Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-коммуникативные нарушения и социальная дезадаптация при параноидной шизофрении

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201 453951

На правах рукописи

ЖДАНОК ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-КОММУНИКАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ ПРИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

14.01,06-«Психиатрия»

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук А.А. Овчинников

Новосибирск-2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................4

ГЛАВА 1 Клинико-коммуникативные нарушения и социальная дезадаптация при шизофрении (обзор литературы)...............................................................9

1.1. Нейрокогнитивный дефицит, вербальные и невербальные клинико-коммуникативные нарушения..................................................................10

1.2. Социальные когнитивные функции и дезадаптация при шизофрении.........................................................................................18

1.3. Деятельность в ситуации когнитивной неопределённости как ядро процессов

социальной дезадаптации при шизофрении.................................................26

ГЛАВА 2 Материалы и методы................................................................35

2.1. Характеристика объекта исследования................................................35

2.2. Характеристика методов исследования................................................44

Глава 3 Клинико-коммуникативные нарушения при параноидной шизофрении .........................................................................................................52

3.1. Подгруппа пациентов с непрерывным типом течения..............................52

3.2. Подгруппа пациентов с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом

..........................................................................................................72

ГЛАВА 4 Дисфункция социальных коммуникаций у пациентов с параноидной шизофренией в ситуации когнитивной неопределённости.

.........................................................................................................78

ГЛАВА 5 Терапевтические и реабилитационные стратегии коррекции клинико-

коммуникативных нарушений у пациентов с параноидной шизофренией............91

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................109

ВЫВОДЫ..........................................................................................115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................119

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................122

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблематика шизофрении и расстройств шизофренического спектра продолжает оставаться актуальной как в плане выработки адекватных этиопатогенетических концепций и определения нозографических границ эндогенных заболеваний, так и в плане разработки эффективных терапевтических и реабилитационных стратегий (van Os J., Kapur S., 2009, Мосолов C.H., 2010). Эндогенная процессуальная патология на сегодняшний день остаётся нозологической группой с высокой частотой инвалидизации и значительной, зачастую грубой, деформацией социального функционирования. Акцент терапевтических интервенций постепенно смещается из области мероприятий по купированию патологической психопродукции к более константным и облигатным проявлениям шизофрении - негативным расстройствам и так называемому нейрокогнитивному дефициту, определяющим социотоксичность эндогенной патологии (Цыганков Б.Д., 2009, Семке A.B., Зинчук М.С., 2012). Следствием дефицитарных нарушений являются различные клинико-коммуникативные нарушения как вербального, так и невербального характера, приводящие к социальной дисфункции и изоляции пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Самохвалов В.П., 1984, Красильников Г.Т., 1996, Семке В. Я., Логвинович Г. В., Семке А. В., 1999). Немаловажным аспектом социальных коммуникаций является такая их характеристика, как ситуация когнитивной неопределённости (Голдберг Э., 2003), не предполагающая каких-либо ригидных, детерминированных поведенческих схем и стратегий. Вследствие этого в коммуникативных актах задействованы процессы, входящие в состав так называемого «социального интеллекта» - адекватное распознавание чужих эмоций и намерений, идентификация объективных и субъективных причин тех или иных

явлений и событий повседневной жизни (Рычкова О.В., Сильчук Е.П., 2010). Показано, что данные процессы уязвимы при расстройствах шизофренического спектра, что приводит к коммуникативному дефициту у пациентов с эндогенной процессуальной патологией (Лоскутова В.А., 2009).

В связи с этим, представляется актуальным улучшение стандартизации, валидизации и моделирования клинико-коммуникативных нарушений и социальной дисфункции (дезадаптации) для разработки новых и дополнения уже имеющихся теоретических концепций и коррекционных подходов при параноидной шизофрении.

Цель исследования. Изучение и анализ клинико-коммуникативных нарушений и социальной дисфункции, разработка путей оптимизации психореабилитационных мероприятий у пациентов с параноидной формой шизофренией.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-коммуникативных нарушений в ситуации когнитивной неопределённости при параноидной шизофрении.

2. Анализ и изучение социальной дезадаптации при параноидной шизофрении на модели ситуации когнитивной неопределённости.

3. Оценка социального функционирования пациентов с параноидной шизофренией при различных вариантах клинико-коммуникативных нарушений.

4. Оценка результатов психофармакотерапии и её влияния на клинико-коммуникативные нарушения при параноидной шизофрении.

5. Разработка мероприятий по повышению эффективности социальной реабилитации посредством коррекции клинико-коммуникативных нарушений при параноидной шизофрении.

Положения, выносимые на защиту.

1. Параноидная шизофрения сопровождается клинико-коммуникативными нарушениями вербального и невербального характера, варьирующими в зависимости от продолжительности, типа течения расстройства и ведущего синдрома.

2. Степень выраженности клинико-коммуникативных нарушений при параноидной шизофрении связана с глубиной и типологией социальной дисфункции, реализующейся в ситуации когнитивной неопределённости.

3. Тест Роршаха за счёт слабоструктурированного стимульного материала позволяет моделировать деятельность пациентов с параноидной шизофренией в социальных коммуникациях, характеризующихся когнитивной неопределённостью.

4. Проективные методики могут быть использованы в качестве инструмента в программах психосоциальной реабилитации при параноидной шизофрении для коррекции коммуникативных аномалий, дополняя тренинг социальных навыков и рациональную психофармакотерапию.

Научная новизна исследования. В диссертационном исследовании впервые изучены и систематизированы взаимосвязи и взаимодействия клинико-коммуникативных нарушений и социальной дезадаптации при параноидной шизофрении в контексте ситуации когнитивной неопределённости, смоделированной в проективной методике Роршаха. Показана высокая корреляционная взаимосвязь коммуникативных нарушений, реализуемых в ситуации когнитивной неопределённости, с социальной дисфункцией у больных параноидной шизофренией. Комплексная оценка социального функционирования и типологических вариантов клинико-коммуникативных нарушений при шизофрении позволила определить направления по оптимизации психосоциальной реабилитации пациентов.

Практическая значимость работы. Разработаны критерии оценки клинико-коммуникативных нарушений у пациентов с параноидной шизофренией на модели ситуации когнитивной неопределённости и их взаимосвязь с социальной дисфункцией. Сформулирована и реализована программа психосоциальной реабилитации пациентов с параноидной шизофренией. Определены направления по оптимизации психосоциальной реабилитации пациентов, что позволило повысить её эффективность.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений: г. Новосибирска: ГБУЗ НСО ГНКПБ №3, ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница №5»; г. Омска: ГУЗ Омской области "Клиническая психиатрическая больница им. H.H. Солодникова" и в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета

Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Фрагменты диссертационной работы представлены на международной научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» 23 марта 2011г. в г. Кемерово («Саккады как неврологические маркеры шизофрении: обзор проблемы»), научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» («Эндофенотипы шизофрении: состояние вопроса и перспективы»), XV научной отчётной сессии НИИ Психического здоровья СО РАМН 6-7 сентября 2011г., г. Томск («Коморбидность шизофрении и алкогольной зависимости (патоморфоз нозологий, психопатологический и терапевтический аспекты)»), Школе молодых учёных в г. Суздаль 28 сентября — 1 октября 2011г. в числе победителей конкурса работ молодых учёных в области психического здоровья («Использование теста Роршаха для моделирования ситуации когнитивной неопределённости у пациентов с шизофренией»), VII Международной конференции «Перспективные разработки науки и техники - 2011», г. Пшемысль, Польша («Клинико-коммуникативные нарушения у пациентов с шизофренией на примере ситуации когнитивной неопределённости»), международной Интернет-конференции в г. Казань, 27-29 Марта 2011 г. («Эволюция дофаминовой гипотезы шизофрении»), Медицинском форуме "Здравоохранение Сибири 2012" в рамках программы XXII международной медицинской выставки "МедСиб 2012" («Динамика ауто- и гетеронозогнозии у

пациентов с параноидной шизофренией в процессе антипсихотической терапии», «Парадоксальность, психотическая тревога и самоорганизация при параноидной шизофрении»), конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» 15-16 ноября в г. Челябинск («Расстройства шизофренического спектра и химические аддикции: точки соприкосновения патогенетических путей и клинических проявлений (обзор проблемы)»), региональной научно-практической конференции «Современные направления в оказании психиатрической помощи населению Омской области». Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ФГБУ НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН 22 мая 2013г. (г. Томск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 статьи в ВАК-рецензируемых журналах.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, основную часть (пять глав), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Приложение включает в себя стандартизированную карту обследования пациента. В тексте диссертации содержится 16 таблиц, 12 графических иллюстраций. Представлен анализ 4 клинических наблюдений.

ГЛАВА 1

Клинико-коммуникативные нарушения и социальная дезадаптация при шизофрении (обзор

литературы)

Шизофрения продолжает оставаться одной из центральных проблем в современной психиатрии как в теоретическом, так и в прагматическом аспектах. Неопределённая этиопатогенетическая концепция и низкая эффективность терапевтических интервенций с высокой частотой инвалидизации требуют поиска новых конструктивных подходов в данном проблемном поле [Семке A.B., 2001, Лагун И.Я., 2003, Мосолов С.Н., 2010].

На сегодняшний день фокус исследований в работах, посвящённых шизофрении, сосредоточен на кластерах симптомов, наиболее резистентных к терапии - первичной негативной симптоматике и нейрокогнитивном дефиците [Аведисова A.C., Вериго H.H., 2001]. Негативная симптоматика традиционно разделяется на первичную - связанную с болезненным процессом («первичный дефект»), и вторичную - вызванную дезадаптацией вследствие продуктивной симптоматикой, паркинсонизмом и другими побочными эффектами нейролептиков, депрессивной симптоматикой и явлениями госпитализма [Carpenter W.T., Heinrichs D.W., Alphs L.D., 1985]. Первичная негативная симптоматика относится к дефицитарным психопатологическим расстройствам и практически не поддаётся терапевтической коррекции, в то время как вторичная, вызванная, например, нарушениями социального функционирования вследствие патологической психопродукции, может быть скорректирована в определённой степени. Между тем, имеющиеся на сегодняшний день психометрические шкалы, включая PANSS и SANSS, не позволяют чётко разграничить данные подгруппы негативного

симптомокомплекса и дифференцировать эффекты антипсихотической терапии, направленные на первичную и вторичную негативную симптоматику [Цыганков Б.Д., 2009]. Особая проблема связана с аффективными нарушениями при шизофрении, в частности, сложностью дифференцировки аффективных расстройств, присущих самому шизофреническому процессу, и так называемой постшизофренической депрессии [Шумская К.Н., 1999], обозначаемой также как постремиссионный синдром истощения [Heinrich К., 1969], вторичные депрессии при шизофрении [Guses В. и Robins Е., 1970], эндогенные шизофренические депрессии [Kielholz Р., 1973], постпсихотическая депрессия [Fadda S., 1975]. Имеющиеся на сегодняшний день операциональные критерии диагностики собственно депрессивных расстройств и постшизофренической депрессии во многом пересекаются, являясь, таким образом, неспецифическими.

1.1.Нейрокогнитивный дефицит, вербальные и невербальные клинико-коммуникативные нарушения

Нейрокогнитивный дефицит представляет собой совокупность нарушений в когнитивной сфере, к которой, как известно, относятся память, внимание, исполнительные функции, оцениваемых количественно с помощью нейропсихологических тестов. Показано, что уровень когнитивного функционирования у пациентов, страдающих шизофренией, в среднем на 1-3 стандартных отклонения ниже, чем в группе здоровых испытуемых из той же возрастной и образовательной группы (Gold JM, Harvey PD, 1993). Коэффициент IQ у пациентов с шизофренией в среднем ниже на 10 пунктов по сравнению с контрольной группой. Выявлено снижение показателей тестов на чтение (Национальный тест на чтение у взрослых - National Adult Reading Test - NART), в том числе у людей с развившейся впоследствии шизофренией (Р.МсКеппа, 1995). Наиболее значительное снижение показателей интеллекта отмечается в первые два года заболевания, в дальнейшем происходит некоторая стабилизация показателей

(C.Frith, 1995). У значительной части пациентов с шизофренией обнаруживается снижение скорости обработки информации. Отмечено, что нарушения памяти и нарушения внимания независимы друг от друга. При шизофрении страдает прежде всего активное внимание как в слуховой, так и в зрительной сферах, нарушается устойчивость внимания и повышается чувствительность к отвлекающим факторам (Codenhead K.S., Braff D.L., 2002).

J.Gold и P.Harvey [ Gold JM, Harvey PD. Schizophrenia 1993; 16: 295-312.] предлагают следующий типичный когнитивный профиль пациента с шизофренией: нормальный или близкий к нормальному результат теста на чтение, нижняя граница нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, моторные и речевые функции, снижение коэффициента IQ приблизительно на 10 пунктов, снижение на 1.5 - 3 стандартных отклонения тестов, оценивающих память и сложные моторные, пространственные задания, низкие результаты тестов по оценке устойчивости внимания и проблемно-решающему поведению. Имеются и межполовые различия в когнитивных профилях пациентов с шизофренией (С.А. Куликов, А.С. Куликова, 2010).

В целом, можно говорить о глобальном дефиците с вовлечением большого числа нейроанатомических структур, обозначаемом также термином "когнитивная дисметрия" (N. Andreasen, 1997).

Ключевая роль в развитии нейропсихологических нарушений при шизофрении отводится дисфункции лобных долей головного мозга - явлениям так называемой гипофронтальности (гипофронталитета). С гипофронтальностью связаны такие клинические проявления шизофрении, как эмоциональное уплощение, апатия, бедность речевой продукции, моторная заторможенность. Показано, что рабочая память ассоциирована с функцией дорсолатеральных частей лобных долей, а исполнительные функции - с орбитофронтальной корой. По данным некоторых авторов, у пациентов с первым психотическим эпизодом функционирование орбитофронтальной коры более сохранно по сравнению с дорсолатеральной

(J.M.Rodrigues-Sanches, B.Crespo-Facorro et al., 2005). Орбитофронтальная дисфункция связана с прогредиентностью заболевания и претерпевает изменения в динамике шизофренического процесса, в то время как дисфункция дорсолатеральной коры выявляется в начале заболевания и в дальнейшем относительно стабильна.

Следствием нейрокогнитивного дефицита являются к