Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия)

На правах рукописи

00345388Б

Довженко Татьяна Викторовна

Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия)

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003453886

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Краснов Валерий Николаевич Васюк Юрий Александрович

Александровский Юрий Анатольевич

Московский государственный медико-стоматологический университет Доктор медицинских наук, профессор

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава Доктор медицинских наук, профессор

Цыганков Борис Дмитриевич

Кибрик Николай Давидович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «р1¥» 2008 г. в 14

часов на заседании диссертационного совета Д^208.044'.01 при Федеральном государственном учреждении « Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института по адресу. 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, ' Узбеков М.Г.

доктор медицинских наук

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Возрастание интереса к проблеме взаимосвязи депрессивных, тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний связано с их широкой распространенностью, социальной значимостью, влиянием на трудоспособность и определяется результатами многочисленных клинических, нейрохимических, нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности их некоторых патогенетических механизмов (Н G.Koenig, 1998; D.S.Sheps, D.S Sheffield, 2001; В.Н.Краснов, 2002; A.H.Glassraan et al., 2002; А.Л.Сыркин, 2003; R.M.Carney, 2004,2005; P.A.Shapiro, 2005; P.G.Surtees, 2008).

Сочетание депрессивных и тревожных расстройств с различными сердечнососудистыми заболеваниями является известным в клинической практике фактом (О.П.Вертоградова, 1985; S.G.Potts, C.M.Bass, 1995; P.A.Shapiro et al., 1997).

Согласно результатам проведенных мультицентровых исследований, распространенность депрессивных состояний у пациентов с различными сердечнососудистыми заболеваниями колеблется от 18 до 60% (R.M.Carney et al, 1997; D.L.Musselman et al, 1998; J.LJr.Januzzi et al., 2000; Р.Г.Оганов, 2003; Е.И.Чазов, 2005). У пациентов с депрессивными нарушениями чаще развиваются сердечнососудистые заболевания, и, наоборот, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями более высок риск возникновения расстройств депрессивного спектра (R.Anda et al., 1993; S.A.Everson et al., 1996; L.A.Pratt, 1996; D E.Ford et al., 1998). Депрессия утяжеляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, является неблагоприятным прогностическим фактором поражения органов - мишеней и независимым фактором риска смерти при артериальной гипертензии, ИБС, остром инфаркте миокарда (M.Hance et al., 1996; F Lesperance et al., 1996; J.B.Perimutter et al., 2000; Б.Д.Цыганков и соавт., 2002, D.E.Bush ct al„ 2005; А.Б.Смулевич, 2007).

Выявлено прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечнососудистую систему, приводящее к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (D.L.Musselman et al., 1998; P.W.Gold et al., 1999; JM.Gofman et al., 2000; R.M.Carney et al., 2001; R.von Kanel et al., 2001; M.W.Agelik et al., 2002; D.Chimbo et al., 2002), а также непрямой эффект, обусловленный изменением поведения, нарушением комплайенса пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (D.W.Blash et al., 1985; A.H.Glassman et al., 1990).

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об актуальности изучения синдрома кардиальной боли, являющегося наиболее частым и значительным проявлением сердечно-сосудистых нарушений, заставляющим пациентов обращаться за помощью в медицинские учреждения (А.И.Воробьев и соавт., 1980; А.Л.Сыркин, 1992; В.И.Маколкин и соавт., 1995; С.В.Волков и соавт.,

1997). Рассматриваются различные механизмы возникновения болей в области сердца: ишемический, типичный для органической кардиальной патологии, и функциональный, отмечаемый при НЦД (АЛ.Сыркин, 1992; P.J.Alexander, 1994; С.В Волков и соавт., 1997), а также возможности их сочетания (В.Ф.Виноградов, 1989; W.Katon, 1990; И.Б.Гордон, А.И.Гордон, 1994).

Одной из признанных точек зрения является трактовка болей в области сердца как соматических проявлений депрессивных и тревожных расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; D.P.Goldberg, 1992; P.J.Alexander et al., 1994; C.S.Carter et at., 1997). Диагностика расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями затруднена в связи со сходной картиной клинических проявлений (B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995; А.Б.Смулевич, 2003).

Обращает на себя внимание, что в исследованиях зарубежных и отечественных авторов недостаточное внимание уделяется клинико-психопатологическому анализу депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с кардиальной патологией, диагностической оценке этих расстройств с позиций действующей в настоящее время классификации (МКБ-10).

Представляет интерес детальное изучение особенностей кардиального болевого синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и его связи с расстройствами депрессивного спектра.

Является важным изучение влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с общностью некоторых патофизиологических механизмов расстройств депрессивного спектра и основных сердечно-сосудистых заболеваний вызывает интерес уточнение возможного влияния препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием на динамику клинико-функциональных показателей сердечнососудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии.

Цель исследования

Определение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями органического и функционального происхождения, проявляющихся кардиалгиями; разработка на этой основе терапевтических подходов и оценки эффективности и безопасности современных препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексной терапии этих состояний.

Задачи исследования

1. Изучение структуры, клинико-психопатологических особенностей, выраженности расстройств депрессивного спектра у пациентов с функциональными (нейроциркуляторная дистония - НЦД) и органическими (ишемическая болезнь сердца - ИБС, артериальная гипертензия - АГ,

хроническая сердечная недостаточность - ХСН) заболеваниями сердечнососудистой системы.

2. Диагностическая оценка выявленных депрессивных и тревожных расстройств с использованием критериев МКБ-10.

3. Изучение особенностей синдрома кардиалыюй боли при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сопутствующих расстройствах депрессивного спектра.

4. Структурно-динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клииико-функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами в процессе комплексной терапии.

5. Разработка терапевтических подходов, определение эффективности и безопасности терапии расстройств депрессивного спектра у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы органического и функционального происхождения.

Объект исследования

Пациенты, предъявляющие жалобы на боли в области сердца и другие проявления кардиальной дисфункции, у которых при исследовании клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы диагностированы заболевания органической и функциональной природы.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с функциональными (НЦЦ) и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ, ХСН). Подтверждена значительная частота представленности расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными формами кардиальной патологии.

Изучены структурно-динамические особенности депрессивных и тревожных расстройств, а также кардиального болевого синдрома у этой категории пациентов.

Установлено, что при всех изучаемых сердечно-сосудистых заболеваниях аффект тревоги имеет наибольшее значение в формировании клинической картины, роль аффектов тоски и апатии различна и менее значима.

Выявлено, что расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений. Отмечена разница в выраженности клинических проявлений: в группах НЦД и ИБС они выше, чем в группах АГ и ХСН.

Отмечено, что сопутствующие расстройства депрессивного спектра усложняют клиническую картину кардиологических заболеваний, создают диагностические трудности.

Клинико-психопатологический анализ структуры расстройств депрессивного спектра показал, что во всех кардиологических группах преобладает дисгармоничное сочетание компонентов депрессивной триады с доминированием собственно аффективного компонента (тревоги, тоски), а идеаторные и моторные проявления выражены незначительно или отсутствуют.

Получены данные, подтвердившие роль психогенных факторов, как провоцирующих развитие депрессивных и тревожных расстройств, а также связь предрасположенности к их развитию при различных формах кардиальной патологии с наследственной отягощенностью аффективными заболеваниями, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами, с доминированием таких личностных черт, как статотимические, астенические, истерические, с наличием и выраженностью алекситимии.

Подтверждено значительное влияние депрессии на формирование кардиалгического синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Изучены качественные и количественные характеристики синдрома кардиальной боли у пациентов с сердечно-сосудистыми и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами, при этом выявлена различная роль сенсорного и аффективного компонентов в его формировании.

Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния сердечнососудистой системы, показавшее, что у пациентов с кардиальной патологией и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений структурно-геометрических показателей (ремоделирования) левого желудочка, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений.

В процессе терапии выявлены особенности динамики тревоги и депрессии в различных кардиологических группах. Отмечено, что в группах пациентов с АГ и ХСН редукция депрессии и тревоги происходит более медленными темпами, по сравнению с группами НЦД и ИБС, и они сохраняются на более высоком уровне.

Установлено, что включение препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию сердечно-сосудистых заболеваний и коморбидных расстройств депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, а также положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы.

Отмечено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (сертралин, тианептии, миансерин, алпразолам) не оказывает негативного влияния на функциональное состояние сердечнососудистой системы у пациентов при различных заболеваниях сердечнососудистой системы.

Полученные данные подтвердили наличие патогенетических и патопластических факторов взаимовлияния расстройств депрессивного спектра и сердечно-сосудистых заболеваний при формировании кардиалгий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практическая значимость исследования

Результаты, полученные при клинико-психопатологическом анализе расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, будут способствовать улучшению диагностики этих расстройств как психиатрами, так и специалистами общей медицинской практики.

Определение клинико-психопатологических особенностей депрессивных, тревожных расстройств, кардиалыюго болевого синдрома у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и их динамики при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием позволит оптимизировать терапию этих расстройств (выбор препарата, используемой дозы, длительность терапии).

Результаты изучения динамики клинико-психопатологических параметров и показателей клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с функциональными и органическими сердечнососудистыми заболеваниями позволяют рекомендовать их включение в комплексную терапию этих пациентов в условиях общей медицинской практики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы городских клинической больниц №№33, 52 и 81 г.Москвы, поликлиники №149 ВАО г.Москвы. Полученные данные нашли применение при выполнении программы по улучшению качества оказания помощи пациентам, страдающим сердечнососудистыми и коморбидными аффективными расстройствами в общей медицинской практике, разработанной Московским НИИ психиатрии Росздрава совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Росздрава, а также при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004гг.). Они используются также в программах повышения квалификации и последипломного образования врачей на

кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики МГМСУ, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов в Московском НИИ психиатрии Росздрава. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.

Апробация работы

По результатам диссертационного исследования сделаны доклады:

- «Психопатологические и терапевтические аспекты кардиалгий». Симпозиум «Интернист и психиатр: поиск взаимодействия». V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1998г. (соавторы: В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук);

- «Применение препарата кассадан при лечении кардиальной боли». Российская конференция «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств, Москва, октябрь, 1998г.;

- «Использование современных антидепрессантов в комплексной терапии кардиалгий различного происхождения». XIII съезд психиатров России, Москва, октябрь, 2000г. (соавторы: Е.Ю.Майчук);

- «Использование лекарственных средств антидепрессивного и анксиолитического действия в комплексной терапии синдрома кардиальной боли». VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2000г.;

- «Выявление и терапия расстройств аффективного спектра у больных различными формами сердечно-сосудистой патологии. Российская конференция «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 2003г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева);

- «Депрессии у больных с ХСН». Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2005г. (соавтор: Ю.А.Васюк);

- «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые расстройства в первичной медицинской сети: развитие модели взаимодействия специалистов». Научная конференция с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербург, май, 2005г. (соавтор: В.Н.Краснов);

- «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые заболевания в первичной медицинской сети», XIV съезд психиатров, Россия, Москва, 2005г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова);

- «Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий: полипрофессиональные подходы к диагностике и терапии». VI Ежегодная конференция общероссийской общественной организации - общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность», 2005г. (соавторы: Ю.А.Васюк, И.А.Садулаева, К.В.Тарасова);

- «Эффективность терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями». Российская конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», Москва, октябрь, 2006г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Ю.АВасюк);

- «Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Диагностика и лечение депрессий в практике врача кардиолога: что важно знать?», Москва, октябрь, 2006г. (соавтор: Ю.А.Васюк);

- «Артериальная гипертензия и депрессия: механизмы патогенетической взаимосвязи и особенности терапии». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Стратегия и тактика лечения кардиологического больного с сопутствующими заболеваниями: мнение экспертов. Москва, октябрь, 2006 (соавтор: Ю.А.Васюк);

- «Тревожно-депрессивные расстройства при ХСН - новые подходы к диагностике, патогенетическому лечению и профилактике». Российский медицинский форум. Симпозиум. Новые российские стандарты и рекомендации по диагностике и лечению ХСН - важное направление в реализации национального проекта «Здоровье», октябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк);

- «Депрессии в кардиологии». II национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации Симпозиум «Депрессивные расстройства при сердечно-сосудистой патологии, Москва, ноябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк)

Результаты исследования доложены на заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии (январь 2008г.). Диссертация апробирована в Московском НИИ психиатрии Росздрава 17 сентября 2008г., рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 359 страницах машинописного текста, из них 320 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (155 работ на русском языке и 318 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 95 таблицами и 6 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Расстройства депрессивного спектра с большой частотой выявляются у пациентов с различными формами кардиальной патологии, усложняют их клиническую картину, создавая дополнительные диагностические трудности, оказывают негативное влияние на течение кардиологического заболевания.

2. Предрасположенность к развитию расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с наследственной отягощенностью аффективными расстройствами, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами с доминированием таких личностных особенностей как статотимические, астенические, истерические, наличием и выраженностью алекситимии.

3. В провоцировании расстройств депрессивного спектра наиболее значимая роль принадлежит психотравмирующим факторам, хотя их влияние в различных кардиологических группах различно.

4. В формировании клинической картины расстройств депрессивного спектра при всех сердечно-сосудистых заболеваниях наибольшее значение имеет аффект тревоги. Роль тоски, апатии, ситуационно обусловленной гипотимии, варьирует при различных кардиологических заболеваниях, но в целом менее значима по сравнению с тревогой.

5. Клиническая картина заболевания в группах НЦД и ИБС характеризуется большим полиморфизмом и большей выраженностью депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений.

6. Синдром кардиальной боли различается по степени выраженности, структуре образующих его компонентов: аффективный играет наибольшую роль при функциональных кардиоваскулярных расстройствах, сенсорный - при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ишемического генеза.

7. Включение препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексную терапию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных и соматовегетативных проявлений и положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы.

Характеристика обследованных пациентов, схема проведения и методы

исследования

Для достижения цели проведено обследование 410 пациентов, проходивших курс стационарного или амбулаторного лечения в связи с различными сердечнососудистыми заболеваниями: нейроциркуляторная дистопия (НЦД, п=124), ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения I-II функционального класса без признаков сердечной недостаточности (ИБС, п=83), артериальная гипертензия II-III стадии (АГ, п=149), хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза I-III функциональных классов по NYHA (ХСН, п=54).

По тяжести сердечно-сосудистого заболевания пациенты указанных групп составили континуум: в группу НЦД вошли пациенты с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, в группу ИБС - пациенты, у которых тяжесть кардиологического заболевания позволяла не использовать плановую терапию, за исключением антиангинальных препаратов короткого действия, в группу АГ - пациенты с выраженными стадиями артериальной гипертензии, в группу ХСН - пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии ишемического генеза.

Исследование проводилось на базе Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава, городской клинической больницы №33 г. Москвы им. проф. A.A. Остроумова, а также на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Пациентам с установленным кардиологическим диагнозом проводилось скрининговое исследование для выявления депрессивных и тревожных расстройств с использованием специально разработанной в Московском НИИ психиатрии анкеты (В.Н Краснов, 2000г.).

Клинически значимые расстройства депрессивного спектра выявлены: у 102 из 124 пациентов с НЦД (82,25%); у 51 из 83 пациентов с ИБС (61,45%); у 90 из 149 пациентов с АГ (60,4%); у 29 из 54 пациентов с ХСН (53,7%).

Из 410 пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии депрессивные и тревожные нарушения были выявлены у 272 (66,34% наблюдений). 18 пациентов с АГ, отказавшихся от приема антидепрессантов из-за опасений стигматизации, были исключены из основной группы исследования и вошли в группу сравнения при оценке эффективности комплексной терапии.

Таким образом, в основную группу были включены 254 пациента с сердечно-сосудистыми и сопутствующими депрессивными расстройствами, в том числе пациенты с НЦД, п=102 (средний возраст 34,4+1,7 года, мужчин - 18, женщин - 84), пациенты с ИБС, п=51 (средний возраст 55,0+7,3 года, женщины -51), пациенты с АГ, п=72 (средний возраст 56,2+2,4 года, мужчины - 14, женщины - 58), пациенты с ХСН, п=29 (средний возраст 59,7+1,0 года, мужчины - 16, женщины -13).

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте 21-45 лет, не предъявлявших жалобы на боли в области сердца, расстройства настроения и другие проявления депрессивных расстройств.

Для углубленного клинико-психопатологического и клинико-фармакологического анализа использовались: разработанная профессором В.Н.Красновым карта, включающая клинико-анамнестические (50) и клинико-психопатологические параметры (146) и модифицированная в соответствии с целью и задачами исследования, клиническая шкала самоотчета SCL-90, Мак-

Гилловский болевой опросник (MPQ), опросник стрессогенных событий Холмса-Рахе, Торонтская шкала алекситимии (TAS), клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HDRSn, HARS). Клинико-психопатологическое исследование пациентов групп АГ и ХСН проводилось при участии младшего научного сотрудника К.В.Тарасовой.

Клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы включало Холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, двумерную эхокардиографию (ЭхоКГ), тредмил-тест с дозированной физической нагрузкой. Кардиологический диагноз устанавливался в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями.

Кардиологическое исследование и оценка полученных данных проводились сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета: профессором Е.Ю.Майчук, профессором Ю.А.Васюком, к.м.н. Е.А.Нестеровой, к.м.н. ИЛ.Садулаевой, к.м.н. А.А.Габриелян.

Пациентам, включенным в исследование, в соответствии с характером и выраженностью клинических проявлений, назначалась терапия современными средствами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (миансерином, алпразоламом, сертралином, тианептином) и не обладающими кардиотоксическим действием.

Клинико-психопатологическое и клинико-функциональное исследование проводилось при включении пациентов в обследование, через 1 и 2 месяца после начала терапии.

Для статистического анализа данных использовались следующие методы:

- анализ таблиц сопряженности с применением критерия у};

- межгрупповые различия изучались с использованием критерия Манна-Уитни, а множественные межгрупповые - критерия Краскела-Уоллиса;

- для анализа внутригрупповых различий в процессе терапии использовались критерии знаков и критерий Вилкоксона;

- для анализа взаимной зависимости признаков использовались таблицы сопряженности, ранговые корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ, факторный анализ по методу главных компонент с вращениями (varimax raw).

Результаты исследования

В результате проведенного скринингового и последующего клинико-психопатологического исследования расстройства депрессивного спектра выявлены у пациентов с НЦД в 82,25% наблюдений, в группе ИБС - у 61,45%, в группе АГ - у 60,4%, в группе ХСН ишемического генеза - у 53,7% пациентов, обратившихся за помощью к врачам общей медицинской практики

Обобщение результатов обработки данных скринингового опросника показало, что в группе НЦД наибольшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, касающиеся тревоги (96,08%), болевых ощущений в области головы и в теле (94,11%), подавленности (93,94%), в группе ИБС наибольшее число положительных ответов отмечено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (98,04%), ощущения слабости (98,04%), тревоги (96,0%), в группе АГ -наибольшее число положительных ответов получено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (94,44%), слабости (87,5%), тревоги (87,5%), в группе ХСН - соматических проявлений (93,1%) и слабости (93,1%). Во всех кардиологических группах наименьшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, затрагивающие снижение интересов (62,2% общей выборки) и отсутствие чувства удовольствия (52,0%). В группе ХСН - число положительных ответов на эти вопросы было значимо ниже, чем в других группах. Наибольшее количество жалоб (доля возможных положительных результатов скрининга) выявлено в группах ИБС (89,08%) и НЦД (82,49%). Пациенты с АГ и ХСН предъявляли меньше жалоб (меньшая доля возможных положительных результатов скрининга - 72,42% и 66,99% соответственно).

При клинико-диагностической оценке состояния пациентов с использованием критериев МКБ-10 они распределялись следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по

диагностическим группам (МКБ-10)

НЦД ИБС АГ ХСН Вся выборка

N % N % N % N % N %

Р 32 17 16,67 9 17,65 13 18,06 4 13,79 43 16,93

И 33 16 15,69 9 17,65 5 6,94 2 6,90 32 12,60

Р 34,0 18 17,65 7 13,73 5 6,94 6 20,69 36 14,47

Б 34,1 35 34,31 22 43,14 38 52,78 10 34,48 105 41,34

И 41.2 10 9,80 4 7,84 11 15,28 7 24,14 32 12,60

Р 45 6 5,88 0 0 0 0 0 0 6 2,36

102 100% 51 100% 72 100% 29 100% 254 100%

В общей выборке пациентов, как и в каждой отдельной кардиологической группе, наиболее часто диагностируемой категорией являлась дистимия (41,34%). Реже выявлялись депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести (16,93%), легкие депрессии в рамках циклотимии (14,17%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (12,6%), рекуррентное депрессивное расстройство (12,6%). Между кардиологическими группами установлены статистически значимые различия по частоте выявления расстройств аффективного спегара. При

попарном сравнении кардиологических групп установлены статистически значимые различия между группами НЦД и АГ (р<0,01).

Результаты клинико-анамнсстического исследования

Установлено, что в группах пациентов с НЦД и ИБС наследственная отягощенность психосоматическими (р<0,05), сердечно-сосудистыми заболеваниями (р<0,05), алкоголизмом (р<0,05) выше, чем в группах АГ и ХСН. Статистически значимых различий между группами по наследственной отягощенности шизофренией, аффективными, невротическими расстройствами, эпилепсией не выявлено.

Признаки невропатической конституции достоверно чаще (р<0,05) выявлялись у пациентов с НЦД (59,8%), чем в других группах, признаки вегетативной неустойчивости - несколько чаще у пациентов с АГ (58,33%), высокая частота экзогенных вредностей отмечена во всех исследованных группах.

Сезонные колебания настроения и самочувствия выявлялись значимо чаще (р<0,05) у пациентов с НЦД и ИБС. Это касалось, главным образом, ухудшения состояния пациентов весной и осенью.

У пациентов всех групп в анамнезе с высокой частотой выявлялись депрессивные, тревожные нарушения, а также признаки резидуальной органической недостаточности. Достоверных различий между группами по этим показателям не выявлено. Астенические и невротические расстройства в анамнезе у пациентов с НЦД отмечались значимо чаще (р<0,01), чем у пациентов с АГ и ХСН.

Изучение факторов, провоцирующих развитие расстройств депрессивного спектра, показало, что при всех сердечно-сосудистых заболеваниях доминировали психогенные провоцирующие факторы, причем в группах НЦД и ИБС частота их выявления, а также частота дополнительных сохраняющихся психотравмирующих факторов были достоверно выше (р<0,01 и р<0,05), чем в группах АГ и ХСН. Влияние экзогенных вредностей чаще отмечали пациенты с НЦД (29,41%), что значимо (р<0,05) превышало частоту экзогенных влияний в группе АГ (11,11%).

Во всей выборке пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными расстройствами депрессивного спектра при проведении интервью и на основании самоотчетов пациентов установлено, что наиболее часто выявляемыми доминирующими являлись психастенические (28,35%), статотимические (23,33%), циклоидные (14,96%) черты. Между группами выявлены различия: у пациентов группы НЦД наиболее часто доминировали психастенические черты (38,24%), статотимические (19,61%), циклоидные (16,67%) черты являлись доминирующими несколько реже. В группе ИБС у 37,25% пациентов доминировали статотимические, у 19,61% - психастенические черты. У пациентов группы АГ наиболее часто доминировали психастенические (25,0%

наблюдений), астенические (23,88%) и либо статотимические (20,83%) черты. У пациентов с ХСН несколько чаще доминирующими являлись циклоидные черты личности (20,69%), а доминирование астенических, психастенических, статотимических отмечалось у одинакового числа пациентов (17,24%).

Однофакторный дисперсионный анализ показал, что более высокому уровню депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями соответствуют:

• высокий уровень стрессогенных событий (опросник Холмса-Рахе) р<0,001;

• выраженная алекситимия по опроснику TAS р<0,01;

• наследственная отягощенность аффективными расстройствами р<0,05;

• доминирующие черты личности (астенические, статотимические, истерические) р<0,01;

• признаки невропатический конституции р<0,01;

• астенические, невротические и депрессивные расстройства в анамнезе р<0,01.

Средние значения длительности расстройств депрессивного спектра колебались от 40,56 месяцев в группе АГ до 50,12 месяцев в группе ИБС. Показатели групп НЦД и ХСН имели промежуточные значения. Различия между группами являлись статистически незначимыми.

Результаты клинико-психопатологического обследования с использованием клииико-психопатологической карты

Полученные данные свидетельствуют, что у большинства пациентов во всех группах (96,55%) выявлены гипотимные ситуационные реакции, причем во всех группах, кроме группы ХСН, преобладала значительно выраженная ситуационно обусловленная гипотимия (НЦД - 72,55%, ИБС - 70,59%, АГ - 59,72%). У большей части пациентов группы ХСН (55,17%) выявлялась умеренно выраженная гипотимия. Различия по показателю гипотимных ситуационных реакций между группами НЦД и ХСН являлись статистически значимыми (р<0,01).

Ситуационно обусловленная тревога выявлялась у всех пациентов групп НЦД и ИБС, у 98,61% пациентов группы АГ, у 89,66% пациентов группы ХСН. Во всех группах у большинства пациентов она имела значительную выраженность Отмечены различия по этому показателю между группами НЦД-АГ (р<0,05), НЦД-ХСН (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,05), ИБС-ХСН (р<0,01).

Таким образом, полученные данные подтверждают, что ситуационно обусловленные гипотимия и тревога играли большую роль в клинической картине аффективных расстройств у пациентов всех кардиологических групп. Значение этих аффектов для клинической картины заболевания выше у пациентов с функциональными (НЦД) и более легкими кардиальными расстройствами (ИБС без сердечной недостаточности), чем у больных со значительно выраженными органическими изменениями (АГ и ХСН).

Чувство тоски, угнетенности, подавленности отмечали большинство пациентов всех кардиологических групп, в группе НЦД - 73,53%, ИБС - 68,63%, АГ - 62,5%, ХСН - 55,17%, причем у большинства из них чувство тоски имело умеренную выраженность. По этому показателю различия между группами не являлись статистически значимыми.

Беспредметная тревога имела место у большей части пациентов всех групп, хотя в группах НЦД, ИБС, АГ зарегистрированная частота таких наблюдений (89,22%, 88,24%, 84,72% - соответственно) статистически значимо (р<0,05) больше, чем в группе ХСН (58,62%). Во всех группах у большей части пациентов беспредметная тревога имела умеренную степень выраженности.

Апатия у пациентов группы НЦЦ выявлялась несколько чаще (79,21%), чем в группах ИБС (66,0%), АГ (75,0%), ХСН (58,52%). Различия между группами ИБС и АГ, ХСН и АГ, ИБС и НЦД, ХСН и НЦД являлись статистически значимыми (р<0,05).

Частота выявления апатии в кардиологических группах была меньше, чем частота выявления ситуационно обусловленных гипотимии и тревоги, беспредметной тревоги, но выше, чем частота выявления тоски.

Большое значение для формирования клинической картины аффективных расстройств играли дистимические изменения настроения*. Частота их выявления составила в группах НЦД - 96,08%, ИБС - 96,08%, АГ - 91,67%, ХСН - 96,55%. Частота выявления дисфории составила в группах НЦД - 85,69%, ИБС - 68,63%, АГ -56,94%, ХСН - 62,07%. По показателю дистимии статистически значимых различий не выявлено. Симптомы дисфории в группе НЦД выявлялись достоверно чаще (р<0,05), чем в группах ИБС, АГ, ХСН.

Изучение типа ведущего аффекта показало, что во всей выборке пациентов у наибольшего числа из них (п=158 - 62,2%) доминировала тревога. У 77 пациентов (30,32%) ведущим аффектом являлась тоска, у 11 пациентов (4,33%) - апатия, в 8 наблюдениях (3,15%) ведущий аффект определялся как недифференцированный гипотимный Аналогичные закономерности выявлены в каждой из кардиологических групп (табл. 2).

Аффект тревоги являлся ведущим наиболее часто в группах НЦД и ИБС, аффект тоски - в группах ИБС и АГ, апатии - в группах АГ и ХСН, то есть в группах с более тяжелыми формами кардиальной патологии.

При анализе выраженности идеаторного компонента депрессивной триады выявлено, что идеаторная заторможенность отмечалась у 18,95% пациентов группы НЦД, у 8,0% - группы ИБС, 8,33% - группы АГ, 6,9% - группы ХСН. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

В данном случае дистимия рассматривается в традиционном ее значении как симптом, проявляющийся раздражительно-недовольным настроением, чувством неудовчетворенности, а не как отдельная клиническая категория хронической депрессии

Таблица 2

Распределение пациентов по типу ведущего аффекта_

НЦД ИБС АГ ХСН

п(%) п(%) N (%) п (%)

Доминирование тревоги 68 (66,67%) 33 (64,70%) 39 (54,17%) 18 (62,07%)

Доминирование тоски 30 (29,41%) 17 (33,3%) 23 (31,94%) 7(24,13%)

Доминирование апатии 1 (0,98%) 1 (2,0%) 6 (8,33%) 3(10,35%)

Недифференцированный гипотимный аффект 3 (2,94%) 0 4 (5,56%) 1 (3,45%)

Идеаторное возбуждение отмечено у 24,21% пациентов группы НЦД, 54,0% - группы ИБС, 9,72% - группы АГ, 6,9% - группы ХСН. Различия между группами НЦД-ИБС, НЦД-АГ, НЦД-ХСН, ИБС-АГ, ИБС-ХСН являлись статистически значимыми (р<0,01).

При изучении моторного компонента депрессивной триады двигательная заторможенность выявлялась у 16,84% пациентов группы НЦД, 6,0% - группы ИБС, 4,17% - группы АГ, 3,45% - группы ХСН. Различия между группами не являлись статистически значимыми.

Двигательное возбуждение выявлено у 24,74% пациентов группы НЦД, 38,0% - группы ИБС, 6,94% - группы АГ, 3,45% - группы ХСН, Установлены статистически значимые различия между группами НЦД-ИБС, НЦД-АГ, НЦД-ХСН, ИБС-АГ, ИБС-ХСН (р<0,01). У большинства пациентов идеаторные и моторные компоненты депрессивных триад имели умеренную степень тяжести.

Во всей выборке пациентов при доминировании аффекта тревоги (п=158) гармоничное сочетание компонентов триады отмечено у 14 из них (8,86%), дисгармоничное с преобладанием собственно аффективного компонента над идеаторным и моторным компонентами - у 138 пациентов (87,34%), дисгармоничное с преобладанием идеаторного и моторного компонентов над аффективным компонентом - у 6 пациентов (3,8%).

Во всей выборке пациентов при доминировании аффекта тоски (п=77) гармоничное сочетание компонентов триады имело место у 4 пациентов (5,19%), дисгармоничное сочетание с преобладанием выраженности аффекта тоски над выраженностью идеаторного и моторного компонентов - у 72 пациентов (93,51%) дисгармоничное с преобладанием идеаторного и моторного компонентов над выраженностью тоскливого аффекта - у 1 пациента (1,3%).

Аналогичные результаты, свидетельствующие о преобладании дисгармоничного сочетания компонентов триады с доминированием выраженности собственно аффективных компонентов над идеаторными и моторными компонентами, получены и для каждой из кардиологических групп. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Снижение побуждений к деятельности достоверно чаще (р<0,01) выявлялось в группах НЦД, ИБС, АГ, чем в группе ХСН.

Жалобы на снижение физического тонуса предъявляли большинство пациентов всех групп (НЦД - 84,0%, ИБС - 82,35%, АГ - 81,94%, ХСН - 72,41%). Преобладали пациенты со значительной выраженностью этого симптома. Различия между кардиологическими группами были статистически незначимыми.

По параметру общего физического напряжения, выявлявшегося у 48,98% пациентов с НЦД, 41,18% - с ИБС, 22,53% - с АГ, 3,45% - с ХСН, установлены статистически значимые различия (р<0,01) между группами НЦД-ХСН, НЦД-АГ, ИБС-ХСН, (р<0,05) между группами ИБС-АГ, ХСН-АГ.

Большинство пациентов во всех кардиологических группах отмечали наличие физической (92,89%) и умственной (75,0%) истощаемости. Различия между группами по этим параметрам были статистически незначимыми.

По частоте выявления и выраженности сенсорной гиперестезии выявлены статистически значимые различия. Достоверно чаще сенсорная гиперестезия выявлялась в группах НЦД и АГ, чем в группах ХСН и АГ (р<0,01). У большей части пациентов (52,19%) эти нарушения были значительно выраженными.

Тревожные опасения, связанные с состоянием и работой сердца, достоверно чаще выявлялись в группе НЦД (61,05%), чем в группе ХСН (17,24%) (р<0,01) и чаще, чем в группе АГ (29,58%) (р<0,01), а также в группе ИБС (50,0%) достоверно чаще, чем в группе ХСН (17,24%) (р<0,01).

Ангедония выявлялась у 83,84% больных группы НЦД, 80,39% - группы ИБС, 59,72% - группы АГ, 62,52% - группы ХСН. Статистически значимыми являлись различия между группами НЦД-ХСН (р<0,05), НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,05).

Депрессивные идеи малоценности отмечены у 57,28% пациентов всех групп. Чаще они выявлялись у пациентов групп НЦД (68,69%), ИБС (62,75%), чем в группах АГ (46,48%), ХСН (34,48%). Статистически значимыми являлись различия между группами НЦД-ХСН (р<0,01), НЦД-АГ (р<0,05), ИБС-ХСН (р<0,05).

Депрессивные идеи самообвинения выявлены у 78,79% пациентов группы НЦД, 78,43% - группы ИБС, 67,61% - группы АГ, 51,72% - группы ХСН. У 38,4% пациентов всей выборки они имели умеренную степень выраженности. Различия между группами НЦД-ХСН, ИБС-ХСН были статистически достоверными (р<0,05).

Ипохондрические фиксации выявлены у 88,58% пациентов всей выборки. Значимо чаще они отмечались у пациентов групп НЦД и ИБС, чем АГ и ХСН. Достоверность различий между группами НЦД-ХСН (р<0,01), НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05), ИБС-АГ (р<0,01).

По параметрам нарушения сна различного характера не выявлено статистически значимых различий между кардиологическими группами, за

исключением достоверно большей частоты интрасомнических нарушений в группах АГ и ХСН, чем в группе ИБС (р<0,05).

Выраженность и частота выявления большинства соматовегетативных проявлений у пациентов с НЦД были выше, чем у пациентов других кардиологических групп.

При анализе интенсивности кардиалгии в группе ИБС их умеренная и значительная степень выраженности отмечена в 96,55% наблюдений, в группе ХСН - в 92,15%, в группе НЦД - в 82,35%, в группе АГ - в 76,39% наблюдений. Различия между группами не являлись статистически значимыми, за исключением групп ХСН-АГ (р<0,05),

По показателю частоты возникновения приступов кардиальной боли статистически значимых различий между 1руппами не выявлено, хотя отмечено, что в группах ИБС и ХСН она была выше.

Изучение параметра пароксизмальности кардиалгий показало, что случаи выраженного усиления болевых ощущений на фоне умеренной боли наиболее часто отмечались в группе ИБС (39,22%), наиболее редко - в группе ХСН (13,79%). Частота выраженных колебаний усиления и ослабления боли находилась в интервале от 17,65% в группе ИБС до 10,34% в группе ХСН. Частота внезапно возникающих приступов кардиальной боли составила в группе ХСН - 75,86%, НЦД - 65,69%, АГ - 63,89%, ИБС - 43,14%. Статистически значимые различия выявлены между группами НЦД-ИБС (р<0,05), ИБС-ХСН (р<0,05), ИБС-АГ (р<0,05) Таким образом, изучение характеристик кардиалгического синдрома хотя и выявило некоторые статистически значимые различия между группами по параметрам частоты возникновения и характера, интенсивности кардиалгий, но не позволило выделить четких диагностических разграничений.

По данным клинико-психопатологической карты не выявлено четких различий по показателям связи кардиалгий с аффектом, с фобиями, с вегетативными нарушениями, по выраженности идеаторных компонентов кардиалгий. В то же время установлено, что в группах НЦД и ИБС пациенты чаще отмечали возникновение кардиальной боли спустя некоторое время после изменения фона настроения. В группе НЦД кардиофобии и аффективно-вегетативные приступы отмечались чаще, чем в других кардиологических группах.

Постоянный, устойчивый тип течения синдрома кардиальной боли чаще выявлялся в группе НЦД (32,35%), АГ (31,95%), волнообразный тип - в группе ХСН (58,62%), прогрессирующее течение - в группе ИБС (39,22%). Различия между группами не являлись статистически значимыми

Изучение топографии кардиалгий показало, что боли в прекардиальной области с большой частотой выявляются у пациентов всех обследованных групп (80,31%). Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Локализация болей в загрудинной области достоверно чаще отмечалась у пациентов групп ИБС (70,59%) и ХСН (62,07%), чем в группах НЦД (37,25%) и АГ (36,11%). Различия между группами НЦЦ-ИБС (р<0,01), НЦЦ-ХСН (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), АГ-ХСН (р<0,05) являлись статистически значимыми.

Распространение боли по грудной клетке достоверно чаще (р<0,01) выявлялось при кардиалгическом синдроме у пациентов с ИБС (68,63%) и с НЦД (54,9%), чем в группах АГ (20,83%) и ХСН (24,15%).

При анализе характера кардиальных болевых ощущений статистически значимые различия выявлены по следующим параметрам:

- ощущения тяжести наиболее часто являлись жалобой пациентов с ИБС (58,82%), значимость различий между группами ИБС-НЦЦ, ИБС-АГ составила (р<0,01);

- давящие боли за грудиной наиболее часто являлись жалобой пациентов с ИБС (76,47%), статистическая значимость различий между группами ИБС-НЦЦ, ИБС-ХСН, ИБС-АГ составила (р<0,01);

- боли сжимающего характера чаще являлись жалобой пациентов с ИБС (66,67%), значимость различий между группами ИБС и НЦД составила (р<0,01), ИБС и АГ (р<0,01);

- ощущения жжения за грудиной наиболее часто выявлялись у пациентов с ИБС (58,82%), статистическая значимость различий групп ИБС-НЦЦ составила (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05), ИБС-АГ (р<0,01);

- колющие боли чаще выявлялись у пациентов с НЦД (58,82%), ИБС (56,86%), статистически достоверными являлись различия между группами ИБС-АГ (р<0,01), НЦД-АГ (р<0,05).

Полученные данные являются подтверждением того, что синдром кардиальной боли у пациентов с ИБС характеризовался разнообразием болезненных проявлений, их частым сочетанием при их определенной типичности и устойчивости, по сравнению с более простым и однородным кардиологическим синдромом при АГ и ХСН. НЦД в этом отношении занимала промежуточное положение.

Кардиальные проявления при НЦД также характеризовались значительным полиморфизмом, при этом включали болевые ощущения, не являвшиеся типичными для ИБС.

Изучение характера и выраженности нарушений сердечного ритма не показало статистически значимых различий между группами по параметру учащенное сердцебиение. Наиболее часто оно выявлялось в группе НЦД - 91,18%, наиболее редко - в группе ХСН (79,31%).

Перебои сердцебиения наиболее часто являлись жалобой пациентов в группе НЦД (69,61%), наиболее редко - в группе АГ. Установлены значимые различия между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), АГ-ХСН (р<0,05).

Ощущение урежения, усиления, ослабления сердцебиений наиболее часто являлись жалобой пациентов группы НЦД, наиболее редко - группы АГ. Статистически значимые различия выявлены:

- по показателю урежения сердцебиений между группами НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,01);

- по показателю усиления сердцебиений между группами НЦД-АГ (р<0,05), НЦД-ХСН (р<0,05);

- по показателю ощущения ослабления ссрдцебиеггий между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,05).

Результаты клииико-психопатологического исследования с использованием клинических оценочных шкал депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS,

HARS), клинической шкалы самоотчета SCL-90, опросника Холмса-Рахе, Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ), Торонтской шкалы

алекситимии (TAS) Наиболее высокие средние значения показателей шкалы депрессии Гамильтона выявлены в группах НЦД (20,74) и ИБС (20,78), значимо превышавшее показатели в группах АГ (18,97) и ХСН (17,86). Статистически значимыми (р<0,01) являлись различия между группами НЦД-АГ, НЦД-ХСН, ИБС-АГ, ИБС-ХСН. В группах НЦД и ИБС преобладали пациенты со значительно выраженными депрессивными нарушениями (>21 балла HDRSn), в группах АГ и ХСН большую часть составили пациенты с депрессивными нарушениями умеренной степени тяжести (от 15 до 20 баллов HDRSn).

По показателям шкалы тревоги Гамильтона средние величины показателей психической тревоги у пациентов различных кардиологических групп не имели статистически значимых различий, наиболее высокое значение этого показателя выявлено в группе АГ (12,49 балла), наименьшее - в группе ХСН (11,83 балла).

Наиболее высокие средние значения показателя соматической тревоги выявлены в группах ИБС (14,47 балла) и НЦД (14,36 балла), наименьшее - в группе ХСН (12,72). Выявлены статистически значимые (р<0,05) различия между группами ИБС-ХСН.

По величине средних значений суммарного показателя шкалы тревоги Гамильтона не выявлено статистически значимых различий. В группах НЦД (26,47), ИБС (26,39), АГ (26,18) суммарные показатели HARS имели примерно одинаковые значения, в группе ХСН этот показатель составил 24,21 балла.

Таким образом, с учетом данных клинико-психопатологической карты (см. предыдущий раздел), можно говорить, что депрессивные состояния при ИБС и, особенно, при НЦД не только по структуре, но и по выраженности соответствовали достаточно типичным депрессиям тревожного типа.

21

нцд

-в-ИБС

АГ

—X—хсн

-Ж—Контрольная группа

При подробном изучении структуры аффективных нарушений у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием клинической шкалы самоотчета 8СЬ-90 отмечено, что показатели по всем параметрам значимо превышали показатели контрольной группы (выборки здоровых обследованных, не предъявлявших жалобы на эмоциональные нарушения и боли в области сердца) (рис. 1).

Э О I О А Н РЬоЬ Р Рэу вЭ! Шкалы

Рисунок 1. Средние величины показателей 8СЬ-90 при включении в

исследование

Показатели соматизации (8|) во всех кардиологических группах превышали другие параметры 8СЬ-90. Наиболее высокие значения они имели в группах ИБС и НЦД. Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены между группами НЦД-ХСН, ИБС-ХСН.

Значения показателей обсессивно-компульсивных нарушений (ОО в группах НЦД и ИБС значимо (р<0,01) превышали показатели пациентов в группах АГ и

хсн.

Показатели межличностной чувствительности (1[) имели наиболее высокие значения в группах НЦД и АГ, наименьшее - в группе ХСН. Статистически значимыми являлись различия между группами НЦД-ХСН (р<0,01), АГ-ХСН (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05).

Показатели шкалы депрессии (Б 0 имели наиболее высокие значения в группах НЦД и ИБС. Различия между группами НЦД-ХСН (р<0,01), НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,05) являлись статистически значимыми.

Наиболее высокие значения показателя тревоги (А 0 отмечены также в группах НЦД и ИБС, причем величина показателя в группе НЦД статистически значимо превышала показатели группы ИБС (р<0,05), группы АГ (р<0,01), группы

ХСН (р<0,01), а показатель тревоги в группе ИБС был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе ХСН.

По параметрам враждебности (НО, фобической тревоги (РИсЛ,), параноидного мышления (Р|), психотизма (Рву0, величине интегрального показателя тяжести психических нарушений (ОБ^) статистически значимых различий между кардиологическими группами не выявлено. Наиболее высокие значения параметров враждебности, фобической тревоги, психотизма, интегрального показателя выраженности психических нарушений отмечены в группе НЦД, ИБС, параметра параноидного мышления - в группе АГ и НЦД.

При попарном сравнении показателей 8СЬ-90 выявлены статистически значимые различия:

по параметру психотизма (РвуО - между группами НЦД-ХСН (р<0,05); по интегральному показателю выраженности психических нарушений -между группами НЦЦ-ХСН (р<0,01), НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,01).

В группе НЦД наиболее высокими оказались параметры соматизации, депрессии, тревоги, в группе ИБС - параметры соматизации, тревоги, депрессии, в группе АГ - параметры соматизации, тревоги, депрессии, межличностной чувствительности, в группе ХСН - параметр соматизации, остальные показатели имели примерно одинаковые значения.

Таким образом, данные шкалы 5СЬ-90 дополнительно свидетельствуют о наличии устойчивого симптомокомплекса тревоги, подавленности, соматовегетативных проявлений депрессивного синдрома - прежде всего при ИБС и НЦД. «Соматизация» в случаях кардиальной патологии, вероятно, отражает и реальные соматические нарушения и соматизацию депрессивного (тревожно-депрессивного) аффекта.

Во всей выборке пациентов алекситимия по данным Торонтской шкалы алекситимни выявлена у 48,29% пациентов, ее пограничные значения - у 44,87%.

Статистически значимых различий между кардиологическими группами по частоте выявления алекситимии и величине среднего значения этого показателя не выявлено. Наибольшая частота выявления алекситимии (57,69%) и ее наиболее высокие средние значения (75,62 балла) отмечены в группе ХСН.

Анализ средних показателей опросника Холмса-Рахе, отражающих уровень психологического стресса, не выявил статистически значимых различий между кардиологическими группами. Показатели уровня стрессогенных событий во всех кардиологических группах соответствовали 90-процентной вероятности развития депрессивных и психосоматических проявлений

С целью детального, в том числе, количественного, изучения кардиальных болевых ощущений и особенностей восприятия боли использован Мак-Гилловскнй болевой опросник (МР<2).

Наиболее высокие средние значения суммарных шкал (суммарный индекс боли и суммарный ранговый индекс боли) отмечены у пациентов группы ИБС, наименьшие - в группе АГ.

Выявлены статистически значимые различия: по суммарному индексу боли между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), ИБС-НЦД (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05); по суммарному ранговому индексу боли между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05).

Показатели шкал сенсорного класса имели наиболее высокие значения в группе ИБС, наименьшие - в группе АГ. Статистическая значимость различий между группами составила: по индексу выбранных дескрипторов по сенсорной шкале ИБС-НЦД (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,01); по ранговому индексу числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале ИБС-НЦД (р<0,05), ИБС-АГ(р<0,05).

Показатели эмоционально-аффективного класса (индекс числа выбранных дескрипторов и ранговое число выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале) в группах ИБС и НЦД достоверно (р<0,01) превышали эти показатели в группах АГ и ХСН. Показатели эмоционально-аффективного класса в группе ИБС превышали показатели группы НЦД, хотя превышение показателей в эмоционально-аффективном классе не было столь значительным, как в сенсорном классе. Выявлены статистически значимые различия (р<0,05) между этими группами по индексу числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале.

По эвалюативному показателю наиболее высокое значение отмечено в группе ИБС (4,73+1,44 балла), наименьшее - в группе АГ (4,04+2,29 балла). Статистически значимые различия по этому показателю между группами не выявлены.

Анализ результатов исследования с использованием Мак-Гилловского болевого опросника показал, что среднее значение суммарного индекса боли в группе ИБС достоверно превышает аналогичные показатели других групп, а суммарный ранговый индекс боли достоверно выше в группе ИБС по сравнению с группами АГ и ХСН. Показатели НЦД занимают промежуточное положение. Можно условно, только теоретически, соотнести эти данные с известными болевыми проявлениями витализации депрессивного аффекта, однако, по практическим клиническим соображениям, выявленный болевой симптомокомплекс при кардиальной патологии требует уточнения его органической природы.

В группе ИБС высокие значения средних значений суммарных показателей опросника МРС} определяются высокими значениями показателей сенсорных и эмоционально-аффективных шкал.

В группе НЦД средние значения суммарных шкал были выше, чем в группах АГ и ХСН. В этой группе величина суммарных показателей шкалы MPQ складывалась из показателей эмоционально-аффективного регистра, сходных по уровню с группой ИБС, и достоверно более низких, по сравнению с труппой ИБС, показателей сенсорного класса.

У пациентов группы ХСН средние показатели обеих суммарных шкал восприятия боли ниже, чем в группах ИБС и НЦД, причем достоверные различия выявлены только в сравнении с группой ИБС. Показатели сенсорного регистра в группе ХСН имели уровень, сопоставимый с показателями группы ИБС, а показатели эмоционально-аффективного регистра были достоверно ниже, чем в группах ИБС и НЦ Д.

В группе АГ выявлены наиболее низкие, по сравнению с другими группами, показатели шкал MPQ, имевшие статистически значимые различия с показателями групп ИБС и НЦД по суммарным, сенсорным, эмоционально-аффективным шкалам.

По показателям эвалюативной шкалы статистически значимые различия между кардиологическими группами не выявлены.

Таким образом, наиболее выраженная интенсивность восприятия боли выявлена в группе ИБС, что определялось значительной выраженностью сенсорного, эмоционально-аффективного и эвалюативного компонентов.

В группе НЦД интенсивность восприятия боли определялась в большей степени выраженностью показателей эмоционально-аффективного и эвалюативного классов при относительно низких показателях сенсорного класса.

В группе ХСН при более низких, по сравнению с группой ИБС, суммарных показателях восприятия боли, выраженность сердечного болевого синдрома, определялась, главным образом, сенсорным и эвалюативным компонентами.

Болевой синдром наименьшей интенсивности имел место у пациентов группы АГ, о чем свидетельствуют достоверно более низкие, чем в других группах, показатели в сенсорном, эмоционально-аффективных классах.

Для выявления связи между особенностями субъективного восприятия боли, характером и выраженностью аффективных нарушений, наличием и выраженностью алекситимии, выраженностью психологического стресса использовался метод парных ранговых корреляций показателей шкал опросника MPQ с данными шкал HDRS, HARS, SCL-90, TAS, Холмса-Рахе.

В группе пациентов с НЦД выявлены устойчивые значимые корреляции среднего и высокого уровня всех шкал болевого опросника MPQ и показателей психической, соматической тревоги, суммарных показателей HARS, показателей HDRS, причем, уровень корреляций шкал опросника MPQ и показателей HDRS оказался несколько выше соответствующих корреляций с показателями HARS (табл. 3).

Таблица 3

Парные корреляции шкал опросника MPQ и показателей HARS, HPRS, TAS у пациентов с НЦД_

Шкалы MPQ Психическая тревога HARS Соматическая тревоги HARS Суммарный показатель HARS Показатель HDRS Показатель TAS Показатель Холмса-Рахе

А, 0,38** 0,47** 0,50** 0,52** -0,11 0,34*

В, 0,39** 0,48** 0,52** 0,68** 0,12 0,39**

С, 0,36** 0,43** 0,47** 0,48** -0,11 0,31*

D, 0,33* 0,42** 0,44** 0,49** -0,12 0,36*

Е, 0,35** 0,46** 0,47** 0,50** -0,13 0,34*

F, 0,39** 0,46** 0,49** 0,57** 0,14 0,42**

G, 0,37* 0,40** 0,46** 0,57** 0,23 0,32*

* значимость коэффициента корреляций р <0,05,

** значимость коэффициента корреляций р <0,01.

Выявлены устойчивые значимые корреляции среднего уровня между параметрами опросника боли и шкалой стрессогенных событий Холмса-Рахе, свидетельствующие, что у пациентов группы НЦД выраженность психологического стресса оказывает влияние на сенсорный, аффективный компоненты восприятия боли, а также на целостное ее восприятие.

Изучение парных ранговых корреляций показателей шкал опросника восприятия боли и клинической шкалы самоотчета БСЬ-90 выявило значимые корреляции среднего уровня показателей суммарных шкал восприятия боли, показателей сенсорного класса с показателями шкал соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния.

Показатели аффективного класса опросника МР<5 имели достоверные корреляции среднего уровня со шкалами межличностной чувствительности, обсессивно-компульсивных нарушений, депрессии, тревоги, враждебности, фобической тревоги. Показатели эвалюативной шкалы имели значимые корреляции со шкалами соматизации, депрессии, тревоги, враждебности, фобической тревоги. Полученные результаты позволили считать, что у пациентов с НЦД и коморбидными расстройствами депрессивного спектра тревога, фобическая тревога, соматизация оказывали наибольшее влияние на формирование кардиалыюго болевого синдрома.

В группе пациентов с ИБС установлено, что показатели суммарных шкал восприятия боли (А, В) значимо коррелировали с показателями шкалы тревоги Гамильтона, шкалы депрессии Гамильтона, показателем опросника стрессогенных событий Холмса-Рахе (исключением явилось отсутствие значимых корреляций

суммарного рангового показателя боли и показателей соматической тревоги, опросник Холмса-Рахе) (табл. 4).

Таблица 4

Парные корреляции шкал опросника MPQ и показателей HARS, HDRS, TAS, Холмса-Рахе у пациентов с ИБС

Шкалы Психическая Соматическая Суммарный Показатель Показатель Показатель

MPQ тревога тревога показатель HDRS TAS Холмса-

HARS HARS HARS Рахе

А 0,35* 0,32* 0,37* 0,32* -0,18 0,31*

В 0,38* 0,19 0,30* 0,32+ 0,13 0,25

С 0,33* 0,30* 0,36* 0,28 -0,19 0,38*

D 0,36* 0,30* 0,37* 0,30* -0,16 0,28

Е 0,32* 0,30* 0,35* 0,39* -0,13 0,17

F 0,24 0,25 0,14 0,24 0,20 0,13

G 0,31* 0,17 0,15 0,24 0,29 0,21

* - значимость корреляции р<0,05.

Шкалы сенсорного класса имели значимые устойчивые корреляции среднего уровня со всеми показателями НАЯБ.

Кроме того, показатель числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале (С) значимо коррелировал с показателем опросника Холмса-Рахе, а показатель рангового числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале (Б) значимо коррелировал с показателями HDRS.

Показатель индекса числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале (Е) имел значимые корреляции со всеми показателями НАЯ8 и показателями HDRS.

Ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале (в) значимо коррелировало с показателем психической тревоги НАЯБ.

Изучение парных ранговых корреляций параметров опросника МРС> и шкалы БСЬ-90 в группе ИБС выявило значимые корреляции среднего уровня суммарного показателя боли (А) и показателей шкал соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, тревоги, фобической тревоги, враждебности, общим показателем тяжести психического состояния.

Суммарный ранговый показатель восприятия боли (В) значимо коррелировал с показателями шкал соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, фобической тревоги, общим показателем тяжести психического состояния.

Показатели шкалы С (индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале) значимо коррелировали с показателями шкал соматизации и враждебности.

Показатели шкалы Б (ранговое число выбранных дескрипторов по сенсорной шкале) имели значимые корреляции с показателями шкал обсессивно-

компульсивных нарушений, враждебности, фобической тревоги, общего индекса тяжести психического состояния.

Показатель индекса выбранных дескрипторов в эмоционально-аффективном классе (Е) значимо коррелировал со всеми шкалами опросника SCL-90, за исключением показателей параноидного мышления, психотизма. Показатель F (ранговое число выбранных дескрипторов в эмоционально-аффективном классе) коррелировал со всеми шкалами опросника SCL-90, за исключением шкал межличностной чувствительности, параноидного мышления, враждебности, психотизма.

Показатель рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале (G) значимо коррелировал со шкалами соматизации и тревоги SCL-90.

Таким образом, на восприятие кардиальной боли у пациентов с ИБС преимущественное влияние оказывали соматизация, обсессивно-компульсивные нарушения, тревога, фобическая тревога, интегральный показатель тяжести психического состояния. Меньшее значение для формирования кардиалгического синдрома имели враждебность, депрессия, межличностная чувствительность.

В группе пациентов с АГ установлено, что показатели всех шкал опросника MPQ, за исключением показателя шкалы G (ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале), значимо коррелировали с показателями шкал тревоги и депрессии Гамильтона. Показатель шкалы G имел значимые положительные корреляции среднего уровня только с суммарным показателем шкалы тревоги Гамильтона. Показатели всех шкал имели значимые корреляции с показателями опросника Холмса-Рахе (табл. 5).

Таблица 5

Парные корреляции шкал опросника MPQ и показателей HARS, IIDRS, TAS,

Холмса-Рахе у пациентов с АГ

Шкалы Психическая Соматическая Суммарный Показатель Показатель Показател

MPQ тревога HARS тревога показатель HDRS TAS Холмса-

HARS HARS Рахе

А 0,39" 0,45** 0,48** 0,45** -0,14 0,28*

В 0,38** 0,43** 0,49** 0,44** -0,18 0,33*

С 0,38* 0,43** 0,46** 0,4** -0,15 0,24**

D 0,36** 0,45** 0,46** 0,45** -0,17 0,27*

Е 0,33* 0,4** 0,4** 0,39** -0,12 0,29*

F 0,39* 0,44** 0,44** 0,38** -0,18 0,33*

G 0,31 0,29 0,37* 0,16 -0,16 0,28*

* - значимость коэффициента корреляций р<0,05,

** - значимость коэффициента корреляций р<0,01.

Изучение парных ранговых корреляций параметров MPQ и шкалы самоотчета SCL-90 в группе ЛГ выявило, что суммарный (А) и суммарный ранговый (В) показатели восприятия боли, показатели сенсорного класса (С и D) значимо коррелировали со шкалами соматизации, фобической тревоги, общим индексом тяжести психического состояния.

Суммарный ранговый показатель боли (В), кроме того, значимо коррелировал с показателем шкалы тревоги.

Показатели шкал эмоционально-аффективного класса (Е, F) MPQ значимо коррелировали с показателями шкал депрессии, тревоги, общим показателем тяжести психического состояния. Кроме того, ранговый показатель аффективного класса (F) значимо коррелировал со шкалами соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений.

Показатель рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале (G) значимо коррелировал с общим показателем тяжести психического состояния. Таким образом, восприятие боли у пациентов с АГ и расстройствами депрессивного спектра связано, главным образом, с соматизацией, общим показателем тяжести психического состояния, тревогой, фобической тревогой. На эмоционально-аффективный компонент боли, кроме того, оказывали влияние такие параметры, как депрессия, обсессивно-компульсивные нарушения.

В группе пациентов с ХСН выявлены значимые корреляции суммарного показателя восприятия боли (А) и показателей шкалы тревоги Гамильтона, а также отрицательные значимые корреляции с показателями TAS. Суммарный ранговый показатель (В) имел значимые отрицательные корреляции с показателями TAS (табл. 6).

Таблица 6

Парные корреляции шкал опросника MPQ и показателей HARS, HDRS, TAS,

Холмса-Рахе у пациентов с ХСН

Шкалы Психическая Соматическая Суммарный Показатель Показатель Показатель

MPQ тревога тревога HARS показатель HDRS TAS Холмса-

HARS HARS Рахе

А 0,32* 0,35* 0,40* 0,17 -0,47* -0,17

В 0,21 0,22 0,25 0,12 -0,49* -0,19

С 0,33* 0,35* 0,39* 0,17 -0,42* -0,14

D 0,19 0,23 0,25 0,41* -0,38 -0,23

Е 0,27 0,34* 0,38* 0,18 -0,53* -0,21

F 0,26 0,19 0,30* 0,11 -0,54* -0,18

G 0,15 0,16 0,14 0,16 -0,59* -0,23

* - значимость корреляции р<0,05.

Показатели шкалы С (сенсорный класс) значимо коррелировали со всеми показателями HARS и имели значимые отрицательные корреляции со шкалой TAS.

Показатели шкалы D (сенсорный класс) значимо коррелировали с показателями HDRS.

Показатели шкал эмоционально-аффективного класса (Е и F) значимо коррелировали с суммарными показателями HARS, а также имели значимые отрицательные корреляции с показателями TAS. Показатели числа выбранных дескрипторов в эмоционально-аффективном классе, кроме того, значимо коррелировали с показателями соматической тревоги HARS.

Показатели эвалюативной шкалы (G) имели только отрицательные значимые корреляции с показателями TAS.

Показатели шкал опросника MPQ не имели значимых корреляций с показателями опросника Холмса-Рахе.

Представленные данные свидетельствуют о взаимосвязи восприятия боли у пациентов с ХСН с выраженностью тревоги, ее различных компонентов. При этом не выявлено взаимосвязи восприятия кардиальной боли с выраженностью психологического стресса. Установлены устойчивые отрицательные корреляции показателей MPQ с показателями TAS - меньшей интенсивности восприятия кардиальной боли соответствовали более высокие значения опросника TAS.

Изучение парных ранговых корреляций параметров MPQ и шкалы SCL-90 в группе ХСН выявило значимые корреляции среднего уровня суммарных показателей восприятия боли (А, В) и показателей шкал тревоги, враждебности, фобической тревоги. Показатели суммарной шкалы восприятия боли (А), кроме того, значимо коррелировали с показателями шкалы соматизации.

Показатели шкал сенсорного, эмоционально-аффективного, эвалюативного класса имели значимые корреляции с показателями шкал тревоги, враждебности, фобической тревоги. Показатели сенсорного класса (С, D), кроме того, коррелировали с показателем соматизации, а показатель эвалюативной шкалы (G) значимо коррелировал, кроме того, с показателями шкалы депрессии.

Таким образом, восприятие кардиальной боли у пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра связано в большей мере с такими параметрами как тревога, враждебность, фобическая тревога. Соматизация, депрессия, обсессивно-компульсивные нарушения, межличностная чувствительность, общий показатель тяжести психического состояния имели меньшее значение для формирования кардиалгий в этой группе.

В результате проведенного исследования выявлено статистически значимое превышение показателей депрессии (шкала HDRSn) в группах НЦД и ИБС, по сравнению с группами АГ и ХСН, при отсутствии различий по выраженности тревоги (шкала HARS). Подтверждена роль депрессии, тревоги, соматизации в формировании синдрома кардиальной боли, продемонстрирована роль психогенных стрессовых событий в развитии расстройств депрессивного спектра и кардиалгических проявлений.

Динамика клинико-пснхопатологического состояния пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и коморбидными расстройствами депрессивного

спектра

Изучение динамики клинико-психопатологического состояния проводилось на основании открытого, клинического, нерандомизированного исследования, при котором назначение препаратов проводилось с учетом характера и выраженности психопатологических и соматовегетативных проявлений. Выбор препаратов осуществлялся из числа средств, обладающих различными механизмами действия, не оказывающих кардиотоксического действия. Миансерин назначался в дозе от 7,5 до 15 мг/сут., алпразолам - 0,25-0,5 мг/сут., тианептин - 18,75-37,5 мг/сут., сертралин - 25-50 мг/сут. Проведенный предварительный анализ выявил отсутствие статистически значимых различий темпов редукции показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона, а также по большинству параметров шкалы ЯСГ,-90 в группах пациентов, принимавших различные препараты, что позволило проводить изучение терапевтической динамики расстройств депрессивного спектра в различных кардиологических группах без учета используемых фармакологических средств.

При изучении динамики показателей клинико-психопатологической карты в процессе терапии (доля пациентов с редукций на 0, 1,2 балла на этапах терапии VI, Уз~У2) анализировались таблицы сопряженности для соответствующих признаков с применением непараметрического критерия у.2.

Установлено, что в группе НЦД наиболее быстрыми темпами из трех типов аффекта редуцировались ситуационная тревога и гипотимные ситуационные реакции. Беспредметная тревога редуцировалась быстрее, чем апатия и тоска. Выраженность ипохондрических фиксаций снижалась быстрее, чем проявления депрессивных идей самообвинения и малоценности. Темп редукции большинства показателей увеличивался в течение второго месяца терапии.

В группе ИБС наиболее быстро регрессировали ситуационная и беспредметная тревога. Гипотимные ситуационные реакции редуцировались медленнее. Снижение выраженности апатии в течение первого месяца терапии несколько опережало темп редукции тоски, в течение второго месяца терапии соотношение изменилось - редукция тоски опережала редукцию апатии. При анализе регрессии ипохондрических фиксаций, депрессивных идей самообвинения и малоценности выявлены те же закономерности, что и в группе НЦД.

В группе АГ из трех типов аффекта быстрее редуцировалась ситуационная тревога. Снижение выраженности апатии опережало темп редукции гипотимных ситуационных реакций, беспредметной тревоги, тоски. Ипохондрические фиксации и депрессивные идеи самообвинения редуцировались быстрее, чем депрессивные идеи малоценности.

Как и в группах пациентов с НЦД и ИБС, в группе АГ жалобы на учащение сердцебиений регрессировали быстрее, чем жалобы на нарушение сердечного ритма и боли в груди и плечевом поясе.

У пациентов группы ХСН из трех типов аффекта наибольшая скорость редукции отмечалась по параметру ситуационной тревоги. Кроме того, в этой группе выраженность показателя апатии в течение первого месяца терапии снижалась быстрее, чем выраженность тоски, беспредметной тревоги, гипотимных ситуационных реакций. В течение второго месяца терапии темп редукции гипотимных ситуационных реакций опережал темп снижения выраженности апатии. Уменьшение выраженности ипохондрических переживаний происходило несколько быстрее, чем редукция депрессивных идей самообвинения и малоценности. Соматовегетативные проявления редуцировались медленнее, чем в группах НЦД, ИБС, АГ. Это связано, по-видимому, с тем, что они в группе ХСН в большей степени обусловлены симптомами органического сердечно-сосудистого заболевания.

Таким образом, во всех кардиологических группах наиболее быстрыми темпами редуцировалась ситуационно обусловленная тревога. Выраженность соматовегетативных проявлений уменьшалась во взаимосвязи с редукцией тревоги. Наименьший темп снижения психопатологических и соматовегетативных показателей отмечен в группе ХСН.

Динамика показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в кардиологических группах в процессе терапии

При исследовании динамики показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в кардиологических группах при терапии препаратами с антидепрессивными и анксиолитическим действием выявлено выраженное снижение величин показателей НОЯв и НАЯБ, имевшее статистическую значимость (р<0,01) через 1 и 2 месяца терапии (рисунки 2 и 3).

О 1 месяц 2 месяца

* - достоверность различий (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем. Рисунок 2. Динамика выраженности показателей НЭ!^ в процессе терапии

30 25 20 15 10 5

1 месяц

2 месяца

онцд В ИБС •□АГ |охсн

Рисунок 3. Динамика выраженности показателей НАИв в процессе терапии

* - достоверность различий (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем.

В то же время обращает на себя внимание, что редукция этих показателей в группах АГ и ХСН происходила достоверно медленнее (р<0,()1), чем в группах НЦД и ИБС через 1 и 2 месяца терапии.

Более подробный анализ эффективности комплексной терапии аффективных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на различных этапах проведен с использованием таблиц сопряженности числа респондеров по шкале депрессии и тревоги Гамильтона. Установлено, что показатели числа респондеров по этим шкалам в группах НЦД и ИБС были достоверно выше, чем в группах АГ и ХСН как через один, так и через два месяца терапии.

При анализе динамики показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в процессе терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с сердечно-сосудистыми и коморбидньши аффективными расстройствами отмечено, что- редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления, при этом сохраняются соматические симптомы, обусловленные органической патологией сердечнососудистой системы.

Меньший удельный вес аффективных и вегетативных проявлений в группах АГ и ХСН, по сравнению с группами НЦД и ИБС, отчасти, объясняет более медленную редукцию показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в этих группах и сохранение их на более высоком уровне. В то же время следует учитывать меньшую обратимость, хронический характер собственно соматических изменений при АГ и, особенно, при ХСН, что вероятно влияет на оценку степени

редукции аффективной или сопряженной с депрессивным синдромом симптоматики.

Динамика показателей шкалы самоотчета SCL-90 в кардиологических группах в процессе терапии

В группе НЦД до начала терапии показатели всех шкал SCL-90 статистически значимо (р<0,01) превышали показатели нормативного ряда. При проведении терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием по всем параметрам шкалы SCL-90 через 1 и 2 месяца отмечалось статистически значимое снижение этих показателей.

Для детального изучения динамики показателей SCL-90 был проведен факторный анализ разностей показателей этого опросника до начала лечения и на различных его этапах терапии (через 1 и 2 месяца терапии). Факторный анализ проводился по методу главных компонент с вращением (varimax raw) (табл. 7).

Таблица 7

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90

в группе НЦД

НЦД I фактор/ФН II фактор/ФН Ill фактор/ФН

V3-V, D3A (0,734), D3Phob (0,904), D3S (0,745), D3GSy (0,769). Дисперсия 47,48% D3D (0,780), D30 (0,712). Дисперсия 11,14%. D3I (0,812), D3P (0,891) Дисперсия 10,04%.

Установлено, что при проведении психофармакотерапии редукция показателей соматизации происходила во взаимосвязи с изменением показателей тревоги и фобической тревога, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор).

Редукция выраженности депрессии и обсессивно-компульсивных нарушений коррелировали между собой (II фактор). Проявление межличностной чувствительности и параноидного мышления редуцировались взаимосвязанно (III фактор).

В группе ИБС до начала терапии показатели всех шкал опросника SCL-90 имели статистически значимые (р<0,01) различия с показателями нормативного ряда. При проведении психофармакотерапии отмечалось снижение по всем шкалам, они приближались к значениям нормативного ряда, за исключением показателя по шкале соматизации, значение которого сохранялось на высоком уровне и значимо (р<0,05) превышало показатель этой шкалы нормативного ряда. Высокие значения показателя соматизации через 2 месяца терапии определялись сохранением симптомов соматического заболевания при редукции соматовегетативных проявлений расстройств депрессивного спектра.

При проведении факторного анализа (метод главных компонент с вращением - varimax raw) разностей показателей опросника SCL-90 до начала и

через два месяца терапии установлена взаимосвязь редукции проявлений соматизации со снижением выраженности тревоги, фобичсской тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор) (табл. 8).

Таблица 8

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе ИБС

ИБС I фактор/ФН II фактор/ФН III фактор/ФН

Уз-У. D3S (0,735), D3A (0,702), D30 (0,752), D3H (0,867),

DjPhob (0,714), D3I (0,823), D3P (0,711)

D3GSY (0,745). D3D (0,819).

Дисперсия 46,27%. Дисперсия 11,96%. Дисперсия 10,75%.

Уменьшение выраженности депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности коррелировали между собой (II фактор), а снижение показателя враждебности коррелировало в этой группе с редукцией параметра параноидного мышления (III фактор).

В группе АГ значение показателей всех шкал 8СЬ-90 до начала терапии значимо (р<0,01) превышали показатели нормативного ряда.

В ходе психофармакотерапии происходила их постепенная редукция и приближение величин показателей к значениям нормативного ряда. Значение показателя соматизации сохранялось на уровне, значимо превышавшем (р<0,05) показатель нормативного ряда.

Проведение факторного анализа динамики показателя 8СЬ-90 между визитами Уз - V] (по методу главных компонент с вращением) позволило выявить три фактора, объясняющих 73,35% дисперсии (табл. 9).

Таблица 9

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе АГ

АГ I фактор/ФН II фактор/ФН III фактор/ФН

Уз-Vi D3S (0,706), D30 (0,793), D3D (0,886), D3A (0,903), D3Phob (0,867). Дисперсия 49,15%. D3H (0,705), D3Psy (0,728), D3Gsy (0,701). Дисперсия 13,14%. D3I (0,749), D3P (0,715). Дисперсия 11,06%.

Снижение выраженности соматизации коррелировало с уменьшением показателей тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, фобической тревоги (I фактор). Снижение показателей враждебности, психотизма, общей тяжести психического состояния коррелировали между собой (II фактор). Редукция показателя межличностной чувствительности коррелировала с динамикой параметра параноидного мышления (III фактор).

В группе ХСН значение показателей всех шкал SCL-90 до начала терапии значимо (р<0,01) превышали показатели нормативного ряда. В процессе терапии происходило снижение показателей всех шкал SCL-90.

По параметрам соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, параноидного мышления, снижение показателей было статистически значимым через 1 и 2 месяца терапии. Снижение показателей депрессии, враждебности, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния достигало уровня статистической достоверности только через 2 месяца терапии. По параметру психотизма снижение показателей не являлось статистически достоверным даже через 2 месяца терапии.

Через два месяца терапии показатели шкалы БСЬ-90 в группе ХСН превышали показатели нормативного ряда. Наиболее значительное превышение показателей отмечено по параметрам соматизации (р<0,01), фобической тревоги (р<0,01), психотизма (р<0,01). Полученные данные можно объяснить сохранением симптомов тяжелого соматического заболевания, тревожных опасений оказаться без помощи, связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы, а также переживаний о неблагополучии соматического состояния, не поддающемся объяснению.

У пациентов с ХСН факторный анализ динамики показателей 8СЬ-90 между визитами Уз - V) показал наличие трех факторов, объясняющих 78,04% дисперсии (табл. 10).

Таблица 10

Результаты факторного анализа динамики показателей 5СЬ-90 в группе ХСН

ХСН I фактор/ФН II фактор/ФН III фактор/ФН

Уз-V] 03Н (0,736), ОзРЬоЬ (0,859), 03Р (0,746), ОзРэу (0,804) Дисперсия 50,27%. БзБ (0,913), ОзО (0,889), 03А (0,701) Дисперсия 15,22%. Эз1 (0,888), ОзвБу (0,729). Дисперсия 12,55%

Выявлены значимые корреляции между снижением параметров фобической тревоги, психотизма, параноидного мышления, враждебности (I фактор). Редукция показателей соматизации, депрессии, тревоги коррелировали между собой (II фактор). Динамика показателей межличностной чувствительности и общей тяжести психического состояния взаимосвязаны (III фактор).

Таким образом, при включении препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию пациентов с различными формами кардиальной патологии отмечено статистически значимое снижение показателей шкал тревоги и депрессии Гамильтона во всех кардиологических группах; установлено, что в группах ХСН и АГ редукция психопатологических и соматовегетативных показателей происходит медленнее, чем у пациентов с НЦД и ИБС, подтверждена связь редукции соматовегетативных показателей со снижением выраженности тревоги.

Характеристика клинико-функционалыюго состояния пациентов и его динамика при проведении терапии

При проведении клинико-функционального исследования пациентов с НЦД и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра с использованием ЭКГ покоя у значительного числа пациентов выявлена элевация сегмента БТ, обусловленная синдромом ранней реполяризации желудочков, а также высокий равнобедренный зубец Т в отведениях V, - У3.

При проведении нагрузочной пробы на тредмиле в группе НЦД (п^48) обнаружено снижение большинства показателей по сравнению с группой контроля. Снижение физической работоспособности у пациентов с НЦД достигало статистической значимости (р<0,05). Соответственно изменениям ЧСС и систолического АД во время теста происходило возрастание показателя двойного произведения, что определяет повышенную потребность миокарда в кислороде. В группе НЦД отмечены достоверно большие значения показателя двойного произведения по сравнению с группой контроля.

При проведении повторной пробы с физической нагрузкой на тредмиле после курса психофармакотерапии у пациентов без плановой терапии кардиологическими средствами обнаружено увеличение показателей физической работоспособности по сравнению с исходным уровнем.

Установлено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием, способствовала увеличению физической работоспособности, более экономичному энергообеспечению физической нагрузки. У пациентов с НЦД, принимавших миансерин, отмечалось достоверное снижение значений двойного произведения в процессе нагрузки и в восстановительном периоде.

У пациентов, получавших алпразолам, снижение показателей не достигало уровня статистической значимости. В то же время, отсутствие достоверного увеличения значений ЧСС и АД, указывает на отсутствие кардиотоксического эффекта использованных препаратов, а также негативного влияния на сосудо-двигательный центр.

Исследование клинико-функционального состояния пациентов с ИБС (п=51) на начальном этапе с использованием нагрузочной пробы на тредмиле выявило снижение большинства показателей (р<0,05) - длительности теста, максимальной ЧСС, физической работоспособности по сравнению с контрольной группой. Отмечено возрастание показателя двойного произведения пропорционально уровню нагрузки и в зависимости от исходного уровня. Кроме того, у пациентов с ИБС повышение двойного произведения сопровождалось ишемическими изменениями сегмента БТ и снижением физической работоспособности.

Изучение влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечно-

сосудистой системы пациентов с ИБС и расстройствами депрессивного спектра с использованием тредмил-теста выявило увеличение физической работоспособности, обусловленное более экономичным энергообеспечением миокарда. Показатели потребности миокарда в кислороде на фоне терапии миансерином и алпразоламом при увеличении нагрузки возрастали не столь значительно, как до проведения терапии. Это позволило заключить о тенденции к оптимизации кровоснабжения миокарда. Отсутствие значимого увеличения ЧСС и АД свидетельствует об отсутствии у использованных препаратов кардиотоксического эффекта и негативного влияния на сосудо-двигательный центр.

Значительных побочных явлений, требующих отмены препаратов в группах НЦД и ИБС, также не зарегистрировано.

В группе пациентов с артериальной гипертензией исследование кпинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось на основании регистрации ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, ДопплерЭхоКГ (Дэхо-КГ).

Для уточнения влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинические проявления у пациентов с АГ проведено сравнение групп пациентов с АГ и сопутствующими аффективными расстройствами (п=72) и пациентов с АГ без расстройств настроения (группа сравнения, п=42).

У пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра достоверно чаще, чем в группе сравнения, выявлялись факторы риска АГ (курение, гиподинамия, сахарный диабет, ожирение), а также относительно большая частота сопутствующих заболеваний - хронического бронхита, язвенной болезни 12-перстной кишки, болезни печени и желчного пузыря, отмечена тенденция к более тяжелому течению АГ.

При клинико-функциональном исследовании сердечно-сосудистой системы, проведенном на основании анализа параметров ремоделирования левого желудочка, отмечено, что у пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра гипертрофия, сферификация и увеличение миокардиального стресса (гемодинамическая нагрузка на единицу площади поперечного сечения миокарда) левого желудочка в систолу и диастолу были более значительными, чем в группе сравнения.

Для изучения влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечнососудистой системы больных АГ и коморбидными расстройствами депрессивного спектра проведено сравнительное исследование групп пациентов: с АГ и расстройствами депрессивного спектра, проходивших курс психофармакотерапии (1 группа п=46), с АГ и расстройствами депрессивного спектра, отказавшихся от

приема антидепрессантов (2 группа, п=18),а также с АГ без сопутствующих расстройств депрессивного спектра (3 группа, п=18).

В группе пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших антидепрессанты (1 группа), снижение клинических проявлений было более выраженным, чем в группе пациентов с АГ, отказавшихся от психофармакотерапии (2 группа)

Отмечено благоприятное корригирующее влияние комбинированной терапии (гипотензивные средства и антидепрессанты) на суточный профиль АД, более выраженное, чем у пациентов с АГ и аффективными расстройствами, не принимавших антидепрессанты (2 группа). Кроме того, в этой группе пациентов отмечена более выраженная при сопоставлении с группой сравнения (3 группа) положительггая динамика параметров суточного мониторирования АД.

Установлено, что комбинация гипотензивных препаратов (ингибитора ангиотензип превращающего фермента в сочетании с диуретиком - капозида и ß-адреноблокатора - метопролола) с современными антиденрессантами (тианептином или сертралином) вызывает благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации. Выраженных нежелательных побочных эффектов, требующих отмены препаратов, в процессе терапии не было выявлено.

Изучение клинико-функционального состояния больных ХСН на начальном этапе проводилось с применением ЭКГ, ЭхоКГ в двух группах: 1 группа исследования - 29 пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, 2 группа - 39 пациентов с ХСН без сопутствующих депрессивных и тревожных расстройств.

При анализе клинического состояния больных не было выявлено достоверных различий между группами по социодемографическим показателям, длительности ИБС, количеству факторов ее риска, а также по большинству сопутствующих заболеваний, кроме ожирения II-III степени и количества пациентов, имеющих группу инвалидности, частота выявления которых в 1 группе была значимо выше. В то же время обращало на себя внимание, что в группе пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, частота повторных инфарктов миокарда, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также болезней почек были выше, чем в группе пациентов с ХСН без сопутствующих аффективных расстройств.

При оценке динамики клинического течения ХСН в ходе комплексной терапии ингибитором АПФ периндоприлом, ß-адреноблокатором метопрололом, диуретиками в обеих группах отмечено достоверное снижение выраженности коронарной недостаточности во всех группах пациентов независимо от наличия и выбора антидепрессанта (тианептин или сертралин). Выраженность ХСН также

регрессировала в обеих группах. Это нашло отражение в динамике субъективных клинических проявлений: уменьшалось количество приступов стенокардии, значимо увеличивалась доля пациентов, оценивавших свое самочувствие как удовлетворительное и хорошее.

При анализе динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ отмечено отсутствие значимых изменений возбудимости, проводимости, автоматизма в обеих изучаемых группах, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния антидепрессантов тианептина и сертралина на биоэлектрическую активность миокарда.

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ выявлена тенденция к снижению конечного диастолического объема у больных ХСН с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, получавших антидепрессанты и существенное снижение его в группе сравнения.

Динамика изменений конечного систолического объема и фракции выброса левого желудочка, отражающих инотропный резерв (резерв сократимости) миокарда, была положительной во всех обследованных группах. Однако в группе больных ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших тианептин, и в группе сравнения эти изменения носили более выраженный и достоверный характер.

Таким образом, включение в комплексную терапию ХСН (ингибитор АПФ периндоприл, р-адреноблокатор метопролол и мочегонные средства) антидепрессантов тианептина и сертралина оказывает положительное влияние на клиническое состояние, параметры внутрисердечной гемодинамики.

Выводы

1. Депрессивные расстройства выявляются у значительного числа пациентов с функциональными и органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых в общем соматическом стационаре: при НЦД - у 82,25%, при ИБС - у 61,45%, при АГ - у 60,4%, при ХСН ишемического генеза - у 53,7% обследованных. Наиболее часто диагностируемыми категориями (по МКБ - 10) являются хронические расстройства настроения: в группе НЦД они выявляются у 51,96 %, в группе ИБС - у 56,87%, в группе АГ - у 59,62%, в группе ХСН - у 55,17% пациентов.

2. Расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений (в группах НЦД и ИБС в большей степени, чем при АГ и ХСН) и существенно усложняют клиническую картину сердечнососудистых заболеваний. В структуре депрессивных расстройств при сердечнососудистых заболеваниях выявлено устойчивое сочетание тревоги (часто как доминирующего аффекта), подавленности, соматовегетативных проявлений.

Идеаторные и моторные компоненты аффективного синдрома соответствуют по содержанию ведущему аффекту, но выражены относительно меньше, что отражается в дисгармоничности депрессивной триады.

3. По данным психопатологического анализа и показателям психометрических шкал выраженность депрессии у больных с НЦЦ и ИБС существенно превышает уровень депрессии при ХСН; группа АГ занимает промежуточное положение. По общей выраженности тревоги и ее психического компонента значимых различий между кардиологическими группами не выявлено. Выраженность соматовегетативных проявлений тревоги в группах НЦД и ИБС значимо выше, чем в группе ХСН.

4. Расстройства депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывают значительное влияние на развитие проявлений кардиалгического синдрома. При этом наибольшая роль депрессии и тревоги отмечена в группах ИБС и НЦД, наименьшая - в группе ХСН. Интенсивность восприятия боли у пациентов с ИБС определяется выраженностью сенсорного и аффективного компонентов болевого симптомокомплекса. В группе НЦД интенсивность кардиалгий определяется выраженностью, главным образом, аффективного компонента при относительно низком уровне сенсорного компонента. В группе ХСН при более низком уровне восприятия кардиальной боли, по сравнению с группой ИБС, ее выраженность определяется, главным образом, сенсорным компонентом. Болевой синдром наименьшей интенсивности отмечается у пациентов группы АГ, чему соответствуют более низкие, чем в других группах, показатели сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли.

5. Установлены особенности кардиалгического синдрома при различных кардиологических заболеваниях: в группе НЦД наибольшую роль играют показатели тревоги, соматизации, фобической тревоги (в параметрах 8СЬ-90), в группе ИБС - показатели соматизации, тревоги, фобической тревоги, обсессивно-компульсивных нарушений, общей тяжести психического состояния, в группе АГ - соматизации, фобической тревоги, общей тяжести психического состояния, депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений. В группе ХСН восприятие кардиальной боли в большей степени связано с параметрами тревоги, фобической тревоги, враждебности. В группе ХСН показатель восприятия кардиальной боли имеет значимую отрицательную связь с выраженностью алекситимии.

6. В формировании предрасположенности к расстройствам депрессивного спектра у больных с функциональными и органическими сердечнососудистыми заболеваниями существенную роль играют наследственная отягозденность аффективными заболеваниями, наличие признаков невропатической конституции, астенических, невротических, депрессивных

расстройств в анамнезе, определенные личностные акцентуации (астеническая, статотимическая, истерическая), наличие и выраженность алекситимии.

7. В развитии расстройств депрессивного спектра и кардиального болевого синдрома значительную роль играют психотравмирующие факторы. В группе НЦД выявляется значимая связь психодиагностических параметров психологического стресса с сенсорным, аффективным компонентами и целостным восприятием боли, в группе ИБС - с сенсорным компонентом и целостным восприятием боли, в группе АГ - со всеми компонентами и целостным восприятием боли, в группе ХСН - не выявлено значимой связи восприятия боли с выраженностью психологического стресса.

8. Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при различных кардиологических заболеваниях: в группе НЦД при проведении нагрузочной пробы на тредмиле физическая работоспособность снижается статистически значимо по сравнению с группой контроля; в группе ИБС при проведении тредмил-теста снижение времени теста, максимальной ЧСС, физической работоспособности является статистически значимым по сравнению с группой контроля; в группе АГ с сопутствующими депрессивными и тревожными нарушениями чаще, чем в группе АГ без сопутствующих аффективных расстройств, выявляются факторы риска АГ, другие сопутствующие заболевания, а также имеют большую выраженность показатели гипертрофии, сферификации левого желудочка и миокардиального стресса в систолу и диастолу; среди пациентов с ХСН и коморбидными расстройствами депрессивного спектра выявляется значимо больше лиц, имеющих инвалидность, страдающих ожирением II-III степени.

9. Включение современных препаратов, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим действием, не оказывающих кардиотоксического эффекта (в частности, сертралина или миансерина, или тианептина либо алпразолама), в комплексное лечение пациентов с сердечно-сосудистыми и аффективными нарушениями, способствует его оптимизации, приводит, наряду со снижением выраженности депрессивных, тревожных и других психопатологических показателей, к улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В группах НЦД и ИБС регистрируется увеличение физической работоспособности за счет более экономичного энергообеспечения миокарда, в группе АГ отмечаются благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка, суточного профиля АД. В группе ХСН также регистрируются положительные изменения внутрисердечной гемодинамики. Не выявлено негативного влияния использованных препаратов на биоэлектрическую активность миокарда, его сократимость, процессы релаксации.

10. При проведении терапии расстройств депрессивного спектра у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием препаратов, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим действием, наиболее выраженная редукция симптоматики отмечается в группах НЦД и ИБС. В группах АГ и ХСН выраженность психопатологических и, особенно соматовегетативных проявлений снижается медленно, спустя 2 месяца терапии они сохраняются на более высоком уровне по сравнению с группой НЦЦ и ИБС. Это обусловлено тем, что редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления. В то же время, симптомы, обусловленные органической патологией сердечно-сосудистой системы, сохраняются. Во всех кардиологических группах наиболее быстрыми темпами редуцируется ситуационно обусловленная тревога. Со снижением выраженности тревоги коррелирует уменьшение соматических проявлений.

11. Полученные в результате проведенного комплексного исследования данные позволяют предполагать наличие общих патогенетических факторов и патопластическос взаимовлияние расстройств депрессивного спектра и сердечно-сосудистых заболеваний; кардиалгический синдром в этих случаях отражает как проявления органической патологии, так и соматизацию депрессивного (тревожно-депрессивного) аффекта.

Практические рекомендации

1. В связи с широкой распространенностью расстройств депрессивного спектра у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо включение стандартизированных диагностических методов в комплексное клинико-инструментальное обследование для выявления этих расстройств.

2. Для выявления депрессивных и тревожных расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно использовать скрининговый опросник, разработанный в Московском НИИ психиатрии Росздрава, а для оценки их выраженности - шкалы депрессии и тревоги Гамильтона.

3. Полученные данные о положительном влиянии терапии препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием не только на динамику клинико-психопатологических проявлений, но и на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяют рекомендовать включение этих препаратов в комплексную терапию пациентов с НЦД, ИБС, АГ и ХСН с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра в условиях общей медицинской практики.

4. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при отсутствии сопутствующих тяжелых форм психической патологии,

суицидальных мыслей целесообразно назначение врачами общей практики антидепрессантов и анксиолитиков по стандартным схемам (при консультативной помощи психиатра). Рекомендовано назначение тианептина в дозе 18,5-37,5 мг/сутки, сертралина 25-50 мг/сутки, миансерина 7,5-15 мг/сутки, алпразолама 0,25-0,5 мг/сутки.

5. При проведении терапии расстройств депрессивного спектра у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями определяющими факторами являются учет психопатологической структуры и выраженности этих расстройств, отсутствие кардиотоксического и других побочных эффектов, минимальный спектр отрицательных лекарственных взаимодействий с кардиологическими препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Первичная и вторичная профилактика депрессий в общемедицинской и психиатрической практике (соавт. В.Ф.Войцех, В.Н.Синицын, И.Л Степанов, Р.В Базров) // Методические рекомендации МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ, под редакцией проф. О.П.Вертоградовой, М., 1992, 21 с.

2. Структура пограничных расстройств депрессивного спектра (соавт. О.П.Вертоградова, С.Э.Поляков, И.Л.Степанов, А.Г.Лессер) // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1992. №1, с.103-106.

3. Кардиофобический синдром при пролапсе митрального клапана (соавт. О.П.Вертоградова, Ю.А.Васюк) // Психосоматические аспекты кардиологии. Материалы конференции. Тверь, 1993, с.27-28.

4. Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия) (соавт. О.П.Вертоградова, Ю.А.Васюк) // Психические расстройства и сердечнососудистая патология. - М., 1994, с. 19-27.

5. Соматизированные депрессии (соавт. О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов) // Сб. трудов, посвященный 100-летию больницы им.В.П.Кащенко, 1994, с. 104-106.

6. Кардиофобические (панические) расстройства: диагностика, лечение, влияние на качество жизни (соавт. О.П.Вертоградова, Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова) // Клинический вестник (Медицинский центр Управления делами Президента РФ), 1995, №2, с.35-37.

7. Соматизированные депрессии (клиническая дифференциация, принципы лечения) (соавт. О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, В.Н.Степанов, Р.В.Базров) // Современные методы биологической терапии психических заболеваний. Материалы Международной конференции. М., 1994, с.13.

8. Депрессии и панические расстройства (соавт. О.П.Вертоградова, Т.С.Мельникова) // Тезисы докладов XII съезда психиатров России, 1995, с.245-246.

9. Динамическое наблюдение и организация помощи больным с аффективными и психосоматическими расстройствами в условиях общей поликлиники (соавт. В.Ф.Войцех, В.Н.Синицын, И.Л.Степанов, Р.В.Базров) // Методические рекомендации МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ, под редакцией проф. О.П.Вертоградовой, М., ¡995, 22 с.

10. Панические расстройства в общесоматической практике (соавт. О.П.Вертоградова, Т С.Мельникова) // Социальная и клиническая психиатрия, 1996, №3, с.34-40.

11. Депрессии как фактор соматизации и социальной дезадаптации (соавт. О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, В.Н.Синицын) // Социальная и судебная психиатрия: история и современность, М. -1996, с. 104-106.

12. Die Beziehungen zwischen Panikerkrankung und Depression (psychopathologische und elektrophysiologische Aspekte (соавт. О.П.Вертоградова, Т.С.Мельникова) // Der Nervenarzt, 1996. - B.67, Suppl.l, p.164.

13. Боль в сердце и ее эмоциональные составляющие (соавт. Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян) // Журнал практического психолога. Фолиум, Москва, 1997, №4, с.63-77.

14.0 применении леривона при кардиалгиях различного генеза (соавт. Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, Н.Н.Виноградова, И.В.Воеводина) // Антидепрессант леривон в терапевтической практике. Материалы научно-практической конференции, М., 1997, с.8-11.

15.06 использовании леривона при кардиалгиях различного происхождения (соавт. В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, Н.Н.Виноградова, И.В.Воеводина) // Материалы Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевым синдромом", Новосибирск, 1997, с. 178.

16. Особенности восприятия боли при кардиалгиях коронарогенного и некоронарогенного происхождения (соавт. А.И.Мартынов, В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А Габриелян) // Материалы Российской научно-практической конференции " Организация медицинской помощи больным с болевым синдромом", Новосибирск, 1997, с.216.

17. The use mianserini for the treatment of cardiac and noncarliac pain (соавт. Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, И.В.Воеводина) // The Matherials of II Congress of the E.F.I.C "Pain in Europe", Barcelona, 1997, p.257.

18. The special aspects of the perception of a pain in a patients with cardiac pain (соавт. А.И.Мартынов, В.Н.Краснов, М.Л.Кукушкин, Е.Ю.Майчук) // The Matherials of II Congress of the E.F.I.C "Pain in Europe", Barselona, 1997, p.257.

19. Кардиофобии и депрессии (соавт. О.П.Вертоградова, Т.С.Мельникова) // Депрессии и коморбидные расстройства, М.,1997, с.282-283.

20. Psychological and psychopathological features in cardiac outpatients and some approaches to the treatment (соавт. В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, Н.Н.Виноградова и др.) // World psychatric association thematic conference " The synthesis between psychopharmacology and psychotherapy", Israel, 1997, p.267.

21. Изучение психологических и психопатологических синдрома кардиальной боли - модель взаимодействия психиатрии и общей медицины (соавт.

A.И.Мартынов, В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук) // Материалы международной конференции психиатров. Москва, 1998, с.364.

22. Синдром кардиальной боли как психопатологическая и кардиологическая проблема (соавт. В.Н.Краснов, А И.Мартынов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян) // Материалы Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы пограничной психиатрии", Санкт-Петербург, 1998, с.258-259.

23. Психопатологические и терапевтические аспекты кардиалгий (соавт.

B.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук) // Y Российский национальный конгресс " Человек и лекарство ", Москва, 1998, с. 106.

24. Mianserin und alprasolam in der Behandlung von Herzschmerzzustanden (соавт. В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян) // European psychiatry, 1998, vol.13, suppl.4, p.267-268.

25. Взаимосвязи функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психовегетативного статуса и восприятия боли у женщин с кардиалгиями различного генеза (соавт. Е.Ю.Майчук, М.Л.Кукушкин и др.) // Научно-практическая конференция, "Патологическая боль", Материалы конференции, Новосибирск, 1999, с. 181.

26. Концепции соматизации:история и современное состояние (соавт А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева) // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №4, с.81-97.

27. Применение шкалы Derogatis (SCL-90) в диагностике соматоформных расстройств (соавт. Т.Ю.Юдеева, Г.А.Петрова, А.Б.Холмогорова) // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №4, с.10-15.

28. Therapy of depressive disorders with tianertin and sertralin in patients with hypertension and ishemic heart desease (соавт. В.Н.Краснов, К.В.Тарасова) // of European Psychiatry, October 2000, vol.15, suppl.2, p.430.

29 Применение щкалы Derogatis (SCL-90) в психодиагностике соматоформных расстройств (соавт. Т.Ю.Юдеева, Г.А.Петрова, А.Б.Холмогорова) // Материалы XIII съезда психиатров России, 2000, с.309-310.

30. Расстройства депрессивного спектра при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (соавт. К В.Тарасова, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева) // Материалы XIII съезда психиатров России, 2000, с.93.

31. Психофармакотерапия депрессий у пациентов общесоматической поликлиники (соавт. В.Н.Краснов, Д Ю.Вельтишев, Ю.Л.Ривкина) // Тезисы докладов YII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2000, c.l 11.

32 Применение коаксила и золофта в терапии расстройств депрессивного спектра у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (соавт. К.В.Тарасова, В.Н.Краснов, А.И.Мартынов и др.) // Тезисы докладов YII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2000, с.120.

33. Кардиалгический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты (соавт. Е.Ю.Майчук) // Русский медицинский журнал, 2001, 12 с. 1192-1196.

34. Reveal of depressive disorders in patients with hypertension and ischemic heart disease (соавт. K.B. Тарасова, B.H. Краснов, E.A. Нестерова, И.А. Садулаева) // WPA International Concress, Madrid, 2001, Abstracts Book, p 268.

35.Взаимодействие специалистов бригады в комплексном лечении психических расстройств (соавт. А Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева) // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», 2002, №4,-с.61-65.

36. Депрессия - болезнь нашего времени (соавт. А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян) // Клинико-организационное руководство по оказанию помощи больным депрессиями врачами первичного звена. - Россия, - США, 2002, с.61-84.

37. Биопсихосоциальная модель как методологическая основе изучения психических расстройств (соавт. А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян) // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», 2002, №3, стр.97-104.

38. Depression and anxiety Disorders in Primary Care: The Need to Specify the Boundaries and Links (соавт. В.Н.Краснов, Н.В.Яльцева, Ю.Л Ривкина) // XII World Congress of Psychiatry, Yokohama, 2002, Abstracts, Vol.1, p.225.

39. Депрессивные расстройства при хронической сердечной недостаточности (соавт. Ю.А.Васюк, К.В.Тарасова, И.А.Садулаева, В.Н.Краснов, Е.Н.Ющук) // Журнал «Сердце», 2003, №6, с.304-306.

40. Особенности восприятия боли при кардиалгиях органического и функционального происхождения и способы их коррекции (соавт. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова) // Журнал «Боль», 2003, №1, с.26-30.

41. Антидепрессанты в практике врача кардиолога (соавт. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова) // Клинические исследования лекарственных средств в России, 2003, №3-4, с.30-33.

42. Антидепрессанты (коаксил и золофт) в комплексном лечении больных артериальной гипертензией с расстройствами аффективного спектра (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2003, с. 175.

43. Терапия аффективных нарушений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии (соавт. К.В.Тарасова, И.А.Садулаева, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2003, с.175.

44. Выявление терапия расстройств аффективного спектра у больных с различными формами сердечно-сосудистой патологии (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, В.Н.Краснов, И.А.Садулаева) // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», М., 2003, с.132.

45. Роль психотерапии в комплексном лечении депрессии в первичной медицинской сети (соавт. Н.Г.Гаранян, В.Н.Краснов, А.Б.Холмогорова) // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», М., 2003, с.171.

46. Антидепрессанты коаксил и золофт в комплексном лечении больных артериальной гипертензией с расстройствами аффективного спектра (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Российский медицинский журнал, 2004, №3, с 15-18.

47. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Журнал «Сердечная недостаточность», 2004, №3, с.140-147.

48. Современные антидепрессанты в комплексном лечении больных с артериальной гипертензией с сопутствующими аффективными расстройствами (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, Ю.А.Васюк и др.) // Кардиология, 2004, №8, с.72-79.

49. Диагностика и лечение депрессий при сердечно-сосудистой патологии (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник) // Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей, М, ГОУ ВУНМЦ, 2004, 54 с.

50. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания (соавт. Ю.А.Васюк) // Пособие для врачей, М., 2004, 24 с.

51. Diagnostics and treatment of affective disorders in patients with arterial hypertension (соавт. В.Н.Краснов, Ю.А.Васюк, К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова) // 12 АЕР Congress, 2004, abstract book, р.231.

52. Депрессии при хронической сердечной недостаточности (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии», Москва 2005, с.30-32.

53. Диагностика и лечение депрессий при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Материалы симпозиума «Хроническая сердечная недостаточность - неизвестные аспекты

известной проблемы » XII Российского Национального конгресса « Человек и лекарство», 2005, с.6-10.

54. Использование антидепрессантов (коаксила и золофта) в комплексной терапии больных артериальной гипертензией с расстройствами аффективного спектра (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нсстерова, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Материалы научной конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской пракгики», С.-Петербург, 2005, с.105-106.

55. Депрессии и коморбидные сердечно - сосудистые расстройства в первичной медицинской сети: развитие модели взаимодействия специалистов (соавт. В.Н.Краснов, Н.В.Яльцева, Ю.А.Васюк, Р.Н.Виноградова) // Материалы научной конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», С.- Петербург, 2005, с.45-46.

56. Взаимосвязь депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», 2005, №3, с.69-80.

57. Диагностика и лечение депрессий при заболеваниях сердечно-сосудистой система (соавт. Ю.А.Васюк) // Учебное пособие, М„ 2006,58 с.

58. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник, Е.Н.Ющук) // Анахарсис, 2006, 112 с.

59. Эффективность терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (соавт. К.В.Тарасова, В.Н Краснов, Ю.А.Васюк) // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», Москва, 11-13 октября 2006, с.153-154.

60. Депрессия при остром инфаркте миокарда - фактор и маркер риска (соавт. Ю.А.Васюк, А.В.Лебедев, М.В.Семиглазова) // Российский медицинский журнал, 2006, - с.47-49.

61. Сочетание депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств в практике врача территориальной поликлиники (соавт. В.Н.Краснов, И.Н.Емельянова, К.В.Тарасова, М.Ю.Чернецов, М.В.Семиглазова) // Пособие для врачей, М., 2006, 19 с.

62. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л Школьник) // Журнал «Психические расстройства в общей медицине» (под редакцией А.Б.Смулевича), №1, 2007г., с.14-19.

63. Коморбидность аффективных и сердечно-сосудистых заболеваний -обоснование, необходимость и эффективность терапии современными антидепрессантами (соавт. М.В.Семиглазова, К.В.Тарасова, В.Н.Краснов, И.Н.Емельянова) // В кн. Материалы Российской конференции

«Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - Москва, 9-11 октября 2007г., с.382.

64. Хроническая сердечная недостаточность и депрессия (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Терапевтический архив, 2007, №10, с.54-60.

65. Эффективность терапии аффективных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (соавт. К.В.Тарасова, В.Н.Краснов, Ю.А.Васюк, М.В.Семиглазова, И.Н.Емельянова) // Терапия психических заболеваний, 2007, №4, с.4-8.

66. Терапия расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (соавт В.Н.Краснов, М В.Семиглазова, Ю.А.Васюк, А.В.Лебедев) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2008, №4, с.62-65.

67. Клинико-динамические особенности расстройств аффективного спектра и эффективность комплексной терапии (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и тианептин) у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда (соавт. М.В.Семиглазова, В.Н.Краснов, А.В.Лебедев) // Психическое здоровье, 2008, №6, с.33-39.

68. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне комбинированной терапии гипотензивными средствами и антидепрессантами (соавт. Ю.А.Васюк, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева, К.В.Тарасова) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2008, №3, с.76-82.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 1,6 Тираж ЮОжъ. Заказ № ¿-3

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность исследования

Возрастание интереса к пробле!ме взаимосвязи депрессивных, тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний связано с их широкой распространенностью, социальной значимостью, влиянием на трудоспособность и определяется результатами многочисленных клинических, нейрохимических, нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности их некоторых патогенетических механизмов [312, 327, 431, 71, 194, 196, 135, 254, 456].

Сочетание депрессивных и тревожных расстройств с различными сердечнососудистыми заболеваниями является известным в клинической практике фактом [79, 28, 402, 432].

Согласно результатам проведенных мультицентровых исследований распространенность депрессивных состояний у пациентов с различными сердечнососудистыми заболеваниями колеблется от 18 до 60% [197. 295, 386, 105, 145]. Пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, и, наоборот, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями более высок риск возникновения расстройств депрессивного спектра [162, 231, 235, 410]. Депрессия утяжеляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, является неблагоприятным прогностическим фактором поражения органов -мишеней, является независимым фактором риска смерти при артериальной гипер-тензии, ИБС, остром инфаркте миокарда [162, 402, 125. 349, 188, 274].

Выявлено прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечнососудистую систему, проводящее к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний [155, 192, 264, 252, 386, 472], а также непрямой эффект, обусловленный изменением поведения, нарушением комплайенса пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [255, 179].

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об актуальности изучения синдрома кардиальной боли, являющегося наиболее частым и значительным проявлением сердечно-сосудистых нарушений, заставляющим пациентов обращаться за помощью в медицинские учреждения [134, 40, 88, 37]. Рассматриваются различные механизмы возникновения болей в области сердца: ишемический, типичный для органической кардиальной патологии, и функциональный, отмечаемый при НЦД [134, 37, 159], а также возможности их сочетания [46, 33, 313].

Одной из признанных точек зрения является рассмотрение болей в области сердца как соматических проявлений депрессивных и тревожных расстройств [28,

159, 201, 263]. Диагностика расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями затруднена в связи со сходной картиной клинических проявлений [124, 465].

Обращает на себя внимание, что в исследованиях зарубежных и отечественных авторов недостаточное внимание уделяется клинико-психопатологическому анализу депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с кардиальной патологией, диагностической оценке этих расстройств с позиций действующей в настоящее время классификации [МКБ-10].

Представляет интерес детальное изучение особенностей кардиального болевого синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и его связи с расстройствами депрессивного спектра.

В последние годы [61, 129] большое значение при проведении клинико-психопатологических исследований придается роли соматической кардиальной патологии. В связи с этим является важным изучением влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными кардиологическими заболеваниями. В связи с общностью некоторых патофизиологических механизмов развития расстройств депрессивного спектра и сердечно-сосудистых заболеваний вызывает интерес уточнение возможного влияния препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием на динамику клинико-функциональных показателей сердечнососудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии.

Цель исследования

Определение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями органического и функционального происхождения, проявляющихся кардиалгиями; разработка на этой основе терапевтических подходов , оценка эффективности и безопасности современных препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексной терапии этих состояний.

Задачи исследования

1. Изучение структуры, клинико-психопатологических особенностей, выраженности расстройств депрессивного спектра у пациентов с функциональными (нейроциркуляторная дистония - НЦД) и органическими (ишемическая болезнь сердца - ИБС, артериальная гипертензия - АГ, хроническая сердечная недостаточность - ХСН) заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. Диагностическая оценка выявленных депрессивных и тревожных расстройств с использованием критериев МКБ-10.

3. Изучение особенностей синдрома кардиальной боли при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сопутствующих расстройствах депрессивного спектра.

4. Структурно-динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами в процессе комплексной терапии.

5. Разработка терапевтических подходов, определение эффективности и безопасности терапии расстройств депрессивного спектра у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы органического и функционального происхождения.

Объект исследования

Пациенты, предъявляющие жалобы на боли в области сердца и другие проявления кардиальной дисфункции, у которых при проведении клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы диагностированы заболевания органической и функциональной природы.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с функциональными (НЦД) и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ, ХСН). Подтверждена значительная частота представленности расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными формами кардиальной патологии.

Изучены структурно-динамические особенности депрессивных и тревожных расстройств, а также кардиального болевого синдрома у этой категории пациентов.

Установлено, что во всех кардиологических группах в формировании клинической картины наибольшее значение имеет аффект тревоги, роль аффектов тоски и апатии менее значима и различна в кардиологических группах.

Выявлено, что клиническая картина расстройств депрессивного спектра в группах с более тяжелыми формами кардиальной патологии (АГ и ХСН) характеризуется меньшей выраженностью депрессивных и тревожных нарушений, меньшим полиморфизмом их проявлений, чем в группах НЦД и ИБС.

Клинико-психопатологический анализ структуры расстройств депрессивного спектра показал, что во всех кардиологических группах преобладало дисгармоничное сочетание компонентов депрессивной триады с доминированием собственно аффективного компонента (тревоги, тоски), а идеаторные и моторные проявления выражены незначительно или отсутствовали.

Получены данные, подтвердившие роль психогенных факторов, как провоцирующих развитие депрессивных и тревожных расстройств, а также связь предрасположенности к их развитию при различных формах кардиальной патологии с многофакторной наследственной отягощенностыо, наличием в анамнезе астенических, аффективных расстройств, с доминированием таких личностных черт, как статотимические, психастенические, астенические.

Изучены качественные и количественные характеристики синдрома кардиальной боли у пациентов с сердечно-сосудистыми и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами, при этом выявлена различная роль сенсорного, аффективного компонентов в его формировании.

Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния сердечнососудистой системы, показавшее, что у пациентов с кардиальной патологией и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений структурно-геометрических показателен левого желудочка, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений.

Выявлены особенности терапевтической динамики показателей тревоги и депрессии (по шкалам тревоги н депрессии Гамильтона) в различных кардиологических группах. Отмечено, что в группах пациентов с более тяжелыми формами кардиальной патологии (АГ, ХСН) редукция этих показателей происходит более медленными темпами, по сравнению с группами НЦД и ИБС.

Установлено, что включение препаратов с анксиолитнческим и антидепрессивным действием в комплексную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях и коморбидных расстройств депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, а также положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Отмечено, что терапия использованными препаратами (сертралин, тианеп-тин, миансерин, алпразолам) не оказывает негативного влияния на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов при различных и органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость исследования

Результаты, полученные при клинико-психопатологическом анализе расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли, будут способствовать улучшению диагностики этих расстройств как психиатрами, так и специалистами общей медицинской практики.

Определение клинико-психопатологических особенностей депрессивных, тревожных расстройств, сердечного болевого синдрома у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями позволит оптимизировать терапию этих расстройств (выбор препарата, используемой дозы, длительность терапии).

Результаты изучения терапевтической динамики '' клинико-психопатологических параметров и показателей клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями функционального и органического генеза позволяют рекомендовать их включение в комплексную терапию этих пациентов в условиях общей медицинской практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Расстройства депрессивного спектра с большой частотой выявляются у пациентов с различными формами кардиальной патологии, усложняют их клиническую картину, создавая дополнительные диагностические трудности, оказывают негативное влияние на течение кардиологического заболевания.

2. Предрасположенность к развитию расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с наследственной отягощенностью аффективными расстройствами, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами с доминированием таких личностных особенностей как статотимические, астенические, истерические, наличием и выраженностью алекситимии.

3. В провоцировании расстройств депрессивного спектра наиболее значимая роль принадлежит психотравмирующим факторам, хотя их влияние в различных кардиологических группах различно.

4. В формировании клинической картины расстройств депрессивного спектра при всех сердечно-сосудистых заболеваниях наибольшее значение имеет аффект тревоги. Роль тоски, апатии, ситуационно обусловленной гипотимии, варьирует при различных кардиологических заболеваниях, но в целом менее значима по сравнению с тревогой.

5. Клиническая картина заболевания в группах НЦД и ИБС характеризуется большим полиморфизмом и большей выраженностью депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений.

6. Синдром кардиальной боли различается по степени выраженности, структуре образующих его компонентов: аффективный играет наибольшую роль при функциональных кардиоваскулярных расстройствах, сенсорный - при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ишемического генеза.

7. Включение препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексную терапию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных и соматовегетативных проявлений и положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Выводы

1. Депрессивные расстройства выявляются у значительного числа пациентов с функциональными и органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых в общем соматическом стационаре: при НЦД - у 82,25%, при ИБС - у 61,45%о, при АГ - у 60,4%>, при ХСН ишемического генеза - у 53,7%о обследованных. Наиболее часто диагностируемыми категориями (по МКБ - ТО) являются хронические расстройства настроения: в группе НЦД они выявляются у 51,96 %>, в группе ИБС - у 56,87%>, в группе АГ - у 59,62%, в группе ХСН - у 55,17%о пациентов.

2. Расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений (в группах НЦД и ИБС в большей степени, чем при АГ и ХСН) и существенно усложняют клиническую картину сердечнососудистых заболеваний. В структуре депрессивных расстройств при сердечнососудистых заболеваниях выявлено устойчивое сочетание тревоги (часто как доминирующего аффекта), подавленности, соматовегетативных проявлений. Идеаторные и моторные компоненты аффективного синдрома соответствуют по содержанию ведущему аффекту, но выражены относительно меньше, что отражается в дисгармоничности депрессивной триады.

3. По данным клинико-психопатологического анализа и показателям психометрических шкал выраженность депрессии у больных с НЦД и ИБС существенно превышает уровень депрессии при ХСН; группа АГ занимает промежуточное положение. По общей выраженности тревоги и ее психического компонента значимых различий между кардиологическими группами не выявлено. Выраженность соматовегетативных проявлений тревоги в группах НЦД и ИБС значимо выше, чем в группе ХСН.

4. Расстройства депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывают значительное влияние на развитие проявлений кардиал-гического синдрома. При этом наибольшая роль депрессии и тревоги отмечена в группах ИБС и НЦД, наименьшая - в группе ХСН. Интенсивность восприятия боли у пациентов с ИБС определяется выраженностью сенсорного и аффективного компонентов болевого симптомокомплекса. В группе НЦД интенсивность кардиалгий определяется выраженностью, главным образом, аффективного компонента при относительно низком уровне сенсорного компонента. В группе ХСН при более низком уровне восприятия кардиальной боли, по сравнению с группой ИБС, ее выраженность определяется, главным образом, сенсорным компонентом. Болевой синдром наименьшей интенсивности отмечается у пациентов группы АГ, что соответствует более низким, чем в других группах, показателям сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли.

5. Установлены особенности кардиалгического синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях: в группе НЦД наибольшую роль играют показатели тревоги, соматизации, фобической тревоги (в параметрах SCL-90), в группе ИБС - показатели соматизации, тревоги, фобической тревоги, обсессивно-компульсивных нарушений, общей тяжести психического состояния, в группе АГ - соматизации, фобической тревоги, общей тяжести психического состояния, депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений. В группе ХСН восприятие кардиальной боли в большей степени связано с параметрами тревоги, фобической тревоги, враждебности. В группе ХСН показатель восприятия кардиальной боли имеет значимую отрицательную связь с выраженностью алекситимии.

6. В формировании предрасположенности к расстройствам депрессивного спектра у больных с функциональными и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями существенную роль играют наследственная отягощенность аффективными заболеваниями, наличие признаков невропатической конституции, астенических, невротических, депрессивных расстройств в анамнезе, определенные личностные акцентуации (астеническая, статотимическая, истерическая), наличие и выраженность алекситимии.

7. В развитии расстройств депрессивного спектра и кардиального болевого синдрома значительную роль играют психотравмирующие факторы. В группе НЦД выявляется значимая связь психодиагностических параметров психологического стресса с сенсорным, аффективным компонентами и целостным восприятием боли, в группе ИБС — с сенсорным компонентом и целостным восприятием боли, в группе АГ — со всеми компонентами и целостным восприятием боли, в группе ХСН - не выявлено значимой связи восприятия боли с выраженностью психологического стресса.

8. Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клини-ко-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при различных кардиологических заболеваниях: в группе НЦД при проведении нагрузочной пробы на тредмиле физическая работоспособность снижается статистически значимо по сравнению с группой контроля; в группе ИБС при проведении тредмил-теста снижение времени теста, максимальной ЧСС, физической работоспособности является статистически значимым по сравнению с группой контроля; в группе АГ с сопутствующими депрессивными и тревожными нарушениями чаще, чем в группе АГ без сопутствующих аффективных расстройств, выявляются факторы риска АГ, другие сопутствующие заболевания, а также имеют большую выраженность показатели гипертрофии, сферификации левого желудочка и миокардиального стресса в систолу и диастолу; среди пациентов с ХСН и коморбидными расстройствами депрессивного спектра выявляется значимо больше лиц, с высоким ее функциональным классом, имеющих инвалидность, страдающих ожирением II-III степени.

9. Включение современных препаратов, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим действием, не оказывающих кардиотоксического эффекта (в частности, сертралина или миансерина, или тианептина либо алпразолама), в комплексное лечение пациентов с сердечно-сосудистыми и аффективными нарушениями, способствует его оптимизации, приводит, наряду со снижением выраженности депрессивных, тревожных и других психопатологических показателей, к улучшению функционального состояния и замедлению ремоделиро-вания сердечно-сосудистой системы. В группах НЦД и ИБС регистрируется увеличение физической работоспособности за счет более экономичного энергообеспечения миокарда, в группе АГ отмечаются благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка, суточного профиля АД. В группе ХСН также регистрируются положительные изменения внутрисердечной гемодинамики. Не выявлено негативного влияния использованных препаратов на биоэлектрическую активность миокарда, его сократимость, процессы релаксации.

10. При проведении терапии расстройств депрессивного спектра у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием препаратов, обладающих антндепрессивным и анксиолитическим действием, наиболее выраженная редукция симптоматики отмечается в группах НЦД и ИБС. В группах АГ и ХСН выраженность психопатологических и, особенно соматовегетативных проявлений снижается медленно, спустя 2 месяца терапии они сохраняются на более высоком уровне по сравнению с группой НЦД и ИБС. Это обусловлено тем, что редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления. В то же время, симптомы, обусловленные органической патологией сердечно-сосудистой системы, сохраняются. Во всех кардиологических группах наиболее быстрыми темпами редуцируется ситуационно обусловленная тревога. Со снижением выраженности тревоги коррелирует уменьшение соматических проявлений.

11. Полученные в результате проведенного комплексного исследования данные позволяют предполагать наличие общих патогенетических факторов и патопла-стическое взаимовлияние расстройств депрессивного спектра и сердечнососудистых заболеваний; кардиалгический синдром в этих случаях отражает как проявления органической патологии, так и соматизацию депрессивного (тревожно-депрессивного) аффекта.

Практические рекомендации

1. В связи с широкой распространенностью расстройств депрессивного спектра у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо включение стандартизированных диагностических методов в комплексное клинико-инструменталыюе обследование для выявления этих расстройств.

2. Для выявления депрессивных и тревожных расстройств у больных сердечнососудистыми заболеваниями целесообразно использовать скрпнинговый опросник, разработанный в Московском НИИ психиатрии Росздрава, а для оценки их выраженности - шкалы депрессии и тревоги Гамильтона.

3. Полученные данные о положительном влиянии терапии препаратами с анксио-литическим и антидепрессивным действием не только на динамику клинико-психопатологических проявлений, но и на структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяют рекомендовать включение этих препаратов в комплексную терапию пациентов с НЦД, ИБС, АГ и ХСН с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра в условиях общей медицинской практики.

4. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при отсутствии сопутствующих тяжелых форм психической патологии, суицидальных мыслей целесообразно назначение врачами общей практики антидепрессантов и анксиолити-ков по стандартным схемам (при консультативной помощи психиатра). Рекомендовано назначение тианептина в дозе 18,5-37,5 мг/сутки, сертралина 25-50 мг/сутки, миансерина 7,5-15 мг/сутки, алпразолама 0,25-0,5 мг/сутки.

5. При проведении терапии расстройств депрессивного спектра у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями определяющими факторами являются учет психопатологической структуры и выраженности этих расстройств, отсутствие кардиотоксического и других побочных эффектов, минимальный спектр отрицательных лекарственных взаимодействий с кардиологическими препаратами.