Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психическое здоровье населения Амурской области по результатам пятилетней динамики клинико-эпидемиологических показателей

На правах рукописи

БАТРАК Евгений Владимирович

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЯТИЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Владивостокском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ШОРИН Валерий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

КОЛОТИЛИН Геннадий Федорович

кандидат медицинских наук УШАКОВ Владимир Георгиевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирская государственная

медицинская академия МЗ России.

Защита состоится "¿тиу " декабря 2004 г. в 10 часов, на заседании Диссертационного совета К 208.007.04 при ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете МЗ России по адресу: 690950, Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета МЗ России.

Автореферат разослан "/У" АЯ, 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Андропова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуаиьность исследования Эпидемиологические исследования в России, позволяющие выяснять распространенность болезней среди населения, влияние различных факиров на уровень распространенности отличаются огромной трудоёмкостью и лишены единой систематизации и методических подходов, позволяющих сопоставлять данные различных авторов, учитывающие региональные особенности (Рогштейн В.Г., 1995; Успенская Л.Я. 1982; Александровский Ю.А., 1992;ПоложийБ.С., 1996; Чуркин А.А., 1997; Ястребов B.C. 1998 и др.). Путь к единой стандартизации анализа динамики эпидемиологических данных сложен и требует определенного времени. Тощакак значение результатов динамики психопатологии чрезвычайно велико: по ним можно строить статистические и прогностические модели, объясняющие причинно-следственные зависимости; они могут служить инструментом для количественной и качественной оценки психиатрической сшуации в отдельных населенных пунктах, крупных промышленных городах и в отдельно взятых регионах РФ.

Несмотря на имеющиеся предшествующие издания, содержащие анализ деятельности психической службы с 1965 г по 1999 г. (Гурович И .Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М., 2000 и др.), дефицит подробной информации эпидемиологической оценки психического состояния населения в отдаленных от столицы регионах остается на высоком уровне. Так, например, ёщё в 1995 г И.А. Артемьев обращает внимание на то, что "... подробной эгшдемитогической характеристики психических заболеваний в Сибири и на Дальнем Востоке нет". Тогда как анализ складывающихся тенденций свидетельствовал о том, что психическое здоровье населения России крайне неудовлетворительно (Лисицын Ю.П., 1995; Семке В.Я., 1993-1995; Погапкин И.А., 1996). Это предположение подтверждают эпидемиологические исследования в таких крупных регионах З^ралья, как в Кемеровской области (Букреева Н.Д., 1997; Платонов Г.Г, 1997), Хабаровском крае (Михайлов В.И., Чуркин АА., 2001) и Приморском крае (Ушаков В.Г., 2002; Ушаков В.Г., Шорин В.В., Галактионов O.K., 2003), Дальневосточном регионе (Михайлов В.И., 1998; Михайлов В.И., Гворогова НА, 1998).

Но ограничился лишь описательной статистикой психического здоровья населения в регионах это значит; не выполнить основную цель клинической эпидемиологии - внедрять методы клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие приняли верных оценок Креме того, необходимо принимать во внимание то, что выводы должны основывагъся на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок. А сделать это без компьютерной технологии представляется мало возможным. Идея использования компьютеров в психиатрии и психологии сама по себе не нова, но применение их в отечественной психишричесюй службе остается ёще не на должном уровне (Киселев А.С., Сочне-ва З.Г., 1988; Рыбальский МИ., 1992; Дюк В.А., 1994.).

Анализ динамики психических расстройств в городах и районов Российской Федерации имеет самостоятельное научное и практическое значение. Решение некоторых клетевых вопросов, позволяющее по сухой, мало отражающей статистической отчетности, затруднительно, ввиду вариабельности отдельных показателей и несколько искажает истинную картину психиатрической ситуации в России. Тогда как по выявленным закономерностям динамических показателей психического контингента, можно сделать прогноз основных ПР отдельно по городам и районам изучаемой области, что позволяет своевременно спланировать психиатрическую помощь контингенту психических больных. Кроме того, сравнительный аналш wow розлнчпммн ронюнами РФ даёт воз-

роснАциоиальная

можность гипотетически объяснить различия и сходства психиатрической стуации, происходящей на протяжении тех или иных лет.

Динамика психических расстройств в городах и регионах зависит от множества причин и характеристик, влияющих на вариабельность, взаимосвязь и изменчивость психопатологии. Поступление годовой отчетности проходит многоэтапный, сложный пуп. от отдаленных населенных пунктов и 12 территорий РФ до государственной отчетности. Распознающий алгоритм прогноза психиатрической ситуации ограничен рамками "размытых" первичных эпидемиологических признаков, поэтому точнее будет говорить о получение вероятностных предикторов. На сегодняшний день нет критериев достоверной оценки качества психиатрической службы, поэтому в эпидемиологических работах остаются невыясненными принципиально важные вопросы

1. Чем объяснить большие различия в показателях заболеваемости и болезненности психических расстройств в пределах одной области или края?

2. Правомерно ли статистическую картину заболеваемости и болезненности (как правило, она ограничивается цифрами в перерасчете на 10 или 100 тыс. населения), полученную в условиях большого города переносить на какие-либо территории, гае часть населения проживает в сельских местностях?

3. Почему в вариационном ряде по горизонтали одних и тех же населенных пунктов в ежегодных динамических показателях (например, умственная отсталость) прослеживается такая большая вариабельность - на порядок и больше?

4. Как интерпретировать перепады в 3-8 раз в частоте эпидемиологических показателей между населенными пунктами внутри тех или иных нозологий - то есть по вертикали9

5. Если оценка психиатрической ситуации в регионах отличается от Российских, то. как её следует интерпретировать - низкая частота показателей, это истинная картина психопатологии в регионе или не эффективная работа психиатрической службы и как отличить высокую частот}' психических расстройств от гипердиагностиких ошибок врачей-психиатров, сфокусировавшихся на узкой нозологической груше психических больных?

Все перечисленные вопросы являются прерогативой современных клинико-эпидемиологи-ческих исследований и в той или иной степени подходят к решению вопроса прогнозирования и планирования психиатрической службы по результатам величины вариации динамических показателей психопатологии. Решение этих вопросов представляет собой актуальную задач}' психиатрии в частности и здравоохранения в целом.

Цель исследования: выявление клиникоэпвдемиологических закономерностей распространения и структуры психических расстройств, их динамики среди населения Амурской области и разработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию оказания психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить пятилетнюю динамик} заболеваемости и болезненности населения Амурской области по основным классам психических расстройств отдельно в городах и районах за период с 1999 по 2003 годы.

2. Выявить изменчивость и взаимосвязь основных клинико-эпидемиологических показателей, отражающих психиатрическую стуацию в 7 городах и 15 районов Амурской области с получением классификаторов, позволяющих идентифицировать населенные пункты по значимым интегральным показателям.

3. Провести межрегиональный сравнительный анализ трёхлетней динамики (1999-2001 гг.) психопатологии между 7 городами Амурской области и 12 городами Приморского края и выявить факторы, объясняющие конвергенцию и дивергенцию географически отдалённых городов с различной социально-экономической структурой и климатическими условиями

4. Получить клинию-динамические предикторы показателей заболеваемости, болезненносга психическими расстройствами отдельно для населения городов и районов Амурской области.

5. Разработать руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия по планированию психиатрической службы, учитывая особенности психиатрических ресурсов городов и районов Амурской области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Опенка пятилетней динамики психической патологии в Амурской области за период 19992003 г.г. указывает на высокие показатели в городах и низкие в районах.

2. Возможность идентификации городов осуществляется психопатологической детерминан-той "Брутальна психопатология", позволяющей прогнозировать неблагоприятную психиатрическую ситуацию городов по совокупности психических расстройств.

3. Анализ трёхлетней динамики психических расстройств позволяет определить классификаторы сходства и различия между городами двух географически отдаленных регионов, указывая на прогностическую значимость сочетанных психопатологий.

4. В классификации районной психиатрической сгауации удалось выявить причинно-следственные связи схожести и разобщения населенных пунктов, охарактеризовать работу районных врачей-психиатров.

5. Тенденция к росту интенсивных показателей по отдельным нозологическим группам в некоторых городах и районах Амурской области позволяет говорить о сложившейся крайне неблагоприятной психиатрической сшуации.

6. Выявление условий к определению путей оптимизации структуры психиатрической службы связано с профессиональными качествами и эффективностью врачей-психиатров, социально-экономическими и сощйльно-демографическими факторами, оказывающими основное влияние на своевременную выявляемосгь, регистрацию и лечения психически больных.

Научная новизна исследования:

Впервые по клинико-эпвдемиологическом данным психопатологии за пятилетней период получены результаты, отражающие состояние психического здоровья населения городов и районов Амурской области. Предложен метод систематизации, критериев достоверности и выявления причинно-следственных закономерностей, влияющих на вариабельность динамики эпидемиологических показателей. С помощью классификаторов выделена совокупность психических расстройств, позволяющая проводшъ идентификацию населенных пунктов и производить оценку вероятностного прогноза психиатрической сшуации Используемая тактика интегральной методологичесюй стратегии позволила получить распознающий алгоритм прогноза психиатрической сшуации отдельно для городов и районов Амурской области. В ходе исследования впервые получены новые данные сходства и различия психическими расстройствами заболеваемости и болезненности между 19 городами двух отдаленных регионов. Изучена динамика показателей заболеваемости и болезненности непсихогическими психическими расстройствами, психозами, шизофренией, умственной отсталости в зависимости от характера проживания в городской и сельской местности. На основе проведенного юэмплекеного анализа для службы психического здоровья Амурской области

впервые разработаны руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия в планировании психиатрической службы, учитывая особенности городов.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Полученные в результате проведенного анализа динамики клинию-эпцдешологических показателей данные дают возможность оценить реальную психиатрическую сшуацию и осуществлять на научной основе планирование и организацию специализированной помощи больным, страдающим различными формами психических расстройств в Амурсюй области. Разработанная тактика оценки прогноза психиатрической сшуации гложет быть использована в эпидемиологических исследованиях других регионов России. Разработанные по резулыатам исследования лечебно-реабилитационные программы и методические рекомендации позволяют оптимизировать работу психиатрической службы, исходя из особенностей психиатрических ресурсов районов и городов Амурской области Итоги работы внедрены в практик психиатрических стационаров и диспансеров Амурсюй области.

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли практическое применение в Областном психоневрологическом диспансере г.Благовещенска (получены акты внедрения в практическое здравоохранение). Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете МЗ России и ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии МЗ России, на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки Амурсюй государст венной медицинской академии.

Апробация работы

Полученные клинию-эпвдемиологические данные доложены на: Международной научно-практической конференции "Школа без наркотиков" г. Благовещенск 1999; Областной научно-практической конференции "Адцикгивное поведение как медико-социальная проблема" г. Благовещенск. 2000; УШ Российсю-японскда медицинском симпозиуме г Благовещенск. 2000; Областной научно-практической конференции "Опийная наркомания" г. Благовещенск. 2001: Международной на-учно-практичесюй конференции "Молодежь в 21 веке: проблемы социальной зашщы" Хабаровск 2002; Юбилейной н^чно-пракгичесюй конференции с международным участием, посвященной 50-летию Амурсюй государственной медицинской академии. Благовещенск 2002: Областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии начала XXI века" г Благовещенск 2003: Пятой региональной межвузовской научно-практической конференции "Молодежь XXI века: шаг в будущее" г. Благовещенск. 2004; клинических конференциях и заседаниях Амурского филиала научного общества психиатров и наркологов г Благовещенск 2000-2004. Данные исследования, вошли как методические пособия в учебный процесс кафедр психиатрии и наркологии ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете МЗ России и ГОУ ВПО Амурсюй государственной медицинсюй академии МЗ России, на кафедре психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурсюй государственной медицинсюй академии. По результатам проведенного исследования опубликованы и внедрены в пракпжу Областного психоневрологического диспансера г Благовещенска методические рекомендации "Стратегия организации и планирования медицинского ресурсного обеспечения психиатрической службы Амурсюй области". Благовещенск. 2004.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ^^Рсграницах машинописного текста (текстовая часть страница) и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 163 наименования (102 отечественных и 61 зарубежных авторов), 29 таблиц и 11 рисунков.

Во "Введеши" обоснована актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, излажены основные положения, выносимые на защиту. Первая шава посвящена клиншо-эпвдемиологическим исследованиям психических расстройств в России, использованию компьютерных технологий в психиатрический практике, а так же возможности обсчета динамических показателей. Во второй главе представлена характеристика клинию-динамических показателей основных психопатологий за пятилетний период в городах и районах, описаны методы статистической обработки. В третьей главе проведен первичный анализ заболеваемости и болезненности психических расстройств 7 городов и 15 районов Амурской области. Четвертая пива содержит описание получения психопатологических детерминант, позволяющих выявить общие и разобщающие психические нозологии, по которым конвергируют и дивертируют города Амурской области и Приморского края, оценить психиатрическую ситуацию и получить предикторы вероятностного прошоза психического состояния населения. В пятой главе представлена иерархическая группировка 15 районов Амурской области по результатам пятилетней динамики психических расстройств и дана прогностическая оценка классификации районов. В "Заключении" обобщены полученные данные, илорьге отражены в "Выводах".

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе клинииэ-эпвдемиологических данных психических расстройств за период 1999-2003 годов в Амурской области. Формирование исходного множества диагностических признаков проводилась в два основных этапа: на первом - выбор диагностической модели и определение ее параметров, на втором - применение статистического анализа

Материалом настоящего исследования послужили психиатрические больные, находившиеся под диспансерным динамическим наблюдением и получавших лечебно-консультативную амбулаторную и стационарную помощь в психиатрических учреждениях Амурской области за период 1999-2003 годов. Клиническим критерием отбора больных был верифицированный диагноз, встречающийся в повседневной практике.

Формирование выборки, включало 7 городов и 15 районов и происходило по следующим признакам: все больные проживали на данной территории в указанный временной период; включались все половозрастные группы; диагноз был верифицирован в процессе клинического обследования; всем больным оказывалась комплексная лечебно-консультативная психиатрическая помощь в амбулаторных и стационарных условиях в лечебно-профилактических учреждениях Амурской области.

В интересах проводимого исследования были определены следующие параметры, на основании которых производилась дифференциация изучаемого контингента больных: численность населения; расположение местожительства; код диагноза (по МКБ-10); организационные структуры, ще в изучаемый период больным оказывалась специализированная помощь (стационар).

В целях проведения данного исследования использовались следующие методы: -клинический; клинико-эпвдемиологический; клинико-сгагисгический; каузальльньтй подход.

Программа исследования включала три этапа: этап сбора материала (1999-2003>~. г); этап обработки материала (1999-2003 г.г); этап анализа полученного материала (2001 -2003гг.) Дополнительно к анализу привлекался частичный эпидемиологический материал по психиагричесгой ситуации в городах Приморского края за период 1999 и 2001 гг

Анализ психических расстройств проводился по основным диагностическим рубрикам МКБ-10. Представленные средние показатели заболеваемости (табл 1) в городах Амурской области отражают динамику роста всех ПР с максимальными частотами в 2001 г Предварительный анализ пятилетней динамики указывает на вариабельность показателей по шизофрении (от 12,9 до 9,4) и УО (от 64.1 до 48,2). Суммарная частота ПР в городах превышает в 1,3 раза аналогичные показатели по Российской Федерации в 1999 г. (448,8 против 360,1 на 100 тыс. населения, соответственно).

Таблица 1

Средние показатели первичной заболеваемости по основным нозологическим группам психических расстройств за 1999-2003гг в 7 городах Амурской области (на 100 тыс населения)

годы ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

ВСЕГО: ПСИХОЗЫ ШИЗОФРЕНИЯ НПР УО

1999 448,8 42,7 12,9 342,3 64,1

2000 509,3 43,4 10,6 392,7 72,9

2001 546,2 54 2 14,9 430,4 61,6

2002 482,5 52,8 15,3 372,6 57,1

2003 457,2 45,3 9,4 363,7 48,2

Примечание НПР - непсихотические психические расстройства УО - умственная отсталость

В показателях болезненности просматривается рост ПР по всем нозологиям и в целом, относительно частоты психопатологии в России (табл. 2). Так, например, в 1999 г. в городах Амурской области частота болезненности УО составляла 731 против 657,1 (на 100 тыс. населения) и превыша-лав 1,1 раза. Тоща как аналогичные показатели по шизофрении были ниже в 1,6 раза(225,1 против 366,8 на 100 тыс. населения).

Таблица 2

Средние покупатели болезненности но основным нозологическим группам психических расстройств за 1099-2003гг в 7 городах Амурской области (на 100 тыс населения)

ГОДЫ БОЛЕЗНЕННОСТЬ

ВСЕГО: ПСИХОЗЫ ШИЗОФРЕНИЯ HHP УО

1999 2258,2 430,0 225,1 1093,9 731,0

2000 2416,2 418,8 217,7 1204,5 788,0

2001 2452,6 426,9 218,6 1210,3 815,6

2002 2548,8 418 4 225,4 1286,4 844,0

2003 2697,1 518,6 233,4 1339,7 916,7

Примечание НПР - непсихотические психические расстройства УО - умственная отсталость

Первичный сравнительный анализ средних показателей заболеваемости в районах области отражают низкую частоту аналогичных показателей в городах Амурской области и РФ как в целом, так и по отдельным нозологическим единицам.

Так, например, суммарная заболеваемость по районам за 1999 г. составила 180,1, что ниже в 2.5 раза (448,8 на 100 тыс. населения) по городам и в 2 раз (360,1 на 100 тыс. населения) по РФ. Однако разница в частоте заболеваемости УО в районах Амурской области в 1,6 раза превосходят средне российские показатели за 1999 г (75,2 против 45,9 на 100 тыс. населения, соответственно).

Таблица 3

Средние показатели первичной заболеваемости по основным нозологическим группам психических расстройств за 1999-2003г.г. в 15 районах Амурской области (на 100 тыс. населения)

годы ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

ВСЕГО ПСИХОЗЫ ШИЗОФРЕНИЯ НПР УО

1999 180,1 29,9 9,9 72,2 75,2

2000 168,9 23,1 7,9 84,9 61,1

2001 177,5 31,6 10,5 79,3 65,3

2002 136,9 33,5 12,7 100,2 58,6

2003 224,0 31,7 9,8 101,6 90,7

Примечание НПР - непсихотические психические расстройства УО - умственная отсталость

Средние показатели болезненности (табл. 4) по районам Амурской области пятилетней динамики клико эпидемиологических данных сопоставимы с показателями заболеваемости. Это говорит о том, что конгингенты всех психически больных зарегистрированы согласно отчетности в районах меньше, чем в городах Амурской области и РФ. Например, в 1999 г. всего состояло на учете в районах 1746,6 прошв 2258,2 аналогичного показателя в городах и РФ (2674,4 на 100 тыс. населения). В отношении отдельных нозалогий различия ёще более существенны: по шизофрении в районах 194,3 против 225,1 в городах и 366,8 РФ (1,2 и 1,9 раза на 100 тыс. населения, соответственно). Что касается УО то болезненность в районах значительно выше, чем в РФ, приходящая на 1999 п (993,4 прошв 657,1 на 100 тыс. населения, соответственно) в 1,5 раза

Таблица 4

Средние показатели болезненности по основным нозологическим группам психических расстройств за 1999-2003гг в 15 районах Амурской области (на 100 тыс населения)

ГОДЫ БОЛЕЗНЕННОСТЬ

ВСЕГО: ПСИХОЗЫ ШИЗОФРЕНИЯ НПР УО

1999 1746,6 398,5 194,3 527,4 993,4

2000 2017,2 394,8 179,3 620,3 1037,8

2001 2053,1 401,4 193,5 556,3 999,6

2002 2202,6 410,4 197,8 673,3 1119,2

2003 2480,0 452,7 222,5 731,8 1295,7

Примечание НПР - непсихотические психические расстройства УО - умственная отсталость

В таблице 5 приводятся средние показатели прироста населения, указывающие на то, что за петилетний период приток в областной центр уменьшился на 1%. Максимальная интенсивность притока населения наблюдается в городах: Зея (40,5%), Тьщда (25%) и Белогорск (21,5%).

В таблице 6 приводятся средние показатели прироста населения в районах за пятилетний период. В целом, наблюдается отток населения из районов Амурской облает. Исключение составляет Благовещенский район, в котором произошло увеличение населения на 2%.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью многомерного статистического анализа с использованием программы у.5.5, Репйит-200 ММХ. Определение параметров диагностической модели производился с помощью метода многомерного статистического анализа (Кендалл М., Стьюарт А., 1973). Для получения классификации и прогноза городов и районов в работе применялась интегрально-методологическая стратегия (ИМС), позволяющая ускорить процесс получения достоверных, эмпирически обоснованных дистанций сходства и различий населенных пунктов. Банк первичных данных обрабатывался с помощью процедур метода главных юмпо-

Таблица 5

Средние показатели прироста населения (тыс человек) за период 1999-2003гг в 7 городах Амурской области

ГОДЫ

ГОРОДА 1999 2000 2001 2002 2003

1 Благовещенск 224,3 225,5 224,8 223,4 222,2

2 Белогорск 75,4 74,8 74,6 78,1 96,0

3 Зея 29,8 30,6 30,3 42,1 50,1

4 Райчихинск 48,8 47 46,4 41,3 43,4

5 Свободный 72,4 70,8 70 71,2 81,0

6 Тында 47,8 45,8 45,5 51,1 63,7

7 Шимановск 25,1 25 24,9 30,7 31,0

Таблица 6

Средние показатели прироста населения (тыс. человек) за период 1999-2003гг в 15 районах Амурской области

РАЙОНЫ ГОДЫ

1999 2000 2001 2002 2003

1 Архаринский 25,1 24,6 24,2 22,3 21,8

2 Белогорский 27,9 27 26,5 26,1 25,9

3 Благовещенский 19,4 19 9 20,2 19,9 19,8

4 Бурейский 30,3 30,3 30,4 29,3 29,1

5 Завитинский 27,5 26,6 26,1 23,4 22,4

6 Ивановский 33,1 33,1 32,7 31,8 31,2

7 Константиновский 16,5 16,1 16 15,6 15,1

8 Магдогаченский 32,3 30,4 29,9 28,6 27,4

9 Мазановский 18,5 18,4 18,2 17,3 16,7

10 Михайловский 19,4 19,3 18,8 17,9 17,6

11 Октябрьский 24,1 23,8 23,6 23,4 23,1

12 Ромненский 13,6 13 12,6 12,2 11,9

13 Серышевский 34,8 34 33,8 32,5 31,0

14 Сковородинский 39,6 39,1 38,6 36,3 35,3

15 Тамбовский 25,3 25,2 25,4 25,2 25,1

ненг и дискриминангного анализа, позволяющих проводить большой объём вычислений. Краткое описание статистических процедур дано по ходу изложения и объяснения материала. Кроме перечисленных методов в работе использовался стандартный набор общепринятых статистических процедур, включая оценку параметров распределения количественных признаков: х - среднее значение, 80 - среднеквадратичное (стандартное) отклонение, различные методы группировки данных и тд. Для проверки гипотез о соответствии анализируемых распределений количественных признаков нормальному распределению использовали критерии Колмогорова-Смирнова и х2 - критерий. В случае необходимости парных сравнений использовали обычный ^критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе анализа 41 переменной методом главных компонент, отражающих пятилетнюю (1999-2003 гг.) динамик}' психических расстройств в 7 городах Амурской области были получены 4 интегральных показателя (ИП).

1. ИП "Психозы и шизофрения", отражающий тесную корреляционную взаимосвязь между первичной заболеваемостью (за четыре года), болезненностью шизофренией и болезненностью всеми психозами различной этиологии,

2. ИП "Умственная отсталость", указывающий на то, что уровень заболеваемости и болезненности умственной отсталостью зависит от численности населения в городах - он значительно выше в городах с меньшей численностью населения;

3. ИП "Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов", демонстрирующий частоту выявляемое™ общей первичной заболеваемости психическими расстройствами непсихогачесшго регистра и переход первичных выявленных психозов в предыдущие годы в данную нозологию;

4. ИП "Первичные психозы", выявляющий максимальную частоту первичных выявленных психозов за период 2001 и 2002 года

В целом, выявленные главные компоненты позволили сжать первоначальные исходные 41 признак до 4 ИП, охватывающих 95,7% общей изменчивости, которые необходимы для дальнейшего пошагового многомерного статистического анализа динамики психических расстройств в 7 городах Амурской области.

На втором этапе исследования в интегральной методологической стратегии (ИМС) использовался дискриминантный анализ, осуществляющий: минимизацию вероятности ошибочного отнесения объектов (города) к заданным классам; оценка диагностической ценности признаков и предсказания принадлежности объекта к некоторому классу.

Распределение классов, состоящих из 3-х групп городов в пространстве первых двух дискри-минангных функций и перВЫХ двух ИП, продемонстрировали дифференциацию и дали возможность оценить сходство и различия городов по частоте психических расстройств. Наибольшая дистанция (13585,4) между городами Благовещенск, Свободный (I класс) и городами Зея, Тывда (П класс).

Первая функция содержит 89% общих дифференцирующих возможностей (рис. 1) и представлена тремя значимыми ИП: "Психозы и шизофрения", "Умственная отсталость" и "Непсихо-

I класс

^^ ^^^ Свободный Благовещенск

Райчихинёк

Я

3

Шимановск 02

III класс

Зея

II класс

Тында

ДФ1 - 89% »Брутальная психопатология"

Рис 1 Расположение 7 городов Амурской области в пространстве первой дискриминангной функции "Брутальная психопатология" и ИП 1 "Психозы и шизофрения"

тических расстройств и трансформация первичных психозов" Условно эту дискриминантную функцию можно назвать психопатологической детерминангой "Брутальной психопатологией". Под психопатологической детерминангой (ППД) мы понимаем аналитическое предста&чение закономерностей, включающих совокупность интегральных клинико-эпидемиологических, клинико-ди-намических и клинико-сощтьных переменных, вносщих наибольшую значимость в сходство или различия (признаков, объектов, кластеров, групп) и ассоциированных с психическими расстройствами (Галакгаонов O.K. с соавт., 1999-2001) Объединение ИП в психопатологические детерминанты (ППД), играет важную роль в психиатрической классификации и нозологическом прогнозе Интеграция является фундаментальным процессом ночной медицинской практики, поскольку ППД содержат понятия, необходимые для составления клинико-эпидемиологических алгоритмов.

В результате на полюсах этой функции (рис. 1) на достоверно значимом уровне (Р<0,01) сформировались два наиболее отдаленных класса: на отрицательном полюсе Благовещенск и Свободный (I класс), а на положительном полюсе - Зея и Тында (П класс). Промежуточное положение по частоте выше приведенных психических расстройств занимают города, составляющие III класс -Белогорск, Райчихинск, Шимановск, расположившиеся ближе к дискриминангному центроиду. По совокупности трёх выше выявленных ИП точность предсказания попадания семи городов Амурской области в указанные 3 класса оказалась абсолютной (100%).

Полученные результаты говорят о следующем. Биполярносгь городов Благовещенска и Свободного (I класс) от городов Зея и Тында (П класс) объясняется следующими факирами:

• высокой частотой выявляемое™ шизофрении - 20,8±1,98 в 1999 году против 4,35±1,98; t=4,9; Р< 0,04; в 2003 году -13,85±6,86 против 4,35±0,49; 1=1,95; Р< 0,19;

• вьюоюйчастогой болезненности шизофренией-293Д01:17,53в 1999году против 121,55^95,11; t=2,51;P< 0,13; в 2003 году - 327,7±66,33 против 124,0*84,29; t=2,69; Р< 0,12);

• высокой частотой болезненности всеми психозами различной этиологии - 536,1± 14,14 в 1999 году против 281,8±282,8; t=l,27; Р<0,33; в 2003 году - 561,2^47,8 пролив 261,6±194,6; t=2,ll; Р<0,17.

Сравнительный анализ между этими классами во-первых, отражает, прежде всего, большую вариабельность в диагностике шизофрении и психозов в городах Зея и Тында Соответственно это отразилось на статистической недостоверности между отдельно взятыми показателями болезненности и заболеваемости шизофренией и психозами. Но особенности математического аппарата дис-криминангного анализа позволили уловить незначительные различия и интегрировать их в одно-векторную направленность, демонстрирующую дифференциацию между этими городами.

Во-вторых, хорошая выявляемостъ и постановка на учёт лиц страдающих шизофренией и психозами в г.Благовещенск (областном центре) и г.Свободном объясняется наличием психоневрологических диспансеров и более квалифицированных врачей-психиапгров, относительно периферийных городов (Зея. Тывда). Следует подчеркнуть, что штаты врачей-психиатров в городах Благовещенск и Свободный укомплектованы в полной мере и специалисты имеют возможность постоянно повышать свой профессиональный уровень на ФПП и ППС кафедры психиатрии Амурской государственной медицинской академии (АГМА).

Полученная картина высокой частоты одной из самых тяжелых форм психической патологии в городах с различным населением и социально-экономической структурой схожа с аналогичными результатами, полученными по Приморскому краю (Ушаков В В. 2002).

Города Белогорск. Райчихинск и Шимановск. составляющие Ш класс, характеризуются сред-

ними частотными показателями ГТР относительно двух выше приведенных классов (рис. 4.34.4). Взаимосвязь психопатологии, входящей в интегральные показатели "Психозы и шизофрения", "Умственная отсталость" и "Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов" также достоверно значима (Р <0,01) отделила этот класс ст 1-о и П-о классов.

Вторая функция содержит наименьшую часть (11%) общих дискриминантаых возможностей, в шторой наибольшие веса приходятся на ИП "Умственная отсталость". Но коэффициент канонической корреляции, лямбда Уилкса показывают только на достоверную значимость первой дискриминангаой функции.

Для поставленной задачи, о выявлении различий внутри классов ПР использовалась проекция не только дискриминантаых функций, но и двух наиболее значимых интегральных показателя "Психозы и шизофрения" и "Умственная отсталость". Трёхмерная проекция пятилетней динамики по 7 городам Амурской области указала на схожесть внутриклассовых различий по заболеваемости и болезненности шизофренией и болезненности психозами во всех группах. Она была уже интерпретирована ранее (рис. I). Внутриклассовые различия демонстрирует ИП "Умственная отсталость", которые проявляются во всех классовых группах. Так, например, в I классе средняя частота заболеваемости УО за пятилетний период в г.Свободном (328,78 на 100 тыс. населения) превышает аналогичный показатель пБлаговетценска (20,8, на 100 тыс. населения) в 15,81 раза Болезненность УО за этот же период между данными городами так же высокая: в пБлаговещенске 74,26 (на 100 тыс. населения), а в г.Свободном -1069,48 (на 100 тыс. населения), что составляет 14,4 раза

Города Зея и Шимановск характеризуются ещё большей частотой УО в своих классах. Средние показатели пятилетней динамики заболеваемости УО гЗея (100,78 на 100 тыс. населения) превышают аналогичные показатели г. Тында (18,98 на 100 тыс. населения) в 5,31 раза, а болезненность УО - в 6,44 раза, соответственно (гЗея 1161,46 на 100 тыс. населения; г.Тында 180,32 на 100 тыс. населения) Но доминирующее положение заболеваемости и болезненности УО приходится на г.Ши-мановск (116,58 и 1292,9 на 100 тыс. населения, соответственно).

Разделение на классы групп городов по выявленным ПР дают возможность их прогноза Но для определения закономерностей и наилучшего прогноза необходимо обнаружить причиннослед-сгвенные связи, относящиеся к динамике психопатологии. Однако на достоверность полученных результатов кроме климатогеографических, социально-экономических, миграционных и других причин, влияет как ограничение годовых рядов (всего гиль -1999-2003 годы) так и большая вариабельность ПР Особенно это касается городов с малой численностью населения. Напомним, что вариабельность (случайная изменчивость) - отклонение результата отдельного наблюдения от его истинного значения, обусловленное исключительно случайностью. Причины вариабельности мы уже рассматривали выше: это низкая квалификация врачей-психиатров в районах; формальное отношение. проявляющиеся в недостоверных данных при составлении годовых отчетов; халатность заполнения отчетных форм при переходе со старой кчассификации на МКБ-10 и другие Все эти неучтенное™ создают существенную помеху в достоверности получаемых результатов и мы лишь вынуждены ограничиться вероятностным прогнозом.

Но наиболее неблагоприятная ситуация по психопатологии сохраняется в г.Свободном, где наряду с высокой частотой олигофрении регистрируется высокая частота психозов и шизофрении. Этот город отличается от пШимановск и гЗея и по численности населению (70 тыс. чел) и по наличию специализированной психиатрической помощи (психоневрологический диспансер).

Относительно других городов Амурской области наиболее благоприятная обстановка по вы-

являсмости и болезненности УО и по всем видам ПР обстоит в областном центре - гБлашвещенске. Вместе с тем первичная заболеваемость всеми ПР в 2002 году в г: Благовещенске превышала показатели РФ на 40% (593,2 против 355 на 100 тыс. нас., соответственно).

Таким образом, анализ пятилетней динамики психопатологии по городам Ам) рекой области позволяет сделать следующие выводы:

1 Получена классификация 7 городов Амурской области, позволяющая идентифицировать города по 3 классам и по основным ввдам психопатологии - ИП "Психозы и шизофрения", ИП "Умственная отсталость", ИП "Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов", с абсолютной точностью (100%);

2. С помощью дискриминаншого анализ пятилетней динамики ПР получена психопатологическая детерминанта "Брутальная психопатология", позволяющая выявить общие и разобщающие психические нозологии, по которым конвергируют и дивергируют города Амурской области;

3. Совокупность ИП дайт возможность составлять вероятностный прогноз развития психопатологии по нозологическим группам на ближайшие пягъ лет Так, например, в городах Зея, Шима-новск и Свободный не прогнозируется спад высокого уровня олигофрении. В городах, имеющих специализированные психиатрические учреждения (Благовещенск и Свободный) по-прежнему брег регистрироваться высокий уровень выявляемосги психозов, шизофрении и непсихогических расстройств в отличие от городов Зея и Тында.

4. В целом сложившаяся ситуация на период 2002-2003 годов по всем видам психических расстройств в городах Амурсмэй области, позволяет отнести данный регион к крайне неблагоприятным относительно других регионов РФ.

В соответствии поставленной задачей сравнить клинико-эпидемиологическую динамику по основным ПР между городами двух географически отдаленных регионов с различной социально-экономической структурой и климатическими условиями были получены дистанции, объясняющие различия и сходства этих 19 городоа Ввиду несоответствия межрегиональной отчетности по первичной документации и первичных статистических данных мы вынуждены были ограничиться анализом клинико-эгщдемиологических показателей ПР только за период 1999-2001 годов. Для идентификации городов и получения оценки предпиши были вовлечены 12 признаков, отражающих трёхлетнюю динамику ПР в двух регионах: заболеваемость шизофренией (3 признака), болезненность шизофренией (3 признака), заболеваемость УО (3 признака) и болезненность УО (3 признака).

Как и описано раннее оценку схожести и различий 19 городоа расположенных в двух различных географических регионов проводили с помощью даскриминантного анализа по совокупности выявленных двух ИП (ПС).

В дискриминантом анализе применялась процедура пошагового анализа с включением, поэтому в таблицу вошли только 6 из 12 первоначально клинико-эгщдемиологических нозологических признаков. Коэффициент канонической корреляции, отражающий степень зависимости между группами и дискриминангной функцией, указывает на сильную зависимость между классами и первой дискриминангной функцией (И),85). Коэффициент щрреляции для второй дискриминангной функции находится так же на достаточно хорошем уровне, что говорит о тесной связи (1=0,65), выразившейся высокой достоверностью (Р<0,0038) и дискриминангной возможностью этой функции (22,3%). Согласно статистике Уилкеа позиции 3 классов сильно различаются по выбранным

двум интегральным показателям обеих функции, поскольку мощность дискриминации определяется значением, близким к 0. Но наибольшая значимость отводится первой ДФ (Р<0,0001).

Распределение классов, состоящих из 3-х групп 19 городов в пространстве первых двух ДФ и первых двух интегральных показателей (ИП), продемонстрировало и хорошую дифференциацию и дали возможность оценить сходство и различия городов по частоте психических расстройств. Наибольшая дистанция между центроидами 3 классов приходится (15,42) между I классом (Владивосток, Уссурийск, Б-Камень, Спасск-Дальний. Партизанск) и Ш классами (Арсеньев, Зея, Шимановск, Лесозаводск, Находка. Дальнегорск, Фокино). Промежуточное положение занимают 7 городов, входящих во П класс (Тывда, Белогорск, Дальнереченск, Благовещенск, Артём, Свободный, Райчи-хинск)

Первая функция содержит 77,7% общих дифференцирующих возможностей и в неё вошли два значимых признака - заболеваемость УО за 1999 и 2000 годы, которая составила ИП. условно названный "Забаневаемость УОза 1999 и 2000гг ". Он с высокой степенью вероятности (Р< 0,0001) разделил города, входящие в I и Ш классы (рис. 2). На положительном полюсе расположились 5 городов Приморского края (Владивосток, Уссурийск, Б-Камень, Спасск-Дальний, Партизанск), характеризующихся наименьшими показателями заболеваемости УО, а на отрицательном полюсе - 7 городов (Арсеньев, Зея, Шимановск, Лесозаводск, Находка, Дальнегорск, Фокино) из обоих регионов с наибольшей частотой олигофрении.

$

I

5

Я"

I

<ч в

Тында

: ♦ Шимановск

Л-заводск

Артём в

• 4- -

♦

Находка

II

КЛАСС

Б-горск ■

| Д-рвченск \ Благовещенск I

2М 1

—-!----I--Партизанск

¥ Спасск-Д ; $

Д-горск

Б-Камень -Жф. д_

■восток

Фокино

Арсеньев

Уссурийск

КЛАСС

-4-3-2-1 0 1 2 3

ДФ 1 - 77,7% "Заболеваемость УО за 1999 и 2000 годы"

Рис 2 Распределение 7 городов Амурской области и 12 городов Приморского края в пространстве двух дискриминантных функций по результатам анализа трёхлетней динамики (1999-2001 гг) основных психических расстройств

Примечание УО - умственная отсталость 1 - г Свободный, Амурская обл 2 - Райчихинск Амурская обл

Промежуточное положение по частоте заболеваемости УО занимают 7 городов из обоих регионов, составляющие П класс (Тында Белогорск, Дальнереченск, Благовещенск, Артём. Свободный, Райчихинск) и расположившиеся ближе к дискриминантному центроиду. Данный ИП позволяет прогнозировать попадания 19 городов в указанные 3 класса с абсолютной точностью (100%) Полученные результаты говорят о следующем.

Биполярность городов, входящих в I и Ш классы указывает на существенные различия в динамике заболеваемости УО за период 1999 и 2000 годы позволившие с одной стороны объединить города в классы, а с другой - отдифференцировать их. Так например, отличия городов I и Ш классов выражаются в различиях по средним частотам УО - 33,2 против 97,3 (в 2.9 раза) на 100 тыс. населения, соответственно при средней показателе 59 (табл. 7)

Таблица 7

Средние показатели заболеваемости УО в 3 классах (19 городов) Амурской области и Приморского края (на 100 тыс населения.)

годы I КЛАСС II КЛАСС III КЛАСС ВСЕГО:

1 1999 44 47,2 95,4 61,2

2 2000 25,4 45,7 99,1 56,7

ИТОГО: 33,2 46,5 97,3 59

Примечание I класс - Владивосток, Уссурийск, Б-Камень, Спасск-Дальний, Партизанск II класс -Тында, Белогорск, Дальнереченск, Благовещенск, Артем, Свободный, Райчихинск Ш класс - Арсень-ев, Зея, Шимановск, Лесозаводск, Находка, Дальнегорск, Фокино

Несмотря на полученный высокий уровень достоверности межклассовых различий по нозологическому показателю УО, обращает на себя внимание большая вариабельность данного показателя с 1999 по 2000 годов внутри I класса (табл. 7) - 41 против 25.4 (в 1,6 раза) на 100 тыс. нас.. соответственно. Ещё более внушительно эти различия просматриваются в первичных статистических эпидемиологических показателях таких городов, как: Партизанск - 37 против 5 - в 7,4 раза на 100 тью. населения, соответственно; Фокино - 56 против 135 - в 2,4 раза на 100 тыс. населения, соответственно; Тывда - 33,1 пролив 11,7 - в 2,8 раза на 100 тыс населения, соответственно.

Полученные результаты по вариабельности лишний раз демонстрируют недостоверность годовой отчетности психиатрических лечебно-профилактических учреждений, указывая на квази-стагистическую сторону, имеющую место в обоих географически отдаленных регионах России. Поскольку такие резкие перепады в течение двух отчетных лет свидетельствует или о регулярно вкрадывающиеся ошибке со стороны медицинских статистов (как результат формального отношения к работе и халатности), шш о каких-либо катаклизмах, неподдающихся логическому объяснению. Отсюда можно сделать вывод, что такие клинико-эпцдемиолопиеские ошибки со стороны медицинской статистики не отражают истинной причинно-следственной связи ПР и затрудняют планирование и проведение профилактических мероприятий на разных уровнях.

Вторая функция содержит 22,3% общих дискриминангных возможностей, в шторой наибольшие веса приходятся на 5 эпидемиологических признаков: заболеваемость шизофренией в 1999 и 2000 годах, болезненность шизофренией в 1999-2001 годах Совокупность этих признаков отражает в целом одну из наиболее распространенных психиатрических нозологий и указывает на накопление этой патологии в различных региональных городах. Условно эта функция может быть названа ИП "Спектром шизофрении".

Этот ИП, как и предыдущий ИП в первой ДФ с большой долей достоверности (Р< 0,004) разделил города по частоте выявляемое™ и регистрации шизофрении (рис. 2). На положительном полюсе расположились все города с наименьшей частотой заболеваемости и болезненности шизофренией за трёхлетний период.

Исключение, в виду высокой вариабельности, составляют лишь показатели заболеваемости за 2001 год. Как видно из рисунков 2 и 3 в пространстве дискриминангных фунюдай расположились все 7 городов из Амурской области и 2 города - Артём, Дальнереченск из Приморского края. Лидирующее положение по наименьшей частоте шизофрении занимают города Амурской области Тывда и Зея. Средняя частота заболеваемости шизофренией за три года составляет в тгих городах 49,3 и 179,5 (на 100 тыс. населения) соответственно.

Рис. 3 Распределение 7 городов Амурской области и 12 городов Приморского края в пространстве двух дискриминантных функций по результатам анализа трехлетней динамики (1999-2001 гт.) основных психических расстройств.

Примечание УО - умственная отсталость 1 - г Свободный, Амурская обл 2 - Райчихинск, Амурская обл 3 - Находка, Приморский край 4 - Большой Камень, Приморский край.

На отрицательном полюсе только города из Приморского края: Владивосток, Уссурийск, Б-Камень, Спасск-Дальний, Партизанск, Арсеньев, Фокино, Лесозаводск, Находка, Дальнегорск. Городами с наибольшей заболеваемостью являются Арсеньев, Владивосток. Спасск-Дальний и Фокино.

Например, средняя частота заболеваемости шизофренией за три года в городах Арсеньев и Фокино составляет 348 и 363,7 (на 100 тыс. населения) соответственно, что в 3,1 раза превышают аналогичные показатели двух городов Амурской области (Тычда, Зея). Результаты сравнительного анализа трёхлетней динамики шизофрении и УО в плане прогноза указали на два самых неблагоприятных города Приморского края - Арсеньев и Фокино, поскольку здесь наблюдается сочетание

наибольшей частоты этих двух психопатологий. Наши исследования не противоречат опубликованным данным В.Г.Ушакова с соавт. (2003).

Таким обратом, были получены различия; лежащие в основе статистических и прогностических моделей, которые показали, что в городах Амурской области можно с большой долей вероятности говорить о низкой выявляемое™, госпитализации и постановки на учёт шизофрении (табл. 8). Это замечание можно и отнести к двум городам Приморского края - Артём и Дальнереченск. Низкая частота заболеваемости шизофрении в Амурской области нам представляется весьма сомнительной, поскольку данная психопатология относится к муотьтифакториальным заболеваниям и частота её распространения в больших панмикетных популяциях приблизительно одинакова

Таблица 8

Оценка достоверности между средними значениями трёх классов 19 городов по частоте психических расстройств (на 100 тыс населения) регионов Амурской области и Приморского края, дающая возможность строить вероятностный прогноз психиатрической ситуации по выявленным классификаторам

IКЛАСС II КЛАСС Ш КЛАСС ВСЕГО:

х±вО

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ:

1 Шизофрения 1999 г 22,0*8,25 13,5*7,06 17,1*8,72 17,1*8,29

2 Шизофрения 2000 г 18,2*6,69 11,5*5,66* 23,0*8,34* 17,5*8,36

3 Шизофрения 2001 г 18,6±10,14 28,3*31,44 17,1*14,53 21,6*21,22

4 УО 1999 г 41,0*12,88* 47,2*21,611 95,4*45Д6П 63,3*38,91

5 УО 2000 г 25,4*16,29* 45,7*27,67* 99,1±45,55*£ 60,0*44,84

б УО 2001 г 27,4*16,43* 38,3*25,18 72,8*43,80* 48,1*36,12

БОЛЕЗНЕННОСТЬ:

7 Шизофрения 1999 г 398,2±41,89*| 240,8*92,551- 287,5*57,11* 299,4*91,83

8 Шизофрения 2000 г 401,4*48,17*+ 229,5*92,87+ 301,1*77,75* 301,1*100,97

9 Шизофрения 2001 г 403,2*44,16*+ 237,0*99,151 303,96*75,83* 305,4*100,51

10 УО 1999 г 601,8*247,61 657,6±312,97 768,5*343,72 683,8*300,96

11 УО 2000 г 603,8*225,77 640,0*357,92 730,8*316,79 663,9*300,75

12 УО 2001 г 579,6*188,17 638,5*362,13 769,5*365,53 671,3*320,34

Примечание х - среднеарифметическое значение; - средне квадратичное отклонение (стандартное отклонение). Различия достоверны на уровне Р< 0,05-0,004 1 класс - Владивосток, Уссурийск, Б-Камень, Спасск-Дальний, Партизанск П класс - Тында, Белогорск, Дальнереченск, Благовещенск, Артем, Свободный, Райчихинск III класс - Арсеньев, Зея. Шимановск, Лесозаводск, Находка, Дальне-горек, Фокино

Для иерархической группировки 15 районов Амурской области приоритет в решение задач классификации и прогноза был оставлен за использованной в работе интегральной методологической стратегией (ИМС). Методом дискриминантного анализа получены три функции, из которых первые две (94,7% общих дискриминантных возможностей) разделили с высокой долей достоверности (Р< 0,0025-0,0001) 15 районов на 4 класса. Наибольший вклад в значения двух дискриминантных функций внесли психопатологические детерминанты "Первичные психозы и ишзофренш" и 'Приобретенная психопатология". Проведённая классификация районов позволила оценить в целом апуацию психических состояний по результатам пятилетней динамики, выявил, схожесть и разобщающие особенности ПР в районах, а так же охарактеризовать работу психиатрической службы, указав на недостатки как в статистической отчетности, так и в профессиональном потенциале врачей-психиатров.

Первая функция содержит 67,3% общих дифференцирующих возможностей и представлена совокупностью клинико-эпидемиологических признаков (заболеваемость психозами в 2002 г., заболеваемость шизофренией в 1999,2001,2002 гп), составившими ИП и условно названием психопатологический дегерминанюй "Первичные психозы и шизофрения". Она с высокой долей вероятности (Р<0,0001) отдифференцировала все классы между собой (рис. 4,5). На альтернативных полюсах первой ДФ расположились два класса: на положительном находится П класс (Константиновский, Михайловский, Мащагаченский), а на отрицательном - Ш класс (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский).

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

зе -2,0

ч-

(Ч

I КЛАСС

III КЛАСС

Тамбовский

Сковородинский

- I *

Завитинский Октябрьский!

•"•;......---------;........с?

..... Архаринский О—.......! О---; - -

.........I—i--.Q-.-i - -

СеламджинскиО

Ф 0,0

I -0,5 ю о

X

о.

■ ♦

Ивановский

-1,0 -1,5

.... |.........*

Благовещенский

Бурейский'

А—*4-

Ромненский Ц

! | —\-1-1—

IV КЛАСС

II КЛАСС.

Михайловский

Мазановский

□

-2,5

■ -3,0 см

в -3,5

Сврышввский

Константиновский

о-г-......

Магдагачииский

!

-X-

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

ДФ 1 - 67,3% "Первичные психозы и шизофрения"

Рис 4. Расположение 15 районов Амурской области в пространстве первых двух дискриминантных

функций (94,7% дискриминантных возможностей)

Полученные различия между биполярным П и Ш классами выразились в следующей динамике психопатологий: заболеваемость психозами в 2002 г - 24,5 против 55,8 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 33,4; заболеваемость шизофренией в 1999 г. - 5,7 против 15,5 на 100 тыс населения, соответственно со средним значением 9,9; заболеваемость шизофренией в 2001 г. - 6,7 претив 14.1 на 100тыс. населения, соответственно со средним значением 10,3; заболеваемость шизофренией в 2002 г - 2,3 претив 23.3 на 100 тыс населения, соответственно со средним значением 12,6.

Результаты анализа демонстрируют относительно высокую выявляемоегь первичных психозов и первичной шизофрении в районах Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский (Щ класс) по сравнению с районами Константиновский, Михайловский. Магдагаченский (П класс). Полученный результат динамики первичной заболеваемости психотическими расстройствами косвенно указывает на формальное профессиональное отношение врачей-психиатров, работающих в районах П класса к выявляемое™ наиболее острой и значимой психопатологии. Свои обязанности

в ь»

а

1 &

э £

1

Мазан юский ;

III КЛАСС : О

_Л

II КЛАСС

Константиновский

> 1-67,3% "Первичные психозы и шизофрения"

Рис 5 Расположение 15 районов Амурской области в пространстве трех дискриминантных функций. Примечание. I класс - Архаринский, Октябрьский, Завитинский, Селемджинский, Ромненский П класс - Константиновский, Михайловский, Магдагаченский Ш класс - Благовещенский, Тамбовский, Маза-новский, Ивановский IV класс - Бурейский, Сковородинский, Серышсвский

они ограничивают диспансерным наблюдением конгингенгов хронических психических больных.

Вторая функция содержит 27,4% обидах дифференцирующих возможностей и представлена совокупностью следующ их кгшнико-эпидемиологических признаков: болезненность психозами за 1999-2003 гт, болезненность шизофренией за 1999-2003 гх, заболеваемость и болезненность не-психопиескими расстройствами за 1999-2003 г.г. (рис. 4, 5). Взаимосвязь этих 15-ти переменных образовали ИГГ, условно названный психопатологической детерминангой "Приобретённая психопатология", позволяющий объединять районы в классы и дифференцировать с высоким уровнем достоверности (Р<0,0025) их по частоте и степени тяжести психопатологии.

Так. например, альтернативность районов, входящими во П класс и районами из I класса объясняются следующими частотами болезненности: психозы в 1999 г - 466,6 против 365,6 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 398,5; психозы в 2000 г - 469,2 против 363,9 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 394,8; психозы в 2001 г - 480,1 против 441,5 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 427,3; психозы в 2002 г - 491 против 362,3 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 410,3; психозы в 2003 г - 539,3 против 530 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 506,6; шизофрения в 1999 г - 241,3 против 159 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 194,3; шизофрения в 2000 г-230,9 против 153,9 на 100тыс населения, соответственно со средним значением 179,3: шизофрения в 2001 г - 231 против 164,4 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 193,5; шизофрения в 2002 г - 230,5 против 149,2 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 197,7; шизофрения в 2003 I - 248,9 прошв 169,8 на 100 тыс. населения, соогвет-

ственно со средним значением 222,6: непсихотические психические расстройства в 1999 г - 753,2 против 382 па 100 тыс населения, соответственно со средним значением 520,7; непсихогические психические расстройства в 2000 г - 830,9 против 360.9 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 584,7; непсихотические психические расстройства в 2001 г - 913 против 606 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 555,7: непсихогические психические расстройства в 2002 г - 1050,5 против 398,8 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 673.1; непсихогические психические расстройства в 2003 г - 1208,8 против 371 на 100 тыс. населения, соответственно со средним значением 731,6.

Разница в частоте заболеваемости непсихсггическими психическими расстройствами между ■этими же классами указывает на доминирование данной психопатологии в течение пяти лет в районах П-о класса (Константиновский, Михайловский, Мащагаченский). Полученные результаты по двум биполярным классам районов (П класс - Константиновский. Михайловский, Магдаганенский. 1 класс - Архаринский, Октябрьский, Завипгинский, Селемджинский, Ромненский) во-первых, указывают на различия в частоте этих психопатологий, а во-вторых, на качество регистрации и ведения отчетной документации по кштингентам психически больных.

Следовательно, можно предположить, что уровень работы психиатрическая служба в районах, отнесенных юэ П классу, выглядит относительно благоприятней и стабильней других районов, входящих в три других класса Районы, образующие IV (Бурейский, Сковородинский, Серышевс-кий) и Ш (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский) классы занимают промежуточное положение в пространстве первых двух ДФ (рис. 4,5). Их расположение соответствует качеству регистрации и постановке на учет тех классов, к которым они ближе находятся.

Расхождение между низким уровнем выявляемое™ первичных психозов и шизофрении выявленной во П классе по первой ДФ и высоким уровнем болезненности психозами и шизофренией подтверждает формальное отношение врачей-психиатров, работающих в районах Константиновский, Михайловский. Мащагаченский Их внимание сфокусировано на работу с кжгингентами хронических психических больных.

Третья функция содержит наименьшую часть (5,3%) общих дискриминаншых возможностей, в которой наибольшие веса приходятся на ИП "Умственная отсталость", состоящих из болезненности и заболеваемости УО за весь пятилетний период (1999-2003 г.г). Но коэффициент каноническэй корреляции, лямбда Уилкса показывают только на достоверную значимость первых двух дискриминантных функций, о чем говорилось выше. Поэтому, данная дискриминангная функция только отражает степень выраженности пятилетней динамики всех психопатологических проявлений, заключающихся в различиях частот олигофрений по районам. Но в большей степени третья ДФ указывает на вариабельность этою заболевания как между классами, так и внутри их и имеет недостоверную (Р<0,075) статистическую мощность дифференциации. Наиболее наглядно эта вариабельность проиллюстрирована в графике, указывающем на большой размах показателей УО в пялиетней динамике, отразившихся на средних значениях, стандартной ошибке и стандартном отклонении.

Из всего этого следует; что злу ДФ, отражающую в городах пятилетнюю динамику всего спектра олигофрений, условно можно назвать детерминангой "Умственной отсталости", а интерпретировать её следует с определенной долей осторожности.

Тем не менее, полученная картина в пространстве первых трёх ДФ отражает расположение районов из разных классов с высокой частотой УО (Михайловский - П класс, Ивановский Ш класс,

Ромненский. Архаринский -1 класс, соответственно по мере частоты ранжирования) относительно 7 районов с низкой частотой (Сюэ Бородинский. Серышевский - IV класс, Селемджинский -1 класс, Консгангановский - II класс).

Таким образом, методой дискриминангного анализа получены три функции, из которых первые две (94,7% общих дискриминаншых возможностей) разделили с высокой долей достоверности (Р< 0.0025-0,0001) 15 районов на 4 класса Наибольший вклад в значения щх дискриминангных функций внесли психопатологические детерминанты "Первичные пааозы и шизофрения" и "Приобретённая психопатология". Проведённая классификация районов позволила оценить в целом ситуацию психически?; состояний то результатам пятилетней динамики, выявить схожесть и разобщающие особенности ПР в районах а так же охарактеризовать работу психиатрической службы, указав на недостатки как в статистической отчетности, так и в профессиональном потенциале врачей-психиатров.

Одной из поставленных задач в данной работе являлось получение в районах вероятностного прогноза по клинию-эпидемиологическим показателям, отразившимися в частоте ПР за период 1999 - 2003 гт Эту задачу невозможно было осуществить не получив достоверных сведений о значимости тех или иных частот психопатологий, или их ингегративной совокупности, позволивших с большой долей вероятности избежать субъективной интерпретации психиатрической ситуации. Решив эти задачи можно только тоща можно перейти и к главному вопросу - коррективным действиям в планировании психиатрической службы в районах

Классификационную матрицу для эпидемиологических данных 4 классов по частоте ПР между 15 районами Амурской области. Все три психопатологические детерминанты ("Первичные психозы и шизофрения", "Приобретенная психопатология", "Умственная отсталость") с абсолютной точностью (100%) предсказывают распределение районов в классах. Это ояшает что по одному району, находящимся в тем или ином классе можно с абсолютной долей вероятности предсказывать по психопатологическим детерминантам (ППД) прогноз для других районов, отнесенных к этому же классу.

При классификации точность предсказания наиболее важна для объектов (районов), расположенных вблизи границы Наименьший процент апостриорной вероятности (63,5%) принадлежности к своему Ш классу имеет Благовещенский район приближаясь по показателю ППД "Первичные психозы и шизофрения" к IV классу (рис. 4.5). 13 других классах апостериорная вероятность попадания районов по выделенным клшии> эпидемиологическим классификаторам ПР очень высокая и варьирует от 91,9% (Сшвородинский р-н) до 99,9% (Ромненский р-н).

Отсюда следует, что оценка психиатрической ситуации охватила относительно большой пласт ПР и контингент выявленных и состоящих на учёте в группах с соответствующей длительностью болезни в 15 районах Амурской области. Наибольшая заболеваемость приобретенных форм ПР (психозами, непсихогическими расстройствами и шизофренией) приходится на 4 района (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский), относящихся к Ш классу, а минимальная частота - в 3 районах П класса (Консгантиновский, Михайловский. Магдагаченский). Промежуточное положение по психопатолотичесюй детерминанте "Первичные психозы и шизофрения" занимают два других оставшихся класса -1 класс - Архаринский, Октябрьский, Завигинский, Селемджинский, Ромненский; IV класс - Бурейский Сковородинский. Серышевский. То есть, на протяжении пяти лег приобретенные формы психопатологии оказались менее подвержены вариабельности в районах двух крайних классов - II и Щ. Это, означает, что прогноз будет основан на показателях

изменчивости таких клинико-эпидемиологических признаков, как заболеваемость психозами в 2002 г., заболеваемость шизофренией в 1999,2001,2002 г.т. Отсюда вытекает; что любые изменения частот психических расстройств от среднестатистических данных указанных годов могут в целом изменить картину психиатрической сшуации в районах. Поэтому выявленные признаки, входящие в ППД "Первичные психозы и шизофрения" приобретают значение предиктора.

Психопатологическая детерминанта "Приобретенная психопатология", отделив все районы из I класса (Архаринский, Октябрьский, Завигинский, Селемджинский, Ромненский) и по одному району из Ш и IV классов (Тамбовский и Сковородинский). указала на прогностическую значимость этих признаков (болезненность психозами за 1999-2003 г.г. болезненность шизофренией за 1999-2003 г.г., заболеваемость и болезненность непсихогическими расстройствами за 1999-2003 г.г.). Отклонение от средних частот признаков, представленных будет указывать на изменение психиатрической сшуации, а сами признаки приобретают знгнение предикторов. Что касается психопатологической детерминанты "Умственная отсталость", состоящей из болезненности и заболеваемости УО за весь пятилетний период (1999-2003 г.г), то прогнозировать сшуацию по олигофрении затруднительно ввиду высокой вариабельности, о которой говорилось выше.

Таким образом, результаты комплексного исследования и всестороннего анализа, по мере выявления предпосылок, инггеграгивных показателей (ИП), психопатологических детерминант (ППД) и клинико-эпидемиологических закономерностей, позволили идентифицировать 4 класса в 15 районах с различной психиатрической сшуацией и предсказывать вероятностный прогноз.

I [рогностические модели дали возможность получигъ наиболее точное измерение данных процессов по двум ППД -15 клиникэ-эпидемиологическим признакам пятилетней динамики ПР. Они демонстративны и предпочтительны результатам механической юшничесюй статистики, поскольку оценка прогноза практически лишена субъективности, потому что подвергается исследованию методами анализа многомерных сгруюур описанных в тексте. Большая вариабельность районных 41 клинико-эпидемиатошческих показателей, учитывалась с помощью компьютерных технолога}, и используемая программа отсеяла 36 "шумящих" неинформативные значений, в которую вошла и психопатологическая детерминанта "Умственная отсталость".

В целом сложившиеся психиатрическая сшуация на период 2002-2003 годов по всем ввдам психических расстройств в городах и районах Амурской области позволяет отнести данный регион к крайне неблагоприятным относительно других регионов РФ. Проведённая классификация по результатам пятилетней динамики, выявила схожесть и разобщающие по частоте ПР населенных пунктов, а так же охарактеризовала работу психиатрической службы, указав на недостатки в статистической отчетности и профессионального уровня районных врачей-психиатров. Принципы системного подхода анализа пятилетней динамики частот психопатологий и их ингеграгивной совокупности, позволили с большой долей вероятности избежать субъективную интерпретацию психиатрической ситуации в Амурской области. Для службы психического здоровья Амурский области разработаны руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия в планировании психиатрической службы, учитывая особенности городов и районов.

выводы

1 Результаты пятилетней динамики с 1999 по 2003 г.г болезненности и заболеваемости психических расстройств в Амурской области выявили региональные особенности по сравнению с показателями РФ: в 7 городах они оказались выше, з в 15 районах - ниже среднестатистических российских данных Суммарная частота психических расстройств в городах превышает в 1,3 раза аналогичные показатели по РФ 1999 г. (448 8 против 360.1 на 100 тыс населения, соответственно), тогда гак аналогичные показатели по шизофрении были в 1.6 раза ниже (225.1 против 366,8 на 100 шс. населения, соответственно).

2. Валвдность и вариабельность динамики ПР изучалась с помощью интегральной методоло-гаческой стратегии, учитывающей психиатрическую ситуацию в городах Амурской области. По результатам изменчивости и взаимосвязи пятилетней динамики ПР получена классификация и вероятностный прогноз 7 городов Амурской области:

2.1. На основании психопатологической детерминанты "Брутальна психопатология", состоящей из трёх интегральных показателей - "Психозы и шизофрения", "Умственная отсталость", "Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов" идентификация городов по трём классам проводится с абсолютной ютностью (100%).

2.2. Из анализируемых 7 городов Амурской области наиболее неблагоприятная сшуация по основным психопатологиям прослеживается в г Свободном - наряду с выявлением и регистрацией психозов и шизофрении на протяжении пяш лет наблюдается и высокая частота заболеваемости и болезненности УО, Доминирующее положение заболеваемости и болезненности УО занимает гШи-мановск -116,58 и 1292,9 на 100 тыс. населения, соответственно.

2.3. В городах Зея, Шимановск и Свободный не прогнозируется спад высокого уровня олигофрении, а в городах, Благовещенск и Свободный по-прежнему будет регистрироваться высокий уровень выявляемое™ психозов, шизофрении и непсихотических психических расстройств в отличие от городов Зея и Тьщда, имеющих низкие показатели этого спектра нозологий. Вместе с тем первичная заболеваемость в 2002 году всеми психическими расстройствами в г.Благовещенске, в одном из самых относительно благоприятных городов Амурской области, превышала на 40% (593,2 против 355 на 100 лью. нас., соответственно) показатели РФ.

3. Результаты межрегионального сравнительного анализа трёхлетней динамики (1999-2001 гг.) шизофрении и УО между 19 городами двух географически отдаленных регионов (Амурская область и Приморский край), характеризующихся различной социально-экономической структурой и климатическими условиями, выявили кштшо-опвдемиологаческие дистанции, объясняющие следующие различия и сходства некоторых городов:

3.1. Найдены негативные прогностические сходства по высокой частоты УО и различия по низкой частоте шизофрении между двумя самыми неблагоприятными городами Приморского края (Арсеньев, Фокино) и двумя городами Амурской области (Зея, Шимановск).

3.2. Получены различия, лежащие в основе статистических и прогностических моделей показали, что в во всех 7 городах Амурской области можно с большой долей вероятности говорить о низкой выявляемосги. госпитализации и постановки на учёт шизофрении. Это замечание можно и отнести к двум городам Приморского края - Артём и Дальнереченск.

4. Классификация психических расстройств 15 районов Амурской области укладывается в 4 класса, а прогностические модели дали возможность получить абсолютную точность (100%) про-

гноза по двум психопатологических детерминантам - "Первичные психозы и шизофрения", "Приобретённая психопатология", выявляя следующие причинно-следственные закономерности психиатрической сшуации:

4.1. Большая вариабельность районных 41 клинико-эпидемиологических показателей, учитывалась с помощью компьютерных технологий, и используемая программа отсеяла 36 "шумящих" неинформагивных значений, в которую вошла и психопатологическая детерминанта "Умственная отсталость".

4.2. Наибольшая заболеваемость приобретенных форм ПР (психозами, непсихогаческими психическими расстройствами и шизофренией) приходится на 4 района Ш класса (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский. Ивановский), а минимальная частота - в 3 районах П класса (Кон-сгантиновский, Михайловский. Мащагаченский).

4.3. Расхождение между низким уровнем выявляемое™ первичных психозов и шизофрении, выявленной в результате динамики первичной заболеваемости психотическими расстройствами, косвенно указывает на формальное профессиональное отношение врачей-психиатров, работающих в районах II класса (Констангановский, Михайловский, Мащагаченский) к выявляемое™ наиболее острой и зншимой психопатологии. Свои обязанное™ они ограничивают диспансерным наблюдением кэнгингенгов хронических психических больных.

5. Сложившиеся психиатрическая ситуация на период 2002-2003 годов по всем видам психических расстройств в городах и районах Амурской области позволяет огаести данный регион к крайне неблагоприятным относительно других регионов РФ Проведённая классификация по результатам пятилетней динамики, выявила схожесть и разобщающие по частоте ПР населенных пунктов, а так же охарактеризовала работу психиатрической службы, указав на недостатки в статистической отчетности и профессиональном уровне районных врачей-психиатров.

6. Принципы системного подаэда анализа пятилетней динамики частот психопатологий и их ингегративной совокупности, позволили с большой долей вероятности избежать субъективной интерпретации психиатрической ситуации в Амурской области. Разработаны руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия в планировании психиатрической службы, учитывая особенное™ городов и районе®.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт психотерапевтического лечения больных опийной наркоманией / И.И.Дуцин, Е.В.Бат-рак, Б.В.Коваленво//Мат. ШВсеросс. конферен. по психотерапии. - Москва. -1999. -С.230-232.

2. Психиатрические аспекты клиники и терапии опийного абстинентного синдрома / ЕВ.Баграк // Мат. международ, шуч.-прак. конферен 'Школа без наркотиков". - Благовещенск. - 1999. -С. 18-21.

3. Региональные особенности аддикгивного поведения в Амурской области на современном этапе / Е.В.Баграк // Регион, сбор, научн. трудов "Аддиктивное поведение как медико-социальная проблема". - Благовещенск. - 2000 - С.3-7.

4. Психологические аспекты женского алкоголизма, отягощенного черепно-мозговой травмой / ЕВ.Баграк О.ЛСырыгина // РРегион. сбор, научн. трудов "Аддиктивное поведение как медико-социальная проблема". - Благовещенск - 2000. - С.73-80.

5. К вопросу о гагоморфозе психических проявлений опийного абстинентного синдрома / И.И. Ду-дин, Е.В.Батрак, Б.В.КЬваленко // Сбор. "Клиническая и патоморфологическая диагностика редко встречающихся повреждений и заболеваний" - Благовещенск. - 1999. -№ 5. - С.26-29.

6. К вопросу о безопасности психосферы человека в Дальневосточном регионе / Е.В.Батрак, И.И. Дудин // Сбор. тез. и докл. Восьмого российско-японского медицинского симпозиума - Благовещенск. - 2000. - С.28.

7. Использование дидактических приемов в профессиональной подготовке врачей психиатров и психотерапевтов / Е.В.Баграк // Юбил. сбор. н^ч. трудов, посвященных 50-летию Амурской государственной медицинской академии. - Благовещенск - 2002. - С.28-29.

8. Психиатрическая этика и деонтология, как основа холистического подхода к душевнобольному / Е.В.Батрак, О Л. Сырыгина // Сбор, учебно-мегод. конферен. Амурсюй государственной медицинской академии "Биомедэтика в XXI веке". - Благовещенск. - 2004. - С.25-26.

9. Эгаческие аспекты психиатрического диагноза / Е.В.Батрак, Н.В. Горбапок // Сбор, учебно-мегод. конферен. Амурской государственной медицинской академии "Биомедэтика в XXI веке". - Благовещенск. - 2004. - С.28-29.

10. Заболеваемость психическими расстройствами как показатель социально-экономической ситуации региона / Е.В Батрак // Сбор, материал, пятой регион, межвуз. научи.-прает конферен. "Молодежь 21 века; шаг в будущее". - Благовещенск. - 2004. - Тем 3. - С.12-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПР - психические расстройства

ГК - главные компоненты

ЙМС - интегральная методологическая стратегия

ИП - интегральный показатель

ДФ - дискриминашная функция

ППД - психопатологическая детерминанта

УО - умственная отсталость

РФ - российская федерация

БАТРАК Евгений Владимирович

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЯТИЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

автореферат

*

Подписано к печати 16.11.2004 г. .Усл.п.л. 1,0 Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №35

Отпечатано ООО "Владкопи" г.Владивосток, ул.Адм. Фокина,3

»2674 1

РНБ Русский фонд

2006-4 239