Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Аффективные расстройства при опийной наркомании

р. г

I ,

о

7

I

' ' Л О

!".irt!

I-U

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616. 895-02: 616. 89- 008.33:615.21

БЛАГОВ ЛЕВ НИКОЛАЕВИЧ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПИМОЯ НАРКОМАНИИ 14. 00. 45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени-кандидата медицинских наук

Москва -

1994

Работа выполнена в отделении наркоманий Государственного научного центра наркологии Минздрава РФ (директор - профессор А. Г. Врублевский).

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор А. Г. Врублевский

(официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. Д. Москаленко кандидат медицинских наук Л. М. Савченко

Ведущее учреждение - I Московская медицинская академия лм. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится " "_1994г.

в часов на заседании специализированного совета Д 074. 50. 01 ГНЦ наркологии Минздрава РФ.

Автореферат разослан "/3 " - 1994 г

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О. Ф. Львова

- 1 - .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы.

Широкое распространение наркоманий и токсикоманий в последние годы стало одной из самых серьезных медико-социальных проблем (Смулевич A.B. ,1983; Врублевский А. Г., Митрейкин А. Ф., 1992; Бабаян Э. А., Гонопольский М. X ,1987). Наблюдается омоложение контингента потребителей наркотиков (Врублевский А.Г. .Цетлин М.Г. , 1987;Личко А.Е. , Битенский B.C., 1991). Опийная наркомания, в том числе ее осложненные формы, по данным отечественных исследователей, занимает ведущее место среди других форм наркоманий (Рохлина М. JL , Ураков И. Г. ,1985; Бабаян Э. А. 1988 ).

Особенностью современной опийной наркомании в нашей стране является практически повсеместно распространившееся употребление кустарных наркотических препаратов,изготовленных путем химической обработки исходного сырья с помощью уксусного ангидрида и органического растворителя. Как показывает опыт последних лет, чаще всего встречается осложненная форма опийной наркомании с сопутствующим приемом антигистаминных и гип-носедативных препаратов (Ураков И. Г. .Дудко Т. Е .Пузиенко В. А., 1981; Рохлина М. Л., Ураков И. Г. 1985; Найденова Н.Г. с со-авт.,1993). Более высокая наркогенность и токсичность кустарных опиатов приводит к значительному патоморфозу заболевания (Рохлина М. Л. , Врублевский А. Г. , 1990).

Расстройства аффективной сферы занимают одну из ведушдос позиций в психопатологической картине опийной наркомании (Пятницкая И. Е , 1975; Рохлина М. Л. , Врублевский А. Г. , 1990; Emery

G. D. et al. , 1981; Deglon J. J. , 1984). Они встречаются как в период синдрома отмены, так и в ремиссии. Тем не менее, в современной литературе этот аспект отражен недостаточно полно. В большинстве исследований описание клиники аффективных расстройств дается лишь в период опийного абстинентного синдрома (Вориневич В. В., 1962; Стрельчук И. В. , 1956; Пятницкая К Е , 1975).Также отсутствуют данные о взаимосвязи аффективных расстройств с давностью заболевания, его прогредиентностью, с такими конституционально-биологическими параметрами, как наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности больного.

До настоящего времени не выработано единой точки зрения на те(. :певтические подходы к указанным состояниям. Не до конца определена терапевтичеек'j : -ктика, не очерчен спектр применяемых психофармакологических средств. Практика свидетельствует, что недооценка роли аффективной патологии, неоднозначное ее понимание при опийной наркомании приводит к значительной доле эмпиризма во время осуществления лечебной программы. Это, в конечном счете, ухудшает качество лечения, не способствуя формированию полноценной терапевтической ремиссии. Дифференцированная терапия аффективной патологии при опийной наркомании требует дальнейшей разработки.

Цель работы-Изучение клинико-психопатологических особенностей аффективных нарушений у больных опийной наркоманией, употребляющих кустарн.: изготовленные препараты опия.

Задачи исследования:

1. Выявить синдромологическую принадлежность аффективных

- 3 -

расстройств и дать их типологию.

2. Изучить особенности формирования и закономерности динамики аффективных расстройств на различных этапах заболевания.

3. Определить влияние различных факторов на клинические проявления аффективных расстройств.

4. Оценить эффективность фармакотерапии аффективных расстройств у больных опийной наркоманией.

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены больные опийной наркоманией. Контингент больных стационарный и амбулаторный. Всего в ходе работы обследовано 133 больных. Все больные мужского пола, без выраженной сомато-неврологической патологии и сопутствующих психических заболеваний. По нозологической принадлежности распределение было следующим: 113 больных (85%) страдали опийной мононаркоманией; 20 пациентов (15%) - полинаркоманией с преимущественным употреблением опиатов. В этой группе прием опиатов сочетался с гашишем. В 92% случаев отмечался сопутствующий прием антигистаминных и гипно-седативных препаратов.

Обследованием были охЕачены больные от 19 до 55 лет. 87,9% обследованных больных были в возрасте от 21 до 40 лет. Средняя давность заболевания составила 8,8 года. 42,8% больных были прослежены катамнестически. Длительность катамнеза при этом составила от 1 до 4 лет. Преобладали пациенты со средним и средним специальным образованием (63,6%). 44,3% больных на момент исследования нигде не работали.

В 44,4% случаев выявлена наследственная отягощенность в первой степени родства,преимущественно алкоголизм родителей

(27,8%).

Анализ структуры личности в преморбиде показал наличие девиаций в половине случаев. Среди отклонений в преморбидном периоде наиболее часто отмечались акцентуации характера (33%), в структуре которых доминировали неустойчивые (43,2%), возбудимые (31,8%) и истероидные черты (18,2%). Психопатия диагностирована в 7,6% случаев, причем в ее структуре в 80% случаев преобладала повышенная возбудимость, и в 20 % - истероидность.

Разделение по степени прогредиентности наркомании позволило отнести к группе с высокопрогредиентным течением заболевания 35 больных (26,3%), к группе со средней прогредиент-жх^ью 78 больных (58,7%) и к группе с малой прогредиентностью 20 ооЛ1 1ых (15%).

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и терапевтический методы исследования. При статистической обработке материала делался расчет показателей структуры, достоверность результатов. Для выявления особенностей клинико-динамической характеристики и клинико-психопатологической картины опийной наркомании изучались анамнестические сведения с использованием самооценки больных, анализа материала бесед с их родственниками, данных клинических историй болезни и амбулаторных карт и других источников объективных данных. Для оценки результатов работы использовалась специально разработанная "Фэрмализованная карта динамического изучения аффективных расстройств у больных опийной наркоманией". Общее количество единиц возможной информации на одного больного составило около 150. Результаты терапии оценивались по

унифицированной программе с помощью специализированных стандартизованных лечебных карт.

Динамика аффективной симптоматики изучалась на фоне лечения препаратами,традиционно применяемыми в клинике опийной наркомании. К этим препаратам относились: агонист альфа-адре-норецепторов клофелин, атипичный нейролептик тиаприд, частичный агонист олиатяых рецепторов бупренорфин, антагонисты опи-атных рецепторов налоксон и налтрексон, нейролептики (галоперидол, пипортил, тизерцин, сонапакс, эглонил, лепо-некс), антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол), финлепсин, лития карбонат, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, ноот-ропы. Кроме медикаментозного лечения применялась физиотерапия, рациональная психотерапия.

Научная новизна.

В работе представлена типология аффективных нарушений у больных опийной наркоманией, принимающих кустарно изготовленные наркотики. Выявлены и описаны две группы этих расстройств: аффективные расстройства в период синдрома отмены и на начальном этапе ремиссии,а также стойкие эмоциональные расстройства, входящие в структуру измененной личности и являющиеся следствием хронической интоксикации опиатами. Дан анализ конституционально-биологических факторов, особенностей заболевания, влияющих на проявления аффективных расстройств при опийной наркомании. Показана взаимосвязь описанных вариантов аффективных нарушений с патологическим влечением к наркотику.

Практическая значимость результатов исследования.

Своевременное и квалифицированное выявление аффективных нарушений у больных опийной наркоманией, знание закономерностей их формирования и динамики позволяет правильно определить терапевтическую тактику. В работе продемонстрировано влияние основных современных терапевтических методик купирования опийного абстинентного синдрома на характер аффективных расстройств. Показано, что особенности терапии в период опийного абстинентного синдрома влияют на интенсивность и продолжительность аффективных расстройств. Показана важность комплексной терапии аффективных расстройств, возникающих на начальном этапе ремиссии у больных опийной наркоманией.

Патогенетически обоснованная Фармакотерапия в период синдрома отмены и поддерживающее лечение на начальном этапе ремиссии в сочетании с индивидуальной и семейной рациональной психотерапией существенно уменьшают интенсивность аффективных нарушений у больных опийной наркоманией и создают предпосылки для качественной терапевтической ремиссии.

Для практической наркологии это имеет важное значение, поскольку способствует рационализации и оптимизации лечения,а, следовательно, в конечном итоге дает перспективу формирования качественной терапевтической ремиссии у данного контингента больных.

Апробация работы. Материалы работы доложены:

1. На конференции молодых ученых ГЩ наркологии МЗ РФ (февраль 1988 г., г. Шсква).

2. На заседаниях Проблемной комиссии по вопросам нарколо-

гии ГШШ МЗ-РФ'(декабрь 1990г, г. Москва; декабрь'1993 г., г. Москва). . ■

.Публикация результатов исследования. По материалам'работы опубликована статей, список которых приводится в конце автореферата. • Объем и структура работы.

Работа объемом страниц машинописного текста включает введение, пять глав,заключение, выводы, приложение. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками, 1 схемой, 2 клиническими историями болезни. Во введении изложены актуальность, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость. В I главе дан анализ основной литературы, посвященной вопросам клиники и лечения аффективных нарушений при опийной наркомании. Вторая глава включает общую характеристику обследуемых больных и методы исследования. В III главе представлено клиническое описание вариантов аффективных расстройств в период синдрома отмены, включая начальный период ремиссии. Четвертая глава посвящена исследованию стойких расстройств эмоциональной сферы у больных опийной наркоманией, являющихся следствием хронической интоксикации опиатами. В пятой главе оценена эффективность ряда психотропных средств,- используемых для купирования синдрома отмены опиатов и даны дифференцированные показания к их использованию в зависимости от типологии аффективных нарушений. В заключении обобщены результаты исследования и представлены выводы.

- 8 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение аффективных расстройств в период синдрома отмены опиатов показало, что их клинические проявления варьируют в разных фазах абстиненции. Было отмечено, что на первом отрезке абстинентного синдрома, в его остром периоде, аффективные расстройства тесно соседствуют с выраженными сомато-веге-тативными проявлениями. На этом этапе было выделено два основных варианта аффективных нарушений - тревожный и дисфори-ческий. Тревожный вариант диагностирован в 49,6% случаев. Он характеризовался появлением выраженной тревоги уже через 8-10 часов с момента последней наркотизации. На протяжении всего п>оиода тревога в структуре психопатологической картины оста-ва-хас преобладающим симптомом. По мере усиления абстиненции, нарастания алгического и вегетативного компонентов, наблюдалось усиление тревоги, которая в ряде случаев достигала степени ажитации. Нередко присоединялись расстройства истероформно-го характера с демонстративностью, яркостью аффекта, что было характерно для больных с истероформным типом реагирования. В идеаторной сфере отмечалось некоторое ускорение мышления,однако, все мысли были фиксированы на собственных неприятных ощущениях, отмечалась их слабая переключаемость,ипохондрическое содержание. Моторика чаще была оживлена,иногда мы наблюдали моторную заторможенность.

Дисфорический вариант аффективных расстройств в острый период опийной абстиненции характеризовался преобладанием своеобразной неустойчивости настроения, с частыми вспышками раздражительности по типу дисфорических реакций. Настроение имело

отчетливую тревожно-злобную окраску. Отмечалась агрессивность по отношению к окружающим,недовольство,брутальная озлобленность, склонность. к разрушению.- Шели были стойко фиксированы на собственных неприятных ощущениях. Отмечалось своеобразное сужение сознания, окружающее воспринималось исключительно сквозь призму собственных болевых ощущений. В ряде случаев подобная симптоматика возникала с первых часов абстинентного синдрома и отличалась стойкостью. Иногда она развивалась исподволь, как бы накапливаясь для мощного эмоционального разряда. Подобный вариант аффективных нарушений острого периода абстиненции констатирован у 50,4% больных. Дисфорические реакции на данном этапе абстиненции во многом сочетались с выраженным физическим дискомфортом и болевыми ощущениями. Как показал анализ, тревожный вариант преобладает у лиц молодого возраста (до 25 лет), при относительно небольшой давности заболевания (до 10 лет). Дисфорический вариант более характерен для старших возрастных групп и давности заболевания свыше 10 лет. При дисфорическом варианте отмечена более выраженная наследственная отягощенность по алкоголизму (22 больных-32,8%) и психопатиям (11 больных-16,4%) со стороны родственников первой степени родства. Дисфорический вариант характеризует также более выраженная отягощенность преморбидного периода по акцентуации и психопатии (39 больных58,2%), среди которых преобладают черты возбудимости, неустойчивости, истероидности. Он чаще встречается при высокопрогредиентном течении наркомании. На фоне лечения клофелином в сочетании с тиапридом, а также при купировании абстиненции с помощью бупренорфина интенсивность тре-

вожно-дисфорической симптоматики острого периода значительно ниже.

Д процессе изучения аффективных нарушений периода отставленных проявлений опийного абстинентного синдрома выделено три основных варианта этих расстройств. К ним относятся: астенический, тревожно-депрессивный, дисфорический. Астенический вариант констатирован в 27,1% случаев. Он преобладал в более молодых возрастных группах (до 25 лет) и при относительно небольшой давности заболевания (до 5 лет). Он характеризовался повышенной утомляемостью,истощаемостью, чувством физической слабости, разбитости, вялости. Отмечалась умеренно выраженная а1"|фе--тивная лабильность. Для этого варианта характерен относительно невысокий (9 больных-25%) уровень наследственной отягощенности.где доминирует алкоголизм родителей (7 боль-ных-19,4 %).В 5,6 7. отмечена отягощенность по психопатии со стороны родителей. Девиации в преморбидном периоде при этом варианте отмечены в 25% (9 больных), причем среди них доминирует акцентуация характера (7 больных -19,4Х), представленная возбудимым, неустойчивым, астеническим и шизоидным вариантами. Наличие органического поражения ЦНС и минимальной мозговой дисфункции в преморбиде диагностировано в 5,6% случаев. При астеническом варианте в 52,8 X отмечено среднепрогредиентное течение наркомании, в 27,8% - малопрогредиентное и в 19,4% вы-сокопрогредиентное. Степень выраженности патологического влечения к наркотику при данном варианте расценивалась, как умеренная.

Тревожно-депрессивный вариешт аффективных расстройств

отставленного периода опийного абстинентного синдрома констатирован у 36,8% обследованных больных. Его характеризовало наличие более выраженных аффективных нарушений в форме тревоги, беспокойства, ипохондричности, эмоциональной лабильности. У ряда больных отмечен аффект тоски, не носившей, однако, характера витальной. Этому варианту свойственны суточные колебания настроения с его ухудшением в вечерние часы. Он наиболее часто встречался в возрастной группе от 26 до 35 лет при давности заболевания от 5 до 10 лет. Для него характерен более высокий уровень наследственной отягощенности, по сравнению с предыдущим описанным вариантом- 44,9% (22 больных). Среди родственников первой степени родства отягощенность по алкоголизму составила 30,6% (15 больных), по психопатии -?.% (1 больной), по наркомании - 10,2% (5 больных). Девиации в преморбиде отмечены в 40,8%. Акцентуация характера отмечена в 32,6% (20 больных), причем превалировал ее неустойчивый вариант (10 больных-20,4%). Органическое поражение ЦНС и минимальная мозговая дисфункция констатированы в 8,2% (4 больных) случаев. При тревожно-депрессивном варианте в 77,6% отмечено среднеп-рогредиентное течение, в 12,3% - малопрогредиентное и в 10,1% высокопрогредиентное течение.

Дисфоричеекий вариант аффективных расстройств отставленного периода опийного абстинентного синдрома отмечен у 36,1% обследованных больных. Его характеризовало наличие повышенной раздражительности, эксплозивности,угрюмой озлобленности, имевшими постоянный характер или проявлявшимися в форме пароксиэмальных вспышек. У 14,6% больных этой группы отмеча-

лаеь трансформация злобно-тоскливого аффекта в гипоманиакадь-ный с гневливостью, когда психический статус характеризовался тяжелой психопатоподобной симптоматикой,- Выраженность патологического влечения к наркотику у больных этой группы была максимальной. Дисфорический вариант наиболее часто встречался в возрастной группе от 26 лет при давности заболевания от 10 лет и более. Для него характерен относительно высокий уровень наследственной отягощенности- 58,3% (28 больных). Среди родственников первой степени родства отягощенность по алкоголизму составила 31,3% (15 больных), по психопатии -25% (12 больных), по наркомании 2,1% (1 больной). Девиации в преморбиде отмечены в 75% (36 больных). Акцентуация диагностирована в 43,8% (21 бож лой^, психопатия - в 20,8% (10 больных). При этом преобладают черты возбудимости (21,3%) и истероидности (18,7%). Органическое поражение ЦНС и минимальная мозговая дисфункция констатированы в 10,4% случаев. При дисфорическом варианте чаще встречаются высоко- и среднепрогредиентное течение наркомании (соответственно 47,9% и 43,8%).

В начальном периоде ремиссии в клинической картине доминировали депрессивные расстройства Они были характерны для ремиссионного периода у больных с давностью болезни более 5 лет (83%). Особенностями депрессии являются стойко пониженный фон настроения с умеренно выраженной подавленностью, тоскливо окрашенным настроением или легкими апатическими включениями. Суточные колебания аффекта выражены не всегда четко, однако прослеживается тенденция к большему снижению настроения в утренние часы (76,9% больных с депрессией). Характерно чувство

душевного дискомфорта, внутренней измененности. Окружающее не приносит чувства радости, удовлетворения. Прошлое ассоциируется с наркотизацией, актуальны лишь воспоминания, связанные с. эйфорией, но не с абстиненцией. Перспектива видится пессимистической без возможности "умеренного" употребления наркотика В идеаторной сфере обращает на себя внимание общая ипохондрическая настроенность, отрывочные идеи отношения в адрес окружающих (они "виновны" в страданиях больного). Отмечается снижение темпа мышления, трудности в формулировании мыслей, ослабление функции памяти. Отсутствует стимул, внутренние побуждения к деятельности. В поведении доминирует пассивность,• безразличие. Аппетит снижен. Пища не имеет вкуса. Периодически бывают запоры. Агрипнические расстройства характеризуются трудным засыпанием, частыми ночными и ранними пробуждениями, без чувства отдыха, с чувством разбитости, головной болью. Отсутствует четкое критическое осознание болезни. Отмечаются периодическая манифестация тревожно-дисфорической симптоматики, свидетельствующая об актуализации патологического влечения к наркотику.

В группе больных с длительностью наркомании до 5 лет (17%) описанная выше симптоматика, как правило, не развивалась, расстройства настроения не были столь выраженными и очерченными, в эмоциональной сфере доминировали астенические жалобы на фоне агрипнических растройств. Длительность их не превышала 1-1,5 месяцев после купирования абстиненции. По этой . причине эти состояния квалифицировались как астенические.

Анализ особенностей психопатологических проявлений опий- .

ной наркомании показал, что хроническая интоксикация опиатами кустарного изготовления приводит к образованию стойких изменений в эмоциональной сфере больного.

Астенический тип изменений ■ эмоциональной сферы (27% обследованных) характеризовался комплексом расстройств астенического круга. Этим больным свойственны повышенная утомляемость, гиперестезия, симптом раздражительной слабости, аффективная лабильность,агрипничекие расстройства, нарастающая слабость тормозных процессов. Астенический тип изменений эмоциональной сферы при опийной наркомании начинал формироваться с первых месяцев систематического приема наркотиков. Он являлся первым■этапом трансформации характера эмоционального реагирования личности. Аффективные расстройства в период синдрома отмены опиатоЕ при этом типе выражены в наименьшей степени по сравнению с другими типами. Период становления ремиссии и ремиссия сопровождались относительно нерезко выраженными депрессивными расстройствами. Длительность этапа была различна, индивидуальна и определялась прогредиентностью заболевания. Как правило, у молодых продолжительность данного астенического этапа составила, в среднем, 2-3 года. При раннем (до 15 лег) начале наркотизации, она уменьшалась до полугода. У больных, начавших наркотизацию в более позднем возрасте (после 30 лет), она составила 4-6 лет. Прогредиентность наркомании также влияла на скорость формирования стойких расстройств эмоциональной сферы. При более высокой прогредиентности длительность доминирования астенических черт, определяющих эмоциональный фон личности, была более короткой. В дальнейшем присоединялась

симптоматика, свойственная другим типам изменения эмоционального реагирования. При этом расстройства, наблюдавшиеся на предыдущем этапе, продолжали присутствовать и на последующих, теряя при этом лишь свой доминирующий характер.

Следующий тип изменений эмоционального реагирования-исте-роформный (36,9%)- отмечен при длительности непрерывной наркотизации свыше 3-4 лет. Наблюдалось мощное заострение истеро-формных черт характера, отмечена своеобразная "истероидизация" личности наркомана. Истероформность на этом этапе начинала доминировать. Она проявлялась в поведении. Для этих больных характерны своеобразная манерность, театральность, проявлявшаяся картинными позами, жестами,демонстративность. В высказываниях больных звучала собственная переоценка,стремление подчеркнуть собственную исключительность. Они начинали приписывать себе большие способности, отмечалась крайняя лживость. Подобные истероформные черты всегда соседствовали с выраженным эгоизмом, самолюбованием. В эмоциональной сфере отмечалась характерней лабильность, то наблюдалось психоэмоциональное возбуждение, с экзальтацией, позами,то доминировал пониженный аффект с тревожностью, повышенной раздражительностью. Им свойственна капризность, требовательность в удовлетворении своих пожеланий. Для них, наряду с повышенной ранимостью, характерна абсолютная непереносимость малейшего физического и душевного дискомфорта. Истероформность проявлялась не только в эмоциональной, идеаторной и поведенческой сфере, но также в одежде, бытовых мелочах. Очень часто все это приобретало характер гротеска, клоунады при абсолютной некритичности со стороны

больного. На этапе иетероформных изменений усиливались симптомы, свойственные астеническому типу-гиперестезия, эмоциональная неустойчивость, непереносимость эмоциональных перегрузок, повышенная реактивность. Такие больные составили большинство обследованных. У лиц с наличием истероидных черт характера в преморбидном периоде эти изменения формировались быстрее, в течение 2-3 лет наркотизации, и были выражены более рельефно. Эту тенденцию можно проследить и у больных с ранним началом систематического приема наркотиков, с более высокой прогреди-ентностью заболевания и его непрерывным течением. Наоборот, при позднем начале,невысокой прогредиентности и прерывистом течении формирование истероформности происходило медленнее, эти черты были выражены менее резко. На этапе становления ремиссии и в ремиссионный период у больных данной группы отмечались вспышки тревожно-дисфорического или гипертимного характера с четкой истероформной окраской. Это являлось свидетельством обострения патологического влечения к наркотику.

- Параллельно с истероформным типом реагирования по мере прогрессирования заболевания получает развитие третий, названный нами эксплозивным (29,3% больных). Его доминирующий характер проявлялся при большем стаже наркотизации- свыше 7- 8 лет. При наличии ранней наркотизации (до 15 лет),преморбидных девиациях характера с чертами истеро-возбудимости, он отмечался при более сжатых сроках- 5-6 лет. Высокая прогредиент-ность заболевания, его безремиссионное течение приводили к формированию данного типа изменений в эмоциональной сфере в течение 7-8 ле1. Этот этап характеризовался наличием повышен-

ной возбудимости, легкости возникновения злобных реакций. Отмечено появление торпидности, застойности аффекта, повышенной брутальности, вязкости. Этим больным свойственна легкость возникновения идей отношения, повышенная обидчивость, агрессивность, делающая их часто социально опасными. Им присущ антисоциальный образ жизни. Они злопамятны. Дисфории, которые наблюдались у этих больных, напоминали таковые при тяжелом органическом поражении ЦНС. Они характеризовались пароксизмаль-ностью, брутальностью,яростью, агрессией в отношение окружающих, сужением сознания, разрушительными тенденциями. Иногда, ситуационно, для извлечения собственной выгоды, такие больные становились подчеркнуто подобострастными, слащаво-угодливыми, льстивыми. В период абстиненции эти больные чаще всего демонстрировали дисфорический вариант в остром периоде, дисфори-ческий или его наиболее тяжело протекающую разновидность с ги-пертимно-психопатоподобной симптоматикой в период отставленных проявлений абстинентного синдрома. На этапе становления ремиссии для больных этой группы также был характерен аете-но-депрессивный синдром. Его длительность составила от 5-6 месяцев до 1 года. В период формирования ремиссии и на этапе собственно ремиссии для этих больных также были характерны периоды неустойчивого настроения с вспышками раздражительности, тревоги, дисфории, которые носили выраженный, пароксизмальный характер и свидетельствовали об обострении патологического влечения к наркотику. Влечение в этот период-носило отчетливый компульсивный характер.

Приводя описание основных типов стойких изменений в эмо-

... • - 18:- 'С; циональной сфере больных опийной раркоМанией,. .отражающих динамику изменений эмоциональных характеристик личности при этом-заболевании, -нельзя обойти феномен'выхолащивания, своеобразного опустошения её. .. Длительность 'заболевания и индивидуальные особенности личности здесь .играют решающую роль. Нарастание апатического компонента, снижение общей энергетики, своеобразное "похолодание" эмоций, нарастающую дисгармонию мы также расцениваем, как специфические динамические изменения уровня личности вследствие хронической опийной интоксикации. Они, по нашим наблюдениям, начинают формироваться с первых лет болезни, тесно вплетаясь в- структуру описанных выше стойких изменений эмоциональной сферы.

Лечение аффективных расстройств при опийной наркомании осуществлялось в два этапа. В задачу лечебной программы на первом, стационарном, этапе входило наиболее полное купирование аффективных проявлений опийного абстинентного синдрома на основе устранения дисбаланса основных нейромедиаторных систем-катехоламиновой.опиоидной,дофаминовой и других. Это достигалось путем сочетанного применения средств,обеспечивающих устранение этого дисбаланса. Лечебная схема на этапе острых проявлений абстиненции включала назначение бупренорфина, клофелина,тиаприда, транквилизаторов бензодиазепинового ряда. В определенных случаях к этой схеме подключались нейролептики пролонгированного (пипортил Ь-4, галоперидола деканоат) и короткого действия (галоперидол.тизерцин,аминазин), вводимые парентерально. Назначение нейролептиков было обусловлено наличием выраженных расстройств поведения и эксплозивнооти в рамках

дисфорических вариантов острого и отставленного периода абстиненции.

На этапе отставленных проявлений абстиненции проводилось снижение дозировок бупренорфина, клофелина и тиаприда с их отменой. Здесь во всех случаях назначались финлепсин, амитрипти-лин, эглонил и сонапакс. Применение нейролептиков-пролонгов было оправданным при наличии истероформных и эксплозивных изменений личности с протеканием этого периода абстиненции по дисфорическому варианту, при наличии выраженной психопатопо-добной симптоматики. Нейролептики короткого действия назначались парентерально при наличии расстройств поведения или реакций тревожно-дис-форического круга, когда отсутсвовали грубые изменения личности по истероформному и эксплозивному типам. При эюм назначения не были курсовыми, а чаще разовыми, преимущественно на ночь.

Назначение антидепрессантов уже на предыдущем этапе позволяло уменьшить депрессию в период формирования ремиссии. Продолжение приема нейролептиков с антидепрессивным эффектом (эглонил, сонапакс) позволяло наряду с уменьшением депрессивных расстройств воздействовать на патологическое влечение к наркотику. С целью профилактики выраженных колебаний настроения на этом этапе, а также в период* ремиссии, продолжал назначаться финлепсин и соли лития (лития карбонат) с обязательным контролем их уровня в крови. В качестве стимулирующих и общеукрепляющих средств применялись ноотропы, биологические стимуляторы, физиолечение, нейроэлектростимуляция, массаж. Эти терапевтические мероприятия продолжались на амбулаторном этапе

в качестве поддерживающего противорецидивного лечения.

На всех этапах лечения активно применялась индивидуальная и семейная рациональная психотерапия.

Назначаемая терапия позволила значительно уменьшить интенсивность аффективных расстройств на этапе абстиненции и в ремиссии, а также сократить продолжительность абстинентного синдрома.

Выводы.

1. На основании изучения клиники аффективных расстройств у больных опийной наркоманией, принимающих кустарно изготовленные наркотики, выделены и описаны две их группы: первая-аффективные расстройства в период синдрома отмены и на начальном этапе ремиссии; вторая-стойкие эмоциональные расстройства, приобретенные в процессе наркотизации и являющиеся стабильной характеристикой эмоционального реагирования.

2. В период острых проявлений опийного абстинентного синдрома выделены два варианта аффективных расстойств: тревожный и дисфорический. Установлено, что тревожный вариант аффективных расстройств острого периода опийного абстинентного синдрома характеризуется доминированием в клинической картине повышенного беспокойства, тревоги на фоне алгических и сомато-вегетативных расстройств. При дисфорическом варианте отмечается преобладание повышенной возбудимости, гневливости, раздражительности в сочетании с сомато-вегетативными и алгическими нарушениями.

- 21 -

3. В период отставленных проявлений опийного абстинентного синдрома выявлено три варианта аффективных нарушений: астенический, тревожно-депрессивный, дисфорический. Астенический вариант периода отставленных проявлений опийного абстинентного синдрома характеризуется преобладанием в психическом статусе аффективной лабильности, истощаемости, вялости. .При тревожно-депрессивном варианте преобладают расстройства тревожного регистра разной степени выраженности, в ряде случаев доминирует пониженное настроение с чувством тоски, подавленности, общей угнетенности. Дисфорический вариант характеризуется повышенной раздражительностью, озлобленностью, брутальностью. Общим для всех трех вариантов расстройств является отсутствие выраженного сопутствующего сомато-вегетативного и алгического компонентов.

4. На начальном этапе ремиссии выделен и описан асте-но-депрессивный синдром, характеризующийся расстройствами настроения субдепрессивного круга с суточными колебаниями, моторной и идеаторной заторможенностью, наличием вегетативного комнонета депрессии.

5. Аффективные расстройства в период острых и отставленных проявлений опийного абстинентного синдрома и фазы становления ремиссии являются составляющей частью клинической картины синдрома отмены опиатов. Они служат психопатологическим оформлением патологического влечения к наркотику.

6. Стойкие изменения эмоциональной сферы у больных опий-

ной наркоманией, употребляющих наркотики кустарного изготовления в сочетании с антигистаминными и гипно -седативными препаратами, включают три типа: астенический, иетероформный, эксплозивный. Астенический тип стойких изменений эмоциональной сферы при опийной наркомании характеризуется комплексом симптоматики астенического круга с повышенной утомляемостью, гиперестезией, эмоциональной лабильностью, слабостью тормозных процессов. Для истероформного типа стойких расстройств эмоциональной сферы характерно доминирование демонстративности, эгоизма, эмоциональной неустойчивости. Эксплозиеный вариант характеризуется наличием повышенной возбудимости, раздражительности, застойности аффекта, повышенной брутальнос-ти. Стойкие эмоциональные расстройства являются следствием хронической интоксикации опиатами и определяют стереотип эмоционального реагирования личности больного в целом. Они отражают динамику развития болезни и степень выраженности изменений личности при опийной наркомании.

7. Анализ конституционально-биологических факторов (возраст, наследственность, преморбидные особенности личности), особенностей заболевания (давность заболевания, его прогргди-ентность) выявил различия, свойственные каждому из выделенных вариантов аффективных расстройств в период синдрома отмены. Дисфорические варианты острого и отставленного периода опийного абстинентного синдрома чаще встречаются при длительном стаже наркотизации, у больных более старшей возрастной группы, при средне- и'высокопрогредиентном течении наркомании. Они ха-

растеризуются большей наследственной отягощенностью по алкоголизму и психопатиям, преимущественно возбудимого круга. При этих вариантах чаще встречаются возбудимые, истероидные и неустойчивые черты характера в преморбиде, а также наличие стойких изменений эмоциональной сферы по истероформному и эксплозивному типам. В то же время астено-депрессивный синдром в начальной фазе ремиссии характеризуется универсальностью клинической картины. При нем наблюдается заметная нивелировка эмоциональных черт, свойственных данной личности.

8. Установлены корреляции между типами стойких изменений эмоциональной сферы и рядом факторов: длительностью заболевания, возрастом его начала, прогредиентностью, характерологическими особенностями личности в преморбидном периоде. Для ис-тероформного и эксплозивного типое изменений характерны большая давность заболевания, его раннее начало, средняя и высокая прогредиентность наркомании. Определено, что для данных типов среди характерологических особенностей преморбидного периода чаще встречаются черты истероформности и возбудимости.

9. Выявлены дифференцированные показания для применения методов Фармакотерапии с целью купирования аффективных расстройств. Так, установлено, что купирование абстиненции с помощью антагонистов опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон) приводит к более выраженному проявлению тревожной и дисфори-ческой симптоматики и, вместе с тем, несколько сокращет длительность и интенсивность этих расстройств в периоде отставленных проявлений. Назначение частичного агониста опиатных

рецепторов бупренорфина в острый период абстиненции приводит к быстрой редукции тревожно-депрессивной и дисфорической симптоматики. Патогенетически обоснованная фармакотерапия в период синдрома отмены и поддерживающее лечение на начальном этапе ремиссии позволило оптимизировать терапевтический процесс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕЩ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аффективные нарушения в клинике наркоманий и токсико-маний. - Тезисы докладов 3 Республиканской конферен:*.! молодых ученых и специалистов. Гродно, 1989, С. 6 (в си-авторстве с С. В. Бадиковым).

2. Клинические особенности опийной абстиненции при употреблении самодельных препаратов. - Тезисы докладов 3 Республиканской конференции молодых ученых и специалистов. Гродно, 1989, С. 4 (в соавторстве с С. В. Бадиковым).

3. Об аффективной патологии в клинике наркоманий и токси-команий. - Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда психиатров. Томск, 24-26 октября 1990 Г. М.,1990, Т. 2, С. 199.

4. Аффективные расстройства при современных формах наркоманий. - Ж. "Синапс", 1993, N 3, С. 56-62 (в соавторстве с М. Л. Рохлиной и В. В. Новаком).

5. Эмоциональные расстройства в клинике опийной наркомании. - Материалы международной научной конференции. Часть 2. Гродно, 1993, С. 301-302.