Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированная терапия больных эндометриозом с учетом клинико-гормонально-иммунологических аспектов

российская академия медицинских НАУК

Б Научно-исследовательский институт

акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта

На правах рукописи

СТАРЦЕВА Наталия Вениаминовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ГОРНОНАЛЬНО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

«ЭДг V

/

(

1994

О

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академи

Научный консультант доктор медицинских наук профессор Л.З.Балезин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Г.А.Савицкий

доктор медицинских наук профессор В.М.Шубин

доктор медицинских наук профессор В.М.Орлов

Вецущее учреждение - Российский научно-исследовательский Центр перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится " "" __________1994

на заседании диссертационного совета (Д.001^21.01) по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН

(1УУ034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им.Д.О.Отта

- Ир - „„Ж

Автореферат разослан " " ____________1У94 г

Ученый секретарь диссертационного

сонета доктор медицинских наук Т.И.Устинкина

Актуальность проблемы. Эндометриоз остается загадкой XX пека для многих врачей-специалистов и исследователей, посвятивших себя изучению этой проблемы и лечении "трудных больных", какими являются пациенты эндометриозом. Эпидемиология его находится в прямой зависимости от социальных условий (В.Strauss et.al., 1992, P.Vercellini, P .G.Cros ignarii, 1992), уровня здравоохранения и экономического состояния общества, квалификации врачебного персонала (В.П.Баскаков, 1990) и медицинского образования населения. Частота эндометриоза составляет от 1% до 50 % (К.П.Авети-сова с соав., 1986, Б.П.Баскаков, 1990, С.Н.Давыдов и В.М.Орлов, 1978, Б.И.Железное И А.Н.Стрижаков, 1985, A.A. Acosta et al., 1973, H.Nisolle et al., 1992, R.Wood, 1992). Такое широкое распространение заболевания, связанное с большой хирургической активностью, возрастанием количества абортов и внутриматочных манипуляций, контрацепцией, увеличением числа женщин с дисфункцией яичников (Б.И.Железное и А.Н.Стрижаков, 1985, А.Н. Стрижаков, 1977, 1988, D.Kreiner et al., 1986), снижением иммунологической реактивности и аллергизацией населения (Н.В.Старцева, 1980 В.П.Баскаков и В.Н.Латыш, 1988), возрастанием эмоциональных сгрессорных воздействий, зависимость от социальных условий позволяют рассматривать эндометриоз как новую болезнь цивилизации. Однако, несмотря на многочисленность исследований, доказывающих, что при эндометриозе в патологический процесс оказываются вовлеченными не только смежные, но и отдаленные органы и целые системы организма, нарушены выделительная способность почек, функция печени и желудочно-кишечного тракта, гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы и других желез внутренней секреции (Л.В.Адамян с соавт., 1990, И.А.Мануйлова, 1976, К.Г.Серебренникова, 1974, А.П.Скок с соавт., 1980, Т.Н.Тузенко, 1985, Л.Ф.Шинкарева с со-авг., 1980, 1987), периферической и центральной нервной системы (В.П.Баскаков, 1990) до настоящего времени преобладает локалис-тический подход к лечению больных эндометриозом, как специфическим гинекологическим заболеванием. Это обусловлено представлением об эндометриозе как о гормонозависимом патологическом процессе, связанном с овариальной дисфункцией и гиперэстрогенией (Л.В.Адамян, 1990, R.W.Kistner, 1958). В связи с этим основным направлением в лечении больных является подавление роста эндо-метриоидных гетеротопий различными гормональными препаратами ан-

тиэстрогенного действия (синтетическими прогестинами, гестагена-ми, даназолом, аналогами люлиберинов (Л.В.Адамян, 1977, Д.А.Азимова, 1975, А.Н.Стрижаков, 1977, V.Bruni et al., 1987, W.P.Dmowski, M.R.Cohen, 1978, U.Fuchs, 1989), которые, вызывая атрофические процессы в очагах эндометриоза, приводят к состоянию псевдобеременности, псевдоменопаузы или псевдогипофиээктомии (A.Kauppila, 1991), со всеми вытекающими из этого последствиями и осложнениями. Они усугубляют нарушения в гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой системе, часто приводят к аллергизации, не ликвидируют неврологических симптомов и не гарантируют ог рецидивов (В.П.Баскаков, 1987, R.Palmer et al., 1978). Хирургический метод, занимающий важное место в лечении больных, также не гарантирует полного излечения, а в случаях радикального вмешательства приводит к инвалидизации и лишает женщину репродуктивной функции (K.Richter, 1974, 3.F.Bach, L.Edelman, 1980).

Тем не менее, взгляд на патогенез эндометриоза с точки зрения эндометриальной имплантационной теории (Л.Х.Варданян с со-авт., 1992, F.Р.M.Roy, 1992, J.A.Sampson, 1921) как на аугот-рансплантат эндометрия, позволяет предполагать участие иммунной системы в его возникновении и развитии. Иммунологические исследования при эндометриозе (М.Д.Дамиров с соавт., 1993, Н.В.Стар-цева, 1980, 1981, 1982, Л.Я.Супрун, 1982, 1983, О.В.Хаиг, 1990, W.P.Dmowski et al., 1981, 1989, 1992, G.А.О.Dunselman, 1988, 1992) выявили нарушения в иммунном статусе больных и локальные изменения перитонеального окружения (Д.Halm et al., 1983, 1984, 1987 ,1992, A.F.Haney et al., 1981, 1992, 3.A.Hill et al., 1987, 1988, 1989, G.T.Sukhikh et al., 1992, CJ.C.Weed, P.C.Arquembourg, 1980). Однако, разноречивость результатов и суждений не позволяют сделать окончательный вывод о природе этих нарушений и их роли в развитии заболевания. Это определяет 'актуальность данного исследования. Проблема эндометриоза давно уже перестала быть только биологической, медицинской проблемой (А.И.Давыдов с соавт. ,1993) Порожденный социальными условиями, урбанизацией, изменением роли женщины в обществе с необходимостью самореализации ее как личности, ограничением материнства, как связывающего свободу деятельности и выбора, эндомегриоз, в свою очередь, ограничил возможность наступления беременности, обрек женщину на одиночество, неудовлетворенность и неполноценность. Выяснение роли

личности и психологических факторов в развитии эндометриоза (M.L.Coilins, 1979, Р.R.Könincks et al., 1982) поможет оценить эндометриоз не только как системное заболевание организма, но и как сугубо человеческое, возможно, как своеобразный выход современной женщины из условий социальной дезадаптации. Это могло бы определить не только возможности патогенетической терапии, но и пути профилактики эндометриоза.

Цель исследования. Углубленное изучение основных патогенетических эвенъев в развитии эндометриоза. Выбор оптимальных методов лечения больных.

Задачи исследования.

1. Изучить гормональный и иммунный статус больных эндометриозом в динамике менструального цикла и механизмы их возможного взаимодействия.

2. Провести исследование личности, характерологических особенностей пациентов для выяснения их роли в развитии заболевания и формировании основных клинических симптомов.

3. Оценить эндометриоз с точки зрения системного заболевания женского организма.

4. Обосновать и апробировать методыиммунокоррнгирующей терапии больных эндометриозом. Изучить влияние применяемых иммуномодули-рующих средств на основные проявления заболевания, репродуктивную функцию и иммунный статус больных.

5. Изучить влияние санаторно-курортных факторов, бромйодной бальнеотерапии на организм больных эндометриозом, иммунологические показатели и менструальную функцию. Определить возможности бальнеотерапии при эндометриозе.

Научная новизна. Впервые сформулирована концепция иммунных механизмов возникновения и развития эндометриоза, подтверждающаяся результатами иммунокорригируюцей терапии.

- На основании результатов корреляционного анализа установлена взаимосвязь между иммунной и гормональной системами, влияющая на развитие эндометриоза и формирование клинических симптомов.

- Впервые представленное в отечественной литературе исследование личности при эндометриозе позволило определить типологичес-

кие особенности больных, утяжеляющие течение заболевания. Выявлена зависимость между степенью иммунодепрессии и личностными особенностями пациентов.

- Впервые проведено обоснование эффекта бальнеотерапии бромйод-ными водами при эндометриозе; показано снижение напряжения в ги-погалако-гипофизарно-яичниковой системе, нормализация функции желтого тела и стероищогенеэа в яичниках, а также саногенетичес-кое влияние бромйодных вод используемых концентраций на иммунную систему.

Практическая значиность. Обоснована необходимость рассмотрения эндометриоза как системного заболевания женского организма. Установлено, что тактика ведения больных определяется не только возрастом и распространением эндометриоза, состоянием функции яичников, но и глубиной иммунных нарушений, а также личностными особенностями пациентов. Показана целесообразность применения иммунокорригирующих препаратов, которые могут способствовать клиническому выздоровлению, восстановлению репродуктивной функции, уменьшают побочное действие гормональных препаратов при их совместном использовании. Разработаны показания для бром-иодной бальнеотерапии больных эндометриозом, которую можно успешно применять при некоторых, трудно поддающихся другим методам лечения локализациях, а также в качестве поддерживающей терапии или средства реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эндокетриоэ является иммунопатологическим заболеванием,в основе которого лежит дефицит иммунорегуляторных Т-супрессорных клеток? ведущий к нарушению морфогенеза и специфической иммунологической толерантности в отношении эндометриальных клеток.

2. Имеется зависимость между нарушениями функции гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой и иммунной систеМ) которые обусловливают развитие и прогрессирование эндометриоза и формирование основных клинических симптомов.

3. Эндометриоз как системное заболевание женского организма формируется на специфическом нейройммуно-эндокринном фоне, связанном с личностными особенностями больных.

4. Иммунокорригирующая и бальнеотерапия при эндометриозе явля-

□тся методами саногенетического воздействия, эффективность кото-эых зависит от восстановления функции гипоталамо-гипофизарно-яич-чиковой системы и иммуного статуса.

Апробация работы. Основные результаты исследования и поло-кения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Пермского филиала Российского научного общества акушеров-гинекологов (Пермь, 1985, 1987, 1988), на межтерриториальных научно-практических конференциях (Курорт Усть-Качка, 1985, 1989, 1991; Пермь, 1990, Одесса,1989), на VI и VII Европейских конгрессах акуше-эов-гинекологов-ЕАГО (Москва, 1991, Хельсинки, Финляндия, 1992), ча учредительной Первой Балтийской конференции по психосоматике л психотерапии (Киль, Германия, 1992), на XII Всемирном конгрессе по психосоматической медицине (Берн, Швейцария, 1993).

Внедрение в практику. В процессе работы внедрено два рацп-эедложения по методике определения циркулирующих иммунных комп-чексов и активности Т-супрессоров. Материалы диссертации внедре--ш в учебный процесс ПГМА для преподавания студентам,ординаторам л врачам ФУВ. Методы иммунокорригирующей терапии больных эндо-1етриозом внедрены в работу лечебных учреждений г.Перми и Пермской области, г.Новосибирска, Санкт-Петербурга, курортов Пятигорска. Составлены методические рекомендации для врачей по санаторно-курортному лечению больных эндомегриозом. Публикации. По чатериалам диссертации опубликовано 32 работы, из них - 18 в дентральной, 6 - в зарубежной печати на иностранных языках.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста> состоит из введения,обзора лите-эатуры, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения .выводов и практических рекомендаций; иллюсгриро-зана 32 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы включает 256 источников на русском и 261 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Обследованы в процессе лечения 326 больных генитальным эндометриозом. Диагноз установлен на основании клинических методов исследования с использованием фракционной цервикогистеросальпингографии (ЦГСГ) у 178 больных, лапароскопии - у 32, ультразвукового исследования у 72, или предшествующей лапаротомии у 42 больных. Частота выявления эндо-метриоза среди гинекологических больных составила от 13,2% до 17,4%. Иммунологические исследования проведены у 164 больных, исследование уровня половых стероидных и гонадотропных гормонов в динамике менструального цикла - у 80 больных, исследование темперамента и характера - у 61 больной. Группу сравнения

составили 99 женщин репродуктивного возраста - иммунологический контроль, 20 здоровых женщин - гормональный контроль, исследование личности - у 44 женщин.

Таблица 1

Возможные причинные факторы бесплодия у больных с различной локализацией эндометриоза

Функция яичников, Первичное Вторичное Всего

наличие спаечного бесплодие бесплодие больных

процесса.Локализа-

ция эндометриоза 79 33 112

2-фазный менструаль- 12 3 15

ный цикл 15,2% 9,0%

Недостаточность П фазы 41 26 67

51,9% 78, 8%

Ановуляция 26 4 30

32,9% 12, 1%

Перитубарные и пери- 23 20 43

овариальные спайки 28,1% 6 0,6%

Смешанные причины 11 17 28

13,9% 51, 5%

Аденомиоз 42 18 60

Эндометриоз

яичников 44 5 49

Ретроцервикальный

эндометриоз 6 17 23

Сочетанные локализации 13 7 20

Общий объем иммунологических и гормональных исследований составил 4199 наблюдений. В качестве лечебных воздействий приме-

няли иммуномодуляторы (левамизол, тимогсн, интерферон), бальнеотерапию брокйодными водами курорта Усть-Качка, гормональные препараты: синтетические прогестины, даназол, преформированные физические факторы, оперативное лечение.

Из 326 обследованных внутренний эндометриоз П-Ш ст. установлен у 224, ретроцервикальный - у 78, яичников - у 92, труб -у 11, шейки матки и влагалища - у 22 больных. Сочетанные локали-. эации наблюдались в 27,9% случаев. Большинство женщин находилось в репродуктивном возрасте, старшая возрастная группа (44-50 лет) составила лишь 33 человека. Средний возраст больных был 36,8±0,5 лет, средняя продолжительность заболевания - от 4,1±0,4 до 9,8 ±1,1 года находилась в прямой зависимости от тяжести и распространенности эндометриоза. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания выявлены у 42,9% обследованных, бесплодием страдали 34,5%, генез бесплодия был смешанным у 51,5%, нарушение функции яичников наблюдалось с одинаковой частотой как при внутреннем, так и при наружном эндомегриоэе (табл.1).

Основной жалобой у 245 обследованных был характерный, связанный с менструацией циклический хронический болевой синдром, сопровождавшийся многочисленными вегетативными нарушениями, изменением настроения, раздражительностью, депрессией, нарушением сна, головными болями. У 30,6% больных тяжесть болевого синдрома была неадекватна степени распространения процесса, что является доказательством участия в формировании болевого синдрома центральных механизмов восприятия болевого ощущения (А.В.Вальдман, 1980, Г.Н.Крыжановский, 1985) Геморрагический синдром во время менструации наблюдали лишь у 85 больных в основном при сочетании эндометриоза с миомой матки.

Оперативное лечение в процессе наблюдения проведено 70 больным,гормональную терапию получали 116 человек, иммунокорриги-рующую - 134, бальнеотерапию - 144. Продолжительность наблюдения за больными составила от 3-х до 10 лет.

Исследование популяций Т- и В-лимфоцитов периферической крови проводили методом розеткообразования с эритроцитами барана (E-РОК) и мыши (М-РОК) в модификации В.С.Кожевникова и соавт. (1981, 1984). На основании теофиллинового теста (Г.С.Неприна и соавт., 1980, A.Shore et al., 1978) оценивали степень зрелости Т-лимфоцитов и возможность блокады их рецепторов in vivo, лева-

мизоловую пробу использовали с целью прогнозирования in vitro эффекта его при лечении больных. Активность неспецифических Т-супрессоров исследовали в аллогенной никст-культуре лимфоцитов, предварительно стимулированных <РГА или Кон А (Р.В.Петров с соавт., 1976, J.T.Kurnick et al., 1976). Исследование функции естественных киллеров (ЕК) проводили методом иммунофлюоресценции (С.М.Гордиенко, 1984), в качестве клеток-мишеней использовали эритроциты гуся. Зффекторную функцию лимфоцитов периферической крови исследовали также по влиянию их на рост колоний клеток Hela (R.S.Holsman et al., 1973). Концентрацию половых стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови (эстрадиола - Ег, прогестерона -Пр., тестостерона - Т, лютеинизирующего - ЛГ и фол-ликулостимулирующего - ФСГ гормонов) определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы "Cea-Ire-Sorin" - Франция. Исследование психического статуса проводили методом специально разработанного интервью, за основу взято иследование B.Strauss et al. (1992), а также с помощью теста MMPI («Р.Б.Березин с соавт., 1976) и цветового теста Люшера (МЦВ - Л.Н.Собчик, 1990). Полученные результаты обрабатывали математическими методами вариационной статистики и линейного корреляционного анализа (Ю.И.Иванов, 1990, Д.Сепетлиев, 1968). Достоверность различий оценивали по Т-кригерию Стьюдента при уровне значимости Р.< 0,03.

В качестве иммунокорригирующего средства использовали препарат левамизола (декарис) по схеме, предложенной проф. Ю.Н.Зуб-жицким, отличающейся минимальными, вызывающими лечебный эффект дозировками; 20 иг в сутки в течение 3-х дней с перерывом в 4 дня. Курс лечения продолжали в течение 4-х недель, общая курсовая доза составляла 250 мг препарата. Схема апробирована при лечении более 400 больных, в работе представлен анализ результатов лечения 134 больных.

Бромйодная бальнеотерапия (с активными ионами брома до 811 мг/л и йода до 15 мг/л) применена нами у 144 больных в виде об-

»Г

щих ванн и влагалищных орошений минерализации 24-36 r/^i по 10 процедур в системе чередования, частота повторения курсов составила 6-12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Взаимодействие иммунной и гормональной систем в патогенезе эндометриоза

Концентрация белковых и стероидных половых горноков в сыворотке крови больных эндонетриоэом. Обследованные 85 больных разделены по тестам функциональной диагностики на 2 группы, у 52-х установлено наличие двухфазного менструального цикла с продолжительностью 2-й фазы от 12 до б дней (I группа), у остальных -ановуляция (2 группа). У больных с двухфазным менструальным циклом выявлены достоверные колебания концентрации половых гормонов, свидетельствующие об овуляциии образовании желтого тела. Уровень секреции этих гормонов не превышал нормативных значений. Однако, несмотря на наличие овуляторного пика ЛГ (рис.1) отмечена диссоциация и асинхронность пиковЛГ, ФСГ и Ег , концентрация последнего в фолликулиновую фазу цикла возрастала медленно, что

сопровождалось дополнительными выбросами ФСГ. Содержание эстра-диола в лютеиновую фазу цикла у этих женщин было достоверно ниже (рис.2), чем у здоровых фертильных женщин, а концентрация прогестерона значительно превышала показатели контрольной группы (42,0±4,0 нмоль/л, против 37,4±4,07 нмоль/л; р < 0,05). Помимо этого у данной группы больных отмечен медленный регресс желтого

Рис. 1. Концентрация половых стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови у больных эндоме-триозом

8

12 18 24 дни цикла

Рис. 2

КОНЦЕНТРАЦИЯ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ НА ПРОТЯЖЕНИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО" ЦИКЛА У ЕОЛЬШл ЭВДОМЕТШОЗОМ И ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩН

О " О

ЗДОГОШЕ КЕНШШ " " БОЛЬНЫЕ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

тела, на что указывали высокие цифры концентрации прогестерона в менструальный период. Представленные данные указывают на нарушение механизмов овуляции у больных эндометриозом даже при наличии двухфазного менструального цикла, что согласуется с приведенными в литературе (Т.Я.Пшеничникова с соавт., 1987, Л.С.Минина с со-авт., 1989). У больных с ановуляторным циклом концентрация стероидных половых гормонов (Eg, Пр.) была достоверно ниже, чем в контрольной группе, и колебания на протяжении цикла отсутствовали. Однако, содержание ЛГ и ФСГ у них превышало контрольные значения, что указывало на первичность нарушения стероидогенеза в яичниках.

Результаты наших исследований не подтверждают мнения большинства авторов о. наличии у больных эндометриозом относительной гиперэстрогении и прогестероновой недостаточности, так как отношение прогестерона к эстрадиолу у всех обследованных, даже при ановуляции, превышало этот индекс, определяемый у здоровых (40,0 - 69,9) и находилось в пределах от 73,4±33,9 до 114,0±32,5. Высокая концентрация прогестерона во II-й фазе цикла при отсутствии циклического пика ЛГ у части обследованных больных могла быть доказательством синдрома неовулировавшего фолликула. Таким образом, у больных эндометриозом выявлены крайне разнообразные нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, проявляющиеся нарушением овуляции и формирования желтого тела, а также синдромом неовулировавшего фолликула или ановуляцией, что не позволяет сделать заключение о специфичности этих нарушений.

Поскольку, как установлено (Н.Н.Кеворков с соавт., 1993, C.O.Grossman, 1984), модулирующее действие половых гормонов на иммунную систему зависит от содержания их в плазме крови,при этом физиологические концентрации их могут оказывать стимулирующее, а фармакологические угнетающее влияние, высказывалась мысль (Н-В.Старцева, 1992) о том,что выявляемая у больных эндометриозом иммунодепрессия может быть следствием действия повышенных концентраций половых гормонов. Параллельное изучение иммунного и гормонального статуса больных эндометриозом выявило определение закономерности и особенности, представленные в данном исследовании.

Характеристика иммунного статуса больных эндометриозом. При

исследовании содержания субпопуляций лимфоцитов периферической крови у больных зндокетриозом отмечены монотонно низкие показатели на протяжении менструального цикла в отличии от здоровых женщин (рис.3). Выявлено снижение содержания Т-лимфоцитов и пе- . рераспределение субпопуляций в пользу активных и малодифференци-рованных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов (рис.4). Наиболее выражен-

Рис.З. Колебания показателей Рис.4. Соотношение субпропуля-иммунной системы на протяже- ций Т-лимфоцитов периферической нии менструального цикла. крови у больных зндометриозом.

ные изменения отмечали в реакции лимфоцитов in vitro на теофил-лин. Считают, что у здоровых содержание геофиллинчувствительных клеток (ТФЧ-Е-РОК) примерно соответствует числу супрессорно-кил-лерных Т-клеток (Г.С.Неприна с соавг., 1987). При эндометриозе выявлен инверсный тип реакции лимфоцитов больных на теофиллин, при котором преинкубация с теофиллином приводила к повышению содержания E-РОК, что могло указывать на блокаду in vivo рецепторов Т^-клеток, т.е. супрессоров,и в некоторой степени характеризует функцию этих клеток у больных. Результаты теофиллинового теста коррелировали со снижением активности неспецифических Т-супрессоров,генерированных Кон А или ФГА. Индекс супрессии составлял 28,7+7,1 против 48,8±4,4 в контроле; р < 0,05._Досто-

1ерное увеличение В-лимфоцигов,определяемое по М-РОК, совпадало : выявлеными ранее (Н.В. Старцева, 1980, Б.Ма^иг еЬ а1 , , 1983) ювышением концентрации иммуноглобулинов.специфических аутоанти-"ел и иммунных комплексов, с повышением активности В-лимфоцитов 1 реакциях со специфическими мигогенами, что в совокупности сви-(етельствовало о поликлональной активации В-лимфоцитарной систе-1Ы на фоне Т-клеточного иммунодефицита. Это объединяет эндомет-зиоз с заболеваниями аутоиммунной природы.

Таким образом, при эндометриозе нами было выявлено иммуно-(ефицитное состояние, характеризующееся снижением содержания ^-лимфоцитов в периферической крови, перераспределением субпопу-1яций лимфоцитов с возрастанием доли активных и малодифференци-зованных Т-лимфоцитов, дефицитом супрессорной функции и актива-1ией В-лимфоцитарного эвена. Отражением общей дисрегуляции явля-этся и изменения местного иммунитета в зоне эндометриойдных ге-геротопий и в брюшной полости.

Корреляционная зависиность между показателями концентрации ~ормонов и содержания субпопуляций линфоцитов периферической <рови у больных эндометриозом. Как известно (Рау1а еЪ а1., 1979), наибольшим иммуномодулирукзщим влиянием из половых гормо-чов обладают эстрогены. Вопреки ожиданиям и данным литературы о сопровождающем эндометриоз состоянии гиперэстрогении, как факто-эе, стимулирующем рост очагов,нам не удалось выявить повышения концентрации эстрадиола в плазме крови у обследованных больных. У здоровых женщин установлена зависимость уровня иммунных реакций от фаз менструального цикла (Г.Е.Ефимов с соавт., 1986, Я.В.Старцева с соавт., 1981, В.П.Чернышев и И.К.Галанина, 1988). 1ри анализе пар показателей содержания Т-лимфоцитов, ТФЧ-Е-РОК и концентрацией гормонов выявлена обратная корреляционная зависимость только в отношении эстрадиола (гху= - 0,41, р < 0,05), гесная прямая корреляция между содержанием ТФЧ-Е-РОК и ЛГ (гху = 0,40) в периовуляторном периоде и отрицательная корреляция между содержанием Т-лимфоциов и ФСГ у больных с ановуляцией (гху = 0,62, р < 0,01), (рис.5). Подобных закономерностей у здоровых женщин не было выявлено.Повидимому, действие эстрадиола, опосредуемое через рецепторный аппарат лимфоцитов, у больных эндометриозом так же извращено,как и реакция стероидрецепторного аппарата эндометрия. В свою очередь, установленная прямая корреляци-

0,6—Г:

ХУ

Рис.5. Корреляционная зависимое

-0,4

О

между концентрацией половых гор

/Г\ 0

0,2 / \ /Г\

монов и'содержанием ТФЧ-Е-РОК у

больных эндометриозом Е2 - эстрадиол Пр -прогестерон ЛГ - лютеинизирующий гормон ФСГ - фолликулостимулирующий

гормон

Т - тестостерон О - овуляционный период

онная зависимость между содержанием Т-супрессоров и пиком Л подтверждает высказанную ранее гипотезу (А.Буковский и Й.Пресл 1978) об участии иммунной системы в механизмах овуляции.

При исследовании содержания тестостерона у 80 больных эндо метриозом нами установлено достоверное повышение его концентра ции в сравнении со здоровыми женщинами (4,8±о,б проти 2,21±0,38, р < 0,05). Достоверной корреляционной зависимосг между концентрацией его и содержанием лимфоцитов не выявлено.

В заключении следует подчеркнуть, что изменения имкунног статуса больных эндометриозом проявлялись нарушениями в основно иммунорегуляторном звене - функции Т-супрессоров. Имелось неко торое сходство с иммунным статусом здоровых женщин в перио, менструации, что свидетельствует о персисгирующей реакции иммун ного отторжения, связанной с постоянным присутствием в организм! больных эндометриоидных антигенов. На основании корреляционноп анализа установлена зависимость между иммунным статусом и содер жанием половых стероидных гормонов. Причиной иммунодепрессии больных эндометриозом могут быть также разнообразные экологичес кие неблагоприятные факторы, одним из которых, по всей вероят ности, является эмоциональный хроничекий стресс, приводящий дезорганизации механизмов гомеостаза.

эффекторная функция иммунной системы у больных эндометриозом

Некоторые особенности течения заболевания (общий гистоге-<ез, гормонозависимый характер, склонность к прогрессирующему зосту и метастазированию) позволяют рассматривать больных эндо-1етриозом как группу риска по развитию рака. Исследование клеточной цитотоксичности и активности натуральных киллеров (ЕК), проведенное у 36 здоровых и 16 больных эндометриозом женщин, показало, что уровень естественных киллеров не претерпевает су-цественных изменений на протяжении менструального цикла. Не установлено достоверных различий между содержанием ЕК у больных эндометриозом и здоровых (рис.6). Однако, макрофагальная актив-

дни ткла ювые женщины

внут

эндометриозом

Рис.6. Естественная клеточная циготоксичность (ЕКЦ) и активность ЕК у больных эндометриозом и здоровых женщин.

Рис.7. Влияние стимулированных ФГА лимфоцитов на рост колоний клеток Hela, 1-контроль, 2-здоровые женщины 3-больные эндометриозом

ность - суммарная естественная клеточная цитотоксичность, зависела от содержания эстрадиола и была достоверно снижена у боль-

ных с гипоэстрогенией, т.е. низким содержанием Ег (0,096±0,063 нмоль/л). Представленные наблюдения позволяют сделать вывод о том, что несмотря на снижение показателей активности Т-супрессо-ров, функция ЕК у больных сохранена. Вероятно, это является одним из препятствий возможного злокачественного перерождения, эк-топированного эндометрия.

Влияние активированных <РГА лимфоцитов и продуцируемого этими клетками фактора, ингибирующего пролиферацию (ПИФ), на формирование числа колоний в культуре клеток Hela изучали у 18 больных эндометриозом и 16 здоровых женщин. В контрольных культурах клеток (рис.7) к 11-му дню инкубации в термостате на стенке флакона отмечался интенсивный рост колоний, число которых соответствовало количеству "посеянных" клеток. При добавлении во флакон надосадочной жидкости из трехдневной культуры стимулированных ФГА лимфоцитов или самих клеток здоровых женщин рост колоний значительно подавлялся (фото 3). Существенно подавлялся рост колоний клеток лимфоцитами больных, находящихся в стадии ремиссии, индекс подавления роста (ИПР) составлял 62,8±8,7%. В случае внесения в культуру Hela лимфоцитов или ПИФ от больных с прогрессирующим течением эндокетриоза ИПР составлял всего 12,5±4,1%, р < 0,001. Представленные результаты свидетельствуют о том, что способность подавлять рост клеток Hela у больных эндометриозом снижена. Полученные в опыте in vitro данные позволяют предполагать, что подобные взаимоотношения могут складываться в организме будущих больных, когда лимфоциты, регулирующие пролиферацию и дифференцировку эпителия не в состоянии препятствовать развитию трансплантированого в эктопических местах эндометрия. Эти данные также согласуются с выявленным у больных дефицитом Т-супрессор-ных клеток, претендующих на роль регуляторов морфогенеза. Следовательно, у больных эндометриозом имеются условия для роста эктопического эндометрия.

Икмунокорригнрующая терапия больных эндометриозом

Общая характеристика клинических эффектов левамиэола. Основанием для использования в коплексном лечении больных эндометриозом иммунокорригирующих средств является предложенная автором

ммунологическая концепция патогенеза эндометриоза. Один из им-уномодуляторов - левамизол обладает способностью стимулировать ифференцировку Т-лимфоцитов. Левамизол по приведенной ранее хеме назначали 134 больным с различными локализациями гениталь-ого эндометриоза: 42 - при первичной комплексной терапии, 31 -осле операций, выполненных в сберегательном обьеме, 61 больной ! течение года проводили лечение только левамизолом без прииене-:ия других методов, в том числе и гормональных препаратов. У сех больных в процессе комплексной терапии были достигнуты по-:ожительные результаты,, применение малых доз левамизола не пызы-;ало осложнений, отмечалось повышение резистентности к респираторным инфекциям. Ни у одной больной не наблюдали аллергических 1еакций , имеющих место при гормональной терапии,даже при их :овместном использовании. У 16 больных удалось избежать намечен-[ого ранее хирургического вмешательства.

Среди 61 больной, которым на протяжении года проводила те->апию только левамизолом, клинический эффект характеризовался :тойким уменьшением болевого синдрома у 57, исчезновением болей ' 24, нормализацией менструальной функции у 43, наступление»' бе-»еменности у 20 женщин. Отдаленные результаты (наблюдение 7-10 ier) указывают на стойкий клинический эффект у большинства боль-[ых при условии поддерживающей терапии.

Влияние левамизола на иммунный статус больных эндометрио-

юм. В процессе иммунокорригирующей терапии иммунологические ис-|едования проведены 43 женщинам. Контрольную группу составили 20 |Доровых женщин. Под влиянием левамизола (табл.2) возрастало со-(ержание Т-лимфоцигов и теофиллинчувствительных (ТФЧ) клеток, ¡останавливалось отношение между ТФР и ТФЧ-Е-РОК (2,35 вместо >,0 до лечения; р < 0,01). Выявлена также тесная корреляция меж-\у нагрузочной пробой левамизолом in vitro и реакцией на тесфил-шн (гху = 0,579), что позволило использовать эту пробу для фогнозирования эффекта лечения. Кроме того, под влиянием лева-шзола отмечено восстановление показателей активности Т-суг.рес-:оров до уровня здоровых женщин (табл. 3).

Механизм действия иммуномодулирующей терапии на клинические ¡роявления эндометриоза - купирование болевого синдрома, васста-говление овуляции, наступление беременности требует объяснения.

Таблица 2

Количество I -лимфоцитое периферической кроги (Е РОК) у больных э^дометриозом до и после лечения левамизолом ( М + т)

Группы обследованных Е-РОК Теофиллинчувствитель-ные Т-лимфоциты Теофиллинрезистент-ные Т-лимфоциты Т-ТФР/Т-ТФЧ

% абс. % абс. % абс.

1. Группа больных до лечения 42,25+2,8 (п=43) 572,6 97,0 6,95+1,6 (п=43) 117,8 43,3 41,7+2,35 (п=43) 533,3 108,3 6,00

2. Группа больных после лечения 58,9+3,58 (п=24) 1318,2 152,1 18,1+3,37 (п=24) 481,3 ■ 119,8 42,58+3,58 (п=24) 865,8 130,6 2,35

Р|-П < 0,002 <0,02 <0,05 < 0,05 >0,05 >0,05

3. Группа здоровых доноров 54,4+2,23 (п=36) 1031,9 86,5 2,7 373,1 50,5 38,57+2,77 658,7 78,7 2,32

Р|-ш < 0,002 < 0,01 <0,01 < 0,01 >0,05 >0,05

Таблица 3

Показатели функциональной активности у больных генитальным эндометриозом ( М + т)

Группа Спонтан. РБТЛ РБТЛ с ФГА РБТЛ с Кон А Супрессорная функция Т-лимфоцитов / индекс супрессии

ИС% спонтанных супрессоров ИС% ФГА-индуцир. супрессоров ИС% КонА-индуцир. супрессоров

1. больные эндометриозом п=17 17,3±5,7 40,3+3,4 <0,001 41,8+5,5 30,1+1,4 24,6+3,9 < 0,001 28,4±7,1 <0,05

2. Больные после 2-3-х курсов левамизола п=15 7,2±4,1 56,7+4,9 * < 0,001 44,7+6,3 в аутологич-ном переносе 22,5+5,7 24,9+4,9 39,2+5,5 * 35,7+6,7 44,4±7,4 40,3±3,2

3. Здоровые женщины п=1б 8,2±5,7 66,4±4,9 * 24,9+4,98 56,4±4,9 * 48,8±4,4 *

Примечание: * Значимая разница с показателями первой группы.

Контроль РБТЛ отвечающих клеток с ФГА - 69,5+7,1%

взей вероятности, левамизол и ему подобные иммуномодуляторы активируя Т-супрессорные клетки, способствуют восстановлению и нммунорегуляторной функции. Тем самым снижается активност Т-хелперов, эффекторов ГЗТ, B-лимфоцитов, содержание аутоантите. и иммунных комплексов, уменьшается цитопатическое действие н ткани иммунных (сенсибилизорованных), как их называют, аутоаг рессивных лимфоцитов. Ограничение реакции ГЗТ в виде асептичес кого воспаления, проявлением которой являются боль и местная ги пертермия, приводит к купированию болевого синдрома. Снижени> титра аутоантител и иммунных комплексов к структурам яичника ; эндометрию способствует восстановлению овуляции (участие Т-суп рессороЕ в этом процессе показано в ряде работ - O.A.Hill е al., 1987, 1988) и ликвидирует аутоиммунный компонент бесплодия Представленные результаты, а также теоретическое обоснование эф фектов левамизола позволяют рекомендовать иммунокорригирующу! терапию как один из методов патогенетической терапии эндометрио за. Представленная на рис.8 схема иммунологических механиэмо патогенеза расскрывает наше представление о возникновении и раз витии эндометриоза.

К схеме:

Иммунологические механизмы патогенеза эндометриоза. Эндо метриоз происходит из высокодифференцированного эндометрия, спо собного к трансформации под действием половых стероидных гормо нов. Отторгающиеся во время менструации эндометриальные клетк могут мигрировать в организме различными путями. Однако у эдоро вых женщин они отторгаются благодаря сохраненному контролю с стороны иммунной системы за морфогенезом и дифференцировкой тка ней [1] . В случае снижения этого контроля, выражающегося дефи цитом Т-супрессоров [2] , причиной которого могут быть конститу ционально обусловливающие факторы, диерегуляция гомбостатически систем организма вследствие психотравиирующих ситуаций и небла гоприятных воздействий внешней среды, мигрирующие эндометриаль ные клетки не отторгаются и, имплантируясь в эктопических - мес тах, формируют очаг эндометриоза [3] . Имплантация эндометри может происходить в любом возрасте,начиная с периода половог созревания, но условием возникающей при этом специфической имму нологической толерантности является совпадение по времени дейс

Ж". ¡7 НО Л ОП'ГЧ sc кгз мвшизмн ПАТОГЕНЕЗА ЭВД0М21ИЮ5А

твия иммунодепрессора-стрессора и миграции эндометриальных клеток, что чаще наблюдается в периоде активной деятельности органа, те. в репродуктивном возрасте. Процесс имплантации и первые проявления эндометриоза могут быть разделены во времени на десятки лет, так как пролйферативные процессы в очагах под влиянием половых гормонов происходят медленно [4] . Вокруг очага развивается местная иммунная реакция [3] , под влиянием половых гормонов возникает трансформация и изменение антигенного состав? в эндометриоидных гетеротопиях. На этом этапе состояние иммуро-логической толерантности сменяется ее противоположностью реакцией ГЗТ [3] . Очаг эндометриоза защищен от атаки иммунных лимфоцитов антителами AT и иммунными комплексами. Кроме того, дефицит Т-супрессоров [2] способствует активации эффекторов ГЗТ, цитопа-тическому действию на ткани иммунных комплексов и аутоантител [5].

Психосоматические аспекты эндометриоза

Обсуждение результатов интервью. Психологические исследования при эндолетриозе показали, что заболевание уходит своим» ксрнями в годы детства и пубертата. Хотя возраст обследованию нами больных соответствовал 25-35 годам, период предболезни име/ продолжительность от 10 до 20 лет. Астеническая конституция, признаки общего и полового инфантилизма выявлены у 54,0% женщин, эмоциональные стрессы в анамнезе отмечали 32,1%, неблагоприятны! семейный и бытовой анамнез в детстве - 33,6%. К моменту обследования в браке состояло 129 женщин. Анализ интервью проведен у 3! больных эндометриозом и 15 женщин с хроническим гнойным воспалением придатков матки. По результатам интервью у 60,0% больных < эндометриозом в детстве отмечены психические травмы: смерть ма тери, разводы и ссоры между родителями, у 77% - патологически! реакции со стороны нервной ситемы, детские страхи, неврозоподоб ные состояния, которые могли оказывать влияние на формирована личности. Дальнейшая лиэнь и трудовая деятельность сложилис неблагоприятно у 77% обследованных, они отмечали неправильны выбор профессии,частые смены места работы, конфликты с сослужив цами. Драматическая реакция на менархе была у 80%, 47% отмечал первичную альгодисменорею, у 20% имелись признаки инверсии пола

иечалась тенденция к доминированию в семье, у 56% - негативное ношение к половой жизни, фригидность, больные вели себя агрес-вно, что приводило к частым семейным конфликтам. В группе авнения только 2 женщины предъявляли подобные нарушения, их иейная жизнь и трудовая деятельность складывались благоприят-, несмотря на длительность заболевания и хронический болевой ндром, они были более открытыми и контактными. Таким образом, рицательное переживание менархе и сексуального опыта, нереали-ванная потенция в супружестве и материнстве, ущербность и ам-валентность изменяют структуру личности больных эндометриозом. рубежные авторы (R.N.Collins, 1979), ассоциирующие эндометриоэ синдромом неовулировавшего фолликула, высказывают мнение о м, что эндометриоэ является психосоматическим заболеванием, в нове которого лежит хронический половой конфликт. При этом па-:ентки для преодоления своей неполноценности используют меха-эмы вытеснения, идентифицируя себя с мужским представлением о 1ловой роли.

Исследование темперамента и характера в тесте MMPI. При

¡следовании 53 больных эндометриозом выявлено формирование па-шогической личности, характеризующейся аутизацией, аффективной (гидностью и интравертированносгью. Профили больных находились i уровне 70 Т-баллов с характерными пиками на соответствующих :алах "Pa", "Sc" и "Si" (рис.9,10). В основу дальнейшего анали-i профилей личности были взяты Т-баллы по шкале "Mf" - мужест-!Нности-женственности. В целой больных эндометриозом характери->вала значительная "мужественность", ассоциированная с типом >лосложения, повышением конценграци тестостерона и с чертами фактера. Женщины с низким уровнем Т-баллов по шкале "Mf" имели злее высокую тревожность (рис.11). Выраженность депрессии и ¡стога "невротической триады" находились в зависимости от про-злжительности заболевания. Больные с повышенной мужественностью ) шкале "Mf" характеризовались большими изменениями на эндоген-эм полюсе профиля (рис.12), сочетание пиков на шкалах "D" и 3t" свидетельствовало о внутренней напряженности и легком аоз-<кновении патологических реакций. Эти больные чаще предъявляли 1лобы на боли, чем ьа кровотечения, тогда как больные с женской травленностью характера чаще страдали меноррагиями.

Е0|— — - 1 \ / \ / -=90 4 70 -!ЙО

- то

1 Р К н5 13 Рр 'Я* Ра & 5с Иа Я !

Рис. 11. Профиль личности больной эндометрю-зом с "невротической триадой"

Рис. 9. Усредненный профиль больных звдометрио-эом с повышением Т-баялов по шкале М( /п = 29/

Важные закономерности были выявлены при сравнении иммунного гатуса этих двух групп больных эндометриоэом. Высокая мужест-энность, соответствующая более выраженному болевому синдрому, эррелировала с достоверно более значительным нарушением функции -супрессорных клеток (рис-.13). Тем самым была выявлена зависи-эсть особенностей личности от степени иммунодепрессии и связь г с болевым синдромом. Формулу профиля личности больных эндо-зтриозом можно представить следующим образом:

+МГ (Нб + й + 5с + Б!) - Ма больных сравнительной группы:

~М£ (Ну + Рр + Ра +■ Ма) - Бс -

Содержание Болевой Т-баллы

ТФЧ-Е-РОК сщшш- - по шкале М{

>ис.13. Зависимость >левого синдрома от епени иммуносупрес-[И и свойств личнос-

Изучение личности методом цветовых выборов, В цветовом тес-Люшера, проведенном у 53 больных эндометриоэом выявлены нару-ния в эмоциональной сфере: дисстресс, страх, тревога, внутрен-й конфликт и эмоциональная нестабильность. Преобладали интра-ртированность и пассивно-оборонительная позиция. При выборе зтовых эталонов гармония цветового ряда отсутствовала, больные здпочитали ахроматические (черный, серый) или смешанные (фиоле-зый), отвергая остальные яркие цвета. Это было свидетельством отельной психотравкирующей ситуации, фрустрации и потребности юкое.

Обобщая, следует сказать, что психосоматические аспекты эндометриоза заслуживают внимания в связи с участием психических факторов, а также личностных особенностей пациентов и различных путей преодоления - coping style в патогенезе его, формировании клинических проявлений и механизмах выздоровления.

Лечение больных эндометриозом хлоридными натриевыми бромйодными водами курорта Уоть-Качка (Перкская область)

Общая характеристика действия бромйодных вод при эндометрн-оэе. Леченне больных эндометриозом бромйодными водами курорта Усть-Качка проводится около 20 лег. Ранее больные направлялись для лечения по поводу других конкурирующих заболеваний, т.к. эн-дометриоз рассматривался как противопоказание для санаторно-курортного лечения.В задачу исследования входила разработка показаний для бромйодной терапии в зависимости от локализации эндометриоза и возраста больных. Проведен анализ кнического эффекта бромйодных вод у 144 больных среднего возраста 35,5±о,7 лет. Отдаленные результаты (наблюдение до 13 лет) выражались полным выздоровлением у 26% из 76 больных, наибольший эффект наблюдался при аденомиозе матки 1-11 стадии и эндометриоэе влагалища. Непосредственно просле курса терапии уменьшались боли и кровопоте-ря во время очередных месячных, продолжительность эффекта составляла от б до 12 месяцев, отмечено уменьшение размеров матки и ретроцервикальных очагов. Кроме того улучшались настроение, сон.

Влияние брокйодных вод на гормональный статус и функцию ги-поталамо-гипофизарно яичниковой системы. Исследование концентрации половых гормонов до и через 1-2 месяца после курса лечения проведено у 27 больных. Бромйодные воды минерализации 24-36 г/л не оказывали угнетающего действия на функцию яичников (рис.14). Снижения концентрации Ег и ФСГ не отмечено. Однако, уменьшились значения овуляторного пика ЛГ (15,7±2,4 против 25,9±4,5, р < 0,05). Это указывало на нормализацию механизмов обратной связи в периовуляторном периоде. Возросла также концентрация эстрадиола в лютеиновую фазу цикла, а содержание прогестерона в

едменсгруальном периоде достоверно снижалось, что указывало на рмализацию функции желтого тела и адекватный лютеолиз.

Рис.14. Влияние броийодной бальнеотерапии на концентрацию половых гормонов у больных эндометриозом.

Влияние броийодной бальнеотерапии на иннунный статус боль-х эндометриозом. Как уже указано, ранее в исходном иммунном атусе больных наблюдалось снижение содержания и концентрации лимфоцитов (тотальные Е-РОК) и перераспределение субпрпуляций пользу возрастания активных (высокоафинных) Е-РОК и малодиффе-нцированных лимфицитов (табл.4). После курса бромйодной тера-и отмечалось увеличение содержания Т-лимфоцитов, восстановись соотношение между ТФР/ТФЧ Е-РОК, нармализовалась реакция нонуклеарных клеток на теофиллин in vitro. Происходило также сстановление функциональной активности Т-супрессоров. В ре-льтате проведенного исследования установлено нормализующее ияние бромйодной терапии на иммунный статус больных эндометрием.

Таблица 4

Показатели Т- и В- систем иммунитета у больных эндометриозом после лечения бромйодными водами курорта Усть-Качка (М ± т)

Группа Е-РОК % М-РОК Реакция бласттрансформации лимфоцитов

Тот Е-РОК Ранние Е-РОК ТФЧ-Е-РОК Спонтанная % с ФГА % ИС % функция Т-супрессоров

1.Здоровые женщины П=10 55,3+4,0 * 27,0+1,5 * 20,0±3,8 * 13,0+2,0 15,7+2,7* 58,2+3,6 * 56,4+4,9 *

2. Больные до лечения п=21 32,6+6,2 45,5+8,1 4,9+1,9 22,4+4,5 33,6+3,5 40,3+3,3 30,0+6,5

3. Больные после лечения п=20 58,8+5,0 " 18.7+4,8 " 22,4±3,0 " 10,7±0,8 " 10,9+3,3 ** 55,8±6,1 42,5+6,0

Примечания: * Достоверные отличия между 1-й и 2-й группами ** Достоверные отличия между 2-й и 3-й группами

Механизм влияния бромйодных вод на основные проявления эндометриоза. Поскольку мы рассматриваем генез болевого синдрома 1ри эндометриозе как реакцию ГЗТ, повидимому, восстановление рункции Т-супрессоров, ограничивающих эту реакцию, должно приво-1ить к уменьшению отека и лимфоидной инфильтрации вокруг очагов I тем самым уменьшать болевую реакцию. В свою очередь, наблюдае-1Ый в результате лечения адекватный лютеолиз приводит к уменьше-[ию геморрагий. Бромйодную бальнеотерапию можно использовать как [^медикаментозный метод воздействия в комплексном лечении боль-[ых эндометриозом. В целом, санаторно-курортные факторы, являясь ющным фактором саногенетического воздействия, нормализуют функ-,ию различных органов и систему гомеостаза. Поскольку даже выра-енные клинические формы эндометриоза поддаются коррекции под лиянием бромйодных вод, вероятно, этот метод может найти широ-ое применение как средство реабилитации или при наличие началь-ых стадий, "малых форм" эндометриоза.

ВЫВОДЫ

1. У больных эндометриозом выявлены нарушения иммунной си-емы, характеризующиеся Т-клеточным иммунодефицитом, перераолре-елением субпопуляций лимфоцитов периферической крови в пользу эдержания активных и малодифференцированных Т-лимфоцитов, а акже В-лимфоцитов, снижением концентрации и активности Т-суп-гссоров с резким возрастанием иммунорегуляторного индекса, оп-аделяеюгосоотношением ТФР-Е-РОК/ТФЧ-Е-РОК. Выявленный дефицит -супрессорной функции коррелировал со снижением ингибирумщего 1ияния Т-лимфоцитов на рост колоний клеток Hela. Однако, у эльных эндометриозом не нарушена функция естественных киллеров, го, по-видимому, служит одним из механизмов защиты организма от юкачественного роста.

2. Гормональный статус у большей части (61%) обследованных эльных характеризовался наличием овуляторных пиков ЛГ,Ч>СГ и :традиола, не отличающихся от нормативных, высокой (42,4±4,0 юль/л) концентрацией прогестерона во II фазу менструал!ного 1кла, что свидетельствовало об овуляции и образовании же/.того ¡ла. Асинхронность пиков Ш' и Ч>СГ, а также уменьшение концент-

рации эстрадиола в лютеиновую фазу указывают на нарушение механизмов овуляции и функции желтого тела. У всех обследованных больных отношение между концентрациями прогестерона и эстрадиола в 2-3 раза превышало показатели здоровых женщин и свидетельствовало об отсутствии у больных эндометриозом гиперэстрогении и прогестероной недостаточности.

3. Обратная корреляция между концентрацией эстрадиола и показателями клеточного иммунитета, а также прямая зависимость между активностью Т-су^прессоров и концентрацией ЛГ в периовуля-торнсм периоде подтверждают взаимное влияние иммунной и гормональной систем и свидетельствуют об участии эстрогенов в регуляции функций иммунной системы, а последней в механизмах овуляции.

4. У больных эндометриозом выявлены нарушения психическогс статуса, в онтогенезе: 60% имели психические травмы, 11% - неврозы, 20% - инверсию пола, 80% отмечали драматическое переживание 1-енархе. У большинства обнаружены нарушения в эмоционально* сфере: дисстресс, тревога, фрустрация, эмоциональная нестабильность. Установлено формирование патологической личности, характеризующейся аутизацией, аффективной ригидностью, интравертиро-Всшнсстью. Выраженность депрессии и частота "невротической триады" находились в зависимости от продолжительности заболевания.

5. Эндокетриоз является иммунопатологическим заболеванием ведушую роль в патогенезе котого играет дефицит иммунорегулятор ных Т-супрессорных клеток, приводящий к нарушению морфогенеза ] специфической иммунологической толерантности в отношении эндо метриальных клеток.

6. Основным клиническим проявлением эндометриоза у 75% обе ледованных был характерный циклический болевой сисндром, выра женность которого у 30,6% была неадекватна степени рапростране ния процесса. Болевой синдром при эндометриоэе можно рассматри вать как проявление местной реакции ГЗТ, связанной с цитопати ческим действием иммунных лимфоцитов в форме "аутоагрессии" про тив собственных тканей организма. Выявлена зависимость частоты тяжести болевого синдрома от уровня иммунодепрессии и свойст личности.

7. Клинические эффекты иммуномодулирующего препарата лева мизола, проявившиеся у больных эндометриозом уменьшением или ис чезковением болевого синдрома и реабилитацией репродуктивне

>ункции, коррелируют с восстановлением нарушенных иммунологичес-их показателей, что подтверждает участие иммунной системы а па-огенезе эндомегриоэа.

8. Бромйодная бальнеотерапия при эндометриозе является эф-1ективным средством саногенеза, реабилитации иммунной системы и ормализации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой истеиы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных эндометриозом целесообраз-

0 включать иммунокорригирующие препараты, снижающие побочные ействия широко используемых гормональных средств, и являющиеся редством реабилитации репродуктивной функции.

2. Для исключения осложнений при проведении иммунокорриги-ующей терапии и достижения лучщего эффекта необходимо осуцест-лягь иммунологический контроль в процессе лечения.

3. Левамизол в форме таблеток декариса, широко апробирований автором, следует назначать в низких дозировках (20 нг в ень) при общей курсовой дозе 2 50 мг. Для закрепления эфдекта урсы лечения декарисом необходимо повторять с интервалами в ,5-2 месяца. Наибольшая эффективность препарата отмечается при -II стадии внутреннего и наружного эндометриоза.

4 . Применение иммуномодуляции, как самостоятельного вида арапии, бесперспективно при распространенном тяжелом эндометри-зе с образованием эндометриоидных кист, узловом аденомиозе, эгда более целесообразно начать лечение с хирургического вмеша-зльства.

5. Левамизол, обладающий иммунокорригирующим эффектом, мо-эг быть использован как средство профилактики в ситуациях, свя-знных с иммунодепрессией: после абортов, оперативных вмешагель-гв, в том числе и по поводу эндометриоза, при хронических завоеваниях. эмоциональных стрессах.

6. Показаниями для бромйодной бальнеотерапии являются:

1 эндометриоз шейки матки и влагалища, 2) регроцервикальный эн-жетриоз, 3) аденомиоэ матки 1-11 ст., 4) сочетание аденоииоза

миомой матки при размерах, не превышающих 8-недельной беремен-

ности, 5) как средство реабилитации после оперативного лечет-больных эндометриозом.

7. Противопоказаниями для бальнеотерапии являются: 1) адеь миоз матки III-IV ст., 2) наличке эндометриоидных кист яичнике 3) сомнения в диагнозе, подозрение на злокачественную опухоль.

8. При ведении больных эндометриозом следует учитывать эг висикосгь течения заболевания от личностных особенностей и hhav видуальные механизмы преодоления. Целесообразна консультацу психотерапевта для решения вопроса о необходимости включения комплекс лечения психотерапии и психотропных медикаментозш средств.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реакция гиперчувствительности замедленного типа у бол! ных эндометриозом // Акуш. и гин.- 1983.-N 6.- С.61-63 (соав-Г.Т.Ищенко, Н.Н.Кеворков).

2. Иммунные механизмы возникновения и развития генитально эндометриоза// Акуш. и гин.- 1983.- N.12.- С. 44-46.

3. Влияние лимфоцитов больных эндометриозом на рост колон] клеток Hela// Акуш. и гин.- 1983.- N 11.- С.14-16 (соав' М.В.Швецов).

4. Влияние лимфоцитов больных эндометриозом на рост перев; ваемой линии раковых клеток.- М. 1983.- Деп. во ВНИИМИ. - МРЖ VI- 01.11.83, N 27 (соавт. М.В.Швецов).

5. Эндогенный ингибитор клеточной пролиферации эндометр (халон) при эндометриозе.- М., 1983.- Деп. во ВНИИМИ.- МРЖ.- X 01.02.83, N 314 (соавт.М.В.Швецов).

6. Об антигенах и антигенантительных комплексах при энд метриозе.- М.,- Деп. во ВНИИМИ.- МРЖ.-Х.- 01.05.83,N 698 (соав М.В.Шзецов).

7. Лечение больных генитальным эндометриозом икмунокорриг рующим препаратом левамизола.- М., 1984.- Деп. во ВНИИМИ МРЖ,Х- 01.10.84, N 1736 (соавт. М-В.Швецов, Н.Н. Кеворков).

8. Использование метода преципитации сыворотки крови в п лиэтиленгликоле для диагностики имммунокомплексного гинеколог ческого заболевания.- Пермь,1984. Рац.предл. 01.12.84, N 1С (соав. М.В.Швецов, О.В.Сысоев).

9. Лечение больных эндометриозом хлоридными натриевыми ромйодными водами курорта Усть-Качка// Профилактич. и реаОили-ац. бальнеотерапия. Пермь,1985.- С.129-130 (соавт. Л.А.Суслопа-зв,А.Л.Кочурова, А.В.Елькина).

10. Использование левамизола в комплексном лечении больных гщометриозом// Акуш. и гин.- 1985.- N11.- С.47-50 (соавт. .П.Баскаков, М.В.Швецов, Н.Н.Кеворков).

11. Использование бромйодных вод в комплексном лечении зльных генитальным эндометриозом// Физические факторы в комп-гкеном лечении специфич.эндокрин.наруш. у женщин.- Пятигорск.-586.- С. 71-74 (соавт. Л.А.Суслопаров, А.В.Елькина).

12. Возможности бальнеотерапии при эндометриозе// Критерии ►>фективности лечения больных на курорте . -Пятигорск. -1987. -С.70-> (соавт. Г.А.Коробейникова, А.В.Елькина, Е.Н.Канунникова).

13. Использование левамизола для стимуляции овуляции при /тоиммунном бесплодии// Ш Всесооэ.симп.по иммунологии репродук-1и: Тез. докл.- Киев,1987.- С.73-74.

14. Иммунные механизмы патогенеза эндометриоза и возможнос-! иммунокорригирующей терапии// VI Всеорсс.съезд акуш. и гин.: !3.докл.- М.,1987.- С.200.

15. Место бальнеотерапии в реабилитации больных генитальным щометриозом// Совр.пробл.использования физических факторов в >мпл.лечении и реабилитации больных с заболеваниями опорно-дви-тельного аппарата,нервной системы и женских половых органов:

:з.докл. Межтерриторр.науч.практич.конф.- Одесса, 1989.- С.134 оавт. Г.А.Коробейникова).

16. Гормональные и иммунологические аспекты нарушения реп-дуктивной функции при эндометриозе// XV Всесоюз.сьезд акуш.-н. : Тез.докл.- Донецк, 1989.- С. 54-55.

17. Репродуктивные гормоны в регуляции иммунного статуса у льных генитальным эндометриозом// I Всесоюз.сьезд иммунологов: э.докл.- М., 1989.- С. 122.

18. Изменения гормонального и иммунного статуса у больных дометриозом под влиянием комплексного лечения на курорте ть-Качка// Бальнеофизиогерапия.- Пермь, 1989.- С. 54-56 (сот. Г.А.Коробейникова).

19. Естественная клеточная цитотоксичность у больных эндо-триозом//Акуш. и гин .-1989.-N11.- С. 56-58 (соавт.М.В.Швецов).

20. Современные представления о патогенезе эндометриоза//

I съезд акуы.-гин. Пермской обл.:Тез.докл.-Пермь,1989.-С.159-161

21. Социально-медицинские аспекты внебольничных абортов//

I съезд акуш.~ гин. Пермской обл.: Тез.докл.- Пермь, 1989.-С.161-162 (соавт. И.И.Рамазанова).

22. Опыт применения бромйодных вод в комплексном лечение больных эндометриозом// Амбулаторная бальнеофизиогерапия: Тез. докл.- Пермь,1990.- С.163 (соавт.Л.З.Балезин).

23. Иммуно- и бальнеотерапия при генитальном эндомегриозе// Реабилитация иммунной системы: Тез.Междунар.симп.- Сочи, 1990.-С. 294-295 (соавт.Л.З.Балезин).

24. Профилактика материнской летальности при некоторых гинекологических заболеваниях// Пути профил.материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.- Пермь,1991.- С. 56-58 (соавт. Р.Г.Скачедуб, А.Б.Раев).

25. Психосоматические аспекты эндометриоза//Материалы I] науч.-практич.конф.:Тез.докл.-Киров,1993 (соавт.Ю.Гладких, И.Ле-готкина).

26. 0 сочетании рака и эндометриоза// Материалы П науч.-практич. конф.: Тез.докл.- Киров,1993 (соавт.И.А.Черникова).

27. Interaction of lymphoid and hormone systems on pathogenesis of endometriosis// EAGO 6th meeting: Abstracts.- Moscow ,1991.- P.27-28 (L.Z.Balezin).

28. Endometriosis is a new disease of civilization//3rc World Congress on Endometriosis: Abstracts.-Brussels.1992.-P.37 ,

29. Endometriosis is a disease of autotransplantation//Is1 Baltic Sea Conference on Psychosomatics and Psychoterapy: Abstracts.- Kiel (Germany). 1992.- P.59.

30. Endometriosis and endometrial cancer// 7th Congress ol EAGO: Abstracts.- Helsinki,1992.- P.17.

31. Some more about psychosomatical aspects of endometrio sis // 12th World Congress of Psychosomatic Medicine .'Abstracts .-Bern, 1993.- P.112.

32. Psychosomatische Stoerungen bei der Endometriose//Psy • chotherapie,Psychosomatik, med.Psychologie.-1994.- In pres: (M.Schvetzow).

33. Методики лечения больных (Курорт Усть-Качка).- Пермь 1990.- 101 с. (соавт. А.В.Туев, А.А.Шутов и др.).