Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами

Шизофрения по своим многообразным последствиям являтся одним из самых тяжелых и разорительных психических заболеваний (R. Fein, 1958; N.C. Andreasen, 1991). Об этом свидетельствуют следующие данные.

По данным ВОЗ (1999 г.) 45 миллионов человек во всем мире, или 0,8% населения планеты страдают шизофренией; число новых случаев в год составляет 4,5 миллиона. Количество больных этим расстройством в период с 1985г. по 2000г. увеличилось на 30%, соответственно росту населения планеты. Болезненность превышает заболеваемость в 10 раз (A. Jablensky, N. Sartorius, G. Ernberg et al., 1992). Для 1/3 пациентов лечение психотропными средствами является неэффективным или наблюдается плохая его переносимость (С.Н.» Мосолов, 1999; D.W. Black, N.C. Andreasen, 1999). В первые 5 лет болезни «выздоравливает» не более 25% больных, остальные в той или иной степени испытывают негативные последствия из-за рецидивирования и хронификации заболевания (A. Marneros, 1992), а в 20-30% случаев, несмотря на адекватно проводимую поддерживающую терапию, отмечаются рецидивы заболевания (J.M. Капе, 1996). В 60% случаев шизофрения имеет длительное течение (А. Барбато, 1998). 40% больных получают группу инвалидности (И.Я. Гурович, И.Б. Голланд, Н.М. Зайченко, 2000). По данным исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, стойкая инвалидизация умеренной и тяжелой степени имеет место примерно у 40% мужчин, страдающих шизофренией, что контрастирует с 25% у женщин (М. Shepherd et al., 1989). Потери, выраженные суммарной длительностью нетрудоспособности вследствие шизофрении, в 1990 году во всем мире достигли почти 13 млн. лет, что составило около 1% общего ущерба такого рода от заболеваний, вызванных любыми причинами. Сама же шизофрения занимает 26-е место в перечне этих заболеваний. А к 2020 году шизофрения займет 20-ю позицию и прогнозируемое увеличение составит 17 млн. лет, прожитых в нетрудоспособном состоянии, т.е. 1,25% общего ущерба (C.L. Murray and A.D. Lopez, 1996).

По данным D.W. Black, N.C. Andreasen (1999) срок дожития пациента с момента начала заболевания составляет около 40 лет. Несмотря на то, что шизофрения сама по себе не является смертельным заболеванием, смертность среди страдающих этим расстройством в 2 раза выше, чем среди населения в целом. Наиболее распространенными причинами смерти являются самоубийство и различные несчастные случаи. Риск суицида при шизофренических расстройствах составляет более 10%, что приблизительно в 12 раз превышает аналогичный показатель среди населения в целом (C.B. Caldwell, I.I. Cottesman, 1990; A. Jablensky, N. Sartorius, G. Ernberg, M. Anker et al., 1992).

В свете вышеизложенного все большее внимание исследователями уделяется начальному этапу шизофрении и, в частности, ее первому психотическому приступу. Привлекательность данной проблемы состоит как в возможности научно-исследовательских изысканий для изучения нейробиологической природы заболевания и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, так и в выработке мероприятий по организации с самого начала эффективного оказания психиатрической помощи и профилактики неблагоприятного течения шизофрении. Еще в 1927 году H.S. Sullivan обращал внимание на то, что раннее выявление начальных случаев шизофрении на этапе, когда контакт пациента с реальностью еще не полностью утрачен, может предотвратить дальнейшую длительную институциализацию. D.E. Cameron (1938) высказывал сходные доводы в пользу раннего выявления, подчеркивая его профилактическую роль во избежание утяжеления болезненных проявлений.

В ряде исследований было показано, что именно первая фаза шизофрении -непосредственно до или во время первой манифестации симптомов, а также последующие первые 5 лет, являются «критическим периодом» заболевания, когда возможна ранняя вторичная профилактика психических нарушений и дезадаптации, связанных с происходящими в этом временном отрезке наиболее серьезными биологическими, психологическими и социальными изменениями (W. Carpenter, J. Strauss, 1991; M. Birchwood, 1998; Т.Н. McGlashan, 1998). Эти обстоятельства определяют исследование лиц с первым эпизодом психоза как ценную модель для разработки различных вмешательств, определяющих предупреждение дальнейшего неблагоприятного течения болезни.

Считается, что возможно более раннее терапевтическое вмешательство влияет на нейробиологические механизмы развития заболевания, приводя к предупреждению и минимизации тяжелого и хронического течения шизофрении (H.S. Sullivan, 1927; Т.Н. McGlashan, J.O. Johannesson, 1996; J. Cullberg, 2000), и, кроме того, положительно сказывается на социальном функционировании больных. Помимо медикаментозной терапии накоплены данные об эффективности раннего включения психосоциальных вмешательств в структуру помощи больным с первыми психотическими эпизодами (I.R.H. Fallon, J.H. Coverdale, Т.М. Laidlow et al., 1998).

Исходя из этого, больных с первыми психотическими эпизодами выделяют в особую группу, как нуждающихся в организационных формах комплексного терапевтического вмешательства, строящихся на преимущественно (или полностью) амбулаторном оказании помощи (V. Lehtinen, J. Aaltonen, Т. Koffert et al., 1996; P. McGorry, J. Edvards, C. Mihalopoulos et al., 1996).

В связи с этим в ряде стран создаются клиники первого психотического эпизода (КППЭ) со специализированным программно-целевым обслуживанием данного контингента больных. В их числе EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Center - Центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе) в Австралии, программа раннего лечения и предупреждения психоза в Калгари (Канада), мультицентровой национальный проект в Финляндии. Подобная клиника с ноября 2000 года существует и в нашей стране в Московском НИИ психиатрии Росздрава.

Однако, несмотря на разработанную программу оказания помощи больным с первыми психотическими эпизодами с организацией специализированных клиник и использованием определенного набора стратегий для улучшения исходов, вопрос об эффективности таких организационных форм нуждается в дополнительном изучении.

Цель исследования: определить эффективность программы оказания помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах болезни в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ). Задачи:

1. Изучить динамику клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших комплексную терапию в условиях клиники первого психотического эпизода и на протяжении двухлетнего катамнеза.

2. Изучить по медицинской документации (для получения группы сравнения) всех впервые выявленных за два года больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами и последующим двухлетним катамнезом в одном из психоневрологических диспансеров г. Москвы (ПНД № 14).

3. Изучить по медицинской документации (с той же целью) всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, поступавших на лечение в течение календарного года с первым психотическим эпизодом в Московскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина и последующего их наблюдения в течении двух лет.

4. На основании изучения указанных контингентов больных установить: а) какая часть из них направляется диспансером на стационарное лечение и каков удельный вес таких пациентов, помощь которым оказывается по сложившейся практике в условиях дневного стационара при диспансере или в амбулаторных условиях; б) какой процент больных с первым психотическим эпизодом, из получавших помощь в психиатрической больнице, мог бы лечиться при более строгом подходе к госпитализации в менее ограничительных условиях дневного стационара.

5. Определить сравнительную эффективность терапии сопоставимых групп больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших помощь в клинике первого психотического эпизода и в условиях традиционной системы психиатрической помощи.

Научная новизна. Впервые в нашей стране была создана новая организационная форма помощи (клиника первого психотического эпизода) больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с впервые возникшими психотическими состояниями.

Новым в оказании психиатрической помощи является не только выделенная целевая категория психически больных, но и осуществляемый комплексный подход (включающий организационные, клинико-терапевтические и психосоциальные реабилитационные мероприятия), направленный на решение задач по профилактике неблагоприятных исходов у данного контингента.

Помимо этого впервые получены данные о клинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности данной организационной формы в сравнении с системой действующей психиатрической помощи в нашей стране.

Практическая значимость. Создание и внедрение специализированных организационных форм помощи (клиник первого психотического эпизода) больным с ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы позволит создать действенную систему профилактики неблагоприятных исходов шизофрении, улучшит качество оказываемой помощи данному контингенту и уменьшит неблагоприятные социальные последствия заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику. Отделением внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи (руководитель - доктор мед. наук, профессор И. Я. Гурович) Московского НИИ психиатрии Росздрава (директор - доктор мед. наук, профессор В. Н. Краснов) в рамках разработки специальных комплексных программ лечения и реабилитации психически больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра была организована Клиника первого психотического эпизода для больных с впервые возникшим психотическим состоянием (отделение № 7) в ноябре 2000 г.

Результаты исследования использовались в курсе лекций на ежегодных тематических семинарах по проблеме ППЭ, проводившихся сотрудниками отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи в Московском НИИ психиатрии Росздрава в 2003-2006 гг., направленных на подготовку специалистов (врачей-психиатров, психологов и специалистов по социальной работе, социальных работников и организаторов психиатрической помощи) для создания сети аналогичных клиник в ряде территорий Российской Федерации.

По материалам исследования были изданы методические рекомендации №2003/24 «Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении)» (2003), которые стали основой организации клиник первого психотического эпизода в 20-ти регионах страны.

Положения, выносимые на защиту. 1. Почти в половине случаев (48,83%) больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами могут получать помощь в менее ограничительных и менее стигматизированных условиях дневного стационара или амбулаторно.

2. Программно-целевое оказание помощи больным на начальных этапах манифестного течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода и в последующий период включает:

- возможно меньшее использование ограничительного режима госпитализации больных не только в клинике первого психотического эпизода, но и при дальнейшем их ведении;

- преимущественное применение атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии и на последующих этапах лечения;

- сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения

- последующее индивидуальное ведение больных (case-management) с поддерживающей комплексной терапией в период двухлетнего катамнестического наблюдения.

3. Программа организационной формы - клиники первого психотического эпизода имеет очевидные преимущества по данным 3-х летнего катамнестического наблюдения больных перед традиционной системой психиатрической помощи по целому ряду клинических и социальных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Больные с первыми психотическими эпизодами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра почти в половине случаев (48,83 %) могут получать помощь не в больнице, а в менее ограничительных и менее ' стигматизирующих условиях дневного стационара или амбулаторно.

2. Программно-целевое оказание помощи больным на начальных этапах манифестного течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра, предусматривающее организацию клиники первого психотического эпизода, включает следующее:

- возможно меньшее использование ограничительного режима госпитализации больных не только с использованием дневного стационара клиники первого психотического эпизода, но и при дальнейшем их ведении;

- преимущественное применение атипичных нейролептиков в качестве «препаратов первой линии» и на последующих этапах лечения;

- сочетание биологической терапии с программой последовательного психосоциального лечения и поддержкой;

- последующее индивидуальное ведение больных (case-management) с поддерживающей комплексной терапией в период двухлетнего катамнестического наблюдения.

3. Оценка результатов лечения в КППЭ и за период 2-хлетнего их последующего ведения показала, что в катамнезе происходит увеличение числа пациентов, достигающих полных ремиссий, почти все больные продолжали принимать поддерживающую фармакотерапию, а возникающие обострения не были связаны с её прекращением, само же купирование последующих обострений в большинстве случаев осуществлялось в экстрамуральных условиях; оценка социального функционирования больных показала, что они не только восстанавливали в части случаев прежние социальные потери, но и повышали его уровень, что отражалось в увеличении числа работающих и учащихся больных, а процент инвалидизированных был относительно невысоким.

4. Результаты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ в традиционной системе психиатрической службы оказались значительно более низкими: число пациентов, которые продолжали посещать психоневрологический диспансер и принимать поддерживающую фармакотерапию оказалось существенно меньшим, достоверно увеличивалось число повторных обострений за период катамнеза, а их купирование происходило с преобладанием и ежегодным возрастанием стационарных форм помощи; продолжалось снижение уровня социального функционирования, увеличился процент оставивших работу и учебу, сократилось поддержание дружеских и профессиональных связей, число инвалидизированных больных за 2-хлетний период было значительным.

5. Программа новой организационной формы - клиника первого психотического эпизода по данным трехлетней катамнестической оценки результатов помощи сопоставимым группам больных имеет важные преимущества перед традиционной системой психиатрической службы по клиническим (качество ремиссий, сохранение комплайенса, меньшее число повторных обострений и госпитализаций с укорочением сроков купирования психотической симптоматики) и социальным показателям (минимизация социальных потерь и сохранение прежних социальных достижений).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленными исследованиями первых психотических эпизодов шизофрении и расстройств шизофренического спектра показана возможность улучшения клинического и социального прогноза при использовании комплексной программы оказания помощи в организуемых клиниках первого психотического эпизода при сочетании медикаментозного и психосоциального лечения (К.Т. Mueser et al., 1997; J.S. Brekke, J.D. Long, 2000; A.K. Malla, R.M.G. Norman, R. Manchanda et al., 2002; A.K. Malla et al., 2004; И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер с соавт., 2003; Л.Г. Мовина, 2005). Однако, доказательность эффективности такой программы нуждается в дополнительном изучении. Недостаточно представлены сравнительные результаты оказания помощи больным по программе клиник первого психотического эпизода, проведенных на репрезентативных выборках, раскрывающие содержание её преимуществ. При этом было важно получить не только больше данных об эффективности программы помощи в КППЭ, но и сопоставить ее с результатами лечения в системе действующей психиатрической помощи в нашей стране.

Целью данного исследования явилось определение эффективности программы оказания помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах болезни в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ).

Дизайн исследования строился таким образом, чтобы иметь возможность сравнительного изучения двух сопоставимых групп больных: 1) получавших помощь в условиях КППЭ и на протяжении последующего двухлетнего их ведения и катамнестического наблюдения (основная группа) и 2) лечащихся в традиционных условиях существующей системы психиатрической помощи (контрольная группа).

В связи с этим задачами исследования являлись:

1. Изучить динамику клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших комплексную терапию в условиях клиники первого психотического эпизода и на протяжении двухлетнего катамнеза.

2. Изучить по медицинской докуметации (для получения группы сравнения) всех впервые выявленных за два года больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами и последующим 2-хлетним катамнезом в одном из психоневрологических диспансеров г. Москвы (ПНД № 14).

3. Изучить по медицинской документации (с той же целью) всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, поступавших на лечение в течение календарного года с первым психотическим эпизодом в Московскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина и последующего их наблюдения в течении двух лет.

4. На основании изучения указанных контингентов больных установить: а) какая часть из них направляется диспансером на стационарное лечение и каков удельный вес таких пациентов, помощь которым оказывается по сложившейся практике в условиях дневного стационара при диспансере или в амбулаторных условиях; б) какой процент больных с первым психотическим эпизодом, из получавших помощь в психиатрической больнице, мог бы лечиться при более строгом подходе к госпитализации в менее ограничительных условиях дневного стационара.

5. Определить сравнительную эффективность терапии сопоставимых групп больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших помощь в клинике первого психотического эпизода и в условиях традиционной системы психиатрической помощи.

Для решения поставленных задач исследование включало три фрагмента. Основной метод исследования - клинико-психопатологический, катамнестический; оценивались также клинико-социальные характеристики больных.

Помимо психопатологической структуры манифестного психотического приступа изучались длительность доманифестного периода заболевания и его проявления; длительность нелеченого психоза, причины обращения к психиатру, условия оказания специализированной помощи (формы психиатрической помощи); темп развития и редукции психотической симптоматики; темп развития заболевания, степень прогредиентности шизофренического процесса; социально-демографические (пол, возраст, образование, профессиональный статус на момент обследования, соответствие выполняемой работы уровню квалификации, семейное положение) и социально-психологические (преморбидные личностные особенности, положение в семье, уровень социального функционирования и адаптации) характеристики.

Для катамнестической оценки была разработана специальная карта, включающая показатели частоты последующих обострений и форм оказываемой помощи при них, длительности купирования симптоматики и пребывания в стационаре, сроки обращения за помощью при последующих обострениях, качество ремиссий, наличие и характеристика поддерживающей терапии, изменения социального и семейного статусов, получение группы инвалидности.

Для объективизации данных о психическом состоянии пациентов, лечившихся в КППЭ, помимо нозологических и синдромальных категорий, использовалась шкала PANSS (S. R. Kay et al., 1987; С. Н. Мосолов, 2001).

Статистическая обработка полученных данных включала расчет средних выборочных величин и достоверных различий с использованием пакета программ Statistica for Windows (version 5,5), проводился корреляционный и множественный регрессионный анализ.

В первом фрагменте сплошным невыборочным методом были изучены амбулаторные карты всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, зарегистрированных в ПНД № 14 г. Москвы, обслуживающего 179 ООО человек взрослого населения за 2 года (1998, 1999 гг.), для включения в исследование пациентов с первым психотическим эпизодом и выяснения форм оказания помощи этому контингенту больных (какая часть из них лечится во внебольничных условиях или в условиях больницы). Их количество составило 60 человек (17 мужчин и 43 женщины, средний возраст 35,8+12,9 лет). Полученная выборка больных с ППЭ оказалась репрезентативной: показатель заболеваемости составил 0,201 (36 чел.) и 0,134 (24 чел.) случаев за 1998г. и 1999г. соответственно (диапазон заболеваемости среди взрослого населения колеблется от 0,1 до 0,4 случаев на тысячу населения - данные исследования ВОЗ в десяти странах (АЛаЫешку ег а1., 1992). Тотже показатель в целом по Москве был в 1998г. равен 0,25 на тысячу человек населения. (И.Я. Гурович, В.Б. Голланд, Н.М. Зайченко, 2000).

В 90 % случаев (54чел.) была диагностирована параноидная шизофрения (эпизодический тип течения со стабильным дефектом - 21,6 % (13 чел.), эпизодический тип течения с нарастающим дефектом - 46,6 % (28 чел.), в 21,6 % (13 чел.) — непрерывный тип течения), по 5 % (по 3 чел.) пришлось на шизоаффективное и шизотипическое расстройство. Почти в половине случаев (48,3 %; 29 чел.) отмечалась наследственная отягощенность психическими заболеваниями, большую долю которой составляла шизофрения (26,6 %; 16 чел.). Третья часть преморбидных личностных особенностей приходилась на шизоидные черты (33,3 %; 20 чел.), в 6,6 % (4 чел.) случаев отмечены истерические черты, 5 % (3 чел.) приходилось на лиц с аффективной неустойчивостью и по 3,3 % (по 2 чел.) - с зависимыми и чертами тревожной мнительности.

Продромальный период заболевания определялся появлением различных характерологических изменений с заострением преморбидных черт или приобретением несвойственных ранее; психопатоподобных проявлений; аффективных колебаний; неврозоподобных расстройств; транзиторных психотических эпизодов, обуславливающих нарушение социального функционирования. Так, сохраняли квалифицированную работу лишь 31,8 % (19 чел.), работали со снижением квалификации 8,3 % (5 чел.), не работали 41,6 % (25 чел.) пациентов. У 33,3 % учащихся были отмечены сложности в обучении, они с трудом сдавали экзамены, переходя на следующий курс, или вовсе прекращали посещать занятия, формально оставаясь числиться в институте. Таким образом, уже на этапе продрома у больных накапливались значительные социальные потери.

Структуру манифестного психотического приступа составили галлюцинаторно-параноидный (51,6 %; 31 чел.), аффективно-бредовый (31,6 %; 19 чел.), онейроидно-кататонический (1,6 %; 1 чел.) варианты и в 15 % (9 чел.) симптоматика носила полиморфный характер, когда наряду с наличием острого чувственного бреда наблюдались интерпретативные слабо систематизированные бредовые идеи, слуховые обманы восприятия и/или психические автоматизмы.

В большинстве (67 %; 40 чел.) случаев помощь оказывалась в условиях стационирования в психиатрическую больницу, в дневной стационар помещались 30 % (18 чел.) и амбулаторно купировалось 3 % манифестных психотических приступов (2 чел.) Такое же соотношение пользования формами помощи получено и при погодичном распределении (за 1998г. и 1999г.): стационируется - 67 % и лечатся в экстрамуральных условиях - 33 %.

Однако эти данные потребовали дополнительного изучения из-за довольно высокой обеспеченности психиатрическими койками населения Москвы, что могло приводить к излишнему их использованию при оказании помощи больным с первыми психотическими эпизодами.

Во втором фрагменте с учетом того, что по литературным данным 50 % или даже 60 % больных с первым психотическим эпизодом может получать помощь в менее ограничительных условиях (D. Addington, J. Addington, 1998; A.K. Malla, R.M. Norman, R. Manchanda, T.S. McLean et al., 2002), сплошным невыборочным методом были изучены все истории болезни впервые поступивших больных - с первым психотическим эпизодом шизофрении и расстройствами шизофренического спектра - на лечение в психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина в течение года (1996г.). Таких больных по данным больницы оказалось 55 человек (32 мужчины и 23 женщины, средний возраст 39,62+12,23 лет).

Параноидная шизофрения была диагностирована в 91 % (50 чел.) случаев (эпизодический тип течения со стабильным дефектом - 29 % (16 чел.), эпизодический тип течения с нарастающим дефектом - 51 % (28 чел.), в 11 % (6 чел.) - непрерывный тип течения), 9 % составило шизоаффективное расстройство. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлена в 27,3 % (15 чел.) случаев (в большинстве - шизофрения (20 %; 10 чел.). Больше четверти (25,5 %; 14 чел.) преморбидных личностных особенностей приходилась на шизоидные черты. Черты тревожной мнительности обнаруживали 7,3 % (4 чел.) пациентов, аффективной неустойчивости - 3,6 % (2 чел.) и с возбудимыми чертами - 5,4% (3 чел.).

Расстройства продромального периода заболевания составляли: аффективные колебания; поведенческие нарушения; характерологические изменения (паранояльная настроенность, шизоидизация); сверхценные увлечения; психопатоподобные проявления; неврозоподобные расстройства; транзиторные психотические эпизоды, что в 52,7 % (29 чел.) случаев также нарушало социальное функционирование пациентов. Изменения в большей части (62 %; 18 чел.) были значительными и затрагивали как профессиональную, так и сферу личностных взаимоотношений. Прежние связи и знакомства утрачивались, общение ограничивалось семейным окружением, при этом больные нарушали отношения как с супругами (22 %; 11 чел.), так и с соседями по дому (9,1 %; 5 чел.), а возникавщие конфликты в семьях приводили к разводам (7,3 %; 4 чел.). Более молодые пациенты из-за самоизоляции, наряду с распадом круга общения, так и не создавали собственные семьи. Больные переходили на низкоквалифицированную работу (5,45 %; 3 чел.), длительно не удерживались на одном месте (3,6 %; 2 чел.), прекращали работать (9,1 %; 5 чел.) и учиться (3,6 %; 2 чел.). Манифестные приступы имели галлюцинаторно-параноидную (76,4 %; 42 чел.) и аффективно-бредовую структуру (26,6 %; 13 чел.).

Решение врачей о госпитализации этих больных было подвергнуто специальному анализу. На основании записей направительного документа (путевки), записи врача приемного отделения при поступлении в психиатрическую больницу и врача, принимающего больного на курацию в отделении, был выделен ряд факторов и определена связь каждого из них с госпитализацией в психиатрическую больницу.

Статистически значимые корреляции были выявлены для следующих факторов: возбуждение, агрессивное поведение, неупорядоченное поведение и суицидальный риск (р<0,05). Для оценки связи наиболее значимых показателей и их сочетания с необходимостью госпитализации был осуществлён множественный регрессионный анализ. Наиболее сильная связь была выявлена для констелляции факторов: неупорядоченного поведения, суицидального риска, агрессии, опасного характера галлюцинаторной симптоматики и отсутствия возможности помощи со стороны родственников по уходу и наблюдению за больным (р<0,05).

Из госпитализированных 55 человек в 23,64 % случаях (13 чел.) вообще не удалось выявить ни одного из указанных признаков ни в записях путевки, ни в записях врачей психиатрической больницы. Манифестное психотическое состояние у этих больных развивалось постепенно. Клинически состояние больных при поступлении можно было квалифицировать как подострое (И.Я.Гурович с соавт., 1977; В.В.Саркисян, 1983; И.Я.Гурович, В.В.Саркисян, С.И.Куцай, 1984).

Таким образом, почти четверть больных (23,64 %), госпитализированных в психиатрическую больницу с ППЭ, по экспертной оценке могла бы получать помощь во внебольничных условиях, что позволило внести корректив в данные исследования диспансерного контингента больных.

При изучении диспансерного контингента больных с ППЭ (описанных в I-ом фрагменте исследования), оказалось что помощь в 67 % случаев оказывается в условиях ПБ и только 33 % больных лечатся в экстрамуральных условиях. С учетом возможности, определенной при экспертной оценке, что в 23,64 % случаев оказание помощи стационируемому контингенту больных можно осуществлять во внебольничных условиях, оказывается, что 48,83 % (23,64 % — часть из госпитализируемых больных, которая могла бы лечиться вне больницы х 0,67 - доля пациентов, лечившихся стационарно = 15,83 % + 33% -получавших помощь в экстрамуральных условиях) больных с первым психотическим эпизодом могла бы лечиться в менее ограничительных условиях (в дневном стационаре или амбулаторно).

В третьем фрагменте были изучены клинико-психопатологические и клинико-социальные характеристики больных с первыми психотическими эпизодами, получавшими лечение в клинике первого эпизода болезни (отделение № 7 МНИИП Росздрава). Их количество составило 115 человек. (64 мужчины и 51 женщина, средний возраст 25,16+9,45 лет). Диагностически больные были распределены следующим образом: параноидная шизофрения составила 50,4 % или 58 чел. (эпизодическая со стабильным - 19 % (22чел.) и с нарастающим - 28 % (32 чел.) дефектом, непрерывная - 3,4 % (4 чел.), шизоаффективное расстройство - 27 % (31 чел.), шизофрения недифференцированная - 9,6 % (11 чел.), шизотипическое расстройство - 7 % (8 чел.) и незначительная доля пришлась на кататоническую - 3,4 % (4 чел.) и простую - 2,6 % (3 чел.) шизофрению. Процент наследственной отягощенности выявлен у 42,6 % (49 чел.) пациентов, из которых на долю шизофрении приходилось 7,8 % (у 9 чел.). В преморбиде, помимо явлений дизонтогенеза

24,3 %; 28 чел.), были указания на личностные особенности на уровне акцентуаций (92,2 %; 106 чел.). Более половины из них составили шизоидные черты (55,6 %; 64 чел.), у 13,9 % (16 чел.) циклоидные черты. Гипертимные и тревожно-мнительные особенности составили 9,5 % (11 чел.) и 8,7 % (10 чел.) соответственно, и в 4,3 % случаев (5 чел.) - возбудимые. Продромальный период характеризовался аффективными колебаниями, личностными изменениями, различными неврозоподобными проявлениями, нарушениями поведения и мышления, а также сверхценными образованиями, метафизической интоксикацией и дисморфофобическими расстройствами. В некоторых наблюдениях отмечалось патологическое фантазирование. Помимо этого были выделены и субпсихотические транзиторные эпизоды и нестойкие идеи отношения. В связи с указанными расстройствами на этапе продрома отмечались социальные потери: больные не работали (30,4 %; 35 чел.), теряли прежнюю квалификацию (3,7 %; 4 чел.) или подрабатывали временно (4,3 %; 5 чел.), оставляли учебу (17,4 %; 20 чел.). Значимо ограничивался круг общения (47 %; 54 чел.), утрачивались прежние дружеские и профессиональные связи. В 1,7 % (2 чел.) наблюдений происходил распад семьи.

Структуру манифестного психотического приступа составили галлюцинаторно-бредовый (37,4 %; 43чел.), аффективно-бредовый (32,2 %; 37 чел.) и полиморфный (25,2 %; 29 чел.) варианты. В 5,2 % случаев (6 чел.) манифестный приступ имел онейроидно-кататоническую структуру.

Средний общий балл по PANSS на всех пациентов, получавших лечение в КППЭ, составил 77,93+15,04, что интерпретируется, как наличие симптоматики значительно выше средней выраженности (С.Н.Мосолов, 2001).

В изученной когорте больных соотношение применения атипичных нейролептиков к традиционным равнялось 3,1:1 (87 пациентов против 28).

Программа оказания помощи в КППЭ строилась на следующих принципах: а) оказание помощи в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе партнерства с пациентом и его родственниками; б) использование для биологической терапии преимущественно атипичных нейролептиков в качестве препаратов «первой линии»; в) сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения (включение больных и их родственников в психообразовательные программы с элементами проблемно-разрешающей техники, осуществление тренинга социальных навыков, индивидуальное семейное вмешательство и терапия поддержкой); г) ведение больных (case-management) с поддерживающей комплексной терапией в период двухлетнего катамнестического наблюдения. Помощь осуществлялась полипрофессиональной (психиатр, психолог, медсестры) бригадой специалистов.

Контингентом, которому оказывалась помощь в КППЭ, являлись больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (по МКБ - 10), с длительностью заболевания не более пяти лет с момента манифестации и количеством приступов не более трёх. Эти критерии отбора обоснованы в соответствии с концепцией прогностического значения первых пяти лет болезни и особенно первого психотического приступа в долгосрочной перспективе (R.M.Bilder et al., 1992; C.Frith, 1995; R.J.Wyatt, 1995; M.Birchwood, P.Todd, С Jackson, 1998; T.R.E.Barnes et al., 2000; E.M.Riley et al., 2000; L.DeHaan, T.Timmer, D.H.Linzen, 2001; A.K.Malla, R.M.G.Norman, 2002; P.D.McGorry, 2002).

Возможность помещения больного в психотическом состоянии в клинику определялась в соответствии с разработанными критериями оказания помощи в условиях дневного стационара (И.Я.Гурович, В.В.Саркисян, 1979; 1983) или после купирования острых проявлений психоза в психиатрической больнице.

Базовыми принципами проведения нейролептической терапии в КППЭ являлись следующие: её оптимальный выбор; преимущественное применение атипичных нейролептиков как препаратов первой линии (S.Kasper, 1999; D.W.Bradford, D.O.Perkins, J.A.Liberman, 2003; H.Y.Meltzer, 2003; C.U.Correl,

S.Leucht, J.M.Kane, 2004); минимальная достаточность доз; динамичность в наблюдении за состоянием больного и в коррекции доз препаратов.

Проводимое психосоциальное вмешательство включало несколько видов групповой работы (психообразовательные группы для больных и их родственников с элементами проблемно-решающей техники, тренинг социальных навыков) и индивидуальную психосоциальную реабилитационную работу (индивидуальное семейное вмешательство, терапия поддержкой и социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с возникшим заболеванием). Психосоциальная терапия в отделении начиналась на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает более благоприятный прогноз. Больным назначались различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия соответствующих показаний. Формулировалась цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществлялся в соответствии с особенностями социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывалась необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий.

После выписки из клиники ведение больных осуществлялось по принципу case-management (индивидуальное ведение случая). Оценивалось в динамике психическое состояние, проводилась в связи с этим коррекция поддерживающей психофармакотерапии, осуществлялось поддерживающее психосоциальное лечение либо в индивидуальном, либо в групповом формате.

Таким образом, в результате исследования были получены данные для определения и сравнительной эффективности помощи в клинике первого психотического эпизода.

Исследование результатов помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ в традиционной системе её оказания (в группе диспансерного контингента, а также больных, у которых купирование манифестного психотического приступа осуществлялось в стационаре (больные, лечившиеся в ПБ №4) в период 2-хлетнего катамнестического наблюдения, выявило: низкий процент больных посещающих ПНД и принимающих ПТ (35 % и 23,6 % соответственно); увеличение числа повторных обострений 1,1+1,16 и 1,17+1,27 (11=0,3; р<0,05); увеличение пользования стационарными видами помощи (39,4 % и 91 % обострений купируются в ПБ соответственно); принимать ПТ продолжали одни и те же пациенты, однако и их число ко второму году наблюдения снижалось (на 13,3 % и 7,4 % соответственно); к истечению срока катамнестического наблюдения увеличивалась доля неполных ремиссий, в которых преобладали личностные изменения (30 % и 45 %);

Уровень социального функционирования в катамнезе не "только не достигал такового на продромальном этапе заболевания, но и продолжалось его дальнейшее снижение: а) уменьшалось количество пациентов, занимающихся квалифицированной профессиональной деятельностью (на 5 % и 16,2 %), б) увеличивался процент оставивших работу (на 5 % и 3,9 %) и учебу (в 2 раза), в) поддерживали прежних дружеских и профессиональных связи лишь 21,6 % и 18 %, г) меньше половины больных сохраняли социальные позиции (45 % и 49 д) отмечалась высокая доля инвалидизировавшихся больных (21,6 % и 11 %).

Тогда как результаты лечения в КППЭ по двухлетней катамнестической оценке показали, что: доля полных ремиссий возрастает на 16,3 % (39,0 % на 1-ом году и 55,3 % на 2-м году); прием поддерживающей психофармакотерапии осуществлялся практически всеми пациентами (в первый год их доля составляла 95,6 %, на втором году — 88,2 %); возникновение повторных обострений не было связано с прекращением приема поддерживающей психофармакотерапии (11=0,12; р>0,05), а их среднее число за катамнестический период составило 0,86+1,12 (что в 1,3 раза меньше этого показателя в традиционной системе помощи); купирование 81,7 % последующих обострений осуществлялось в экстрамуральных условиях (48,8 % в КППЭ и 32,9 % - амбулаторно);

При оценке социального функционирования оказалось, что больные не только восстанавливали потери продромального периода, но и повышали этот уровень: а) увеличивалось число работающих (в 2 раза) и учащихся ( в 1,2 раза), б) социальную активность поддерживали 84,4 % больных, в) процент инвалидизации составил 4,3 %.

Несмотря на очевидные преимущества, особенно в отношении социального восстановления, выявляемые при сопоставлении программы лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода с традиционными формами помощи таким больным, её эффективность не являлась доказательной. Исследованные группы больных по своему составу были различны. Кроме того КППЭ Московского НИИ психиатрии не имеет определенного района обслуживания, что также исключало их сопоставимость. В связи с этим были специально отобраны для попарного сравнения 2 группы по 35 чел. (основная-из больных, лечившихся в клинике первого психотического эпизода, контрольная-из получавших помощь в системе традиционной психиатрической службы). Оценка эффективности осуществлялась с учетом отдаленных результатов — после одного, двух и трех лет катамнестического наблюдения. На протяжении 1-го года было обследовано - 35 пар (70 чел.), 2-х лет - 27 пар (54 чел.) и 3-х лет - 9 пар (18 чел.). Отобранные пары не отличались по полу, возрасту начала болезни, диагнозу и типу течения, темпу развития заболевания, психопатологической структуре манифестного приступа (р>0,05).

Анализ полученных данных показал, что программа оказания помощи больным в КППЭ повышает качество ремиссии (пациенты достоверно реже обнаруживали бредовое поведение в ремиссии р<0,05). Обнаруживали более высокую комплайентность, дольше принимая поддерживающую терапию на всем протяжении наблюдения (р<0,05). Ещё одним показателем высокой комплайентности явилось более короткое время (р<0,05) от начала обострений до обращения за помощью при последующих обострениях/приступах. Это позволяло предупредить развертывание психотической симптоматики -больные обнаруживали достоверно более короткие сроки купирования психотической симптоматики (р<0,001), реже попадали в больницу при последующих обострениях/приступах (р<0,001), проходя лечение в полустационарных (р<0,05) и амбулаторных условиях (р<0,05).

Социальные исходы в основной группе были более благоприятными. Сохранность социальных достижений (продолжение работы без снижения квалификации, устройство на работу, продолжение обучения) в 2 раза превышала теже показатели в контрольной группе (р<0,05), где явно преобладала (в 2,4 раза) утеря доболезненных социальных достижений. Помимо этого число инвалидизированных пациентов в контрольной группе в 8 раз превышало их количество в основной (р<0,05).