Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пульмонэктомия при остропрогрессирующем распространенном деструктивном туберкулезе легких и казеозной пневмонии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

НАЖМЕДЕНОВ АБЗАЛ ПАРУХОВИЧ

ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕМ РАСПРОСТРАНЕННОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ И КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

На правах рукописи

14.00.27 — хирургия

Автореф ерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — Лауреат Государственной премии, академик РАМН, профессор А. Г. Хоменко).

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Наумов

Научный консультант: доктор медицинских наук Л. Е. Гедымин

доктор медицинских наук, профессор В. П. Стрельцов доктор медицинских наук, профессор А. В. Иванов

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН

Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Официальные оппоненты:

в «

Автореферат разослан «

1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. Фирсова

Актуальность проблемы. Разработка методов хирургического лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких и казеозной пневмонией являлась одной из основных проблем фти-зиохирургии 1960-1980 годов. Зто направление обусловлено кардинальной задачей Ангиохирургии, состоящей в повыяении эффективности лечения наиболее тяжелой категории больных, а также в сокращении резервуара инфекции и уменьшении числа наиболее эпидемиологически опасной группы больных.

В последние года эта задача стала особенно актуальной в связи с ухудшением общей эпидемиологической ситуации в России и СНГ, а таняе увеличением веса остродеструктивных форм туберкулеза и казеозной пневмонии в контингента:? больных фиброзно-кавер-нозным туберкулезом и среди впервые выявленных больных.

Структура заболеваемости туберкулезом легких в настоящее время отличается относительно высоким удельным весом дестунтив-ных форм, достигающих 35-451? и частотой бактериовыделения до 55-62? (Ю.М.Репин, 1984; А.Г.Хомэнко, 1988). Среди больных фиб-рознс-кавернозным туберкулезом распространенные формы занимают от 60 до 80£ (В.П.Стрельцов; В.Н.Наушв, 1990, 1992).

ПрогнозГ'в отношении больных остропрогрессируящими формами фиброзно-кав ерно эного туберкулеза и казеозной пневмонией крайне неблагоприятен из-за обширности и тяжести течения специфического процесса, необратимости морфологических изменений в легочной ткани и плевре, в ряде случаев переходящих на мягкие ткани грудной стенки, ограниченности возможности антибактериальной терапии, возникновения лекарственной устойчивости МВТ к препаратам и развития непереносимости их больными. У большинства больных в результате прогрессирующего течения туберкулезного процесса развиваются различные осложнения - эмпиема плевры, легочные кровотечения и кровохарканья, амилоидоз внутренних органов, легочно-

сердечная недостаточность и др.

В общей структуре смертности от инфекционных заболеваний, туберкулез остается основной причиной смертности, причем 63,4 -67,2^ которой приходится на долю фиброзно-каверноэного туберкулеза (Т.И.Казак с соавт., 1984; О.А.Уварова с соавг., 1984; Е.Е. Полушкина с соавт., 1991).

За последние годы достигнуты определенные успехи в лечении больных остропрогрессируюшими формами туберкулеза легких и казе-озной пневмонией. Клиническая эффективность по данным разных авторов (Я.В.Какителашвили, 1981; Л.К.Богуш с соавт., 1983; P.P. Залеский, А.А.Лесная, 3983; В.Н.Наумов с соавг., 1991) составляет 78-85%.

Однако операция пульмонэктомии при остропрогрессирующем туберкулезе легких и казеозной пневмонии часто сопровождается высоким процентом осложнений, значительной летальностью, что значительно ограничивает современные показания.

Ведущим фактором, влияющим на эффективность пульмонэктомии, большинство авторов считает характер клинического течения туберкулезного процесса и наличие уже развившихся осложнений основного заболевания (Я.Э.Кимьягаров с соавт., 1982; Л.К.Богуш с.-соавт., 1984; В.Н.Наумов с соавт., 1992).

Клинической классификацией, отражающей характер течения туберкулезного процесса, является классификация вариантов течения фиброзно-каверноэного туберкулеза легких, предложенная А.Г.Хомен-ко (1964, 1988). -

В то же бремя, определенный положительный опыт нашей клиники по выполнению оперативных вмешательств у больных остропрогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и казеозной пневмонией свидетельствует о том, что на современном уровне разьития хирургии, анестезиологии и реаниматология существует возможность

более широкого применения пульмонэктомии у данной категории больных.

Вместе с тем, остаются на до конца изученными истребуют дальнейшего исследования вопросы, касающиеся существа проблемы ка-зеозной пневмонии, сроков предоперационной подготовки у больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких, техники операции пульмонэктомии и совершенствование методов пос- . леоперационного ьедекия.

Цель исследования. Определить пути повышения эффективности пульмонэктомии у больных остропрогрессирующими формами распрос-тр>аненного и осложненного туберкулеза легких и казеозной пневмонией на основании изучения клинико-морфологических особенностей и результатов операций.

Задачи исследования.

1. Провести комплексный анализ клинико-рентгенологических, лабораторных и функциональных показателей у больных остропрог-рессирувщичи формами распространенного туберкулеза и казеозной пневмонией перед операцией удаления легкого.

2. Определить оптимальные сроки предоперационной подготовки в зависимости от вариантов клинического течения остропрогрессирующих форм деструктивного туберкулеза-легких и казеозной пневмонии. ■'

3. Разработать показания к пульмонэктомии, особенности хирургической техники и методику ведения послеоперационной полости гемиторакса.

4. Изучить современную клинико-ыорфологическую картину остропрогрессирупщёго распространенного деструктивного туберкулеза легких и казеозной пневмонии.

- 4 -

Научная новизна работа.

Прогрессирующие формы распространенного туберкулеза легких и казеозная пневмония, несмотря на проводимую комплексную антибактериальную терапию, характеризуются выраженными клиническими проявлениями интоксикации и дальнейшего прогрессирования процесса и низкой эффективностью проводимой терапии. У 515? больных установлены различные осложнения(кровохарканье, кровотечение, пиопневмоторакс, прогрессировала туберкулеза, легочно-сердеч-ная недостаточность).

Морфологически казеозная пневмония представляет собой экс-судативно-некротический неограниченный процесс различной локализации и протяженности: в стенке туберкулезной каверны, в наиболее пораженной доле легкого, в очагах бронхогенной диссвмина-ции или в обширном инфильтрате. Участки казеоэной пневмонии могут сочетаться с очагами еще отграниченных туберкулезных поражений.

Выраженные клинические признаки прогрессирования и выявленные морфологические изменения при недостаточном эффекте антибактериальной терапии определяют необходимость хирургического лечения - операции пульмонэктомии.

У наблюдавшегося контингента больных в том числе с кровохарканьем и легочным кровотечением имеются нарушения реологических свойств крови с развитием гиперкоагуляционного синдрома' вплоть до ДВС. Эти нарушения определяют частоту развития тромбоз мболических осложнений на последующих этапах лечения. Обоснованы методы ранней коррекции реологических нарушений.

Усовершенствована хирургическая техника операции пульмонэктомии и тактика послеоперационного ведения гемиторакса, позволившие повысить общую клиническую эффективность у больных

- 5 - '

казеозной пневмонией до 80 - 85%.

Практическая значимость. Доказана возможность повышения хирургической активности и эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами распространенного туберкулеза легких и казеозной пневмонией. Пульмонэктомия, выполненная в период острой фазы туберкулезного процесса, позволяет в большинстве случаев достигнуть клинический эффект, и тем самым стабилизировать дальнейшее течение туберкулеза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Остропрогрвссирующие формы распространенного деструктивного туберкулеза легких представляют собой один из вариантов течения казеозной пневмонии в большинстве случаев - терминальной фазы заболевания.

2.' Отсутствие эффекта от комплексной антибактериальной терапии у больных остропрогреосирупцими форлами туберкулеза и казеозной пневмонией в течение 4-6 недель требует постановки вопроса о показаниях к операции пульмонэктомия.

3. Усовершенствованные методы хирургической техники и тактики ведения послеоперационного периода позволяет повысить общую эффективность лечебных мероприятий до 80 %,

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании секции грудной хирургии Московского научного общества , фтизиатров', научно-практической конференции Центрального НИИ туберкулеза РАМН, заседании хирургического-отдела ЦНИИТ РАМН.

Публикации'; По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 211 источников /144 отечественных и 67 зарубежных/. Работа изложена на 148 страницах машино-

писного текста, шитоетрирована 30 рисунками и 22 таблицами.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Изучены особенности клинического течения и результаты хирур-ческого лечения ЮГ больного, которым была выполнена пульмонэк-томия в период с 1989 по 1992 гг. в I хирургическом отделении Центрального НИИ туберкулеза Российской АМН. Мужчины составили 68/67,женщины 33/32,7#/ в возрасте от 18 до 56 лет/табл. I/.

Все больше распределены ва 3 группы,

I труппу наблюдения, как контрольную, составили 14 человек /13,9^/, у которых к моменту оперативного вмешательства •установлена относительная клиническая стабилизация распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза, характеризующаяся общим удовлетворительным состоянием больных, малой выраженностью явлений интоксикации, отсутствием грубого нарушения функции внешнего дыхания и показателей клинических и биохимических анализов/табл.2/.

Во П груше с прогрессирующим течением туберкулезного процесса наблюдались 36 больных/35, с клинико- рентгенологическими признаками казеозной пневмонии и выраженными тешами прог-рессирования и интоксикации, значительными нарушениями лабораторных и функциональных показателей. У всех этих больных удаление пораженного легкого выполнялось в неблагоприятных условиях, по расширенным показаниям.

В Ш группу наблюдения включен 51 больной /50,5?/ с осложненным течением остропрогрессирующего туберкулезного процесса / брон-хоплевралъкые и бронхоторакальнне свиши, эмпиема плевры, легочное кровотечение, легочно-сердечнан недостаточность, амилоидоэ внутренних органов и т.д./. У 42 больных казеоаная пневмония вов-никла на фоне хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, у 9 имела место тотальная казеозная пневмония из обширного ин-

фильтрата. Течение заболевания у больных данной группы характеризовалось особой тякестьэ, значительным ухудшением клинических и лабораторных показателей, дефицитом веса, отсутствием резерва химиотерапии, устойчивостью МБТ и плохим прогнозом.

Продолжительность заболевания туберкулезом легких от момента его выявления составила от I нос. до 8 лет. Основная масса больных - 69 человек /68,3/»/ имела сравнительно короткий туберкулезный анамнез, из них впервые выявленных было 29 человек /28,75?/, с давностью заболевания менее I года, следовательно в I группе 6 человек, во П - 12, в Ш - II человек.

У 77 больных /76,3$/ туберкулезный процесс носил характер двустороннего поражения, прячем у 60 больных наблюдаемые туберкулезные изменения в контрлатераяьном легком имели отчетливые признаки активности, из них у 12 обнаружены деструктивные изменения, не выходящие за пределы одной доли. Следует отметить, что у больннх I группы туберкулезные изменения в противоположном легком не были активными, тогда как в других группах они в подавляющем большинстве случаев имели признаки выраяенной активности.

Бактериологическое исследование мокроты выявило наличие МБТ в 78 /77,2$/ случаев. При этом следует откзтить, что у этих больных установлена резистентность к различным химиопрепаратам, причем 39 /50,0%! полученных штаммов МБТ были резистентны к 3 и более препаратам. Устойчивость чаще всего наблюдалась в . стрептоютцгау /33,3^/, изониазиду /28,2$/, рифамгшцяну /39,2$/, канамицину/10,2$/, этионашду /6,2$/, этамбутолу /6,4$/. ,

Бри бронхологическом исследовании 97 больных, в 90,7$ случаев выявлены различные поражения бронхиального дерева, из

Воэрастно-половой состав больных

ТАБЛИЦА I

Пол

Возраст

до 20 лет ! 20 - 29 | ™ од I 40 - 49 } лет . ; I лет

! ! !

Итого

50 лет и старше

ебс.

1

Мужчины

I г

21 19

33 9

10

68

33

67,3 ®

I

32,7

Всего:

3

з[о

40

39,6

42 12

41,:б и;э

4

3,9

101

100,0

г

Таблица 2

Формы и характер Туберкулезного процесса, послужившие показанием к удалению

легкого

! ! Клинические группы 1<Ь|вр0ЭН0_ [сочетание с ( особенности |кавернозный¡казеозной течения ) ¡туберкулез [пневмонией

. !легких !

! ! Эмпиеыа»Острый инфиль- | Итого плевры ,тративно-дес- |

¡труктивный ту- ; абс. % ¡беркулез легких.

I. Относительно стабильное течение

13

14 13,9

I

10 I

П. Прогрессирующее течение

17

36 35,6

Ш. Прогрессирующее течение с осложнениями

10

19

13

51 50,5

Всего: %

32 31,7

36

35,6

19 18,9

14 13,9

101 100,0

I

9

которых у 30 больных(30,ЭД) установлено специфическое воспаление с поражением долевых и сегментарных бронхов, чаще наблюдавшееся у -больных П и Ш групп ( 9 и 16 человек соответственно ).

29 больных(28,6$) ранее перенесли 33 оперативных вмешательств на стороне основного поражения, половину из которых (15) составили резекционные вмешательства.

Помимо основного заболевания у 36 больных(35,6^5) отмечались сопутствующие заболевания, в 2-х случаях носившие сочетанный характер, которые усугубляли тяжесть состояния больных и требовали комплексного терапевтического лечения.

Показатели функции внешнего дыхания у больных П и II групп выявили более глубокие нарушения {44,4% и 94,1% соответственно), в отличие от больных I группы и закономерно отражали большую распространенность, прогрессирующий и осложненный характер туберкулезного воспаления.

Основной задачей в период предоперационной подготовки была попытка достигнуть стабилизации туберкулезного процесса.

Длительное применение антибактериальных препаратов во многих случаях не приводило к 01цутимым результатам, так как за этот период развивалась или повышалась резистентность МВТ к антибактериальным препаратам.

Поэтому, критерием подготовленности больного к операции, по нашему опыту, является не длительность антибактериальной терапии, о характер клинико-рентгенологической динамики процесса.

Продолжительность предоперационной подготовки колебалась от 2 до 10 недель в зависимости от тяжести туберкулезного процесса, степени дыхательной недостаточности и характера сопутствующих заболеваний.

Наибольшую опасность представляли геморрагические осложнения

> - II -

в вице реЦиципирующих кровохарканий и легочных кровотечений, которые сопровождались изменениями коагулограммы по типу гиперкоа-гуляционного синдрома вплоть до ДВС. У II больных с кровохарканьями гемостатическая терапия привела к прекращению геморрагии на срок от I до 3 нецель. У 8 больных с легочным кровотечением предпринятые меры оказались недостаточно эффективными и ввиду угрозы повторных и еще более массивных кровотечений они были оперированы по срочным и экстренным показаниям.

Необходимо отметить, что применение в комплексе гемостати-ческой терапии гепарина и плазмы, несмотря на кровохарканье, позволило в раннем послеоперационном периоде снизить частоту тромбоэмболических осложнений, так как у данного контингента больных часть кровохарканий возникала на фоне выраженного гипер-коагуляционного синдрома, с возможно начинающимся ДВС-синцромом. Таким образом, если у больных с цооперационной клинической стабилизацией течения туберкулезного процесса наблюдалось относительно удовлетворительное состояние гомеостаза, функции внутренних органов и систем, то у больных с прогрессирующим и осложненным течением туберкулезного процесса все показатели были значительно хуже, что определяло более высокую степень хирургического риска.

57,больных оперировано в плановом порядке, 42,6"? - по неотложным показаниям ввиду неуклонного прогрессирования туберкулезного процесса и при рецидивирующем кровохаркании, и в том числе 7,9% больных оперировано по экстренным показаниям по поводу профузного легочного кровотечения.

Удаление легкого у 56,6% больных произведено слева, у 43,4%-справа (табл. 3). Пульмонэктомия выполнена у 66,0? больных, плевропульмонэктомая - у 15,9%, удаление оставшихся отделов легкого по типу пульмонэктомии - у 11,85, удаление оставшихся отде-

Виды оперативных вмешательств

.Таблица 3

Название операции

Доступ

¡Сторона (операции

! задне- .'передне-!вертикально-!боковой! справа! слева 'боковой!боковой 'подмышечный ! ! !

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Всего

Пулъмонэктомия

62

I

29 ^ 38

67

Удаление оставшихся отделов легкого (по типу пульмон-эктомии) '

Длевропульионэктомия

Удаление оставшихся отделов легкого (по типу. Ялевропульмотоктомии)

II

15

1

2

7 5 12 5 12 17

го I

Итого:

92 9171

б 6;0

I 2 44 57 101

1,0 179 43,4 56,6 100,0

лов легкого по типу плевропульмонэктомии - 4,5%. Анестезиологическое обеспечение операции заключалось в многокомпонентной сбалансированной анестезии и искусственной вентиляции легких с применением цвухканальных интубационных трубок. Операционный доступ в 91,1% был заднебоковой, так как он наиболее удобен при' пневмолизе и обработке корня легкого. В 6,0$> применен передне-боковой доступ, в 1,955 - боковой, и в 1,0^ - вертикально-подмышечный .

В случаях выраженного спаечного процесса в 93,1% случаев предпочитали форсированный экстраплевральный пневмолиз. Такой метод выделения легкого уменьшает продолжительность операции и операционную кровопотерю и в подавляющем большинстве случаев позволяет одновременно снизить опасность инфицирования плевральной полости. Интраоперационные осложнения наблюдались в 19,8% случаев, среди которых вскрытие полости эмпиемы отмечалось у 5 больных, вскрытие полости каверны - у 8 больных. В 2,9% случаев возникло массивное кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Во всех случаях кровотечение было остановлено путем перевязки и пропивания поврежденного сосуда.

Обработка корня легкого в 99£ случаев осуществлялась путем раздельной обработки его элементов. Только в 1% случаев удаление легкого выполнено путем наложения сшивающего аппарата на весь корень из-за выраженности рубцово-спавчного процесса.

У 98 больных культя бронха обрабатывалась с помощью сшивающих аппаратов. При этом механическому шву главного бронха предшествовало нанесение боковых насечек на 2 хрящевых кольца с созданием декомпрессии мембранозной части путем наложения лигатуры дистальнев места перэсения главного бронха;

Необходимо отметить, что в процессе пульмонэктомии мы у 27

больных обнаружили наличие серозного выпота в плевральной полости, что позволяло судить об остропрогессирующем туберкулезном процессе и осуществлять дренирование плевральной полости двумя дренажами с це,чью активного лаважа для профилактики острой эмпиемы.

В результате проведенных клинико-морфологических исследовании возникла 'возможность сопоставить варианты клиническоко течения и распространенность казеозного процесса в легких.

Так, относительно стабильный вариант клинического течения ( I группа - контрольная ) имел место у 14 больных, из которых у 4 казеоэные изменения в легких не установлены, а у 10 тейись ограниченные по характеру процесса участки, локализовавшиеся в стенке каверны.

Прогрессирующее течение (П группа) отмечено у 36 больных, из которых у б имелись казеозные изменения в зоне больших и.гигантских каверн, у II с переходом процесса на всю долю, у. 19 -тотальная казеозная пневмония, в том числе у 9 - из обширного инфильтрата. У всех 36 больных морфологически еще сохранялись признаки .защита в отдельных участках легочной ткани.

Еще более выраженная распространенность казаоэнрй пневмонии выявлена у 51 больного И группа. Большая распространенность -. процесса и срыв механизмов отграничения объясняют частоту развития осложнений у больных этой группы. I ' . ч

По морфологическим особенностям вариант относительно стабильного клинического течения характеризуется пролиферативно-экссудатквными (у 4 больных) и экссудативно-пролиферативныш реакциями (у10 больных), носившими в основном отграниченный характер.

У больных П группы эксеудативно-пролиферативные реакции в

значительной мере отграниченные выявлены у 12 больных, акссуда-тивно-некротический процесс с низким уровнем отграничения, имел место у 24. У этих больных острота клинических проявлений была выражена в большей степени.

У больных Ш группы явно преобладали неотграниченные экссу-' дативно-некротические процессы, наиболее тяжелое клиническое течение и развитие различных тяжелых осложнений.

Морфологическое изучение резекционного материала показало, что терапевтическое лечение больных остропрогрессирующими формами распрстраненного деструктивного туберкулеза легких до.операции не было эффективным. Ткань легкого (альвеолы, сосуда й мелкие бронхи) была настолько необратимо пораяена и разрушена, что исключалась возможность ее восстановления какими-либо лечебными средствами. Дальнейшая терапевтическая тактика, в наших наблюдениях была бесперспективной.

Общее число различных послеоперационных осложнений составило 45,У больных I группы осложнения не носили сочетанного характера и все были успешно ликвидированы, напротив, у больных П и особенно Щ группы осложнения имели сочетанный характер, взаимно усугубляя друг друга (41,и 43,1% соответственно).

У больных, оперированных в фазе относительной стабилизации туберкулезного процесса клинический эффект достигнут у 99%. У больных П и' Ш групп клинический эффект составил 75% и 70'£ и улучшение у 12& и 11%. Общая клиническая эффективность при »том составила 86,и 76,85 соответственно (табл. 4).

Таким образом, операция удаления легкого при остропрогрессирующих формах рапространенного деструктивного туберкулеза несмотря на высокую степень хирургического риска, обусловленную тяжестью исходного состояния и значительным числом послеопераци-

Таблица 4

. Результаты лечения

Клинические группы I | Ул^ение |э^та | Уме?л° '

, абс. % | абс. % ¡абс. /й;абс. %

!

Итого абс. %

I . 12 85,8 I 7,1 I 7,1 - - 14 100,0

П 27 75,1 4 11,1 3 8,3 2 5,5 36 100,0

Ш 33 64,9 '6 11,9 2 3,9 10 19,3 51 100,0

о»

I

Всего:

72 71,4 II 10,9 6 5,9 12 11,8 101 100,0

онных осложнений является для большинства болышх единственной и последней возможностью продления яизяи и лечения.

ВЫВОДЫ

1. Остропрогрессирулщие формы распространенного деструктивного туберкулеза легких, развивающиеся несмотря на проведение комплексной антибактериальной терапии представляют собой различные морфологические варианты казеозной пневмонии. Прогрессиро-вание без осложнений имело место у 36/35,6%/ больных /П группа/, прогрессирующее течение с различными осложнениями /Й группа/ -

у 51/50,5%/. 7 14/13,9%/ больных, составивших контрольную группу, имел место медленно прогрессирупций распространенный фиб-розно-кавернозннй туберкулез о относительно стабильным вариантом клинического течения - I группа.

2. Клиническое течение туберкулезного процесса у больных

П и Ш груш бшго тяжелым. Длительная высокая лихорадка, выраженная интоксикация п дефицит веса с присоединением легочно-сер-дечной недостаточности отмечено у 56%. 7 всех больных П и Ш групп рентгенологически отмечены стойкая гиповентиляция и ателектаза легких различной протяженности; в пределах одной доли легкого - у 49%, тотальные - у 535?.

3. Выраженные клинические признаки прогрессирования и выявленные морфологические изменения при недостаточном эффекте антибактериальной терапии определяют необходимость выполнения операции пульмонэктомии по неотложным или экстренным/жизненным/ показаниям. Все больные I группы были оперированы в плановом порядке после 4-6 недельной предоперационной подготовки. Более половины П и особенно Ш групп больных /51% в соответственно/ оперированы по неотложным и экстренным показаниям ввиду неуклонного прогрессирования туберкулезного процесса и с присоеди-

- 18 -

нпвшимися осложнениями.

4. Задний доступ, экстраплевральшй метод пневмолиза и' модифицированный шов культи главного бронха, примененный в 93,1$ всех операций позволяет в значительной степени расширить радикальность операции и сохранять целостность даже подллеврально расположенных каверн и казеозных очагов, уменьшает продолжительность операция"и операционную кровопотерю у больных остропрог-рессирулцими формами распространенного туберкулеза, у которых исходные клинические показатели в большинстве случаев были весьма низкими'; . ч

5; Установлена коррелятивная связь мезду выраженностью клинических проявлений /по вариантам клинического течения/, распространенностью казеозной пневмонии, а также степенью морфологической отграниченяосги и утраты ишуно-шр^ологических признаков защиты организма.

У больных I группы преобладал экссудативно-пролиферативный отграниченный процесс с необратимыми морфологическими изменениями ле£ких и бронхов. У больных Д группы вкосудатиЕно-некротичес-кие реакции сочетались с частичным отграничением, у больных Ш группы в подавляющем большинстве случаев преобладал эксоудативно-некротйческий неотгранйченный процесс,

Б. Учитывая низкую степень отграняченности процесса и его . |

]

исходный переход на грудную стенку у больных П и И групп в . ран- , нем послеоперационном периоде осуществляли дренирование полости двумя дренажами и активное ведение полости тааторакса, состоящее в максимально быстром уменьшении обьеш полости за счет смещения средостения и подъема диафрагмы, ежедневных лаважей и введений антибиотиков, как метод профилактики эмпиемы и бронхиальных свищей'.'

7. Общее количество послеоперационных осложнений составило 45,6$. У больных, оперированных в фазе относительной стабилизации все ослозшения/15,0$/ бшш успешно ликвидированы и достигнут обдай клинический эффект у 92,9$. У больных П и особенно Ш групп в различные сроки после операции осложнения наблюдались соответственно у 41,и 43,2,3 л были, как правило, мнояественнымя. Летальность у больных П группы составила 5,5$, Ш группы - 19,6$. У больных Г группы летальных исходов не было':

8'.' Эффективность операции пульмонэнтомии прямо связана о клинический вариантом течения заболевания. Клинический эффект у больных I группы достигает 85,8$, улучшение - у 7,1$. Удаление легкого, выполненное по расширенным показаниям при остропрогрес-сируицем и осложненном течении туберкулезного процесса, несмотря на внсокий хирургический риск позволяет излечить 75,1$ и 64,9$ больных, достигнуть улучшения у 11,1$ и 11,9$ больных соответственно по П и И группам. Общая клиническая эффективность при этом достигает у больных П группа 86,2$, у больных Ш группы -76,8$. Летальность достигает 11,8$. По сравнению с данными прошлых лет легальность снизилась в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩЫЩ I*. Характер процесса у больных остропрогрессирующимп, несмотря на комплексную антибактериальную терапию формами распространенного деструктивного туберкулеза легких о клинически выраженными признаками интоксикации, при наличии лобарного или тотального гиповентиляционного синдрома следует расценивать как один из вариантов казеозной пневмония.

2'.' У больных казеозной пневмонией, особенно с присоединив-

- 20 -

шиыися осложнениями предоперационная подготовка должна быть максимально интенсивной с использованием, наряду с антибактериальной терапией лазерных методов лечения, УФО, ИСИ-терапии, иымунокоррекщш. Сроки предоперационной подготовки обычно не должны превышать 3-6 недель.

3. Выбор заднего доступа и форсированный экстраплевральный пневмолиз, усовершенствованные методы хирургической техники, активная тактика ведения послеоперационного гемиторакса, ранняя адекватная гепаринотерашя позволяет1 повысить общуп эффективность лечебных мероприятий до 80$, что позволяет шире использовать операции пульмонэктомия у больных остропрогрессирувцкми формами распространенного туберкулеза легких и казеозной пневмонией.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

К Пульмонзктощя во фтазиохарургии. //Пробл1; губ. - 1991.* II, - С.' 40-43. Соавт. В,Н.Наушв, А.Я.Шайхаев, Э? Л; Абрамов.

2. Удаление легкого в хирургии распространенных форм фпб- • розно-кавернозного туберкулеза. // Л съезд врачей-фтизиатров. 1992. - С.183. Соавт. АЖШайхаев.

Подписано в печать , /■/. 1 (У}3г. __- Зак. Тнр .-/оо

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»