Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-динамические аспекты ЭЭГ альфа-тета-тренинга в комплексной реабилитации больных опийной наркоманией

Л'

На правах рукописи

ПРОНИН

РГб од

3 и СЕН 1дос]

СЕРГЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭЭГ АЛЬФА-ТЕТА-ТРЕНИНГА В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

Специальность: 14.00.45 — «Наркология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН и Новосибирском филиале НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители: академик РАМН доктор биологических наук профессор М.Б. Штарк доктор медицинских наук Н. А. Бохан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.Р. Семин кандидат медицинских наук А.Ф. Аболонин.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится_октября 1999 года в_часов, на

заседании Диссертационного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, Сосновый бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_1999 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук

С-к}. !Ь -що

I I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Основная проблема современной наркологии - профилактика наркотической зависимости, лечение и реабилитация больных с опийной наркоманией, количество которых возрастает. Среди известных аддиктивных состояний этот вид зависимости отличается сравнительно быстрым привыканием к наркотику, скоротечным формированием синдрома зависимости, выраженными изменениями реактивности организма, а также наличием коморбидности, приводящей к структурному изменению основных синдромов зависимости (Анохина И.П., 1987; Селедцов A.M., 1991; Пятницкая И.Н., 1993; Иванец H.H., Валентик Ю.В., 1995).

Нарастание психосоматических проблем у данного контингента больных увеличивает обращаемость за медицинской помощью к специалистам различного профиля, ориентирующимся на симптомы мишени, связанные только с органной патологией, и оставляющим без внимания психический компонент этого страдания (Семке В.Я., Бохан H.A., Мандепь А.И., 1998). Это связано, с одной стороны, с патоморфозом клиники опийной наркомании, с другой -недостаточным арсеналом испытанных и зарекомендовавших себя « эффективных методов «нехимического» лечения й реабилитации (Воронин К.Э., 1993).

При наркотнзме меняется психология поведения, страдает целенаправленная деятельность и главной причиной этого Является не только наличие наркотиков, но и сам человек. Отмечается развитие своеобразного эмоционально-психологического вакуума после купирования физической зависимости у лиц с химической зависимостью (Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1998). Наиболее приемлемым подходом к реабилитации больных с зависимостью считается тот, в основе которого лежит психотерапевтическая триада Бехтерева: убеждение, гипнотическое внушение, самоутверждение.

Наиболее типичны следующие расстройства, вызванные прекращением приема опиатов: развитие синдрома отмены, расстройства аффективной, поведенческой и когнитивной сфер. Это проявляется в нарушении психических аспектов целенаправленной активности: адинамии, аспопгПаниоспщ и абулии (Курек Н.С , 1996). Понимание аддиктивного поведенческого контекста можно найти только с позиций иерархичности деятельности человека, где на уровне функциональной органной системы взаимодействие развивается по принципу "стимул - реакция" (парадигма реактивности). На высших уровнях организации деятельности психических процессов часто объяснение происходящему можно найти, только принимая точку зрения "стимул - опосредование через субъективный внутренний мир -реакция" (парадигма активности).

Работы Г. Уолтера и Н.П. Бехтеревой, проведенные в начале 50-х годов и предложившие световую стимуляцию, частота и характер которой определялись характером ЭЭГ - волн, считаются началом использования ЭЭГ - тренинга в качестве системы, модифицирующей деятельность церебральных структур и меняющей электрические параметры мозга и связанное с ними психическое состояние.

В ряде исследований (Goldberg R.J.; Lamontagne Y., 1977) была показана возможность лечения аддиктивных состояний с помощью некоторых вариантов биоуправдеиия. В дальнейшем были разработаны определенные подходы в коррекции зависимости у больных алкоголизмом на основе биоуправления и протокол регистрации полученных данных (Peniston. E.G., 1989). Однако при этом оставался практически не изученным вопрос влияния ЭЭГ альфа-тета-тренйнгов на внутренние аспекты болезненных проявлений и на возможность модификаций аддиктивного поведения у больных опийной наркоманией.

В настоящее время принимаются во внимание несколько моделей биоуправления: традиционная, когнитивная, неспецифических эффектов, интерперсональных ожиданий (Штарк М.Б., Сохадзе Э.М., Захарова B.B.j 1993; Schwartz G.E., 1982). Большое значение при альфа-тета-тгренингах придается возможности достижения особого состояния сознания, вызываемого внутренними переживаниями пациента (Флейшмаи А.Н., 1993; Harris MJ., Rosenthal R. 1985).

Подходы к оценке эффективности альфа-тета-тренингов достаточно различны. Эффективность оценивается по амплитудным изменениям альфа-тета-ришов с учетам длительности последействия с математическим моделированием происходящих процессов (Джафарова O.A., Трофимов O.E., 1993).

Таким образом, научный анализ актуальной проблемы профилактики, лечения и реабилитации больных опийной наркоманией в подавляющем числе случаев представлен клиническими исследованиями действия лекарственных. средств ■ на абстинентные проявления. Клинико-динамические особенности влияния ЭЭГальфа-тета-треиингов на аддиктивное поведение и психопатологические проявления в структуре абстинентного синдрома и ремиссии при опийной наркомании остаются мало изученными. Не определена методика н эффективность применения ЭЭГ альфа-тета-тренингов в комплексной реабилитации больных опийной наркоманией.

Цель исследования - изучение клшнико-динамических особенностей и терапевтической эффективности ЭЭГ альфа-тета-тренинга в комплексной реабилитации больных опийной наркоманией. Задачи исследования.

1.Исследовать клккико-динамические особенности

абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией при проведении альфа-тета-тренинга.

2. Изучить терапевтическую эффективность альфа-тета-тренинга при комплексном купировании абстинентного синдрома и реабилитации больных в постабстинентном периоде.

3. Определить информатативные признаки для характеристики терапевтического эффекта взаимодействия пациента с компьютерной интеллектуальной системой при проведении альфа-тета-тренинга.

4. Изучить возможность и разработать варианты повышения эффективности альфа-тета-тренинга с помощью различных подкреплений.

5. Разработать критерии выбора схем проведения альфа-тета-тренинга в зависимости от клинических особенностей протекания абстинентного синдрома и прогноза достижения ремиссии.

Настоящая работа выполнена по основному плану НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (раздел комплексной научно-исследовательской темы «Психофизиологический анализ корковой активности мозга в процессе произвольной регуляции физиологических функций организма», номер государственной регистрации 01. 9. 40007736).

Научная новизна исследования. В результате мшогофакгорного исследования клинико-динамических

закономерностей протекания опийного абстинентного синдрома и инструментального изучения биоэлектрической активности головного мозга впервые установлена методологическая обоснованность применения ЭЭГ альфа-тета-тренингов в комплексной реабилитации больных опийной наркоманией; определены симптомокомплексы мишени для дифференцированного применения альфа-тета-тренингов; впервые дана оценка динамики изменений поведенческих реакций больных опийной наркоманией в условиях ЭЭГ альфа-тета-тренингов; установлена зависимость эффективности альфа-тета-тренингов от исходного вегетативного тонуса больного; показана взаимосвязь варианта ремиссии с динамикой показателей альфа-тета-тренингов; разработаны дополнительные критерии оценки прогноза болезни и обоснование выбора схемы альфа-тета-тренингов в процессе лечения и реабилитации этой категории больных; показана роль различных подкреплений, способствующих повышению эффективности альфа-тета-тренингов.

Практическая значимость работы.

1.Предложен комплексный подход к диагностике и прогнозированию формирования варианта ремиссии на основе количественной оценки динамических характеристик альфа-тета-тренинга.

:2. Разработана модель механизма психической саморегуляции при стрессе, вызванном опийной интоксикацией, и в период становления ремиссии.

3 .Получены результаты, позволяющие повысить эффективность лечения и реабилитации пациентов с опийной наркоманией путем оптимизации технологии альфа-тета-тренинга.

4.0босновано применение нелекарственных терапевтических воздействий во время тренинга, существенно повышающих его эффективность.

На защиту выносятся следующие основные положения: 1 .Клинические особенности опийного абстинентного синдрома характеризуются корреляционной взаимосвязью с биоэлектрической активностью головного мозга, восстановление баланса альфа-тета-ритмов которого влияет на целенаправленную активность пациентов, связанную с прекращением приема психоактивных веществ.

2.Характер динамики психопатологических и психофизиологических показателей у больных опийной наркоманией отражает реакцию на проводимый альфа-тета-тренинг и может служить дополнительным диагностическим и прогностическим критерием эффективности лечения.

3.Альфа-тета-тренинга повышают терапевтическую эффективность реабилитационных мероприятий у больных опийной наркоманией.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых -коллективные монографии. Результаты представлялись на международных конференциях Американской ассоциации прикладной психофизиологии и биоуправления (1997-1998); отчетных сессиях и семинарах Института медицинской и биологической кибернетики СО РАМН (Новосибирск, 1996- 1998); научно-практических конференциях «Клинико-динамические и биологические аспекты фармако и психотерапии нервно-психических расстройств» 20-21 апреля 1999года и Новосибирского медицинского института (1996-1998); Апробащионном Совете НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 1999).

Структура И объем работы. Работа, объемом 167 страниц, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Имеется 22 таблицы, описание четырех клинических наблюдений, иллюстрирующих возможности альфа-тета-тренинга, 62 рисунка. Список литературы состоит из 110 отечественных и 90 зарубежных источников. Во «Введению) обоснована актуальность исследования, его научная и практическая значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной

отечественной и зарубежной литературы освещено состояние клинических, нейрофизиологических и терапевтических аспектов опийной наркомании, отражены место и роль электроэнцефалографических альфа-тета-тренингов.

Отмечено незначительное число работ других авторов, посвященных альтернативным методам терапии патологического влечения и реабилитации на основе компьютерного электроэнцефалографического биоуправления среди больных опийной наркоманией. Во второй главе дана общая характеристика основных групп больных, представлено подробное описание методов исследования и технология проведения альфа-тета-тренингов. В третьей главе рассмотрены клинические особенности протекания опийного абстинентного синдрома и возможности коррекции патологического влечения к психоактивным веществам у бальных опийной наркоманией с помощью электроэнцефалографических альфа-тета-тренингов. В «Заключении» обобщаются результаты исследования, -формулируются основные выводы.

Материалы и методы исследования, в соответствии с поставленной целью и задачами было проведено обследование л клинической выборки из 194 пациентов с опийной наркоманией, проходивших лечение в Новосибирском филиале НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН с 1995 по 1998 год. Среди лиц, которым проводился альфа-тетз-тренинг, мужчины составили 49 человек (83%), средний возраст которых на момент исследования составил 23.9 ± 7.7 лет; женщины -15 человек (17%), в возрасте 26.7+7.5 лет. Общая продолжительность наркотизации у мужчин - 4.310.6 лет, у женщин -3+1.2 лет. Сравнивалась динамика клинических проявлений наркотического абстинентного синдрома у 64 пациентов, которым проводился альфа-тета-тренинг, и у пациентов (130 человек, средний возраст 26.917.8 лет), получавших только лекарственную терапию во время стационарного лечения и амбулаторного реабилитационного этапа.

Среди больных опийной наркоманией отмечались все структурные элементы наркоманическото синдрома, верифицирована вторая стадия наркотической зависимости у 94%, третья стадия - у 6%. Клинический диагноз опийной наркомании ставился на основании МКБ X пересмотра, где при госпитализации ставился диагноз Б11.24х, по завершении стационарного лечения данные больные выписывались с диагнозом Б11.30; Б11.20; Б11.23.

Из сравнительных данных (таб.1) видно, что в контрольной группе во время тренингов преобладает альфа-активизация и мощность альфа-тета-ритмов на 65-70% выше, чем у пациентов стационара и амбулаторной группы.

Таблица 1

Сравнительные даиные основных ритмов ЭЭГ по группам пациентов

Амбулаторная труппа Пациенты , , стационара Контрольндя Группа*

М ±6.. m ±5 М ±5

Количество курсов альфа-тета-гренинга в группе Общее кол-во сессий в группе 175 875 123 1107 28 11:2

Возраст пациентов (лег) 23,4 7,0 25,9 7,8 19-49

Значение 8-рнгма в усл. ед. 2,0 1,0 4,3 0J8 5,15 0,76

Значение а-ритма в усл. ед. . 2,2 2,0 4,1 0,7 6,15 1,38

Соотношение 9/а 1,2 0 J6 1,2 0,2 0,97 0,24

"Контрольную группу составит здоровые родственники пациентов (не аддикты) в количестве 15 человек, средний возраст которых - 49,8(19,17) лет; медицинский персонал (15 чел) в возрасте 35,1(16,7) лет; студенты одного из колледжей (15 чел.) в возрасте 19,4(12,1) лет.

Все пациенты на стационарном и амбулаторном этапах лечения получали базовую лекарственную схему - амитриптилин по .25-50 мг 3 раза в день, сонапакс по 25мг .3 раза в день. Продолжительность стационарного периода лечения - 7 ± 2 койко/дней, амбулаторного - 30 •г 35 дней.

В качестве основных использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клииико-динамический, клинико-катамнесгический. До и после альфа-тета-тренингов пациенты были обследованы с помощью комплекса психологических тестов, которые включали проективный тест цветовых выборов Люшера, Мшшесотский многопрофильный опросник личности (MMPI), шкалы оценки депрессивных реакций и уровня тревожных самооценок (Ханина Ю.Л., Спилбергера Ч.Д.), шкалу личностного дифференциала. Клинические изменения оценивались по шкале динамики психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома и в состоянии ремиссии (Иванец Н.Н, 1995). Растет вегетативного индекса (баланса) проводился на основе полученных результатов теста Люшера. В качестве дополнительных использовались клинико-лабораторные и другие исследования для объективной верификации состояния больного на различных этапах заболевания.

Для изучения биоэлектрической активности головного мозга и эффекта альфа-тега-тренингов применялась интеллектуальная система, которая представлена интерфейсом J-33R, Обработка сигналов проводилась с помощью программного обеспечения «Boslab», версия 3.01 (1996г.), разработанного Институтом медицинской и биологической кибернетики СО РАМН (директор - академик РАМН Штарк М.Б.). В основе программы - протоколы Peniston - Kulkowski.

Применялось биполярное отведение ЭЭГ - сигнала, референтный электрод фиксировался на мочке уха. Достижение определенного психофизиологического состояния подкреплялось хорошо различимыми звуковыми сигналами различной тональности. Основные атрибуты терапии: врач, пациент, интеллектуальная система, которая включает в себя оборудование, обеспечивающее точную и адекватную физиологическую информацию. В ходе процедур биологической обратной связи пациенту посредством внешней обратной связи, организованной на основе компьютера, подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов, что позволяет пациентам научиться контролировать психофизиологические параметры и закреплять эти навыки.

Оценка эффективности тренинга и влияния неспецифических эффектов проводилась по изменению амплитуды ритма (программа графически отражает 25%-ый порог изменения мощности); времени волевого удержания положительного периода одного из ритмов; направленности трендов; графической форме отклика; расчету коэффициента корреляции для остатков изучаемых статистических рядов (ACF) с целью исключения влияния временных и неспецифических факторов; по изменениям в аффективной сфере снижению уровня тревоги, депрессивных оценок; сближению реальных и идеальных самооценок в ходе тренинга; поведенческим реакциям.

Изучаемый контингент можно условно разделить на две группы - пациенты, которых обучали аутосуггестивным техникам (43.2%), и пациенты, который давался только вводный инструктаж с обсуждением последующих результатов (56.8%). Варианты ауто- и гетеросуггестивных воздействий, применявшихся в процессе альфа-тета-тренингов: аутотренинг и гетеротренинг первой ступени по I.H. Schultz в модификации Мюллера-Хегеманна (1957), нейромышечная релаксация по Е. Jacobson, введение в транс по методике М.Н. Erickson с вербальной подстройкой к тон-сигналам подкрепляемого ЭЭГ -ритма.

Обработка результатов проведена с помощью пакета SPSS 7.5, StatgrafWin 2.0. Статистическое ранжирование и коэффициенты Спирмена и Кендэла применялись для анализа данных порядковых шкал; типов поведенческих реакций «управляем - на грани срыва», регистрируемых в ходе лечения. Такая же статобработка применялась к результатам опросников, отражающим уровень тревоги (Спилбергера -Ханина) и депрессивных самооценок (Бека - Балашовой). Направленность деформаций характера исследовалась с помощью опросника Леонгарда-Шмишека. Для данных, измеренных в количественных шкалах (индекс тета-альфа-ритма), применялся коэффициент корреляции Пирсона и модель простой линейной

регрессии. Оценка влияния на тренинг времени суток или дня лечения осуществлялась путем анализа временных рядов с построением линейной модели и проверки ее достоверности авторегрессией первого-второго порядка. Рассмотрение материалов наблюдений позволяет считать распределение их достаточно устойчиво нормальным (на основании теста Колмогорова-Смирнова) и указывает на отсутствие объективных противопоказаний для статистического анализа. Все наблюдения делались во время стационарного и амбулаторного этапов лечения и реабилитации.

Результаты собственных исследований

Проведено исследование влияния социально-психологических факторов на особенности симптоматики развития наркоманического синдрома. Выраженность биосоциальных стрессоров можно проследить по таким данным: живут с оемьей или с родителями 80.8% мужчин и 70% женщин. Отмечено, что депрессивные самооценки выше на 10% у лиц из неполных семей (коэффициент корреляции г = +0.58). У наших пациентов отмечено, что развитие пристрастия к никотину в подростковом возрасте приводило к раннему приобщению к психоактивным веществам (г = +0.38) и влияло на формирование депрессивных самооценок (г= +0.39). Алкоголизм в семье - 6.9%, родители или брат и сестра наркоманы - 6.5%. У лиц, состоящих в браке, отмечены следующие особенности: не имеют детей - 56.6%, один ребенок в семье - 30.7%, два ребенка - 12.5%. Среди всех наших пациентов 22.1% воспитывались в неполных семьях.

Среди соматических проблем у данной категории больных отмечается в анамнезе туберкулез легких - 2.3%, гепатит В, С - 42.5%. При этом отмечено уменьшение с возрастом вероятности сывороточного гепатита (г= -0.56). Прослеживается взаимосвязь заболевания этой формой гепатита с частотой половой жизни (г = +0.3). При высоких показателях по шкале депрессии риск гепатита уменьшается (г= -0.55).

... Выраженные психосоматические проблемы (ночное апноэ) -„ 3.9%. Травмы, связанные с повреждением костно-мышечной системы, и черепно-мозговые травмы - 13.7%, проникающие ранения - 2.8%.

Основные мотивы прекращения приема наркотических веществ: соматические проблемы - недавно перенесенные острый гепатит, септические состояния, тромбофлебиты («исчезли вены») - 70%; конфликт в семье, приводящий к усилению реактивной тревоги - 16.1%. У пациентов из неполных семей, не состоящих в браке, уровень реактивной (г= -0.46) и личностной (г = -0.86) тревоги был ниже на 20%, чем у имеющих семью. Можно заключить, что семьи больных опийной наркоманией при всем внешнем благополучии оказывают

дестабилизирующее влияние, т.е. в них поддерживается предрасположенность к эмоционально отрицательным реакциям на различные жизненные, ситуации, несущие в себе угрозу для «Я» пациента (самооценка, уровень притязаний, отношение к себе), Высокий уровень личностной тревоги пациентов, живущих с семьей, свидетельствует о том, что конфликт, служивший мотивом для начала лечения, не был разрешен.

Другие- причины госпитализации - ухудшение материального положения - 9,2%, осложнение отношений с законом и судебно-следственные причины - 3.1%, «все надоело» - 1.6%. В 90% всех случаев госпитализации в стационар у больных опийной наркоманией отсутствует установка даже на временный отказ от наркотиков. У лиц, приходящих на амбулаторное лечение, в 70-80% уже есть определенная готовность следовать трезвому образу жизни.

Наиболее часто встречаемые жалобы в стационарной группе больных с опийным абстинентным синдромом были следующие: сниженное настроение, тревога, слабость у 90%; мышечный дискомфорт у 2/3 всех, проходивших лечение; у 80% - нарушения сна, где основная жалоба — невозможность заснуть без снотворных, прерывистый сон и отсутствие чувства отдыха после сна; у 21.2% -суставной алгический синдром. Также отмечены следующие клинические особенности: у 29% больных наблюдались кратковременные психотические эпизоды, чаще на фоне коморбидной отягощенности; гипертонические реакции - 39%; кишечная дисфункция - 30—40%; гипотония - 9.6%; нейролептический синдром - 6.5%.

Отмечены следующие особенности поведения стационарных больных с даяной патологией: грубые нарушения режима - 10%, из которых ХА приходится на самовольные уходы из отделения; введение инъекций наркотических препаратов - 35.7%; конфликт с другими пациентами - 14.2%; прочие причины - 21.3%.

В результате выписаны из отделения после завершения этапа лечения острых проявлений наркотической абстиненции - 71.7%; с нарушением режима - 7.3%; выписаны раньше по просьбе пациентов или их родственников - 21%.

По результатам ММР1 тестирования (в количестве 30 человек) для данного контингента характерны: ощущение внутренней напряженности, блокада актуализированной потребности (объясняется тем, что тестирование проводилось во время регрессии абстинентного синдрома по завершении этапа детоксикации)', затруднение социальной адаптации, связанное с неспособностью испытуемых строить свое поведение с общепринятыми нормами. Также характерна аффективная ригидность, дисгармоничность, нацеленность действий на избежание ситуаций, требующих выбора решения, заниженная самооценка,

вызывающая затруднение в принятии решений. Отмечаются существенные трудности при коммуникации, аутизация (как вариант психической защиты), одновременно повышенная ранимость, обидчивость, амбивалентность отношения к окружающим, стремление возложить на других вину за свое болезненное состояние, манипуляция окружающими людьми для достижения своих целей, ограничение контактов близким кругом лиц.

20 1 О О

«

Ю -20,

Ф акто ры :

t- ' "оценка" ■в "сила"

Адаптивный И м пуль сивны й Д езадаптивны й " "" "активность'

Рис.1. Варианты поведенческих реакций в структуре абстинентного синдрома в зависимости от сближения «реальной» (1) и «идеальной» (2) самооценок.

Выявлены следующие закономерности (рис.1), связанные с изменением самооценки пациента и типом его поведенческих реакций во время формирования абстинентного синдрома. Усредненная оценка факторов шкал личностного дифференциала отражает незначительную «дистанцию» между «реальными» и «идеальными» самооценками. При импульсивном поведении эта дистанция значительно увеличивается по факторам «сила» и «активность». Самооценка при адинамическом типе представлена в форме своеобразных «ножниц». При высоком уровне фактора «оценка» снижается субъективное восприятие реактивной и личностной тревоги по шкале Спилбергера.

Практически во всех группах отмечены достаточно низкие показатели по фактору «сила», что может свидетельствовать о низких волевых качествах, неуверенности в себе, зависимости от внешних обстоятельств, отсутствии веры в свои силы, недостаточном самоконтроле, неспособности держаться принятой линии поведения. Очень низкие показатели (импульсивный тип поведения) указывают на астенизацию и тревожность. Отрицательная направленность фактора «активность» (адинамический тип) свидетельствуют об интравертированности, определенной пассивности, скрьгтости, устраненное™. По мнению С. Rogers (1961) сокращение дистанции между идеальной и реальной самооценками — один из главных показателей эффективности психотерапевтического воздействия.

В типологии невербального поведения больных с опийной абстиненцией отмечены в первые дни госпитализации характерные позы фиксации, подчинения, особенно выраженные у лиц, имевших в анамнезе продолжительную депривацию (тюремное заключенйе). Динамика изменения индивидуального расстояния между врачам и пациентом может свидетельствовать о латентной отгороженности, агреосивносги, симуляции и диссимуляции (Ник1е Я., 1975). У наших пациентов это проявлялось в стремлении уединиться, отдалиться в своей палате. Бели они входили в ординаторскую, то старались избрать максимальное расстояние и находились рядом с дверью. Фиксация взгляда при беседе характеризовалась отведением его в сторону или поверх собеседника. Мимика чаще скупая, скорбная или настороженная. Жестикуляция невыразительная или отсутствует. Речь тихая, невыразительная. Между словами длительные паузы. Отмечено стремление к контактам с другими пациентами, где основная тематика бесед имела наркотическую направленность.

Наиболее часто встречались среди наших пациентов следующие типы акцентуированных личностей: дистимический и педантичный.

На основании клинико-лабораторных данных (анализы мочи на содержание наркотических веществ), 2-х летнего катамнеза (со слов больных, их знакомых и сообщений родственников) выявлено, что у 47.2% наших пациентов, прошедших лечение, наблюдалось контролируемое воздержание и достигалась частичная ремиссия, у 5.6% отмечена устойчивая ремиссия (трезвость больше шести месяцев).

Как показали исследования, на эффективность проведения тренингов оказывали влияние такие факторы, как возраст и пол пациентов. У женщин исходно амплитуда альфа-ритма выше на 1520%, чем у мужчин (Р<0.01). У пациентов старших возрастных групп возможности управления мощностью альфа-ритма во время тренингов выше в 1,7 раза, чем у более молодых, отмечено успешное выполнение задания в целом (Р<0.05).

Рассматривая объект биоуправления, которым в данном исследовании является больной с наркотической зависимостью, выявлены следующие особенности, влияющие на терапевтические эффекты альфа-тета-тренинга:

1) наличие до начала лечения наркотической интоксикации и соматической отягощенности влияет на характеристики основных ЭЭГ-ритмов. Так отмечено, что при возрастании уровня сахара в крови повышается альфа-активность (Р<0.01). Наоборот, при возрастании общего билирубина увеличивается амплитуда тета-ритма. При проведении фоновой записи с последующим альфа-тета-

тренингом у пациентов в первый день госпитализации на фоне опийной интоксикации регистрировался более низкий (на" 12%) показатель 6/а по сравнению с последующими днями лечения. При клинических. проявлениях опийной абстиненции преобладали высокоамгоштудные синхронизированные альфа - и тета-ритмы.

2) По нашим наблюдениям |(рис.2) усиление абстинентных проявлений особенно заметно в определенное время суток и в определенный день месяца (сказывается сложившийся стереотип принятия наркотических веществ), что отражается и на клинических проявлениях, и на фоновых ЭЭГ записях.

Рис.2. Суточная (А) и месячная (Б) динамики соотношения тета-альфа-ритмов при фоновых ЭЭГ записях (интерфейс 1-3311) у пациентов с абстинентными проявлениями при опийной наркомании.

3) Достижение эффекта воздействия альфа-тета-тренинга способствует изменению поведенческих реакций больного, редукции зависимого состояния, отказу от приема наркотических веществ. (рис.3). -

Дзадпшвгая

первая

Импульсивная

Адопгавтая скхш

трэты пяия седош девятая 'Епкртя шгстая поашя

Рис.3. Поведенческие реакции больных опийной наркоманией в зависимости от соотношения индекса тета/альфа (ТА) ЭЭГ ритмов, достигаемых в ходе тренинга.

4) Развитие в ходе альфа-тета-тренинга эффекта привыкания на применяемые подкрепления (дыхательная визуализация, транс, аромовоздействие).

5) Необходимость регистрации объективных и субъективных параметров, характеризующих в итоге изменение поведения пациента по отношению к наркотическим веществам.

Клинико-динамический и терапевтический эффекты альфа-тета- тренинга.

Главная цель терапевтического эффекта альфа-тета-тренингов направлена на достижение продолжительной ремиссии и предупреждение рецидивов болезни.

Изучалось влияние альфа-тета-тренингов на следующие проявления абстинентных расстройств в структуре опийной наркомании - подавленное настроение, тревожность, влечение к наркотикам, сенестопатические, алгические и сомнические проявления; соматовегетативные нарушения (расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, изменение аппетита, озноб, потливость, слабость, кишечная дисфункция) и поведенческие (учащение разговоров на темы о наркотиках, стремление к аддиктивным компаниям). Проводилось сравнение динамики этих проявлений в "контрольной группе больных и на фоне проведения альфа-тета-тренинга в период абстиненции и формирования ремиссии.

Сравнение динамики абстинентных расстройств в двух группах при помощи бальных оценок тяжести различных нарушений выявило отличие по всем изучаемым параметрам (рис.4). Отмечено следующее влияние альфа-тета-тренинга на психопатологические расстройства (в течение одной сессии): раздражительность снижалась с 77.8 до 22.2%; оценка сниженного настроения менялась с 72.7% до 27.3%; уровень

тревожноси* - с 71.4% до 28.6%; лткгчонфорт снижался с 64% до 36%; внутрень»; ..^пряжение - с 63.6% до 36.4%; соматовегетативные проявление - с 60% до 4 0%; повышалась целенаправленная активность, связанная с выполнением даваемых в ходе тренингов заданий, с 41.7% до 58.3%.

НАПРЯЖЕННОСТЬ ■тБСГА ВЛЕЧЕйЗЕ

Рис. 4. Клинико-динамические особенности влияния альфа-тета-тренингов на психопатологические проявления в структуре абстинентного синдрома при опийной наркомании

Таблица 2

Динамика биоэлектрической активности и субъективных ощущений пациентов во время альфа-тета-тренингов

Основные ритмы Субъективные ощущения пациентов после тренинга

К концу тренинга а-риги снижается, 0 - возрастает Неглубокий сон; сновидения, связанные с событиями прошлого

В начале тренинга а-ритм возрастает, 9 - снижается Ощущение легкости, полета, психического* комфорта, снятие внутреннего напряжения

Изменение направленности ритмов в середине тренинга Повышенная утомляемость, астенизация, сонливость, адинамия

Оба ритма когерентны, подъем или снижение трендов происходит одновременно Психический дискомфорт, неусидчивость, беспокойство, тревожность

По нашим наблюдениям (таб.2) уровень альфа-тета-ритмов находится в прямой связи с возможностью управлять своим состоянием. Чем выше достигаемый уровень альфа-ритма во время занятий, тем более выражен контроль над своим состоянием у пациентов. Психически они чувствовали себя более комфортно:

повышалось настроение, уменьшалась внутренняя напряженность, менялась тематика бесед, появлялись способность контролировать свое состояние и стремление к контакту с родственниками, врачом, заинтересованность в дальнейших тренингах. В работе они были более целеустремленными, менее импульсивными (Р<0.05).

Максимальная продолжительность управления альфа-ритмом составила 1,9б±0,26 минуты (положительная фаза) и неконтролируемая стадия альфа-тета-тренинга составила 2,14±0,34 минуты (отрицательная фаза). Направленность тренда альфа-ритма в момент тренинга - 0,22±0,19 усл. ед., где возрастающий тренд -больше нуля (макс, оценка - 3 усл. ед.) «убывающий — меньше нуля.

Значение подкреплений во время ЭЭГ альфа-тета-тренингов.

Рассматривая вопрос о необходимости подкреплений во время альфа-тета-тренинга, необходимо учитывать, что у пациентов с опийной зависимостью появляются астения, вялость, происходит сужение крута интересов, снижается работоспособность.

Таблица 3 ,

Изменение средней мощности альфа-ритма и субъективных ощущений пациентов в зависимости от исходного состояния и вида _ подкреплений _

Подкрепление во время тренинга Альфа-ритм % ± б Субъективные ощущения после альфа-тета-тренинга

1 .Без подкреплений 49,0 ± 8,0 Расслабленность, легкость

2.На фоне опийной интоксикации 51,3 ± 5,6 Засыпают, чувствуют оебя уверенней <

3. Дыхательная визуализация 46,6 ± 1,5 Глубокая расслабленность, хороший отдых

4.Транс 48,3 ± 9,5 Поверхностный сон, легкость

5. Аромовоздействие 52,1 ±9,2 Легче зрительно представить задаваемую установку

6. Фоновая запись 42,5 ± 3,7 Расслабленность, неглубокий сон

Средняя по всей группе 48,5 ± 7,5

Для повышения эффекта тренинга даже в течение одной сессии, по нашему мнению, требуются периоды активации и релаксации, т.е. своеобразное контрастирование воздействий. Это вносит разнообразие и делает привлекательным для пациента процесс биоуправления, повышает эффект научения самоконтролю.

Дыхательная визуализация приводила к снижению мощности амплитуды альфа-ритма на 19% (Р<0.05) по сравнению с тренингами без подкреплений. Транс вызывал повышение мощности альфа-ритма на 14%. Отмечается, что у пациентов, прошедших предварительное обучение аутотренингу, амцлитуда альфа-ритма была на 15% выше, чем у контрольной группы. Большей группе пациентов (80%) удавалось управлять ЭЭГ-ритмами, выполняя следующие установки: для альфа-ритма представлять, что лицо прохладное, руки теплые; для тета-ритма - лицо теплое, кисти рук прохладные; для изменения соотношения В/а. ритмов представлять, что кисти рук и лицо прохладные. Сходные реакции отмечались при подкреплении тренинга афферентными раздражителями (повышение мощности на 43%) - предъявление различных ароматических веществ (таб. 3).

Прослеживается взаимосвязь изменения вегетативного тонуса после альфа-тета-тренингов с типом тренда, достигаемого во время занятий. При положительном (возрастающем по мощности) тренде чаще достигалось состояние вегетативного равновесия (Р<0.05). Можно отметить, что у пациентов, поведенческие реакции которых оценены как • «управляемые», вегетативный тонус чаще будет равновесным, наоборот, при наличии импульсивных реакций -тенденция к симпатическому, при неконтролируемых поведенческих реакциях вегетативный индекс свидетельствовал о повышении парасимпатического тонуса. У лиц, с трудом поддающихся психокоррекции, вегетативный индекс имел симпатотоническую направленность (Р<0.01).

Необходимо, остановиться и на особенностях влияния на альфа-тета-треяинг опийной интоксикации. Возрастание мощности тета-ритма служит предиктором неконтролируемого поведения пациентов и риска срыва. Пациенты жаловались при таких состояниях на желание поспать и просили поставить им «сонники», начинали уединяться, стремились к телефону, т.к., якобы, у них возникали какие-то проблемы дома, на работе, хотя в момент госпитализации каких-либо цроблем, связанных с временным изменением ритма жизни, не было. На реабилитационном этапе (второй - третий месяц ремиссии) тета-акгивация наблюдалась у пациентов после посещения ими ночных клубов, дискотек. Пациенты отмечали появление вялости, чувство дискомфорта, затруднение волевого контроля эмоциональной сферы. Также причиной тета-активизации может быть обострение латентно протекающих сопутствующих соматических заболеваний, например гепатита В-С.

Вариация ритмов во время альфа-тета-тренингов у лиц с благоприятным прогнозом более выражена, т.е. им лучше удавалось управление ЭЭГ-ритмами. При контролируемом воздержании чаще

достигалось волевое снижение амплитуды основных ЭЭГ- ритмов на 8-10%, хотя во время тренинга у них мог незначительно преобладать тета-ритм, при котором легче достигалось состояние транса; у лиц с трудно достигаемой ремиссией преобладали высокоамплитудные синхронизированные основные ЭЭГ - ритмы.

Одновременно с этим надо отмепггь, что доминирование тега-ритма отражает выбор дополнительных (кроме синего) цветов и их расположение на первой позиции в тесте Люшера. Так заметно преобладание серого цвета (дополнительный цвет), синего (основной) и черного цветов (дополнительный цвет). Выбор дополнительных цветов и расположение их на первых позициях свидегепьствует о том, что у этих пациентов преобладают негативные тенденции: тревожность, стресс, страх, что находит отражение в повышении амплитуды тета-ритма на 30%. Среди данных пациентов эффект альфа-тренинга был невысок.

У ряда пациентов во время тренингов отмечено изменение концентрации внимания (фактор нестабильного выбора по тесту Люшера), в частности, увеличение числа ошибок при этом тесте у группы пациентов, поведенческие реакции которых расценивались как чрезмерно управляемые. Они были более внушаемы. Данная категория больных словно «не видит стен комнаты», в которую они зажаты своей зависимостью, нет осознания болезни и они как слепые полностью доверяются своим поводырям-родственникам, считая, что они выведут их из этого состояния (адинамичный вариант). И, наоборот, другая группа пациентов с минимальным числом ошибок характеризуется обстоятельностью, вязкостью мышления. Они фиксируют внимание на любых событиях, что вероятнее всего активизирует ориентировочные реакции (в этой группе пациентов чаще всего отмечался высокий уровень (3 - ритма), и как бы ищут выход из того негативного жизненного стереотипа, который их преследует. У них можно отметить заниженные самооценки, высокий уровень личностной и реактивной тревоги, депрессивных оценок. Часто жалобы на озноб. Они не видят выхода из сложившейся ситуации («комната, из которой выход на кладбище или в тюрьму»), у них есть осознание своей болезни, ограниченности своего жизненного пространства. Окружающими их поведение расценивается как импульсивное, неуправляемое.

На основании выше изложенного материала условиями достижения успешного альфа-тега-тренинга будут следующие факторы (таб. 4).

Таблица 4

Перечень факторов, влияющих на достижение успешного альфа-тета-тренинга (изменение поведения, достижение ремиссии)

Фактор Условия достижения успешного тренинга

Самооценки «Я- реальное» и кЯ - идеальное» Сближение реальной и идеальной самооценок

Уровень тревожности и депрессивные самооценки Снижение уровня третий и положительная направленность самооценок. Трансформация невротических реакций.

Личностная ориентация пациента Реализация мотивационной концепции Сэва -Леонтьева (работа - семья - хобби")

Акцентуация Негативные реакции при акцешуации возбу димого типа

Ауто- и гетеротранс Предварительное обучение пациентов миорелаксации по Дкекобсону и аутотренингу по Щульце Снятие психического и мышечного напряжения и снижение внутреннего напряжения для возможности дифференциации значимых и. . незначимых раздражителей, выделение их из фона.

Мотивация поведения 1) Изменение стереотипа поведении. 2)НапрЕ.вленнооть на удовлетворение актуальных потребностей с возможным выбором а) позитивным; б)негатавным в результате трансформирования защитного механизма, проявляющегося в достижении желаемою ценой нежелательных переживаний и отказом от желаемого, чтобы избежать этих переживаний.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Снижение

Вегетативный ггонус Достижение психовегетативного равновесия.

Соматическая сопутствующая патология Симптоматическая коррекция психических и ' вегетативных нарушений, имеющих органную локализацию.

Прогностические модели терапевтической эффективности альфа-тета-тренингов. Полученные клинико-статастические и психофизиологические данные позволили разработать несколько прогностическихх моделей тренинга с заранее предсказуемым терапевтическим эффектом.

1) Модель тренинга с повышением альфа-активности (Р<0.01): •«Альфа активность» (%) = 40,4+ 0,2 х возраст + 2,18 х под - 0,12 х подкреплешие + 0,9 х сессия - 0,2 х день + 2,4 х этап - 0,98 х диагноз.

Значение приведенных параметров: возраст (полных лет) - 16 - 50 лет; пол мужчины - 1, женщины - 2; подкрепление - см. порядковый номер в таб. .3; «сессия» -порядковый номер, диапазон - 1 - 15; этап лечения стационарный -1, амбулаторный - 2; диагноз - опийная наркомания -1, хр. алкоголизм: - 2, прочие причины - 3, «микеш» - 4.

Терапевтический интервал возможности волевого управлении

альфа- активности для данной кодеки составляет 52—12%.

2) Влияние альфа-тета-тренингов на вегетативный тонус (Р <0.1).

«Вегетативный тонус» = 1,79 - 0,02 х день - 1,53 х ТА + 0,06 х возраст - 0,37 х пол - 0,25 х подкрепление - 0,04 к сессия.

Значения приведенных параметров: ТА - индекс тета/альфа ршмой, диапазон показателя - 0.6 - 1.8; номер подкрепления см. п.п. в таблице N 3; возраст - 16 - 50 лег, «сессия» - порядковый номер сессии, диапазон - 1 -15.

Диапазон рассчитываемого показателя «вегетативный тонус» ± 3 балла. Индексы сймпатического тонуса >0; парасимпатического < 0, равновесного - стремятся к нулю.

3) Прогностическая модель Терапевтической эффективности альфа-тета-тренингов в коррекции поведенческих реакций.

«Импульешзность»=1,08 + 1,05 х ТА - 0,064 х возраст +■ 0,026 к день - 0,97 х сессия - 0,05 х период +- 0,02 я подкрепи, + 0,03 х «рзботосшу - 0,02 х «активность» - 0,02 х «аутичйость» + 0,007 х «ошибка» +0,056 х тревога - 0,16 х вегет. тонус.

Значения приведенных параметров: «ошибка» - процент несовпадений места расположения цветной карточки при повторном предъявлении; «работоспособность», «активность», «Тревога», «вегетативный тонус» рассчитывались в этой формуле по результатам теста Люшера.

Оценка поведенческих реакций: ближе к 0.1 - «адаптивная», и приближение к 3-м баллам - «дезадаггшвная».

4) Факторы, влияющие на достижение ремиссии (Р<0..05).

«Ремвссга»= 2,75 +- 0,007 х аьтивйость + 0,1 х имцульсивносте - 0,02 х вегетативный тонус + 0,05 х день лечения - I; 17 х ТА - 0,013 х возраст - 0.25 х пол + 0,004 х «аугичкоКгь» + 0,35 х этап лечения.

Примечание.' показатели «активность», «аутичностъ» рассчитывались по тесту ЛКнпера. При. зйачеяиях показателя «ремиссия», близких к нулю, - ^вероятность ее достижения низкая; при возрастании показателя - вероятность стабилизации ремиссии увеличивается. Диапазон оценок: 0-3 балла.

В заключение надо отметить, что электроэнцефалографический альфа-тета-тренинг является нефармакологическим методом лечения. Основной задачей метода является обучение саморегуляции и контролю в аффективной, поведенческой и когнитивной сферах. Альфа-тета-трешжга на основе технологии биологической обратной связи (БОС) позволяют наиболее Полно реализовать все элементы психотерапевтической триады Бехтерева в терапии больных с наркотической зависимостью. БОС тренинги, в данном случае, являются инструментальным опосредованием в

психотерапевтическом контексте, затрагивающим внутренние сферы этого заболевания. Адекватная «нехимическая» коррекция абстинентных проявлений во время лечения и проведения реабилитации способствует установлению устойчивой ремиссии. Эффективное лечение наркотической зависимости также должно строиться на мультидисциплинарном подходе с приоритетом «внутреннего над внешним» й коррекцией всех офер, пораженных болезнью - соматической, психической, социальной. Предлагаемая технология альфа-тета-тренингов дает возможность более полной

реализации основных принципов лечения наркотической зависимости, достижения пациентом самодостаточного трезвого образа жизни.

ВЫВОДЫ

1. Электроэнцефалографический альфа-тета-трснинг (на основе интеллектуальной системы) в комплексном лечении и реабилитации больных опийной наркоманией можно рассматривать как вариант патогенетической психотерапии, учитывающей клинико-динамические особенности проявления заболевания и наличие коморбидной соматической патологии у пациента. Интеллектуальная компьютерная система облегчает пациенту установление самоконтроля за аффективной, когнитивной и поведенческой сферами и значительно расширяет терапевтические возможности врача.

2. Клинико - динамические проявления абстинентного синдрома при проведении .альфа-тета-тренингов определяются изменением следующих симптомов: снижением уровня тревоги с 71.4% до 28.6%, уменьшением или исчезновением сенестопатических проявлении, снижением раздражительности с 77.8 до 22.2%:; уменьшением дискомфорта с 64% до 36%; внутреннего напряжения - с 63.6% до 36.4%; исчезновением наркотической тематики сна; уменьшением астенических проявлений с 66.7% до 33.3%.

3. Терапевтический эффект альфа-тета-тренингов у больных опийном наркоманией в постабстинентный период следующий:

3.1. Альфа-тега-тренинги способствуют более быстрой редукции проявлений психической зависимости. Пациентами в процессе альфа-тета-тренингов отмечалось снижение влечения к психоактивным веществам с 66.7% до 33.3%; уменьшалась подавленность; оценка сниженного настроения менялась с 72.7% до 27.3%.

3.2.Альфа-тета-тренинги способствуют активации волевого потенциала путем восстановления баланса основных ритмов биоэлектрической активности головного мозга. С 41.7% до 5!8.3% повышается целенаправленная активность, проявляющаяся в эффекте выполнения даваемых в ходе тренингов заданий.

4.Информативными признаками для характеристики терапевтического эффекта взаимодействия между интеллектуальной системой и пациентом при электроэнцефалографических тренингах являются: направленность тренда и мощность ритмов, контролируемое изменение показателя тета/альфа, длительность волевого удержания «положительного» периода, достижение состояния релаксации, психического комфорта, адаптивных поведенческих реакций.

5.Повышение эффективности управления своим состоянием у пациентов во время тренинга достигается с помощью различных подкреплений (аутогегеросуггестивных, аромовоздействия,

2Э

аудиовизуальной стимуляции). Исходная соматическая отягощенносгь при опийной наркомании идентифицируется на основе следующих показателей - высоком индексе лейкоцитарной интоксикации, уровне общего билирубина, повышенном содержании сахара в крови, которые приводят к повышению индекса тета/альфа ритмов, снижению мощности й синхронизации ритмов, снижению эффективности тренингов.

б.Электроэнцефалографичйские показатели биоэлектрической активности головного мозга (мощность ритмов, соотношение тета/альфа ритма) при альфа-тета-тренингах больных опийной наркоманией определяется исходным типом поведенческих реакций. При адинамическом варианте преобладает тета-акгивацня - индекс Т/А > 1, импульсивном - Т/А = или > 1, адаптивном - Т/А < 1, где эффективность выбираемой схемы лечения определяется типом реагирования.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Использование аудиовизуальной стимуляции в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома II Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии: Сборник научных трудов. Вып.З. Новосибирск, 1996. - С.43 - 45. (Соавт.: Киреев И.И., Пронина H.A.).

2.Альфа-тета тренинг в лечении абстинентных состояний при опийной наркомании // Актуальные вопросы современной психиатрии. Тезисы докладов 7-ой научно-практической конференции. Новосибирск, 1997. - С. 43-44. (Соавт.: Киреев И.И.).

З.Оперантное обусловливание в альфа-тета тренинге при лечении опийной наркомании // Биоуправление -3: Теория и практика. -Новосибирск: ЦЭРИС, 1998. - С.163-171.

4.0пыт альфа-тета тренинга в лечении абстинентных состояний при опийной наркомании // Биоуправление -3: Теория и практика. Новосибирск: ЦЭРИС, 1998. - С. 172-179. (Соавт.: Киреев И.И.).

5.ЭЭГ тренинга (биоуправление) в коррекции психических нарушений при наркотической зависимости (на примере опийной наркомании) // Социально-медицинская профилактика зависимых состояний: Тезисы докладов научно-практической конференции 2$ октября. Новосибирск, 1998.-С. 34 - 36.

6.Альфа-тета-тренинги (биоуправление) в терапии психической зависимости, связанной с опийной наркоманией. (Методические рекомендации). Новосибирск, 1999. - 12 с.

7.Компьютерный альфа-тета-тренинг (интеллектуальная система) в комплексной реабилитации больных опийной наркоманией // Бюллетень Сибирского отделения РАМН, 1999, N 1.-С. 49-55. (Соавт.: Бохан H.H., Пронина H.A. Штарк МБ.)