Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Психосоматические механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний

На правах рукописи

ВИНОКУР

29СИПШ

Владимир Александрович

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.05 — внутренние болезни 19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Официальные онпопенты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор психологических наук профессор

Губачев Юрий Михайлович

Медведев Владислав Поликарпович Парцерняк Сергей Александрович Ананьев Виктор Алексеевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита состоится «18» ОКТЯ 2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 в Санкт-Петербургской медицинск академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургск медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/8

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного со; доктор медицинских наук профессор

А.М.Лила

Р с иг п 1 ч / ..о О I е? у • и ■ " / > / I ^

Список сокращений

А - адреналин

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ГБ - гипертоническая болезнь

ГТ - Гиссенский психосоматический личностный тест

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КХ - коэффициент Хильдебранта

Л-тр. - личностная тревожность

МДА - малоновый диалъдегид

МПМА - межполушарная мозговая асимметрия

НА - норадреналин

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАГ - пограничная артериальная гипертензия

ПН - психическая напряженность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭН - (моделируемое) психоэмоциональное напряжение

СИ - систолический индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

С-тр. - ситуативная тревога

ТГ - триглицериды

УСК - уровень субъективного контроля

ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

Актуальность исследования

На фоне устойчиво высокой в нашей стране заболеваемости сердечно-сосудистыми зг болеваниями (ССЗ) и смертности от них сохранение уровня распространенности и «злокачс ственности» общеизвестных (традиционных) факторов риска ССЗ сопровождается возрастг нием значения новых факторов, ранее изученных недостаточно. Среди них все больше внимг ния привлекают психологические и психосоматические факторы патогенеза ССЗ. Ря, исследователей (Ю.М.Губачев, 1993, 1996; Ф.Б.Березин, 1998; В.И.Симаненков, 200! ■ГВго55с1ю{, 1998) подчеркивают необходимость системного психосоматического подхода ка) к анализу механизмов развития сердечно-сосудистой патологии человека, во многом опреде ляемой влиянием факторов психологической природы, так и путей коррекции ССЗ, однак( широкая клиническая практика по-прежнему проявляет ограниченный, органоцентрическш подход к этим заболеваниям. Актуальна необходимость более глубокого понимания роли 1 патогенезе ССЗ различных психических факторов, прежде всего - нарушений адаптивноп личностно-средового взаимодействия.

Показано (Ф.З.Меерсон,1986, 1988; Ю.А.Александровский, 1990; О. Ои^омвоп, 1998) что психопатологические реакции и состояния, проявляющиеся вегетативно-соматическим V расстройствами, реализуются через изменения нейрогуморальной регуляции, атерогенньк сдвиги в метаболизме липидов, интенсификацию процессов перекисного окисления липидо! (ПОЛ), прокоагулянтные изменения гемостаза. Однако многие аспекты взаимосвязи психической и вегетативно-метаболической сфер при ССЗ остаются неизученными, поэтому все активнее отмечается актуальность исследования конкретных механизмов, как совокупности физиологических состояний и процессов, с участием которых психические факторы инициируют ССЗ или существенно влияют на их развитие. Необходимость новых подходов к диагностике и лечению психосоматических расстройств, распро-страненность которых в клинической практике в последние годы возрастает, приводит к задаче разработки новых направлений кли-нико-психологических исследований, позволяющих реализовать сохраняющую свою актуальность идею И.П.Павлова: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению ... на физиологический язык».

Цель исследования — изучить и провести системный анализ психосоматических механизмов развития и прогрессирования ССЗ (пограничной артериальной гипертензии, гипертонической болезни и ИБС) для повышения качества их диагностики, прогнозирования течения, повышения эффективности профилактики и терапии.

Для решения поставленной цели определены задачи исследования:

Провести сравнительное изучение гормональных и метаболических реакций у здоровых лиц, больных ПА Г и ИБС в условиях моделируемого психоэмоционального напряжения (ПЭН) и определить различия в их характере, обусловленном психологическими факторами.

Определить психофизиологические механизмы включения атекситимии и тревоги в развитие соматоформной вегетативной дисфункции.

Изучить распределение биоритмологических типов у здоровых и больных ССЗ, их взаимосвязь с психологическими, вегетативными и метаболическими факторами патогенеза этих заболеваний.

Изучить характер социально-психологических факторов риска, личностных особенностей и поведенческого реагирования у больных ССЗ.

Определить механизмы включения психологических факторов в структуру психосоматических взаимосвязей у больных ССЗ.

Изучить влияние психологических факторов и связанных с ними метаболических расстройств на развитие гемодинамической гетерогенности ПАГ и прогностический риск ее перехода в ГБ.

Исследовать характер взаимосвязей психических и гормонально-метаболических факторов в реализации психотропного эффекта, наблюдаемого при гиполипидемической и антиок-сидантной терапии ИБС никотинамидом.

Изучить механизмы реализации психосоматических расстройств в патогенезе ИБС при проведении психотропной терапии амитриптилином.

Положения, выносимые на защиту В генезе развития соматоформной вегетативной дисфункции активную роль играют алек-ситимия и тревога, связанные психофизиологическими механизмами с предрасположенностью к развитию гемодинамических расстройств и формированию АГ. Больные ГБ и ИБС по характеру распределения по биоритмологическим типам отличаются от здоровых и между собою. Принадлежность больных ССЗ к утреннему типу более активно связана с их личностными особенностями и комплексом психосоматических и вегетативных расстройств, чем принадлежность к другим типам. Принадлежность к этому типу можно рассматривать как фактор риска развития ССЗ.

У больных ССЗ с высоким уровнем тревоги и алекситимии наблюдаются более выраженные гормональные и медиаторные изменения, дислипопротеидемия, гиперфибриногене-мия и накопление продуктов ПОЛ.

Гемодинамическая гетерогенность пограничной артериальной гипертензии тесно связана с психологическими факторами. Развитие гипокинетического типа кровообращения,

прогностически наиболее неблагоприятного в отношении трансформации в гипертония скую болезнь, происходит при активной роли психического напряжения, тревоги и выс( кой алекситимии, а также сопутствующих этому гормональных и прооксидантных мет; болических изменений.

5. Развитие вегетативно-соматических расстройств у больных ССЗ происходит в рамках по хосоматического континуума, формирующегося с участием общих звеньев патогене: ПАГ, ГБ и ИБС и включающего конституциональные, социально-психологические и го; моналыю-метаболические факторы. По мере возрастания тяжести соматических дефекте интенсивность взаимосвязей изменений в психической сфере с гормональными и метабс лкческими нарушениями снижается, но патогенная роль психологической дезадаптации прогрессировании ССЗ при этом возрастает.

6. Между гормонально-метаболическими расстройствами и психическими изменениями пр ИБС существуют механизмы взаимного влияния, что подтверждается позитивным психс тройным эффектом от лечения больных ИБС никотинамидом.

7. Терапия амитриптилином снижает выраженность тревожно-депрессивных расстройств ка одного из факторов патогенеза ИБС, позитивно влияя на клиническое течение, регуляцш< липидного метаболизма и стимуляцию адаптивных вегетативных и метаболических про цессов.

Научная новнзна работы

Получены новые данные о влиянии психологических факторов, в частности, уровн: тревоги, на вегетативное, гормональное, медиаторное и метаболическое реагирование у боль ных ССЗ в условиях психоэмоционального напряжения. Показано, что среди факторов разви тия соматоформной вегетативной дисфункции, являющихся одновременно и факторами риск; психосоматической патологии ССЗ, активную роль играют алекситимия и тревога, связанные психофизиологическими механизмами с нарушением адаптивной межполушарной мoзгoвoí асимметрии.

Установлено, что ГБ и ИБС по характеру распределения по биоритмологическим типам отличаются ог здоровых. Психовегетативное и метаболическое обеспечение биоритмологических типов у здоровых и больных ССЗ имеет различия. Принадлежность к утреннему типу у больных ССЗ более активно связана с личностными дезадаптивными особенностями и комплексом метаболических (прежде всего, гиперлипидемии и гиперфибриногенемии) и вегетативных расстройств, чем принадлежность к другим биоритмологическим типам, что позволяет считать это конституциональным фактором риска ССЗ.

В работе впервые исследованы психосоматические механизмы формирования гипокинетического типа кровообращения ПАГ как прогностически наиболее неблагоприятного в от-

зшении трансформации в ГБ. Его развитие тесно связано с повышением уровней алексити-ии, тревоги и психической напряженности, реализующихся в гиперкортизолемии и актива-т процессов ПОЛ.

На основании статистического анализа определена ранее не описанная структура веющих психосоматических соотношений в развитии ПАГ и ИБС. Исследован вклад личностях характеристик и особенностей личностно-средового взаимодействия в механизмы разви-1я метаболических расстройств у больных ССЗ. Показаны количественные и качественные "личия психогенных вегетативных и метаболических реакций у больных ССЗ от аналогич-лх реакций у здоровых. Впервые изучены механизмы реализации психосоматического знания алекситимии в развитии ССЗ. С помощью регрессионных моделей получены новые [иные о связи алекситимии, тревоги и психической напряженности (ПН) с развитием гипер-тидемии, активации ПОЛ и гиперфибриногенемии; установлено, что у больных повышение ювней алекситимии и тревоги связано со значимо более выраженным ростом содержания [пидов и фибриногена в крови, чем у здоровых. На основании регрессионных моделей юрмирована гипотеза о том, что алекситимия, тревога и ПН могут рассматриваться как пси-шогические предикторы гипер-ХС-емии, гиперфибриногенемии и интенсификации ПОЛ.

Получены новые данные о механизмах психотропного (седативного и транквилизи-ющего) эффекта пшолипидемической и антиоксидантной терапии никотинамидом и меха-вмах соматотропного эффекта антидепрессантной терапии амитрипгилином в комплексном чении больных ИБС, что дополняет представления о взаимосвязи психических и соматиче-их факторов в патогенезе ССЗ.

В исследовании сформировано представление о психосоматическом континууме, в мках которого определяются общие звенья патогенеза ПАГ, ГБ и ИБС, включающие кон-ктуциональные, социально-психологические и гормонально-метаболические факторы. В мках этой концепции развитие и прогрессирование АГ и ИБС рассматривается как онтоге-тическая модель психосоматического процесса.

Практическая значимость работы

Результаты исследования обосновывают дополнения в терапии и вторичной профилак-ке стрессогенных психосоматических нарушений в патогенезе ССЗ. Рекомендуется прове-ние антиоксидантной и психотропной терапии больных ПАГ. Аргументирована клиниче-ая целесообразность дополнения комплексной терапии ИБС антидепрессантами с учетом иных клинико-психологического обследования пациентов, показаны механизмы позитивно-соматотропного влияния амитриптилина на больных ИБС. Целесообразно назначение ни-тинамида больным ИБС с клинически выраженными тревожно-депрессивными расстрой-вами. Регрессионные модели, свидетельствующие о возможном предикторном значении

алекситимии, тревоги и ПН в отношении уровней ХС, продуктов ПОЛ и фибриногена, позво ляют прогнозировать новые возможности определения этих метаболических показателей, чт< может способствовать их более эффективному контролю в клинической практике. Использо ванные в работе информативные, валидные и доступные для врачей широкого профиля пси ходиагностические методики, в частности, для определения уровней тревоги и алекситимии рекомендуется применять в клинической практике ведения больных ССЗ. Полученные данньи позволяют повысить качество диагностики и терапии гипертонической болезни и ИБС, а так же прогнозирования их развития и течения, связанного с социально-психологической деза даптацией. Это расширяет возможности коррекции негативного влияния психических факторов на прогрессирование ССЗ, а также коррекции психогенных пограничных нервно-психических расстройств, развивающихся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на республиканской конференции «Современные тенденции развития здравоохранения» (Ульяновск, 1986), Всесоюзной конференции «Современные проблемы гомеостаза» (Москва, 1987), Всесоюзном симпозиуме «Психопатология, психология эмоций и патология сердца» (Суздаль, 1988), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы теории и практики медицины» (Ульяновск, 1995), Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1995, 1997), научно-практической конференции King's College of London University "Primary Health Care Development" (London, 1997), International Health Promotion Conference "Working together for better health" (Cardiff, 1998), XI International Balint Congress "Doctors and Patients in the 21s1 Century" (Oxford, 1998), региональной научно-практической конференции «Психологические и психосоматические аспекты реабилитации больных ише-мической болезнью сердца» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийских научных конференциях «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001).

Материалы диссертации опубликованы в 43 работах в российских и зарубежных научных изданиях, из них 13 статей — в рецензируемых медицинских журналах.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения МСЧ-7 ПО «Кировский завод», отделения реабилитации кардиологического центра «Черная речка» и отделения психосоматического консультирования городской поликлиники № 35 Санкт-. Петербурга, в учебный процесс кафедр медицинской психологии, терапии и клинической фармакологии, реабилитации и спортивной медицины Санкт-Петербургской МАПО.

Личное участие автора

Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех эта-ах работы и заключалось в клиническом, психологическом, инструментальном и биохимиче-ком обследовании здоровых и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, проведении гатистической обработки и анализа полученных результатов, написании текста диссертации. Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических реко-ендаций и указателя литературы. Текст изложен на 25? стр., содержит 2.0 таблиц и 27 исунков. Список цитируемой литературы включает 301 источник, из них 196 на русском и 05 на иностранных языках.

Материал и методы исследования

Всего обследовано 497 человек, распределенных на несколько групп. Здоровые:

1. - военнослужащие, 117 человек, средний возраст 27,3± 2,4 лет.

2.-студенты вузов, 31 человек, мужчины, средний возраст 23,1±0,4 лет.

[. Больные соматоформными вегетативными дисфункциями — 26 человек, мужчины в эзрасте 16-48 лет (средний возраст 22,3±1,7 лет). Исследование проведено в лаборатории изиологии ВИД Института физиологии им. И.П. Павлова РАН на базе клиники неврозов ПБ № 7 Санкт-Петербурга. Больных включали в обследование по клиническим критериям аздела Б 45.3 «Соматоформная вегетативная дисфункция» МКБ-10 (кардиалгии, пароксиз-альные расстройства сердечного ритма и сердцебиения, изолированные или в сочетании с ароксизмальными паническими расстройствами) при отсутствии клинических признаков со-атической патологии и органических заболеваний головного мозга.

'I. Больные ПАГ-51 студент вузов, мужчины, средний возраст 22,4+1,3 года. ПАГ определи как клинический вариант АГ I степени согласно рекомендациям экспертов ВОЗ-МОАГ 999) и Всероссийского научного общества кардиологов (2001). Использовались междуна-эдные количественные критерии уровней АД: АДс 140-149 мм рт.ст. и АДд 90-94 мм рт.ст. лиц без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, не полу-звших на момент обследования гипотензивных средств. Давность ПАГ в среднем составила ,3±0,6 года. В необходимых случаях проводили инструментальное обследование для исклю-гния симптоматического генеза АГ.

У. Больные ГБ II ст.:

У.1. - 45 человек, находившихся на стационарном лечении в клинике Санкт-Петербургского ИИ кардиологии. Эта группа включала 39 мужчин и 6 женщин в возрасте 19-58 лет, средний

возраст 36,7±1,7 года, отобранных по критериям ВОЗ-МОАГ (1999), со средней или высоко степенью риска, признаками поражения органов-мишеней (наличием ангиопатии сетчатки гипертрофии левого желудочка), при исключении ассоциированных клинических состояний и npi знаков симптоматической АГ. При формулировке диагноза и оценке стадии ГБ исходили г того, что это соответствует II стадии по классификации ВОЗ (1996) и «Рекомендациям п профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии» Всероссийского научног общества кардиологов (2001).

IV.2. — 36 человек с носовыми кровотечениями на фоне хризового течения ГБ, средний во: раст 45,7±1,6 года, проходивших лечение в JlOP-стационаре. Контролем служила группа из 2 больных (средний возраст 39,7+2,2 года), госпи-тализированных в то же отделение с Носовы ми кровотечениями другой этиологии.

V. Больные ИБС:

V.l. — 46 человек, находившихся на реабилитации в кардиологическом санатории поел острого инфаркта миокарда. В этой группе 38 мужчин и 8 женщин, средний возраст 44,2+3,1 года.

Общая характеристика групп V.2, V.3 и V.4: в них включены больные ИБС стенокардие! физического напряжения II-III функционального класса, без инфаркта миокарда в анамнезе выраженных признаков недостаточности кровообращения (выше ПА ст.) и без стабильной ар териальной гипертензии. Исключали больных ИБС с сопутствующей эндокринной патологие! и органическими заболеваниями ЦНС. В исследование включалии больных ИБС с невротиче скими тревожными и тревожно-фобическими расстройствами, квалифицируемыми по крите риям рубрик F 40-41 и расстройствами адаптации в виде депрессивных и смешанных тревож но-депрессивных реакций (F 43.2) МКБ-10. Больных с хроническими аффективными расстройствами по критериям рубрики F 34 из исследования исключали.

V.2. — 42 человека, мужчины, средний возраст 46,1 ±3,2 года, находившиеся в кардиологическом стационаре, у них исследовали динамику гормонального и метаболического реагирования в условиях моделируемого ПЭН. Подгруппы формировали по уровню тревоги: в подгруппу низкотревожных больных ИБС включено 19 чел., высокотревожных — 23 чел. V.3. •— 41 человек, мужчины, средний возраст 47,2±4,3 лет, получавшие в комплексном лечении ИБС никотинамид в суточной дозе 2,5-3,0 г в кардиологическом стационаре, а затем ам-булаторно. Продолжительность приема никотинамида в среднем составила 2 месяца. V.4. — 33 человека, мужчины, средний возраст - 46,5±2,7 лет, больные кардиологического стационара, получали психофармакотерапию в составе комплексного лечения ИБС. Группа бьиа однородна по клинико-психологическим характеристикам, в нее отбирали больных ИБС с признаками гипотимии, тревожно-депрессивной симптоматики, страхов, инсомнических

асстройств. Амитриптилин назначали по данным клинико-пснхологического обследования в уточной дозе 50 мг, продолжительность приема до повторного обследования составила 2 ме-яца.

Все обследованные предварительно дали информированное согласие на моделирова-ие ПЭН, проведение клшшко-психологического, инструментального и биохимического ис-ледования, а также на дополнительную лекарственную терапию в соответствии с задачами сследования. Пациентов, не прошедших повторное тестирование в установленные програм-!ой сроки, в исследование не включали.

Комплекс использованных психодиагностических методик включал: . Стандартизованный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) (Л.Н.Собчик, 2000). Определяли дополнительную шкалу Es ("Сила-Я") и интегративный индекс тревоги Уэлша, отражающий наличие тревожных, депрессивных и ипохондрических характеристик личности с тенденцией к соматизации. . Тест фрустрационной толерантности Розенцвейга (Н.В.Тарабрина, 1984). . Тест Спилбергера — Ханина (1976) с определением С-тр. и Л-тр.

. Методику цветового выбора (МЦВ) (Л.Н.Собчик, 1990) с дополнительным вычислением шкал астенизации и психической утомляемости (ACT), психической напряженности (ПН) и эмоционального стресса (ЭС). . Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS) (G.Taylo'r.l 985; Д.В.Ересько, 1994). . Опросник уровня субъективного контроля (УСК) (Е.Ф.Бажин и др., 1993) . Гиссенский психосоматический личностный опросник (ГТ) (D.Beckman,1983,

Е.А.Голынкина и др., 1993). . Копинг-тест (E.Heim,1988), определяющий поведенческие, когнитивные и эмоциональные стратегии совладания со стрессом.

Тест O.Ostberg (1973) для определения биоритмологических типов.

Оценку вегетативного статуса и межсистемных вегетативных соотношений проводили помощью вегетативного индекса Кердо (ВИК) и коэффициента Хильдебранта (КХ) Ш.Вейнидр., 1998).

Инструментальное обследование включало регистрацию ЭКГ аппаратом Mingograf ирмы "Elema", механокардиографию (по Н.Н.Савицкому), велоэргометрию. По общеприня->1.ч методам (поликардиографически по методике В.Л. Карпмана, тетраполярной реографии э Ю.Т. Пушкарю) оценивали основные показатели гемодинамики (ударный и минутный объ-лы, величины общего и периферического сопротивления сосудов). ЭЭГ в 16 отведениях :следовали аппаратом фирмы "Медицинские компьютерные системы" (Россия).

Характер гормонального и метаболического статуса изучали по следующим парамет рам: АКТГ, кортизол, инсулин, циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ), содержание кото рых в крови определяли радиоиммунными методами с помощью стандартных тест-наборов Экскрецию адреналина (А) и норадреналина (НА) в моче определяли унифицировании флуориметрическим методом. Липиды крови (общий ХС, ТГ, ХС ЛПВП) исследовали обще принятыми методами. Определяли также индекс атерогенности (ХС-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП) Динамику процессов ПОЛ изучали по содержанию в сыворотке крови МД/5 (И.Д.Стальная,1977), общей антиоксидантной активности крови (Б.Б.Спектор,1984) и по кон центрации пентана в выдыхаемом воздухе методом C.Riely (1974) в собственной модифика ции (рацпредложение № 984 от 23.11.1987, ЛенГИДУВ). На основании трех показателей ПО/ определяли интегративный «индекс ПОЛ» методами регрессионного и конструктивного факторного анализа группы показателей. Фибриноген в сыворотке крови определяли турбиди-метрическим методом с термостатированием в единицах светопоглощения при 340 нм нг МКМФ-02М.

В качестве психологического стрессора, индуцирующего ПЭН, использовали модифицированную счетную пробу, выполняемую в условиях дефицита времени и одновременного воздействия десинхронизирующей фотостимуляции. Для усиления мотивации к достижению результата, повышению уровня притязаний и эмоциональной вовлеченности вводили реально недостижимую «социальную норму успешности», что формировало ПЭН.

Статистическая обработка материалов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows (версия 5.11). Выполнены расчеты элементарных статистик, проверка статистических гипотез на основе t-критерия Стьюдента для показателей с нормальным распределением, проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (х2 с поправкой Йетса, критериев Фишера, Манн-Уитни, знаков и Вилкок-сона), Использовали также линейную и ранговую корреляции с вычислением уравнений линейной регрессии. Факторный анализ проводили по методу главных компонент, вращение факторов осуществлялось по методу Varimax до достижения «простой» структуры и взаимной значимой корреляции факторов.

Психосоматические соотношения у здоровых лиц в условиях психоэмоциональной нагрузки

Здоровые лица (31 человек) были разделены на две группы по психологическому кри-■рию «уровень тревоги». В I группу вошли ! 8 человек с относительно гармоничной личностей структурой, низко- или среднетревожные, без признаков социально-психологической де-дапташш. II группу составили 13 здоровых лиц с высоким уровнем тревоги, снижением рустрационной толерантности и признаками социально-психологической дезадаптации. Податели алекситимии определялись в диапазоне 50-87 баллов со средним значением в группе ',0±1,77 баллов. Характеристика гормонального и метаболического реагирования здоровых щ в ситуации моделируемого ПЭН представлена на рис.1. В динамике ряда параметров гор-энально-метаболического реагирования здоровых на ПЭН отмечены не только количествен-ле, но и качественные различия, связанные с исходным уровнем тревоги.

Гиперфибриногенемия повышает риск ССЗ в 2-3 раза (Р.Г.Оганов, 1999). В рекомен-щиях ВОЗ и Международного общества артериальной гипертензии (1999) фибриноген от-гчен среди основных факторов неблагоприятного течения АГ. Учитывая высокое патогене-1ческое значение гиперфибриногенемии в развитии ССЗ, исследована связь его содержания крови с тревогой и алекситимией. Связь фибриногена и уровня тревоги представлена высо->значимой линейной корреляцией (г=+0,81). Регрессионная модель этой связи выражена в >авнении:

Фибриноген = - 0,619 + 0,07 х индекс Уэлша

31 группа ПИ группа

Рис.1. Динамика (в %) гормональных и метаболических показателей у здоровых лиц в условиях ПЭН в зависимости от уровня тревоги

'ежду показателями фибриногенемии и алекситимии также отмечена прямая корреляция

=+0,85) (рис. 2), их регрессионная взаимосвязь представлена уравнением:

Фибриноген = 0,931+ 0,029 х алекситимня

Рис.2. Корреляционная взаимосвязь уровней фибриногена и алекситимии у здоровых

Свидетельством интенсивной связи фибриногена и психологических факторов являк ся показатели непараметрического критерия медианный х2 • Для тревоги во всей группе зд ровых он отмечен при р=0,037, для алекситимии — при р=0,029. Это означает, что содеря ние фибриногена в крови здоровых, оставаясь в рамках диапазона нормальных значений (<4 г/л), при высоких значениях тревоги и алекситимии достоверно выше, чем при низки Представляется важным, что нарастание концентрации фибриногена в плазме крови даже пределах нормы более, чем вдвое, повышает риск сосудистых катастроф как у больных СС так и у практически здоровых лиц (G.Maresca, 1999). Полученные данные свидетельствуют том, что возрастание тревоги и алекситимии у здоровых связано со значимым возрастанн« уровня фибриногена в крови. Это позволяет рассматривать их как прогностически неблаг приятный фактор риска развития ССЗ у здоровых.

Возрастание уровня алекситимии у здоровых сочетается с повышением КХ, которь: оставаясь в диапазоне нормы (2,8-4,9 ед.), все же отражает развитие симпатикотонии и вс растание риска межсистемных вегетативных расстройств.

Психофизиологические характеристики алекситимии и тревоги у больных соматоформнымн вегетативными дисфункциями

Системные церебральные механизмы развития алекситимии и эмоциональных pea цнй, связанные с ними вегетативные расстройства и соматические заболевания можно ра сматривать как один из путей развития психосоматических расстройств сердечно-сосудист! системы.

Среди обследованных с вегетативными дисфункциями отмечено 11 больных с высок) уровнем алекситимии, что составило 42,3% этой группы. В контрольной группе случаи выс кой алекситимии отмечены достоверно реже (14,7%, р<0,05). Средние значения С-тр. и Л-т

составили соответственно 42,3±0,9 и 43,5±1,0 балла, что приближается к верхней границе нормы (45 баллов).

Одна из причин развития психосоматических расстройств связывается с наличием при алекситимии нарушений межполушарной мозговой асимметрии (МПМА). Наиболее неблагоприятное клиническое и прогностическое значение для соматических заболеваний имеет сочетание алекситимии и правостороннего типа МПМА, поскольку правое полушарие доминирует в дезадаптивных вегетативных реакциях (0.8Ьар1го,1997). Его функциональное преобладание сопровождается более высоким содержанием кортизола и инсулина в крови. Высокая степень функциональной асимметрии мозговых полушарий может быть одним из факторов риска коронарного атеросклероза у лиц до 50 лет, поэтому лица с правым типом МПМА, составляющие в популяции около 25%, в большей степени подвержены риску развития ССЗ ;Е.№ко1аеуа, 1993).

У больных с правополушарным доминированием средние показатели алекситимии '77,0±1,3 баллов), С-тр.(46,4±0,9 баллов) и Л-тр.(47,9±0,9 баллов) превышают не только гра-1ицы нормы, но и достоверно отличны от соответствующих показателей у больных вегетативными дисфункциями с левополушарным доминированием (рис.3).

В4

80

« 7в

X

ё "

64 60

Рис.3. Показатели алекситимии у больных с правополушарным (1) и левополушарным (2) типом межполушарной асимметрии

По данным ЭЭГ, в группе с вегетативными дисфункциями выявлены 10 больных с ;равополушарным доминированием (38,5 %). Правый тип МПМА в большей степени связан с зменением выраженности а- и р-ритмов, чем другие варианты межполушарного взаимодей-твия. Среднее значение а-ритма в этой подгруппе больных составило 34,3±0,9 %, средняя ыраженность р-ритма — 18,2±1,3 %. В подгруппе больных без МПМА или с левополушар-ым доминированием средняя выраженность а-ритма составила 41,3±0,8 %, средняя выра-;енность Д-ритма — 15,8±0,7 %. Отмечены значимые обратные корреляционные связи выра-;енности а-ритма с уровнем алекситимии (г= -0,68), С-тр.(г= -0,64) и Л-тр. (г= -0,62).

Изменения индекса (3-ритма связаны с рассматриваемыми здесь психологическими парамет рами еще более интенсивно. Коэффициент линейной корреляции р-ритма и алекситимии со ставил +0,71, корреляции (3-ритма с показателями тревоги — соответственно г= +0,73 и г= +0,69. Представляется важным, что изменения биоэлектрической активности у обследованны? регистрировались в области проекции лимбико-ретикулярного комплекса, в зонах локализа ции не только эмоциогенных структур, но и вазомоторных центров, интегрирующих вегета тивные и соматические процессы. Возрастание а-индекса рассматривается как важный про гностический критерий риска не только невротических расстройств и вегетативных дисфункций, но и соматических заболеваний. Полученные данные подтверждают выраженную связг снижения а-индекса и повышения (3-индекса с изменением параметров гемодинамики (возрастание ОПСС и АД, снижение СИ и МОК) (Н.Б.Суворов, 1993). Это также согласуется с тем. что а-индекс снижен у 93,4% больных ГБ (В.И.Маколкин, 1997).

Психологические факторы пограничной артериальной гипертензии и механизмы метаболического реагирования в условиях психоэмоционального напряжения

У больных ПАГ при сравнении со здоровыми отмечен значимый рост уровня АКТГ и тенденция к повышению уровня продуктов ПОЛ. Другие показатели метаболического реагирования (катехоламины, цАМФ, цГМФ, коргизол и инсулин) достоверно не отличались. Для изучения характера связей психологических и гормонально-метаболических показателей больные ПАГ были распределены на две подгруппы. В I подгруппу вошли 14 больных с низкими показателями тревоги и без психовегетативных нарушений, во II — 37 больных с высоким уровнем тревоги, психовегетативными расстройствами и признаками социально-психологической дезадаптации. В условиях моделирования ПЭН у больных ПАГ наблюдалась выраженная активация гормональных систем с более активным повышением показателей АКТГ и кортизола, а также снижением инсулина во И подгруппе. Сопоставление показателей гормональной и медиаторной регуляции и липидного метаболизма у больных ПАГ в этих подгруппах в исходном состоянии и при моделировании у них ПЭН представлено на рис.4. Найдены не только количественные, но и качественные различия в реагировании отдельных параметров в условиях ПЭН в зависимости от исходного уровня тревоги. Можно отметить и качественные отличия метаболического реагирования больных ПАГ от аналогичных реакций при ПЭН у здоровых.

В1 группа 011 группа

Рис.4. Динамика (в % выражении) гормональных и метаболических показателей у больных ПАГ в условиях ПЭН в зависимости от уровня тревоги

При корреляционном анализе отмечены значимые связи между уровнем активности ОЛ и показателями, характеризующими психологические особенности пациентов с ПАГ по [калам СМИЛ (приведены только шкалы, корреляции с которыми показывали р<0,05): сверхконтроля и соматизации тревоги (№) г= +0,401

пессимистичности и депрессивных тенденций (О) г= +0,392 аффективной ригидности (Ра) г= +0,350

тревожности (Р0 г= +0,437

по показателям теста Спилбергера — Ханина: С-тр. г=+0,415 и Л-тр. г= +0,388

Выделено 3 ведущих фактора (62,5% дисперсии), которые значимо коррелировали меду собой:

1-2: г=-0,303; 1-3: г= +0,354; 2-3: г=-0,698 Фактор I — комплекс психосоматических расстройств в патогенезе ПАГ. В его струк-/ре ведущий параметр «среднее АД» имеет одно из наиболее высоких значений (нагрузка ,608) и однонаправленно сочетается с высокими значениями показателей гормонального регу-лрования АД - АКТГ (0,435), кортизол (0,642) и катехоламины, интенсивностью процессов ОЛ (0,503) и показателей психологической дезадаптации - тревожно-депрессивные и похондрические характеристики (0,537), снижение фрустрационной толерантности и интен-«ность курения (0,425). В этом факторе незначимы нагрузки параметров массы тела и наслед-гвеиности и отрицательная связь уровня АД и гормональных параметров с индексом соотно-[ения циклических нуклеотидов, что соответствует динамике их содержания в крови при гресс-зависимой АГ— снижение уровня цАМФ и возрастание уровня цГМФ как одного из ве-ущих вазоконстрикторных медиаторов.

Фактор II описан как «фактор эмоционального стресса у больных ПАГ». Он включает ереживание стрессированности жизненных условий (факторная нагруз-ка 0,442) с личност-

ной стеничностью, ригидностью поведенческих стереотипов (0,382) и эго-защитным фрустра ционным реагированием. Эти психологические параметры отрицательно связаны с характери стиками биологической конституции (-0,491) и наследственности (-0,472) и не связаны зна чимо с показателями гормонально-метаболической регуляции АД (АКТГ, кортизол и катехо ламины). Этот фактор рассматривается как выражение состояния хронического психоэмоцио нального напряжения у больных ПАГ, усиливаемое их социальной интроверсией. Его струк тура отражает свойственную больным Г1АГ тенденцию формировать выраженное сосгоянш Г1ЭН и пролонгировать его за счет дисгармоничной личностной структуры, что ведет к функ циональной вегетативной перестройке кровообращения.

Фактор III можно представить как «вегетативно-соматический». Он включае-параметры активации медиаторного звена симпатикоадреналовой системы (нагрузка 0,351) v конституционально обусловленного формирования ПАГ (за счет возрастания массы тела -нагрузка 0,365), связанных умеренной отрицательной связью с психовегетативными характе ристиками (кардио- и цефалгии) и степенью переживания стрессированности жизненных ус ловий.

Психосоматические механизмы гемодинамической гетерогенности пограничной артериальной гипертснзии

Частота перехода ПАГ с гипокинетическим типом кровообращения в ГБ почти в 2,5 раза выше, чем при гиперкинетическом типе, особенно в сочетании с избыточной массой тела отягощенной наследственностью, курением и злоупотреблением алкоголем (JI. А. Соколова 1994; А.В.Смоленский, 1999). При распределении больных ПАГ по гемодинамическим типам использованы рекомендации В.А.Алмазова (2001): ■ при гиперкинетическом типе СИ > N, ОПСС < N • при гипокинетическом типе СИ < N, ОПСС >N.

Исходя из гипотезы, что гипокинетический тип кровообращения, как прогностически наиболее неблагоприятный в отношении частоты перехода в ГБ, связан с психологическими факторами, сравнили больных ПАГ с гипер- и эукинетическим типами (36 человек — 70,6%) с больными ПАГ с гипокинетическим типом кровообращения (15 человек — 29,4%). Распределение больных ПАГ по типам гемодинамики согласуется с данными В.А.Алмазова и соавт, (1992), отметившими гипокинетический вариант у 23-28 % больных ПАГ.

У больных ПАГ в обеих гемодинамических группах наблюдались более высокие уровни АКТГ и кортизона в сравнении со здоровыми и с преобладанием в группе с гипокинетическим типом, при этом показатели кортизола достоверно различались (258,3±13,5 и 301,9±17,2 нг/л). Это можно объяснить тем, что ПАГ свойственно стрессогенное нарушение адренерги-ческих механизмов регуляции функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой

:истемы. Более высокий уровень кортизола в подгруппе больных ПАГ с гипокинетическим "ином сочетался с тенденцией к более высокому уровню АД, поскольку глюкокортикоиды юздействуют непосредственно на сократительный аппарат и, соответственно, на механиче-:кие свойства соединительнотканных элементов и мембран гладкомышечных клеток крове-юсных сосудов. Одновременно возрастает чувствительность сосудов к воздействию норадре-■алииа, поскольку для него смещается максимум кривой «доза — эффект». Отмечена тенден-1ия к снижению содержания цАМФ и возрастанию цГМФ у больных с гипокинетическим ти-юм. Выявлена стимуляция процессов ПОЛ в обеих гемодинамических группах, значимо бо-;ее выраженная при гипокинетическом типе кровообращения, что подтверждается наличием в той группе положительной корреляционной взаимосвязи ОПСС — индекс ПОЛ (г=+0,42). >то позволяет считать, что ПОЛ может быть одним из ключевых механизмов развития металлических и гемодинамических расстройств, определяющих трансформацию ПАГ в ста-ильную АГ.

При гипокинетическом типе индекс тревоги Уэлша был значимо выше, чем у больных 1АГ с гипер- и эукинетическим типами (64,5±0,8 и 73,8±0,9 баллов). Это объясняется тем, что клад шкал пессимистичности (О) и эмоциональной лабильности (Ну) в формирование индек-з Уэлша у больных гипокинетической группы был более высоким, чем в другой группе. Вме-те с достоверно более высоким уровнем алекситимии эти данные объясняют относительно олее высокий уровень соматоформных жалоб и вегетативных расстройств при гипокинети-еском типе, свойственный лицам с высокими показателями шкалы Ну и тенденцией к транс-ормации тревоги в функциональные нарушения адаптивной вегетативной регуляции. Наи-олее выраженную тенденцию к росту у больных гипокинетической группы демонстрирует |кала ригидности (Ра), которая в личностных профилях больных психосоматическими рас-гройствами связывается со склонностью к развитию артериальной гипертензии, особенно ри наличии тенденции к подавлению чувства враждебности. У больных ПАГ с гипокинети-:ским типом отмечены более высокие показатели эмоционального стресса (на уровне тен-:нции) и значимо более высокий показатель психической напряженности (7,63±0,14 и 29±0,12 баллов).

В анализе характера и степени влияния психологических и метаболических факторов 1 характер гемодинамических изменений при ПАГ представляют интерес регрессионные мо-:ли взаимосвязи метаболических показателей: при гипокинетическом типе: ПОЛ = 0,816+0,07 х кортизол (г = 0,51)

при гипер- и эукинетическом типах: ПОЛ = 0,923+0,06 х кортизол (г = 0,42)

Сравнение коэффициентов корреляции и линейной регрессии показывает, что при ги-жинетическом типе гемодинамики возрастание содержания кортизола в крови связано с бо-

лее интенсивным накоплением продуктов ПОЛ, при этом в большей степени страдают адап тационная, антистрессовая и антиоксидантная функции кортизола, чем при других типах ге модинамики у больных ПАГ.

Регрессионные связи ПОЛ и психологических факторов представлены следующим! уравнениями (все линейные корреляции значимы):

- при гипокинетическом типе: ПОЛ = 1,013+0,33 х индекс Уэлша (г=+0,52)

ПОЛ = 0,642+0,04 х ПН (т=+0,47)

- при гиперкинетическом типе: ПОЛ = 1,124+0,29 х индекс Уэлша (г=+0,41)

ПОЛ = 0,655+0,03 х ПН (г=+0,42) Это показывает, что при возрастании тревожно-депрессивных тенденций и психической напряженности «скорость» сопутствующей этому интенсификации ПОЛ у больных ПАГ с гипокинетическим типом значимо выше, чем «скорость» аналогичного процесса в другой гемо-динамической группе больных ПАГ. Непараметрический критерий х2 свидетельствует, что у больных ПАГ с гипокинетическим типом кровообращения значимо чаще отмечаются высокие уровни алекситимии (х2 - 7,79; р<0,05) и тревоги {% = 8,24; р<0,05). Исследование обратной зависимости по критерию х2 показало, что больные ПАГ с высокими значениями ПОЛ, тревоги и психической напряженности достоверно чаще относятся к гипокинетическому ге-модинамическому типу: ха=10,18; р<0,05 для индекса ПОЛ; X2 = 7,96; р<0,05 для уровня тревоги; х2= 8,65; р<0,05 для уровня психической напряженности.

Представляется важным, что гемодинамические расстройства, связанные с повышением ОПСС и развитием гипокинетического типа кровообращения, относятся к патогенетическим механизмам широко распространенного в клинике метаболического синдрома, один из компонентов которого - АГ. Поскольку перестройка центральной гемодинамики с развитием гипокинетического варианта сочетается с тревожно-депрессивными и ипохондрическими изменениями не только при АГ, но и при других ССЗ (Л.В.Шпак,1996), можно предположить, что связь тревоги и других психологических факторов с гипокинетическим вариантом кровообращения при ССЗ носит системный характер. Это свидетельствует о вкладе психологических факторов, в частности, дезадаптационных вариантов психоэмоционального напряжения, в формирование гипокинетического типа гемодинамики при ПАГ и связанным с этим усилением нейрогуморальных и метаболических расстройств, являющихся звеньями патогенетических механизмов прогрессирования АГ и формирования ГБ.

Психосоматические механизмы патогенеза гипертонической болезни

У обследованных больных ГБ алекситнмия определялась в пределах 44-91 баллов (в реднем, 66,7± 1,56 балла). В этой группе частота случаев высокой алекснтимии составила 4,0%, что значимо выше, чем у обследованных здоровых лиц (14,7%), по ниже, чем в немно-очисленных литературных данных. Индекс тревоги Уэлша у больных ГБ составил в среднем >4,58±1,03 балла (54-79 баллов). КХ при ГБ варьировал в пределах 3,1-5,9 ед. (среднее значе-|ие — 4,51±0,11 ед.). В отличие от здоровых, у больных ГБ отмечена значимая корреляция лекситимия — КХ (г=+0,63), что отражает возрастающую связь алекситимии и нарушений гежсистемной вегетативной регуляции с развитием симпатикотонии при ГБ. Психосоматиче-кие взаимосвязи у больных ГБ представлены в табл.1.

Табл.1. Ранговые корреляционные взаимосвязи в группе больных ГБ

ХС ТГ Алекситимия Фибриноген ВИК КХ Индекс Уэлша

ХС 0,60 0,48 0,46 0,41 0,48

тг 0,60 0,47 0,45 0,43

Алекситимия 0,48 0,69 0,61 0,63 0,46

Фибриноген 0,46 0,47 0,69 0,58 0,71 0,60

ВИК 0,41 0,61 0,58 0,54 0,59

КХ 0,45 0,63 0,71 0,54 0,41

Индекс Уэлша 0,48 0,43 0,46 0,60 0,59 0,41

Психологическое обследование выявило у больных ГБ наличие особенностей личност-юго реагирования и связанного с ними личностно-средового взаимодействия. Отмечено снижение интерналыюсти и уровня субъективного контроля над значимыми ситуациями, особен-ю в сфере межличностных отношений и отношения к своему здоровью. У этих больных |Тмечена склонность к снижению настроения с избыточным самоконтролем и аутоагрессив-гай ориентацией и сниженное количество адаптивных эмоциональных копинговых реакций [ри относительном возрастании неадаптивных (подавление эмоций, самообвинение). Содержательный анализ копинговых механизмов у больных ГБ показал высокую распространен-юсть неадаптивных вариантов (пассивность, неуверенность, игнорирование, активное избе-ание), что негативно влияло на степень социально-психологической адаптации этих больных. 1олученные данные подтверждают представление о том, что снижение самооценки при одно-ременном возрастании уровня притязаний и мотивации достижения, а также высокая тревога ¡ходят в «триаду риска» развития АГ.

Самый высокий коэффициент ранговой корреляции Спирмена (+0,69) при ГБ связыва-т алекситимию и фибриноген. Медианный х2 Для фибриногена в этой группе отмечен при |=0,03. Поскольку он является показателем распределения значений уровня фибриногена от :ачественного деления «высокая — низкая алекситимия», содержание фибриногена в крови у

больных ГБ при высокой алекситимии достоверно выше, нем при низкой. Определены регра сионные уравнения связи фибриногена и психологических показателей при ГБ: Фибриноген = -0,273 + 0,06 х индекс Уэлша (г = + 0,61) Фибриноген = 0,613 + 0,040 х алекситимия (г = + 0,68) При ГБ эти параметры становятся связанными между собой несколько менее интеь сивно (менее «жестко»), чем у здоровых. Сравнение регрессионных моделей этих связей группе больных ГБ с тем, что отмечено у здоровых лиц, показывает, что возрастание содер жания фибриногена в крови больных ГБ интенсивно связано с уровнем алекситимии, но по вышение алекситимии на одну единицу при ГБ сопровождается более высоким уровнем фиб риногена, чем у здоровых лиц.

В группе больных ГБ на основе значимой линейной корреляции определяется регрес сионная взаимосвязь уровня холестерина и тревоги:

ХС = 1,450 + 0,06 х индекс Уэлша (г = + 0,35) Сопоставление коэффициентов корреляции позволяет полагать, что тревога и депрессивны« тенденции при ГБ связаны с возрастанием уровней фибриногена и ХС разной степенью интенсивности. Для фибриногена связь с показателем индекса Уэлша значимо более выражена, чем с уровнем ХС. В группе больных ГБ отмечена значимая корреляционная связь ХС н алекситимии, выраженная в регрессионной модели:

ХС = 2,547 + 0,05 х алекситимия (г = + 0,41) Эта связь иллюстрируется рис.5, на котором представлены соотношения уровней ХС и ТГ в крови у больных ГБ, разделенных по критерию «высокая — низкая алекситимия».

Алекситимия

Алекситимия

Рис. 5. Показатели холестерина (слева) и триглицеридов (справа) у больных ГБ при низкой (1) и высокой (2) алекситимии

Связь уровня фибриногена и характера межсистемных вегетативных соотношений при ГБ представлена линейной регрессией:

Фибриноген = 1,017 + 0,53 хКХ (г = + 0,67)

Поскольку в группе здоровых линейная корреляция уровня фибриногена и КХ незна-има (г=+0,26), это позволяет считать, что повышение уровня фибриногена в крови больных Б, связанное с симпатикотоническим характером изменений вегетативной регуляции, проводит существенно активнее, чем у здоровых.

Психосоматические факторы развития ИБС

По данным СМИЛ у больных ИБС в сравнении со здоровыми определяется значимое звышение показателей шкал Ня (невротического сверхконтроля), О (пессимистичности и Рс1 [мпульсивности). При стрессирующих социальных условиях это сочетание рассматривается ж предиспозиция психосоматической патологии. В определенной мере такой профиль отра-ает черты поведенческого типа А. Признаки усиления социальной неконформности больных БС отражает также повышение показателя шкалы (социальной интраверсии) и снижение ; («Сила - Я»), что свидетельствует о снижении степени личностной интеграции. Этому со-ветствует и дисгармоничность внутренней структуры используемых копинговых реакций, [ижение количества их адаптивных вариантов и возрастание частоты неконструктивных ко-шгов (активное избегание, игнорирование, самообвинение, агрессивность, подавление эмо-|й). Свойственные этим больным гиперсоциальность установок и сверхконтроль объясняют , что при наличии тревожно-ипохондрических тенденций отмечена относительно низкая стота психологической защиты по типу «бегство в болезнь». Повышение показателей шкал евротической триады» (по СМИЛ) положительно связано с наличием препятственно-минантного типа (по Розенцвейгу), что формировало усиление и пролонгирование тревож-« расстройств. Высокая алекситимия отмечена у 52,2% больных ИБС (у здоровых - в ,7%, р<0,001).

Данные, полученные при клинико-психологическом обследовании больных ИБС, по-чают дополнительную интерпретацию согласно теории "пессимис-тического объяснитель-го стиля" (С.Ре1егзоп,1988), о связи между наличием такого когнитивного стиля, снижением гойчивости к эмоциональному стрессу и объективными критериями ухудшения физическо-здоровья. Можно полагать, что у больных ИБС имеются неадаптивные личностные, в част-сти, когнитивные медиаторы в реагировании на хроническое эмоциональное напряжение, нводящее к развитию метаболических и гемодинамических расстройств.

У больных ИБС отмечена выраженная интернальность (общая и в сферах неудач, меж-чностных отношений и отношения к болезни и здоровью) и снижение самооценки. У них в пьшей степени, чем у больных ГБ, ведущая роль изменений когнитивных психических про-;сов в восприятии широкого круга жизненных событий как стрессогенных, и это в определен-% степени объясняет вариабельность индивидуального психовегетативного и метаболического жирования на стресс при ССЗ. Эти данные согласуются с наблюдениями о том, что на состоя-

ние физического здоровья, связанного со стрессоустойчивостью, оказывают существенное влш ние удовлетворенность жизнью, уровень самооценки, выраженность социальной поддержки достаточная степень интернальности (Л.Г.Дикая, 1996).

В анализе психосоматических соотношений у больных ИБС отмечено, что в этой груг пе количество статистически значимых корреляционных связей психо-логических и метабс лических факторов, активно включенных в патогенез ИБС, больше, чем аналогичных связей группе больных ГБ. При этом интенсивность («жесткость») этих связей при ИБС, особенно больных с перенесенным инфарктом миокарда, в сравнении с больными ГБ, снижается. Эт можно рассматривать как пример психосоматического «расщепления», когда по мер прогрессирования соматического заболевания интенсивность влияния дезадаптивных процес сов в психической сфере на расстройства липидного метаболизма, интенсивность ПОЛ и раз витие гиперфибриногенемии постепенно снижается.

Для исследования связи психических и метаболических параметров у больных ИБС исходном состоянии и в условиях ПЭН их разделили на две подгруппы в зависимости о уровня тревоги, определяемой интегративным индексом Уэлша. В I подгруппу включили 1 больных с низким уровнем тревоги, во II — 23 больных с высокими показателями тревога Динамика показателей гормональной регуляции и липидного метаболизма при ПЭН у боль ных ИБС с различным уровнем тревоги представлена на рис.6. Отмечены количественные I качественные различия в метаболических реакциях в зависимости от исходного уровня трево ги, а также различия в реагировании на моделируемое ПЭН у больных ИБС и здоровых.

Рис.6. Динамика (в %) гормональных и метаболических показателей у больных ИБС при ПЭН в зависимости от уровня тревоги При ИБС в условиях ПЭН обращает на себя внимание отсутствие антиоксидантного эф фекта кортизола, свойственного здоровым и, в определенной мере, больным ИБС без высоко! тревоги, психовегетативных расстройств и признаков социально-психологическо]

^адаптации. Отмечено отсутствие у больных ИБС такого адаптационного метаболического еханизма, как стимуляция сиитеза цАМФ глюкокортикоидами. Формирование ПЭН вызывало больных ИБС более высокую степень интенсификации процессов ПОЛ, чем у здоровых.

Представляется важным наличие значимой корреляции уровней фибриногена и алек-1тимии, отмеченной у больных ИБС. Регрессионная взаимосвязь уровня фибриногена и вы-1жениости алекситимии представлена в уравнении:

Интенсивность этой связи при ИБС существенно ниже, чем аналогичная связь у здоро-•ix. Вместе с тем сравнение коэффициентов регрессии показало его возрастание в группе ыьных ИБС в сравнении со здоровыми на 72% и в сравнении с больными ГБ на 38% (в обо: случаях р<0,05). Это означает, что при ИБС, особенно при ее осложненном течении за счет 1фаркта миокарда, возрастание алекситимии на одну единицу сопровождается значительно шее высоким приростом содержания фибриногена в крови, чем у здоровых и больных ГБ тесь в меньшей степени) при количественно таком же изменении алекситимии. Это под-ерждает ее психосоматическое значение, выраженное в однонаправленном влиянии алекси-мии на метаболические звенья патогенеза сердечно-сосудистой патологии и у здоровых, и у льных ССЗ, но у последних с более высокой интенсивностью.

Исследованы связи уровней фибриногена и ХС с уровнями тревоги (все коэффициенты рреляции статистически значимы):

В группе больных ИБС регрессионная взаимосвязь ХС и алекситимии представлена авнением: ХС = 2,322 + 0,07 х алекситимия (г = + 0,59)

Эти данные позволяют отметить, что между алекситимией, с одной стороны, гиперемией и гиперфибриногенемией, с другой, существует выраженная прямая корреляцион-I связь. Различие коэффициентов регрессии (+40%, р<0,05) позволяет предположить, что л ИБС количественная выраженность алекситимии в большей степени связана с уровнем ', чем с уровнем фибриногена. Различие коэффициентов корреляции «ХС-алекситимия» в ■ппах ИБС и ГБ составило +43,9%, что может свидетельствовать о существенно более вы-;ом вкладе алекситимии в развитие метаболических нарушений при ИБС и тем самым — в прогрессирование, чем при ГБ. Отмечена значимая связь алекситимии и тревоги с КХ +0,64 и г=+0,66), отражающая изменения межсистемных вегетативных соотношений с тен-

Фибриноген = 0,451 + 0,05 х алекситимия (г = + 0,59)

Фибриноген = 1,620 + 0,06 х С-тр. (г = +0,42) Фибриноген = 0,931 + 0,08 х Л-тр. (г = +0,53)

ХС= 3,158 +0,07 х С-тр. ХС = 3,055 +0,07 х Л-тр.

(г = + 0,54) (г = + 0,49)

денцией к симпатикотонии. Это свидетельствует о снижении выраженности тревоги на па хологическом уровне с сохранением и даже усилением ее физиологических (вегетативных метаболических) компонентов, чему активно способствует алекситимия.

В группе больных ИБС выделено 3 ведущих фактора (68,7% дисперсии), которые зне чимо коррелировали между собой:

1-2: г= 0,423; 1-3: г= -0,384; 2-3: г= 0,516

I фактор — комплекс выраженных атерогенных расстройств и высокой интенсивност! ПОЛ, возникающих на фоне эрготропной стимуляции сердечно-сосудистой системы за сче активации симпатико-адреналовой системы (в большей степени — ее медиаторного, нежел! гормонального звена), у больных ИБС относительно молодого возраста (факторная нагрузка ■ 0,312), без существенной конституциональной и наследственной отягощенное™. В этом фак торе представлены признаки социально-психологической дезадаптации больных ИБС, высо кой тревожно-ипохондрической симптоматики (факторная нагрузка 0,564), аффективной ри гидности (0,416) и поведенческих стереотипов, снижающих фрустрационную толерантность I пролонгирующих ПЭН, что в результате приводит к функциональной, а затем и структурно! перестройке кровообращения. В качестве связующего звена между психическими и соматиче скими процессами в структуре этого фактора выступает ригидность, поскольку тенденцш стеничного противодействия нарушению адаптивных процессов определяется и на психоло гическом, и на физиологическом уровнях. В структуру этого фактора значительный вкла; вносит алекситимия, факторная нагрузка этого показателя одна из самых высоких (0,507). Этс подчеркивает ее связь с атерогенными и прооксидантными расстройствами в структуре ведущего фактора, отражающего психосоматический механизм развития ИБС (для показателя ХС нагрузка составила 0,409, для индекса атерогенности — 0,385, для интегративного показателя ПОЛ — 0,572). Структура этого фактора подтверждает представление, что изменения в психической сфере выступают как важный регулятор вегетативно-соматической дезадаптации в патогенезе ИБС.

II фактор — комплекс признаков эмоционального стресса и психического напряжения, который объединяет конституционально-наследственную основу развития ИБС и курение (факторная нагрузка 0,388) с признаками невротизации, хронического ПЭН и психовегетативными расстройствами (0,360). В структуру этого комплекса включена высокая степень переживания стрессогенности жизненных условий (0,409), обусловленная непродуктивными механизмами психологической защиты и стресс-сенсибилизирующими личностными чертами, а также снижение степени личностной интеграции (-0,338) и фрустрационной толерантности (0,355).

III фактор является «соматическим», его можно описать как биологическую (консти-•ционально-наследственную и гормонально-метаболическую) основу прогрессировали БС. В структуру этого комплекса входят выраженные дислипопротеидемические и гормо-шьные расстройства, развивающиеся на фоне АГ (нагрузка 0,397) и связанные с активным :лючением в их развитие неблагоприятной динамики циклических нуклеотидов (снижения ювня цАМФ и возрастания уровня цГМФ). Вклад циклических нуклеотидов в структуру ого фактора более выражен, чем в I факторе. Развитие описанных расстройств происходит у щ более старшего возраста (нагрузка 0,416) при значительно менее активном включении ихологических параметров. Это может свидетельствовать о том, что на фоне исходно изме-нной, даже дефектной, соматической «почвы» размах влияния психогенных реакций на ве-тативно-соматические расстройства ограничен суженными рамками адаптационных воз-шностей сердечно-сосудистой системы, зависящих в большей степени от выраженности ее панических дефектов и относительно менее зависимых от психологических факторов, лич-1стных и поведенческих особенностей этих больных, характера их личностно-средового аимодействия и фрустрационной толерантности. Можно отметить неспецифический харак-р этого дезадаптивного синдрома при ИБС, развивающегося в условиях перегрузки регулярных гомеостатических механизмов относительно независимо от специфики инициирую-;го патогенного фактора (психического или физического). Вместе с тем в структуру этого 1Ктора включена ситуативная тревога, аффективная ригидность, сочетаемая с экстрапуни-вным типом разрешения фрустрирующих ситуаций, что в свою очередь способствует усн-нию и пролонгированию вегетативных, дисметаболических и тесно связанных с ними гемо-намических расстройств, что проявляется у больных ИБС сопутствующим развитием териальной гипертензии.

Ведущие факторы у больных ИБС по своей структуре взаимно дополняют друг друга, | их связи отличаются от найденных при факторном анализе у больных ПАГ. При ИБС отмена прямая корреляция I и II факторов, что позволяет говорить о наличии психогенно обу-овленного комплекса метаболических, медиаторных и вегетативных расстройств, форми-ющих клинику ИБС. Кроме того, в отличие от ПАГ, при ИБС отмечена значимая обратная рреляция I и III факторов, Это означает, что у больных относительно молодого возраста ихологические факторы более значимы для развития атерогенных, прооксидантных и гор-щальных расстройств, чем биологические (соматические) факторы. С возрастом значение следних повышается, что и формирует соматический субстрат заболевания, снижающий змах и адекватность физиологического реагирования на психогенные стрессирующие воз-йствия.

Гормонально-метаболическое реагирование на ПЭН у больных ИБС с высоким ypoi нем тревоги можно рассматривать как вариант расстройства, специфическим признаком коте poro является избыточный ответ адаптационных систем на воздействие стрессора. Поскольк больные ИБС с высоким уровнем тревоги, признаками дисгармоничной личностной структ) ры, и дезадаптивными вариантами личностно-средового взаимодействия находятся в состо* нии хронического эмоционального напряжения, они становятся все более сенситивными воздействию самых разнообразных стрессоров даже умеренной интенсивности. Избыточной адаптационного ответа метаболических систем в этих ситуациях приводит к развитию самс поддерживающегося процесса, так как при этом закономерно снижается чувствительност гомеостатических механизмов к регуляции, что создает «каскадный» принцип усиления гор мональных и метаболических расстройств при ИБС.

Биоритмологические факторы патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний

Ритмичность физиологических процессов, как биологически наиболее целесообразна; является фундаментальным свойством функционирования живых систем, обеспечивающш их адаптацию. Нарушения в работе центральных механизмов управления биоритмами самьи тесным образом сопряжены с возникновением различных соматических заболеваний, в осо бенности, сердечно-сосудистых. Расстройство многих ритмических функций в организм происходит еще до развития клинических проявлений ССЗ (Р.М.Заславская, 1991), поэтому п< характеристикам биоритмов можно судить о выраженности патологического процесса и, воз можно, — даже его прогнозировать. Очевидна необходимость более глубокого понимани хронорисков, которыми могут быть различные факторы, воздействующие на организм чело века в неблагоприятное для него время, особенно если это происходит при их одновременно и сочетанном воздействии. К их числу относятся и стрессирующие факторы психологическо! природы, тесно связанные с расстройствами в наиболее важных для общей адаптации сомати ческих системах, прежде всего — сердечно-сосудистой.

Биоритмологические типы обследованных здоровых лиц были следующими: утренний тш («жаворонки») — 49 чел. (48,0%); недифференцированный тип («аритмики») — 41 чел (40,1%); вечерний тип («совы») — 12 чел. (11,9%).

В группе больных ИБС выявлено иное распределение: утренний тип («жаворонки») — 19 чел. (41,4%); недифференцированный тип («аритмики») — 15 чел. (32,6%); вечерний ти1 («совы») — 12 чел. (26,0%).

В группе больных ГБ наблюдалась обратная по отношению к группе больных ИБС i более близкая к здоровым тенденция распределения биоритмологических типов. В этой груп пе отмечено: «жаворонков» 14 чел. (31,1%), «аритмиков» 26 чел. (57,7%), «сов» 5 чел (11,2%).

Характер распределения здоровых лиц и больных ИБС и ГБ по биоритмологическим ипам представлен на рис. 7.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (■■■■

1Я,

ш Iii .>.) rill ff 1

410£ •Лä'9

I II III

□ А_ИВ_ШС

Рис. 7. Распределение здоровых лиц и больных ССЗ по биоритмологическим типам (I — здоровые, II — больные ИБС, III — больные ГБ, А — «жаворонки», В — «аритмики», С — «совы»)

В связи с представлением о психосоматическом значении алекситимии и различиями в аспределении частоты биоритмологических типов изученз их взаимосвязь. Значение х.2-=10,5 »=0,001) указывает на то, что в группе здоровых среди «сов» высокий уровень алекситимии :тречался достоверно чаще, чем среди здоровых лиц с другими биоритмологическими тнпа-и. Одновременно с этим среди «жаворонков» наблюдалось снижение доли лиц с высоким эовнем алекситимии (х2 = 7,81; р=0,005), а в целом имела место выраженная тенденция к эеобладанию полярных биоритмологических типов среди лиц с высокой алекситимиеи i=0,l). Если у здоровых отмечена тенденция к возрастанию уровня алекситимии от «жаво-энков» к «совам», то у больных ГБ эта тенденция не наблюдалась и значимых различий в эказателях алекситимии при разных биоритмологических типах не найдено. В группе боль-ых ИБС тенденция к возрастанию количества «сов» среди лиц с высокой алекситимиеи вы-1жена незначимо (р=0,12), а в подгруппе «жаворонков» достоверно по сравнению со здоро->ши (х2=9,4; р=0,002) увеличена доля лиц с высоким уровнем алекситимии (с 10,2% до 7,4%) (рис. 8). Представленные наблюдения согласуются с тем, что лица с утренним био-«мологическим типом демонстрируют более высокий, чем лица с вечерним типом, уровень ;евоги и тенденцию к наличию черт поведенческого типа А. Это позволяет включить психопатический анализ в трактовку данных о том, что наибольшая частота острых инфарктов иокарда и наименьшая выживаемость за 10 лет отмечена именно у «жаворонков» 1-Ю.Борисова, 1996).

□ II

□ I

I - средний и низкий уровень алекситимии

II - высокий уровень

алекситимии А- «жаворонки» В - «аритмики» С - «совы»

Рис. 8. Выраженность алекситимии у больных ИБС при разных биоритмологических типах.

В отличие от здоровых, у которых не отмечено различий показателей шкал УСК, Ги сенского и копинг-теста между различными биоритмологическими типами, у больных ГБ ИБС наблюдалась выраженная тенденция к снижению показателей нескольких шкал указа ных тестов у лиц утреннего типа. Эта тенденция отмечена для шкал УСК 1, 2, 6 и шкал Ги сенского теста 1,2, 4 и она означает, что у больных ГБ и ИБС, относящихся к утреннему тип наблюдается тенденция к снижению уровня интернальности и, соответственно, эффективн сти субъективного контроля над значимыми ситуациями в области межличностных отнош ний, и возрастание чувства зависимости от других людей или обстоятельств. Это также пок зывает, что у «жаворонков», больных ССЗ снижается субъективное представление о своей о циальной привлекательности и чувство уверенности, формируется мнение о недостаточнс способности достигать значимых целей и успешно взаимодействовать с окружающими. Пр этом им в большей степени, чем «совам», свойственны доминантность, настойчивость, скло] пость к снижению рефлексии и реализации гетероагрессивных тенденций. Эти личностнь черты «жаворонков» в определенной степени близки к характеристике поведенческого кор{ нарного типа А. Если у здоровых «сов» в сравнении с «жаворонками» наблюдается тенденш к возрастанию уровня алекситимии и тревоги, то у больных ГБ и ИБС таких различий в але] ситимии не отмечено, а для индекса Уэлша при ГБ и ИБС тенденция по своему вектору о( ратна той, что наблюдалась у здоровых, с преобладанием показателей у «жаворонков».

Уровень липидов (ХС и ТГ) в двух клинических группах больных ССЗ различался пр разных биоритмологических типах. И у больных ГБ, и у больных ИБС средние уровни ХС и Т у «жаворонков» отчетливо преобладали над аналогичными показателями у «сов». Качественна различия отмечены и для вегетативных индексов. В отношении ВИК у здоровых наблюдалос преобладание «сов» над «жаворонками», а у больных ГБ это соотношение было обратным. Дл

X во всех трех группах отмечена тенденция к преобладанию этого показателя у «жаворонков» > сравнению с «совами» (у больных ГБ — соответственно 4,68-10,2 и 3,80±0,4 баллов, при ИБС - 4,61±0,4 и 4,25±0,2 баллов). При этом у больных ГБ и ИБС значения КХ выше, чем у здоро-IX лиц, что может свидетельствовать о развитии межсистемных вегетативных расстройств у их больных. Величина различий между показателями КХ у «сов» и «жаворонков» при ССЗ иа выше, чем у здоровых. Эти данные означают наличие связанных с биоритмологическими рактеристиками качественных различий в механизмах взаимосвязей психологических и веге-тивных параметров у здоровых и больных ССЗ.

Представленные данные позволяют объединить в комплекс изменения психологиче-их, метаболических и вегетативных параметров, свойственные больным ГБ и ИБС, относя-ихся к утреннему типу («жаворонкам»), и выраженные в большей степени, чем у больных ИЗ, относящихся к вечернему типу («совам») (рис.9).

Группы обследованных Группы обследованных

Рис. 9. Показатели алекситимии (левый рис.) и фибриногена (правый рис.) у лиц утреннего типа в группах здоровых (1), больных ГБ (2) и больных ИБС (3)

Психотропное влияние гиполипидемической и антиоксидантнон терапии больных ИБС никотинамидом

В рамках анализа психосоматических механизмов развития ИБС проведена оценка ди-мики клинического течения заболевания, интенсивности стенокардии, показателей гормо-лыюй регуляции и показателей липидов, а также связанных с этим изменений психического стояния больных ИБС на фоне приема никотинамида. Этот препарат избран в связи с тем, о у производных никотиновой кислоты определяются свойства атипичных транквилизато-в и возможность улучшать межполушарные мозговые взаимодействия (Н.Н.Каркищенко, 93, М.И.Маслова, 1995), а сам никотинамид, наряду с гиполипидемическим, антиоксидант-[м и мембранопротективным эффектами, в экспериментальных моделях реализует также дативный анксиолитический эффект, связанный с наличием у него свойств лиганда бензо-азепиновыхи ГАМК-рецепторов (Р.А.Ахундов, 1993).

Наряду с положительной динамикой синдрома стенокардии у 36 больных (86,7%) с мечены улучшение сна, снижение раздражительности, чувства неопределенной тревог уменьшение выраженности фобических проявлений и невротической астенизации. У 9 бол ных (21,9%) отмечено снижение интенсивности или исчезновение сопутствующих стенока дии соматоформных кардиалгии, у 8 (19,5%) — снижение метеочувствительности. Отмечен значимые изменения в показателях шкал, отражающих интенсивность тревоги, депрессивнь и фобических переживаний: Hs (невротического сверхконтроля), D (пессимистичности), (тревожности). Отмечена также достоверная динамика показателей шкал ситуативной тр вожности и психического напряжения. С этим согласуется тенденция к снижению показат лей по шкалам Ну (эмоциональной лабильности, отражающей склонность к развитию вегет тивных соматоформных дисфункций и психосоматической патологии за счет трансформащ тревоги на биологическом уровне в физические расстройства), Si (социальной интроверси концентрации на внутренних переживаниях), и ACT (астенизации). Отмечена тенденция повышению показателей двух шкал теста СМИЛ: Ма (оптимистичности, самооценки, акти ности и уверенности в будущем), и Es (показателя интеграции личности и стрессоустойчив! сти, способности к адаптивной саморегуляции). На фоне приема никотинамида OTMe4et снижение активности гормональной системы АКТГ-кортизол. У 87,8% больных наблюдалос снижение уровня инсулина в крови. Отмечена активная реакция циклических нуклеотидов -значимое повышение уровня цАМФ и тенденция к снижению уровня цГМФ. На фоне приск никотинамида наблюдалась динамика основных липидных показателей — тенденция к chj жению уровней общего ХС и ТГ, повышению ХС ЛПВП и индекса атерогенности. Достове] но снизились показатели ПОЛ — содержание МДА и пентана при незначимом возрастани естественной антиоксидантной активности крови.

Исследование взаимосвязей психологических и метаболических параметров до пров( дения терапии никотинамидом показывает, что индекс тревоги имеет наибольшее количеств значимых и одновременно наиболее высоких коэффициентов корреляции. Это убедительн иллюстрирует высокую степень включения психологических факторов, прежде всего, тревог и ассоциированных с ней депрессивных тенденций и эмоциональной лабильности, в развита метаболических и нейрогуморальных расстройств при ИБС. Наиболее выраженная («жес кая») связь индекса Уэлша фиксируется с показателями, которые характеризуют состояни липидного метаболизма (ХС и ТГ) и активность процессов ПОЛ. Для уровня ПН характера менее интенсивная связь с показателями гормональной регуляции, липидного метаболизма активности ПОЛ. В частности, он не был связан с уровнем ТГ столь значимо, как индек Уэлша, несмотря на высокий показатель внутренней корреляции этих двух психологически

казателей. Можно полагать, что тревога и психоэмоциональное напряжение влияют на раз-тие гиперхолестеринемии более активно, чем на развитие гипертрипшцеридемии.

На фоне лечения никотинамидом взаимосвязи исследуемых параметров существенно менились. Значимые коэффициенты корреляции определялись только в парах цАМФ — МФ (г= -0,36) и цАМФ — МДА (г= -0,53). Это подтверждает сохраняющуюся реципрок-сть циклических иуклеотидов и антиоксидантный потенциал цАМФ, тогда как характер и :пень «жесткости» взаимоотношений других метаболических параметров на фоне терапии котинамидом существенно изменились, что позволяет говорить об их новом, качественно угом характере.

Еще одним уровнем анализа участия психологических факторов в реализации эффекта котинамида было определение взаимосвязанности масштабов изменения различных пара-тров, изученных в этой группе больных ИБС (рис. 10, включены связи, для которых 0,05).

Д АКТГ- Д цАМФ

Д АКТГ- Д МДА

Д Кортизол - Д цАМФ

Д Кортизол - Д МДА

Д Кортизол - Д Пентан

Д Кортизол-ДИнд.Уэлша

Д цАМФ - Д цГМФ

Д цАМФ - А МДА

Д цАМФ - Д Инд.Уэлша

) Д цГМФ - Д МДА

& МДА - Д Инд.Уэлша

Д МДА - Д ХС

1 Д Пентан - Д Инд.Уэлша

1 Д ХС - Д Инд.Уэлша

; Д ТГ - Д Инд.Уэлша

с. 10. Динамика психосоматических взаимосвязей у больных ИБС на фоне лечения никоти-амидом (Д — величина динамики указанных параметров после проведения курса лечения)

Обращают на себя внимание показатели достоверной и достаточно интенсивной связи штабов снижения ХС и ТГ со снижением уровня тревоги, признаки транквилизирующего [>екта, связанного с подавлением активности процессов ПОЛ на фоне приема никотинами-восстановление антиоксидантного действия кортизола на фоне этой терапии, активное стие цАМФ как в гиполипидемическом, так и в психотропном эффектах никотинамида.

Для анализа взаимосвязи психических и метаболических процессов у больных ИБС на ге терапии никотинамидом в качестве отправной точки исследования взята медиана динами-

ки индекса Уэлша (15 баллов). Отмечено, что статистически значимая связь по критерию Маш Уитни объединяет выраженность динамики уровня тревоги с выраженностью изменений сл дующих показателей: АКТГ, цАМФ, пентан, ХС и ТГ. Это означает, что уровень динамики тр воги значимо сочетается с исходными различиями указанных параметров метаболизма и чт масштабы изменения уровня тревоги согласуются с исходными значениями этих показателе: что находит подтверждение и в данных корреляционного анализа. Чем выше было исходнс содержание АКТГ, цАМФ, ХС и ТГ в крови и пентана в выдыхаемом воздухе, тем интенсивж снижались тревога и связанные с ней аффективные и соматоформные расстройства.

Психотропная коррекция нейрогу моральных и метаболических расстройств

Включение амитриптилина в комплексное лечение больных ИБС сопровождалось р1 дукцией невротической и ишемической симптоматики и улучшением самочувствия. Это вь ражалось в повышении настроения, снижении раздражительности, чувства неопределенно тревоги и беспокойства, фобических проявлений, улучшении сна, снижении частоты сопутст вующей стенокардии кардиалгической симптоматики. При анализе гемодинамических покг зателей отмечена тенденция к повышению ЧСС на фоне приема амитриптилина. Повторна велоэргометрия показала, что больные переносили более высокие нагрузки (125,816,1 162,3±5,0 Вт) (р<0,05). Это согласуется с тем, что трициклические антидепрессанты вызываю у больных ИБС положительный ино- и хронотропный эффекты, сочетающиеся со снижение! ОПСС (Я.Уе№, 1982).

Включение амитриптилина в комплексную терапию ИБС вызывало различную степен изменення отдельных показателей системы нейрогуморальной регуляции, уровня липидов ПОЛ. Динамика следующих параметров была в пределах значимых различий:

Отмечена тенденция к снижению содержания в крови кортизола и умеренный гиполи пидемический и антиатерогенный эффект (по содержанию в крови общего ХС и ТГ, индекс атерогенности) на фоне приема амитриптилина. Это позволяет считать, что антиоксидантны: эффект амитриптилина у больных ИБС более выражен, чем гиполипидемический и антиате рогенный.

Для исследования характера и выраженности связей параметров психического состоя ния и метаболических характеристик в качестве точки отсчета взята медиана динамики тре

у больных ИБС

АКТГ (нг/л): цАМФ (пмоль/л): МДА (мкмоль/мг липидов): Пентан (ммоль/л)

59,7+1,8 — 52,1±1,4 11,89+0,10 — 12,49±0,12 1,29±0,11 — 0,98+0,09 2,68±0,23 — 2,07±0,20

казателей: индекса Уэлша (10 баллов), шкалы Б теста СМИЛ (9 баллов) и ПН теста МЦВ 5 балла), значимо снижавшихся на фоне терапии амитриптилином и отражающих разные >роны его психотропного эффекта. Отмечены достоверные (по критерию Манн — Уитни) гзи выраженности динамики этих параметров с уровнем динамики показателей метаболиз-и толерантности к физической нагрузке (по данным велоэргометрии): динамика индекса лша и шкалы Б сочеталась с исходными различиями в уровнях толерантности к физиче-)й нагрузке, кортнзола, цАМФ, МДА, пентана и ТГ; для динамики индекса Уэлша отмече-также значимая связь с динамикой АКТТ; для динамики ПН отмечены значимые связи с тмикой показателей ПОЛ и цАМФ.

Полученные данные показывают, что выраженность изменений параметров психиче->го состояния больных ИБС на фоне приема амитриптилина согласуется с исходными зна-шями исследованных показателей соматической сферы. Чем интенсивнее было исходное :вожно-депрессивное состояние и чем выше был уровень психической напряженности, тем ивнее реализовался эффект антидепрессантной терапии и тем более значительным было ¡ышение толерантности к физической нагрузке и снижение уровня метаболических показа-ей, включенных в патогенетические механизмы ИБС. Этот вывод согласуется с корреляци-динамики различных параметров психического состояния и метаболической регуляции у ледованных больных ИБС (рис. 11, включены только связи, для которых р<0,05).

1. Д АКТГ- А цАМФ_

I. & АКТГ- А Р_

>. Д АКТГ- А МДА_

1._Д Кортизол - Д цАМФ_

[._Д Кортизол-А Индекс Уэлша

). Д цАМФ - Д Р_

I ДцАМФ-ДМДА_

_Д цАМФ - Д Индекс Уэлша

_Д МДА - Д Индекс Уэлша

0. Д Пентан - Д Индекс Уэлша

1. Д ХС - Д Индекс Уэлша

2. Д ТГ - Д Индекс Уэлша_

3. Д МДА - Д ПН_

4. Д Пентан - Д ПН_

5. Д цАМФ - Д ПН_

.11. Динамика психосоматических взаимосвязей у больных ИБС на фоне терапии амит-тилином (Д — величина динамики параметров после курса лечения).

Заключение

Полученные в исследовании данные подтверждают представление о роли личности ка центрального звена в системе «личность — состояние социально-психологической дезадапт; ции — психосоматические расстройства». При этом социально-психологическое и соматич! ское рассматриваются как тесно взаимосвязанные между собой системы. Нарушения гомес стаза в одной из них приводят к формированию расстройств в другой.

Механизмы личностного реагирования и связанные с ними особенности личностне средового взаимодействия выполняют функцию связующего моста между психической и сс матической сферами. Нейрогуморальная и вегетативные системы, относящиеся к соматиче ской сфере, выполняют по отношению к ней такую же регуляториую и адаптационную рол! как для психической адаптации аффективная и когнитивная сферы. Изменения именно в ни приводят к расстройствам психофизиологического сопровождения эмоций, особенно на фон повышенной алекситимии, что можно рассматривать как один из ведущих механизмов фор мирования психосоматической патологии сердечно-сосудистой системы.

В работе аргументируется психосоматическое значение высокой тревожности. Отме чен ее вклад в развитие отдельных компонентов часто отмечаемого при СС3 метаболическое синдрома - гиперсимпатикотонии, гиперинсулинемии у больных без ожирения и вазоконст рикторных нарушений, развивающихся за счет неблагоприятной динамики содержания цик лических иуклеотидов (повышения цГМФ и снижения цАМФ). Показана обратная взаимо связь тревоги и депрессии, с одной стороны, и уровня цАМФ, с другой, - снижение его пр/ углублении тревожно-аффективных расстройств и стимуляция синтеза цАМФ при коррекции эмоционального состояния больных ИБС. Это позволяет полагать, что психотропная терапи: психосоматических расстройств у больных ССЗ реализуется с участием системы, регулирую щей уровень цАМФ.

Наличие конституционально обусловленной («первичной») алекситимии существенн« осложняет течение вегетативно-соматических проявлений тревоги при психосоматическо! патологии, что ведет к реализации аффективного компонента тревоги на физиологическои уровне, в частности, за счет симпатикотонии, гиперактивации гипофизарно-надпочечниково! системы и вызванных этим метаболических расстройств (атерогенной гиперлипидемии, ги перфибриногенемии и изменений в уровнях циклических иуклеотидов). Поскольку алексити мия взаимосвязана с ростом ОПСС, это подчеркивает ее патогенную роль в формированш гемодинамических нарушений и развитии артериальной гипертензии. Возрастание алексити мии способствует тому, что высокая тревожность реализуется не в невротическую, а в психо соматическую симптоматику и включается в механизмы развития ССЗ.

Анализ полученных данных позволяет рассматривать их как вклад в эпидемиологиче-1Й подход к профилактике ССЗ, которая наиболее результативна в популяции с умеренной раженностъю факторов риска. По мере возрастания тяжести клинического течения ССЗ па--енное значение «традиционных» факторов риска снижается, что сопровождается относимым возрастанием роли психологических факторов риска. Полученные данные обосновы-от целесообразность диагностики и корригирующего воздействия на психологические фэк-эы (прежде всего - тревогу и умеренную депрессию), которые активно способствуют раз-гию соматической основы ССЗ при любой степени их развития.

На ранних стадиях ССЗ формируется активное психосоматическое сцепление, которое жно рассматривать как синергизм психических и соматических факторов. Уже на этих ста-ах в условиях психоэмоциональной нагрузки появляются качественно новые паттерны реа-ювания нейрогуморальных и метаболических систем, отличающие больных ССЗ от здоро-х. По мере прогрессирования ССЗ и накопления соматических дефектов, которые отмеча-ся у больных ГБ и ИБС, особенно после острого инфаркта миокарда, интенсивность («же-:ость») взаимосвязей соматических и психических факторов снижается при возрастании -огенной роли последних. Это подтверждается тем, что корреляционные связи тревоги и жситимии с уровнями холестерина и фибриногена в крови больных ГБ и ИБС менее инген-шы, в сравнении со здоровыми, но динамика этих психологических характеристик у боль-х ССЗ связана со значимо более выраженными атерогенными и прокоагулянтными рас-■ойствами, чем у здоровых лиц. Это позволяет предположить, что наличие высокозначимых »реляционных связей между психологическими и метаболическими звеньями патогенеза 3 на разных стадиях их развития может свидетельствовать о причинно-следственных взаи-этношениях между ними.

Развитие дезадаптивных психосоматических соотношений при ССЗ происходит на кон-туциональной (биологической) почве, одной из форм реализации которой является принад-шость человека к определенному биоритмологическому типу. Биоритмологическая консти-;ия представляется как элемент онтогенетического механизма формирования сердечно-удистой патологии в условиях воздействия опосредующих фенотипических факторов, в ча-ости, расстройств адаптивного личностно-средового взаимодействия и снижения фрустра-1нной толерантности к стрессирующим воздействиям. Объединяющая биоритмологический ггор и тревожно-депрессивные расстройства гипоталамическая дисфункция связана в свою редь с повышенной нейроэндокринной активностью и недостаточностью серотокинергиче-х механизмов, о чем свидетельствует разная степень изменений не только в аффективном усе, но и в вегетативной регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы у лиц, осящихся к разным биоритмологическим типам.

Полученные данные позволяют сформулировать гипотезу о возможности рассматриват тревогу, алекситимию и психическую напряженность как дополнительные фактороы риска ра: вития метаболических и гемодинамических расстройств в патогенезе ССЗ и об определенно предикторной роли этих психологических показателей в отношении уровней ХС, ТГ, фибрине гена, продуктов ПОЛ и гипокинетической перестройки гемодинамики у здоровых и больны ССЗ.

Выводы

1. Выявлены не только количественные, но и качественные различия взаимосвязей сощ ально-психологических характеристик и нейрогормонально-метаболического реагиров; ния у больных ССЗ (ПАГ и ИБС) и у здоровых лиц.

2. Больные ПАГ и ИБС со стресс-сенсибилизированными личностными чертами и призн; ками социально-психологической дезадаптации характеризуются исходно измененных фоном гормонального, метаболического и вегетативного обеспечения функционировани сердечно-сосудистой системы в сравнении со здоровыми. Их реагирование в условия психоэмоционального напряжения качественно отличается от реагирования здоровых з счет появления синдромов дезадаптивного рассогласования гормональнс метаболических и вегетативных процессов.

3. Среди факторов развития соматоформной вегетативной дисфункции, являющихся одне временно и факторами риска ССЗ, активную роль играют алекситимия и тревога. Психс физиологическими механизмами их влияния на вегетативно-соматические процессы Я1 ляются изменения адаптивной межполушарной мозговой асимметрии и ритмов фут ционирования головного мозга.

4. У больных ПАГ и ИБС определяются синдромы психосоматической дезадаптацш включающие взаимосвязанные личностные особенности этих больных и расстройств гормонального и метаболического реагирования в условиях ПЭН. У больных ССЗ с вь соким уровнем тревоги наблюдаются более выраженные гормональные и медиаторнь; изменения, дислипопротеидемия и накопление продуктов ПОЛ.

5. Повышенный уровень алекситимии, наблюдающийся у больных ССЗ достоверно чащ: чем у здоровых, сопровождается интенсивными атерогенными расстройствами липидне го метаболизма и гиперфибриногенемией.

6. Гемодинамическая гетерогенность ПАГ и связанная с этим различная степень риска т рехода в стабильную артериальную гипертензию формируется под влиянием комплек< психосоматических факторов. Развитие гипокинетического типа кровообращени прогностически наиболее неблагоприятного в отношении трансформации в гипертонии скую болезнь, происходит при активном участии психического напряжения, тревожш

депрессивных расстройств и высокой алекситимии, а также сопутствующих этому гормональных и ирооксидантных метаболических изменений.

Больные ГБ и ИБС по характеру распределения по биоритмологическим типам отличаются от здоровых и различаются между собою. Отмечено активное включение вегетативно-метаболического обеспечения биоритмологического статуса в развитие ССЗ. Принадлежность к утреннему типу связана с наличием личностных особенностей и комплекса психовегетативных и метаболических расстройств более интенсивно, чем принадлежность к другим биоритмологическим типам. Наличие черт утреннего биоритмологического типа у больных ССЗ усиливает психосоматическую дезадаптацию, что позволяет отнести его к дополнительным факторам риска ССЗ.

Между гормонально-метаболическими расстройствами и психическими изменениями при ИБС определены механизмы взаимного влияния, что подтверждается психотропным (седативным и транквилизирующим) эффектом гиполнпидемической и антиоксидантной терапии больных ИБС никотинамидом.

Определяется связь между выраженностью и структурой тревожно-депрессивных личностных изменений и тяжестью клинического течения ИБС, которое сопровождается расстройствами регуляции гормональных и метаболических показателей. Улучшая психическое состояние больных ИБС, амитриптилин снижает выраженность ПЭН как одного из ведущих факторов патогенеза ИБС, позитивно влияет на функционирование сердечнососудистой системы и показатели липидного метаболизма, стимулирует адаптивную коррекцию вегетативных процессов в организме.

По мере нарастания тяжести соматического дефекта снижается интенсивность реагирования вегетативных и метаболических систем, обеспечивающих функционирование сердечно-сосудистой системы. При этом патогенная роль психологической дезадаптации в прогрессировании ССЗ возрастает.

Полученные данные обосновывают представление о психосоматическом континууме, в рамках которого определяются общие звенья патогенеза ПАГ, гипертонической болезни и ИБС, включающие конституциональные, социально-психологические и гормонально-метаболические факторы. Прогрессирование АГ и ИБС рассматривается как онтогенетическая модель психосоматического процесса.

Практические рекомендации Рекомендуется проведение проб с моделируемым ПЭН у больных ССЗ, что повышает качество диагностики этих заболеваний и прогноза их неблагоприятного течения. Включение антидепрессантной терапии в комплексное лечение ИБС повышает его эффективность за счет положительного влияния на функциональные резервы сердечно-

сосудистой системы, улучшения клинического течения заболевания, коррекции атер генных расстройств липидного метаболизма и снижения интенсивности процессов ПО.

3. Рекомендуется использование никотинамида в комплексной терапии больных ИБС, ч позволяет корректировать связанные с ИБС тревожно-депрессивные расстройства и п вышать психологическую адаптацию этих больных.

4. Целесообразно включать препараты антиоксидантного действия в комплекс профила тических мер предупреждения прогрессирования ПАГ в гипертоническую болезнь.

5. В диагностике психосоматических механизмов развития ССЗ рекомендуется использ вать психодиагностические методики (тесты СМИЛ, Спилбергера — Ханина, Остберг TAS, МЦВ, УСК).

6. Биоритмологическая диагностика в клинической практике повышает качество прогноз рования ССЗ и формирования программ психосоматической адаптации больных.

7. Целесообразно активное использование психотерапевтической коррекции изменений аффективной и когнитивной сферах личности больных ССЗ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дорничев В.М. Психосоматический подход к анализу эмоциогенных реакций системы кровообращения / В.М.Дорничев, В.А.Винокур // Современные тенденции развития здравоохранения.- Ульяновск, 1986. - С.259-261.

2. Винокур В.А. Нарушения нейрогуморальной регуляции и липидного метаболизма при ишемической болезни сердца и их психофармакологическая коррекция / В.А.Винокур, В.М.Дорничев // Современные проблемы гомеостаза. - М., 1987. - С.21-22.

3. Винокур В.А. Нейрорегуляторная терапия пограничной артериальной гипертензии / В.А.Винокур, В.М.Дорничев, Л.А.Смелкова // Деп. ВНИИМИ.- МРЖ. - 1986. -разд. 1. - № 12. - публ. 4169.

4. Губачев Ю.М. Психотропная коррекция нарушений нейроэндокринной регуляции и липидного метаболизма у больных ишемической болезнью сердца / Ю.М.Губачев, В.А.Винокур, В.М.Дорничев // XIX Всесоюзный съезд терапевтов / Тезисы докл. -М..1987.-Т. 2.-С.122-123.

5. Дорничев В.М. Нейроэндокринное и метаболическое реагирование при психоэмоциональном напряжении у больных ишемической болезнью сердца / В.М.Дорничев, В.А.Винокур // Кровообращение. - 1988. -№ 3. - С. 22-25.

6. Винокур В.А. Влияние личностных и поведенческих особенностей на гормональное и метаболическое реагирование при психоэмоциональном напряжении / В.А.Винокур // Психопатология, психология эмоций и патология сердца. - М., 1988. - С.21.

7. Дорничев В.М. Особенности гемоциркуляториого и нейрогуморального реагирования у больных пограничной артериальной гипертензией при психоэмоциональном напряжении / В.М.Дорничев, Б.И.Горнаев, В.А.Винокур, Л.А.Смелкова // Кардиология. -1988.12. - С.23-26.

8. Винокур В.А. Психологические особенности, нейроэндокринная регуляция и пере-кисное окисление липидов у больных пограничной артериальной гипертензией / В.А.Винокур // Деп. ВНИИМИ. - № 15452- 88. - 14 с.

9. Губачев Ю.М. Влияние никотинамида на нейрогуморальную регуляцию и перекисное окисление липидов при ишемической болезни сердца / Ю.М.Губачев, В.А.Винокур, В.М.Дорничев // Сов. медицина. - 1988. - № 1. - С. 13-16.

Винокур В.А. Влияние антидепрессантов на клиническое течение и липидный метаболизм при ишемической болезни сердца / В.А.Винокур // Новое - в практику здравоохранения. - Ульяновск, 1990. - C.26I-263.

Винокур В.А. Влияние психологических особенностей на расстройства гормональной регуляции и липндного метаболизма при ишемической болезни сердца / В.А.Винокур // Кардиология: успехи, проблемы, задачи. - СПб,1993. - С.ЗО—31.

Винокур В.А. Антиатерогенный эффект и динамика клинического течения ишемической болезни сердца при психотропной терагши I В.А.Винокур // Деп. НПО «Росме-динформ». - № Д—23534—93. —13 с.

Винокур В.А. Влияние психологических особенностей на интенсивность перекисного окисления липидов и гормональную регуляцию у больных пограничной артериальной гипертензией / В.А.Винокур// Деп. НПО «Росмединформ». -№ Д-23535-93. -12 с. Винокур В.А. Прогнозирование и профилактика внезапной сердечной смерти в общей врачебной практике / В.А.Винокур // СПб, 1993. - 36 с.

Винокур В.А. Влияние антидепрессантов на липидный метаболизм и клиническое течение ишемической болезни сердца / В.А.Винокур, Ю.М.Губачев // Терап.архив. -1994. -№11,- С.76-79.

Винокур В.А. Психосоматические взаимоотношения при пограничной артериальной гипертензии / В.А.Винокур // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. -СПб, I995.-C.365.

Винокур В.А. Психотропный эффект антиоксидантной терапии при ишемической болезни сердца / В.А.Винокур // Актуальные вопросы теории и практики медицины. -Ульяновск, 1995. - С.296-298.

Винокур В.А. Психологические аспекты прогнозирования внезапной сердечной смерти /

B.А.Винокур // Профилактические основы теории и практики семейной медицины. -СПб, 1996.-С.26.

Губачев Ю.М. Сердечно-сосудистые заболевания / Ю.М.Губачев, В.А.Винокур // Общая врачебная практика / Руководство для врачей. - СПб, 1996. - Т.2. - С.9-30. Винокур В.А. Значение алекситимии в психосоматическом генезе носовых кровотечений / В.А.Винокур // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997.-С.372-373.

Винокур В.А. Психосоматические факторы гемодинамической гетерогенности пограничной артериальной гипертензии / В.А.Винокур // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. -М., 1997. — С.ЗО—31.

Винокур В.А. Психосоматический анализ патогенеза пограничной артериальной гипертензии / В.А.Винокур // Современная клиническая больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С.51.

Винокур В.А. Психосоматический анализ гетерогенности пограничной артериальной гипертензии / В.А.Винокур // I Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997.-С. 49.

Чермянин С.В. Психотравмирующие факторы внезапной коронарной смерти /

C.В.Чермянин, В.А.Винокур, А.В.Шубин // Морской мед. журн. - 1998. - № 4. - С.17-18.

Vinokur V. Psychosomatic Approach in the Prevention of the Cardiovascular Diseases / V.Vinokur // Working together for better health / International Health Promotion Confer. -Cardiff, 1998.-P. 29-30.

Vinokur V. Psychosomatic factors in the early cardiovascular diseases / V.Vinokur // Doctors and Patients in the 21st Century / XI International Balint Congress. - Oxford, 1998. - Poster presentation.

Винокур В.А. Психогенные факторы и психосоматическое значение гиперфибриноге-немии / В.А.Винокур // Терап.архив. - 1999. - № 4. - С.64-65.

Винокур В.А. Взаимосвязь алекситимии и типов работоспособности: психосоматиче-

ское значение / В.А,Винокур // Психическое здоровье. Санкт-Петербург-2000. - СП

2000.-С.121-122.

29. Vinokur V. Peremeditsiini psühhosomaatilistest aspectidcst / V.Vinokur // Perearst (Ее: Perearstide Seltsi). - Tartu, 2000. - № 4. - P.14-15.

30. Винокур В.А. Распределение биоритмологических типов при сердечно-сосудисть заболеваниях / В.А.Винокур, В.И.Симаненков, В.Н. Хирманов, Т.В.Тюрина // Акт альные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. СПб, 2001.-С.40.

31. Винокур В.А. Выраженность алекситимии у больных сердечно-сосудистыми забол ваниями / В.А.Винокур, В.И.Симаненков, В.Н.Хирманов, Т.В.Тюрина II Там же. С.41.

32. Винокур В.А. Психосоматическое значение алекснтимии в развитии сердечн сосудистых заболеваний / В.А.Винокур, В.И.Симаненков, А.Г.Ружинских П Психосом тические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. - Иванов

2001. - 4.1. -C.383-3S6.

33. Винокур В.А. Психосоматические механизмы развития пограничной артериальной r¡ пертензии / В.А.Винокур, В.И.Симаненков, А.Г.Ружинских // Росс, семейный врач. 2001.-№2. -С.57-62.

34. Винокур В.А. Взаимосвязь социально-психологических факторов и гиперфибриноген мии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / В.А.Винокур II Кардиология. - 200 - № 8. - С.62-69.

35. Винокур В.А. Взаимосвязь биоритмологических типов работоспособности и алека тимии у здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца / В.А.Виноку О.А.Клиценко, В.И.Симаненков II Кардиология. - 2001. - № 9. - С.29.

36. Винокур В.А. Взаимосвязи уровней фибриногена, алекситимии и тревоги у здоровь и больных гипертонической болезнью / В.А.Винокур, В.И.Симаненко В.Н.Хирманов, Т.В.Тюрина II Кардиология-XXI век. - СПб, 2001. - С.280-281.

37. Винокур В.А. Психосоматические механизмы развития гиперфибриногенемии у бол: ных гипертонической болезнью / В.А.Винокур, В.И.Симаненков, В.Н.Хирмано Т.В.Тюрина И Там же. - С.281-282.

38. Винокур В.А. Психосоматические механизмы участия алекситимии в развитии заб( леваний сердечно-сосудистой системы / В.А.Винокур, В.И.Симаненков И Вестн. эк1 пер. и клин, психологии,-2002.-№ 1. - С.56-60.

39. Винокур В.А. Психосоматические факторы пограничной артериальной гипертензии /

B.А.Винокур, В.И.Симаненков // Вестн. Ивановской мед. акад. - 2001. - № 3—4. -

C.35-38.

40. Vinokur V. Depressiooniga haige perearsti praktikas / V.Vinokur // Perearst (Ees Perearstide Seltsi). -Tartu, 2002. - № 1. - P.21-22.

41. Винокур В.А. Изменения межполушарной мозговой асимметрии: дезадаптационное i психосоматическое значение / В.А.Винокур // Новые Санкт-Петербургские врач, ведо мости. - 2002. - № 2. - С.61-64.

42. Винокур В.А. Психосоматическое значение тревоги и алекситимии в развитии apTepi альной гипертензии / В.А.Винокур, А.Ю.Веригина // IV Клинические Павловски чтения. Тревога. - СПб, 2002. - С.32-34.

43. Винокур В.А. Психосоматические аспекты развития артериальной гипертензии В.А.Винокур, С.В.Виллевальде П Вестн. аритмологии. - 2002. - № 26. -Приложени А. -С.16-17.