Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Психосоматические механизмы болевого синдрома при эндометриозе

На правах рукописи

7ГБ ОД

Беда Юлия Владимировна - 1 НОЯ 1239

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Старцева Н.В.

Научный консультант: кандидат медицинских паук

Швецов М.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Баскаков В.П.

доктор медицинских наук профессор Сабсай М.И.

Ведущее учреждение: Самарский государственный медицинский

университет

Защита состоится « З^у, сентября 1999 года в К) часов на заседании диссертационного совета (К 084.75.02) при Ижевской государственной медицинской академии (426034, Ижевск, ул. Революционная, дом 199).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии

-я / г

Автореферат разослан « года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Стяжкина С.Н.

РЙ'У 0X1 О ■■ /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. В последние годы отмечается рост числа исследований, посвященных проблеме генитального эндометриоза. Это связано с увеличением частоты данной патологии, занимающей одно из первых мест среди гинекологических заболеваний. [В.П.Баскаков, 1990, Н.В.Старцева, 1994, Л.В.Адамян исоав., 1996, A.Kontoravdis et al., 1996].

Основным симптомом эндометриоза, являющимся одновременно и страданием, служит боль. Эндометриоз диагностируется в 50-83% наблюдений среди больных, обращающихся за медицинской помощью в связи с длительным существованием альгодисменореи, диспареунии и тазовых болей, не связанных с менструацией [Б.И.Железнов, А.И.Стрижаков, 1985, K.N.Muse et al.,1982, J.Balasch et al., 1996, T.G.Zreik. et al., 1997].

Генез болевого синдрома при эндометриозе до конца не выяснен. Ряд авторов считает, что в развитии его большую роль играет гиперпродукция алго-генных веществ в иммунопатологических реакциях (асептическое воспаление), а также нарушение метаболизма простагландинов [А.И.Давыдов, 1996, А.И.Стрижаков, 1996, Н.В.Старцева, 1994, Barlow D.H., 1996, Akoum А. et al., 1996, Wu M.Y., 1996]. В то же время боль любой локализации (в том числе и в области малого таза), существующая длительное время и приобретающая характер хронического болевого синдрома, сопровождается нарушением психоэмоционального состояния, аффективными расстройствами, дисфункцией ВНС [А.М.Вейн, 1998], развитием неврозов и снижением трудоспособности [Г.А.Акимов, В.П.Баскаков, 1979].

Со временем появления работы М. Bleuler (1954) «Эндокринологическая психиатрия» вопрос о взаимосвязи психических расстройств и болей при гинекологической патологии рассматривается также в рамках представлений о психоэндокринном синдроме. Исследования последних лет показали, что особенности психической деятельности оказывают влияние на состояние эндокринной и репродуктивной систем, что оправдывает психосоматический подход к определенным аспектам гинекологической патологии [В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986, В.Д.Менделевич, 1988].

Неоднократно доказано, что развитие эндометриоза сопровождается значительными нарушениями функциональных связей нейроэндокринно-иммунной системы организма [А.И.Давыдов и соав., 1989, Н.В.Старцева, 1995, А.Н.Стрижаков и соав., 1996, Janne О. et al., Halme J.K. et al. и др.]. Ранее проведенные психологические исследования при эндометриозе также показали, что начало заболевания уходит своими корнями в годы детства и пубертата; у многих из этих женщин имеется повышенная стрессовая готовность и реакция страха [Н.В.Старцева, 1994]. М. Collins (1979) предполагает, что эндометриоз является психосоматическим заболеванием и связан с хроническими эмоциональными половыми конфликтами, которые вначале вызывают функциональные повреждения, а позднее ведут к органическому заболеванию. Следовательно, в генезе болевого синдрома при эндометриозе могут принимать участие как местные патологические изменения, так и общая реакция организма, извращен-

ная вследствие длительного течения заболевания и срыва адаптационных систем и индивидуализированная личностными механизмами преодоления [Ю.М. Губачев и соав., 1987].

Взаимоотношения личности больного и соматической болезни, каковой является эндометриоз, представляют в настоящее время одну из основных проблем, решение которой может способствовать оптимизации методов лечения и реабилитации больных эндометриозом, их дальнейшему «воспитанию» и, как следствие, улучшению качества жизни.

Цель исследования. Изучить индивидуальные психологические особенности больных эндометриозом, их влияние на течение заболевания'Информирование болевого синдрома.

Задачи исследования.

1. Определить клинические особенности течения эндометриоза в зависимости от выраженности болевого синдрома.

2. Исследовать психологические особенности пациентов и их участие в развитии заболевания и формировании болевого синдрома.

3. Выявить корреляционную зависимость между уровнем тревожности, нервно-психического напряжения, состоянием невротической депрессии и тяжестью течения заболевания.

4. Изучить показатели системы перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты при эндометриозе и влияние их на течение заболевания.

5. Оценить функциональные параметры: уровень социального функционирования и качества жизни пациентов с различными формами генитального эндометриоза в условиях болезни, в зависимости от выраженности болевого синдрома.

Научная новизна. Впервые установлено отсутствие зависимости болевого синдрома при эндометриозе от распространенности патологического процесса. С помощью психологического тестирования показано участие личностных особенностей больных эндометриозом в формировании болевого синдрома и течении заболевания.

Впервые выявлена тесная корреляционная связь между уровнями реактивной и личностной тревожности пациентов, невротической депрессией, нервно-психическим напряжением и тяжестью болевого синдрома.

Впервые проведено исследование уровня ПОЛ у пациентов с эндометриозом при различной выраженности болевого синдрома с учетом психологических особенностей. Показано, что в зависимости от степени метаболических нарушений и личностных особенностей меняется восприятие боли, выраженность которой в свою очередь влияет на психо-эмоциональное состояние и степень невротических расстройств.

Впервые при исследовании уровня социального функционирования и качества жизни установлено значительное снижение этих показателей у больных с длительным и тяжелым болевым синдромом.

Практическая значимость работы. Внедрение в комплексную методику обследования психологических методов позволяет оценить роль личностных особенностей в течении заболевания и составить с учетом их индивидуальную программу ведения и реабилитации больных эндометриозом.

Выявленные нарушения уровня пероксидации и степень антиоксидантной защиты подтверждают целесообразность использования антиоксидантной терапии при эндометриозе, как патогенетической, уменьшающей на метаболическом уровне активность болетворных субстанций и повышающей резистентность системы гомеостаза организма женщины.

Положения, выносимые на защиту.

1. Индивидуально-личностные особенности больных, уровень тревожности, нервно-психического напряжения, состояние депрессии участвуют в формировании болевого синдрома при эндометриозе, который, в свою очередь, также может существенно нарушать психоэмоциональное равновесие.

2. Болевой синдром не имеет строгой зависимости от продолжительности заболевания, возраста больных й стадии распространения эндометриоза.

3. Тяжесть течения эндометриоза должна определяться прежде всего выраженностью болевого синдрома, самоподдерживающегося в организме за счет гомеоетазиологических и психосоматических нарушений.

4. Болевой синдром при эндометриозе существенно влияет на качество жизни и уровень социального функционирования пациентов.

5. Повышение: уровня пероксидации и антиоксидантной защиты при эндометриозе может отражать не только тяжесть и глубину гомеостазиологических нарушений, но и уровень болевого воздействия (болевого стресса).

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы. Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологиии педиатрического факультета'ПГМА, в биохимическом отделе ЦНИЛ ПГМА.

Результаты работы представлены на итоговой научной сессии Пермской государственной медицинской академии (1997), на конференции, посвященной 20-летйю кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1997), на II Международной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» (Пермь- Халкиди-ки, Греция, 1998), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы современной медицины" (Пермь, 1998), на обществе акушеров-гинекологов г.Перми (1999), на межрегионарной конференции молодых ученых Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 1999).

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ.

Основные результаты исследования применяются в работе Женской крнсультации МУЗ Свердловского района и гинекологическом отделении МСЧ №9 г. Перми. Лично автором проведены сбор и обработка материала, психологическое тестирование и биохимические исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись объемом 148 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками. Прилагаемый список литературы включает 314 наименований, из них 209 на русском и 105 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 150 больных различными формами генитального эндометриоза, а также 80 здоровых женщин репродуктивного возраста (20-32 лет). Всем больным проведено клинико-инструментальное обследование, включающее помимо общеклинических методов, УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию и гистероскопию. Для уточнения диагноза, а также с лечебной целью 78 больным (52%) выполнена лапароскопия. Оценка стадии наружного эндометриоза проводилась в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (1985), внутреннего эндометриоза (аденомиоза) - по классификации Б.И. Железнова и А.Н.Стрижакова (1985). Признаками аденомиоза были увеличение размеров, бугристость, выраженность сосудистой сети и «мраморность» рисунка серозного покрова матки.

В процессе обследования аденомиоз установлен у 61 больной, наружный эндометриоз - у 27, сочетанные формы наружного и внутреннего эндометриоза имелись у 62 пациенток. Возраст больных варьировал от 15 до 51 года и в среднем составил 34,9 + 0,7 года. У большинства женщин (46,7%) заболевание развивалось с периода менархе, в 14% ему предшествовало воздействие различных стрессорных факторов, в 16 % - оперативные вмешательства и аборты, в 8% - ВМС. Средняя продолжительность заболевания составила 12,9 + 0,8 года. Диагноз эндометриоза был впервые установлен у 76 пациенток (50,7% случаев), несмотря на длительное течение заболевания и наличие характерных клинических симптомов. Только у 14 больных (9,3%) была выявлена I стадия заболевани, у остальных диагностирован распространенный эндометриоз (II стадия - у 65 больных, III-IV стадия - у 71). До поступления в отделение 83 больным (55,3%) произведены различные оперативные вмешательства, из них в 34 случаях (41%) - по поводу гинекологической патологии. По данным анамнеза и дополнительных методов обследования у 94,7% женщин была выявлена сопутствующая, а в некоторых случаях конкурирующая гинекологическая патология. Основными клиническими проявлениями генитального эндометриоза независимо от локализации были: первичная (46,7%) и вторичная (42,7%) аль-годисменорея, диспареуния (60,0%), хронические тазовые боли, не связанные с

менструацией (66,0%), нарушения менструального цикла по типу гиперполи-менореи (49,7%), пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей (84,0%)/нарушение функции кишечника (49,3%). Репродуктивная функция была нарушена у 47, 3% больных эндометриозом: первичное бесплодие отмечено у 38 женщин (27,5%), вторичное - у 32 (21,6%).

Одним из этапов обследования являлся расспрос о течении заболевания и характере болевых ощущений. С этой целью на основании шкал Д-ИБёнедиктава^ЭЭ!) и Р.Мелзака (1981) была разработана карта-анкета «Эмоционально-психическая оценка боли», включающая балльную и описательную характеристики болевого синдрома во время менструации. Максимально выраженный болевой синдром оценивался в 17 баллов (умеренная форма болевого синдрома - 5-10 бал., тяжелая - 11-17 бал.). При наличии диспа-реунии, хронических тазовых болей, не связанных с менструацией, их оценка проводилась по шкале интенсивности боли Р.Мелзака (1981), согласно которой индекс типа боли (Pain Rating Index) определялся как число от 0 до 5, ассоциируемое со следующими словами: 0 - нет боли, 1 - ощущение дискомфорта, 2 -слабая боль, 3 - умеренная боль, 4 очень сильная боль, 5 - невыносимая боль. Выяснялись причины, провоцирующие возникновение боли, а также уточнялась эффективность мер, применяемых пациентами для ее купирования (аналь-гетические и спазмолитические препараты, транквилизаторы и т.д.).

Оценка психологического статуса. При помощи шкалы самооценки Ч.Спилбергера, адаптированной Ю.Л.Ханиным (1976), проводилось исследование тревожности. Этот метод основан на самооценке внутреннего состояния и дает возможность подойти к анализу субъективной стороны аффективных расстройств. Реактивная тревожность возникает в определенной ситуации при действии эмоциональных раздражителей. Личностная тревожность является устойчивой индивидуальной особенностью, характеризующей склонность субъекта воспринимать достаточно широкий круг обыденных ситуаций, как угрожающих, и реагировать на них состоянием тревоги. Для оценки степени депрессии использовался тест Бекка [Beck А.Т. et al., 1961]. Выраженность признаков депрессивных расстройств определялась в баллах. Для оценки нервно-психического напряжения применялся тест в разработке Немчина Т.Ю. (1983).

Для определения индивидуально-личностных и психо-эмоциональных особенностей больных, типов реагирования на стресс, защитных и компенсаторных механизмов использовался стандартизированный многофакторный метод исследования личности, модифицированный Л.Н.Собчик (1990), выявляющий психастенические, неврастенические черты обследуемых (вариант теста MMPI).

Можно предполагать, что нарушения личностио-средового взаимодействия и социальные конфликты, способствующие возникновению психической дезадаптации, являются факторами риска возникновения пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств. Для оценки уровня социальной фрустрированности (УСФ) применялась специальная психодиагностическая шкала [Л.И.Вассерман, 1994], отражающая информацию о социальном статусе,

интерперсональных и производственных конфликтах и реальной жизненной ситуации в целом.

По специально разработанной карте-анкете изучался ряд социальных характеристик больных и степень их изменения в зависимости от выраженности клинических симптомов заболевания: уровень образования, профессия, причины изменения места работы, удовлетворенность уровнем профессиональной подготовки и сферой деятельности, социальные связи, взаимоотношения с коллективом и т.д. Выяснялись семейное положение (мотивы вступления в брак и причины развода, характер и прочность семейных отношений), наличие бытовых проблем, «острых» и «хронических» психотравмирующих ситуаций и прочие параметры социального функционирования пациентов.

Исследование качества жизни проводилось также с помощью «Карты оценки качества жизни» [Н.Я. Гурович и соав., 1994]. Учитывалась полученная на основании самооценки степень удовлетворенности жизненными обстоятельствами, жилищными условиями, питанием, одеждой, материальным положением, социальными контактами до заболевания и в условиях болезни.

Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивался по содержанию вторичных ТБК-активных продуктов в плазме крови - малонового диаль-дегида (МДА). Методика основана на способности молекулы МДА при высокой температуре в кислой среде реагировать с двумя молекулами ТБК (тиобар-битуровой кислоты), с образованием окрашенного триметинового комплекса [Н.Д.Стальная, 1977]. Содержание МДА в плазме крови определялось по формуле А = Е • 0,79, где А - содержание МДА в плазме крови в нмоль/мл, Е -разница оптических плотностей, 0,79 - коэффициент перерасчета на 1 мл плазмы.

Для определения состояния актиоксидантной системы организма исследовалась общая антиокислительная активность крови. Для ее оценки в плазме крови больных использовался эффект торможения скорости ПОЛ модельной системы, которая инициировалась ионами железа. Модельная система представляла собой суспензию фосфолипидов желтка куриного яйца [Г.И.Клебанов, 1988].

Полученный материал обработан с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различий между группами оценивалась согласно парному и непарному 1:-критерию Стьюдента. В некоторых случаях оценка достоверности различий проведена с использованием непараметрических критериев критерий Вилкоксона суммы рангов, и-критерий Манна-Уитни). Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Помимо этого, использовались методы корреляционного и регрессионного анализа [Ю.Н.Тюрин и соав., 1995, Е.В.Гублер, 1978].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка степени тяжести болевого синдрома. В общую характеристику болевого синдрома (БС) включены балльная оценка альгоменореи, диспаре-унии, выраженность хронических тазовых болей (ХТБ) и сопутствующих вегетативных симптомов. Болезненные менструации имели место у 134 пациенток (89,3%). Жалобы на диспареунию предъявляли 90 женщин (60%). В эту группу вошли все обследованные с поражением крестцово-маточных связок, ретроцер-викальным.эндоме1риозом, выраженным спаечным процессом в области кре-стцово-маточного углубления. Большинство пациенток (59,1%) отметили, что испытываемые ими болевые ощущения приводили к снижению половой активности. Наиболее мучительные боли наблюдались при внутреннем эндометриозе с поражением перешейка и при сочетанной локализации патологического процесса. Тем не менее, диспареуния одинаково часто отмечалась при любой стадии заболевания.

Еще-одной часто встречающейся, разновидностью болевого синдрома при эндометриозе была хроническад тазовая боль. Боли в межменструальный период в области малого таза, нижних отделах живота возникали преимущественно во 2-ю фазу менструального цикла, продолжались от 3 до 20 дней и наблюдались у 99 женщин (66 % случаев). Связи между локализацией, иррадиацией боли и распространением очагов эндометриоза не отмечено. Сочетание альгодисменореи, диспареунии и ХТБ выявлено у 60 больных (40%). Таким образом, тяжелый БС имели 55 обследованных (36,7%), умеренный БС - 82 (54,7%). Болевой синдром в определенной степени был связан с локализацией патологического процесса и чаще наблюдался при аденомиозе, который диагностирован у 123 женщин. Не выявлено прямой зависимости между степенью выраженности боли, с одной стороны, и стадией распространения патологического процесса, с другой. Больные с единичными гетеротопиями на тазовой брюшине и яичниках, с 1-Й стадией аденомиоза и минимальным спаечным процессом в 41,8% случаев жаловались на упорные боли; среди же пациенток с Ш-1У стадией заболевания в 8,4% болевые ощущения отсутствовали, а в 60,6% характеризовались как неинтенсивные. Возраст больных также не оказывал существенного влияния на выраженность болевого синдрома. Практически у всех женщин боли сопровождались вегетативными и психо-эмоциональными расстройствами. При этом у больных с длительными и упорными болями в 58,2% случаев выявлено более 4 «патологических» симптомов. У всех больных с тяжелым болевым синдромом в субъективном восприятии болевых ощущений аффективный компонент преобладал над сенсорным. Пациенты испытывали страдание, с трудом переносили боль, характеризуя ее как упорную (12,7%), невыносимую (18%), неотступную (18,6%), мучительную (26,9%).

«Поведение» большинства пациенток подтверждает тот факт, что многие женщины, прежде чем обратиться к врачу, в течение долгих лет страдают альгодисменореей [Р.М.Лакритц, П.К.Вайнберг, 1985, Л.Р.Аветисова, 1990, А.ШггЫеИо й а1., 1982, Ш.Юет ег а!., 1981]. Среди наших больных в 50,3% случаев, несмотря на длительное течение заболевания и наличие выраженной

клинической симптоматики (в 46,7% - альгодисменорея с периода менархе), диагноз эндометриоза был установлен лишь через 10 лет. Они полагали, что боль - обычное явление, свойственное менструации, и не предпринимали попыток к обследованию и лечению. И только отсутствие беременности у большинства явилось поводом для обращения к врачу с «неожиданным» для них •результатом.

. Таким образом, у больных эндометриозом не установлено прямой зависимости тяжести болевого синдрома от возраста, продолжительности заболевания и распространенности патологического процесса. Вместе с тем особенности течения: «генерализованный» характер болевых ощущений, отсутствие тесной связи с менструацией, разнообразная иррадиация, усиление болей при стрессовых воздействиях, неэффективность анальгетических препаратов, а также частые обращения больных к различным специалистам, «драматическая» манера изложения своих страданий могут свидетельствовать о значительном вкладе психического компонента в формирование болевого синдрома.

Психологическая характеристика больных эндометриозом. Особенности эмоционального состояния и личностных свойств в тесте СМИЛ изучены у 63-х больных различными формами гениталыюго эндометриоза. С учетом наличия и выраженности болевого синдрома было выделено 3 группы больных: с отсутствием болей (6), умеренным болевым синдромом (37) и упорными болями (20). Контрольную группу составили 14 здоровых женщин репродуктивного возраста.

При оценке основных клинических шкал как в группе больных с отсутствием болей, так и в контрольной группе, обращало на себя внимание нормальное распределение профилей с умеренными колебаниями показателей в пределах 50 Т-баллов. Эти больные были достаточно экстравертированы, общительны, открыты, легко вступали в контакт (рис. 1а, б).

При исследовании профиля личности у больных с умеренно выраженным болевым синдромом (рис.1 в) выявлено повышение Т-баллов по шкалам «невротической» триады («Нз»-гипохондрии, «0»-депрессии, «Ну»-истерии), а также по шкалам «индивидуалистичности» или «шизоидности» («Бс») и социальной интроверсии («81»).

Особое внимание было уделено анализу профиля личности у пациентов с выраженным болевым синдромом, поскольку именно у этой группы больных выявлены наиболее серьезные изменения, свойственные патологической личности (рисЛг). Профиль личности этих больных характеризовался достоверно более высокими пиками (> 70 Т-бал.) на соответствующих шкалах: 2-й -"Б" (депрессии), 4-й -"Рр" (психопатии), 6-й -"Ра" (аффективной ригидности), 7-й -"Рг" (психастении), 8-й -"Бс" (шизоидности), что говорит о повышениии показателей как по шкалам невротической триады, так и эндогенного полюса профиля. При упорных и длительных болях стойкая невротизация личности значительно затрудняла общение с пациентами и их лечение. Окружающие часто оценивали их, как сдержанных, ровных, иногда - малоэмоциональных. Сами больные указывали на постоянное внутреннее напряжение, переживания «про себя». Характерными чертами личности этих больных оказались ригид-

а. Здоровые женщины репродуктивного возраста

в. Умеренный болевой синдром

100 90 80 70 60 50 40 30

/ \ \ —1 г"

/

I. Р К Не О Ну Рр Ра Р1 вс Ма Б)

100 90 80 70 60 50 40 30

у / s г— —'

Л

I ? К Нэ й Ну Рр ГМ Ра Р1 Бс Ма

100 90 80 70 60 50 40 30

б. Отсутствие болевого синдрома

ч

/ г" N

|! Г"

Я К Нз О Ну Рр М{ Ра Р1 Бс Ма й |

100 90 80 70 60 50 40 30

I

г. Выраженный болевой синдром

А 1 7 >— \

/ \ / ч ч, / / N

/ \ / 1 (

,1

Ь Я К Не О Ну Рр Ра Р1 Бс Ма &

Рис. 1. Усредненные профили СМИЛ у больных эндометриозом с различной степенью выраженности болевого синдрома р< 0,05 - достоверные различия между группами а, б и в, г. По оси х - шкалы СМИЛ, по оси у - Т-баллы.

ность в сочетании с высоким самоконтролем, тревожность, ипохондричность, депрессивный тип реагирования. Больные этой группы зачастую отличались некоторой скованностью в движениях, настороженностью, повышенным тонусом мускулатуры, что могло усиливать боль. По данным Е.П.Тарасенко (1996), наиболее специфичными чертами, предрасполагающими к возникновению психосоматических расстройств, являются: склонность к торможению внешнего проявления эмоций, высокий уровень аутизации, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нами у больных выявлен смешанный тип реагирования, который отражает высокую потребность самореализации в сочетании со столь же высоким самоконтролем, тенденцией сдерживания поведенческих реакций. По мнению Л.Н. Собчик (1990), в этих случаях перекрыты каналы как невротического, так и поведенческого реагирования, что проявляется перенапряжением и соматизацией внутреннего конфликта, то есть психосоматическим вариантом дезадаптации той или другой функциональной системы организма. Средний показатель алекситимии у больных с выраженным болевым синдромом составил 71,4+3,2 бал. и имел достоверные различия с группой контроля (25 молодых женщин) - 57,2+1,9 бал. (р<0,05), что свидетельствует о неспособности четко выражать свои внутренние ощущения.

На основании корреляционного анализа установлена высокая прямая зависимость (г=0,5) между основными клиническими шкалами профиля личности и выраженностью болевого синдрома, что позволяет сделать вывод об участии личностных особенностей больных в формировании боли, а также различных механизмах ее преодоления.

Исследование состояния тревожности и невротической депрессии. Тестирование пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, по шкале Спильбергера-Ханина выявило высокий уровень (более 45 бал.) реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности у большинства из них.

Отмечено закономерное повышение тревожности по мере прогрессиро-вания болевого синдрома. При умеренном болевом синдроме или его отсутствии достоверных различий уровней реактивной и личностной тревожности не было (46,3+0,6 и 49,7+0,5 бал., 45,3+0,7 и 48,4+1,7 бал., соответственно, р>0,05). Однако средние величины тревожности у больных с упорными болями значительно превышали уровни, определяемые у больных первых двух групп (48,7+0,7 и 53,1+0,62 бал., р<0,01).

Таким образом, по-видимому на интенсивность, длительность и качество болевых ощущений у пациентов с эндометриозом в значительной степени может влиять преобладание тревожного компонента в восприятии и существование тревоги, как устойчивой индивидуальной черты личности.

В свою очередь установлено, что боль участвует в развитии невротической депрессии, определяемой в тесте Бекка. Только 21,9% больных имели нормальные показатели. Это были в основном женщины с отсутствием болевого синдрома. Возраст не влиял на выраженность депрессии, и у некоторых молодых женщин она была достаточно глубокой (25-30 бал.). Степень депрессии не зависела от стадии распространения эндометриоза (р>0,05), но часто возрастала при продолжительном заболевании. Основным фактором, усугубляющим

депрессивные расстройства, оказался болевой синдром; у больных, имевших упорные боли, уровень депрессии составил 25,6+0,8 бал., при отсутствии болей - 10,1+1,15 бал., р<0,05 (в контрольной группе - 10,1+1,15 бал.). То есть, по мере прогрессирования болевого синдрома отмечались более серьезные депрессивные нарушения и определялась четкая зависимость между уровнем депрессии и интенсивностью боли.

Состояние нервно-психического напряжения у больных эндометрио-зом. В тесте Т.А.Немчина выявлено, что около половины всех больных эндо-метриозом (46,7%) находились в состоянии нервно-психического напряжения средней степени выраженности (56,7+0,58 бал. - НПН II), у 38% больных напряжение практически отсутствовало (42,5+0,68 бал. - НПН I) и около 15 % испытывали чрезмерное нервно-психическое напряжение (72,4+1,0 бал. - НПН III) (рис. 2). Зависимости между стадией распространения процесса и выраженностью нервно-психического напряжения также не было выявлено: II и Ш-1У стадии заболевания с одинаковой частотой встречались как среди женщин с НПН II, так и с НПН III степени. Однако уровень напряжения зависел от продолжительности заболевания, выраженности болей, уровня личностной тревожности и депрессии (р<0,05). Наиболее серьезные клинические симптомы (тяжелый болевой синдром, депрессия, высокая тревожность) выявлены нами у больных с высоким уровнем нервно-психического напряжения. И хотя пациентки старались подчеркнуть, что у них имеются прежде всего соматические расстройства, и предъявляли многочисленные и разнообразные жалобы со стороны сердечно-сосудистой, выделительной, пищеварительной систем, при тестировании наиболее выраженные сдвиги наблюдались у них со стороны психической деятельности: ухудшение внимания, умственной работоспособности, настроения, эмоциональная неустойчивость.

100 /

□ Отсутствие БС

□ Умеренней БС ■ Выраженный БС

НПН1

НПН II Стадии НПН

НПН III

Рис. 2. Уровень нервно-психического напряжения у больных эндометриозом в зависимости от выраженности болевого синдрома

В контрольной группе (24 женщины репродуктивного возраста) уровень нервно-психического напряжения соответствовал I степени и составил 42,3+3,1 бал.

На основании многофакторного корреляционного анализа была установлена прямая зависимость между повышением реактивной и личностной тревожности, нервно-психического напряжения, тяжестью депрессии и выраженностью болевого синдрома (табл. 1). .

Таблица 1

Показатели линейной корреляции и простой линейной регрессии между выраженностью болевого синдрома и уровнями реактивной и личностной тревожности, нервно-психического напряжения н состояния депрессии

Показатели Результаты корреляционного -анализа. Результаты регрессионного анализа

Уровень реактивной тревожности г= 0,281 р < 0,006 у = 0.515 +х*0.161 р < о,роб

Уровень личностной тревожности г • 6,346 р < 0,001 у = -5.54+х*0.268 р <0,001

Состояния депрессии г = 0,368 р.< 0,001 у = 5.24 + х*0.179 р < 0,001

Уровень нервно-психического напряжения г = 0,393 р < 0,001 у= 0.629+ х*0.143 р< 0,001

Именно длительно существующая и нарастающая по интенсивности боль может приводить к развитию сложного симптомокомплекса психоэмоциональных нарушений и депрессивных расстройств, выявленных у наших больных. Оценить значение органического болевого синдрома при эндометрио-зе можно, исходя из представлений A.M. Вейна (1998) о том, что морфофунк-циональные изменения являются алгогенным очагом, запускающим сложный психосоматический процесс. И возникающий в организме при наличии хронических болевых ощущений комплекс психологических и нейрофизиологических изменений имеет черты «надорганности». . \

Таким образом, эндометриоз является не только гинекологическим, но и психосоматическим заболеванием, и психологический компонент органически включается в патологический процесс, определяя течение эндометриоза, его тяжесть и т.д., влияя также}! на социальный статус этих пациентов.

Оценка качества щани больных эндометриозом. При оценке социального функционирования и качества жизни у больных эндометриозом нами выявлены изменения в социальном статусе, производственных и семейных отношениях, наиболее значительные в группе с тяжелым болевым синдромом. Течение жизни этих пациентов сопровождалось множеством разнообразных стрессовых ситуаций в профессиональном и личном аспектах (в 81,3%). Постепенно вследствие усиления болей наблюдалось снижение интереса к про-

фессиональным успехам, ограничение трудоспособности (в 64,7%). Больные отмечали неполноценность своего имиджа в связи с болезненными менструациями, диспареунией, бесплодием (в 76,2%). Значительную роль в их жизни играли семейные и сексуальные проблемы. Серьезной причиной дисгармонии в семейных отношениях являлись прежде всего чувства, на основе которых эти отношения строились: привычка, финансовая зависимость, страх одиночества. Чувство любви присутствовало лишь у 6 женщин. Источником постоянных отрицательных эмоций были напряженные взаимоотношения с мужем, отсутствие детей (у 47,3%), страх за свое здоровье и благополучие. Более чем у половины психотравмирующие ситуации были многофакторными (серьезные бытовые и семейные проблемы, производственные конфликты) и тяжело переживались больными.

Останавливаясь на вопросах отношения к сексу, необходимо отметить высокую степень неудовлетворенности обследуемых половой жизнью, возрастающую по мере усиления болевого синдрома. Так, если изначально фригидными и равнодушными к сексу считали себя 8,1% пациенток, то постепенно в течении жизни на фоне заболевания 47,3% женщин перестали испытывать оргазм и потребность в интимных отношениях. По мнению А.Лоуэна (1997), «...неосознанная неудовлетворенность может становиться причиной органической фрустрации, то есть состояния возбуждения или напряжения, в котором нет перспективы высвобождения». В происхождении этих нарушений у наших пациентов важную роль играли негативное отношение к мужу и половой жизни (47,0%), страх перед беременностью (26,0%) или, наоборот, ее отсутствие (47,3%). Большинство женщин избегали половых контактов в связи с болью. Однако выраженность диспареунии в основном не зависела от стадии заболевания и расположения очагов, имела явные психогенные черты, приобретая самовнушаемый характер. На каком бы иерархическом уровне обеспечения копуля-тивного цикла не начиналась и не развивалась диспареуния у больных эндо-метриозом, ее отличало единое условие - кортиколизация, то есть, фиксация на высшем церебральном уровне. Поэтому после выяснения причин диспареунии нами предпринималась планомерная психотерапевтическая работа одновременно с основной коррекцией заболевания.

Анализ качества жизни в зависимости от возраста больных, продолжительности заболевания и выраженности болевого синдрома показал, что снижение качества жизни не было связано с возрастом, а происходило по мере увеличения продолжительности заболевания (р<0,05) и прогрессирования болевого синдрома (р<0,05). При этом достоверно возрастали личностная тревожность, нервно-психическое напряжение и состояние депрессии (р<0,05).

Социальная фрустрированность у больных с тяжелым болевым синдромом была наиболее выражена в сфере неудовлетворенности семейными отношениями, социальными контактами, положением в обществе, состоянием здоровья и работоспособностью. Если до болезни достоверные различия между группами больных отмечены только по показателям состояния здоровья и социального статуса (р<0,05), то с момента заболевания социальная фрустрированность росла, охватывая все стороны жизни (рис. 3).

-------- До болезни

- В условиях болезни

1 - Взаимоотношения с родными и близкими

2 - Взаимоотношения с ближайшим соц. окружением

3 - Социальный статус .

4 - Социально-экономическое положение

5 - Здоровье и работоспособность

Рис. 3. Уровень социальной фрустрированности больных эндометриозом в зависимости от выраженности болевого синдрома в условиях болезни

Таким образом, при анализе показателей социального функционирования и качества жизни в зависимости от выраженности болевого синдрома становится ясно, что боль оказывает значительное ограничивающее влияние на жизнедеятельность больных эндометриозом.

Процессы ПОЛ у больных эндометриозом. Для выяснения участия в формировании болевого синдрома метаболических нарушений нами проведено исследование содержания показателей ПОЛ-ТБК-активных продуктов (малонового диальдегида - МДА) и суммарной антиокислительной активности (АОА) в плазме крови 39 больных с различными формами генитальногоэндометриоза. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин (табл. 2). '

Таблица 2

Содержание МДА н уровень АОА в плазме крови больных в зависимости от выраженности болевого синдрома, стадии и локализации эндометриоза

Показатели МДА (нмоль/мл) ОАОА(%) .

Контрольная группа (п-20) 1,22 + 0,10 64,2 + 5,37

Больные эндометриозом (п = 39) 1,76 ±1,12* 66,2 + 2,87

Выраженность болевого синдрома

Отсутствие БС (п = 7 ) 1,49 + 0,10 63,9 ±3,11

Умеренный БС (п = 18) 1,68 + 0,11 67,8 ±3,66 . ..

Выраженный БС (п = 14) 2,11+1,18* 66,8 + 4,80

Стадия заболевания

I - II стадия (п = 17 ) 1,92 + 0,14 71,2 ±4,06

III - IV стадия ( п = 15) 1,75 + 0,14 63,2 + 3,79

Локализация заболевания

Внутренний (п = 11) 1,82 + 0,12 62,1 ±4,62

Наружный (п = 4 ) 1,78 + 0,2 72,0 + 4,53

Сочетанный (п = 17 ) 1,88+0,16 67,9 + 4,42

Примечание: * - значимые различия между соответствующими показателями в группах (р<0,05)

В результате исследования выявлено достоверное повышение содержания МДА у всех больных, что свидетельствует об активации процессов ПОЛ при эндометриозе. Уровень АОА не отличался от показателей контрольной группы (р>0,05).

Установлена зависимость процессов пероксидации от основного клинического проявления эндометриоза - болевого синдрома. По мере утяжеления и прогрессирования болевого синдрома отмечено повышение уровня пероксида-

ции: при невыраженных болях содержание МДА составило 1,68+0,11 нмоль/мл, при упорных болях - 2,11+0,18 нмоль/мл (р<0,05). Таким образом, утяжелению болевого синдрома сопутствует рост активности свободно-радикального и пе-рекисно-окислительного процессов.

Достоверных различий уровня ПОЛ в зависимости от стадии распространения эндометриоза не выявлено (р>0,05).

Известно, что состояние стресса, к которому можно отнести и хронический болевой синдром, всегда сопровождается активацией ПОЛ (Д.А.Суткова, 1991), а тревога рассматривается как функциональный уровень стресса (Ю.А.Алесандровский, 1991). Это подтверждается нашими исследованиями и может свидетельствовать об относительной глубине и выраженности эмоциональных расстройств. Установлена высокая прямая корреляция (г=0,4) между уровнем пероксидации и некоторыми психологическими показателями: реактивной и личностной тревожностью. По мере повышения показателей ЛТ с 49,1+1,34 до 53,1+1,08 бал. (р<0,05) возрастало содержание МДА с 1,34 +0,04 до 2,23+1,13 нмоль/мл (р<0,05), коэффициент корреляции г=0,4. Уровень пероксидации у этих больных может отражать степень выраженности стресса, а следовательно, и "значимость" для каждого пациента болевого синдрома, обусловленную индивидуально-психологическими особенностями личности. Умеренная активация АОА, выявленная у большинства больных, возможно способствует повышению устойчивости организма к пероксидации, вызванной стрессом.

Динамика болевого синдрома и психологического статуса в процессе лечения. Оценка эффективности лечебных мероприятий проведена в двух группах больных. Контролем служили 24 здоровых женщины репродуктивного возраста.

В 1-ю группу вошли 28 пациенток в возрасте 30,3 + 2,1 лет с наружными и сочетанными локализациями генитального эндометриоза, основной причиной обращения которых за медицинской помощью служили боли и бесплодие. Первым этапом лечения этих женщин была выбрана оперативная лапароскопия с последующим восстановительным курсом, включающим антиоксиданты, им-мунномодуляторы и физиотерапию.

Во 2-ю группу включены 26 пациенток более старшего возраста (38,7+3,4 лет) с распространенным эндометриозом: аденомиозом II-III стадии, ретроцер-викальным эндометриозом, при котором было невозможно проведение оперативного лечения в сберегательном объеме. Поэтому на первом этапе им назначали консервативную медикаментозную терапию (без гормональных препаратов) с включением психотерапии (телесно-ориентированная терапия А.Лоуэна, а также элементы позитивной и когнитивно-поведенческой психотерапии; количество занятий в среднем составило от 2 до 5).

На фоне проводимого лечения у больных обеих групп выявлена достоверно положительная динамика, выразившаяся в уменьшении болевого синдрома и улучшении нервно- психологических показателей (р<0,05, табл. 3).

В процессе лечения в обеих группах снижалась реактивная тревожность и уровень нервно-психического напряжения до статуса здоровых женщин.

Таблица 3

Изменение болевого синдрома и психологических показателей в процессе лечения

Показатели (в баллах) I группа (п=28) II группа (п=26) Контрольная Группа (п=24)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Болевой синдром 9,39+0,40 6,0+0,39* 9,05+0,70 5,68+0,68*

Реактивная тревожность 48,2+0,01 40,8+0,74* 47,7+0,98 41,3+0,93* 40,1+1,20**

Личностная тревожность 51,8+0,99 47,7+0,77* 52,5+1,21 46,6± 1,04* 43,3+1,60**

Уровень депрессии 16,2+1,45 11,1+0,90* 19,9+1,57 13,2+0,98* 7,2+0,90**

Уровень НПН 55,8+2,17 46,5+1,26* 58,1+3,02 48,5+1,49* 42,3+3,10**

* - различия показателей в группах до и после лечения достоверны (р<0,05).

** - различия показателей после лечения между группами в сравнении с контролем недостоверны (р>0,05)

Уровень личностной тревожности и выраженность депрессивных расстройств достоверно снизились лишь у женщин с хорошим клиническим эффектом и остались достаточно высокими у пациентов с неподдающимся коррекции болевым синдромом.

Учитывая хорошие результаты консервативного лечения женщин с тяжелым течением эндометриоза, следует рекомендовать психотерапевтическую коррекцию как обязательную при лечении больных генитальным эндометрио-зом. Выявление серьезных стрессовых факторов до начала и в процессе заболевания позволит определить индивидуальную тактику ведения больных эндо-метриозом.

Таким образом, в результате исследования нами установлено, что клиническую картину эндометриоза формируют не только соматические нарушения, в частности болевой синдром, но и психологическое состояние женщины, ее личностные особенности, оказывающие влияние на восприятие боли.

Выводы

1. Болевой синдром служит основной характеристикой течения эндометриоза у 91,4% пациентов. Он проявляется альгодисменореей, диспареунией, хроническими постоянными тазовыми болями; зависимости выраженности болевого синдрома от возраста больных, распространенности и продолжительности заболевания не установлено.

2. Боли отсутствовали или носили неинтенсивный характер у 31,3% больных, несмотря на значительное расширение зоны поражения и сочетанные формы эндометриоза.

3. В тесте СМИЛ (М.МР1) выявлен патологический профиль личности пациентов с эндометриозом, характеризующийся повышением уровня Т-баллов по

всем шкалам и значительным преобладанием пиков на эндогенном полюсе профиля (высокий уровень аутизации - 78,0+2,9, социальной интроверсии -64,1+1,69, аффективной ригидности - 73,6+3,0). Наиболее серьезные нарушения отмечены у пациентов с выраженными болями. У них заболевание протекает на фоне высокой невротизации, психосоматического варианта дезадаптации, неспособности выражать свои внутренние ощущения.

4. Показана прямая корреляционная зависимость между тяжестью болевого синдрома и уровнями реактивной (г=0,28) и личностной (г=0,35) тревожности, нервно-психического напряжения (г=0,39), невротической депрессии (г=0,37).

5. У больных эндометриозом отмечено усиление процессов перекисного окисления липидов, выраженность которых находилась в прямой зависимости от степени психо-эмоциональных нарушений и тяжести болевого синдрома (г=0,4).

6. Уровень социального функционирования при эндометриозе и качество жизни пациентов определяются тяжестью заболевания и снижаются по мере увеличения его продолжительности. Самые низкие показатели качества жизни отмечены у больных с выраженным болевым синдромом (р<0,05).

7. Проведенное исследование и сравнительное изучение результатов лечения больных подтверждают участие в формировании клинической картины и болевого синдрома при эндометриозе психосоматических механизмов, определяющих развитие заболевания и его тяжесть.

Практические рекомендации

1. Для оценки роли индивидуально-личностных особенностей в течении эндо-метриоза целесообразно включение в комплексное обследование больных психологического тестирования для составления индивидуальной программы лечения и ведения больных. Это тестирование можно проводить многократно на протяжении определенного периода времени, оценивая эффективность терапии и корригируя программу лечения.

2. Следует в каждом конкретном случае при назначении комплексного лечения привлекать к участию в этом процессе врача-психотерапевта на всех этапах наблюдения пациентов, включая послеоперационный период и даже ремиссию.

3. Поскольку нами установлено усиление процессов пероксидации, особенно выраженное у пациентов с тяжелым болевым синдромом, применение анти-оксидантных препаратов при эндометриозе является патогенетически обоснованным и должно более широко использоваться в комплексном лечении больных.

4. Необходимо учитывать, что на качество жизни и социальный статус существенное влияние оказывают не только тяжесть клинических проявлений эндометриоза, но и личностные, психологические особенности больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Болевой синдром и некоторые психологические особенности больных эндометриозом // Тез. докл. научной сессии ПГМА. - Пермь, 1997. - 256 (соав. М.В. Швецов).

2. Нарушения качества жизни и социального поведения больных эндометриозом // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. науч.- практич. конф. молодых ученых ПГМА. - Пермь, 1997. - С. 34-35.

3. Гормонорезистентные формы эндометриоза //Актуальные вопр. эндокринологии. Тез. докладов 1-й Всероссийской науч.-практич. конф. - Пермь, 1997. - С. 136-137 (соав. Н.В.Старцева).

4. Психосоматические нарушения у больных эндометриозом // Тезисы докладов научной сессии ПГМА. - Пермь, 1998,- 205 (соав. М.В. Швецов).

5. Социальная фрустрированность больных как интегральный показатель тяжести эндометриоза // Проблемы здоровья семьи - 2000. Мат. II Международной науч. конф. - Пермь-Хапкидина, Греция, 1998. - С.31-32 (Н.В. Старцева, М.В.Швецов).

6. Процессы свободнорадикального окисления в клинике эндометриоза // Тез. докл. науч.-практич. конф. молодых ученых ИГМА - Ижевск, 1999. - С.116-117.

7. Значение психоэмоционального состояния для процессов пероксидации и клинического течения эндометриоза // Тез. докл. науч.-практич. конф. молодых ученых ИГМА - Ижевск, 1999. - С.116-117 (соав. М.В. Швецов).

8. Гирудотерапия в лечении эндометриоза // Тез. докл. науч. сессии ПГМА,-Пермь, 1999. - С. 103 (соав. Н.В. Старцева).

9. Применение «Золадекса» в комплексном лечении больных эндометриозом // Тез. докл. научной сессии ПГМА. - Пермь, 1999. - С.111-112 (соав. О.В. Приходченко, И.Б. Есаян).

Ю.Нарушение жирового обмена у больных эндометриозом // Актуальные вопросы эндокринологии. Тез. докл. 2-й Всероссийской науч.-практич. конф. -Пермь, 1999. - С.132-133 (соав.Н.В.Старцева).

11.Роль лапароскопии в диагностике эндометриоза у подростков // Гигиена,

- экология и репродуктивное здоровье подростков. Тез. докл. Междунар. науч.-практич. конф,- С.-Пб. - Пермь, 1999.- С. 103-104 (соав.Н.В.Старцева).