Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности аффективных расстройств у больных опийной наркоманией

Широкое распространение наркоманий, молодой возраст начала злоупотребления наркотическими веществами, как в нашей стране, так и во всем мире, порождают одну из самых сложных медико-социальных проблем современности.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, злоупотребление опием и синтетическими заменителями морфина занимает ведущее место среди других форм наркоманий. В отличие от ситуации, сложившейся в конце 1980-х - начале 1990-х годов, когда преимущественно наблюдалось употребление кустарно изготовленных опиатов, в настоящее время основным наркотиком из группы опиатов является синтетический препарат - героин (диацетилморфин).

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Аффективные расстройства, наряду с алгическим синдромом и соматовегетативными нарушениями, занимают ведущее место в клинике опийной наркомании (В.В. Бориневич, 1963; И.Н. Пятницкая, 1975, 1994; А.Г. Гофман, В.В. Бориневич, Д.А. Черняховский и др., 1979; G.D. Emery, R.A Steer, А.Т. Beck, 1981; J.J. Deglon, 1984; Л.Н. Благов, 1994; М.Л. Рохлина, A.A. Козлов, 2001; М.Л. Рохлина, 2002, и др.).

Аффективные нарушения тесно коррелируют с интенсивностью патологического влечения к наркотику, оказывают существенное влияние на тяжесть течения опийного абстинентного синдрома (ОАС), определяют во многом характер течения ремиссии. Они проявляются в поведенческих и психопатоподобных расстройствах (В.Б. Альтшулер, В.А. Пузиенко, Е.П.Соколова, 1989; A.B. Погосов, 1992; Е.А. Брюн, 1993). Недостаточно полная диагностика и отсутствие адекватной терапии, направленной на устранение аффективных расстройств во время ОАС и в период становления ремиссии, значительно утяжеляют состояние больного и часто приводят к рецидивам.

В настоящем исследовании предпринята попытка осветить роль аффективных расстройств в структуре опийной (героиновой) наркомании как во время ОАС, так и во время ремиссии.

С этой целью изучалась структура и динамика аффективных расстройств, харктеристика их взаимосвязи с соматоневрологическими нарушениями во время ОАС и во время ремиссии. Также оценивалось значение ряда факторов, которые могут оказывать влияние на становление долгосрочной ремиссии: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, психологические факторы, социальный и семейный статус, возраст, образование, характер отношений в коллективе, наличие или отсутствие стойких увлечений, судимостей, характер и длительность употребления наркотиков, мотивы прекращения наркотизации и самооценка. С целью повышения эффективности диагностики предстояло ответить на вопрос, можно ли с помощью достаточно простых методик (пиктограмма, модифицированная методика самооценки Дембо-Рубинштейн, шкала депрессии Гамильтона) определить уровень самооценки глубину и длительность расстройств памяти и мышления, вызванных опийной интоксикацией, определить степень выраженности депрессии у опийных наркоманов, зависимость редукции аффективных расстройств от длительности ремиссии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Сравнительная оценка аффективных расстройств у больных опийной наркоманией на разных этапах ремиссии для объективизации прогноза заболевания, качества ремиссии и повышения эффективности терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Создание типологического (экспертно-диагностического) описания структуры и закономерностей динамики аффективных расстройств в процессе возникновения опийного абстинентного синдрома

ОАС), во время острых проявлений ОАС, во время долгосрочной, стойкой ремиссии.

2. Установление взаимосвязи аффективных расстройств с разнообразными проявлениями ОАС, его тяжестью (нарушения сна, соматовегетативные нарушения, алгический синдром, двигательное беспокойство).

3. Выявление взаимосвязи аффективных нарушений с соматовегетативными, сомнологическими, алгическими, поведенческими расстройствами и с выраженностью патологического влечения к опиатам на этапе становления ремиссии.

4. Сравнительная оценка памяти, мышления, аффективных расстройств и самооценки больных во время ОАС и во время ремиссии.

5. Установление ведущих факторов, определяющих наступление долгосрочной стойкой ремиссии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

На большом количестве наблюдений впервые осуществлено сравнительное клинико-психопатологическое исследование характера и динамики аффективных расстройств у больных опийной (героиновой) наркоманией во время ОАС и во время ремиссии.

Впервые с использованием клинико-психопатологических и экспериментально-психологических методов проведена сравнительная оценка аффективных расстройств, состояния памяти, мышления и уровня самооценки больных во время ОАС и во время ремиссии. Также впервые применена модифицированная методика самооценки больных опийной наркоманией для изучения коррелятивной связи между аффективными расстройствами и уровнем самооценки больных, предложена шкала качественной оценки признака. Установлено, что уровень самооценки больных является важным показателем редукции аффективных расстройств и находится в обратной коррелятивной связи с выраженностью депрессии.

Также показано, что нарушения памяти у больных героиновой наркоманией во время ОАС связаны с ослаблением активного внимания, выраженной истощаемостью. При редукции аффективных расстройств, воздержании от употребления наркотиков более 6 месяцев нарушения памяти сглаживаются и исчезают.

Установлено, что пиктограмма является высокоинформативным методом оценки психического состояния больных опийной наркоманией, сохранности и функциональной целостности ассоциативного мышления и памяти.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Показано, что аффективные расстройства в структуре ОАС возникают до появления соматовегетативных нарушений и сохраняются после их исчезновения. В зависимости от преобладания того или иного аффекта во время ОАС формируются следующие виды депрессий: тревожная (тревожно-фобическая), апатическая (апато-адинамическая), тоскливая (меланхолическая), дисфорическая. Преобладают депрессии средней тяжести, примерно у каждого четвертого больного развиваются тяжелые депрессивные состояния.

Установлены важнейшие психосоциальные факторы и характерологические особенности, приводящие к наркотизации и влияющие на прогноз заболевания.

Проведенное исследование позволяет повысить эффективность лечения больных опийной наркоманией за счет улучшения диагностики аффективных нарушений на разных этапах заболевания.

Полученные данные могут быть использованы для построения усовершенствованных социальных и профилактических программ, проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на предотвращение рецидива заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Аффективные расстройства в структуре опийного (героинового) абстинентного синдрома (ОАС) возникают до появления соматовегетативных нарушений и сохраняются после их исчезновения. В зависимости от преобладания того или иного аффекта во время ОАС формируются следующие виды депрессий: тревожная (тревожно-фобическая), апатическая (апато-адинамическая), тоскливая (меланхолическая), дисфорическая. Ведущим проявлением аффективной патологии является тревога.

2. Вероятность наступления долгосрочной стойкой ремиссии резко повышается при проведении медико-социальной реабилитации в условиях специализированного психотерапевтического центра с длительностью пребывания в нем не менее 6 месяцев.

3. У больных с длительной ремиссией акцентуации характера в преморбиде встречаются в два раза реже, чем у больных с краткосрочной ремиссией. Редукция основных поведенческих, агрипнических, аффективных расстройств, исчезновение патологического влечения к опиатам отмечаются к концу 6 месяца лечения.

4. При ремиссиях, длящихся более 6 месяцев, различные эмоциональные нарушения возникают обычно как реакция на психотравмирующие обстоятельства, а также в результате высоких физических, психологических, интеллектуальных нагрузок, неустроенности быта, личной жизни, трудностей приспособления к новому коллективу.

5. Нарушения памяти у больных героиновой наркоманией во время опийного абстинентного синдрома выражаются в ослаблении активного внимания, выраженной истощаемости.

ВЫВОДЫ

1. Аффективные расстройства, занимая важнейшее место в структуре опийного (героинового) абстинентного синдрома (ОАС), возникают до появления соматовегетативных нарушений и сохраняются после их исчезновения. На высоте ОАС ведущим проявлением аффективной патологии является тревога, которая достигает иногда уровня тревожной ажитации.

В зависимости от преобладания того или иного аффекта во время ОАС формируются следующие виды депрессий: тревожная (тревожно-фобическая) - 70,2%, апатическая (апато-адинамическая) - 14,0%, тоскливая (меланхолическая) - 8,8%, дисфорическая - 7,0%. Преобладают депрессии средней тяжести, примерно у 25,0% больных развиваются тяжелые депрессивные состояния.

2. Тяжесть абстинентного синдрома в основном определяется суточной дозировкой наркотика и давностью существования наркотической зависимости, а преобладание тех или иных депрессивных расстройств определяется индивидуальными особенностями, в том числе преморбидным складом характера. При развитии дисфорической депрессии вероятность наступления длительной и стойкой ремиссии минимальна. Возникновению дисфорической депрессии способствует акцентуация характера по возбудимому (эпилептоидному) типу.

3. Интенсивность влечения к опиатам тесно коррелирует с выраженностью аффективных расстройств. После купирования острых проявлений ОАС с 12-го по 16-й дни воздержания от приема наркотика на фоне ослаблен*, соматовегетативных нарушений и преобладания астенических проявлений усиливается влечение к наркотику. При ремиссиях, длящихся от 1 до 6 месяцев, влечение к наркотику периодически возникает у всех больных. Усиление влечения, как правило, сопровождается тахикардией, гипергидрозом, появлением тревожной окраски настроения, чувством дискомфорта, пресомиическими нарушениями. Нарушения сна отмечаются на всем протяжении раннего постабстинентного периода. К исходу 6 месяца ремиссии сон нормализуется.

4. К концу 6-го месяца лечения начинается формирование стойкой ремиссии, отмечается редукция основных поведенческих, агрипнических, аффективных расстройств, исчезновение патологического влечения к опиатам. При ремиссиях, длящихся более 6 месяцев, легкие депрессивные расстройства возникают только у 4% больных. Параллельно с ослаблением аффективной патологии и астенической симптоматики с 3-го по 6-й месяц ремиссии обнаруживается расширение круга интересов и заметное повышение работоспособности.

5. При ремиссиях, длящихся свыше 6 месяцев, различные эмоциональные нарушения возникают обычно как реакция на психотравмирующие обстоятельства, а также в результате высоких физических, психологических, интеллектуальных нагрузок, неустроенности быта, личной жизни, трудностей приспособления к новому коллективу.

6. Вероятность наступления долгосрочной стойкой ремиссии резко повышается при проведении медико-социальной реабилитации в условиях специализированного психотерапевтического центра с длительностью пребывания в нем не менее 6 месяцев. Возникновению длительной ремиссии способствует отсутствие дисгармонического склада характера.

7. Для больных опийной наркоманией характерна высокая отрицательная корреляция между самооценкой и уровнем депрессии по шкале Гамильтона (р<0,001). Самооценка значительно возрастает по мере увеличения длительности воздержания от наркотика. Уровень самооценки у больных с длительностью ремиссии более 6 месяцев значительно выше, чем у больных с длительностью ремиссии менее 30 дней (р<0,001).

8. Пиктограмма является информативным методом оценки психического состояния больных опийной наркоманией, в том числе аффективных расстройств, памяти и ассоциативного мышления. У трети больных, вне зависимости от длительности ремиссии, доминирующей ассоциацией со словом «болезнь» остается наркотическая тематика.

Нарушения памяти, сочетающиеся с аффективными расстройствами во время опийного абстинентного синдрома, связаны с ослаблением активного внимания, выраженной истощаемостью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обследовано 108 больных опийной (героиновой) наркотической зависимостью, разделенных в зависимости от длительности ремиссии на две группы.

I группа - это 57 пациентов (42 мужчины и 15 женщин), находившихся на стационарном лечении МНИИП МЗ РФ, в наркологических клиниках Москвы («Мединар», «Галактика», «Святозар») во время ОАС или в состоянии становления ремиссии. Длительность ремиссии не превышала 30 дней.

II группа - это 51 пациент (29 мужчин и 22 женщины) с длительностью ремиссии от 6 мес. до 50 мес. (средняя продолжительность ремиссии - 21 мес.), находившийся под наблюдением врача психиатра-нарколога по месту жительства и прошедший шестимесячный курс реабилитации в специализированном стационарном центре («Воскресенье», г.Тольятги Самарской области), или в психотерапевтическом реабилитационном центре, работающем в режиме дневного стационара («Пробуждение», г.Тольятти Самарской области и «Мединар», г. Москва).

Обследованные больные характеризовались сопоставимыми значениями возраста, данными наследственности, раннего развития, семейного статуса, образовательного уровня, примерно одинаковой продолжительностью наркомании, схожим течением заболевания.

В преморбиде в обеих группах обнаруживались акцентуации характера, чаще встречались акцентуации характера по возбудимому и гипертимному типам. Имеются значимые различия между двумя группами: больных без признаков дисгармоничного склада характера было 21% - в I группе и 41,2% - во II группе. Это указывает на высокую значимость преморбида для возникновения длительной ремиссии.

В исследованиях, посвященных злоупотреблению наркотиками, до последнего времени подчеркивался большой удельный вес судимостей, криминального прошлого у пациентов, страдающих наркотической зависимостью (ЭЛ. Бабаян, М.Х. Гонопольский, 1987; Э.А. Бабаян, 1988; Е.А. Кошкина, 1992; Д.В. Четвериков 1997). В настоящем исследовании обращает на себя внимание отсутствие судимостей у подавляющего большинства пациентов. Это позволяет говорить о том, что криминальное прошлое и настоящее (судимость) перестали быть одним из ведущих факторов, способствующим началу употребления наркотиков. Скорее всего, это объясняется ростом наркомании и вовлечением в наркотизацию лиц без аномалий характера и девиантного поведения.

Среди обследованных больных только 28 человек (25,9%) из 108 не болели вирусными гепатитами В и/или С. Остальные пациенты в результате наркотизации, главным образом внутривенного введения наркотика, переболели вирусными гепатитами В - 11 человек (10,2 %), или С - 31 человек (28,7%). 38 больных (35,2%) переболели и гепатитом В, и гепатитом С. Три пациента являются ВИЧ-инфицированными (2,8%).

У 50% больных I группы и 40% больных II группы имелись различные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и внутренних органов (гастрит, гастродуоденит, панкреатит, холецистит, миокардиодистрофия).

Употреблению наркотических средств во всех 108 наблюдениях предшествовал период активного употребления алкоголя длительностью от нескольких месяцев до 14 лет. Алкоголизация, предшествующая злоупотреблению наркотиков, в 61,1% случаев (66 человек из 108) начиналась в возрасте от 12 лет до 14 лет.

В подавляющем большинстве наблюдений первое употребление наркотика приходится на подростковый возраст. У 77 больных (71,3%) наркотизация начинается до 18 лет. 28 пациентов (25,9%) впервые попробовали наркотик в возрасте до 14 лет, причем четверо начали курить марихуану ранее 12 лет. Средняя длительность злоупотребления опиатами на момент обследования составляла 6,8 лет: соответственно у мужчин - 6,7 лет, у женщин - 6,9 лет.

Первым наркотиком, которым начинали злоупотреблять больные, в подавляющем случае была марихуана: в I группе (N=57) - 59,6%, во II группе (N=51) - 78,4%.

В начальном периоде наркотизации предпочтительным способом введения наркотика является курение. Следует отметить значимую разницу между группами (около 20,0%) в потреблении марихуаны и героина в качестве первого наркотика. В I группе в 35,1% случаев больные злоупотребляли героином, во II группе - в 15,7% случаев, а доля кустарных препаратов, изготовленных из опия, не превышала 5,9%.

Все пациенты, первоначально употреблявшие марихуану, в дальнейшем переходили на героин. Во II группе в 2,5 раза чаще, чем в I группе переход на героин совершался и возрасте от 12 до 16 лет. 66 пациентов (57,4%) начинали употреблять героин в возрасте от 16 лет до 21 года. Общий средний «стаж» употребления героина - 4,0 года

Первоначальные суточные дозы героина в подавляющем случае не превышали 0,1 грамма.

Эпизодическое употребление героина в обеих сравниваемых группах в подавляющем числе наблюдений длилось менее 3 месяцев: в I группе - у 70,2% больных, во II группе - у 76,5% больных.

Преобладающим мотивом начала злоупотребления героином в обеих группах является любопытство, стремление попробовать что-то новое - 63 человека (58,3%). Значительную долю составляет также стремление следовать стереотипу поведения окружающих, компании - 28 человек (25,9%). Желание устранить эмоциональное напряжение, тревогу наблюдалось у 13 пациентов (12,0%), в подавляющем большинстве из I группы.

Основными первоначальными реакциями пациентов на ирием героина являлись приподнятое настроение - 35 человек (32,4%); успокоение, расслабленность» - 24 человека (22,2%); страх, тревога -17 человек (15,7%); гипертимия со стремлением к деятельности и ощущением полноты жизни -13 человек (12,0%).

Длительность первой стадии заболевания у 20 пациентов (18,5%) не превышала одного месяца, у 37 пациентов (34,3%) она длилась от 1 до 3 месяцев, у 28 больных (25,9%) - от 3 до 6 месяцев. Во II группе было больше пациентов (30%), у которых длительность первой стадии превышала шестимесячный срок, чем в I группе (12,3%). Это предположительно можно объяснить значительно большим процентом пациентов во II группе без признаков дисгармонического склада характера.

У 38 больных (66,7%) I группы и 42 больных (82,4%) II группы физиологическое действие наркотика приводило к уменьшению диуреза и задержке стула.

Как и на этапе эпизодического злоупотребления наркотиками, по-прежнему преобладающим являлось отсутствие критики к своему образу жизни, поведению, собственному здоровью, ближайшему окружению.

Ведущим мотивом продолжения употребления героина (опия) в первой стадии наркомании оставалось желание повысить настроение - 5А пациента (50,0%). Повышение работоспособности, как ведущий мотив продолжения наркотизации, отметили 27 больных (25,0%), еще 27 пациентов (25,0%) - как возможность уйти от повседневных проблем.

В первой стадии заболевания использовались только два пути введения наркотика - интраназальный и внутривенный. В I группе отмечается значительное преобладание интраназального пути введения, во II группе - равномерное распределение обоих способов.

Во второй стадии заболевания максимума достигает толерантность к наркотику, что во многом и определяет значительное преобладание внутривенного введения опиатов - 80 пациентов (74,0%). При таком способе введения достигался необходимый эффект без увеличения разовой и суточной дозировки героина. В этой стадии наркомании формируется абстинентный синдром. В связи с появлением ОАС на этой стадии заболевания продолжение наркотизации в обеих группах более чем у 70% больных определяется не только стремлением достичь субъективно приятного состояния, но и страхом перед абстинентным синдромом и, главным образом, его алгической составляющей. Наркотик вводится не только для повышения настроения и ради стремления получить удовольствие, а для того, чтобы избежать появления ОАС.

Если на начальных этапах болезни у подавляющего большинства пациентов обнаруживалось отсутствие критики и следование традициям микросоциального окружения, то на этапе физической и психической зависимости у 50 больных (46,3%), несмотря на наличие критики к своему состоянию и осуждение наркомании, прием опиатов оправдывался боязнью наступления ОАС.

В обеих группах у большинства больных давность сформированного ОАС превышала 3 года, (во II группе у 78,5%), что объясняется длительностью наркотизации. Только два человека (3,9%) во II группе ранее не имели опыт стационарного лечения от наркотической зависимости, преобладало двукратное или трехкратное стационирование (51%). В отличие от больных II группы, в I группе 33 человека (57,9%) впервые обратились за стационарной наркологической помощью.

На этапе острых проявлений ОАС ведущим проявлением аффективной патологии являлась тревога. С учетом преобладающего аффекта в клинической картине депрессии в соответствии с классификацией, предложенной О.П. Вертоградовой (1980), были выделены следующие типы депрессий во время ОАС:

1. Тревожная (тревожно-фобическая).

2. Апатическая (апато-адинамическая).

3. Тоскливая (меланхолическая).

4. Дисфорическая.

Тревожная депрессия наблюдалась у 40 больных (70,2%). В структуре аффективной патологии преобладающим симптомом были тревога и фобические расстройства, характерны жалобы на страх смерти, неизлечимой болезни. В 100% случаев появление первых симптомов волнения, внутреннего дискомфорта, постепенно нарастающей тревоги, беспокойного ожидания абстинентного синдрома, бессонницы предшествовало на 4-6 часов появлению соматовегететивной симптоматики. Выраженная тревога появлялась через 6-18 часов после последнего введения наркотика. Отмечалась ипохондрическая фиксация на собственных переживаниях и неприятных ощущениях, состоянии своего здоровья, слабая переключаемость в разговоре. Возникали идеи самообвинения, опасения нозофобического характера (неизлечимость наркомании), опасения за свою жизнь, страх смерти из-за злоупотребления наркотиками. По мере нарастания алгической и вегетативной симптоматики тревога усиливалась, становилась ажитированной, отмечались ускоренная речь, тасикинезия. В 50% случаев наблюдалось присоединение демонстративности. Все пациенты жаловались на затрудненное засыпание и частые пробуждения среди ночи (более 2 раз). Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) в этой группе составила 20,6 ±3,0 балла, у 14 человек - 25 и более баллов.

Апатическая (апато-адинамическая) депрессия отмечалась у 8 пациентов (14,0%), характеризовалась выраженной слабостью, отсутствием желания какой-либо деятельности, вялостью, бессилием, равнодушием, сужением круга интересов. Большую часть времени больные проводили в постели, ничем не интересовались. Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона составила 19,0 + 2,0 баллов.

Тоскливая (меланхолическая) депрессия наблюдалась у 5 больных (8,8%), характеризовалась преобладанием тоски. Больные часто говорили об утрате смысла жизни, безысходности, активно высказывали идеи самообвинения и неполноценности. Прошлое, настоящее и будущее виделись пациентам мрачными. Речь была вялой, монотонной замедленной, высказывания односложными. Во время беседы больные сидели, не изменяя позу, низко склонив голову, или лежали в постели. Часто жаловались на укорочение длительности сна, раннее пробуждение, выраженную сонливость в утренние часы, а также на снижение аппетита и сексуального влечения. Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона в этой группе составила 21,6 ±3,0 балла.

Дисфорическая депрессия отмечалась у 4 пациентов (7,0%) и характеризовалась неустойчивым настроением, раздражительностью, усилением тревоги в вечернее время, частыми немотивированными вспышками ярости, ажитированностью, чувством физического дискомфорта, сочетавшегося с болевыми ощущениями, гневливостью, словесной и физической агрессивностью по отношению к окружающим и медицинскому персоналу. Наблюдались пресомнические нарушения и частые пробуждения среди ночи (более 2 раз). У всех 4 пациентов в преморбиде отмечались проявления акцентуации характера эпилептоидного (возбудимого) типа.

Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона у этих больных -18,0 + 2,0 баллов. Характерно, что пациенты с преобладанием дисфорического аффекта отказывались от продолжения лечения сразу же после купирования основных проявлений алгического синдрома (на 5-10-й день) и практически сразу же возобновляли наркотизацию.

Аффективные расстройства во время ОАС сочетались с соматовегетативными и неврологическими нарушениями, максимум выраженности которых приходился на период от 24 до 48 часов после последнего приема наркотиков. Алгический синдром характеризовался интенсивными выкручивающими болями в мышцах конечностей, спины, крупных суставах, пояснице, эпигастрии. Наиболее часто встречались выраженная слабость, тахикардия, головная боль и головокружение, потливость, озноб, сменяющийся жаром, зевота, чихание, заложенность носа или насморк, диарея, повышение артериального давления, снижение или полное отсутствие аппетита, бессонница. Из неврологических симптомов встречались нистагм, тремор век, тремор кистей рук, атаксия.

Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) для всей группы - 19,8 + 2,0 балла, что соответствует депрессии средней степени тяжести, но у 14 больных с тревожной (тревожно-фобической) депрессией отмечалась тяжелая степень депрессивного расстройства. После купирования ОАС наиболее выраженное влечение к опиатам наблюдалось с 12-го по 16-й день на фоне ослабления соматовегетативных нарушений и усиления астенических проявлений (недомогание, разбитость, повышенная утомляемость, истощаемость). На раннем постабстинентном этапе ремиссии после купирования основной соматоневрологической симптоматики ведущее место в клинической картине занимали аффективные расстройства, выраженность которых соответствовала интенсивности патологического влечения к наркотику. Тревожная (тревожно-фобическая) депрессия наблюдалась у 83,3% больных, влечение к наркотику у больных с тревожной (тревожно-фобической) депрессией характеризовалось аутохтонностью, транзиторностью (2-4 дня). Тоскливая (меланхолическая) депрессия отмечалась у 16,7% больных, влечение к опиатам было аутохтонным, тягостным, стойким.

Уровень выраженности депрессии по шкале Гамильтона не претерпел значимых изменений по сравнению с острым периодом ОАС.

Ранний постабстинентный период у больных II группы протекал практически так же, как и у пациентов 1 группы. К 12-16-му дню отказа от употребления наркотика происходила значительная редукция соматоневрологической симптоматики. Одновременно на фоне нормализации соматоневрологического состояния актуализировалось влечение к наркотику, усиливались астения, тревога, внутренний дискомфорт. Нарушения поведения выражались в повышенной раздражительности, иногда обнаруживалась демонстративность, возникало двигательное беспокойство (6 пациенток). У 38 больных (74,5%) в течение 2-4 дней мысли о наркотике были стойкими, мучительными. Выраженные колебания настроения сочетались с поверхностным сном, утратой чувства сна, раздражительностью при пробуждении. 25 человек (49,0%) признались, что в это время предпринимали попытки раздобыть наркотик - связаться со знакомыми, выписаться из стационара. Только нахождение в строгих условиях закрытого наркологического учреждения, а также лечение психофармакологическими препаратами и психотерапевтическая поддержка, оказываемая врачом, иногда участие родственников, по мнению самих больных, помогли им не возобновить наркотизацию.

Слабые болевые ощущения в мышцах, костях и суставах ноющего характера продолжительностью в 1-2 дня периодически появлялись у 22 больных (43,1%) в течение первых двух месяцев ремиссии, у 29 пациентов (56,9%) они полостью исчезли только к началу шестого месяца ремиссии. Боли легко купировались стандартными дозами анальгетиков (баралгин, пенталгин) и не оказывали существенного влияния на течение ремиссии. Во время ремиссии у половины больных периодически возникали кратковременные соматовегетативные расстройства: тахикардия, насморк, чихание, гипергидроз, озноб, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук. Они не требовали специальной терапии и исчезали на втором-шестом месяце ремиссии.

Нарушения сна - это одно из наиболее тяжело поддающихся терапии последствий наркотизации. Только у 11 пациентов (21,6%) сон нормализовался к концу первого месяца ремиссии. Еще 10 человек (19,6%) отметили, что нарушения ночного сна исчезли к концу второго месяца ремиссии. У 30 больных (58,8%) сон практически нормализовался к исходу шестого месяца ремиссии. Первые два-три месяца ремиссии отмечалось снижение работоспособности и стремления к труду у всех больных. Тем не менее больные, находясь на лечении в условиях психотерапевтического реабилитационного центра, куда попадали на третьей неделе ремиссии, были вынуждены быстро адаптироваться в коллективе таких же пациентов, подчинять личные интересы коллективным. Они были поставлены в условия, когда им приходилось обслуживать не только себя, но и готовить пищу для всего коллектива больных, работать во дворе, убирать помещение, ухаживать за животными, участвовать в лечебных (психотерапевтических), культурных, спортивных мероприятиях. По утверждениям самих пациентов, следование режиму дня, ежедневный строго дозированный физический труд, ответственность перед коллективом людей, объединенных одной бедой, желание победить зависимость от наркотиков, постоянная совместная работа с психотерапевтом (выработка критического отношения к болезни, поиск новой системы ценностей) позволяют к 4-6 месяцу ремиссии осмыслить реальные цели дальнейшей жизни. Добровольный труд, появление личной заинтересованности в его результатах способствовали повышению работоспособности, появлению интересов, как и вся реабилитационная программа в целом. К концу 6-го месяца ремиссии у большинства больных обнаруживается интерес к спортивным соревнованиям, более половины пациентов хотели завершить прерванное обучение, получить специальность. Практически все девушки-пациентки высказывали желание изучать психологию, иностранные языки. Расширение круга интересов и повышение работоспособности наблюдались одновременно с ослаблением аффективной и астенической симптоматики.

Не связанные с внешними воздействиями аффективные расстройства в основном исчезали к концу 6-го месяца воздержания от употребления наркотиков. Интенсивность влечения к наркотику зависела от выраженности аффективных расстройств. В период от 1 до 6 месяцев ремиссии влечение к опиатам обнаруживалось практически у всех больных, причем у 30 пациентов (58,8%) оно исчезло только к концу 6-го месяца. Влечение было ситуационным и транзиторным, сопровождалось тахикардией, гипергидрозом, внутренним дискомфортом, тревогой, пресомническими нарушениями.

На этапе ремиссии, длившейся свыше 6 месяцев, эмоциональные нарушения возникали обычно как реакция на различные обстоятельства, в ответ на высокие физические, психологические и интеллектуальные нагрузки, неустроенность быта, личной жизни, профессиональной карьеры и (или) трудностей адаптации к новому коллективу. Выраженность эмоциональных расстройств достигала уровня легкой депрессии в незначительном количестве случаев (3,9%). Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона во II группе- 1,4 + 0,05 балла.

Особое значение в достижении долгосрочной стойкой ремиссии имело то обстоятельство, что все пациенты II группы после купирования опийного абстинентного синдрома прошли курс медико-социальной реабилитации длительностью не менее 6 месяцев. В дальнейшем им была оказана социальная поддержка при восстановлении на учебу в СПТУ, ВУЗы, в устройстве на работу по месту жительства.

У 41,2% пациентов II группы отсутствовали признаки акцентуации характера в преморбиде, что почти в 2 раза больше, чем в I группе (21%).

С помощью модифицированного под задачи настоящего исследования теста Дембо-Рубинштейн был проведен анализ самооценки больных опийной зависимостью. Это позволило установить взаимосвязи между выраженностью депрессии, длительностью ремиссии и самооценкой. Во время выяснения мотивов самооценки оказалось, что они тесно переплетены с мотивацией отказа от наркотизации. Возникла задача количественной и качественной интерпретации самооценки и ее ценностной мотивации. Чтобы установить количественные и качественные взаимосвязи между положением отметок, делавшихся больными, и соответствующими высказываниями пациентов, была создана структурно-числовая квалиметрическая шкала оценки признака. Основным мотивом прекращения наркотизации явилось критическое отношение пациентов к состоянию своего здоровья. Для больных героиноманией основным среди тестов самооценки оказался тест «Здоровье». Остальные тесты являлись вспомогательными к тесту «Здоровье», они позволяли определить основную мотивацию отказа от наркотизации и наличие здоровых установок. Тест «Ум» позволил оценить уровень критичности больных. При самооценке счастья для больных актуальным явилась комплексная оценка качества жизни во всех ее проявлениях (самочувствие, эмоции, перспективы на будущее). «Характер» понимался больными как тест на наличие или отсутствие качеств характера, помогающих преодолению своего недуга (влечения к наркотику), облегчающих контакты с окружающими и повышающие интерес к собственной личности. Тест «Красота» также позволил оценить критическое отношение пациентов к себе и окружающим, в некоторой степени раскрыл уровень интеллекта, индивидуальную ценностную мотивацию. «Успешность» для пациентов - это прежде всего преодоление наркотической зависимости, качество физической и психосоциалыюй реабилитации, а также перспективы и удачливость в бизнесе, учебе, семейной жизни.

Низкую самооценку здоровья обнаруживали пациенты с выраженной депрессией, многолетней наркотизацией и сопутствующей ей тяжелой соматической отягощенностью (ВИЧ, гепатиты В и С). Для этих больных характерно мнение о том, что обращение за медицинской помощью - это последняя возможность избежать смерти. Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) для группы пациентов с коротким сроком ремиссии составляла 19,8 баллов, а для группы больных с длительностью ремиссии более 6 месяцев - 1,4 балла.

Высокую самооценку в I группе обнаруживали пациенты с отсутствием претензий к состоянию своего здоровья, низкой критикой к употреблению наркотиков, отсутствием тяжелых соматических заболеваний, хорошей динамикой выздоровления.

Во II группе пациенты, обнаружившие высокую самооценку своего здоровья, оценивали свое состояние относительно периода злоупотребления опиатами; отношение к наркотизации у них было отрицательным.

Отчетливо видна разница между самооценкой больных I и II групп. В

I группе только у 10,5 % пациентов констатирован высокий уровень самооценки здоровья, а во II группе третий уровень самооценки отмечался у 47,0 % больных. Первый уровень (низкая самооценка здоровья) в I группе отмечен у 36,8% пациентов (средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона для пациентов этого уровня - 21 балл), во II группе - у 21,6% пациентов (средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона для пациентов этого уровня - 2 балла). Это полностью соответствует разной продолжительности ремиссий в I и во II группах. Самооценка здоровья значимо коррелирует с длительностью ремиссии (р<0,001). Чем меньше выражена депрессия по шкале Гамильтона, тем выше самооценка здоровья (р<0,001).

При самооценке ума 62,7% пациентов II группы сочли свой интеллектуальный уровень высоким против 36,6 % пациентов I группы. 17,6% больных I группы и 1,9% во II группе нашли свой интеллектуальный уровень низким. Самооценка ума значимо коррелирует с тяжестью депрессии по шкале Гамильтона (р<0,001). Чем меньше выражена депрессия по шкале Гамильтона, тем выше самооценка ума (р<0,001).

Оценивая свой характер, 26,3% пациентов I группы и 11,8 % больных

II группы высказали множество претензий к своему характеру (конфликтность, грубость, раздражительность, эгоистичность, лживость, излишние мягкость и внушаемость). Это выразилось в низкой самооценке. 54,9% пациентов II группы и 26,3% больных I группы высоко оценили качества своего характера (внимательность, доброта, честность, открытость, сострадание, терпение, сила воли). Самооценка характера коррелирует с тяжестью депрессии по шкале Гамильтона (р<0,001). Чем меньше выражена депрессия по шкале Гамильтона, тем выше самооценка своего характера (р<0,001).

При самооценке счастья несчастными себя считали 19,3% пациентов I группы и 3,9% пациентов II группы. Они объясняли такую самооценку длительным употреблением наркотиков, потерей друзей.

Подавляющее большинство больных II группы (74,5%) высоко оценило уровень своего счастья, но главным основанием для такой самооценки у 29 больных была возможность жить без наркотиков или просто жить. В I группе такую же самооценку демонстрировали 31,6% больных, для 13 человек счастье - это начало жизни без наркотиков. Можно отметить, что у 49,1% пациентов I группы имелась средняя самооценка (II уровень самооценки). Более половины из них считают себя счастливыми потому, что живы, сумели найти в себе силы обратиться за медицинской помощью.

Самооценка счастья коррелирует с уровнем депрессии. Чем меньше выражена депрессия по шкале Гамильтона, тем выше самооценка счастья (р<0,001).

При самооценке красоты отмечается высокий процент формальных ответов, низкий уровень критики. В подавляющем большинстве случаев пациенты обеих групп оценивали свою внешность, не вдаваясь в суть понятия красоты; 2 пациента из I группы назвали себя самыми некрасивыми из-за употребления наркотиков.

8 пациентов из II группы, поставив себе высокую оценку, указали, что красота - это "баланс внешности и внутреннего состояния", а еще двое больных с высокой самооценкой посчитали, что идеал красоты - это доброта. Самооценка красоты коррелирует с выраженностью депрессии. Чем меньше выражена депрессия по шкале Гамильтона, тем выше самооценка красоты (р<0,001).

Самооценка успеха была весьма своеобразной. Для пациентов обеих групп этот тест оказался одним из самых значимых. Быть успешным, по их мнению - это прежде всего справиться с наркотической зависимостью, не испытывать тяги к наркотику, получить возможность полноценно жить, заниматься интересной работой или учиться, достичь материального благополучия и быть любимым.

24,6% пациентов I группы посчитали себя неудачниками потому, что долго употребляли наркотики, а во II группе такую самооценку дали только 1,9% больных.

29,8 % больных I группы и 64,7% пациентов II группы считали себя успешными, наиболее частая интерпретация успеха - это возможность жить, отказ от наркотиков, наличие крепкого здоровья, материального достатка, гармония в семейных отношениях. Самооценка успеха коррелирует с уровнем депрессии по шкале Гамильтона (р<0,001). Чем меньше выражена депрессия по шкале Гамильтона, тем выше самооценка успеха (р<0,001).

У всех обследованных больных (N=108) выраженность депрессии по шкале Гамильтона обнаруживает высокую значимую корреляцию с длительностью ремиссии (Яв = 0,75739; р < 0,001).

Различия выраженности депрессии по шкале Гамильтона между пациентами с ремиссией, длившейся менее 1 месяца (N=57), и пациентами с длительностью ремиссии более 6 месяцев (N=51) высоко значимы (р<0,001). Внутри групп обнаруживается устойчивая тенденция к зависимости самооценки здоровья от уровня выраженности депрессии. Основным мотивом прекращения наркотизации явилось критическое отношение пациентов к состоянию своего здоровья.

С помощью теста «Пиктограмма» была проведена сравнительная оценка памяти и мышления у больных героиновой наркоманией во время ОАС и в состоянии ремиссии. Оказалось, что при использовании метода пиктограммы во время ОАС и в период ремиссии для запоминания слова "болезнь" обследуемые создают разнообразные содержательные связи. Больным была доступна обобщенная символизация слова «болезнь», все рисунки выглядели адекватными, содержательными, эмоционально насыщенными и могли служить средством припоминания заданного слова.

При этом в состоянии ОАС рисунки на наркотическую тематику встречаются применительно к слову «болезнь», наркотические ассоциации при запоминании других слов и понятий не возникают. У одной трети пациентов во время ОАС слово "болезнь" ассоциируется с наркотизацией или с теми пагубными последствиями, к которым приводит употребление наркотиков. Во время выполнения задания отмечалось некоторое снижение скорости развития ассоциаций, их пессимистическая окраска, необходимость значительного напряжения в запоминании и воспроизведении заданных слов и понятий.

Данные, полученные в ходе эксперимента, показали, что мнестические нарушения во время ОАС во многом объясняются ослаблением активного внимания, выраженной утомляемостью и истощаемостью, однако возможность содержательного, через рисунок, логического опосредования помогает больному вспомнить необходимое слово. Отмечается преобладание логической памяти (опосредованной, с помощью пиктограммы) над механической.

Рисунки больных II группы (N=51) с длительностью ремиссии более 6 месяцев, по сравнению с рисунками пациентов I группы были более эмоционально насыщенными. Отмечалось большее количество живых, образных символов, более быстрое выполнение заданий. При этом 31,4% больных непосредственно связывают «здоровье» с проблемой употребления наркотиков и последствиями наркотизации. Проблемы собственного состояния здоровья и всего, что связано с употреблением опиатов, у этих больных остаются доминирующими, но не сопровождаются патологическим влечением к наркотику. 11,8% пациентов для запоминания понятия «смелый поступок» рисовали перечеркнутый или разломанный шприц, объясняя, что отказ от употребления наркотиков - это мужественный (смелый) поступок.

При исследовании функций памяти оказалось, что с помощью рисунков больные II группы смогли вспомнить практически все заданные слова (никто не сделал более 1 ошибки). Сопоставление результатов исследования памяти методом заучивания 10 слов и методом пиктограммы показало, что состояние памяти больных опийной наркоманией с длительностью ремиссии более 6 месяцев соответствуют нормальным показателям. Можно предположить, что восстановление функций памяти во время ремиссии идет параллельно улучшению обменных процессов в ЦНС, восстановлению нарушенных межполушарных взаимодействий и редукции депрессии.

Таким образом, аффективные расстройства занимают важнейшее место в клинической картине опийной (героиновой) зависимости. Они возникают до появления соматовегетативных нарушений, ярко выражены во время ОАС, когда наиболее часто (в 70,2% случаев) встречаются тревожные расстройства, а у каждого четвертого больного наблюдается тяжелая депрессия. Аффективные расстройства во многом определяют тяжесть ОАС. При развитии дисфорической депрессии вероятность наступления длительной и стойкой ремиссии минимальна. Возникновению дисфорической депрессии способствует акцентуация характера по возбудимому (эпилептой ;ому) типу.

Преобладание тех или иных видов депрессивных расстройств определяется давностью существования наркотической зависимости, суточной дозировкой наркотика, индивидуальными особенностями, в том числе преморбидным складом характера. Аффективные расстройства сохраняются после купирования соматовегетативных проявлений, определяют характер и тяжесть течения раннего постабстинентного периода, актуальность и силу выраженности обсессивного влечения к опиатам, стойкость ремиссии и в значительной мере прогноз заболевания.