Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ КАТАМНЕЗА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

На правах рукописи

Никитина Юлия Михайловна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ КАТАМНЕЗА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

L 3 ЛЕЯ 2003

14.00.06 - Кардиология 14.00.18 - Психиатрия

Москва 2009

003486271

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. ИМ.Сеченова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор

Сыркин Абрам Львович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Смулевнч Анатолий Болеславович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Дубницкая Этери Брониславовна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2009 года часов на заседании

диссертационного совета Д208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, Д.49

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет статус важной проблемы для современного практического здравоохранения и научных исследований. По данным Европейского кардиологического общества смертность от ИБС в России -максимальная в Европе (в среднем 431,5.человек на 100 тыс. в год) [Захаров В. Н., 2001; Бокерия Л. А. с соавт., 2005].

В ходе популяционно-эпидемиологических исследований были получены важные данные, которые позволяют идентифицировать определенные факторы, способные привести к возникновению ИБС и влиять на ее развитие: пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, сахарный диабет, дислипидемия, гиподинамия. В Европейском руководстве 2007 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике наряду с перечисленными выше факторами риска (ФР) отдельную группу составляют так называемые «социопсихологические» ФР ИБС: низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки, стресс на работе и в семье, депрессия и враждебность.

Подавляющее большинство исследований психосоциальных факторов риска у больных ИБС связано с анализом неблагоприятного влияния стресса и различных психологических характеристик личности. Также достаточно активно изучаются психосоматические аспекты ИБС, связанные с депрессиями. Важность этих исследований определяется тем, что влияние личностных и аффективных расстройств на течение ИБС может реализовываться посредством медицинского поведения пациентов и их приверженности терапии [Schoberger R. Et al. 1989; Schussler G., 1992; Fuchs R. Et at., 1992; Бевз И.А., 1998; Добровольский А,В. 1999; Sheffield D. 2001; Ziegelstein R.C., 2001]. Результатом рада работ как в нашей стране, так и за рубежом, стали данные о том, что сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИБС, достаточно часто тесно взаимосвязаны с психическими и личностными расстройствами. Взаимное влияние клинических проявлений ИБС и различных вариантов нозогенных ипохондрических реакций или развитей до настоящего времени изучены недостаточно. Вместе с тем некоторые исследования демонстрируют, что психосоматические аспекты во многом

влияют на медицинское поведение пациентов, их приверженность к терапии, течение и прогноз ИБС.

Актуальным представляется изучение долгосрочного прогноза больных ИБС с учетом особенностей личности пациентов, коморбидных психических расстройств и нозогенных ипохондрических реакций (развитей).

Цель исследования: изучить взаимосвязь между течением и исходом ИБС и особенностями личности больных, нозогенными ипохондрическими реакциями и возникающими коморбидными ИБС психическими расстройствами. Задачи исследования:

• выявить и оценить распространенность расстройств личности, нозогенных ипохондрических реакций и коморбидных психических расстройств у больных ИБС;

• определить факторы, связанные с психическим статусом больных, влияющие на благоприятное течение и прогноз ИБС;

• определить факторы, связанные с психическим статусом больных, влияющие на неблагоприятное течение и прогноз ИБС;

• изучить факторы приверженности к лечению больных ИБС с учетом выявленных психических расстройств.

Научная новизна. Впервые на российской популяции проведено катамнестическое мультидисциплинарное (кардиологическое, психологическое и психиатрическое) исследование, в котором выявлены корреляции между широким спеетром психологических факторов риска (расстройствами личности, психическими расстройствами, различными вариантами нозогенных ипохондрических реакций/развитий) и особенностями течения ИБС; проведена оценка распространенности расстройств личности и психических расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, выделены конкретные факторы риска, влияющие на течение и прогноз ИБС.

Параноидное (паранойяльное) и диссоциальное расстройства личности, коморбидные психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства), а также развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии у

4

больных ИБС связаны с неблагоприятным прогнозом. Преморбидные ананкастические, истерические расстройства, тревожные (избегающие) и гипертимические конституциональные личностные предиспозиции, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, некоторые варианты ипохондрического развития (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ИБС.

В ряде случаев прогноз у больных ИБС с различными расстройствами личности, психическими расстройствами и нозогбн'нЫми ипохондрическими реакциями можно объяснить факторами комплаентности (приверженности к терапии). В частности, значимыми факторы комплаентности оказываются у пациентов с истерическим, гипертимическим (аффективным) и тревожным (избегающим) расстройствами личности, соматотоническим типом соматопсихической акцентуации и при развитии ипохондрических реакций по типу невротической, аберрантной, маскированной, а также при депрессивных и тревожных психических расстройствах. У пациентов с прочими расстройствами личности и психическими расстройствами (в частности с ананкастическими, параноидными и диссоциальными расстройствами личности, а также вариантами нозогенных развитий по типу аберрантной ипохондрии и при развитии личности по типу «новой жизни») можно предполагать наличие иных механизмов, оказывающих влияние на благоприятный/неблагоприятный прогноз.

Практическая значимость. Полученные данные свидетельствуют, что, с учётом высокой распространённости психосоциальных факторов риска у больных ИБС и их влияния на течение заболевания, необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств. При оценке прогноза у больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникающие в связи с сердечнососудистым заболеванием ипохондрические развития по типу маскированной и аберрантной ипохондрии могут использоваться в качестве независимых факторов риска.

Воздействие на отдельные факторы комплаентности больных ИБС с различными психическими расстройствами и нозогенными ипохондрическими реакциями позволит повысить эффективность лечения ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту.

Установлена высокая распространенность психических расстройств и патохарактерологических развитий у пациентов с ИБС в исследуемой популяции.

Параноидное (паранойяльное) и диссоциальное расстройства личности, депрессивные и тревожные расстройства у больных ИБС, а также возникшие в связи с ИБС развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии ассоциируются с неблагоприятным прогнозом (большим количеством твердых конечных точек) и могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска для больных ИБС.

Достоверно связаны с благоприятным прогнозом (отсутствием или малым количеством твердых конечных точек) преморбидные ананкастические, истерические и гипертимические конституциональные личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни».

Выявлены факторы комплаентности, связанные с типологическими характеристиками расстройств личности, патохарактерологическими ипохондрическими развитиями и коморбидными психическими расстройствами, влияющие на благоприятное и неблагоприятное течение и прогноз ИБС.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику в клинике кардиологии и межклиническом психосоматическом отделении ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и клиники кардиологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава (Москва, 30 апреля 2008 г.).

6

Материалы работы доложены на III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в рамках конкурса молодых ученых (Москва, 7 ноября 2008 г).

Структура и объем диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, обсуждения результатов, выводов, заключения, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 33 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 167 источников, из которых 26 отечественных и 141 иностранный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии включения больных в исследование В выборку последовательно включали пациентов среднего, пожилого и старческого возраста по критериям ВОЗ, страдающих ИБС и наблюдавшихся в клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 1994 по 2006 год и консультированными в тот период времени сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой -академик РАМН А.Б. Смулевич). Диагноз ИБС устанавливался согласно критериям ВОЗ. Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании. Дизайн исследования согласован с этическим комитетом ММА им. И.М.Сеченова. Критерии исключения больных из исследования Из исследования исключали больных с острым коронарным синдромом, вторичной артериальной гипертензией, гемодинамически значимыми пороками сердца, кардиомиопатиями, нарушениями свертывающей системы крови, диффузными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями, выраженной печеночной и почечной недостаточностью, эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, сахарный диабет и пр.) в стадии декомпенсации, тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение центральной нервной системы, умственную отсталость).

Дизайн исследования Проведено когортное ретроспективное исследование больных ИБС с оценкой соотношений между клиническими особенностями кардиологического статуса и психического состояния.

На первом этапе проводилось изучение архивных данных, анализ историй болезни, отбор больных в соответствии с критериям включения.

На втором этапе работы был проведен телефонный опрос пациентов и их родственников с целью выявления выживших больных. По результатам опроса из анализируемой выборки были исключены пациенты, умершие в результате не сердечно-сосудистого заболевания (злокачественные новообразования и т.п.). У остальных умерших зафиксирована "твердая конечная точка" (ТКТ) - «смерть от сердечно-сосудистых причин».

На третьем этапе работы проводилось обследование больных в условиях клиники кардиологии с целью определения тяжести ИБС, динамики функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, выявления так называемых "твердых конечных точек" - верифицируемых исходов заболевания: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии (более чем на 1 класс), повышение функционального класса недостаточности кровообращения (более чем на 1 класс), оперативное лечение ИБС (аорто-коронарное шунтирование, чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием). Состояние сердечнососудистой системы, оценивали с помощью ряда инструментальных и лабораторных методик: электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (Эхо-КГ), 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления, проба с физической нагрузкой (тредмил-тест). Лабораторное обследование выполнялось по стандартным методикам. При необходимости верификации диагноза выполнялись дополнительные исследования (проведение стресс-тестов, перфузионной сцинтиграфии миокарда, коронароангиографии).

После обследования больных проводили совместную кардио-психиатрическую консультацию с участием заведующего и сотрудников кафедры психиатрии и

8

психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН Смулевича А.Б. В соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями от 21 июля 1998 г., 25 июля 2002 г., 10 января 2003 г.) у каждого пациента было получено информированное согласие на консультацию. По результатам разбора выносилось заключение о типе личности, наличии или отсутствии патохарактерологических развитой и психических расстройств. При этом конституциональные особенности личности (расстройства личности) дифференцировались согласно МКБ-10 и современными разработкам кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ (Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. - М.: ООО «МЕДпресс-информ», 2009. - 205с.). При анализе расстройств личности учитывали также характер соматопсихической акцентуации.

В ходе исследования пациенты разделены на две группы: группу благоприятного прогноза (БП) - составили наблюдения без ТКТ, во вторую - группу неблагоприятного прогноза (НП) - вошли больные, имеющие в катамнезе хотя бы одну ТКТ.

Проведен анализ и сопоставление групп по следующим признакам: личностная предиспозиция, наличие психопатологических расстройств (аффективных, тревожных), особенности клинической картины последних, их взаимосвязь с течением соматического заболевания и ТКТ. Для выявления взаимосвязи между течением и прогнозом ИБС и особенностями личности, а также наличием психопатологических расстройств полученные данные подвергнуты статистической обработке.

Для оценки комплаентности пациентов были выделены следующие факторы: регулярность приема лекарственных препаратов, прием отдельных групп препаратов (статины, ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)), регулярность контроля артериального давления (АД), достижение целевых цифр АД, соблюдение/несоблюдение диеты, достижение целевого уровня липидов, курение. После чего проведен корреляционный анализ взаимосвязи выбранных факторов с

психическими и патохарактерологическими расстройствами, влияющими на число ТКТ и прогноз ИБС.

Статистическая обработка данных Дм описания качественных показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: оценка центральной тенденции (среднее арифметическое, мода, медиана) и разнообразия (минимальное и максимальное значения, амплитуда, стандартное отклонение).

Полученные в ходе психиатрического обследования данные были обработаны с помощью множественной регрессии и нелинейного регрессионного анализа методом логистической регрессии. Такой анализ позволяет построить статистическую модель для прогнозирования вероятности (выраженной отношением шансов - ОШ) БП или НП (зависимый признак) по выявленным независимым (объясняющим) факторам - психопатологическим расстройствам. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали 11-критерий Манна-Уитни и точный двусторонний критерий Фишера. Для оценки наличия связи между признаками, а также определения ее силы и направления, использовался корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по методу Спирмена. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Из общей базы (234 человека) не установлен контакт с 56 (23,9%) больными, 42 (17,9%) больных отказались от повторного обследования. Таким образом, изученная выборка составила 136 наблюдений: 10 женщин (7,4 %) и 126 мужчин (92,6 %); получена информация о 46 скончавшихся и 90 живых больных. Причиной смерти 6 пациентов явились злокачественные новообразования, поэтому с учетом критериев исключения из исследования, эти пациенты в дальнейший анализ не вошли. Период наблюдения больных 5,9±3,5 лет (от 6 месяцев до 12,8 лет). Средний возраст пациентов на момент первичного обследования - 61,1 ±8,2 лет (от 42 до 75

10

лет). Как видно из представленных данных в исследовании преобладают мужчины среднего и пожилого возраста.

Группу БП составили 34 пациента (26,1% всей выборки). В группу НП вошли 96 больных (73,9% всей выборки). Характер и частота встречаемости ТКТ и причины летального исхода представлены в таблице 1.

Табл. 1. Твердые конечные точки.

ТКТ Абсолютное количество (п=130) %

Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированяем 12 9,2%

Аортокоронарное шунтирование 14 10,8%

Острое нарушение мозгового кровообращения 16 12,3%

Смена ФК стенокардии напряжения (более чем на 1 класс) 2 1,5%

Смена ФК сердечной недостаточности (более чем на 1 класс) 6 4,6%

Инфаркт миокарда 11 8,5%

Сердечно-сосудистые причины смерти (п=40)

Инфаркт миокарда 24 60%

Декомпенсация сердечной недостаточности 4 10%

Острое нарушение мозгового кровообращения 8 20%

Тромбоэмболия легочной артерии 4 10%

Социо-демографические показатели После разделения всей выборки на подгруппы был проведен анализ основных характеристик. Общая характеристика представленных групп по полу и возрасту отражена в таблице 2.

Таблица 2. Общие характеристики групп

Показатель Общая группа (п=130) Группа 1-благоприятного прогноза(п=34) Группа 2-неблагопршггного прогноза (п=9б) Р 1-2

Пол Ж-10 (7,7%) Ж-4(11,8%) Ж-6 (6,3%) н.д.

М-120 (92,3%) М-30(88,2%) М-90 (93,7%) н.д.

Возраст па момент включения в исследование, лет 61,1±8,2 60,3±8,2 61,б±8,0 н.д.

Период наблюдения, лет 5,9±0,7 5,5±0,8 5,6±0,7 н.д.

При данном разделении не было выявлено достоверных различий между

группами по критериям пола и возраста пациентов в начале и к моменту окончания исследования, а также в продолжительности наблюдения.

В дальнейшем был проведен анализ других социо-демографических показателей в выбранных группах. Как видно из таблицы 3 достоверных различий

по категориям - «женат/замужем», «холост», «разведен (а)», «вдовец/вдова») между группами благоприятного и неблагоприятного прогноза получено не было. Достоверные различия отмечаются только в категории «гражданский брак» -пациентов, живущих гражданским браком больше в группе благоприятного прогноза.

Таблица 3. Основные социо-демографические показатели в группах.

Группа благоприятного прогноза (1) п=34 Группа неблагоприятного прогноза (2) п=96 Общая группа п=130 Р1-2

абс % абс 1 % абс %

семейное положение

женат/замужем 25 73,5% 85 88,5% 110 84,6% н.д.

разведен/разведена 3 8,8% 3 3,1% 6 4,6% Н.Д.

вдовец/вдова 0 0% 9 9,3% 9 6,9% нл.

гражданский брак б 17,6% 0 0% 6 4,6% <0,05

образование

начальное 0 0% 9 9,4% 9 6,7% Я.Д.

неполное среднее 3 8,8% 0 0% 3 2,3% н.д.

среднее 8 23,5% 27 28,1% 35 26,9% н.д.

среднее специальное 2 5,9% 4 4,2% 6 4,6% н.д.

неоконченное высшее 2 5.9% 1 1,04% 3 2,3% н.д.

высшее 19 55,9% 55 57,3% 75 57,8% н.д.

профессия

руководитель 10 29,4% 4 4,2% 14 10,8% <0,05

служащий 2 5,9% 4 4,2% 6 4,6% Н.Д.

научный деятель 3 8,8% 16 16,7% 19 14,6% Н.Д.

рабочий 4 11,8% 28 29,2% 32 24,6% Н.Д.

преподаватель 2 5,9% 6 6,3% 8 6,2% н.д.

деятель искусства б . 17,6% 10 10,4% 16 12,3% Н.Д.

Статистически достоверных различий при рассмотрении уровня образования

пациентов в группах получено не было.

При рассмотрении профессионального распределения внутри выбранных групп

можно отметить достоверные различия в категориях «руководитель», причем в

группе благоприятного прогноза руководителей достоверно больше. Во всех других

категориях - «служащий», «преподаватель» и «деятель искусства» «научный

деятель», «рабочий» и «специалист» достоверных различий получено не было.

«Традиционные» факторы риска

Учитывая направленность работы, особое внимание уделялось анализу

основных «традиционных» ФР развития и неблагоприятного течения ИБС (возраст,-

12

пол, семейная анамнез, избыточная масса тела, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, гиподинамия) [Европейское руководство по профилактике сердечнососудистых заболеваний, 2007].

Распространенность немодифицируемых факторов риска (возраст, пол, отягощенный семейный анамнез) в выборке была оценена на момент включения в исследование. Возраст считался ФР у мужчин старше 45 лет и у женщин старше 55 лет. Таким образом, всего 79,5% имели такой ФР как возраст, причем из всех пациентов 92,6% были мужского пола. У 48,3% отмечался отягощенный семейный анамнез. В исследуемых группах не отмечается достоверного различия в распространенности основных немодифицируемых ФР развития и неблагоприятного исхода ИБС.

В ходе дальнейшего анализа традиционных факторов риска ИБС основное внимание было направлено на динамику модифицируемых факторов риска. Во всех группах динамика факторов риска оценивалась только у выживших, умершие пациенты из анализа были исключены. Исследовались следующие факторы риска: избыточная масса тела, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, гиподинамия, что отражено в таблице 4.

Табл. 4. Модифицируемые факторы риска ИБС в группах

Группа благоприятного прогноза (п=34) Группа неблагоприятного прогноза (и=56) Общая группа (п=84)

включение окончание включение окончание включение окончание

1 2 3 4 5 6 pl-2 pl-3 р2-4 рЗ-4 р5-6

курение 12 (35,3%) 2 (5,9%) 26 (46,2%) 6 (10,7%) 38 (42,2%) 8 (8,9%) =0.05 Н.Д и.д. <0.05 <0.05

артериальная гипертензия 28 (82,4%) 30 (88,2%) 36 (64,3%) 38 (67,9%) 64 (71,1%) 84 (93,4%) Н.Д Н.Д =0.05 н.д <0.05

избыточная масса тела 28 (82,4%) 28 (82,4%) 36 (64,3%) 42 (75%) 64 (71,1%) 70 (77,8%) Н.Д Н.Д Н.Д •Н.Д Н.Д

сахарный диабет 4 (11,8%) 4 (11,8%) 3 (5,4%) 8 (14,3%) 10 (11,1%) 12 (13,3%) Н.Д нл Н.Д Н.Д Н.Д

дислипидемия 18 (52,9%) 20 (58,8%) 32 (57,1%) 32 (57,1%) 50 (55,5%) 52 (57,7%) Н.Д н.д Н.Д н.д Н.Д

гиподинамия 30 (88,2%) 24 (82,4%) 42 (75%) 48 (85,7%) 72 (80,0%) 76 (84,4%) Н.Д Н.д н.д Н.Д Н.Д

Достоверных различий в распределении факторов риска в группах на момент начала исследования не наблюдается. В течение периода наблюдения наиболее

отчетливая динамика отмечалась в отношении курения: достоверное снижение доли курящих во всех группах. Обращает на себя в динамике достоверно более высокая доля пациентов с артериальной гипертензией в группе БП по сравнению с группой НП, что можно объяснить большим количеством больных с сердечной недостаточностью и невысокими цифрами АД в группе НП.

Также отмечался недостоверный рост распространенности остальных факторов риска. К моменту окончания исследования статистически достоверных различий в группах по всем прочим факторам риска не отмечалось. При рассмотрении динамики факторов риска в группе благоприятного прогноза можно отметить за период наблюдения достоверное снижение курения, в отношении остальных факторов статистически значимой динамики не отмечалось. Сходная картина наблюдалась и в группе неблагоприятного прогноза.

Результаты кардиологического обследования.

Были проанализированы симптомы, с которыми манифестировала ИБС. Установлено, что в большинстве случаев первым по распространенности симптомом манифестации ИБС являлся инфаркт миокарда (60% всех обследованных пациентов), у 38% больных первыми симптомами ИБС являлась стабильная стенокардия напряжения и у 2% пациентов была диагностирована безболевая ишемия миокарда. Статистически значимой разницы между частотой манифестации ИБС с симптомами стенокардии напряжения, инфаркта миокарда или безболевой ишемии миокарда в группах БП и НП не получено.

Средний возраст манифестации ИБС 56,2±8,6 лет (минимальный возраст - 39 лет, максимальный - 75 лет). Средняя продолжительность течения ИБС 10,7±7,0 лет (минимальный срок - 1 год, максимальный - 35 лет), период наблюдения больных после включения в исследование составил 5,93±3,5 лет (от 6 месяцев до 13 лет). На момент включения в исследование и окончания периода наблюдения у выживших пациентов (п=90) проводилась оценка функционального класса стенокардии напряжения, стадии и функционального класса сердечной недостаточности (таблица 5).

В общей группе отмечено недостоверное изменение функционального класса стенокардии напряжения в сторону преобладания стенокардии напряжения второго

14

и третьего функционального класса, что объясняется естественным течением болезни, прогрессированием атеросклероза коронарных артерий. Необходимо отметить, что анализировать эти данные достаточно сложно, так как смена функционального класса стенокардии происходила как за счет естественного течения болезни, так и за счет инвазивных методов лечения. Аналогична ситуация в группах БП и НП.

Табл. 5. Динамика стенокардии напряжения и сердечной недостаточности

в группах

Группа 1 -благоприятного прогноза (п=34) Группа 2 -неблагоприятного прогноза (п=56) Общая группа (п=90)

включение окончание включение окончание включение окончание Р2-4 Р5-6

1 2 3 4 5 6

Степокардия напряжения, функциональный класс

нет 2(5,9%) 6(17,6%) 4(8%) 10(20%) 6(6,7%) 16 (17,8%) НА <0,05

1 ФК 0(0%) 0(0%) 0(0%) 2(4%) 0(0%) 2 (2,7%) н.д. НА

2ФК 14(41,2%) 26(70,6%) 20(40%) 21(42%) 34(37,8%) 45 (50,0%) НА н.д.

ЗФК 0(0%) 4(11,8%) 14(28%) 17(34%) 14(15,6%) 21 (23,3%) НА НА

4 ФК 0(0%) 0(0%) 4(8%) 0(0%) 4(4,4%) 0(0%) ЯА НА

ИМ нелегальный 18(53%) 0(0%) 8(16%) 37(74%) 26 (28,9%) 37(41,1%) <0,05 ЯА

Сердечная недостаточность, стадия

нет 20(58,8%) 6(17,6%) 28(56%) 6(12%) 48(53,3%) 12 (22,2%) И.Д. <0,05

I 14(41,2%) 16(47,1%) 14(28%) 24(48%) 28(31,1%) 40 (44%) н.д. Я.Д.

11А 0(0%) 10(29,4%) 4(8%) 14(28%) 4(4,4%) 24 (26,6%) ИЛ «0,05

ив 0(0%) 2(5,9%) 4(8%) 6(12%) 4(4,4%) 8 (8,8%) НА ЯА

III 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0 (0%) 0(0%) 0(0%) - -

IV 0 (0%) 0 (0%) 0(0%) 0 (0%) 0(0%) 0 (0%) - -

Сердечная недостаточность, функциональный класс

нет 20(58,8%) 6(17,6%) 26 (52%) 4(8%) 46(51,1%) 10(11,1%) НА <0,05

1 ФК 14(41,2%) 16(47,1%) 18(36%) 18(36%) 30(33,3%) 34(37,8%) на НА

2 ФК 0(0%) 12(35,3%) 6(12%) 16(32%) 6(6,6%) 28(31,1%), Н.Д. <0,05

ЗФК 0(0%) 0(0%) 2(4%) 12(24%) 2(2,2%) 12(22,2%) НА <0,05

4 ФК 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) -

Наряду со стенокардией напряжения также отмечается нарастание сердечной

недостаточности (см. табл. 5). Если в начале исследования в общей группе доля

пациентов без сердечной недостаточности составляла 57,1%, то в конце

исследования признаков сердечной недостаточности не было лишь у 14,3%

обследованных пациентов. В то же время в начале периода наблюдения доля

больных с признаками сердечной недостаточности составляли около трети

наблюдений. Среди них I стадия недостаточности кровообращения составляла

33,3%, ПА стадия - 4,8%, 11Б стадия 4,8%. В конце наблюдения проявления

15

сердечной недостаточности имели три четверти пациентов, преимущественно I и НА стадии. В целом при анализе стадий недостаточности кровообращения в группах отмечается та же тенденция, но не отмечается достоверных различий.

Аналогичные данные получаются при анализе динамики функционального класса сердечной недостаточности в группах: статистически достоверное уменьшения количества пациентов без признаков сердечной недостаточности и у увеличения доли больных со 2-м и 3-м функциональным классом сердечной недостаточности.

Результаты психиатрического исследования В ходе психиатрического обследования выявлялись конституциональные аномалии личности, нозогенные ипохондрические реакции (развития) и коморбидные психические расстройства, которые могли повлиять на течение ИБС. Результаты данного обследования представлены в таблице 6. Типологическая характеристика расстройств личности в общей группе представлена ниже: шизотипическое (20%), шизоидное (15,4%), истерическое (40,0%), гипертимическое (28,5%), ананкастическое (обсессивно-компульсивное) (23,9%), пограничное (5,9%), зависимое (4,4%), параноидное (гипопаранойяльное) (14,7%), тревожное (17,7%), диссоциальное (0,8%) расстройства личности. У ряда пациентов выявлен соматотонический тип соматопсихической акцентуации (20% больных).

Среди отмеченных психических расстройств преобладали депрессивные расстройства у 21,5%, тревожно-фобические расстройства у 6,2% больных, злоупотребление алкоголем у 4,8%, шизофрения у 10,8%.

Манифестация и дальнейшее течение ИБС у ряда пациентов приводили к ипохондрическим развитиям личности. В частности более чем у половины больных (55,4%) наблюдалось невротическое ипохондрическое развитие личности, аберрантная ипохондрия - у 20,8% обследованных пациентов. Более редкими вариантами ипохондрического развития являлись маскированная ипохондрия - у 19,2% больных, сверхценная ипохондрия - 4,6% больных и развитие по типу «новой жизни» -10,8%.

Анализ структуры личности больных (см. таблицу 6) свидетельствует о том, что ни один из вариантов характерологических расстройств нельзя выделить в .

16

качестве наиболее характерного для больных ИБС, что соотносится с результатами ряда исследований и ставит под сомнение выдвинутый Р.ОипЬаг в середине прошлого века тезис о наличии определенной личностной акцентуации, присущей больным ИБС. " Аналогичная ситуация наблюдается при рассмотрении патохарактерологических развитии в группах.

Таблица 6. Расстройства личности, реакции и коморбидные психические

расстройства в группах

Общая группа (п=130) Группа 1 -благоприятного прогноза (п=34) Группа 2 -неблагоприятного прогноза (п=96)

Абс % Абс % Абс % Р1-2

Типы расстройств личности

Шизотипическое 26 20% 8 23,5% 18 18,8% Н.Д.

Шизоидное 20 15,4% 2 5,9% 18 18,8% Н.Д.

Истерическое 52 40,0% 16 47,1% 36 37,5% Н.Д.

Гипертмическое 37 28,5% 10 29,4% 27 28,1% Н.Д.

Аванкастическое (обсессивно-компульсивное) 31 23,9% 8 23,5% 23 23,9% Н.Д.

Тревожное (избегающее) 23 17,7% 6 17,7% 17 17,7% н.д.

Пограничное 8 6,2% 2 5,9% 6 ' 6,3% Н.Д.

Зависимое 6 4,6% 2 5,9% 4 4,2% н.д.

Параноидное 20 15,4% 4 11,8% 16 16,7% н.д.

Диссоциальное 1 0,8% 0 0% 1 1,0% Н.Д.

Соматопсихическаи акцептуация

Соматотония 26 20% 10 29,4% 16 16,7% Н.Д.

Сомагопатия 104 80% 24 70,6% 80 83,3% Н.Д.

Коморбидные ИБС психические расстройства

Депрессивный эпизод 28 21,5% 4 11,8% 24 25,0% Н.Д.

Затяжная депрессия, ПТСР, дистимия 0 0% 0 0,0% 0 0,0% -

Тревожно-фобические расстройства 8 6,2% 2 ■5,9% 6 6,3% И.Д.

Инволюционная истерия 0 0% 0 0,0% 0 0,0% .

Злоупотребление алкоголем 6 4,6% 2 5,9% 4 4,2% Н.Д.

Шизофрения 14 10,8% б 17,7% 8 8,3% Н.Д.

Варианты патохарактерологических ипхондрических развитий

Невротическая ипохондрия 72 55,4% 18 52,9% 54 56,3% Н.Д.

Маскированная ипохондрия 25 19,2% 6 17,7% 19 19,8% Н.Д.

"Нова* жизнь" 14 10,8% 6 17,7% 8 8,3% н.д.

Сверхценная ипохондрия б 4,6% 2 5,9% 4 4,2% Н.Д.

Аберрантная ипохондрия 27 20,8% 6 17,7% 21 21,9% Н.Д.

На первом этапе сравнения полученных данных не было выявлено

достоверных различий в группах относительно основных личностных расстройств, коморбидных ИБС психических расстройств, вариантов ипохондрических развитий. На следующем этапе исследования проведено построение регрессионной

17

модели для определения взаимосвязи количества твердых конечных точек с характерологическими особенностями, психическими расстройствами и реакциями на болезнь - результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной -сумма ТКТ

Коэффициент регрессии (бета) Стандартная ошибка бета Р=

Типы расст ройств личности

Истерическое -0,17 0,07 <0,05

Гипертимическое -0,20 0,08 <0,05

Ананкастическое -0,36 0,11 <0,05

Тревожное (избегающее) -0,19 0,08 <0,05

Параноидное(гипопаранойяльное) 0,25 0,07 <0,05

Диссоциальное 0,33 0,09 <0,05

Соматопсихическая акцентуация

Соматотония -0,49 0,11 <0,05

Коморбндные ИБС психические расстройства

Тревожно-фобические расстройства 0,29 0,10 <0,05

Депрессии 0,17 0,08 <0,05

Варианты иатохарактерологических ипохондрических развитиП

«Новая жизнь» -0,29 0,079 <0,05

Маскированная ипохондрия 0,28 0,08 <0,05

Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза) -0,32 0,08 <0,05

Сверхценная ипохондрия -0,03 0,08 <0,05

Аберрантная ипохондрия 0,32 0,09 <0,05

У больных ИБС с большим количеством ТКТ ассоциируются депрессивные и тревожные психические расстройства (коэффициенты регрессии р 0,17±0,08 и 0,29±0,097 соответственно), личностные расстройства по типу параноидного и диссоциального (коэффициенты регрессии Р 0,25±0,07 и 0,33±0,09 соответственно), а также возникшие на фоне ИБС развития личности по типу маскированной и конституционально обусловленной аберрантной ипохондрии (коэффициенты регрессии Р 0,28±0,08 и 0,32±0,09 соответственно).

Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством ТКТ (благоприятным прогнозом) преморбидные ананкастическое (коэффициент регрессии р -0,3б±0,11), тревожное (избегающее) (коэффициент регрессии р -0,19±0,08) истерическое (коэффициент регрессии р -0,17±0,07) и гипертимическое конституциональные (коэффициент регрессии р -0,20±0,09) личностные расстройства, соматотонический тип соматопсихической акцентуации (коэффициент

регрессии Р -0,49±0,11), невротическая ипохондрия (коэффициенты регрессии Р -0,32±0,08), сверхценная ипохондрия (коэффициент регрессии Р -0,03±0,08) и развитие по типу «новой жизни» (коэффициент регрессии р -0,29±0,08).

В дальнейшем полученные в ходе психиатрического обследования данные были обработаны с помощью нелинейного регрессионного анализа методом логистической регрессии. Такой анализ позволяет построить статистическую модель для прогнозирования вероятности (выраженной ОШ) БП или НП (зависимый признак) по выявленным независимым (объясняющим) факторам -психопатологическим расстройствам. Результаты построенной модели (окончательные потери 56,4; /2(5)=32,24 р=0,00001) представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Результаты логистического регрессионного анализа

взаимосвязи благоприятного прогноза и типа личности у больных ИБС.

Диагнозы в порядке убывания ОШ X Р= ОШ Доверительные интервалы

-95% +95%

Соматотонический тип соматопсихической акцентуации 9,70 0,003 8,37 2,17 32,30

Истерическое расстройство личности 6,91 0,008 3,85 1,39 10,63

Как следует из представленных данных, благоприятный прогноз связан с истерическим расстройством личности (0111=3,85) и соматотоническим типом соматопсихической акцентуации (0111=8,37).

Не обнаружено характерологических особенностей, влияющих на вероятность благоприятного прогноза, в то же время на вероятность развития неблагоприятного прогноза влияют депрессии (ОШ=5,39) и аберрантная ипохондрия (0111=2,56).

Таблица 9. Результаты логистического регрессионного анализа взаимосвязи неблагоприятного прогноза течения ИБС и психических

расстройств.

Диагнозы в порядке убывания ОШ X Р= ОШ Доверительные интервалы

-95% +95%

Депрессии 5,48 0,008 5,93 2,17 32,3

Аберрантная ипохондрия 3,72 0,05 2,56 1,39 10,63

Таким образом, все полученные закономерности можно представить в виде единой таблицы (см. табл. 10), объединяющей расстройства личности, психические расстройства и нозогенные патохаракгерологические ипохондрические развития, влияющие как на благоприятный, так и неблагоприятный прогноз ИБС.

Таблица 10. Сводная таблица факторов риска, оказывающих влияние

на прогноз ИБС

Патохарактеро-логнческие расстройства Коморбвдпые ИБС психические расстройства Варианты позогенных развитий

Благоприятны!) прогноз • Истерическое > Аффективное (гипертимическое) • Ананкастическое »Тревожное (избегающее) > Соматотоническнй тип соматопсихической акцентуации - • Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза), • Сверхпенная ипохондрия • Развитие по типу "новая жизнь"

Неблагоприятный прогноз • Параноидное • Диссоциальвое • Депрессии • Тревожные расстройства • Маскированная ипохондрия • Аберрантная ипохондрия

Из возможных механизмов реализации влияния личностных ФР на течение и прогноз ИБС на первом месте находятся факторы комплаентности, которые и были оценены в ходе дальнейшей работы. Проведен анализ ряда факторов комплаентности: регулярность приема лекарственных препаратов, прием отдельных групп препаратов (статины, ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ), регулярность контроля артериального давления (АД), достижение целевых цифр АД, соблюдение/несоблюдение диеты, достижение целевого уровня липидов, курение. Результаты представлены в таблице 11.

Для начала остановимся на факторах благоприятного прогноза. Для соматотонического типа сом'атопсихической акцентуации характерно достижение целевого уровня липидов и показателей АД и отказ от курения, в то время как для истерического расстройства личности характерно все то же, кроме достижения целевых цифр АД. Гипертимическая акцентуация коррелирует с регулярным приемом лекарственных препаратов, но соблюдение диетических предписаний и контроль АД осуществляется у этой группы пациентов значительно сложнее. Для пациентов с тревожным (избегающим) расстройством личности характерен как регулярный прием препаратов, так и достижение целевых цифр АД. В то же время у пациентов с кардионеврозом было отмечено только достоверное достижение цифр АД.

Неблагоприятный прогноз зависит от нерегулярного приема предписанной терапии, отказа от приема ряда лекарственных препаратов (в том числе статинов и игибиторов АПФ), отсутствия достижения целевых цифр АД и несоблюдения диеты. В первую очередь отмечается отказ от схемы приема лекарств у пациентов с тревожными психическим расстройством. Также практически для всех выделенных групп (тревожные и депрессивные расстройства, маскированная и аберрантная ипохондрия) отмечается несоблюдение диетических предписаний, для аберрантной ипохондрии - недостижение целевых цифр АД.

Таблица 11. Факторы комплаентности больных ИБС

Факторы комплаентности Истерические черты Гипертнмия Соматотоннче скнй тип г а о я а £ Тревожное избегающее) Депрессия Тревожные расстройства Маскированная ипохондрия Аберрантная ипохондрия

Коэффициент корреляции

Регулярный прием лекарств 0,21* 0,23* -0,02 -0,13 0,22* 0,20 -0,35* -0,14 0,00

Регулярное измерение АД -0,04 -0,26* -0,02 0,04 -0,03 -0,09 -0,18 -0,02 0,02

Нерегулярное измерение АД 0,04 0,26* 0,02 -0,04 0,03 0,09 0,18 0,02 -0,02

Целевые цифры АД 0,06 0,06 0,24* 0Д4* 0,31* 0,06 0,13 -0,08 -0,22*

Строгое соблюдение диеты 0,11 -0,22* 0,17 0,03 0,00 -0,26* -0,10 0,19 -0,08

Нестрогое соблюдение лиеты -0,02 0,24* -0,16 -0,07 0,09 0,15 -0,14 -0,29* 0,19

Полный отказ от диеты -0,09 -0,04 0,01 0,06 -0,10 0,26* 0,27* 0,13 -0,13

Целевой уровень липидов 0,21* 0,09 0,27* 0,12 -0,01 0,05 -0,13 -0,12 0,02

Опсаз от курени» 0,20* -0,08 0,38* 0,07 0,08 0,02 0,04 -0,03 0,08

* р<0,05

Таким образом, факторы комплаентности играют наиболее важную роль в благоприятном прогнозе у страдающих ИБС пациентов с истерическими, гипертимическими и тревожными конституциональными личностными чертами, а также с соматотоническим типом соматопсихической акцентуации. Неблагоприятный прогноз объясняется факторами низкой комплаентности у больных с депрессивными и тревожными расстройствами, маскированной и аберрантной ипохондрией.

В то же время при анализе взаимосвязи между анакастическим, параноидным и диссоциальным расстройствами личности, ипохондрическим развитием по типу «новой жизни» и сверхценной ипохондрией и параметрами коплаентносги не удается выделить достоверных ассоциаций.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС выделяются коморбидные ИБС психопатологические расстройства (депрессии 21,5%, тревожные расстройства - 6,2%) и патохарактерологические ипохондрические развития (маскированная ипохондрия - 19,2%, невротическая ипохондрия - 55,4%, по типу "новой жизни" -10,8%, аберрантная ипохондрия - 20,8%).

2. У больных ИБС неблагоприятный прогноз ассоциирован с параноидным и диссоциальным расстройствами личности, коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами, а также с нозогенным развитием личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии.

3. У больных ИБС благоприятный прогноз связан с преморбидными истерическими, ананкастическими, тревожными (избегающими) и гипертимическими конституциональными личностными чертами, соматотоническим типом соматопсихической акцентуации, невротической ипохондрией, сверхценной ипохондрией и развитием по типу «новой жизни».

4. Факторы комплаентности играют важную роль в благоприятном прогнозе у страдающих ИБС пациентов в первую очередь с истерическими, гипертимическими и тревожными конституциональными личностными чертами, а также с соматотоническим типом соматопсихической акцентуации и невротической ипохондрией с явлениями кардионевроза. Неблагоприятный прошоз объясняется факторами недостаточной комплаентности у больных с маскированной и аберрантной ипохондрией, депрессивными и тревожными расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в рекомендации по диагностике и лечению ишемической

болезни сердца указания по диагностике тревожных и депрессивных расстройств и ряда ипохондрических развитии у пациентов с этим заболеванием.

2. Учитывая широкую распространенность психических расстройств (тревожных и депрессивных расстройств) и ипохондрических реакций у больных ишемической болезнью сердца необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств.

3. У больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии могут использоваться при оценке прогноза заболевания в качестве независимых факторов риска.

4. У больных ишемической болезнью сердца необходимо учитывать факторы, обеспечивающие низкую приверженность к лечению пациентов (отказ от регулярного приема лекарственных препаратов, а также полный отказ от соблюдения диеты) в первую очередь при развитии у пациентов тревожных и депрессивных расстройств.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ НАУЧНЫЕ РАБОТЫ:

1. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца. // Врач. - 2008. - № 4. - с. 2-5.

2. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Никитина Ю.М. Прогностическое значение психических и патохарактерологических расстройств в прогрессировании ишемической болезни сердца. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - № 3. том 1. - с. 24-27.

3. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Прогностическое значение психических и патохарактерологических факторов в прогрессировании ишемической болезни сердца. // Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». - Москва. - 2-4 июня 2008-с. 21.

4. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Психосоматические особенности прогрессирования ишемической болезни сердца. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с. 178-179.

5. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Распространенность психических расстройств у больных ИБС. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с. 179.

6. Никитина Ю.М., -Копылов Ф.Ю. Влияние психических и патохарактерологических расстройств на течение и прогноз ишемической болезни сердца. // Тезисы итоговой студенческой конференции с международным участием «Татьянин день». «Конкурс на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых ММА им. И.М.Сеченова» - М.: Издательский дом «Русский врач», 2009 - с. 102-103.

7. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Факторы комплаентности больных ишемической болезнью сердца. // Антибиотики и химиотерапия. Спецвыпуск к 30-летию ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова - 2009. -№54, том 3-4. с. 185.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

АПФ Ангиотензинпревращающий фермент

БП Благоприятный прогноз

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт миокарда

НП Неблагоприятный прогноз

ОШ Отношение шансов

ткт Твердая конечная точка

ФК Функциональный класс

ФР Фактор риска

ЭКГ Электрокардиография

ЭхоКГ Эхокардиография

ММЛ им.И.M.Сеченова

I lojiMiicnito n печать

Тираж 100 экземпляров

Актуальность темы:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет статус важной проблемы как для современного практического здравоохранения, так и для научной деятельности. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России - максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год) [81].

В ходе популяционно-эпидемиологических исследований были получены важные данные, которые позволяют идентифицировать определенные факторы, способные привести к возникновению ИБС и влиять на ее развитие: пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, сахарный диабет, дислипидемия, гиподинамия. Во Фрамингемском исследовании эти факторы получили название факторов риска (ФР). За последние годы распространенность основных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) не изменилась, в то же время уровень эмоционального стресса значительно увеличился [18]. В европейском руководстве 2007 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике наряду с перечисленными выше факторами отдельную группу составляют так называемые «социопсихологические» факторы риска ИБС: низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки, стресс на работе и в семье, депрессия и враждебность [8 if]. В то же время в отечественных рекомендациях по профилактике и лечению ССЗ психические факторы риска пока что не нашли своего отражения.

При рассмотрении отдельных аспектов ИБС необходимо также отметить, что результатом длительной совместной работы кафедры психиатрии и психологии ФППОВ ММА им. Сеченова и кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППОВ стали данные о том, что сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИБС, достаточно часто тесно взаимосвязаны с психическими и личностными расстройствами. Взаимное влияние клинических проявлений ИБС и различных вариантов нозогенных ипохондрических реакций или развитий до настоящего времени изучено недостаточно. Вместе с тем этот аспект психосоматических отношений во многом влияет на медицинское поведение пациентов, их приверженность к терапии и прогноз ИБС [24].

Учитывая все вышесказанное, важным и актуальным для рассмотрения вопросом представляется изучение катамнеза больных ИБС, оценка долгосрочного прогноза, изменение характера течения и тяжести заболевания, изменение качества жизни в течение продолжительного периода времени с учетом особенностей личности пациентов, коморбидных психических заболеваний и нозогенных ипохондрических реакций (развитий).

Цель исследования: изучить взаимосвязь между течением и исходом ИБС и особенностями личности больных, нозогенными ипохондрическими реакциями и коморбидными психическими заболевниями.

Задачи исследования:

• выявить и оценить распространенность расстройств личности, нозогенных ипохондрических реакций и коморбидных психических заболеваний у больных ИБС;

• определить факторы, связанные с психическим статусом больных, влияющие на благоприятное течение и прогноз ИБС;

• определить факторы, связанные с психическим статусом больных, влияющие на неблагоприятное течение и прогноз ИБС;

• изучить факторы приверженности к лечению больных ИБС с учетом выявленных психических расстройств.

Научная новизна:

Впервые на российской популяции проведено катамнестическое мультидисциплинарное (кардиологическое, психологическое и психиатрическое) исследование, в котором выявлены корреляции между широким спектром психических факторов риска (расстройствами личности, психическими заболеваниями, различными вариантами нозогенных ипохондрических реакций/развитии) и особенностями течения ИБС; проведена оценка распространенности расстройств личности и психических заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца, выделены конкретные факторы риска, влияющие на течение и прогноз ИБС.

Параноидное (паранойяльное) и диссоциальное расстройства личности, коморбидные психические заболевания (депрессивные и тревожные расстройства), а также развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии у больных ИБС связаны с неблагоприятным прогнозом. Преморбидные ананкастические, истерические расстройства, тревожные (избегающие) и гипертимические конституциональные личностные предиспозиции, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, некоторые варианты ипохондрического развития (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ИБС.

В ряде случаев прогноз у больных ИБС с различными расстройствами личности, психическими заболеваниями и нозогенными ипохондрическими реакциями можно объяснить факторами комплаентности (приверженности к терапии). В частности, значимыми факторы комплаентности оказываются у пациентов с истерическим, гипертимическим (аффективным) и тревожным (избегающим) расстройствами личности, соматотоническим типом соматопсихической акцентуации. Факторы комплаентности играют важную роль при развитии ипохондрических реакций по типу невротической, аберрантной, маскированной, а также при депрессивных и тревожных психических расстройствах. У пациентов с прочими расстройствами личности и психическими расстройствами (в частности с ананкастическими, параноидными и диссоциальными расстройствами личности, а также вариантами нозогенных развитий по типу аберрантной ипохондрии и при развитии личности по типу «новой жизни») можно предполагать наличие иных механизмов, оказывающих влияние на благоприятный/неблагоприятный прогноз.

Практическая значимость:

Полученные данные свидетельствуют, что, с учётом высокой распространённости психосоциальных факторов риска у больных ишемической болезнью сердца и их влияния на течение заболевания, необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств.

При оценке прогноза у больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с сердечно-сосудистым заболеванием ипохондрические развития по типу маскированной и аберрантной ипохондрии могут использоваться в качестве независимых факторов риска.

Воздействие на отдельные факторы комплаентности больных ИБС с различными психическими заболеваниями и нозогенными ипохондрическими реакциями позволит повысить эффективность лечения.

выводы

1. У больных ИБС выделяются коморбидные ИБС психические заболевания (депрессии 21,5%, тревожные расстройства - 6,2%) и патохарактерологические ипохондрические развития (маскированная ипохондрия - 10,8%, невротическая ипохондрия — 43,1%, по типу "новой жизни" - 6,9%, аберрантная ипохондрия - 11,5%).

2. У больных ИБС неблагоприятный прогноз ассоциирован с параноидным и диссоциальным расстройствами личности, коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами, а также с нозогенным развитием личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии.

3. У больных ИБС благоприятный прогноз связан с преморбидными истерическими, ананкастическими, тревожными (избегающими) и гипертимическими конституциональными личностными чертами, соматотоническим типом соматопсихической акцентуации, невротической ипохондрией, сверхценной ипохондрией и развитием по типу «новой жизни».

4. Факторы комплаентности играют важную роль в благоприятном прогнозе у страдающих ИБС пациентов в первую очередь с истерическими, гипертимическими и тревожными конституциональными личностными чертами, а также с соматотоническим типом соматопсихической акцентуации и невротической ипохондрией с явлениями кардионевроза. Неблагоприятный прогноз объясняется факторами недостаточной комплаентности у больных с маскированной и аберрантной ипохондрией, депрессивными и тревожными расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в рекомендации по диагностике и лечению ишемической болезни сердца указания по диагностике тревожных и депрессивных расстройств и ряда ипохондрических развитий у пациентов с этим заболеванием.

2. Учитывая широкую распространенность психических заболеваний (тревожных и депрессивных расстройств) и ипохондрических реакций у больных ишемической болезнью сердца необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств.

3. У больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии могут использоваться при оценке прогноза заболевания в качестве независимых факторов риска.

4. У больных ишемической болезнью сердца необходимо учитывать факторы, обеспечивающие низкую приверженность к лечению пациентов (отказ от регулярного приема лекарственных препаратов, а также полный отказ от соблюдения диеты) в первую очередь при развитии у пациентов тревожных и депрессивных расстройств.