Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психогенные непсихологические депрессии у психопатических личностей (клинико-нейрохимический аспект)

МИНЗДРАВМЕДПРОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ИМ. В. П. СЕРБСКОГО

На правах рукописи

НАУМОВИЧ Андрей Олегович

РГ6 ОД 6:

ПСИХОГЕННЫЕ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ У ПСИХОПАТИЧЕСКИХ ЛИЧНОСТЕЙ

(КЛИНИКО-НЕЙРОХИМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ)

14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в Государственном научном Центре сощ альной и судебной психиатрии- им. В. П. Сербского.

Научный руководитель доктор медицинских, наук, профессо Т. Б. Дмитриева.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Бардснштейн,

доктор медицинских наук Н. К- Харитонова.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательски] институт психиатрии Минздравмедпрома РФ.

Защита диссертации состоится » ¿¿¿ОЛ^ 1994 года н< заседании специализированного совета Д.074.36.01 ГНЦ соци альной п судебной психиатрии им. В. П. Сербского. Адрес: Мо сква, 119034, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек» ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Автореферат разослан « ^¿¿^¿^ 1994 г

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н. Б. МОРОЗОВА

Зак. 323

Обцая характеристика работы.

Актуальность исследования. В современной психиатрической литературе большинство авторов отмечает постоянное увеличение числа депрессивных расстройств (Бовин Р.Я.. Аксенова И.А.. 1982; Вертоградова О.П.. 1987., 1992: Нуллер Ю.Л.. Михаленко И.В., 1988; Р.Kielhol«. 1983; Н.Lehmann. 1983; C.Tollefson. V.Tuason. 1984; U.Faust et all. 1986; J.Angst et all. 1990 ) и большой удельный вес среди них психогенно обусловленных депрессий. При этом подчеркивается . что в связи с патоморфозом психических заболеваний видоизменилась н клиническая картина психогенных депрессий . протехаищих предпочтительно на невротическом уровне (Морозов Г.В.. Шостакович Б.В.. 1982; Гусакова 3. С..1988: Харитонова П. К.. 1991; E.Valsanen. T.Radlund. 1983), но нередко обнаруаивающих тенденция к затяжному течешпо и требующих разработки новых подходов к терапии этих состояний (Бовин Р. Я. 1984; Карвасарский 5.Д.. 19S0; Александровский Ю.А. 1993). Установленная в последнее время частота созшкпо-вения психогенных невротических депрессий с особой остротой ставит вопрос о роли "почвы" в их возникновении, формировании и клиническом оформлении (Селинская H.H.. 1974; Кудрявцев H.A.'. 1979, 1986; Ковалев В.В.. 1986; Дмитриева Т.Е.. 1988. 1990). Многие авторы, отмечая посыпанную чувствительность психопатических личностей к психогенным воздействиям, описывают различные клинические варианты психогенных депрессий в зависимости от типа психопатии (Ганнушкин П.В.. 1933; Кербиков О.В.. 1962; Гурьева В.А.. 1971; Печсркихоза Т.П.. 1971; Иммерман К.Л.. 1979; Ушаков-Г.К., 1587идр.).

Изучение депрессий и психопатий в свете современных общебиологических концепций выявило участие моноаминовых механиз-

MOB в их патогенезе (В.В.СиницкиЯ. 1986; D.U.van Praag et al.. 1990: D.J.Hütt et al.. 1992). Однако, "имеется огромное количество противоречивых данных, затрудняющих понимание процессов возникновения, формирования и лечения депрессий, в том числе развивающихся на психопатической почве. Одним из возможных путей к преодолению имеющихся противоречий является комплексное ыинико-нейрохимическое изучение больных с депрессивными расстройствами. в частности, исследование коноаминового обмена Ш.И, van Praag.1990; Коган Б.М.с соавт.. 1992). включающего динамическую оценку основных этапов их метаболизма. Можно с большей долей вероятности предполагать на этом пути появление новых подходов к патогенетической терапии депрессивных расстройств. Исходя из атого. представляется актуальным целенаправленный анализ структурно-динамических особенностей психогенных депрессий у больных с различными по своей структуре вариантами психопатии в сопоставлении с результатами их биохимических обследований.

Цель исследования: Разработка критериев прогноза и поиск новых подходов к патогенетической терапии непсихотических психогенных депрессий у психопатических личностей на основании сопоставления структурно-динамических особенностей депрессии с данными биохюшческих исследований.

, В задачи исследования входило:

1.изучить клинические варианты непсихотических психогенных депрессий у психопатических личностей гиперстенического и ги-постенического типов.

• 2.Определить роль личностных особенностей при психопатиях указанных типов в формировании психогенных депрессий (с использованием личностно ориентированных психодиагностических

методик),

3. Провести сравнительный анализ структурно-динамических особенностей психогенных депрессий у психопатических личностей с результатами их биохимического обследования.

4. Разработать на основе полученных клиннко-бпохямическнх данных принципы дифференцированной психофаряакотерапкн и критерии прогноза психогенных депрессий у психопатических личностей.

Научная новизна исследования, впервые проведено комплексное исследование структуры и динамики психогенных депрессий, возникающих у психопатических личнортей, в сопоставлении с данными биологических исследований гормональных и нейромедиа-торных моисаииновых систем. Выделены клинические варианты психогенной непсихотической депрессии и описаны их структурно-динамические особенности, с учетом дихотомического деления психопатической почвы по преобладать птер- или гипостенического радикала. Установлены общие закономерности соотношения структуры психогенного депрессивного синдрома с результатам биохимических- обследований, а такзе клшшко-биохимические корреляции в зависимости от ведущего радикала психопатической почвы. На основании этих данных выявлены предикторы неблагоприятного течения психогенных депрессий у психопатических личностей.

Научно-практическая значимость исследования. На основе клинико-биохимических сопоставлений разработаны критерии прогноза и принципы обоснования выбора адекватных терапевтических мероприятий с учетом психопатической почвы и состояния катехол-аминовой системы. Полученные данные способствуют оптимизации лечебной и реабилитационной помощи изученной категории больных. Это имеет большое значение в практическом здравоохранении в связи со значительной распространенностью психогенных непси-

- 5-

хотаческих депрессий у психопатических личностей.

Апробация подученных результатов исследования. По материалам работы опубликовано и сдано в печать 4 научные работы, список которых приводится в конце автореферата. Апробация диссертации состоялась в декабре 1993 г. на заседания Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии Государственного Научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. „

Объем и структура работы. Работа объемом/$?стр. машинописи (основной текст.-^Гстр.) состоит из введений, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), главы, содержащей результаты собственных исследований и их обсуждение (3 глава), заключения, выводов, списка литературы, включающего 258 публикаций отечественных и зарубежных авторов, приложения, содержащего формализованную карту обследования и клинические иллюстрации. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 4 рисунками;

Материалы и метопы исследование. Обследовано 70 нуачин. находившихся на стационарной ..судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского (18 чел.), на лечении в клинике пограничных состояний ГНЦ им. Сербского (12 чел.) и МСКБ Н 8 им.Соловьева (40 чел.). На основании клинических особенностей состояния были выделены 2 группы больных:

1. Первая (основная) группа состояла из 50 больных с психогенными непсихотическнми депрессиями, развившимися у психопатических личностей гиперстенического типа (26 чел.) и гипос-тенического типа (24чел.) в возрасте 19-52 лет.

2. Вторая группа (группа сравнения) включала 20 психопа-

тнчоских личностей без признаков депрессии (гиперстенического типа - 12 человек, гипостенического - 3 человек), в возрасте 21-48 лет.

Контроль по отношению к группо сравнения для проведения биохимических исследований представляли 11 доноров- здоровых психически гармоничных музчнн в возрасте 2S-43 года.

Диагностика психопатии производилась в соответствии с критериями П.Б.Ганнупкина (1933) - 0.В.Кербикова (1SG2).

В соответствии с работой Т.Б.Дмитриевой (1990) о дихотомическом делении психопатий и акцептуаций характера, были выделены и в основной, и в группе сравнения гнперстеничсскпй и гипостенический варианты психопатических личностей (с учетом таких признаков как- активность. £орми омецпепального реагирования. ригидность).

Как отмечает большинство авторов (Илснцев D.O.. 1SC0; 1!м-иермаи К.Л., 1979; Кудрявцев H.A.. 19SG; Постакоппч Б.В.. Не— липас В. Е.. 1989), при всем многообразии пепхогегаю травмируа-и;нх факторов существует ряд общих признаков, составляли единую характеристику самого понятия психогешш. Психологическое содержание травмирующей ситуации чрезвычайно' разнообразно и вариабельно, но" во многом оно определяется общей системой ценностей данной личности и соответствующими формами реагирования. Острота, внезапность возникновения психогении, длительность воздействия психогенно травмирующих факторов обусловлены не только непосредственно периодом существования психогенно травмирующей ситуации, но в больщей степени динамикой отношения личности к этой ситуации. В одних случаях наступает психологическая адаптация, возможная и в случаях смерти близкого человека и при неожиданном предъявлении обвинения, в других

длительное существование одной н той же психогении не приводит к адаптации, а наоборот обусловливает определенную сенсибилизации, повышенную чувствительность в отношении других, связанных с этой ке ситуацией психогенных факторов. Не некое ваяен фактор разрешенности травмирующей ситуации, находящийся в непосредственной связи с йредцдущим признаком-длительностью воздействия психогении. При этом пролонгированная неразрешенная травмирующая ситуация оказывается психологически более патогенной, чем даке неблагоприятный ее исход. Еще более неблагоприятным взаимно потенциирующим является сочетание двух последних признаков- пролонгированной и неразрешенной травмирующей ситуации при отсутствии адаптации.

Общие признаки, присущие психогении, независимо от конкретного содержания психогенно травмирующей ситуации, обосновывают правомерность обобщенного изучения психогенных иепенхота-ческих депрессий, развивающихся у психопатических личностей, как в условиях судебно-следствениой ситуации, так и в разу.'ц,-тате иньш, главным образом сенсйно-бытовых и профессиональных конфликтов. Поэтому материал исследования составляют психопатические личности, у которых психогенная непсихотическая дсп-рзссия возникла, как в судебно-следственной ситуации (18 больных, проходивших экспертизу в ГВЦ ССП им. Сербского).так при воздействии других травмирующих факторов (32 больных, наблюдавшихся в общих психиатрических клиниках).

Экспериментально-психологическое обследование проведено всей группе обследуемых (70 чел.), с использованием методики ЫМР1. При анализе результатов учитывались только те данные ММР1, которые по оценочным шкалам (Ь. Г. К) были признаны достоверными (45 чел.).

Биохимическими методами было обследовано 66 больных. Определение содержания катехоламинов в крови и моче проводили мотодикгга с использованием высокоэффективной пгдкосткоЯ хро-глтограЗпи с электрохимическим детектором. (Б.И.Коган с со-авт.. 1994), для определения, параметров захвата печенного со-ротошша тромбоцитам прякеншэ котолпку О.С.Бруссза с соазт. (1903). с некотор^-кг кодификациям»!.«

Результата нсслегсзакия. Проведенное исследование пста-зало, что депрессивные состояния. 'возникайте у психопатических личностей в психогенио травмируюзда ситуациях, со многом обуславливается личност^я реакциям! на них. Диапазон дзпрсс-ензных состояний з обследованных группах был гарок. поскольку особенности психопатий существенно влияли как на характер те-«гэния депрессивных расстройстз. так и на их структуру.

Наряду с этим больиое значение в возникновении депрессив-ипх состояний Ш1ели, с одной стороны, ценностная ориентация личности независимо от формы психопатии, с другой - особенности психотравмиругощего фактора (его.содержание, темп и острота воздействия). Динамичное взаимодействие первоначальных личностных особенностей и психогенной травмы обусловливали сложность механизмов Формирования депрессивных реакций, их клиническое многообразие. Анализ обследуемых лиц позволил выделить три клинических варианта депрессивных синдромов: тревожнодеп-рессивный, астенодепрессивный и депресснвноистерический.

Тревожнодепрессивный синдром значительно чаще был предс-

* Выполнение биохимических исследований осуществлялось сотрудниками лаборатории нейрохимии ГНЦССП им.Сербского А.З.Дроздовым, Е.П.Андриановой, Т.С.Филатовой. И.В.Маньковской.

тавлен в группе гнпостеннческих психопатических личностей

(302) с преобладанием тревохсно-мнительных или астенических

1

черт характера, что совпадает с данными Александровского Ю.А.. Хруленко-Варницкого И.О.. Уваровой Л. Г.. 1987. Больше отличались присущей им мнительностью, боязливостью, склонностью к постоянным сомнениям, скрупулезному анализу своих поступков, готовностью к реакциям тревоги с состоянием внутреннего напряжения в ответ на незначительные, но субъективно значимые психогенные вредности. Отмечалась также мнительность и тревожная озабоченность по поводу своего здоровья с фиксацией на неприятных соматических ощущениях. Развитию тревожнодеп-рессивного синдрома предшествовал период динамического сдвига, характеризовавшийся заострением присущих этим болышм характерологических свойств, которые определяли особенности клшшчес-кой картины депрессии. Ведущим компонентом этого состояния являлась тревога, состояние больных характеризовалось внутренним беспокойством, озабоченностью, напряженным ожиданием предстоящих неприятностей. связанных с психогенной ситуацией. Тревога, волнения сопровождались различными соматическими проявлениями функционального характера, выраженными вегетативными расстройствами.

У гиперстенических психопатических личностей тревожнодеп-рессивный синдром (182) возникал в условиях остро развившейся психогенно травмирующей судебио-следственной ситуации. При этом в структуре депрессии не находили отражения присущие им облигатные личностные свойства, а обнаруживались не отмечавшиеся ранее такие характерологические признаки как мнительность, нерешительность. Развивающаяся на этом фоне тревога непосредственно была связана с конкретной психогенной травмой. Подав-

ленное настроение колебалось в зависимости от ситуации. У больных отмечались выраженная аффективная лабильность, временами на тоскливо-тревожном фоне возникали кратковременные состояния психомоторного возбуждения, высказывания отражали доминирующие переживания, связанные с актуальной психогагаей.

По данным ШР1. в структуре тревозагадепрессивных состояний выявлялось повышенная аффективная значимость переживаний, связанных с тревогой. Обусловливающая затруднения принятия самостоятельных решений. При этом у гипостенических психопатических личностей выявлялось неполное вытеснение отрицательных переживаний с фиксацией на состоянии своего соматического здоровья. В отличие от этого у гппсрстенических психопатических личностей вытеснение переживаний, связанных с психогенной-tfi-.-' туацней. было не выражено, и депрессия сочеталась с попыпенной импульсивностью, снижением контроля своих действий.

Астенодспрессивный синдром (ЗОЯ) развивался предпочтительно при тпостснпческсм варианте психопат!:п (13") d условиях пролонгированной субъегстггано-згщчгсгоЯ пспхогстю травшругэ-цей ситуации. Развитию депрессий предшествовало заострение об-лигатных личностных особенностей, занимающих большое место а структуре депрессивного синдрог'л. При постоянном воздействш! неразрешенной психогенной ситуации больные становились болезненно впечатлительншш. капризны™, раздражительны^!, слезливыми. иерезителькьпя. мнительными, была выражена вегетативная лабильность. Трудоспособность значительно снижалась, вплоть до невозможности работать. Гипостенический радикал, независимо от типа психопатии, определял клиническую картину депрессии, преобладание элемента истощения во всех ее психопатологических проявлениях. Сниженное тоскливое настроение, характеризующее

- и -

этот вариант депрессии, носило маловыразительный характер. Печаль сопровождалась унынием, усталостью, чувством безысходности. беспоноарюсти перед обстоятельствами. При отсутствии психомоторной заторможенности отмечалась невозможность на чем-либо сосредоточиться в связи с концентрацией на узком круге до-ышшрующих представлений, непосредственно связанных с психической травмой. Б этой группе больных, по данным НМР1, выявлялась неспособность к вытеснению отрицательных переживаний, сопровождающаяся снижением побудительной силы мотивов, что обусловливало снижение самооценки, пессимистическую оценку будущего.

Депрессивноистернческий'синдром (22%) наблюдался только у психопатических личностей гиперстенического варианта с преобладанием истерического радикала. Истерическая депрессия развивалась сравнительно остро, в условиях объективно сложной психогенно травмирующей ситуации после короткого периода истерического возбуадения. Клиническая картина отличалась особой яркостью симптоматики, подвижностью, непосредственной зависимостью от ситуации, патетикой, в преподнесении своих страданий. Тоскливое настроение сочеталось с раздражительностью, недовольством, угрюмостью. Больные активно стремились к контакту, требовательно, настойчиво и претенциозно излагали свои переживания. в основе которых всегда лежали внешнеобвиняющие тенденции, стремились вызвать к себе сочувствие. Психомоторная заторможенность отсутствовала, моторика, мимика и пантомимика отличались выразительностью, отражая доминирующий змоциональ* ный фон. У больных отмечалась ситуационно обусловленная эмоциональная лабильность, непосредственная выраженность депрессии от особенностей ситуации . Эмоциональный фон в отличии от

депрессий двух предыдущих групп носил стеннчзскнП характер. -У этих больных на 'Гоне истерической депрессии иаибольпуя актуальность приобретали ипохондрические пера-лизания. При этсм отчетливо проявлялись характерные истерические с:ггзс-пения и фиксации, что подтверждалось и дгагги^гн К'!?1.

Пути форгатрспсагип депрессий были тесно связз:пл, с одпсЛ СТОрСШ!, с особепностягп! ПСИХСПаТИЧЗСКОЯ струг.турп ЛИЧНОСТИ п са пелуЕЗЯ1 радикалом, а с другой - с характерен псииогсгшего ?а:стора (длительностью и теглсм его воздействия), а тагсго ~2-нптпн'.сй отнесения личности к это::у фактору. Та::, подострез начало депрессии отмечалось з условиях протрагнрсзаппсЯ и пз-разрегешюй психоггшю тршзфукззЯ ситуации при отсутствии адаптации к психогенной травке 33 чел. (СОЯ). При однократна! воздействии психогенного фактора, связанного обычно с судеС-по-слздстпеиисй ситуацией, отмечалось более острсз разннтнз психогенной депрессии 17чзл. Ш%).

В зависимости от характера воздействия психической тран:о! начальный период депрессии был тесно езязал с динамикой психопатии. депрессия формировалась либо в структура гипяшчески очерченного динамического сдвига, либо, при болгз остром развитии. одновременно с заострением тех личностных особенностей, поторые непосредственно отражали гипер- плл гппостеиичесииЯ радикал психопат!«. Отмечешшс варианта Сорпгрсначня дспросснп находили отражение в пспнспатолзпг:сс;:сй структура списанных вете синдромов.

Обратное развитие депрессивных реакций характеризовалось постепенш.?! снижением аффективной напряженности с регрессом психогенно обусловленной симптоматики. В 30% наблюдений отмечалось более тякелое. зат.тагое течение депрессии, порой без

- 13 -

намечающегося выхода из данного состояния.

В этих случаях период выздоровления характеризовался очень медленным исчезновением депрессивной симптоматики на фоне выраженной астении. Клинические проявления астенических расстройств представляли собой большое №югообразне и сопровождались симптомами раздражительной слабости. У одних больных на первый план выступали повышенная утомляемость, слабость, вя~ лость; у других раздражительность, несдержанность, эмоциональная лабильность. Чаще наблюдалось сочетание этих расстройств. Оставалась длительно вегетативная неустойчивость - игра вазомоторов. гипергидроз ладоней рук. колебание артериального давления. чаще со снижением его;- сердцебиение. При атом в значительной мере те или иные проявления астении, ее длительность зависели как от предшествовавшего синдрома депрессии, так и Наличия ведущего радикала психопатии (гипер- или гипостеничес-кого), с заострением основных облигатных сторон патологического характера - патохарактериологический вариант динамического сдвига.

В ряде наблюдений (24*). в отдаление»« периоде депрессии отмечались заострение облигатных характериологических особенностей, составляющих астенический радикал с усилением соответствующих данному радикалу форм реагирования и углублением первоначальной структуры психопатии. Постоянно свойственные этим больным робость, ранимость, нерешительность, склонность к реакциям тревоги и страха становились особенно выраженными, у этих больных намечалась склонность к астенодепрессивным реакциям с сенсибилизацией в отношении психогенных вредностей. Различные, подчас объективно незначительные психические травмы вызывали рецидивы астенодепрессивной реакции, в содержании ко-

торой, наряду с актуальной психогенией. находила отражение прежние психогенно трашдарующие переживания. У этих больных преобладал пониженный фон настроения с постоянной тенденцией к избирательной ретроспективной оценке прошлого и акту&шзацией всех отрицательно окрашенных переживаний, соответствующих основному фону настроения по механизмам следовых психогенных реакций (Фрумхин Я.П.. Мизрухин И.А., 1969; Фруикин Я.П.. Ливвиц С.Н.. 1979). На фоне астении такая склонность к психогенным следовым реакциям и неразрывно связавшая с этим сенсибилизация поддерживали постоянную готовность к астеио-депресснвным реакциям в связи с различными вредностями и препятствовали устойчивой компенсации. Поэтому большое значение имеет наличие в структуре психопатии того или иного ведущего радикала- гипери-ли гипо'стенического (Краснушшн Е.К., 1950; Кербиков о.В.. 1971: Ушаков Г.К.. 1987; E.Kretschser.-. 1975). В взаюх наблюдениях именно такой тип формирования повторных астенодепрессивных реакций был более характерен прежде всего для психопатических личностей гипостенического типа и являлся одним из предикторов менее благоприятного последующего течения.

Отмеченные общие закономерности в Формировали! и последующей динамике депрессий находили свое частное выражение при различных вариантах соотношения гипер- и пшостеннческой структуры психопатаи и характера психогенной ситуации.

Как видно из полученных биохимических результатов (табл.1). наиболее заметные расхождения в содержании КА (катехоламинов) в биологических жидкостях проявлялись между группа»« психопатических личностей с разными еиндромологическим! вариантами депрессий и психопатическими личностями без признаков депрессий. Менее выражены отличия были между гипер- и гипостеничес-

Тг£.тг- 1

Сгдерзигз ТХ ЕА. А с гссгг.1 п кэ*23. серзтсгапа в г.оог.: у с^гогг.'пг'тосгз еэтпзстсЗ

Ссротсзжз

Грушгд больгдк (п) Хро~ь Кочз

13А 11г/гд А нг/кл И нг/ня ПА А кхг/сут »гг/с;т дл !кг/с>т РГ? ПГА1Я ГС? 9 ВГ/1"Л/10 Укая 9 шхя>/10

Контрольная группа (11)

Группа ср,:ск гипер- (12) гипс- (С)

Треео52!о-

депресскзкто гипер- (9) пшо- (15)

Астеяо-депрессшдаге гипер- (6) гипо- (9)

Ист.-дглрес. птер- (11)

0.35>0.03 0.11±0.02 0.0310.01 37.714.5

;.510.С 201419 2.2710.76 5251146 170180

0.6110.1 0.53.0.15 0.4610.1

0.35Ю Л 0.5710.23 0.25Ю. 04

0.1910.1

0.0710.01

0.4010.21

45.8И1.4

55.2110

31.215.8

0.410.7 4.0312.0 2.4411.Э

сгг>

2551-15 2.5911.35 301133 3.8Э12.7 1с:1г? 1.25Ю.6

0.07Ю 02 О 0.01Ю.01«0 0. СОЮ. 03 о

0710. 0310. 1010.

02 24.3li.-3 4.711.9 01 16.512.25 5.2313.9

03 23.816.5 4.4612.1 $

«в» * 1910.1 13.313.3 0310.01 20.218.1

2610.17 10.812.9 «*

* «О

0.03Ю.01 0.06Ю.03 34.017.9

0.26:0.1 0. ОНО. 01 О 0.1210.07«* - О 0.2910.07 0. ОНО. 01 О

0.4110.1

2.510.7 4.£211.9

1.7410.3 *

4.111.8

о

181131

143138 202144

И

53.1117 120145

£0.9111 ***

204130

4210.45

0910.6

С511.4

.1011.70

.4911.3

.7512.7

.7311.3

2181ЕЗ 2311143

14516-1 +

6441С7 453101 5131153

273157

3131167

223145

133135 134+56 132142

605151 602191+

421126 +

181133 270145 1221481

6551232 5781116

<л

I

»- р<0.05: ««- р<0.02; ***- Р<0.001: по срагне.т-зз с контрольной гругпзй, р<0.01; р<0.05; р<0.001 по сравнггап с группой сопоставления. р<0.05; «я*- р<0.02; Р<0.005 по сравиегагэ с астеяолгпрссс:^нсЯ группсЛ. $- р<0.05 по сравнению с гиперстеничзсккмн. 3

РРР- сероггшп'л в алазмэ крови, РЕР- серотозин г трсн&гзггсх, V епх- скорость аизгата П-серотажкп тром5оц!:та.'а.

кими депрессивны!«! больными в ракгсах однородных синдромальиых групп.

Обследованные группы характеризовались следующий! основными показателями моноамипового метаболизма. Группа психопатических личностей без депрессий отличалась значительным увеличением содержит в крови и экскреции всех трех КА по сравнению с контрольной групг.ой и депрессншшки больными. Ас-тенодепресснший клинический вариант сопровождался наиболее глубоким дефицитом экскреции в с о; IIA среди обследованных групп депрессивных больных (НА- pco.uoi. Л- р<0.05 по сравнению с контрольной группой) и увеличением обратного захвата серотони-т тромбоцитами по сравнению с пстсро-допрг-ссг.шшми пациентами и психопатичесюаш лицами без депрессий (р<0.01). Отличительными чертами тревожнодопрессивных проявлений стали jnunpeinio выраженный недостаток НА (норадреналниа) и ДЛ (дофамина) п биологических жидкостях по сравнению с контрольной группой здоровых, группой сравнения (психопатии без депрессии) и петеро-депрессивной группой, относительно высокое содержание А (адреналина) в моче и крови по сравнению с другими депрессивными группами, высокая скорость обратного захвата серотонина тромбоцитами с увеличенным содержанием этого медиатора в тромбоцитах по сравнению со всеми группами (табл.1). Истеродепрессив-ный варинт депрессивных расстройств характеризовался наиболее компенсированным типом катехоламинового и индоламинового обмена по сравнению с другими депрессивными группами, тем не менее концентрация КА в моче была ниже концентрации этих веществ в контрольной группе и группе сравнения(табл.1).

Таким образом, выявлена прямая зависимость тяжести клинической картины депрессий со степенью выраженности дефицита

КА нейромедиаторов в организме, что свидетельствовало в пользу патогенетического характера обнаруженных изменений. Нарушения серотонинергнческих механизмов, наиболее ярко выраженные при тревожных проявлениях и.безусловно, киевщие прямую связь с клинической картиной депрессии, достаточно трудно интерпретировать с точки зрения оценки состояния нндоловой системы организма в целом. Опираясь на имеющиеся литературные данные (H.H. van Praag.. G.M.Asnls.. R.S.Kahn et all. 1990). можно предположить. что у больных с тревожным вариантом депрессивных расстройств имеются признаки гипофункцнональных патологических изменений индоламияовых механизмов.

Комплекс полученных биохимических результатов дал основание полагать, что у обследованных групп пациентов наблюдается принципиально разное состояние периферических моноаминовых систем, и эти различия связаны в первую очередь со своеобразием клинической картины депрессивного состояния. Кроме того биохимические особенности моноаминовых механизмов могут, по-видимому. составлять биологическую почву для развития тех или иных психопатологических проявлений.Как видно из полученных результатов, оснозные различия были обнаружены между группами в рамках выделенных депрессивных синдромологических комплексов. В то зсе врем преморбидоые особенности пациентов, оцениваемые как пшерстеническне или гнпостенические конституциональные особенности оказались в меньшей степени связанными со статусом моноамшювых систем. Тем не менее, имеются особенности биохимической картины у гипер- и гипостенических депрессивных больных в рамках отдельных синдромальных групп, которые позволяют делать определенные выводы о влиянии преморбидного статуса на развитие депрессивных проявлений.

- 18 -

Результаты показьшают (табл.1), что содераание КА в группе сопоставления у гиперстенических психопатических лиц а з моче, ц в крови значительно превышает этот показатель у гн-постенической группы, что подтверждает выводы Т. Б. Дмитриевой (1990) об относительной слабости катехоламшовой системы у гипостенических личностей.

Формально такие не соотношения. как и по катехоламннам. били установлены при исследовании индоламинозого обмена у пси-копатических личностей гипер- и гипостенического типов без депрессий (табл.1) - содержание серотонина о плазме крови п гроибоцитах у гиперстеничных лиц имело выраженную, но недосто-зерную тенденцию к превышению аналогичных показателей гипосте-шческой группы. Однако в данном случае ш не мозем однознач-:га интерпретировать результаты и говорить о недостаточности ;еротонииовой системы у гипостенических личностей по сравнению з гаперстеническими, тем более, что скорость захвата и-серото-шна тромбоцитами.в обеих группах не различалось.

Развитие тревожно-депрессивного и астено-депрессивного гиндромов на психопатической почве сопровождалось различной «артиной метаболизма КД в зависимости от гипер- и гипостени-1еской основы. Так. экскреция катехоламинов у астенодепрессив-шх больных с гиперстенической почвой- была подобна экскреции Г гиперстенических психопатических личностей без депрессий: содержание всех трех катехоламинов в моче у них имело сильную тенденцию к превышению аналогичных цифр у гипостенических шчностеЖкак с депрессиями так и без нее), (табл.1). Можно ггверадать. что дефицит активных катехоламиновых медиаторных юлекул при гипостеническом радикале в рамках астенодепрессив-юй группы значительно более выражен, чем при гиперстеническом

варианте преморбидной структуры личности (р<0.05). При тревож-нодепрессивном синдроме, напротив. экскреция основных катехо-лэкинов. в первую очередь норадреналина (р<0.05). значительно была выше у лиц с гипостенической основой. Интересно, что если у психопатических лиц без депрессий средине цифры содержания КА в шче и крови были однопаправлеиньми. то у больных с асто-нодепрессивным и тревозлодепрессивным синдромами наблюдались реципрокние взаимоотношения мекду !ГА мочи и крови.

Очевидно, что относительно большая выраженность трсвогашх расстройств утипостеннческих лиц по сравнении с гиперстеничес шиш может иметь отношение к более высокому уровню экскреции катехоламинсз, в первую очередь НА. у гнпостенических больных . при тревожном варианте депрессий по отношению к гиперстеничес юш депрессивным пациентам. Именно более высокий уровень функционирования катехоламиновой системы может быть связан с проявлением развернутых симптомов трево:;шости, поскольку скорость зшззата серотонина несколько выше у гиперстенических больных и клиника тревошюй депрессии у них тазске была более выражен-ноЯ. чем у.гипостенических лиц.

В целом, учитывая данные Т.Б.Дмитриевой (1990). можно предположить, что процесс становлении депрессивного состояния приводит, с одной стороны, к нивелированию биохимических составляющих и клинических детерминант преморбидного периода, а с другой - к развитию особых состояний моноаминовой системы, связанных с клиническими проявлениями болезни.

Результаты биохимических исследований позволяют говорить о конкретных рекомендациях по медикаментозной терапии психогенных депрессивных расстройств исследованного контингента больных с различными вариантами депрессивного симптомокомплек-

га. Так, полученные дашшо свидетельствуют о том. что Сольным г астеиодепрессивными проявлениями в большей степени показаны зе:г,сстпа-блокаторы обратного захвата, действующего в оскобном 1а захват гсатехолаюшозых медиаторов обоих типов, тогда как гстеродепрессивным и треяо^юдзпрессипнпм пациентам в перзуа зчередь нулю назначать блокаторы серотоншгозых рецепторов. Тскодя из результатов, молю рекомендовать больниц с выравен-тревозподепрессивными проявленная! в первую очередь назвать вещества, блокирующие одновременно и ИЛ и.серотониногые тресииаптические рецепторы.

Каздая из выделенных клинических групп имеет свой бнохи-яческий профиль, однако данные отракамт хсонечныП этап клини-:сскоП картины. в то же время значительней интерес представляет биохимические особенности, формирующие биологическую почву 1ля развития той или иной клшшчссксй симптоматики. Анализ результатов в рамках модели пшзр- » гипоетенических пациентов, ¡ыдолэнных в каждой группе, показывает, что биохшшческно провесы в этих подгруппах имеют свои спецнфаку. Поэтому с уве->енностыо можно отметить, что при лечешги таких лиц наряду с Шфференцированной психокоррекцией в зависимости от особенностей структуры личности, ее системы ценностей а характера клю-¡евых переживаний большое место должна занимать патогенетическая психофармакотерапня для каждого из депрессивных синдромо-:омш!ексов.

ашшг

1. У психопатических личностей как гиперстенического. так I гипостенического типов формируются три варианта психогенной ¡епсихотической депрессии: тревожнодепрессивный. астенодепрес-ивный, истеродепрессивный.

2. Пути формирования депрессий тесно связаны, с одной сто роны, с особенностями психопатической структуры личности и ее ведущим радикалом, а с другой - с характером психогенного фактора- длительностью, остротой его воздействия и динамикой оти ш&шя личности к психогении.

В зависимости от остроты воздействия психической травмы, депрессия формируется либо в структуре клинически очерченного дзигшаческого сдвига психопатии, либо, при более остром развитии, одновременно с заострением тех личностных особенностей, которой непосредственно отражают гипер- или гипостегглческий радикДЯ Психопатии.

3. Общие закономерности возникновения и последующего течения депрессий, проявляющиеся в тесной взаимосвязи клинической нарНИШ депрессии с ведущим радикалом и динамикой психопатии. НйхоДя'Г свое частное выражение в различных вариантах со-отиоаения гипер- или пшостенической структуры психопатии I характера психогении.

4. Зй1Л2з1ое течение депрессий преобладает при психопатия) гипостенического варианта. На фоне заострения соответствукщт личностных ойсШШшостей формируется астенодепрессивный синдром, как закЯйЧИ'Гельный этап развития и углубления психбгенио! реакции тревозШУДепрессивной структуры. Последующее заострение основных ЬбЛйгатных сторон патологического характера (па-тохарактериолоГИческий вариант динамического сдвига ). сопровождается сенсйбйлйзацией в отношении различных по своему содержанию психогенных факторов и готовностью к развитию повторных астенодепрессивных реакций, содержание которых отражаем наряду с актуальной Психической травмой прежние психоген-но травмирующие переживания.

- 22 -

5. Существуют отчетливые различия личностных особенностей больных в зависимости от клинического варианта депрессивного синдрома - с одной стороны, и от типа психопатий (гипер-и гипостеш1ческий). в структуре которой развивались анализируемые виды депрессивных синдромов - с другой.

A. При тревожнодепрессивном синдроме водущуи роль играет повышение аффективной значимости переживаний. вызыпащих тревогу. сопровождающееся выраженной интрапунитавностыа. страхами. напряженностью. сомнениями и колебаниями при необходимости принятия решений и оценке их возможных последствий. У гипосте-ннческнх психопатических личностей ото сопровождается соглти-зацисй тревоги в сочетании с тенденцией к еа сьггесиенщэ (которой но бывает полным), у гиперстеиических тревога не соматизн-руется и но вытесняется, тревожно-мнительино черты сочетаются с повышенной импульсивностью, трудностями самоконтроля и опосредования своих действий.

Б. При астенодепрссснвнсн синдроме, вне зависимости от гипер- и гипостенического варианта психопатия выступаот неспособность к вытеснению отрицательных эмоций, обусловливающая сниженную самооценку, неуверенность в себе, пессимистическую оценку собственных перспектив, самообоиннющие тенденции, сни-аснио побудительной силы мотивов, сужение круга интересов, нарастающее безразличие и пассивность, ограничение общения.

B. При истеродепрессивном синдроме на первый план выступает склонность к вытеснению с соматизацией тревоги, ориентация поведения на внешнюю оценку, с преобладанием соматических жалоб, развитием эгоцентрической мотивации, которая сочетается с зависимостью от окружающих.

6. Исследование основных звеньев катехоламиновой сис-

теш при непсихотических психогенных депрессиях у психопатических личностей и при психопатиях.без депрессии позволяет утверждать. что:

а) содержание свободных форм КА в моче и плазме крови значительно увеличено у психопатических личностей вне депрессии по сравнению с контрольной группой здоровых гармоничных лиц:

б) формирование всех изученных депрессивных синдромов сопровождается снижением уровня экскреции с мочой IIA и ДА. коррелирующим с тяжестью клинических проявлений депрессивных расстройств:

в) при психогенной депрессии с тревожным компонентом скорость захвата серотонина тромбоцитами и содержание этого медиатора в тромбоцитарных клетках увеличено, это свидетельствует об угнетении индоламиновых механизмов у этих больных, что может являться одной из причин развития тревожных состояний.

7. У гиперстенических психопатических личностей вне депрессии содержание IIA и ДА в плазме крови и моче выше, чем в группе гипостеническнх лиц. Однако, депрессивные расстройства сопровождаются изменениями этого соотношения в рамках изученных синдромов, что может свидетельствовать о нивелировании па-тохарактериологических особенностей преморбидной личности.

8. Предикторами неблагоприятного течения психогенных непсихотических депрессий можно считать гипостенкческий радикал и преобладание в структуре психопатичиской почвы таких личностных Особенностей, как интрапунитивность. неспособность к вытеснению отрицательных эмоций: формирование астенодепрессивно-го синдрома, клинические проявления, которого отражают истощение энергетических ресурсов, а комплекс нейрохимических данных-

выраженный дефицит активных нейроыедиатороз катехоламкнового ряда; заострение облигатных характериолоппеских признаков при обратном развитии депрессии; отражение в содержании повторных астенодепрессивных реакций актуализирующихся прежних психого-Ш1Й.

9. Гетерогенность биохимических нарушений при психогенных непсихотических депрессиях у психопатических личностей подтверждает необходимость дифференцированного подхода к принципам психофармакологического лечения, в соответствии с которыми пациентам с астенодепрессивным синдромом показаны ингибиторы МАО (обоих типов), больным с истеродепрессивными й тревожно-депрессивным симптомокомплексами рекомендуется назначать бло-каторы пресинаптических серотониновых рецепторов.

Список работ по теме диссертации

1. Изучение некоторых звеньев серотониновой системы при депрессивных расстройствах у психопатических личностей. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины^-М. .1994.. т.117. Н 3. С. 245-247 /в соавт, с Б.Н.Коганом. Б.П.Аидриановой. А.З.Дроздовым и др./.

2. Депрессивные синдромы при психопатиях (клинические, психологические и нейрохимические аспекта) //Жури. соц. и клин, психиатр/в соавт. с Т.Б.Дмитриевой. Б.Н.Коганом. А.3.Дроздовым н др./- (сдано в печать).

3.. Содержание свободных и коньюгированных форм катехолаыи-ноз в моче больных психопатиями, /в соавт. с Б.Н.Коганом. А.З. Дроздовым, т.с.Филатовой в др. /- (сдано в печать).

4. Free forms of catecholamines and their ac}d metabolites In urine of psychopathic patients with depressive syndromes, /with B.M.Kogan. A.Z.Drozdov. et al./- (сдано в печать).