Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Психосоматическое состояние больных гипертонической болезнью и его динамика при немедикаментозном лечении

рг Б ОД

- 6 МАЙ

На правах рукописи

ПОЛЯТЫКИНА Тамара Семеновна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ,СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕГО ДИНАМИКА ПРИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ

14.00.05 — Внутренние болезни 14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1997 год

Работа выполнена па кафедре поликлинической терапии Ивановской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Губачев Юрий Михайлович,

доктор медицинских паук, профессор Дереча Виктор Андреевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мурашко В. В. доктор медицинских наук, профессор Арабидзе Г. Г. доктор медицинских паук, профессор Трушинский 3. К.

Ведущая организация —

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится « . . . » ........ 1997 г.

в . . . . час. па заседании специализированного ученого совета Д 084.14.03 в Российском государственном медицинском университете по адресу: Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « . . . ».......1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор П. X. ДЖАНАШИЯ

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность пппб.прмы. Гипертоническая болезнь относится к самым распространённым и социально значимым заболеваниям сердечно-сосудистой системы (Оганов Р. Г.. 1994). Развиваясь у лиц молодого И зрелого возраста, она служит основной причиной временной и стойкой нетрудоспособности, выступает как один из наиболее важных Факторов риска ИБС. церебро-васкулярных заболеваний, сердечной и почечной недостаточности С Бурцев Е. М., 1978: Кушаковский М.С.. 1982, 1995: Шхвацабая И. К., 1982).

Многочисленные исследования указывают на неоднородность ГБ как по зтиопатогенетическим механизмам, так и по клиническим проявлениям и течению заболевания. У большинства исследователей не вызывает сомнения психосоциальная обусловленность ■ этой патологии СГогин Е.Е., 1978, 1988: Губачёв Ю.М., 1987, 1988). Тем не менее диагностика и оценка психосоматического состояния не выходит за рамки научных исследований, оставаясь в компетенции "узких" специалистов. Необходима разработка приемлемых для практической работы С в первую очередь для участковых терапевтов. врачей обшей практики, семейных врачей) подходов к полноценному использованию психологических характеристик в комплексе диагностических методов оценки состояния больного ГБ.

Остаётся много спорных вопросов в лечении ГБ, особенно на её начальных стадиях, когда так важен баланс пользы и потерь от применяемых методов С Арабидзе Г. Г., Туев А. В., 1993: Павлов

A. А., 1987: Померанцев В. П., 1992). По сравнению с лекарственной терапией, доминирушей в настоящее время при лечении ГБ, значительно меньшими нежелательными эффектами обладают немедикаментозные методы коррекции, такие как диетические, психо- и Физиотерапевтические методы воздействия (Айвазян Т. А., Зайцев

B. П., 1987: Волков. В. С.. Никулин А. Е.. 1989). Но они мало используются в широкой практике, что связано, вероятно, как с

неоднозначностью данных об эффективности, так и с недостаточной разработкой вопросов целесообразности применения отдельных видов нелекарственого лечения. Не придаётся должного внимания личности больного при решении задачи эффективного лечения. Это решаиаий фактор, так как больной ГБ является не объектом для использования научно-обоснованных рекомендаций, а тем действующим лицом, от которого зависит успех лечения.

' Целью настоящего исследования явилась разработка способа немедикаментозного лечения и профилактики ГБ с учётом психосо-, матического состояния больного.

Задачи исследования:

1. Выявить лиц с ГБ и ФР её развития при скринируюцем исследовании организованной популяции.

2. Изучить в динамике психосоматическое состояние больных с ПАТ и ГБ С клинические данные, центральную гемодинамику и церебральный кровоток, липидный и электролитный обмен, психологическое состояние, некоторые гормональные показатели - Тз, Т4, ТТГ, ренин и вкусовую чувствительность).

3. Изучить течение ГБ в зависимости от исходного психологического состояния больных.

4. Оценить эффективность комплексной терапии и немедикаментозных методов коррекции АД С диетотерапии, аутогенной тренировки, перкутанной методики лазеротерапии и центральной электроанальгезии) при различных стадиях ГБ.

5. Оценить значимость особенностей психосоматического состояния больных для индивидуализации лечения.

Научная цпич^на раГтты. Впервые на репрезентативном материале при длительном проспективном наблюдении и изучении в ди-

намике психосоматического состояния больных с гипертонической болезнью установлена выраженная вариабельность показателей гемодинамики. липидного, электролитного и белкового обмена, психологического и гормонального статуса и вкусовой чувствительности при значительной доле нормальных величин, а так же изменчивость корреляционных соотношений между ними при переходе из ПАГ в ГБ I и ГБ И стадии. Корреляция ряда показателей при ПАГ, значительно изменявшаяся при ГБ I, восстанавливалась почти в тех же значениях при ГБ 11. Подобную динамику изученных тестов и их взаимосвязь мы считаем не только проявлением нарушения регуляторных механизмов, но и свидетельством мошных компенсаторных реакций, препятствующих Фатальному однонаправленному нарастанию патологических сдвигов при ГБ. Это подтверждается наблюдавшейся нами стойкой С до 2 лет) нормализацией АЛ не только при ПАГ и ГБ I стадии, но в отдельных случаях С 5.8 50 при ГБ II.

Впервые разработана психологическая типология личности больных гипертонической болезнью, выделено пять типов: уравновешенный, активный, тревожный, ипохондрический и пограничный.

Установлено, что психологические изменения личности имеют место у большей части С 2/3) больных с ГБ, что согласуется с представлениями о психосоматической природе заболевания. У каждого третьего установлен уравновешенный личностный тип, что свидетельствует о преобладании в этих случаях других механизмов развития ГБ.

Тревожный, ипохондрический, пограничный и активный варианты отнесены нами к психосоматическим типам личности. У этих пациентов выявлены достоверно более значимые нарушения липидного обмена, чем при уравновешенном психологическом состоянии больного. Проба с психоэмоциональной нагрузкой показала статистически значимое повышение АД так же у лиц с тревожным, ипохондрическим и пограничным типами.

Обнаружены различия психологических типов личности в зависимости от стадии ГБ, наличия избыточной массы тела (ИМТ) и отяготённой наследственности СОЮ, профессиональной группы, пола и возраста больных.

Риск атерогенных изменений имел место при всех стадиях ГБ. Умеренная и высокая степень риска С Климов А.Н., 1981) зафиксирована по разным показателям липидного спектра крови у 21.4-67.8 % обследованных с ПАГ, 26.7-63.2 % - с ГБ I и 38. 6-7£.7 * больных с ГБ II.

Впервые для оценки риска' развития ИБС использован индекс. атерогенности (ИА) - отношение гамма-глобулиновой фракции белков к холестерину липопротеидов низкой плотности, предложенный на основании математической модели функциональной зависимости ' показателей белкового и липидного обмена. ИА тесно коррелирует с коэффициентом атерогенности и, вероятно, отражает участие нарушений белкового обмена в атерогенезе. Значение ИА менее 7.7 свидетельствует, по нашим данным, о наличии атерогенных свойств плазмы, самое низкое среднее значение ИА получено при ГБ II.

Разработана и запатентована Св соавторстве) перкутанная методика лечения ГБ с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения.

Обоснован немедикаментозный подход к лечению начальных стадий ГБ. Использованные методы - аутогенная тренировка, центральная злектроанальгезия и лазеротерапия высокоэффективны при ПАГ и ГБ I, при этих стадиях заболевания они использовались как основные методы лечения с учётом вариантов ГБ.

При психосоматических типах личности С тревожном, ипохондрическом и пограничном) методом выбора может служить аутогенная тренировка.

Лазеротерапия и центральная злектроанальгезия эффективны при всех Формах ГБ, при второй стадии они использовались в комплексе с фармакотерапией, что позволило снизить дозы гипотен-

зивных средств. Эффект немедикаментозных методов лечения сохранялся от 3 до 6 месяцев и оказался вполне сравнимым с эффектом лекарственной терапии.

Наиболее динамичным было состояние лиц с ПАГ.

Установлено, что при ПАГ стойкое улучшение наступило у 28.2% лиц, наблюдавшихся более 3 лет, переход в ГБ I стадии отмечен в 10.4 X случаев, при чём чаще всего при сочетании ПАГ с отягощённой наследственностью и избыточной массой тела (22 %).

При ГБ I стойкое улучшение зафиксировано реже - у 18.8 X больных, ухудшение - у 7.2 X. Менее всего изменилось течение ГБ при развёрнутой стадии болезни (94.2 X - "без перемен").

психологического состояния больного ГБ. На основание преимущественно клинических признаков при минимальном использовании психологических тестов выделены пять типов личности*, уравновешенный, активный, тревожный, ипохондрический и пограничный.

Разработан способ лечения ГБ с использованием немедикаментозных методов - аутогенной тренировки, перкутанной методики лазеротерапии, центральной электроанальгезии - с учётом стадии заболевания и типа личности больного.

Принадлежность к психосоматическим типам личности (тревожный, ипохондрический, пограничный) является основанием для использования психотерапии (АТ) в качестве основного метода лечения при ПАГ и ГБ I ив комплексе с лекарственной терапией при ГБ II стадии!

В случаях отрицательного отношения пациента к психотерапии (АТ), а так же при уравновешенном и активном типах личности, неудовлетворительных результатах АТ (например, у больных с ГБ на Фоне ожирения), показаны центральная электроанальгезия и лазеротерапия, позволявдие достичь хорошего эффекта при ПАГ и ГБ I и снизить дозу лекарственных препаратов при ГБ II.

Предложен способ оценки

- а -

Апробация состоялась 28 ноября 1996 года на совместной конференции кафедр внутренний болезней N1 и N2, поликлинической терапии лечебного Факультета, внутренний болезней Факультета последипломного образования врачей и пропедевтики внутренних болезней ИГМА.

Результаты исследований внедрены в поликлиниках г. Иванова, санатории-профилактории текстильного комбината. Центрах здоровья .институтов Ивгражданпроект и Ивпромстройпроект.

Основные положения работы представлены и доложены на заседаниях областного научного общества терапевтов С1990,91,93,94 и 95 г.г.). Всесоюзной научно-практической конференции "Проблемы диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца" (Иваново, 1991), межобластных научно-практических конференциях врачей санаториев-профилакториев (Иваново, 1992, 1993), Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (С.-Петербург, 1994), Российской конференции "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России" (Иваново, 1995), республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1995), научно-практической конференции "Профилактические основы теории и практики семейной медицины" (С.-Петербург, 1996).

По теме диссертации получен патент на изобретение "Способ лечения гипертонической болезни" N 2038107 по заявке N 5027477 от 28 декабря 1991 г.

Получено уведомление о положительном результате Формальной экспертизы по заявлению о выдаче патента на "Способ диагностики гипертонической болезни" N 96111541, приоритет 5 июня 1996 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 33 печатных работы.

ЩтьРм и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.

Работа изложена на 230 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы и 11 рисунков. Указатель литературы включает 397 источников, из них 273 отечественных и 124 иностранных авторов.

Автор выражает благодарность зав.кафедрой терапии ФПОВ ИГМА доц. В. С. Полтыреву. к. м. н. Б. Г. Усольцеву и с. н. с. Л. Л. Хомяковой за тесное и плодотворное научное сотрудничество.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ 1. Материал и методы исследования.

В работу вошли результаты нескольких скринируших исследований работников двух текстильных предприятий С 4013 человек) и 1134 служащих, работавших в двух научно-исследовательских проектных институтах г. Иванова. Всем лицам . у которых были выявлены пограничная артериальная гипертония, гипертоническая болезнь I-II стадии было предложено участие в прогре»мме наблюдения и лечения в "Центре здоровья": на первом этапе по ступенчатой схеме СБритов А. Н. и со авт., 1982), на втором С с 1985) -с активным использованием немедикаментозных методов коррекции. Предлагались рекомендации по диетотерапии. Физической нагрузке. Психотерапевтическая коррекция включала рациональную психотерапию, психофизическую релаксацию и аутогенную тренировку по сокращённой и модифицированной методике Schultz J. С1984), разработанной на основе рекомендации лаборатории психологической

коррекции ВКЩ. Неинвазивная перкутанная лазеротерапия аппаратом низкоинтенсивного излучения "Узор", применялась по разработанной нами перкутанной методика С патент N 2038107, авторы Бур-сиков А. В., Каплан М. А., ГТолятакина Т. С.). Центральная элек-троаналгезия аппаратом "Лзнар" проводилась по методике В.Л. Геллера (1986).

Из 698 больных с ПАГ, ГБ I и ГБ II, взятых на учёт, от 3 до 10 лет наблюдались 342 человека (49 X).

Диагноз гипертонической болезни и ПАГ устанавливался на основании критериев ВОЗ (1980, 1983 г. г.). Скрининги проводи-, лись в рамках кооперативной программы борьбы с артериальной гипертонией среди организованного населения, которая координировалась Институтом профилактической кардиологии ВКНЦ АМН (сейчас НЩ ПМ МЗ РФ). Измерение АД, заполнение первичной документации (анкет первого и второго исходных визитов, а затем анкет проспективного наблюдения) осуществлялось по стандартизированным методикам. Клиническое обследование с'целью исключения симптоматических артериальных гипертоний и установления стадии ГБ осуществлялось амбулаторно, а при необходимости в условиях терапевтического, кардиологического или нефрологического отделений стационара согласно общепринятым критериям (Арабидзе Г.Г, 1978). Лица с симптоматическими АГ и явной сопутствующей патологией в анализ не включались.

Биохимические исследования выполнены в лаборатории ЦНИЛ ИГМА (зав. лабораторией с.н.с. Хомякова Л.Л.). Определялись общий холестерин (ХС, метод Илька), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП, марганцево-гепариновый метод), триг-лицериды (ТГ, метод ГраФнетера), общий белок С ОБ, биуретовый метод), белковые фракции (электрофорез на бумаге). Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли расчётным путём по Формуле: ХС-ЛПНП = ХС - (ХС-ЛПВП + ТГ/5). Степень атерогенности крови оценивали общепринятым коэффициентом атероген-

ности СКАТ), высчитанным по Формуле: КАТ = ХС - ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП С Чазов Е. И., Климов А. Н.. 1980). Стандартизация• исследований осуществлялась в отделе биохимии института профилактической кардиологии АМН.

Электролиты - натрий (Na) и калий (К) в плазме крови, эритроцитах и в 12-часовой ночной порции мочи определялись методом атомно-абсорбционной спектроскопии.

Гормональные показатели: кортизол. тироксин СТ4), трийод-тиронин (Тз) и тиреотропный гормон СТТГ) определялись радиои-мунными методами с помощью стандартных наборов РИА. Ренин плазмы определялся в лаборатории радио-нуклидной диагностики областной клинической больницы по методике R. Jolov et Bersen (Ткачёва С.А. и соавт., 1983).

Состояние сердечно-сосудистой системы, церебрального ■ кровотока исследовались с помощью специальных методов, включавших электрокардиографию, тахоосциллографию. реоэнцефалографию и эхокардиографию. Большая часть исследований проведена в лаборатории функциональной диагностики ЦНИЛ ИГМА (зав. лабораторией к. м. н., с. н. с. Усольцев Б. Г.).

Методом тахоосциллографии регистрировались диастолическое (ЛАД), максимальное систолическое (САД), боковое, среднегемоди-намическое артериальное давление, скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического (СРПВэ) и мышечного (СРПВм) типов по методике Н. Н. Савицкого (1974). Центральная гемодинамика и состояние сократительной функции миокарда иссле-доьалисъ методом эхокардиографми на эхокардиографе фирмы "Toshiba". Определялись ударный и минутный объём, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка, фракция выброса и степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка. Состояние мозгового кровотока оценивалось по результатам реоэнцефалографии (РЭГ), проводившейся с помощью реограФической приставки РГ 4 - 01 на электрокардиографе Фирмы

Simens во фронтомастоидальном отведениях справа и слева. Из временный показателей РЭГ использовались: длительность анакро-тической Фазы - альфа, отношение длительности анакроты к длительности всей РЭГ - волны в процентах С альфа/Т), что отражает состояние тонуса и эластичности артерий крупного и среднего калибра (Яруллин X. X., 1983). Кроме этого, анализировался реографический индекс (РЮ - отношение амплитуды основной ре о графической волны к калибровочному сигналу, что определяет кровенаполнение мозга, дикротический индекс (ДКИ) - отношение амплитуды на уровне инцизуры к максимальной амплитуде и диастоличас-кий индекс (ДСИ) отношение амплитуды на уровне поздней систолической волны к максимальной амплитуде. Оба последних показателя зависят в основном от состояния периферического сосудистого сопротивления С Савицкий H.H., 1974: Яруллин Х.Х.. 1983).

Психологический статус оценивался по методике СМОЛ (сокращённый многофакторный опросник для исследования личности). СМОЛ широко применяется в нашей стране как высокодостоверный тест, даший многостороннюю характеристику личности (Зайцев В.П., 1981: Зайцев В.П., Айвазян Т.к.. 1990). Анализу подвергались только тесты, достоверные по шкалам L (лжи), F (валиднос-ти) и К (контроля). Личностный профиль содержал 8 шкал, которые мы предпочли называть терминами психотерапевтическими, предложенными Л. Н. Собчик, в отличии от психиатрических (даны в скобках): 1 шкала - сверхконтроля, "соматизации тревоги" (ипохондрии), 2 - пессимистичности (депрессии),.3 - эмоциональной лабильности Xистерии): 4 - импульсивности, социально-психологической дезадаптации (психопатии): 6 - ригидности аффекта (паранойи), 7 - тревожности (психастении): 8 - индивидуалистичности (шизофрении). 9 - оптимистичности ■ Сгипоманиакальных тенденций)(Собчик Л.Н., 1990). Особенности личности выявлялись по пикам шкал в пределах нормы (от 40 до 60 Т-баллов). Акцен-

туация С заострённость) отдельных черт личности (Леонгард К., 1989) отмечалась при повышении по шкалам от 60 до•70 Т-баллов, уровень выше 70 Т-баллов считали психопатологическим. Расчитывались, кроме индивидуальных, усреднённые профили личности по отдельным группам. Кроме теста СМОЛ были использованы: социально-психологическая анкета "Качество жизни" С Зайцев В. П., Айвазян Т.А., 1988), проба с психо-эмоциональной нагрузкой (Соколов Е. И. и со авт., 1980: Белова Е. В., 1988). В качестве нагрузки использовался счёт по таблице Э. Крепелина в условиях дефицита времени (на сложение цифр по каждой строке отводилось по 20 секунд), АД определялось до и после пробы.

Вкусовая чувствительность к поваренной соли изучалась с помошью определения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧС) по методике N. Fallls в модификации R. Henkln (Fallls N. et al., 1962). Предлагались для идентификации пробы с нараставдей концентрацией хлористого натрия в растворе (всего десять последовательных разведений в дистиллированной воде от 0.0025 X до 6.12 X). Проба проводилась несколько раз до совпадения двух исследований подряд. Обычно требовалось 3, реже 2 исследования.

Вкусовая чувствительность оценивалась как низкая, средняя И высокая в зависимости от того, какую пробу больной определил как солёный на вкус раствор (по минимальной концентрации). Средней считалась чувствительность при ощущении солёного вкуса пробы с концентрацией хлористого натрия 0.16 - 0.32 X. низкой -при высоких порогах ПВЧС - 0.64-6.12 X. высокой - при низких порогах ПВЧС - 0.08-0.0025 X.

Обработка полученных данных проводилась с использованием ЭВМ и пакета программ для математической обработки медико-биологических исследований "Диалог" (вариационная статистика, корреляционный анализ), а так же коэффициентов ранговой корреля- . ции (Мерков A.M., Поляков Л. Е., 1974).

2. Основные результаты работы и их обсуждение.

При скринируших исследованиях (обследовано 5147 человек) выявлена значительная распространённость АГ среди работников текстильного производства (15.0 X) и проектных институтов (12.4 X). Это несколько ниже средней выявляемое-™ АГ по результатам крупномасштабного исследования в организованных популяциях 23 городов страны в 80-х годах, которая составила 23 % (Бритов А.Н., 1987). Если учесть что в нашей популяции кроме АГ, выявлено 7.7 X лиц с ПАГ, 8.9 % - с ИМТ, 9.6 X - с ОН и. 4.7 % с сочетанием ОН и ИМТ, то каждый второй из обследованных имел АГ или перечисленные ФР её развития.

К моменту обследования эффективно лечились всего 10 X всех выявленных наш лиц с АГ.

Группа проспективного наблюдения состояла из 698 человек: 373 - с ПАГ, 187 - ГБ I, 138 - ГБ II, из них 342 (49 X) наблюдались от 3 до 10 лет. 80 X взятых на учёт составили больные с начальными стадиями ГБ (ПАГ и ГБ I).

Основные сведения о психологическом состоянии получены с помощью клинического наблюдения за больными. С каждым из них проводилась доверительная беседа, при которой устанавливалось взаимопонимание. Подробно выяснялись социальные и психологические аспекты периода развития заболевания (собирался психосоматический анамнез). Предлагалось активное участие пациента в лечении. Для объективизации и уточнения клинических данных использовались психологическое тестирование (СМОЛ, социально-психологическая анкета - "Качество жизни") и проба с психо-эмоцио-нальной нагрузкой.

Исследование психологического статуса 227 человек с помощью теста СМОЛ выявило достоверное повышение средних величин ряда шкал у больных с ПАГ, ГБ I и ГБ II по сравнению со здоровыми: по шкале 1 - сверхконтроля, ипохондрии, 2 - пессимистич-

ности. депрессивных тенденций, 3 - эмоциональной лабильности, демонстративности тенденций, б - ригидности аффекта, 7 - тревоги и 8 - индивидуалистичное™. Перечисленные черты личности можно считать характерными для больных с гипертонией, что отмечено и в литературе С Айвазян Т. А. и соавт., 1981, 1988, 1990: Собчик J1.H., 1990 и др.).

Различия личностного профиля больных по стадиям ГБ менее выражены. Только при ПАГ имело место достоверное повышение по шкале 4. по сравнению с ГБ I и ГБ II, что можно расценивать как более активную жизненную позицию, но одновременно и конфликтность, черты психологического типа "А". Возможно, это связанно с более молодым возрастом лиц с ПАГ по сравнению с больными ГБ I и ГБ II. Они имеют меньший стаж изнурительной болезни, а подчас и не замечают ей. Е.И. Соколов с соавт., С1980) считают тип "А" структурным компонентом лидерства, что свойственно молодым независимо от ГБ. Прослеживается тенденция к нарастанию ипохондрических проявлений от ПАГ к ГБ II С по шкале 1 соответственно 56.0 ± 1.0 и 60.6 ±1.4, р <0.05). Соответствуют клиническим наблюдениям и средние цифры по 9 шкале, свидетельствующие о невысоком уровне оптимизма при ПАГ и ГБ. В литературе описаны и другие психологические характеристики, которые авторы считают типичными для ГБ, однако эти данные нередко противоречивы. Так одна группа авторов отмечает свойственную больным ГБ интравертированность, погруженность в свои проблемы С Волков B.C., Никулин А. Е.. 1989: Соколов Е.И. и соавт.. 1980): другая - считает характерным экстравертированность, сильный тип зысшей нервной деятельности (Панин Л.Е.. Соколов В.П., 1988). вероятно, описать всесторонне личность больного ГБ нбльзя ->на индивидуальна и многогранна. Усреднённые данные имеют ограниченную ценность для клинициста, важно оценить состояние .онкретного человека. То, что описано в литературе как типич-:ые особенности "гипертоников" - тревожность, депрессивные и

ипохондрические черты и т. д., имели место не у всех. Среди лиц с гипертонией встречались и спокойные, адекватно оценивавшие себя и свою болезнь люди, и лица с разной степенью выраженности психологических отклонений, вплоть до граничащих с психической патологией. Предложенные способы индивидуальной характеристики личности больных ГБ сложны, так как требует детального специального обследования с последующим достаточно сложным анализом и выделением множества характеристик С Зайцев В.Б., Айвазян Т.Д., 1988). С другой стороны, чем больше выделяется отдельных черт, тем более исчезает целостное представление о лич-. ности больного.

Ретроспективная клиническая оценка и данные психологического тестирования позволили привести в систему разнообразные личностные особенности больных ГБ и впервые выделить пять психологических типов: уравновешенный, активный, ипохондрический, тревожный и пограничный. Для количественной характеристики типов и их сравнительной оценки использован тест СМОЛ, как наиболее достоверный и удобный в применении.

Уряингтяшриный тип характеризовался отсутствием чётких пиков по тесту СМОЛ, все средние величины по шкалам не превышали 50 Т-баллов. Клинически это были спокойные,-уравновешенные люди, адекватно воспринимавшие свою болезнь, готовые к обсуждению своих проблем с врачом, без преувеличения роли болезни в своей жизни.

Активный ппинп.ппгнчргкий тип. Больные отличались уверенностью в себе, главным приоритетом их являлась работа. К болезни относились как к досадной помехе, нередко имело место ано-зогностическое восприятие своего заболевания. В поведении просматривались черты типа "А" - неумение и нежелание отдыхать, работа "на износ". Как правило, контакт с врачом был хороший, но к рекомендациям его больные относились без должного внимания. Тест СМОЛ имел один пик по 4 шкале (64.5 ± 1.06).

Тприпжный пгиипдпгииртшА тип. Беспокойные, заботливые люди, иногда суетливые, эмоциональные, переживающие•за себя, свою семью, свою работу. Они настороженно, недоверчиво относились к врачу, но когда доверяли ему, становились постоянными пациентами и предпочитали лечиться только у "своего" доктора. Контакт устанавливался обычно не сразу, но без особых трудностей. К назначенному лечению относились серьёзно, активно сотрудничали с врачом. Тест СМОЛ характеризовался пиком по шкале 7 - тревоги С 63.7 ± 1.03). У трети обследованных с тревожным типом выше 60 Т-баллов была шкала 2 - пессимистичности, депрессивных тенденций, С в среднем она составила 59.3 ± 1.5) , около 55 Т-бал-лов - шкалы 6 - ригидности аффекта и 8 - индивидуалистичности. Самой низкой (48.7 ± 1.8) оказалась шкала 9, что свидетельствует об определённом пессимизме в отношении жизненных перспектив. В 15 X случаев тревожность сочеталась с подъёмом по 4 шкале до 87 Т-баллов, что расценивалось как активность в поведении, склонность к конфликтам, внутренняя противоречивость, сочетание стеничных (4, 8) и гипостеничнын (7 и 2 шкалы) черт личности.

Ипохонлгочрский тип. Больные со сниженным настроением, расценивали свою болезнь обычно тяжелее, чем врач, описывали подробно жалобы, были склонны к "уходу в болезнь", но это состояние не было постоянным, периоды плохого самочувствия чередовались со "светлыми" промежутками с относительным благополучием, чему способствовали положительные эмоции и приятные события. Склонны к тревоге, депрессивному настроению. Нередко болезнь "демонстрировалась" перед окружающими в расчёте на сочувствие. К врачу относились настороженно, требовали особого внимания. Критичны к лечению. В тесте СМОЛ по группе наиболее значимое повышение по 1 (64.2 ± 0.72), несколько меньше по 2 (59.2 ± 1.1) и 3 шкалам (58.1 ± 1.1). ещй нижа по 7 (56.8 ± 1.49). У 5 из 72 больных (6.9 %) имелось сочетание указанных

изменений с подъёмом выше 60 Т-баллов по 4 шкале, т. е, с признаками активного типа.

Ппграничный тип. Больные с выраженной тревожностью, ипо-хондричностью, нередко агрессивностью. Погружены в свою болезнь, многословно, с надрывом описывали свои страдания, несчастья в семье, на работе. С трудом поддавались контакту, оказать значимое влияние на больного удавалось редко - больные были заранее уверены в безуспешности лечения. К врачу относились с плохо скрываемой враждебностью, нередко считали, что предыдущие контакты с медицинскими работниками усугубили их состояние.. Склонны консультироваться у авторитетных специалистов, но довольны консультациями не были. Тест СМОЛ характеризовался максимальными средними значениями по шкале 1 - сверхконтроля, ипохондрических тенденций С 67.3 ± 1.53) и 7 шкале С 67.4 ± 1.46) при относительно высокой 8 С 66.3 ± 1.72) и 6 шкалам (60.9 ± 2.1). Выше 60 Т-баллов средние значения и по другим шкалам 2 (пессимистичности), 3 (эмоциональной лабильности, демонстративности), 4 (активности, конфликтности). Единственная шкала в пределах нормы - девятая. Относительно высокий тест свидетельствует о выраженной социально-психологической дезадаптации, делавдей малоэффективным вмешательство терапевта без помощи специалиста психиатра или психотерапевта.

При трёх из пяти типов личности - тревожном, ипохондрическом и пограничном, имели место депрессивные проявления (повышение по шкале 2 теста СМОЛ). Аффективные расстройства депрессивного характера, возможно, лежат в основе всех психосоматических заболеваний, в том числе гипертонической болезни (Натале-вич Э. С., Королёв В. Д., 1988: Тополянский В. Д., Струковская М.В., 1986). В наших исследованиях депрессивные черты редко выходили на первый план. Но они, как правило, сопутствовали ипохондрическим и тревожным проявлениям. Классической триады - подавленное настроение, интелектуальная и Физическая заторможен-

ность - практически не наблюдалось. Преобладали лёгкие нарушения - скрытая, "ларвированная" депрессия с мерцанием симптоматики и сопутствующими сомато-вегетативными расстройствами Сена, аппетита, снижением общего тонуса), как и описано специалистами - психиатрами (Минский В. П., 1980: Наталевич Э. С., Королёв В.Д., 1988). Пессимизм проявлялся, главным образом, в отношении своего здоровья, своего будущего в связи с плохим здоровьем.

Только в единичных случаях (2.5 2) имело место сочетание различных психологических особенностей, которые сложно было отнести к одному из описанных типов.

Сравнительный анализ средних величин по шкалам теста СМОЛ выявил значительные различия при вышеназванных психологических типах (Табл. 1). Только одна шкапа теста СМОЛ (9) во всех группах указывала на одинаково невысокий уровень оптимизма. По всем другим шкалам наибольший подъём зарегистрирован в группе с пограничным типом при достоверных отличиях по большинству из них с другими группами. Выраженность психологических нарушений возрастала от тревожного к ипохондрическому, затем к пограничному типам. Меньше всего от уравновешенного отличался по шкалам СШЛ активный тип, в последнем случае достоверно выше, кроме 4 шкалы, были шкалы 3 С демонстративность) и 8 (индивидуалистичность).

По возрасту заметно моложе оказались больные ГБ с тревожным и активным психологическим типами (около 36 лет) (Табл. 2). Индекс Кетле был достоверно ниже в группе с активным психологическим типом (26.4 ± 1.1) по сравнению с группой ипохондрического типа (29.0 ± 0.58, р < 0.05). Атерогенные свойства крови оказались сильнее выраженными при пограничном и ипохондрическом типах по сравнению с уравновешенным и тревожным: коэффициент атерогенности составил соответственно 3.72 ±0.39 и 3.68 ± 0.35, превышая достоверно КАТ в остальных группах. Таким образом, чем вырахеннее были психологические нарушения у больных ГБ, тем больше нарастали атерогенные свойства кропи.

-го-

Характеристика психологических типов при ГБ.

1 Тест СМОЛ 1

|Типы

1 2 3 4 6 7 8 9 1

|1 Уравнова- 48.1 46.9 44.9 46.6 48.8 46.8 46.5 . 48. Ц.

1 шенный ±1.03 ±1.26 ±1.21 ±1.36 ±1.45 ±1.3 ±1.3 ±1.78|

|2 Активный 48.3 49.8 48.9 64.5 52.8 49.4 53.3 53.01

±1.81 ±2.26 ±1.45 ±1.06 ±2.94 ±2.01 ±2.07 ±2.621

|3 Тревожный 54.1 59.3 53.0 52.4 55.7 63.7 56.5 48.71

±1.04 ±1.5 ±1.26 ±1.8 ±1.76 ±1.03 ±1.76 ±1.821

|4 Ипохондри- 64.2 59.2 58.1 50.1 52.3 56.8 52.8 48.81

1 ч8ский ±0.72 ±1.1 ±1.1 ±1.79 ±1.43 ±1.49 ±1.15 ±1.74|

|5 Пограничный 67.3 63.5 63.7 63.0 60.9 67.4 66.3 52.91

±1,53 ±1.29 ±1.72 ±2.34 ±2.1 ±1.46 ±1.72 ±2.1 I

1 Р 1 - 2 - - 0.05 0.001 - - 0.01 - 1

1 Р 1 - 3 0.001 0.001 0.001 0.01 0.002 0.001 0.001 - 1

1 Р 1 - 4 0.001 0.001 0.001 - - 0.01 - 1

1 Р 1 - 5 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.1 1

1 р 2 - 3 0.001 0.001 0.05 0.001 - 0.001 - - 1

1 р 2 - 4 0.001 0.001 0.001 0.001 - 0.01 - - 1

1 р 2 - 5- 0.001 0.001 0.001 - 0.05 0.001 0. 001 - 1

1 р 3 - 4 0.001 0.001 0.001 - - 0.001 - - 1

1 р 3 - 5 0.001 0.05 0.001 0.001 0.05 0.05' 0.001 - |

1 р 4 - | 5 0.02 0.01 0.001 0.001 0.001 0.001 |

Характеристика липидного обмена при различных психологических типах у больных ГБ.

I |Типы 1 Воз- 1 Индекс хс хс- 1 тг 1 ХО- 1 1 КАТ I

раст Кетле лпвп ЛМ!

|1 Уравнове- 40.3 28.4 189.7 57.5 94.7 114.4 2.52 I

1 шенный ±1.28 ±0.84 ±8.06 ±3.25 ±8,4 ±12.3 ±0.23 I

12 Активный 36.4 26.4 243.6 67.3 149.1 162.0 2.77 I

±3.0 ±1.11 ±23.8 ±6.0 ±42.3 ±31.4 ±0.54 I

13 Тревожный 36.3 28.1 206.9 64.4 91.3 122.8 2:3 1

±1.56 ±1.17 ±12.4 ±3.8 ±8.6 ±11.6 ±0.21 I

14 Ипохондри- 42.0 29.0 232.3 54.1 138.0 147.7 3.68 I

1 ческий ±1.12 ±0.58 ±11.6 ±3. 46 ±17.3 ±10.3 ±0.35 I

15 Погранич- 40.5 27.4 220.9 50.9 131.3 146.4 3.72 |

1 ный ±1.3 ±0. 82 ±9.66 ±3.55 ±16.0 ±9.65 ±0.39 I

1 Р 1 - 2 - - 0.05 - - - 1

1 Р 1 - 3 0. 05 - - - - - 1

1 .Р 1 - 4 - - 0.01 - 0.05 0.05 0.01 |

1 р 1 - 5 - - 0.02 - 0.05 0.05 0.01 I

1 р 2 -- 3 - - - - - - 1

1 р 2 - 4 0.1 0.05 - 0.1 - - 1

1 р 2 - 5 - - - 0.05 - - 1

1 р 3 - 4 0. 01 - - 0.05 0.02 - 0.0011

1 Р 3 - 5 0.05 - - 0.01 0.05 - 0.0011

1 р 4 - 5 I | I - 1

Изучено распределение названных пяти психологических типов по стадиям ГБ. При ПАГ, так и при ГБ I и ГБ II представлены все выделенные нами варианты. Чаще других выявлен ипохондрический тип (36.7 %). Чем тяжелее ГБ. тем у большего числа обследованных имели место ипохондрические проявления. Примерно в равной мере были представленны пограничный и уравновешенный типы, но если пограничный по мере прогрессирования заболевания выявлялся чаще (соотвественно 17.7 - 19.7 - 23.5 X при ПАГ, ГБ 1, ГБ I П., то уравновешенный в нашей популяции при ГБ II встречался в 4 раза реже (5.9 %), чем при ПАГ и ГБ I (22.8 - 25.8 X). Тревожный тип имел место у 13. 3 % больных АГ, активный зарегистрирован реже других - в 10.7 X.

Определены некоторые различия в психологической типологии у мужчин и женщин. У женщин преобладал ипохондический тип (37.7 %) и менее всего был представлен активный (7.8 %). У них имела место тенденция к нарастанию ипохондрических проявлений с утяжелением гипертонии. Число женщин с относительно лёгкими тревожными признаками по мере развития ГБ уменьшилось. У мужчин в целом также преобладал ипохондрический тип С 33.3 %), но чаще, чем у женщин, диагностировался активный (21.4 % против 7.8 20. Более подробную характеристику дать трудно из-за малочисленности группы мужчин (42 человека). Вероятно, на Формирование психологических типов оказывают влияние такие факторы риска, как ИМТ и наследственность. Если у больных с ГБ без ИМТ при отсутствии гипертонии у родителей более половины (62.1 X) имели относительно благоприятное психологическое состояние (уравновешенный, активный и тревожный типы), то при сочетании ГБ с обоими Факторами риска - ОН и ИМТ, ситуация обратная -65.2 X лиц имели ипохондрический и пограничный типы личности.

Таким образом, отсутствие при ГБ таких факторов риска, как ОН и ШГ, сочетается с более благоприятными психологическими характеристиками личности больных, чем случаи, когда ГБ проте-

кает на фоне ИМТ и ОН. Представляется, что психологические нарушения при ГБ нельзя расценивать только как следствие сосудистых кризисов и органического поражения мозга, хотя эта точка зрения превальирует в отечественной литературе С Наталевич Э. С., Королёв В.Д.. 1988). Они могут быть первичными по отношению к ГБ и способствовать развитию заболевания. В определённой мере личностные черты могут наследоваться.

При изучении психологических особенностей в профессиональных группах - у ИТР, служащих и рабочих - получены следующие данные. У инженерно-технических работников чаще встречались уравновешенный и активный С 45 %) и режа пограничный и ипохондрический типы С 38.6 %), а в группе рабочих соотношение противоположное - преобладали последние (67.7 X). У служащих явно превальировал ипохондрический тип (37.2 %), меньше было лйц с активным типом (11.9 20.

Проба с психо-эмоциональной нагрузкой (ГВН) была проведена 48 больным с ПАТ и ГБ I. Результаты пробы оценивались в двух группах: в первую входили лица с тревожно-ипохондрическими нарушениями (пограничный, тревожный и ипохондрический типы), во вторую - больные с активным и уравновешенным психологическими типами (соответственно 31 и 17 человек). В первой группе как САД, так и ДАД в ответ на эмоциональную нагрузку достоверно возросли, во второй группе изменения АД были незначительными, что свидетельствует о зависимости реакций на ПЭН от личностных особенностей больных с гипертонической болезнью.

Следовательно, не у всех больных с ГБ психоэмоциональная нагрузка вызывает неадекватную реакцию со стороны симпатической нервной системы сердца и сосудов. Е. В. Белова и соавт. С1988) так же зафиксировала неодинаковую реакцию больных ГБ via психоэмоциональную нагрузку, что авторы связывают с состоянием вегетативной нервной системы, РАС, особенностями психологического статуса и другими причинами. Очевидной считает личностную обус-

ловленность змоциогенных реакций аппарата кровообращения Ю. М. Губачёв (1976, 1983).

Полагаем, что выделение описанных выше психологических типов при ГБ, позволяет избежать распространённого неверного суждения, что для больных ГБ типичны невротические нарушения. Значительная часть их (19.4 %), по нашим данным, имеет уравновешенный тип, при котором нет оснований переоценивать роль психогенных Факторов в происхождении болезни. Выявлена определённая зависимость нарушений психологического плана с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и обмена ве-. ществ. При тревожном, ипохондрическом и пограничном типах целесообразно предусматривать психологическую коррекцию в качестве необходимого звена в комплексе патогенетического лечения. Выявление активного психологического типа требует своего подхода, в частности, поведенческой терапии.

Самочувствие больного во многом зависит от его самооценки физического и психологического состояния, удовлетворённости семейными и производственными отношениями и другими аспектами бытия, что принято называть "качеством жизни" (ЮК). С помощью социально-психологической анкеты, разработанной КНЦ АМН РФ, было обследованно 19 здоровых - (1 группа), 16 человек (2 группа) с ПАГ и ГБ I (между лицами с ПАГ и ГБ I различия КЖ минимальны) и 35 - с ГБ II (3 группа).

Ухудшение КЖ в той или иной мере отметили все обследованные. Большая их часть (86 %) не удовлетворены взаимоотношениями , с коллегами -по работе. Из семейных проблем тревогу чаще всего вызывали отношения с детьми (57 %). Большинство больных, судя по ответам, устраивали отношения с друзьями, тем не менее каждый пятый не имел ни близкого друга, ни своего круга общения. Начало заболевания связывали со значимыми событиями в жизни 42.5 X больных ГБ, ухудшение состояния - 62.5 %. На связь развития ГБ и её обострений, в том числе, декомпенсацию психичес-

кого состояния с неразрешившимися психотравмируюцими ситуациями бытового, семейно-бытового, сексуального и профессионального характера обратили внимание многие авторы С Матвеев В.Ф. и соавт., 1988: Цейтина Г. П., 1980).

Удовлетворённость работой оказалась выше в группах здоровых и при ПАГ и ГБ I, при ГБ II - она достоверно ниже, чем у здоровых Ср < 0.02). Семейные отношения вызывали больше положительных эмоций у здоровых, несколько меньше - при ПАГ и ГБ I и значительно меньше - у лиц с ГБ 11 стадии С Р1-3 < 0.05). Самооценка своего душевного и физического здоровья была очень низкой в группе ГБ II, достоверно ниже таковой как у здоровых, так и у больных с ПАГ и ГБ I. Показательно, что все женщины с ГБ II оценили своё Физическое состояние как плохое, тогда как треть мужчин с ГБ II сочла своё здоровье удовлетворительным. Уровень нервного напряжения почти все обследованные оценили как достаточно высокий, тем не менее, у больных ГБ II он выше чем у здоровых Ср < 0.05). Полученные данные совпадают с клиническими наблюдениями о том, что большинство наших пациентов испытывают нервные перегрузки, чаше всего они связаны со служебными и семейными проблемами. Степень неудовлетворённости жизнью нарастала с прогрессированием заболевания, у женщин эти проявления, выражены более резко. Полученные нами сведения о КЖ больных ГБ в основном совпадают с данными литературы С Айвазян Т.А., Зайцев В. П., 1989: Гладков АГ и соавт., 1982). Самооценка соматического здоровья отрицательно коррелировала с 1 шкалой теста СМОЛ Сг = -0.5, р < 0.002), 2 шкалой Сг = -0.37, р < 0.05). с 3 шкалой С г = -0.41, р < 0.02) и 6 шкалой С г = -0.37, р < 0.05). Не вызывает сомнения, что удовлетворённость своим состоянием, положением на работе и в быту находится в зависимости и от личных характеристик, от степени невротиэаиии. Очевидно, что для больных ГБ значимыми Факторами являются не только само повышение АД, но и беспокойство по поводу неблагополучия в семейных и

производственных отношениях. Думается, что роль врача, особенно на стадии становления гипертонии, должна состоять не в акцентуации внимания больного на цифрах АД и его снижении, а на осознании больным своих проблем и поисках адекватного выхода из ситуации, приведшей к заболеванию. Нам импонирует позиция Е.В. Беловой С1989), которая считает, что на ранних стадиях ГБ особое значение имеет не столько величина АД, сколько "степень адаптации человека к реальной жизни". Созвучно этому положению мнение. Ю. М. Губачёва, указывающего на связь начала психосоматических заболеваний с нарушением взаимоотношений больного с ок-. ружащими, с тем, что называют "не вписался в жизнь".

Гемодинамика претерпевала существенные изменения при развитии ГБ от пограничной гипертонии до развёрнутых клинических ' форм, наиболее выражено увеличение всех видов АД (ДАД, САД, СГД, боковое АД), СРПВ и УПС. Это свидетельствует о превальиро-вании сосудистого компонента гемодинамических нарушений - снижения эластических свойств крупных артерий, в первую очередь,, аорты,и повышения сопротивления мелких резистивных сосудов. Анализ типов гемодинамики показал преобладание гиперкинетического типа у. здоровых, при ПАГ и ГБ I С соответственно в 65.2, 60.5 и 70.5 % случаев), тогда как при ГБ II гиперкинетический вариант имел место у 49.3 %, у 26 % - смешанный, гипокинетический - у 23.3 %. Эти данные совпадают с литературными (Денисенко В. П. и соавт., 1995; Савицкий Н. Н., 1974: Шхвацабая И. К., 1982). Тем не менее, при всех стадиях ГБ были представлении и другие варианты, реже всех зарегистрирован эукинетический. У одного и того же больного в процессе наблюдения гемодинамичес-кий вариант иногда изменялся , но в целом сохранялась явная направленность в сторону увеличения гипокинетического и смешанного вариантов с нарастанием тяжести ГБ.

Изучена взаимосвязь различных гемодинамических показателей в группах здоровых, ПАГ, ГБ I и ГБ II путём вычисления

коэффициентов корреляции каждого параметра со всеми другими (корреляция вида у = а + Ь « х). Анализ корреляционных отношений свидетельствовал об их изменении в процессе развития заболевания (табл. 3).

Наиболее выражена и менее всех других подвержена колебаниям отрицательная сильная корреляция МОК-УПС и УО-УПС (г = -0.89 - 0.53), что можно рассматривать как следствие компенсаторных механизмов, поддерживающих адекватное соотношение основных параметров гемодинамики - минутного объёма кровообращения и периферического сопротивления. Достаточно сильная положительная связь во всех группах имела место между диастолическим и средним гемодинамическим, а так же между диастолическим и боковым АД (г = 0.56 - 0.84). А вот корреляция диастолического и систолического АД, умеренная положительная у здоровых (г = +0.44) почти отсутствует при ПАГ и нарастает при ГБ I и, особенно, при ГБ II (г = +0.63). Тесно связанными оказались ДАД и скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа (СРПВэ) в группах здоровых (+ 0.77) и ПАГ С+ 0.6), эта связь значительно меньше при ГБ I (+ 0.13), а при ГБ II увеличивается (+ 0.38), но остаётся менее значимой. Сходная картина имела место по отношению к кок&ляции ДАД со скоростью распространения пульсовой волны по артериям мышечного типа (СРПВм). Систолическое АД достоверно отрицательно коррелировало с УПС только при ГБ I (- 0.43),' в других группах эти параметры друг от друга зависели мало. Взаимосвязь иных показателей гемодинамики имела ещё более сложный характер.

Полученные данные дают основание считать нарушения гемодинамики при ПАГ, ГБ I и частично при ГБ II обратимым процессом, а изменение корреляционных связей проявлением как дизрегулятор-ных нарушений, так и компенсаторных механизмов, приводящих к восстановлению взаимосвязи ряда гемодинамических параметров на новом уровне при 1I стадии ГП. Наиболее выраженное рассогласо-

Коэффициенты корреляции гемодинамических показателей у здоровых, при ПАТ, ГБ I и ГБ II.

Показатели Здоровые. ПАТ ГБ I ГБ II

г Р г Р г Р г Р

ДАД-СГД ДАД-САДбок . ДАД-САД ДАД-СРПВэ ДАД^-СРПВм ДАД-МОК ДАД-УО ЛАД-УПС +0. 84 +0. 76 +0.44 +0.77 +0.78 -0.2 -0.02 +0.35 0.001 0.001 0.01 0.001 0.001 +0.76 +0.56 +0.07 +0.6 +0.33 -0.33 -0.26 +0.52 0.001 0.001 0.001 0.02 0.02 0.001 +0.63 +0.63 +0.5 +0.13 +0.24 +0.18 +0.05 -0.1 0.001 0.001 0.001 0.05 +0.74 +0.56 +0.63 +0.38 +0.33 -0.02 +0.01 +0.21 0.001 0.001 0.001 0.01 0.002

СГД-САДбок СГД-САД СГД-СРПВэ СГД-СРПВм СГД-МОК СГД-УО СГД-УПС +0.7 +0.48 +0.7 +0.7. -0.01 +0.08 +0.1 0.001 0.01 0.001 0.001 +0.8 +0.52 +0. 53 +0.23 +0.04 +0.08 +0.25 0.001 0.001 0.001 +0.63 +0.55 +0.03 +0.32 +0.31 +0.16 -0.02 0.001 0.001 0.01 0.01 +0.65 +0.74 +0.33 +0.28 +0.21 +0.19 +0.01 0.001 0.001 0.002 0.02

САДбок-САД САДбок-СРПВэ САДбок-СРПВм САДбок-МОК САДбок-УО САДбок-УПС +0.6 +0.65 +0.66 +0.15 +0.41 -0.1 0.001 0.001 0.001 0.02 +0.73 +0.45 +0.22 +0.23 +0.37 +0.13 0.001 0.001 0.01 +0.71 +0.21 +0.22 +0. 45 +0.38 -0.32 0.001 0.001 0.001 0.01 +0. 85 +0.55 +0.34 +0.31 +0.42 -0.23 0.001 0.001 0.002 0.01 0.001 0.05

САД-СРПВэ САД-СРПВм САД-МОК САД-УО САД-УПС +0.3 +0.37 +0.17 +0.32 -0.06 0. 05 +0.19 -0.03 +0.52 +0.55 -0.12 0.001 0.001 +0.21 +0.23 +0.39 +0.43 -0.43 0.001 0.001 0.01 +0.52 +0.35 +0.25 +0.36 -0.13 0.001 0.001 0.05 0.001

СРПВэ-СРПВм СРПВэ-МОК СРПВэ-УО СРПВэ-УПС +0.8 -0.43 -0.23 +0.53 а. 001 0.02 0.001 +0.63 -0.16 -0.12 +0.33 0.001 0.01 +0.4 -0.33 -0. 34 +0.18 0.001 0.01 0.01 +0.65 -0.28 -0.3 +0.32 0.001 0.02 0.01 0.002

СРПВм-МОК СРПВм-УО СРПВм-УПС -0. 38 -0.16 +0. 48 0.05 0.001 -0.14 -0.09 +0.1 +0.05 -0.16 +0.17 -0.23 -0.27 +0.35 0.05 0.02 0.001

МОК-УО МОК-УПС +0.93 -0.89 0.001 0.001 +0.9 -0.75 0.001 0.001 +0.72 -0. 53 0.001 0.001 +0.87 -0.86 0.001 0.001

УО-УПС -0.79 0.001 -0.64 0.001 -0. 54 0.001 -0.79 0.001

вание регуляторных механизмов имеет место при ПАГ и ГБ I. Эти стадии развития ГБ можно рассматривать как наиболее перспективные в плане лечения.

Показатели церебрального кровотока, исследованные с помощью РЭГ, при гипертонической болезни достоверно отличались от аналогичных в группе здоровых и свидетельствовали о нарастающем ухудшении кровоснабжения мозга, что не противоречит литературным сведениям С Ярулин X. X., 1983). Достоверных различий данных РЭГ от стадии заболевания не выявлено. Мы определили реог-рафический индекс и показатель альФа/Т у больных с ГБ I и ГБ II в зависимости от типа гемодинамики. При гиперкинетическом варианте РИ оказался существенно выше, чем при гипокинетическом С1.91 ± 0.06 и 1.59 ± 0.09, р < 0.01), а коэффициент альфа/Т -ниже С16.1 ± 1.05 и 22.7 ± 1.12, р < 0.001).

Это даёт основание полагать, что кровоток при гиперкинетическом типе кровообращения выше, чем при 'гипокинетическом. О более благоприятном состоянии кровообращения при гиперкинетическом варианте по сравнению с гипокинетическим может свидетельствовать и тот Факт, что у обследованных нами 29 беременных с АГ ни в одном случае не был выявлен гипокинетический тип гемодинамики. По-видимому, компенсация нарушенных функций при АГ осуществляется адекватно при гиперкинетическом типе гемодинамики. ■

Нередко ГБ сочетается с атеросклерозом, маркером которого является холестерин плазмы С Елисеев 0. М., 1994: МясниковА. Л.,

1965).-

Липидный спектр плазмы крови оценивался вместе с индексом массы тела СКетле) и белковыми фракциями, учитывая тесную связь липидов с белками, особенно глобулиновой фракцией СТодоров П.,

1966). Ни по одному из показателей С ПК, ХС, ХС-ЛПВП, ТГ, ХС-ЛПНП. КАТ, ИА) достоверных различий между группами больных с ПАГ, ГБ I и ГБ II не получено. Отмечены значительные колебания

отдельных величин липидного обмена во всех группах (коэффициент вариации более 20 %). Изучен риск атерогенньш изменений по каждому из показателей (Климов А. Н., 1981). Анализ полученных результатов показал, что высокий и умеренный риск атерогенного поражения имел место у части больных при всех стадиях развития ГБ, наиболее часто при ГБ II (по КАТ - в 45.5 % случаев).

На дислипопротеидемию с увеличением атерогенных свойств плазмы при АГ, • начиная с ПАГ, указывается в работах ряда авторов (Дникин В. В. и.соавт., 1995: Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995). Конечно, соглашаясь с установившимся мнением о том, что, гипертония является Фактором риска ИБС, мы хотели бы обратить внимание на то, что необходимость коррекции липидного обмена должна быть обоснована у конкретного больного, так как такое вмешательство показано далеко не всем.

Корреляционный анализ выявил сильную отрицательную связь КАТ с отношением гамма глобулинов к ХС-ЛПВП, коэффициент корреляции составил от -0.5 до -0.9 в группах ПАГ, ГБ I и ГБ 11.

Коэффициент ГЛ/ХС-ЛПНП (мы его называли индексом атероген-ности - ИА), вероятно, не случайно так тесно связан с КАТ. ХС-ЛПНП - общепризнанная атерогенная Фракция липопротеидов, апо-часть которой имеет молекулярную массу около 250 тыс. ед., что лежит в диапазоне молекулярной массы гамма-глобулинов -150-900 тыс. ед. Обнаруженная корреляция подтверждает существенную роль белка -в атерогенезе, что отмечено и в литературе (Готто A.M., Паунолл Х.Дж., 1983: Шейфер Э.Дж. и со авт., 1983).

Создана математическая модель функциональной зависимости липидов и белков крови на ранних стадиях развития ГБ (Хомякова Л. Л., Шумило О.М., 1987). Эта модель показала, что даже при нормальных значениях ХС-ЛПНП, но при ' уровне гамма-глобулинов сыворотки крови на нижней границе нормы,создаётся умеренная вероятность риска ИБС. Кроме того, модель позволила рассчитать критическое значение белок-липидного коэффициента (ИА) для ин-

дивидуального применения в практической работе. При значении КАТ =3.0 индекс атерогенности составил для ПАГ - 7.68: для ГБ I - 7.88 и для ГБ II - 7.86. Учитывая близость полученных чисел, значение его, равное 7.7 можно считать критическим, снижение его будет свидетельствовать об атерогенных нарушениях. В представленных нами данных среднее значение ИА во всех трёх группах оказалось выше 7.7, но самое низкое оно зафиксировано при ГБ II.

Нами была проанализирована корреляционная зависимость ли-пидных и белковых показателей между собой при разных стадиях ГБ. Коэффициенты корреляции одних и тех же параметров менялись, и нередко значительно, при ПАГ, ГБ I и ГБ II. Например, корреляционная связь ХС с ХС-ЛПВП при ПАГ была достов'ерной положительной Сг-+0.4, р < 0.05), так же при ГБ I Сг -+0.5; р <0.023, а при ГБ II эта связь малозначима С г = 0.15). В ряде случаев прослеживается смена корреляционных отношений, иногда на противоположные. Так, взаимосвязь ХС-ЛПВП с альФа1-глобулином зарегистрирована как отрицательная средней силы при ПАГ С г - -0.32, р < 0.05), при ГБ I она минимальна Сг»-0.08), а при ГБ II стала положительной (г - +0.22).

Таким образом, функциональные связи липидов и белков в сыворотке крови существенно различаются при ПАГ, ГБ I и ГБ II. что находит отражение даже в рутинных методах исследования. Это можно расценивать не только как проявления нарушенной регуляции Функций организма при ГБ, но и как результат компенсаторных механизмов. При ГБ II коэффициенты корреляции в ряде случаев имеют тенденцию к приближению к таковым при ПАГ.

Исследование электролитов-калия и натрия в плазме крови, эритроцитах и моче - выявило значительный разброс данных без чётких различий по средним величинам в группах ПАГ, ГБ I. ГБ II С коэффициент вариации более 20 %), что совпадает с данными ряда авторов (Фатула М. И. и соавт., 1989).

Сопоставление результатов одномоментного исследования электролитов в эритроцитах, плазме и моче в шести группах (1 -с изолированной АГ СПАГ, ГБ I или ГБ II), 2-е ШТ, 3 - АГ + ИМТ, -4 - АГ + ОН, 5 - АГ + ОН + УНТ и 6 - ОН + ИМТ) позволило установить следушее. Имело место существенное снижение уровня натрия* и калия в моче при сочетании гипертонии с ОН по сравнению со всеми другими группами Ср < 0.001) на фоне нормального и даже повышенного содержания калия и натрия в плазме и эритроцитах. Такое снижение можно объяснить их задержкой в организме, например, в межклеточной жидкости, что создаёт предпосылки для, развития стойкой АГ. Для проверки этого положения было проведено сравнение характера распределения полученных показателей относительно нормы в этих же шести группах. Анализ показал, что процент повышенных результатов содержания, например, натрия в плазме составил в целом по четырём группам с АГ 52 X, по четырём группам с ИМТ - 45.8 и по трём группам с ОН - 50.5 X. Натрий в эритроцитам был повышен при той же группировке соот-. ветственно у 50.1 X, 50.05 % и 50.5 X обследованных. Повышенные уровни натрия в моче встречались значительно реже -. соответственно в 11.9 X, 7 X и 5.5 X случаев. Содержание натрия в моче у большинства больных было нормальным или сниженным. Это подтверждает предположение о задержке натрия в организме при ГБ, маскируемой нормальными средними величинами, и соответствует данным литературы (Серов В.В. и соавт., 1993: Simpson F.O., 1984).

Одним из сложных вопросов проблемы гипертонической болезни являются соотношение её с атеросклерозом и психогениями. Проведён анализ корреляционных отношений гемодинамических показателей с липидами плазмы и шкалами теста СМОЛ. И в целом по группе больных с ГБ, и отдельно по стадиям заболевания (при ПАГ,. ГБ I и ГБ И), установлен целый ряд достоверных средней силы связей между ними. Так коэффициент корреляции триглициридов

с диастолическим АД составил 0.31 С р < 0.05). УПС с уровнем по 7 шкале СМОЛ - 0.48 (р < 0.001), шкалы 7 с коэффициентом альфа/Т по РЭГ - 0.53 Ср < 0.05). Эти связи вариабельны и изменяются по величине, а иногда и по направленности от ПАГ к ГБ I и ГБ II. Полученные данные можно рассматривать как подтверждение тесной взаимозависимости Функционального состояния сердечно-сосудистой системы, липидного обмена и психологического состояния при гипертонической болезни, хотя выраженность изменений и степень связи показателей могут значительно разниться при начальной и развёрнутой стадиях ГБ.

В литературе данных такого рода немного. Имеются сведения о том, что во время эмоционального напряжения не только повышается АД. но и происходит нарушение липидного обмена СДеряги-на Т.П., 1971). На тесную сопряжённость вегетативным дисфункций, "психологических особенностей личности и атерогенности плазмы при ПАГ указывает И. В. Леонтьева С1995). Сильную корреляцию активности симпатоадреналовой системы со шкалами тревоги С 2 и 7) теста СМОЛ отметели у гиперреакторов И. К. Шхвацабая и соавт. С1986).

Результаты проведённого анализа позволяют считать, что при тревожном, ипохондрическом и пограничном типах личности использование психологической коррекции с целью снижения тревожности и повышения устойчивости к стрессу является не только патогенетическим способом лечения ГБ, но и методом профилактики ИБС.

Исследование уровня кортизола и гормонов тиреоидного профиля не выявило заметных отклонений от нормы - у большинства обследованных они оказались в пределах нормальных величин, реже - умеренно повышенными и в единичных случаях меньше нижней границы нормы. Обнаружена достаточно чёткая отрицательная корреляционная связь кортизола с 2, 4 и 6 шкалами Ср < 0.05) и положительная - трийодтиронина с 4 и 8 шкалами теста СМОЛ

(р < 0.001 - 0.02). Между самими гормонами выявлена умеренной силы обратная связь С г « -0.6, р < 0.01). В литературе указывается на возможность участия глюкокортикоидов в патогенезе эмоционально обусловленной гипертонии на ранних стадиях её развития С Алмазов В. А., 1988: Белов Е.В., 1993).

Активность ренина плазмы зафиксирована у большей части больных с ГБ в пределах нормы С 67.5 X), выше её - у каждого пятого С 20 X) и ниже нормы - у 12.5 X обследованных. Сниженный уровень ренина отмечен при уравновешенном и ипохондрическом типах личности, а высокий - в группе с ипохондрическим и пограничном типах. Установлена положительная средней силы достоверная связь уровня ренина со шкалой тревоги С 7) и депрессивных тенденций (2) С соответственно 0.46, р < 0.02 и 0.38, р < 0.05). Ренин входит в систему длительно действующей регуляции АЛ CGuyton А.С. et al., 1969, 1981). Заметная связь его с тревожно-депрессивными личностными проявлениями может свидетельствовать о долговременном влиянии психологических особенностей на регуляцию АЛ, а не только при эмоциональных перегрузках.

Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧС) позволило выявить ещё один аспект нарушения состояния при ГБ. С нарастанием тяжести ГБ чувствительность к соли снижалась. Так при ПАТ 43 X обследованных определили солёный вкус при концентрации хлористого натрия 0.32 X, а при ГБ I и ГБ II около 70 X оценили как солёную пробу с концентрацией в 2 раза выше - 0.64 X. При этом лишь в единичных случаях зарегистрирована высокая чувствительность к соли (низкий ПВЧС -0.16 X). У мужчин чаще, чем у женщин.имело место снижение солевой чувствительности. Сопоставление ПВЧС с уровнем натрия в эритроцитах, плазме крови и моче достоверных различий в зависимости от наличия факторов риска ГБ (ОН и ИМТ) установить не удалось. Обнаружена значимая связь ПВЧС с возрастом (г = 0.74-0.87, р < 0.001) в группах, где имела место избыточная

масса тела как при сочетании с ГБ, так и без последней. Уменьшение солевой чувствительности с возрастом отмечено и в исследованиях О. В. Дергачёвой С1987). В случаях, где ГБ протекала без ИМТ и ОН, эта зависимость была заметно меньше (г =0.3, р < 0.01). Вероятно, стабилизация повышенного артериального давления с возрастом за счёт нарастания солевой нагрузки более выражена при наличии такого фактора риска, как ожирение. Это может быть связано как с генетической обусловленностью обоих признаков СПВЧС и ожирения), так и со способностью жировой ткани аккумулировать ионы и воду.

Что касается содержания ионов натрия в плазме, эритроцитах и моче, то их возрастные изменения параллельны возрастным изменениям солевой чувствительности в группах АГ + ИМТ и ÁT + ИМТ + ОН. Самую высокую корреляцию с возрастом имеет натрий плазмы в группе с АГ и всеми Факторами риска С г » 0.83, р < 0.001), наименьшую - натрий мочи в той же группе С г + 0.41, р < 0.00Í). В группе АГ + ИМТ натрий плазмы, эритроцитов и мочи имеют практически одну и туже корреляцию с возрастом (г » 0.64 - 0.68, р < 0.001). Это даёт основание предполагать существенный вклад солевой нагрузки в Формирование гипертензив-ного синдрома. Обращают на себя внимание высокие коэффициенты корреляции натрия плазмы и натрия мочи с возрастом в группе ИМТ С г - 0.66 и 0.74 соответственно, р < 0.001). Практически также выглядят корреляционные коэффициенты натрия плазмы и натрия мочи в группе ИМТ + ОН С г - + 0.6 и 0.69 соответственно, р < 0.001). Поскольку таких корреляций в группе с ОН нет, то этот факт можно объяснить особенностью обмена электролитов в жировой ткани. Однако, в группе "ИМТ + ОН" такие корреляции параллельны изменениям солевой чувствительности С г - 0.74, р < 0.001), что может означать увеличение с возрастом солевой, нагрузки на организм, чего нет в группе "чистого" ожирения.

об -

Исходя из вышеизложенного, можно предполагать, что повышение ПВЧС с возрастом существенно влияет на уровень натрия в клетках, плазме и моче. Это влияние качественно и количественно неодинаково у клинически различных групп исследуемых с АГ и Факторами риска АГ, но, несомненно, играет свою отрицательную роль в процессе стабилизации гипертонии с возрастом.

Вкусовой анализатор - важный сенсорный канал, по которому осуществляется взаимосвязь различных Факторов внешней среды с организмом. Поэтому мы проанализировали распределение ПВЧС у больных с гипертонией при различных психологических типах.

Чаде всего снижение вкусовой чувствительности к соли (высокий ПВЧС) имело место при пограничном типе (45.8 X). реже всего (в 12.9 X) - при уравновешенном. Вероятно, выраженные психологические нарушения затрудняют адекватное восприятие вкуса.

Всем лицам с гипертонией (ПАТ. ГБ1иГБП) и Факторами риска развития ГБ (ОН, ИМТ и их сочетанием), взятым на учёт по результатам скринируших исследований, предложено наблюдение врача в Центре здоровья. Обеспечена возможность получения консультации ежедневно. Кроме амбулаторного наблюдения, врачи центра имели возможность по показаниям направлять на лечение в санаторий-профилакторий и госпитализировать в терапевтическое отделение.

В связи с тем, что две трети наблюдавшимся нами были лица с начальными проявлениями ГБ '- ПАГ и ГБ I, была поставлена задача максимального использования немедикаментозных способов коррекции АД и других нарушений. Были использованы диетическая терапия, аутогенная тренировка, лазеротерапия и центральная электроанальгезия. Подготовлены и изданы пособия для больных ГБ и лиц с № её развития: "Азбука здоровья", памятки по питанию. Фитотерапии, аутогенной тренировке. При согласии пациентов проводилось обучение отдельным методикам, систематическое наблюяе-

ние и контроль эффективности немедикаментозной терапии. При отказе больного или безуспешности немедикаментозного лечения в течение месяца, использовались лекарственные препараты - спазмолитические, психотропные средства, бета-адреноблокаторы. При ГБ II, как правило, назначалась комплексная терапия, включавшая кроме вышеперечисленных немедикаментозных методов, применение бета-адреноблокаторов, тиазиновьи диуретиков, изоптина, клофелина. адельФана и других препаратов. Давались рекомендации по режиму Физических нагрузок и отдыха. Фитотерапии.

Опыт диетической терапии оказался не совсем удачным. Возможность организованного диетического питания в условиях столовых производства больные не использовали. Ограничение соли было воспринято негативно. Лица с избыточной массой тела, согласившиеся на курс лечения редуцированной диетой, не смогли или не захотели придерживаться диеты. Рекомендации врача по диетическому питанию, по данным опроса, выполнялись одним из трёх больных.

Из наблюдавшихся более 3 лет пациентов с ИМТ, примерно равное количество смогло похудеть, осталось в том же состоянии и прибавило в весе (29.1 - 33.6 - 37.4 %). Реже других удавалось худеть полным людям с ПАГ и ГБ I (26.4 X), а набрали вес 45.3 % наблюдавшихся в этой группе (рис. 1). Таким образом, диетотерапия в амбулаторных условиях оказалась трудновыполнимой задачей, требушей новых подходов к её решению.

Для лечения 142 больных гипертонической болезнью успешно использовались психотерапевтическая коррекция, в основе которой была методика аутогенной тренировки (AT). Лечение проводилось лечащими врачами - терапевтами (в том числе автором работы), получившими специальную подготовку. У всех больных, прошедших курсовое лечение (10 - 12 сеансов через день в течение 45-50 минут), отмечено улучшение самочувствия, значительное уменьшение количества жалоб (р < 0.001). Артериальное давление

(САД, ДАД и СГД) достоверно снизилось после курса АТ во всех группах - при ПАГ, ГБ I и ГБ II. Результат лечения оценивался как хороший, удовлетворительный, без изменения и ухудшение. Хорошим считали такой, при котором значительно улучшалось самочувствие, исчезали жалобы и снижалось систолическое и диастоли-ческое АД, причём при ГБ I - ниже 90, при ГБ II - ниже 95 мм рт.ст. Удовлетворительная оценка результата предполагала уменьшение количества жалоб и некоторое улучшение самочувствия при снижении ДАД на 10-15 X от исходного. У большинства лиц с ПАГ был достигнут хороший результат - у 23 из 31 С74.2 X), удовлетворительный - у 4 С12.9 X), ДАД осталось на прежнем уровне у 4 С12.9 X). Ухудшение состояния не было ни в одном случае. В группе с ГБ I хороший и удовлетворительный эффект отмечен соответственно у 21 С72.4 X) и 3 СЮ.3 X) больных, в 5 случаях С17.2 X) состояние не изменилось. Среди больных с ГБ II хорошего эффекта удалось добиться только у половины пролеченных с помощью аутогенной тренировки С в 47.8 X случаев), удовлетворительного-у 18 человек С20.7 X). В трети случаев С31.5 X) при ГБ II ДАД осталось выше 95 мм рт. ст. При лечении больных с ГБ II, как правило, дополнительно проводилась медикаментозная коррекция АД, однако, дозы препаратов при этом были меньше, чем до лечения с использованием АТ. Очевидно, при ПАГ и ГБ I аутогенную тренировку можно применять как основной метод лечения, а при ГБ II она полезна в комплексной терапии заболевания.

Аутогенная тренироЕка признаётся эффективным методом лечения ГБ большинством авторов С Волков В. С., Цикулин А. С., 1989: бая И.К., 1982). Значительно реже оцениваются предикты эффективности психорелаксационной терапии С Айвазян Т. А., Зайцев В. П., 1991).

Психологическая типология больных ГБ позволяет выделить варианты, при которых аутогенную тренировку можно считать патогенетическим видом лечения и ожидать от неё эффекта. К ним мы

отнесли тревожный, ипохондрический и пограничный типы личности, которые лечащий врач может определить по клиническим данным. Наш опыт показывает, что терапевт, длительное время наблюдающий больного, имеиций специальную подготовку, успешно справляется с лечением больных с нерезко выраженными психологическими отклонениями С тревожный, ипохондрический типы). При пограничном варианте, особенно у демонстративных и ригидных личностей (подъём по 3, 6 и 8 шкалам), добиться успеха бывает сложно. Именно в этих случаях может потребоваться помощь специалиста -психиатра или психосоматических бригад, состоящих из специалистов различного проймля (терапевт, психолог, социальный работник, трудотерапевт) С Губачёв Ю. М., 1979), или специалистов психосоматического центра, функционирующего, к примеру, в Ярославле (Аксенфельд Р. Г. и соавт., 1995).

Наиболее частый вариант из тех, при котором эффективность психотерапии может снижаться, это сочетание ГБ с ожирением. Полученные данные позволяют нам согласиться с мнением, что диетотерапия, направленная на уменьшение массы тела при этом варианте, является эффективйым методом терапии (Полтырев B.C. и соавт., 1987; Терещенко И.В., 1995; Steassen J. et al., 1988). В то же время, у части больных с сочетанием ГБ и ожирения отсечены заметные психологические отклонения, что делает обоснованным комплексное лечение при использовании как диетической, так и психологической коррекции состояния.

Впервые для лечения' в амбулаторных условиях нами применялась неинвазивная методика лазеротерапии. К настоящему времени накоплен большой клинический и экспериментальный материал, свидетельствующий о том,. что лазерное излучение оказывает сосудорасширяющее действие, способствует стабилизации клеточных мембран, улучшает реологические свойства крови, снижает активность симпатоадреналовой системы (Кузьминская Г. Н., Чернова С.А., 1990: Степанов В.А. и соавт., 1991). Перечисленные ме-

ханизмы занимают важное место в патогенезе ГБ СГогин Е. Е., 1991: Постнов Ю-В., 1985; Шхвацабая И. К., 1982).

рата "Узор", запатентованной нами, использовалась для лечения 68 больных с ГБ I и ГБ II. Изучено гипотензивное действие ЯГ при облучении двух зон - паравертебральной С область пограничного симпатического ствола) и левой синокаротидной.

После курса лечения С 8 - 9 сеансов длительностью 10 минут) зафиксировано значительное улучшение самочувствия и уменьшение количества жалоб Ср < 0.001).

При воздействии лазерного излучения на паравертебральную область при ГБ I произошло снижение АД как систолического С со 144.8 ±2.3 до 126.6 ±4.4, р < 0.01), так и дистолического С с 93.8 ±2.8 до 81.7 ±1.4, р < 0.01) и среднего гемодинамическо-го С110.8 ± 2.5 до 96.7 ± 2.2. р < 0.001). При ГБ II достоверно уменьшилось только САД С со 171.2 ±6.0 до 154.5 ±4.1, р < 0.05), а ДАД и СГД снизились немного. У больных с ГБ I курсовое лечение было эффективным в 77 X случаев, с ГБ II - у 65 X. Среди лиц с ГБ II после курса ЛГ в 40 X удалось уменьшить дозу гипотензивных средств, а некоторые больные по своей инициативе прекратили приём лекарств, так как АД стабилизировалось на нормальных цифрах.

Для усиления гипотензивного эффекта лазеротерапии облучение паравертебральной области было дополнено воздействием на левую синокаротидную зону. Применение комбинированной методики ЛГ привело к снижению АД, в том числе и диастолического при ГБ первой и второй стадии. К концу лечения 35 больных (4 - с ГБ I, и 31 - с ГБ II) САД снизилось при ГБ II со 170.3 ± 4.2 до 154.1 ± 3.6 Ср < 0.01), ДАД - со 101.1 ± 2.3 до 92.5 ± 2.0 Ср < 0.01). Существенно улучшилось состояние мозгового кровотока по данным РЭГ С дикротический индекс снизился с 77.7 ± 0.6 до 69.4 ±2.6, р < 0.05). Показатели сократительной функции мио-

по перкутанной методике с помощью аппа-

карда СУО, МОК, Фракция выброса, a S, СИ) при этом изменились мало.

Механизм гипотензивного действия лазерного излучения до конца не установлен, имеются данные о молекулярном и клеточном уровне воздействия лазерного луча, в том числе на нервные клетки (Крылов С.А., 1980), изменении под его влиянием упругих и электрических свойств клеточных мембран (Воронина О.Ю. и соавт., 1992). Можно предположить ответную реакцию на излучение нервных клеток симпатического нервного ствола и барорецеп-торов синокаротидной зоны, а так же клеток левого верхнего симпатического узла, расположенного в той же области. Посредством вегетативных влияний происходит изменение по нашим данным преимущественно сосудистого тонуса, на что указывает снижение ЛАД, САД, СГД, а так же дикротического индекса (р < 0.05) по данным РЭГ.

Лазеротерапия по перкутанной методике хорошо переносится больными. Нежелательные побочные явления отмечены только у двух женщин (3 %). У одной повторилось новое кровотечение, которыми она страдала и раньше до ЛТ. У второй была зарегистрирована обильная кровопотеря во время очередных menses. Нельзя исключить гипокоагуляционное действие лазерного излучения, которое описано наряду с его другими эффектами (Алексеев C.B., 1985 и др. ).

Другой Физиотерапевтический метод лечения - центральная электроаналъгезия - по методике, разработанной сотрудником нашей кафедры В. И. Геллером (1986), вызывает у больных гипертонической болезнью гипотензивный и седатативный эффект, улучшает мозговой кровоток и пропульсивную деятельность сердца.

Центральная элрктппанапьгезия П1ЯА) использовалась для лечения 58 больных с ГБ I и ГБ II. Курс лечения состоял из 12 сеансов, проводимых ежедневно. После курса лечения зарегистрировано существенное улучшение самочувствия и уменьшение жалоб

(р < 0.001). Отмечен выраженный гипотензивный эффект при первой и второй стадиях заболевания. При ГБ I САД снизилось со 173.6 ± 4.6 до 154.2 ± 3.4 (р < 0.05), ДАД - с 94.0 ± 2.0 до 81.0 ± 1.7 мм рт. ст. Ср < 0.05), в группе больных с ГБ 11 -САД со 184.9 ± 3.8 до 173.5 ± 3.2 (р <0.05), ДАД - с 98.4 ± 1.9 до 90.1 ± 2.5 мм рт. ст. С р < 0.02). В начальной стадии заболевания СГБ I) хороший эффект получен у 82.4 % больных, а при ГБ 11 - у 54.2 X, удовлетворительный - соответственно у 17.6 X и 12.5 %. При ГБ II у 8 (33.3 %) пролеченных снижение АД не было, среди этих больных были лица с длительным течением ГБ и злоу-потреблящие алкоголем.

Под влиянием ЦЭА произошло улучшение гемодинамических параметров. В целом по группе с ГБ I снизилось УПС (с 41.9 ± 1.9 до 35.8 ±2.3, р < 0.05). У больных с гиперкинетическим типом кровообращения достоверно снизился МОК С с 5.6 ± 0.2 л/мин до 4.8 ± 0.2, р < 0.01), а при гипокинетическом - минутный объём кровообращения увеличился С с 3.4 ± 0.2 до 5.1 ±0.4 л/мин, р < 0.001). Улучшился так же и церебральный кровоток: показатель альфа/Т снизился у 67.9 X больных (в среднем с 20.9 ± 1.1 до 16.4 ± 1.5 X, р < 0.01), реографический индекс повысился у половины обследованных с ГБ I, но по средним величинам существенной разницы до и после лечения не зафиксировано. У больных с ГБ 11 при гиперкинетическом типе кровообраи{ения уменьшился МОК (с 6.1 ± 0.4 до 5.0 ±0.3 л/мин., р < 0.01). а УПС не изменилось; при гипокинетическом - МОК увеличился (с 3.5 ± 0.3 до 4.0 ± 0.4 л/мин., р < 0.001), а УПС снизилось (с 63.1 ± 3.7 до 50.7 ± 3.9 л/мин., р < 0.05). Улучшения мозгового кровотока по данным РЭГ при ГБ II не произошло. Полученные результаты подтверждают данные В. Л. Геллера (1986) об эффективности 11ЭА при лечении гипертонической болезни. При первой стадии заболевания ЦЭА-может быть использована как основной метод лечения, а при второй - как дополнение к медикаментозной коррекции.

Динамическое наблюдение больным с ГБ I и ГБ 11 стадии показало, что за 3 года в группе, лечение которой осуществлялось в центре здоровья, число эффективно леченным увеличилось с 32.7 до 38.9 X, а в группе сравнения уменьшилось с 31.9 до 28.6 X. Эффективность медикаментозного лечения чётко зависела от его систематичности. В группе регулярного лечения С приём препаратов не менее 9 месяцев в году при систематическом посещении врача) оно было эффективным у 70.1 X больным, ДАД после первого года лечения составило 86.3 мм рт. ст. При этом терапия давала морошие результаты чаще при первой стадии ГБ С 76.7 X), чем при второй С 65.8 X). Однако, в анализируемой группе из 205 больным, которым была назначена медикаментозная терапия, регулярно лечились лишь 59 С 28.8 X), остальные 146 С 71.2 X) принимали лекарства от случая к случаю, в основном при обострениях болезни. За три года доля эффективно леченных возросла при регулярном приёме препаратов до 89 X, при нерегулярном - до 63 %, что свидетельствует о значимости даже несистематического медикаментозного лечения при условии постоянного наблюдения врача. Эффективность лечения гипотензивными средствами сравнима с результатами применения АТ, ЯГ и ЦЭА С рис. 2).

Эффективность вторичной профилактики ГБ I и II стадии при использовании рекомендаций по диетическому питанию, режиму труда и отдыха и гипотензивной лекарственной терапии была проана-лизированна традиционным способом - по динамике заболеваемости с временной утратой трудоспособности СВУТ). За три года ВУТ в группах наблюдения и сравнения С во второй лечение осуществлялось цеховыми и участковыми терапевтами) установлен рост заболеваемости, но в первой темпы роста были значительно меньше, чем во второй (число случаев с ВУТ на 100 работающим - -в 8.4 раза, число дней временной нетрудоспособности - в 4.2 раза).

Полученные наш данные в основном совпали с обобщёнными результатами кооперативной программы по пройшактика гипертони-

Rte. 1. Динамика массы тела у больных с ГБ и ФР ее развития / 1 - снижение, 2 - без изменений, 3 - увеличение /при наблюдении от 3 до 10 лет.

А Т

Л Т

Недикачентоэноз

ША лечение

Вид лечения стадия ГБ

Рис. 2. Эффективность лечения больных сГБ1/1/иГБП стадии / 2 /. При медикаментозном лечении пунктиром обозначена группа регулярного лечения.сплошной линией - нерегулярного.

ческой болезни в других регионах страны СБритов А.Н, 1987). Итоги исследований в 22 городах, в том числе и наши данные, доказали социальную и экономическую эффективность программы. Так, первичный выход на инвалидность II группы в популяции вмешательства оказалась в 2 раза ниже, чем в популяции сравнения (9.3,и 18.4 на 10000 населения соответственно). Экономический эффект составил свыше 297 тысяч рублей на 10000 населения (в ценах 1984 г.) в год, он достигнут за счёт снижения первичного выхода на инвалидность (30.6 %) и заболеваемости с ВУТ (26.5 X) (Евдаков В. А. и соавт., 1988).

Медицинская эффективность лечебно-профилактического вмешательства оценивалась по исходам заболевания на конец наблюдения. "Улучшением" считали состояние, при котором за последние два года наблюдения имело место удовлетворительное или хорошее самочувствие и АД не превышало 140/90 при ПАГ, при ГБ I -160/95, а при ГБ II - 115 мм рт.ст. (ДАД). Ухудшением считали переход ПАГ в ГБ I, ГБ I в ГБ II.

Эффективность лечения, как и ожидалось, была выше при ПАГ и ГБ I: улучшение при ПАГ зарегистрированно у 28.2 X наблюдавшихся более 3 лет, при ГБ I - 18.8 X. при ГБ II - у 5.8 X. Состояние "без перемен" достоверно чяце отмечено при ГБ II (94.2 X против 61 X при ПАГ, р < 0.05). Переход ПАГ в ГБ I имел место в 10.4 . X случаев. Сравнение эффективности лечения у больных с ПАГ и ГБ I в зависимости от наличия ФР - отягощенной наследственности и избыточной массы тела - показало тенденцию к более неблагоприятным исходам при течении ГБ на Фоне ОН и ИМТ. Достоверных различий на выявлено, что может быть связано как с дроблением и поэтому малочисленностью групп, так и с тем, что трёх и даже десятилетний срок наблюдения оказался сравнительно небольшим для анализа динамики состояния. Переход ПАГ в ГБ I чаще всего (в 22 X) отмечен при сочетании ПАГ и ОН и ИМТ. По данным литературы стойкая гипертония развивается у 20-30 X лиц

с ПАГ С Алмазов В. А. и со авт., 1992: Трошин В. М. и со авт., 1995), при^чём сочетание ПАГ с ОН, ИМТ и злоупотреблением алкоголя резко увеличивает вероятность прогрессирования АГ (Соколов A.A. и соавт., 1991).

Был проведён сравнительный анализ динамики показателей ли-пидного и электролитного обмена в группах с различными исходами заболевания. Учитывая, что различий уровня липидов и электролитов при ПАГ и ГБ I в начале наблюдения не было, мы объединили больных с ранними стадиями заболевания в одну группу.

Достоверных различий по средним величинам показателей ли-пидного обмена в начале и в конце наблюдения не выявлено ни в одной из трёх групп при ПАГ и ГБ I ("с улучшением", "без перемен","с ухудшением"). Однако, исходный уровень общего холестерина у лиц с благоприятным течением гипертонии ("с улучшением") был ниже, чем в двух других С соответственно 173.4 ± 8.0: 212.5 ± 8.2 и 207.9 ± 14.3: Р1-2 < 0.001, Pl-З < 0.02). Достоверно выше зафиксирован коэффициент атерогенности при стабильном течении заболевания ("без перемен") по сравнению с теми. у кого при последующем наблюдении отмечено улучшение (соответственно 2.9 ± 0.2 и 2.0 ± 0.2, р < 0.001).

Для уточнения направленности изменений липидного спектра крови в группах с улучшением состояния и "без перемен" была проанализирована частота определения различных уровней каждого показателя относительно нормальных величин. Для сравнения использовали данные обследования больных с ГБ II. У большей части больных не только с ПАГ и ГБ I, но и с ГБ 11 стадии, холестерин липопротеидов высокой плотности, •триглицириды и холестерин липопротеидов низкой плотности находились в пределах нормы. Чаще всего отмечено увеличение общего холестерина: у больных, с ПАГ и ГБ I - в 55.6 X, а при ГБ 11 - 76.5 X случаев. При ПАГ и ГБ I в подгруппе "с улучшением" имело место равное количество случаев (50 ХЭ с холестерином нижё и выше.200 мг/дл.

при состоянии " без перемен" в 41.8 X зафиксированы цифры ниже 200 мг/дл и в 58.2 X - рыше этого уровня. Если судить по коэффициенту атерогенности. то риск развития ИБС оказался примерно одинаков как в группе с улучшением состояния, так и в той, где динамика в течении ПАГ и ГБ I была минимальна: в первой малая вероятность риска отмечена в 61.9 X, умеренная - в 23.8 %, максимальная - в 14.2 X случаев, во второй - в 60.4%, 22 X и 17.6% соответственно.

Во всей подгруппах встречались как низкие, так и высокие цифры липидов, но атерогенные сдвиги зафиксированы чаще при сочетании гипертонии с ожирением и отягощённой наследственностью. Таким образом, повышенные атерогенные свойства крови являются существенным фактором, сопутствующим неблагоприятному течению ГБ. Тем не менее, у конкретного больного при любой стадии заболевания липидный спектр крови строго индивидуален и параллелизма в нарастании АД и атерогенности плазмы нет.

В литературе, как правило, делается акцент только на повышении атерогенных свойств крови у больных ГБ и закономерном сочетании ГБ с атеросклерозом (Аникин В. В. и со авт., 1995: Гогин Е. Е., 1993: Елисеев 0. М., 1994). Но нередко атеросклероз развивается и без гипертонии. Наши данные свидетельствуют об отсутствии Фатального прогрессирования атеросклеротического процесса у больных как в начальной, так и развёрнутой стадии ГБ, что несомненно важно для мотивации активного лечения заболевания.

Течение ГБ в определённой мере зависит от возраста больных. В начальных стадиях болезни как на фоне отягощённой наследственности в сочетании с ожирением, так и без этих факторов, улучшение наступило в достоверно более молодом возраста (около 32 лет) по сравнению с возрастом тех, у кого течение заболевания оценивалось как "без перемен" (40-42 года). Более благоприятное течение ПАГ у лиц моложе 40 лет отмечено Д. Ю. Платоновым (1995). Исход ГБ, протекавшей на фоне ожирения, не

был связан с возрастом, но больные с ГБ в сочетании с IWT были достоверно старше, чем больные ГБ с отягощённой по гипертонии наследственностью Ср < 0.02).

Электролитный обмен при стабильном течении ПАТ и ГБ I в целом можно охарактеризовать двумя тенденциями - задержкой натрия в организме, о чём свидетельствует уменьшение его выделения с мочой С 202,6 ± 13.0 ммоль/л в начале наблюдения и 161.3 ± 11.8 в конце, р < 0.02) и снижением содержания калия в эритроцитах С77.7 ± 3.8 ммоль/л и 63.0 ± 2.9, р < 0.05).

О задержке натрия в организме и нарушении натрий-калиевого обмена при ГБ свидетельствуют многочисленные публикации (Серов В. В. и соавт., 1993; Ylllura R.F.., 1984"; Simpson F. О., 1984 и др.).

Наиболее характерным и очевидным нам представляется то, что содержание калия и натрия в эритроцитах, плазме крови и в моче сильно варьирует при всех изученных нами стадиях ГБ. что, возможно, связанно с динамичностью самого артериального давления. регулируемого многочисленными взаимосвязанными механизмами от молекулярного до психического уровня.

Связь характера течения ГБ с психологическим состоянием оценивалась по тесту СМОЛ и типам личности больных. Тест СМОЛ, полученный в начале исследования, был проанализирован в после-душем в группах с разными результатами лечения.

Достоверных различий между группами "с улучшением", "без перемен" и "с ухудшением" по психологическому профилю личности не установлено.

Выделение пяти психологических типов на основании клинических характеристик и теста СМОЛ, позволило получить дополнительные данные. При улучшении в течении заболевания чане, чем другие типы,регистрировался уравновешенный тип (33.3 %). В группах "без перемен" и "ухудшение" преобладал ипохондрический психологический тип (37.8 и 55.6 % соответственно), доля это-

го варианта нарастала по мере ухудшения течения заболевания. Можно полагать, что чем меньше выраженность психологических нарушений у больного ГБ, тем больше шансов благоприятного течения болезни. А так как невротические проявления характерны для значительной части больных ГБ, то психологическая коррекция должна быть одним из основных методов лечения.

Достаточно большое число лиц с уравновешенным состоянием психики в группах "с улучшением", "без перемен" и "с ухудшением" С 33.3 - 17.8 и 22. 2 30 мы склонны объяснить несколькими обстоятельствами. С одной стороны, адекватная реакция на пси-хо-эмоциональные перегрузки, свойственная уравновешенному типу, которые играют большую роль в развитии ГБ, позволяет адаптироваться организму в сложных условиях среды, найти выход, например, из конфликтных ситуаций при минимальной "соматизации" отрицательных эмоций. Это может способствовать благоприятному течению ГБ. С другой стороны - наличие уравновешенных людей среди больных с прогрессирующим течением заболевания, по нашему мнению, свидетельствует о том, что, во-первых, в развёрнутой стадии болезни психогенный компонент имеет меньшее значение, чем в начале его развития, во-вторых, вероятно, есть Формы ГБ, например, с преимущественным нарушением тех или иных механизмов водного или электролитного обмена, при которых психоэмоциональное напряжение не играет существенной роли.

Выбор того или иного метода лечения, в том числе немедикаментозного, зависит в одинаковой мере от врача, умощего убедительно обосновать своё предложение, и от предпочтений больного.

Из тех, кто закончил курс аутогенной тренировки, большинство больных имели различной степени невротические нарушения С133 из 142 человек - 93.7 %), среди них лица с тревожным, ипохондрическим и пограничным типами. Только у 4 человек (2.8 30 отмечен активный и у 5 ( 3.5 30 - уравновешенный. Возможно, лазеротерапию и центральную элоктроанальгезию предпочи-

тают больные, не склонные к внушению, больше доверяшие технике.

Отдалённые результаты немедикаментозного лечения следующие. После курса аутогенной тренировки хороший гипотензивный эффект сохранялся в течение 3 месяцев у 81 X пролеченных с ГБ I стадии и у 30 % - с ГБ II стадии, через 6 месяцев - соответственно у 54 X и 25 X больных. Контроль АД после курса лазеротерапии показал, что гипотензивный эффект наблюдался в течение 4 месяцев. Центральная злектроаналгезия способствовала нормализации АД на период до 3 месяцев, седативное действие сохранялось дольше - до 6 месяцев.

Полученные данные позволяют считать аутогенную тренировку, центральную электроанальгезию и лазеротерапию эффективными методами лечения гипертонической болезни при учёте особенностей психосоматического состояния больного.

вывода

1. У больных ГБ наблюдаются пять психологических типов личности: уравновешенный, активный, тревожный, ипохондрический и пограничный. По мере прогрессирования болезни ипохондрический тип выявляется чаще С 29.1 X при ПАГ, 34.8 % пси ГБ I и 51 X при ГБ II), уравновешенный - у больных с ГБ II встречается в 4 раза реже, чем при ПАГ и ГБ I стадии С соответственно в 5.9 X: 22.8 X: 25.8 X).

2. На Формирование психологических типов личности оказывают влияние Факторы, связанные с отягощенной наследственностью и ожирением, а также профессиональной деятельностью. При сочетании ГБ с ОН и ЮТ у 65.2 X определяется ипохондрический и пограничный типы, при ГБ без перечисленных факторов риска преобладают относительно более благоприятные варианты - уравновешенный, активный и тревожный. Инженерно-технические работники чаше имеют уравновешенный и активный типы С 45 %) и реже - пог-

раничный и ипохондрический С 38.6 30, среди служащих и рабочих преобладают лица с ипохондрическим и пограничным типами С 52. 5 X и 67.6 X).

3. Распространённость психологических типов при ГБ зависит от пола и возраста. У женщин реже, чем у мужчин выявляется активный тип (7.8 X и 21.4 X). Средний возраст больных с активным С 36.4) и тревожным С 36.3) психологическими типами оказался моложе, чем при ипохондрическом (42.0) и пограничном (40.5) (р < 0.01 - 0.05).

4. При пограничном, ипохондрическом, тревожном и активном психологических типах наблюдались достоверно более выраженные по сравнению с уравновешенным типом соматические нарушения, в частности, липидного обмена. Коэффициент атерогенности при уравновешенном варианте составил 2.52 ± 0.2, при пограничном 3.7 ± О. 4 (р < 0.01). АД в ответ на психоэмоциональную нагрузку достоверно возрастало у больных с пограничным, ипохондрическим и тревожным вариантами (р < 0.001) и незначительно изменялось при уравновешенном и активном типах личности.

5. Исследование "качества жизни" выявило, что большинство пациентов испытывают нервные перегрузки, связанные со служебными и семейными проблемами. Самооценка своего душевного и физического здоровья была очень низкой при ГБ II стадии, . достоверно отличаясь от таковой как у здоровых, так и у больных с ПАТ и ГБ I. Самооценка соматического здоровья коррелировала с психологическими характеристиками по тесту СМОЛ (1, 2, 3 и 6 шкалам).

6. Риск атерогенных изменений, судя по коэффициентам атерогенности, имеет место при всех стадиях ГБ, однако, при ПАГ и ГБ I у 60.9 X он минимален тогда как при ГБ II у 63 % - умеренный или выраженный. С коэффициентом атерогенности тесно коррелирует отношение гамма-глобулиновой Фракции белков к холестери-чу липопротеидов низкой плотности, что отражает участие наруше-

ний белкового обмена в атерогенезе. Чаще атерогенные сдвиги наблюдались при сочетании ГБ с ОН и ИМТ. Строгого параллелизма в нарастании АГ и атерогенности плазмы не установлено.

7. У больных с ГБ определялось снижение вкусовой чувствительности к поваренной соли, нарасташее с тяжестью заболевания. При ожирении (как в сочетании с АГ, так и без гипертонии) выявили высокую (г - 0.74 - 0.87, р < 0.001) положительную корреляцию ПВЧС с возрастом.

8. Средние величины большинства изученных показателей (гемодинамики, липидного и электролитного обмена, гормонального и психологического статуса, вкусовой чувствительности) у больных с АГ достоверно отличаются от таковых у здоровых. Заметных различий исследованных тестов по стадиям заболевания (ПАГ, ГБ I и ГБ II) не выявлено.

9. Установлена значительная вариабельность большинства изученных показателей при ПАГ, ГБ I и ГБ II. Между ними зафиксированы статистически значимые корреляционные связи, которые заметно меняются при разных стадиях заболевания. Период становления ГБ (ПАГ, ГБ I) характеризуется выраженным рассогласованием многих составляидих, обеспечиваших нормальную работу сердечно-сосудистой системы, однако, при этом сохраняются возможности для компенсации тех или иных нарушений, что подтверждается динамизмом корреляционных соотношений. Стабилизация АД не влечёт за собой закономерного прогрессирования нарушений всех исследованных показателей.

10. При наблюдении от 3 до 10 лет стойкое улучшение состояния наступило у 28 % лиц с ПАГ, 19 % - с ГБ I и 5.8 % - с ГБ 11. Переход ПАГ в ГБ I зарегистрирован в 10 % случаев, чаще всего (в 22 %) при сочетании АГ с ИМТ и ОН.

11. В группе лиц с ПАГ и ГБ I. у которых в результате лечения наступило стойкое улучшение состояния, отмечен достоверно более низкий уровень общего холестерина, ч^м в группах, где

оно не изменилось или ухудшилось.

12. Немедикаментозные методы лечения CAT, ЦЭА, ЯГ) были достаточно эффективными: хороший гипотензивный результат достигнут у 70-82 X больных с ПАТ и ГБ I и у 48-65 X - с ГБ II. Нелекарственная терапия сравнима по действию с гипотензивными препаратами. В последнем случае эффективность лечения находилась в зависимости от регулярности их использования, но систематически принимала гипотензивные средства лишь треть больных с ГБ. К преимуществам использования немедикаментозных методов воздействия CAT, ЦЭА, ЛТ) относится хорошая их переносимость и довольно стойкий эффект, сохранявшийся при ПАГ, ГБ I и ГБ 11 в течении 3-6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки психологических особенностей больных ГБ целесообразно использовать выделение пяти типов личности: 1 -уравновешенного - без явных отклонений, 2 - активного, при котором преобладает увлечение работой и недооценка значимости своего здоровья, 3 - тревожного, характеризующегося излишним беспокойством, затруднениями в принятии решений, в том числе, по вопросам лечения, 4 - ипохондрического, когда болезнь становится основой существования, переоценивается её тяжесть, и 5 -пограничного - с наиболее выраженными отклонениями депрессивной направленности, граничащими с психической патологией.

Выделение указанных психологических типов возможно на основание преимущественно клинических данных с минимальным использованием дополнительных диагностических тестов.

При пограничном типе, как правило, необходима консультация специалиста - психотерапевта.

2. При тревожном, ипохондрическом и пограничном типах личности методом выбора Можат служить психотерапевтическая коррвк-

ция, в частности, аутогенная тренировка, позволяющая достичь хорошего результата у большинства больных с ПАГ И ГБ I без применения гипотензивных средств, а при ГБ II уменьшить объём фармакотерапии. При активном психологическом типе показана поведенческая терапия.

3. При уравновешенном и активном типах личности, а так же в случаях неэффективности аутогенной тренировки (например, при сочетании ГБ с ожирением), отказе больного от психотерапевтической коррекции целесообразно использование современных Физиотерапевтических методов лечения ГБ-перкутанной методики лазеротерапии и центральной электроанальгезии, которые способствуют нормализации АД, значительно улучшают самочувствие, хорошо переносятся больными и позволяют свести к минимому использование гипотензивных средств, особенно на начальных стадиях ГБ.

4. Целесообразно включение вопросов психологии и психотерапии, а так же лечение с помощью немедикаментозных методов (AT, ЯГ и ЦЭА) в программу подготовки врачей общей практики, (семейных врачей).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Выявление артериальной гипертонии у работниц промышленных предприятий Ссоавт. Чумакова М. Н., Геллер В. Л.. Лири-на Т. Б. 1). //Проблемы артериальной гипертонии.-Горький.-1982. -С.' 28-30.

2. Распространённость артериальной гипертонии среди женщин-работниц текстильных предприятий (соавт. Бритов А. Н., Чумакова М. Н., Геллер В. Л.. и др.). //Тезисы докладов на V Всероссийском съезде терапевтов.-Горький.-1982.-С. 28-30.

3. Центральная электроанальгезия в профилактике и лечении ранних стадий гипертонической болезни (соавт. Геллер В. Л., Орлова O.A., Бабков В. А., Усольцев Б. Г.). //Ранняя диагностика

и профилактика сердечно-сосудистым заболеваний. -Новосибирск. -L983.-С. 64-65.

4. Предварительные результаты исследования некоторым показателей липидного обмена у лиц. взятым на учёт при эпидемиологическом исследовании по поводу АГ С соавт. Хомякова Л. Л., Боб-сов В.А.). //Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосу-аистым заболеваний. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. -Но-юсибирск. -1983. -С. 86.

5. Распространённость артериальной, гипертензии среди ра-Зотниц промышленным предприятий С соавт. Бритов А. Н., Гел-iep В. JI.. Чумакова М. Н.. Лирина Т. Б., Гриднев В. В.. Корни-юв JI.Я... Бобков В.А. и др.). //Советская медицина.-1983.-N l3.-C. 88-90.

6. Соотношение холестеринемии и гипертензивного синдрома у забочим Меланжевого комбината им. Фролова при эпид. обследовали по поводу артериальным гипертензий С соавт. Хомякова Л. Л., Астафьева Г. С.). //Вопросы профилактики производственного утом-|ения и заболеваемости работниц текстильным предприятий.-Ивано-ю. -1984. -С. 108-109.

7. Двумзтапный подход к вторичной профилактике мягкой ар-■ериальной гипертонии С соавт. Бобков В. А., Усольцев Б. Г., Гел-iep В.Л.. Орлова O.A.. Манкевич A.C.). //Тезисы докладов между-¡ародной конференции по профилактической кардиологии.-М.-1985.-!. 285.

8. Взаимоотношение липидов и белков сыворотки крови при ртериапьной гипертонии у текстильщиц С соавт. Хомякова Л. Л., умило 0. М.). //Эргономические и гигиенические исследования в екстильной промышленности. Заболеваемость текстильщиц и её рофилактика: Сб. научных трудов.-Иваново.-1985.-С. 104-107.

9. Результаты проспективного наблюдения за популяцией женин - текстильщиц с артериальной гипертонией Ссоавт. Шеломко-а А. А.. Фролова А. П., Лирина Т. Б., Бобков В. А.). //Материалы

VI совещания Всесоюзной кооперативной программы по борьбе с артериальной гипертонией.-Тбилиси.-1986.-С. 130-132.

10. Некоторые вопросы профилактики и немедикаментозного лечения гипертонической болезни в организованной женской популяции в условиях текстильного производства Ссоавт. Бобков В.А., Геллер В. Л., Усольцев Б. Г.. Орлова 0. А. ). //Материалы VI совещания Всесоюзной кооперативной программы по борьбе с артериальной гипертонией. -Тбилиси. -1986. -С. 122-125.

11. Социальная значимость и экономическая эффективность вторичной профилактики артериальной гипертензии на промышленных предприятиях С соавт. Евдаков В.А., Бритов А.Н.. Макарова Т. Г.. СаФронова М. Б., Мерзон А. К., Макаров К. В.. Голубев-А. Д.). //Материалы IV Всесоюзного съезда кардиологов.-Москва. -22 - 24 октября 1986.-Тезисы докладов.-С. 89.

12. Возможности повышения качества и эффективности диспансеризации больных гипертонической болезнью в условиях текстильного производства С соавт. Геллер В. Л.. Зайцева Е. Л., Одно-колкина Л.В.). //Информационное письмо.-Иваново.-1987.-8 с.

13. О влиянии физической нагрузки на липидный обмен у больных АГ работниц в условиях текстильного производства Ссоавт. Хомякова Л. Л., Шумило 0.М. ). //Оптимизация условий труда и медицинская реабилитация рабочих текстильной промышленности: Сб. научных трудов.-Иваново.-1987.-С. 53-55.

14. Значение изменений некоторых показателей гемодинамики длй ранней диагностики гипертонической болезни Ссоавт. Усоль-цев Б.Г., Орлова 0.А., Геллер В.Л.). //Профилактика гипертонической болезни: Сб. научных трудов С Под ред. А. А. Обуховой и А. Н. БритоваХ-Горький.-1987.-С. 101-106.

15. Клинические особенности гипертонической болезни у женщин, работниц текстильной производства Ссоавт. Иванова Г.В., Лирина Т.Б. ). //Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии: Сб. научный трудов. -Иваново. -1987. -С. 7-9.

16. Психологические особенности личности при гипертонической болезни (соавт. Иванова Г.В., Севастьянова Г.И., Одноколки-на J1. В.). //Болезни и мозг: тезисы докладов областной научно-практической конференции. -Иваново. -1987. -С. 13.

17. Распространённость ожирения С избыточной ■ массы тела) среди работников текстильного производства Ссоавт. Севастьянова Г. И.. Одноколкина J1. В., Горбачёва И. В.). //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья текстильщиц: Сб. научных трудов. -Иваново. -1988. -С. 90-94.

18. Азбука здоровья при гипертонической болезни (советы врача) (соавт. Иванова Г. В., Севастьянова Г. И.). //Иваново.-1989.-23 с.

19. Взаимосвязь солевой чувствительности и содержания ионов натрия в эритроцитах, сыворотке и моче при артериальной гипертонии и факторах риска С соавт. Хомякова Л. Л, Шумило О. М., Севастьянова Г.И.). // Профилактика артериальной гипертонии. Республиканский сборник научных трудов.-Иваново.-1989,-С. 112-115.

20. Восстановление гемодинамических нарушений под влиянием центральной электроанальгезии у больных гипертонической болезнью в амбулаторных условиях (соавт. Геллер В.Л., Усоль-цев Б.Г., Блинова Л.В.). //Амбулаторная бальнеофизиотералия. Тезисы докладов научно-практической ме«территориальной конференции. -Пермь. -1990. -С. 57.

21. Опыт применения полупроводникового лазера "Узор" для лечения гипертонической болезни в амбулаторных условиях (соавт. Бурсиков A.B.). //Физическая медицина.-Иваново, Обнинск.-1992.-Т. 2.-N 2.-С. 46-48.

I

22. Комбинированная методика лазеротерапии гипертонической болезни (соавт. Бурсиков А. В., Севастьянова Г. И. ). //Здоровье семьи текстильщицы: Сб. научных трудов.-Иваново.-1993.-С. 45-49.

23. Возможности использования показателей липидного и белкового обмена для диагностики и прогнозирования течения артериальной гипертензии САГ) Ссоавт. Хомякова Jl. JI. ).-Иваново.-1993.-Принята на депонирование и зарегистрирована в гос. центр, научн. библиотеке за N Д-23818 от 13.12.93.

24. Предварительные результаты исследования вкусовой чувствительности у больным гипертонической болезнью и лиц с факторами риска её развития Ссоавт. Севастьянова Г.И., Яковлева В.Н.). //Здоровье семьи текстильщицы: Сб. научных трудов. -Иваново. -1993. -С. 53-56.

25. Преподавание вопросов профилактики терапевтических заболеваний при подготовке врача общей практики. //Первый национальный конгресс по профилактической медицине 17-21 мая 1994 г. Тезисы докладов.-Санкт-Петербург.-Т. 2.-С. 34.

26. Отношение к вопросам питания больных гипертонической болезнью Ссоавт. Ушакова С. Е.. Геллер В. J1. ). //Рискометрия и адаптация в медицине. Материалы Всеросийской научно-практической конференции.-Иваново.-1994.-С. 62-63.

-27. Функциональная стадия гипертонической болезни - ключевое звено профилактики С соавт. Хомякова Jl. JI.. Геллер В. JI., Иванова Г. В.). //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов научно-практической конференции. -Москва. -1995. -С. 128.

28. Влияние социально-психологических Факторов среды на развитие гипертонической болезни СГБ) Ссоавт. Севастьянова Г. И., Мишина И. Е., Кудрявцева Н. J1. ). //Экология и здоровье человека: Сб. научных трудов.-Иваново.-1995.-С. 75-78.

29. Семейные проблемы и психосоматическое состояние больных гипертонической болезнью Ссоавт. Воронько Д.А., Гуду-хин А. А., Кохно А. Ю.). //Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России. Республиканская научно-практическая конференция социал-гигиениетов и. организа-

горов здравоохранения. -Иваново. -1995. -С. 57-58.

30. Психосоматические аспекты питания при артериальной ги-пертензии С соавт. Ушакова С.Е.). //Принята на депонирование и зарегистрирована в ГЦ! 1МБ за N Д-24708 от 6.07.95.

31. Эффективные направления профилактики и лечения гипертонической болезни в условиях поликлиники Ссоавт. Геллер В. Л., Вурсиков A.B., Иванова Г. В.. Севастьянова Г. И.). //Вестник Ивановской медицинской академии.-1996.-Т. 1.-С. 90-93.

32. Оценка качества жизни женщин с гипертонической болезнью в практике семейного врача С соавт. Мишина И. Е., Ушакова С.Е.). //Профилактические основы теории и практики семейной медицины. Тезисы докладов научно-практической конференции. -Санкт-Петербург. -1996. -С. 179.

33. Взаимосвязь некоторых аспектов пищевого поведения с уровнем холестерина крови в развёрнутой стадии гипертонической Золезни С соавт. Ушакова С. Е. X //Актуальные вопросы терапевтической клиники: Сб. научных трудов.-Иваново.-1996.-С. 55-57.