Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Психопатологические проявления, типология и прогноз течения опийного абстинентного синдрома, его терапия с использованием плазмафереза

Міністерство охорони здоров’я України іо и'' Український науково-дослідний інститут і - НОЯ 1999 соціальної та судової психіатрії

КАРАЧЕВСЬКИЙ АНДРШ БОРИСОВИЧ

УДК 616.89-008.441.13-085

ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ, ТИПОЛОГІЯ ТА ПРОГНОЗ ПЕРЕБІГУ ОПІЙНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМУ', ЙОГО ТЕРАПІЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

14.01.16 - психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1999

Дисертацією € рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інститут соціальної та судової психіатрії МОЗ України та у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця

Науковий керівник"!

доктор медичних наук, професор Напрсснко Олександр Костянтинович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України завідувач кафедри психіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Синицький Валентин Миколайович,

Український науково-дослідний інститут соціальної та судової психіатрії МОЗ України, керівник Міжвідомчого центру клінічної та експериментальної наркології

доктор медичних наук, доцент Пшук Наталія Григорівна, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології

Провідна установа:

Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь

Захист відбудеться : ^¿сСУУ/^фее 1999 р

о /О годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 при Українському науково-дослідному інституті соціальної та судової психіатрії за адресою: 254080, и. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної та судової психіатрії інституту за адресою: 254080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Аісгуальність теми дослідження. Невпинне зростання кількості хворих на опійну наркоманію, прогредієнтність цього захворювання, недостатня ефективність існуючих методів їх лікування визначають необхідність пошуку нових засобів допомоги та розробки програм терапії (В.Л.Гавенко, Г.О.Самардакова, М.Є.Бачериков, 1993; А.П.Чуприков, В.В.Штенгелов, 1996; Р.В.Богатирьова, Є.М.Горбань, П.В.Волошин, 1996; О.К.Напрєєнко, К.Н.Логановський, 1997; А.М.Сердюк, В.М.Синицький, Є.М.Горбань, 1998; Е.Б.Первомайський, І.В.Лінський, 1998; С.І.Табачников, 1998; В. А. Абрамов, 1999).

Створення ефективних терапевтичних програм зумовлює потребу вивчення факторів, що передують виникненню захворювання, та обумовлюють необхідність ретельного урахування особливостей психопатологічної структури й характеру динаміки його основних синдромів.

Широкий діапазон поглядів відносно розладів особистості у хворих на опійну наркоманію (М.Л.Рохлина, И.Г.Ураков, 1985; І^аеІіеНп, 1987;

А.Е.Личко, В.С.Битенский, 1991; И.Н.Пятницкая, 1994; Н.М.Ьіи, Ь.Г.Ьіа^, 1996; Я.Кагауапеї аі., 1997; 8.0агке еі аі., 1988; М.Л.Рохлина,

A.А.Козлов, 1998) залишає актуальним вивчення преморбідних особливостей хворих, що важливо враховувати при проведенні диференційованої психофармакотерапії, направленої на усунення поведінкових розладів та подолання психологічної залежності.

Незважаючи на ту увагу, яка приділяється проблемі мотивації вживання психоактивних речовин в літературі (В.Ю.Завьялов, 1988;

B.С.Битенский з співавт., 1989; П.Ю.Дупленко, 1995; Н.Ю.Максимова, 1997; Т.В.Моуеге, С.Е.УаЬпе, 1998), ряд аспектів залишається невивченим. Не досліджувались зміни мотивації вживання наркотиків на різних етапах розвитку залежності. Не аналізувався зв'язок мотивації вживання психоактивних речовин з характеристикою особистості хворих.

Численні описи клінічної картини абстинентного синдрому (И.В.Стрельчук, 1949; И.В.Бориневич з співавт., 1968; А.Г.Гофман з співавт., 1979; Г.В.Морозов, Н.Н.Боголепов, 1984; З.А.Бабаян, 1988; В.С.Битенский з співавт., 1989; И.С.Болотовский, 1989; И.П.Пятницкая, 1994; П.Д.Шабанов, 1999), а також патоморфозу абстинентних проявів в останні роки в зв'язку з вживанням ацетильованих опіатів з додаванням димедролу (А.Г.Врублевский з співавт., 1992; К.З.Воронин з співавт., 1994; З.Б.Первомайский, В.Н.Кузьминов, 1994; А.Т. Староверов з співавт., 1994; М.Л.Рохлина з співавт., 1996) все ще не вирішують проблему диференційованої терапії абстинентного синдрому в залежності від

особливостей його перебігу. Важливим при цьому є визначення

прогностичних критеріїв перебігу опійної абстиненції та розробка комплексних терапевтичних програм.

Загальновизнаним є необхідність застосування в лікуванні хворих на наркоманію антидепресантів (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1985; И.И.Кутько з співавт., 1992; А.Г.Врублевский, М.Л.Рохлина, К.Э.Воронин, 1995; В.В.Кульков, О.О.Зайцев, 1996; М.ЗтигарапопІ, КТагшигаізіп, 1998; М.АХапйаЪазо еі аі., 1998). Використання нейролептиків оцінюється неоднозначно - одні вважають їх призначення оптимальним

(А.Г.Врубяевский, Э.Г.Воронин, 1990; В.В.Чирко, Л.А.Киршіова,

A.ГАзатяк., 1989), інші підкреслюють при цьому появу виражених побічних явищ (Г.Я.Лукачер з співавт., 1987; І.В.Лінський,

B.Н.Кузьмінов, 1996).

Постійно доповнюється, видозмінюється та вдосконалюється арсенал немедикаментозних методів лікування в наркології (А.П.Чуприков,

A.Н.Линев, И.А.Марцинковский, 1994; А.К.Напреенко, К.А.Петров, 1995; И.К.Сосин, Н.Г.Пшук, Г.Н.Мысько та ін., . 1994; А.Г.Селезнев, 1998;

B.А.Абрамов та ін., 1998). Проте не розроблені комплексні програми терапії з диференційованим використанням методів.

Досвід використання плазмаферезу, як потужного засобу детоксикації, накопичено в комплексній терапії ендогенних психозів (Д.И.Малин, Н.В.Костицин, 1993, Е.Р.Гасуль та ін., 1993, Л.А.Стукалова та ін., 1993; А.А.Недува, 1994), при межових психопатологічних розладах (В.Я.Пишель, М.Ю.Полывяная, 1993), при гострому отруєні алкоголем (Д.С.Тарбаев та ін., 1990). Здійснювались спроби використання цього методу для впливу на абстинентні розлади в хворих на опійну наркоманію (В.В.Чирко та ін.,1994). Разом з тим до нинішнього часу лікувальний плазмаферез не знайшов широкого застосування в наркологічній практиці.

Основна ланка патогенезу наркоманії в наш час трактується як специфічні порушення в функціонуванні катехоламінової (И.П.Анохина, 1995; Н.Н.Иванец та ін., 1997; А.ВесІїага, К.№сЗег, ЕХКооу, 1998), серотонін-гістамінової (В.В.Туманова. 1989; Т.ІІ.МасесІо еі аі., 1998) нейромедиації, ендогенної опіоідної системи (С.ІМ.СІїіаг^ еі аі., 1985; Т.Бигикі еі аі., 1988; Н.К.ВЬа^ауа. А.ОиІай, 1991; Ь.ТоІІ еі аі.,1998), а також адренокортикотропного гормону (М.Ь.Уа^аз ег аі., 1992), по корекції концентрації котрих в процесі терапії можно оцінити як вираженість клінічних проявів, так й якість лікування абстинентного синдрому (В.С.Бітенськнй та ін.,1996; Ь.ТоІІеіаІ., 1998). О.Ю.Полевая з співавт. (1993); С.И.Тропников (1994); Н.Б.Гамалея (1995) вказують на велику роль в формуванні опійної залежності та підвищенні толерантності специфічних антиопіатних антитіл. Це підтверджує доцільність

з

використання плазмаферезу, як сильнодіючого засобу імунокорекції та детоксикації, в терапії опійної наркоманії.

Всі перераховані аспекти проблеми, що не знайшли повного вирішення в раніш виконаних дослідженнях, визначають актуальність подальшого вивчення клініко-психопатологічних проявів опійної абстиненції, дослідження особливостей терапевтичної дії плазмаферезу та удосконалення на цій основі диференційованих комплексних терапевтичних програм.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень Українського НДІ соціальної та судової психіатрії, як фрагмент конкурсної теми Державного комітету науки та технології 1994-1996 рр.: "Розробка нових програм інтенсивної терапії залежності від наркотиків на основі дослідження патогенетичних механізмів дії лікувального плазмаферезу та селективних сорбентів" (реєстраційний номер 0194Ш25071).

Мета та задачі. Метою дослідження було розробити прогностичні критерії перебігу та типологію опійного абстинентного синдрому на основі вивчення його психопатологічних проявів; обгрунтувати диференційовані схеми терапії з використанням плазмаферезу.

У відповідності до цього були поставлені такі задачі:

1. Виявити особливості особистості та інші чинники, що сприяють формуванню опійної залежності.

2. Дослідити спонукаючі мотиви наркотизації, та їх динаміку в процесі розвитку даного захворювання.

3. Вивчити структуру та особливості психопатологічних проявів опійного абстинентного синдрому.

4. Розробити прогностичні критерії перебігу опійного абстинентного синдрому.

5. Дослідити показники складу периферичної крові та їх динаміку в процесі комплексної терапії з використанням плазмаферезу.

6. Оцінити ефективність терапевтичної дії плазмаферезу в хворих з опійним абстинентним синдромом

7. Запропонувати диференційований підхід до терапії абстинентного синдрому опійної наркоманії з використанням плазмаферезу.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше досліджена динаміка змін ведучих мотивів вживання наркотичних засобів в процесі розвитку в хворих фізичної залежності, вперше досліджена ефективність лікувального плазмаферезу в терапії опійної наркоманії на основі динаміки клінічної симптоматики та біохімічних показників, а також виділені клінічні форми перебігу абстинентного синдрому в хворих

на опійну наркоманію та вироблені прогностичні критерії перебігу опійного абстинентного синдрому.

Практичне значення одержаних результатів. В ході дослідження виявлені закономірності динаміки клінічних проявів опійного абстинентного синдрому, а також взаємозв'язок біохімічних показників з вираженістю психопатологічних порушень у хворих на опійну наркоманію, запропоновано уніфікований підхід до реєстрації та квантифікованої оцінки симптоматики абстинентного синдрому.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров'я науково обгрунтовані методики проведення плазмаферезу хворим на опійну наркоманію. Запропоновано диференційовані програми терапії опійної наркоманії (в залежності від типу перебігу абстинентного синдрому), що дають можливість покращити якість лікування хворих, в тому числі скоротити термін їх перебування в стаціонарі.

Результати дослідження впроваджено в учбовий процес на кафедрі психіатрії Національного медичного університету та в роботу лікарів-психіатрів Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні N 1, видані методичні рекомендації "Лікувальний плазмаферез в терапії абстинентного синдрому в хворих на опійну наркоманію"(разом з

В.Я.Пішелем та М.Ю.Полив’яною).

Особистий внесок здобувача. Самостійно опрацьована вітчизняна та зарубіжна наукова література, стосовно проблем розвитку наркотичної залежності, клініки та патогенезу опійного абстинентного синдрому, лікування та реабілітації хворих на опійну наркоманію.

В дослідженні впливу терапевтичної дії плазмаферезу на динаміку клінічних проявів абстинентного синдрому автором особисто проведено клінічні дослідження, статистична обробка та інтерпретація здобутих цифрових даних. Виявлені особливості психопатологічної симптоматики в хворих на опійну наркоманію, що дозволило виділити клінічні форми та розроблені прогностичні критерії перебігу опійного абстинентного синдрому.

При патопсихологічному дослідженні особистості хворих автором самостійно проводились тестування хворих за допомогою опитувальника Леонгарда-Шмишека (1972), обробка, аналіз та інтерпретація як даних патопсихологічного дослідження, так й їх взаємозв'язок з даними об'єктивного анамнезу та даними клінічного спостереження. В дослідженні мотиваційної сфери автору належить ідея включення екзистенціального блоку питань та розділення мотивів первинного, епізодичного, систематичного прийомів та мотивів зриву ремісій в мотиваційний опитувальник. Автором самостійно проводилось тестування, обробка, аналіз та інтерпретація даних.

Апробація матеріалів дисертащі. Фрагменти роботи доповідались та обговорювались на: Другій науково-практичній конференції молодих психіатрів м. Києва "Медицинские, социально-психологические и этические аспекты психиатрии" (Київ, 1994); Міжнародній науково-практичній конференції "Діагностика та лікування психічних

захворювань в Україні" (Львів-Київ, 1995); Першому національному з'їзді фармакологів України "Сучасні проблеми фармакології" (Київ, 1995); Науково-практичній конференції з актуальних питань неврології, психіатрії та наркології (Вінниця, 1995); УІ конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Одеса, 1996); Науково-практичній конференції "Лікування психічних та наркологічних захворювань" (Київ,1996), на засіданнях Вченої Ради Українського НДІ соціальної та судової психіатрії (Київ, 1998), клінічних лікарських конференціях

Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні N 1 (Київ, 1996-

1999 рр.), а також використовувались при читанні елективного курсу: "Алкоголізм, нарко- та токсикоманії" для студентів 5 курсів медичних факультетів Національного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 друкованих наукових робіт: 5 статей (з них 2 - без співавторів), 1 методичні рекомендації, тези доповідей на науково-практичних конференціях.

Обсяг та структура роботи. Матеріал дисертації викладено на 198 сторінках тексту, основний зміст роботи - на 125 сторінках. Робота вміщує вступ, огляд літератури, характеристики матеріалів та методів

дослідження, чотири підрозділи, в яких викладено результати власних досліджень і їх обговорення, заключения та висновки, а також список літератури та 6 додатків. Робота ілюстрована 37 таблицями та 6 рисунками. Бібліографічний список містить 259 джерел, серед яких 175 -авторів з України та СНД, та 84 - іншомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об'єктом спостереження були хворі на опійну наркоманію, що знаходились на стаціонарному лікуванні в період з грудня 1993 по вересень 1996 року в Центрі реанімації, інтенсивної терапії та детоксикації Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні N 1 (котрим керує к.м.н. В.Я.Пішель), що є клінічною базою Українського НДІ соціальної та судової психіатрії. Обстежено 215 хворих - чоловіків, в віці від 18 до 48 років (середній вік 25,9 років). •

Залежно від проведеної терапії хворі були розподілені на 2 групи: основну та контрольну. 1-у групу складали 180 пацієнтів, в комплексній

терапії яких використовувався плазмаферез. Хворим 2-ої групи (35 чоловік) проводилась традиційна комплексна фармакотерапія без використання екстракорпоральних методів детоксикації.

В віковому аспекті хворі суттєво не відрізнялись. В основній та контрольній групах переважали особи від 20 до 30 років.

Всі пацієнти мали другу стадію наркоманії, та вводили внутрішньовенно екстракт макової соломки. У 96 (44,6 %) хворих опіоманія була ускладнена димедроловою токсикоманією.

Тривалість систематичного вживання наркотичних засобів пацієнтами становила від 0,5 до 14 років (в середньому 2,9 року).

У 102 пацієнтів (47,4%) до вступу у стаціонар були ремісії, тривалістю від 1 місяця до 5 років (в середньому 3,4 місяця).

Основним методом дослідження був клініко-психопатологічний. При вступі до стаціонару з'ясовувався анамнез життя та хвороби (у родичів -особливості розвитку та умови виховання), мотивування та умови першого прийому наркотичних речовин, мотивування зриву ремісії. Для аналізу та квантифікованної оцінки розладів використовувалась карта динамічного спостереження, в якій щоденно відображались особливості психічного та соматовегетагивного станів. При визначені діагностичних рамок та градацій раду симптомів використовувались клінічні описи, що приводяться в методичних рекомендаціях Г.Я.Авруцкого та С.Г.Зайцева (1975), Ю.А.Александровского з співавг. (1986), Н.О.Марути (1994). Кількісна оцінка вираженості абстинентних явищ базувалась на роботах

С.К.НішшеІзЬасЬ (1937) та інших шкалах вираженості абстинентного синдрому (М-СоББор, 1987; Ь.НапсІектап, 1987; Э.Э.Звартау, 1988).

На протязі курсу терапії в хворих дослідувались клиніко-лабораторні показники (загальний аналіз крові, сечі, лейкоцитарна формула, біохімічні показники, згортання та інші) за стандартними методиками.

При патопсихологічному досліджені використовувався мотиваційний опитувальник вживання опіагів, взявши за основу та модифікувавши в наступному опитувальник В.Ю.Завьялова (1986) для хворих на алкоголізм, а також опитувальник Леонгарда-Шмишека (1972), результати котрого враховувались поруч з даними об'єктивного анамнезу життя при встановленні особливостей особистості хворих. Типологія та вираженість рис характеру визначались за рекомендаціями А.Е.Личко (1983). При встановлені преморбідних особливостей особистості та відмежування їх від психопатизації керувались критеріями діагностики психопатій П.Б.Ганнушкина (1933); О.В.Кербикова (1961).

При проведені лікування хворих основної групи застосовували дискретний плазмаферез з використанням рефрижераторних центрифуг.

Цифрові результати клінічних та патопсихологічних досліджень були статистично оброблені з визначенням середніх арифметичних та їх похибок, дані лабораторних досліджень - з використанням критерію Стьюдента, аналіз кореляцій між різними симптомами, а також між даними анамнезу та результатами досліджень проводився з визначенням тетрахоричного показника зв'язку якісних ознак (Е.В.Гублер, 1978;

О.П.Минцер, Б.Н.Угаров, В.В.Власов, 1991).

Результати власних досліджень та їх обговорення.

В результаті проведеного дослідження в обстеженій виборці преморбідні особливості хворих на опійну наркоманію були представлені таким чином: переважав збудливий тип акцентуації (в 32,2 % випадків), у половини з яких вона досягала максимального ступеня вираженості; у 25% обстежених відмічалась акцентуація характеру циклоїдного типу, 22,9 % становили пацієнти з нестійким типом особливостей особистості, переважання істерощних рис в преморбіді спостерігалось у 16,1 % хворих. Крім цього було виявлено, що залишкові прояви органічного враження головного мозку як наслідок черепно-мозкових травм, так й інших причин спостерігалось в 12,6 % хворих.

Аналіз анамнестичних даних показав, що більшість обстежених вперше прийняли наркотичну речовину в компанії однолітків через цікавість (88 пацієнтів - 48,9%) або внаслідок бажання бути схожими на товаришів (32 чоловіки - 17,8%). ЗО хворих (16,7%) в якості ведучого мотивування першого прийому наводять бажання розважитись, 21 (11,7%) - бажання покращити настрій, позбутися тяжких переживань, а 9 (5%) - бажання припинити алкогольний абузус.

Результати обробки даних, отриманих за допомогою мотиваційного опитувальника показали, що основними мотивами початку вживання наркотичних речовин є: мікросоціально-зумовлені (18,3 %); субмісивні (19,4 %); "пізнавальні" (в 17,2 %): гедоністичні (18,9 %); атарактичні (12,2%) та екзистенціальні мотиви (11,7%).

Основними мотивами епізодичного прийому опіатів були: гедоністичні (32,2 %), атарактичні (17,8 %), субмісивні (12,2 %),

мікросоціально обумовлені (11,1 %), екзистенціальні (8,3 %), "пізнавальні" (7,8 %), мотиви гіперактивації поведінки (6,1%) та мотиви

самопошкодження (5 %).

Ведучими мотивами систематичного вживання опіатів були: абстинентні (ЗО %); адиктивні (25 %); гедоністичні (10 %); мотиви гіперактивації поведінки (12,2 %); атарактичні (10 %); самопошкодження (7,8 %); екзистенціальні (5 %).

Основними мотивами зриву ремісій виступають: екзистенціальні (31,1%); атарактичні (28,7 %), гедоністичні (24,1 %), мікросоціально-обумовлені (9,2 %), субмісивні (4,6%), мотиви гіперактивації поведінки (2,3%).

Таким чином аналіз змін особливостей мотивації вживання опіатів показав, що в процесі розвитку у хворих фізичної залежності вплив соціально-психологічних мотивів зменшується, особисті мотиви відіграють найбільш важливу роль на етапі епізодичного вживання та зумовлюють зрив ремісії, а на етапі систематичного вживання наркотичних речовин більш виражені патологічні мотиви (абстинентні та адикгивні).

Наркотизація на початкових етапах носить характер компенсації

преморбідних психопатичних рис, а в абстинентному синдромі

проявляється виражена декомпенсація цих рис.

В процесі дослідження клінічних особливостей абстинентного

синдрому було виділено чотири періоди його перебігу: 1) початкові прояви абстиненції, 2) період розгорнутої абстинентної симптоматики,

3) період зворотнього розвитку абстакентних явищ, 4) залишкові прояви абстинентного синдрому.

Аналіз особливостей перебігу абстинентного синдрому, з перевагою у пацієнтів різних комплексів корелюючих між собою симптомів, дозволив розділити хворих на чотири групи.

Для 1-ої групи характерними були переважання в початковому періоді абстиненції скарг на відчуття дискомфорту та внутрішньої напруги, а також переважання емоційної лабільності зі схильністю до роздратованості. В наступном} ведучими були дратівливість зі злістю та гнівом на фоні не яскраво виражених сомато-вегетативних порушень. Абстинентні явища зростали стрімко, досягали високого ступеня вираженості. Після відносно швидкого поліпшення самопочуття для цих хворих було характерним виникнення "другої хвилі" абстинентних розладів, де основними були невиразний алгічний синдром та дратівливість. Після покращення стану у пацієнтів ще деякий час зберігались агрипнія та емоційна лабільність.

В 2-ій групі переважали сомато-вегетативні розлади зі скаргами в початковому періоді абстиненції на слабкість, а в наступному на "викручуючий" біль в суглобах та м'язах. Спостерігались значні (величиною в 3 бали та більше) слино- та сльозотеча, мідріаз, тахікардія, коливання артеріального тиску зі стійкою асиметрією, блювота і діарея. Абстинентні явища зростали поступово, досягали середнього ступеня вираженості, а в наступному поступово редуціювались. Після зникнення

алгічного синдрому та патологічних вегетативних проявів абстиненції тривалий час залишались астенія і порушення сну.

У хворих 3-ої групи прояви абстиненції починались з пригніченого настрою, в'ялості, загальмованості рухів, сумної міміки, сповільненої та тихої мови. На висоті абстинентних явищ, окрім алгічних та вегетативних розладів, нерідко виникало посилення тривоги. Швидкість динаміки і вираженість сомато-вегетативних порушень були менші, ніж в 1-ій групі, але значніші ніж в 2-ій. В період залишкових проявів абстинентного синдрому спостерігались дистимічні, субдепресивні порушення, іноді виникала інверсія афекту з трансформацією в гіпоманіакальний стан.

В 4-ій групі хворих абстинентний сивдром характеризувався різноманітністю психопатологічних порушень. Похмуро-пригнічений настрій з тривогою могли змінюватися як роздратованістю та агресивною поведінкою, так і епізодами страху, з підозрілістю і настороженістю. Рано з'являлись ригідність м’язів потилиці та інші неврологічні ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску. На висоті абстиненції у •' цих хворих відмічались різні за глибиною та формою продуктивні порушення свідомості (переважно делірій) та параноїдні включення. В абстинентному синдромі не відмічалось чіткої структурної динаміки. В анамнезі простежувались періоди тривалого вживання алкоголю або психостимуляторів (ефедрону), а також вживання опіатів з великими дозами димедролу, що додавався (2 та більше таблетки на ін'єкцію).

В результаті обчислення тетрахоричних показників зв'язку симптомів з певними групами хворих виявлено наявність значимого зв'язку: брутальність (г = +0,59), агресивність (г = +0,46), а також

дратівливість величиною в 3 бали та вище (г = +0,83) у 1-ій групі хворих; демонстративність (г = +0,44), підкорюваність (г = +0,51), афективна логіка (г = +0,53), а також емоційна лабільність величиною в 3 бали та вище (г = +0,86) в 2-ої групи хворих; сповільненість мислення (г = +0,55), а також знижений фон настрою величиною в 3 бали та вище (г = +0,89) в 3-ій групі хворих; оглушення (г = +0,40) та деліріозне порушення свідомості (г = +0,65), галюцінаторні включення (г = +0,56), ілюзії (г = +0,49), нерозуміння наслідків своїх вчинків (г = +0,59), ригідність м'язів

потилиці (г = +0,66), а також тривога величиною в 3 бали та вище (г = +0,61) в 4-ій групі хворих.

Таким чином різноманітні прояви абстинентного синдрому в залежності від співвідношення соматичних та психічних компонентів, а також від вираженосгі патологічних явищ, можно згрупувати в чотири форми опійної абстиненції: 1) експлозивну з дисфоричними включеннями;

2) астенічну з перевагою соматовегетативних проявів; 3) дистимічну з

анксіозно-депресивним компонентом; 4) "продуктивну " з наявністю розладів свідомості (переважно делірію).

В результаті співставлення преморбідної структури особистості, особливостей мотивації та наркотизації з закономірностями динаміки різних форм абстинентного синдрому були виділені прогностичні критерії перебігу опійної абстиненції:

1) акцентуація характеру збудливого типу (тетрахоричний показник зв'язку г = +0,79), стаж систематичного вживання наркотичних речовин від З до 5 років (г = +0,33), перевага гедоністичних мотивів в мотивації першого прийому (г = +0,76) та в мотивації епізодичного вживання наркотиків (г = +0,58), перевага в початкових проявах абстиненції дратівливості зі злістю та гнівом (г = +0,73) дозволяє прогнозувати, що абстинентний синдром буде експлозивного типу;

2) істероїдна (г = +0,54) та нестійка (г = +0,48) акцентуації

характеру, перевага в мотивуванні першого прийому бажання наслідувати однолітків (г = +0,42), субмісивних мотивів як в мотивації початку (г = +0,59), так й епізодичного вживання наркотиків (г = +0,47), а також перевага в початкових проявах абстиненції емоційної лабільності (г = +0,39) та вегетативних порушень (слино- та сльозотеча, тахікардія, блювота) величиною в 3 бали та більше (г = +0,41) дозволяють прогнозувати астенічну форму перебігу опійного абстинентного синдрому;

3) циклоїдна акцентуація (г = +0,93), вік першого прийому

наркотиків після 20 років (г = +0,34) з ведучим мотивуванням

"покращити настрій" (г = +0,46), перевага в мотивації епізодичного вживання бажання гіперактивації (г = +0,33), наявність ремісій від 1 року та довше (г = +0,49), а також присутність в початкових проявах абстиненції депресивних явищ (г = +0,78) дозволяють прогнозувати перебіг абстинентного синдрому по дистимічному типу;

4) черепно-мозкові травми в анамнезі (г = +0,32), стаж наркотизації більше 5 років (г = +0,37), дані анамнезу про досвід вживання "ефедрону" (г = +0,41), а також великі дози (2 таблетки по 0,05 та більше на ін’єкцію) димедролу, що додавався (г = +0,53). перевага в мотивації епізодичного вживання атарактичних мотивів (г = +0,34), та адиктивних мотивів в мотивації систематичного прийому наркотиків (г = +0,35), виражена супутня сомато-неврологічна патологія (г = +0,39), а також присутність в початкових проявах абстиненції ригідності м'язів потилиці (г = +0,43) дозволяють прогнозувати важкий перебіг "продуктивної" форми абстинентного синдрому.

Виділені прогностичні критерії перебігу опійного абстинентного синдрому доцільно враховувати при складанні індивідуальних програм терапії та реабілітації хворих на опійну наркоманію.

Таким чином, клінічна форма перебігу абстиненції являє собою симптомо-динамічне співвідношення сомато-вегетативних і психопатологічних компонентів; її можливо прогнозувати, грунтуючись на даних об'єктивного анамнезу хворих, динаміці мотивів вживання ними наркотичних речовин та на особливостях початкових проявів абстинентного синдрому.

Результати лабораторних досліджень показали значну вираженість біохімічних порушень в хворих на опійну наркоманію.

В загальному аналізу крові хворих відмічено слідуюче: збільшення кількості лейкоцитів, зміна лейкоцитарної формули (збільшення кількості юних та палочкоядерних нейтрофілів та, відповідно зменшення вмісту сегментоядерних нейтрофілів, значна лімфопенія) , а також в мазках крові спостерігалась токсична зернистість нейтрофілів. У пацієнтів був підвищений лейкоцитарний індекс інтоксикації, що свідчило про наявність вираженої інтоксикації.

Дослідження аналізів сечі хворих при надходженні (підвищення концентрації білку, цукру, виявлення еритроцитів, циліндрів) свідчили про токсичне ураження як клубочкового, так і канальцевого відділів нефронів.

При дослідженні системи гемостазу були виявлені порушення згортання крові по типу гіперкоагуляції, що враховувалось при проведенні терапії.

Терапевтична програма складалася з 3-х сеансів лікувального плазмаферезу, трансфузійної терапії, направленої на корекцію об'єму циркулюючої крові та водно-електролітного балансу, а також транквілізаторів бензодіазепінового ряду, ненаркотичних анальгетиків та холінолітиків.

Використовуючи методику дискретного плазмаферезу, сеанси проводились на 2-у, 3-ю та 4-у добу після госпіталізації.

На протязі першої доби проводились клініко-лабораторні дослідження, інколи катетеризувалась підключична вена, та проводилась інфузійна терапія в об'ємі 800,0-1200,0 мл, найчастіше 5% розчином глюкози з інсуліном і калієм, вводився гепарин, здійснювались інші симптоматичні заходи.

Проведення першого, а у випадках великого стажу та інтенсивності наркотизації і другого, сеансу плазмаферезу в період початкових проявів викликало загострення абстинентної симптоматики, призводило до

посилення болю в суглобах та м'жах, анорексії, гіперглікемії, до підвищення вмісту біогенних амінів в крові.

Для зменшення больових відчуттів хворому призначались ненаркотичні анальгегики, для пом'якшення вегетативних порушень -блокатор постсинаптичних альфа-рецелторів - клофелін 150-300 мкг на добу; при дисфоричних. розладах - фінлепсин по 100-200 мг двічі на добу. В зв’язку з агрипнією на ніч застосовувались бензодіазепіни (наприклад, реланіум 10-20 мг або нітразепам 5-10 мг).

Наступні сеанси скорочували тривалість періоду розгорнутих проявів абстинентного синдрому, зменшували їх вираженість та інтенсивність, послабляли алгічний синдром і вегетативні порушення, нормалізували електролітний баланс і систему гемостазу, зменшували показники ендогенної інтоксикації, поновлювали апетит.

Порівняння в основній і контрольній групах динаміки біохімічних показників, змін в складі периферичної крові, а також вираженості та тривалості клінічних проявів абсгинентного синдрому показало слідуюче:

Біохімічні порушення і відхилення у складі периферичної крові краще коригуються при застосуванні лікувального плазмаферезу -статистично достовірне покращання показників системи гемостазу, зменшення лімфопенії (таблиця 1).

Таблиця 1

Динаміка деяких лабораторних показників в процесі терапії в хворих основної та контрольної груп (М ± т)________

При надходжені При виписці

Показники основна група контрольна група основна група контрольна група

Лейкоцити 109/л лімфоцити % Білірубін мкмоль/л Креатинін ммоль/л Протромбіновий індекс % Згортання секунд початок кінець Молекули середньої маси (ум. од.) Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ум. од.) 11,6+0.2: 15,7+0.3 16,9 +0,3 0,148+0,01 86,7+1,5 113+7,4 192+8,2 0,32+0,010 3,69 ±0,12 11.2 ±0.26 ! 5,2 +0,4 17.2 +0,8 0.146+0,01 87.2 ±2,4 121 +9,6 201 ±11.9 0.31 ±0,012 3,42 ±0,21 8,7 +0,27* 23.5 +0,4* 12.6 +0,3* 0,114+0,01* 97.6 ±1,8* 227 +7,5* 316 ±9,1 * 0,27 ±0,009* 1,73 ±0,08* 9,4 +0,29 17,3 +0,6** 15,7 +0,7 0,132 +0,01 90,1 ±2,2 162 +9,1** 243 ±11,3** 0,30 ±0,011 2,91 +0,16**

* - достовірна різниця (р < 0,05) між показниками основної групи при надходжені та при виписці

** - достовірна різниця (р < 0,05) між показниками основної та контрольної груп при виписці

Тривалість перебування в стаціонарі у хворих основної групи була достовірно на 25,6% меншою, ніж в контрольній (р < 0,05), за рахунок скорочення на 22,5% тривалості 1-го періоду, та на 35,3% (р < 0,05) тривалості 2-го періоду абстиненгного синдрому.

Наочним при цьому є порівняння середніх кількостей витрачених медикаментів на курс лікування: бензодіазепінів майже на 28% менше в основній групі, ніж в контрольній (р < 0,05); рівна кількість витрачених ненаркотичних анальгетиків, рідке використання нейролептиків і незастосування наркотичних анальгетиків в основній групі при їх використанні в контрольній групі переконливо доказує перевагу й економічну доцільність застосування лікувального плазмаферезу при наданні медичної допомоги хворим на опійну наркоманію.

Таким чином, проведене дослідження свідчить про ефективність і патогенетичну обгрунтованість застосування плазмаферезу в комплексній терапії опійного абстинентного синдрому. При цьому запропонований терапевтичний підхід надає можливість суттєво знизити собівартість лікування за рахунок скорочення тривалості перебування хворих в стаціонарі і зменшення кількості витрачених медикаментів.

Практичні рекомендації.

Отримані результати дозволяють пропонувати призначати при лікуванні хворих на опійну наркоманію, в залежності від форми перебігу абстинентного синдрому, диференційовані терапевтичні комплекси: при експлозивній - препарати, що зменшують дисфорію (наприклад, фінлепсин), сеанси плазмаферезу проводити на 3-5 добу після останнього прийому наркотиків; при астенічній - загальноукріплюючі засоби та судинні препарати, доцільними є латеральна центральна електроаналгезія та електросон, сеанси плазмаферезу проводити відразу ж після надходження до стаціонару; при дистимічній - протитривожні засоби, сеанси плазмаферезу проводити на 2-4 добу; при "продуктивній" формі - більш інтенсивно проводити інфузійну терапію з корекцією водно-електролітного балансу, а сеанси плазмаферезу відкласти до зниження вираженості абстинентних проявів.

Загальний аналіз клінічних проявів абстинентного синдрому в хворих на опійну наркоманію демонструє їх неоднорідність як у виразності психічних та соматовегетативних розладів, так і в їх співвідношенні. Різнорідність клінічної картини абстиненції при наявності однієї й тої ж причини, що її викликає, свідчить проти тлумачення наркоманії, як виключно екзогенно-обумовленної хвороби, але й вірогідно має зв'язок з генетично детермінованим грунтом. В зв'язку з чим важливо підходити

диференційовано до лікування абстинентного синдрому в хворих на опійну наркоманію, звертаючи увагу не тільки на кількість та тривалість вживання наркотичної речовини, але й на особистість хворого.

ВИСНОВКИ

1. До систематичного прийому опіатів схильні особистості зі збудливою акцентуацією або психопатією, особистості циклоїдного кола, з нестійкою та істерощною акцентуацією характеру, а також хворі з залишковими проявами органічного ураження головного мозку.

2. Зміна ведучих мотивів вживання психоактивних речовин має певну динаміку: в процесі розвитку в хворих фізичної залежності вплив соціально-психологічних мотивів зменшується, особисті мотиви мають більшу вагу на етапі епізодичного вживання та зумовлюють зрив ремісії, а патологічні мотиви - на етапі систематичного вживання опіатів. Наркотизація на початкових етапах носить характер компенсації преморбідних психопатичних рис, а в абстинентному синдромі проявляється виражена декомпенсація цих рис.

3. В залежності від проявів психічних та сомато-неврологічних розладів, а також їх виразності, виділяються чотири клінічні форми опійної абстиненції: 1) експлозивна з дисфоричними включеннями; 2) астенічна з перевагою соматовегетативних проявів; 3) дистимічна з анксіозно-депресивним компонентом; 4) "продуктивна" з розладами свідомості (переважно делірієм).

4. Психопатологічна симптоматика при опійній абстиненції предиспонується в основному преморбідними характеристиками особистості хворих та пов'язана з особливостями наркотизації, шо дозволяє виділити ряд прогностичних критеріїв перебігу абстинентного синдрому:

- акцентуація особистості збудливого типу, тривалий стаж вживання психоактивних речовин (від 3 до 5 років), перевага гедоністичних мотивів в мотивації першого прийому та епізодичного вживання наркотиків, перевага в початкових проявах абстиненції дратівливості зі злістю та гнівом вказує на найбільшу вірогідність перебігу абстинентного синдрому за експлозивним типом;

- істероїдна та нестійка акцентуації, перевага в мотивуванні першого прийому наслідування, субмісивних мотивів як в мотивації початку, так й епізодичного вживання наркотиків, а також перевага в початкових проявах абстиненції емоційної лабільності та патологічних вегетативних проявів частіше передує астенічній формі абстиненції;

- циклоїдна акцентуація, перший прийом наркотиків після 20-ти річного віку з мотивуванням "покращити настрій", перевага в мотивації епізодичного вживання бажання гіперактивації, наявність ремісій від 1 року та довше, а також присутність в початковому періоді абстиненції депресивних проявів передумовлюють перебіг абстинентного синдрому за дистимічним типом;

- черепно-мозкові травми в анамнезі, тривалий стаж наркотизації (більше 5 років), дані анамнезу про досвід вживання "ефедрону", а також великі дози регулярно додаваного димедролу, перевага в мотивації епізодичного вживання атарактичних мотивів, та адиктивних мотивів в мотивації систематичного прийому наркотиків, а також присутність в початкових проявах абстиненції ригідності м'язів потилиці дозволяють прогнозувати важкий перебіг "продуктивної" форми абстинентного синдрому.

5. Результатом тривалої наркотизації опіатами є лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, відносна лімфопенія, порушення згортання крові за типом гіперкоагуляції, котрі свідчать про виражену інтоксикацію, а використання плазмаферезу забезпечує ефективне усунення цих порушень.

6. Використання плазмаферезу в комплексній терапії опійного абстинентного синдрому скорочує тривалість перебування хворих в стаціонарі на 25,6 %, дозволяє використовувати психотропні засоби в менших дозах та покращує лікування в цілому.

7. Лікувальний підхід з урахуванням прогнозу перебігу абстинентного синдрому дозволяє пропонувати для усунення психопатологічних проявів диференційовані терапевтичні комплекси, відповідно виділеним клінічним формам опійної абстиненції.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Карачевський А.Б. Різновиди перебігу опійної абстиненції //Український науково-медичний молодіжний журнал, 1997.- N 4,- С.66-69.

2. Пишель В.Я., Карачевский А.Б. Лечебный плазмаферез в терапии абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией //Журнал психіатрії та медичної психології. - 1998,- N.1(4) - C. 58-61.

3. Карачевський А.Б. Вплив преморбідних особливостей хворих на перебіг опійного абстинентного синдрому // Український вісник психоневрології.-Т. 6,- Вип. 3(18).- Харків, 1998.-С.95-96.

4. Карачевский А.Б., Дупленко П.Ю. Изменение мотивации употребления опиоидов в процессе развития химической зависимости // Архів психіатрії. - Випуск 2, 3 (17, 18). - Київ, 1998.- С. 29-32.

5. Полывяная М.Ю., Пишель В.Я., Карачевский А.Б. Прогноз течения опийного абстинентного синдрома по данным клинического и патопсихологического обследования // Архів психіатрії. - Випуск 2, 3 (17, 18).-Київ, 1998.- С. 72-74.

6. Лікувальний плазмаферез в терапії абстинентного синдрому у хворих на опійну наркоманію: Метод, рек. / Укр. НДІ соц. та судової психіатрії; В.Я.Пішель, А.Б.Карачевський, М.Ю.Полив'яна - K., 1998.- 12 с.

7. Карачевский А.Б., Парфенюк Б.В., Бабочкин P.A. О применении дроперидола в комплексной терапии опийной наркомании // Медицинские, социально-психологические и этические аспекты психиатрии. Вторая научно-практическая конференция молодых психиатров г. Киева. - Киев, 1994.-С. 16.

8. Карачевський А.Б., Дзюб Г.К. Досвід використання пірікапірону для лікування хворих на опійну наркоманію // Перший національний з'їзд фармакологів України "Сучасні проблеми фармакології". - Київ, 1995.- С.71.

9. Парфенюк Б.В., Карачевский А.Б., Царинюк Н.В. Влияние транскраниальных электровоздействий на аффективные расстройства у больных опийной наркоманией // Архів психіатрії. - Випуск 10-11.- Київ, 1996.- C. 94-95.

10. Карачевский А.Б., Парфенюк Б.В. Применение транскраниальных электровоздействий в терапии опийной наркомании.// Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології.-Вінниця, 1997.- С. 172-174.

Анотація

Карачевський А.Б. Психопатологічні прояви, типологія та прогноз перебігу опійного абстинентного синдрому, його терапія з використанням плазмаферезу,- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.16 - психіатрія. Український НДІ соціальної та судової психіатрії, Київ, 1999.

Обстежено 215 хворих на опійну наркоманію з допомогою клініко-психопатологічного та патопсихологічного методів. Виявлені преморбидні характеристики особистості, зміни мотивів вживання опіатів на різних етапах розвитку залежності, а також зв'язок мотивів вживання психоактивних речовин з характеристиками особистості хворих.

Виділено чотири клінічні форми опійної абстиненції: 1) експлозивна; 2) астенічна з перевагою соматовегетативних проявів; 3) дистимічна; 4) "продуктивна" з розладами свідомості. Вироблено їх прогностичні критерії.

Показано, що застосування плазмаферезу в терапії опійного абстинентного синдрому скорочує тривалість перебування хворих в стаціонарі, дозволяє використовувати психотропні препарати в менших дозах та покращує результативність лікування в цілому.

Запропоновано диференційовані програми терапії.

Ключові слова: опійна наркоманія, мотивація, психопатологія, абстинентний синдром, типологія, прогноз, лікування, плазмаферез.

Аннотация

Карачевский А.Б. Психопатологические проявления, типология и прогноз течения опийного абстинентного синдрома, его терапия с использованием плазмафереза,- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии, Киев, 1999.

Обследовано 215 больных опийной наркоманией находившихся на стационарном лечении в Центре реанимации, интенсивной терапии и детоксикации Киевской городской клинической психоневрологической больницы. Основным методом исследования был клиникопсихопатологический. Для анализа и квантифицированной оценки расстройств использовалась карта динамического наблюдения больного, где ежедневно отражались особенности психического, соматического и неврологического состояний. Сомато-неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. На протяжении курса терапии у больных исследовались периферическая кровь, лейкоцитарная формула, система свертывания и фибринолиза, биохимические показатели и пр.

При патопсихологическом исследовании использовались мотивационный опросник употребления опиатов, взяв за основу и модифицировав в последующем опросник В.Ю.Завьялова (1986) для больных алкоголизмом, и опросник Леонгарда-Шмишека (1972), результаты которого учитывались наряду с данными анамнеза жизни со слов родственников при установлении личностных особенностей больных. Типология и выраженность черт характера осуществлялась по рекомендациям А.Е.Личко (1983). При определении преморбидных особенностей личности и отграничения их от психопатизации

руководствовались критериями диагностики психопатий П.Б.Ганнушкина(1933); О.В.Кербикова (1961).

Выявлено, что к систематическому приему опиатов более склонны личности с возбудимой акцентуацией или психопатией, личности циклоидного круга, с неустойчивой и истероидной акцентуацией характера, а также больные с остаточными явлениями органического поражения головного мозга. Показано, что изменение ведущих мотивов употребления психоактивных веществ имеет определенную динамику: в процессе развития у больных физической зависимости влияние социальнопсихологических мотивов (субмиссивных, микросоциально-обусловленных и "познавательных") уменьшается, личностные мотивы (гедонистические и атарактические) играют наиболее важную роль на этапе эпизодического употребления и обуславливают срыв ремиссии, а патологические мотивы (абстинентные и аддиктивные) выражены на этапе систематического употребления опиатов. Наркотизация на ранних этапах носит характер компенсации преморбидных психопатических черт, а в абстинентном синдроме проявляется выраженная декомпенсация этих черт.

Выделены четыре клинические формы опийной абстиненции:

1) эксплозивная с дисфорическими включениями; 2) астеническая с преобладанием сомато-вегетативных проявлений; 3) дистимическая с анксиозно-депрессивным компонентом; 4) "продуктивная" с наличием расстройств сознания (чаще делирием). Выработаны прогностические критерии их течения, основанные на данных объективного анамнеза, динамике мотивов употребления наркотических средств и особенностях начальных проявлений абстинентного синдрома.

Показано, что применение плазмафереза в терапии опийного абстинентного синдрома сокращает продолжительность пребывания в стационаре больных, позволяет использовать психотропные препараты в меньших дозах и улучшает результативнось лечения в целом.

Предложено присоединять в лечение абстинентного синдрома, в зависимости от его формы течения, помимо проводимой детоксикации, различные терапевтические комбинации: при эксплозивной - препараты уменьшающие дисфорию (например финлепсин), сеансы плазмафереза проводить на 3-5 сутки после отнятия от наркотиков; при астенической -общеукрепляющие средства и сосудистые препараты, целесообразна латеральная центральная анальгезия с электросном, сеансы плазмафереза проводить сразу после поступления в стационар; при дистимической -противотревожные средства, сеансы плазмафереза проводить на 2-4 сутки; при "продуктивной" форме более интенсивно проводить инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса, а сеансы плазмафереза отложить до прохождения пика абстинентных проявлений.

Ключевые слова: опийная наркомания, мотивация, психопатология, ібстинентньш синдром, типология, прогноз, лечение, плазмаферез.

SUMMARY

Karachevskiy А.В. Psychopathological peculiarities, typology and prognosis of the course of opioid withdrawal syndrome, its therapy with the use 3f plasmaferesis. - Manuscript.

The thesis for the obtaining the Candidates Degree in Medical Science on speciality 14.01.16 - psychiatry. Ukrainian Institute of Social and Forensic Psychiatry, Kyiv, 1999.

215 opioid addicts were examined with the help of clinico-psychopathological and pathopsychological methods. Investigated were the peculiarities of a person, the changes of the motivation of usage on different steps of the dependence development as well as the connection of motivation of usage of drugs with the peculiarities of the patients' personality. There were underlined four clinical forms of opiod withdrawal syndrome: 1) explosive; 2) asthenic with the predominance of somato-vegetative symptoms; 3) dysthymic;

4) "productive" with the breach of consiousness. Their prognosive criteriae was produced.

So the use of plasmaferesis in the treatment of opioid withdrawal syndrome resulted in decreased the duration of hospitalization for patients and minimized the need for medication, and improves the overall result of therapy.

Key words: opioid addiction, motivation, psychopathology, withdrawal syndrome, typology, prognosis, treatment, plasmaferesis.