Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психотерапия больных шизофренией в условиях стационара: методы влияния на формирование адаптивных механизмов копинг - поведения и психологической защиты

п

0

На правах рукописи

ГОЛЕНИЩЕНКО АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В УСЛОВИЯХ

СТАЦИОНАРА. МЕТОДЫ ВЛИЯНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ

АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ КОП И11Г-ПОВЕДЕНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

14 00 18 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2007

003161036

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Будза Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Дереча Виктор Андреевич,

кандидат медицинских наук Медведев Владимир Анатольевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета . _ . . , чсударственном образовательном учреждений высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г Оренбург, ул Советская, д 6), зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ОрГМА

Росздрава»

Автореферат разослан «/¿Цр Ученый секретарь

диссертационного совета СЕМЧЕНКО Ю П

Защита состоится

г в 10 часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в обществе в целом все большее внимание уделяется вопросам качества жизни и уровня жизнедеятельности как здоровых, так и особенно больных Современные исследования различных психических заболеваний подтверждают их биопсихосоциальную природу или диатезстрессовую модель (Eaton IW ,Weil RL 1955 , Александровский ЮА 1992, Лейтц Г 1994, Brown GW,Birley IL, Кабанов MM 1998, Холмогорова, АБГаранян Н Г 1999, Гурович И Я, Сторожанова Я А 2001) Согласно этой модели биологическая уязвимость выливается в болезнь только при условии воздействия неблагоприятных психологических и социально

психологических факторов В полной мере данное положение относится и к адаптации больных шизофренией уровень их социального функционирования связан не только с биологическими основами болезни, но и с психологическими факторами

Накопленные знания свидетельствуют о том, что в развитии заболевания, в особенностях его течения большую роль играют личностные социальные, конституциональные и соматические факторы Большое значение в системе социально — психологической адаптации психически больных (в том числе и больных шизофренией) играет осознанное изменение своего поведенич (копинг-поведение), направленное на преодоление конфликтной ситуации, включающее в себя и бессознательные механизмы психологической защиты Однако диагностика особенностей психологической защиты у больных шизофренией- задача новая и недостаточно изученная, как и копит -поведение

Со времен Э Крепелина и Е Блейлера шизофрения считалась пожизненным хроническим заболеванием без перспектив или с небольшой надеждой на выздоровление Пересмотр вглядов на клиническое течение шизофрении, введение новых антипсихотических препаратов и усовершенствование психотерапевтических методов привели к изменению этого представления Психосоциальные и профессионально ориентированные подходы в терапии сыграли огромную роль в улучшении долгосрочных результатов лечения

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации, социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением, формирование критического отношения к болезни и дезактулизации психотических переживаний Подчеркивается, что психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических методов лечения (Leder S, Wolska Н, 1961, Zerssen Р, Hafner Н ,1965, Battegay R, 1967, Либих С С , 1973. Семичов СБ, 1973, Namyslowka let al ,1973, Кабанов MM 1978, Воловик В М , 1979, GeyerМ , 1980, Иванов Вл ,1982) Важная ь

отводится также психотерапии в подготовке больных к выписке и в профилактике явлений внутрибольничного госпитализма Вместе с тем необходимо выявить те психологические механизмы адаптивного поведения больных шизофренией, которые являются и «мишенями» психотерапии, и лечебно-реабилитационной целью Актуальность данной работы, таким образом, обуславливается необходимостью практического поиска таких методов психотерапии, которые помогли бы эффективно реконструировать у больных шизофренией механизмы психологической защиты и копинг- поведения с целью выработки у пациентов более реалистического (адаптивного) поведения Цель исследования: определить эффективность влияния определенных психотерапевтических методов (когнитивной- семейной- и театртерапии) на формирование адаптационных механизмов психологической защиты и копинг-поведения у больных, страдающих шизофренией с различной выраженностью дефекта личности

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-психопатологические особенности больных, страдающих шизофренией с различной выраженностью дефекта личности и их динамику в процессе комбинированного лечения (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией)

2 Определить преимущества комбинированного метода лечения над биологическим у больных шизофренией как при относительно благоприятном, так и менее благоприятном течением болезни

3 Изучить роль механизмов психологической защиты в социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией с различной степенью дефицитарных расстройств и возможности их коррекции с помощью методов психотерапии

4 Выявить особенности механизмов и стилей совладающего поведения (копинг-поведения) у больных шизофренией с различной степенью дефекта и возможность их реконструирования методами психотерапии

Научная новизна исследования

Впервые определена патогенетическая роль механизмов психологической защиты и совладающего поведения (копинг-поведения) на социально-трудовую дезадаптацию больных шизофренией с различной степенью дефицитарных расстройств Впервые доказана возможность формирования у больных шизофренией с различной выраженностью личностного дефекта адаптивных механизмов копинг-поведения и реконструирования психологических защит с повышением способности больных к адаптации с помощью определенных методов психотерапии (когнитивной, семейной и театртерапии) Показаны преимущества комбинированной терапии (психофармакотерапия + психотерапия) над биологической терапией у этого контингента больных Уточнена роль психотерапевтического влияния на осознанное изменение своего поведения

больных шизофренией в конфликтной ситуации, обусловленной болезненным процессом для повышения уровня адаптации и качества их жизни

Практическая значимость результатов исследования

Полученные в результате проведенной работы данные, способствуют более глубокому пониманию и расширению представлений о механизмах психотерапевтического воздействия у больных с наиболее тяжелым хронически прогрессирующим психическим заболеванием-шизофренией, как с относительно благоприятным, так и особенно с неблагоприятным ее течением Модель комбинированной терапии, основанная на единой методологической базе биопсихосоциального подхода к этио-патогенезу психотических расстройств, объединяющая психофармакотерапию и психотерапию позволит в практической медицине значительно повысить эффективность лечебно-реабилитационного воздействия у наиболее многочисленного и тяжелого контингента пациентов психиатрического стационара Направленная диагностика механизмов психологических защит и копинг-поведения с помощью специальных методик у больных шизофренией в динамике лечебно-реабилитационного процесса будет способствовать оптимизации бригадной психотерапевтической помощи больным шизофренией

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Комбинированная модель организации стационарной психиатрической помощи, включающая в себя психофармакотерапию и психотерапию больныл шизофренией превосходит традиционную модель оказания помощи, включающую в себя только психофармакотерапию (контрольная группа)

2 Сохранность резервных способностей личности к социальной адаптации , согласно клинико-психологическим показателям, у больных шизофренией основной группы с преобладанием позитивной симптоматики до лечебно-реабилитационных мероприятий является выше, чем у больных этим заболеванием с преимущественно негативными расстройствами, что обусловливает и большую эффективность у данных пациентов лечебно-реабилитационных мероприятий

3 Актуализация преимущественно незрелых (примитивных) психологических защит характерна для всех исследуемых больных шизофренией, однако степень их напряженности у больных с преобладанием продуктивной симптоматики ниже, чем у пациентов с преобладанием негативных симптомов до психотерапевтических интервенций В процессе психотерапии после них степень напряженности этих защит значительно снижается в обеих подгруппах больных по сравнению с контрольной выборкой

4 У больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики до лечения чаще встречаются неадаптивные механизмы совладания, а пациенты с преобладанием негативной симптоматики в 100% случаев используют неадаптивные копинг-стратегии После психотерапии репертуар копинг-стратегий

в основной группе больных носит преимущественно адаптивный характер, в отличие от пациентов контрольной группы, где адаптивные копинг-стили используются достоверно реже

5 Применяемые психотерапевтические подходы в лечении больных шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств в силу их достоверной эффективности предполагают развитие новых стандартов лечебно-реабилитационных мероприятий для этого заболевания

Апробация диссертационной работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр психиатрии, медицинской психологии и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии (2007 г )

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 4-ой ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Психология и психотерапия» (г Санкт Петербург,2002г, 2003г), на 14 съезде психиатров России (2005г), заседаниях психотерапевтического общества (г Оренбург, 2006 г , 2007 г ), на 15 Мировом Конгрессе (Санкт-Петербург, 2007г) По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, список которых приведен в конце автореферата, выпущено методическое пособие по проведению театртерапии

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах печатного текста Основной текст состоит из введения, 3-х глав («Обзор литературы», «Характеристика материала и методы исследования», « Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, библиографического указателя (содержит 353 источника, из них 176 работ отечественных и 177 работ зарубежных авторов) и приложений Работа иллюстрирована 24 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Было обследовано 200 больных (из них 150 чел составили больные основной группы в возрасте от 18 до 59 лет - 81 женщина и 69 мужчин), страдающих шизофренией. В основной группе наблюдались 52% (78 чел) больные параноидной шизофренией (Б20 0), 10% (15чел )-кататонической (Т20 2), 7,3% (Пчел )-простой формами болезни (Б20 6), 16,6%(25чел )-шизоаффективным психозом, (Б25 0), 14% (21чел)-шизотипическими расстройствами (Б 21) Длительность болезни изученных больных была в диапазоне от 2-х до 27 лет В основную группу вошли те больные, которые в соответствии с задачами работы получали комбинированное лечение

(антипсихотическими препаратами в сочетании с психотерапией), в контрольную группу (50 чел ) - больные, которым не проводилась психотерапия, активирующая адаптивные механизмы Диагностический процесс здесь также соответствовал критериям МКБ-10 Из 50 пациентов 52% (26чел) составили больные параноидной шизофренией (Б 20,0), 10%(5чел)-кататонической (Б 20,2), 8%(4чел)-простой формами (Б 20,6), 16%(8чел )-шизоаффективными расстройствами (Б 25,0),14%(7 чел )-шизотипическими расстройствами (Б 21)

Критерии включения:

1 Соответствие болезни названным выше диагностическим рубрикам МКБ-10

2 Отсутствие у больных анамнестических и клинических данных о

возможности органической церебральной недостаточности

3 Наличие у каждого из изученных больных шизофренического дефекта, снижающего уровень их социального функционирования и адаптации

Психопатологические синдромы были следующим образом представ пены в клинической картине изученных заболеваний (табл №1)

Таблица 1

Психопатологические синдромы изученных больных на момент их _госпитализации в стационар_

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Основная | Контрольная группа ' группа

Человек % Человек I %

НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ 16 10,7 6 | 12,0

-дисморфофобический 2 1,3 1 :2,0

-обсессивно-фобический 5 3,3 2 4,0

-астено-ипохондрический 9 6,0 3 6,0

ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ 16 10,7 5 10

-типа <\Возбу димых/> 13 8,7 4 8

-истероподобных 3 2,0 1 '2

ПСИХОТИЧЕСКИЕ 118 78.6 39 .78

-паранойяльный 7 4,7 3 , 6

параноидный и галлюцинаторный 71 43,3 22 144

-кататонический 15 10,0 6 1 12

-шизоаффективный 25 16,7 8 ¡16

ИТОГО 150 100 50 | 100

Как видно из таблицы 1 , при госпитализации наибольший процент (78,6%) составляли больные с тяжелой психотической симптоматикой

По типу течения шизофрении пациенты распределились следующим образом (см табл 2)

Таблица 2

Распределение пациентов зависимости от типа течения Шизофрении

ТИП ТЕЧЕНИЯ Основная группа Контрольная группа

Человек % Человек %

Непрерывный 53 35,3 17 34

Приступообразно- 76 50 7 25 50

проградиентный

Реккурентный 21 14,0 8 ¡16

Все типы 150 100 50 100

По типу течения шизофрении пациенты основной группы распределились следующим образом (см таблицу 2) непрерывно-прогредиентное течение-53 чел (35,3%), приступообразно-прогредиентное - у 76 больных (50,7%), рекуррентное — у 21 чел (14%) В основном такие же соотношения по типам течения болезни были и в контрольной группе- 50% -приступообразно-прогредиентное, 34%-непрерывное, 16%-рекуррентное

Распределение изученных больных по полу и возрасту представлены в табл 3

Таблица 3

Возрастно-половой состав обследуемых_

! Основная группа Контрольная группа

ВОЗРАСТ | Мужчины ' Женщины Всего Мужчины Женщины ; Всего

(лет) | Чел | % Чел % Чел % Чел % Чел % Чел %

15-20 , 5 '7,2 9 ! 11,1 14 9,3 2 8,7 3 11,1 5 10

21-30 19 ' 27,5 13 | 16,0 32 21,3 6 26,0 4 14,9 10 20

31-40 , 24 , 34,8 28 ! 34,6 52 34,7 8 34,8 9 33 3 17 34

41-50 1 13 , 18,8 15 , 18,5 28 18 7 4 17,5 5 ! 18,5 9 18

5! и | 8 старше ИЛ 16 : 19 8 | 24 16,0 3 ¡3 6 I 22,2 9 18

15-5! ; 69 год И | старше ] 100 81 ! 100 , 150 1 | | 1 ! ] 100 23 100 : 27 1 100 1 50 : \ ! 1 ' ! 100

Как видно из таблицы 3, среди пациентов основной группы 69 человек составляли мужчины (46,0%) и 81-женщина (54,0%) В контрольной группе -23 (46%) пациента составили мужчины, 27 (54%) - женщины

По уровню образования характеристика пациентов представлена в табл №4

Таблица №4

Характеристика пациентов по уровню образования

Образование Основная группа Конгрольная группа

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

Чел 1 % Чел % Чел % Чел % Чел % Чел j %

Общее среднее (8-11 классов) 18 26 21 25 9 39 26 6 26 7 26 13 1 26 i

Среднее специальное 29 ______. 42,1 31 38,2 60 40 9 39,1 10 37 19 38

Высшее | 1 24,7 23 28,5 40 26,6 6 26 8 ! 29,6 14 28

Высшее ! 5 i 7,2 незаконченное ! 1 6 74 11 7,4 2 8,9 i 2 1 7,4 ; 4 8

Всего 1 69 1 100 81 100 150 100 23 1 100 1 27 ! 100 j 50 100

По уровню образования в основной и контрольной группах несколько преобладают пациенты со средним специальным образованием. соответственно(42Д% -38,2%), практически с равным распределением по пол\ равные цифры в группах со средним общим и высшем образованием соответственное 26%-25,9%), (24,7-28,5%),соответственно в контрольной rpjune-(26%), (24,7-28,5)

Методы исследования. В ходе исследования применялись клинико-психопатологический, экспериментально - патопсихологические и клинико-статистический методы Состояние больных оценивалось дважды до прохождения психотерапии (на этапе редукции активной психопатологической симптоматики) и по ее окончании (перед выпиской их стационара) Для оценки клинического состояния пациентов, степени выраженности продуктивной и негативной симптоматики была использована психометрическая шкала оценки позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS), разработанная SR Kay и др (1987) Русскоязычная версия PANSS апробирована и валидизирована в нескольких терапевтических исследованиях (Мосолов С H 2001г) Для оценки динамики экспериментально-психологических показателей больных шизофренией, направленных на исследование психологической защиты, использовали опросник FKBS, разработанный U Hentshel и соавт(1988), опросник SBAK, шкала которого разработана W Ehlers и R Peter (1989) для диагностики системы механизмов психологической защиты, позволяет оценить степень напряженности каждого механизма Методика Е. Heim (1988), адаптированная на Российской выборке в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им В M Бехтерева (КарвасарскийБ Д с соавт, 1999), была направлена на изучение копинг-механизмов Шкала SVF, разработанная W Janke. G Erdmann, W Hallus (1985), использована нами с целью верификации и выявления преобладающих копинг-стилей Адаптация русскоязычного варианта опросника была проведена специалистами Института им В M Бехтерева (Исаева ЕР и др .1995. Ибриегит M ,1997, Исаева Е Р ,1999, Коцюбинский А П 2002)

Полученные клинические и патопсихологические результаты были подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической величины (М), средней ошибки (т) и определением среднеквадратичного (а) Достоверность, или вероятность случайности различий (р), при сравнении средних величин определялась при помощи вычисления ошибки разности этих величин, критерия Стьюдента

Результаты собственных исследований

Динамика клинико-психопатологической симптоматики больных шизофренией с различной степенью выраженностью негативных

расстройств

Для объективизации оценки динамики клинико-психопатологических показателей пациентов до и после были использованы средние показатели психопатологической «Шкалы позитивных и негативных синдромов»(РА№8) Группы (основная и контрольная) пациентов с диагнозом шизофрении достоверно не различались по данным средних значений шкалы РАЫББ

С использованием шкалы РА№8 больные основной группы по степени выраженности шизофренического дефекта были разделены на 2 подгруппы в первой подгруппе 97 человек (54,7%) с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики (бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств, возбуждения, подозрительности, враждебности с сохранением относительной социальной адаптации, формальной критики, нежелания вспоминать о болезни), во второй подгруппе 53 человека (35,3%) - с преобладанием негативной симптоматики отмечалась недостаточная преморбидная адаптация, когнитивные нарушения, эмоциональная уплощенность, речевая бедность, недостаток мотивации снижение психической активности, трудности общения, активная социальная устраненность, частые госпитализации Параллельно полученные в ходе исследования данные сравнивались с показателями контрольной группы

Показатели динамики клинико-психопатологических результатов у больных шизофрении обеих подгрупп в результате лечения представлены в табл № 5 и №6

Динамика клинико-психопатологических показателей у больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики в результате

лечения

Показатель пе риод J Достоверность

До лечения М±ш После ! различий лечения М±т '

Сумма баллов по РА^ 79,61±1,03 54,62±1,11 i t=16,50 ! р<0,01

Шкала позитивных синдромов 18,99±0,35 13,60±0,43 ! 1=9,72 р<0,01

Шкала негативных синдромов 16 90±0,37 11,53±0,43 f t=9,47 \ р<0 01

Шкала общих психопатологических признаков 43,72±0,60 29 49±0,52 ■ (=11,92 j р<0,01 1

В этой подгруппе пациентов суммарная оценка по шкале РАКБЗ снизилась на 31,4%, снижение средних показателей по основным шкалам РАЖЗ составило шкала позитивных синдромов - 28,4%, шкала негативных синдромов - 31,8%. шкала общих психопатологических признаков- 32,5%

Таблица 6

Динамика клинико-психопатологических показателей у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики в результате

лечения

Показатель период Достоверность

До лечения М±т После лечения М±т различий

Сумма баллов по РАШЗ 103,66±1,41 78,02±1,51 t= 12,41 р<0,01

Шкала позитивных синдромов 22,60±0,66 17 02±0,56 t=ll 07 р<0,01

Шкала негативных синдромов 26,85±0,45 20,66^0,58 t=8,43 р<0,01

Общая психопа гологическая шкала 54,21±0,83 40,34±0,72 ' 1=12,62 ! Р<0,01 !

Во второй подгруппе больных шизофренией достоверное снижение средних показателей по основным шкалам PANSS составило сумма баллов по шкале PANSS-24,8%, шкала позитивных синдромов-24,7%, шкала негативных синдромов-23,1%, общая психопатологическая шкала- 25,6%

В обеих подгруппах пациентов с диагнозом шизофрения данные показатели средних значений психопатологических шкал свидетельствуют о достаточно высокой эффективности проводимого лечения И в первой и во второй группах средние суммарные оценки по основным шкалам PANSS (таблицы 1,2) достоверно снижались ( коэффициент различий по Стъюденту р <0,01)

При сопоставлении данных показателей в основной и в контрольной группах выявлено что темпы редукции негативной симптоматики по отношению к фоновым показателям были более выражены в основной группе больных, проходивших психотерапию Показатели шкалы РАЖ Б у пациентов контрольной группы, были более высокими сумма баллов по шкале РА№5 была выше по сравнению с основной группой на 10,5%,по шкале позитивных синдромов на 4,3%, по шкале негативных синдромов на 28,4%, по шкале общей психопатологической симптоматики на 2,6%

В таблице 7 редставлены сравнительные результаты клинико-психопатологических показателей больных шизофренией после лечения

Таблица 7

Клинико-психопатологические показатели у больных шизофренией _основной и контрольной групп по шкале. РАК88_

; -Период ; Достоверность !

I После проведенного 1 различий | стационарного лечения_1

Показатель

Сумма баллов по ! РАШБ

Шкала позитивных синдромов_

Шкала негативных синдромов_

Основная группа

М±т

| Контрольная группа М±ш

62,89±1,28

14,81±0,36

14,75±0,50

Шкала

обше | 33,33±0,60

психопатологических признаков_

70,30±1,

Р=7,87 р<0,01

15,48±0,65 1=0,90 _! р>0,05

20,60±0,55 11=3,27 _; р<0,01

34,22±1,07 11=0,73

I р>0,05

Динамика базисных адаптационных механизмов (механизмов психологичекой защиты и копинг-поведения) у больных шизофренией с различной выраженностью дефицитарных расстройств в результате проведенной психотерапии(театртерапии, семейной и когнитивной)

Сравнительные результаты динамики механизмов психологической защиты по шкале ГКВБ у больных шизофренией обеих подгрупп в результате лечения представлены в табл №8

Динамика механизмов психологической защиты по методике РКВ8 у больных шизофренией основной группы в результате проведенной __психотерапии__

Шкала Период исследования Достоверность различий

До психотерапии После психотерапии

1 подгруппа 2 подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 1подгр 2 подгр

Обращение против объекта 18,47±1,0 19,28±1,56 10,96±0,78 11,53±1Д8 1=5,94 р0,01 1=2,03 р<0,05

Обращение против себя 45,75±1,62 43,47±1,87 41,59±1,4 39,74±1,88 1=1,91 р>0,05 1=9,4 р<0,05

Отрицание 51,9±2,22 53,79±2,89 ; 48,55±2,18 47,43±2,99 1=1,08 р>0,05 1-10,6 р<0,05

Проекция 29,25±0,7 30 15±1,07 23,96±0,7 23 57±0,95 Т=5,34 ; 1=1,70 р<0,01 | р>0,05

Рационализация 40 12±0,9 42,75±1,26 ] 36,92±1,02 1 36.74±1,14 Р=2,35 1=0,35 р<0,05 | р>0,05

По методике изучения механизмов психологической защиты РКВ8 у больных шизофренией в первой подгруппе (с преобладанием позитивной симптоматики) основной группы по шкалам «обращение против объекта» (р <0,01), «проекция» (р<0,01) и «рационализация» (р<0,05) отмечалось достоверное снижение показателей после проведения психотерапевтических мероприятий Недостоверными оказались различия по таким шкалам опросника РКВ8 как <<отрицание»(р>0,05) и «обращение против себя»(р>0,05), однако отмечалась тенденция к уменьшению показателей этих параметров Эти данные указывают на увеличение возможностей к продуктивному взаимодействию больных с окружающими, появлению у них уверенности в своей положительной социальной репутации Во второй подгруппе больных (с преобладанием негативных изменений), свидетельствующих о более неблагоприятном течении заболевания, - наибольшее снижение показателей после проведения психотерапии отмечалось по защитным механизмам «обращения против объекта»( 1=2,03, р<0,05), «отрицание» (1=10,6, р<0,05) и «обращение против себя»и~9 4,р<0,05) Недостоверными оказались различия до и после психотерапевтических мероприятий по таким шкалам опросника РКВ8 как «проекция» (р> 0 05) и «рационализация» — ( р>0.05) Хотя после курса лечебно-реабилитационных мероприятий показатели механизмов зрелых «высшего» порядка защит, как «рационализации» и «проекции», не только не увеличивались, но и уменьшились (достоверно в первой и недостоверно во второй группах) Тем не менее это может свидетельствовать о положительных изменениях, в частности, об уменьшении рациональных построений для объяснения неприемлемых поступков На

поведенческом уровне в обеих подгруппах указанная динамика защит приводит к меньшей злопамятности, мстительности, обидчивости, подозрительности, враждебности, уменьшается обостренное чувство несправедливости, несговорчивость, сензитивность к критике и замечаниям, требовательность к другим людям Помимо этого, эффект психотерапии в данных подгруппах проявляется и в том, что у пациентов значимо снижается уровень агрессии, направленной на себя (аутоагрессия - самообвинение, глубокое переживание вины, суицидальные тенденции) В обеих подгруппах больных достоверными оказались различия по шкалам «рационализация», «отрицание», «регрессия» и «избегание социальных контактов» Сравнение средних значений до и после психотерапии по шкале «обращение против объекта» оказались не значимыми (р>0,05) В ходе психотерапевтических мероприятий в подгруппе больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики достоверно снизились показатели механизма «отрицания» и «регрессии» (1=4,54. р < 0,01 и 1=3,0, р < 0.01 соответственно) Снижение показателей механизма «регрессии» указывает на уменьшение зависимости субъекта от окружающих склонности к мистике и суевериям, импульсивности, конформизма в асоциальных группах Одним из наиболее значительных эффектов (в социальном плане) проведенной психотерапии в этой группе больных является достоверное снижение показателей «избегания социальных контактов» (1=4,28, р<0,01) Психологически эю проявляется в форме улучшения контактов с окружающими, снижения стремления к ограничению поля деятельности привычными и доступными способами, уменьшения количества межличностных конфликтов из-за неэффективного выполнения пациентами социальных ролей, тенденции к уходу от обшения или к защитной агрессии В подгруппе больных шизофренией с преобладанием негативных расстройств выявилось достоверное снижение показателей механизма «отрицания» (Ъ=4,67 р<0,01), степени напряженности «регрессии»(1=3,29, р<0,01) и механизма «избегание социальных контактов» (1=2,25, р<0 05)

Для более дифференцированной оценки структуры защитно-приспособительного поведения и степени напряженности отдельных механизмов психологической защиты нами использовался опросник 8ВАК.

Сравнительные результаты динамики механизмов психологической защиты по шкале 8ВАК у больных шизофренией обеих подгрупп в результате лечения представлены в табл №9

Динамика механизмов психологической зашиты по методике вВАК у

больных шизофренией основной группы в результате проведенной __психотерапии__

Шкала Период исследования Достоверность | различий |

До психотерапии | После психотерапии

1 подгруппа 2 • 1 \ 2 подгруппа | подгруппа подгруппа 1 подгр 2 | подгр |

Отрицание 8,48 ±0,08 8,60 ±0,11 | 7,82 ± 0,01 | 7,64 ±0,18 Т=4,54 р<0 01 1=4,67 | р<0,01 !

Регрессия 7,84 ±0,12 7,87±0,15 ' 7,30±0.13 ' 7,11*0,17 1 Т=3,0 р<0,01 1=3,29 ; р<0,01 ,

Избегание соц контактов 6,91 ±0,16 6 60±0,19 | 6,01±0,14 6,02±0,17 Т=4,28 р<0,01 1=2,25 ' р<о,о5 ;

Обращение против объекта 6,34±0.14 6,43±0,18 | 5,99±0,15 5,74±0,24 I 1=1,71 р>0,05 1=2 28 ' р<0,05

Рационализация 1 6,74±0,13 6,45±0,18 ' 5,75±0,12 1 5,74±0,17 | • 1 1=5,44 ; 1=2,84 р<0,01 , р<0,01

В обеих подгруппах больных достоверными оказались различия по шкалам «рационализация», «отрицание», «регрессия») и «избегание социальных контактов» Сравнение средних значений до и после психотерапии по шкале «обращение против объекта» оказались не значимыми (р>0,05) В ходе психотерапевтических мероприятий в подгруппе больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики достоверно снизились показатели механизма «отрицания» и «регрессии» (1=4 54, р<0 01 и к=3,0, р<0,01 соответственно) Одним из наиболее значительных эффектов (в социальном плане) проведенной психотерапии в этой подгруппе больных является достоверное снижение показателей «избегания социальных контактов» (1=4,28, р<0,01)

В подгруппе больных шизофренией с преобладанием негативных расстройств выявилось достоверное снижение показателей механизма «отрицания» (1=4,67,р<0,01),степени напряженности «регрессии»(1:=3,29,р<0,01) и механизма «избегание социальных контактов» (1=2,25,р<0,05)

В контрольной группе больных наблюдалась определенная тенденция к большей по сравнению с основной группой выраженности действия таких незрелых защит как («отрицания», «обращения против себя», «сдвиг агрессии на другой объект»), действующих недифференцированно по сравнению с основной группой больных, получавших психотерапию

Итак, результаты проведенного исследования больных шизофренией с преобладанием позитивной и негативной симптоматики свидетельствуют, что в процессе психотерапии у больных шизофренией обеих подгрупп статистически

значимо снижается степень напряженности, сверхнормативное использование протективных (примитивных, незрелых, более простых) защитных механизмов — «отрицание», «обращение против себя» (мазохизм), «регрессия», «обращение против объекта», «избегание социальных контактов» при сохранении в целом выявленной в начале структуры Достоверное снижение этого модуля защит позволяет констатировать высокую эффективность использования психотерапии в системе комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией У всех обследуемых отмечалось общее повышение самооценки, снижение уровня тревоги и аутоагрессии, актуализировалась способность регулировать внутреннее напряжение, повысился порог фрустрации, увеличилась тенденция к дифференцировке границ «Я», все это связано с большей адаптивностью и гибкостью используемых механизмов психологической защиты личности В то же время, у больных шизофренией обеих подгрупп (с преобладанием позитивной и негативной симптоматики) в процессе проводимых психотерапевтических воздействий не выявляется роста дефинзивных, вторичных, более зрелых защит — рационализации и проекции Это может объясняться двумя факторами а) ригидность, жесткость защитного стиля психически больных не позволяет в короткие сроки обеспечить глубокое изменение структуры защитно-приспособительного поведения, б) относительная «нечувствительность» зрелых защитных механизмов к психотерапевтическим воздействиям обусловлена функционированием «промежуточного» защитного стиля, который формируется в процессе глубинно-личностных изменений и в дальнейшем сменяется оптимальным, осознанным, адекватным и адаптивным использованием механизмов редукции тревоги

Сравнительные результаты динамики механизмов копииг-поведения по методике Е.Неип у больных шизофренией обеих подгрупп в результате лечения представлены в табл №10,№11

Таблица 10

Динамика копинг-поведения больных шизофренией с преобладанием ___позитивной симптоматики (%)_

Адаптивные формы } Относительно- \ адаптивные формы Неадаптивные формы

До психо-терпии После психотерапии До психо-терпии После психотерапии До психо-терпии После психотерапии

Когнитивная сфера 2,1 65 45,3 28,9 52,6 6,1

Эмоциональная сфера 5 1 63 9 28,9 26,8 66 ! 9,3

Поведенческая сфера 5,2 65 46,4 29,9 48,4 5,1

Всего больных 97

Р <0,001

При анализе динамики показателей характера копимг-поведения по методики Е.Нейп больные шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики до лечения чаще использовали неадаптивные формы копинг-стратегий в когнитивной (52,6%), эмоциональной (66%) и поведенческой(48,4%) сферах психического функционирования «диссимуляции», «подавления эмоций» и «активного избегания» Пациенты нередко стремились остаться наедине со своими чувствами, подавляли их При этом ограничивалась и возможность осознания чувств, и развитие способов более полноценной и качественной саморегуляции своего психоэмоционального состояния После проведения психотерапии копинг-поведение пациентов достоверно чаще (р<0,001) стало характеризоваться преимущественным использованием адаптивных копинг-механизмов как в когнитивной и в эмоциональной, так и в поведенческой сферах (65%,63,9%,65%) соответственно В когнитивной сфере доминирующими стали «сохранение самообладания»(26,8%) и «проблемный анализ»(23,8%) против (21%) и полного отсутствия копинга «пробчемный анализ» до психотерапии, увеличилось количество обследованных, выбирающих «установку собственной ценности» (14,4%), до психотерапии такой выбор отсутствовал Количество пациентов, выбирающих конструктивные эмоциональные механизмы совладания со стрессом, статистически значимо (р<0,001) увеличилось в основном за счет повышения «оптимизма» с (1%) до(56,7%), появления веры в благополучный исход ситуации, наблюдался рост такого копинг -механизма как «протест» с (4,1%) до(7,2%), т е противостояния болезни и ее последствий Среди копинг-механизмов в поведенческой сфере после курса психотерапии в этой подгруппе больных наиболее часто встречались «обращение» (39,2%) и альтруизм»(21,7%) Наиболее продуктивными из этих адаптивных копинг-механизмов в медико-психологическом плане являются проблемный анализ болезни и ее последствий, сохранение самообладания, активное сотрудничество пациентов в диагностическом и лечебном процессе, обращение за поддержкой в терапевтической и социальной среде, наличие оптимизма

Таблица 11

Динамика копинг-поведения больных шизофренией с преобладанием

негативной симптоматики %

Адаптивные Относительно | Неадаптивные адаптивные

Сфера До психо терапии После психо терапии До психо терапии После психо терапии До психо терапии После психо терапии

Когнитивная 0 69,7 0 11,4 100 18,9

Эмоциональная 0 67,9 0 17 100 15,1

Поведенческая 0 | 60,4 0 35,8 100 3,8

Всего больных 53

р | <0,001

В подгруппе больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики до сеансов психотерапии абсолютно доминирующими также оказались неконструктивные типы когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов преодоления (100%), оказывающих отрицательное влияние на уровень функционирования и на успешность социальной адаптации в целом «подавление эмоций» в эмоциональной сфере, «активное избегание» в поведенческой и «игнорирование» в когнитивной сфере функционирования личности У пациентов обнаруживались такие негативные проявления, как пессимизм, апатия, злость, отчуждение от близких, тревога, чувство беспомощности и безнадежности, обусловленные последствиями заболевания После психотерапевтических воздействий копинг-поведение пациентов достоверно чаще(р<0,001) стало характеризоваться преимущественным использованием адаптивных копинг-механизмов, в когнитивной, эмоциональной, поведенческой сферах 69,7%,67,9%,60,'4% соответственно Ведущей формой когнитивного копинга у больных становятся «проблемный анализ» у 33,9% больных и «сохранение самообладания» 24,5%(до психотерапии - 0%), в эмоциональной сфере — формы поведения, нацеленные на контроль негативных ощущений за счет высокого уровня «оптимизма» у 49% больных против 0% - до психотерапии, в поведенческой сфере появился такой вариант совладающего поведения, как «обращсние»(41,5%) Можно говорить о том, что к концу психотерапии больные шизофренией с преобладанием негативной симптоматики были более способны контролировать свои чувства и действия, более склонны к нахождению поддержки в медицинской среде и в своем социальном окружении, характеризовались более высоким уровнем чувства ответственности, то есть появились все составляющие активного проблемно-решающего поведения Сравнительные показатели динамики показателей копинг - механизмов у больных шизофренией основной и контрольной групп после лечения по методике Е.Ненп

Таблица 12

Исследование копинг-механизмов у больных шизофренией основной выборки и контрольной группы (методика Е.Ненп) после лечения (перед __выпиской из стационара)__

Показатель осн гр контр гр Дост различий

Абс % Абс %

Поведенческая сфера

Адаптивные | 95 | 63,33±3,93 12 24,00±6,04 ; 17=5,46 р<0,05

Относит адапт ' 48 г32,00±3,81 1 27 54,00±7,05 1=2,75 р<0,05

Неадапт повед \ 7 4,67±1,72 И 22,00±5,86 ¡=2,84 р<0,05

Когнитивная сфера

Адапт 100 66,67±3,85 11 | 22,00±5,86 1=6,37 р<0,05

Относит адапт 34 22,67±3,42 13 26,00±6,20 (=0,47 р>0,05

Неадапт повед 16 10,67±2,52 26 52,00±7,07 1=5,51 р<0,05

Эмоциональная сфера

Адапт 98 65,33±3,89 13 26,00±6,20 £=5,37 р<0,05

Относит адапт.. 35 23,33±3,45 18 36,00±6,79 1=1,66 р>0,05

Неадапт повед 11 . 7,33±2,13 20 40,00*6,93 17=4,51 р<0,05

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что репертуар копинг-механизмов больных шизофренией основной группы после лечения носил преимущественно адаптивный характер в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах (66,33%, 66,67%, 65,33%) в сравнении с контрольной группой больных (22,0%, 22,0%, 26,0%), которые не получали лечение психотерапией Зарегистрированы высокие показатели достоверности различий большинства показателей, свидетельствующих об эффективности полученного пациентами психотерапевтического лечения против контрольной группы больных пролеченных только психофармакологическими препаратами

Для выявления стратегий (стилей) совладеющего поведения, которые обуславливают степень социальной адаптации и качества жизни больных мы применили методику копинг-теста SVF.

До начала лечения у больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики ведущим был копинг-механизм «обращение к лекарствам» (РИА), который после психотерапевтического воздействия достоверно снижается (р<0,01) Ориентация на исключительное использование фармакологических средств на этапе, когда она выводит пациента на уровень самостоятельного решения социальных задач является положительным моментом, но в дальнейшем эта ориентировка не способствует формированию активного проблемно-решающего поведения

В целом, у больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики в ходе психотерапии увеличилась частота использования конструктивных копинг-стилей Так, достоверно повысились значения шкалы «потребность в социальной поддержке» (BbSOZU) (р<0,01) Одновременно с этим после лечения диагностировалось снижение степени выраженности многих неконструктивных копинг-стилей, ведущих к нарушениям проблемно-решающего поведения В частности, статистически значимо уменьшились показагели шкал «агрессия» (AGG) (р<0,05), «самообвинение» (SESCH) (р<0,01), «тенденции избегания» (VERM) (р<0,01), «мыслительное застревание» (GEDW) (р<0,01), «отчаяние» (RES) (р<0,01), «сострадание к себе» (SEMITL) (р<0,01), «отрицание вины» (SCHAB) (р<0,01) и «отвлечение от ситуации» (ABL) (р<0,01)

Итак, в процессе проведения психотерапевтических мероприятий в исследуемой клинической подгруппе выявлены статистически достоверные показатели, свидетельствующие об улучшении социальных контактов в трудных жизненных ситуациях, повышении открытости, доверительности в отношениях, уменьшилась тенденция избегания людей, проблем, уход в отчаяние, в сострадание к себе, к отрицанию своей вины, снижения масштаба переживаний, к переносу агрессии на других людей Психотерапевтические интервенции способствуют развитию эффективного копинг-поведения больных, формированию целенаправленных стилей поведения, устраняющих или уменьшающих интенсивность воздействия стрессора на личность, это позитивным образом влияет на эмоциональное состояние пациентов, повышает

уровень и качество их функционирования в различных сферах жизнедеятельности

У больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики (2-я подгруппа основной выборки), также как и у пациентов с преобладанием позитивной симптоматики, после психотерапии достоверно изменились показатели по всем шкалам, кроме параметра SEBEST («поиск альтернативного самоутверждения») (р>0,05)

Структура копинг-поведения в этих двух клинических подгруппах оказалась во многом сходна До лечения у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики доминирующим копинг-механизмом являлось «обращение к лекарствам» (РНА) После психотерапии показатели этой шкалы достоверно (р<0,01) снизились В стрессовых ситуациях пациенты старались не прибегать к приему успокоительных средств, снотворных, алкоголя и табака На втором месте по частоте использования при 1-м исследовании находилась копинг-стратегия «тенденции бегства» (FLU) (уйти от решения возникающих проблем и трудностей), которая после психотерапии значимо (р<0,01) уменьшилась Изначально выраженными были значения шкалы «снижение масштаба переживаний, непринятие всерьез» (BAG) Эта пассивная установка на спонтанно благоприятный исход событий (самопроизвольное исцеление и т д) делает представление о болезни неопределенным, размытым и исключает опору на более адекватные ситуации ориентиры, соответствующие принципу реальности После проведенной психотерапии эта неконструктивная установка у пациентов статистически значимо (р<0,01) уменьшилась

При 1-м исследовании диагностировались высокие значения шкалы «отрицание вины» (SCHAB), которые после психотерапии также достоверно снизились (р<0,01) В процессе психотерапевтических изменений больные шизофренией с преобладанием негативной симптоматики стали в большей степени воспринимать и осознавать собственную роль в формировании социальной неэффективности, что косвенным образом ведет к актуализации резерва своих адаптивных возможностей, появлению мотивации к продуктивному поведению Отмечалось достоверное (р<0,01) снижение таких выраженных копинг-стилей поведения - «социальная инкапсуляция» (SOZA), «снижение остроты проблем за счет сравнения с другими» (HER) - негагивных проявлений ведущих к нарастанию социальной дезадаптации

В процессе проведения комплекса психотерапевтических мероприятий у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики статистически значимо (р<0,01) снизился уровень выраженности следующих неконструктивных копинг-стилей как «агрессия» (AGG) «самообвинение» (SESCH), «тенденции избегания» (VERM), «сострадание к себе» (SEMITL), «мыслительное застревание» (GEDW), «отчаяние» (RES) и «отвлечение от ситуации» (ABL)

В таблице №13 представлены результаты по данной методике у больных шизофренией ©сновной и -контрольной групп после лечения . -

Таблица 13

Показатели копинг-теста у больных шизофренией основной выборки и контрольной группы по методики БУГ перед выпиской из стационара

J группы Достоверность j различий j

Показатель основная М±т контрольна яМ±т

В AG( «неприятие всерьез») 48,07±0,84 60,44±1,08 t=9,04 р<0,01

HER («снижение остроты проблемы») | 51,29±0,95 62,70+1 02 t=8,19 р<0,01 i

SCHAB( «отрицание вины») 54,01±0,63 57,88±1,14 t=2,97 р<0,01

АВЦ «отвлечение от ситуации»; 44,74±1,02 | 59,40±0,86 1^10,99 р<0,01

ERS( «заместительное удовлетворение») 50,28±0,83 60,58±0,73 t=9,32 р<0,05

S ЕВ RSTY «поиск альтернативного самоутверждения») 49,58±0,94 55,54±1,04 t=4,25 ; р>0,05 '

SITKON(«nonbiTKH контроля t 43 45±0.62 ситуации») 1 43,32±0,91 t=0.12 р>0,05

КЕКО!Ч( «попытки умерить свою реакцию») 44,06±0,76 45 32±1,14 t=0,92 р>0,05

Р051(«подбадривание себя») 42,86±0,89 45,50±1,06 t=l,91 р>0,05

13 Ь8<М1д «потребность в социальной поддержке») 54,67±0,52 52,78±1,01 t=l,66 р>0,05

\ТЖМ( «тенденция избегания») 49,93±0,58 55,36*0,71 t=5.92 р<0,01

«тенденция бегства») 53,59±0,71 60,18±0,78 t?=6,25 р<0,01

1 802А( «социальная инкапсуляция») 50,99±0,61 57,96±0,87 t=6,56 р<0,01

вЕВ^^ «мыслительное застревание»4! 44,81±0,52 49,54±0,72 t=5,33 р<0,01

1 !1ЕЗ(«отчаяние») 52,83±0,47 56,68±0,84 t=4,00p<0,01

ЭЕМПГЦ«сострадание к себе») 52 65±0,57 55,40±0 94 t=2,50 р<0,05

SESCH(«самообвинение») 1 51,01±0,66 , 56,20±1,05 t=4,18 р<0,01

] АОО(«агрессия») 50,80±0,57 i 55 32±0,95 i t=3,96 р<0,01

PHAv«обращение к лекарствам») 63.08±0,44 ; 67,72±0,72 j t=5,50 р<0,01

При использовании копинг теста БУГ (верификация копинг-стилей) достоверными оказались различия средних показателей по всем параметрам, за исключением шкалы БЕВЕБТ («поиск альтернативного самоутверждения») Изменения по этому параметру оказались статистически незначимыми (р>0,05), однако наблюдалась тенденция к повышению значений этой шкалы в процессе психотерапии.

Итак, у больных шизофренией обеих подгрупп (основной группы) в процессе психотерапии произошли структурные изменения в системе механизмов совладающего поведения В репертуаре копинг-поведения стали преобладать когнитивные стратегии, направленные на анализ и переработку проблем, чаше использовались поведенческие стили, направленные на активное разрешение проблем и трудностей и поиск социальной поддержки, увеличились показатели копингов, направленных на снятие эмоционального напряжения

В основной группе регрессивные ролевые шаблоны, такие как «социальная инкапсуляция», «тенденция бегства», «тенденция избегания», «агрессия», «отчаяние» больными использовались гораздо реже, а адаптивные копинг-стили («сохранение самообладания», «попытки умерить свою реакцию», «потребность в социальной поддержке», «попытки контроля ситуации») чаще по сравнению с контрольной группой больных, принимающих только психофармакотерапию

Выводы:

1В подгруппах больных шизофренией основной выборки как с преобладанием позитивной, так и с преобладанием негативной симптоматики, показатели средних значений психопатологической шкалы РА№Б до и после комбинированного лечения значительно снижаются, особенно в первой подгруппе (с превалированием позитивных симптомов), чему способствует большая сохранность резервных ресурсов личности к социальной адаптации у этих пациентов

12 Сравнение клинико-психопатологических показателей основной и контрольной групп с помощью методики РАМБЗ указывает на достоверно более выраженную степень редукции негативной симптоматики у больных с комбинированной терапией

2 Применение комбинированной терапии (психофармакотерапия -психотерапия) у пациентов, страдающих шизофренией с различной степенью выраженных изменений личности, в том числе и у больных с менее благоприятным течением болезни, значительно превосходит по своим результатам использование традиционного биологического лечения Более глубокое эффективное воздействие сочетанного метода на базисные психологические адаптационные механизмы личности (бессознательные и сознательные) значительно повышают способность к социализации больных и улучшает качество их жизни

3 Применение в системе лечебно-реабилитационных мероприятий больных шизофренией определенных методов психотерапии(семейной, когнитивной и театртерапии) в отличии от традиционной (биологической) позволяет направленно воздействовать на подсознательные адаптационные механизмы психологических защит, прежде всего, за счет снижения напряженности незрелых (примитивных) их разновидностей

3 1 Когнитивная, семейная и театртерапия приводит к реорганизации механизмов психологических защит с повышением их адаптивности и гибкости, проявляющихся тенденцией к положительной самооценки больных, снижением уровня тревоги и аутоагрессии, возрастанием тенденции к дифференцировки границ «Я», порога фрустрации и актуализацией способности к регулированию внутреннего напряжения

- 4 Психотерапия больных шизофренией, в том числе и с преобладанием негативной симптоматики - (неблагоприятное течение), коренным образом

реконструирует сознательные механизмы совладания со стрессом, копинг-механизмы и копинг-стили, обусловленным болезненным процессом

41 Эффективность психотерапевтических воздействия проявляется формированием у больных шизофренией преимущественно адаптивных и конструктивных копинг-стратегий со значительным повышением коммуникативных способностей пациентов, явной тенденцией к активным интеракциям ,поисками социальной поддержки и активным стремлением к разрешению возникающих проблем , снятию эмоционального напряжения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Психологический контроль эффективности когнитивной психотерапии в лечении эмоциональных расстройств при эндогенном заболевании /Материалы 4-ой Всероссийской конференции «Психология и психотерапия», Санкт-Петербург, 6 -7 февраля 2G02 - С 179-180 (Соавт Москвин В А , Фролова HB)

2 Метод психотерапевтического театра в подготовке психологов/ Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Качество профессионального образования обеспечение, контроль и управление» Оренбург, ГОУ ОГУ,4-5 февраля 2003 -С 259-26 1 (Соавт Москвин В А )

3 Коррекция тревожности с помощью психотепевтического театра Материалы 5-ой Всероссийской конференции «Психология и психотерапия», Санкт-Петербург 2003 С 48-49 (Соавт Москвин В А )

4 Психологический контроль эффективности психотерапевтического лечения пациентов с психопатоподобными расстройствами при шизофрении, совершивших ООД/Первый национальный конгресс по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» Москва 23 декабря 2004 -С -36-37 (Соавт Щетинина Е И)

5 Нейрокогнитивный дефицит и психосоциальная адаптация/Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи клинические и социальные аспекты» «Москва,5-7 октября 2004 -С 108-109 (Соавт Сировская ВЛ ,Фролова Н В )

6 Влияние методов психотерапии на формирование у больных шизофренией адаптивных механизмов копииг-поведения и психологической защиты /Материалы 2-го Всероссийского совещания проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного образования, Оренбург, 18-20 мая 2005 - С 404-408 (Соавт Будза В Г )

7 Психотерапевтические подходы в реабилитации больных шизофренией /Материалы 14-го съезда психиатров России, Москва 15-18 ноября 2005 -С 392-393

8 Влияние методов психотерапии на формирование у больных шизофренией адаптивных механизмов копинг-поведения и психологической защиты /Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и

реабилитации психически больных», Москва 11-13 октября 2006 С-334(Соавт БудзаВГ)

9 Role of psychotherapy m correcting the psychological defence mechanisms schizophrenia patients /Материалы международного конгресса WAOP,Санкт-Петербург май 2007

10 Роль психотерапии в коррекции психологических защитных механизмов у больных шизофренией/Материалы 2-ой Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции , Москва, 15 марта 2007

П. Повышение адаптационных возможностей у больных шизофренией с различной степенью дефицитарных расстройств в результате комплексной психотерапии / Уральский Медицинский Журнал 2007 С 40-46)

ГОЛЕНИЩЕНКО Андрей Викторович

ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В УСЛОВИЯХ

СТАЦИОНАРА МЕТОДЫ ВЛИЯНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ

АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

14 0018 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 25 09 2007 Подписано в печать 25 09 2007 Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,0 Печать оперативная Бумага офсетная Тираж 200 экз Отпечатано в АРТкомпани Тел 72-96-24

Актуальность работы

Современные исследования различных психических заболеваний, в том числе и шизофрении, подтверждают их биопсихосоциальную природу или диатезстрессовую модель (Eaton I.W., Weil R.L., 1955; Brown G.W., Birley I.L, 1968; Александровский Ю.А., 1992; Лейтц Г., 1994; Кабанов М.М., 1998; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 2001). Согласно этой модели биологическая уязвимость выливается в болезнь только при условии воздействия неблагоприятных психологических и социально - психологических факторов. С точки зрения Ю.Е. Рахальского (1968), отмечавшего, что «если факторы средового воздействия, формализованные социальной психологией, не являются непосредственными причинами болезни, то они входят в этмологичекую структуру и влияют на симптомообразование.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактулизации психотических переживаний. Подчеркивается, что психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических методов лечения. (Leder S., Wolska Н., 1961; Battegay R., 1967; Либих С.С., 1973; Семичов С.Б., 1973; Кабанов М.М., 1978; Воловик В.М., 1979; GeyerM., 1980).

Важная роль отводится психотерапии в подготовке больных к выписке и в профилактике явлений внутрибольничного госпитализма. Процесс интеграции психотерапии в систему лечения психически больных требует последовательного рассмотрения всех трех составляющих — биологической, психологической и социальной в их единстве и взаимосвязи с целью формирования практических разработок, направленных на внедрение данного подхода в практическое здравоохранение.

Как считает L. Ciompi (1982), современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с Крепелиновской биологической моделью прогрессирующего, органически обусловленного заболевания. Именно совокупность, с одной стороны, генетических, органических и биохимических, с другой стороны, психологических и социальных факторов в различных комбинациях, ведет к формированию у преморбидно уязвимых личностей психозов с разнообразным исходом: от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и тяжелейшей хронификации. Накопленные знания свидетельствуют о том, что в развитии заболевания, его течения большую роль играют личностные, социальные, конституциональные и соматические факторы. По мнению L. Ciompi (1982), преморбидную уязвимость личности (диатез) в виде нарушений процессов переработки информации обуславливает комбинация генетических, соматических (особенно нейрохимических процессов, влияющих на характер нервной регуляции) и психосоциальных факторов (в частности, таких как семейный коммуникативный стиль).

На фоне любых неспецифических стрессов и перегрузок преморбидная уязвимость может приводить к психотической декомпенсации и как следствию ее - дезадаптации. Разница между доболезненным уровнем адаптации и морбидно сниженным представляет собой патологическую адаптацию определяющуюся выраженностью негативной симптоматики, которая является результатом адаптационной деятельности организма в условиях ограничения его компенсаторной активности (Коцюбинский А.П., 2001).

Большое значение в системе социально — психологической адаптации психически больных (в том числе и больных шизофренией) играет осознанное изменение своего поведения (копинг-поведение), направленное на преодоление конфликтной ситуации, включающее в себя бессознательные механизмы психологической защиты.

Современное понимание нарушений психической адаптации на основе системной биопсихосоциальной модели (Szewczuk Н., 1975; Беребин М.А., Вассерман Л. И., 1994; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Березин Ф.Б., 1988, Кабанов М.М., 199'8) предполагает важность изучения механизмов психологической защиты, которые в специальной литературе обозначаются понятием индекс жизненного стиля (Клубова Е.Б., 1994, Plutchek R., 1997). Механизмы совладания со стрессом, обусловленным в том числе и болезненными психопатологическими проявлениями, как и механизмы психологической защиты являются важными компонентами психологической адаптации и находятся в тесной взаимосвязи.

На основании многочисленных исследований копинга была предложена трехфакторная модель его механизмов (Карвасарский Б.Д., 1990), состоящая из копинг-стратегий (актуальных ответов личности на воспринимаемый стресс), копинг-ресурсов (относительно стабильных личностных характеристик) и копинг-поведения (регулируемого и сформированного посредством использования копинг-стратегий с учетом личностных и средовых копинг-ресурсов).

Диагностика особенностей психологической защиты у больных шизофренией новая и недостаточно изученная задача, также как и копинг-поведения. Актуальность данной работы обуславливается возможностью влияния определенных методов психотерапии на механизмы психологической защиты и копинг-поведения с целью выработки работки у пациентов реалистического (адаптивного) поведения.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - определить эффективность влияния определенных психотерапевтических методов (когнитивной, семейной и театртерапии) на формирование адаптационных механизмов психологической защиты и копинг-поведения у больных, страдающих шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-психопатологические особенности больных, страдающих шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств и их динамику в процессе комбинированного лечения (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией).

2. Определить преимущества комбинированного метода лечения над биологическим у больных шизофренией как при относительно благоприятном, так и при менее благоприятном течением болезни.

3. Изучить роль механизмов психологической защиты в социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией с различной степенью негативных расстройств и возможности их коррекции с помощью методов психотерапии.

4. Выявить особенности механизмов и стилей совладающего поведения (копинг-поведения) у больных шизофренией с различной степенью негативных нарушений и возможность их реконструирования методами психотерапии.

Научная новизна

Впервые определена патогенетическая роль механизмов психологической защиты и совладающего поведения (копинг-поведения) в социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией с различной степенью негативной симптоматики. Впервые доказана возможность формирования у больных шизофренией с различной выраженностью негативной симптоматики адаптивных механизмов копинг-поведения и реконструирования психологических защит с повышением способности больных к адаптации с помощью определенных методов психотерапии (когнитивной, семейной и театртерапии). Показаны преимущества комбинированной терапии (психофармакотерапия + психотерапия) над биологической терапией у этого контингента больных. Уточнена роль психотерапевтического влияния на осознанное изменение своего поведения больных шизофренией в конфликтной ситуации, обусловленной болезненным процессом, для повышения уровня адаптации и качества их жизни.

Практическая значимость и внедрение

Полученные в результате проведенной работы данные способствуют более глубокому пониманию и расширению представлений о механизмах психотерапевтического воздействия у больных с наиболее тяжелым хронически прогрессирующим психическим заболеванием — шизофренией, как с относительно благоприятным, так и особенно с неблагоприятным ее течением. Модель комбинированной терапии, основанная на единой методологической базе биопсихосоциального подхода к этиопатогенезу психотических расстройств, объединяющая психофармакотерапию и психотерапию, позволит в практической медицине значительно повысить эффективность лечебно-реабилитационного воздействия у наиболее многочисленного и тяжелого контингента пациентов психиатрического стационара. Направленная диагностика механизмов психологических защит и копинг-поведения с помощью специальных методик у больных шизофренией в динамике лечебно-реабилитационного процесса будет способствовать оптимизации бригадной психотерапевтической помощи больным шизофренией. Результаты работы внедрены в практику психотерапевтического лечения больных шизофренией в общепсихиатрических мужских и женских отделениях отделения ООКПБ№2, ОКПБ №1.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 4-ой и 5-ой ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях «Психология и психотерапия» (г. Санкт Петербург, 2002г., 2003г.), на 14 съезде психиатров России (2005г.), заседаниях психотерапевтического общества (г. Оренбург, 2006 г., 2007 г.); на 15 Мировом Конгрессе (Санкт-Петербург, 2007г.). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, выпущено методическое пособие по проведению театртерапии для психотерапевтов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комбинированная модель организации стационарной психиатрической помощи, включающая в себя психофармакотерапию и психотерапию больных шизофренией, превосходит традиционную модель оказания помощи, включающую в себя только психофармакотерапию (контрольная группа).

2. Сохранность резервных способностей личности к социальной адаптации, согласно клинико-психологическим показателям, у больных шизофренией основной группы с преобладанием позитивной симптоматики до лечебно-реабилитационных мероприятий является выше, чем у больных этим заболеванием с преимущественно негативными расстройствами, что обусловливает в последнем случае необходимость поиска более интенсивных средств лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Актуализация преимущественно незрелых (примитивных) психологических защит характерна для всех исследованных больных шизофренией, однако степень их напряженности у больных с преобладанием продуктивной симптоматики ниже, чем у пациентов с преобладанием негативных симптомов. В процессе психотерапии степень напряженности этих защит значительно снижается в обеих подгруппах основной группы больных по сравнению с контрольной выборкой.

4. Неадаптивные механизмы совладающего поведения характерны для всех видов шизофрении и для всех групп изученных больных, но более всего (в 100% случаев) они выражены в подгруппе с негативными расстройствами. После психотерапии репертуар адаптивных копинг-стратегий стал преобладающим в основной группе как у больных с доминирующей позитивной симптоматикой, так и у лиц с ведущими негативными нарушениями. В отличие от этого, у больных контрольной группы адаптивные механизмы в копинг-стратегиях не имели достоверно значимого улучшения.

5. Применяемые психотерапевтические подходы в лечении больных шизофренией с различной выраженностью негативных расстройств в силу их достоверной эффективности предполагают развитие новых стандартов лечебно-реабилитационных мероприятий для этого заболевания.

Структура и объем диссертации

154 Выводы

1. Негативные расстройства у больных шизофренией имеют разную степень выраженности и разные соотношения с позитивными и общепсихопатологическими симптомами по шкале PANSS. При этом, несмотря на данные различия в разных группах больных шизофренией, показатели средних значений по шкалам PANSS не имеют достоверной разницы между собой до начала активного лечения больных.

2. Применение комбинированной терапии (психофармакотерапия + психотерапия) у пациентов, страдающих шизофренией с различной степенью выраженности негативных расстройств, в том числе и у больных с менее благоприятным течением болезни, значительно превосходит по своим результатам использование традиционного биологического лечения за счет более глубокого воздействия сочетанного метода на базисные психологические адаптационные механизмы личности (бессознательные и сознательные) значительно повышают способность к социализации больных и улучшает качество их жизни.

3. Применение в системе лечебно-реабилитационных мероприятий больных шизофренией определенных методов психотерапии (семейной, когнитивной и театртерапии) в отличие от традиционной (биологической) позволяв направленно воздействовать на подсознательные адаптационные механизмы психологических защит, прежде всего, за счет снижения напряженности незрелых (примитивных) их разновидностей.

Когнитивная, семейная и театртерапия приводят к реорганизации механизмов психологических защит с повышением их адаптивности и гибкости, проявляющихся тенденцией к положительной самооценке больных, снижением уровня тревоги и аутоагрессии, возрастанием тенденции к дифференцировки границ «Я», порога фрустрации и актуализацией способности к регулированию внутреннего напряжения.

4. Психотерапия больных шизофренией, в том числе и с преобладанием негативной симптоматики (неблагоприятное течение), коренным образом реконструирует сознательные механизмы совладания со стрессом, копинг-механизмы и копинг-стили, обусловленным болезненным процессом.

Эффективность психотерапевтических воздействии проявляется формированием у больных шизофренией преимущественно адаптивных и конструктивных копинг-стратегий со значительным повышением коммуникативных способностей пациентов, явной тенденцией к активным интеракциям ,поисками социальной поддержки и активным стремлением к разрешению возникающих проблем , снятию эмоционального напряжения.

5. Сравнение клинико-психопатологических показателей основной и контрольной групп с помощью методики PANSS указывает на достоверно более выраженную степень редукции негативной симптоматики у больных с комбинированной терапией. Психотерапия больных шизофренией в стационаре существенно повышает психометрические и психологические показатели, а так же клинические признаки улучшения адаптивности пациентов не только с преобладанием позитивной симптоматики, но и с ведущими негативными расстройствами в клинической картине болезни до начала активного лечения.

156

Заключение

Со времен Э. Крепелина и Е. Блейлера шизофрения считалась пожизненным хроническим заболеванием без перспектив или с небольшой надеждой на выздоровление. Пересмотр взглядов на клиническое течение шизофрении, введение новых антипсихотических препаратов и усовершенствование психотерапевтических методов привело к изменению этого представления. Ориентируясь на психосоциальные концепции развития шизофренического процесса (Воловик В.Д., Вид В.Д., 1975; Штыпель A.M.,1986; Бассин Ф.В., 1988; Беребин М.А., Вассерман Л.И.,1994; Клубова Е.Б.,1994; Ташлыков В.А.,1997) и биопсихосоциальную модель психических заболеваний ((Eaton I.W.,Weil R.L. 1955; Brown G.W., Birley I.L, 1968, Александровский Ю.А., 1992; Лейтц Г. 1994; Кабанов М.М. 1998; Холмогорова, А.Б. Гаранян Н.Г., 1999; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 2001) профессионально ориентированные психосоциальные подходы к терапии этого заболевания сыграли огромную роль в улучшении долгосрочных результатов лечения. В настоящее время в обществе и медицинской практике все больше внимания уделяется вопросам качества жизни и уровня жизнедеятельности, как здоровых, так и особенно больных. Наибольшие сложности в решении этой проблемы представляют те психически больные, которые по своему состоянию не только теряют адаптивные возможности, но и не осознают дефицита своего социального функционирования. К таким больным относятся и больные шизофренией, в том числе, с выраженными негативными расстройствами, которые можно считать псевдоадаптационными проявлениями в условиях ограничения болезнью компенсаторных возможностей организма.

Психотерапии в комплексе лечебных воздействий при шизофрении всегда придавалось большое значение особенно отечественными специалистами (Ильон Я.Г., 1928; Бугайский Я.П. 1930; Каннабих Ю.В., 1934; Консторум С.И., 1935; Мелехов Д.Е.,1941; Гуревич М.О., 1949;

Семичов С.Б.,1973; Кабанов М.М., 1985; Карвасарский Б.Д., 1985; Вид В.Д., 1993; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Чуркин А.А., 1995; Казаковцев Б.А.,1996; Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н., 2001).

Принципиальное значение для понимания сущности и выработки алгоритмов психотерапевтического вмешательства приобретают исследование механизмов смены дезадаптивного стиля личностного реагирования, так как именно изменение неадекватного стиля, дисгармоничного или болезненного стереотипа, в целом, является целью психотерапии. Психотерапия способствует восстановлению или формированию недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, их стратегии совладания, обеспечивающие интеграцию в общество психически больных с изъянами социальной адаптации. (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004). Система нарушенных психических процессов и свойств личности у больных шизофренией составляет психопатологическую основу негативных изменений психики, которые входят в структуру шизофренического дефекта. Социальное восстановление больных шизофренией определяется не только биологической реактивностью организма и клиническими проявлениями болезни, но и социально — психологическими личностными ресурсами. Роль психотерапии существенно выросла в связи с развитием реабилитационного направления в психиатрии, методологической установкой которого является объединение медицинских, психологических и социальных моделей болезни в единую биопсихосоциальную модель (Zubin J. 1990, Кабанов М.М., 1994).

Несмотря на имеющиеся в отечественной литературе описания результатов применения психотерапии, у психически больных шизофренией, отмечается явный дефицит работ, в которых исследовались глубинные механизмы личности, обуславливающие уровень психосоциальной адаптации (психологические защиты), а так же и механизмы, стили осознанного совладающего поведения (копинг-поведения) со стрессовыми факторами, вызванные болезненными процессами, чему и была направлена данная работа.

Для реализации целей и задач исследования на базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №2 (ООКПБ №2) было изучено 200 больных страдающих шизофренией (согласно критериям МКБ 10) проходивших стационарное лечение в общепсихиатрических мужских и женском отделениях с 2002 по 2006 годы, из них 150 пациентов основной группы, которые получали комбинированное лечение (психофармакотерапию + психотерапию) и 50 пациентов контрольной группы, получавшие только психофармакотерапию.

Все обследуемые пациенты имели диагноз F 20, т.е. относились к разделу МКБ 10, включающий шизофрению, шизотипические и шизоаффективные расстройства. В обеих группах (основной и контрольной) преобладали пациенты с параноидной шизофренией (F20.0) - 52%; в каждой (F 20.2) формами-10%, к шизоаффективным расстройствами (F 25.0) были отнесены 16,6% и 16% (соответственно); больных к шизотипическим (F21)-14% (в каждой группе); меньшее число больных страдало простой (F 20.6) формой (7,3% и 8% соответственно) и кататонической (F 20.2 - по 10% в каждой группе). По типам течения больные основной и контрольной групп распределялись следующим образом: - непрерывный тип - (35,3%-34%), приступообразный-(50,7 %-50%), рекуррентный (14 %-16%).

В качестве контрольной группы (50 пациентов) были изучены больные, получавшие в качестве определяющей психофармакотерапию.

В соответствии с целями и задачами исследования при регистрации позитивных и негативных синдромов в соответствии с концепцией T.Crow (1980) и N.Andersen (1982) и учитывая критерии МКБ 10 в основной группе были выделены две подгруппы пациентов: в первой подгруппе 97 человек (54,7%) с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики, сохранением относительной социальной адаптации на всем протяжении болезни, что позволяло больным наблюдаться амбулаторно у психиатра без частых госпитализаций (свыше года), формальной критики, нежеланием вспоминать о болезни. Во второй подгруппе 53 человека (35,3%)- с преобладанием негативной симптоматики, отмечалась недостаточная преморбидная адаптация и более грубое расстройство её в течении болезни, когнитивные нарушения, эмоциональная уплощенность, речевая бедность, недостаток мотивации, снижение психической активности, частые госпитализации в стационар в течении года. Параллельно полученные в ходе исследования данные, сравнивались с показателями контрольной группы.

Все пациенты получали, наряду с медикаментозной, терапией индивидуальную и групповую психотерапию — комбинированная модель, психофармакотерапию-традиционная модель терапии.

При поступлении в психиатрический стационар проводилась оценка активности психопатологической симптоматики клиническим методом и с использованием психопатологических шкал. В процессе клинического осмотра определялись синдромы психопатологических расстройств, нозологическая принадлежность заболевания, терапевтическая тактика. Между основной и контрольной группами больных шизофренией, получавших различные варианты терапии, не было выявлено серьёзных различий в клинической картине заболевания.

В ходе исследования применялись клинико-психопатологические, экспериментально-психологические и клинико-статистические методы. Состояние больных основной выборки оценивалось дважды: до прохождения психотерапии (на этапе редукции активной психопатологической симптоматики) и по её окончании (перед выпиской из стационара): в контрольной - после окончания биологической терапии.

Для оценки клинического состояния пациентов, выраженности продуктивной и негативной симптоматики, степени была использована шкала оценки позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS), разработанной S.R.Kay и др. (1987). Русскоязычная версия PANSS апробирована и валидизирована в нескольких терапевтических исследованиях (Мосолов С.Н. 2001г.).

Для оценки динамики экспериментально-психологических показателей больных шизофренией, направленных на исследование психологической защиты использовались шкала FKBS, разработанная U. Hentshel и соавт(1988),шкала SVAK, разработанная W.Ehlers и R. Peter (1989).

Методика Е. Heim (1988), адаптированная на Российской выборке в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им.В.М.Бехтерева (Карвасарский Б.Д. с соавт.,1999) направлена на изучение копинг механизмов. Шкала SVF, разработанная W. Janke, G. Erdmann, W. Hallus (1985) с целью верификации и выявления преобладающих копинг-стилей.Адаптация русскоязычного варианта опросника была проведена специалистами Института им. В.М.Бехтерева (Исаева Е.Р.и др., 1995; Ибриегит М.,1997; Исаева Е.Р.,1999; Коцюбинский А.П.2002).

Для объективизации оценки динамики клинико-психопатологических показателей пациентов были использованы средние показатели психопатологической «Шкалы позитивных и негативных синдромов» (PANSS). Группы пациентов с диагнозом шизофрении достоверно не различались по данным средних значений психопатологической шкалы PANSS. В первой подгруппе пациентов основной выборки (с преобладанием позитивной симптоматики) суммарная оценка по шкале PANSS после лечения снизилась на 31,4%, снижение средних показателей по основным шкалам PANSS составило: шкала позитивных синдромов - 28,4%; шкала негативных синдромов- 31,8%. Во второй подгруппе больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики) достоверное снижение средних показателей по основным шкалам PANSS составило: суммарная оценка по шкалам PANSS 24,8%; шкала позитивных синдромов - 24,7%; шкала негативных синдромов - 23,1%; общая психопатологическая шкала — 25,6%.

В обеих подгруппах пациентов с диагнозом шизофрения, получавших комбинированную терапию, показатели средних значений свидетельствуют о достаточно высокой эффективности проводимого лечения. И в первой и во второй подгруппах средние суммарные оценки по основным шкалам PANSS достоверно снижались (коэффициент различий по Стъюденту р < 0,01).

При анализе данных показателей основной группы и контрольной (пациенты не проходили психотерапевтического лечения) темпы редукции негативной симптоматики по отношению к фоновым показателям были более выражены в основной группе больных, проходивших психотерапию. Показатели пациентов контрольной группы были хуже - более высокими по отношению к показателям основной группы. В контрольной группе пациентов сумма баллов по PANSS была выше по сравнению с основной на 10,5%,по шкале позитивных синдромов на 4,3%, по шкале негативных синдромов на 28,4%, по общей психопатологической шкале на 2,6%.

По методике изучения механизмов психологической защиты FKBS, у больных шизофренией в первой подгруппе (с преобладанием позитивной симптоматики) по шкалам «обращение против объекта» (р<0,01), «проекция» - (р<0,01), «» (р<0,05) отмечалось достоверное снижение показателей после проведенных психотерапевтических мероприятий. Отмечалась тенденция к уменьшению показателей «отрицание» (р<0,05) и «обращение против себя» (р<0,05).

Во второй подгруппе больных (с преобладанием негативной симптоматики) после психотерапии наибольшее снижение показателей отмечалось по защитным механизмам: «обращение против объекта» (р<0,05), «отрицание» (р<0,05), «обращение против себя» (р<0,05). У пациентов значимо снижался уровень агрессии, направленный на себя.

По методике SBAK,которая дает более дифференцированную оценку структуры защитно-психологического поведения и степени напряженности отдельных механизмов психологической защиты , в первой подгруппе больных шизофренией основной выборки с преобладанием позитивной симптоматики достоверно снизились показатели механизмы «отрицания» и «регрессии» (р<0,01), «избегание социальных контактов» (р<0,01).

Во второй подгруппе больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики достоверно снизились показатели механизма «отрицания», «степени напряженности», «регрессии» и механизма «избегания социальных контактов».

В процессе психотерапии у больных шизофренией обеих подгрупп статистически значимо снижается степень напряженности, сверхнормативное использование протективных (примитивных, незрелых, более простых защитных механизмов - «отрицание», «обращение против себя» (мазохизм), «регрессия», «обращение против объекта», «избегание социальных контактов» - при сохранении в целом выявленной вначале структуры). Это обстоятельство свидетельствует о значительном влиянии данных методов психотерапии (когнитивной, семейной, театротерапии) на положительную динамику глубинных (подсознательных) адаптационных механизмов у больных шизофренией. У всех обследуемых отмечалось общее повышение самооценки, снижение уровня тревоги и аутоагрессии, актуализировалась способность регулировать внутреннее напряжение и повышение порога фрустрации, увеличилась тенденция к дифференцировке границ «Я», все это связано с повышением общей адаптивности и гибкости используемых механизмов психологической защиты личности. В то же время у больных шизофренией обеих подгрупп (с преобладанием позитивной и негативной симптоматики) в процессе проводимых психотерапевтических воздействий не выявляется роста дефензивных, вторичных, более зрелых защит — «рационализации» и «проекции». Это может объясняться двумя факторами: а) ригидность, жесткость защитного стиля психически больных не позволяет в короткие сроки обеспечить глубокое изменение структуры защитно-приспособительного поведения; б) относительная «нечувствительность» зрелых защитных механизмов к психотерапевтическим воздействиям обусловлена функционированием «промежуточного» защитного стиля, который формируется в процессе глубинно - личностных изменений и в дальнейшем сменяется оптимальным, осознанным, адекватным и адаптивным использованием механизмов редукции тревоги.

В контрольной группе больных наблюдалось большая, по сравнению с основной группой выраженность незрелых защит, особенно отрицания, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и их социального функционирования.

При анализе динамики показателей характера копинг-поведения по методике Е. Heim больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики до лечения чаще использовали неадекватные формы копинг-стратегий в когнитивной (52,6%), эмоциональной (66%) и поведенческой (48,4%) сферах психического функционирования, а после психотерапии копинг-поведение больных достоверно чаще (р<0,001) стало характеризоваться преимущественным использованием адаптивных копинг-механизмов , соответственно (65%, 63,9%, 65%).

В подгруппе больных с преобладанием негативной симптоматики основной выборки до психотерапии так же, но в большей степени выраженности, доминирующими оказались неконструктивные типы когнитивных эмоциональных и поведенческих стратегий преодоления (100%).После лечения в этой группе достоверно чаще (р<0,001) стали использовать адаптивные копинг-механизмы , соответственно по сферам : (69,7%, 67,9%, 60,4%).

Репертуар копинг-стратегий основной группы после проведения психотерапевтических мероприятий носил преимущественно адаптивных характер в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах (66,33%, 66,67%. 65,33%) соответственно, против контрольной группы больных (22%, 22%), 26%). Зарегистрированные высокие показатели достоверности различий большинства показателей свидетельствуют об эффективной реконструкции копинг-механизмов после психотерапевтических мероприятий: регрессивные ролевые шаблоны, также как «социальная инкапсуляция, « тенденция бегства », «тенденция избегания, «агрессия», «отчаяния» болными использовались гораздо реже, а адаптационные копинг-стили («сохранение самообладания», попытка умерить свою реакцию, «потребность в социальной поддержке, попытка контроля ситуации») чаще по сравнению с группой больных, получавших только психофармакотерапию.

Показатели методики SVF свидетельствуют о том, что реконструкции подверглись не только отдельные копинг-механизмы, но и стили (стратегии) копинг-поведения. Больные шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики после психотерапевтических сеансов использовали преимущественно адаптивные модальности копинг-стилей (стратегий) в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности. Наиболее продуктивными из них в медико-психологическом плане являлись «проблемный анализ» болезни и ее последствий, «сохранение самообладания», активное сотрудничество пациентов в диагностическом и лечебном процессе, обращение за поддержкой в терапевтической и социальной среде, наличие оптимизма.

В противоположность этому до психотерапии чаще всего встречались неадаптивные стратегии совладания: «диссимуляции», «подавления эмоций» и «активного избегания». Это, безусловно, негативным образом отражалось на качестве социально-психологического взаимодействия с окружающими. Пациенты нередко стремились остаться наедине со своими чувствами, подавляли их. При этом ограничивалась и возможность осознания чувств, и развитие способов более полноценной и качественной саморегуляции своего психоэмоционального состояния.

Копиг-поведение больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики после психотерапевтического воздействия характеризуется преимущественным использованием адаптивных стратегии: в эмоциональной сфере формы поведения, нацеленные на контроль негативных ощущений за счет высокого уровня оптимизма, ведущей формой когнитивною копинга становятся «проблемный анализ» и «сохранение самообладания», в поведенческой сфере чаще счал встречаться такой вариант совладающего поведения, как «обращение». До психотерапевтического вмешательства у пациентов обнаруживались такие негативные состояния как пессимизм, апатия, злость, отчуждение от близких, тревога, чувство беспомощности и безнадежности, обусловленные последствиями заболевания.

Очевидно о том, что к концу психотерапии больные шизофренией с преобладанием негативной симптоматик были более способны контролировать свои чувства и действия, более склонны к нахождению поддержки в медицинской среде и в своем социальном окружении, характеризовались более высоким уровнем чувства ответственности, то есть появились все составляющие активного проблемно-решающего поведения. Полученные данные с учетом того, что в начале лечения пациенты этой нозологической группы отличались 100 % использованием неадаптивных копинг-стратегий («подавление эмоций» в эмоциональной сфере, «активное избегание» в поведенческой и «игнорирование» в когнитивной) нами оценены как выраженное реконструирование стилей совладающего поведения благодаря комбинации биологической терапии с психотерапией у больных основной группы. Показатели адаптивных механизмов совладания со стрессом у пациентов контрольной группы отличались более низкими значениями, что, несомненно, скажется на качестве их жизни.

Таким образом, проведенное исследование показывает значимость в процессе адаптации личности таких психологических факторов как психологическая защита (глубинный подсознательный механизм) и копинг-поведение (осознанное совладание со стрессом), актуализирующихся не только при пограничных психических расстройствах, но и при психозах, в частности шизофрении. Положительное системное психотерапевтическое воздействие сочетанным методом (когнитивным, семейным, театротерапией) на негативную болезненную симптоматику, путем коррекции и реконструкции этих болезненных механизмов адаптации, возможно у больных шизофренией вне зависимости от типа течения, длительности заболевания и глубины негативных нарушений. Применяемые в этом исследовании экспериментально - психологические методики позволяют в практической деятельности врача- психотерапевта осуществлять динамический контроль над эффективностью его лечебных мероприятий и степенью ремиссии у больных шизофренией с различной выраженностью негативных изменений личности. Данные этой работы позволяют утверждать о значительном преимуществе комбинированной модели этио- патогенетической терапии (биологической и психотерапии) над традиционной - только биологической у больных шизофренией с негативными личностными нарушениями различной степени.