Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Модифицированная радикальная мастэктомия

На правах рукописи

ДЕМКО Анна Николаевна

МОДИФИЦИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ: ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г ОКТ 2014

МОСКВА-2014

005552821

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор P.E. Калинин).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

Высоцкая Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Петерсон Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «■?/ » № 2014 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

Немцова Елена Романовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) остается острой социально-экономической проблемой, несмотря на мировой опыт по тактике ведения и профилактике этого заболевания, увеличивается темп нарастания заболеваемости (Аксель Е.М., 2011). Однако проблемой является не только распространенность и смертность от РМЖ, но и осложнения специального лечения заболевания, приводящие к инвалидизации в 21 -40% случаев (Евтягин В.В. с соавт., 2007; Кондаков A.B. с соавт., 2001; Avrahami R. et al., 2004; Kitamura Y. et al., 2005).

Радикальная мастэктомия приводит к развитию сложного комплекса -постмастэктомического синдрома (ПМЭС) (Бабик А.И., 2007). Течение ПМЭС отличается разнообразием симптомов и клинических форм; как местных (лимфорея, болевой синдром, постмастэктомический дефект, отек руки, ограничение амплитуды движений в плечевом суставе, брахиоплексопатия), так и системных (психо-эмоциональной фрустрация, снижении качества жизни (Ананьева Е.П., 2012; Кондаков A.B. с соавт., 2001).

Самые грозные осложнения мастэктомии связаны не с удалением молочной железы, а с этапом лимфодиссекции (Родионов В.В., 2011). Однако уменьшение объема этого этапа операции лимитировано несовершенной материально-технической базой, выражающееся в отсутствии эндоскопического оборудования для лимфодиссекции, зарегистрированных контрастирующих нанопрепаратов для проведения детекции сигнального лимфоузла и т.д. (Петровский A.B.,2011).

Превентивные и лечебные методики по снижению частоты и выраженности ПМЭС в основном направлены на одно или несколько осложнений, но не на весь симптомокомплекс. Большинство лечебных и диагностических пособий также требуют дорогостоящего оборудования и не являются рутинными для лечебно-диагностической сети.

Поэтому самым адекватным методом борьбы с ПМЭС остается способ интраоперационной профилактики. Большинство таких методик обладают монофокальным действием, т.е. снижают риск развития только одного из осложнений — лимфореи (Ермощенкова М.В. с соавт., 2011; Исмагилов А.Х. с соавт., 2008; Корытов О.В. с соавт., 2011; Чиссов В.И. с соавт., 2009 и др.)

Одной из методик, обладающей полифокальным характером, является радикальная мастэктомия с сохранением головной вены (v. cephalica) и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка (ТАСНП), которые удаляются при выполнении стандартного варианта мастэктомии (Куликов Е.П. с соавт., 2004).

Функция ТАСНП заключается в обеспечении трофики и иннервации m. pectoralis major et minor, что априори позволяет прогнозировать меньшую степень атрофии данных мышц. При сохранении ТАСНП меньше вероятность развития дисфункции плечевого состава, риск развития атрофии мышц (Рыбин О.Н., 2006; Moosman D.A., 1980; Wright I.S., 1945).

Головная вена (ТВ) является важной коллатералью венозного оттока верхней конечности и при сдавлении подмышечной вены берет на себя функцию основного коллектора. V. cephalica анастомозирует с v. basilica и глубокими венами верхней конечности, что и обеспечивает возможность обходного венозного оттока по ней (Рыбин О.Н., 2006).

Это пособие является абсолютно экономически выгодным, т.к. не требует дополнительного оборудования и значительной затраты времени (Бубликов И.Д. с соавт., 1999). Однако нет данных об отдаленных онкологических и функциональных результатах этой методики. Так как постмастэктомические осложнения могут развиваться от 6 месяцев до 10 лет после операции, изучение данного вопроса становится актуальным (Avrahami R. et al., 2004; Pecking, A.P., 1995; Heyes S. et al., 2005). Кроме того, на данном этапе развития медицины представляется возможным оценить не только клинические формы, но и субклинические варианты ПМЭС с помощью более современных и тонких диагностических методик.

Цели и задачи исследования

Целью настоящей работы является улучшение отдаленных результатов хирургического лечения рака молочной железы путем снижения частоты и выраженности постмастэктомических осложнений за счет выполнения функционально-щадящей мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и выраженность послеоперационных осложнений у больных, перенесших мастэктомию в классическом варианте и с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.

2. Разработать методику ультразвуковой и нейромиографической оценки функциональных постмастэктомических нарушений.

3. Изучить 3 и 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.

4. Изучить психо-эмоциональный статус и качество жизни данных категорий пациенток.

Научная новизна работы

Конкретизированы и систематизированы причины постмастэктомических осложнений после радикального лечения рака молочной железы и методики диагностики и коррекции этих нарушений.

Разработан способ одномоментной комплексной оценки функциональных нарушений постмастэктомической зоны с помощью ультразвуковой диагностики. Впервые использована методика коротколатентных вызванных соматосенсорных потенциалов в контексте оценки постмастэктомической брахиоплексопатии. Впервые произведена оценка частоты отдаленных послеоперационных осложнений при выполнении данной модификации мастэктомии, доказана полифокальность влияния данного вида операции на

снижение клинической манифестации, а также субклинических форм синдрома. Доказано улучшение качества жизни больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы при выполнении данного варианта мастэктомии.

Практическая значимость работы

Предлагаемая модификация радикальной мастэктомии способствует уменьшению частоты и степени выраженности отдаленных постмастэктоми-ческих осложнений. Способ одномоментной комплексной оценки функциональных нарушений с помощью ультразвуковой диагностики и коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет диагностировать клинические и субклинические формы постмастэктомического синдрома. Модификация радикальной мастэктомии по Маддену с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка направлена на улучшение качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, уменьшению инвалидизации и укреплению психо-социальной адаптации этой категории женщин.

Реализация результатов исследования

Разработанные методики профилактики постмастэктомического синдрома и инструментальной оценки функциональных нарушений внедрены в практику Рязанского областного клинического онкологического диспансера, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО и кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГБУ ВПО РГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.

Апробация работы

Апробация работы проведена 16 декабря 2013 года на межкафедральном заседании кафедр ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России и 20 марта 2014 года на клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, среди них 4 статьи в изданиях, рецензируемых ВАК Российской Федерации; 3 тезиса в материалах научных конференций и съездов, в том числе - 1 в материалах зарубежного конгресса, оформлена заявка на патент, получена приоритетная справка.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, трех глав и заключения. Список литературы включает 135 отечественных и 128 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 22 сложноструктурными рисунками, 4 таблицами и 2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу нашего анализа зависимости частоты и выраженности осложнений от вида операции легли результаты обследования 140 женщин, имеющих в анамнезе мастэктомию, выполненную за период с 2008 по 2010 годы. Исследование проведено на базе Рязанского областного онкологического диспансера, определение неврологического статуса осуществлено на аппаратуре отделения неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Рязанской областной клинической больницы.

Всех больных можно разделить на 2 группы:

1. Основная группа - пациентки после радикальной мастэюгомии по Маддену с сохранением ТАСНП и ГВ (п=69).

2. Контрольная группа - больные после радикальной мастэктомии по Маддену в ее классической модификации (п=71), которая была сформирована согласно следующим критериям: проведение операции в стандартном объеме в тот же временной промежуток и эквивалентность в распределении по стадиям.

Кроме 140 пациенток с мастэктомией в анамнезе в исследование вошла группа женщин неонкологического профиля (п=30) для детерминации ряда нормативных показателей диагностических методик, использованных в нашей работе (атрофия грудных мышц, сенсорный и двигательный ответы при оценке КССВП, флебогемодинамические нарушения верхних конечностей без компрессионных проб). В эту группу вошли женщины, не имеющие в анамнезе онкопатологии, операций или травм в заинтересованной области.

Основная и контрольная группы практически идентичны при распределении по стадиям заболевания, при этом р > 0,77 (рис. 1).

Основная и контрольная группы практически идентичны при распределении по стадиям заболевания, при этом р > 0,77 (рис. 1).

р>0,05

контрольная группа(п=71) основная группа(п=69)

Рис. I. Количественное распределение больных основной и контрольной групп по стадиям опухолевого процесса

При сопоставлении групп по сопутствующей патологии были получены следующие результаты - в обеих категориях пациенток встречались заболевания, коррелирующие развитие ПМЭС: гипертоническая болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей, сахарный диабет, ожирение, остеохондроз. В обеих группах наблюдалось сочетание 2 и более сопутствующих заболеваний. При этом р = 0,114 (>0.5), что свидетельствует об однородности групп по данному критерию.

Не достоверны статистические отличия данных групп и по патоморфоло! ическим характеристикам. Долевое распределение

по

гистоформам в основной и контрольной группах представлено на рисунке 2. При этом р = 2,08. что говорит об отсутствии достоверных различий по данному критерию.

¡3 протоковая форма 0 дольковая форма

ИВ редкие формы □ неинвазивная форма

Рис. 2. Распределение групп по гистологическим формам

При сопоставлении групп по возрастному критерию средний возраст основной группы составил 60,46 ±4,2 года, контрольной - 60,58 ± 3,56, при этом р > 0,95. Эквивалентны группы и по объему лечения, проведенному в комплексе с оперативным в соответствии со стадией заболевания, возрастом и фенотипом опухоли (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по методам лечения

Метод лечения Группы больных

после мастэктомии с сохранением ГВ и ТАСНП (п=69) после классической модификации мастэктомии (п=71)

Химиотерапия 23 24

Лучевая терапия 25 15

Гормонотерапия 53 49

Достоверность для данного критерия сравнения р > 0,05

При этом р - 0,77 (>0.5), что свидетельствует об однородности фупп и по данному критерию, причем в основной группе большее количество женщин получило-

лучевую терапию, что априори предполагает высокий риск развития осложнений.

Таким образом, нет достоверных различий между основной и контрольной группами, что позволяет проводить статистическое сравнение результатов исследований между этими двумя категориями пациенток.

Остановимся подробнее на инструментальных методиках, оригинальных пособиях по оценке послеоперационных изменений.

Ультразвуковая оценка постмастэктомической зоны - методика разработана нами для комплексного исследования нарушений постмастэктомической зоны (рис. 3).

Рис. 3. Схема точек поэтапной визуализации мышц и вен при проведении пособия

Данное пособие состоит из следующих этапов:

1. Оценка степени атрофии грудных мышц: точка проекции - 2, 3 межреберье по средне-ключичной линии.

2. Оценка диаметра и скорости кровотока в v. subclavia dexter et sinister -визуализация вдоль ключицы между ее средней и наружной третями.

3. Оценка диаметра и скорости кровотока в v. basilica dexter et sinister -граница верхней и средней трети плеча по внутренней поверхности.

4. Оценка диаметра и скорости кровотока в v. cephalica dexter et sinister -граница верхней и средней трети плеча по наружной поверхности.

5. Оценка диаметра и скорости кровотока в v. radialis dexter et sinister -нижняя треть предплечья, на 1,5-2 см выше запястья, по латеральной поверхности.

6. Оценка диаметра и скорости кровотока в v. ulnaris dexter et sinister - нижняя треть предплечья, на 1,5-2 см выше запястья, по медиальной поверхности.

7. Оценка стадии лимфостаза - в зависимости от локализации отека путем измерения подкожно-жировой клетчатки руки со стороны операции и здоровой руки, сравнение проводилось до лечения и после коррекции лимфостаза.

Общее время исследования составляло 20-25 минут, обследуемая находилась в положении лежа на спине без какой-либо предварительной подготовки. Для оценки состояния мышц и сосудов использовался УЗД-аппарат экспертного класса My Labe Twice (Италия) с использованием высокочувствительного линейного датчика с частотой 7-14 МГц. Исследование состояния мышц проводилось в реальном масштабе времени (В-режим), оценивалась толщина большой и малой грудных мышц с обеих сторон.

Оценка состояния периферических вен проводилась с соблюдением требований для допплеровского и дуплексного исследования сосудов: использовались толстые гелевые подушки для предотвращения механической компрессии вены, учитывалось направление ультразвукового луча по отношению к вектору скорости кровотока в исследуемом сосуде (для корректной оценки скоростных показателей угол не должен превышать 60 градусов). Исследование начиналось с использования B-режима для установления анатомического хода сосудов, далее применялись допплеровские методики.

Нормативная разница показателей для группы здоровых женщин составила:

- для m. pectoralis major < 6,5%, для га. pectoralis minor <7%;

- для диаметра вен <12%, для скорости <9,8%;

- для подкожно-жировой клетчатки < 5%.

Неврологическая оценка нарушений постмастэктомической зоны -

проводилась с помощью сбора анамнеза и при регистрации коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (КССВП).

Для диагностики субклинической формы неврологических нарушений использовалась методика регистрации КССВП на нейромиографе «Нейрософт-МВП-2», Россия. Для регистрации афферентного ответа с точки Эрба (точка проекции p. brachialis) использовались чашечные электроды, до наложения чашечных электродов кожа обрабатывалась абразивной пастой, и затем между кожей и электродом накладывался электропроводный гель. Стимулирующий электрод располагался в области лучезапястного сустава поочередно в проекции n.medianus, несущего импульс через плечевое сплетение преимущественно с большого и указательного пальцев, и п. ulnaris, отвечающего за афферентацию с IV, V пальцев. Заземляющий электрод накладывался на правое плечо. Запись производилась сначала с правой верхней конечности, затем с левой. Использовалась сила тока 2-36 мА при длительности импульсов 0,2 мс. Фильтры пропускания частот от 10-30 Гц до 23 кГц. Число усреднений 200. Эпоха анализа 50 мс. Постепенно увеличивая силу тока, определялся порог сенсорного и двигательного ответов, сама запись производилась при силе тока в 2 раза превышающей порог двигательного ответа.

Оценка проводилась в сравнении со здоровой стороной и включала следующие показатели:

1. Пиковая и межпиковая латентности в миллисекундах (мс):

- негативный Р8 - первый четко регистрируемый пик, определяющийся при прохождении импульса через plexus brachialis, имеющий наименьшую латентность;

- позитивный N9 - отражает периферическую активацию нейрона в ганглиях плечевого сплетения, является основным показателем, имеет

максимальную величину в надключичной области, что соответствует проекции точки Эрба, норма для женщин - 8,98-9.12 мс;

- межпиковая латентность - определяется разницей латентности пиков, в данном случае Ш-Р8.

2. Амплитуда компонента Ы9-Р8, измеряется в микровольтах (мкВ).

3. Показатели поверхностной чувствительности:

- сенсорный ответ - минимальная сила тока (мА), требующаяся для появления иррадиации импульса от точки стимуляции в дистальную фалангу 1 пальца при исследовании срединного нерва и в дистальную фалангу 5 пальца при раздражении локтевого;

- двигательный ответ - минимальная сила тока (мА), требующаяся для появления приведения I и V пальцев при стимуляции п.шесИапиз е! и1папз соответственно.

Нормативные показатели при регистрации КССВП:

- ассиметрия латентных пиков между правой и левой сторонами <2,5-3 мс, разница латентности < 6%;

- наличие компонента №-Р8;

- разница сенсорного и двигательного ответов <1-2 мА.

Оценка пснхо-эмоцнонального статуса - проводилась с помощью двух опросников: теста Бека - для диагностики уровня депрессии, теста Спилберга -для определения личной тревожности и ситуативной тревожности. Личная тревожность - показатель, отражающий конституционное поведение индивидуума в различных ситуациях. Ситуативная тревожность - это реакция субъекта на стресс, согласно этому критерию можно судить об интенсивности воздействия ситуации на индивидуума, показатель носит динамический характер и отражает настоящую картину восприятия своего состояния.

Оценка качества жизни больных после мастэктомни - в нашем исследовании был использован опросник ЕОЯТС С>ЬС>-С30 и модуль В23, разработанный для оценки больных РМЖ. Основная часть и модуль включают

2 большие группы шкал: функциональные и симптоматические. В рамках нашего исследования качества жизни больных после мастэктомии использовались только те критерии, которые имеют прямую корреляционную связь с хирургическим лечением РМЖ и его последствиями Данная оценка включает 8 функциональных и 4 симптоматических шкалы.

Статистическая обработка данных включала работу с помощью БТАТгеТТСА 6 в пакете прикладных программ. Оценивались следующие показатели: средняя величина показателей и ее доверительные границы; линейный коэффициент корреляции и регрессии: Пирсона - для параметрических критериев и Спирмена для • непараметрических; достоверность - параметрические показатели с помощью критерия Стьюдента для зависимых и независимых по признаку групп. Для непараметрических -Манна-Уитни при связи групп по параметру, Вилкоксон - в случае отсутствии взаимосвязи между группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Безрецидивная выживаемость

Исследование носило кагортный характер. Рецидивирующее и прогрессирующее течение заболевания представлено в обеих выборках незначительно, это связано с рядом критериев:

- преобладание 1-П стадий в обеих группах (более 70%);

- исключение из оценки первично- распространенных форм;

- интраоперационная элиминация из анализа случаев с визуально выраженной местной диссеминацией (конгломераты лимфоузлов в надключичной, подключичной областях и по ходу ТАСНП);

- преобладание гормонорецепторпозитивных карцином, имеющих лучший прогноз в плане безрецидивного течения болезни (более 80% случаев);

- распространенность трипл-негативных и Нег2-преобладающих форм менее чем в 10% для основной группы и 22,2 % для контрольной.

В обеих выборках пациенток отсутствуют случаи со смертельным

исходом, местный рецидив с гистологической верификацией диагноза зарегистрирован у 5 пациенток с сохранением ТАСНП и у 6 больных при классической модификации. Отдаленные метастазы диагностированы у 5 женщин в контрольной группе (кости, легкие), в основной группе п=4 (легкие, головной мозг, печень).

Таким образом, 3-летняя безрецидивная выживаемость для основной группы составила 94,2 %, для контрольной - 92,96%. Пятилетний показатель-для пациенток с классической модификацией операции соответствует 84,5 %, при сохранении структур - 86,95%. Несколько худшие показатели группы с мастэктомией без сохранения соответствующих структур, скорее всего, это связано с высоким представительством прогностически неблагоприятных фенотипов рака (контрольная группа - 22,2%; для основной - 8,9%). 1

Функциональные результаты

Объем и виды исследования, использованные в работе, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Объем проведенных специальных исследований_

шар

Количество обследованных женщин

Количество исследований

140

Частота и степень выраженности лимфостаза

Отек верхней конечности встречался в основной группе практически в 2 раза реже, чем в контрольной, при этом р=0,018 (р <0,05), что говорит о достоверной разнице этого показателя в данных группах. Среднее время развития осложнений хотя достоверно и не отличается (р=0,051), но самые длительные временные промежутки до развития осложнений наблюдались в группе с сохранением у.серЬаПса и ТАСНП - 48, 58 и даже 71 мес., т.е. больше 5 лет, причем у 83 % пациентов этой группы интервал больше года. Напротив, после стандартной модификации этот интервал колеблется от 4 до 10 мес. В основной группе выше частота степеней лимфостаза с компенсаторным резервом (1-11) (рис. 4). Причем, среди всех больных с отеком в группе после стандартной мастэктомии у 17,3 % (п=4) наблюдалось крайне выраженное проявление синдрома с развитием рожистого воспаления.

основная группа (п=69) контрольная группа

Рис. 4. Распределение стадий постмастэктомического отека в основной и контрольной группе.

Постмастэктомическая брахиоплексопатия

Анализ неврологической симптоматики проведен у 50 пациенток основной и аналогичного числа женщин контрольной группы.

Все неврологические нарушения послеоперационного характера можно разделить на 2 большие группы: субклинические и клинические формы (рис. 5).

% 70

ее

60 50 40 30 20 10 0

Ж

22

14

16

2

неврологическая клиника

отсутствие жалоб

боли

парестезия гипестезия усиление

симптомов при абдукции плеча

Рис. 5. Соотношение клинических проявлений постмастэктомической брахиоплексопатии

При исследовании КССВП в двух выборках пациенток из основной (п=25) и контрольной групп (п=25) были получены следующие результаты:

1) Неврологические нарушения (увеличение порогов сенсорного и двигательного ответов, латентности пиков, сглаженности потенциала действия) были получены в обеих группах практически в одинаковом соотношении - 80% в основной, 84% в контрольной группе.

2) Нейропатические нарушения в контрольной группе носили более выраженный характер: порог сенсорного и двигательного ответов превышал в среднем аналогичный показатель здоровой стороны более чем в 2-2.5 раза, тогда как в основной группе в 1.5-1,7 раза. В основной группе частота относительно симметричных записей КССВП здоровой и оперированной сторон выше, чем в группе сравнения - 46% против 21% соответственно.

3) Невропатические нарушения выражены значительнее по медиальной стороне, т.е. повреждение локтевого нерва является облигатным при выполнении мастэкгомии, а данная патология в контрольной группе имеет более распространенный характер (р <0,05).

Ниже приводим примеры кривых КССВП при различных формах постмастэктомической брахиоплексопатии (рис. 6, 7).

основмои -пев., Мес11апиз

-пев., ЕгЬЧ-ЕгЬ'с

Л/^

N9

1М

И

у 1 октевой

леа., и1папз

X : лев-, е гЬэ* 1 - ЕЕ |-Ь>- <=

Примечание: регистрируется отклонение показателя

латентности на 15,8%; для записи исследования применялась сила тока выше нормативных значений, что составило > 20 мА. Пик N9 срединного нерва регистрируется ниже других пиков, хотя в норме является одним из самых высоких.

оперированная сторона

Отведения

Компонент

Длит, стимула

ЕгЬЧ-ЕгЬ'с

0,2 мс

Рис. 6. Протокол записи КССВП больной А. после стандартной-мастэктомии.

л окте . ■ .51--1 лев., и|паг1: I : лев., ЁгЬ'

Примечание: нормальные пики не регистрируется, поэтому

автоматизированная программа не может определить латентность и амплитуду потенциала действия; сенсорный ответ появляется при силе тока, равной 14 мА (> нормы в 3 раза); слабый двигательный ответ - при 32 мА (> нормы в 4 раза).

Рис. 7. Протокол записи КССВП больной К. с отеком левой руки 3-степени после стандартной мастэктомии

Атрофия грудных мышц

При оценке основной группы пациенток (п=25) получены следующие показатели: толщина обеих мышц также была меньше со стороны операции

(рис. 8), но эта разница не превышала 33.3 % для ш. pectoralis major и 25% для ш. pectoralis minor более чем в половине случаев (п=14). При этом критерий «р» для m. pectoralis major составил 0.02, а для m. pectoralis minor 0.047 (р <0,05).

При оценке группы пациенток контрольной группы (п=25) получены следующие данные: толщина обеих мышц была меньше со стороны операции, причем эта разница для большой грудной мышцы составила не менее 27 %, для малой - не менее 24%. Атрофия больше 45 % для m.pectoralis major и 33 % для m. pectoralis minor зафиксирована у 68 % женщин (п=17).

Рис. 8. Ультразвуковая картина разницы грудных мышц послеоперационной (А) и здоровой сторон (Б) больной С. после мастэктомии с сохранением ГВ и ТАСНП

Примечание. М. pectoralis major оперированной стороны меньше на 25,68% (< 30%).

Нарушение флебогемодинамики зоны операции

У 80% пациенток наблюдалось снижение скорости кровотока, при этом зафиксированы следующие закономерности:

• максимальные нарушения флебогемодинамики наблюдались по медиальной стороне (v. subclavia —> v. basilica —* v.ulnaris);

• диаметр и скорость кровотока в сосудах коррелируется отеком, который чаще всего локализуется в области плеча;

• при лимфостазе: отечными тканями сдавливается v. basilica, диаметр ее расширяется, скорость кровотока снижается; v. cephalica также расширяется,

однако скорость кровотока в ней увеличивается, что свидетельствует о характере усиления коллатерального кровотока по данному сосуду.

Ниже приводим примеры ультразвуковой картины нарушения флебогемодинамики послеоперационной зоны (рис. 9, 10) больной А. после стандартной радикальной мастэктомии, лимфостаз 4 степени.

оперированная сторона здоровая сторона

Рис. 9. Ультразвуковая картина разницы диаметров v. basilica послеоперационной (А) и здоровой сторон (Б) больной А.

Рис. 10. Оценка скорости кровотока в v. basilica послеоперационной (А) и здоровой сторон (Б) больной А.

Примечание. Кровоток оперированной стороны (А) в 2,5-3 раза здоровой (В).

Пснхо-эмоциональный статус пациенток

При анализе опросника Бека депрессия наблюдается более чем у трети больных: 37,68 % в основной группы, 46,4% - в контрольной (р = 0.016)

При оценке уровня тревожности по Спилбергу максимальный уровень

ситуативной тревожности зафиксирован у больных с отеком руки, брахиоплексопатией и женщин молодого возраста (до 45 лет), коэффициент корреляции равен 0,82. В основной группе выше доля низкого и среднего уровней тревожности, ниже частота выраженной психогенной реактивности на свое заболевание.

Качество жизни пациенток основной и контрольной групп

Максимальное снижение качества жизни получено в шкалах, ассоциированных с манифестацией осложнений (рис. 11).

□ контрольная

группа 0 основная группа

Рис. 11. Распределение основной и компаративных групп по функциональным шкалам качества жизни

Примечание. БП - шкала будущих перспектив. ВВ - шкала внешнего вида СкФ -сексуальная функция, СУ - сексуальная удовлетворенность. СФ социальное функционирование. РФ - ролевое функционирование ФФ - физическое функционирование № - эмоциональное функционирование.

При анализе симптоматических шкал максимальная разница получена по критериям «болевой синдром» и «симптомы верхней конечности» - р=0.035 и 0.042 соответственно (р<0,05). Это объясняется прямой зависимостью данных параметров от степени манифестации и распространенности ПМЭС (коэффициент корреляции - 0,83).

выводы

1. Частота постмастэктомических осложнений в катамнестическом периоде с учетом только клинических форм составляет 18% для основной группы и 32% для группы сравнения (р<0.05). Частота субклинических форм в обеих группах превышает 50%, однако в основной группе степень выраженности данных осложнений ниже, чем в контрольной.

2. Разработанные методики комплексной ультразвуковой оценки постмастэктомических осложнений и коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов позволяют оценить частоту и выраженность послеоперационных функциональных нарушений, диагностировать субклинические формы у 85% больных.

3. 3-летняя безрецидивная выживаемость для основной группы составила 94,2 %, для контрольной - 92,96%. Пятилетний показатель для пациенток с классической модификацией операции соответствует 84,5 %, при сохранении структур — 86,95% (р>0.05), что говорит об эквивалентной радикальности нашей методики.

4. Радикальная мастэктомия с сохранением V. серЬаНса и торако-акромиального сосудисто- нервного пучка достоверно снижает выраженность психоэмоциональных расстройств (р<0.05) и значительно улучшает качество жизни данной категории пациенток по основным параметрам (р<0.05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радикальная мастэктомия с сохранением V. серИаПса и торако-акромиального сосудисто- нервного пучка может быть рекомендована при хирургическом лечении рака молочной железы как метод интраоперационной профилактики отдаленных осложнений.

2. Для оценки частоты и выраженности функциональных постмастэктомических осложнений необходимо проводить комплексную ультразвуковую диагностику послеоперационных нарушений и исследование коротколатентных сомато- сенсорных вызванных потенциалов, что позволяет диагностировать субклинические формы данного синдрома.

3. Исследование психоэмоционального статуса и качества жизни больных раком молочной железы должно стать неотъемлемой частью программы реабилитации данной категории пациенток, так как позволяет провести дополнительную оценку эффективности проведенного лечения и своевременную коррекцию выявленных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСССЕРТАЦИИ

1. Демко А.Н. - Иммунологические предикторы сахарного диабета при раке молочной железы у женщин в период менопаузы / Н.С. Асфандиярова, A.C. Скопин, А.Н. Демко // Вопросы онкологии. - 2012. -Т.58, №1. - С. 50-54.

2. Демко А.Н. - Качество жизни больных раком молочной железы после функционально-щадящей мастзктомии/ А.Н. Демко, ЮД. Каминский, Е.П. Куликов, М.С. Федотова, М.В. Шомова// Паллиативная медицина и реабилитация. - 2014. - № 1. - С. 9-12.

3. Демко А.Н. -Хирургическая профилактика постмастэктомического синдрома: современные аспекты, преимущество методики мастзктомии с сохранением ветвей головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка, отдаленные результаты / Е.П. Куликов, А.Н. Демко, А.И. Смирнов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2012. - № 2. - С. 3335.

4. Демко А.Н. - Постмастэктомнческая брахиоплексопатия: клинические и субклинические проявления / А.Н. Демко, Е.П. Куликов, В.А. Жаднов, P.A. Зорин // Паллиативная медицина и реабилитация. -2012.-№4.-С. 5-9.

5. Демко А.Н. - Постмастэктомический синдром, современное состояние проблемы, способы коррекции, преимущество интраоперационной профилактики // А.Н. Демко // Аспирантские чтения 2012: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. -Рязань, 2012.-С. 28-30.

6. Демко А.Н. - Психологическая манифестация постмастэктомического синдрома: методы оценки, современные проблемы диагностики и психокоррекции / А.Н. Демко, Е.П. Куликов, В.В. Вижгородская, М.С. Федотова // Инновационные подходы к диагностике и лечению онкологических заболеваний: межрегиональный сборник научных трудов, посвященный 70-летию ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России под редакцией проф. Е.П. Куликова. - Рязань: ГУЛ РО «Рязанская областная типография», 2013. - С. 97100.

7. Демко А.Н. - Современные аспекты интраоперационной профилактики постмастэктомического синдрома: классификация, монофокальные и полифокальные методики / А.Н. Демко, Е.П. Куликов, Ю.Д. Каминский // Вопросы онкологии. - Санкт-Петербург, 2013. - (Прил. К журн.: материалы VII Всероссийского съезда онкологов. - Санкт-Петербург, 2013. - Т. 59, №3. - С. 1206-1207.

8. Демко А.Н. - Способ одномоментной комплексной оценки функциональных нарушений постмастэктомической зоны / А.Н. Демко, Е.П. Куликов, E.JI. Сашина, И.Л. Викторов, А.И. Смирнов, М.В. Шомова // Приоритетная справка № 2013139132X14 (059395) от 22.08.2013 - Рязань, 2013.

9. Демко А.Н. - Функционально-щадящие варианты мастэктомии, преимущества методики с сохранением v.cephalica и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка в качестве полифокальной профилактики постмастэктомического синдрома / А.Н. Демко // Актуальные вопросы современной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. - Рязань, 2012. - С. 50-52.

10. Demko A.N. - Immunopathology of breast cancer / N.S. Asfandiyarova, E.P. Kulikov, A.S. Skopin, A.N. Demko // Abstracts of 30th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. - Turkey, 11-15 June 2011.

Список сокращений

ГВ - головная вена

КССВП - коротколатентный сомато-сенсорный вызванный потенциал ПМЭС- постмастэктомический синдром РМЖ- рак молочной железы

ТАСНП - торако- акромиальный сосудисто-нервный пучок

Научное издание

Демко Анна Николаевна

МОДИФИЦИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ: ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Печатается на коммерческой основе за счет средств автора.

Сдано в печать_15.07.2014 г.

Тираж 100 экз. Отпечатано в ЗАО «Колорит» 390013, г.Рязань, Первомайский пр-т, 37/1