Психовегетативные нарушения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода

Рыкова, Светлана Михайловна

Диссертации по медицине → Гастроэнтэрология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Психовегетативные нарушения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Психовегетативные нарушения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода - тема автореферата по медицине

Рыкова, Светлана Михайловна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.47

Автореферат диссертации по медицине на тему Психовегетативные нарушения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода

На правах рукописи

Рыкова Светлана Михайловна

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПИЩЕВОДА

14.00.47 - гастроэнтерология 14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Александр Павлович Погромов доктор медицинских наук, профессор Галина Михайловна Дюкова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Махов доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Лобов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы

Защита диссертации состоится " " 2004г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.010 в Московской Медицинской Академии им. ИМ. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Б. Пироговская, д.2, стр. 3

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной Научной Медицинской библиотеке (117998, Москва, Нахимовский проезд, д. 49)

Автореферат разослан " " 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.040.010 доктор медицинских наук,

профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Характерными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) правомочно считаются изжога, отрыжка, ком в горле.

При этом только 25% пациентов, которые предъявляют симптомы ГЭРБ, имеют эзофагит, то есть относятся к эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ) (Jones R.H. и соавт., 1995). До 70% пациентов с типичными симптомами ГЭРБ имеют неизмененную слизистую оболочку пищевода (Jones R.H. и соавт., 1995). Эту категорию больных относят к неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). По определению Fass с соавторами к НЭРБ относятся состояния с типичными пищеводными жалобами без эзофагита, но с патологическими рефлюксами при суточном рН-мониторировании (Fass R. и соавт., 2001).

Проведение суточного рН-мониторирования у больных с типичными жалобами ГЭРБ подтверждает НЭРБ у 40-63% пациентов, а у остальных пациентов находят нормальные суточные рН-граммы (Shi G. и соавт., 1995, Lind Т. и соавт., 1997, Fass R. и соавт., 2001). Это привело к понятию функциональных расстройств пищевода (ФРП), при которых не наблюдаются патологические рефлюксы и явления рефлюкс-эзофагита (Clouse R.E. и соавт., 1999).

Современные исследователи высказывают несколько точек зрения в отношении этих клинико-морфологических диссоциаций. Одна группа исследователей считает, что, несмотря на разные данные суточного рН-мониторирования и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) все три формы заболевания относятся к ГЭРБ на разных стадиях ее развития (Martinez S.D. и соавт., 2003). Другие отстаивают нозологическую самостоятельность каждой из выделенных форм поражения пищевода (Johnston В.Т. и соавт., 1995, Fass R. и соавт., 2001, Fass R. и соавт., 2002, Tack J. и соавт., 2002). При этом они базируются на представлении об общей дискоординации пищеварительной трубки, в большей степени присущей больным НЭРБ и ФРП, не отрицая эрозивные формы ГЭРБ.

Наряду с попытками объяснить различные варианты формирования ГЭРБ и

¡сквегстативной

ФРП местными механизмами, обсуждается роль—-яа^ше!

библиотека

os w*b**>JUJl

сфере. (Секарева Е.В., 2003, Nielzen S. и соавт., 1986, Bradley L.A. и соавт., 1993, Farkkila M.A и соавт., 1994, Mcdonald-Haile J. и соавт., 1994, Baker L.H. и соавт., 1995, Deary I.J. и соавт., 1995, Johnston B.T. и соавт., 1995, Maunder R.G, 1998, Moser G. и соавт., 1998, Revicki DA. и соавт., 1998, Clouse R.E. и соавт., 1999, Kaplan-Machils В. и соавт., 1999, Norton G.R. и соавт., 1999, Kamolz Т., Velanovich V., 2002, Kurosawa S., 2002).

Определенным подтверждением этой точки зрения является высокая эффективность антидепрессантов у больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Белхушет С. и соавт., 2003, Haug T.T. и соавт., 1994, Tanum L., 1996, Mertz Н. и соавт., 1998, Drosman D.A. и соавт., 1999, Herschbach Р. и соавт., 1999, Thompson W.G. и соавт., 1999, Ballenger J.C. и соавт., 2001, Heger S., 2001, Clouse R.E., 2002, Drug V.L. и соавт., 2002, Tack J. и соавт., 2002, Drosman D.A. и соавт., 2003, Talley N.J., 2003).

Однако работы, посвященные исследованиям психовегетативной сферы у больных ГЭРБ и ФРП, носят единичный характер, что делает данное исследование актуальным как с научной, так и с практической точки зрения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности нарушений в психовегетативной сфере у больных эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ), неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и функциональными расстройствами пищевода (ФРП).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выделить группы больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП на основании данных клинического анализа, ЭГДС и суточного рН-мониторирования пищевода и желудка.

2. Изучить клинические и психометрические показатели пациентов всех групп.

3. Провести сравнительный анализ выявленных изменений у больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП.

4. Оценить эффективность лечения антидепрессантом циталопрамом (ципрамил, Lundbeck, Дания) у больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При наличии эрозивных изменений пищевода (ЭРБ) больные предъявляют значительно меньше жалоб на расстройства со стороны других отделов ЖКТ (желудка и кишечника) по сравнению с больными. неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и функциональными расстройствами пищевода (ФРП).

2. У больных НЭРБ и ФРП в отличие от больных ЭРБ значительно чаще обнаруживаются психовегетативные расстройства в виде симптомов вегетативной дистонии (цефалгии, гипервентиляционные расстройства, диссомиии), а так же преобладания тревожных и ипохондрических нарушений.

3. Анамнестически у больных НЭРБ и ФРП в отличие от больных ЭРБ чаще выявляются детские психогепии, из которых лидирующее место занимает воспитание в детстве по типу гиперопеки, психофизиологические реакции в области ЖКТ и нарушение пищевого поведения.

4. Лечение больных НЭРБ и ФРП антидепрессантом из группы СИОЗС циталопрамом приводит не только к снижению уровней депрессии, тревоги и улучшению качества сна, но существенно уменьшает выраженность жалоб со стороны пищевода, а также желудка и кишечника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

У больных ЭРБ, НЭРБ,и ФРП впервые проведено сравнительное изучение клинических и психовегетативных показателей (вегетативные и диссомнические нарушения, эмоциональные и мотивационные расстройства, психофизиологические реакции, частота желудочно-кишечных жалоб у родственников, пищевое поведение, детские психогении).

Впервые показано, что у больных НЭРБ и ФРП в отличие от больных ЭРБ имеются особешюсти психовегетативной сферы, заключающиеся в преобладании у больных НЭРБ и ФРП вегетативных и эмоционально-мотивационных расстройств,

долей вероятности предположить наличие эрозивной или неэрозивной формы заболевания пищевода.

Впервые в лечении больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП применен циталопрам (ципрамил) и показана его эффективность, преимущественно у больных НЭРБ и ФРП, подтвержденная 6-месячным катамнестическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Для дифференциальной диагностики эрозивных и неэрозивных форм поражения пищевода рекомендован клинический индекс симптома (КИС), который может быть применен для оптимизации дальнейшего плана обследования больных.

2. Результаты изучения психовегетативной сферы больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП могут найти применение в учебно-педагогическом процессе.

3. Наряду с традиционными методами лечения у больных НЭРБ и ФРП может быть использован антидепрессант из группы СИОЗС циталопрам (ципрамил) с длительностью курса лечения не менее 2-х месяцев.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры Госпитальной терапии № 1 лечебного факультета (сентябрь 2003 г. и октябрь 2003 г.) и отдела патологии Вегетативной нервной системы ФППО ММА им. И.М. Сеченова (сентябрь 2003 г.), на XXX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (февраль, 2003 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты работы используются при обследовании и лечении больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП в Клинике Госпитальной Терапии ММА им. ИМ. Сеченова. Результаты работы используются в лекционных материалах курса клинической фармакологии и фармакотерапии при кафедре семейной медицины ФППО и кафедры нервных болезней ФППО.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 21 рисунком и 3 выписками из истории болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 148 источников (12 отечественных и 136 зарубежных).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование было включено 79 больных, у которых имелся комплекс жалоб, включавших в себя симптомы ГЭРБ в возрасте от 20 до 54 лет. Из них 38 мужчин (48,1%), средний возраст 36±1,8 лет, и 41 женщина (51,9%), средний возраст 37± 1,6.

Критериями исключения являлись:

наличие сочетанной патологии: ишемической болезни сердца, выраженного обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, заболеваний крови и т.д. наличие сопутствующей гастроэнтерологической патологии: язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, желчно-каменной болезнью, хронического панкреатита, воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза кишечника и т.д. наличие пищевода Барретта и других осложнений ГЭРБ.

На основании углубленного инструментального исследования, которое включало проведение ЭГДС и суточного рН-мониторирования пищевода и желудка, все больные были разделены на 3 группы:

1-я группа — включала 20 больных (25,3%) эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ), у которых были выявлены рефлюкс-эзофагит (РЭ) и патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), в части случаев сочетающиеся с дуоденогастральными рефлюксами (ДГР);

2-я группа - включала 24 больных (30,4%) неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), у которых слизистая оболочка пищевода не имела патологических изменений, но были выявлены патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, в части случаев сочетающиеся с дуоденогастралъными рефлюксами;

3-я группа - включала 35 больных (44,3%) с неизмененной слизистой оболочкой пищевода и отсутствием патологических рефлюксов при проведении суточного рН-мониторирования пищевода и желудка, что позволило отнести эту категорию больных к ФРП. При выделении этой группы больных мы, прежде всего, руководствовались Римскими критериями П. Функциональные расстройства пищевода были представлены функциональной изжогой (ФИ) у 31 больного (88,5%), глобусом — у 18 пациентов (51,4%), сочетание ФИ и глобуса выявлено у 14 больных (40%).

В таблице 1, 2 и 3 представлены данные суточного рН-мониторирования больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП.

Таблица 1. Данные суточного рН-мониторирования больных ЭРБ.

Группы Пациен- Общее Время Время Общее Кол- Продол- Коэф. Общее Общее Кол-во Продол- Время Индекс

ты время рН<4,% рН<4,% кол-во во жит. ОеМее время кол-во ЩР>5 жит. рН>5,5,% Симпт.

N (%) рН<4,% стоя лежа ГЭР ГЭР>5 ГЭР, мин. рН>7,% ЩР мин. ЩР, мин. в желудк по

мин. изжоге

Норма 4,5 8,4 3,5 47 3,5 19 14/72 >50

ГЭР 16 82%) 7,5**» 8,3 2,3** 213**** 2* 28** 31**** 0 0 0 0 1,1 88

ЩР 2 (9,1%) 0,5**** 0,8**** 0,1**** 0**** о*»»» 2,2**** 9,4% 67,5 5 9 4,5 0

ГЭР+ЩР 2 (9,1%) 2,8*** 3,3*** о»*»* 72*** 0**** 13* 11**** 5,6% 72 2 6 3,4 100

Таблица 2. Данные суточного рН-мониторирования больных НЭРБ.

Группы Пациенты Общее Время Время Общее Кол- Продол- Коэф. Общее Общее Кол-во Продол- Время Индекс

К(%) время рН<4,% рН<4,% кол-во во жит. ЭеМее время кол-во ЩР>5 жит. рН>5,5,% Симпт.

рН<4,% стоя лежа ГЭР ГЭР>5 ГЭР ей- рН>7,% ЩР мин. ЩР, мин. в желудк по

мин. изжоге

Норма 4,5 8,4 3,5 47 3,5 19 14,72 >50

ГЭР 14 54%) 5,8* 5,3** 4,5* 154**** 2* 28** 26*** 0 0 0 0 и 66

ЩР 2 (9,1%) 0,1**** 0**** 0**** 0**** 0**** }***« 10,6% 481 10 19 5,7 0

ГЭР+ЩР 8 (36%) 5,4* 9* 3 160**** 2* 19 25,4*** 9,7% 208 8 14 4,8 33

Таблица 3. Данные суточного рН-мониторирования больных ФРП.

Группы Пациенты Общее Время Время Общее Кол- Продол- Коэф. Общее Общее Кол-во Продол- Время Индекс

N время рН<4,% рН<4,% кол-во во жит. БеМее время кол-во ЩР>5 жит. рН>5,5, Симпт.

рН<4,% стоя лежа ГЭР ГЭР>5 ГЭР ¡йг рН>7,% ЩР мин. ЩР, мин. % в по

мин. желудк изжоге

Но рма 4,5 8,4 3,5 47 3,5 19 14,72 >50

ФРП 35 (100%) 2,8**** 3,3**** 0**** 32*** 0**** 7»»* 11**** 2,4 30 0 3 и 18,5

*-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001, ****-р<0,0000 (в сравнении с нормой)

Как следует из таблицы 1 и 2 в основном у больных ЭРБ и НЭРБ были выявлены кислые патологические рефлюксы. Для выделения больных ЭРБ и НЭРБ с щелочными и комбинированными рефлюксами мы руководствовались значительным количеством щелочных рефлюксов при рН-мониторировании пищевода и желудка и выявлением при ЭГДС большого количества желчи в желудке и наличием ДГР.

Примечательно, что у больных ЭРБ в отличие от больных НЭРБ было значительно больше патологических кислых рефлюксов, более длительное время закисления пищевода и значительно выше коэффициент DeMeestг.

Как следует из таблицы 3 у больных ФРП отсутствовали патологические кислые и щелочные рефлюксы, а время закисления пищевода и коэффициент DeMeestг не превышали норму.

В таблице 4 представлена общая характеристика больных всех групп.

Таблица 4. Общая характеристика больных всех групп

Группы Число Распределение по Средний Длитель- Длитель-

больных больных полу возраст, ность ность

п(%) Мужчи- Женщи- лет заболева- последне-

ны ны (±1SEM) ния, мес го рециди-

п(%) п(%) (±1SEM) ва, мес (±1SEM)

ЭРБ 20 (25,3%) 15 (75)** 5 (25)*# 34,4±1,8 69,9±8,9 2,1 ±0,2

НЭРБ 24 (30,4%) 8(33)*» 16 (67)* 38,0±2,4 79Д±14,1 1,6±0,1

ФРП 35 (44,3%) 15 (43) 20 (57)# 38,7±2,0 61,4±11,1 2,5±0,3

*-р<0,05, **-р<0,01 (между ЭРБ и НЭРБ), #-р<0,05 (между ЭРБ и ФРП)

Таким образом, как следует из таблицы, больные ЭРБ, НЭРБ и ФРП не различались по возрасту, длительности заболевания и последнего рецидива. Обращает внимание, что в группе больных ЭРБ преобладали мужчины, тогда как в группе больных НЭРБ и ФРП - женщины.

В работе для решения поставленных задач применялся комплекс клинико-лабораторно-инструментальных методов обследования.

Всем больным проводилось клиническое обследование, которое включало анализ жалоб, сбор анамнеза и клинический осмотр. Учитывая, что больные помимо пищеводных жалоб предъявляли множество других жалоб, которые можно было отнести к патологии желудка и кишечника, больным предлагалось заполнить специальную анкету, включающую вопросы, касающиеся жалоб со стороны пищевода, желудка и кишечника.

Инструментальные методы включали проведение суточного рН-мониторирования пищевода и желудка и ЭГДС с биопсией по показаниям.

Для проведения суточного рН-мониторирования пищевода и желудка использовался оригинальный отечественный прибор "Гастроскан-24" "Исток-Система" (г.Фрязино). Обследование проводилось по стандартной методике. Для подтверждения диагноза патологического ГЭР использовались общепринятые параметры: процент времени рН в пищеводе ниже 4 за сутки, процеэт времени рН ниже 4 при вертикальном и горизонтальном положении тела, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов, продолжительностью более 5 минут за сутки, длительность наиболее продолжительного рефлюкса, коэффициент DeMeestr, процент времени рН в пищеводе больше 7 единиц за сутки, общее число щелочных рефлюксов за сутки, число щелочных рефлюксов, продолжительностью более 5 минут за сутки, длительность наиболее продолжительного щелочного рефлюкса.

ЭГДС выполнялась по общепринятой методике, в процессе которой оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода, а также наличие эрозивно-язвенных изменений и/или осложнений, таких как стеноз, кровотечение и пищевод Барретта (цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода). Особое внимание уделяли функциональному состоянию кардии, проявлению ГЭР и ДГР, признакам наличия и выраженности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом оценку степени выраженности РЭ определяли в соответствии с классификацией по Savary- Miller (1978 г.) , согласно которой 0 стадии соответствует интактная слизистая оболочка пищевода (СОП), I стадии соответствует отек и эритема СОП, II стадии -поверхностные линейные эрозии, III стадии - глубокие округлой формы эрозии с "булыжной мостовой" или без нее, IV стадии - выраженные повреждения СОП (эрозивно-язвенные изменения) или осложнения, включая стриктуру и укорочение

пищевода, кровотечение, перфорации пищевода, пищевод Барретта, аденома пищевода.

С больными проводилось специализированное клиническое интервью, учитывающее выраженность вегетативных, эмоциональных и мотивационных расстройств, гипервентиляционных и диссомнических нарушений, оценивающее наличие детских психогений, психофизиологических реакций со стороны ЖКТ в детстве у пациентов и жалобы со стороны ЖКТ у их родственников. Оценивались психосоциальные конфликты (личностные и супружеские конфликты, дизгамия).

Вегетативные расстройства оценивалась с помощью анкеты вегетативных нарушений и нарушений сна (разработаны в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова 1998 г.).

Психометрические методы включали: определение эмоционально-личностных расстройств с помощью Миннесотского многофазного исследования личности (ММИЛ) в модификации Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова (1994 г.); определение уровня депрессии с помощью опросника Бэка (1961 г.); определение уровня актуальной и личностной тревоги с помощью теста Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1976 г.). Выраженность алекситимии, то есть неспособности к осознанию, выражению и описанию собственных чувств, душевного состояния определялась по Торонтовской шкале алекситимии (TAS) (1985 г.). Нарушение пищевого поведения оценивалось по анкете DEBQ (1987 г.)., которая позволяет определить выраженность трех видов нарушений пищевого поведения: эмоциогенное пищевое поведение (ЕМПП) - увеличение. потребления пищи в ответ на ухудшение эмоционального состояния (тревога, депрессия, скука, волнение, тоска, одиночество); экстернальное пищевое поведение (ЕКПП) - увеличение потребления пищи в ответ на внешние стимулы (реклама, вид красивых блюд); ограничительное пищевое поведение (ОПП) - сознательное стремление к ограничению приема пищи.

Органический субстрат сопутствующих жалоб со стороны ЖКТ у этой категории больных не подтвердился на основании инструментальных методов обследования: ультразвукового исследования органов брюшной полости, ирригоскопии, колоноскопии, что предполагало их функциональный характер.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов программы Statsoft, Statistica 6.0 (использовались

критерий Стьюдента, непараметрический критерий Фишера, непараметрический корреляционный анализ Спирмана).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ течения болезни показал, что у большинства больных ЭРБ и НЭРБ развитие заболевания проходило по стационарному типу, менее чем в половине случаев выявлялся ремитирующий тип.течения заболевания. У больных ФРП в отличие от больных ЭРБ заболевание развивалось по ремитирующему пути.

Все больные предъявляли пищеводные жалобы. Распределение жалоб больных всех групп представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение жалоб у больных всех групп/

N N Ком в горле, N(96) Ком в пищеводе, N(%) Отрыжка воздухом. N (%) Отрыжка Кисл. N(%) Кисл вкус. N(%) Изжога N (%)

Все больные 79 43 (54,4) 26 (33 ) 44 (55,6) 15 (19) 9(12,6) 67 (84,8)

ЭРБ 20 10 (50) 7(35) 11 (55) 8 (40)*# 3(15) 18 (90)

НЭРБ 24 14 (58,3) 7(29) 13 (54) 2 (8,3)* 2(8,3) 19 (79)

ФРП 35 19(54,3) 12(34,2) 20(57) 5 (14,3)# 5 (14,3) 30 (85,7)

*, # - р<0,05

Анализ пищеводных жалоб показал, что больные всех трех групп чаще всего испытывали изжогу, однако достоверных различий между группами по этому показателю не получено. Больные ЭРБ достоверно чаще испытывали отрыжку кислым (кислая регургитация) по сравнению с больными НЭРБ и ФРП (р<0,05).

Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных

НЭРБ и ЭРБ.

Анализ вегетативной сферы показал, что суммарный балл вегетативной анкеты, который в норме составляет 19 баллов, у больных НЭРБ достигал 40 баллов и существенно отличался от нормы (р<0,0000), у больных ЭРБ он составлял 26 балов, что так же было достоверно выше нормы (р<0,01). Между собой больные НЭРБ и ЭРБ по этому показателю также достоверно отличались (р<0,01). Выраженность гипервентиляции у больных НЭРБ была достоверно выше, чем у здоровых и больных ЭРБ (р=0,001).

Анализ мотивационных нарушений выявил выраженную астенизацию у больных НЭРБ в сравнении с больными ЭРБ. Больные НЭРБ в сравнении с больными ЭРБ значительно чаще предъявляли жалобы на слабость (р<0,01), утомляемость (р<0,01), снижение работоспособности и половой активности (р<0,05). По результатам анализа эмоциональных расстройств у больных НЭРБ существенно чаще выявлялась тревожность, чем у больных ЭРБ (р<0,05). Таким образом, у больных НЭРБ преобладали психовегетативные расстройства по сравнению с больными ЭРБ.

По анкете качества сна (норма - 23 балла) больные НЭРБ и ЭРБ отличались от здоровых. В большей степени различия выявлены между больными НЭРБ и здоровыми (19 балов, р<0,0000), в меньшей степени между больными ЭРБ и здоровыми (21 бал, р<0,05). Между собой больные по этому показателю также достоверно различались (р<0,05). При анализе субъективных характеристик сна выявлено, что для больных НЭРБ и ЭРБ были характерны пресомнические (трудность засыпания) и интрасомнические (поверхностный сон с частыми пробуждениями) нарушения. У больных НЭРБ достоверно чаще (р<0,01), встречались постсомнические нарушения (утренняя разбитость).

Анализ пищевого поведения показал, что больные НЭРБ более склонны к нарушению пищевого поведения, чем больные ЭРБ.

Анамнестическое изучение психофизиологических реакций в детстве показало, что в ситуации стресса (конфликт с родителями, конфликт в школе, сдача экзаменов, переезд в другой город) у больных НЭРБ чаще возникали боли/дискомфорт в кишечнике (р<0,05) в сравнении с больными ЭРБ. Из детских психогений отмечено,

что у больных НЭРБ преобладала гиперопека (р<0,05), тогда как у больных ЭРБ этот тип воспитания не встречался вообще.

Различия по другим детским психотравмам не достигали степени достоверности. Результаты психометрического анализа представлены на графике 1. График 1. Психометрические показатели у больных НЭРБ и ЭРБ.

Депрессия' Личностная тревога Актуальная тревога Алеиситимия

"1X0,05. "-1X0,01, *"-р<0,0,0000

Анализ психометрических показателей обнаружил, что больные НЭРБ и ЭРБ достоверно отличались от здоровых по степени депрессии (р<0,0000 и р<0,01, соответственно ) и по выраженности личностной и актуальной тревоги (р<0,0000).

Выявлено, что больные НЭРБ в сравнении с больными ЭРБ имели достоверно более высокие показатели по личностной (49 и 43 балов, р<0,05, соответственно) и актуальной тревоге (49 и 42 балов, р<0,05, соответственно). Показатели депрессии больных НЭРБ (17 балов) и ЭРБ (13 балов), хотя и отличались друг от друга, но уровня достоверности не достигали. Показатели алекситимии у больных достоверно не отличались как от таковых у здоровых, так и между клиническими группами.

По всем шкалам профиля ММИЛ как больные НЭРБ, так и больные ЭРБ высокодостоверно отличались от здоровых. У больных НЭРБ значения 1-й шкалы

теста ММИЛ (ипохондрия) были достоверны выше по сравнению с больными ЭРБ 0X0,05).

Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных'

ЭРБ и ФРП.

Примерно у равного количества пациентов ФРП и ЭРБ были отмечены вегетативные расстройства. Более половины больных обеих групп предъявляли жалобы на потливость, более четверти больных жаловались на озноб, волны жара и холода, головокружение, но при этом достоверных различий между группами выявлено не было. Примечательно, что больные ФРП достоверно чаще отмечали жалобу на головную боль (р<0,01), тогда как больные ЭРБ - на боли в области сердца (р<0,01). Возможно, что преобладание кардиалгии у больных ЭРБ обусловлено рефлюкс-эзофагитом, который приводит к подобным клиническим проявлениям. В связи с преобладанием у больных ФРП головной боли можно обсуждать роль неврогенных головных болей у этой категории пациентов.

Показатель вегетативной анкеты в большей степени у больных ФРП (39 баллов, р<0,0000) и в меньшей степени больных ЭРБ (26 баллов, р<0,05) отличался от нормы (19 баллов). Между собой больные ЭРБ и ФРП по этому показателю также достоверно отличались (р<0,01). По анкете гипервентиляции больные ФРП достоверно отличались как от здоровых (р=0,001), так и от больных ЭРБ (р=0,001).

Анализ мотивационных нарушений показал выраженную астенизацию у больных ФРП в сравнении с больными ЭРБ. Больные ФРП значительно чаще предъявляли жалобы на снижение аппетита (р<0,01), слабость (р<0,01) и утомляемость (р<0,01) в сравнении с больными ЭРБ. Анализ эмоциональных расстройств у больных ФРП и ЭРБ показал, что у больных ФРП существенно чаще выявлялось снижение настроения (р<0,05) по сравнению с больными ЭРБ.

По анкете качества сна (норма=23 балла) больные ФРП и ЭРБ отличались от здоровых, в большей степени различия выявлены между больными ФРП и здоровыми (19 баллов, р<0,0000), в меньшей степени между больными ЭРБ и здоровыми (21 балл, р<0,05). Между собой больные по этому показателю также отличались (р<0,05). У больных ФРП, по сравнению с больными ЭРБ преобладали пресомнические (трудное засыпание) и постсомнические (утренняя разбитость) нарушения (р<0,05).

Анализ психофизиологических реакций показал, что в ситуации стресса (конфликт с родителями, конфликт в школе, сдача экзаменов, переезд в другой город) у больных ФРП по сравнению с больными ЭРБ чаще возникали боли/дискомфорт в эпигастрии (р<0,05).

При анализе пищевого поведения было обнаружено, что у больных ФРП по сравнению с больными ЭРБ преобладали эмоциогенное пищевое поведение (р<0,05) и ограничительное пищевое поведение (р<0,01).

Анализ детских психогений выявил преобладание гиперопеки у больных ФРП по сравнению с больными ЭРБ (р<0,05). Различия по остальным детским психотравмам не достигали степени достоверности. У трети больных ФРП и ЭРБ выявлялись насилие в семье, употребление алкоголя родителем и конфликты в семье.

Более чем в трети случаев у больных обеих групп имели место психосоциальные конфликты: конфликт между супругами, личностный конфликт и дизгамия. Более чем в половине случаев у больных ФРП и НЭРБ выявлялась наследственная отягощешгость по заболеваниям ЖКТ у родствеников 1-й линии родства.

Результаты психометрического анализа приведены на графике 2.

График 2. Психометрические показатели у больных ФРП и ЭРБ.

Анализ психометрических показателей показал, что больные ФРП и ЭРБ достоверно отличались от здоровых по выраженности депрессии (р<0,01), личностной и актуальной тревоги (р<0,0000).

Выявлено, что больные ФРП в сравнении с больными ЭРБ обнаруживали достоверно более высокие показатели по личностной (49 и 43 балов, р<0,05, соответственно) и актуальной тревоге (48 и 42 балов, р<0,05, соответственно) в сравнении с больными ЭРБ. Показатели депрессии больных ФРП (16 бала) и ЭРБ (13 балов), хотя и отличались друг от друга, но уровня достоверности не достигали. Уровни алекситимии не достигали достоверных различий между больными ФРП и ЭРБ.

По всем шкалам профиля ММИЛ как больные ФРП, так и больные ЭРБ высокодостоверно отличались от здоровых. Больные ФРП отличались от больных ЭРБ по 1-й шкале теста ММИЛ (ипохондрия).

Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных НЭРБ и ФРП.

Больные этих групп достоверно не различались по психовегетативным характеристикам, психосоциальным факторам, детским психогениям и психофизиологическим реакциям. У больных обеих групп в равной степени были выражены вегетативные, эмоциональные и мотивационные нарушения, с одинаковой частотой были представлены диссомнические нарушения, детские психогении и психосоциальные факторы. У больных ФРП в сравнении с НЭРБ был достоверно выше показатель эмоциогенного пищевого поведения (р<0,05).

Анализ психофизиологических реакций в детстве показал, что у больных ФРП чаще встречались жалобы на боль/дискомфорт в эпигастрии, а у больных НЭРБ с большей частотой встречались жалобы на боль/дискомфорт в кишечнике, однако уровня достоверности эти различия не достигали. У больных обеих групп в отличие от здоровых был существенно выше средний балл вегетативной анкеты и показатели гипервентиляции. С помощью психометрических исследований было выявлено, что больные НЭРБ и ФРП не различались между собой по уровню депрессии, личностной и актуальной тревоге. Эти показатели были значительно выше в обеих

группах больных в сравнении с нормой. По профилям ММИЛ больные также не различались между собой, но существенно отличались от здоровых.

Результаты анализа специализированной анкеты жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

Анализ клинических симптомов исследованных больных показал, что у части больных помимо основных жалоб, в менее интенсивной форме и с меньшей частотой встречались жалобы, имеющие отношение к желудку и кишечнику. Всем больным была предложена специализированная анкета, включающая жалобы, как со стороны пищевода, так и со стороны желудка и кишечника. Анкета заполнялась самими больными и учитывала наличие жалоб и их интенсивность

При анализе данных анкеты оказалось, что больные НЭРБ и ФРП достоверно чаще по сравнению с больными ЭРБ предъявляли жалобы на тяжесть/дискомфорт (р<0,05) и/или боль в эпигастрии (р<0,01), юдутие/распирание и/или боль в кишечнике (р<0,01). Между больными НЭРБ и ФРП достоверных различий по частоте желудочно-кишечных жалоб не выявлено.

На основании разной частоты встречаемости желудочно-кишечных жалоб у больных трех групп, мы вычислили клинический индекс симптома (КИС), показатель, который отражает отношение суммы желудочных и кишечных жалоб к сумме жалоб со стороны пищевода. Этот показатель представлен на графике 3 для больных всех трех групп.

График 3. Клинический индекс симптома (КИС) для больных ЭРБ, НЭРБ и

ФРП.

> ♦

р<0,0000 ■

0,1 1X0,0000 : - Л .

ЭРБ НЭРБ ФРП

Для больных ЭРБ КИС оказался равен 0,1» для больных НЭРБ - 1,8, для больных ФРП - 1,8. КИС больных ЭРБ достоверно отличался от значения индекса для НЭРБ (р<0,0000) и для ФРП (р<0,0000).

При корреляции КИС с показателями психометрического обследования было

выявлено, что у больных НЭРБ КИС коррелирует с высотой шкал профиля ММИЛ (1-я шкала, ипохондрия, 1=0,44, р<0,05 и 3-я шкала, истерия, г=0,4б, рс0,05). У

больных ФРП КИС коррелирует с показателями личностной тревоги (1=0,32, р<0,05),

актуальной тревоги (1=0,36, р<0,05) и со 2-й шкалой профиля ММИЛ (тревога)

(г=0,35, р<0,05).

Таким образом,. предложенный клинический индекс симптома свидетельствует о том, что у больных при отсутствии эрозивных повреждений пищевода, существенно больше вовлекаются все отделы пищеварительной трубки. Кроме того, он позволяет количественно дифференцировать группы больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП.

Результаты лечения.

Препарат циталопрам (ципрамил, ЬипёЪек, Дания) назначался в дозе 20 мг в сутки больным ФРП и ГЭРБ (ЭРБ и НЭРБ), которые в течение длительного времени и многократно получали стандартную терапию ингибиторами протонной помпы и прокинетиками с кратковременным эффектом.

После проведенного обследования антидепрессант ципрамил был назначен 29 больным. В течение первых четырех дней приема четверо больных отказались от приема препарата: двое больных ФРП и двое больных ГЭРБ. У одного пациента после приема первой таблетки резко усилилась тошнота и диарея. У двоих пациентов также после приема первой таблетки появились головокружение и выраженная слабость. Четвертый пациент отказался от лечения без объяснения причин. Таким образом, па протяжении 8-ми недель препарат получали 25 больных, из которых 13 больных составили больные ФРП, 7 больных составили группу НЭРБ и 5 больных относились к группе ЭРБ. Эффективность лечения оценивались с помощью клинической анкеты жалоб, психометрическим тестам и субъективной оценки состояния после завершения курса терапии. Двадцать пять больных, которые получали препарат, отметили его хорошую переносимость и отсутствие побочных реакций.

Все больные, принимавшие ципрамил в течение первых двух недель лечения для купирования' изжоги принимали. антацидный препарат алюминия и магния гидроокись (маалокс, Rhone-Poulenc Когег, Франция) по требованию. Потребность в антацидах больных ЭРБ в течение первых двух недель лечения ципрамилом составила 15-30 мл 4-5 раза в день (4-10 пакетиков). На протяжении остального времени лечения (6 недель) сохранялась средняя интенсивность изжоги и потребность в антацидах больных ЭРБ составила 15-30 мл 2-3 раза в день (2-6 пакетиков). Больные НЭРБ и ФРП в начале лечения принимали антациды 15-30 мл 45 раза в день (4-10 пакетиков), к концу лечения потребность в антацидах снижалась от 5 до 3 и до 0 пакетиков в день.

При оценке эффективности лечения всех больных, получавших препарат, по клинической анкете жалоб, было отмечено ~ снижение выраженности жалоб со стороны пищевода, а также жалоб со стороны желудка-и кишечника. Достоверно уменьшилось количество больных с интенсивными жалобами на ком в горле (р<0,001), ком в пищеводе (р<0,05), отрыжку воздухом (р<0,05), изжогу (р=0,001), тяжесть/дискомфорт (р=0,01) и боль,в эпигастрии (р=0,01), боль/дискомфорт в кишечнике (р<0,05). При раздельном анализе выраженности жалоб больных ФРП и больных НЭРБ было отмечено снижение выраженности кома в горле (р<0,01), изжоги (р<0,05), тяжести/дискомфорта и боли в эпигастрии (р<0,05), боль/дискомфорт в кишечнике (р<0,05) у больных обеих групп. Больные ЭРБ не дали положительной оценки в отношении уменьшения выраженности жалоб.

У всех больных, получавших ципрамил в течение 8 недель, снизилась выраженность депрессии (20 балов до и 10 балов после лечения, р<0.01) и актуальной тревоги (49 балов до и 43 бала после лечения, р<0.05), улучшилось качество сна (18 балов до и 21 бал после лечения, р<0.05). Выраженность личностной тревоги и вегетативных нарушений после лечения оказалась также несколько ниже, чем до лечения, но различия не достигали степени достоверности.

У больных ФРП снизилась выраженность депрессии (20 балов до и 9 после лечения, р<0.01) и актуальной тревоги (49 балов до и 42 балов после лечения, р<0.05). У этой категории больных достоверно улучшилось качество сна (18 балов до и 21 после лечения, р<0.05).

У больных НЭРБ после лечения улучшилось качество сна (18 балов до и 20 после лечения, р<0.05) и снизился показатель 1-й шкалы теста ММИЛ (86 балов до и 75 после лечения, р<0.05). Уровень депрессии также снизился после лечения, но различия не достигали степени достоверности.

Анализ интенсивности жалоб и психометрических показателей больных ЭРБ до и после лечения не выявил достоверных результатов.

Помимо объективных показателей, для определения результатов лечения пациентам было предложено самостоятельно дать оценку эффективности лечения в виде процентного показателя от 0 до 100%. Средний показатель субъективной оценки эффективности лечения у всех больных составил 63,6%. Достоверных различий между больными ФРП и больными ГЭРБ в целом не получено. Больные ФРП оценили эффективность лечения на 68%, а больные ГЭРБ - на 59%. Однако при раздельном анализе больных ГЭРБ были выявлены существенные различия между этими группами больных. У больных НЭРБ субъективная оценка лечения составила 70%, тогда как у больных ЭРБ - 44% (р<0,01). У больных ФРП по сравнению с больными ЭРБ эффективность лечения была выше (р<0,01). Между больными ФРП и НЭРБ достоверных различий не получено.

У больных ФРП и НЭРБ проводился анализ эффективности лечения препаратом циталопрам в катамнезе в течение 6 месяцев. У 45% больных в течение 6 месяцев сохранялась ремиссия, тогда как у 55% больных развился рецидив в сроки от 1 до 6 месяцев. У 30% рецидив наступил в течение 1 месяца после отмены препарата, у 15% - в течение 2-3 месяцев, у 10% - в течение 4-5 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование выявило гетерогенность больных, предъявляющих симптомы со стороны пищевода. Согласно клинико-инструментальным данным было выделено три группы больных: ЭРБ, НЭРБ и ФРП. Клинический индекс симптома и психометрические тесты существенно различались у больных с эрозивным поражением пищевода и больных с неизмененной слизистой оболочкой пищевода. Психовегетативный статус пациентов НЭРБ и ФРП оказался практически идентичным и существенно отличался от здоровых. В этих группах больных клиническая симптоматика объясняется дисрегуляцией вегетативной

нервной системы и требует психофармакологического вмешательства, тогда как больные ЭРБ имеют соматическое заболевание с минимальным поражением психовегетативной сферы.

Применение антидепрессанта ципрамила оказалось оправданным у больных ФРП и НЭРБ не только в отношении психовегетативной сферы, что выражалось в уменьшении степени тревоги и депрессии, но и в уменьшении выраженности пищеводных, желудочных и кишечных жалоб.

Вероятно, что циталопрам влияет на обмен серотонина не только в центральной нервной системе, что приводит к снижению тревоги и депрессии, но и оказывает влияние на периферическое содержание серотонина в рецепторах, что в целом приводит к повышению болевого порога и нормализует висцеральную чувствительность и механочувствительность, соответственно приводя к уменьшению жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных больных с жалобами ГЭРБ по данным клинико-лабораторно-инструментального исследования у 25,3% больных диагностирована эрозивная- рефлюксная болезнь (ЭРБ), у 30,4% диагностирована' неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и у 44,3% больных выявлены функциональные расстройства пищевода (ФРП).

2. У больных НЭРБ и ФРП в клинической картине помимо основных пищеводных жалоб, встречалось большое количество других жалоб со стороны желудка и кишечника, при этом отношение суммы жалоб со стороны желудка и кишечника к сумме жалоб со стороны пищевода (клинический индекс симптома) составил при ЭРБ 0,1, а при НЭРБ и ФРП 1,8, что позволяет говорить о дисфункции всей кишечной трубки у больных НЭРБ и ФРП и предполагать роль вегетативной нервной системы в формировании этих расстройств.

3. Больные всех трех групп в сравнении с нормой имели вегетативную дисфункцию, диссомнии, более высокую личностную и актуальную тревогу, более высокие показатели депрессии и эмоционально-личностные расстройства по данным ММИЛ.

4. У больных НЭРБ и ФРП в сравнении с больными ЭРБ значительно чаще встречаются общие признаки вегетативной дисфункции (повышение среднего балла по вегетативной анкете, гипервентиляционные нарушения, цефалгический синдром и диссомнии), выявляется превалирование детских психофизиологических реакций, воспитания в детстве по типу гиперопеки, обнаруживаются нарушения в эмоционально-личностной сфере, заключающиеся в увеличении личностной и актуальной тревоги и ипохондризации личности.

5. Терапия больных НЭРБ и ФРП антидепрессантом из группы СИОЗС циталопрамом приводит к снижению выраженности жалоб со стороны пищевода, а также со стороны желудка и кишечника, снижению уровней депрессии и тревоги и улучшению качества сна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный клинический индекс симптома (КИС) является методом предварительной оценки наличия или отсутствия эрозивных повреждений пищевода и позволяет оптимизировать дальнейший план обследования больных.

2. Полученные данные об особенностях психовегетативной сферы больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе.

3. В лечении больных НЭРБ и ФРП целесообразно использовать антидепрессант из группы СИОЗС циталопрам (ципрамил) с длительностью курса лечения не менее 2-х месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дюкова Г.М., Погромов А.П., Рыкова СМ. Ципрамил в лечении больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - М. 2003. - Стр 493.

2. Рыкова СМ., Погромов А.П., Дюкова Г.М., Психовегетативные аспекты функциональных расстройств пищевода и желудка (ФРПЖ) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Экспериментальная и

клиническая гастроэнтерология. Тезисы статей XXX ежегодной научная сессии ЦНИИ гастроэнтерологии - 2003. - №. 1. - С. 105-106.

3. Рыкова СМ., Погромов А.П., Дюкова Г.М.; Вейн А.М. Психовегетативные нарушения у больных с функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - №. 4. - 2003. - Стр. 2126.

4. Погромов А.П, Дюкова Г.М., Вейн А.М., Рыкова СМ., Посохов СИ. Оценка лечения ципрамилом больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.// Материалы конференции «Клинические исследования лекарственных средств».- М. 2003.-С 342-343.

5. Рыкова СМ., Погромов А.П., Дюкова Г.М. Применение ципрамила у больных функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и психовегетативными нарушениями.// Актуальные вопросы внутренней медицины (сборник научных трудов / Под ред. Академика РАМН, проф. Л. И. Ольбинской). - М., 2003. - С 125-138.

6. Рыкова СМ. Особенности психологического статуса больных функциональными расстройствами пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.// Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых ученых факультета. - М., 2003. -С. 120-124.

7. Погромов А.П., Дюкова Г.М., Рыкова С.М Антидепрессант циталопрам при лечении функциональных расстройств пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Врач. - 2003. - №. 12. - С 48-50.

8. Рыкова СМ. Особенности клинико-психо-вегетативного статуса при функциональных расстройствах пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Сборник Тезисов. - М.: Издательский дом " Русский врач". - 2004. - С. 66.

9. Дюкова Г.М. Погромов А.П., Рыкова С.М, Посохов СИ. Функциональные расстройства пищевода и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: результаты

лечения ципрамилом.// XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - М. 2004. - Стр. 149.

10. Погромов А.П., Дюкова Г.М., Рыкова СМ. Функциональные расстройства пищевода и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: характеристики психовегетативной сферы.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Тезисы статей поданных к IV съезду НОГР.- 2004. - С. 172.

Список сокращений

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КИС - клинический индекс симптома

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СОП - слизистая оболочка пищевода

СИОЗС - ингибиторы обратного захвата серотонина

ФИ - функциональная изжога

ФРП - функциональные расстройства пищевода

ЩР - щелочной рефлюкс

ЭРБ - эрозивная рефлюксная бол.езнь

»12600

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от01.12.99 г. Подписано к печати 28.06.2004 г. Формат 60x901/16. Усл.печл. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 277. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Оглавление диссертации Рыкова, Светлана Михайловна :: 2004 :: Москва

Список условных обозначений и сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Основные факторы патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.2. Новые подходы к классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.2.1. Функциональные расстройства пищевода.

1.3. Возможный патогенез неэрозивной рефлюксной болезни и функциональных расстройств пищевода.

1.4. Регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта.

1.5. Психологические факторы и гастроинтестинальные симптомы.

1.6. Психовегетативные нарушения у больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

1.6.1. Психовегетативные нарушения у больных синдромом раздраженного толстого кишечника и функциональной диспепсией.

1.6.2. Психовегетативные нарушения у больных функциональными расстройствами пищевода.

1.6.3 Психовегетативные нарушения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

1.7. Психофармакологическое лечение больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

1.7.1. Роль серотонина в психовегетативных нарушениях функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта.

Глава 2. Методы исследования и пациенты.

2.1 Методы исследования.

2.1.1 Основные методы исследования.

2.1.1.1. Инструментальные методы обследования.

2.1.1.2. Клиническое специализированное интервью.

2.1.1.3. Психометрическое тестирование.

2.1.2. Дополнительные методы исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных лиц.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных неэрозивной рефлюксной болезнью и эрозивной рефлюксной болезнью.

3.1.1. Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб.

3.1.2. Анализ диссомнических расстройств.

3.1.3. Сравнительный анализ пищевого поведения.

3.1.4. Сравнительный анализ психофизиологических реакций и частоты желудочно-кишечных жалоб у родственников больных.

3.1.5. Сравнительный анализ детских психогений и психосоциальных факторов.

3.1.6. Психометрические показатели.

3.2. Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных функциональными расстройствами пищевода и эрозивной рефлюксной болезнью.

3.2.1. Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб.

3.2.2. Анализ диссомнических расстройств.

3.2.3.Сравнительный анализ пищевого поведения.

3.2.4. Сравнительный анализ психофизиологических реакций и частоты желудочно-кишечных жалоб у родственников больных.

3.2.5. Сравнительный анализ детских психогений и психосоциальных факторов.

3.2.6. Психометрические показатели.

3.3. Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных неэрозивной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода.

3.3.1. Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб.

3.3.2. Анализ диссомнических расстройств.

3.3.3 .Сравнительный анализ пищевого поведения.

3.3.4. Сравнительный анализ психофизиологических реакций и частоты желудочно-кишечных жалоб у родственников больных.

3.3.5. Сравнительный анализ детских психогений и психосоциальных факторов.

3.3.6. Психометрические показатели.

3.4. Результаты анализа специализированной анкеты жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

3.5. Результаты лечения больных препаратом циталопрам.

Клинические примеры.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Рыкова, Светлана Михайловна, автореферат

При этом только 25% пациентов, которые предъявляют симптомы ГЭРБ, имеют эзофагит, то есть относятся к эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ) (75). До 70% пациентов с типичными симптомами ГЭРБ имеют неизмененную слизистую оболочку пищевода (75). Эту категорию больных относят к неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). По определению Fass R. с соавторами (2001 г.) к НЭРБ относятся состояния с типичными пищеводными жалобами без эзофагита, но с патологическими рефлюксами при суточном рН-мониторировании (50).

Проведение суточного рН-мониторирования у больных с типичными жалобами ГЭРБ подтверждает НЭРБ у 40-63% пациентов, а у остальных пациентов находят нормальные суточные рН-граммы (50, 88, 117). Это привело к понятию функциональных расстройств пищевода (ФРП), при которых не наблюдаются патологические рефлюксы и явления рефлюкс-эзофагита (29).

Современные исследователи высказывают несколько точек зрения в отношении этих клинико-морфологических диссоциаций. Одна группа исследователей считает, что, несмотря на разные данные суточного рН-мониторирования и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) все три формы заболевания относятся к ГЭРБ на разных стадиях ее развития (91). Другие отстаивают нозологическую самостоятельность каждой из выделенных форм поражения пищевода (50, 51, 72, 122). При этом они базируются на представлении об общей дискоординации пищеварительной трубки, в большей степени присущей больным НЭРБ и ФРП, не отрицая эрозивные формы ГЭРБ.

Наряду с попытками объяснить различные варианты формирования ГЭРБ и ФРП местными механизмами, обсуждается роль нарушений в психовегетативной сфере (18,25, 29,36,45,71,77, 79, 86, 92, 95, 100, 103, 104, 111).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2. Изучить клинические и психометрические показатели пациентов всех групп.

3. Провести сравнительный анализ выявленных изменений у больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

У больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП впервые проведено сравнительное изучение клинических и психовегетативных показателей (вегетативные и диссомнические нарушения, эмоциональные и мотивационные расстройства, психофизиологические реакции, частота желудочно-кишечных жалоб у родственников, пищевое поведение, детские психогении).

Впервые показано, что у больных НЭРБ и ФРП в отличие от больных ЭРБ имеются особенности психовегетативной сферы, заключающиеся в преобладании у больных НЭРБ и ФРП вегетативных и эмоционально- мотивационных расстройств.

На основании сравнительного анализа жалоб больных со стороны ЖКТ предложен клинический индекс симптома (КИС), показатель, позволяющий на стадии первичного осмотра больного и данных анкетирования, с большой долей вероятности предположить наличие эрозивной или неэрозивной формы заболевания пищевода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

3. Наряду с традиционными методами лечения у больных НЭРБ и ФРП может быть использован антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) циталопрам (ципрамил) с длительностью курса лечения не менее 2-х месяцев.

Заключение диссертационного исследования на тему "Психовегетативные нарушения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода"

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных больных с жалобами ГЭРБ по данным клинико-лабораторно-инструментального исследования у 25,3% больных диагностирована эрозивная рефлкжсная болезнь (ЭРБ), у 30,4% диагностирована неэрозивная рефлкжсная болезнь (НЭРБ) и у 44,3% больных выявлены функциональные расстройства пищевода (ФРП).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

108

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рыкова, Светлана Михайловна

1. Барденштейн Л. М., Маев И. В., Антоненко О. М., Каплан Р. Г. Анксиолитическая терапия больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Вестник смоленской медицинской академии. 2001. - №. 1. - С. 10-12.

2. Белобородова Э. И. Применение эглонила в общемедицинской практике. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2000. - № 10. -С. 73-74.

3. Белхушет С., Полуэктова Е.А., Ивашкин В.Т., Соловьева А.Д.,

4. Вейн A.M., Гордеев С.А. Опыт применения ципрамила у больных с синдромомраздраженного кишечника // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - № 6. - С. 28-32.

5. Березин Ф.Б., Мирошников М.Л., Соколова Е.Д. Методика. многостороннего исследования личности. М: Фолиум, 1994. - 175 С.

6. Бройтигам В., Кристиан П., Михаель фон Рад Психосоматическая медицина: Пер. с нем. -М.: Гэотар Медицина, 1999. 376 С.

7. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2002. - Том. 4. - № 1.

8. Дробижев М.Ю., Мухин А.А. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: возможности выбора // Психиатрия и психофармакотерапия. -2004. Т.6. - № 1.

9. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. 2003. - № 7. - С. 45-55.

10. Ромасенко Л.В., Махов В.М., Гатаулина О.В. Особенности комплексного подхода при терапии больных с синдромом раздраженной кишки. // Психиатрия и психофармакология. 2002. - Т.4. - № 1. - С. 37-42

11. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревоги Ч.Д. Спилбергера. Л., 1976. - 40 С.

12. Шептулин А.А. Современные алгоритмы диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника // Русский медицинский журнал. 2003. -Т.Н. - №24.-С. 32-35.

13. Avidan В., Sonnenberg A., Giblovich Н., Sontag S.J. Reflux symptoms are associated with psychiatric disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. - 5, №12. ~ C. 1907-1912.

14. Aziz Q., Andersson J.L.R., Valind S. et al. Identification of human brain loci processing esophageal sensation using positron emission tomography // Gastroenterology. 1997. - № 113. - C. 50-59.

15. Aziz Q., Schnitzler A., Enck C. Functional neuroimaging of visceral sensation // J. Clin. Neurophysiol. 2000. - 17, № 6. -C. 604-612.

16. Azpiros F. Hypersensitivity in functional gastrointestinal disorders // Gut. -2002. № 51 (suppl I). - C. i25-i28.

17. Baker L.H., Lieberman D., Oehlke M. Psychological distress in patients with gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 1995. - 90, № 10. - C. 1797-1803.

18. Baldi F., Ferrarini F., Longanesi A. et al. Acid gastroesophageal reflux and symptom occurence: Analysis of some factors influencing their association // Dig. Dis. Sci. 1998. - № 18.-C. 1890-1893

19. Ballenger J. C., Davidson J. R. Т., Lecrubier Y. et al. Consensus statement on depression, anxiety and functional gastrointestinal disorders // J. Clin. Psychiatry. -2001. 62, № 8. - C. 48-51.

20. Bass C., Bond A., Gill D., Sharpe M. Frequent attenders without organic disease in a Gastroenterology clinic // General Hospital Psychiatry. 1999.- № 21 - C. 30-38.

21. Beck А. Т., Ward C.H., Mendelson M.I. An inventory for measuring depression // Arch. Gen. Psych. 1961. - 4, № 6. - C. 561-571.

22. Boeckxstaens G.E. Understanding and controlling the enteric nervous system. // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. - 16, № 6. - C. 1013-1023.

23. Bouin M., Meunier P., Riberdy-Poitras M., Poitras C. Pain hypersensitivity in patients with functional gastrointestinal disorders: a gastrointestinal-specific defect or a general systemic condition? // Dig. Dis. Sci. 2001. - 46, № 11. - C. 2542-2548.

24. Bradley L.A., Richter J.E., Pulliam T.S. et al. The relationship between stress and symptoms of gastroesophageal reflux: the influence of psychological factors // Am. J. Gastroenterol. 1993. - 88, № 1. - С. 11-19.

25. Calvert E.L., Houghton L.A., Cooper P. et al. Long-term improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy // Gastroenterology. 2002. - 123, № 6. - C. 1778-1785.

26. Champion M. C., MacCannell, Thompson A.B. et al. A double-blind randomized study of cisapride in the treatment of nonulcer dyspepsia: The Canadian Cisapride Nud Study Group // Can. J. Gastroenterol. 1997. - 11, № 2. - C. 127-134.

27. Chial Y.J., Camillery M., Burton D. et al. Selective effects of serotonergic psychoactive agents on gastrointestinal functions in health // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2003. - № 284. - C. G130-G137.

28. Clouse R.E., Richter J.E., Heading R.C. et al. Functional esophageal disorders // Gut. 1999. - № 45 (Suppl. II) - С. ИЗ 1-1136.

29. Clouse R.E. Antidepressants for irritable bowel syndrome // Gut. 2002. -№ 52. - C: 598-599.

30. Cook I.J., Collins S.M. Does acute emotional stress influence frequency and duration of gastroesophageal reflux in human subjects? // Gastroenterology. 1986. -№. 90.-C. 1380.

31. Cuntz U., Pollman H., Enck C. Behavior therapy in gastrointestinal functional disorders // Z. Gastroenterol. 1992. - 30, №. 1.- C. 24-34.

32. Deary I. J., Wilson J. A. Problems in treating globus pharynges // Clin. Otolaryngol. 1994. - №. 19. - C. 55-60.

33. Deary I.J., Wilson J.A., Kelly S.W. Globus pharingis, personality and psychological distress in the general population // Psychosomatics. 1995. - 36, № 6. -C. 570-577.

34. Delvaux M. M. Stress and visceral perception // Can. J. Gastroenterol. -1999. № 13 (Suppl. A). - С. 32A-36A.

35. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based apprisal of reflux disease management the Genval Workshop Report // Gut. - 1999. - №. 44.(Suppl. 2). -C.S1-S16.

36. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process // Gut. 1999. - № 45 (Suppl. II). - C. II1-II5.

37. Drossman D.A., Creed F.H., Svedlund J. et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders // Gut. 1999 - № 45 (Suppl. II). - C. II25-II30.

38. Drossman D.A., Toner B.B., Whitehead W.E. et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. // Gastroenterology.- 2003. 125, № 1. - C. 19-31.

39. Drug V.L., Costea F., Ciochina A.D., Bradatan O., Tarasi I., Mitrica D., Stanciu C. Functional digestive disorders and the relationship with psychiatric diseases // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2002. - 107, № 2. - C. 307-310.

40. Elsenbruch S., Thompson J.J., Hamish M.J. et al. Behavioral and physiological sleep characteristics in women with irritable bowel syndrome. // Am. J. Gastroenterol. 2002. - 97, № 9. - C.2306-2314.

41. El-Serag H.B. Impact of irritable bowel syndrome: prevalence and effect on health-related quality of life // Rev. Gastroenterol. Disord. 2003. - № 3 (Suppl 2). -C. S3-S 11.

42. Farkkila M.A., Ertama L., Katila H., Kuusi K., Paavolainen M., Varis K. Globus pharingis, commonly associated with esophageal motility disorders // Am. J. Gastroenterology. 1994. - 89, № 4. - C. 502-508.

43. Fass R., Naliboff В., Higa L. et al. Differential effect of long-term esophageal acid exposure on mechanosensitiviry and chemosensitivity in humans // Gastroenterology. 1998. - № 115. - C. 1363-1373.

44. Fass R., Ofman M., Gralnek I.M. et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease // Arch. Intern. Med. 1999. - № 159. - C. 2161-2168.

45. Fass R, Fullerton S, Tung S, Mayer EA. Sleep disturbances in clinic patients with functional bowel disorders // Am. J. Gastroenterol. 2000. - 95, № 5. - C. 1195-2000.

46. Fass R., Malagon I.B., Naliboff B. et al. Effect of psychologically induced patients with erosive esophagitis and non-erosive reflux disease // Gastroenterology. -2000.-118, № 115.-C. A637.

47. Fass R., Fennerty M. В., Vakil N. Nonerosive reflux disease current concepts and dilemmas // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - 96, № 2. - C. 303-314.

48. Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain // Gut. 2002. - 51, № 6. - С 885-892.

49. Fennerty M.B. Extraesophageal gastroesophageal reflux disease. Presentations and approach to treatment // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1999. - № 28.-C. 861-873.

50. Galovski Т.Е., Blanchard E.B. Hypnotherapy and refractory irritable bowel syndrome: a single case study // Am. J. Clin. Hypn. 2002. - 45, № 1. - C. 31-37.

51. Garakani A., Win Т., Virk S. et al. Comorbidity of irritable bowel syndrome in psychiatric patients: a review // Am. J. Ther. 2003.-10, № 1. - C. 61 -67

52. Gebharl G.F. Visceral pain peripheral sensitization // Gut. - 2000. - № 47 (Suppl. IV). - C. iv54-iv55.

53. Goyal R.K., Hirano I. The enteric nervous system // N. Engl. J. Med. -1996. -№ 334.-C. 1105-1115.

54. Handa M., Mine K., Yamamoto H. et al. Esophageal motility and psychiatric factors in functional dyspepsia patients with or without pain // Dig. Dis. Sci. -1999. 44, № 1. - C. 2094-2098.

55. Haug T.T., Wilhelmsen I., Svebak S., et al. Psychoterapy in functional dyspepsia // J. Psychosom. Res. 1994. - 38, № 7. - C. 735-744.

56. Haug T.T. Functional dyspepsia a psychosomatic disease // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 2002. - 122, № 12. - C. 1218-1222.

57. Heger S. Abdominal pain syndrome as the chief symptom of an anxiety and depressive disorder. Successful treatment with inpatient psychotherapy // Psychiatric. Prax. 2001. - 28, № 1. - C. 45-47.

58. Herschbach C., Henrich G., von Rad M. Psychological factors in functional gastrointestinal disorders: characteristics of the disorder or of the illness behavior? // Psychosomatic medicine. -1999. 61, № 2. - C. 148.

59. Hochstrasser В., Angst J. The Zurich Study: XXII. Epidemiology of gastrointestinal complaints and comorbidity with anxiety and depression // Eur. Arsh. Psychiatry. Clin. Neurosci. 1996. - 246, № 5. -C. 261-272.

60. Holzer P., Michl Т., Danzer M. et al. Surveillance of the gastrointestinal mucosa by sensory neurons // J. Physiol. Pharmacol. 2001. - 52, № 4. - C. 505-521

61. Holzer C. Sensory neuron responses to mucosal noxae in the upper gut: relevance to mucosal integrity and gastrointestinal pain // Neurogastroenterol. Motil. -2002.-14, № 5.-C. 459-475.

62. Houghton L.A., Calvert E.L., Jackson N.A., Cooper P., Whorwell P.J. Visceral sensation and emotion: a study using hypnosis // Gut. 2002. - № 51. - C. 701704.

63. Huerta I., Bonder A., Lopez L. et al. Differences in the stress symptoms rating scale in Spanish between patients with irritable bowel syndrome (IBS) and healthy controls // Rev. Gastroenterol. Мех. 2002. - 67, № 3. - C.l 61-165.

64. Hungin A.P., Whorwell P.J., Tack J., Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - 17, № 5. - C.643-650

65. Jackson J.L., O'Malley P.G., Tomkins G. et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis // Am. J. Med. 2000. - 108, № 1. - C. 65-72.

66. Johnsson F., Weywadt L., Solhaug J.H. et al. One-week omeprazole treatment in the diagnosis gastroesophageal reflux disease // Scand. J. Gastroenterol. -1997. № 33. - C. 15-20.

67. Johnston B.T., Lewis S.A., Collins J.S. et al. Acid perception in gastroesophageal reflux disease is dependent on psychosocial factors // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - 30, № 1. - C. 1-5.

68. Johnston B.T., Lewis S.A., Love A.H. Stress, personality and social support in gastro-oesophageal reflux disease // J. Psychosom. Res. 1995. - 39, № 2. -C. 221-226.

69. Johnston B.T., McFarland R.J., Collins J.S.A. et al. Effect of acute stress on esophageal motility in patients with gastroesophageal reflux disease // Gut. 1996. -№ 38. - C. 492-497.

70. Johnston B.T. The significance of heartburn // QJMed. 2000. - 93, № 6. -C. 321.

71. Jones R.H., Hungin A.D.S., Philips J. et al. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings // Eur. J. Gen. Pract. 1995. - №1. - C. 149-154.

72. Kamm M.A. Review article: the complexity of drug development for irritable bowel syndrome. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - 16, № 3. - C. 343-351.

73. Kamolz Т., Velanovich V., Psychological and emotional aspects of gastroesophageal reflux disease. // Diseases of the esophagus. 2002. № 15. - C: 1992003.

74. Kane J.F., Rock L., Strohlein J. et al. Nonulcer dyspepsia associated with psychiatric disorder // South. Med. J. 1993. - 86, № 6. - C. 641-646.

75. Kaplan-Machils В., Spiegler G. E., Revicki D. A. Health-related quality of life in primary care patients with gastroesophageal reflux disease // Ann. Pharmacother. 1999. - 33, № 10. - C. 1032-1036.

76. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases // Am. J. Med. 1984. - 77, № 1. - C. 101-106.

77. Kaynard A., Flora K. Gastroesophageal reflux disease: control of symptoms, prevention of complications // Postgraduate Medicine. 2001. - 110, № 3. -C. 42-53.

78. Kellow J.E., Delvaux M., Azpiroz F. et al. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility-sensation // Gut. 1999. -№ 45 (Suppl. II). -С. II17-1124.

79. Kellow J., Lee O.Y., Chang F.Y. et al. An Asia-Pacific, double blind, placebo controlled, randomised study to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of tegaserod in patients with irritable bowel syndrome // Gut. 2003. - 52, № 5. - C. 671676.

80. Kern M.K., Brin R.M., Jaradeh S. et. al. Identification and characterization of cerebral cortical response to esophageal mucosal acid exposure and distention // Gastroenterology. 1998. -№ 115. - C. 1353-1362.

81. Koloski N.A., Talley N.J., Boyce P.M. Does psychological distress modulate functional gastrointestinal symptoms and health care seeking? A prospective, community Cohort study // Am. J. Gastroenterol. 2003. - 98, № 4. - C. 789-797.

82. Kurosawa S. Quality of life in reflux esophagitis // Clin. Gastroenerol. -2002.-15, № l.-C.25-30.

83. Laemmel K. Psychosomatic consideration in dysphagia // Ther. Umsch. -1991.-48, №3.-C. 193-197.

84. Lind Т., Havelund Т., Carlsson R. et al. Heartburn without oesophagitis: efficacy of omeprazole and features determing therapeuric responce // Scand. J. Gastroenterol. 1997. -№ 32. - C. 974-979.

85. Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Talley NJ, Fett SL, Melton LJ 3rd. Familial association in adults with functional gastrointestinal disorders // Mayo. Clin. Proc. 2000. - 75, № 9. - C. 907-912.

86. Lydiard R. B. Irritable Bowel Syndrome, anxiety and depression: What are the links? // J. Clin. Psychiatry. 200 L- 62, № 8. - C. 38-45.

87. Martinez S.D., Malagon I.B., Garewal H. S., Cui H., Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD) acid reflux and symptoms patterns // Aliment. Pharmacol. Ther. -2003. -№ 17.-C. 537-545.

88. Maunder R.G. Panic disorder associated with gastrointestinal disease: review and hypotheses // J. Psychosom. Res. 1998. -44, № 1. - C. 91-105.

89. Mayer E.A. Spinal and supraspinal modulation visceral sensation // Gut. -2000. № 47 ( Suppl. 4). - C. iv 69-iv 72.

90. Mayer E. A., Craske M., Naliboff B. D. Depression, anxiety and the gastrointestinal system // J. Clin. Psychiatry. 2001. - 62, № 8. - C. 28-36.

91. Mcdonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Relaxation training reduces symptom reports and acid exposure in patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1994. - 104, № 1. - C. 61-69.

92. Mertz H., Fass R., Kodner A., Yan-Go F., Fullerton S., Mayer E. A. Effect of amitriptyline on symptoms, sleep and visceral perception in patients with functional dyspepsia // Am. J. Gastroenterol. 1998. - 93, № 2. - C. 160-165.

93. Mertz H. Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans // Gut. 2002. - № 51 (Suppl I). - C. i29-i33.

94. Mertz H. Review article: visceral hypersensitivity // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - 17, № 5. - C.623-633

95. Monnikes H., Tebbe J.J., Hildebrandt M. et al. Role of stress in functional gastrointestinal disorders. Evidence for stress-induced alterations in gastrointestinal motility and sensitivity. // Dig. Dis. Sci. 2001. - 19, № 3. - C. 201-211.

96. Moser G., Wenzel-Abatzi T.A., Stelzeneder M., Wenzel Т., Weber U. et al. Globus sensation: pharyngoesophageal function, psychometric and psychiatric findings and follow-up in 88 patients 11 Arch Intern Med. 1998. - 158, № 12. - C. 1365-1373.

97. Naliboff B.D., Berman S., Chang L. et al. Sex-related differences in IBS patients: central processing of visceral stimuli // Gastroenterology. 2003 Jun; 124(7): 1738-47

98. Nielzen S., Pettersson K.I., Regnell G., et al. The role of psychiatric factors in symptoms of hiatus hernia or gastric reflux // Acta. Psychiatr. Scand. 1986. - 73, № 2.-C. 214-220.

99. Norton G.R., Norton C.G., Asmundson L.A. et al. Neurotic butterflies in my stomach: the role of anxiety, anxiety sensitivity and depression in funcrional gastrointestinal disorders // J. Psychosom. Res. 1 999. - 47, № 3. - C. 233-240.

100. Olden К., DeGarmo R.G., Jhingran. et al. Patient satisfaction with alosetron for the treatment of women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. 2002. - 97, № 12. - C.3139-3146.

101. Pechlivanov N.D., Liu J., Mittal R. Sustained esophageal contraction: A motor correlate of heartburn symptom // Gastroenterology. 1999. - № 116. - C. G4613.

102. Phillips M.L., Gregory L.L., Cullen S. et al. The effect of negative emotional context on neural and behavioral responses to esophageal stimulation // Brain. 2003. - № 126. - C. 669-684.

103. Poitras M.R., Verrier P., So C. et al. Group counseling psychotherapy for patients with functional gastrointestinal disorders: development of new measures for symptom severity and quality of life. // Dig. Dis. Sci. 2002. - 47, № 6. - C. 1297-1307.

104. Quera R., Valenzuela J. Visceral hypersensitivity: a concept within our reach // Rev. Med. Chil. 2003. - 131, № 1. - C. 85-92.

105. Rasquin-Weber A., Hyman P. E., Cucchiara D. R. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut. 1999. - № 45 (Suppl. II). - C. II60-II68.

106. Revicki D.A., Wood M., Maton C.N, Sorensen S. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life // Am. J. Med. 1998. -104, № 3. - C. 252-258.

107. Richter J.E., Bradley L.C. Psychophysiological interactions in esophageal diseases // Semin. Gastrointest. Dis. 1996. - 7, № 4. - C. 169-184.

108. Rodriquez-Stanley S., Robinson M., Earnest D.L. et al. Esophageal hypersentivity may be a major cause of heartburn // Am. J. Gastroenterol. 1999. - 94, № 3. - C. 628-631.

109. Sach L.A., Chang L. Irritable bowel syndrome // Current Treatment Options in Gastroenterology. 2002. - № 5. - C. 267-278.

110. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C., Hobson A.R., Thompson D. G. Contribution of central sensitization to the development of non-cardiac chest pain // Lancet. 2000. -№ 356. - C. 1154-1159.

111. Schenk D.E., Kuipers E.J., Klinkenberg-Knol E.C. et al. Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 1997. - № 92.-C. 1997-2000.

112. Shi G., Bruley des Varannes S., Scarpignato C. et al. Reflux related symptoms in patients with normal esophageal exposure to acid // Gut. -1 995. № 37. -C. 457-464.

113. Smout A.J. Endoscopy-negative acid reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 1997.-№ 11 (suppl. 1).-C. 81-85.

114. Spiller R. Serotonergic modulating drugs for functional gastrointestinal diseases // Dr. J. Clin. Pharmacol. 2002. - № 54. - С. 11-20.

115. Stanghellini V., De Ponti F., De Giorgio R. et al. New developments in the treatment of functional dyspepsia // Drugs. 2003. - 63, № 9. - C. 869-892.

116. Steinbach J., Fass R., Mittal R.K. Assessment of relationship between acid reflux and heartburn using receiver operating characteristic curves // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2002. - 31, № 4 (Suppl). - C. S45- S 58

117. Tack J., Janssens J., Functional Heartburn // Current Treatment Options in Gastroenterology. 2002. - 5, № 4. - C. 251-258.

118. Tack J., Sarnelli G. Serotonergic modulation of visceral sensation: upper gastrointestinal tract // Gut. 2002. - № 51( Suppl 1). -C. i77-i80.

119. Talley N. Y., Fung L.H., Gilligan I.G. et al. Association of anxiety, neurotism and depression with dyspepsia unknown cause. A case-control study // Gasroenterology. 1986. - 90, № 4. - C. 886-892.

120. Talley N. J. et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies) // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. - 12, № 11. - C. 1055-1065.

121. Talley N. J., Boyce C., Jones M. et al. Dyspepsia and health care seeking in a community: How important are psychological factors? // Dig. Dis. Sci. 1998. - 43, № 5. - C. 1016-1022.

122. Talley N. J., Stranghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. 1999. - № 45 (Suppl. II). - C. II37-II42.

123. Talley N. J, Holtmann G, Agreus L, Jones M. Gastrointestinal symptoms and subjects cluster into distinct upper and lower groupings in the community: a four nations study // Am. J. Gastroenterol. 2000. - 95, № 6. - C. 1439-1447

124. Talley N.J., Van Zanten S.V., Saez L.R. et al. A dose-ranging, placebo-controlled, randomized trial of alosetron in patients with functional dyspepsia. // Aliment. Pharmacol. Ther. 200L- 15, № 4. - C. 525-537

125. Talley N. J, Verlinden M, Jones M. Can symptoms discriminate among those with delayed or normal gastric emptying in dismotility-like dyspepsia? // Am. J. Gastroenterol. 2001. - 96, № 5. - C.1422-1428.

126. Talley N.J. Pharmacologic therapy for the irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. 2003. - 98, № 4. - C.750-758.

127. Tanum L., Malt U. F. A new pharmacological treatment of functional gastrointestinal disorder. A double-blind placebo-controlled study with mianserin // Scand. J. Gastroenrerol. 1996- № 31. - C. 318-325.

128. Taylor G., Ryan D., Bagby R.M. Toward the development of a new self-report alexithymia scale // Psychother. Psychosom. 1985. - 44, № 4. - C. 191-199.

129. Tew S., Jamieson G. G., Pilowsky I., Myers J. The illness behavior of patients with gastroesophageal reflux disease with and without endoscopic esophagitis // Dis. Esophagus. 1997. - 10, № 1. - C. 9-15.

130. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. 1999. - № 45 (Suppl. II). - C. II43-II47.

131. Tougas G., Spaziani R., Hollerbach S. et al. Cardiac autonomic function and oesophageal acid sensitivity in patients with non-cardiac chest pain // Gut. 2001. -№ 49. - C. 706-712.

132. Trimble К. C., Douglas S., Pryde A., Heading R.C. Clinical characteristic and natural history of symptomatic but not excess gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. 1995. - № 40. - C. 1098-1104.

133. Vela M.F., Camaeho-lobato L., Srinivasan R. et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole // Gastroenterology. 2001. - № 120. - C. 1599-1606.

134. Walker E.A., Katon W.J., Jemelka R.C. et al. Comorbidity of gastrointestinal complaints, depression and anxiety in the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study // Am. J. Med. 1992. - № 92 (Suppl. 1 A). - C. 26S-30S.

135. Wardle J. Eating Style: a Validation Study of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire in Normal Subjects and Women with Eating Disorders // Journal of Psychosomatic Research. 1987. - 31, № 2. - C. 161-167.

136. Waring J.P. Nonerosive reflux disease // Semin. Gastrointest. Dis.- 2001. -12, № l.-C. 33-37.

137. Weiner G.J., Morgan T.M., Copper J.B. et al. The symptom index: a clinically important parameter pf ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring // Am. J. Gastroenterol. 1998. - № 83. - C. 358-361.(25)

138. Wood J. D., Alpers D.H., Andrews C. L. R. Fundamentals of neurogastroenterology // Gut. 1999. - № 45 (Suppl. II). - C. II6-II16.

139. Wu C.Y., Chou L.T., Chen H.P. et al. Effect of fluoxetine on symptoms and gastric dysrhythmia in patients with functional dyspepsia // Hepatogastroenterology. 2003. - 50, № 49. - C. 278-283.

140. Zaman A. Irritable bowel syndrome // Clin. Cornerstone. 2002. 4, № 4. -C. 22-33.

141. Zimmerman J. Cleaning up the river: a metaphor for functional digestive disorders // Am. J. Clin. Hypn. 2003. - 45, № 4. - C. 353-359.

Оглавление диссертации Рыкова, Светлана Михайловна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Рыкова, Светлана Михайловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рыкова, Светлана Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций