Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме

На правах рукописи

РГБ ОД

ПУЙДД 2АВГ 2008

Сергей Ильич

ФОРМИРОВАНИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Специальность:

14 00 21 - стоматология 14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

003445616

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Пузин М.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Спицына В.И.

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ Косичкин М.М.

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им М.Ф Владимирского

Защита диссертации состоится « » 2008 г в часов на

заседании диссертационного совета Д208 120 01 при ФГОУ ИГЖ ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан « »..... 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

Актуальность проблемы. Процесс реформирования, происходящий в отечественном здравоохранении, также привел к существенным изменениям и в системе оказания стоматологической помощи населению В результате определились во многом иные условия организации деятельности стоматологической службы, началось поступательное внедрение технологий современной стоматологии Одновременно с этим изменилось отношение пациентов к стоматологической помощи Сегодня большинство пациентов хотели бы получать самый высокий уровень обслуживания и стоматологический сервис, соответствующий международным стандартам, что, по их мнению, наряду с применением новых, прогрессивных стоматологических методик предусматривает и соответствующий уровень общения, позволяющий исключить психологический дискомфорт (Леонтьев В К , Шестаков В П, 1996 - 2002, В Л Ковальский, В Г Бутова, 2005 - 2006, Щепин О П, 2004 и др)

В последние годы эмоциональная реакция пациентов на стоматологическое пособие стала активно изучаемой проблемой, поскольку доказано, что возникающие нередко у пациентов тревога и страх, не только обуславливают значительное ухудшение общего самочувствия, но и в ряде случаев становятся непосредственной причиной отказа от дальнейшего лечения В подобной ситуации для того чтобы, настроить пациента положительно на успешное лечение требуются специальные подходы и особая тактика в общении (Бойко В В, 2002, Демина Н А , 1999, Апшап IН ег а1, 2000, Се^еп Р ; , 2000) Вместе с тем, способностью в должной мере понимать эмоциональное состояние пациента, сочувствовать и сопереживать ему, умением устанавливать и поддерживать контакт с пациентом обладают далеко не все врачи Напротив, значительная интеллектуальная нагрузка, высокая ответственность, требование больших физических сил и выносливости, свойственные профессиональной деятельности врача-стоматолога, нередко

приводят к возникновению разнообразных неврологических расстройств, преимущественно функционального характера, и могут служить причиной эмоциональной опустошенности, безразличного и даже негативного отношения к пациенту (Ларенцова Л И, 2003 - 2006, Хубиев X M, 2004, Sonneck G , Wagner R, 1996)

В настоящее время удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья становятся приоритетными направлениями внутренней политики государства Поэтому при внедрении современных стандартов и формировании перспективной модели стоматологической помощи, выявление факторов, оказывающих непосредственное влияние на возможность позитивных взаимоотношений врача и пациента, становятся актуальными и значимыми, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования

Цель исследования.

Определить системообразующие факторы, оказывающие негативное влияние на формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме и разработать комплекс мероприятий, направленный на их коррекцию

Задачи исследования.

1 Изучить особенности психологического статуса пациента на стоматологическом терапевтическом приеме

2 Выявить неврологическое и нейрофизиологическое содержание феномена профессионального стресса, формирующегося у врача-стоматолога-терапевта при выполнении им профессиональной деятельности

3 Оценить влияние психологических характеристик пациента и фактора профессионального стресса врача на формирование

взаимоотношений «врач - пациент» на стоматологическом терапевтическом приеме 4 Разработать систему мероприятий, способствующих формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме

Научная новизна. Получены новые данные о психологическом статусе стоматологического пациента, при этом впервые доказано, что личностные особенности пациента являются не единственным фактором, оказывающим влияние на формирование взаимоотношений между пациентом и врачом при проведении лечения - выявлено непосредственное влияние факторов утомления, перенапряжения и наличие профессионального стресса врача на поведение пациентов

Доказано, что ориентация на выявленные системообразующие факторы, оказывающие негативное влияние на формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме, оптимизирует профессиональную деятельность врачей-стоматологов

Практическая значимость.

Практическая значимость работы определяется результатами исследований, позволяющими использовать для совершенствования практической деятельности стоматологов выявленные закономерности формирования взаимоотношений между пациентом и врачом при проведении лечения

Внедрение разработанных подходов к организации практической деятельности врачей-стоматологов, основанных на применении метода индивидуальной психологической коррекции поведения пациентов, формирует позитивное отношение к лечению и позволяет сделать процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача и

более щадящим для пациентов

Полученные в ходе исследования материалы могут способствовать профилактике конфликтных ситуаций в системе врач-пациент на стоматологическом терапевтическом приеме

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Свойственная пациентам стоматологического терапевтического приема высокая фобийность во многом обусловлена психологическими личностными особенностями пациента, однако при этом также зависит от наличия и уровня профессионального стресса у врача, оказывающего стоматологическое пособие

2 Определение характерологических особенностей пациента позволяет осуществлять дифференцированный подход при общении врача-стоматолога и пациента на терапевтическом приеме, что способствует положительным межличностностным взаимоотношениям и снижению вероятности конфликтных ситуаций в системе отношений между врачом и пациентом

3 Формирование позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме способствует редукции патологических изменений со стороны нервной системы, свойственных профессиональному стрессу врача-стоматолога

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (февраль 2008 г) Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 научно-практических конференциях (г Нижний Новгород, 2006-2007 гг)

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4'" глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2х глав с результатами собственных исследований, из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация изложена на 105 страницах, иллюстрирована 8 таблицами и 6 рисунками Библиография включает 206 литературных источников, в том числе 119 отечественных и 87 зарубежных авторов СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач, во время проведения планового стоматологического обследования или при индивидуальном обращении за лечебной стоматологической помощью к стоматологу-терапевту, методом случайной выборки было отобрано 118 пациентов Средний возраст пациентов составил 35,4±5,1 лет, при этом в группу наблюдения лица старшего возраста не входили В обследованной группе стоматологических пациентов преобладали женщины - 72 человека (61,0%), количество мужчин составило 46 (38,9%) человек

В обследуемую группу врачей-стоматологов были включены 78 врачей, работающих на амбулаторно-поликлиническом терапевтическом приеме Средний возраст обследованных составил 48,7±6,5 лет, стаж работы по специальности составил в среднем 14,5±3,7 года, количество мужчин составило 24 человека (30,7%), женщин - 54 (69,3%)

У всех обследованных было получено информированное согласие на участие в исследовании

Для уточнения эмоционально-личностных свойств пациентов использованы следующие методики шкала самооценки Ч Д Спилбергера (адаптированная Ю JI Ханиным, 1976), оценка уровня депрессии с помощью шкалы Бека, (А Т. Beck и соавт, 1961), «Опросник акцентуации характера Леонгарда-Шмишека» (Leongard's Scale - Leongard К , 1970)

Наличие профессионального стресса у врачей-стоматологов определялось с помощью «Шкалы профессионального стресса» (Fontana D, 1995)

Проведенное комплексное обследование врачей-стоматологов предусматривало исследование неврологического статуса и клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы

Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им И М Сеченова Изучение состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы включало заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности Проводилось исследование комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатическое и парасимпатическое влияние, т е сегментарный уровень вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы

Специальные инструментальные методы объективизации состояния вегетативной регуляции предусматривали исследование вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) в ответ на стимуляцию импульсным током.

Для оценки вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) регистрировалась КГР в ответ на стимуляцию импульсным током на нейроусреднителе Нейро-МВП (фирма «Нейрософт», Россия) Импульс длительностью 100 мке подавался на указательный палец левой руки Для стандартизации регистрации КСВП определялся субъективный и объективный пороги, для дальнейшего исследования использовали силу двойного и тройного порогового тока для вызова вегетативного потенциала Регистрация КГР в ответ на импульсный стимул проводилась с активного электрода, устанавливаемого па ладони и на фаланге безымянного пальца референта, суперпозировались 2 или 3 наиболее воспроизводимых ответов Наряду со стандартными показателями нами использовались ряд дополнительных показателей, позволяющих оценить особенности регулирования ВНС время восстановления исходного состояния или время регулирования (Т), интенсивность вегетативной реакции в процессе регулирования (Атах), соотношение фаз негативной и позитивной части ответа и некоторые другие (Гнездицкип В В с соавт, 2004)

Полученные в результате проведенного исследования данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программы «Statistica for Windows 5 0»

Психологические личностные особенности, свойственные пациентам стоматологического терапевтического приема.

В ходе исследования, путем опроса и анонимного анкетирования, было установлено, что пациентам стоматологической практики присуща значительная фобийность из всего количества обследованных не испытывали чувство страха при стоматологическом лечении (или не признавались в страхе) 28,8% пациентов (Табл. 1)

Таблица 1.

Частота и характер фобий у обследованных пациентов стоматологической практики.

1 Количество больных

Характер фобий абс. число %%

Страх боли 56 47,5

Страх осложнений проводимого лечения 14 11,9

Страх смерти 4 3,4

Страх оказаться в неловкой ситуации 2 1,7

Необъяснимое чувство страха 8 6,8

Чувство страха не испытывали 34 28,8

Всего 118 100,0

Так, наиболее часто пациенты выказывали страх боли (56 чел, 47,5%), у 14 пациентов (11,9%) имело место опасение возникновения осложнений при проведении лечения, у 4 (3,4%) - страх смерти, как следствие проводимых лечебных манипуляций, 8 (6,8%) пациентов испытывали необъяснимое чувство страха

Обращает внимание, что многие стоматологические пациенты, испытывающие страх, также предъявляли жалобы на сниженный фон настроения, пессимистические мысли - 66 (78,6%), раздражительность -63 (75,0%), чувство постоянной усталости - 77 (91,7%), нарушения ночного сна - 50 (59,5%) Озабоченность состоянием своего здоровья высказали более 70,0% пациентов (59 чел )

Проведенное психологическое исследование данной категории пациентов показало следующие результаты Уровень депрессии по шкале Бека составил 17,85 баллов, что соответствует легкой степени депрессии При этом максимальные нарушения отмечены по следующим субшкалам (в баллах) сон (1,2), астения (1,12), самоконтроль (1,08), пессимизм и несостоятельность (по 1,025)

Депрессивные расстройства сопровождались тревожными

нарушениями, наличие которых определялось как клинически, так и с

помощью теста Спилбергера (средний уровень реактивной тревоги - 51,8 и

личностной - 51,1), что соответствует выраженной степени расстройств

(норма - до 27 и 31 балла соответственно) При индивидуальном анализе

теста выявлено, что у всех пациентов имелась та и или иная степень

тревожности- низкая (личностная тревога) только у 3 (3,6%), средняя

(личностная и реактивная) у 15 (17,8%) и 10 (11,9%) пациентов

соответственно Чаще всего встречалась высокая степень тревожности

реактивная - у 74 (88,1 %) и личностная - у 66 (78,6%) пациентов

Таким образом, для психологического статуса пациента на

стоматологическом терапевтическом приеме, наряду с практически

облигатной фобийностью, характерно отчетливое доминирование

признаков негативной эффективности высокий уровень тревоги и

ипохондрическая озабоченность своим состоянием

Неврологическое и нейрофизиологическое содержание феномена профессионального стресса у врачеи-стоматологов-терапевтов.

Проведенное обследование с применением «Шкалы профессионального стресса» (ПС) позволило выделить среди всего изучаемого нами контингента врачей-стоматологов три группы с различным уровнем профессионального стресса

В первую группу (группа «А») вошли врачи-стоматологи с уровнем профессионального стресса ниже 15 баллов, что подразумевало состояние, при котором профессиональный стресс не является проблемой Во вторую (группа «Б») или группу с умеренным уровнем профессионального стресса вошли врачи-стоматологи, значения уровня профессионального стресса у которых находились в пределах от 16 до 30 баллов Третью группу (группа «В») - резко выраженный уровень профессионального стресса, составили врачи-стоматологи с уровнем профессионального

стресса от 31 до 45 баллов, т е лица для которых стресс представляет безусловную проблему.

Характерно, что у большинства из обследованных врачей-стоматологов преобладал умеренный уровень профессионального стресса (30 чел , 38,5%) и резко выраженный уровень профессионального стресса (21 чел, 26,9%), тогда как лишь в 22,9% (27 чел) признаки профессионального стресса были выражены незначительно, либо отсутствовали

Для категории врачей подверженных стрессу были характерны значительное рабочее напряжение, нередко возникающие конфликты с пациентами, сложности во взаимоотношениях с коллегами, чувство неуверенности при выполнении ими лечебных манипуляций

Анализируя свое состояние, врачи отметили у себя различные невротические симптомы, в связи чем, основываясь на положениях приоритетной, на сегодняшний день, модели профессионального стресса (Ларенцова Л И, 2003), нами было проведено клиническое исследование симптоматологии проявлений профессионального стресса у врачей-стоматологов

Так, было установлено, что обследованные врачи-стоматологи группы «Б» и «В», в отличие от обследованных врачей группы «А», предъявляли значительно большее количество жалоб на состояние здоровья При этом наиболее часто встречались следующие симптомы пониженный фон настроения (22 чел , 43,1%), раздражительность (24 чел , 47,0%), общая слабость и повышенная утомляемость (26 чел, 50,9%), бессонница (36 чел, 70,6%), частые пробуждения среди ночи (20 чел, 39,2%), невозможность по вечерам освободиться от переживаний дня (30 чел , 58,8%), кратковременные головокружения и учащенное сердцебиение (16 чел, 31,2%)

При исследовании неврологического статуса у большинства врачей-стоматологов были выявлены многообразные изменения вегетативной сферы При этом имевшие место надсегментарные расстройства отличались полисистемностыо и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии

Характерно, что среди обследованных в группе «А» преобладала симпатикотония, тогда как, в группах «Б» и «В» также преобладали симпатикотоники, однако число лиц с преобладанием парасимпатикотонического влияния ВНС отчетливо увеличилось

Данные, полученные при изучении показателей КСВП, позволили объективно подтвердить наличие, выявленных при клиническом исследовании, изменений вегетативного статуса

4

Так, при сравнении статистических характеристик КСВП, у врачей-стоматологов группы «Б» и «В» было отмечено снижение величины порогового стимула, отличающееся от показателей, полученных у лиц контрольной группы, нарастание симпатической составляющей (Аз) и интенсивности вегетативной реакции (Агаа0 При этом показатели латентности ответа и амплитуда парасимпатической составляющей (А)) не отличались от контрольной группы (р>0,05)

Вместе с тем, в глобальных параметрах качества регулирования ВНС отмечались более значимые отличия Так, в большинстве случаев, у лиц контрольной группы имел место нормальный вариант кривой с преобладанием трехфазного быстро затухающего процесса У обследованных врачей-стоматологов из групп «А» и «Б» значительно чаще преобладали эпизоды нарушения процессов стабилизации (нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции, длительное восстановление фона и наклонность к пароксизмальным вегетативным реакциям) Наряду с этим у них чаще выявлялось усиление

симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного

фона и повышенный уровень тревожности

Таким образом, многообразные изменения вегетативной нервной

системы и неадекватные реакции основных вегетативных показателей,

выявленные у врачей-стоматологов, позволили предположить, что

указанные нарушения являются проявлением профессионального стресса,

и формируются под воздействием, свойственных данному виду

профессиональной деятельности, высокой ответственности, физических и

интеллектуальных нагрузок, перманентной потребности в значительной

эмоциональной выносливости При этом характерно, что у врачей-

стоматологов с умеренным уровнем профессионального стресса и у

врачей стоматологов с наличием признаков резко выраженного

профессионального стресса, имело место непосредственное влияние

указанных изменений в состоянии здоровья на возможность выполнения

ими своих профессиональных обязанностей, в частности - на

взаимоотношениях с пациентами

Мероприятия, направленные на формирование позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме.

Проведенный нами опрос пациентов выявил, что у всех пациентов, из числа лиц, испытывающих чувство страха на стоматологическом приеме (84 чел, 100,0%), присутствовало отрицательное впечатление о стоматологии вообще, или, что чаще - о конкретном специалисте При этом, среди пациентов, не испытывающих чувство страха (или не признававшихся в страхе), о негативном стоматологическом опыте сообщали лишь 4 пациента (11,8%)

Наряду с этим, случаи возникновения конфликтной ситуации также чаще возникали при оказании стоматологической помощи пациентам из числа лиц, испытывающих страх перед стоматологами

Так, при стоматологическом лечении пациентов из группы лиц, не испытывающих чувство страха, имел место всего 1 случай возникновения конфликтной ситуации, что составило 2,9 %, тогда как, при проведении стоматологического лечения пациентов из группы испытывающих страх перед лечением, таких было случаев 6, что составило 7,1%. При этом, в процессе проведения лечения пациентов данной группы, врачи более часто отмечали субъективное ощущение значительного рабочего напряжения и психологического дискомфорта, возникновение чувства неуверенности и правильности выполнения лечебных манипуляций.

Обращает внимание, что в качестве основной причины невозможности или сложности установления доверительных отношений с пациентов во время стоматологического терапевтического приема врачи называли «дефицит времени» (Рис. 1.).

□ дефицит времени □усталость

а плохое самочувствие □личностные особенности пациента

Опричина не определена

Рис. 1. Основные, названные врачами, причины невозможности или сложности установления доверительных отношений с пациентами во время стоматологического терапевтического приема.

Вместе с тем, не исключая значения типичной, к сожалению, для многих стоматологических поликлиник, ситуации недостатка времени в условиях амбулаторного приёма, по нашему мнению, возможность

установления необходимого контакта с пациентом в немалой степени определяется неумением или нежеланием врача-стоматолога распознать тип личности пациента и, как следствие, незнание врачом алгоритма ситуационного поведения с пациентами конкретного характерологического типа

Основываясь на данном предположении, нами, с использованием «Опросника акцентуации характера Леонгарда-Шмишека» (1970), а также, применяя метод наблюдения и клинической беседы, были изучены лнчност ные характеристики 65 пациентов стоматологического терапевтического приема из числа пациентов, испытывающих страх стоматологического лечения

Анализируя полученные данные, было установлено, что среди группы пациентов, испытывающих страх при стоматологическом лечении, замкнуто-углубленный тип поведения наблюдался у 17 пациентов (26,1% случаев), демонстративный - у 14 пациентов (21,5%), авторитарный тип поведения - у 13 чел (20,0%), застенчиво-раздражительный - у 11 чел (16,9%), тревожно-сомневающийся - у 10(15,4%).

При этом, для пациентов с замкнуто-углубленным типом поведения (шизоидная акцентуация личности), наиболее характерно было наличие собственных суждений и множества различных высказываний по поводу состояния их полости рта Нередко пациенты пытались определять план лечения и не соглашались с врачом. Как правило, с данными пациентами возникали серьезные трудности в общении

Пациенты с демонстративным типом поведения (истероидная акцентуация личности) на приеме часто старались привлечь к себе повышенное внимание, нередко преувеличивали тяжесть состояния, добавляли несуществующие симптомы Особых трудностей в контакте не испытывали.

Для авторитарного типа поведения (эпилептоидная акцентуация личности) более характерным были напряженность и некоторая угрюмость, низкая степень видимой тревожности

Пациенты с застенчиво-раздражительным типом поведения (астеническая акцентуация), были застенчивы и робки на приеме Во многих случаях эти пациенты обнаруживали повышенную тревожность, раздражительность, и были склонны к реакциям тревожно-мнительной структуры

Пациенты с тревожно-сомневающимся типом поведения (психастеническая акцентуация) на приеме чаще были рассеяны и нерешительны, их выдавала некоторая двигательная суетливость и неловкость Пациенты были склонны к пессимистическим размышлениям, ипохондрическим тревожным сомнениям, преувеличивали возможность осложнений стоматологического лечения При расспросе такие пациенты обстоятельно приводили детали и подробности болезни из-за боязни допустить неточность

По нашим наблюдениям, а также согласно данным, представленным в литературе (Бурно М Е, 2005, Истомина Е В, 2007), для каждого психологического типа поведения пациента характерна определенная ситуационная фиксация

Так, нами было установлено, что у пациентов с замкнуто-углубленным типом поведения, как правило, присутствовала отрицательная реакция на попытки формирования лечащим врачом эмоционального контакта, что представлялось пациенту излишним в лечебном процессе. Недостаточное, с точки зрения пациента, внимание, уделенное врачом или недостаточная выраженность искреннего сочувствия, похвалы, вызывало негативную реакцию у пациентов с демонстративным поведением У пациентов с авторитарным поведением типичным негативным фактором являлось ожидание или задержка приема,

иные нарушения установленного порядка, тогда как, для застенчиво-раздражительных пациентов типичными негативными факторами выступали продолжительность и сложность стоматологических манипуляций, а у тревожно-сомневающихся - дефицит информации, получаемой при поведении лечения

Основываясь на полученных данных, нами был предложен дифференцированный деонтологическнй подход и соответствующая тактика общения с пациентами с различными характерологическими типами поведения

Для оценки эффективности предложенного дифференцированного деонтологического подхода обследованные пациенты, из числа пациентов, испытывающих чувство страха при стоматологическом лечении, были разделены на две равнозначные (при отсутствии статистически значимых различий по полу, возрасту и характеру оказываемой стоматологической помощи) группы

Пациентам основной группы проводилось терапевтическое стоматологическое лечение с применением деонтологического подхода, дифференцированного в зависимости от характерологических личностных особенностей, пациентам контрольной группы проводилось стоматологическое лечение при общепринятом деонтологическом подходе Так, деонтологическое поведение и психотерапевтическая тактика при проведении стоматологического лечения пациентов с замкнуто-углубленным типом поведения выстраивались по принципу «согласия»: врач не вступал в открытый спор с пациентами по поводу их собственных взглядов на состояние полости рта и дальнейшей лечебной тактики, однако при этом приводилось как можно больше доводов, основанных на фактах и логике, чему пациенты доверяли больше всего

Наиболее успешной тактикой для пациентов с демонстративным типом поведения являлось искреннее сочувствие трудностям пациентов,

подчеркивалась их высокая выдержка и терпимость, однако сохраняя при этом дистанцированность

При общении с пациентами с авторитарным типом поведения был показан строго-деловитый подход, при этом врачу было необходимо продемонстрировать уважение к пациенту, и, в то же время, вызвать уважение к себе

С пациентами застенчиво-раздражительного типа поведения было необходимо объясняться доброжелательно, но твердо, по существу вопроса, однако избегая командного тона, при этом требовалось заполнять паузы в разговоре В подобных случаях, свойственные пациентам ипохондрические реакции, основанные на тревожной мнительности, обычно легко редуцировались

Достаточно сложную группу представляли пациенты тревожно-сомневающимся типом поведения При общении с такими пациентами необходимо было завоевать доверие пациентов, основываясь на рассеивании их тревог, страхов и сомнений, показать правильность сделанного ими выбора лечебного учреждения, убедить в высоком профессионализме врача

Полученные сравнительные данные доказывают, что дифференцированное, в зависимости от характерологических особенностей пациентов, деонтологическое поведения врача оказывает положительное влияние на возможность формирования доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом

Так, методом клинической беседы было установлено, что пациенты основной группы более не высказывали негативных установок на продолжение стоматологического лечения, чувство страха у большинства из них редуцировалось, тогда как в контрольной группе существенных изменений по данным параметрам не имелось (Рис 2)

□ Исходно

Рисунок 2. Количество пациентов основной и контрольной группы, испытывающих чувство страха исходно и после проведения лечения, проводимого с применением разработанного дифференцированного деонтологического подхода.

Характерно, что проведенное экспериментально-психологическое

исследование свидетельствовало о приближении уровня реактивной тревожности пациентов к показателям нормы

Также особого внимания заслуживают результаты динамического обследования врачей-стоматологов с умеренным и резко выраженным уровнем профессионального стресса (группы «Б» и «В»), полученные по истечении 12 месяцев от момента начала применения в лечебной практике разработанного дифференцированного деонтологического подхода.

Так, было отмечена редукция большинства, беспокоивших ранее врачей-стоматологов жалоб нормализовался фон настроения, перестали беспокоить раздражительность, повышенная утомляемость, инсомния При клиническом неврологическом осмотре была отмечена положительная динамика по всем основным показателям, характеризующим проявления вегетативной дисфункции, что согласовалось с восстановлением до нормального уровня большинства нейрофизиологических характеристик

Таким образом, умение врача-стоматолога адекватно оценить личностные особенности индивидуума дает возможность до определенной степени понимать внутреннюю логику внешнего поведения пациентов, что позволяет, сообразуясь с этим, применять дифференцированный деонтологический подход и избирать соответствующую тактику общения При соблюдении данных условий формируются, как правило, положительные межличностные отношения врача и пациента, позитивное отношение к лечению, исключается вероятность возникновения конфликтных ситуаций, что позволяет сделать процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача и более щадящим для пациентов Выводы.

1 Психологический статус пациента на стоматологическом терапевтическом приеме характеризуется наличием фобий и отчетливым доминированием признаков негативной эффективности, проявляющейся высоким уровнем тревоги, ипохондрической озабоченностью своим состоянием

2 При развитии состояния профессионального стресса у врачей-стоматологов-терапевтов возникают многообразные изменения со стороны вегетативной нервной системы, сопровождающиеся дезадаптации и неадекватными реакциями основных вегетативных показателей

3 На возможность формирования взаимоотношений между врачом и пациентом на стоматологическом терапевтическом приеме, помимо ситуационных психологических реакций и личностных особенностей пациента, негативное влияние также оказывает состояние профессионального стресса врача

4 Деонтологический подход, дифференцированный в зависимости от характерологических особенностей пациентов, способствует

формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме, предотвращает возникновение негативных реакций пациентов на лечение, делает процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача

Практические рекомендации.

1 Для повышения качества оказания стоматологической помощи на амбулаторном терапевтическом приеме рекомендуется уточнять характерологические особенности пациента в процессе беседы и непосредственного наблюдения за пациентом и применять, исходя из этого, соответствующий дифференцированный деонтологический подход в общении

2 Полученные данные об эмоциональных реакциях пациентов стоматологического приема и уточненные особенности поведения могут быть рекомендованы для программы подготовки и переподготовки врачей-стоматологов-терапевтов

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Особенности психологического статуса пациентов, испытывающих чувство страха на стоматологическом приеме // Клиническая неврология - 2008 - № 2 - С 32-34

2 Факторы, оказывающие негативнее влияние на формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом амбулаторном приеме // Российский стоматологический журнал -2008.-№2 - С 18-21

Актуальность проблемы.

Процесс реформирования, происходящий в отечественном здравоохранении, также привел к существенным изменениям и в системе оказания стоматологической помощи населению. В результате определились во многом иные условия организации деятельности стоматологической службы, началось поступательное внедрение технологий современной стоматологии. Одновременно с этим изменилось отношение пациентов к стоматологической помощи. Сегодня большинство пациентов хотели бы получать самый высокий уровень обслуживания и стоматологический сервис, соответствующий международным стандартам, что, по их мнению, наряду с применением новых, прогрессивных' стоматологических методик предусматривает и соответствующий уровень общения, позволяющий исключить психологический дискомфорт [5, 6. 14, 19 - 21, 64 - 68].

В последние годы эмоциональная реакция пациентов на стоматологическое пособие стала активно изучаемой проблемой, поскольку доказано, что возникающие нередко у пациентов тревога и страх, не только обуславливают значительное ухудшение общего самочувствия, но и в ряде случаев становятся непосредственной причиной отказа от дальнейшего лечения. В подобной ситуации для того чтобы, настроить пациента положительно на успешное лечение требуются специальные подходы и особая тактика в общении [35, 45, 77]. Вместе с тем, способностью в должной мере понимать эмоциональное состояние пациента, сочувствовать и сопереживать ему, умением устанавливать и поддерживать контакт с пациентом обладают далеко не все врачи. Напротив, значительная интеллектуальная нагрузка, высокая ответственность, требование больших физических сил и выносливости, свойственные профессиональной деятельности врача-стоматолога, нередко приводят к возникновению разнообразных неврологических расстройств, преимущественно функционального характера, и могут служить причиной эмоциональной опустошенности, безразличного и даже негативного отношения к пациенту [62, 83, 92].

В настоящее время удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья становятся приоритетными направлениями внутренней политики государства. Поэтому при внедрении современных стандартов и формировании перспективной модели стоматологической помощи, выявление факторов, оказывающих непосредственное влияние на возможность позитивных взаимоотношений врача и пациента, становятся актуальными и значимыми, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Определить системообразующие факторы, оказывающие негативное влияние на формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме и разработать комплекс мероприятий, направленный на их коррекцию.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности психологического статуса пациента на стоматологическом терапевтическом приеме.

2. Выявить неврологическое и нейрофизиологическое содержание феноменапрофессионального стресса, формирующегося у врача-стоматолога-терапевта при выполнении им профессиональной деятельности.

3. Оценить влияние психологических характеристик пациента и фактора профессионального стресса врача на формирование взаимоотношений «врач - пациент» на стоматологическом терапевтическом приеме.

4. Разработать систему мероприятий, способствующих формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме.

Научная новизна. Получены новые данные о психологическом статусе стоматологического пациента, при этом впервые доказано, что личностные особенности пациента являются не единственным фактором, оказывающим влияние на формирование взаимоотношений между пациентом и врачом при проведении лечения - выявлено непосредственное влияние факторов , утомления, перенапряжения и наличие профессионального стресса врача на поведение пациентов.

Доказано, что ориентация на выявленные системообразующие факторы, оказывающие негативное влияние на формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом . приеме, оптимизирует профессиональную деятельность врачей-,-стоматологов.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы определяется результатами исследований, позволяющими использовать для совершенствования практической деятельности стоматологов выявленные закономерности формирования взаимоотношений между пациентом и врачом при проведении лечения.

Внедрение разработанных подходов к организации практической деятельности врачей-стоматологов, основанных на применении метода индивидуальной психологической коррекции поведения пациентов, формирует позитивное отношение к лечению и позволяет сделать процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача и более щадящим для пациентов.

Полученные в ходе исследования материалы могут способствовать профилактике конфликтных ситуаций в системе врач-пациент на стоматологическом терапевтическом приеме.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Свойственная пациентам стоматологического терапевтического приема высокая фобийность во многом обусловлена психологическими личностными особенностями пациента, однако при этом также зависит от наличия и уровня профессионального стресса у врача, оказывающего стоматологическое пособие.

2. Определение характерологических особенностей пациента позволяет осуществлять дифференцированный подход при общении врача-стоматолога и пациента на терапевтическом приеме, что способствует положительным межличностностным взаимоотношениям и снижению вероятности конфликтных ситуаций в системе отношений между врачом и пациентом.

3. Формирование позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме способствует редукции патологических изменений со стороны нервной системы, свойственных профессиональному стрессу врача-стоматолога.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (февраль 2008 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 научно-практических конференциях (г. Нижний Новгород, 2006-2007 гг.).

ВЫВОДЫ.

1. Психологический статус пациента на стоматологическом терапевтическом приеме характеризуется наличием фобий и отчетливым доминированием признаков негативной аффективности, проявляющейся высоким уровнем тревоги, ипохондрической озабоченностью своим состоянием.

2. При развитии состояния профессионального стресса у врачей-стоматологов-терапевтов возникают многообразные изменения со стороны вегетативной нервной системы, сопровождающиеся дезадаптации и неадекватными реакциями основных вегетативных показателей.

3. На возможность формирования взаимоотношений между врачом и пациентом на стоматологическом терапевтическом приеме, помимо ситуационных психологических реакций и личностных особенностей пациента, негативное влияние также оказывает состояние профессионального стресса врача.

4. Деонтологический подход, дифференцированный в зависимости от характерологических особенностей пациентов, способствует формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом терапевтическом приеме, предотвращает возникновение негативных реакций пациентов на лечение, делает процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения качества оказания стоматологической помощи на амбулаторном терапевтическом приеме рекомендуется уточнять характерологические особенности пациента в процессе беседы и непосредственного наблюдения за пациентом и применять, исходя из этого, соответствующий дифференцированный деонтологический подход в общении.

2. Полученные данные об эмоциональных реакциях пациентов стоматологического приема и уточненные особенности поведения могут быть рекомендованы для программы подготовки и переподготовки врачей-стоматологов-терапевтов.