ACR Annual ¡Jeeting, 55th (Abstr.). - Boston, 1991. - P. S53 (в соавт. E. !L Giannini E. J. Bretrer, A. Shaikov, H. Kuzaina).

Pulse therapy with nethylprednisoloro and

cyclophosphamide in systeaic juvenile rheusatoid arthritis: Results of an open, . parallel, randoaized, of 12 nor.ths duration, study. Soviet Arch. Int. Hed. - 1992 - V. 64, ЫЗ. -P. 329-332 (в соавт. А, В. Сайков, A. II СперапскиЯ, С. К. Соловьев).

Оцоша. возможностей ггрогршаяюй пульс-терадаи С!ГГ) неткп ре дом (ИП) и циклофосфзном (ЦФ) па ранней стадии ««темного явеннльного ревматоидного артрита (ЮРА). В кн.: Тезисы докладов IV Всесоязного съезда ревматологов. - Цннск, 1991. - С. 126 -127 ( в соавт. А. В. Сайков, С, К. Соловьев).

Pulse-therapy in the casplex treatnent far early systeaic JRA. Preliainary data. В кн.: 9. Jahrestagugng der 3esellschaft fur Rheuaatologie der DDR Gera, 1990. - P. 103. [в соавт. 11 Kuzaina, A. Shaikov, a Solovyev)'.

Repetitive use of pulse therapy with nethylprednisolone ind cyclophosphanide in addition to oral csthotrexate in diildren with systeaic juvenile rheuaatoid arthritis ■ -"relininary results of a loneten» study. J. .Rheuaatol. - 1992 V. 19, N4. - P. 612-616 (в соавт. A. V. Shaikov, A. I, Speransky, ). J. Lovell, E. H.Giannini, S. K. Solovyev).