Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Непсихотические психические расстройства у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (клинический, социально-психологический, реабилитационный аспекты и качество жизни)

На правах рукописи

ГЛУЩЕНКО Татьяна Эмилевна

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

(КЛИНИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ)

14.00.18-«Психиатрия» 14.00.06-«Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«'1111111

003177301

Томск-2007

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», в Краевом Государственном учреждении здравоохранения «Алтайский краевой кардиологический диспансер» г. Барнаула.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Белокрылова Маргарита Федоровна доктор медицинских наук Гарганеева Наталья Петровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Куприянова Ирина Евгеньевна

ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

доктор медицинских наук, Павлюкова Елена Николаевна профессор ГУ НИИ кардиологии

Томского научного центра СО РАМН

Ведущая организация. ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится 27 декабря 2007 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

//Г

Автореферат разослан ноября 2007 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01

кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Введенное понятие стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Чазов Е И , 1994, 2003, Ога-нов Р Г , 2000, 2006, Аронов ДМ и др , 2003, Карпов Ю П , 2003, Сыркин А Л , 2003, 2005) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости население (Шальнова С А , Оганов РГ, 2004, Карпов PC и др , 2005, Павлюкова ЕН,

2006) К приоритетным и эффективным методам лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относится хирургическая реваскуляризация миокарда - АКШ (Беленков Ю П , Акчурин PC и др , 2002) Факторами, определяющими прогрессирование коронарного атеросклероза и оказывающими отрицательное влияние на отдаленные исходы успешно выполненного оперативного вмешательства, являются атерогенная дислипидемия (Тепляков AT и др , 2006,

2007) и другие ассоциированные факторы риска артериальная гипертония, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена (Otsuka Y et al, 2000, ВНОК, 2004) Многие отечественные и зарубежные исследователи описывают выраженное негативное влияние психических расстройств на прогноз профессиональной реабилитации и социальной адаптации пациентов, перенесших АКШ (Виноградов С В и др , 1995, Погосова Г В , 1998, 2007, Замотаев Ю Н , 2000, Carney R М ct al, 1988, McGree Н et al, 1993), акцентируют внимание на многообразии нозо-генных реакций, роли депрессивных и личностных расстройств в процессе послеоперационной адаптации (Смулевич А Б , 2000, 2003, Смулевич А Б , Сыркин А Л , 2005, Иванов С В , 2005, Полякова Е О , Жарова Е А , 2005, Zellweger М J tt al, 2004) Динамика соматических и психопатологических симптомов после проведения операции АКШ нередко лишена параллелизма Психопатологические и психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз (Самушия М А , 2006, Connerney I , Shapiro Р А , McLaughlin J S et al, 2002, Burg MM et al , 2003, Pignay-Demaria V et al , 2003, Poston W S et al, 2003), что определяет значимость их исследования в группах больных, ожидающих операции на сердце и в отдаленном послеоперационном периоде (Зайцев В П , Айвазян ТА и др , 1997) В рамках превентивного направления в медицине интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика качества жизни (КЖ) больных в процессе лечения (Куприянова И Е, Семке ВЯ, 2007) Несмотря на многочисленность исследований по КЖ больных после операции АКШ, недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий (Аронов Д М , Бубнова М Г и др , 2006, Куимов А Д , 2007, Петрова М М , 2007, Rymaszewska J , Kie-jna A , Hadrys T, 2003), существующих методов психотерапевтической коррекции для больных, подвергшихся реваскуляризации ишемизированного миокарда Сохраняется актуальность усовершенствования тактики ведения больных в пред- и послеоперационный периоды

Цель исследования - изучение условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, и разработка дифференцированных программ комплексной реабилитации с целью повышения КЖ больных в послеоперационный период

Задачи исследования:

1 Изучить структуру и динамику психических расстройств, коморбидных ИБС у пациентов до и после операции АКШ

2 Исследовать динамику клинических, лабораторных, клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами

3 Провести сравнительное исследование КЖ больных ИБС с различными уровнями личностной тревожности после операции АКШ

4 Оценить показатели КЖ больных ИБС в зависимости от уровня алексити-мии через год после операции АКШ

5 Исследовать прогностически значимые клинические и социально-психологические показатели, определяющие КЖ больных ИБС в течение первого года после операции АКШ

6 Разработать, апробировать и оценить эффективность дифференцированных программ комплексной реабилитации больных ИБС на этапе подготовки к операции АКШ и в течение первого года после операции

Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинического, клини-ко-психопатологического, клинико-функционального, клинико-динамического, катамнестического и экспериментально-психологического исследования представлены структура и динамика психических расстройств, коморбидных ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ Выявлена большая частота депрессивных и органических расстройств после операции АКШ в группе больных ИБС с непсихотическими психическими расстройствами в анамнезе, сопряженная с низким уровнем КЖ Установлена зависимость динамики клинико-функциональных показателей физической активности больных (толерантности к физической нагрузке) после операции от диагноза психического расстройства наименьшее изменение уровня ТФН через год после операции отмечено в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами в анамнезе Описаны гендер-ные различия клинико-функциональных и социально-психологических характеристик состояния больных ИБС до и после операции АКШ Показано, что при общей положительной динамике параметры КЖ после операции у женщин достоверно ниже, чем у мужчин Изучены особенности клинической и социально-психологической адаптации больных ИБС в течение года после операции АКШ в зависимости от уровней личностной тревожности, алекситимии и диагноза ассоциированных психических расстройств Доказана взаимосвязь высоких уровней личностной тревожности и алекситимии, как факторов, обуславливающих снижение КЖ больных ИБС после операции АКШ, с параметрами, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и спектром липидов крови Установлена обратная зависимость уровня личностной тревожности и показателей функционального состояния гемодинамики по данным велоэргометрической пробы и параметрам эхокардиографического исследования Выявлена совокупность клинических и социально-психологических признаков, характеризующих состояние больных ИБС до операции, и определяющих адаптационные возможности через год после оперативного вмешательства

Разработаны и обоснованы новые подходы к тактике ведения больного ИБС в пред- и послеоперационный периоды, включающие, наряду с рациональной психофармакотерапией, психологическое консультирование и психотерапевтическое

сопровождение пациента во время пребывания в кардиологическом стационаре и после выписки

Практическая значимость Полученные данные способствуют решению задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при операции на сердце Установленные закономерности динамики психопатологических нарушений, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, могут быть использованы для организации профилактических реабилитационных мероприятий Сравнительное исследование основных показателей КЖ пациентов в течение первого года после операции АКШ позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий в зависимости от выявленных прогностически значимых факторов, таких как уровни алекситимии и личностной тревожности, депрессивные и органические психические расстройства, показатели ВЭМ (толерантность к физической нагрузке) и ЭхоКГ (фракция выброса, отражающая систолическую функцию ЛЖ), показатели метаболизма липидов крови и другие факторы риска до операции Предложенный алгоритм психологического обследования больных ИБС на этапе подготовки к операции и психотерапевтического сопровождения больных во время пребывания в стационаре и в течение года после операции определяет превентивный подход к комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, обеспечивает повышение КЖ больных, восстановление профессиональной деятельности и социального функционирования

Положения, выносимые на защиту:

1 Включение в алгоритм обследования и подготовки больных ИБС к операции АКШ психологического консультирования с оценкой уровней личностной тревожности и алекситимии, психопатологического обследования с оценкой уровней тревоги и депрессии и психотерапевтическая курация пациентов в период стационарного наблюдения и лечения способствуют своевременной диагностике коморбидных психических расстройств и определяют стратегию интегративного психосоматического подхода в реабилитации больных до и после операции

2 Вероятность развития депрессивных расстройств в предоперационный, ранний послеоперационный периоды и в течение первого года после операции АКШ связана с высокими уровнями личностной тревожности и алекситимии у пациентов, страдающих ИБС

3 Наличие депрессивного расстройства у больных ИБС до операции АКШ ассоциируется с высокими уровнями личностной тревожности, алекситимии и достоверным ухудшением показателей гемодинамики, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (снижением уровня ТФН, уменьшением ФВ ЛЖ) и атерогенной дислипидемией

4 Применение дифференцированных программ комплексной реабилитации, включающих, наряду с рациональной психофармакотерапией, индивидуальное и групповое психотерапевтическое взаимодействие с пациентами на этапе ожидания операции АКШ и после нее, обеспечивает превенцию развития депрессивных и тревожных расстройств в течение первого года после операции, позволяет повысить приверженность больных к медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и достичь улучшения показателей КЖ больных ИБС

Практическое внедрение. Полученные данные о клинико-функциональных и социально-психологических особенностях, динамике психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, терапевтической тактике в рамках комплексной реабилитации внедрены в практическую деятельность врачей-кардиологов, психотерапевтов Алтайского краевого кардиологического диспансера(г Барнаул)

Апробация Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), XII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005), постерной сессии 14 European Congress of psychiatry (France, Nice, 2006), научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), заседании ап-робационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, ноябрь 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 23 работы, из них 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, включая 4 статьи

Объем и структура диссертации Диссертационное исследование изложено на_. страницах машинописного текста и содержит введение, шесть глав, заключение, выводы, приложение Библиографический указатель включает_литературных источников, из них_отечественных и_иностранных авторов Работа иллюстрирована_таблицами,_рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Краевого ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» г Барнаула (гл врач - к м н Гридасов Виктор Федорович), ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (директор - академик РАМН Семке Валентин Яковлевич), ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (ректор - академик РАМН Новицкий Вячеслав Викторович)

От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики, лечения и выполнения оперативного вмешательства с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции ФЗ от 21 07 1998 № 117-ФЗ, от 21 07 2002 № 116-ФЗ, от 10 01 2003 № 15-ФЗ)

На базе кардиологического диспансера были обследованы на этапе подготовки к АКШ 101 пациент с верифицированным диагнозом ИБС (82 мужчины, 19 женщин) в возрасте 44—65 лет Средний возраст мужчин - 53,16±0,61 года Средний возраст женщин - 54,16±1,07 года

Для изучения особенностей психического и соматического состояния больных ИБС, подвергшихся оперативному вмешательству реваскуляризации миокарда методом АКШ, определявших динамику в периоды предоперационной подготовки, раннем восстановительном периоде и через 6 и 12 месяцев после операции, была разработана методологическая схема, которая обеспечивалась едиными кри-

териями отбора Процедура отбора предусматривала анализ данных первичной медицинской документации и истории болезни, заполнение тематической карты, отражавшей анамнестические, клинические, клинико-лабораторные, клинико-функциональные показатели, характеризовавшие психическое, психологическое, соматическое состояние и социальное положение больных В предоперационный период все пациенты были лично проконсультированы автором данного исследования для оценки психического и психологического состояния и проведения психотерапевтической и психофармакологической подготовки больных, ожидающих операцию АКШ Комплекс восстановительной терапии осуществлялся в отделении реабилитации, катамнестическое наблюдение проводилось в поликлиническом отделении кардиологического диспансера и по месту жительства пациентов

Для анализа использовалось 198 клинических и лабораторно-диагностических признаков (качественных и количественных показателей), составивших компьютерную базу данных

Диагноз хронической ИБС (I 25) устанавливался в соответствии с классификацией МКБ-10 Клинические варианты течения стенокардии напряжения в зависимости от переносимой физической нагрузки подразделяли на функциональные классы (ФК) стенокардии (по классификации Канадского кардиологического об щества) Критерии включения больных ИБС в исследование предусматривали показания к проведению операции АКШ1, возраст больных не старше 65 лет Критериями исключения являлись возраст старше 65 лет, жизнеугрожающие состояния и осложнения ИБС, инфаркт миокарда (острый период), тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, клинически выраженное атероскле-ротическое поражение периферических артерий, гипертоническая болезнь, осложненная нарушением мозгового кровообращения, прогрессирование хронической сердечной недостаточности (функциональный класс III—-IV по NYHA), сахарный диабет типа 1 и типа 2 (инсулинопотребный в стадии декомпенсации)

Оперативное вмешательство (зав кардиохирургическим отделением - к м н Козлов С Д) больным проводилось в плановом порядке Было выполнено АКШ магистральных коронарных артерий2 и их крупных ветвей первого порядка (ЛКА, ПКА, ОА, ВТК) В 89,1 % случаев (70 мужчинам и 15 женщинам) АКШ осуществлялось в условиях искусственного кровообращения В 10,9 % случаев (11 операций) АКШ было выполнено на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора «Октопус» При многососудистых поражениях чаще использовалась методика шунтирования 3 КА - 42 мужчинам и 7 женщинам (85,7 % против 14,3 %, р=0,0001) У 32 из 49 больных (65,3 %) шунтирование 3 КА было проведено в разные сроки после перенесенного ИМ, преимущественно мужчинам Шунтирование 2 КА было выполнено 34 (33,7%), 4 КА - 7 (6,9 %), 1 КА - 11

' Показания к операции АКШ (ВНОК, 2007) I) 1яжелая инвалидизирующая или изме ияющая КЖ стенокардия (111—IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии, 2) результаты неинвазивных исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к Ф!1 и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (>70 %) стенозов одной и более коронарных артерий, 3) стеноз основного ствола левой коронарной артерии (>50 %)

2 ЛКА - левая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ОК - огибающая артерия, ВI К - ветвь тупого края

(10,9 %) больным в основном в тех случаях, когда течение ИБС не осложнялось развитием ИМ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Средний возраст больных ИБС на момент обследования - 53,35±0,54 года Возраст пациентов на момент появления первых клинических признаков ИБС -50,37±0,56 года Продолжительность коронарного стажа - 2,11±0,16 года (от 5 месяцев до 3 лет) Период с момента верификации диагноза ИБС до проведения АКШ в среднем - 1,88±0,16 года (табл I)

У 62 больных была диагностирована стенокардия напряжения ФК Ш, у 6 -ФК IV, у 11 - ФК II, у 20 - прогрессирующая стенокардия, у 2 пациентов - безболевая форма ИБС По результатам коронароангиографии гемодинамически значимый стеноз или окклюзия 3 коронарных артерий (КА) были выявлены у 64 пациентов, 2 КА - у 29, 1 КА - у 8 Высокий риск сосудистых осложнений определялся наличием наиболее распространенных и значимых факторов риска и ассоциированных состояний В общей группе сочетанное течение ИБС и ГБ наблюдалось у 82 больных (81,2 %), достигая 95 % в группе женщин (р=0,002) Критерии диагностики и классификации ГБ соответствовали Российским рекомендациям (ДАГ 1, ВНОК, 2007)

Острый ИМ перенесли 54 пациента (53,46%), у 9 из них был повторный ИМ По локализации ИМ передней стенки наблюдался у 69 %, задней - у 31 % У 24 пациентов, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда, операция была выполнена в первые 6 месяцев после перенесенного ИМ, у 30 - более чем через полгода после ИМ В 47 случаях (46,54 %) АКШ было произведено в плановом порядке 38 мужчинам и 9 женщинам, не имевшим в анамнезе ИМ Нарушения ритма сердца и проводимости были зарегистрированы в 52,5 % случаев, в том числе постоянная форма фибрилляции предсердий (8), экстрасистолическая аритмия (27), атриовентрикулярные и пучковые блокады (12), сложные нарушения ритма сердца (6)

Число повторных госпитализаций мужчин в специализированный кардиологический стационар составило 68,29 %, женщин - 84,21 % (р=0,0011) При этом диагностика ИБС и определение показаний к АКШ у женщин осуществлялись в более короткие сроки Вероятно, выявленные особенности были обусловлены низкой приверженностью мужчин к лечению ИБС в целом, анозогностической реакцией на заболевание и более выраженным страхом перед предстоящей операцией

Результаты ВЭМ-пробы соответствовали клиническим проявлениям и функциональному классу стенокардии на момент подготовки к операции Пороговая мощность нагрузки до операции в общей группе больных составила 64,38±2,68 Вт После АКШ в общей группе больных наблюдалось статистически значимое повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН) до 96,88±3,46 Вт (р=0,000000), которая оценивалась как «средняя», указывающая на эффективность выполненной хирургической операции

В общей группе больных ФВ ЛЖ была в пределах нормы как до операции, так и на момент катам неза При сравнительном анализе данных ЭхоКГ отмечалось увеличение ФВ ЛЖ (с 61,15±1,23 до 63,96±0,83 %, р=0,011387) в катамнезе через один год после хирургической реваскуляризации миокарда

Таблица 1

Клиническая характериипика больных в швисимости от пола

Клиническая хараюеристика больных Мужчины (п=82) Женщины (п=19) Общая группа (п=101) Р

Средний возраст (в годах) на момент обследования 53,16±0,61 54,16±1,07 53,35±0,54 0,468

Возраст на момент начала ИБС 50,12±0,66 51,42±0,97 50,37±0,56 0,370120

Продолжительность «коронарного стажа» в годах 2,23±0,!8 1,58±0,32 2,11 ±0,16 0,117692

Давность верифицированной ИБС до момента АКШ, в годах 1,96±0,19 1,53±0,34 1,88±0,16 0,302533

Ошощенносчь семейного анамнеза по Г Б/ИБС 54 (65,85 %) 35 (42,68 %) 13 (68,42 %) 12(63,16%) 67 (66,34 %) 49 (48,51 %) 0,02574

ФК П/111/1У, прогрессирующая стенокардия, безболевая И (13,4%) 48 (58,5 %) 6 (7,32) 16(19,51 %) 1 (1,2%) 0 (0 %) 14(73,7%) 0,0 % 4(21,1 %) 1 (5,3 %) 11 (10,9%) 62 (61,4%) 6 (5,94 %) 20(19,8%) 2 (2 %) 0,213

ИМ в анамнезе 44 (54 %) 10(53%) 54 (53,6 %) 0,603

Количество перенесенных ИМ нет/1/2/3 и более 38 (46,34 %) 38 (46,34 %) 5 (6, 1 %) 1 (1,2%) 9 (47,36 %) 7 (36,84 %) 3(15,78) 0 (0 %) 47 (46,53 %) 45 (44,55 %) 8 (7,9 %) 1 (0,99 %) 0,497

Давность ИМ к моменту обследования, в годах 1,07±0,23 0,88±0,38 1,03±0,2 0,717327

КАГ (стеноз КА) количество 1/2/3 и более 5(6,1 %) 21 (25,61 %) 56 (68,29 %) 3 (15,79%) 8(42,11 %) 8(42,11%) 8 (7,92 %) 29(28,71 %) 64 (63,37 %) 0,095

Количество имплантированных шунтов 1/2/3/4 7 (8,54 %) 26 (31,71 %) 42(51,22%) 7 (8,54 %) 4(21,05%) 8(42,11 %) 7 (36,84 %) 0,0 (0 %) 11 (10,89%) 34 (33,66 %) 49(48,51 %) 7 (6,93 %) 0,172

Прием гиполипидемических препаратов до АКШ 10(12,2%) 6(31,6%) 16(15,84%) 0,121

Нарушения ритма сердца и проводимости пег/ ест ь/ сложные 40 (48,8 %) 37 (45,0 %) 5(6%) 8(42,1 %) 10(52,6%) 1 (5,3 %) 48 (47,5 %) 47 (46,6 %) 6 (5,9 %) 0,281

Индекс массы тела, кг/м2 27,82±0,41 29,83±0,95 28,2±0,39 0,04104

Гипертоническая болезнь 64 (78,05 %) 18(95%) 82 (81,2%) 0,002

Время установления ГБ до ИБС/одновременно с ИБС 40 (48,8 %) 26 (31,7%) 17(89,5%) 1 (5,26%) 57 (56,44 %) 27 (26,73 %) 0,00546

САД, мм рт ст 132,56±1,42 136,63±2,21 133,33±1,23 0,197175

ДАД, мм рт С1 85,15± 1,05 86,84±2,05 85,47±0,93 0,4806^7

ЧСС, уд мин 66,68±0,8 67,26±1,37 66,79±0,69 0,745812

Дислипидемия, есть 50(61 %) 13(68,4%) 63 (62,4 %) 0,54609

СД жна 2 |ипа, НТГ, есгь 16(19,5%) 3(15,8) 19(18,8%) 0,77692

Табакокурение 50 (61 %) 0 (0 %) 50 (50,5 %) 0,00004

Из других факторов риска ИБС на момент обследования у 61,0 % мужчин и 68,4 % женщин выявлялась атерогенная дислипидемия (табл 2), во всех случаях -

избыточный вес, в 18,8 % случаев - сахарный диабет типа 2, в 48,5 % - отягощен-ность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям

Таблица 2 Показатели спектра липидов крови в группах больных ИБС

Показатели, ммоль/л Средние значения показателей уровня липидов крови, М±т

До операции АКШ После операции АКШ Р

OXC 6,51 ±0,19 5,63±0,14 Р =0,048597

ГГ 2,26±0,18 1,79±0,12 Р =0,000002

хс-лпнп 4,37±0,16 3,62±0,13 Р =0,001320

хс-лпонп 1,04±0,08 0,82±0,06 Р =0,000000

хс-лпвп 1,11 ±0,04 1,19±0,03 Р =0,000179

ИА 4,07±0,21 3,16±0,17 Р =0,000001

НА по Климову А Н 5,08±0,27 3,88±0,20 Р =0,000000

Общая клинико-социальная характеристика больных

Удельный вес лиц с высшим образованием составил 21,78 %, среднеспециаль-ным - 42,57 %, начальным и средним - 35,6 % Наибольшую группу (44,0 %) представляли квалифицированные рабочие, занятые физическим трудом, служащие (в том числе военнослужащие) - 31,68 %, руководители - 16,83 % Общее число больных, которые сохранили способность к трудовой деятельности и продолжали работу по своей профессии, составило 51 чел (50,5 %) У 32 из них (31,68 %) в период подготовки к АКШ была длительная временная нетрудоспособность, обусловленная прогрессированием стенокардии или развитием инфаркта миокарда, что в дальнейшем у части больных явилось причиной направления на МСЭ и определения группы инвалидности после перенесенной операции Инвалидность III группы до АКШ была установлена 16 (15,84 %), II группы - 27 (26,73 %) пациентам Пенсионеры по возрасту составили 6,9 %

Методы клинический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, лабораторные, инструментальные, функциональные методы исследования, методы статистического анализа

Оценку психического состояния проводили в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал Гамильтона (HARS) - для оценки тревоги (Hamilton М , 1959), шкала Шихана (SPRAS) - для самооценки уровня тревоги (Kick SD et al, 1994), шкала Бека (BDI-SF) - для самооценки уровня депрессии (Beck А Т, 1974, Knight R G , 1984), шкала Монтгомери-Асберга (MADRS, Montgomery SA, 19/9) - для оценки уровня депрессии Психологическое обследование проводилось с использованием следующих методик Торонтская алекситимическая шкала (TAS-26, Taylor GJ et al, 1985), адаптированный вариант по ДБ Ересько и др (1994), Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе), Опросник SF-36 (общий опросник КЖ)3

На момент обследования в кардиологическом стационаре психический статус больных ИБС включал проявления стрессовой мобилизации перед операцией, личностного реагирования на клинические проявления стенокардии, которые

51QOLA SF-36 Russia (Russian) Standard Version 1,0

отчасти были сходными с психопатологическими нарушениями, характерными для тревожных, депрессивных и церебрастенических состояний Квалификация статуса предполагала оценку ведущего психопатологического синдрома и комор-бидных психических расстройств, актуальных в текущем состоянии больных Возраст пациентов, небольшая продолжительность коронарной болезни сердца при ее быстром прогрессировании в виде усиления и учащения частоты ангинозных приступов, наличие длительной в анамнезе артериальной гипертензии, дис-липидемии являлись основанием для диагностирования «органического астенического расстройства» только в случаях, когда церебрастенические проявления становились объектом жалоб пациентов, были достаточно выражены в текущем состоянии, соответствуя критериям МКБ-10 Согласно задачам исследования, рассматривались значимые для субъективного состояния больного и формирования врачебной тактики психические расстройства, актуальные по остроте и выраженности проявлений, медикаментозная и психотерапевтическая коррекция которых могла бы способствовать более благоприятному протеканию пред- и послеоперационного периодов В случаях, когда имели место проявления церебрастении, нарушения концентрации внимания и памяти, выставлялся диагноз «легкое когнитивное расстройство» (в катамнезе - у 16 пациентов)

Методы лабораторной диагностики Объем лабораторных исследовании включал общий анализ периферической крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови билирубин, уровень глюкозы, активность аминотрансфе-раз, амилазы крови, показатели свертывающей системы крови Содержание липи-дов крови общий холестерин крови, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности определяли стандартизированными и унифицированными методами Расчетным путем оценивали индекс атерогенности (соотношение ХС-ЛПНП/ ХС-ЛПВП) и ИА по А Н Климову (ОХС - ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП)

Методы исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы В отделении функциональной диагностики были проведены инструментальные методы исследования, которые включали ЭКГ (суточное мониторирова-ние ЭКГ), ВЭМ, ЭхоКГ с цветным дуплексным сканированием ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых и дополнительных отведениях на электрокардиографах «Гх-7402 Cardimax Tukuda DENSHJUK» Нарушения ритма классифицировали по шкале градаций В Lown и М Wolf (1971) ЭхоКГ-исследование выполнялось на ультразвуковых системах «VIVID 5» (GE Vingmed Ultrasound) по стандартному протоколу Проводилось изучение систолической и диастолической функций ЛЖ Степень тяжести поражения миокарда оценивалась по фракции выброса (в %) и нарушению локальной сократимости левого желудочка Для оценки параметров кровотока в крупных сосудах и сердце проводилась допплер-ЭхоКГ

Исследование коронарной недостаточности осуществляли с применением нагрузочных тестов ВЭМ с дозированной физической нагрузкой выполнялась на стресс-системе «Siemens» Megacaid (Германия) в режиме ступенчатой непрерывно-возрастающей нагрузки с компьютерной обработкой данных ЭКГ При оценк< показателей ВЭМ определялись уровень толерантности к физическим нагрузкач, (ТФН), реакция АД на нагрузку в соответствии с общепринятыми критериями (Аронов Д М и др , 1995) Коронароангиографическое исследование выполнялось на ангиографическом комплексе «Advantex» LCV Методика проведения КАГ по Сельдингеру

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Б1ай5иса 6 0 Поскольку не все исследуемые численные показатели были нормально распределены, то межгрупповые сравнения оценивались с помощью теста АМОУА и непараметрического теста Манна-Уитни (статистическая достоверность различий была принята при р-уровне менее 0,05) Категориальные переменные анализировались с помощью таблиц сопряженности, а достоверность взаимосвязей определялась с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона Выделение прогностических критериев для оценки послеоперационного состояния и состояния в катамнезе проводилось при помощи кластерного анализа с последующим использованием теста А>ЮУА Численные данные представлены в виде средних величин, а также медиан с квартилями (Ме - 25 и 75 %) в таблицах и графиках, категориальные переменные - в таблицах сопряженности и графиках

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, КОМОРБИДНЫХ ИБС, У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АКШ

По данным клинико-психопатологического обследования и ретроспективного анализа динамики формирования ассоциированных с ИБС психических расстройств, в анамнезе больных до операции АКШ в 30,69 % случаев не было выявлено признаков нозологически очерченного психического расстройства, у 14,85 % больных появление психического нарушения совпало со временем сообщения о необходимости оперативного вмешательства, у 6,93 % больных психическое расстройство проявилось в предоперационный период, в 47,52 % случаев имели место психические расстройства задолго до операции (табл 3)

Таблица 3

Структура и динамика непсихотических психических расстройств у больных ИБС, перенесших операцию АКШ

Психические расстройства Периоды

В анамнезе до операции АКШ Предоперационный Ранний восстановительный Через год после операции АКШ

абс % абс % абс % абс %

Не было 53 52,48 32 31,68 25 24,75 40 39,60

Невротические, связанные со стрессом р-ва (Р4) 11 10,89 31 30,69 39 38,61 7 6,93

Аффективные [депрессивные) р-ва (КЗ) 20 19,80 21 20,79 20 19,80 8 7,92

Органические непсихотические р-ва (Р06) 17 16,83 17 16,83 17 16,83 46 45,54

Всего 101 100 101 100 101 100 101 100

Были выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с различными психиатрическими диагнозами коморбидных ИБС состояний до операции АКШ, которые отражали особенности физического функционирования больных и их соматического статуса Так, у пациентов без психических расстройств отмечался наиболее высокий уровень ТФН до операции (71,88 Вт), в то время как у больных ИБС, ассоциированной с невротическими расстройствами, составил 65,0 Вт, при аффективных (депрессивных) расстройствах, коморбидных

ИБС, — 67,77 Вт, и самый низкий уровень ТФН наблюдался у пациентов с органическим астеническим расстройством (46,0 Вт) (р=0,008809) В динамике после операции АКШ на фоне характерного для всех больных повышения уровня ТФН, отражавшего позитивные изменения в функциональных возможностях больных ИБС, были обнаружены различия по степени достигнутого повышения уровня ТФН (р=0,002433) У пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с ИБС, данный показатель на момент катамнеза через год после операции составлял 99,62 Вт (увеличение на 34,62 Вт), у пациентов с органическими расстройствами, актуальными в текущем состоянии больных ИБС в предоперационный период, спустя год показатель составил 76,00 Вт (увеличение на 30,0 Вт) Для группы больных ИБС без коморбидной психической патологии уровень ТФН после АКШ составил 108,95 Вт (увеличение на 37,07 Вт) Наименьший прирост ТФН был отмечен в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами (на 11,43 Вт) Выявленные особенности темпов восстановления функциональных возможностей больных ИБС после операции АКШ подтверждают необходимость обязательного учета коморбидной психической патологии, как осложняющей процесс адаптации в течение первого года после операции

Аффективные расстройства до операции АКШ были представлены в 9 случаях дистимией, в 1 - рекуррентным депрессивным расстройством, в 6 и 2 - соответственно умеренным и тяжелым (без психотических симптомов) депрессивными эпизодами, в 2 - легким депрессивным эпизодом У оставшихся пациентов отмечались субсиндромальные проявления депрессии

Было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов без психических расстройств в анамнезе - группа I (п=53) и имевших психические расстройства в анамнезе задолго до операции - группа 2 (п=48) Были выявлены статистически значимые различия между группами по таким признакам, как уровень образования (р=0,01276), место жительства (р=0,00225), степень нетрудоспособности (р=0,02038), характер социальной поддержки (р=0,00005), отягощенный семейный анамнез по линии отца по ИБС (р=0,04845), особенности клинического состояния до операции частота одышки (р=0,00270), ощущения нехватки воздуха (р=0,00001), перебоев в работе сердца (р=0,02368), сниженного настроения (р=0,00332), тяжелых сновидений (р=0,00000), утраты интересов (р=0,00000), частота невротических (р=0,00001) и депрессивных (р=0,00286) расстройств до операции, частота депрессивных (р=0,00085) и органических (р=0,01906) расстройств через год после операции АКШ, наличие апекситимии (р=0,02442), уровень личностной тревожности (р=0,00119), уровень тревоги по шкале Гамильтона до операции (р=0,60113) и в катамнезе (р=0,00237), уровень тревоги по шкале Шихана до операции (р=0,00117), на момент выписки (р=0,00150) и в катамнезе (р=0,00366), уровень депрессии по шкале Бека до операции (р=0,00000), на момент выписки (р=0,001336) и через год после операции (р=0,01122), степень трудоспособности до операции (р=0,01597), трудовая занятость до операции (р=0,00003) и через год после операции (р=0,00006) Полученные данные подтверждают научное положение об отягощающем влиянии коморбидной психической патологии на восстановление клинического и социально-психологического

функционирования пациентов после операции АКШ4. В психическом статусе больных на момент катамнеза (через год после операции АКШ) удельный вес астенических расстройств составил 37,6 %, тревожио-фобический синдром (с кардио- и танатофобиями) наблюдался у 4,95 % больных; увеличилось число ипохондрических состояний до 10,9 % случаев, что приводило к низкому комплайен-су в отношении медикаментозной терапии и соблюдения диеты. Анализ динамики психических расстройств, коморбидных ИБС, показал целесообразность осуществления контрольных визитов пациентов к кардиологу и психотерапевту для своевременного распознавания изменений в соматическом и психическом статусе с периодичностью 1 -3-6-9 месяцев - 1 год и далее.

По всем основным параметрам КЖ, кроме показателя «социальной активности», согласно опроснику 8Р-36, больных ИБС, ассоциированной с психическими расстройствами в анамнезе, отличали худшие показатели адаптации по сравнению с больными ИБС, в анамнезе которых психических расстройств не было (рис. 1).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

*** ---------***

вн РГ 1«Р 14Е ЯР ВР VI' МП

фкз пкз

□

Без психических расстройств в анамнезе

Ш - Психические расстройства в анамнезе Рис.1. Показатели качества жизни (по опроснику через год после операции

в группах больных ИБС, имевших в анамнезе психические расстройства и без них. Примечание: йН - «общее состояние здоровья», РИ - «физическое функционирование», ЯР - «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», ИЕ - «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», ЭР' - «социапьное функционирование», ВР - «интенсивность боли». УТ - «жизненная активность», МН - «психическое здоровье»; ФКЗ— физический компонент здоровья; ПКЗ - психологический компонент здоровья; р-уровепь: "-менее 0.01 (АЫОУА), ** -менее 0,001; ***менее 0,0001.

Проведенный анализ позволил выявить тендерные различия в адаптации больных ИБС после операции АКШ: женщины обнаруживали более высокий уровень личностной тревожности (р=0,004310), чаще имели избыточный вес

Наличие аффективных и органических психических расстройств негативно отражается на последствиях, связанных с оперативным вмешательством ма сердце.

(р=и^/б92), клинически выраженные признаки тревоги и депрессии до операции и на момент выписки, более раннее начало гипертонической болезни, предшествовавшее развитию ИБС, большую частоту и выраженность одышки (р=0,03912), чувства нехватки воздуха (р=0,00075), низкий, по сравнению с таковым в 1руппе мужчин, уровень толерантности к физической нагрузке (ТФН) до (р=0,040494) и после операции (р=0,021941), большую частоту невротических, связанных со стрессом расстройств в анамнезе до операции (р=0,00825), меньшее число восстановивших после операции свой прежний профессиональный статус (р=0,00699) по сравнению с мужчинами, более низкие показатели КЖ через год после операции

АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ ТРЕВОЖНОСТИ, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АКШ

Проспективное исследование включало заполняемую в предоперационный период Методику измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе) По результатам обследования было выделено три подгруппы 1-ю подгруппу составили пациенты с «низким уровнем личностной тревожности» (от 5 до 15 баллов, п=20), 2-ю - со «средним уровнем тревожности» (15—25 баллов, п= 52), в 3-ю подгруппу вошли больные ИБС с «высоким» уровнем тревожности» (25—40 баллов, п=28)^ Проведенный анализ позволил выявить ряд значимых различий в развитии коморбндной патологии у пациентов с различными уровнями тревожности

До операции статистически значимо подгруппы различались по толерантности к физической нагрузке (ТФН) с более низкими показателями у пациентов с высоким уровнем тревожности (р=0,011501) В данной подгруппе наблюдались наиболее низкие показатели энергетических затрат по ВЭМ-пробе как в предоперационном периоде, так и после АКШ, несмотря на значимое возрастание мощности выполняемой нагрузки с низкого уровня ТФН до среднего и высокого (57,2±5,0 против 93,7±7,0 Вт, р=0,000012) при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка на момент катамнеза (табл 4)

Таблица 4

Показатет )\окардиографического и ве.ииргометрического исследования до

и после операции АКШ у больных ИБС в зависимости от уровня тревожности

Вольные. ИБС до и после операции АКШ ЭхоКГ ВЭМ

ФВ ЛЖ (%) ТФН, Вт

Подгруппа I до операции 58,4±1,2 77,9±5,8

после операции 63,8±1,5 100,1 ±7,0

р-у ровет. 0,031405 0,028974

Подгруппа 2 до операции 62,4±1,8 63,0±3,6

после операции 63,6±1,2 97,4±4,9

р-у ровеш. 0,034816 0,000000

Подгруппа 3 до операции 61,5±2,4 57,2±5,0

после операции 64,4±|,8 93,7±7,0

р-уровень 0,392103 0,000012

' Один пациент с очень высоким уровнем личностной тревожности (45 баллов) из анализа был исключен

В подгруппе больных с «низким» уровнем тревоги и более низкой ФВ ЛЖ (58,4±1,2 %) уровень толерантности к физической нагрузке до АКШ соответствовал 77,9±5,8 Вт, тогда как через год после операции отмечено возрастание ТФН до 100,1 ±7,0 Вт (р=0,028974).

Возможно, полученные данные обусловлены тем, что гемодинамическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему взаимосвязана с активизацией нейрогу-моральных механизмов (в частности, с уровнем симпатической активности), повышая потребность миокарда в кислороде (ЬипсиоЬапзеп Р., 1999). После операции статистически значимых различий по уровню ТФН не было выявлено: в 1-й подгруппе данный показатель составил - 100,1±7,0, во 2-й - 97,4±4,9, в 3-й -93,7±7,0 (р=0,1426), что свидетельствовало об улучшении состояния пациентов после операции АКШ независимо от их психоэмоциональных особенностей.

Были выявлены статистически значимые различия между подгруппами больных с различными уровнями тревожности по содержанию в крови ТГ и ХС-ЛПОНП до и после АКШ (р=0,012374; р=0,01264). Наличие низкой тревожности сочеталось с низким комплайенсом к указаниям врачей по медикаментозной терапии. Пациентов с высоким уровнем тревожности отличала готовность к выполнению инструкций врача в подборе препаратов.

Больше половины пациентов с высоким уровнем личностной тревожности имели узкий круг социальной поддержки, являлись некурящими (67,9 %), непьющими (100 %). В 96,4 % случаев отмечали одышку, сниженное настроение - в 92,9 %, тяжелые сновидения - в 67,9 %, утрату интересов - в 71,4 %. Уже в анамнезе пациентов с высоким уровнем тревожности имели место психические непсихотические расстройства (78,57 %), чем данная подгруппа значимо отличалась от двух других подгрупп (р=0,0003 1) (рис. 2).

1 2

[3 Не было

0 Аффективные расстройства Невротические расстройства Ц Органические расстройства Рис. 2. Удельный вес психических расстройств в анамнезе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, с различными уровнями личностной тревожности (подгруппы больных ИБС: 1-е низким уровнем; 2- со средним уровнем; 3 -с высоким уровнем)

У половины пациентов 1-й подгруппы не было обнаружено клинически оформленных психических расстройств в предоперационный период, отмечались отдельные нерезко выраженные и преходящие проявления тревоги (субсиндро-

мапьный уровень) и гнпотнмии 20,0 % больных с низким уровнем тревожности реагировали на стрессовую ситуацию появлением невротической симптоматики, а у 30,0 % - актуальным в текущем состоянии было органическое астеническое расстройство Более половины пациентов 2-й подгруппы (со средним уровнем личностной тревожности) либо не имели психических нарушений, либо обнаруживали невротические, связанные со стрессом расстройства Пациентов 3-й подгруппы отличал высокий удельный вес депрессивных расстройств в предоперационный период (39,29 %) по сравнению с другими подгруппами (0 % - в 1-й и 19,23 % - во 2-й), частота невротических, связанных со стрессом расстройств (32,14 %) и органических непсихотических расстройств (14,29 %) была близка к показателям во 2-й подгруппе Депрессивные расстройства у пациентов 3-й подгруппы включали состояния, соответствовавшие диагностическим критериям депрессивного эпизода (легкого, умеренного, тяжелого) На момент катамнести-ческого наблюдения (через год после операции АКШ) во всех подгруппах значительно редуцировались аффективные расстройства, тем не менее, в подгруппе больных с высоким уровнем тревожности в 25,0 % случаев наблюдались клинически завершенные состояния, соответствовавшие диагнозу депрессивного эпизода, во 2-й подгруппе этот показатель составил 11,54 %, а в подгруппе пациентов с низким уровнем тревожности отмечались только субсиндромальные депрессивные расстройства В 3-й подгруппе наблюдалось большее число неработавших до операции лиц (46,4 %) За период годового катамнеза после операции АКШ 50,0 % больных повторно госпитализировались в кардиологический стационар

Учитывая то, что изначально между подгруппами не было обнаружено различий по возрасту, образованию, параметрам кардиологического (соматического) статуса, тяжести сердечно-сосудистых нарушений, следует признать факт худшей клинической динамики у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности, соответственно более низким уровнем адаптационных возможностей после операции АКШ При сравнительном анализе КЖ пациентов трех подгрупп до и после операции АКШ была выявлена корреляционная связь между показателями уровня тревожности по методике Тейлора и показателями по отдельным шкалам Опросника КЖ ЭР-Зб К таким шкалам, описывающим различные аспекты КЖ пациента до операции, относятся шкала «общее состояние здоровья» (ОН, р6=0,003377), «физическое функционирование» (РР, р=0,000130), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (ЯР, р=0,005142), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (ЯЕ, р=0,000005), «жизненная активность» (УТ, р=0,000001), «психическое здоровье» (МН, р=0,000001) Показатели данных шкал обнаруживали отрицательную корреляционную связь и на момент катамнестического обследования пациентов через год после перенесенной операции АКШ Чем выше был уровень личностной тревожности, тем ниже показатель КЖ по данным шкалам «Физический» компонент здоровья статистически значимо отличался у больных с различными уровнями личностной тревожности, спустя год данный показатель увеличился в 1-й подгруппе в 2 раза, во 2-й и 3-й подгруппах - почти в 3 раза, оставаясь в обратно пропорциональной зависимости от уровня личностной тревожности (чем выше тревожность, тем

6 р-уровеиь статистической значимости корреляции Спирмена между уровнем тревожности по Тейлору и соответствующим показателем по шкале Опросника ЙГ-36

ниже показатель «физической» составляющей здоровья») Аналогичные закономерности прослежены и по «психологическому» компоненту здоровья Спустя год на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, в которые были вовлечены пациенты, готовые к комплайенсу с врачом, были выявлены значительные изменения «психологической» составляющей здоровья, обнаруживалась корреляционная связь с уровнем личностной тревожности

Проведенный фрагмент исследования подтверждает целесообразность дифференцированного подхода к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с различными уровнями личностной тревожности Целью разработки таких программ является оптимизация результатов хирургического лечения больных ИБС в рамках интегративного подхода, предполагающего тесное сотрудничество кардиолога, психиатра, психотерапевта и самого пациента

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АКШ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ АЛЕКСИТИМИИ

Сравнительный анализ двух групп7 больных ИБС, перенесших операцию АКШ с алекситимией (п=45, средний возраст 53,38±0,72 года, средний уровень апекситимии по шкале TAS - 80,24±0,88 балла) и без алекситимии (п=56, средний возраст 53,31±0,82 года, средний уровень алекситимии по шкале TAS -64,13±1,15 балла) не выявил статистически значимых различий по возрасту на момент обследования, возрасту начала ИБС, продолжительности коронарного стажа, степени тяжести соматического состояния, показателям липидного спектра Были выявлены статистически значимые различия между группами по уровню образования, трудовой занятости, кругу социальной поддержки, особенностям психического статуса в предоперационный период, а также по показателям кли-нико-социальной адаптации через год после оперативного вмешательства Наличие алекситимии обнаруживало обратную связь с уровнем образования (р=0,000990) «Алекситимических» пациентов отличал узкий круг социальной поддержки (в 64,4 % случаев общение ограничивалось семейным кругом) (р=0,001090) Психический статус больных в предоперационный период и на момент катамнеза значимо различался по частоте тревожных расстройств, которые подтверждались данными по шкале самооценки тревоги Шихана, а также по удельному весу церебрастенических проявлений в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства На момент катамнеза статистически значимые различия сохранялись при снижении показателей тревоги в целом Несмотря на то что до операции частота депрессивных проявлений в обеих группах существенно не отличалась, через год после операции пациенты с высоким уровнем алекситимии обнаруживали более выраженные расстройства депрессивного спектра, достоверно большую частоту случаев органического эмоционально-лабильного расстройства

Средние показатели в группах по отдельным параметрам КЖ в предоперационный период не отличались Однако через год после операции пациенты с апек-

7 Условное разделение на две группы больных было проведено в соответствии с общепринятой оценкой уровня алекситимии в 74 балла и выше для «алекситимических» пациентов, пациенты с низким (62 балла и ниже) и промежуточным уровнями алекситимии были объединены в группу «без алекситимии»

ситпмией обнаруживали худшие показатели в связи с актуальными проблемами физического и психического здоровья, с частотой депрессивных и тревожно-фобических расстройств Наличие апекситимии оказалось статистически значимо связано с трудовой занятостью Большинство «алекситимических» пациентов (66,7 %, р=0,002380) не работали на момент катамнеза, в то время как пациенты без алекситимии вышли на прежнее место работы

Таким образом, выявлена статистически значимая роль алекситимии в прогнозировании динамики психоэмоционального и соматического статуса больных ИЬС, определяющих КЖ после операции АКШ

АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ КУРАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В результате кластерного анализа была выделена совокупность признаков, характеризующих состояние больных ИБС до операции АКШ, которые могут быть основой для построения прогностической модели, определяющей состояние больных в катамнезе после операции К ним относятся уровень алекситимии, уровень тревоги до операции, наличие психических расстройств в анамнезе, гипертоническая болезнь, дислипидемия, индекс массы тела, выраженность органических психических расстройств до операции, уровень толерантности к физической нагрузке, сеть социальной поддержки, трудовая занятость до операции, «физический» и «психологический» компоненты здоровья» (по опроснику КЖ 8Р-36)

В соответствии с выявленными особенностями психического состояния пациентов были разработаны дифференцированные программы пред- и послеопераци-онною ведения больных, включающие психологическое обследование, оценку психического статуса, психотерапевтическую и медикаментозную коррекцию имеющихся расстройств При выборе тактики учитывались показания и готовность пациентов к сотрудничеству с психотерапевтом Психотропные препараты соответственно состоянию больных вводились в схему лечения до и после операции В случаях умеренного депрессивного эпизода с выраженными тревожными расстройствами в предоперационный период пациентам назначались антидепрессанты с продолжением приема в ранний восстановительный период На фоне лечения наблюдалось более быстрое восстановление после операции улучшалось настроение, редуцировалась тревога, нормализовался аппетит, уменьшалась слабость Сохранявшиеся агрипнические расстройства корректировались дополнительным назначением транквилизаторов Психотерапевтическая помощь включала гипнотерапию, рациональную и элементы личностно-ориентированной терапии, способствующие осознанию ресурсных возможностей организма и принятию ситуации иного уровня КЖ после оперативного вмешательства Выявленная на момент катамнеза положительная динамика показателей обмена липидов крови у больных, перенесших АКШ, была обусловлена увеличением приверженности больных к медикаментозной терапии на фоне психотерапевтической коррекции, редукции личностной тревожности, психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра На этапе катамнестического наблюдения 87 пациентов систематически принимали гиполипидемические препараты (86,1 % против 13,85 % до операции, р=0,001), из них 71 пациент начал принимать препараты в процессе динамического наблюдения

Сравнительный анализ эффективности разработанных программ комплексной реабилитации, включавшей психотерапевтическое сопровождение больных на этапах до и после операции АКШ, был проведен в группах больных ИБС с дифференциацией уровня алекситимии. Оценивалась динамика показателей КЖ по опроснику 8Р-36 в группах «алекситимических пациентов», проходивших (п=33) и не проходивших (п=12) курс психотерапевтической коррекции, и в группах пациентов без алекситимии, также участвовавших (п=38) и не участвовавших (п=18) в психотерапевтическом взаимодействии во время пребывания в стационаре. Было выявлено, что прохождение психотерапии взаимосвязано с низкой частотой психических расстройств, в частности, депрессивных, в катамнезе (через год после операции АКШ). Показатели КЖ больных ИБС с алекситимией, прошедших курс психотерапевтической курации до и после операции, обнаруживали статистически значимые различия с показателями, характеризовавшими функционирование больных до операции (рис. 3).

Рис. 3. Показатели качества жизни больных ИБС до и после операции АКШ в зависимости от уровня алекситимии при прохождении курса психотерапевтической коррекции и без него. Примечание: * - статистическая достоверность отличий показателей КЖ у больных ИБС до и после операции АКШ принята при р-уровне менее 0,01 (А1^0УА), **-при р-уровне менее 0,001; *** - при р-уровне менее 0,0001 Условные обозначения: физическая активность - «физическое функционирование», роль физических проблем - «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», роль эмоциональных проблем — «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», социальная активность - «социальное функционирование», Боль — «интенсивность боли», жизнеспособность - «жизненная активность»

Психотерапия в комплексном лечении пациентов с алекситимией давала больший эффект, чем в группе больных без алекситимии, в связи с большей частотой у «алекситимических» пациентов депрессивных и тревожных расстройств, редукция которых сопровождалась улучшением клинико-функциональных и социально-психологических характеристик состояния через год после операции АКШ. Включение психотерапевтического комплекса в реабилитационные программы для больных ИБС, ожидавших операцию АКШ, позволило существенно улучшить показатели медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

Полученные данные подтверждают необходимость одновременной коррекции и нр ли юний сердечно-сосудистой патологии, и сопутствующих психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра, рассматриваемых в качестве важнейших составляющих, наряду с кардиологическими показателями и известными факторами риска (дислипидемия, артериальная гипертония, ожирение, курение), для оценки качества клинической и социальной реабилитации пациентов после кардиохирургического вмешательства Повышение уровня КЖ больных зависит от стабильности достигнутого в результате лечения состояния при условии своевременного лечения коморбидных расстройств как на этапе подготовки к операции, так и после АКШ

ВЫВОДЫ

1 У больных ИБС, направленных на операцию АКШ, в 47,5 % случаев задолго до операции в анамнезе наблюдались непсихотическйе психические расстройства, представленные невротическими (10,89 %), аффективными (19,8 %) и органическими (16,83 %) расстройствами В предоперационный и ранний восстановительный периоды после операции отмечается увеличение частоты невротических, связанных со стрессом расстройств до 30,69 и 38,61 % При психопатологическом обследовании больных ИБС, перенесших операцию АКШ, через год после операции выявлено достоверное снижение удельного веса невротических, связанных со стрессом (до 6,93 %) и аффективных (депрессивных) (до 7,92 %) расстройств

2 Отсутствие психических расстройств в анамнезе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, взаимосвязано с наиболее высоким уровнем ТФН (толерантности к физической нагрузке) до операции (71,9 Вт), в то время как наличие органических психических расстройств - с низким (46,0 Вт) На фоне характерного для всех больных повышения уровня ТФН через год после операции были обнаружены значимые различия по степени достигнутого уровня ТФН в зависимости от психопатологических расстройств Наименьшая динамика уровня ТФН через год после операции была в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами в анамнезе

3 Ретроспективный анализ анамнестических данных и проспективное психопатологическое обследование больных ИБС, перенесших операцию АКШ показали, что пациенты с непсихотическими психическими расстройствами в анамнезе задолго до операции отличаются от пациентов без психических расстройств в анамнезе низким уровнем образования, проживанием в сельской местности, узким кругом социальной поддержки, наличием высокого уровня алекситимии и личностной тревожности, большей частотой и выраженностью одышки, сниженною настроения, тяжелых сновидений, утраты интересов, большим удельным весом невротических и депрессивных расстройств до операции и депрессивных и органических расстройств после операции АКШ

Наличие депрессивных и органических психических расстройств в анамнезе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, сопровождается снижением показателей качества жизни через год после операции и обуславливает большее число не занятых общественно полезным трудом пациентов при относительно благоприятных показателях гемодинамики и общего кардиологического статуса

4 Личностная тревожность существенно отражается на клинико-социальных составляющих здоровья человека Высокий уровень тревожности сопряжен с частотой невротических (32,1 %) и депрессивных (39,29 %) расстройств в анамнезе у больных ИБС, с развитием депрессивного эпизода в предоперационный и ранний восстановительный периоды и депрессивных расстройств в течение года после операции АКШ

У больных с низким уровнем личностной тревожности и фракцией выброса левого желудочка < 60%, по данным ЭхоКГ до операции АКШ, отмечена «высокая» (> 100 Вт) толерантность к физической нагрузке при достоверном увеличении ФВ левого желудочка до 63,8±1,5 % по сравнению с исходной величиной через год после операции

5 В результате проспективного комплексного обследования больных ИБС на этапе до и после операции АКШ выявлены тендерные различия клинико-функциональных и социально-психологических характеристик Для женщин, перенесших операцию ИБС, характерны более высокий уровень личностной тревожности, наличие избыточного веса, более раннее начало гипертонической болезни, предшествовавшее развитию ИБС, отягощенный семейный анамнез по ИБС по линии матери, большая частота невротических, связанных со стрессом расстройств в анамнезе до операции, низкий, по сравнению с показателями в группе мужчин, уровень толерантности к физической нагрузке до и после операции, частота клинически выраженных признаков тревоги и депрессии до операции и на момент выписки; меньшее число имплантируемых шунтов

При общем положительном изменении показателей качества жизни больных ИБС после операции АКШ уровень этих показателей в группе женщин существенно ниже показателей качества жизни мужчин, аналогичные закономерности касаются и уровня трудоспособности большинство женщин не возвращаются к прежнему профессиональному статусу

6 Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по юшнико-функциональным показателям, степени тяжести соматического состояния и уровню качества жизни до операции АКШ, больные ИБС с алекситимией отличаются большей частотой депрессивных, тревожно-фобических и органических непсихотических расстройств до и после операции, большим числом неработающих и низкими показателями качества жизни через год после операции по сравнению с пациентами без алекситимии

7 Проведение в рамках комплексных реабилитационных программ индивидуальной и групповой психотерапии с пациентами на этапе ожидания и после операции АКШ способствует редукции тревожных и депрессивных расстройств, установлению комплайенса с лечащим врачом и повышению приверженности больных к медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (подтверждено достоверным снижением уровня ате-рогенных фракций обмена липидов крови на момент катамнеза) Разработанные программы реабилитации направлены на превенцию развития депрессивных расстройств в течение первого года после операции и позволяют достичь более высокого уровня качества жизни по параметрам «физическое функционирование», «психическое здоровье», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «жизненная активность»

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Особенности психического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца в период подготовки к аортокоронарному шунтированию // Психиатр аспекты об-щемед практики сб тез наун конф с междунар участием - СПб, 2005 - С 208— 209 (Соавт В Я Сечке, М Ф Белокрылова, Н П Гарганеева, О С Соколова, О II Григорьева)

2 Тревожные и депрессивные расстройства в клинической картине ишемической болезни сердца у больных с дислипидемией кластерный анализ взаимосвязи // Акт пробл клин , соц и воен психиатрии материалы Всерос научно-практ конф с междунар участием - СПб , 2005 - С 45 (Соавт Н П Гарганеева, М Ф Белокрылова, В Я Семке)

3 Психические расстройства у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование / Акт вопр психиатрии и наркологии материалы XII науч отчет сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦСО РАМН / под ред В Я Семке -Томск МГП «РАСКО», 2005 - Вып 12 - С 19—20 (Соавт МФ Белокрылова, Н П Гарганеева, Н И Мордвинова, Е Г Никулина)

4 Динамика психического состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Сибирский мед журн - 2005 - Т 20, №2 - С 20 (Соавт М Ф Белокрылова, В Я Семке, Н П Гарганеева, И И Гончаренко, Н В Уколова)

5 Уровень алекситимии и тревожности у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005 - Т4 № 4 -С 76—77 (Соавт НП Гарганеева, М Ф Белокрылова, В Я Семке, О И Григорьева, И И Гончаренко, М М Лейко)

6 Динамика психологического состояния больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005 - Т 4, № 4

- С 349—350 (Соавт Г А Чумакова, Л А Бобровская, Л А Старкова, О В Павлова)

7 Расстройства тревожного и депрессивного спектра в генезе сердечно-сосудистых заболеваний // Соц и клин психиатрия - 2005 - Приложение - С 119 (Соавт Н П Гарганеева, М Ф Белокрылова, В Я Семке)

8 Качество жизни пациентов после операции аортокоронарного шунтирования сб докл I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока - Новосибирск Авангард, 2005 - С 190—193 (Соавт НП Гарганеева, М Ф Белокрылова, Н И Мордвинова, А 1 Жеребцова, О С Соколова)

9 Formation of medication and psychotherapeutic correction of psychopathoiogical dis-oiders in patients exposed to coronary artery bypass grafting // New perspectives oh treatment in psychiatry 14"' European Congress of psychiatry / Poster Session 3 Miscellaneous

- Nice, France, 2006 - P 44 (Author MF Belokrylova, N P Garganeyeva)

10 Психологические аспекты реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Псих здоровье населения Сибири кпиНико-дин&м и превент асп материалы межрегион научно-практ конф / под ред В Я Семке -Барнаул, Томск Изд-во Алт ун-та, 2006 - С 159—164 (Соавт МФ Белокрыпова, Гарганеева Н П )

11 Тревожные и депрессивные расстройства у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование // Психосоматическая медицина сб тез I Междунар конгр -СПб , 2006 - С 74—75 (Соавт Н П Гарганеева, М Ф Белокрылова)

12 Качество жизни пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования//Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 -Т 41 -С40—42 (Со-авт М Ф Белокрылова, Н П Гарганеева)

13 Психосоциальные детерминанты прогнозирования ишемической болезни сердца, ассоциированной с артериальной гипертонией, сахарным диабетом типа 2 // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика - 2006 - Т 5, № 4 - С 86 (Соавт, Н П Гарганеева, М Ф Белокрылова, В Я Семке, С Ю. Штарик)

14 Психологическая адаптация и качество жизни пациентов, перенесших аортоко-ронарное шунтирование // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006 - Т 5, № 4 - С 92—93 (Соавт Н П Гарганеева, М Ф Белокры юва, А Г Жеребцова, Н И Мордвинова)

15 Психосоциальная поддержка больных, перенесших операцию аортокоронарно-го шунтирования // Психоневрология в современном мире ' материалы юбил науч сес , посвящ 100-летию НИПНИ им ВМ Бехтерева - СПб, 2007 -С 207—208 (Соавт М Ф Белокрылова, Н П Гарганеева)

16 Психосоциальные факторы, определяющие возможности реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии материалы VII Рос науч конф с междунар участием - М , 2007 -С 8—9 (Соавт Н П Гарганеева, М Ф Белокрылова)

17 Личностная тревожность и качество жизни пациентов после операции аортокоронарного шунтирования // Сибирский медицинский журнал - 2007 - № 1 - С 31 (Соавт Н П Гарганеева, М Ф Белокрылова)

18 Особенности личностного реагирования в ситуации ожидания оперативного вмешательства на сердце // Психосоматическая медицина-2007 сб материалов ко 2-му Междунар конгр - СПб Реноме, 2007 - С 38—39 (Соавт М Ф Белокрылова, Н П Гарганеева)

19 Алекситимия и особенности адаптации пациентов, перенесших аортокоронар-ное шунтирование // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 -№ 3 (46) -С 47—49 (Соавт М Ф Белокрылова, Н П Гарганеева)

20 Динамика качества жизни больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в зависимости от уровня алекситимии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - № 6 (5) - С 37 (Соавт М Ф Белокрылова, Н П Гарганеева)

21 Динамика психоэмоционального состояния и качество жизни пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Психосоматические и сомато-формные расстройства в клин практике сб материалов III Байкальской межрегион конф - Иркутск 2007. - С 7—8 (Соавт Н П Гарганеева, М Ф Белокрылова)

22 Анализ взаимосвязи тревожности, клинических и социально-психологических показателей адаптации больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 4 (47) -С 48—51

23 Особенности клинико-функциональных и клинико-социальных показателей адаптации больных ИБС до и после операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от уровня личностной тревожности // Сибирский мед журн - 2007 - Т. 22, №4 - С 82—86

Список условных сокращений

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

ВЭМ велоэргометрия

ГБ гипертоническая болезнь

ДАД диастол и ческое артериальное давление

ИА индекс атерогенности

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КА коронарная артерия

КАГ коронароангиография

КЖ качество жизни

ЛЖ левый желудочек

мсэ медико-социальная экспертиза

ОИМ острый инфаркт миокарда

охс общий холестерин

САД систолическое артериальное давление

тг триглицериды

ТФН толерантность к физической нагрузке

хс-лпвп холестерин липопротеидов высокой плотности

хс-лпнп холестерин липопротеидов низкой плотности

хс-лпонп холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФР факторы риска

чсс частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

Сдано в набор 16 11 2007 г Подписано к печати 15 11 2007 г Формат 60x84i/k, Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Times New Roman» Тираж ЮОэкз Заказ № 1493

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Оюябрьскии взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk iu

Актуальность проблемы. Введенное понятие стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Чазов Е. И., 1994, 2003; Оганов Р. Г., 2000, 2006, 2007; Аронов Д. М. и др., 2003; Карпов Ю. П., 2003; Сыркин А. Л., 2003, 2005). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения (Шальнова С. А., Оганов Р. Г., 2004; Карпов Р. С. и др., 2005; Афанасьев С. А., Павлюкова Е. Н., Карпов Р.С., 2006; Павлюкова Е. Н., 2007). К приоритетным и эффективным методам лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относится хирургическая реваскуляризация миокарда - АКШ (Беленков Ю. П., Акчурин Р. С. и др., 2002). Факторами, определяющими прогрессиро-вание коронарного атеросклероза и оказывающими отрицательное влияние на отдаленные исходы успешно выполненного оперативного вмешательства, являются атерогенная дислипидемия (Тепляков А. Т. и др., 2006, 2007) и другие ассоциированные факторы риска: артериальная гипертония, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена (Otsuka Y. et al., 2000; ВНОК, 2004). Многие отечественные и зарубежные исследователи описывают выраженное негативное влияние психических расстройств на прогноз профессиональной реабилитации и социальной адаптации пациентов, перенесших АКШ (Виноградов С. В. и др., 1995; Погосова Г. В., 1998, 2007; Замотаев Ю. Н., 2000; Carney R. М. et al., 1988), акцентируют внимание на многообразии но-зогенных реакций, роли депрессивных и личностных расстройств в процессе послеоперационной адаптации (Смулевич А. Б., 2000, 2003; Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005; Иванов С. В., 2005; Полякова Е. О., Жарова Е. А., 2005). Динамика соматических и психопатологических симптомов после проведения операции АКШ нередко лишена параллелизма. Психопатологические и психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз (Самушия М. А., 2006; Connerney I., Shapiro P. A., McLaughlin J. S. et al., 2002; Burg M. M. et al., 2003; Pignay-Demaria V. et al., 2003; Poston W. S. et al., 2003), что определяет значимость их исследования в группах больных, ожидающих операции на сердце и в отдаленном послеоперационном периоде (Зайцев В. П., Айвазян Т. А. и др., 1997). В рамках превентивного направления в медицине интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика качества жизни (КЖ) больных в процессе лечения (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007). Несмотря на многочисленность исследований по КЖ больных после операции АКШ, недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий (Аронов Д. М., Бубнова М. Г. и др., 2006; Куимов А. Д., 2007; Петрова М. М., 2007; Rymaszewska J., Kiejna A., Hadrys Т., 2003), существующих методов психотерапевтической коррекции для больных, подвергшихся реваскуляризации ишемизированного миокарда. Сохраняется актуальность усовершенствования тактики ведения больных в пред- и послеоперационный периоды.

Цель исследования - изучение условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, и разработка дифференцированных программ комплексной реабилитации с целью повышения КЖ больных в послеоперационный период.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и динамику психических расстройств, коморбид-ных ИБС у пациентов до и после операции АКШ.

2. Исследовать динамику клинических, лабораторных, клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами.

3. Провести сравнительное исследование КЖ больных ИБС с различными уровнями личностной тревожности после операции АКШ.

4. Оценить показатели КЖ больных ИБС в зависимости от уровня алекситимии через год после операции АКШ.

5. Исследовать прогностически значимые клинические и социально-психологические показатели, определяющие КЖ больных ИБС в течение первого года после операции АКШ.

6. Разработать, апробировать и оценить эффективность дифференцированных программ комплексной реабилитации больных ИБС на этапе подготовки к операции АКШ и в течение первого года после операции.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинического, клинико-психопатологического, клинико-функционального, клинико-динамического, катамнестического и экспериментально-психологического исследования представлены структура и динамика психических расстройств, коморбидных ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ. Выявлена большая частота депрессивных и органических расстройств после операции АКШ в группе больных ИБС с непсихотическими психическими расстройствами в анамнезе, сопряженная с низким уровнем КЖ. Установлена зависимость динамики клинико-функциональных показателей физической активности больных (толерантности к физической нагрузке) после операции от диагноза психического расстройства: наименьшее изменение уровня ТФН через год после операции отмечено в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами в анамнезе. Описаны тендерные различия клинико-функциональных и социально-психологических характеристик состояния больных ИБС до и после операции АКШ. Показано, что при общей положительной динамике параметры КЖ после операции у женщин достоверно ниже, чем у мужчин. Изучены особенности клинической и социально-психологической адаптации больных ИБС в течение года после операции АКШ в зависимости от уровней личностной тревожности, алекситимии и диагноза ассоциированных психических расстройств. Доказана взаимосвязь высоких уровней личностной тревожности и алекситимии, как факторов, обуславливающих снижение КЖ больных ИБС после операции АКШ, с параметрами, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и спектром липидов крови. Установлена обратная зависимость уровня личностной тревожности и показателей функционального состояния гемодинамики по данным велоэргометрической пробы и параметрам эхокар-диографического исследования. Выявлена совокупность клинических и социально-психологических признаков, характеризующих состояние больных ИБС до операции, и определяющих адаптационные возможности через год после оперативного вмешательства.

Разработаны и обоснованы новые подходы к тактике ведения больного ИБС в пред- и послеоперационный периоды, включающие, наряду с рациональной психофармакотерапией, психологическое консультирование и психотерапевтическое сопровождение пациента во время пребывания в кардиологическом стационаре и после выписки.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют решению задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при операции на сердце. Установленные закономерности динамики психопатологических нарушений, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, могут быть использованы для организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Сравнительное исследование основных показателей КЖ пациентов в течение первого года после операции АКШ позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий в зависимости от выявленных прогностически значимых факторов, таких как уровни алекситимии и личностной тревожности, депрессивные и органические психические расстройства, показатели ВЭМ (толерантность к физической нагрузке) и ЭхоКГ (фракция выброса, отражающая систолическую функцию ЛЖ), показатели метаболизма липидов крови и другие факторы риска до операции. Предложенный алгоритм психологического обследования больных ИБС на этапе подготовки к операции и психотерапевтического сопровождения больных во время пребывания в стационаре и в течение года после операции определяет превентивный подход к комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, обеспечивает повышение КЖ больных, восстановление профессиональной деятельности и социального функционирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в алгоритм обследования и подготовки больных ИБС к операции АКШ психологического консультирования с оценкой уровней личностной тревожности и алекситимии, психопатологического обследования с оценкой уровней тревоги и депрессии и психотерапевтическая курация пациентов в период стационарного наблюдения и лечения способствуют своевременной диагностике коморбидных психических расстройств и определяют стратегию интегративного психосоматического подхода в реабилитации больных до и после операции.

2. Вероятность развития депрессивных расстройств в предоперационный, ранний послеоперационный периоды и в течение первого года после операции АКШ связана с высокими уровнями личностной тревожности и алекситимии у пациентов, страдающих ИБС.

3. Наличие депрессивного расстройства у больных ИБС до операции АКШ ассоциируется с высокими уровнями личностной тревожности, алекситимии и достоверным ухудшением показателей гемодинамики, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (снижением уровня ТФН, уменьшением ФВ ЛЖ) и атерогенной дислипидемией.

4. Применение дифференцированных программ комплексной реабилитации, включающих, наряду с рациональной психофармакотерапией, индивидуальное и групповое психотерапевтическое взаимодействие с пациентами на этапе ожидания операции АКШ и после нее, обеспечивает превенцию развития депрессивных и тревожных расстройств в течение первого года после операции, позволяет повысить приверженность больных к медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и достичь улучшения показателей КЖ больных ИБС.

Практическое внедрение. Полученные данные о клинико-функциональных и социально-психологических особенностях, динамике психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, терапевтической тактике в рамках комплексной реабилитации внедрены в практическую деятельность врачей-кардиологов, психотерапевтов Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), XII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005), постерной сессии 14th European Congress of psychiatry (France, Nice, 2006), научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), заседании апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, ноябрь 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 23 работы, из них 11 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, включая 4 статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 206 страницах машинописного текста и содержит введение, шесть глав, заключение, выводы, приложение. Библиографический указатель включает литературных источников 291, из них отечественных 154 и иностранных 137. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 26 рисунками.

173 ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, направленных на операцию АКШ, в 47,5 % случаев задолго до операции в анамнезе наблюдались непсихотические психические расстройства, представленные невротическими (10,89 %), аффективными (19,8 %) и органическими (16,83 %) расстройствами. В предоперационный и ранний восстановительный периоды после операции отмечается увеличение частоты невротических, связанных со стрессом расстройств до 30,69 и 38,61 %. При психопатологическом обследовании больных ИБС, перенесших операцию АКШ, через год после операции выявлено достоверное снижение удельного веса невротических, связанных со стрессом (до 6,93 %) и аффективных (депрессивных) (до 7,92 %) расстройств.

2. Отсутствие психических расстройств в анамнезе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, взаимосвязано с наиболее высоким уровнем ТФН (толерантности к физической нагрузке) до операции (71,9 Вт), в то время как наличие органических психических расстройств - с низким (46,0 Вт). На фоне характерного для всех больных повышения уровня ТФН« через год после операции были обнаружены значимые различия по степени достигнутого уровня ТФН в зависимости от психопатологических расстройств. Наименьшая динамика уровня ТФН через год после операции была в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами в анамнезе.

3. Ретроспективный анализ анамнестических данных и проспективное психопатологическое обследование больных ИБС, перенесших операцию АКШ, показали, что пациенты с непсихотическими психическими расстройствами в анамнезе задолго до операции отличаются от пациентов без психических расстройств в анамнезе низким уровнем образования, проживанием в сельской местности, узким кругом социальной поддержки, наличием высокого уровня алекситимии и личностной тревожности; большей частотой и вы? раженностью одышки, сниженного настроения, тяжелых сновидений, утраты 5 интересов; большим удельным весом невротических и депрессивных расстройств до операции и депрессивных и органических расстройств после операции АКШ.

Наличие депрессивных и органических психических расстройств в анамнезе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, сопровождается снижением показателей качества жизни через год после операции и обуславливает большее число не занятых общественно полезным трудом пациентов при относительно благоприятных показателях гемодинамики и общего кардиологического статуса.

4. Личностная тревожность существенно отражается на клинико-социальных составляющих здоровья человека. Высокий уровень тревожности сопряжен с частотой невротических (32,1 %) и депрессивных (39,29 %) расстройств в анамнезе у больных ИБС, с развитием депрессивного эпизода в предоперационный и ранний восстановительный периоды и депрессивных расстройств в течение года после операции АКШ.

У больных с низким уровнем личностной тревожности и фракцией выброса левого желудочка < 60%, по данным ЭхоКГ до операции АКШ, отмечена «высокая» (> 100 Вт) толерантность к физической нагрузке при достоверном увеличении ФВ левого желудочка до 63,8±1,5 % по сравнению с исходной величиной через год после операции.

5. В результате проспективного комплексного обследования больных ИБС на этапе до и после операции АКШ выявлены тендерные различия кли-нико-функциональных и социально-психологических характеристик. Для женщин, перенесших операцию ИБС, характерны более высокий уровень личностной тревожности; наличие избыточного веса; более раннее начало гипертонической болезни, предшествовавшее развитию ИБС; отягощенный семейный анамнез по ИБС по линии матери; большая частота невротических, связанных со стрессом расстройств в анамнезе до операции; низкий, по сравнению с показателями в группе мужчин, уровень толерантности к физической нагрузке до и после операции; частота клинически выраженных признаков тревоги и депрессии до операции и на момент выписки; меньшее число имплантируемых шунтов.

При общем положительном изменении показателей качества жизни больных ИБС после операции АКШ уровень этих показателей в группе женщин существенно ниже показателей качества жизни мужчин; аналогичные закономерности касаются и уровня трудоспособности: большинство женщин не возвращаются к прежнему профессиональному статусу.

6. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по кли-нико-функциональным показателям, степени тяжести соматического состояния и уровню качества жизни до операции АКШ, больные ИБС с алексити-мией отличаются большей частотой депрессивных, тревожно-фобических и органических непсихотических расстройств до и после операции, большим числом неработающих и низкими показателями качества жизни через год после операции по сравнению с пациентами без алекситимии.

7. Проведение в рамках комплексных реабилитационных программ индивидуальной и групповой психотерапии с пациентами на этапе ожидания и после операции АКШ способствует редукции тревожных и депрессивных расстройств, установлению комплайенса с лечащим врачом и повышению приверженности больных к медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (подтверждено достоверным снижением уровня атерогенных фракций обмена липидов крови на момент катамнеза). Разработанные программы реабилитации направлены на превенцию развития депрессивных расстройств в течение первого года после операции и позволяют достичь более высокого уровня качества жизни по параметрам «физическое функционирование», «психическое здоровье», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «жизненная активность».

176

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможности хирургического лечения ишемической болезни сердца, направленного на реваскуляризацию миокарда, позволяют избежать риска развития сосудистых осложнений и вернуть трудоспособность многим пациентам, чье качество жизни зависит от своевременной и квалифицированной медицинской помощи. В отечественной и зарубежной литературе представлены основные направления исследований, ориентированных на усовершенствование методов диагностики и лечения больных коронарной болезнью. Особое внимание уделяется факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии, предупреждение и коррекция которых являются необходимым условием реабилитации больных до и после операции аортокоронарного шунтирования. Адаптационные резервы организма зависят от многочисленных составляющих соматического и психического здоровья лиц, перенесших операцию. Среди них существенную роль играют имеющиеся коморбидные ишемической болезни сердца заболевания, в том числе непсихотические психические расстройства, а также личностные особенности больных и способы их реагирования на болезнь и стрессовые ситуации в целом. Наличие невротических и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца, по данным ряда исследователей, могут усугублять клиническое течение послеоперационного периода, тем самым ухудшая прогноз (Виноградов С. В. и др., 1995; Погосова Г. В., 1998; Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 2005; Burg М. М. et al., 2003; Pignay-Demaria V. et al., 2003; Poston W. S. et al., 2003; Phillips Bute et al., 2003). Продолжаются поиски новых подходов и разработка программ реабилитации больных ишемической болезнью сердца в послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования. Тем не менее, остаются недостаточно изученными вопросы эффективности предлагаемых мероприятий, отсутствует научно обоснованный алгоритм психотерапевтического «сопровождения» больного в предоперационный и послеоперационный периоды, равно как нет четко разработанных показаний для выбора соответствующей тактики инте-гративного взаимодействия с кардиологами в реабилитационных программах психотерапевта и психолога. Подтверждением целесообразности предлагаемых терапевтических подходов является динамика качества жизни больного после операции АКШ и степень восстановления физической и социальной активности. Медико-социальная значимость исследования факторов, определяющих степень восстановления функционирования больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами, после операции, обуславливает актуальность оценки прогностической роли психологических особенностей пациента и имеющейся психической патологии.

Изучению условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, и разработке дифференцированных программ комплексной реабилитации с целью повышения КЖ больных в послеоперационный период было посвящено данное исследование. Было предусмотрено: изучение структуры и динамики психических расстройств, коморбидных ИБС у пациентов до и после операции АКШ; исследование динамики клинических, лабораторных, клини-ко-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных Р1БС, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами; проведение сравнительного исследования КЖ больных ИБС с различными уровнями личностной тревожности после операции АКШ; оценка показателей ЮК больных ИБС в зависимости от уровня алекситимии через год после операции АКШ; исследование прогностически значимых клинических и социально-психологических показателей, определяющих КЖ больных ИБС в течение первого года после операции АКШ; разработку, апробацию и оценку эффективности дифференцированных программ комплексной реабилитации больных ИБС на этапе подготовки к операции АКШ и в течение первого года после операции.

Для поставленных задач были использованы клинический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, лабораторные, инструментальные, функциональные методы исследования, методы статистического анализа.

Работа была выполнена на базе Краевого ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» г. Барнаула, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Исследование проводилось при получении обязательного информированного согласия на участие, проведение дополнительных методов диагностики, лечения и выполнения оперативного вмешательства с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции ФЗ от 21.07.1998 № Ц7-ФЗ; от 21.07.2002 № 116-ФЗ; от 10.01.2003 № 15-ФЗ).

Критерии включения тематических больных ИБС в исследование пре

34 дусматривали: показания к проведению операции АКШ , возраст больных не старше 65 лет. Критериями исключения являлись возраст старше 65 лет; жизнеугрожающие состояния и осложнения ИБС; инфаркт миокарда (острый период); тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов; клинически выраженное атеросклеротическое поражение периферических артерий; гипертоническая болезнь, осложненная нарушением мозгового кровообращения; прогрессирование хронической сердечной недостаточности (функциональный класс III—IV по сахарный диабет типа 1 и типа 2 (инсу-линопотребный в стадии декомпенсации). В исследование не включались ли

34 Показания к операции АКШ (BHOK, 2007): 1) тяжелая инвалидизирующая или изменяющая КЖ стенокардия (III—IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии; 2) результаты неинвазивных исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (>70 %) стенозов одной и более коронарных артерий; 3) стеноз основного ствола левой коронарной артерии (>50 %). ца, страдающие шизофренией, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС, олигофренией.

Изложенные в работе данные основаны на результатах, полученных при обследовании на базе кардиологического диспансера на этапе подготовки к АКШ, в ранний восстановительный период и в течение первого года после операции 101 пациента с верифицированным диагнозом ИБС (82 мужчины, 19 женщин) в возрасте 44—65 лет. Средний возраст мужчин - 53,i6±0,61 года. Средний возраст женщин - 54,16±1,07 года.

Алгоритм исследования предусматривал анализ данных первичной медицинской документации и истории болезни, заполнение тематической карты, отражавшей анамнестические, клинические, клинико-лабораторные, кли-нико-функциональные показатели, характеризовавшие психическое, психологическое, соматическое состояние и социальное положение больных. В предоперационный период все пациенты были лично проконсультированы автором данного исследования для оценки психического и психологического состояния и проведения психотерапевтической и психофармакологической подготовки больных, ожидающих операцию АКШ. Комплекс восстановительной терапии осуществлялся в отделении реабилитации, катамнестиче-ское наблюдение проводилось в поликлиническом отделении кардиологического диспансера и по месту жительства пациентов.

Для анализа использовалось 198 клинических и лабораторно-диагностических признаков (качественных и количественных показателей), составивших компьютерную базу данных.

Оценка психического состояния проводилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал: Гамильтона (HARS) — для оценки тревоги (Hamilton М., 1959); шкала Шихана (SPRAS) - для самооценки уровня тревоги (Kick S.D. et al., 1994); шкала Бека (BDI-SF) - для самооценки уровня депрессии (Beck А.Т., 1974; Knight R.G., 1984), шкала Монтгомери-Асберга (MADRS; Montgomery S.A., 1979) - для оценки уровня депрессии. Психологическое обследование проводилось с использованием следующих методик: Торонтская алекситимическая шкала (TAS-26, Taylor G.J. et al., 1985), адаптированный вариант по Д.Б. Ересько и др. (1994), Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе), Опросник SF-36 (общий опросник КЖ).

На момент обследования в кардиологическом стационаре психический статус больных ИБС включал проявления стрессовой мобилизации перед операцией, личностного реагирования на клинические проявления стенокардии, которые отчасти были сходными с психопатологическими нарушениями, характерными для тревожных, депрессивных и церебрастенических состояний. Квалификация статуса предполагала оценку ведущего психопатологического синдрома и коморбидных психических расстройств, актуальных в текущем состоянии больных. Возраст пациентов, небольшая продолжительность коронарной болезни сердца при ее быстром прогрессировании в виде усиления и учащения частоты ангинозных приступов, наличие длительной в анамнезе артериальной гипертензии, дислипидемии являлись основанием для диагностирования «органического астенического расстройства» только в случаях, когда церебрастенические проявления становились объектом жалоб пациентов, были достаточно выражены в текущем состоянии, соответствуя критериям МКБ-10. Согласно задачам исследования, рассматривались значимые для субъективного состояния больного и формирования врачебной тактики психические расстройства, актуальные по остроте и выраженности проявлений, медикаментозная и психотерапевтическая коррекция которых f могла бы способствовать более благоприятному протеканию пред- и послеоперационного периодов. В случаях, когда имели место проявления церебра-стении, нарушения концентрации внимания и памяти, выставлялся диагноз «легкое когнитивное расстройство» (в катамнезе - у 16 пациентов). t

Диагноз хронической ИБС (I 25) устанавливался в соответствии с классификацией МКБ-10. Клинические варианты течения стенокардии напряжения в зависимости от переносимой физической нагрузки подразделяли на функциональные классы (ФК) стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества). Нарушения ритма классифицировали по шкале градаций В. Lown и М. Wolf (1971). Критерии диагностики и классификации ГБ соответствовали Российским рекомендациям (ДАГ 1; ВНОК, 2007).

Для уточнения диагноза и оценки функционального состояния больных проводились лабораторные исследования: общий анализ периферической крови; общий анализ мочи; биохимические показатели крови: билирубин, уровень глюкозы, активность аминотрансфераз, амилазы крови; показатели свертывающей системы крови; содержание липидов крови: общий холестерин крови, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности определяли стандартизированными и унифицированными методами. Расчетным путем оценивали индекс атерогенности (соотношение ХС-ЛПНП/ ХС-ЛПВП) и ИА по А.Н. Климову (ОХС - ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП). Проведенные инструментальные методы исследования включали: ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ), ЭхоКГ с цветным дуплексным сканированием, ВЭМ с дозированной физической нагрузкой. При оценке показателей ВЭМ определялись уровень толерантности к физическим нагрузкам (ТФН), реакция АД на нагрузку в соответствии с общепринятыми критериями (Аронов Д.М. и др., 1995). Корона-роангиографическое исследование выполнялось на ангиографическом комплексе «Advantex» LCV. Методика проведения КАГ по Сельдингеру.

Оперативное вмешательство больным проводилось в плановом поряд1 ке. Было выполнено АКШ магистральных коронарных артерий и их крупных ветвей первого порядка (JIKA, ПКА, OA, ВТК). В 89,1 % случаев (70 мужчинам и 15 женщинам) АКШ осуществлялось в условиях искусственного кровообращения. В 10,9 % случаев (11 операций) АКШ было выполнено на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора «Октопус».

При многососудистых поражениях чаще использовалась методика шунтирования 3 КА — 42 мужчинам и 7 женщинам (85,7 % против 14,3 %; р=0,0001). У 32 из 49 больных (65,3 %) шунтирование 3 КА было проведено в разные сроки после перенесенного ИМ, преимущественно мужчинам. Шунтирование 2 КА было выполнено 34 (33,7 %), 4 КА - 7 (6,9 %); 1 КА - 11 (10,9 %) больным в основном в тех случаях, когда течение ИБС не осложнялось развитием ИМ.

Средний возраст больных ИБС на момент обследования составил 53,35±0,54 года. Возраст пациентов на момент появления первых клинических признаков ИБС — 50,37±0,56 года. Продолжительность коронарного стажа — 2,11±0,16 года (от 5 месяцев до 3 лет). Период с момента верификации диагноза ИБС до проведения АКШ в среднем — 1,88±0,16 года.

Удельный вес лиц с высшим образованием составил 21,78 %, средне-специальным - 42,57 %, начальным и средним - 35,6 %. Наибольшую группу (44,0 %) представляли квалифицированные рабочие, занятые физическим трудом; служащие (в том числе военнослужащие) - 31,68 %,.руководители — 16,83 %. Общее число больных, которые сохранили способность к трудовой деятельности и продолжали работу по своей профессии, составило 51 чел. (50,5 %). У 32 из них (31,68 %) в период подготовки к АКШ была длительная временная нетрудоспособность, обусловленная прогрессированием стенокардии или развитием инфаркта миокарда, что в дальнейшем у части больных явилось причиной направления на МСЭ и определения группы инвалидности после перенесенной операции. Инвалидность III группы до АКШ была установлена 16 (15,84 %), II группы - 27 (26,73 %) пациентам. Пенсионеры по возрасту составили 6,9 %.

У 62 больных была диагностирована стенокардия напряжения ФК III, у 6 - ФК IV, у 11 - ФК II; у 20 - прогрессирующая стенокардия, у 2 пациентов — безболевая форма ИБС. По результатам коронароангиографии гемодина-мически значимый стеноз или окклюзия 3 коронарных артерий (КА) были выявлены ^ 64 пациентов, 2 КА - у 29, 1 КА - у 8. Высокий риск сосудистых осложнений определялся наличием наиболее распространенных и значимых факторов риска и ассоциированных состояний. В общей группе сочетанное течение ИБС и ГБ наблюдалось у 82 больных (81,2 %), достигая 95 % в группе женщин (р=0,002).

Острый ИМ перенесли 54 пациента (53,46%), у 9 из них был повторный ИМ. По локализации ИМ передней стенки наблюдался у 69 %, задней — у 31 %. У 24 пациентов, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда, операция была выполнена в первые 6 месяцев после перенесенного ИМ, у 30 - более чем через полгода после ИМ. В 47 случаях (46,54 %) АКШ было произведено в плановом порядке 38 мужчинам и 9 женщинам, не имевшим в анамнезе ИМ. Нарушения ритма сердца и проводимости были зарегистрированы в 52,5 % случаев, в том числе постоянная форма фибрилляции предсердий (8), экстрасистолическая аритмия (27), атриовентрикулярные и пучковые блокады (12), сложные нарушения ритма сердца (6).

Число повторных госпитализаций мужчин в специализированный кардиологический стационар составило 68,29 %, женщин - 84,21 % (р=0,0011). При этом диагностика ИБС и определение показаний к АКШ у женщин осуществлялись в более короткие сроки. Вероятно, выявленные особенности были обусловлены низкой приверженностью мужчин к лечению ИБС в целом, анозогностической реакцией на заболевание и более выраженным страхом перед предстоящей операцией.

Результаты ВЭМ-пробы соответствовали клиническим проявлениям и функциональному классу стенокардии на момент подготовки к операции. Пороговая мощность нагрузки до операции в общей группе больных составила 64,38±2,68 Вт. После АКШ в общей группе больных наблюдалось статистически значимое повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН) до 96,88±3,46 Вт (р=0,000000), динамика которой составила

34,62±3,24 Вт (р=0,000005), указывающая на эффективность выполненной хирургической операции.

В общей группе больных ФВ ЛЖ была в пределах нормы как до операции, так и на момент катамнеза. При сравнительном анализе данных ЭхоКГ отмечалось увеличение ФВ ЛЖ (с 61,15±1,23 до 63,96±0,83 %; р=0,011387) в катамнезе через один год после хирургической реваскуляризации миокарда.

Из других факторов риска ИБС на момент обследования у 61,0 % мужчин и 68,4 % женщин выявлялась атерогенная дислипидемия; во всех случаях — избыточный вес; в 18,8 % случаев - сахарный диабет типа 2; в 48,5 % — отя-гощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

По данным клинико-психопатологического обследования и ретроспективного анализа динамики формирования ассоциированных с ИБС психических расстройств, в анамнезе больных до операции АКШ в 30,69 % случаев не было выявлено признаков нозологически очерченного психического расстройства, у 14,85 % больных появление психического нарушения совпало со временем сообщения о необходимости оперативного вмешательства, у 6,93 % больных психическое расстройство проявилось в предоперационный период, в 47,52 % случаев имели место психические расстройства задолго до операции.

Были выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с различными психиатрическими диагнозами коморбидных ИБС состояний до операции АКШ, которые отражали особенности физического функционирования больных и их соматического статуса. У пациентов без психических расстройств отмечался наиболее высокий уровень ТФН до операции (71,88 Вт), в то время как у больных ИБС, ассоциированной с невротическими расстройствами, составил 65,0 Вт, при аффективных (депрессивных) расстройствах, коморбидных ИБС, — 67,77 Вт, и самый низкий уровень ТФН наблюдался у пациентов с органическим астеническим расстройством (46,0 Вт) (р=0,008809). В динамике после операции АКШ на фоне характерного для всех больных повышения уровня ТФН, отражавшего позитивные изменения в функциональных возможностях больных ИБС, были обнаружены различия по степени достигнутого повышения уровня ТФН (р=0,002433). У пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с ИБС, данный показатель на момент катамнеза через год после операции составлял 99,62 Вт, у пациентов с органическими расстройствами, актуальными в текущем состоянии больных ИБС в предоперационный период, спустя год показатель составил 76,00 Вт. Для группы больных ИБС без коморбидной психической патологии уровень ТФН после операции АКШ составил 108,95 Вт. Наименьший прирост ТФН был отмечен в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами. Выявленные особенности темпов восстановления функциональных возможностей больных ИБС после операции АКШ подтверждают необходимость обязательного учета коморбидной психической патологии, как осложняющей процесс адаптации в течение первого года после операции.

Аффективные расстройства до операции АКШ были представлены в 9 случаях дистимией, в 1 — рекуррентным депрессивным расстройством; в 6 и 2 — соответственно умеренным и тяжелым (без психотических симптомов) депрессивными эпизодами, в 2 — легким депрессивным эпизодом. У оставшихся пациентов отмечались субсиндромальные проявления депрессии.

Было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов: без психических расстройств в анамнезе - группа 1 (п=53) и имевших психические расстройства в анамнезе задолго до операции - группа 2 ^=48). Были выявлены статистически значимые различия между группами по таким признакам, как уровень образования (р=0,01276), место жительства (р=0,00225), степень нетрудоспособности (р=0,02038), характер социальной поддержки (р=0,00005), отягощенный семейный анамнез по линии отца по ИБС (р=0,04845), особенности клинического состояния до операции: частота одышки (р=0,00270), ощущения нехватки воздуха (р=0,00001), перебоев в работе сердца (р=0,02368), сниженного настроения (р=0,00332), тяжелых сновидений (р-0,00000), утраты интересов (р=0,00000); частота невротических (р=0,00001) и депрессивных (р=0,00286) расстройств до операции; частота депрессивных (р=0,00085) и органических (р=0,01906) расстройств через год после операции АКШ; наличие алекситимии (р=0,02442); уровень личностной тревожности (р=0,00119), уровень тревоги по шкале Гамильтона до операции (р=0,00113) и в катамнезе (р=0,00237), уровень тревоги по шкале Шихана до операции (р=0,00117), на момент выписки (р=0,00150) и в катамнезе (р=0,00366); уровень депрессии по шкале Бека до операции (р=0,00000), на момент выписки (р=0,001336) и через год после операции (р=0,01122); степень трудоспособности до операции (р=0,01597), трудовая занятость до операции (р=0,00003) и через год после операции (р=0,00006). Полученные данные подтверждают научное положение об отягощающем влиянии коморбид-ной психической патологии на восстановление клинического и социально-психологического функционирования пациентов после операции АКШ. В психическом статусе больных на момент катамнеза (через год после операции АКШ) удельный вес астенических расстройств составил 37,6 %, тревож-но-фобический синдром (с кардио- и танатофобиями) наблюдался у 4,95 % больных; увеличилось число ипохондрических состояний до 10,9 % случаев, что приводило к низкому комплайенсу в отношении медикаментозной терапии и соблюдения диеты. Анализ динамики психических расстройств, ко-морбидных ИБС, показал целесообразность осуществления контрольных визитов пациентов к кардиологу и психотерапевту для своевременного распознавания изменений в соматическом и психическом статусе с периодичностью 1-3-6-9 месяцев - 1 год и далее.

По всем основным параметрам КЖ, кроме показателя «социальной активности», согласно опроснику ЗБ-Зб, больных ИБС, ассоциированной с психическими расстройствами в анамнезе, отличали худшие показатели адаптации по сравнению с больными ИБС, в анамнезе которых психических расстройств не было.

Были выявлены тендерные различия в адаптации больных ИБС после операции АКШ: женщины обнаруживали более высокий уровень личностной тревожности (р=0,004310), чаще имели избыточный вес (р=0,02892), клинически выраженные признаки тревоги и депрессии до операции и на момент выписки; более раннее начало гипертонической болезни, предшествовавшее развитию ИБС; большую частоту и выраженность одышки (р=0,03912), чувства нехватки воздуха (р=0,00075); низкий, по сравнению с таковым в группе мужчин, уровень толерантности к физической нагрузке (ТФН) до (р=0,040494) и после операции (р=0,021941); большую частоту невротических, связанных со стрессом расстройств в анамнезе до операции (р—0,00825); меньшее число восстановивших после операции свой прежний профессиональный статус (р=0,00699) по сравнению с мужчинами; более низкие показатели КЖ через год после операции.

Проспективное исследование включало заполняемую в предоперационный период Методику измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе). По результатам обследования было выделено три подгруппы. 1-ю подгруппу составили пациенты с «низким уровнем личностной тревожности» (от 5 до 15 баллов; п=20), 2-ю — со «средним уровнем тревожности» (15— 25 баллов; п= 52), в 3-ю подгруппу вошли больные ИБС с «высоким» уровнем тревожности» (25—40 баллов; п=28)35. Проведенный анализ позволил выявить ряд значимых различий в развитии коморбидной патологии у пациентов с различными уровнями тревожности.

До операции статистически значимо подгруппы различались по толерантности к физической нагрузке (ТФН) с более низкими показателями у пациентов с высоким уровнем тревожности (р=0,011501). В данной подгруппе наблюдались наиболее низкие показатели энергетических затрат по ВЭМ

35 Один пациент с очень высоким уровнем личностной тревожности (45 баллов) из анализа был исключен. пробе как в предоперационном периоде, так и после АКШ, несмотря на значимое возрастание мощности выполняемой нагрузки с низкого уровня ТФН до среднего и высокого (57,2±5,0 против 93,7±7,0 Вт; р=0,000012) при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка на момент катамнеза.

В подгруппе больных с «низким» уровнем тревоги и более низкой ФВ ЛЖ (58,4±1,2 %) уровень толерантности к физической нагрузке до АКШ соответствовал 77,9±5,8 Вт, тогда как через год после операции было отмечено возрастание ТФН до 100,1±7,0 Вт (р=0,028974).

Возможно, полученные данные обусловлены тем, что гемодинамиче-ская нагрузка на сердечно-сосудистую систему взаимосвязана с активизацией нейрогуморальных механизмов (в частности, с уровнем симпатической активности), повышая потребность миокарда в кислороде (ЬипсИоЬапзеп Р., 1999). После операции статистически значимых различий по уровню ТФН не было выявлено: в 1-й подгруппе данный показатель, составил — 100,1±7,0, во 2-й - 97,4±4,9, в 3-й - 93,7±7,0 (р=0,1426), что свидетельствовало об улучшении состояния пациентов после операции АКШ независимо от их психоэмоциональных особенностей.

Были выявлены статистически значимые различия между подгруппами больных с различными уровнями тревожности по содержанию в крови ТГ и ХС-ЛПОНП до и после АКШ (р=0,012374; р=0,01264). Наличие низкой тревожности сочеталось с низким комплайенсом к указаниям врачей по медикаментозной терапии. Пациентов с высоким уровнем тревожности отличала готовность к выполнению инструкций врача в подборе препаратов.

Больше половины пациентов с высоким уровнем личностной тревожности имели узкий круг социальной поддержки, являлись некурящими (67,9%), непьющими (100 %). В 96,4 % случаев отмечали одышку, сниженное настроение - в 92,9 %, тяжелые сновидения - в 67,9 %, утрату интересов - в 71,4 %. Уже в анамнезе пациентов с высоким уровнем тревожности имели место психические непсихотические расстройства (78,57 %), чем данная подгруппа значимо отличалась от двух других подгрупп (р=0,00031).

У половины пациентов 1-й подгруппы не было обнаружено клинически оформленных психических расстройств в предоперационный период, отмечались отдельные нерезко выраженные и преходящие проявления тревоги (субсиндромальный уровень) и гипотимии. 20,0 % больных с низким уровнем тревожности реагировали на стрессовую ситуацию появлением невротической симптоматики, а у 30,0 % - актуальным в текущем состоянии было органическое астеническое расстройство. Более половины пациентов 2-й подгруппы (со средним уровнем личностной тревожности) либо не имели психических нарушений, либо обнаруживали невротические, связанные со стрессом расстройства. Пациентов 3-й подгруппы отличал высокий удельный вес депрессивных расстройств в предоперационный период (39,29 %) по сравнению с другими подгруппами (0 % - в 1-й и 19,23 % - во 2-й), частота невротических, связанных со стрессом расстройств (32,14 %) и органических непсихотических расстройств (14,29 %) была близка к показателям во 2-й подгруппе. Депрессивные расстройства у пациентов 3-й подгруппы включали состояния, соответствовавшие диагностическим критериям депрессивного эпизода (легкого, умеренного, тяжелого). На момент катамнестического наблюдения (через год после операции АКШ) во всех подгруппах значительно редуцировались аффективные расстройства, тем не менее, в подгруппе больных с высоким уровнем тревожности в 25,0 % случаев наблюдались клинически завершенные состояния, соответствовавшие диагнозу депрессивного эпизода, во 2-й подгруппе этот показатель составил 11,54 %, а в подгруппе пациентов с низким уровнем тревожности отмечались только субсиндро-мальные депрессивные расстройства. В 3-й подгруппе наблюдалось большее число неработавших до операции лиц (46,4 %). За период годового катамнеза после операции АКШ 50,0 % больных повторно госпитализировались в кардиологический стационар.

Учитывая то, что изначально между подгруппами не было обнаружено различий по возрасту, образованию, параметрам кардиологического (соматического) статуса, тяжести сердечно-сосудистых нарушений, следует признать факт худшей клинической динамики у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности, соответственно более низким уровнем адаптационных возможностей после операции АКШ. При сравнительном анализе КЖ пациентов трех подгрупп до и после операции АКШ была выявлена корреляционная связь между показателями уровня тревожности по методике Тейлора и показателями по отдельным шкалам Опросника КЖ 8Р-36. К таким шкалам, описывающим различные аспекты КЖ пациента до операции, относятся

-з/Г шкала «общее состояние здоровья» (р =0,003377), «физическое функционирование» (р=0,000130), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (р=0,005142), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (р=0,000005), «жизненная активность» (р=0,000001), «психическое здоровье» (р=0,000001). Показатели данных шкал обнаруживали отрицательную корреляционную связь и на момент катамне-стического обследования пациентов через год после перенесенной операции АКШ. Чем выше был уровень личностной тревожности, тем ниже показатель КЖ по данным шкалам. «Физический» компонент здоровья статистически значимо отличался у больных с различными уровнями личностной тревожности, спустя год данный показатель увеличился в 1-й подгруппе в 2 раза, во 2-й и 3-й подгруппах - почти в 3 раза, оставаясь в обратно пропорциональной зависимости от уровня личностной тревожности (чем выше тревожность, тем ниже показатель «физической» составляющей здоровья»). Аналогичные закономерности прослежены и по «психологическому» компоненту здоровья. Спустя год на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, в которые были вовлечены пациенты, готовые к комплайенсу с врачом, были выявлены

36 р-уровень статистической значимости корреляции Спирмена между уровнем тревожности по Тейлору и соответствующим показателем по шкале Опросника БР-Зб. значительные изменения «психологической» составляющей здоровья, обнаруживалась корреляционная связь с уровнем личностной тревожности.

Проведенный фрагмент исследования подтверждает целесообразность дифференцированного подхода к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с различными уровнями личностной тревожности. Целью разработки таких программ является оптимизация результатов хирургического лечения больных ИБС в рамках интегративного подхода, предполагающего тесное сотрудничество кардиолога, психиатра, психотерапевта и самого пациента.

Сравнительный анализ двух групп больных ИБС, перенесших операцию АКШ: с алекситимией (п=45; средний возраст 53,38±0,72 года; средний уровень алекситимии по шкале TAS - 80,24±0,88 балла) и без алекситимии (п=56; средний возраст 53,31±0,82 года; средний уровень алекситимии по шкале TAS — 64,13± 1,15 балла) не выявил статистически значимых различий по возрасту на момент обследования, возрасту начала ИБС, продолжительности коронарного стажа, степени тяжести соматического состояния, показателям липидного спектра. Были выявлены статистически значимые различия между группами по уровню образования, трудовой занятости, кругу социальной поддержки, особенностям психического статуса в предоперационный период, а также по показателям клинико-социальной адаптации через год после оперативного вмешательства. Наличие алекситимии обнаруживало обратную связь с уровнем образования (р=0,000990). «Алекситимических» пациентов отличал узкий круг социальной поддержки (в 64,4 % случаев общеt

1 ние ограничивалось семейным кругом) (р=0,001090). Психический статус больных в предоперационный период и на момент катамнеза значимо различался по частоте тревожных расстройств, которые подтверждались данными по шкале самооценки тревоги Шихана, а также по удельному весу церебра-стенических проявлений в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства. На момент катамнеза статистически значимые различия сохраi t нялись при снижении показателей тревоги в целом. Несмотря на то что до операции частота депрессивных проявлений в обеих группах существенно не отличалась, через год после операции пациенты с высоким уровнем алекси-тимии обнаруживали более выраженные расстройства депрессивного спектра, достоверно большую частоту случаев органического эмоционально-лабильного расстройства.

Средние показатели в группах по отдельным параметрам КЖ в предоперационный период не отличались. Однако через год после операции пациенты с алекситимией обнаруживали худшие показатели в связи с актуальными проблемами физического и психического здоровья, с частотой депрессивных и тревожно-фобических расстройств. Наличие алекситимии оказалось статистически значимо связано с трудовой занятостью. Большинство «алек-ситимических» пациентов (66,7 %, р=0,002380) не работали на момент ка-тамнеза, в то время как пациенты без алекситимии вышли на прежнее место работы. Таким образом, выявлена статистически значимая роль алекситимии, в прогнозировании динамики психоэмоционального и соматического статуса больных ИБС, определяющих КЖ после операции АКШ.

В результате кластерного анализа была выделена совокупность признаков, характеризующих состояние больных ИБС до операции АКШ, которые могут быть основой для построения прогностической модели, определяющей состояние больных в катамнезе после операции. К ним относятся: уровень алекситимии, уровень тревоги до операции, наличие психических расстройств в анамнезе; гипертоническая болезнь, дислипидемия, индекс массы тела, выраженность органических психических расстройств до операции; уровень толерантности к физической нагрузке; сеть социальной поддержки; трудовая занятость до операции; «физический» и «психологический» компоненты здоровья» (по опроснику КЖ ЭР-36).

В соответствии с выявленными особенностями психического состояния пациентов были разработаны дифференцированные программы пред- и послеоперационного ведения больных, включающие психологическое обследование, оценку психического статуса, психотерапевтическую и медикаментозную коррекцию имеющихся расстройств. При выборе тактики учитывались показания и готовность пациентов к сотрудничеству с психотерапевтом. Психотропные препараты соответственно состоянию больных вводились в схему лечения до и после операции. В случаях умеренного депрессивного эпизода с выраженными тревожными расстройствами в предоперационный период пациентам назначались антидепрессанты с продолжением приема в ранний восстановительный период. На фоне лечения наблюдалось более быстрое восстановление после операции: улучшалось настроение, редуцировалась тревога, нормализовался аппетит, уменьшалась слабость. Сохранявшиеся агрипнические расстройства корректировались дополнительным назначением транквилизаторов. Психотерапевтическая помощь включала гипнотерапию, рациональную и элементы личностно-ориентированной терапии, способствующие осознанию ресурсных возможностей организма и принятию ситуации иного уровня КЖ после оперативного вмешательства. Выявленная на момент катамнеза положительная динамика показателей обмена липидов крови у больных, перенесших АКШ, была обусловлена увеличением приверженности больных к медикаментозной терапии на фоне психотерапевтической коррекции, редукции личностной тревожности, психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра. На этапе катамнестическо-го наблюдения 87 пациентов систематически принимали гиполипидемиче-ские препараты (86,1 % против 13,85 % до операции; р=0,001), из них 71 пациент начал принимать препараты в процессе динамического наблюдения.

Сравнительный анализ эффективности разработанных программ комплексной реабилитации, включавшей психотерапевтическое сопровождение больных на этапах до и после операции АКШ, был проведен в группах больных ИБС с дифференциацией уровня алекситимии. Оценивалась динамика } показателей КЖ по опроснику 8Р-36 в группах «алекситимических пациентов», проходивших (п=33) и не проходивших (п=12) курс психотерапевтической коррекции, и в группах пациентов без алекситимии, также участвовавших (п=38) и не участвовавших (п=18) в психотерапевтическом взаимодействии во время пребывания в стационаре. Было выявлено, что прохождение психотерапии взаимосвязано с низкой частотой психических расстройств, в частности, депрессивных, в катамнезе (через год после операции АКШ). Показатели КЖ больных ЖС с алекситимией, прошедших курс психотерапевтической курации до и после операции, обнаруживали статистически значимые различия с показателями, характеризовавшими функционирование больных до операции.

Психотерапия в комплексном лечении пациентов с алекситимией давала больший эффект, чем в группе больных без алекситимии, в связи с большей частотой у «алекситимических» пациентов депрессивных и тревожных расстройств, редукция которых сопровождалась улучшением клинико-функциональных и социально-психологических характеристик состояния через год после операции АКШ. Включение психотерапевтического комплекса ■> в реабилитационные программы для больных ИБС, ожидавших операцию

АКШ, позволило существенно улучшить показатели медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

Полученные данные подтверждают необходимость одновременной коррекции и проявлений сердечно-сосудистой патологии, и сопутствующих психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра, рассматриваемых в качестве важнейших составляющих, наряду с кардиологическими показателями и известными факторами риска (дислипидемия, артериальная гипертония, ожирение, курение), для оценки качества клинической и социальной реабилитации пациентов после кардиохирургического вмешательства. Повышение уровня КЖ больных зависит от стабильности достигнутого в результате лечения состояния при условии своевременного лечения комор-бидных расстройств как на этапе подготовки к операции, так и после АКШ.