Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Диагностика предболезненных явлений психосоматических расстройств у детей

ШШСГГРСТШ ЭДРЙООХРАШШ К Т^^ПКОЙ ПРО'ШЛКНТЮШ

•• PO^Ttïqicpîi ощмлтг

Психоневридогтесгай лнстеттт им. В.М„Бехгерева

В (fi и м о в Юрий Алекеапдроют

диагностика ишЕшганотш ЯВПНЙ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 7 ДИЙ1 Спетшольиость 14.00.18 - Психиатрия

Авгорефора? диссертапви ка соискание ученой степени каэдияята медитагнских наук

Санкт-Петербург

На лравпх рукописи:

19 9 4

Работа выполнена на кафедре детской психиатрии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии

Научный руководитель -

доктор иедицинских наук профессор Д.Н.Исаев

Официальные оппоненты:

доктор иедицинских наук профессор Р.Л.Харитонов доктор иедицинских наук.профессор Б.Е.Микиртуыов

Ведущая организация -

Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится "_"_1994 года

в час, на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Психоневрологическом институте' иыени В.М.Бехтерева ЫЗ и ЫП РФ (ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией ио»но ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.М.Шерешевский

ОБ!ДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РлЮГй

Психосоматический:: приняло считать заболевания, при которых влияние психических переживаний на состояние знутронних органов являемся фактором, входящим в этпопатогеиотичесхун структуру

Губачев, Е..',!. Gr а <j ро в с к г. , 1981; Иаупез S., Gc.fi л cm L., 19В1/.

К наиболее характерным психосоматическим заболеваниям детского возраста (шюсяи* гаслридуодоншг, яъьс.щ:. t-wAoa-ii,. колит, ь„.)!);5.:ыий артрит, ¿ункцшн&лыие сердечные аритмик, веге-тососудио-гуи дистопию гипертензионного типа, бронхиальную айну, нейродермит /Д.Н.Исаев, 1990/. Оснозним и наиболее изученный механизмом действия психических переживании, называющее соматические расстройства, является процесс психоэмоционального стресса /10.Ii.. Губачев, Б.В.Ковлев, Б.Д.КарзасарскиЯ, С.Л.Резунов, Е.М.Стаброэ-ский, 1976; Д.Ззерли, Р.Розенйольд, 1985; levi I., 1972/. Под воздействием психической травматизацни развивается застойное эио-циональиоа состояние с тревожностью, зиотивнои напряженностью, которое в случае хронлэацпи вызывает сначала функциональные нарушения в органах и системах, затем (при неблагоприятном течении процесса) - стойкие органные изменения /Ю.М.Губачев, Е.М.Стабров-ский, 1Э81/. Последний этап представляет собой состо. ~:ие болезни как нозологической формы, когда имеются стойкие нарушения функционирования органов и соответствующие т внешние проявления в виде ведущего клинического синдрома. Многочисленные данные показывают, что состоянию болезни предшествует длительный период обратимого дисфункционального состояния, предболезни.

Действие психоэмоционального стресса как начального механизма срыва компенсации неспецифично /Д.Эверли, Р.Розенфельд, 1985/. Высказано предположение о наличии в течении психосоматических заболеваний некой патофизиологически и феноменологически единой стадии на ранних этапах их формирования /М.В.Коркина, В.Б.Марилов, 1985/.

Актуальность темы. Психогенный стресс в индустриальных странах стал главным фактором, влияющий на болезненность, и до 70,о патологических состояний, с которыми сталкиваются врачи, генетически связано с психоэмоциональными факторами. Роль психогенных факторов в структуре заболеваемости неуклонно возрастает

на протяжении последних десятилетий, и эта тенденция сохранится в .будущем /Д.Фрай, 1978/.

Подавляющее большинство клинических работ, выполненных в рамках психосоматического подхода, направлено на изучение сформированных забодезаний /З.Д.Тополяиский, ¡Л.В.Струковская, 1986/. Длительный период, предаеетзуюций формированию основного синдрома, оказывается за рамками основного внимания исследователей. Имеются отдельные описания характерного преморбидного периода того иди иного заболевания /Х.Д.Ефрешв, 1990/.

Ряд исследований ориентирован на изучение личности больного при конкретных заболеваниях /В.Л.Белов, 1971/, а такие применительно ко всей группе психосоматических заболеваний /В.М.Блейхер, В.А.'Гаалыков, Н.Б.Фельдман, 1988; 31ек&гч э., 1978/.

Между разработками о личностных аспектах предрасположенности к психосоматически» заболевании« к описаниями клиники сформированных заболеваний существует определенная недостаточность представлений о конкретных проявлениях раннего, донозологического, этапа их развития. Применительно к патологии детского возраста эти вопросы еще менее разработаны.

Задача элективного лечения заболеваний данной группы диктует необходимость их максимально раннего выявления, что обусловливает актуальность изучения ранних предболезненних расстройств.

Цель работа - создание диагностической схемы, позволяющей на основании клинического анализа выявлять состояния, предшествующие психосоматическим заболеваниям у детей.

Задачи исследования:

1) изучение предболезненного этапа у детей, страдакэдх наиболее распространенными психосоматическими заболеваниями детского возраста - вегето-сосудистой дистопией гипертонического типа (ВОД), хронически» гастродуоденитои (ГД), функциональными нарушениями сердечного ритма (ФА); ваянление конкреких симптомов и дисфункций, которые наблюдаются в предболеэненном периоде данных заболеваний;

2) изучение клинических характеристик предболезненних состояний, т.е. закономерностей их возникновения, протекания, структурирования отдельных явлений в целостные картина; формулировка диагностических принципов, на основании которых лредболеэнешые явления мокко оценить как этиологически свяаешше с пиихоэмоционалыи-ми факторами;

3) выявление в сплошной детской популкции предболезненних состояний, аналогичных теп, что наблюдались в анамнезе у заболевших детей; катамкез выявленных таким образом предболезненных состояний с целью проверки гипотезы о том, чти данные состояния - эхо этап в формировании психосоматических заболеваний у детей.

Научная новизна. Вне02ис првдг^швта попытка спстеу;-тизированного изучения дисфункциональных состоянии, - предаестаукщих развитии психосоматических расстройств в детской возрасте. Удалось показать, что данные предболеэненше состояния доступны выя?лен::в клинически!.'» методами. Прослежено, что предболезненкые дисфункциональные состояния при всей их спндромальной незавершенности имеют определенную клиническою структуру проявлении. Впервые сформулировано диагностическое значение таких клинических моментов, свидетельствующих о психогенном характере дисфункциональных расстройств, как факт клинического полиморфизма эпизодических висдеро-вегетати-вных дисфункций, наличие психосоматических реакций, сочетание различных групп явлений в единое предболезненное дисфункциональное состояние.

Практическая ценность. Результаты исследования дают возможность практическому врачу, осуществляющему диспансеризацию детей, активно выявлять подгруппу, имеющую проявления предбо-лезненного дисфункционального состояния. В процессе диспансеризации эта подгруппа деге.Ч должна рассматриваться как группа риска развития психосоматических заболеваний.

Сами по себе предболезненныв дисфункциональные проявления у детей нередко слуяат поводом обращения к врачу. Такие случаи вызывают особое диагностическое затруднение /Д.Фрай, 1973/. Предложенные диагностические критерии позволяют точнее диагностически определить подобные случаи.

Материалы исследования такхе дают дополнительные возмокности для дифференциальной диагностики уаэ сформированных психосоматических заболеваний. В случае выявления клинических закономерностей, характерных для патологического психосоматического реагирования, врач монет судить о роли психических факторов в происхождении данного конкретного состояния.

Полояения, выносимые на защиту

I. Существует группа неспецифических, но укладывающихся в определенные клинические закономерности дисфункциональных явлений,

- б -

которая выявляемся в прсмсрбиднои периоде основных психосоматических заболеваний детского возраста, - зегето-сосудистих дистопий гиперзензззного ты», хронических гасгродуодешясов, функциональных сердечшх аритмий.

2. Кхкиичоски данная группа лрздболеэпеших д/.с^упкцконадъ-шх явле:-ш"1 складывается из: а) эпизодических кратковременных дисфункций 2 различных органах и системах, качественна!.! признаков которых, свидетельствует;!.! о высокой степени зависимости от пснхо -эмоциональных факторов, является факт их полиморфизма, б) психосоматических реакций, в) психических дисфункций субневротического уровня на фоне состояния эмоциональной напряженности. Эти 3 группы предболезненких явлений сочетается менду собой, образуя едино.' предпеихосоматическое дисфункциональное состояние.

3. Лети, имеющие предлсихосоыатическос дисфункциональное состояние, впоследствии достоверно чаце зао'олекыт расстройства/»:;:, этиологически связанными с пепхогсшиш стрессом.

Апробация л вне дрек ко работы. В соавторстве с Д.Н.Исаевым, Б.В.Вороиковым, В.Е.Каганом опубликованы методические рекомендации 1,13 Российской Федерации "Ранняя диагностика, лечение и профилактика психосоматических и соматопсихических расстройств у детой". Основные результата исследования используются в учебном процессе кафедри детской психиатрии, медицинской психологии и психосоматических расстройств ФУВ Петербургской педиатрической медицинской академии.

Структура и объем. Диссертационная работа ■ изложена на 125 страницах мапшшписи, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов л практических рекомендаций, включает 7 таблиц и приложение; список использованной литература содержит 157 работ (91 - на русском язике и бб - на иностранках).

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование произведено в три этапа. На первой обелено пши. три репрезентативных группы детей, проходивших лочинле у, ciuuv.fi -визированных стационарах по поводу ааоолевшшй, и/сир и« оолдоип-ство авторов относит к психосоматическим. Первую группу составил:: 40 детей (26 девочек и мальчиков в возрасте от !I до лег,

средний возраст - 13 лет 2 мес.), проходивши стационарное лечение по позоду вегето-сосудистой дистопии гипертонического типа (ЗСД). Во вторую группу вошш 40 детеИ (23 пальчика и 17 дезочек в возрасте от 8 до 14 лет, в средней 12 лег 4 нес.), преходивших лечение по поводу функциональных нарушении ритма сердца (ОА). По форме нарушений в 34 случаях выявлялась экстрасистолия, з б случая.4: - синусовая тахикардия. Третью группу составили 40 детей (24 мальчика и 16 девочок в возрасте от 11 до 14 лет, в средней 13 лет 1 нес.)', находившихся на стационарной лечении с диагнозом "хронический гас-тродуодени?"(ГД). Бее дети обследовались поело окончательного установления диагноза в стационарных условиях, после клинического и специального обследования (ЭКГ, эндоскопия, функциональные проба). Все обследованные дети данных трех групп по поводу основного заболевания в стационаре находились впервые.

Основная задача данного этапа исследования - направленное изучение периода низни болыых, предиестзуыдого манифестации заболевания, и составление целостного впечатления о преморбидном периоде больных во всех трех группах.

На второй этапе исследования, после получения представления о течении преморбидного периода в группах заболевс::х детей, было произведено невыборочное обследование 500 школьников 1-3 классов в возрасте от 7 до 10 лет. Данные их обследования составили четвертую группу наблюдений. Ее с определенной долей условности можно назвать группой здоровых детей, так как эта группа отражает болезненность, присущую всей детской популяции.

Задачей данного этапа работы было выявление з сплошной детской популяции предболезненных расстройств, аналогичным тем, что выявлялись в анамнезе у заболевзих детей. На основании проведенных исследований в группе из 500 здоровых школьников была выделена часть детей, имеющих проявления, аналогичные предболезненныц расстройствам. На данном этапе исследования эта часть здоровых школьников была условно обозначена как группа риска. Оставшаяся часть здоровых детей (т.е. дети, не имеющие предболезненных проявлений) била условно обозначена как контрольная группа.

Третий огап исследования заключался в кагаынестическом обсле-.••о?ан::и группы из 500 школьников с целыо сравнения заболеваемости у контрольной группе и группе риска. Катамнестическое обследование о i и: .< ¡(мл¡аллзоланным и ставило задачей только получение информации

о том, ксмие заболевания пгзйтся у ребенка на момент повторного обследования и какие б^ли перенесена ум за период, истекший с момента псового обследования. Срок катаынеза составил от 5 до 8 лет (в среднем в .ют ::зс.). При к.^тичнестическои обследовании ¿далось получить данние о 522 детях.

При обследовании использовался клинико-анамнестический и эксперимактально-психологичесши! методы, при анализе полученных ранних - статистический истод.

Кликнко-анамнастнческое обследование детей имело некоторые особенности. Предварительно, на основании данных литература, был составлен перечень дисфункций, симптомов и патологических явлений, которые у детей могут иметь психогенное происхождение. В клинической беседе с ребенком, а такке в анамнестический беседе с родителями направленно ставился вопрос о наличии в статусе и (или) в анамнезе каждой конкретной дисфункции. При иоследозашш -лдорових школьников анамнестическая беседа с родители:.»; заменялась папол-нонием ими формализованном соматической карт ребенка.

Клштко-ацамнссгкческпй метод позволил описать психический статус (в частности, состояние эмоциональности) обследованиях детей.

В силу того, что эмоциональное состояние детей в данной исследовании представляло особий интерес, для его объективированного изучения использована батарея психологических тестов. Все они были направлена на выявление наиболее патогеннах аиоциональних состояний: хромшрованной тревоги, эмоциональной напряженности, внутреннего эмоционального конфликта. Использованы методики, основанные на разных подходах и различных принципах регистрации эмоционального состояния: а) опросник детской тревожности Рейноль-доа-Ричыонда - с тесгои работает обследуемый ребенок; б) опросник детской тревокности Клшединста - с гестом работает мать обследуемого ребенка; в) рисуночный тест Коппитц - автор описала 30 достоверных признаков внутреннего эмоционального конфликта в изображении человеческой фигуры, которую предлагается нарисовать обследуемому ребенку; г) цветовой тест Люшера - в исследовании использовался только балльный показатель наличия стрессового состояния, вычисленный по формула ГД.Лминева,

Достоверность полученных данных в сравниваемых группах определялась в соответствии с Т-критерием Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БСУ233Ш]£'

Пр;; изучении калсб, анамнеза, клинически данных детей 1, 2 и 3 групп (больных ВСД, ГД, ФА) выявлена следующая закономерность: практически у всех этих детей на протяжении последних лет их жизни, 15редиеству1кнх манкф стации союзного йяСолозыкя, выявляются эпизодические быстро проходящие дисфункции. Нине приводится перечень дисфуннци.1 и патологических состояний, которые в анамнезе у больных детей (причем во всех 1-рех группах наблюдении - при ВСЛ» ГД, Ш) выявляется достоверно чаде, чем наблюдаются у эдорозых школьников: головные боли пульсирующего характера, гопопме боли с локализацией в затылке, головные боли с латеральным акцентом, головокружения, преходящие сердцебиения без физической нагрузки, боли либо неприятные оадгданяя в области сердца, преходящее кару-иеике остроты зрения, преходяцая одыхка без физической нагрузки, оцущение пульсации сосудов, преходяцап тоглюта, келудочко-кииеч-1ШЙ метеоризм, рвоты после еды, нзперзноснмость отдельных видов пици, периодические запоры, диарре;:, И£.;:нчпе оформленного стула 3 и более раз в день, субфебрилитеты неясной этиологии, кохни" зуд, потерн сознания.

Выязляоность всех этих расстройств во всех трех группах больных детей достоверно вине, чем з группе здоровых школьников СР < 0,05).

Сам по себе факт накопления в анамнезе у заболевших детей различных эпизодических дисфуш-:циН представляется достаточно естественным. Обращает на себя внимание другая закономерность: феноменология этих дисфункций в прздболезненном периоде трех различных психосоматических заболевания примерно одинакова.

Существуют ли среди перечисленных выие дисфункций такие, которые б.члг бы высоко характерные: для патологически протекающей стрессовой реакции? Нами предпринята попытка изучить связь каждого из приведенных симптомов с феноменом эмоционального на-прякенип, выявляемого психологическими тестами. Ни один из изучаемых симптомов не обнаружил достоверной положительной корреляции с показателями психологических методик.

Изложенное позволяет сделать промежуточный вывод: нет таких дисфункциональная явлений, которою сами по себе были бы высоко характера для патологической стрессовой реакции; какдый из анализируемых симптомов, взятий изолированно, мокет иметь происхождение, совершенно не связанное с неблагоприятно протекающим психические стрессом.

Характерность, присуцая проявлению патологической стрессовой реакции, состоит но в форме симптомов, а в закономерностях их структурирования в дисфункциональное состояние. Клиническое впечатление от работы с детьми свидетельствовало о том, что для не-вротичных, тревокшх детей (как в группах больных, так и у здоровых икольникоз) характерны не какие-то конкретные дисфункции, а наличке многих разных по характеру и топике расстройств.

Для 6oj.ee объективного изучения этой закономерности использован следующий прием. Для какдого обследованного ребенка бил введен условный бадльпий показатель полиморфизма дисфункций. Этот балльный показатель равнялся количеству дисфункций, достоверно выявляемых в статусс и анамнезе (объективном, субъективном) обследованного ребенка. Вычисленный таким образом показатель обнаружил статистические отличия во всех трех группах больных детей по отноаошш к группе здоровых при р< 0,01. Его значения составили: в группе больных ВСД - 7,2; в группе больных гастродуодени-том - 5,0; в группе больных функциональными аритмиями - 4,9; в группе здоровых детей - 1,Э баллов.

Изучена связь условного показателя полиморфизма дисфункций с тестируемый эмоциональным напряжением. Прослеживалась линейная корреляция показателя полиморфизма дисфункций с баллышми показателями какдаго из 4 использованных в исследовании психологических тестов в отдельности, Бо всех четырех группах наблюдений выявлена достоверная тюлокительная корреляция (р<-0,05) условного показателя полиморфизма дисфункций с показателя!«! хотя бы 3 психологических тестов. На этом основании вывод о достоверной положительной корреляции условного показателя полиморфпзиа дисфункций с тестируемым амоциошлышм напряжением принят.

Представленные закономерности означают, что условный показатель полиморфизма дисфункций обнаруживает достоверную связь, с -одной стороны, с развившимся психосоматическим заболеванием (причем, беядипагшо, каким по форме), с другой - с феноменом омпцио-

нального напряжения (причем, как при различных по форме психосоматических заболеваниях, так и у здоровых школьников). Это означает, что данный показатель наиболее точно отражает механизм психогенеза наблюдающихся дисфункций, тог факт, что в их происхождении ведущую роль играют психические факторы.

Изложенное позволяет заключить, что при оцонке состояния ребенка выявление у него в статусе и анамнезе эпизодически появляю- « цихся дисфункций, различных по проявлениям, в разных органах и си-стенах (на образном языке клиницистов - "букет аалоб"), является клиническим признаком того, что эти дисфункции с высокой степенью вероятности обусловлены психоэмоциональными факторами. Этот вывод согласуется с данными о то«, что психический стресс на ранних этапах вовлекает в патологическую реакцию практически все органы и скстеш, вызывая общий вегетативный дисбаланс.

Если описанные вше дисфункциональные явления не имеют каких-либо закономерностей возникновения (или, во всяком рлучае, такие закономерности но выявляйте« клшшсо-штгаестнческшл методом), то вторая группа патологических явлений выделена исключительно по признаку ситуации их возникновения. Мы обозначили эти явления как психосоматические реакции. Психосоматические реакции - субъективные или виеане наблодаеиае дисфункции, которые закономерно появляются в ситуации острых эмоциональных переаиваяий: страха, волнения, стада, гнева, вины. Важен сам факт обусловленности соматических расстройств эмоциональными перевиваниями. Психосоматические реакции имеют признаки, характернее для общепатологического понятия реакции: а) возникновение под воздействием экзогенного фактора (в данном случае - пенхотравнирующей ситуации, вызывающей острые эмоциональные перенпвания), б) непосредственная временная приуроченность к воздействию зызизавдего экзогенного фактора (психосоматические реакции возникают сразу ¡¿е после воздействия экзогешга), в) убывающий тип расстройств (психосоматические реакции у детей продолваются часы, разе сутки), г) спонтанное исчезновение расстройства при условии прекращения воздействия вызывающего фактора, д) склонность к повторению аналогичной реакции при повторном воздействии вызывающего фактора.

Психосоматические реакции относительно легко гчявляются у детей клинпко-аномнестичеглпш методом. Бажно целенаправленно и детально в.'.яонить у робетп г> (иди) матери, как рибенок реагирует на

ситуацию наказания, страха, неудачи, предстоящего ответственного события и т.д. В виде наиболее часто встречающихся психосоиатиче-ских реакций ни наблюдали головные боли пульсирующего характера, ¡келудочно-кшечный метеоризм, сыпи, капогл-шакцле крапивницу, исчезновение аппетита (часто с чувством отвращения к г.пде), рвоты после еды. Существуют, по-видимому, и индивидуальные типы психосоматических реакций, присущие только данному ребенку. 'Гак, ми наблюдали индивидуальный случал! реагирования на острие эмоциональные переживания расстройством, напоминающим вазомоторный ринит. Выраженность психосоматических реакций у детей варьирует от легких субъективных оцущеняй, которые иногда остаются неизвестными родителям ребенка, до временных серьезных недомоганий, требующих подчас приема лекарег (анальгетики, спазмолитики). Обычно и дети, и их родители хорошо отдают себе отчет о склонности данного ребенка к развитии определенной психосоматической реакции. Как правило, родители считают это патологической особенностью ребенка. Характерно, что наличие психосоматических реакций крайне редко служит причиной обращения к врачу.

На материале исследования психосоматические реакции выявлены в анамнезе у 72,5+7£ больных ВСД, у 65^7,больных гастродуоденитами, у ,5+7,9% больных функциональными аритмиями, у 7+1,1% детей в сплошной'популяции. Различия мезгу показателями вЬех 3 групп больных детей и показателями здоровых достоверны при р<0,01.

Характерно, что как заболевшие, так и здоровые дети крайне редко имели сразу несколько форм психосоматических реакций, для ребенка характерно реагировать на иироккй круг аффективных ситуаций одной и той не по форме психосоматической реакцией. М» не обнаружили специфичности психосоматических реакций в отношении развившегося психосоматического заболевания. Нет достоверных отличий в форме психосоматических реакций, характерных для преморбкднэго периода детей, заболевших ВСД, ГД, ФА. Нет татае четкой связи психосоматических реакций, ииезшхея ранее, с ведущими проявлениями основного соматического синдрома.

Психосоматические реакции являются важным клиническим свидетельством склонности личности перерабатывать эмоциональные перекивания в форме развития соматически* нарушений. Фактически эти реакции являютоя уже прямым проявлением патологически измененной стрессовой реактивности.

Третья группа явлений, отличающая лреиорбидный период детей, страдащих психосоматическими заболеваниями, - отдельные психопатологические явления в единство с доминирующим эмоциональным состоянием. Следует подчеркнуть, что задача данного исследования -не описание психических нарушении при психосоматических заболеваниях, а описание продбодезненных явлений, в том числе в сферс психических переживаний. Во всех трех группах заболевших детей достоверно чаще, чем у здоровых икольнпков, наблюдали такие явления, как ночные страхи, трудности засылания, касмарныо сновидения на фоне поверхностного сна, эмоциональную лабильность, беспричинную повышенную плаксивость, сноговоренкя, фабулизированные страхи, онихофагив, цливчеекке и респ^ра-гарчио тики. У более старших детей, в возрасте 12-Н лег, отмечены случаи более слоанлх переживаний в виде оннзогов аглопс::х:;ческиа деперсонализации (дереализации) и феноменов "уке виденного". У детей, страдающих психосоматическими заболевания:!;;, выраженность этих явлений находилась на субневротическом уровне, расстройства носили стертый, фрагиентар-• н ¡й характер, были представлены отдельными нестойкими симптомами. В группе больных детей мц не наблюдали сформированных невротических состояний, где наличествовала бы синдроаальная очврченность расстройств, просматривался бы невротический конфликт, преобладавший тип невротического реагирования, механизм саноподдериания проявлений.

Психопатологически дисфункции, наблидаеьше у детей, страдающих психосоматическими заболеваниями, можно определить как субневротические реакции. Для этих детей не характерно развитие завершенных невротических состояний. Мокко предположить, что у детей, больных психосоматическими заболеваниями, психопатологические явления - не продукт глубокой личностной переработки эмоционального конфликта, как это имеет место при неврозах, а скореэ прямое проявление эмоционального напряжения.

Психопатологические феномены проявляются в неразрывной единстве с особенностями эмоционального состояния детей - своеобразной эмоциональной ригидностью, тенденцией чрезмерно долго актуализировать эмоционально отрицательные события, подходить с позиции напряженного эмоционального контроля к любой затрудняющей или не вполне оо'-'чной ситуации. Такой ситуацией могла явиться и просто процедура об"лело-ряния. Дин таких детей характерен напряженный поиск

оценки окружающими успешности деятельности, чрезвлчаЗная внутренняя мобилизация при выполнении задании. У значительной части больных детей отмечались также внешне наблюдаемое проявления повышенной тревожности в виде следующих явлений: а) учащенного поиска зрительного контакта с собеседником при сокращении времени такого контакта, что создает впечатление постоянного напряженного контроля со стороны ребенка успешности его деятельности; б) ориентировочных реакций на любой незначительней посторонний раздраг-.ителх при одновременном сохранении в центре внимания обсуэхдаеыого вопроса или задания; в) своеобразия моторики, заключающегося в повышенной активности тонких, экспрессивных мишечних групп (мимических, пальцев рук) при одновременной скованности и легкой гипертонусе мьшц, обеспечивающих постуральный тонус, осанку, создавал гневнее впечатление "кервноИ скованности".

Клиническая оценка эмоционального состояния обследуемого субъективна. В связи с этим в качестве дополнительного инструмента для оценки эмоционального состояния использовались психологические тесты.

Психопатологические явления в единстве с повышенной тревожностью, эмоциональной напряженностьы наблюдались у 72,5+7$ больных ВСД, 67,5+7,4% больных ГД, 52,5+7,больных ФА, 18+1,1% здоровых детей. Различия с последней группой достоверны при р-сЬ,01.

Субневротические реакции в совокупности и единстве с описанными особенностями эмоциональности являются проявлением патологической стрессовой реакции в сфере психических переживаний.

Анализ показывает, что описаннае три группы дисфункциональных явлений - эпизодические полиморфные вегетативние дисфункции, пол— хосоматические реакция, субневротические реакции в единстве с напряженным эмоциональным состоянием, - в детской популяции существуют в довольно постоянной сочетании друг с другое, образуя единое дисфункциональное состояние. В группе здоровых детей примерно у % обнарувено одновременное наличие всех трух групп дисфункциональных явлений. Вне этой группы из 9$ детей описанные дисфункцкональнае явления встречаются крайне редко (не сочетаясь при этом друг с другом). Так, полиморфные вегетативные дисфункции изолированно выявлены у 2,2$ детей, психосоматические реакции без сочетания с другими дисфункциями - у 0,4$ детей, изолированная кеиритичеекик опн; тика - у 5% детей.

Есть определенное внутреннее единство этих дисфункциональных явлений. Стрессовая реакция - ото общее состояние организма в .единство психической, соматической, вегетативной сфер функционирования. Три группа дисфункциональных явлений суть проявление единого лредболезненного состояния организма. Совокупность этих явлений :.;о:пю обозначить как предлсихосоматическое дисфункциональное состояние.

Выраженность прсдпскхосоматнческого дисфункционального состояния, степень тжости проявлений варьирует от ело уловимых дисфункций, на которые родители зачастую но обращают внимания, до выраженных расстройств, заставляющих (норой повторно) обращаться к врачу. Никакой конкретный диагноз при этом обычно не устанавливается. Ребенок зачастую попадает в ситуацию "врачебного лабиринта", когда он направляется па многочисленные консультации к врачам узкого профиля, ларактерно высказывание одной из матерей: "Ной ребенок последнее время нездоров, хотя никакой конкретной болезни у него не нахидш'".

В группе из 500 здоровых шеольников на основании проведенных исследований была выделена подгруппа в 9Д (4-5 наблюдений) детей, имеющих проявления предпсихосоматического дисфункционального состояния. Последний этап исследования представлял собой катамнез выделенной таким образом условной группы риска. Срок катамнеза составил от 5 до 8 лет, средний - 6 лет 4 нес. Следует отметить, что дети, впервые обследованные п возрасте 7-10 лет, за этот период успели пройти первую пубертатную фазу, во время которой часто дебютируют многие заболевания.

При повторном обследовании удалось собрать сведения о 322 из ?С0 детой, 31 из которых при первом обследовании отнесен к условней группа риска, а остальные 291 составили, таким образом, контрольную группу. Для больней полноты полученных данных собраны сведения но только о заболеваниях, верифицированных в лечебных учреждениях, но такте о наличии стойких синдромов, которые могли бы ^••адетельстлоьцть о наличии заболеваний.

Данные ^¡шшизстичеекого обследования свидетельствуют о боль-¡¡зболозаомости в группе детей, условно обозначенной как группа риска. Б группе риска у из 31 ребенка (т.е. у 13+_б;?) был верифи-1^1,1' ^¡'-эх-поз ».чт'о—юсудчстой дистошп; с гипертоническими сос-•■•»ясг.яап, хччсролыюЯ группе таких случаев блао 2 из 291 (0,7+

+0,2$). Хронический гастродуоденит либо хронический гастрит выявлен у 7 детей рисковой группа при 2 таких случаях в контрольной группе (т.е. у 22,6+7,5;» л 0,7+0,2$ соответственно). У 2 детей из группы риска отмечался стойкий суставной синдрок без вприфициро-ванного диагноза (6,5+4,4^), аналогичных случаев в контрольной группе был 1 (0,3+0,3$). Приведеннче высе различия мегду группой риска и контрольной группой достоверны при р-с 0,05, Кроме того, в условной группе риска отмечено по 1 случаю таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка, ревматизм, псориаз, сердечная аритмия. Б контрольной группе случаев этих заболеваний не било.

Достоверные различия в болезненности детей из группы, обозначенной как рисковая, и контрольной группы подтверждают гипотезу о том, что лрэдболезнеиноо дисфункциональное состояние, которое было положено в основу выделения группы риска, является этапом в развитии психосоматических заболеваний детского возраста.

ВЫВОДЫ

1. У детей, страдающих наиболее распространенными психосоматическими заболеваниями - вегето-сосудистой дистопией гипертонического типа, хроническими гастрсдуоденитами, функциональными сердечными аритмиями, - в периоде, предшествующем манифестами заболевания, выявляются дисфункциональные проявления, имеющие определенные клинические закономерности.

2. Предшествующие заболеванию дисфункциональные явления представлены: а) полиморфными эпизодическими висцеро-зегетатшзньпли дисфункциями, б) психосоматическими реакциями, в) хронпзированной эмоциональной напряженностью с развитием эпизодических субнеэротических реакций. Совокупность этих явлений представляет собой единое •состояние организма, которое иовпо обозначить как преднсихосо-ыатическое дисфункциональное состояние.

3. Предпсихосоматическое дисфункциональное состояние является неспецифическим в отношении конкретных психосоматических заболеваний. Оно отражает групповую специфичность, являясь предболсзисняаи состоянием, характерным для всей группы психосоматических заболеваний.

Предпсихосоматическое дисфункциональное состояние выявлено в сплошной детской популяции у 5%. Впоследствии эти дети обнаружили достоверно более высокие показатели заболеваемости вегетативно-сосудистыми дистопиями гипертонического типа, гастродуоде-китаыи, функциональными сердечными аритмиями н другими заболеваниями, этиологически связанными с психическими факторами.

5. Дети, имеющие проявления прсдпсихосомагкческого дисфункционального состояния, долины рассматриваться как группа риска в отношении развития психосоматических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В процессе диспансеризации детей при помощи клинических методов исследования возмогло выявить подгруппу, имезду» проявления прсдпсг.хосоматического дисфункционального состояния. Эта часть детей должна рассматриваться как группа риска в отношении развития психосоматических заболеваний. Дети данной группы нуждаются в проведении специальных психокоррекционнчх и психопрофилактпческих мероприятий, направленных на нормализацию эмоционального состояния, построение более эффективной психологической защиты, коррекцию укс имеющихся аффективных и висцеро-вегетативиых дисфункций.

В случае, когда клиницист любого профиля сталкивается с неясными, неотчетливо выраженными расстройствами у детей, состояние должно анализироваться с точки зрения его возможной психогенной обусловленности, согласно описанным положениям.

В случаях, когда у ребенка выявлен ведущий синдром, характерный для психосоматического заболевания (гипертензивние состояния, сердечная аритмия и др.), при возникающей необходимости дифференциальной диагностики необходим тщательный клшшко-анаинестический анализ последнего периода иизик ребенка. Выявление расстройств, характерных для лрадпсихосоматического дисфункционального состояния, является клиническим аргументом в пользу преимущественно пси-когыцкш обусловленности данного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О методах диагностики эмоционального напря;:;сн;:п у дзтз.': Ц В сб. науч. трудов "Психиатрические аспекта педиатрии" / Под ред. Д.Н.Исаева. - Л., 1985, с. 76-80.

2. Некоторые особенности адаптации высолотрезо^нчх ,/егей в зависимости от пола // В сб. науч. трудов "Психика и пол детей и подростков в норне и патологии" / Под ред. Д.Н.Исаева. - Л.,1986, с. 29-32.

3. О предрасположенности к психосоматическим заболеваниям у детей // Тезисы докладов Всесоюзной конференц"ч "Неврозы у детей и подростков". - М., 1986, с. 51-53.

Возможность диагностики доноэологпчзского этапа психосоматических заболеваний // Гезиси докладов Уй Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. - М., 1?88, т. 2, с,1?3-195.

5. Метода выявления детей, подверженных риску развития психосоматических расстройств // В сб.: Актуальные проблемы психогигиены и психопрофилактики / Под ред. В.К.Смирнова. - Л., 198;', с. 2122 (совместно .с Д.Н.Исаевым),

6. Метода выявления детей, подверженных риску развития психосоматических расстройств // Б сб.: Прогнозирование и комплексная оценка здоровья детей. - М., 1983, с. 71-75 (совместно о Д.Н.Исаевым).

7. 0 возможности выявления детей группы риска по психосоматическим заболеваниям )/ В сб.: Пслхоеоыагцчесгши л соматшгапсихические расстройства у детей / Под ред. Д.Н.Исаева и Б.Е.Микиртуыова. - Л., 1990, с. 64-70.

Зак. 475. Тар. ГООэнз. 09.08.94г. 3-д "Электроимаш"