Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Психомоторное развитие детей, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период

На правах рукописи

Зайцева Ирина Николаевна

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ В РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ

ПЕРИОД

14.00.13 — нервные болезни 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степепи кандидата медицинских наук

ООЗОб1380

Пермь - 2007

003061380

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор Вельская Галина Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Романенко Владислав Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич кандидат медицинских наук, профессор Мерзлова Нина Борисовна

Ведущая организация

Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоитсяУ^2007 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е А. Вагнера" Росздрава по адресу (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак Е.А Вагнера" Росздрава по адресу. (614990, г Пермь, ул Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан ¿¿/ОьС.-'у-_ 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щёкотов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Правительство Российской Федерации постановлением № 732 от 03 10 02 утвердило подпрограмму «Здоровый ребенок» в составе комплексной федеральной целевой программы «Дети России» на период 2003-2006 гг, в которой отражены целенаправленные мероприятия по улучшению положения детей в Российской Федерации, охране материнства и детства, снижению материнской, младенческой и перинатальной заболеваемости и смертности Одним из главных направлений в работе является расширение и углубление научных исследований по проблемам перинатологии, а также внедрение современных организационных, стационарзамещающих технологий

В последнее десятилетие в нашей стране неуклонно снижается перинатальная смертность, однако заболеваемость детей имеет тенденцию к росту (Шабалов Н П , 2000, Баранов А А , 2002, Шарапова О В , 2003) Как ни парадоксально-определенную роль в этом играют достижения неопатологии, в частности, увеличение выживаемости глубоконедоношенных детей, а также новорожденных, потребовавших интенсивных методов терапевтического воздействия уже в неонатальный период, в связи с тяжестью состояния. Насколько эти методы, применяемые у детей с неблагоприятным течением анте- и интранатального периодов, оказывают влияние на здоровье выживших детей, сведения малочисленны и противоречивы (Игнатьева Р К, 1990, Вельтищев Ю Е , 1994, Барашнев Ю И, 2001, Володин Н Н. и др, 2001)

В настоящее время отмечается значительный диссонанс между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей и последующим их наблюдением в общей амбулаторно-поликлинической сети Отсутствие научно обоснованной методологии динамического наблюдения, «схематичность» и стандартный подход в ведении детей разных групп риска не позволяют осуществлять в полном объеме медико-социальную реабилитацию детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию (Ваганов Н Н , 1999, Пальчик А Б . 2001, Пуртов И И , 1992)

Еще более серьезную проблему представляет собой отсутствие научных данных относительно особенностей психомоторного развития детей, перенесших критическое состояние, в зависимости от тяжести поражения ЦНС в перинатальном периоде Это, в свою очередь, не позволяет дифференцированно подходить к оценке состояния здоровья данного контингента детей, что предопределяет неблагоприятный отдаленный прогноз их развития

Внедрение профилактических и комплексных реабилитационных технологий, направленных на предотвращение хронизации патологического процесса и минимизацию тяжелых последствий болезни позволяют уменьшить стойкие нарушения здоровья и даже вывести из состояния инвалидности 25,9% детей (Самсыгина ГА , 1995, Зелинская Д И, 1998, Слаута ТФ., 1998)

В этой связи становится актуальным изучение психомоторного развития детей, перенесших критическое состояние в раннем неона-тальном периоде, методов прогноза исходов заболевания и разработки индивидуальной программы реабилитации в последующие периоды развития

Цель исследования

Изучить особенности психомоторного развития у детей, перенесших критическое состояние в раннем неонатальном периоде и определить прогностические критерии исходов заболевания к 2 годам жизни для разработки индивидуальной программы реабилитации

Задачи исследования

1 Исследовать влияние перинатальных факторов риска на состояние новорожденных, перенесших критическое состояние

2 Провести клинико-биохимические сопоставления у новорожденных, перенесших критическое состояние, и оценить влияние выявленных нарушений на формирование поражений нервной системы

3. Определить информативность диагностических методов, включая оригинальные методики, используемые для оценки психо-

моторного развития наблюдаемых детей в восстановительном периоде заболевания

4 Разработать метод комплексного прогнозирования с применением регрессионного анализа для определения исхода поражения ЦНС у детей, перенесших критическое состояние в раннем неона-тальном периоде

Научная новизна

Впервые на основе комплекса анамнестических и клинико-биохимических показателей у новорожденного создана матемагичес-кая модель, позволяющая прогнозировать исход заболевания к 2 годам жизни

При оценке клипико-функциональных взаимоотношений впервые создана оригинальная методика, позволяющая объективизировать степень задержки психомоторного развития, прогноз и эффективность реабилитационных мероприятий к 12 месяцам жизни

Установлены особенности психомоторного развития детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в ранний нео-натальный период, в зависимости от тяжести поражений центральной нервной системы

Прослежена динамика психомоторного развития детей второго года жизни с применением нейропсихологического анализа для диагностики имеющихся нарушений высших психических функций в восстановительном периоде заболевания

Созданная оригинальная адаптированная методика нейропсихологического тестирования, позволяет обосновать целесообразность, направленность и систематичность проведения коррекцион-ных мероприятий в дальнейшие периоды жизни

Практическая значимость

На основании созданной математической прогностической модели (оформлена заявка на выдачу патента на изобретение), выявлены наиболее информативные признаки, позволяющие определить исход заболевания к 2 годам жизни, и своевременно назначить раннюю патогенетически обоснованную комплексную терапию

Созданная методика оценки психомоторного развития ребенка первого года жизни на основе данных нейросонографии (свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности за № 187 от 15 01 2007г), дает возможность объективно определить степень выраженности отклонений в развитии в ранний и поздний период заболевания Эти сведения дают основание уже на ранних стадиях болезни выделить группы риска с неблагоприятным прогнозом

Разработанный нейропсихологический тест для ребенка 2 года жизни (свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности за № 188 от 15 01 2007 г) помогает определить объем комплексной системы реабилитации

Основные положения, выносимые па защиту

1 На течение раннего неонатального периода у детей, перенесших критическое состояние, оказывают влияние перинатальные факторы различной степени риска у матерей, среди которых прогностическую значимость имеют экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности и родов

2 В формировании перинатальных поражений нервной системы у детей играют роль низкий гестационный возраст, количество органных дисфункций, наличие ишемически-геморрагических поражений головного мозга в сочетании с метаболическими нарушениями у новорожденных, которым проводилась продленная искусственная вентиляция легких

3 Оценка выраженности задержки психомоторного развития может быть объективно определена с помощью оригинальной кли-нико-функциональной методики и нейропсихологического тестирования, которые с высокой информативностью позволяют выделить группы детей с различными клиническими исходами в постнаталь-ном периоде развития

4 Метод регрессионного анализа позволяет с высокой точностью прогнозировать исход поражения ЦНС у детей раннего возраста, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в повседневную практику врачей городского детского неврологического консультативно-диагностического кабинета МУЗ ДГКБ № 8 г Челябинска Теоретические положения, изложенные в диссертации, применяются в учебно-педагогической работе кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии и кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Апробация материалов н публикации

Основные положения работы доложены на III Уральской Научно- практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования» в 2001 г, на 1-й международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» в 2003 г, на Н-й .межрегиональной научно-практической конференции неврологов Урала в 2005 г, на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в XXI веке» в 2005 г, на межрегиональной конференции «Качество жизни детей, перенесших реанимационные мероприятия» в 2006г

Предварительное обсуждение диссертации проведено на совместном межкафедральном заседании кафедр неотложной педиатрии и неонатологии, неврологии мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, совместно с кафедрой нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 публикации в центральных журналах, издано 1 учебно-методическое пособие

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками Список литературы включает 221 источников, в том числе, 161 публикаций отечественных и 60 иностранных авторов

Личный вклад диссертанта в исследование

Обследование и лечение больных проводилось лично в условиях городского детского неврологического консультативно-диагностического кабинета МУЗ ДГКБ № 8 г Челябинска, равно как и анализ полученных данных, включая статистическую обработку

Материалы и методы исследования

В исследование включено 124 ребенка, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период Наблюдение каждого ребенка продолжалось в течение первых двух лет жизни

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования все наблюдаемые дети были разделены на две группы К основной группе отнесены 112 детей в возрасте от нуля до двух лет, которые в период новорожденное™ находились в отделении интенсивной терапии и реанимации, поступили в амбулаторные условия наблюдения из отделений патологии новорожденных, и отделений выхаживания недоношенных детей. Группу сравнения составили 12 практически здоровых детей аналогичного возраста, которые также перенесли критическое состояние в ранний неонатальный период

В ходе нашего исследования дети основной группы, в соответствии с классификацией (2006), вариантом клинического течения и исходами последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни, были поделены на три подгруппы В первую группу (п=39) вошли пациенты со стойкими (органическими) поражениями ЦНС (ДЦП, тяжелые органические формы нарушений психического развития, различные формы симптоматической

эпилепсии раннего детского возраста, нейросенсорная тугоухость) Ко второй группе (п=17) были отнесены дети с последствиями перинатальных транзиторных энцефалопатий, при которых нарушения (задержка) моторного развития носили преходящий характер и на фоне корригирующих мероприятий компенсировались к 1-1,5 годам В третью группу (п=56) были включены дети с функциональными минимальными мозговыми нарушениями (ММД) у которых на первый план выступали признаки задержки темпов формирования коммуникативных реакций, предречевых и речевых навыков, гиперактивное поведение, шпервозбудимость

Отбор в группы производился методом случайной выборки при осмотре детей в декретированные периоды жизни в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев на базе детской поликлиники № 8 г. Челябинска Критериями включения были - реанимационные мероприятия и интенсивная терапия в период новорожденное™, возможность динамического наблюдения за развитием детей до 2 лет В исследование не включены дети, перенесшие в неонатальном периоде оперативные вмешательства по поводу пороков развития, неотложных хирургических и соматических заболеваний

Комплекс методов клинического наблюдения включал изучение особенностей пренатального, интранаталыюго и раннего неонаталь-ного периодов развития ребенка с учетом оценки состояния здоровья матери, ее акушерского и соматического статуса, течения данной беременности и родов

Для объективизации степени влияния антенатальных факторов риска на состояние плода при рождении и последующем его развитии использовалось приложение №1 к приказу №430 от 22 04 1981г «Оценка пренатальных факторов риска в баллах» Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах (1965), по общепринятым клиническим методам исследования Оценку тяжести постгипоксической асфиксии в ранний неонатальный период и ее влияние на исход окончательного диагноза проводили по длительности ИВЛ и по биохимическим показателям крови (РН и газы крови, глюкоза крови и др ) на протяжении всего периода пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации

1U

С целью объективизации оценки психомоторного развития детей перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период. нами создана модель скринирующей оценки психомоторного развития ребенка на первом году жизни (свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности за Л» ] 87 от 15 01 2007 г) В качестве прототипа избран способ оценки комплексного эволюционного анализа развития психомоторных функций у ребенка по методу J1 Т Журбы и ЕМ Мастюковой (1981) и метод нейросонографии (HCT) У наблюдаемых нами детей прослеживалась определенная зависимость между количественно выраженными клиническими параметрами по методу Л Т Журбы и Е М Мастюковой (1981) и морфологическими изменениями по данным НСГ Чем более отчетливыми были признаки церебральной патологии, тем меньше оказывалось баллов при клинической оценке в последующие периоды развития

Динамическое наблюдение за развитием когнитивных функций у детей на втором году жизни в процессе комплексной реабилитации осуществлялось с периодичностью 1 раз в три месяца Нейро-психологическое тестирование проводилось по оригинальной методике (свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности за № 188 от 15 01 2007г), адаптированной для детей второго года жизни, которая позволяет определить состояние высших психических ф\икций и соответствие их развития возрасту В качестве прототипа избрана методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских неврологов Э Г Симерницкой (1989) для детей дошкольного и младшего школьного возраста Таким образом, оригинальные методики помогают определить зоны ближайшего развития детей не только для варианта патологии и нормы, но и в так называемой «серой зоне», когда морфологические изменения есть, а клинических проявлений еще нет. что не позволяют сделать су шествующие на сегодняшний день шкалы

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета «Microsoft Excel» и «Biostat» Для удобства подготовки массива клинико- биохимических параметров детей и их матерей была разработана формализованная карта (подана заявка на

регистрацию объекта интеллектуальной собственности), на основании которой создана компьютерная база данных При обработке полученной информации использовалась совокупность математико-ста-тистических методов, направленных на решение основных задач исследования Проведена проверка соответствия показателей нормальному распределению, а оценка статистической значимости различий клинических признаков для наблюдаемых групп проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от формы распределения Достоверность различий при нормальном распределении признака оценивался по критерию Стыодента Для выявления зависимостей и влияний были использованы непараметрические критерии сравнения процентных долей Фишера, ранговая корреляция Спирмена, а также параметрические критерии сравнения средних на выборках большого объема (7,-критерий) и линейные корреляции Пирсона

Результаты исследований

Согласно поставленной цели и задачам нами проведено комплексное изучение роли факторов риска беременности и родов в возможном развитии перинатальных повреждений центральной нервной системы у женщин, дети которых перенесли критическое состояние в ранний неонатальный период Женщины основной группы по суммарной оценке пренатальных факторов риска относились к группе высокого (62,9%) и среднего (27,4%) риска В группе сравнения женщины отнесены к группе «низкого риска» (9,7%)

Матерей с «высокой» степенью риска достоверно больше в группе детей с органическими заболеваниями нервной системы (77%) и с последствиями перинатальных транзиторных энцефалопатий (82%) Частота встречаемости матерей со «средней» степенью риска во всех группах не имели значимых различий Наибольший процент матерей «низкого риска» был у детей группы сравнения (75%. р<0,01) Частота встречаемости матерей с разными степенями риска в исследуемых группах детей представлена на рис 1

□ Высокий | средний

I I Низкий

Уровень риска

Сравнительная группа

Группа II

Группа III

Группа I

Рис. I. Частота встречаемости матерей с разными степенями

При изучении социально-биологического анамнеза выявлены значимые различия (р<0,05) у женщин высокой степени риска - наличие профессиональных вредностей. Семьи с низким социальным уровнем одинаково встречались во всех группах.

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у всех женщин. Достоверных различий в факторах риска между исследуемыми группами беременных по всем показателям акушерско-гине-кологического статуса не обнаружено.

При анализе экстрагенитальной патологии установлен низкий процент (2,4%) соматически здоровых будущих матерей во всех группах (рис.2). Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и анемии. Значимые различия (р<0,01) получены при наличии гипертонической болезни различной степени тяжести у женщин высокого риска и тяжёлых форм анемий у женщин высокой и средней степени риска.

Следующими по значимости являлись эвдокринопатии и инфекционные заболевания, где частота встречаемости в изучаемых группах не имела достоверности различий (р>0,05). Дополнительно нами выявлено, что сочетание дисфункций трех и более систем организма у женщины высокой степени риска, достоверно чаще приводит к различной патологии плода (р<0,01).

риска в исследуемых группах детей.

Рис. 2. Частота встречаемости экстрагенитальных заболеваний среди матерей с различной степенью риска

Степа*, риоа ■ В.гхжая ЕСред«я ИЧгаая

Нярю»ъное погожие пщ

(Лшшди

Тазовое градвма«в

ГЛмОВДТуЮ ¡№Г ЮВОДО)

Раус огри^агеп^ьй Кровотече««

Рис. 3. Частота встречаемости осложнений беременности среди матерей с различной степенью риска

Осложнения беременности встречались в 100% случаях, с частотой, не имеющей значимых различий во всех группах исследуемых матерей (рис.3). В свою очередь, осложнения беременности

предопределяли развитие фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, задержку внутриутробного развития, и, следовательно, высокий процент оперативного родоразрешения и рождения недоношенных детей с достоверностью различий (р<0,05) у женщин "высокой" и "средней" степени риска

Средние значения гестационного возраста и массы тела для разных групп исследуемых детей представлены в таблице 1 Статистически доказано, что маловесные новорожденные с низким гестаци-онным возрастом достоверно чаще встречались в группе с органическим поражением ЦНС

Таблица 1 Средние показатели гестационного возраста и массы тела в контрольной и исследуемых группах

Наименование показателя Средние значения показателя по группам детей Коэффициент г-критерия

Группа 1 (п = 39) Группа 2 (п = 17) Группа 3 (п = 56) Группа 0 (п = 12)

Геста ционный возраст (псд) 32,7 35,9 37 37,1 ^ 1=0,4*,/, 2=1,1, Ъг 3=2,9*, 62, ^2=3,1*^.3=5,41*

Масса тела(гр) 2030 2494 2873 2881 го 1=0,2*,/1,2=1,9, г2з=2,б*,го,з=5,23, 20г=2,8*,ги=5,2*

Примечание *- значимые различия в средних значениях показателей и соответствующие эмпирические значения '¿-критерия (р<0,05)

Учитывая, что зависимость влияния массы тела и гестационного возраста на адаптацию новорожденного в ранний неонатальный период является на сегодняшний день спорным, при этом нами выявлена более сильная корреляционная зависимость тяжести неврологического заболевания от гестационного возраста (г=-0,48, р<0,05), нежели от массы тела (г= -0,46, р<0,05)

Все исследуемые дети родились в состоянии средней и тяжелой степени тяжести (согласно оценке по шкале Апгар) Средние значения оценки Апгар достоверно не отличались в различных группах Корреляционные зависимости между показателями шкалы Апгар и окончательным неврологическим диагнозом показали независимость степени поражения ЦНС от показателей шкалы Апгар на 1 минуте (г= -0,07) и 5 минуте (г= -0,09)

По тяжести состояния при рождении каждому новорожденному проводилась ИВЛ Выявлена умеренная корреляционная зависимость между длительностью ИВЛ и тяжестью окончательного неврологического диагноза (г= 0,43) Средние значения ИВЛ в первой (77,0 часов) и второй группе (70,8 часов) значимо выше, чем в третьей (4 8,9 часов) и группе сравнения (40,8 часов) При этом средние значения во второй группе больше, чем в третьей

Нами выявлено, что прогностическим фактором отклонений в дальнейшем развитии ребенка являлось вовлечение в патологическое состояние нескольких систем организма у новорожденного Сочетание трех и более дисфункций выявлено у детей первой группы, и это являлось высоко достоверным показателем (р<0,001) для клинического исхода заболевания Наиболее частым сочетанием дисфункций у этой группы детей были нарушения со стороны ЦНС, респираторной и кардиоваскулярной систем (69,2%). У остальных новорожденных (23,1%) имелась недостаточность почечной или печеночной систем. У 7,7% детей критическое состояние при рождении обусловлено родовой травмой ЦНС

| Сочетанные !поражения НС

ВЖ К З-4 ст 1----- ^^

•Церебральная( » ишемия 3 ст

17,6%

* ... ВЖК 2 ст. • £

-

Нервная система

Церебральная, V ишемия 2 ст

\ V \

Труппа •

сравнения^

4

Группа III }

ВЖК2 ст_

Кардио- " васкулярная

ч

ч> N

. ^ Группа II^ \---

\

Почечная Печеночная

N

Группа I I

Рис 4. Структура полиорганной недостаточности и неврологической дисфункции в различных группах исследуемых детей

У детей второй группы в 100% (р<0,01) встречалась дисфункция 2-х систем (неврологическая и респираторная) Приоритет каждой из этих двух систем надо рассматривать индивидуально. У детей из третьей и группы сравнения наиболее часто была недостаточность одной системы неврологической - 46,4% и 33%, респираторной - 35,7% и 66,7%, соответственно При статистической обработке результатов наличия сочетания неврологических и респираторных нарушений в этих группах (17,7% и 16,6%), достоверных различий не найдено (рис 4)

Выявленные данные подтверждают, что в структуре неврологической дисфункции среди детей с грубой органической патологией достоверно чаще, чем в других группах встречались тяжелая степень церебральной ишемии (46,2%), внутричерепные кровоизлияния 3-4 степени (51,3%) Количество детей, перенесших церебральную ишемию 2 степени, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 2 степени, достоверно больше в 3 и 0 группах Во второй группе сравнительно одинаковая частота встречаемости ВЖК и церебральной ишемии 2-3 степени тяжести подтверждают, во многом, однотипность причин развития неврологических нарушений у этих детей Развитие сочетанных поражений НС, выявленные только в первой группе (28,2%) на фоне имеющихся других дисфункций организма является прогностически неблагоприятным фактором для новорожденных детей (рис 4)

Учитывая, что к факторам, влияющим на исход, относят метаболические нарушения, нами выявлено (р<0,05), что с тяжестью неврологического заболевания коррелировали показатели Р02 (г=-0,18), 8аЮ2 (г= -0,25) и уровень глюкозы крови (г= 0,16)

В связи с полученными результатами нами доказано, что среди факторов риска поражения ЦНС наибольшую чувствительность имели показатели масса тела, гестационный возраст, длительность ИВЛ, количество органных дисфункций и наличие метаболических нарушений у новорожденного

Для определения прогностического значения комплекса анамнестических, клинико-лабораторных критериев у детей, находившихся в отделении интенсивной терапии и реанимации в период ново-

рожденности, нами создана математическая модель, позволяющая с высокой точностью определить неврологический диагноз у ребенка к 2 годам жизни и которую можно использовать для назначения ранней патогенетически обоснованной терапии Оформлена заявка на выдачу патента на изобретение № 2007106615 (дата приоритета 02 02 2007)

Y= 0,087^X1 -0,011*Х2 + 0,0036*X3+ 0,908*Х4;

где Y - неврологический диагноз, XI, Х2, ХЗ, Х4 - нормированные параметры длительность ИВЛ, сатурация крови, уровень глюкозы, количество пренатальных факторов риска беременности и количество органных дисфункций

Программа построения прогностической модели реализована на языке "Visual basic" в среде "EXCEL из MS Office 2000 Pro".

В клинической картине перинатальных поражений НС в ранний неонатальный период в первой и второй группе исследуемых детей преобладал синдром угнетения ЦНС (р<0,01), в остальных группах доминировал синдром гипервозбудимости (р<0,05)

Среди факторов риска наиболее тяжелого поражения ЦНС получены статистически достоверные результаты (р<0,01), свидетельствующие о высоком уровне стигматизации первых двух групп детей Значимых различий между третьей и группой сравнения не обнаружены (таблица 2)

Таблица 2 Значимость различий по уровню стигматизации детей в изучаемых группах

Показатель Различия между группами 1 и 2 Различия между группами 1 и 3 Различия между группами 2 и 3 Различия между группой 0 и остальными группами

Стигмы Различия значимы фэмп=3,06 а=0,01 Различия значимы фэмп=7,05 а=0,01 Различия значимы фэмп=2,17 а=0,05 Значимы между 0 и 1,2 фо,1=5,53,фо2=2,78 Не значимы между ЗиО <ро.:г=1,32

В ходе клинического динамического наблюдения за психомоторным развитием исследуемых детей выявлено, что балльная оценка по показателям мышечный тонус, цепные симметричные рефлексы, безусловные рефлексы снижались, начиная с первых месяцев жизни Уровень сенсомоторного развития у детей с тяжелой органической патологией к концу первого года жизни достиг 1,67 ± 0,09 баллов (при норме показателя - 3 балла), что подтверждает наличие прогрессирующей тяжёлой задержки психомоторного развития (рис 5)

1-2мэс 34мэс 6-7мэс 11-12мес

Рис 5 Динамика сенсомоторного развития в различных группах

У детей остальных групп эти показатели значимо увеличивались (р<0,05) с 3-4 месяца, достигая нормальных параметров по сен-сомоторному развитию к 12 месяцам у детей 3 (2,18±0,07 баллов) и 0 группы(2,92±0,07 баллов)

У детей второй группы наряду с положительной динамикой по основным параметрам теста, становление сенсомоторного развития не достигло нормы к концу первого года жизни (2,06±0,1 баллов).

Показатель коммуникативность значимо увеличивался у детей 1-й группы с 3 месяцев жизни, но наряду со снижением показателя «голосовые реакции» с рождения до шестимесячного возраста, подтверждал наличие приоритета двигательных нарушений оральной мускулатуры в нарушении базисной основы речи к 12 месяцам (1,69±0,1 ¡баллов) Во второй группе имелась достоверная тенденция к улучшению этих показателей на протяжении всего наблюдае-

мого периода, но к 12 месяцам эти показатели были достоверно ниже (р<0,05), чем у детей с минимальными дисфункциями и у здоровых (1,94±0,1 баллов). В третьей группе па первый план выступали признаки задержки темпов формирования коммуникативных реакций, предречены* и речевых навыков на фоне гипердинамичности и гипервозбудимости (2,05±0,07баллов).

В группе сравнения коммуникативные и голосовые реакции оценены средними значениями показателей (2,75±0,07баллов), укладывающихся в возрастную норму на протяжении л се го периода исследования (рис.6).

ЗДа

2.50

1-й/ес ЗЧуес 6-7*«с 11-13мес

Во^ост

Рис. 6. Динамика коммуникативно-речевого развития в различных

группах детей

Достоверные изменения со стороны черепных нервов выявлялись только у детей с тяжёлой органической патологией ЦНС уже на втором месяце жизни, что наряду с наличием патологических движений (судороги), могло являться прогностическим критерием парциального нарушения психомоторного развития ребёнка уже на ранних этапах.

Проведённое сопоставление клинико-фу национальных взаимоотношений. в соответствии с предложенной нами методикой, позволило выявить зависимости, которые объективизируют достоверность и характер задержки психомоторного развития уже к 3-4 месяцам и прогнозирует исход к концу первого года жизни (рис,7).

ЦНС оказывали наличие экстрагенитальной патологии, а именно, сочетание дисфункций трех и более систем организма, среди которых большую значимость имели заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, анемии), эндокринопатии и инфекционные поражения Из осложнений беременности выраженные токсикозы, гестозы, многоплодие и тазовое предлежание достоверно чаще приводило к различной патологии плода

2 На выраженность поражений ЦНС у новорожденного наибольшее влияние оказывали низкий гестационный возраст ребенка, длительная гипоксемия, внутрижелудочковые кровоизлияния и церебральная ишемия 2-3 степени тяжести, уровень гипогликемии и наличие полиорганной недостаточности

3 Анализ психомоторного развития детей показал неоднородность динамики сенсомоторных и когнитивных отклонений у детей различных групп

А Дети с органическим поражением ЦНС имели низкие показатели моторного, речевого и познавательного развития начиная с первых месяцев и до конца 12 месяцев жизни У детей с различной формой ДЦП имелся диссоциированный характер психической деятельности на втором году жизни при наличии выраженных двигательных расстройств некоторые когнитивные функции оставались сохранными

Б Для детей с транзиторными энцефалопатиями характерна положительная динамика по основным параметрам адаптированного теста с первых месяцев жизни, но уровень сенсомоторного развития не достиг нормы к концу первого года жизни На втором году жизни при наличии легкой недостаточности когнитивных функций дети отнесены к группе риска по нарушению дальнейшего развития психической деятельности

В У детей с минимальными мозговыми дисфункциями психомоторное развитие к 12 месяцам не отличалось от нормальных показателей, но на фоне задержки темпов формирования коммуникативных реакций в половине случаев моторная функция речи отставала в развитии

Г У практически здоровых детей все показатели психомоторного развития были нормальными Однако данный контингент детей не может быть отнесен к первой группе здоровья в связи с высо-

кой отягощенностью по другой соматической патологии

4 Регрессионный анализ прогностических критериев комплекса анамнестических, клинико-лабораторных признаков позволил разделить больных по исходу заболевания к 2 годам жизни на группы детей с органическими поражениями ЦНС (31,4%), нарушениями моторного развития преходящего характера (13,7%), минимальными мозговыми дисфункциями (45,2%) и практически здоровые (9,7%) Это необходимо учитывать при индивидуальном длительном диспансерном наблюдении и реабилитации выделенных групп детей

Практические рекомендации

1 Выявленные значимые перинатальные факторы риска и осложнения беременности необходимо учитывать в оценке прогноза формирования поражений ЦНС у новорожденных для разработки индивидуальной программы реабилитации

2 Для объективизации оценки степени тяжести и динамики нарушений психомоторного развития целесообразно использовать адаптированную шкалу JT Т Журбы, Е M Мастюковой и метод ней-росонографии (свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности за № 187 от 15 01 2007 г)

3 Адаптированный нейропсихологический тест (свидетельство о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности за № 188 от 15 01 2007 г) помогает определить соответствие когнитивных функций возрасту, топическую диагностику имеющихся нарушений и группы риска по задержке развития психических функций в восстановительном периоде

4 Целесообразно использовать метод регрессионного анализа прогностических критериев поражения ЦНС (оформлена заявка на выдачу патента на изобретение) для назначения своевременной патогенетически обоснованной терапии у детей, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период

Список опубликованных статей

1 Зайцева, ИII Нервно-психические развитие у детей, перенесших критическое состояние /И H Зайцева, H Г Гобец, А А Го-

бед и др // Материалы третьей Уральской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования - Челябинск НПО Темп, 2001 -Вып 3 -С 41-43

2 Зайцева, И H Динамика поражений нервной системы у детей, перенесших неонатологическую реанимацию за 2000-20002 г / И H Зайцева, H Г Гобец, А С Борсук и др // Проблемы популяционного здоровья сб докл и выступл участников Первой междунар конф -Челябинск, Монреаль Изд-во Чсляб гос мед акд, 2003 - С 92-95

3 Зайцева, И H Анализ нервно-психических нарушений у детей. перенесших неонатологическую реанимацию/И H Зайцева, ГН Вельская // Сб. науч -практ работ, посвящ 25-летию ГОУДГО УГ-МАДО РосЗдрава - Челябинск Изд-во «ПИРС», 2005 - С 27-28

4 Зайцева, И H Анализ нейропсихологических нарушений у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича и минимальными мозговыми дисфункциями / И H Зайцева // Дефектология -2006 -№ 6 -С 15-18

5 Зайцева, И H Клинико-функциональные корреляции в оценке развития детей, перенесших критическое состояние в ранний нео-натальный период / И H Зайцева, В А Романенко // Наше призвание педиатрия сб науч-практ ст, посвящ. 35-летию МУЗ ДГБ № 8 -Челябинск Изд-во «ПИРС», 2006 -С 123-125

6 Зайцева, И H Динамика поражений нервной системы у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальный период за 2004-2005 г г / И H Зайцева, Г H Вельская, В А Романенко/ / Вопр практич педиатрии -2006 -Т 1, №4 -С 25

7 Зайцева, И H Коррекция нейропсихологических нарушений у детей, перенесших реанимационные мероприятия с помощью метода «биологической обратной связи» / И H Зайцева, Г H Вельская, В А Романенко // Вопр практич педиатрии. - 2006 - Т1, № 4 - С 26

8 Зайцева, И H Динамика поражений нервной системы у детей, перенесших реанимационные мероприятия в ранний неонатальный период / И H Зайцева, ГН Вельская//Иероглиф -2006 -Т 8, №28.-С 1147

9 Зайцева, И H Нейропсихологические нарушения у детей, перенесших неонатологическую реанимацию / И Н. Зайцева, Г H Вельская//Неврол. вестн -2006 - Т 38, Вып 1-2 -С 23-25

На правах рукописи

Зайцева Ирина Николаевна

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ В РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ

ПЕРИОД

14.00.13 - нервные болезни 14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований". Подписано в печать 06 06 2007 г. Формат 60x84 '/is Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Суг Уел пл 1,0 Печать на ризографе. Тираж 100