Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль факторов межклеточного взаимодействия в патогенезе различных форм генитального эндометриоза

На правах рукописи

ЧАНТУРИЯ ТЕОНА ЗУРАБОВНА

РОЛЬ ФАКТОРОВ МЕЖКЛЕТОЧНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

~ 7 ОКТ 7015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005562991

Москва — 2015 год

005562991

Работа выполнена в отделении эндоскопической хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

Ярмолинская Мария Игоревна — доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», отдел эндокринологии репродукции, ведущий научный сотрудник.

Андреева Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _2015 г., в _ ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области. Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, сопровождается нарушением менструальной и репродуктивной функции, стойким болевым симптомом, снижением трудоспособности больных (Khan K.N., 2008; Высоцкий М.М., 2009; Адамян JI.B., 2010). Частота его среди женщин репродуктивного возраста составляет по данным разных авторов 5-15% (Адамян JI.B., 2010), при этом у женщин с бесплодием неясной этиологии эндометриоз диагностируется в 40-60% случаев (Ozkan S., 2008, Rogers P.A., 2009). Согласно статистическим данным, в последние годы отмечен значительный рост заболеваемости эндометриозом (Адамян J1.B., 2006; 2010). Таким образом, проблема изучения патогенеза эндометриоза и поиск новых путей его лечения имеет в настоящее время не только медицинское, но и социальное значение.

Показано, что в механизмах развития эндометриоза важную роль играют иммунные нарушения (Сельков С.А., 2002; Адамян Л.В., 2006, Полумиксов Д.М., 2007). В последние годы большое внимание уделяется изучению особенностей функционирования перитонеальных макрофагов при эндометриозе ( Sidell N., 2002; Khan K.N., 2008). Установлено, что происходит избыточная активация перитонеальных макрофагов у женщин с эндометриозом, которые продуцируют большое количество цитокинов и факторов роста ( Sidell N., 2002; Khan K.N., 2008). Несмотря на многолетнее интенсивное изучение этиологии и патогенеза эндометриоза, до сих пор не совсем ясны причины, вызывающие имплантацию и рост эктопированного эндометрия на брюшине (Адамян Л.В., 2006). Так же не до конца ясны причины бесплодия при эндометриозе, они остаются на уровне научных гипотез (Адамян Л.В., 2006; Brosens I.A., 2010).

В настоящее время эндометриоз рассматривается как патологический процесс, при котором в миометрии, других органах половой системы или вне ее

з

возникают включения (очаги), по морфологическим и функциональным свойствам подобные эндометрию. В эндометриоидной ткани происходят циклические изменения, соответствующие фазам менструального цикла (Bulun S.E.,2009).

Наиболее распространенное место роста железистых и стромальных клеток эктопического эндометрия — полость малого таза, однако возможны разрастания в печени, на перикарде, плевре, диафрагме, на паренхиме легкого, а также в рубцах после операций на брюшной полости. В зависимости от локализации процесса выделяют генитальный (наружный и внутренний) и экстрагенитальнный эндометриоз (Dechaud H., 2001; Cao X., 2004; Donnez J., 2004).

Эндометриоз — болезнь, существенно снижающая качество жизни, что приводит к снижению трудоспособности. Причина обращения женщин к гинекологу и, следовательно, выявляемая частота легких и среднетяжелых форм заболевания определяется основными симптомами: бесплодие (40%), дисменорея (82,7-83,4%), болевой синдром (43,3-50%), включающий в себя альгодисменорею, диспареунию, тазовые боли, которые являются одной из самых частых причин оперативного вмешательства (Donnez J., 2010). Однако, не смотря на многогранность клинических проявлений при эндометриозе, одной из основных жалоб остается бесплодие, которое определяет медико-социальное значение заболевания. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе - довольно частый симптом, который встречается по данным разных авторов от 30% до 50%. При выполнении лапароскопии по поводу бесплодия, эндометриоз диагностируется от 10-15% до 80% женщин (Fernandez H., 2005). Тем не менее, до сих пор окончательно не изучено, является ли эндометриоз причиной или следствием нарушения репродуктивной функции (Garcia-Velasco J.A., 2003; Gluidice L.C., 2004).

Актуальность изучения механизмов развития наружного генитального эндометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого

заболевания в популяции —■ 12-60 %, но и его ассоциацией с бесплодием в 2080% случаев и нарушением качества жизни женщины (Нагас1а Т., 2004). В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает по частоте обращаемости третье место после воспалительных заболеваний гениталий и миомы матки, составляя 40—4-5% всех обращений женского населения.

Цель исследования: улучшить исходы лечения различных форм наружного генитального эндометриоза путем выяснения факторов риска, оценки прогноза и особенностей патогенеза различных форм эндометриоза.

Задачи исследования

1. Изучить отдельные факторы риска развития различных форм наружного генитального эндометриоза.

2. Провести оценку клинических проявлений различных форм эндометриоза (поверхностный эндометриоз, эндометриоидные кисты, глубокий инфильтративный эндометриоз).

3. Определить содержание перитонеальных иммунных факторов (МСР-1, ЯЛИТЕЗ, С-реактивный белок) в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриозом, установить возможную корреляцию концентрации данных факторов в зависимости от тяжести эндометриоидного процесса.

4. Изучить содержание и возможную корреляцию между распространенностью эндометриоза, характером экспрессии белков, регулирующих адгезию и инвазию в эутопическом и эктопическом эндометрии при различных формах эндометриоза (интегрины а1,а4,а5,а6,Ь1, ММР-2 и 9, Т1МР 1 и 2).

5. Оценить частоту наступления беременности и ее исходы при различных формах эндометриоидной болезни.

6. Выявить маркеры, способствующие рецидиву при распространенных формах эндометриоза.

Научная новнзна

Впервые исследована роль хемокинов и СРБ в генезе и распространении эндометриоза.

Оценены факторы инвазии и адгезии в эндометриоидном очаге и эутопическом эндометрии у пациенток с эндометриозом и в группе контроля, выявлены новые маркеры активности и распространенности процесса.

Выявлены новые факторы риска развития рецидива и исходов беременностей при различных формах эндометриоидного процесса.

Практическая значимость

Новые патогенетические механизмы развития наружного генитального эндометриоза, такие как перитонеальные иммунные факторы, факторы адгезии и инвазии клеток эутопического эндометрия и эндометриоидного очага позволят уточнить прогноз и вероятность рецидива. Выявлены дополнительные маркеры тяжести и активности процесса при различных формах эндометриоза.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с эндометриозом достоверно значимыми негативными факторами риска развития и прогрессирования заболевания являются наличие генитального эндометриоза у родственниц первой и второй степени родства, высокая психологическая и профессиональная нагрузка.

2. Наиболее характерными проявлениями поверхностных форм эндометриоза являются слабо выраженный болевой синдром и дисменорея. Эндометриоидные кисты яичников характеризуются более выраженным болевым синдромом, диспареунией, дисменореей, дизурией. Временной интервал с момента появления первых симптомов до установления диагноза достигает 2,5 лет. Менее продолжительный временной интервал до оперативного лечения отмечается у пациенток с инфильтративными формами

эндометриоза, что ассоциировано с более выраженным болевым синдромом.

6

3. Маркером степени тяжести или прогрессирования эндометриоза служит прямо коррелирующий уровень МСР-1 в периферической крови. В эндометриоидной кисте такими маркерами могут служить белки интегрины al, ßl, ММР-2, ММР-9, TIMP-1 ,Т1МР-2.

4. У пациенток с эндометриозом частота наступления беременности после проведенного хирургического лечения составила (46%), наибольшая у пациенток с эндометриоидными кистами (42,8%). Выявлена положительная корреляция экспрессии ММР9 в очагах эндометриоза и отрицательная связь экспрессии ITGaö и a4 в эутопическом эндометрии и частотой успешного завершения беременности. Частота рецидива наибольшая у подгруппы пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом (4,2%).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично осуществляла сбор анамнеза, входящих в группы исследования и контроля, участвовала в оперативном лечении (в качестве хирурга— 12 случаев, ассистента — 60), заборе материала, послеоперационном ведении больных, проведении динамического наблюдения. Проведен анализ клинических наблюдений, результатов исследования, и статистический анализ полученных данных. Прослежены отдалённые результаты лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Европейском конгрессе по эндометриозу «Endometriosis and women's reproductive life» (Франция, Париж, 2015).

Апробация диссертации проведена на заседании Учёного Совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" 30 сентября 2014 года.

Внедрение в практическое здравоохранение

Тактика обследования и ведения больных с генитальным эндометриозом внедрена в практику и повседневно используется в работе эндоскопического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ и гинекологических отделениях Московской области.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 7 научных работ, в том числе 5 работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 99 страницах компьютерного текста. Состоит из ведения, обзора литературы, главы с изложением описания клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 139 источников, из них 13 отечественных и 126 зарубежных. Диссертация содержит 10 таблиц, 26 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели в эндоскопическом отделении московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии было обследовано 72 женщины. Все женщины были разделены на 2 группы.

1) Основная группа 46 пациенток с различными формами эндометриоза, которые были разделены на 3 подгруппы:

- 1а подгруппа составили 17 (24%) пациенток с поверхностными

8

формами наружного генитального эндомегриоза;

- Ib подгруппа— 18 (25%) пациенток с эндометриоидными кистами;

- 1с подгруппа — 11 (15%) пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом;

2) Женщины репродуктивного возраста (п=26), поступившие на плановое оперативное лечение по поводу другой (не эндометриоз — ассоциированной) патологии (36%).

Обследование больных включало:

1) клинический метод исследования;

2) определение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ);

3) лабораторные и инструментальные методы исследования:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполняли с использованием ультразвукового аппарата Medison accuvix V20;

• магнитно-резонансная томография (МРТ) для определения объемных образований малого таза;

• ирригоскопия - при вовлечении стенки прямой кишки у больных с распространенным инфильтративным эндометриозом;

• гистологическое исследование операционного материала у пациенток с эндометриозом, которое проводили и выполняли по стандартной методике.

4) иммунологические обследования

Материалом для исследования служили: перитонеальная жидкость, сыворотка крови, биоптат эндометрия из полости матки и ткань эндометриоидных очагов у пациенток с эндометриозом. Забор биологического материала проводился при лапароскопии. Перитонеальная жидкость забиралась стерильным шприцом и помещалась в пробирку. Периферическую крсвь получали из локтевой вены в объеме 5 мл в асептических условиях в пробирки, не содержащие антикоагулянт. Полученные образцы перитонеальной жидкости и сыворотки крови центрифугировали в течение 10 минут при 1500 оборотах в минуту и до проведения анализа замораживали при температуре -30°С. Забор

биоптата эндометрия и эндометриоидного очага производили интраоперационно. Получаемые образцы маркировались и замораживались до начала исследования на содержание ряда белков согласно задачам исследования.

Уровень хемокинов в перитонеальной жидкости и периферической крови определялся методом ИФЛ с использованием иммуноферментного анализатора SUNRISE фирмы TECAN (Austria) с помощью наборов HUMAN МСР-1 (eBioscience An Affymetrix Company Austria) и HUMAN RANTES (Ray Biotech, USA) методикой ИФА и определение С-реактивного белка с помощью набора реагентов Olympus System СРБ (Latex, France).

Кроме того, проводилось количественное определение экспрессии различных белков в эутопическом эндометрии и в эндометриоидных очагах методом ПЦР в масштабе реального времени.

Метод мультиплексной лигазозависимой амплификации проб (MLPA, Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification), разработан голландской компанией MRC Holland. Эта техника получила распространение в диагностике микроделеционных синдромов, других мутаций и изучении эспрессии генов.

На первом этапе анализа производится денатурация ДНК и её гибридизация со специфичными пробами (зондами). Зонды расположены очень близко друг от друга (на расстоянии 1 нуклеотида), к одному из их концов присоединена последовательность для прикрепления универсального праймера. На следующем этапе происходит специфичное лигирование проб с помощью фермента лигазы. Далее производится мультиплексная ПЦР-амплификация с использованием универсальных праймеров; при этом многократно увеличивается только количество литерованных фрагментов. Продукты амплификации, имеющие разные размеры, разделяются посредством капиллярного электрофореза. Наличие пика и его высота на электрофореграмме отражает состояние исследуемого образца.

ю

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов показал, что средний возраст пациенток бил сопоставим во всех группах наблюдения и не имел достоверных различий. Все пациентки находились в возрастных пределах от 27 до 34 лет. Однако в группе с глубоким инфильтративным эндометриозом средневозрастной показатель был несколько выше, чем в других группах. Возможно, это связано с поздней верификацией диагноза.

Анализ полученных данных показал, что в исследование в основном были включены пациентки, постоянно проживающие в мегаполисе — 93%. Достоверных различий в зависимости от места проживания выявлено не было.

Исследование социального статуса показало, что в обеих группах процент безработных женщин составил 10%, а доля работающих женщин —■ 90%. Таким образом, женщины с эндометриозом представляют собой группу больных, находящихся в активном трудоспособном и репродуктивном возрасте.

При изучении распространенности курения отмечено, что в обеих группах большинство женщин никогда не курили. Однако в контрольной группе чаще встречались регулярно курящие женщины (19%). По нашим данным курение не влияет на заболеваемость эндометриозом.

Средний возраст менархе составил 13 лет. Статистические различия между группами по данному показателю не были значимыми (р>0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что возраст начала половой жизни составил в среднем 18-19 лет у пациенток в обеих группах. Мы отметили, что раннее начало половой жизни отмечалось в большей степени в группе сравнения (р<0,01). Это, вероятно, связано с тем, что ранее начало половой жизни - фактор риска многих гинекологических заболеваний, например бесплодия трубно-перитонеального генеза, диспластических процессов шейки матки, а не эндометриоза.

Было оценено репродуктивное здоровье. В контрольной группе общее количество медицинских абортов было ниже по сравнению с группой с

эндометриозом. Бесплодие чаще встречалось в контрольной группе и группе с поверхностным эндометриозом. Это связано с тем, что в группу сравнения часто включались женщины, направленные на диагностическую лапароскопию по поводу бесплодия.

Нами было установлено, что большинство женщин применяли барьерную контрацепцию. Женщины из группы с инфильтративным эндометриозом чаще применяли КОК (70,5%), возможно в связи с лечением дисменореи, часто сопутствующей ГИЭ.

Для женщин 1 группы была характерна высокая частота дисменореи, тазовых болей, диспареунии, дисшизии по сравнению с контрольной группой. Таким образом, у пациенток основной группы в большинстве случаев встречалась классическая картина сочетания клинических проявлений наружного генитального эндометриоза (Адамян Л.В., 2010). Из особенностей лапароскопического вмешательства у больных в I группе было отсутствие нарушения проходимости маточных труб при проведении хромогидротубации (38%). У больных контрольной группы чаще наблюдалось нарушение их проходимости. Этот факт подтверждает роль менструального рефлюкса в патогенезе эндометриоза.

При изучении характера соматической патологии выявлено, что у женщин 1 группы чаще отмечались частые простудные заболевания и детские инфекционные заболевания, что может свидетельствовать об имеющемся иммунном дефиците. Мы не выявили иных различий в структуре экстрагенитальной патологии по группам.

Хирургическое лечение проводилось эндоскопическим методом: иссечение и коагуляция эндометриоидных очагов, удаление эндометриоидных кист яичников с максимальным сохранением здоровой ткани, удаление эндометриоидных инфильтратов. При легких формах эндометриоза объем операции ограничивался разделением сращений между органами для восстановления нормальной анатомии малого таза, коагуляцией очагов

эндометриоза и проведением дополнительных мероприятий с целью восстановления естественной фертильности или как этапа подготовки к ЭКО. При глубоком инфильтративном эндометриозе происходило иссечение инфильтратов в пределах здоровых тканей. Наиболее часто в подгруппе 1с встречалось поражение ректосигмоидного отдела кишки (55%). Во всех случаях инфильтрат был удален методом «сбривания». В 1 случае (9%) выявлен эндометриоз мочевого пузыря, что потребовало иссечения стенки мочевого пузыря с последующим его зашиванием и дренированием. Поражение мочеточника встретилось в 3 случаях (27%), в связи с чем проводился уретеролизис, а в одном случае полное иссечение эндометриоидного инфильтрата потребовало пересечение и перевязки внутренней подвздошной артерии, а также иссечение участка мочеточника с последующим формированием цистоуретероанастомоза. Интраоперационных, а также ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных во всех группах не было отмечено.

В настоящее время доказано, что иммунные нарушения играют важную роль в патогенезе наружного генитального эндометриоза, что побудило нас исследовать некоторые регуляторные белки — хемокины и С-реактивный белок. Эти факторы ответственны за активацию и миграцию в очаг эндометриоза многих иммунокомпетентных клеток. Многие исследования подтверждают важную роль МСР-1 (моноцитарного хемоаттрактантного белка) в развитии эндометриоза, т.к. он является маркером активности воспалительного процесса в брюшной полости, более того, при эндометриозе экспрессия этого хемокина становится бесконтрольной (Cao X., 2004). Мы подтвердили эти находки, т.к. уровень МСР-1 в периферической крови был достоверно выше у пациенток с эндометриозом, чем в контрольной группе (р=0,02). Однако мы не выявили разницы в уровнях МСР-1 в ПЖ. Значение МСР-1 в перитонеальной жидкости (ПЖ) было значительно выше у пациенток с эндометриоидными кистами по сравнению с остальными группами. Прослеживалась четкая корреляция между

тяжестью эндометриоза и уровнем МСР-1 в сыворотке крови по подгруппам. Плазменный уровень МСР-1 может служить маркером тяжести или прогрессирования заболевания. При анализе уровней хемокина ИАЫТЕБ, имелась тенденция к повышению концентрации в периферической крови в группе с эндометриозом. Однако различия в содержании белка не достигли статистической значимости (р=0,14). Также мы не выявили достоверных изменений значений хемокина ЯАЫТЕБ в перитонеальной жидкости.

Содержание СРВ в периферической крови в группе с эндометриозом было выше, чем в контрольной группе, но разница статистически недостоверна. Содержание СРВ в периферической крови в группе с глубоким инфильтративным эндометриозом в 9-20 раз превосходило аналогичные показатели в остальных группах, что могло свидетельствовать о провоспалительном ответе иммунокомпетентных клеток в ответ на развитие эндометриоза. Однако в нашей серии средняя концентрация СРБ в перитонеальной жидкости по группам практически не различалась.

Также мы оценили экспрессию белка 1Тва1 в эутопическом эндометрии, где отмечены наибольшие показатели в контрольной группе (0,21±0,08) и группе с эндометриоидными кистами (0,16±0,23), в сравнении с подгруппой 1а (0,04 ±0,02) и 1с (0,08 ±0,12).

Показатель ПХ}а1 в эндометриоидном очаге был значимо выше в подгруппе 1Ь по отношению к подгруппе 1а и подгруппе 1с: обнаружены различия в экспрессии белков в нативном эндометрии и в очагах. Очевидно после имплантации функционирование эндометриальных клеток значительно менялось. Наибольшая экспрессия интегрина а1 была выявлена в тканях эндометриоидной кисты (подгруппа 1Ь). Это, вероятно, было связано с тем, что в подгруппе с инфильтративным эндометриозом было меньше клеток эндометрия за счет выраженного фиброзного компонента. Это говорит в пользу теории, рассматривающей инфильтративный эндометриоз как отдельную нозологическую форму со своими патогенетическими особенностями.

При оценке уровней интегрина а4 отмечалась незначительная тенденция к увеличению уровня 1ТОа4 в эутопическом эндометрии в группе больных с эндометриозом по отношению к группе контроля (0,11±0,12) без достоверных различий.

При исследовании в эндометриоидном очаге отмечено снижение 1ТОа4 в подгруппе 1Ь, по сравнению с остальными формами эндометриоза.

Содержание 1ТСа5 было повышено в эутопическом эндометрии и эндометриоидном очаге в подгруппе поверхностного эндометриоза. Также нужно отметить низкий уровень экспрессии данного белка во всех группах, что соотносится с данными других исследований (Оае^е Я., 2006).

Уровень ПЧЗаб в эутопическом эндометрии был значительно повышен в группе с эндометриоидными кистами. Более того, в эндометриоидном очаге содержание ПЧЗаб коррелировало с тяжестью заболевания. Повышенное содержание 1Тваб может способствовать не только адгезии, но и инвазии гетеротопий и, как следствие, прогрессированию заболевания.

Уровень ПЧЗВ1 в нативном эндометрии по группам не различался, однако в эндометриоидном очаге экспрессия его достоверно (р<0,01) была выше в подгруппе 1Ь, чем в подгруппе 1с и 1а. Как и в случае с ПЧ31а мы полагаем, что это вызвано более активными процессами пролиферации, происходящих в эндометриоме. Низкая пролиферативная активность в эндометриоидном инфильтрате (подгруппа 1с) указывает на преобладание фиброзного компонента, что косвенно подтверждает различный патогенез глубокого инфильтративного эндометриоза.

Важную роль в обеспечении процессов инвазии эндометриальных клеток в перитонеальной полости отводят тканевому протеолизу, осуществляемому ферментами из семейства матриксных металлопротеиназ (ММР) и их тканевых ингибиторов (Т1МР). В случае с эндометриозом это является ключевой системой, обеспечивающей инвазию гетеротопий за пределы брюшной полости и распространение процесса на смежные органы вплоть до формирования

запущенных, инфильтративных форм заболевания.

Содержание ММР2 в эутопическом эндометрии было достоверно выше в группе контроля, чем в группах с эндометриозом, при этом уровень ММР2 в эндометриоидном очаге был выше в подгруппе 1Ь, чем в подгруппе 1а и 1с.

Уровень ММР9 в эутопическом эндометрии контрольной группы был значимо выше, чем в группах с эндометриозом, при этом наибольшая экспрессия ММР9 наблюдалась в подгруппе эндометриоидных кист (1Ь).

Уровень Т1МР1 в нативном эндометрии значимо не различался по группам, однако была отмечена сниженная экспрессия в подгруппе с поверхностным эндометриозом. Содержание Т1МР1 в эндометриоидных очагах было выше в подгруппе 1Ь (р<0,05) по сравнению с подгруппой 1а и подгруппой 1 с, что может говорить об активизации экспрессии Т1МР в ответ на повышенный синтез металлопротеиназ в этих же очагах.

Уровень Т1МР2 в эутопическом эндометрии в нашем исследовании был снижен без достоверных различий в подгруппе 1Ь. Однако в эндометриоидных очагах значительное повышение уровня Т1МР2 выражено именно в этой подгруппе.

Суммируя вышесказанное, необходимо отметить, что относительно низкий уровень экспрессии наблюдался у белков 1ТСа1,1ТСа4,1ТОа5, ММР9. Особенно высокий уровень экспрессии был отмечен при исследовании 1ТОа6, 1ТОР1, ММР2, Т1МР1, Т1МР2. При анализе различий экспрессии белков в очагах эндометриоза и нативном эндометрии почти во всех случаях нами выявлено изменение в экспрессии данных протеинов. Это вероятно связанно с эпигенетическими изменениями, происходящими под воздействием изменившегося микроокружения. При исследовании поверхностных очагов, «псевдокапсулы» эндометриоидных кист и инфильтратов наибольший уровень экспрессии белков-интегринов а1, 01, ММР9, Т1МР1 и Т1МР2 наблюдался в образцах «псевдокапсулы» эндометриоидных кист (подгруппа 1Ь). Вероятно, это было связано с большей активностью эндометриальных клеток. В то время

как инфильтративный эндометриоз - не всегда прогрессирующее заболевание, и в ряде случаев пациентки с бессимптомными даже значительными ректовагинальными инфильтратами наблюдались годами (Fedele L., 2004). Кроме того известно, что архитектоника ткани очагов меняется за счет массивного фиброза и неоагниогенеза. Следовательно, количество эндометриальных клеток у данных пациенток в ряде случаев будет ниже (Donnez J., 1992). Donnez J. обоснованно полагает, что это еще один аргумент в пользу того, что патогенез глубоких инфильтративных форм эндометриоза существенно отличается от других его вариантов.

Только при исследовании ITGaô нами отмечена стабильная корреляция его экспрессии в очагах с тяжестью эндометриоза. Данный белок экспрессируется в основном эпителиальными клетками, он ответственен за межклеточные связи и фиксацию к межклеточному матриксу посредством ламинина, клеточную миграцию и инвазию. Известно, что изменение характера экспрессии интегрина происходит в быстропролиферирующих клетках.

Одним из основных показателей хирургического лечения генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста являлось восстановление репродуктивной функции и устранение болевого синдрома. Для оценки репродуктивных прогнозов мы проанализировали отдаленные результаты после проведенного комбинированного лечения у пациенток с эндометриозом. После операции план лечения был индивидуален для каждой пациентки. Пациенткам, планирующим беременность непосредственно после операции, гормональное лечение не назначалось. В других случаях выбор препарата определялся распространенностью процесса, возрастом, выраженностью болевого синдрома и, что не маловажно, финансовыми возможностями пациентки. Среднее время планирования беременности при регулярной половой жизни составляло 11±3 месяцев после проведения комплексного лечения.

По нашим данным из 37 (51,4%) женщин, желающих реализовать репродуктивную функцию с выявленными проявлениями эндометриоза, 17

(46%) пациенток забеременели спонтанно, 13 из них были успешно родоразрешены без акушерских осложнений: 12 самопроизвольных родов и 1 кесарево сечение, дети родились в удовлетворительном состоянии. У одной пациентки из подгруппы с глубоким инфильтративным эндометриозом была неразвивающаяся беременность малых сроков. Таким образом, частота наступления беременности за срок наблюдения составила 46%, а успешных беременностей - 35%. У остальных пациенток (54%) из группы 1 беременность на данном этапе не наступила. Интересно отметить, что частота беременностей, закончившихся родами была наибольшей в подгруппе с эндометриоидными кистами (42,8%). В группе 1с отмечена как наибольшая частота наступления беременности, а также и наибольшая частота прерывания беременностей. Это связано с частым сочетанием тяжелых форм эндометриоидной болезни с аденомиозом 2-3 ст.

При изучении данных анамнеза, лабораторно-клинических данных, а также экспрессии интегринов, матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов, уровней МСР-1, ЯаЩез, СРБ в перитонеальной жидкости и периферической крови нами отмечена значимая корреляция (р<0,05) уровня экспрессии интегрина альфа 6 и альфа 4 в эутопическом эндометрии (г= -0,58, г= -0,55). Кроме этого, выявлены численные, но статистически незначимые различия концентрации экспрессии ММР9 в очагах эндометриоза (г=0,35). Таким образом, выявлена отрицательная связь экспрессии интегрина альфа 6 и альфа 4 в эутопическом эндометрии и положительная корреляция экспрессии ММР9 в очагах эндометриоза и частотой наступления и успешного завершения беременности. Возможно, изменение экспрессии интегринов в эндометрии отражает комплексное изменение эндометрия на молекулярном уровне.

Также мы проанализировали результаты медикаментозного лечения генитального эндометриоза в течение 60-90 мес. Средний срок наблюдения за пациентками составил 72 месяца. После операции гормональное лечение получили 12 (16,6%) пациенток, в основном с распространенными формами

эндометриоза в сочетании с тазовыми болями, из них 9 получили диеногест в течение 6 месяцев, 1 пациентка получила комбинированные оральные контрацептивы в течение 6 месяцев и 2 больные получили агонисты гонадотропин-рилизинг-гормон (а-ГнРГ) - в виде депо-формы, содержащей 3,6 мг в течение 3-4 месяцев. Одна треть (6 пациенток) не применяли какое-либо гормональное лечение несмотря на рекомендации хирурга, в связи с этим низкий процент реального приема гормонов связан с низким комплаенсом пациенток.

Рецидив генитального эндометриоза был выявлен у 3 (4,2%) пациенток в группе с глубоким инфильтративным эндометриозом. Хронические тазовые боли возобновились у 2 (2,7%) больных через 1 год после лечения и у 1 (1,38%) пациентки через 2 года. Также у одной пациентки в группе 1с была проведена радикальная операция через 2,5 года в связи с рецидивом эндометриоза и выраженным болевым симптомом: лапаротомия по Пфанненштилю, экстирпация матки с ретроцервикальным инфильтратом. Болевой синдром возобновился после повторного курса аГнРГ.

При сравнении у подгрупп 1Ь и 1с характера жалоб, размеров и локализаций эндометриоидных образований, уровней экспрессии интегринов, матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов, а также уровней МСР-1, ЯАМТЕБ, СРБ в перитонеальной жидкости и периферической крови отмечена значимая корреляция (р<0,05) уровня экспрессии интегрина альфа 6 в эутопическом эндометрии (г = -0,53). Также выявлены численные, но не статистически значимые различия концентрации сывороточного СРБ и экспрессии интегрина альфа 4 в эутопическом эндометрии (г=0,36 и г= -0,39). Таким образом выявлена отрицательная связь экспрессии в нативном эндометрии интегрина альфа 6 и альфа 4 и положительная связь концентрации СРБ в периферической крови и вероятность рецидивирования эндометриоза, что может иметь клинико-лабораторное значение в прогнозе течения эндометриоза.

выводы

1. Наиболее значимыми факторами риска развития наружного эндометриоза являются: наличие генитального эндометриоза у родственниц первой и второй степени родства (до 45,4% в группе с глубоким инфильтративным эндометриозом), высокий уровень стресса (87%).

2. Характер и степень выраженности клинических симптомов зависит от типа эндометриоидного поражения: для пациенток с поверхностными формами эндометриоза характерен слабовыраженный болевой синдром (в среднем, 1 балл по визуальной аналоговой шкале), диспареуния (11,7%), дисменорея (5,8%); для пациенток с эндометриоидными кистами характерен выраженный болевой синдром (в среднем, 3,35 балла), диспареуния (27,7%), дисменорея (11%), дизурия (22%); для пациенток с инфильтративными формами - наиболее выраженный болевой синдром (в среднем, 3,82 балла по визуальной аналоговой шкале) диспареуния (54,5%), дисменорея (81%), дизурия (45%), дисхезия (45%).

3. Маркером степени распространения эндометриоза может служить уровень МСР-1 в периферической крови, установлена прямая корреляция его концентрации и тяжести заболевания (р=0,02); уровень СРБ в периферической крови пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом в 9-20 раз превосходит аналогичные показатели в остальных группах.

4. Экспрессия 1ТСа6 в эндометриоидном очаге зависит от степени поражения и может служить маркером тяжести заболевания. Уровень экспрессии белка 1ТСаб составил в подгруппе 1а- 0,29±0,18, подгруппе 1Ь -0,38±0,41, подгруппе 1с - 0,47±0,6. Для пациенток с эндометриомами (группа 1с) наиболее характерно повышение экспрессии белков 1ТСа1, 1ТСр1, ММР-2, ММР-9, Т1МР-1, Т1МР-2.

5. Частота наступления беременности у пациенток с эндометриозом после

хирургического лечения составила 46%, а успешных беременностей — 35%.

Частота беременностей, закончившихся родами, наибольшая в подгруппе с

20

эндометриоидными кистами (42,8%).

Выявлена отрицательная связь экспрессии 1ТОа6 и а4 в эутопическом эндометрии и положительная корреляция экспрессии ММР9 в очагах эндометриоза и частотой успешного завершения беременности.

6. Рецидив генитального эндометриоза был выявлен только у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом (4,2%). Выявлена отрицательная связь экспрессии в эутопическом эндометрии 1ТСа6 и а4 и положительная связь концентрации СРБ в периферической крови и частотой рецидива заболевания, что может иметь прогностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На предмет выявления генитального эндометриоза целесообразно прицельное обследование пациенток с хроническими тазовыми болями, бесплодием неясного генеза, имеющих прямых родственников с эндометриозом.

2. В алгоритм обследования больных с эндометриозом целесообразно включать исследование уровней МСР-1 и СРБ, что будет способствовать объективному определению тяжести заболевания. При несоответствии уровня МСР-1 и СРБ клиническим проявлением эндометриоза следует предположить наличие более тяжелой формы с возможными хирургическими «находками» -эндометриозом кишки, экстрагенитальным эндометриозом и.т.п.

3. При выявлении поверхностных форм эндометриоза показано проведение иссечения или коагуляции очагов эндометриоза. Целесообразно изучение экспрессии 1ТОа6 в гетеротопии для определения и прогнозирования тяжести заболевания.

4. При сочетании бесплодия и тазовых болей при глубоком инфильтративном эндометриозе оптимальным методом лечения является лапароскопия, максимальное удаление патологически измененных тканей с последующей длительной индивидуально подобранной противорецидивной терапией с целью предупреждения рецидива заболевания, снижения болевого синдрома.

5. Необходимо расценивать беременность при эндометриозе как беременность высокого риска, особенно в группе с инфильтративным эндометриозом в связи с высокой частотой прерывания беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов A.A. Сравнительный анализ (случай-контроль) различных форм эндометриоидной болезни / A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, Т.З. Чантурия, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, Б.А. Слободянюк // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012.— №4. - С. 86-88 (перечень ВАК РФ).

2. Краснопольская К.В. Использование диеногеста (визанны) на этапе подготовки к экстрагенитальному оплодотворению у пациенток с тяжелым генитальным эндометриозом / К.В. Краснопольская, A.A. Попов, М.У. Магомадова, Д.И. Кабанова, Т.З. Чантурия //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т.13. -№2. - С. 82-88 (перечень ВАК РФ).

3. Попов A.A. 1-й европейский конгресс по эндометриозу / A.A. Попов, М.Р. Рамазанов, A.A. Коваль, Т.З. Чантурия // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т.13. -№3. - С. 96-98 (перечень ВАК РФ).

4. Попов A.A. Роль иммунологических факторов при развитии различных форм эндометриоза / A.A. Попов, Т.З. Чантурия, Б.А. Слободянюк, Т.Н. Мананникова, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, Т.С. Будыкина, С.А. Витушко // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2014. — Т.14. -№6. - С. 13-18 (перечень ВАК РФ).

5. Слободянюк Б.А Иммунологические аспекты эндометриоидной болезни / Б.А. Слободянюк, A.A. Попов, Т.З. Чантурия, Т.Н. Мананникова, О.В. Мачанските, A.A. Федоров, Т.С. Будыкина // Альманах клинической медицины. -2015. -№37. _ с. 123-128 (перечень ВАК РФ).

6. Попов A.A. Медикаментозная терапия в лечении эндометриоза / A.A. Попов, Б.А. Слободянюк, Т.Н. Мананникова, A.A. Федоров, Т.З. Чантурия // Русский медицинский журнал. — 2014. - Т.22. - №14. - С. 1010-1013.

7. Попов A.A. Роль ретроцервикального эндометриоза в генезе бесплодия. Клинический случай и обзор литературы / A.A. Попов, Б.А. Слободянюк, Т.Н. Мананникова, A.A. Федоров, Т.З. Чантурия, P.A. Барто // Русский медицинский журнал. - 2014. - Т.22. - №14. - С. 1070-1071.

Подписано в печать: 21.09.2015 Объем: 1 усл. п.л Тираж: 100 экз. Заказ №18 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д.1, стр. 3 8 (495) 971-22-77; www.reglet.ru