Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Профилактика и лечение болевого синдрома у пострадавших с нетяжелой сочетанной и множественной травмой

На правах рукописи

МАМОНОВ Алексей Георгиевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПОСТРАДАВШИХ С НЕТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва - 2010 г.

004611595

Работа выполнена в Государственном Учреждении Здравоохранения

Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Тимербаев Владимир Хамидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Овечкин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук Никода Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт хирургии им. Вишневского

Защита состоится « 201 О г. в на

заседании диссертационного совета Д. 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского (129010, Москва, Б.Сухаревская площадь,

Д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В .Склифосовского.

Автореферат разослан (<1л> _ Q9 201 От.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

Актуальность работы

Боль - это универсальный сигнал опасности при повреждении тканей, выработанный в процессе эволюции для выживания индивидуума в отдельности и всего вида в целом. С другой стороны, выраженный болевой синдром истощает адаптационные системы, формирует нежелательные реакции всех органов и систем и увеличивает количество осложнений и неблагоприятных исходов заболеваний. В настоящее время не подвергается сомнению факт, что ослабление или полное устранение боли при травмах любой локализации повышает эффективность лечения. Несмотря на доказанное обезболивающее действие современных ненаркотических препаратов, как правило, в травматологической практике не учитываются особенности действия различных препаратов и их сочетаний, которые используются бессистемно или «по требованию», что снижает качество обезболивания и ухудшает результаты лечения.

Характеристики болевого синдрома в значительной степени завися г от характера повреждающего фактора и локализации травмы, особенностей реакции индивидуума. Исследования последнего десятилетия доказали, что полноценная фармакологическая защита от боли требует выбора, как правило, нескольких препаратов в зависимости от интегральных характеристик боли. Несмотря на многочисленные работы, в травматологических отделениях редко оценивают интенсивность и характер болевого синдрома, что тоже снижает эффективность обезболивания.

Таким образом, несмотря на достижения, боль остается одной из важнейших вопросов современной травматологии. Следует признать актуальной проблему интегральной оценки болевого синдрома и разработку оптимальной тактики обезболивания у пострадавших с травмами различной локализации.

Цель работы: разработать схему периоперационного обезболивания у пострадавших с нетяжелой сочетанной и множественной травмой на профильном клиническом этапе лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и интенсивность острого болевого синдрома у пострадавших с сочетанной и множественной травмой с помощью распространенных шкал боли.

2. Исследовать эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, ненаркотических аналгетиков и их сочетаний в лечении и профилактике болевого синдрома у пострадавших.

3. Определить показания к использованию тех, или иных препаратов и схем лечения боли у различных групп пострадавших.

4. На основании мультимодальной концепции разработать схему профилактики и лечения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной и множественной травмой на профильном клиническом этапе лечения.

Научная новизна

Впервые была разработана единая концепция обезболивания пострадавших с сочетанной и множественной травмой в пред- и послеоперационном периодах. Исследованы различные варианты сочетания ненаркотических анальгетиков и порядок из введения. Была разработана концепция предупреждающего обезболивания и уточнен выбор анальгетиков в зависимости от локализации травмы.

Практическая значимость

Последовательное упреждающее использование ненаркотических анальгетиков по предлагаемой схеме обезболивания значительно увеличивает эффективность обезболивания и снижает потребность в наркотических анальгетиках до минимума.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пострадавших с сочетанной и множественной травмой средней степени тяжести интенсивность болевого синдрома колебалась от умеренной до сильной. При качественной оценке боли преобладали показатели,

свидетельствующие о неглубоком эмоциональном компоненте восприятия боли пациентами.

2. Эффективность монообезболивания кетоналом в значительной степени зависела от локализации травм.

3. Монообезболивание кетоналом было менее эффективным у пациентов молодого возраста, при выраженном болевом синдроме с высокими оценками по визуально-аналоговой шкале и шкалам опросника Мак-Гилла.

4. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом обеспечивало хорошие и отличные результаты обезболивания у большинства пациентов вне зависимости от локализации травм, возраста и оценки боли по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла.

5. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом показано пациентам молодого возраста с сочетанной и множественной травмой при высокой интенсивности болевого синдрома.

Внедрение в практику

Метод комбинированного обезболивания применяется в практической деятельности отделения анестезиологии и отделения сочетанной и множественной травмы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц, 11 рисунков.

Клиническая характеристика больных

В исследование включили 166 пострадавших с сочетанной травмой, в том числе 127 (76,5%) мужчин и 39 (23,5%) женщин. Обследование их проводилось в отделении сочетанной и множественной травмы НИИ С.П. им. Н.В. Склифосовского. При разделении больных на группы мы опирались на клинико-анатомическую классификацию повреждений по В.А.Соколову с

5

соавт. (1990), которая принята в отделении сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В соответствии с этим все пациенты распределились на 5 групп. Далее случайным образом каждую группу разделили на 2 подгруппы в зависимости от метода обезболивания, который предполагалось использовать. В подгруппах А после поступления в профильное отделение и оценки боли пострадавшим вводили 100 мг кетонала внутримышечно. Через 30-40 минут вновь изучали интенсивность и характер болевого синдрома и при неэффективности обезболивания внутримышечно вводили 20 мг оксадола. У пострадавших, подвергшихся оперативному лечению, если в предоперационном периоде монообезболивание кетоналом было неэффективным, то далее для обезболивания в послеоперационном периоде использовали сочетание кетонала и оксадола весь период исследования. В подгруппах В для аналгезии сразу использовали сочетание препаратов - 100 мг кетонала вводили внутримышечно каждые 8 часов и 1 г перфалгана внутривенно капельно каждые 6 часов в течение всего времени наблюдения.

Характер и интенсивность болевого синдрома в подгруппах А изучали на следующих этапах - поступление в профильное отделение (I), через 30-40 минут после обезболивания кетоналом (II) и в случае его неэффективности через 30-40 минут после обезболивания оксадолом (III), у оперированных пациентов - через 5-6 часов после операции, когда прекращалось действие средств анестезии (IV), через 30-40 минут после обезболивания кетоналом или сочетанием кетонала и оксадола (V).

Характер и интенсивность болевого синдрома в подгруппах В изучали при поступлении в профильное отделение (I), через 30-40 минут после обезболивания кетоналом и перфалганом (III), при оперативном лечении -через 5-6 часов после операции (IV), через 30-40 минут после обезболивания кетоналом и перфалганом (V).

Интраоперационная кровопотеря во всех группах не превышала 200 мл. Средний объем интраоперационной инфузии составил 2165±249 мл. Все

пациенты после операции переводились в профильное отделение. Послеоперационный период протекал гладко.

Методы регионарной анестезии

У пациентов использовали два метода регионарной анестезии -блокаду плечевого сплетения межлестничным доступом и спинальную анестезию.

Методы исследования

Характер и интенсивность болевого синдрома оценивали по наиболее распространенным шкалам - визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и шкале Мак-Гилла (МГШ).

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSS (SPSS Inc., USA). При анализе количественных признаков мы определяли среднее значение (М), медиану {Me), среднее квадратичное отклонение (s), ошибку средней величины (т), а также нижний квартиль (LQ) и верхний квартиль (HQ). Учитывая малое число наблюдений и отличающееся от нормального распределение признаков, показатели описательной статистики количественных признаков представлены в виде Me (LQ, HQ). Распределение качественных признаков представлены в процентах от общего числа пациентов в подгруппе. При сравнении признаков между группами и оценке результатов лечения мы использовали непараметрические критерии - критерий Манна-Уитни, анализ рангов Крускала-Уоллиса, критерий знаковых рангов согласованных пар Вилкоксона, критерий Мак-Немара, двухфакторный анализ Фридмана и Q-критерий Кокрена. Для определения связи признаков мы использовали критерий х2 (кси-квадрат), коэффициент согласия Кендалла и коэффициент ранговой корреляции Спирмена R. Результаты признавали статистически значимыми при величине вероятности Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1 группу включили 28 пациентов - 24 (85,7%) мужчины и 4 (14,3%) женщины - с повреждениями грудной клетки и закрытой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Средний возраст больных составил 48,5 (37,25; 53,5) лет. Всем пострадавшим 1 группы проводили консервативное лечение. При поступлении в связи с гемопневмотораксом у 27 (96,4%) пострадавших была дренирована плевральная полость, а у 1 (0,6%) пациента диагностирован неосложненный пневмоторакс небольшого объема, который не нуждался в дренировании. У всех больных диагностировано сотрясение головного мозга, в том числе 4 (14,3%) из них накануне исследования находились на лечении в отделении реанимации.

В подгруппу 1А вошли 20 больных - 17 (85%) мужчин и 3 (15%) женщин. Средний возраст пострадавших - 49,5 (37,25; 57,0) лет. Основная локализация боли у всех пациентов - грудная клетка. Превалировала тупая и давящая боль, усиливающаяся на вдохе. Головная боль пострадавших беспокоила мало. При поступлении пострадавших в профильное отделение (I этап) интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 49,0 (40,0; 55,0) баллов, что соответствовало средней интенсивности. После введения кетонала (II) интенсивность болевого синдрома в подгруппе 1А по ВАШ снизилась до 24,5 (18,5; 44,25) баллов (р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом).

Обезболивание кетоналом было удовлетворительным у 12 (60%) пострадавших. Их средний возраст был равен 51,5 (49,25; 61.0) годам, интенсивность болевого синдрома при поступлении оценивалась в 44,5 (38,5; 54,5) баллов по ВАШ. По эвалюативной шкале (ЭШ) 2 балла было у 6 (30%) пациентов, 3 балла - у 5 (25%) больных, 4 балла - у 1 (5%). По индексу сенсорной шкалы (ИСШ) все пациенты присвоили боли 2 балла. По рангам сенсорной шкалы (РСШ) 2 ранг был у 9 (45%) обследованных, 3 ранг - у 3 (15%). По индексу аффективной шкалы (ИАШ) все пациенты выставили 1

балл. По рангам аффективной шкалы (РАШ) 1 ранг был у 11 (55%) больных,

2 ранг - у 1 (5%) пациента.

После введения кетонала интенсивность боли снизилась до 20 (15,25; 23,5) баллов ВАШ (р=0,02, по сравнению с предыдущим этапом). Также изменились характеристики боли по МГШ. Так, по ЭШ эти пациенты оценили боль в 1 балл (р=0,02, по сравнению с предыдущим этапом). ИСШ у

3 (15%) больных был равен 1 баллу, а 9 (45%) пациентов оценили его в 2 балла (р=0,083). Таким же образом распределились РСШ - у 3 (15%) человек по 1 рангу, у 9 (45%) - по 2 (р=0,034). 11 (55%) пострадавших отметили отсутствие болевого синдрома по НАШ, который составил 0 баллов, у 1 (5%) он был равен 1 баллу (р=0,001). Точно так же распределились РАШ (р=0,001). Таким образом, у большинства пострадавших с повреждением грудной клетки и закрытой ЧМТ удалось добиться адекватного обезболивания при моноаналгезии кетоналом.

У 8 (40%) больных обезболивание кетоналом было неэффективным. Средний возраст пациентов составил 37,5 (33,5; 44,75) лет. Интенсивность боли по ВАШ у них была выше - 55 (48,5; 61,0) баллов. Также у этих пациентов отличалось распределение показателей МГШ. По ЭШ у 7 (35%) пациентов боль соответствовала 3 баллам, 4 баллам - у 1 (5%) больного. По ИСШ у всех больных боль была равна 2 баллам. По РСШ 2 рангу боль соответствовала у 3 (15%) человек, 3 рангу - у 4 (20%), 5 рангу - у 1 (5%) обследованного подгруппы 1А. По ИАШ все пациенты оценили ощущения на 1 балл. По РАШ 1 ранг боли присвоили 2 (10%) больных, 2 ранг - 6 (30%) человек.

Интенсивность болевого синдрома у этих больных практически не уменьшилась и составила по ВАШ 45 (39,75; 48,75) баллов (р=0,012, по сравнению с предыдущим этапом). По сравнению с I этапом, статистически значимых изменений в оценке боли по МГШ мы также не обнаружили. Сохраняющиеся болевые ощущения средней интенсивности требовали дальнейшего подключения к схеме обезболивания оксадола. На III этапе

интенсивность болевого синдрома снизилась до 18 (12,75; 27,5) баллов ВАШ (р=0,012, по сравнению с II этапом). Распределение пациентов по показателям МГШ изменилось недостоверно. Обращало внимание, что после дополнительного обезболивания оксадолом все же оставалась доля пациентов со слабыми болевыми ощущениями. Однако в целом эффективность обезболивания кетоналом и оксадолом не отличалась от результатов монообезболивания кетоналом. Мы выявили достоверные отличия только по одному показателю - ИАШ - который при комбинированной аналгезии был достоверно выше (р=0,002).

В подгруппу 1В включили 8 пострадавших (7 (87,5%) мужчин и 1 (12,5%) женщину), средний возраст в подгруппе был равен 48 (35,8; 49,5) годам. В отделении травматологии интенсивность боли по ВАШ составила 50 (42,75; 57,0) баллов, что не отличалось от показателя подгруппы 1А. Несмотря на аналогичное восприятие боли по интенсивности, мы выявили достоверные различия между двумя подгруппами в качественных ее характеристиках - ЭШ (р=0,035), ИАШ (р=0,017), РАШ (р=0,002). После введения комбинации кетонала и перфалгана интенсивность болевого синдрома по ВАШ снизилась до 12,5 (2,5; 19,5) баллов (р<0,001, по сравнению с I этапом). Качественные характеристики болевого синдрома изменились недостоверно. Обезболивание в подгруппе 1В следует признать адекватным.

На III этапе мы не выявили достоверных различий между результатами обезболивания по ВАШ, однако существовали различия в качественном описании ощущений. Так, при дополнительном обезболивании оксадолом и в подгруппе 1В, как и до анальгезии, были выше значения ЭШ (р=0,034), ИАШ (р=0,001), РАШ (р=0,016).

Во 2 группу включили 30 пострадавших - 23 (76,7%) мужчин и 7 (23,3%) женщин - с травмой грудной клетки и конечностей. Средний возраст пациентов - 45 (31,5; 56) лет. Повреждения грудной клетки сопровождались развитием гемопневмоторакса у 7 (23,3%) больных, у остальных 23 (76,7%)

переломы ребер были иеосложненными. Повреждения конечностей включали переломы верхних конечностей у 9 (30%) пострадавших, нижних конечностей у 15 (50%), верхних и нижних конечностей у 6 (20%) человек. В связи с тяжестью состояния 19 (63,3%) больных первоначально находились в отделении реанимации. Всем больным была оказана хирургическая помощь (от проведения скелетного вытяжения до металлоостеосинтеза переломов), причем преобладали малоинвазивные методы лечения. Болевой синдром у всех больных был обусловлен травмами конечностей (переломы верхних и нижних конечностей в двух и более сегментах). В этой группе в качестве анестезиологического пособия использовали методы регионарной анестезии - спинальную анестезию при вмешательствах на нижних конечностях и блокаду плечевого сплетения при операциях на верхних конечностях.

В подгруппу 2А вошли 22 человека - 16 (72,7%) мужчин и 6 (27,3%) женщин среднего возраста 49 (31,5; 55,5) лет. На I этапе исследования пострадавшие оценивали интенсивность боли как среднюю, что по ВАШ соответствовало 48 (40; 55) баллам. Их беспокоили боли как в грудной клетке, так и конечностях, не смотря на их мобилизацию.

Кетонал на II этапе оказал обезболивающее действие - интенсивность боли по ВАШ снизилась до 40 (22,5; 50) баллов (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом). Однако удовлетворительный и хороший анальгетический эффект кетонал показал только у 8 (36,4%) пострадавших, у которых боль была обусловлена повреждениями конечностей. Средний возраст этих пациентов был равен 57,5 (49,5; 59) годам, а интенсивность болевого синдрома по ВАШ при поступлении - 40 (40,0; 45,0) баллов. На II этапе у этих больных интенсивность болевых ощущений соответствовала 20 (18,5; 28,75) баллам ВАШ (р=0,012, по сравнению с предыдущим этапом). По ЭШ свои ощущения больные оценили следующим образом: 1 балл - 5 (22,7%) человек, 2 балла - 3 (13,6%) больных (р=0,008, по сравнению с исходными данными). По ИСШ 1 балл был у 1 (4,5%) больного, 2 балла - у 7 (31,8%) человек. По РСШ 2 ранг отметили 6 (27,2%) больных, 3 ранг - 2

(9,0%). Оценка по ИАШ у всех 8 (36,4%) больных была равна 1. По РАШ 1 ранг - у 7 (31,8%) человек, 2 ранг - у 1 (4,5%).

После операции (IV) эти пострадавшие отмечали незначительные неприятные ощущения - 1 (0,25; 2,75) балл по ВАШ, а оценка боли по МГШ по всем пунктам была равно нулю. Послеоперационное обезболивание кетоналом (V) полностью купировало все неприятные ощущения, и у всех 8 пострадавших оценка боли по ВАШ была нулевой. Эффективность послеоперационной моноаналгезии кетоналом у этих пострадавших была обусловлена особенностями восприятия ими боли, а также сохраняющимся эффектом регионарной анестезии в ближайшие часы после операции.

14 (63,6%) пациентов подгруппы 2А нуждались в дополнительном обезболивании оксадолом. Средний возраст их был равен 34 (27,5; 51,0) годам, интенсивность боли по ВАШ при поступлении - 52 (49,0; 56,5) баллам (р<0,05, по сравнению с ранее описанными больными). Результаты исследования боли по МГШ до обезболивания не различались. Кетонал у этих пациентов не оказал значимого обезболивающего эффекта -сохранялась средней интенсивности боль - 50 (40,0; 54,0) баллов ВАШ. Результаты исследования по МГШ достоверно не изменились.

Дополнительное введение оксадола сопровождалось значимым снижением интенсивности и изменением качества боли. На III этапе интенсивность боли по ВАШ снизилась до 22,5 (20,0; 30,0) баллов (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом). Статистически достоверно улучшились следующие параметры - ЭШ (р=0,002), ИСШ (р=0,025), РСШ (р=0,006), РАШ (р=0,034). Результаты предоперационного обезболивания в пределах подгруппы 2А кетоналом и комбинацией кетонала и оксадола были одинаковыми.

В ближайшем послеоперационном периоде (IV) у пациентов с низкой эффективностью моноаналгезии кетоналом возобновлялся болевой синдром средней интенсивности. Сила болевых ощущений по ВАШ составляла 45 (0; 48,75) баллов и была менее выраженной, чем на I этапе исследования

(р=0,021). У 4 (18,2%) больных боль отсутствовала. В целом качественные характеристики болевого синдрома (МГШ) на IV этапе у пациентов с неэффективным действием кетонала отличались от исходных данных недостоверно.

В послеоперационном периоде комбинация кетонала и оксадола (V этап) оказала выраженный обезболивающий эффект у всех пациентов. Интенсивность боли по ВАШ снизилась до 17,5 (0; 25,0) баллов (р=0,011, по сравнению с IV этапом). Изменения показателей МГШ были статистически незначимыми. Обезболивающий эффект комбинации кетонала и оксадола был более выражен в послеоперационном периоде, что подтверждается при сравнении показателей ВАШ и МГШ на III и V этапах. Достоверно различались ВАШ (р=0,037, по сравнению с III этапом), ИСШ (р=0,023), РСШ (р=0,026), ИАШ (р=0,046). Однако обращало на себя внимание, что в подгруппе 2А при низкой эффективности кетонала почти у половины больных (45,5%) сохранялись легкие неприятные ощущения в зоне повреждений, не требовавшие дополнительного обезболивания.

В подгруппу 2В включили 8 человек - 7 (87,5%) мужчин и 1 (12,5%) женщину. Средний возраст больных в подгруппе - 43,5 (29,0; 58,25) года. Как и в подгруппе 2А, в подгруппе 2В при поступлении в отделение травматологии отмечали средней интенсивности болевой синдром ВАШ -42,5 (35,75; 54) балла. Распределение признаков МГШ также не отличалось от такового у пациентов подгруппы 2А.

На III этапе у 2 (25%) пациентов удалось полностью купировать болевой синдром - показатели ВАШ и МГШ были равны нулю. У остальных 75% больных обезболивание также было эффективным. Интенсивность боли по ВАШ снизилась до 15 (2,5; 27,5) баллов (р=0,012, по сравнению с I этапом). Также достоверно изменилась структура показателей МГШ. По ЭШ 1 балл был у 4 (50%) больных, 2 балла - у 2 (25%) пациентов (р=0,01). По ИСШ 2 балла было у 6 (75%) пострадавших (р=0,102). По РСШ 2 (25%) больных отметили 2 ранг, 3 ранг отметили 4 (50%) обследованных (р=0,039).

Ощущения после обезболивания по ИАШ оценили в 1 балл 5 (62,5%) больных, а 1 (12,5%) - в 2 балла (р=0,025). По РАШ 1 ранг ощущениям присвоили 5 (62,5%) пациентов, 4 ранг - 1 (12,5%) больной (р=0,041). Ни у одного пациента подгруппы 2В не потребовалось в предоперационном периоде дополнительно использовать другие препараты. В послеоперационном периоде на этапах IV и V все пострадавшие отметили полное отсутствие боли, то есть ВАШ и все показатели МГШ были равны нулю.

В 3 группу включили 39 пациентов - 23 (59%) мужчин, 16 (41%) женщин - с закрытой ЧМТ и повреждением конечностей. Средний возраст пациентов был 36,5 (24,75; 54,0) лет. 24 (61,5%) пострадавших по тяжести состояния первоначально были госпитализированы в отделение реанимации. В этой группе болевой синдром был обусловлен травмой конечностей. У 33 (84,6%) больных диагностировано сотрясение головного мозга, у 6 (15,4%) пациентов - ушиб головного мозга. Травма верхних конечностей была у 5 (12,8%) пострадавших, нижних конечностей у 33 (84,6%), верхних и нижних конечностей у 1 человека (2,6%). Всем пациентам был проведен металлоостеосинтез. Методы анестезиологического пособия у пациентов данной группы были аналогичными.

В подгруппу ЗА включили 31 пациента - 19 (61,3%) мужчин и 12 (38,7%) женщин среднего возраста 36,0 (24,75; 52,5) лет. При поступлении (I этап) интенсивность болевых ощущений по ВАШ обследованные пациенты оценили в 45,5 (41,5; 55,0) баллов. Преобладала боль в конечностях. После введения кетонала (II) интенсивность боли по ВАШ снизилась до 40 (25,0; 45,75) баллов (р<0,001, по сравнению с этапом I).

Обращало на себя внимание, что эффективной аналгезия кетоналом была только у 9 (29,0%) больных. Средний возраст этих пациентов был равен 54 (47; 66) годам, а интенсивность боли по ВАШ - 42 (35; 50) баллам. Распределение показателей МГШ было следующим. По ЭШ 2 балла боли присвоили 3 (9,7%) больных, 3 балла - 5 (16,1%) человек, 4 балла - 1 (3,2%).

По ИСШ 1 балл был у 1 (3,2%) больного, 2 балла - у 8 (25,8%) обследованных. По РСШ 1 ранг был у 1 (3,2%) больного, 2 ранг - у 3 (9,7%) человек, 3 ранг - у 3 (9,7%) пациентов, 4 ранг - у 1 (3,2%) и 5 ранг - у 1 (3,2%) пострадавшего. По ИАШ все больные присвоили болевому синдрому 1 балл. По РАШ 1 ранг отметили 6 (19,4%) больных, 2 ранг - 3 (9,7%) обследованных.

У этих пострадавших интенсивность болевого синдрома после введения кетонала снизилась до 18 (15; 26,5) баллов ВАШ (р=0,008). Несмотря на отсутствие статистически значимых изменений показатели МГШ также продемонстрировали положительную динамику.

В послеоперационном периоде у 2 (6,5%) больных боль отсутствовала, а у 7 (22,6%) пациентов возобновился болевой синдром умеренной и средней интенсивности - 35 (15; 40) баллов по ВАШ (р<0,001, по сравнению с I и II этапами). Эмоциональное восприятие боли в ближайшие часы после операции было менее выраженным, чем при поступлении в отделение травматологии. Сравнивая качественные показатели МГШ на I и IV этапах исследования, мы выявили, что статистически достоверно различаются показатели ЭШ (р<0,001), ИСШ (р=0,002), РСШ (р=0,009) и ИАШ (р=0,012).

На V этапе (после обезболивания кетоналом) интенсивность боли снизилась до 15 (5,0; 20,0) баллов (р=0,017, по сравнению с предыдущим этапом). Полностью отсутствовали какие-либо неприятные ощущения у 2 (6,5%) пациентов. Достоверных различий между результатами обезболивания по МГШ мы не выявили.

Моноаналгезия кетоналом была неэффективной у 22 (71,0%) больных подгруппы ЗА. Средний возраст пациентов составил 31 (22,0; 39,5) год, интенсивность боли по ВАШ при поступлении в отделение - 50 (45; 55) баллов. При оценке по МГШ по ЭШ 3 балла было у 18 (58,1%) человек, 4 балла - у 4 (12,9%) пациентов. По ИСШ 2 балла отметили 20 (64,5%) пострадавших, 3 балла - 2 (6,5%). По РСШ 2 ранг при оценке боли был у 11 (35,5%) больных, 3 ранг - у 3 (9,7%), 4 ранг - у 5 (16,1%), 5 ранг - у 3 (6,5%)

пациентов. По ИАШ большинство пострадавших (67,7%) указали 1 балл, 2 балла было у 1 (3,2%) человека. По РАШ 1 ранг - у 11 (35,5%) больных, 2 ранг - у 5 (16,1%) человек, 3 ранг - у 5 (16,1%), 5 ранг - у 1 (3,2%).

После введения кетонала (II) интенсивность болевого синдрома уменьшилась до 40 (37,5; 50) баллов ВАШ (р<0,001, по сравнению с I этапом). При этом мы выявили положительную динамику показателей МГШ. Так, по ЭШ 1 балл был у 1 (3,2%) больного, 2 балла - у 3 (9,7%), 3 балла - у 15 (54,8%), 4 балла - у 1 (3,2%) (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом). По ИСШ 1 балл был у 1 (3,2%) обследованного, 2 балла - у 19 (61,3%) пациентов, 3 балла - у 2 (6,5%) больных (изменения статистически незначимы). По РСШ 1 ранг - у 1 (3,2%) человека, 2 ранг - у 11 (35,5%) человек, 3 ранг - у 3 (9,7%) больных, 4 ранг - у 5 (16,1%), 5 ранг - у 2 (6,5%) (р=0,016, по сравнению с I этапом). По ИАШ 71% пациентов оценили болевой синдром на 1 балл. По РАШ 1 ранг был у 12 (38,7%) больных, 2 ранг - у 4 (12,9%), 3 ранг - у 5 (16,1%), 4 ранг - у 1 (3,2%) (р=0,004, по сравнению с I этапом). Таким образом, у большей части пациентов подгруппы ЗА кетонал уменьшил интенсивность и качественные характеристики болевого синдрома, но эффект препарата был недостаточным.

После введения оксадола (III) интенсивность болевых ощущений снизилась до 20 (15,5; 28,0) баллов ВАШ (р<0,001, по сравнению со II этапом). Также достоверно изменилось распределение ряда параметров МГШ. По ЭШ 1 балл был у 12 (38,7%) человек, 2 балла - у 8 (25,8%) больных, 3 балла у 2 (6,5%) (р<0,001, по сравнению с II этапом). По ИСШ 1 балл - у 4 (12,9%), 2 балла - у 17 (54,8%) обследованных, 3 балла - у 1 (3,2%). По РСШ 1 ранг отметили 4 (12,9%) пациентов, 2 ранг - 9 (29,0%), 3 ранг - 5 (16,1%), 4 ранг - 3 (9,7%), 5 ранг - 1 (3,2%) (изменения показателей сенсорной шкалы недостоверно отличались от аналогичных показателей на II этапе). По ИАШ 0 баллов было у 7 (22,6%) человек, 1 балл - у 15 (48,4%) (р=0,031, по сравнению с II этапом). По РАШ 0 ранг был у 7 (22,6%) больных, 1 ранг - у 12 (38,7%), 2 ранг - у 1 (3,2%) и 3 ранг - у 1 (3,2%)

человека (р<0,001, по сравнению со II этапом). Результаты предоперационного обезболивания не различались у пациентов с эффективной аналгезией кетоналом или комбинации кетонала и оксадола.

После хирургического вмешательства (IV) у 3 (9,7%) больных болевой синдром отсутствовал. Остальные пациенты жаловались на боль, интенсивность которой изменялась от средней до выраженной по ВАШ 48 (34,0; 55,0) баллов. Боль по интенсивности не отличалась от исходной (р=0,112), но была более выраженной, чем у пациентов с эффективной моноаналгезией кетоналом (р=0,017). По ЭШ 0 баллов было у 3 (9,7%) больных, 2 балла - у 3 (9,7%), 3 балла - у 14 (45,2%), 4 - у 2 (6,5%) (р<0,001, по сравнению с исходными данными). По ИСШ 0 баллов - у 3 (9,7%) человек, 1 балл - у 2 (6,5%), 2 балла - у 16 (51,6%), 3 балла - у 1 (3,2%) (р=0,002, по сравнению с I этапом). По РСШ 0 ранг отметили 3 (9,7%) пациента, 1 ранг - 1 (3,2%) больной, 2 ранг - 8 (25,0%) пострадавших, 3 ранг

- 6 (12,4%), 4 ранг - 1 (3,2%), 5 ранг - 1 (3,2%), 6 ранг - 2 (6,5%) больных (р=0,015, по сравнению с поступлением в отделение). По ИАШ 0 баллов было у 3 (9,7%) больных,1 балл - у 18 (58,1%), 2 балла - у 1 (3,2%) человека (р=0,021, по сравнению с I этапом). По РАШ 0 ранг был у 3 (9,7%) пациентов, 1 ранг - у 8 (25,8%), 2 ранг - у 9 (29,0%), 4 ранг - у 1 (3,2%), 6 ранг

- у 1 (3,2%) пострадавшего (отличия от исходных данных статистически недостоверны).

После введения комбинации кетонала и оксадола (V) у большинства пациентов удалось уменьшить интенсивность болевых ощущений до 20 (13,5; 30) баллов ВАШ (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом) в том числе у 3 (9,7%) человек боль полностью отсутствовала. У 1 (3,2%) больного сохранялся болевой синдром средней интенсивности - 40 баллов по ВАШ. Обезболивающий эффект был сопоставим с результатами на III этапе (р=0,82). По ЭШ 0 баллов отметили 3 (9,7%) человек, 1 балл - 9 (29,0%), 2 балла - 9 (29,0%), 3 балла - 1 (3,2%) (р<0,001, по сравнению с V этапом). По ИСШ боль соответствовала 0 - у 3 (9,7%) больных, 1 баллу - у 6 (19,4%), 2

баллам - у 12 (38,7%), 3 баллам - у 1 (3,2%) пострадавшего. По РСШ 0 ранг был у 3 (9,7%) обследованных, 1 ранг - у 7 (22,6%), 2 ранг - у 6 (19,4%), 3 ранг - у 5 (16,1%), 4 ранг - у 1 (3,2%) обследованного (р=0,002, по сравнению с V этапом). По ИАШ 0 баллов отметили 10 (32,3%) пациентов, 1 балл - 12 (38,7%) (р=0,008, по сравнению с V этапом). По РАШ боль соответствовала 0 рангу у 11 (35,5%) пострадавших, 1 рангу - у 9 (29,0%), 2 рангу - у 1 (3,2%) и 3 рангу - у 1 (3,2%) больного (р=0,003, по сравнению с предыдущим этапом). Распределение качественных характеристик боли по МГШ не отличалось от такового на III этапе (р> 0,05 для всех показателей).

В подгруппу ЗВ вошли 8 пациентов с закрытой ЧМТ и повреждениями конечностей - 4 (50%) мужчин и 4 (50%) женщин среднего возраста - 41,5 (24,25; 63,75) года. При поступлении (I) интенсивность боли по ВАШ составила 47,5 (41,25; 65,5) баллов, что соответствовало средней интенсивности болевых ощущений. Распределение показателей МГШ не отличалось от подгруппы ЗА. По ЭШ 2 балла было у 1 (12,5%) больного, 3 балла - у 5 (62,5%), 4 балла - у 2 (25%) пациентов. По ИСШ 2 балла было у 7 (87,5%) обследованных, 3 балла - у 1 (12,5%). По РСШ 2 ранг - у 1 (12,5%), 3 ранг - у 5 (62,5%), 4 ранг - у 1 (12,5%), 5 ранг - у 1 (12,5%) человека. По ИАШ ощущения соответствовали 1 баллу у 1 (12,5%) больного, 2 баллам - у 7 (87,5%) человек. По РАШ 2 ранг отметили 2 (25%) пострадавших, 3 ранг - 1 (12,5%) человек, 4 ранг - 2 (25%), 5 ранг - 2 (25%) больных, 6 ранг - 1 (12,5%).

После обезболивания кетоналом и перфалганом (III этап) интенсивность боли уменьшилась до 12,5 (2,5; 20,0) баллов (р=0,012, по сравнению с I этапом). У 2 (25%) человек болевой синдром отсутствовал полностью. Также отмечена положительная динамика показателей МГШ, по сравнению с I этапом. По ЭШ 2 (25%) человека отметили 0 баллов, 5 (62,5%) обследованных отметили 1 балл, 1 (12,5%) больной отметил 2 балла (р=0,008). По ИСШ 0 баллов было у 2 (25%) человек, 2 балла - у 6 (75%) пациентов. По РСШ 0 ранг зарегистрирован у 2 (25%), 2 балла - у 6 (75%)

обследованных (р=0,016). По ИАШ 0 баллов зафиксировали 2 (25%) пострадавших, 1 балл - 6 (75%) больных (р=0,016). По РАШ 0 ранг - у 2 (25%), 1 ранг-у 6 (75%) человек (р=0,008).

В послеоперационном периоде (IV) до введения анальгетиков пациенты отметили появление умеренной боли - 15 (0; 38,75) баллов ВАШ, значительно менее выраженной, чем на предоперационном этапе (р=0,012, по сравнению с I этапом). У 4 (50%) человек болевой синдром отсутствовал полностью. Достоверных отличий в характеристиках боли по МГШ, по сравнению с I этапом, мы не выявили.

После обезболивания кетоналом и перфалганом (V) у 5 (62,5%) больных болевой синдром был купирован полностью, и значения параметров ВАШ и МГШ были равны нулю. При дальнейшем изложении они будут опущены. У 3 (37,5%) человек сохранялись слабые болевые ощущения. По ВАШ интенсивность боли в подгруппе ЗВ на этом этапе была равна 0 (0; 18,75) баллам (отличия с этапами I и IV недостоверны). Также, несмотря на выявленные положительные тенденции, мы не обнаружили статистически значимых изменений показателей МГШ.

4 группа объединила 39 больных - 34 (87,2%) мужчин и 5 (12,8%) женщин - с полисегментарными переломами конечностей. Средний возраст больных - 33,0 (25,5; 42,5) года. 26 (66,7%) пострадавших изначально находились в отделении реанимации. Полисегментарные переломы нижних конечностей диагностированы у 17 (43,6%) пострадавших, верхних и нижних конечностей у 22 (56,4%) пациентов. Всем пострадавшим проводили хирургическое лечение - металлоостеосинтез под регионарной анестезией.

В подгруппу 4А включили 29 человек - 26 (89,7%) мужчин и 3 (10,3%) женщин среднего возраста 33,5 (24,25; 45,25) года. При поступлении в отделение травматологии (I) интенсивность боли они оценивали в 45,0 (40,5; 55,0) баллов ВАШ. После введения кетонала (II этап) интенсивность болевого синдрома снизилась до 40,0 (30,5; 45,0) баллов ВАШ (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом).

Эффективной моноаналгезия кетоналом была у 8 (27,6%) больных - 7 (24,1%) мужчин и 1 (3,4%) женщины. Средний возраст пострадавших был 40,0 (30,5; 45,0) лет. При поступлении пациенты отмечали боль средней интенсивности- 38,0 (35,0; 41,5) баллов ВАШ. По ЭШ 2 балла было у 5 (17,3%) человек, 3 балла - у 3 (10,3%) пострадавших. По ИСШ 1 балл - у 2 (6,9%) больных, 2 балла - у 6 (20,7%). По РСШ 1 ранг - у 2 (6,9%) больных, 2 ранг - у 2 (6,9%), 3 ранг - у 1 (3,4%), 4 ранг - у 3 (10,3%) обследованных. По ИАШ/РАШ 0 баллов/0 ранг были у 2 (6,9%) больных, 1 балл/1 ранг - у 6 (20,7%) человек. После введения кетонала интенсивность боли уменьшилась до слабой - 20,0 (18,5; 28,75) баллов ВАШ (р=0,012, по сравнению с I этапом). Изменилась структура МГШ. По ЭШ 1 балл отметили 5 (17,3%) человек, 2 балла - 3 (10,3%) пациента (р=0,016, по сравнению с предыдущим этапом). По ИСШ 1 балл - у 3 (10,3%) обследованных, 2 балла - у 5 (17,3%) больных. По РСШ 1 ранг был у 3 (10,3%) больных, 2 ранг - у 2 (6,9%) пациентов, 3 ранг - у 1 (3,4%), 4 ранг у 2 (6,9%). По ИАШ/РАШ болевые ощущения отсутствовали (0 баллов/0 ранг) у 3 (10,3%) человек, 1 балл/1 ранг был у 5 (17,3%) больных.

После операции (IV этап) у 2 (6,9%) больных болевые или неприятные ощущения отсутствовали, у остальных 6 (20,7%) возобновилась боль прежней интенсивности и с такими же качественными характеристиками по МГШ, как на I этапе. Интенсивность боли по ВАШ - 32,5 (7,5; 44,5) балла.

На заключительном V этапе исследования у 2 (6,9%) больных болевой синдром отсутствовал, и показатели всех шкал были равны нулю (они опущены при анализе структуры МГШ ниже). Остальные пациенты отмечали от неприятных ощущений до слабой боли - 19,0 (3,75; 29,5) баллов по ВАШ (различия с этапами I и IV недостоверны). Мы не отметили статистически значимых изменений качественных характеристик боли по МГШ.

У 21 (72,4%) пациента подгруппы 4А обезболивание кетоналом было неэффективным. Средний возраст их был равен 31,5 (23,25; 39,0) годам. Интенсивность боли колебалась от средней до сильной - 49,0 (45,0; 55,0)

баллов ВАШ. По ЭШ 3 балла отметили 19 (65,5%) человек, 4 балла - 2 (6,9%). По ИСШ 2 балла было у 17 (58,6%) больных, 3 балла - у 4 (13,8%) пострадавших. По РСШ 2 ранг отметили 10 (34,5%) обследованных, 3 ранг -6 (20,7%), 4 ранг - 2 (6,9%), 5 ранг - 3 (10,3%) больных. По НАШ все пациенты оценили боль на 1 балл. По РАШ 1 ранг выбрали 14 (48,3%) пациентов, 2 ранг - 7 (24,1%) обследованных.

На II этапе интенсивность болевого синдрома достоверно снизилась до 40,0 (40,0; 49,0) баллов ВАШ (р<0,001). Структура МГШ не изменилась.

Дополнительное введение оксадола (III) сопровождалось хорошим обезболивающим эффектом - оценка боли по ВАШ снизилась до 20,0 (18,5; 25,0) баллов (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом). По ЭШ 1 балл отметили 15 (51,7%) пациентов, 2 балла - 6 (20,7%) больных (р<0,001, по сравнению с этапами I и II). По ИСШ 1 балл был у 2 (6,9%) больных, 2 балла - у 19 (65,5%) пострадавших (р=0,031, по сравнению с I и II этапами). По РСШ 1 ранг выбрали 2 (6,9%) человека, 2 ранг - 17 (58,6%), 3 и 4 ранги - по 1 (3,4%) человеку (р<0,001, по сравнению с этапом I; р=0,001, по сравнению с этапом II). По ИАШ 0 баллов - у 6 (20,7%) человек, 1 балл - у 15 (51,7%) (р=0,031, по сравнению с этапами I и II). По РАШ ощущения отсутствовали (0 ранг) у 6 (20,7%) больных, 1 ранг был у 11 (37,9%) пострадавших, 2 ранг -у 4 (13,8%) (р=0,021, по сравнению с предыдущим этапом).

После операции - на IV этапе исследования - все больные отмечали возобновление болевого синдрома, по интенсивности боль была сопоставима с исходными данными - 50,0 (42,75; 55,0) баллов ВАШ. По ЭШ 2 балла было у 2 (6,9%) пострадавших, 3 балла - у 18 (62,1%), 4 балла - у 1 (3,4%). По ИСШ 1 балл - у 1 (3,4%) больного, 2 балла у 19 (65,5%), 3 балла у 1 (3,4%). По РСШ 1 ранг отметил 1 (3,4%) человек, 2 ранг - 6 (20,7%), 3 ранг - 12 (41,4%)), 4 ранг - 2 (6,9%) пострадавших. По ИАШ 72,4% больных оценили боль на 1 балл. По РАШ 1 ранг был у 12 (41,4%) человек, 2 ранг - у 7 (24,1%), 3 ранг - 2 (6,9%) пациентов. Различия с I этапом исследования по всем параметрам были статистически незначимы.

У всех пациентов удалось добиться удовлетворительного обезболивания после назначения комбинации кетонала и оксадола в послеоперационном периоде. Они отмечали сохранение незначительных неприятных ощущений - 20,0 (18,0; 25,0) баллов ВАШ (р<0,001, по сравнению с IV этапом). По ЭШ 1 балл был у 13 (44,8%) пациентов, 2 балла -у 8 (27,6%) пострадавших (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом). По ИСШ 1 балл - у 3 (10,3%) человек, 2 балла - у 18 (62,1%) больных (различия с предыдущим этапом недостоверны). По РСШ 1 ранг боли присвоили 3 (10,3%) человека, 2 ранг - 14 (48,3%), 3 ранг - 4 (13,8%) больных (р<0,001, по сравнению с предыдущим этапом). По ИАШ/РАШ у 5 (17,2%) обследованных боли не было (0 баллов/0 ранг), а 1 балл/1 ранг отметили 16 (55,2%) пациентов (по сравнению с IV этапом, р=0,063 для ИАШ и р<0,001 для РАШ). Эффективность предоперационного и послеоперационного обезболивания кетоналом и оксадолом достоверно не различались.

В подгруппу 4В мы включили 10 пациентов - 8 (80%) мужчин и 2 (20%) женщин. Средний возраст больных 30,0 (27,0; 37,5) лет. На I этапе интенсивность боли по ВАШ была равна 55,0 (39,0; 65,0) баллам и колебалась от умеренной до сильной. По ЭШ 2 балла было у 2 (20%) больных, 3 балла - у 5 (50%), 4 балла - у 3 (30%) пациентов. По ИСШ на 2 балла оценили боль 8 (80%) пострадавших, на 3 балла - 2 (20%). По РАШ боль соответствовала 2 рангу у 3 (30%), 3 рангу - у 4 (40%), 4 рангу - у 1 (10%) человека, 5 рангу - у 1 (10%), 6 рангу - у 1 (10%) обследованного.

Обезболивание кетоналом и перфалганом (III этап) было удовлетворительным у всех пациентов, у 1 (10%) больного болевые ощущения были купированы полностью. Оценка по ВАШ снизилась до 15,0 (10,0; 20,0) баллов (р=0,007, по сравнению с I этапом). По ЭШ 0 баллов было у 1 (10%) пациента, 1 балл - у 9 (90%) больных. По ИСШ 0 баллов - у 1 (10%) человека, 1 балл - у 1 (10%), 2 балла - у 8 (80%) обследованных. По РСШ боль отсутствовала у 1 (10%) пациента, соответствовала 1 рангу - у 1 (10%), 2 рангу - у 5 (50%), 3 рангу - у 3 (30%) больных (р=0,041, по сравнению с

предыдущим этапом). По НАШ ощущения отсутствовали у 3 (30%) человек,

1 балл выбрали 6 (60%), 2 балла - 1 (10%) обследованных (р=0,034, по сравнению с этапом I). По РАШ 0 ранг был у 3 (30%) пострадавших, 1 ранг -у 6 (60%), 3 ранг - у 1 (10%) (р=0,041, по сравнению с предыдущим этапом). Результаты предоперационного обезболивания были приблизительно одинаковы при моноаналгезии кетоналом и комбинации его с оксадолом или перфалганом.

После оперативного вмешательства у 6 (60%) пациентов подгруппы 4В болевой синдром отсутствовал полностью, и показатели обеих шкал были равны нулю (в тексте они опущены). По ВАШ интенсивность болевого синдрома в подгруппе была равна 0 (0; 42,5) баллов (р=0,044, по сравнению с этапом I). 4 (40%) больных описывали болевой синдром средней интенсивности - от 35 до 55 баллов ВАШ. По ЭШ 2 балла отметили 2 (20%) больных, 3 балла - 2 (20%) обследованных. По ИСШ и РСШ 2 балла/ранг выбрали 2 (20%) пациента, 3 балл/ранг отметили 2 (20%) пострадавших. По НАШ 1 балл был у 3 (30%) пациентов, 2 ранг - у 1 (10%) (р=0,031, по сравнению с этапом I). По РАШ 1 ранг - у 2 (20%), 3 ранг - у 1 (10%) человека, 6 ранг - у 1 (10%) больного. Таким образом, в послеоперационном периоде интенсивность и эмоциональная окраска боли были менее выражены, чем в предоперационном периоде.

После введения кетонала и перфалгана (V этап) все показатели шкал ВАШ и МГШ изменились недостоверно. Полностью болевой синдром отсутствовал у 7 (70%) больных. Так, по ВАШ боль составила 0 (0; 15,0) баллов. По ЭШ 0 баллов - у 7 (70%) больных, 1 балл - у 2 (20%), 4 балла - у 1 (10%) пациента. По ИСШ 0 баллов - у 7 (70%) обследованных, 1 балл - у 1 (10%), 2 балла - у 1 (10%), 3 балла - у 1 (10%) обследованного. По РСШ болевые ощущения отсутствовали у 7 (70%) пациентов, 1 ранг был у 1 (10%),

2 ранг - у 1 (10%), 4 ранг - у 1 (10%) больного. По ИАШ 0 баллов было у 8 (80%) пострадавших, 1 балл у 1 (10%), 2 балла у 1 (10%) человек. По РАШ

ощущения отсутствовали у 8 (80%) обследованных, 1 ранг у 1 (10%), 6 ранг у 1 (10%) больного.

в 5 группу включили 30 пострадавших - 23 (76,7%) мужчин и 7 (23,3%) женщин - с повреждениями тазового кольца. Средний возраст больных в подгруппе был равен 35,0 (29,0; 51,0) годам. Из них 14 (46,7%) пациентов первоначально находились в отделении реанимации. Повреждение тазового кольца являлось ведущей травмой, но у 3 (20%) пациентов она сочеталась с повреждением грудной клетки, у 2 (6,7%) - верхних конечностей, у 14 (46,7%) - нижних конечностей, у 15 (50%) человек -закрытой ЧМТ. Оперативное лечение у всех больных проводили после стабилизации состояния в отделении реанимации и перевода в отделение сочетанной травмы. В качестве метода анестезии использовали спинальную анестезию.

В подгруппу 5А вошли 19 человек - 16 (84,2%) мужчин и 3 (15,8%) женщины. Средний возраст пострадавших подгруппы 35,0 (29,25; 50,0) лет.

При поступлении в отделение травматологии (I) все пострадавшие жаловались на боли средней интенсивности, которые по ВАШ соответствовали 45,0 (40,0; 55,0) баллам.. После введения кетонала интенсивность боли достоверно снизилась до 35,0 (22,5; 40,0) баллов ВАШ

(р<о,оо1).

В подгруппе 5А обезболивание кетоналом было эффективным у 8 (42,1%) больных - 1 (5,3%) женщина и 7 (36,8%) мужчин. Средний возраст пострадавших - 30,0 (28,0; 52,0) лет. При поступлении пациенты отмечали средней интенсивности боль, которую по ВАШ они оценили в 41,0 (38,5; 44,25) балл. По ЭШ 2 балла было у 2 (10,5%) больных, 3 балла - у 6 (31,6%) пациентов. По ИСШ 1 балл - у 1 (5,3%) человека, 2 балла - у 7 (36,8%). По РСШ боль соответствовала 1 рангу у 1 (5,3%) пострадавших, 2 рангу - у 2 (10,5%), 3 рангу - у 4 (21,1%), 4 рангу - у 1 (5,3%). По ИАШ все пациенты оценили свою боль на 1 балл. По РСШ 1 ранг ощущениям присвоил 1 (5,3%) пациент, 2 ранг - 5 (26,3%) больных, 3 ранг - 2 (10,5%) человека.

После введения кетонала (II) интенсивность боли снизилась до 22,5 (20,0; 30,0) баллов ВАШ (р=0,012, по сравнению с I этапом). Достоверно изменились только два параметра МГШ. По ЭШ боль соответствовала 1 баллу у 3 (15,8%) больных, 2 баллам - у 5 (26,3%) пострадавших (р=0,008, по сравнению с предыдущим этапом). По ИСШ 1 балл был у 1 (5,3%) человека, 2 балла - у 7 (36,8%) больных. По РСШ 1 ранг - у 1 (5,3%) пациента, 2 ранг -у 2 (10,5%), 3 ранг - у 4 (21,1%), 4 ранг - у 1 (5,3%) пострадавшего. По НАШ, как и на предыдущем этапе, все обследованные оценили боль на 1 балл. По РАШ у 7 (36,8%) человек боль соответствовала 1 рангу, 2 рангу - у 1 (5,3%) больного (р=0,031, по сравнению с I этапом).

После операции (IV) у большинства пациентов возобновился болевой синдром от небольшой до средней интенсивности, у 2 (10,5%) обследованных боль отсутствовала. По ВАШ интенсивность боли пострадавшие оценили в 36,5 (5,0; 43,75) баллов. Все показатели МГШ не отличались от исходных данных (I этап).

После обезболивания (V этап) болевой синдром отсутствовал полностью у 2 (10,5%) больных, описанных на предыдущем этапе. У остальныхпациентов сохранялись ощущения от незначительных неприятных до умеренной боли - 17,5 (3,75; 30,0) баллов ВАШ (р=0,027, по сравнению с этапом IV). По ЭШ 0 баллов - у 2 (10,5%) пациентов, 1 балл - у 3 (15,8%), 2 балла - у 3 (15,8%) обследованных. По ИСШ 0 баллов было у 2 (10,5%), 1 балл - у 2 (10,5%), 2 балла - у 4 (21,1%) больных. По РСШ боли не было у 2 (10,5%), боль соответствовала 1 рангу у 1 (5,3%), 2 рангу - у 2 (10,5%), 3 рангу - у 3 (15,8%) человек. По ИАШ/РАШ боль не описывали 3 (15,8%) человека, 1 балл/1 ранг - у 5 (26,3%) больных. Статистически значимых отличий между параметрами МГШ на IV и V этапах мы не выявили. При сравнении со II этапом, показатели МГШ также не различались.

У 11 (57,9%) пострадавших подгруппы 5А моноаналгезия кетоналом была неэффективной и для купирования болевого синдрома требовалось добавление оксадола. Средний возраст пациентов - 35,0 (30,0; 45,0) лет.

Интенсивность боли при поступлении была 55,0 (45,0; 55,0) баллов ВАШ. По ЭШ 3 балла было у 10 (52,6%) пациентов, 4 балла - у 1 (5,3%). По ИСШ 2 балла - у 9 (47,4%) человек, 3 балла - у 1 (5,3%), 5 баллов - у 2 (10,5%), 6 баллов - у 1 (5,3%). По РСШ боль соответствовала 2 рангу у 7 (36,8%) обследованных, 3 рангу - у 1 (5,3%), 5 рангу - у 2 (10,5%), 6 рангу - у 1 (5,3%) больного. По ИАШ все пациенты оценили боль на 1 балл. По РАШ 1 ранг был у 7 (36,8%), 2 ранг - у 2 (10,5%), 3 ранг - у 1 (5,3%), 4 ранг - у 1 (5,3%) больного.

После введения кетонала (II этап) интенсивность болевого синдрома уменьшилась до 40,0 (40,0; 47,5) баллов ВАШ (р=0,012, по сравнению с I этапом). Однако практически не изменились показатели МГШ (р>0,05).

Дополнительное обезболивание оксадолом (III этап) было удовлетворительным, оценка боли по ВАШ снизилась до 22,0 (22.0; 25,0) баллов (р=0,004, по сравнению с I этапом, различия со II этапом недостоверны). По ЭШ 1 балл был у 4 (21,1%) человек, 2 балла - у 7 (36,8%) обследованных. По ИСШ 1 балл выбрал 1 (5,3%) больной, 2 балла - 10 (52,6%) пациентов. По РСШ боль соответствовала 1 рангу у 1 (5,3%), 2 рангу - у 10 (52,6%) человек. По ИАШ/РАШ боль отсутствовала у 2 (10,5%), соответствовала 1 баллу/1 рангу у 9 (47,4%). Мы выявили достоверные отличия в уровне РАШ, по сравнению с I и II этапами (р=0,031).

После операции (IV этап) боль у пациентов возобновилась, интенсивность ее была меньше, чем на I этапе, но остальные качественные характеристики соответствовали исходным. По ВАШ больные описали боль средней интенсивности 40,0 (39,0; 50,5) баллов (р=0,029, по сравнению с I этапом). По ЭШ 2 балла было у 2 (10,5%) больных, 3 балла - у 9 (47,4%) человек (р=0,008, по сравнению с I этапом). По ИСШ 1 балл - у 1 (5,3%) человека, 2 балла - у 9 (47,4%), 3 балла - у 1 (5,3%) пострадавшего. По РСШ 1 ранг был у 1 (5,3%) обследованного, 2 ранг - у 6 (31,6%), 3 ранг - у 2 (10,5%), 4 ранг - у 2 (10,5%) пациентов. По ИАШ 1 балл выбрали 10 (52,6%) человек, 2 балла - 1 (5,3%) больной. По РАШ боль соответствовала 1 рангу у 7 (36,8%)

пациентов, 2 рангу - у 2 (10,5%), 3 рангу - у 1 (5,3%) пострадавшего, 5 рангу -у 1 (5,3%) обследованного.

На V этапе после введения комбинации кетонала и оксадола интенсивность болевых ощущений значимо снизилась до 15,0 (15,0; 20,0) баллов (р=0,027 с IV этапом, различия с III этапом статистически незначимы). По ЭШ 1 балл выбрали 8 (42,1%) пациентов, 2 балла - 3 (15,8%) человека (р=0,004, по сравнению с IV этапом). По ИСШ 1 балл был у 2 (10,5%), 2 балла - у 9 (47,4%) человек. По РСШ боль соответствовала 1 рангу у 2 (10,5%) обследованных, 2 рангу - у 8 (42,1%), 3 рангу - у 1 (5,3%) человека. По НАШ боль отсутствовала у 4 (21,1%) пациентов, 1 балл был у 7 (36,8%) больных. По РАШ неприятных ощущений не испытывали 4 (21,1%) человека, болевые ощущения 1 ранга отмечали 6 (31,6%) больных, 2 ранга - 1 (5,3%) пострадавший (р=0,008, по сравнению с IV этапом). У пациентов с эффективной моноаналгезией кетоналом мы не выявили на V этапе достоверных различий в показателях МГШ и ВАШ с пострадавшими с комбинированным обезболиванием кетоналом и оксадолом.

В подгруппу 5В включили 11 пострадавших - 7 (63,6%) мужчин и 4 (36,4%) женщин. Средний возраст больных - 35,0 (28,0; 52,0) лет.

На I этапе интенсивность болевого синдрома составила 46,0 (40,0; 55,0) баллов ВАШ. По ЭШ 2 балла было у 2 (18,2%) человек, 3 балла - у 8 (72,7%), 4 балла - у 1 (9,1%). По ИСШ 2 баллам боль соответствовала у 10 (90,9%) пациентов, 3 баллам - у 1 (9,1%). По РСШ 2 ранг был у 5 (45,5%), 3 ранг - у 4 (36,4%) человек, 5 ранг - у 1 (9,1%) и 7 ранг - у 1 (9,1%) пострадавшего. По ИАШ 1 балл выбрали 8 (72,7%) больных, 2 балла - 3 (27,3%) обследованных. По РАШ 1 ранг был у 4 (36,4%) пострадавших, 2 ранг - у 4 (36,3%), 5 ранг - у 1 (9,1%) человека.

После обезболивания (III этап) интенсивность болевого синдрома регрессировала до 15,0 (0; 18,0) баллов (р=0,003, по сравнению с предыдущим этапом). По ЭШ и ИСШ боль отсутствовала у 3 (27,3%) пациентов, 1 балл был у 8 (72,7%) больных (для ЭШ р=0,001, по сравнению с

I этапом). По РСШ боли не было у 3 (27,3%) человек, 2 ранг отметили 6 (54,5%) пострадавших, 3 ранг 2 (18,2%) больных. По ИАШ/РАШ болевые ощущения не описывали 5 (45,5%) обследованных, у 6 (54,5%) ощущения соответствовали 1 баллу/1 рангу.

В послеоперационном периоде до обезболивания болевые ощущения средней и небольшой интенсивности описывали только 2 (18,2%) пациента. Свои ощущения по ВАШ они охарактеризовали как 40 и 30 баллов, в среднем для подгруппы 5В ВАШ равен нулю. По ЭШ и ИСШ у обоих отмечено 2 балла, по РСШ 2 и 4 ранги, по ИАШ и РАШ - по 1 баллу/1 рангу. Таким образом, на IV этапе мы обнаружили достоверные изменения количественных и качественных характеристик болевого синдрома, по сравнению с исходными характеристиками: р=0,002 для ЭШ, р=0,04 для ИСШ, р=0,004 для РСШ, р=0,002 для ИАШ и р=0,002 для РАШ.

После введения препаратов (V этап) болевые ощущения сохранились только у 1 пациента - ВАШ 15 баллов, ЭШ -1 балл, ИСШ - 2 балла, РСШ - 2 ранг, ИАШ - 1 балл, РАШ - 1 ранг. У всех остальных больных показатели ВАШ и МГШ были равны нулю. При сравнении с этапами III и IV мы выявили статистически значимые отличия в ИСШ (р=0,016 при сравнении с III), РСШ (р=0,016, при сравнении с этапом III).

ВЫВОДЫ

1. У пострадавших с сочетанной и множественной травмой средней степени тяжести интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале колебалась от умеренной до сильной (от 24 до 75 баллов). При качественной оценке боли преобладали показатели эвалюативной и сенсорной шкал опросника Мак-Гилла, что свидетельствовало о неглубоком эмоциональном ее восприятии пациентами. В случаях сочетанных повреждений боль была сильней выражена в груди и конечностях и слабей в голове.

2. Эффективность монообезболивания кетоналом зависела от локализации травм и составила 60% у пострадавших с сочетанной травмой груди и закрытой черепно-мозговой травме, 36,4% - при сочетанной травме груди и конечностей, 29% - при сочетанной травме конечностей и закрытой черепно-мозговой травме, 27,6% - при полисегментарных переломах конечностей, 42,1% - при сочетанной травме с повреждением тазового кольца.

3. Монообезболивание кетоналом было менее эффективным у пациентов молодого возраста, при выраженном болевом синдроме с высокими оценками по визуально-аналоговой шкале, эвалюативной и сенсорной шкалам опросника Мак-Гилла.

4. Комбинированное использование кетонала и перфалгана обеспечивало хорошие и отличные результаты обезболивания у подавляющего большинства пациентов вне зависимости от локализации травм, возраста и оценки боли по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла.

5. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом показано пациентам молодого возраста с сочетанной и множественной травмой при высокой интенсивности болевого синдрома.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Пациентам с сочетанной и множественной травмой лечение болевого синдрома необходимо начинать сразу после поступления в стационар и проводить его строго по схеме, отказавшись от обезболивания «по требованию».

2. Моноаналгезию кетоналом можно с достаточной эффективностью проводить у пострадавших среднего и пожилого возрастов с интенсивностью боли не выше 45 баллов по визуально-аналоговой шкапе.

3. У подавляющего большинства пострадавших с сочетанной травмой груди, головы, конечностей и таза высоко эффективна превентивная комбинированная анальгезия кетоналом и перфалганом.

4. Кетонал следует применять в суточной дозе не более 300мг, а перфалган - не более 4000 мг. У пациентов не должно быть признаков нарушения функции почек и печени.

5. У пострадавших с сочетанной и множественной травмой в случаях превентивного лечения болевого синдрома до операции комбинацией кетонала и перфалгана, интенсивность послеоперационной боли в значительной мере бывает сглажена.

Публикации по теме диссертации

1. Применение неспецифических противовоспалительных средств в лечении болевого синдрома у пострадавших с травмой груди /

A.Г.Мамонов, В.А.Соколов, В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - Приложение к №5. - С.61-62.

2. Ненаркотические анальгетики в лечении болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой / А.Г.Мамонов, В.Х.Тимербаев,

B.В.Валетова // В сб.: Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г., Москва. - М., 2007 г.-С.650-651.

3. Мультимодальный подход к обезболиванию пострадавших с сочетанной травмой / В.Х.Тимербаев, А.Г.Мамонов, В.В.Валетова // Медицина критических состояний. - 2008. - № 5-6. - С.9-12.

4. Становление и развитие регионарного обезболивания в НИИСП / В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, Г.И. Резяпкин, А.Г. Мамонов, И.К. Демин, E.H. Лебедева // В сб.: Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода. Москва 2005 г. - С. 64-65.

5. Ненаркотические анальгетики в обезболивании сочетанной травмы / Мамонов А.Г., Тимербаев В.Х., Валетова В.В., Генов П.Г., Порошина И.В. // Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях. Москва 2010 г. - С. 79-80.

Актуальность работы

Боль - это универсальный сигнал опасности при повреждении тканей, выработанный в процессе эволюции для выживания индивидуума в отдельности и всего вида в целом. В настоящее время понятие «боли» в широком смысле или «болевого синдрома» включает ощущения и сложный психофизиологический комплекс реакций, направленный на формирование целостной реакции организма в ответ на повреждение. То есть, боль — это жизненно важная биологическая реакция. С другой стороны, выраженный болевой синдром истощает адаптационные системы, формирует нежелательные реакции всех органов и систем и увеличивает количество осложнений и неблагоприятных исходов заболеваний [6, 7, 26, 36, 45, 52, 57, 60, 88, 91, 96, 109].

Длительное время в травматологии обезболивание подразумевало использование двух групп препаратов - наркотических анальгетиков и местных анестетиков. В 1970-80-ее годы были получены новые сведения о патофизиологии боли и механизмах действия ряда фармакологических средств. Это позволило расширить возможности аналгезии и повысить её качество [2,18,19, 22, 23, 30, 35, 40, 42, 68, 69, 76-78, 82, 83, 95].

В настоящее время не подвергается сомнению факт, что ослабление или полное устранение боли при травмах любой локализации повышает эффективность лечения. Несмотря на доказанное обезболивающее действие современных ненаркотических препаратов, как правило, в травматологической практике не учитывают особенности действия различных групп и конкретных препаратов, используют их бессистемно или «по требованию», что снижает качество обезболивания и ухудшает результаты лечения.

Характеристики болевого синдрома в значительной степени зависят от характера повреждающего фактора и локализации травмы, особенностей реакции индивидуума. Исследования последнего десятилетия доказали, что полноценная фармакологическая защита от боли требует выбрать один или несколько препаратов в зависимости от интегральных характеристик боли [3, 6, 10, 16, 81, 108]. Несмотря на многочисленные работы, в травматологических отделениях редко оценивают интенсивность и характер болевого синдрома, что тоже снижает эффективность обезболивания.

Таким образом, несмотря на достижения, боль остается одной из важнейших вопросов современной травматологии. Следует признать актуальной проблему интегральной оценки болевого синдрома и разработку оптимальной тактики обезболивания у пострадавших с травмами различной локализации.

Цель работы: разработать схему периоперационного обезболивания у пострадавших с нетяжелой сочетанной и множественной травмой на профильном клиническом этапе лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и интенсивность острого болевого синдрома у пострадавших с сочетанной и множественной травмой с помощью распространенных шкал боли.

2. Исследовать эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, ненаркотических аналгетиков и их сочетаний в лечении и профилактике болевого синдрома у пострадавших.

3. Определить показания к использованию тех, или иных препаратов и схем лечения боли у различных групп пострадавших.

4. На основании мультимодальной концепции разработать схему профилактики и лечения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной и множественной травмой на профильном клиническом этапе лечения.

Научная новизна

Впервые была разработана единая концепция обезболивания пострадавших с сочетанной и множественной травмой в пред- и послеоперационном периодах. Исследованы различные варианты сочетания ненаркотических анальгетиков и порядок из введения. Была разработана концепция предупреждающего обезболивания и уточнен выбор анальгетиков в зависимости от локализации травмы.

Практическая значимость

Последовательное упреждающее использование ненаркотических анальгетиков по предлагаемой схеме обезболивания значительно увеличивает эффективность обезболивания и снижает потребность в наркотических анальгетиках до минимума.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пострадавших с сочетанной и множественной травмой средней степени тяжести интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале колебалась от умеренной до сильной, составляя от 24 до 75 баллов. При качественной оценке боли преобладали показатели эвалюативной и сенсорной шкал опросника Мак-Гилла, что свидетельствовало о неглубоком эмоциональном ее восприятии пациентами. В случаях сочетанных повреждений боль была сильней в груди и конечностях и слабей в голове.

2. Эффективность монообезболивания кетоналом зависела от локализации травм и составила 60% при сочетанной травме грудной клетки и закрытой черепно-мозговой травме, 36,4% при сочетанной травме грудной клетки и конечностей, 29% при сочетанной травме конечностей и закрытой черепно-мозговой травме, 27,6% при полисегментарных переломах конечностей, 42,1% при сочетанной травме с повреждением тазового кольца.

3. Монообезболивание кетоналом было менее эффективным у пациентов молодого возраста, при выраженном болевом синдроме с высокими оценками по визуально-аналоговой шкале, эвалюативной и сенсорной шкалам опросника Мак-Гилла.

4. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом обеспечивало хорошие и отличные результаты обезболивания у большинства пациентов вне зависимости от локализации травм, возраста и оценки боли по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла.

5. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом показано пациентам молодого возраста с сочетанной и множественной травмой при высокой интенсивности болевого синдрома.

Внедрение в практику Метод комбинированного обезболивания применяется в практической деятельности отделения анестезиологии и отделения сочетанной и множественной травмы.

Апробация работы и публикации но теме диссертации

1. Применение неспецифических противовоспалительных средств в лечении болевого синдрома у пострадавших с травмой груди / А.Г.Мамонов, В.А.Соколов, В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - Приложение к №5. - С.61-62.

2. Ненаркотические анальгетики в лечении болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой / А.Г.Мамонов, В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова // В сб.: Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г., Москва. - М., 2007 г. — С.650-651.

3. Мультимодальный подход к обезболиванию пострадавших с сочетанной травмой / В.Х.Тимербаев, А.Г.Мамонов, В.В.Валетова // Медицина критических состояний. - 2008. - № 5-6. - С.9-12.

4. Становление и развитие регионарного обезболивания в НИИСП / В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, Г.И. Резяпкин, А.Г. Мамонов, И.К. Демин, E.H. Лебедева // В сб.: Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода. Москва 2005 г. - С. 64-65.

5. Ненаркотические анальгетики в обезболивании сочетанной травмы / Мамонов А.Г., Тимербаев В.Х., Валетова В.В., Генов П.Г., Порошина И.В. // Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях. Москва 2010 г. - С. 79-80.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц, 11 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У пострадавших с сочетаиной и множественной травмой интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале колебалась от умеренной до сильной (от 24 до 75 баллов). При качественной оценке боли преобладали показатели эвалюативной и сенсорной шкал опросника Мак-Гилла, что свидетельствовало о неглубоком эмоциональном ее восприятии пациентами. В случаях сочетанных повреждений боль была сильней в груди и конечностях и слабей в голове.

2. Эффективность монообезболивания кетоналом зависела от локализации травм и составила 60% при сочетанной травме груди и закрытой черепно-мозговой травме, 36,4% при сочетанной травме груди и конечностей, 29% при сочетанной травме конечностей и закрытой черепно-мозговой травме, 27,6% при полисегментарных переломах конечностей, 42,1% при сочетанной травме с повреждением тазового кольца.

3. Монообезболивание кетоналом было менее эффективным у пациентов молодого возраста, при выраженном болевом синдроме с высокими оценками по визуально-аналоговой шкале, эвалюативной и сенсорной шкалам опросника Мак-Гилла.

4. Комбинированное использование кетонала и перфалгана обеспечивало хорошие и отличные результаты обезболивания у большинства пациентов вне зависимости от локализации травм, возраста и оценки боли по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла.

5. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом показано пациентам молодого возраста с сочетанной и множественной травмой при высокой интенсивности болевого синдрома.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Пациентам с еочетанной и множественной травмой лечение болевого синдрома необходимо начинать сразу после поступления в стационар и проводить его строго по схеме, отказавшись от обезболивания «по требованию».

2. Моноаналгезию кетоналом можно с достаточной эффективностью проводить у пострадавших среднего и пожилого возрастов с интенсивностью боли не выше 45 баллов по визуально-аналоговой шкале.

3. У подавляющего большинства пострадавших с еочетанной травмой груди, головы, конечностей и таза высоко эффективна превентивная комбинированная анальгезия кетоналом и перфалганом.

4. Кетонал следует применять в суточной дозе не более 300мг, а перфал-ган - не более 4000 мг. У пациентов не должно быть признаков нарушения функции почек и печени.

5. У пострадавших с еочетанной и множественной травмой в случаях превентивного лечения болевого синдрома комбинацией кетонала и перфалгана до операции интенсивность послеоперационной боли в значительной мере бывает сглажена.

Рис.11. Схема обезболивания при различных видах сочетанной травмы

Травма грудной клетки и закрытая ЧМТ

Травма грудной клетки и конечностей г^рг Г 1 Кетонал + герфалган или кетонал + оксадол

Кетснал, при необходимости комбинация с другим НПВС

Ке-онал + герфалган

Кетонал+ герфалган или кетонал+ оксадол

Закрытая ЧМТ и травма конечностей, полисегментарные переломы конечностей, сочетаннаятравма с повреждением тазового кольца

ШШ I

Кетонал+ герфалган

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования последних десятилетий, проблема боли и адекватного обезболивания остается одной из важнейших в медицине. Хорошо известно, что неадекватное обезболивание ухудшает результаты хирургического лечения, в том числе в травматологии. С конца 1970-х годов сформировался новый взгляд на патофизиологию острой и хронической боли, что в совокупности с появлением новых классов ненаркотических анальгетиков позволило пересмотреть подходы и расширило современные возможности аналгезии. С другой стороны, потребовалось довольно значительное время, чтобы осознать и ввести в ежедневную практику регулярное использование современных ненаркотичсских анальгетиков в различных областях медицины. В последующем оформилась концепция мультимодальной многоступенчатой аналгезии, которая включает медикаментозные средства и методы, влияющие на различные звенья механизма боли. Такой подход позволяет ликвидировать боль и осуществлять вторичную (в том числе послеоперационную) профилактику болевого синдрома.

Разработанные в настоящее время стандарты лечения боли предполагают ступенчатое наращивание силы используемых препаратов от общедоступных неопиоидных анальгетиков до высокотехнологичных методов обезболивания, включающих продленную регионарную анестезию. Одно из основных положений современной концепции обезболивания - это сочетание препаратов и методов с различными механизмами действия.

При выборе средств анальгезии при травме требуется знать патофизиологию боли, возможности и особенности современных анальгетиков. Зачастую знания о расширившихся медикаментозных возможностях остаются абстрактными, так как, в основном, в практической травматологии препараты используются без учета конкретных особенностей болевого синдрома, назначаются бессистемно или «по требованию», что снижает качество обезболивания и ухудшает результаты лечения.

Настоящее исследование посвящено интегральной оценке и выработке оптимальной тактики обезболивания у 166 пациентов без сопутствующих заболеваний и отягощенного аллергологического анамнеза с различными видами сочетанных травм. В соответствии с классификацией В.А.Соколова всех пациентов разделили на 5 групп в зависимости от вида повреждений - травма грудной клетки и закрытая ЧМТ, травма грудной клетки и конечностей, закрытая ЧМТ и травма конечностей, полисегментарными переломами конечностей, повреждениями тазового кольца. В каждой из групп исследовали возможности двух схем обезболивания - моноаналгезии кетоналом, при неэффективности которого в схему аналгезии включали оксадол, обезболивание комбинацией ненаркотических анальгетиков кетонала и перфалгана. За исключением одной группы (больным проводили консервативное лечение), исследование проводили на предоперационном этапе и в послеоперационном периоде. За исключением больных с травмой грудной клетки и закрытой ЧМТ, у всех пострадавших проводили малоинвазивные вмешательства - металлоостеосинтез пластиной, блокирующим штифтом. В качестве интраоперационного обезболивания у всех больных использовали методы регионарной анестезии - спинальную и проводниковую анестезию. Все включенные в обследование пациенты после хирургического вмешательства переводились в травматологическое отделение. Характер и интенсивность болевого синдрома изучали по наиболее распространенным шкалам — визуально-аналоговой шкале и шкале (опроснику) Мак-Гилла.

При повреждениях грудной клетки и закрытой ЧМТ при поступлении в отделение травматологии все пациенты отмечали боль от умеренной до сильной. По МГШ превалировали показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Эффективность монообезболивания кетоналом в этой группе составила 60%. Были выявлены слабые и средние корреляции между эффективностью кетонала и рядом показателей - возрастом, интенсивностью боли и оценкой по МГШ (ЭШ,

РСШ, РАШ). У всех больных этой группы после использования ненаркотических анальгетиков сохранялись легкие болевые ощущения, поэтому результаты обезболивания ненаркотическими анальгетиками в группе следует признать удовлетворительными, а не хорошими или отличными. Представляется обоснованным при сочетанной травме грудной клетки и закрытой ЧМТ сразу назначать два ненаркотических анальгетика у пациентов моложе 40 лет, при интенсивности боли более 50 баллов по шкале ВАШ и высоких оценках по МГШ.

При поступлении в отделение травматологии больные с травмами грудной клетки и конечности отмечали боль от умеренной до сильной - от 35 до 70 баллов ВАШ. В качественной оценке боли по МГШ преобладали показатели сенсорной и эвалюативной шкал. Интенсивность и характер болевого синдрома не отличались от аналогичных показателей при травме грудной клетки и закрытой ЧМТ. Эффективность кетонала в этой группе была значительно ниже и составила 36,4%, что, как и в предыдущей группе, было взаимосвязано с рядом факторов - возрастом, интенсивностью боли по ВАШ при поступлении в отделение, эмоциональной окрашенности и индивидуального восприятия боли по МГШ. Несмотря на достоверность, все коэффициенты корреляции колебались в диапазоне от 0,4 до 0,7, то есть взаимосвязи были слабыми или средними по силе. При удовлетворительной моноаналгезии кетоналом в предоперационном периоде этот препарат обеспечивает отличное обезболивание после операции, как и комбинация кетонала и перфалгана. При послеоперационном обезболивании эффективность комбинации кетонала и оксадола была значительно ниже, чем при комбинации кетонала и перфалгана. Поэтому мы считаем, что у пациентов с сочетанной травмой грудной клетки и конечностей для регулярного обезболивания лучше использовать комбинацию кетонала и перфалгана, особенно у лиц моложе 40 лет и при высокой интенсивности болевого синдрома.

При закрытой ЧМТ и травме конечностей, как в других группах, интенсивность боли при поступлении изменялась от умеренной до сильной. По МГШ превалировали показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Оценка по аффективной шкале была более выражена, чем при сочетании травм грудной клетки и конечностей или грудной клетки и закрытой ЧМТ. Эффективность моноаналге-зии кетоналом в этой группе была низкой - 29%. В предоперационном периоде результаты обезболивания были одинаковыми во всех подгруппах. Комбинация кетонала и перфалгана была более эффективной в послеоперационном периоде, что подтверждала динамика показателей шкал и большая доля пациентов с отличными результатами обезболивания. Была выявлена средняя корреляция между эффективностью моноаналгезии кетоналом и возрастом пациента. Таким образом, при сочетании закрытой ЧМТ и травмы конечностей представляется обоснованной аналгезия комбинацией кетонала и перфалгана, особенно у пациентов молодого возраста.

При полисегментарных переломах конечностей, как в других группах, при поступлении в отделение интенсивность боли колебалась от 30 до 75 баллов ВАШ. Как при других видах сочетанной травмы, по МГШ в большей степени изменялись показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Эффективным обезболивание кетоналом было у 27,6% больных. Как в других группах, мы выявили слабые и средней силы корреляции с различными параметрами — возрастом, интенсивностью болевого синдрома, сенсорной и эмоциональной составляющих боли. Мы выявили лучшие результаты при обезболивании кетоналом и перфалганом, чем при моноаналгезии кетоналом или сочетании кетонала и ок-садола. Так, в послеоперационном периоде до введения препаратов боль была менее интенсивной и вызывала меньшую эмоциональную реакцию, удавалось добиться большего эффекта после использования кетонала и перфалгана. В одном случае была обнаружена парадоксальная реакция на обезболивание - после введении кетонала и перфалгана болевой синдром усилился, и в дальнейшем у пациента использовали наркотические анальгетики. Вероятно, имелись индивидуальные особенности формирования боли и болевого восприятия. Мы считаем обоснованным использование комбинации кетонала и перфалгана при полисегментарных переломах конечностей.

Интенсивность боли при сочетанной травме с повреждением тазового кольца не отличалась от показателей других групп - она изменялась от 24 до 74 баллов ВАШ. При оценке боли по МГШ преимущественно изменялись показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Эффективность аналгезии кетоналом достигала 42,1%. Она зависела от тяжести травмы, интенсивности боли - были выявлены слабые и средние корреляции с рядом показателей. Сочетание кето-нала и перфалгана было эффективным у подавляющего большинства больных, особенно в послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать данную комбинацию препаратов при сочетанной травмах с повреждением таза.

Несмотря на разницу в локализации и тяжести повреждений между группами, мы не выявили достоверных различий между результатами аналгезии кетоналом (при его эффективности) и комбинации кетонала и оксадола между группами. Эти препараты позволили добиться удовлетворительного и хорошего обезболивания при всех исследованных видах сочетанной травмы. Однако мы получили достоверно лучшие результаты при обезболивании кетоналом и пер-фалганом в четырех группах, кроме сочетанной травмы с повреждением грудной клетки и закрытой ЧМТ. Кетонал и перфалган обеспечили отличные и хорошие результаты в предоперационном периоде, значительно уменьшили интенсивность и восприятие послеоперационной боли. Можно заключить, что кетонал и перфалган показаны в качестве базисного обезболивания в большинстве случаев сочетанной травмы.