Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами

На правах рукописи

МОВИНА Лариса Георгиевна

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА С ПЕРВЫМИ ПСИХОТИЧЕСКИМИ ЭПИЗОДАМИ

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.Я. Гуровнч Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор B.C. Ястребов доктор медицинских наук Д.И. Малин

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2005 г. в часов на заседании

Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию по адресу:- 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « ^ ^ »

2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.В. Довженко

/т{

Общая характеристика исследования.

Актуальность. Проблеме первого психотического эпизода (ППЭ) уделяется все большее внимание исследователей, что находит отражение в большом числе публикаций - поиск в Medline выявил порядка 1400 работ по данной тематике. Интерес к проблеме обусловлен рядом обстоятельств: 1) ППЭ рассматривается как объект для изучения нейробиологической природы шизофрении и взаимосвязанного с ней когнитивного дефицита (M.S.Keshavan & N.R.Schooler, 1992; A-Breier, 1999; ИЛ.Гурович с соавт., 2001; MJB. Магомедова, 2003); 2) указывается на прогностическое значение первых 5-ти лет от начала психотических проявлений (M.Birchwood et al., 1998); 3) на основании полученных данных о положительном влиянии на функциональные исходы, при ППЭ предлагаются такие стратегии терапевтических воздействий как возможно более раннее начало фармакотерапии с сокращением длительности нелеченого психоза, применение атипичных антипсихотиков в качестве препаратов первого выбора, в том числе с учетом их нейропротективного действия, использование низких доз антипсихотиков, комплексный подход с сочетанием медикаментозного и психосоциального лечения, раннее распознавание и предпсихотическая (на стадии продрома) терапия, фазо-специфический характер вмешательства (A.K.Malla et al., 2002; P.D.McGorry et al., 2002; S.M.Harrigan et al., 2003; J.Gleeson et al., 2003; A.K.Malla et al., 2004; M.Marshall & AJLockwood, 2004; P.Oosthuizen & R.A.Emsley, 2004). В силу клинико-прогностических и социально-реабилитационных соображений считается обоснованным выделять пациентов с ППЭ в особую группу, требующую создания целевой формы помощи в наименее ограничительных условиях - клиники первого психотического эпизода.

Однако, не все положения клинического и терапевтического характера, выдвинутые на начальном этапе исследований, можно считать окончательно установленными. Так, в последующих работах ряд авторов (В.С.Но et al., 2002;

G.Heydebrand et al., 2004) прихо. выводу о существовании

6

СПе О»

нейротоксического эффекта ППЭ шизофрении. Ь.ОеНаап й а1. (2003), на поставленный в исследовании вопрос, что важнее — задержка фармакотерапии или психосоциального лечения, получили результаты, показывающие, что важнее задержка психосоциального лечения, в этих случаях отмечается большая выраженность негативной симптоматики. Поскольку психосоциальное лечение обычно входит в программу помощи больным на начальном этапе шизофрении (М-МагеИаН, АХос1отоо<1, 2004), значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении.

Цель исследования: определить роль психосоциальной терапии при оказании помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами.

Задачи:

1 .Изучить клинико-психопатологические и клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с психотическими эпизодами на начальных этапах болезни.

2.0пределить варианты реагирования пациентов и их семей на факт выявления психического расстройства.

3 .-Разработать тактику и содержание психосоциального вмешательства в системе комплексной терапии больных с первыми психотическими эпизодами.

4.0ценить эффективность осуществленного вмешательства.

Научная новизна. Впервые на когорте больных с ППЭ при использовании интегративного подхода, наряду с клиническими и социально-средовыми характеристиками, изучены различные варианты реагирования пациентов и их близких на факт выявления психического расстройства и необходимость лечения у психиатра. ^

Новым явился комплексный, проблемно-ориентированный характер разработанного вмешательства, .учитывающего особенности реагирования пациентов и их семей на развитие психоза, использование психообразовательного подхода, применение как индивидуального, так и

группового формата работы с пациентами, включение в план терапии семейной интервенции.

Впервые эффективность психосоциальных воздействий изучалась в натуралистическом исследовании с привлечением характеристик всех 3-х кластеров: клинических параметров, социального функционирования, субъективного опыта и самооценки. Показана высокая эффективность включения разработанной программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию больных на начальном этапе оказания психиатрической помощи, отраженная в динамике клинико-социальных параметров.

Практическая значимость. Внедрение программы комплексного терапевтического вмешательства при ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования использовались в курсе лекций на ежегодных тематических семинарах по проблеме ППЭ, проводившихся для врачей, психологов и специалистов по социальной работе в Московском НИИ психиатрии сотрудниками отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи (руководитель - доктор мед. наук, профессор И.Я.Гурович) в 2003-2005 г.г.

Программа комплексного терапевтического вмешательства реализуется на практике в клинике ППЭ Московского НИИ психиатрии, а также в аналогичных клиниках ряда территорий Российской Федерации и является основной целевой формой помощи данному контингенту психиатрических пациентов. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы, разработанная в ходе выполнения диссертации, применяется в работе вышеуказанных подразделений.

Материалы исследования легли в основу методических рекомендаций №2003/24 «Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или

отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении)» (2003).

Апробация работы. Предварительные результаты исследования доложены на заседаниях отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи МНИИП. Апробация диссертации состоялась 30.09.2005 г. на заседании проблемной комиссии МНИИП «Научные основы организации психиатрической помощи».

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе пособие для врачей «Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе».

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 195 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, который содержит 247 источника ( 62 отечественных и 185 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту:

1.Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ представляют собой неоднородную группу не только в отношении клинико-психопатологических характеристик и социального функционирования, но и субъективной оценки возникшего психоза самими пациентами и их родственниками. %

2.Установлены различные варианты субъективной оценки психического расстройства и реагирования на него пациентами и их близкими.

3.Программа психосоциальных вмешательств, их тактика и содержание строятся с учетом клинико-социальных характеристик пациентов к моменту обращения за психиатрической помощью, а также особенностей субъективной оценки психического расстройства и реакций пациентов и их близких на его возникновение.

4.Включение программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию на начальных этапах оказания психиатрической помощи обнаруживает значительную эффективность, отраженную, по данным катамнеза, в положительной динамике клинико-социальных показателей (качество ремиссий, число повторных госпитализаций, социальное функционирование и качество жизни пациентов, бремя семей больных).

Материалы и методы исследования.

На первом этапе в соответствии с установленными критериями включения в исследование (диагноз шизофрения или расстройство шизофренического спектра по МКБ-10, длительность заболевания с момента манифеста не более 5-ти лет, количество приступов не более 3-х) была выделена когорта из 120-ти пациентов (68 мужчин и 52 женщины). 2/3 пациентов (81 чел.) поступили в клинику в связи с первым психотическим приступом, 2-ой психотический приступ был диагностирован у 28-ми пациентов (23,33%), 3-й - у 11-ти пациентов (9,17%). Анализ каждого случая проводился с момента первой манифестации.

Второй этап исследования включал изучение клинико-психопатологических и социально-демографических характеристик, определялся тип реагирования пациента и родственников на факт психического заболевания. Для объективизации полученных данных использовался набор шкал и опросников: РА^Б (Б-Я-Кау ег а1„ 1987; С.Н.Мосолов, 2001), «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 1998), шкала оценки нагрузки на семью, опросник для оценки проблем, возникающих при уходе за больным родственником (С.БгтиЫег е1 а!., 1994), опросник для оценки социальных сетей психически больных (БХ-РЫШрз, 1981), опросник для оценки эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных (О.Ботшег, Т.Рш1псЬ, 1989), карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы (Л.И.Сальникова,

Л.Г.Мовина, 2002). В общей сложности оценочный инструментарий включал 7 шкал и опросников.

Сопоставление особенностей отношения к болезни с клинической картиной, длительностью и проявлениями различных этапов, темпом прогредиентности процесса позволило выделить 3 группы больных. В каждой группе были описаны характерные типы реакций на развитие психического расстройства, с учетом которых и разрабатывалась программа комплексного терапевтического вмешательства при ППЭ.

На третьем этапе исследования осуществлялась непосредственная реализация вмешательства и оценка его эффективности, для чего использовались клинико-организационные, клинико-психопатологические и социально-психологические параметры. Указанные характеристики сопоставлялись в основной (пациенты, получавшие психосоциальное лечение в сочетании с психофармакотерапией - 71 чел.) и контрольной (пациенты, получавшие только психофармакотерапию - 41 чел.) группах при включении в программу и в катамнезе. Средняя длительность периода наблюдения составила 21,73+9,11 мес. в основной группе и 18,16+7,54 мес. в контрольной группе.

Статистическая обработка полученных данных включала расчет средних выборочных величин и достоверных различий с использованием пакета программ Statistica for Windows version 6,0.

Результаты исследования.

Клиническая характеристика. Более половины пациентов изученного контингента страдали шизофренией (65,0% или 78 чел.), причем явно преобладала параноидная форма (46,67% или 56 чел.), эпизодический с нарастающим (48,44% или 31 чел.) или стабильным дефектом (37,50% или 24 чел.) типы течения. Непрерывный тип течения выявлялся в 9-ти случаях (14,06%). В 1/3 наблюдений были диагностированы шизоаффективное (27,5% или 33 чел.) и шизотипическое (7,50% или 9 чел.) расстройства.

Социальный статус обследованных пациентов характеризовался достаточно высоким образовательным уровнем при сниженном уровне

адаптации в целом у значительной части больных. Так, последипломное, высшее и незаконченное высшее образование имели более половины пациентов - 60,0%, среднее специальное - 18,33% и среднее - 21,67%. В то же время только 55,83% пациентов при поступлении в клинику ППЭ сохраняли свои социальные позиции (продолжали работать по специальности или учиться), остальные обнаруживали заметное снижение.

Указания на отягощенную наследственность выявлялись более чем в половине наблюдений. Раннее психомоторное развитие сопровождалось явлениями дизонтогенеза в 23,33% случаев. Лишь 11,67% пациентов были отнесены к гармоничным личностям, остальные обнаруживали акцентуации характера, наиболее часто шизоидные (53,33%), а также циклоидные (12,5%), гипертимные (10,0%), тревожно-мнительные (8,33%) и возбудимые (4,17%).

Длительность продромального этапа заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления психопатологических расстройств до начала манифестного психотического состояния, составила в среднем 81,51+90,58 мес. Клинически этот этап характеризовался личностными и поведенческими изменениями, к которым постепенно присоединялась астеническая, неврозоподобная, психопатоподобная или аффективная симптоматика. Отмечались также транзиторные психотические эпизоды неоднородной структуры. Выраженность расстройств колебалась в широких пределах, но в целом они отрицательно сказывались на социальном функционировании пациентов.

Психопатологическая структура манифестных приступов была аффективно-бредовой, галлюцинаторно-бредовой или полиморфной примерно в равных соотношениях - в 33,33%, 32,5% и 29,17% случаев соответственно и лишь в 5,0% случаев отмечалась онейроидно-кататоническая симптоматика. Собственно психопатологические феномены, темп их развертывания и редукции, а также влияние на социальную адаптацию отличались разнообразием, что нашло соответствующее отражение в реакциях пациентов и

их семей на- развитие психического расстройства, и послужило основанием для выделения 3-х клинических групп.

Первую группу (п=38) составили пациенты с острым развитием манифеста, когда в течение 3-4-х недель на фоне полного благополучия разворачивалась генерализованная, подвижная и изменчивая психопатологическая симптоматика чаще без тенденции к затяжному течению с быстрой редукцией под влиянием фармакотерапии; в части случаев возникали редуцированные приступы с острой, но невыраженной симптоматикой. Вторая группа (п=71) отличалась более постепенным (обычно в течение 4-8-ми недель) развитием психотической симптоматики, характеризовавшейся менее глубоким уровнем поражения, синдромальной и феноменологической незавершенностью, большей стабильностью клинических проявлений, а также их «бедным» эмоциональным сопровождением - подострый манифест. Для третьей группы (п= 11) было свойственно медленное развитие заболевания с детского или младшего подросткового возраста, когда через «занавес» неврозо-и психопатоподобных расстройств, нарастающих негативных изменений, все больше проступала полиморфная, зачастую с кататоническими включениями, психопатологическая симптоматика - ранний манифест.

Первая группа оказалась наиболее благополучной в отношении клинических и социальных характеристик. В третьей группе, напротив, сконцентрировались самые неблагоприятные в этом плане случаи, а вторая группа представляла собой промежуточный вариант. Так, в 1-й группе практически у половины больных (47,37%) было диагностировано шизоаффективное расстройство, в случаях выявления шизофрении преобладала параноидная форма (50%), эпизодический со стабильным дефектом тип течения (60%), непрерывный тип течения отмечался лишь в 5% наблюдений. Во 2-й группе при близких значениях удельного веса параноидной и кататонической шизофрении, а также непрерывного типа течения, доля шизоаффективного расстройства оказалась меньше - 21,13%, сюда вошла часть больных с недифференцированной шизофренией (16,9%) и шизотипическим

расстройством (12,68%), эпизодический с нарастающим дефектом тип течения обнаруживался в 60% случаев. Наконец, в 3-й группе все случаи были отнесены к шизофрении, преимущественно к параноидной (36,36%) и простой формам (36,36%), кататоническая шизофрения обнаруживалась в 9,09% случаев, а недифференцированная - в 18,18%. Течение заболевания отличалось выраженной прогредиентностью и в 66,67% наблюдений было непрерывным, в остальных 33,33% наблюдений - эпизодическим с нарастающим дефектом. В целом можно говорить о нарастании тяжести и темпа прогредиентности заболевания от 1-й группы к 3-й. Соответствующей была в разных группах и структура манифестных приступов. Если в 1-й группе приступы чаще всего были аффективно-бредовыми (42,11%), онейроидно-кататоническими (10,53%) или галлюцинаторно-бредовыми (36,84%), то подавляющее большинство манифестных приступов в 3-й ' группе характеризовалось явлениями полиморфизма (72,73%), в остальных случаях они были галлюцинаторно-бредовыми (27,27%).

Раннее психомоторное развитие пациентов 1-й группы отличалось гармоничностью, в преморбиде преобладали лица с высоким уровнем психической активности. Длительность продромального этапа заболевания здесь оказалась минимальной и составила в среднем 57,61+78,76 мес. Клинически этот этап определялся незначительной выраженностью психопатологической симптоматики и ее флюктуирующим характером, когда период актуализации расстройств сменялся нормализацией состояния -«мерцающий» продром по определению А.Г.Амбрумовой (1962). Указанные особенности способствовали сохранению больными социальных позиций вплоть до манифеста.

2-ая группа характеризовалась наличием лиц с дизонтогенезом типа «искаженного развития» (О.П.Юрьева, 1970) - 21,13% и личностными особенностями астенического полюса. Для продромального периода была свойственна большая продолжительность (88,2+96,4 мес.), большая выраженность психопатологической симптоматики, а также стойкий ее

характер, что приводило к снижению уровня социального функционирования и накоплению социальных потерь еще до развития психотического состояния.

Для пациентов 3-й группы в подавляющем большинстве случаев (72,73%) был характерен дизонтогенез типа «задержанного развития» (О.П.Юрьева, 1970), а по преморбидным личностным особенностям все они были шизоидами. Проявления продрома отличались наибольшей длительностью (120,91+73,64 мес.), на фоне углубления характерологических особенностей и нарастания негативной симптоматики все в большей степени выявлялись свойственные подростковому возрасту продуктивные психопатологические расстройства, что существенно осложняло процесс социализации пациентов и выражалось в своеобразии их функционирования, соответствующим образом отражаясь на адаптации пациентов в обществе.

Социальный статус пациентов 1-й группы определялся наиболее высоким образовательным уровнем (47,37% имели высшее образование, из них 5,26% -последипломное, еще 23,68% являлись студентами ВУЗов), а также сохранностью достигнутых позиций к моменту развития психотического состояния в 2/3 наблюдений (34,21% работали по специальности, 31,58% учились). Во 2-й группе отмечался рост удельного веса незаконченного образования и более низкий его уровень в целом. Манифестация заболевания происходила на фоне отчетливого социального снижения (43,66% пациентов не работали и не учились, 7,04% работали со снижением квалификации или временно подрабатывали), обусловленного нарастанием продромальных расстройств. 3-я группа характеризовалась сравнительно более низким образовательным уровнем, что связано и с более молодым возрастом пациентов этой группы (средний возраст составил 16,82+1,60 года, р<0,01). Социальный статус больных оставался формально сохранным практически в 2/3 наблюдений (54,55% пациентов продолжали учиться, 9,09% работали по специальности), как и в 1-й группе, однако во всех случаях отмечались значительные сложности как в достижении, так и в «удержании» этих позиций, что требовало создания особых условий и постоянной протекции со стороны родственников. Таким

образом, в 3-й группе заболевание манифестировало на фоне значительного и в то же время постепенного социального снижения, которое отмечалось с детского или раннего подросткового возраста, и было обусловлено прогредиентной динамикой расстройств инициального периода.

Во многих работах, в том числе и в специально посвященных этому публикациях (Е.МсСау, К.Луап, 2004), подчеркивается тяжесть реакции пациентов и их родственников на выявление психического заболевания в связи с его манифестацией, однако дифференцированно они не рассматриваются. Вместе с тем, варианты реагирования пациентов и их семей (как правило один или двое родителей, непосредственно опекавших больного, участвовавших в терапевтическом процессе и формировавших обычно реакцию всей семьи) на факт выявления психического заболевания характеризовались разнообразием. В части случаев они были близкими, но не идентичными для пациентов и их родственников, а в части - обнаруживали существенные различия.

Внезапность развития психоза на фоне полного благополучия, а также острота и выраженность симптоматики, характерные для больных 1-й группы, обуславливали эмоциональную насыщенность переживаний пациентов и их родственников по этому поводу. Большинство пациентов (83,87%) и родственников (70,96%) считали это состояние «нервным срывом», 12,90% пациентов и 3,23% родственников - «неврозом» или «депрессией», 3,23% пациентов и 25,81% родственников - «психическим заболеванием». Длительность нелеченого психоза, т.е. промежутка времени с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотического лечения, здесь оказалась минимальной и составила 26,1+24,8 дней.

При незначительно выраженных доманифестных проявлениях, быстрой редукции психотической симптоматики с формированием ремиссии хорошего качества и восстановлением доболезненного уровня социального функционирования у пациентов 1-й группы и их родственников выявлялась тенденция к минимизации проблемы (20 наблюдений), когда происходило

вытеснение представлений о тяжести и серьезности заболевания. Родственники и сами пациенты оценивали перенесенное психотическое состояние как результат «нервного срыва.. .досадную случайность», объясняя его психологическими или социальными причинами.

Напротив, гиперболизация тяжести заболевания и его последствий, свойственная как пациентам, так и их родственникам, была выявлена в 18-ти случаях при большей выраженности доманифестных проявлений, медленном становлении ремиссии, сопровождавшимся апатической депрессией или дефицитарными расстройствами со снижением уровня социального функционирования. Это приводило обычно к хронификации состояния эмоционального напряжения, переживаемого пациентами и семьями вследствие развития психоза, к преждевременному отчаянию и пессимизму в отношении будущего, самостигматизации.

Во 2-й группе в силу умеренной остроты и относительно постепенного развития психотических проявлений отмечалось менее выраженное эмоциональное напряжение в связи с выявлением психического расстройства, которое обычно психологизировалось. Здесь чаще, чем в 1-й группе, и пациенты, и родственники считали болезненное состояние неврозом или депрессией (29,31% и 23,21% соответственно). Подобная субъективная «квалификация» болезненного состояния в определенной степени способствовала увеличению длительности нелеченого психоза (369,13+414,95 дней). Психологизация симптомов среди родственников встречалась достоверно чаще, чем среди пациентов (67,86% и 39,66% соответственно, р<0,01).

В 32-х наблюдениях у пациентов и их родственников отмечалась тенденция к рационализации в объяснении психотических расстройств, своеобразие которых заключалось в небольшой аффективной заряженности переживаний, их монотематичности, «обыденности» содержания, что создавало почву для идентификации расстройства с нервным или пограничным, но не с психическим заболеванием.

В 16-ти наблюдениях состояние пациентов определялось специфическими личностными изменениями и, прежде всего, некритичностью, стойкими и длительными нарушениями целенаправленности мышления, что способствовало идентификации болезненных проявлений с личностными особенностями. Родственники в основном придерживались аналогичной точки зрения, и только короткий период генерализации или экзацербации симптоматики воспринимался ими как нервное или психическое расстройство.

«Принятие» психической болезни и роли больного с формированием пассивной жизненной позиции, преждевременным и чрезмерным снижением уровня экспектаций, гиперопекой со стороны родственников, отмечалось у 23-х пациентов. Характерная для них острота симптоматики при незавершенности психопатологических феноменов и относительной сохранности социально приемлемого поведения приводила к резкой диссоциации субъективной (сам больной) и объективной (семья) оценок психического состояния. Пациенты достаточно быстро осознавали болезненность своего состояния и проявляли инициативу в обращении за помощью, отмечали эффективность фармакотерапии и соблюдали врачебные рекомендации. Родственники же, напротив, недооценивали серьезность ситуации и меняли свою точку зрения только при увеличении «стажа» заболевания.

Раннее начало заболевания, значительная представленность негативной симптоматики, медленное развитие манифеста за счет углубления инициальных расстройств и перехода их на психотический уровень, характерные для пациентов 3-й группы, обуславливали отсутствие критики и отрицание болезни. Родственники больных, напротив, обнаруживали к моменту обращения к психиатрам адекватное понимание болезни и считали перенесенное состояние психическим заболеванием, несмотря на часто сохраняющуюся психологизацию симптомов и максимальную отсрочку лечения (548,73+595,14 дней) вследствие «привычного» своеобразия поведения пациента откладывания визита л психиатру. Позитивным моментом оказывалась возможность разделить ответственность с врачами, найти в их

лице понимание и поддержку, что приводило даже к уменьшению эмоционального напряжения («признание болезни все ставит на свои места»).

Выявленные особенности оценки психических расстройств и реагирования пациентов и их близких на развитие заболевания были положены в основу дифференцированных подходов при проведении комплексного терапевтического вмешательства.

Принципы и содержание вмешательства. В качестве базовой организационной формы использовалась адаптированная версия модели ведения случая (case management), клинический ее вариант (J.R.Bustillo et al., 2001). Психосоциальное лечение включало психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, индивидуальное семейное вмешательство и терапию поддержкой. Обязательным условием являлось сочетание психосоциального и медикаментозного лечения, которое проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Г.Я.Авруцкий, И.Я.Гурович, В.В.Громова, 1974; С.Н.Мосолов, 1996; И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Е.Б.Любов с соавт., 2003) и предполагало предпочтительное использование атипичных антип'сихотиков, принцип минимальной достаточности доз.

Фаза развернутого психоза определялась как промежуток времени с момента поступления больного в клинику ППЭ до начала становления ремиссии (3-4 недели). Главной задачей психосоциального воздействия в этот период являлось создание «терапевтического альянса» (A.F.Frank, J.G.Gunderson, 1990).

Фаза становления ремиссии охватывала период с момента купирования острой психотической симптоматики до выписки больного из клиники (6-8 недель). Отличительной чертой этой фазы являлось активное использование групповых методов и, прежде всего, психообразования, что осуществлялось врачом-психиатром. Процесс формирования групп, показания и противопоказания для включения в группу, методика ведения и содержание

сессий соответствовали «Модулю психообразовательной работы с больными шизофренией и их родственниками» (Л.И.Сальникова, Я.А.Сторожакова, Н.Д.Семенова, Е.Л.Архипова, 2002) с учетом «Особенностей психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями» (ИЯ.Гурович, Л.И.Сальникова с соавт., 2002). В общей сложности в такие группы последовательно было включено 49 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Количество участников в каждой группе варьировало от 6-ти до 8-ми человек, занятия проводились 2 или 3 раза в неделю в течение часа. Полный цикл включал 1012 занятий, что зависело от потребностей и когнитивных возможностей конкретной группы. Посетили цикл полностью 41 человек, выбыли после 1-2-х занятий 8 человек, еще 30-ти больным психообразование проводилось индивидуально.

Семейное вмешательство проводилось врачом-психиатром в индивидуальном формате. Особое внимание уделялось навыкам обращения с больным, взаимодействию с психиатрическими службами и развитию сотрудничества, элементам тренинга для преодоления искаженного коммуникативного семейного стиля.

Выделенным типам реакций адресовались модификации запланированных вмешательств: 1) при минимизации проблемы подчеркивалась неустойчивость достигнутого улучшения, необходимость более полного осознания значимости возникновения психических расстройств, высокий риск рецидива под влиянием нагрузок, отрицательные последствия преждевременной отмены фармакотерапии и повторных психозов; 2) в случаях гиперболизации тяжести болезни предпочтительной была эмоциональная поддержка пациента и семьи, поощрение надежды, информация о закономерностях течения заболевания; 3) в работе с пациентами, обнаруживавшими склонность к рационализации и психологизации симптомов, и их родственниками, внимание акцентировалось на возможности утяжеления их состояния при отсутствии адекватного лечения; 4) при принятии болезни упор делался не на преодолении болезни, а на

совладании, путем «облегчения» тяжести симптомов и «высвечивания» сохранных сторон личности, повышения уровня социального функционирования и расширения самостоятельности; 5) для пациентов, идентифицировавших психопатологическую симптоматику с личностными особенностями или отрицавших болезнь, эффективной оказалась апелляция к таким проявлениям как плохое настроение, бессоница и пр., а также включение их в социальные тренинги. Психообразование было полезнее для родителей таких пациентов с учетом преобладания информации о тактике поведения с больным и планирования его будущего.

Фаза полного или частичного выздоровления включала такие направления работы как поддержание комплайенса, профилактика рецидивов, раннее распознавание симптомов обострения и обеспечение своевременного вмешательства, снижение риска суицидов. Психосоциальная терапия на данном этапе осуществлялась в индивидуальном формате всеми членами бригады. Пациенты находились в естественных социальных условиях, но с каждым из них и семьей поддерживалась связь. В первые 2 месяца после выписки из клиники визиты назначались 2 раза в месяц, затем - ежемесячно, в случае необходимости частота встреч увеличивалась. Длительность этой фазы составляла 12-24 мес.

Эффективность психосоциальных вмешательств. Описанные вмешательства были проведены в группе больных с ППЭ численностью 71 человек (основная группа). Контрольную группу составили пациенты, помощь которым оказывалась без психосоциальных вмешательств - всего 41 человек. Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным нозологическим (форма, тип течения) и демографическим (пол, возраст) параметрам - р>0,05. Они также не различались по интенсивности фармакотерапии - средние дозы антипсихотиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент составляли 22,16+25,36 условных - единиц в основной группе и 24,04+33,73 единиц в контрольной группе при р>0,05.

Анализ полученных данных показал, что использование психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике ППЭ по данным 2-х-летнего катамнеза позволяет:

1) повысить качество ремиссий - пациенты основной группы чаще

достигали полных ремиссий (61,11% против 39,29% ко 2-му году наблюдения,

различия на уровне тенденции, р=0,06), достоверно реже обнаруживали

бредовое поведение в ремиссии (5,63% и 29,27% соответственно, р<0,001);

выраженность психопатологических расстройств по РАИЗБ при

катамнестическом обследовании в основной группе была значимо меньше, чем

в контрольной (р<0,001), в то время как при включении в программу и на

момент выписки из клиники эти показатели были сопоставимы между собой

(рис. 1);

90 -, 80 ■ 70 -60 ■ 50 -40 -3020 -10 -о -

включение в выписка из катамнез

программу клиники

Рис I Динамика психопатологических расстройств по РА^Б в основной и контрольной группах

2) улучшить комплайенс - пациенты основной группы достоверно чаще находились под динамическим наблюдением специалистов (90,14% против 51,22%, р<0,0001), более регулярно принимали поддерживающую терапию (81,69% против 46,34% при р<0,0001 на 1-м году; 74,07% против 50,0% при р<0,05 на 2-м году), реже от нее отказывались (12,68% против 36,59% при р<0,01 на 1-м году; 14,81% против 35,71% при р<0,05 на 2-м году). При последующих обострениях они значимо чаще получали помощь в полустационарных условиях (73,84% случаев против 35,0%, р<0,01), реже попадая в больницы (11,90% и 45,0% соответственно р<0,01). В основной

79,13

52,61

-основная группа(п=71)

контрольная группа (п=41)

группе в течение 1-го года наблюдения госпитализаций не отмечалось вовсе, а средняя длительность пребывания в дневном стационаре (42,8+31,2 дня) была существенно меньше, чем в контрольной группе (65,67+39,43 дня, р=0,05);

3) положительно влиять на социальные исходы - пациенты основной группы значимо чаще устраивались на работу после проведенного лечения (33,80% случаев против 14,63%, р<0,05), продолжали обучение (49,30% случаев против 26,83%, р<0,05) и сохраняли ролевые функции в семье (56,34% случаев против 31,71%, р<0,05); пациенты контрольной группы, наоборот, чаще не имели определенного занятия (26,83% случаев против 5,63%, р<0,05), занимали подчиненное положение в семье (68,29% случаев против 43,66%, р<0,05); при близком удельном весе лиц с сохранением прежнего круга общения в обеих группах у пациентов основной группы круг общения сужался в 43,66% случаев и распадался в 14,08% случаев, в то время как у пациентов контрольной группы наблюдалась обратная пропорция - сужение крута общения отмечалось в 19,51 % случаев, а его утрата - в 43,90% случаев (р<0,01);

4) достоверно повысить осведомленность пациентов о психическом заболевании и способах распознавания ранних признаков обострения (почти по всем позициям оригинального опросника различия статистически достоверны -р<0,05; р<0,001);

5) достичь более высокого уровня социального функционирования и качества жизни - пациенты основной группы при завершении программы обнаруживали существенное улучшение по большинству показателей (табл. 2);

6) улучшить доверительность взаимоотношений с окружающими и усилить ощущение поддержки референтной группы - 93,41% пациентов основной группы при завершении программы комплексного лечения для оценки доверительности отношений с окружающими выбирали максимально высокие баллы, в то время как в контрольной группе при катамнестическом обследовании таких пациентов оказалось 69,85% (р<0,001); выраженность эмоциональной поддержки у пациентов, получавших психосоциальную

терапию, была достоверно выше (32,08+7,07 баллов против 27,80+9,21 баллов соответственно, р<0,05).

Таблица 2

Показатели социального функционирования и качества жизни пациентов основной и контрольной групп при завершения программы.

Показатели Основная группа <п-71) Контрольная группа (п=41) Достоверность различий

Физическая работоспособность* 0,59 ±0,70 0,90 ±0,79 р > 0,05

Интеллектуальная работоспособность* 0,76 + 0,65 1,20 ±0,70 р < 0,05

Занятие домашним хозяйством* 0,73 ± 0,83 1,25 ±0,79 р < 0,05

Характеристика круга общения* 1,03 ±0,67 1,45 ±0,60 р < 0,05

Характер отношений с окружающими* 0,34 ±0,69 0,95 ±0,69 р < 0,001

Качество жизни в связи с психическим состоянием** 84,75% 60,0% р < 0,05

Качество жизни в целом** 83,05% 65,0% р = 0,09

* - показатели оценивались в баллах от 4-х до 0, чем меньше значение средних баллов, тем ближе показатель к норме;

- указана доля пациентов, выражавших удовлетворенность своим психическим

состоянием и жизнью в целом (пункты 3 и 4 соответствующих разделов опросника).

7) уменьшить нагрузку на семью - в основной группе по сравнению с контрольной обнаруживалось достоверное снижение показателей по ряду пунктов шкалы оценки нагрузки на семью (табл. 3).

Таблица 3

Величина нагрузки на семью в основной и контрольной группах при завершении

программы.

Субшкалы Основная группа (п**71) Контрольная группа (п"41) Достоверность различий

Негативные симптомы 8,14 ±5,28 11,40 ±6,35 р < 0,05

Влияние на семью 4,68 ±4,53 6,90 ±4,33 р " 0,06

Необходимость поддержки 6,81 ±5,97 10,95 + 6,75 р < 0,05

Зависимость 6,63 ± 4,43 10,80 ±5,62 р < 0,01

Выводы.

1. Программа групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств, включающая психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, а также индивидуальную работу с семьей и терапию поддержкой, является важной

составной частью комплексного, наряду с фармакотерапией, лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальном этапе оказания помощи.

2. Тактика и содержание психосоциальных вмешательств должны отвечать задачам помощи при первичном обращении в связи с возникновением психотического состояния (раннее начало психосоциальной терапии и ее фазо-специфический характер; обеспечение длительной психосоциальной поддержки после установления ремиссии; психообразование; вовлечение семьи в терапевтический процесс), они проводятся также с учетом субъективной оценки болезненного состояния пациентами и их семьями, и особенностями реагирования на него.

3. Выделено 6 вариантов субъективной оценки болезненного состояния и реагирования на него пациентами и их родственниками, часть которых оказываются между собой близкими, но не идентичными:

1) минимизация проблемы, проявляющаяся в вытеснении представлений о серьезности перенесенного психоза;

2) гиперболизация тяжести заболевания и его последствий;

3) «рационализация» бывших психотических переживаний пациентами и объяснение психического заболевания как «нервного расстройства» или «реакции личности» пациентами и их родственниками;

4) отсутствие критики к болезненным проявлениям и идентификация болезненных проявлений пациентами и их родственниками с личностными особенностями пациентов;

- другая часть обнаруживает существенные различия:

5) принятие психической болезни пациентами и недооценка ее родственниками;

6) отрицание болезни пациентами и, напротив, адекватное ее понимание, характерное для родственников.

4. Субъективная оценка психоза типа минимизации проблемы у пациентов и их родственников наблюдается в группе больных с внезапным развитием и

относительной кратковременностью психотического состояния с восстановлением социального статуса в ремиссии; гиперболизация тяжести заболевания - при все более выявляющемся затяжном характере приступа и накоплении в связи с этим социальных потерь; сведение болезни к «нервному расстройству» или «реакции личности», принятие болезни и роли психически больного и недооценка ее родственниками, отсутствие критики и идентификация проявлений психопатологических расстройств с личностными особенностями - в группе с постепенным развитием подострой психотической симптоматики; отрицание болезни пациентами и реакция родственников типа «признание болезни все ставит на свои места» - в группе с медленным развитием заболевания с детского или младшего подросткового возраста.

5. Использование программы групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике первого психотического эпизода по данным 2-х-летнего катамнеза повышает качество ремиссий (р<0,001), улучшает комплайенс (р<0,0001), снижает число повторных госпитализаций (р<0,01), положительно влияет на социальные исходы, способствует достижению более высокого уровня социального функционирования и качества жизни (р<0,05), обеспечивает рост доверительности взаимоотношений с окружающими (р<0,001), усиливает чувство поддержки референтной группы (р<0,05), уменьшает бремя семьи (р<0,05).

Список публикаций.

1. Особенности психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями (Соавт. И .Я. Гурович, Л.И. Сальникова, М.В. Магомедова и др.). // Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. Под ред. проф. И .Я. Гуровича и д.м.н. А.Б. Шмуклера. - М„ 2002. - С. 98-108.

2. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы (Соавт. Л.И. Сальникова). // Там же. - С. 109-110.

3. Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе (Соавт. Л.И. Сальникова, Н.Д. Семенова, Я.А. Сторожакова и др.). Пособие для врачей. Под редакцией профессора И Я. Гуровича. - М., 2002. - 39 с.

4. Клиника первого психотического эпизода. Методические рекомендации (Соавт. ИЛ. Гурович, А.Б. Шмуклер, Е.Б. Любов и др.). - М., 2003. - 23 с.

5. Результаты психообразовательной программы для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода. // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». Москва, 1-3 октября 2003г. -М., 2003.-С. 268.

6. Роль специалиста по социальной работе и социального работника в полипрофессиональной бригаде по оказанию психиатрической помощи (Соавт. Я.А. Сторожакова, Ю.А. Гузова, М.А. Ландышев и др.). Пособие для врачей, специалистов по социальной работе и социальных работников. Под редакцией профессора И Л. Гуровича. - М., 2003. - 45 с.

7. Роль среднего медперсонала в полипрофессиональной бригадной работе по оказанию психиатрической помощи (Соавт. Л.И. Сальникова, Е.М. Кирьянова, О.В. Лиманкин) Пособие для врачей и других членов полипрофессиональной бригады. Под редакцией профессора ИЛ. Гуровича. -М., 2003.-25 с.

8. Роль работы с семьей в структуре оказания помощи больным с первым психотическим эпизодом (Соавт. Я.А. Сторожакова). // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». Москва, 5-7 октября 2004 г. - М., 2004. -С. 82.

9. Роль психосоциальной терапии в системе комплексной помощи больным с первыми психотическими эпизодами ( Соавт. Я.А. Сторожакова) // Материалы XTV съезда психиатров России. Москва, 15-18 ноября 2005 г. - М., 2005.-С. 35-36.

3

I I

I

i i

í

^ <

!

í

Подписано в печать 19.10.2005 г. Заказ № 92 Формат 60x90. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 130 экз. •

»20160

РНБ Русский фонд

2006-4 18881

Несмотря на значительные успехи нейробиологии и фармакологии, способствовавших формированию новых концепций патогенеза, диагностики, лечения и профилактики шизофрении, это заболевание по-прежнему представляет серьезную социально-экономическую проблему. Хотя заболеваемость шизофренией относительно невелика (1 случай на 10 ООО в год), распространенность среди населения в мире составляет 1%, что связано с преимущественно хроническим течением заболевания (T.H.McGlashan, 1998) и относительно невысоким риском преждевременной смертности (D.W.Black, N.C.Andreasen, 1999). По данным A.Marneros (1992) только 25% пациентов «выздоравливают» в течение первых 5-ти лет болезни, остальные продолжают испытывать ее негативные последствия. Сопоставимые цифры приводят M.Shepherd et al. (1989), согласно данным которых 30% пациентов преодолевают последствия болезни по истечении 5-ти лет, в то время как 70% страдают от рецидивов или резидуальных симптомов долгое время. Развитие заболевания в молодом возрасте, когда происходит становление личности, формируются принципы интерперсонального взаимодействия, осваиваются профессиональные навыки и социальные роли, заметно тормозит эти процессы, а в ряде случаев приводит к регрессу. Длительное течение болезни, склонность к хронификации и рецидивированию, относительная эффективность фармакотерапии усугубляют ситуацию. В результате лица, страдающие шизофренией, обнаруживают ту или иную степень социальной несостоятельности, ограничение работоспособности или стойкую ее утрату -40% больных являются инвалидами (И.Я.Гурович с соавт., 2000). Социальную значимость проблемы подчеркивает также преобладание косвенных (социальных) затрат, связанных с «недопроизведенным» внутренним валовым продуктом, над прямыми (медицинскими) затратами: соотношение косвенные/прямые затраты в большинстве стоимостных анализов бремени шизофрении составляет 3-4 : 1 (цит. по И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, В.Н.Козырев и др., 2002). Предупреждение и минимизация негативных социальных последствий шизофрении - одна из центральных задач современных исследований в этой сфере. Особое значение придается изучению проблемы первого психотического эпизода.

Актуальность исследований первого психотического эпизода детерминирована рядом обстоятельств:

- возможность изучения нейробиологической природы шизофрении и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, который рассматривается сейчас как «третья группа симптомов» наряду с позитивными и негативными расстройствами (M.S.Keshavan and N.R.Schooler, 1992; A.Breier, 1999);

- необходимость создания эффективных программ первичной и вторичной профилактики психозов, для чего первый психотический эпизод может использоваться как демонстрационная модель;

- внедрение в практику атипичных антипсихотиков, обладающих нейропротективным действием в сочетании с невысоким риском развития экстрапирамидной симптоматики, и обусловленное этим изменение концепции «риск-польза терапии» в направлении раннего активного вмешательства, в отличие от общепринятой в отношении традиционных нейролептиков позиции «жди и наблюдай» (P.D.McGorry et al. 2002);

- доказано прогностическое значение начального этапа заболевания: первые 5 лет с момента появления психотических симптомов считаются «критическим периодом», когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы обнаруживают максимальную пластичность (M.Birchwood et al., 1998);

- рядом авторов показано, что именно на начальных этапах заболевания и, особенно, в первом психотическом приступе пациент и его ближайшее микросоциальное окружение переживают мощный психосоциальный стресс, связанный с установлением факта психического расстройства (JJ.Mari,

D.L.Streinger, 1994; E.M.Macdonald, S.Pica, S.Macdonald, 1998);

- накоплены данные об эффективности применения, наряду с психофармакотерапией, таких методов как социальное ведение случая, психообразование семьи, тренинг социальных навыков (I.R.H. Falloon et al., 1998).

Растущий интерес к раннему выявлению и лечению психотических расстройств подтверждается большим количеством публикаций - поиск в Medline выявил порядка 1400 работ по данной тематике (И.Я. Гурович с соавт., 2004), а практически выражается в создании специализированных клиник, ориентированных на оказание помощи этой группе пациентов. Подобные клиники существуют в Австралии - центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе, в Калгари (Канада) - программа раннего лечения и предупреждения психоза, в Финляндии - мультицентровый национальный проект. Хотя большую часть пациентов таких клиник составляют больные шизофренией, в целях предупреждения стигматизации их принято называть клиниками первого психотического эпизода. С ноября 2000 года данное подразделение существует в Московском НИИ психиатрии Росздрава.

На сегодняшний день разработаны стратегии программно-целевого обслуживания пациентов этой категории, включающие психообразование на микро- и макросоциальном уровнях, раннее распознавание психоза и быстрое направление за специализированной помощью, клинико-социальное ведение случая, своевременное включение в наименее стигматизирующую лечебно-реабилитационную программу. Получены данные, подтверждающие эффективность указанных мероприятий (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер,

E.Б. Любов с соавт., 2003; P.D. McGorry, 1995; P.D. McGorry et al., 1996; Early Psychosis Training Pack, 1997; I.R.H. Falloon et al. and The OTP Collaborative Group, 1998; P.D. McGorry et al., 2002; A.K. Malla et al., 2002; M. Marshall, A. Lockwood, 2004).

Однако, не все положения клинического и терапевтического характера, выдвинутые на начальном этапе исследований, можно считать окончательно установленными. Так, в последующих работах ряд авторов (В.С.Но et al., 2003; G.Heydebrand et al., 2004) приходят к отрицательному выводу о существовании нейротоксического эффекта ППЭ шизофрении. L.DeHaan et al. (2003), на поставленный в исследовании вопрос, что важнее - задержка фармакотерапии или психосоциального лечения, получили результаты, показывающие, что важнее задержка психосоциального лечения, в этих случаях отмечается большая выраженность негативной симптоматики. Вообще, поскольку психосоциальное лечение обычно входит в программу помощи больным на начальном этапе шизофрении (M.Marshall, A.Lockwood, 2004), значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении. Высказывается мнение (J.Gleeson et al., 2003), что психосоциальные вмешательства в начальных фазах шизофрении - инновация, заключающая в себе профилактические возможности. Несмотря на указания (L.Barrelet et al., 1990; J.J.Mari, D.L.Streinger, 1994; E.M.Macdonald et al., 1998), что возникновение психоза является стрессом для самого больного и его семьи, реакции пациентов и их близких на факт развития психоза изучены недостаточно. Вместе с тем, их значимость для преодоления болезни и дальнейшей адаптации подчеркивается многими авторами (В.М.Воловик, 1981, 1984; ХатфилдА.Б., Лефли Г.П., 2002; S.J.Lally, 1989; J.S.Strauss, 1989b; P.D.McGorry, 1995; K.N.Thompson et al., 2003), что важно также и для разработки психосоциальных вмешательств.

Несмотря на традиции отечественной психиатрии, всегда уделявшей достаточное внимание особенностям клиники, течения, прогноза и социального приспособления при шизофрении в зависимости от возраста манифестации и стадии болезни, выделение категории первого психотического эпизода и разработка программы психосоциальных вмешательств для таких пациентов является новым направлением развития психиатрической помощи в нашей стране.

Цель исследования: определить роль психосоциальной терапии при оказании помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами.

Задачи:

1.Изучить клинико-психопатологические и клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с психотическими эпизодами на начальных этапах болезни.

2.0пределить варианты реагирования пациентов и их семей на факт выявления психического расстройства.

3.Разработать тактику и содержание психосоциального вмешательства в системе комплексной терапии больных с первыми психотическими эпизодами.

4.Оценить эффективность осуществленного вмешательства.

Научная новизна. Впервые на когорте больных с ППЭ при использовании интегративного подхода, наряду с клиническими и социально-средовыми характеристиками, изучены различные варианты реагирования пациентов и их близких на факт выявления психического расстройства и необходимость лечения у психиатра.

Новым явился комплексный, проблемно-ориентированный характер разработанного вмешательства, учитывающего особенности реагирования пациентов и их семей на развитие психоза, использование психообразовательного подхода, применение как индивидуального, так и группового формата работы с пациентами, включение в план терапии семейной интервенции.

Впервые эффективность психосоциальных воздействий изучалась в натуралистическом исследовании с привлечением характеристик всех 3-х кластеров: клинических параметров, социального функционирования, субъективного опыта и самооценки. Показана высокая эффективность включения разработанной программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию больных на начальном этапе оказания психиатрической помощи, отраженная в динамике клинико-социальных параметров.

Практическая значимость. Внедрение программы комплексного терапевтического вмешательства при ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.

Положения, выносимые на защиту:

1.Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ представляют собой неоднородную группу не только в отношении клинико-психопатологических характеристик и социального функционирования, но и субъективной оценки возникшего психоза самими пациентами и их родственниками.

2.Установлены различные варианты субъективной оценки психического расстройства и реагирования на него пациентами и их близкими.

3.Программа психосоциальных вмешательств, их тактика и содержание строятся с учетом клинико-социальных характеристик пациентов к моменту обращения за психиатрической помощью, а также особенностей субъективной оценки психического расстройства и реакций пациентов и их близких на его возникновение.

4.Включение программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию на начальных этапах оказания психиатрической помощи обнаруживает значительную эффективность, отраженную, по данным катамнеза, в положительной динамике клинико-социальных показателей (качество ремиссий, число повторных госпитализаций, социальное функционирование и качество жизни пациентов, бремя семей больных).

ВЫВОДЫ

1. Программа групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств, включающая психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, а также индивидуальную работу с семьей и терапию поддержкой, является важной составной частью комплексного, наряду с фармакотерапией, лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальном этапе оказания помощи.

2. Тактика и содержание психосоциальных вмешательств должны отвечать задачам помощи при первичном обращении в связи с возникновением психотического состояния (раннее начало психосоциальной терапии и ее фазо-специфический характер; обеспечение длительной психосоциальной поддержки после установления ремиссии; психообразование; вовлечение семьи в терапевтический процесс), они проводятся также с учетом субъективной оценки болезненного состояния пациентами и их семьями, и особенностями реагирования на него.

3. Выделено 6 вариантов субъективной оценки болезненного состояния и реагирования на него пациентами и их родственниками, часть которых оказываются между собой близкими, но не идентичными:

1) минимизация проблемы, проявляющаяся в вытеснении представлений о серьезности перенесенного психоза;

2) гиперболизация тяжести заболевания и его последствий;

3) «рационализация» бывших психотических переживаний пациентами и объяснение психического заболевания как «нервного расстройства» или «реакции личности» пациентами и их родственниками;

4) отсутствие критики к болезненным проявлениям и идентификация болезненных проявлений пациентами и их родственниками с личностными особенностями пациентов;

- другая часть обнаруживает существенные различия:

5) принятие психической болезни пациентами и недооценка ее родственниками;

6) отрицание болезни пациентами и, напротив, адекватное ее понимание, характерное для родственников.

4. Субъективная оценка психоза типа минимизации проблемы у пациентов и их родственников наблюдается в группе больных с внезапным развитием и относительной кратковременностью психотического состояния с восстановлением социального статуса в ремиссии; гиперболизация тяжести заболевания — при все более выявляющемся затяжном характере приступа и накоплении в связи с этим социальных потерь; сведение болезни к «нервному расстройству» или «реакции личности», принятие болезни и роли психически больного и недооценка ее родственниками, отсутствие критики и идентификация проявлений психопатологических расстройств с личностными особенностями - в группе с постепенным развитием подострой психотической симптоматики; отрицание болезни пациентами и реакция родственников типа «признание болезни все ставит на свои места» — в группе с медленным развитием заболевания с детского или младшего подросткового возраста.

5. Использование программы групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике первого психотического эпизода по данным 2-х-летнего катамнеза повышает качество ремиссий (р<0,001), улучшает комплайенс (р<0,0001), снижает число повторных госпитализаций (р<0,01), положительно влияет на социальные исходы, способствует достижению более высокого уровня социального функционирования и качества жизни (р<0,05), обеспечивает рост доверительности взаимоотношений с окружающими (р<0,001), усиливает чувство поддержки референтной группы (р<0,05), уменьшает бремя семьи (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленными исследованиями первых психотических эпизодов при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра показана возможность улучшения клинического и социального прогноза, в том числе и за счет комплексного подхода с сочетанием медикаментозного и психосоциального лечения (A.K.Malla et al., 2002; P.D.McGorry et al., 2002; S.M.Harrigan et al., 2003; J.Gleeson et al., 2003; A.K.Malla et al., 2004; M.Marshall & A.Lockwood, 2004). Однако значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении. Недостаточно представлены данные о вариантах субъективной оценки психического расстройства пациентами и их близкими, а также способы реагирования на развитие заболевания, что необходимо учитывать при разработке психосоциальных вмешательств.

Более половины пациентов изученного контингента страдали шизофренией (65,0% или 78 чел.), причем явно преобладала параноидная форма (46,67% или 56 чел.), эпизодический с нарастающим (48,44% или 31 чел.) или стабильным дефектом (37,50% или 24 чел.) типы течения. Непрерывный тип течения выявлялся в 9-ти случаях (14,06%). В 1/3 наблюдений были диагностированы шизоаффективное (27,5% или 33 чел.) и шизотипическое (7,50% или 9 чел.) расстройства.

Социальный статус обследованных пациентов характеризовался достаточно высоким образовательным уровнем при сниженном уровне адаптации в целом у значительной части больных. Так, последипломное, высшее и незаконченное высшее образование имели более половины пациентов - 60,0%, среднее специальное - 18,33% и среднее - 21,67%. В то же время только 55,83% пациентов при поступлении в клинику ППЭ сохраняли свои социальные позиции (продолжали работать по специальности или учиться), остальные обнаруживали заметное снижение.

Указания на отягощенную наследственность выявлялись более чем в половине наблюдений. Раннее психомоторное развитие сопровождалось явлениями дизонтогенеза в 23,33% случаев. Лишь 11,67%) пациентов были отнесены к гармоничным личностям, остальные обнаруживали акцентуации характера, наиболее часто шизоидные (53,33%), а также циклоидные (12,5%), гипертимные (10,0%), тревожно-мнительные (8,33%) и возбудимые (4,17%).

Длительность продромального этапа заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления психопатологических расстройств до начала манифестного психотического состояния, составила в среднем 81,51+90,58 мес. Клинически этот этап характеризовался личностными и поведенческими изменениями, к которым постепенно присоединялась астеническая, неврозоподобная, психопатоподобная или аффективная симптоматика. Отмечались также транзиторные психотические эпизоды неоднородной структуры. Выраженность расстройств колебалась в широких пределах, но в целом они отрицательно сказывались на социальном функционировании пациентов.

Психопатологическая структура манифестных приступов была аффективно-бредовой, галлюцинаторно-бредовой или полиморфной примерно в равных соотношениях - в 33,33%, 32,5% и 29,17% случаев соответственно и лишь в 5,0% случаев отмечалась онейроидно-кататоническая симптоматика. Собственно психопатологические феномены, темп их развертывания и редукции, а также влияние на социальную адаптацию отличались разнообразием, что нашло соответствующее отражение в реакциях пациентов и их семей на развитие психического расстройства, и послужило основанием для выделения 3-х клинических групп.

Первую группу (п=38) составили пациенты с острым развитием манифеста, когда в течение 3-4-х недель на фоне полного благополучия разворачивалась генерализованная, подвижная и изменчивая психопатологическая симптоматика чаще без тенденции к затяжному течению с быстрой редукцией под влиянием фармакотерапии; в части случаев возникали редуцированные приступы с острой, но невыраженной симптоматикой. Вторая группа (п=71) отличалась более постепенным (обычно в течение 4-8-ми недель) развитием психотической симптоматики, характеризовавшейся менее глубоким уровнем поражения, синдромальной и феноменологической незавершенностью, большей стабильностью клинических проявлений, а также их «бедным» эмоциональным сопровождением - подострый манифест. Для третьей группы (п=11) было свойственно медленное развитие заболевания с детского или младшего подросткового возраста, когда через «занавес» неврозо-и психопатоподобных расстройств, нарастающих негативных изменений все больше проступала полиморфная, зачастую с кататоническими включениями, психопатологическая симптоматика -ранний манифест.

Первая группа оказалась наиболее благополучной в отношении клинических и социальных характеристик. В третьей группе, напротив, сконцентрировались самые неблагоприятные в этом плане случаи, а вторая группа представляла собой промежуточный вариант. Так, в 1-й группе практически у половины больных (47,37%) было диагностировано шизоаффективное расстройство, в случаях выявления шизофрении преобладала параноидная форма (50%), эпизодический со стабильным дефектом тип течения (60%), непрерывный тип течения отмечался лишь в 5% наблюдений. Во 2-й группе при близких значениях удельного веса параноидной и кататонической шизофрении, а также непрерывного типа течения, доля шизоаффективного расстройства оказалась меньше - 21,13%, сюда вошла часть больных с недифференцированной шизофренией (16,9%) и шизотипическим расстройством (12,68%), эпизодический с нарастающим дефектом тип течения обнаруживался в 60% случаев. Наконец, в 3-й группе все случаи были отнесены к шизофрении, преимущественно к параноидной (36,36%) и простой формам (36,36%), кататоническая шизофрения обнаруживалась в 9,09% случаев, а недифференцированная - в 18,18%. Течение заболевания отличалось выраженной прогредиентностью и в 66,67% наблюдений было непрерывным, в остальных 33,33% наблюдений - эпизодическим с нарастающим дефектом. В целом можно говорить о нарастании тяжести и темпа прогредиентности заболевания от 1-й группы к 3-й (рис.1,2). Соответствующей была в разных группах и структура манифестных приступов. Если в 1-й группе приступы чаще всего были аффективно-бредовыми (42,11%), онейроидно-кататоническими (10,53%) или галлюцинаторно-бредовыми (36,84%), то подавляющее большинство манифестных приступов в 3-й группе характеризовалось явлениями полиморфизма (72,73%), в остальных случаях они были галлюцинаторно-бредовыми (27,27%).

Рисунок 1

Нозологическая структура выделенных групп (МКБ-10) ранний манифест (п=11) подострый манифест (п=71) острый манифест (п=38)

0% 20% 40% 60% 80% 100% шизофрения параноидная ■ шизофрения кататоническая шизофрения недифференцированная □ шизофрения простая шизотипическое рас-но □ шизоаффективное рас-во

Рисунок 2

Распределение больных в выделенных группах по типам течения шизофрении (МКБ-10) ранний манифест (п=9) подострый манифест (п=35) острый манифест (п=20)

0% 20% 40% 60% 80% 100% течение непрерывное течение эпизодическое с нарастающим дефектом течение эпизодическое со стабильным дефектом

Раннее психомоторное развитие пациентов 1-й группы отличалось гармоничностью, в преморбиде преобладали лица с высоким уровнем психической активности. Длительность продромального этапа заболевания здесь оказалась минимальной и составила в среднем 57,61+78,76 мес. Клинически этот этап определялся незначительной выраженностью психопатологической симптоматики и ее флюктуирующим характером, когда период актуализации расстройств сменялся нормализацией состояния -«мерцающий» продром по определению А.Г.Амбрумовой (1962). Указанные особенности способствовали сохранению больными социальных позиций вплоть до манифеста.

2-ая группа характеризовалась наличием лиц с дизонтогенезом типа «искаженного развития» (О.П.Юрьева, 1970) - 21,13% и личностными особенностями астенического полюса. Для продромального периода была свойственна большая продолжительность (88,2+96,4 мес.), большая выраженность психопатологической симптоматики, а также стойкий ее характер, что приводило к снижению уровня социального функционирования и накоплению социальных потерь еще до развития психотического состояния.

Для пациентов 3-й группы в подавляющем большинстве случаев (72,73%) был характерен дизонтогенез типа «задержанного развития» (О.П.Юрьева, 1970), а по преморбидным личностным особенностям все они были шизоидами. Проявления продрома отличались наибольшей длительностью (120,91+73,64 мес.), на фоне углубления характерологических особенностей и нарастания негативной симптоматики все в большей степени выявлялись свойственные подростковому возрасту продуктивные психопатологические расстройства, что существенно осложняло процесс социализации пациентов и выражалось в своеобразии их функционирования, соответствующим образом отражаясь на адаптации пациентов в обществе.

Социальный статус пациентов 1-й группы определялся наиболее высоким образовательным уровнем (47,37% имели высшее образование, из них 5,26% последипломное, еще 23,68% являлись студентами ВУЗов), а также сохранностью достигнутых позиций к моменту развития психотического состояния в 2/3 наблюдений (34,21% работали по специальности, 31,58% учились). Во 2-й группе отмечался рост удельного веса незаконченного образования и более низкий его уровень в целом. Манифестация заболевания происходила на фоне отчетливого социального снижения (43,66% пациентов не работали и не учились, 7,04% работали со снижением квалификации или временно подрабатывали), обусловленного нарастанием продромальных расстройств. 3-я группа характеризовалась сравнительно более низким образовательным уровнем, что связано и с более молодым возрастом пациентов этой группы (средний возраст составил 16,82+1,60 года, р<0,01). Социальный статус больных оставался формально сохранным практически в 2/3 наблюдений (54,55% пациентов продолжали учиться, 9,09% работали по специальности), как и в 1 -й группе, однако во всех случаях отмечались значительные сложности как в достижении, так и в «удержании» этих позиций, что требовало создания особых условий и постоянной протекции со стороны родственников. Таким образом, в 3-й группе заболевание манифестировало на фоне значительного и в то же время постепенного социального снижения, которое отмечалось с детского или раннего подросткового возраста, и было обусловлено прогредиентной динамикой расстройств инициального периода (рис.3).

Рисунок 3

Образовательный статус пациентов выделенных групп

О острый манифест (п=38) подострый манифест <п=71) ранний манифест (n=l I) е Oft ад

Во многих работах, в том числе и в специально посвященных этому публикациях (Е.МсСау, K.Ryan, 2002), подчеркивается тяжесть реакции пациентов и их родственников на выявление психического заболевания в связи с его манифестацией, однако дифференцированно они не рассматриваются. Вместе с тем, варианты реагирования пациентов и их семей (как правило один или двое родителей, непосредственно опекавших больного, участвовавших в терапевтическом процессе и формировавших обычно реакцию всей семьи) на факт выявления психического заболевания характеризовались разнообразием. В части случаев они были близкими, но не идентичными для пациентов и их родственников, а в части - обнаруживали существенные различия.

Внезапность развития психоза на фоне полного благополучия, а также острота и выраженность симптоматики, характерные для больных 1-й группы, обуславливали эмоциональную насыщенность переживаний пациентов и их родственников по этому поводу. Большинство пациентов (83,87%) и родственников (70,96%) считали это состояние «нервным срывом», 12,90% пациентов и 3,23% родственников - «неврозом» или «депрессией», 3,23% пациентов и 25,81% родственников - «психическим заболеванием». Длительность нелеченого психоза, т.е. промежутка времени с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотического лечения, здесь оказалась минимальной и составила 26,1+24,8 дней.

При незначительно выраженных доманифестных проявлениях, быстрой редукции психотической симптоматики с формированием ремиссии хорошего качества и восстановлением доболезненного уровня социального функционирования у пациентов 1-й группы и их родственников выявлялась тенденция к минимизации проблемы (20 наблюдений), когда происходило вытеснение представлений о тяжести и серьезности заболевания. Родственники и сами пациенты оценивали перенесенное психотическое состояние как результат «нервного срыва. досадную случайность», объясняя его психологическими или социальными причинами.

Напротив, гиперболизация тяжести заболевания и его последствий, свойственная как пациентам, так и их родственникам, была выявлена в 18-ти случаях при большей выраженности доманифестных проявлений, медленном становлении ремиссии, сопровождавшимся апатической депрессией или дефицитарными расстройствами со снижением уровня социального функционирования. Это приводило обычно к хронификации состояния эмоционального напряжения, переживаемого пациентами и семьями вследствие развития психоза, к преждевременному отчаянию и пессимизму в отношении будущего, самостигматизации.

Во 2-й группе в силу умеренной остроты и относительно постепенного развития психотических проявлений отмечалось менее выраженное эмоциональное напряжение в связи с выявлением психического расстройства, которое обычно психологизировалось. Здесь чаще, чем в 1-й группе, и пациенты, и родственники считали болезненное состояние неврозом или депрессией (29,31% и 23,21% соответственно). Подобная субъективная «квалификация» болезненного состояния в определенной степени способствовала увеличению длительности нелеченого психоза (369,13+414,95 дней). Психологизация симптомов среди родственников встречалась достоверно чаще, чем среди пациентов (67,86% и 39,66% соответственно, р<0,01).

В 32-х наблюдениях у пациентов и их родственников отмечалась тенденция к рационализации в объяснении психотических расстройств, своеобразие которых заключалось в небольшой аффективной заряженности переживаний, их монотематичности, «обыденности» содержания, что создавало почву для идентификации расстройства с нервным или пограничным, но не с психическим заболеванием.

В 16-ти наблюдениях состояние пациентов определялось специфическими личностными изменениями и, прежде всего, некритичностью, стойкими и длительными нарушениями целенаправленности мышления, что способствовало идентификации болезненных проявлений с личностными особенностями. Родственники в основном придерживались аналогичной точки зрения, и только короткий период генерализации или экзацербации симптоматики воспринимался ими как нервное или психическое расстройство.

Принятие» психической болезни и роли больного с формированием пассивной жизненной позиции, преждевременным и чрезмерным снижением уровня экспектаций, гиперопекой со стороны родственников, отмечалось у 23-х пациентов. Характерная для них острота симптоматики при незавершенности психопатологических феноменов и относительной сохранности социально приемлемого поведения приводила к резкой диссоциации субъективной (сам больной) и объективной (семья) оценок психического состояния. Пациенты достаточно быстро осознавали болезненность своего состояния и проявляли инициативу в обращении за помощью, отмечали эффективность фармакотерапии и соблюдали врачебные рекомендации. Родственники же, напротив, недооценивали серьезность ситуации и меняли свою точку зрения только при увеличении «стажа» заболевания.

Раннее начало заболевания, значительная представленность негативной симптоматики, медленное развитие манифеста за счет углубления инициальных расстройств и перехода их на психотический уровень, характерные для пациентов 3-й группы, обуславливали отсутствие критики и отрицание болезни. Родственники больных, напротив, обнаруживали к моменту обращения к психиатрам адекватное понимание болезни и считали перенесенное состояние психическим заболеванием, несмотря на часто сохраняющуюся психологизацию симптомов и максимальную отсрочку лечения (548,73+595,14 дней) вследствие «привычного» своеобразия поведения пациента и откладывания визита к психиатру. Позитивным моментом оказывалась возможность разделить ответственность с врачами, найти в их лице понимание и поддержку, что приводило далее к уменьшению эмоционального напряжения {«признание болезни все ставит на свои места»).

Выявленные особенности оценки психических расстройств и реагирования пациентов и их близких на развитие заболевания были положены в основу дифференцированных подходов при проведении комплексного терапевтического вмешательства.

Принципы и содержание вмешательства.

В качестве базовой организационной формы использовалась адаптированная версия модели ведения случая (case management), клинический ее вариант (J.R.Bustillo et al., 2001). Психосоциальное лечение включало психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, индивидуальное семейное вмешательство и терапию поддержкой. Обязательным условием являлось сочетание психосоциального и медикаментозного лечения, которое проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Г.Я.Авруцкий с соавт., 1974; С.Н.Мосолов, 1996; И.Я.Гурович с соавт., 2003) и предполагало предпочтительное использование атипичных антипсихотиков, принцип минимальной достаточности доз.

Фаза развернутого психоза определялась как промежуток времени с момента поступления больного в клинику ППЭ до начала становления ремиссии (3-4 недели). Главной задачей психосоциального воздействия в этот период являлось создание «терапевтического альянса» (A.F.Frank, J.G.Gunderson, 1990).

Фаза становления ремиссии охватывала период с момента купирования острой психотической симптоматики до выписки больного из клиники (6-8 недель). Отличительной чертой этой фазы являлось активное использование групповых методов и, прежде всего, психообразования, что осуществлялось врачом-психиатром. Процесс формирования групп, показания и противопоказания для включения в группу, методика ведения и содержание сессий соответствовали рекомендациям, отраженным в литературе (И.Я.Гуровичс соавт., 2002; Л.И.Сальникова с соавт., 2002). В общей сложности в такие группы последовательно было включено 49 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Количество участников в каждой группе варьировало от 6-ти до 8-ми человек, занятия проводились 2 или 3 раза в неделю в течение часа. Полный цикл включал 10-12 занятий, что зависело от потребностей и когнитивных возможностей конкретной группы. Посетили цикл полностью 41 человек, выбыли после 1-2-х занятий 8 человек, еще 30-ти больным психообразование проводилось индивидуально.

Семейное вмешательство проводилось врачом-психиатром в индивидуальном формате. Особое внимание уделялось навыкам обращения с больным, взаимодействию с психиатрическими службами и развитию сотрудничества, элементам тренинга для преодоления искаженного коммуникативного семейного стиля.

Выделенным типам реакций адресовались модификации запланированных вмешательств: 1) при минимизации проблемы подчеркивалась неустойчивость достигнутого улучшения, необходимость более полного осознания значимости возникновения психических расстройств, высокий риск рецидива под влиянием нагрузок, отрицательные последствия преждевременной отмены фармакотерапии и повторных психозов; 2) в случаях гиперболизации тяжести болезни предпочтительной была эмоциональная поддержка пациента и семьи, поощрение надежды, информация о закономерностях течения заболевания; 3) в работе с пациентами, обнаруживавшими склонность к рационализации и психологизации симптомов, и их родственниками, внимание акцентировалось на возможности утяжеления их состояния при отсутствии адекватного лечения; 4) при принятии болезни упор делался не на преодолении болезни, а на совладании, путем «облегчения» тяжести симптомов и «высвечивания» сохранных сторон личности, повышения уровня социального функционирования и расширения самостоятельности; 5) для пациентов, идентифицировавших психопатологическую симптоматику с личностными особенностями или отрицавших болезнь, эффективной оказалась апелляция к таким проявлениям как плохое настроение, бессоница и пр., а также включение их в социальные тренинги. Психообразование было полезнее для родителей таких пациентов с учетом преобладания информации о тактике поведения с больным и планирования его будущего.

Фаза полного или частичного выздоровления включала такие направления работы как поддержание комплайенса, профилактика рецидивов, раннее распознавание симптомов обострения и обеспечение своевременного вмешательства, снижение риска суицидов. Психосоциальная терапия на данном этапе осуществлялась в индивидуальном формате всеми членами бригады. Пациенты находились в естественных социальных условиях, но с каждым из них и семьей поддерживалась связь. В первые 2 месяца после выписки из клиники визиты назначались 2 раза в месяц, затем — ежемесячно, в случае необходимости частота встреч увеличивалась. Длительность этой фазы составляла 12-24 мес.

Эффективность психосоциальных вмешательств.

Описанные вмешательства были проведены в группе больных с ППЭ численностью 71 человек (основная группа). Контрольную группу составили пациенты, помощь которым оказывалась без психосоциальных вмешательств -всего 41 человек. Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным нозологическим (форма, тип течения) и демографическим (пол, возраст) параметрам — р>0,05. Они также не различались по интенсивности фармакотерапии - средние дозы антипсихотиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент составляли 22,16+25,36 условных единиц в основной группе и 24,04+33,73 единиц в контрольной группе при р>0,05.

Анализ полученных данных показал, что использование психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике ППЭ по данным 2-х-летнего катамнеза повышает качество ремиссий — пациенты основной группы чаще достигали полных ремиссий (различия на уровне тенденции, р=0,06), достоверно реже обнаруживая бредовое поведение в ремиссии (р<0,001). Выраженность психопатологических расстройств по PANSS при катамнестическом обследовании в основной группе была значимо меньше, чем в контрольной (р<0,001), в то время как при включении в программу и на момент выписки из клиники эти показатели статистически не различались (рис. 4).

Рисунок 4

90 -| 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

52,61

43,39 включение в программу выписка из клиники катам нез

О— основная группа (п=71) контрольная группа (п=41)

Установлено также улучшение комплайенса у пациентов, получавших психосоциальное лечение. Они достоверно чаще находились под динамическим наблюдением специалистов (р<0,0001), более регулярно принимали поддерживающую терапию и реже от нее отказывались (р<0,05). При последующих обострениях они значимо чаще получали помощь в полустационарных условиях, реже попадая в больницы (р<0,01).

Социальные исходы в основной группе были более благоприятными. Пациенты этой группы значимо чаще устраивались на работу после проведенного лечения, продолжали обучение и сохраняли ролевые функции в семье (р<0,05), имели более широкий круг общения (р<0,01). Пациенты контрольной группы, наоборот, чаще не имели определенного занятия, занимали подчиненное положение в семье (р<0,05), практически ни с кем не общались (р<0,01).

Психообразование, как один из основных элементов осуществленного вмешательства, достоверно повышает осведомленность пациентов о психическом заболевании и способах распознавания ранних признаков обострения (почти по всем позициям оригинального опросника различия статистически достоверны - р<0,05; р<0,001), что обуславливает улучшение комплайенса и опосредованно способствует повышению качества ремиссий.

Психосоциальная терапия облегчает достижение более высокого уровня социального функционирования и качества жизни — пациенты основной группы при завершении программы обнаруживали существенное улучшение по большинству показателей (интеллектуальная работоспособность, занятие домашним хозяйством, круг общения, характер отношений с окружающими, качество жизни в связи с психическим состоянием, р<0,05); обеспечивает рост доверительности взаимоотношений с окружающими (большинство пациентов основной группы при завершении программы комплексного лечения для оценки доверительности отношений с окружающими выбирали максимально высокие баллы, р<0,001) и усиливает ощущение поддержки референтной группы (выраженность эмоциональной поддержки у пациентов, получавших психосоциальную терапию, была достоверно выше, р<0,05).

Наконец, применение психосоциальных вмешательств уменьшает нагрузку на семью - в основной группе по сравнению с контрольной обнаруживалось достоверное снижение показателей по ряду пунктов шкалы оценки нагрузки на семью (негативные симптомы, необходимость поддержки, зависимость, р<0,05; влияние на семью, р=0,06).