Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологическая характеристика и патоморфоз казеозной пневмонии

На правах рукописи

004605852

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

004605852

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич

доктор медицинских наук,

профессор Агеева Татьяна Августовна

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва)

Защита состоится "_"_2010 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан "_"_2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

На правах рукописи

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич

доктор медицинских наук,

профессор Агеева Татьяна Августовна

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва)

Защита состоится "_"_2010 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан "_"_2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В течение последних десятилетий в России отмечается существенное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что проявляется ростом заболеваемости и смертности, увеличением числа случаев остро прогрессирующего туберкулеза легких, к которым, прежде всего, относится казеозная пневмония (КП) (Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., 1996). В последнее время удельный вес этой клинико-анатомической формы туберкулеза составляет более 15-20% (Земскова З.С. и соавт., 1996; Берестова A.B., 1999; Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., 2003), а летальность приближается к 30% (Макиева В.Г., 2003). Смертность от туберкулеза на сегодняшний день составляет 17,5 на 100 тыс. населения (Хоменко А.Г., 1998, Алексеева P.C. и соавт., 2006) и тенденции к снижению не имеет. Несмотря на то, что в ряде регионов отмечается некоторая стабилизация отдельных показателей, эпидемическая ситуация по туберкулезу в целом по России остается сложной (Ерохин В.В. и соавт., 1998, 2001; Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г., 2003; Перельман М.И., 2001) и расценивается специалистами как эпидемия (Соловьева И.П., 1998).

Стойкие и существенные изменения клинико-морфологических проявлений болезней, происходящие под влиянием различных факторов среды, принято обозначать термином патоморфоз (Серов В.В., 1979; Серов В.В., Пальцев М.А., 1998). С позиций учения об изменчивости болезней, данная ситуация по туберкулезу расценивается авторами по-разному: как негативная фаза пато-морфоза (Гринберг Л.М., 1996) либо как реверсия (Серов В.В., 1997). В создавшихся условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу исследование структурных изменений при КП с позиций современного учения о патоморфозе представляется актуальным.

КП определяется как воспалительно-деструктивный процесс в легких с преобладающей экссудативно-некротической тканевой реакцией и характеризуется острым прогрессирующим течением, ранним развитием деструкции легкого с формированием пневмониогенных каверн (приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ"). На современном этапе принято выделять два патогенетических варианта КП (Ерохин В.В. и соавт., 2008): первичную КП (ПКП), как нозологически самостоятельную клинико-анатомическую форму, и вторичную КП (ВКП), являющуюся основным морфологическим проявлением прогрессирования других форм легочного туберкулеза. Кроме того, считают, что ограниченные формы туберкулеза при прогрессировании и дальнейшем распространении процесса могут полностью трансформироваться в ПКП (Ерохин В.В.и соавт., 1996).

В основе современной концепции патогенеза КП лежит выраженный иммунодефицит, связанный с повышением интенсивности апоптоза иммуноком-

петентных клеток, структурно-функциональными нарушениями системы М( нонуклеарных фагоцитов (СМФ) и Т-клеточного звена иммунитета (Мишр В.Ю. и соавт., 2000). При этом абсолютное большинство исследований этс проблемы базируются только на клиническом материале (Корнетова Н.В., В,, вилин Г.И., 1993; Кобелева Г.В. и соавт., 1994; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г 2002). Работы, посвященные структурным изменениям легких при различны патогенетических вариантах КП, малочисленны и разноречивы (Ерохин В.В. соавт., 1995; Краснов В.А., Пантелеева А.Г., 1998, Ерохин В.В. и соавт., 2000 Сравнительные иммуноморфологические исследования особенностей местны клеточных и внеклеточных протективных реакций при ПКП и ВКП в достут ной нам литературе встретить не удалось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Дать структурную характеристику патогене тических вариантов казеозной пневмонии на основе комплексного патоморфс логического анализа аутопсийного материала с позиций учения о патоморфс зе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать медико-социальный портрет больного казеозно; пневмонией.

2. Дать комплексную общую патоморфологическую характеристику казе озной пневмонии в аспекте учения о патоморфозе.

3. Оценить патоморфологию казеозной пневмонии и состояние местны: протективных реакций в легких при ее патогенетических вариантах на совре менном этапе.

4. Изучить роль внеклеточного матрикса легких в развитии первичной i вторичной казеозной пневмонии в настоящее время.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлена медико-социальная характеристика пациентов с казеозно! пневмонией. Выполнено сравнительное морфологическое исследование казе озной пневмонии во временном аспекте, свидетельствующее об отрицательно} фазе патоморфоза этого заболевания. В ходе проведенного морфометрическо го анализа клеточных протективных реакций местного иммунитета при раз личных патогенетических вариантах казеозной пневмонии установлено значительное снижение активности клеточного звена иммунитета, более выраженное при первичной казеозной пневмонии. Проанализировано состояние системы ММР 2 и 9, а также их ингибитора TIMP-1 при первичной и вторичной казеозной пневмонии. Выявлено значительное смещение баланса системы «протеазы-антипротеазы» в сторону ММР: при первичной казеозной пневмонии - за счет повышения уровня ММР 2, при вторичной - ММР 9.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Получение достоверной информации об удельном весе казеозной пневмонии как самостоятельной нозологической формы и как варианта прогрессиро-вания других клинико-морфологических форм туберкулеза позволило объек-

тивно оценить и уточнить эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в регионе проведения исследования. На основании полученных данных унифицированы подходы к диагностике первичной и вторичной казеозной пневмонии, что способствует повышению качества клинико-анатомических сопоставлений при данной патологии. Установленные морфологические особенности патогенетических вариантов казеозной пневмонии позволят наметить дифференцированные пути к оптимизации терапии этого страдания.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1- На современном этапе имеет место отрицательная фаза патоморфоза казеозной пневмонии, заключающаяся в значительном "омоложении" контингента больных, высоком удельном весе многочисленных отягощающих социальных факторов, ведущих к прогрессированию заболевания и, нередко, к летальному исходу. Для казеозной пневмонии на современном этапе характерны обширные поражения легочной ткани с выраженным лимфо- и гематогенным распространением инфекции, абсолютным преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций над продуктивными со структурными проявлениями угнетения клеточного звена иммунитета.

2. Первичная казеозная пневмония характеризуется обширными двусторонними поражениями легких (более 1 доли), значительным истощением местных клеточных протективных реакций. Одним из ведущих звеньев в патогенезе ПКП являются циркуляторные нарушения: продуктивные васкулиты, тромбоз сосудов, микроинфаркты легких с их казеофикацией.

3. При вторичной казеозной пневмонии, помимо обширных очагов некроза со слабо выраженным отграничением, закономерно присутствие признаков предсуществующей клинико-анатомической формы туберкулеза легких, что обусловливает крайнее разнообразие и полиморфизм тканевых реакций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются в практической работе областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомических отделений Челябинского областного противотуберкулезного диспансера и Клиники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебном процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По результатам выполненных исследований разработан учрежденческий стандарт в ОГУЗ Челябинском областном клиническом противотуберкулезном диспансере.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на Европейском конгрессе патологов (Стамбул, 2007), научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (Москва, 2007), юбилейной конференции Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Миасс, 2008), III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), пленарном заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 138 страницах, иллюстрирована 49 рисунками, 14 таблицами, 2 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 196 источник (135 отечественных и 61 зарубежных публикаций).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был проанализирован аутопсийный материал специализированной прозектуры ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Челябинска (гл. врач - М.В. Лехляйдер). Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (зав. кафедрой - д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков). При анализе медицинской документации и материалов (истории болезни, амбулаторные карты, протоколы и протокол-карты аутопсий, парафиновые блоки, микропрепараты) в рамках приведенных временных интервалов были сформированы две группы исследования, в которые вошли 89 случаев смерти больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза легких (ОПФТЛ), умерших за период 1986-1989 гг. (1-я группа), а также 374 ау-топсийных наблюдения, когда пациенты погибали от ОПФТЛ в 2005-2008 гг. (2-я группа). В 1-й и 2-й группе от ОПФТЛ скончались соответственно 24,1% и 84,6% пациентов от всех умерших в соответствующие временные периоды от туберкулеза легких. Зачастую смерть наступала в отделениях ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер», реже - в подразделениях других противотуберкулезных диспансеров г. Челябинска.

Мы, как и В.Ю. Мишин (2000), к ОПФТЛ относили различные по генезу, обширные казеозно-деструктивные поражения респираторной ткани с бронхо-генными и(или) лимфо-гематогенными очагами-отсевами, развившиеся на фоне иммунодефицита, недостатка либо дисбаланса факторов противоинфек-ционной защиты, характеризующиеся выраженными проявлениями интокси-

кационного синдрома, прогрессирующим течением заболевания и быстрым размножением микобактериальной флоры.

В каждой исследовательской группе в результате проведения клинико-патологоанатомического и нозологического анализа материал был разделен на две патогенетические подгруппы: наблюдения ПКП и ВКП (табл. 1).

К ПКП, согласно положениям приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г., мы относили те наблюдения, при которых регистрировалось развитие в легком воспалительной экссудативно-некротической тканевой реакции с преобладанием казеофикации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимали объем доли и более. Клиническая картина страдания в этих случаях характеризовалась тяжелым состоянием больных с резко выраженными симптомами интоксикации.

Полагаем, что ПКП может развиваться остро при экзогенной суперинфекции большим количеством микобактерий туберкулеза при угнетенных в той или иной степени протективных иммунных реакциях. Этой же точки зрения придерживаются и другие авторы (Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998; Гуревич Г.Л. и соавт., 2000). Кроме того, ПКП может формироваться при остром про-грессировании других ограниченных (малых) форм туберкулеза легких, таких как туберкулома, очаговый, инфильтративный, кавернозный туберкулез. При этом указанные предсуществующие клинико-анатомические варианты туберкулезной инфекции при прогрессировании могут полностью переходить в ПКП, которая приобретает нозологическую самостоятельность.

ВКП, в соответствии с рекомендациями В.В. Ерохина и соавт. (2000), рассматривалась нами как основное морфологическое проявление острого про-грессирования других распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, таких как диссеминированный (ДТ), фиброзно-кавернозный (ФКТ), цирротический туберкулез, и нозологической самостоятельности не имела.

Таблица 1

Распределение патогенетических вариантов казеозной пневмонии в

исследуемых г руппах

Патогенетический вариант КП ПКП ВКП Итого

1-я группа 14 75 89

2-я группа 94 280 374

Примечание: КП - казеозная пневмония, ПКП - первичная казеозная пневмония, ВКП - вторичная казеозная пневмония.

Настоящее исследование было выполнено в 2 этапа (схема 1). На первом этапе проведен ретроспективный сравнительный клинико-морфологический анализ ПКП и ВКП в 80-е годы XX века - годы относительной стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу (Струков А.И., Соловьева И.П., 1986), а также на современном этапе для выявления динамических изменений в медико-социальных, клинических, патоморфологических проявлениях этой

клинико-анатомической формы туберкулеза легких, определения характера динамики ее патоморфоза за 20-летний период времени.

При ретроспективном исследовании материалов патологоанатомически исследований мы оставляли за собой право авторского формулирования пато логоанатомического диагноза в соответствии с современными положениям] теории диагноза (Пальцев М.А. и др., 2002). Для морфометрического анализ; элементов воспалительноклеточного вала, отграничивающего очаги казеозно-го некроза, методом случайной выборки были отобраны 29 случаев в 1-й группе (ПКП - 5 наблюдений, ВКП - 24 случая) и 55 - во 2-й группе (20 - ПКП, 35 - ВКП).

На втором этапе исследования для выявления возможных макроскопических, патогистологических и иммуногистохимических отличий патогенетических вариантов КП проведен сравнительный проспективный патоморфологи-ческий анализ случаев смерти больных с ПКП и ВКП, умерших в 2005-2008 гг. Для этого из аутопсийных материалов от больных с ОПФТЛ 2-й группы методом случайной выборки были сформированы две исследовательские подгруппы: I подгруппа - 15 случаев ПКП и II подгруппа - 20 случаев ВКП. Проведеь сравнительный анализ материалов патологоанатомических вскрытий с углубленным патоморфологическим изучением легких умерших при патогенетических вариантах КП, морфометрическое исследование элементов демаркационного вала, иммуногистохимическое фенотипирование его клеточного состава, представительства и характера распределения в тканях компонентов системы матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов (ММРб/ПМР).

Патологоанатомические вскрытия проводили по единой общепринятой методике с эвисцерацией по Шору (Автандилов Г.Г., 2007). При исследовании легких оценивали состояние париетальной и висцеральной плевры, содержимое плевральных полостей, определяли объем и конфигурацию легких, состояние внутригрудных лимфатических узлов. При разрезах легких, которые проводили по латеральной поверхности органа с захватом корня ("разрез в виде открытой книжки"), оценивали локализацию, характер, объем поражения легочной ткани.

Кроме того, проводили дополнительные поперечные серийные разрезы на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, и каждый раз тщательно исследовали поверхность очередного разреза. Результаты патологоанатомического исследования заносились в протокол-карту патологоанатомического исследования, разработанную с учетом "Стандартов системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении" (М., 2007).

Кусочки для гистологического исследования брали из разных сегментов обоих легких с учетом наличия патологических изменений (стенка каверны, очаг казеозного некроза на границе с демаркационной тканью, полость распада, участок неизмененного легкого и пр.).

2 этап 1-я группа - случаи смер-

ти больных с ПКП и ВКП за 1986-89 гг. (п=89)

Схема 1

Дизайн исследования

2-я группа -

случаи смерти больных с ПКП и ВКП за 2005-08 гг. (п=374)

Г -----1

щачи:

изучить медико-социальный портрет больных казеозной пневмонией;

дать сравнительную характеристика макро- и микроскопической картины легких

ж ПКП и ВКП в изучаемые временные периоды;

провести морфометрический анализ элементов демаркационного вала при ПКП и

КП._

Методы: анализ данных медицинской документации, протоколов патоло-гоанатомического исследования, гистологическое исследование, морфометри-ческое исследование, статистическая обработка данных.

¡адачи: - дать сравнительную гистологическую характеристику ПКП и ВКП на соименном этапе;

провести сравнительный морфометрический анализ легких при ПКП и ВКП;

дать иммуноморфологическую характеристику клеточных элементов демаркацион-юго вала при ПКП и ВКП;

провести иммуногистохимическое исследование представителей системы матрикс-¡ых металлопротеиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ при

ЖП и ВКП._

Методы: гистологическое, морфометрическое, иммуногистохимическое исследование, статистическая обработка полученных данных.

в соответствии с рекомендациями «Порядка патологоанатомического исследования биопсийного (диагностического и операционного) материала» (М., 2007). Забранный для патогистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 часов, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. С подготовленных парафиновых блоков изготавливали плоскопараллельные срезы толщиной 3-5

мкм, которые окрашивали для обзорной световой микроскопии гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон - пикрофуксином по ван Гизону, для идентификации кислотоустойчивых микобактерий - с помощью методики Ziehl-Neelsen (Меркулов Г.А., 1951; Пирс Э., 1962; Гринберг JIM. и др., 2005).

Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 18-24 часов, заливали в парафин с учетом общепринятых стандартов. Затем готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм. Срезы высушивали, депарафинирова-ли, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера при pH 7,2-7,4.

Моноклональные (МКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, которые мы использовали в исследовании, были предназначены для работы с парафиновыми срезами. В иммуногистохимическом разделе работы использовали следующие моно- и поликлональные антитела: CD3 (polyclonal rabbit), CD20 (L26), CD8 (1А5), Ki67 (MIB-1) - Dako; CD4 (1F6), CD68 (PGM-1), MMP2 (17B11), MMP9 (15W2), TIMP1 (6F6a) - Novocastra. Вариант обработки депа-рафинированных срезов выбирали с учетом инструкций фирмы-производителя. С целью восстановления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изменившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали термической обработке в СВЧ-печи при 95° в течение 30 минут в цитратном буферном растворе при pH 6,0. После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили на препарат МКАТ/ПКАТ в рабочих разведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 37°С.

Для визуализации антиген-реактивных клеток использовали полимерную систему детекции UltraVision HRP Polymer (Thermo Scientific, USA). После окончания инкубации с первичными антителами препараты отмывали, обрабатывали и наносили полимерную систему детекции. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37°С и отмывки фосфатным буфером антиген-реактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетра-хлорида в буферном растворе. Препараты докрашивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью получения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония (Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е., 2000). После редегидратации в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в канадский бальзам.

При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию. Препараты снимали на цифровую камеру "Pixera", при оптимальном увеличении на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Germany).

При проведении каждой иммуногистохимической реакции параллельно с исследуемыми гистологическими срезами закладывались препараты с положительным и отрицательным контролем. Положительный контроль выбирался с

учетом рекомендаций фирмы-производителя МКАТ. Негативным контролем служили исследуемые гистологические срезы при отсутствии использования МКАТ (Dabbs D.J., 2002).

В рамках морфометрического раздела работы измерялась ширина клеточного демаркационного вала в мм с помощью окуляр- и объект-микрометра. Кроме того, для определения объемной доли клеточных компонентов демаркационного вала, отграничивающего очаги казеозного некроза, использовали метод точечного счета с помощью морфометрической сетки Г.Г. Автандилова (1990).

Результаты иммуногистохимического исследования с МКАТ к CD3, CD20, CD4, CD8 выражали в абсолютном количестве окрашенных клеток на 1 мм2. При анализе результатов взаимодействия МКАТ с CD68 с помощью программы Морфология 5.0 ("Видео-Тест", СПб, Россия) вычисляли объемную плотность клеток, содержащих в цитоплазме продукт реакции коричневого цвета. В случаях цитоплазматической локализации антигена (ММР2, ММР9, TIMP-1), результаты иммуногистохимических реакций оценивали полуколичественным методом в баллах: 2 балла - до 20% и менее окрашенных клеток, 4 балла - 20-50%, 6 баллов - более 50%. При ядерной локализации продукта реакции (Ki-67) подсчитывали процент окрашенных ядер на 300 отсмотренных клеток из разных участков микропрепарата.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета лицензионных программ STATISTICA 6.0 и «Microsoft Office 2007» («MS Excel», «MS Word»). Применялись методы описательной статистики (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, оценка распределения величин). Вычисление статистически значимой достоверности различий данных проводилось с использованием методов непараметрической статистики на основании вычисления U-критерия Манна-Уитни. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне равном 0,05 (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002).

Для выяснения корреляционных взаимосвязей ряда показателей вычислялся коэффициент корреляции (г) с указанием силы корреляции: при значениях г < 0,25 - слабая; 0,25 < г < 0,75 - умеренная; г > 0,75 - сильная. Статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (р).

Построение моделей регрессии с проведением однофакторного линейного регрессионного анализа осуществлялось с использованием программы STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном анализе общего спектра клинико-анатомических форм туберкулеза легких оказалось, что в настоящее время абсолютно преобладают остро прогрессирующие и деструктивные формы, такие как ФКТ (59%) и КП

(21,2%). Сегодня в ходе патологоанатомических вскрытий практически перестали встречаться наблюдения с ограниченными (малыми) формами туберкулеза легких (туберкулома - в 1,9%, инфильтративный туберкулез (ИТ) - в 1%), а также отдаленные последствия туберкулеза легких (ОПТЛ) - 2,4% случаев. За последние 20 лет удельный вес ОПФТЛ в структуре смертности больных туберкулезом возрос в 3,5 раза (с 24,1% до 84,6%).

При изучении особенностей медико-социального портрета больного ОПФТЛ установлено, что КП наиболее часто страдали мужчины молодого и зрелого возраста. Средние показатели возраста умерших в сравниваемых кон-тингентах мало отличались друг от друга: 50 лет (95% ДИ 47,1-52,9) - в 1-й группе и 46 лет (95% ДИ 44,4-47,6) - во 2-й (Р>0,05). Однако при анализе распределения случаев смерти от КП по возрастным периодам оказалось, что на современном этапе более трети (32,7%) пациентов на момент смерти находятся в возрасте 20-39 лет, в то время как в период 1986-1989 гг. преобладали больные возрастной группы 50-59 лет (30,6%). Следовательно, в настоящее время для КП характерно поражение наиболее молодой и трудоспособной части мужского населения.

При анализе социальной принадлежности умерших от различных вариантов КП сегодня по сравнению с наблюдениями 1-й группы резко снизился процент работающих до госпитализации (с 32,6 до 5,6%) и имеющих группу инвалидности по основному заболеванию (21,5% в 1-й группе и 18,9% во 2-й). На современном этапе появилась ранее не регистрировавшаяся социальная категория больных "без определенного места жительства" (БОМЖ) (13,1%). Для обеих групп характерен высокий удельный вес пациентов с ОПФТЛ, злоупотребляющих алкоголем, имеющий тенденцию к росту в настоящее время (31,5% - в 1-й группе и 46,8% - во 2-й). Выявлено большое число пациентов, отмечающих в анамнезе различные сроки пребывание в местах лишения свободы (31,5% случаев 1-й группы и 14,9% - 2-й).

При анализе длительности "туберкулезного" анамнеза в 1-й группе определялось преобладание пациентов с анамнезом до 1 года, более характерное для наблюдений с ПКП (35,7%), чем для ВКП (13,3%). При увеличении длительности туберкулезной инфекции число наблюдений с ПКП и ВКП уменьшалось, но в группе с длительностью анамнеза более 4 лет вновь определялось некоторое возрастание уровня патогенетических форм КП, на этот раз более характерное для ВКП (54,7%), чем для ПКП (21,5%). Во 2-й группе абсолютное большинство больных не имели длительного анамнеза, более половины из них погибали в течение первого года после выявления туберкулеза легких (58,5% наблюдений ПКП, 21% - ВКП).

Предсуществующую форму туберкулеза легких, указанную при первичной постановке пациента на диспансерный учет по туберкулезу, нам удалось проследить в 59,6% наблюдений 1-й и 76,8% - 2-й группы. В обеих группах при первичном обращении чаще регистрировался ИТ (56% и 57,1% в 1-й и 2-й

группе соответственно). Установлено, что наиболее часто данная клинико-анатомическая форма регистрировалась в наблюдениях ВКП (64,1% - в 1-й группе, 67,5% - во 2-й), чем ПКП (35,7% - в 1-й группе, 26,4% - во 2-й). Особенностью современного этапа явилось то обстоятельство, что КП как исходная форма поражения легких обнаружена при первичном обращении более чем в половине наблюдений ПКП (56,9%) против 28,6% в 1-й группе.

При анализе длительности последней госпитализации во 2-й группе при обоих патогенетических вариантах КП более половины больных с ПКП (69%) и 48,6% - с ВКП погибали в стационаре в течение 1 месяца госпитализации. Отмечена незначительная, не более 1 месяца, продолжительность госпитализации: при ПКП таких наблюдений было 69%, при ВКП - 48,6%. Зачастую это было связано с тем, что больные поступали в стационар в терминальной стадии заболевания с запущенным и распространенным инфекционно-воспалительным процессом в легких. Только в этой группе регистрировалась летальность в 1-е сутки госпитализации у 15,9% лиц с ПКП и 5% - с ВКП. Для 1-й группы, напротив, были характерны более длительные сроки пребывания в стационаре - до полугода и дольше (при ПКП - у 42,9%, при ВКП - у 46,7%).

Обобщая результаты комплексного анализа исходных форм туберкулеза легких, эволюционирующих с развитием патогенетических вариантов КП, а также длительности "туберкулезного" анамнеза, считаем возможным предположить следующее. В наблюдениях 1-й группы с учетом длительного течения туберкулезной инфекции и высокого удельного веса ограниченных (малых) форм туберкулеза, решающую роль в патогенезе КП, вероятно, играет эндогенная реактивация старых очагов инфекции. Учитывая высокий удельный вес наблюдений КП в качестве исходной формы туберкулеза у пациентов 2-й группы, а также короткие сроки диспансерного наблюдения и последней госпитализации, наиболее вероятно решающую роль в генезе КП этой группы играет экзогенная суперинфекция.

Сравнительный анализ сочетанной и сопутствующей ОПФТЛ патологии показал снижение её удельного веса во 2-й группе наблюдений. Уменьшилось число наблюдений патологии органов сердечно-сосудистой системы (с 13,5% в 1-й группе до 2,9% - во 2-й), бронхолегочной системы (с 8,9% до 3,2%) и желудочно-кишечного тракта (с 11,2% до 7,2%). При этом во 2-й группе появилась ранее (в 1986-1989 гг.) не регистрировавшаяся инфекционная патология, такая как сифилис (14 наблюдений, 3,7%), гепатит В и С (6, 1,6%), а также ВИЧ-инфекция (14, 3,7%).

Танатологический анализ наблюдений показал преобладание монокаузального генеза смерти в обеих группах. При этом в настоящее время наблюдается значительное снижение числа случаев (84,3% до 53,5%) с монокаузальным генезом смерти, когда только ПКП или другая форма туберкулеза легких, прогрессирующая по типу ВКП, играет ведущую роль в танатогенезе. Бикаузаль-ный генез смерти для наблюдений ПКП и ВКП был наиболее характерен для

2-й группы (40,9%), чем для 1-й (15,7%). Часто (40,9%) имело место формулирование комбинированного основного заболевания по типу основного и фонового. В качестве фонового страдания в абсолютном большинстве наблюдений (89,5%) были представлены различные стадии алкогольной болезни: пагубное употребление алкоголя либо хронический алкоголизм.

При анализе непосредственной причины смерти при ПКП установлено, что в большинстве наблюдений 1-й (92,9%) и 2-й группы (83%) первоначальной и непосредственной причиной смерти являлась казеозная пневмония, то есть эти унифицированные рубрики диагноза совпадали. При этом наиболее частым механизмом смерти была легочно-сердечная недостаточность (81,2% - в 1-й группе, 93% - во 2-й), в единичных наблюдениях - полиорганная недостаточность (4,3% - во 2-й группе), острая сердечная недостаточность (1% - во 2-й группе), отека головного мозга (7,1% - в 1-й группе).

При клинико-анатомических формах, прогрессирующих по типу ВКП, непосредственной причиной смерти считали ВКП (76% - в 1-й группе, 79,3% - во 2-й), реже - легочное кровотечение (по 9,3% в обеих группах), туберкулезный лептоменингит (0,7% - во 2-й группе). Механизмом смерти наиболее часто определялась декомпенсация деятельности легочного сердца (76% - в 1-й группе, 79,3% - во 2-й), реже - отек головного мозга (1,4% - во 2-й группе), полиорганная недостаточность (0,7% - во 2-й группе), в единичных наблюдениях - острая сердечная недостаточность, гиповолемический шок, постгеморрагическая анемия.

При макроскопической оценке структурных изменений у пациентов с ПКП 1-й и 2-й групп пораженные доли легкого выглядели уплотненными, имели зернистый вид, париетальная плевра была мозаично покрыта желтоватыми пленчатыми наложениями. Преимущественно в верхних долях легких с распространением на среднюю и нижние доли определялись множество полило-булярных очагов серо-желтого цвета, сливающихся между собой и формирующих разновеликие поля без четких границ. В центре некоторых очагов формировались тонкостенные полости распада неправильной формы до 0,5-3 см в поперечнике. Шероховатые, тусклые стенки полостей были представлены разрушенной легочной тканью, содержимое полостей имело крошковатую или сливкообразную консистенцию, светло-желтый или грязно-серый цвет.

ВКП в абсолютном большинстве случаев (86,6% в 1-й группе и 90% - во 2-й) развивалась на фоне предсуществующего и прогрессирующего ФКТ. В единичных случаях в 1-й группе по типу ВКП прогрессировали кавернозный (3; 4%), цирротический туберкулез (2; 2,7%). Во 2-й группе ВКП встречались как вариант острого прогрессирования цирротического (6; 2,1%) и острого мили-арного туберкулеза (7; 2,5%). Наиболее часто наблюдались выраженные межплевральные сращения, легкие выделялись с ущербом. На разрезе определялись разновеликие, различной формы толстостенные полости, в части наблюдений практически вся пораженная легочная ткань представляла собой систе-

му толстостенных полостей, имеющих завороты и карманы, толстые шварты и перегородки, пересекающие их в различных направлениях. Стенки полостей имели толщину до 0,5 см, тусклую и шероховатую внутреннюю поверхность с желтовато-серым творожистым налетом на них. В других участках легких (преимущественно в нижних долях) определялись полисегментарные сливающиеся между собой очаги желтоватого цвета, в некоторых из них формировались тонкостенные полости распада, заполненные крошковатыми или сливко-образными массами.

Для наблюдений ПКП 1-й группы (1986-1989 гг.) типичным (57,2%) было одностороннее поражение легкого с изначальной локализацией в верхних долях и интраканаликулярным бронхогенным распространением очагов-отсевов на среднюю (50%) и нижние доли (21,4% и 7,1% правое и левое легкое соответственно). Формирование тонкостенных полостей распада зафиксировано в 85,7% наблюдений этого варианта КП. Крайне редко (3 наблюдения) в данной подгруппе регистрировались лимфо- и гематогенные очаги-отсевы во внутри-грудные лимфатические узлы и селезенку.

На современном этапе (2005-2008 гг.) для ПКП были характерны более обширные поражения легких, в абсолютном большинстве случаев (88,3%) наблюдалось двусторонняя локализация процесса с поражением средней (62,7%) и нижних долей легкого (40,4% - правое, 39,3% - левое). Полагаем, что формирование полостей распада в настоящее время можно считать характерным признаком ПКП (93,6% наблюдений этой подгруппы). Кроме того, наблюдались распространенные и многочисленные лимфо- и гематогенные очаги-отсевы во внутригрудные лимфатические узлы (85%), селезенку (34%), печень (12,7%) и почки (10,6%). Проведение сравнительного морфометрического анализа элементов демаркационного вала при ПКП 1-й и 2-й групп показало уменьшение ширины полиморфноклеточного вала почти в 2 раза (с 442,4 мкм, 95%ДИ=315,8-569 до 242,9 мкм, 95%ДИ=222-263,7; р<0,05). Кроме того, наблюдалось статистически значимое уменьшение объемной доли эпителиоид-ных клеток с 42 (95%ДИ 34,4 - 49,6) до 30,75 (95%ДИ 26,75 - 34,75) (р<0,001), гигантских многоядерных клеток с 2,8 (95%ДИ 2,0 - 3,6) до 0,55 (95%ДИ 1,35 - 0) (р<0,001) с одновременным увеличением количества лимфоцитов с 40,2 (33,7- 46,7) до 64 (59,5 - 68,5) (р<0,001) в структуре демаркационного вала.

Сравнительный структурный анализ наблюдений ВКП 1-й и 2-й групп выявил аналогичные для ПКП тенденции. Все чаще стали отмечаться двусторонние поражения легких (85,7% во 2-й группе против 73,3% - в 1-й) с нарастанием объема деструкции (в 67,8% - полисегментарные очаги, в 19% - тотальное поражение доли), в то время как в 1-й группе в абсолютном большинстве случаев (70,7%) очаги ВКП ограничивались полилобулярным объемом поражения и лишь в 12% определялось формирование полисегментарной ВКП.

Прогрессирование туберкулеза легких по типу КП на современном этапе характеризовалось широким спектром лимфо- и гематогенных очагов-отсевов

во внутригрудные лимфатические узлы (100%), селезенку (55%), печень (27,5%), почки (9,2%), мягкие мозговые оболочки и головной мозг (5,7%). При этом в наблюдениях 1-й группы лимфо- и гематогенные очаги-отсевы во внут-ригрудных лимфатических узлах были зарегистрированы более чем в половине наблюдений (52%), реже - в селезенке (14,7%), печени (9,3%), почках (4%) и других органах.

При проведении сравнительного морфометрического анализа при ВКП, как и при ПКП, наблюдалось уменьшение ширины демаркационного вала с 361,4 мкм (95%ДИ=296-426,6) до 244,7 мкм (95%ДИ=230,7-258,7), уменьшение объемной доли эпителиоидных клеток (р<0,001), гигантских многоядерных клеток (р<0,001), а также увеличение объемной доли лимфоцитов (р<0,001).

Таким образом, при обоих вариантах КП в настоящее время наблюдается отрицательная динамика в патоморфологических проявлениях по сравнению с периодом 1986-1989 гг. Сегодня регистрируются обширные поражения легочной ткани (более 1 доли) с двусторонней локализацией процесса, преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций и угнетением клеточного звена иммунитета.

При проспективном сравнительном морфологическом анализе патогенетических вариантов КП выявлены некоторые отличия ПКП от ВКП. Так, для ПКП была наиболее характерна первоначальная локализация процесса в верхних долях с последующим распространением казеозного некроза на нижележащие отделы легких. Напротив, при ВКП изначально очаги формировались в нижних и средней долях, чаще являясь результатом бронхогенной диссемина-ции при ФКТ. При ВКП наблюдалась более частая и разнообразная по локализации лимфо- и гематогенная диссеминация туберкулезного процесса. Так, при ВКП более часто регистрировались очаги-отсевы в селезенке (34% - при ПКП, 55% - ВКП), печени (12,7% и 27,5% при ПКП и ВКП соответственно). Гематогенные очаги отсевы в головном мозге и мягких мозговых оболочках регистрировались только при ВКП. Характерным признаком для обоих вариантов КП являлось поражение внутригрудных лимфатических узлов (85% при ПКП, 100% - ВКП).

Нами обнаружены и микроскопические отличия между патогенетическими вариантами КП. При ПКП наблюдались характерные явления продуктивного васкулита с последующим формированием дисциркуляторных изменений (выраженное полнокровие, парез, сладж эритроцитов) с дальнейшим тромбозом (тромбоваскулит) и формированием очагов инфаркта легкого. Инфарцирова-нию легочной ткани в генезе КП придают значение и другие авторы (Земскова З.С. и соавт., 1996), особенно при молниеносном распространении некроза в пораженном легком. При ВКП, развивающейся наиболее часто при прогресси-ровании ФКТ, наблюдался более выраженный полиморфизм тканевых реакций, отражающий волнообразность длительного течения предсуществующей клинико-анатомической формы туберкулеза легких.

При проведении сравнительного морфометрического анализа элементов демаркационного вала при ПКП было установлено значительное уменьшение объемной доли эпителиоидных клеток (р<0,05) и рост объемной доли лимфоцитов (р<0,05) по сравнению с одноименными параметрами наблюдений ВКП. ' При этом ширина полиморфноклеточного вала при ВКП была несколько больше (244,7; 95%ДИ=230,7 - 258,7), чем при ПКП (242,9; 95%ДИ=222 -263,7)(р>0,05). При ВКП регистрировались мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы в составе демаркационного вала, в то время как при ПКП формирования эпителиоидно-клеточных гранулем вообще не наблюдалось.

При иммуногистохимическом исследовании также установлены некоторые отличия между патогенетическими вариантами КП. Основным клеточным компонентом демаркационного вала при обоих вариантах КП являлись Т-1 лимфоциты, при этом их представительство было более выраженным при ВКП I (153,5; 95% ДИ=127,0-180,0), чем при ПКП (184,9; 95% ДИ= 166,5-203,3) (р<0,001). Преобладающей субпопуляцией в полиморфноклеточном вале были CD8+-лимфоциты (134,7; 95% ДИ=118,8-150,6 - при ПКП и 105,7; 95% ДИ=93,7-177,7) (р<0,001). Причем отмечено, что в большинстве случаев основу воспалительного инфильтрата при ПКП, окружающего сосуды, составляют именно С08+-лимфоциты. При ВКП таких явлений не отмечалось.

Анализ экспрессии ММР показал, что при обоих вариантах КП наблюда-1 лось смещение баланса MMPs\TIMP в сторону протеаз. Однако при ПКП определялось достоверно более высокий уровень экспрессии ММР-2 (рис., б) в эпителиоидных и гигантских клетках (2,1 балла, р<0,001) и эндотелиоцитах (2,5 балла, р<0,001), чем при ВКП (1,2 и 1,1 балла соответственно).

Рис. Полуколичественный анализ экспрессии ММР-9 (а), ММР-2 (б), TIMP-1 (в) в клетках демаркационного вала при первичной и вторичной казеозной пневмонии

Примечание: I - макрофаги; II - эпителиоидные и гигантские клетки: III - эпителий бронхиол; IV -эндотелиоциты; V - фибробласты.

При изучении уровня ММР9 (рис., а) достоверно большие значения экс-1 прессии этого антигена определялись в клетках воспалительного инфильтрата при ВКП, чем при ПКП. Так, при ВКП уровень экспонирования маркера ММР-

9 в макрофагах составил в среднем 2,9 балла, в эпителиоидных и гигантских клетках - 3 балла, достоверно превышая (р<0,001) одноименные показатели в наблюдениях ПКП (2,2 и 2,3 балла соответственно).

Уровень экспрессии TIMP-1 был ниже по сравнению с экспрессией жела-тиназ при обоих патогенетических вариантах КП (рис., в), однако более низкие показатели экспрессии TIMP-1 получены при ПКП, за исключением экспрессии TIMP-1 в цитоплазме макрофагов.

Полученные данные свидетельствуют о выраженной структурной перестройке при различных вариантах КП не только в клеточном звене иммунитета, но и нарушении баланса в системе MMPs/TIMP, играющих важную роль в ремоделировании внеклеточного матрикса.

Сопоставив результаты нашего исследования и данные литературы, мы попытались составить гипотетическую схему морфогенеза различных патогенетических вариантов КП (схема 2). В патогенезе ПКП, так ВКП играет ведущую роль апоптоз иммунокомпетентных клеток, прежде всего, Т-лимфоцитов, участвующих в формировании клеточного иммунитета при туберкулезе (Пичугин A.B., Апт A.C., 2005). Массивное размножение микобактерий ведет к подавлению дифференцировки Т-клеток, запускает в них механизм апоптоза (Лядова И.В., Гергерт В.Я., 2009). Дефицит CD4+- и С08+-лимфоцитов приводит к снижению секреции ими основных цитокинов, играющих важную роль в дальнейшей поляризации иммунного ответа на Th-1 и Th-2 тип - интерферона у, фактора некроза опухоли ß, ИЛ-2. Дефицит указанных цитокинов приводит к преобладанию Th-2 типа (гуморального) иммунного ответа и супрессии кле-точно-опосредованного Th-1 типа иммунитета (Макарова О.В., Михайлова Л.П., 2008). Участие циркулирующих иммунных комплексов, оседающих на базальной мембране сосудов легких и разрушающих стенку сосуда, можно рассматривать как одно из патогенетических звеньев формирования КП (Суркова Л.К. и соавт., 1999). Разрушение эндотелиальной выстилки активирует систему свертывания крови с последующим формированием тромбов в пораженных сосудах и инфарцированию легочной ткани. Образование тромбина через систему преобразований активирует ММР2, которая также участвует в быстром распространении очагов некроза. При ВКП течение инфекции, как правило, длительное и волнообразное, иммунный ответ поляризован на Th-1 тип, но вследствие длительного течения инфекции, а также наличия другой сочетанной патологии, формируется вторичный иммунодефицит, главным образом, за счет истощения Т-клеточного звена иммунитета (Лядова И.В., Гергерт В.Я., 2009). Активная эпителиоидноклеточная трансформация макрофагов с формированием гранулем при ВКП, вероятно, обусловлены более выраженной активностью ММР9 при данном варианте КП, поскольку принято считать (Taylor J.L. et al., 2006), что ММР9 играет ведущую роль в процессе грануле-мообразования.

Схема 2. Морфогенез патогенетических вариантов казеозной пневмонии (сплошные линии - данные литературы, штриховые линии - результаты собственного исследования)

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время казеозной пневмонией страдают преимущественно мужчины (81,5%) работоспособного возраста (средний возраст - 46 лет, 95%ДИ 44,4-47,6), без постоянной работы (66,5%) и места жительства (13,1%), зачастую (46,8%) злоупотребляющие алкоголем, неоднократно пребывавшие в пенитенциарных учреждениях. До 69% больных казеозной пневмонией поступают в стационар в терминальной стадии заболевания, в связи с чем, характерными являются короткие сроки диспансерного наблюдения и последней госпитализации. Наблюдаются случаи сочетания казеозной пневмонии с другими социально значимыми заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция (3,7%), сифилис (3,7%), вирусные гепатиты В и С (1,6%).

2. Первичная казеозная пневмония в настоящее время характеризуется обширными объемами поражения (более 1 доли), частым (88,3%) двусторонним поражением легких, преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций с угнетением клеточного звена иммунитета. Одним из патогно-моничных признаков первичной казеозной пневмонии являются продуктивные неспецифические васкулиты различной степени выраженности с явлениями тромбоваскулита, инфарцирования легкого и последующей казеофикацией зоны инфаркта.

3. Для вторичной казеозной пневмонии характерен полисегментарный объем поражения (67,8%), двусторонняя локализация процесса (85,7%), а также разнообразный спектр лимфо- и гематогенных очагов-отсевов во внутренние органы. Наблюдается выраженный полиморфизм тканевых реакций, отражающий волнообразность длительного течения клинико-анатомической формы туберкулеза легких, прогрессирующей по типу казеозной пневмонии.

4. При первичной казеозной пневмонии наблюдается выраженное снижение числа Т-лимфоцитов в полиморфноклеточном демаркационном вале, уменьшение показателя иммунорегуляторного индекса и нарастание числа С08+-лимфоцитов. При изучении системы матриксных металлопротеиназ и их ингибитора определяется смещение баланса в сторону металлопротеиназ с достоверным преобладанием экспрессии ММР2.

5. Для вторичной казеозной пневмонии характерно более выраженное, чем при первичной казеозной пневмонии, представительство Т-клеточного звена иммунитета в демаркационном вале с более высокими показателями иммунорегуляторного индекса. Баланс ММРб/ТШР смещен в сторону матриксных металлопротеиназ, главным образом, за счет экспрессии ММР9.

6. Проведенная сравнительная комплексная морфологическая характеристика казеозной пневмонии во временном аспекте свидетельствует об отрицательной фазе патоморфоза этого заболевания, проявляющейся в значительном "омоложении" контингента больных казеозной пневмонии, высоком удельном

весе многочисленных отягощающих социальных факторов, ведущих к про-грессированию заболевания, обширности поражения легочной ткани с выраженной лимфо- и гематогенной генерализацией туберкулезной инфекции, угнетением клеточного звена иммунитета и преобладании экссудативно-некротических тканевых реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичная казеозная пневмония как самостоятельная нозологическая форма туберкулеза с учетом ведущей ее роли в танатогенезе в патологоанато-мическом диагнозе может занимать место основного заболевания при моно- и бикаузальном генезе смерти, рассматриваться в качестве конкурирующего страдания в комбинированном основном или занимать 1-е место в полипатии. При прогрессировании ограниченных (малых) форм туберкулеза легких по типу казеозной пневмонии и поражении более доли легкого данный процесс следует трактовать как нозологически самостоятельную форму туберкулеза легких - первичную казеозную пневмонию.

2. Вторичная казеозная пневмония нозологической самостоятельности не имеет и должна рассматриваться как морфологическое проявление прогресси-рования пред существующей формы туберкулеза легких. В патологоанатом и-ческом диагнозе вторичная казеозная пневмония фигурирует в блоке интрано-зологической характеристики предсуществующей формы туберкулеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоров О.Н. Клинико-морфологический анализ осложнений оперативного лечения нетуберкулезных заболеваний легких в противотуберкулезном диспансере / О.Н. Егоров, Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. - М., 2002. - С. 210.

2. Казачков Е.Л. Сравнительный патоморфологический анализ туберкулеза легких по секционным материалам специализированной прозектуры / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. - С.-Пб., 2003. - С. 197.

3. Целищева П.В. Патоморфологическая характеристика казеозной пневмонии в свете учения о патоморфозе / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Рождественские чтения. Сб. науч. трудов - Магнитогорск, 2006. - С.214 - 217.

4. Kazachkov Е. Pathogenetic variants of caseous pneumonia from the point of wiew of teaching about pathomorphism of tuberculosis / E. Kazachkov, P. Tseli-scheva // Virchows Archiv. - 2007. - Vol. 451, N 2. - P.250 (PP4-283).

5. Казачков Е.Л. Патогенетические варианты казеозной пневмонии / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тр. конгресса - Казань, 2007. - С. 188.

6. Казачков Е.Л. Морфологическая характеристика патогенетических вариантов казеозной пневмонии / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // Научно-

практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участием): Сб. научн. тр. - М., 2007. - С. 46-47.

7. Целищева П.В. Патоморфологическая характеристика остропрогрессирующего туберкулеза легких с позиций современного учения о пато-морфозе / П.В. Целищева, О.Н. Егоров, И.Н. Шиман И Медицинская наука и образование Урала. -2008. - Т.54, № 4. -С.120-121.

8. Целищева П.В. Патоморфологический и морфометрический анализ патогенетический вариантов казеозной пневмонии / П.В. Целищева // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения: матер. Всерос. науч.-практ. патологоанатомической конф.- Челябинск, 2008. - С.298-300.

9. Целищева П.В. К вопросу о патоморфозе казеозной пневмонии / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных эпидемиологических условиях: сб. научн. тр. - Екатеринбург, 2008. - С. 73 - 75.

10. Целищева П.В. Иммуноморфологическая характеристика патогенетических вариантов казеозной пневмонии / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: матер. VI съезда врачей Челяб. обл, посвященного 75-летию Челяб. обл. - Челябинск, 2008.-С. 273-274.

11. Целищева П.В. Особенности патогенеза и клинико-морфологическая характеристика туберкулезной (казеозной) пневмонии в аспекте учения о патоморфозе туберкулеза / П.В. Целищева // Уральский медицинский журн. - 2009. - № 4. - С.66 - 70.

12. Целищева П.В. Иммуногистохимические особенности патогенетических вариантов казеозной пневмонии / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Актуальные вопросы патологической анатомии: матер. III съезда Российского общ-ва патологоанатомов. - Самара, 2009. - С.545-547.

13. Егоров О.Н. Современные особенности тканевых реакций при остром прогрессировании туберкулеза легких / О.Н. Егоров, Е.Л. Казачков, П.В. Целищева, Л.В. Воронова // 100-летие Российского общества патологоанатомов: матер. Всероссийской конф. с межд. участием. - СПб., 2009. - С. 110-112.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВКП - вторичная казеозная пневмония ИТ - инфильтративный туберкулез КП - казеозная пневмония

ОПФТЛ - остропрогрессирующие формы туберкулеза легких

ПКП - первичная казеозная пневмония

ФКТ- фиброзно-кавернозный туберкулез

ММРб - матриксные металлопротеиназы

Т1МР - тканевой ингибитор матриксных металлоротеиназ

На правах рукописи

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

Отпечатано в копировальном центре «Полет» Подписано в печать 05.05.2010 г. Объем 1 п.л. Формат 60x84. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники. Тираж 100 экз.

На правах рукописи

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

Отпечатано в копировальном центре «Полет» Подписано в печать 05.05.2010 г. Объем 1 п.л. Формат 60x84. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В течение последних десятилетий в России отмечается существенное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что проявляется ростом заболеваемости и смертности, увеличением числа случаев остро прогрессирующего туберкулеза легких, к которым, прежде всего, относится казеозная пневмония (КП) (Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., 1996). В последнее время удельный вес этой клинико-анатомической формы туберкулеза составляет более 15-20% (Земскова З.С.и соавт., 1996; Берестова A.B., 1999; Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., 2003), а летальность приближается к 30% (Макиева В.Г., 2003). Смертность от туберкулеза на сегодняшний день составляет 17,5 на 100 тыс. населения (Хоменко А.Г., 1998, Алексеева P.C. и соавт., 2006) и тенденции к снижению не имеет. Несмотря на то, что в ряде регионов отмечается некоторая стабилизация отдельных показателей, эпидемическая ситуация по туберкулезу в целом по России остается сложной (Ерохин В.В.и соавт., 1998, 2001; Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г., 2003; Перельман М.И., 2001) и расценивается специалистами как эпидемия (Соловьева И.П., 1998).

Стойкие и существенные изменения клинико-морфологических проявлений болезней, происходящие под влиянием различных факторов среды, принято обозначать термином патоморфоз (Серов В.В., 1979; Серов В.В., Пальцев М.А., 1998). С позиций учения об изменчивости болезней, данная ситуация по туберкулезу расценивается авторами по-разному: как негативная фаза патоморфоза (Гринберг Л.М., 1996) либо как реверсия (Серов В.В., 1997). В создавшихся условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу исследование структурных изменений при КП с позиций современного учения о патоморфозе представляется актуальным.

КП определяется как воспалительно-деструктивный процесс в легких с преобладающей экссудативно-некротической тканевой реакцией и характеризуется острым прогрессирующим течением, ранним развитием деструкции легкого с формированием пневмониогенных каверн (приказ МЗ РФ №109 от

21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ"). На современном этапе принято выделять два патогенетических варианта КП (Ерохин В.В. и соавт., 2008): первичную КП (ПКП), как нозологически самостоятельную клинико-анатомическую форму, и вторичную КП (ВКП), являющуюся основным морфологическим проявлением прогрессирования других форм легочного туберкулеза. Кроме того, считают, что ограниченные формы туберкулеза при прогрессировании и дальнейшем распространении процесса могут полностью трансформироваться в ПКП (Ерохин В.В., и соавт., 1996).

В основе современной концепции патогенеза КП лежит выраженный иммунодефицит, связанный с повышением интенсивности апоптоза иммуно-компетентных клеток, структурно-функциональными нарушениями системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) и Т-клеточного звена иммунитета (Мишин В.Ю. и соавт., 2000). При этом абсолютное большинство исследований этой проблемы базируются только на клиническом материале (Корнетова Н.В., Вавилин Г.И., 1993; Кобелева Г.В. и соавт., 1994; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., 2002). Работы, посвященные структурным изменениям легких при различных патогенетических вариантах КП, малочисленны и разноречивы (Ерохин В.В. и соавт., 1995; Краснов В.А., Пантелеева А.Г., 1998; Ерохин В.В. и соавт., 2000). Сравнительные иммуноморфологические исследования особенностей местных клеточных и внеклеточных протективных реакций при ПКП и ВКП в доступной нам литературе встретить не удалось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Дать структурную характеристику патогенетических вариантов казеозной пневмонии на основе комплексного патомор-ф о логического анализа аутопсийного материала с позиций учения о пато-морфозе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать медико-социальный портрет больного казеозной пневмонией.

2. Дать комплексную общую патоморфологическую характеристику ка-зеозной пневмонии в аспекте учения о патоморфозе.

3. Оценить патоморфологию казеозной пневмонии и состояние местных протективных реакций в легких при ее патогенетических вариантах на современном этапе.

4. Изучить роль внеклеточного матрикса легких в развитии первичной и вторичной казеозной пневмонии в настоящее время.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлена медико-социальная характеристика пациентов с казеозной пневмонией. Выполнено сравнительное морфологическое исследование казеозной пневмонии во временном аспекте, свидетельствующее об отрицательной фазе патоморфоза этого заболевания. В ходе проведенного морфо-метрического анализа клеточных протективных реакций местного иммунитета при различных патогенетических вариантах казеозной пневмонии установлено значительное снижение активности клеточного звена иммунитета, более выраженное при первичной казеозной пневмонии. Проанализировано состояние системы ММР 2 и 9, а также их ингибитора Т1МР-1 при первичной и вторичной казеозной пневмонии. Выявлено значительное смещение баланса системы «протеазы-антипротеазы» в сторону ММР: при первичной казеозной пневмонии - за счет повышения уровня ММР 2, при вторичной - ММР 9.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Получение достоверной информации об удельном весе казеозной пневмонии как самостоятельной нозологической формы и как варианта прогрес-сирования других клинико-морфологических форм туберкулеза позволило объективно оценить и уточнить эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в регионе проведения исследования. На основании полученных данных унифицированы подходы к диагностике первичной и вторичной казеозной пневмонии, что способствует повышению качества клинико-анатомических сопоставлений при данной патологии. Установленные морфологические особенности патогенетических вариантов казеозной пневмонии позволят наметить дифференцированные пути к оптимизации терапии этого страдания.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1- На современном этапе имеет место отрицательная фаза патомор-фоза казеозной пневмонии, заключающаяся в значительном "омоложении" контингента больных, высоком удельном весе многочисленных отягощающих социальных факторов, ведущих к прогрессированию заболевания и, нередко, к летальному исходу. Для казеозной пневмонии на современном этапе характерны обширные поражения легочной ткани с выраженным лимфо- и гематогенным распространением инфекции, абсолютным преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций над продуктивными со структурными проявлениями угнетения клеточного звена иммунитета.

2. Первичная казеозная пневмония характеризуется обширными двусторонними поражениями легких (более 1 доли), значительным истощением местных клеточных протективных реакций. Одним из ведущих звеньев в патогенезе ПКП являются циркуляторные нарушения: продуктивные васку-литы, тромбоз сосудов, микроинфаркты легких с их казеофикацией.

3. При вторичной казеозной пневмонии, помимо обширных очагов некроза со слабо выраженным отграничением, закономерно присутствие признаков предсуществующей клинико-анатомической формы туберкулеза легких, что обусловливает крайнее разнообразие и полиморфизм тканевых реакций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются в практической работе областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомических отделений Челябинского областного противотуберкулезного диспансера и Клиники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебном процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По результатам выполненных исследований разработан учрежденческий стандарт в ОГУЗ Челябинском областном клиническом противотуберкулезном диспансере.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на Европейском конгрессе патологов (Стамбул, 2007), научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (Москва, 2007), юбилейной конференции Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Ми-асс, 2008), III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), пленарном заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 138 страницах, иллюстрирована 49 рисунками, 14 таблицами, 2 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 197 источников (136 отечественных и 61 зарубежных публикаций).

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время казеозной пневмонией страдают преимущественно мужчины (81,5%) работоспособного возраста (средний возраст — 46 лет, 95%ДИ 44,4-47,6), без постоянной работы (66,5%) и места жительства (13,1%), зачастую (46,8%) злоупотребляющие алкоголем, неоднократно пребывавшие в пенитенциарных учреждениях. До 69% больных казеозной пневмонией поступают в стационар в терминальной стадии заболевания, в связи с чем, характерными являются короткие сроки диспансерного наблюдения и последней госпитализации. Наблюдаются случаи сочетания казеозной пневмонии с другими социально значимыми заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция (3,7%), сифилис (3,7%), вирусные гепатиты В и С (1,6%).

2. Первичная казеозная пневмония в настоящее время характеризуется обширными объемами поражения (более 1 доли), частым (88,3%) двусторонним поражением легких, преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций с угнетением клеточного звена иммунитета. Одним из па-тогномоничных признаков первичной казеозной пневмонии являются продуктивные неспецифические васкулиты различной степени выраженности с явлениями тромбоваскулита, инфарцирования легкого и последующей казе-офикацией зоны инфаркта.

3. Для вторичной казеозной пневмонии характерен полисегментарный объем поражения (67,8%), двусторонняя локализация процесса (85,7%), а также разнообразный спектр лимфо- и гематогенных очагов-отсевов во внутренние органы. Наблюдается выраженный полиморфизм тканевых реакций, отражающий волнообразность длительного течения клинико-анатомической формы туберкулеза легких, прогрессирующей по типу казеозной пневмонии.

4. При первичной казеозной пневмонии наблюдается выраженное снижение числа Т-лимфоцитов в полиморфноклеточном демаркационном вале, уменьшение показателя иммунорегуляторного индекса и нарастание числа С08+-лимфоцитов. При изучении системы матриксных металлопротеиназ и их ингибитора определяется смещение баланса в сторону металлопротеиназ с достоверным преобладанием экспрессии ММР2.

5. Для вторичной казеозной пневмонии характерно более выраженное, чем при первичной казеозной пневмонии, представительство Т-клеточного звена иммунитета в демаркационном вале с более высокими показателями иммунорегуляторного индекса. Баланс ММРз/ТТМР смещен в сторону матриксных металлопротеиназ, главным образом, за счет экспрессии ММР9.

6. Проведенная сравнительная комплексная морфологическая характеристика казеозной пневмонии во временном аспекте свидетельствует об отрицательной фазе патоморфоза этого заболевания, проявляющейся в значительном "омоложении" контингента больных казеозной пневмонии, высоком удельном весе многочисленных отягощающих социальных факторов, ведущих к прогрессированию заболевания, обширности поражения легочной ткани с выраженной лимфо- и гематогенной генерализацией туберкулезной инфекции, угнетением клеточного звена иммунитета и преобладании экссу-дативно-некротических тканевых реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичная казеозная пневмония как самостоятельная нозологическая форма туберкулеза с учетом ведущей ее роли в танатогенезе в патологоана-томическом диагнозе может занимать место основного заболевания при моно- и бикаузальном генезе смерти, рассматриваться в качестве конкурирующего страдания в комбинированном основном или занимать 1-е место в по-липатии. При прогрессировании ограниченных (малых) форм туберкулеза легких по типу казеозной пневмонии и поражении более доли легкого данный процесс следует трактовать как нозологически самостоятельную форму туберкулеза легких — первичную казеозную пневмонию.

2. Вторичная казеозная пневмония нозологической самостоятельности не имеет и должна рассматриваться как морфологическое проявление про-грессирования предсуществующей формы туберкулеза легких. В патолого-анатомическом диагнозе вторичная казеозная пневмония фигурирует в блоке интранозологической характеристики предсуществующей формы туберкулеза.