Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психическое здоровье населения Амурской обл. по результатам пятилетней динамики клинико-эпидемиологических показателей

Актуальность исследования. Эпидемиологические исследования в России, позволяющие выяснять распространенность болезней среди населения, влияние различных факторов на уровень распространенности отличаются огромной трудоёмкостью и лишены единой систематизации и методических подходов, позволяющих сопоставлять данные различных авторов, учитывающие региональные особенности (Ротштейн В.Г., 1995; Успенская Л.Я. 1982; Александровский Ю.А., 1992; Положим Б.С., 1996; Чуркин А.А., 1997; Ястребов B.C. 1998). Путь к единой стандартизации анализа динамики эпидемиологических данных сложен и требует определенного времени. Тогда как значение результатов динамики психопатологии чрезвычайно велико: по ним можно строить статистические и прогностические модели, объясняющие причинно-следственные зависимости; они могут служить инструментом для количественной и качественной оценки психиатрической ситуации в отдельных населенных пунктах, крупных промышленных городах и в отдельно взятых регионах РФ.

Несмотря на имеющиеся предшествующие издания, содержащие анализ деятельности психической службы с 1965 г. по 1999 г. (Гурович И .Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М., 2000 и др.), дефицит подробной информации эпидемиологической оценки психического состояния населения в отдаленных от столицы регионах остаётся на высоком уровне. Так, например, ёщё в 1995 г. И.А. Артемьев обращает внимание на то, что «. подробной эпидемиологической характеристики психических заболеваний в Сибири и иа Дальнем Востоке нет». Тогда как анализ складывающихся тенденций свидетельствовал о том, что психическое здоровье населения России крайне неудовлетворительно (Лисицын Ю.П., 1995; Семке В.Я., 19931995; Потапкин И. А., 1996). Это предположение подтверждают эпидемиологические исследования в таких крупных регионах Зауралья, как в Кемеровской области (Букреева Н.Д., 1997; Платонов Г.Г, 1997), Хабаровском крае (Михайлов В.И., Чуркин А.А., 2001) и Приморском крае

Ушаков В.Г., 2002; Ушаков В.Г., Шорин В.В., Галактионов O.K., 2003), Дальневосточном регионе (Михайлов В.И., 1998; Михайлов В.И., Творогова Н.А., 1998).

Но ограничиться лишь описательной статистикой психического здоровья населения в регионах это значит, не выполнить основную цель клинической эпидемиологии - внедрять методы клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие принятие верных оценок. Кроме того, необходимо принимать во внимание то, что выводы должны основываться на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок. А сделать это без компьютерной технологии представляется мало возможным. Идея использования компьютеров в психиатрии и психологии сама по себе не нова, но применение их в отечественной психиатрической службе остаётся еще не на должном уровне (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988; Рыбальский М.И., 1992; Дюк В.А., 1994.).

Анализ динамики психических расстройств в городах и районах Российской Федерации имеет самостоятельное научное и практическое значение. Решение некоторых ключевых вопросов, позволяющее по сухой, мало отражающей статистической отчетности, затруднительно, ввиду вариабельности отдельных показателей и несколько искажает истинную картину психиатрической ситуации в России. Тогда как по выявленным закономерностям динамических показателей психического контингента, можно сделать прогноз основных ПР отдельно по городам и районам изучаемой области, что позволяет своевременно спланировать психиатрическую помощь контингенту психических больных. Кроме того, сравнительный анализ между различными регионами РФ даёт возможность гипотетически объяснить различия и сходства психиатрической ситуации, происходящей на протяжении тех или иных лет.

Динамика психических расстройств в городах и регионах зависит от множества причин и характеристик, влияющих на вариабельность, взаимосвязь и изменчивость психопатологии. Поступление годовой отчетности проходит многоэтапный, сложный путь от отдаленных населенных пунктов и 12 территорий РФ до государственной отчетности. Распознающий алгоритм прогноза психиатрической ситуации ограничен рамками «размытых» первичных эпидемиологических признаков, поэтому точнее будет говорить о получение вероятностных предикторов. На сегодняшний день нет критериев достоверной оценки качества психиатрической службы, в связи с чем в эпидемиологических работах остаются невыясненными принципиально важные вопросы:

1. Чем объяснить большие различия в показателях заболеваемости и болезненности психических расстройств в пределах одной области или края?

2. Правомерно ли статистическую картину заболеваемости и болезненности (как правило, она ограничивается цифрами в перерасчете на 10 или 100 тыс. населения), полученную в условиях большого города, переносить на какие-либо территории, где часть населения проживает в сельских местностях?

3. Почему в вариационном ряде по горизонтали одних и тех же населенных пунктов, в ежегодных динамических показателях (например, умственная отсталость) прослеживается такая большая вариабельность — на порядок и больше?

4. Как интерпретировать перепады в 3-8 раз в частоте эпидемиологических показателей между населенными пунктами внутри тех или иных нозологии - то есть по вертикали?

5. Если оценка психиатрической ситуации в регионах отличается от Российских, то, как её следует интерпретировать - низкая частота расстройств это истинная картина психопатологии в регионе или не эффективная работа психиатрической службы, и как отличить высокую частоту психических расстройств от гипердиагностиких ошибок врачей-психиатров, сфокусировавшихся на узкой нозологической группе психических больных?

Все перечисленные вопросы являются прерогативой современных клинико-эпидемиологических исследований и в той или иной степени подходят к решению вопроса прогнозирования и планирования психиатрической службы по результатам величины вариации динамических показателей психопатологии. Решение этих вопросов представляет собой актуальную задачу психиатрии в частности и здравоохранения в целом.

Цель исследования: выявление клиникоэпидемиологических закономерностей распространения и структуры психических расстройств, их динамики среди населения Амурской области и разработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию оказания психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить пятилетнюю динамику заболеваемости и болезненности населения Амурской области по основным классам психических расстройств отдельно в городах и районах за период с 1999 по 2003 годы.

2. Выявить изменчивость и взаимосвязь основных клинико-эпидемиологических показателей, отражающих психиатрическую ситуацию в 7 городах и 15 районов Амурской области с получением классификаторов, позволяющих идентифицировать населенные пункты по значимым интегральным показателям.

3. Провести межрегиональный сравнительный анализ трёхлетней динамики (1999-2001 гг.) психопатологии между 7 городами Амурской области и 12 городами Приморского края и выявить факторы, объясняющие конвергенцию и дивергенцию географически отдалённых городов с различной социально-экономической структурой и климатическими условиями.

4. Получить клинико-динамические предикторы показателей заболеваемости, болезненности психическими расстройствами отдельно для населения городов и районов Амурской области.

5. Разработать руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия по планированию психиатрической службы, учитывая особенности психиатрических ресурсов городов и районов Амурской области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка пятилетней динамики психической патологии в Амурской области за период 1999-2003 г.г. указывает на высокие показатели в городах и низкие в районах.

2. Возможность идентификации городов осуществляется психопатологической детерминантой «Брутальна психопатология», позволяющей прогнозировать неблагоприятную психиатрическую ситуацию городов по совокупности психических расстройств.

3. Анализ трёхлетней динамики психических расстройств позволяет определить классификаторы сходства и различия между городами двух географически отдаленных регионов, указывая на прогностическую значимость сочетанных психопатологий.

4. В классификации районной психиатрической ситуации удалось выявить причинно-следственные связи схожести и разобщения населенных пунктов, охарактеризовать работу районных врачей-психиатров.

5. Тенденция к росту интенсивных показателей по отдельным нозологическим группам в некоторых городах и районах Амурской области позволяет говорить о сложившейся крайне неблагоприятной психиатрической ситуации.

6. Выявление условий к определению путей оптимизации структуры психиатрической службы связано с профессиональными качествами и эффективностью врачей-психиатров, социально-экономическими и социально-демографическими факторами, оказывающими основное влияние на своевременную выявляемость, регистрацию и лечения психически больных.

Научная новизна исследования

Впервые по клинико-эпидемиологическом данным психопатологии за пятилетней период получены результаты, отражающие состояние психического здоровья населения городов и районов Амурской области. Предложен метод систематизации, критериев достоверности и выявления причинно-следственных закономерностей, влияющих на вариабельность динамики эпидемиологических показателей. С помощью классификаторов выделена совокупность психических расстройств, позволяющая проводить идентификацию населенных пунктов и производить оценку вероятностного прогноза психиатрической ситуации. Используемая тактика интегральной методологической стратегии позволила получить распознающий алгоритм прогноза психиатрической ситуации отдельно для городов и районов Амурской области. В ходе исследования впервые получены новые данные сходства и различия психическими расстройствами заболеваемости и болезненности между 19 городами двух отдаленных регионов. Изучена динамика показателей заболеваемости и болезненности непсихотическими психическими расстройствами, психозами, шизофренией, умственной отсталости в зависимости от характера проживания в городской и сельской местности. На основе проведенного комплексного анализа для службы психического здоровья Амурской области впервые разработаны руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия в планировании психиатрической службы, учитывая особенности городов.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Полученные в результате проведенного анализа динамики клинико-эпидемиологических показателей данные дают возможность оценить реальную психиатрическую ситуацию и осуществлять на научной основе планирование и организацию специализированной помощи больным, страдающим различными формами психических расстройств в Амурской области. Разработанная тактика оценки прогноза психиатрической ситуации может быть использована в эпидемиологических исследованиях других регионов России. Разработанные по результатам исследования лечебно-реабилитационные программы и методические рекомендации позволяют оптимизировать работу психиатрической службы, исходя из особенностей психиатрических ресурсов районов и городов Амурской области. Итоги работы внедрены в практику психиатрических стационаров и диспансеров Амурской области.

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли практическое применение в Областном психоневрологическом диспансере г.Благовещенска (получены акты внедрения в практическое здравоохранение). Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете МЗ России и ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии МЗ России, на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки Амурской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Полученные клинико-эпидемиологические данные доложены на: Международной научно-практической конференции «Школа без наркотиков» г. Благовещенск. 1999; Областной научно-практической конференции «Аддиктивное поведение как медико-социальная проблема» г. Благовещенск. 2000; VIII Российско-японском медицинском симпозиуме г. Благовещенск. 2000; Областной научно-практической конференции «Опийная наркомания» г. Благовещенск. 2001; Международной научно-практической конференции «Молодежь в 21 веке: проблемы социальной защиты» Хабаровск. 2002; Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию Амурской государственной медицинской академии. Благовещенск. 2002; Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии начала XXI века» г. Благовещенск. 2003; Пятой региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» г. Благовещенск. 2004; клинических конференциях и заседаниях Амурского филиала научного общества психиатров и наркологов г. Благовещенск. 2000-2004. Данные исследования, вошли как методические пособия в учебный процесс кафедр психиатрии и наркологии ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете МЗ России и ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии МЗ России, на кафедре психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии. По результатам проведенного исследования опубликованы и внедрены в практику Областного психоневрологического диспансера г. Благовещенска методические рекомендации «Стратегия организации и планирования медицинского ресурсного обеспечения психиатрической службы Амурской области». Благовещенск. 2004.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста (текстовая часть 121 страница) и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 163 наименования (102 отечественных и 62 зарубежных авторов), Ъ7 таблиц и 11 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Результаты пятилетней динамики с 1999 по 2003 г.г. болезненности и заболеваемости психических расстройств в Амурской области выявили региональные особенности по сравнению с показателями РФ: в 7 городах они оказались выше, а в 15 районах — ниже среднестатистических российских данных. Суммарная частота психических расстройств в городах превышает в 1,3 раза аналогичные показатели по РФ 1999 г. (448,8 против 360,1 на 100 тыс. населения, соответственно), тогда как аналогичные показатели по шизофрении были в 1,6 раза ниже (225,1 против 366,8 на 100 тыс. населения, соответственно).

2. Валидность и вариабельность динамики ПР изучалась с помощью интегральной методологической стратегии, учитывающей психиатрическую ситуацию в городах Амурской области. По результатам изменчивости и взаимосвязи пятилетней динамики ПР получена классификация и вероятностный прогноз 7 городов Амурской области:

2.1. На основании психопатологической детерминанты «Брутальна психопатология», состоящей из трёх интегральных показателей - «Психозы и шизофрения», «Умственная отсталость», «Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов» идентификация городов по трём классам проводится с абсолютной точностью (100%).

2.2. Из анализируемых 7 городов Амурской области наиболее неблагоприятная ситуация по основным психопатологиям прослеживается в г. Свободном - наряду с выявлением и регистрацией психозов и шизофрении на протяжении пяти лет наблюдается и высокая частота заболеваемости и болезненности УО. Доминирующее положение заболеваемости и болезненности УО занимает г.Шимановск - 116,58 и 1292,9 на 100 тыс. населения, соответственно.

2.3. В городах Зея, Шимановск и Свободный не прогнозируется спад высокого уровня олигофрении, а в городах, Благовещенск и Свободный попрежнему будет регистрироваться высокий уровень выявляемости психозов, шизофрении и непсихотических психических расстройств в отличие от городов Зея и Тында, имеющих низкие показатели этого спектра нозологий. Вместе с тем первичная заболеваемость в 2002 году всеми психическими расстройствами в г.Благовещенске, в одном из самых относительно благоприятных городов Амурской области, превышала на 40% (593,2 против 355 на 100 тыс. нас., соответственно) показатели РФ.

3. Результаты межрегионального сравнительного анализа трёхлетней динамики (1999-2001 гг.) шизофрении и УО между 19 городами двух географически отдаленных регионов (Амурская область и Приморский край), характеризующихся различной социально-экономической структурой и климатическими условиями, выявили клинико-эпидемиологические дистанции, объясняющие следующие различия и сходства некоторых городов:

3.1. Найдены негативные прогностические сходства по высокой частоты УО и различия по низкой частоте шизофрении между двумя самыми неблагоприятными городами Приморского края (Арсеньев, Фокино) и двумя городами Амурской области (Зея, Шимановск).

3.2. Получены различия, лежащие в основе статистических и прогностических моделей показывающие, что в во всех 7 городах Амурской области можно с большой долей вероятности говорить о низкой выявляемости, госпитализации и постановки на учёт шизофрении. Это замечание можно и отнести к двум городам Приморского края - Артём и Дальнереченск.

4. Классификация психических расстройств 15 районов Амурской области укладывается в 4 класса, а прогностические модели дали возможность получить абсолютную точность (100%) прогноза по двум психопатологических детерминантам - «Первичные психозы и шизофрения», «Приобретённая психопатология», выявляя следующие причинно-следственные закономерности психиатрической ситуации:

4.1. Большая вариабельность районных 41 клинико-эпидемиологических показателей, учитывалась с помощью компьютерных технологий, и используемая программа отсеяла 36 «шумящих» неинформативных значений, в которую вошла и психопатологическая детерминанта «Умственная отсталость».

4.2. Наибольшая заболеваемость приобретенных форм ПР (психозами, непсихотическими психическими расстройствами и шизофренией) приходится на 4 района III класса (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский), а минимальная частота - в 3 районах II класса (Константиновский, Михайловский, Магдагаченский).

4.3. Расхождение между низким уровнем выявляемости первичных психозов и шизофрении, выявленной в результате динамики первичной заболеваемости психотическими расстройствами, косвенно указывает на формальное профессиональное отношение врачей-психиатров, работающих в районах II класса (Константиновский, Михайловский, Магдагаченский) к выявляемости наиболее острой и значимой психопатологии. Свои обязанности они ограничивают диспансерным наблюдением контингентов хронических психических больных.

5. Сложившиеся психиатрическая ситуация на период 2002-2003 годов по всем видам психических расстройств в городах и районах Амурской области позволяет отнести данный регион к крайне неблагоприятным относительно других регионов РФ. Проведённая классификация по результатам пятилетней динамики, выявила схожесть и разобщающие по частоте ПР населенных пунктов, а так же охарактеризовала работу психиатрической службы, указав на недостатки в статистической отчетности и профессиональном уровне районных врачей-психиатров.

6. Принципы системного подхода анализа пятилетней динамики частот психопатологий и их интегративной совокупности, позволили с большой долей вероятности избежать субъективной интерпретации психиатрической ситуации в Амурской области. Разработаны руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия планировании психиатрической службы, учитывая особенности городов районов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение диссертации представим в сжатом виде все этапы тактики интегральной методологической стратегии, применявшейся для анализа клинико-эпидемиологических показателей пятилетней динамики ПР, отразим концепцию наших исследований и кратко изложим результаты работы.

Цель нашего исследования является выявление клинико-эпидемиологических закономерностей распространения и структуры психических расстройств и их динамики среди населения Амурской области и разработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию оказания психиатрической помощи.

Положенный в основу данной работы анализ пятилетней клинико-эпидемиологической динамики ПР в 7 городах и 15 районов Амурской области имеет самостоятельное научное и практическое значение. Решение некоторых ключевых вопросов, позволяющие по сухой мало отражающей статистической отчетности, ввиду вариабельности отдельных показателей, позволило структурно систематизировать психиатрическую ситуацию в Амурской области. Кроме выявления закономерностей динамических показателей психиатрической ситуации, была осуществлена попытка прогноза основных ПР отдельно по городам и районам изучаемой области, что позволяет своевременно спланировать психиатрическую помощь контингенту психических больных. Кроме того, межрегиональный анализ в городах Амурской области и Приморского края дал возможность гипотетически объяснить различия и сходства психиатрической ситуации, в географически отдаленных друг от друга территориях, происходящей на протяжении трёх лет - с 1999 по 2001 годы.

Проведём лишь наиболее важные причинно-следственные закономерности, которые были установлены с помощью различных аналитических методов, результаты которых позволяют несколько другими глазами посмотреть на психиатрическую медицинскую отчетность, происходящие в отдельно взятом регионе относительно РФ.

Динамика ПР в городах и регионах зависит от множества причин и характеристик, влияющих на вариабельность, взаимосвязь и изменчивость психопатологии. Одна из них связана с искажением истинной картины психиатрической ситуации - поступление годовой отчетности проходит многоэтапный путь из отдаленных районов до Федерального научно-методического центра организации психиатрической службы. То есть от районного врача-психиатра через регионального чиновника, отвечающего за здравоохранения области и края до столичной психиатрической службы России. Поэтому распознающий алгоритм прогноза психиатрической ситуации, полученный в наших исследованиях, ограничен рамками «размытых» первичных эпидемиологических признаков, что точнее будет говорить о выявлении вероятностных предикторах.

Большой круг вопросов, отражающих психического здоровья населения, связан с динамическими показателями изменчивости. Поэтому на первом этапе работы ставилась задача по выявлению интегральных показателей, с помощью метода главных компонент, которые из первоначальных 41 эпидемиологической характеристики, отобрали совокупность значимых признаков, вобравших в себя информацию, заключенную в пятилетней динамике ПР в городах и районах Амурской области.

В результате анализа 41 переменной методом главных компонент, отражающих пятилетнюю (1999-2003 гг.) динамику психических расстройств в 7 городах Амурской области были получены 4 интегральных показателя (ИП):

Психозы и шизофрения», отражающий тесную корреляционную взаимосвязь между первичной заболеваемостью (за четыре года), болезненностью шизофренией и болезненностью всеми психозами различной этиологии;

Умственная отсталость», указывающий на то, что уровень заболеваемости и болезненности умственной отсталостью зависит от численности населения в городах — он значительно выше в городах с меньшей численностью населения;

Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов», демонстрирующий частоту выявляемости общей первичной заболеваемости психическими расстройствами непсихотического регистра и переход первичных выявленных психозов в предыдущие года в данную нозологию;

Первичные психозы», выявляющий максимальную частоту первичных выявленных психозов за период 2001 и 2002 года.

В целом, выявленные главные компоненты позволили сжать первоначальные исходные 41 признак до 4 ИП, охватывающих 95,7% общей изменчивости, которые необходимы для дальнейшего пошагового многомерного статистического анализа динамики психических расстройств в 7 городах Амурской области.

На втором этапе исследования в интегральной методологической стратегии (ИМС) использовался дискриминантный анализ, осуществляющий: минимизацию вероятности ошибочного отнесения объектов (города) к заданным классам; оценка диагностической ценности признаков и предсказания принадлежности объекта к некоторому классу.

Распределение классов, состоящих из 3-х групп городов в пространстве первых двух дискриминантных функций и первых двух ИП продемонстрировали дифференциацию и дали возможность оценить сходство и различия городов по частоте психических расстройств. Наибольшая дистанция приходится (13585,4) между городами Благовещенск, Свободный (1 класс) и городами Зея, Тында (II класс).

Первая функция содержащая 89% общих дифференцирующих возможностей была представлена тремя значимыми ИП: «Психозы и шизофрения»,

Умственная отсталость» и «Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов». Условно эту дискриминантную функцию назвали психопатологической детерминантой «Брутальной психопатологией». Под психопатологической детерминантой (ППД) мы понимаем аналитическое представление закономерностей, включающих совокупность интегральных клинико-эпидемиологических, клинико-динамических и клинико-социальных переменных, вносящих наибольшую значимость в сходство или различия (признаков, объектов, кластеров, групп) и ассоциированных с психическими расстройствами (Галактионов O.K. с соавт., 1999-2001). Объединение ИП в психопатологические детерминанты (ППД), играет важную роль в психиатрической классификации и нозологическом прогнозе. Интеграция является фундаментальным процессом научной медицинской практики, поскольку ППД содержат понятия, необходимые для составления клинико-эпидемиологических алгоритмов.

В результате на полюсах этой функции на достоверно значимом уровне (Р<0,01) сформировались два наиболее отдаленных класса: на отрицательном полюсе Благовещенск и Свободный (I класс), а на положительном полюсе — Зея и Тында (II класс). Промежуточное положение по частоте выше приведенных психических расстройств занимают города, составляющие III класс — Белогорск, Райчихинск, Шимановск, расположившиеся ближе к дискрими-нантному центроиду. По совокупности трёх выше выявленных ИП точность предсказания попадания семи городов Амурской области в указанные 3 класса оказалась абсолютной (100%).

Полученные результаты отделили города Благовещенск и Свободный (I класс) от городов Зея и Тында (II класс) по совокупности следующих факторов: высокой частотой выявляемости шизофрении - 20,8± 1,98 в 1999 году против 4,35±1,98; t=4,9; Р< 0,04; в 2003 году - 13,85±6,86 против 4,35±0,49; t=l,95; Р< 0,19; высокой частотой болезненности шизофренией — 293,20±17,53 в 1999 году против 121,55±95,11; t=2,51; Р< 0,13; в 2003 году -327,7±66,33 против 124,0±84,29; t=2,69; Р< 0,12); высокой частотой болезценности всеми психозами различной этиологии - 536,1± 14,14 в 1999 году против 281,8±282,8; t=l,27; Р< 0,33; в 2003 году - 561,2±47,8 против 261,6±194,6;t=2,ll;P< 0,17.

Сравнительный анализ между этими классами, во-первых, отражает, большую вариабельность в диагностике шизофрении и психозов в городах Зея и Тында. Соответственно это отразилось на статистической недостоверности между отдельно взятыми показателями болезненности и заболеваемости шизофренией и психозами. Но особенности математического аппарата дискриминантного анализа позволили уловить незначительные различия и интегрировать их в одновекторную направленность, демонстрирующую дифференциацию между этими городами.

Во-вторых, хорошая выявляемость и постановка на учёт лиц страдающих шизофренией и психозами в г.Благовещенск (областном центре) и г.Свободном объясняется наличием психоневрологических диспансеров и более квалифицированных врачей-психиатров, относительно периферийных городов (Зея, Тында). Следует подчеркнуть, что штаты врачей-психиатров в городах Благовещенск и Свободный укомплектованы в полной мере и специалисты имеют возможность постоянно повышать свой профессиональный уровень на ФПК и ППС кафедры психиатрии Амурской государственной медицинской академии (АГМА).

Города Белогорск, Райчихинск и Шимановск, составляющие III класс, характеризуются средними частотными показателями ПР относительно двух выше приведенных классов. Взаимосвязь психопатологии, входящей в интегральные показатели «Психозы и шизофрения», «Умственная отсталость» и «Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов» также достоверно значимо (Р <0,01) отделила этот класс от I-о и П-о классов.

Вторая функция содержит наименьшую часть (11%) общих дискриминантных возможностей, в которой наибольшие веса приходятся на ИП «Умственная отсталость». Но коэффициент канонической корреляции, лямбда Уилкса показывают на достоверную значимость только первой дискриминантной функции.

Для поставленной задачи, о выявлении различий внутри классов ПР использовалась проекция не только дискриминантных функций, но и двух наиболее значимых интегральных показателей «Психозы и шизофрения» и «Умственная отсталость». Трёхмерная проекция пятилетней динамики по 7 городам Амурской области указала на схожесть внутриклассовых различий по заболеваемости и болезненности шизофренией и болезненности психозами во всех группах. Она была уже интерпретирована ранее (рис. 4.3). Внутриклассовые различия демонстрирует ИП «Умственная отсталость», которые проявляются во всех классовых группах (рис. 4.4). Так, например, в I классе средняя частота заболеваемости УО за пятилетний период в г.Свободном (328, 78 на 100 тыс. населения) превышает аналогичный показатель г.Благовещенска (20,8, на 100 тыс. населения) в 15,81 раза. Болезненность УО за этот же период между данными городами так же высокая: в г.Благовещенске 74,26 (на 100 тыс. населения), а в г.Свободном - 1069,48 (на 100 тыс. населения), что составляет 14,4 раза.

Города Зея и Шимановск характеризуются ещё большей частотой УО в своих классах. Средние показатели пятилетней динамики заболеваемости УО г.Зея (100,78 на 100 тыс. населения) превышают аналогичные показатели г. Тында (18,98 на 100 тыс. населения) в 5,31 раза, а болезненность УО - в 6,44 раза, соответственно (г.Зея 1161,46 на 100 тыс. населения; г.Тында 180,32 на 100 тыс. населения). Но доминирующее положение по заболеваемости и болезненности УО приходится на г.Шимановск (116,58 и 1292,9 на 100 тыс. населения, соответственно).

Разделение на классы групп городов по выявленным ПР дшот возможность их прогноза. Но для определения закономерностей и наилучшего прогноза необходимо обнаружить причинно-следственные связи, относящиеся к динамике психопатологии. Однако на достоверность полученных результатов кроме климатогеографических, социально-экономических, миграционных и других причин, влияет как ограничение годовых рядов (всего пять — 1999-2003 годы), так и большая вариабельность ПР. Особенно это касается городов с малой численностью населения. Напомним, что вариабельность (случайная изменчивость) - отклонение результата отдельного наблюдения от его истинного значения, обусловленное исключительно случайностью. Причины вариабельности мы уже рассматривали выше: это низкая квалификация врачей-психиатров в районах; формальное отношение, проявляющиеся в недостоверных данных при составлении годовых отчетов; халатность заполнения отчетных форм при переходе со старой классификации на МКБ-10 и др. Все эти неучтенности создают существенную помеху в достоверности получаемых результатов, и мы лишь вынуждены ограничиться вероятностным прогнозом.

Но наиболее неблагоприятная ситуация по психопатологии сохраняется в г.Свободном, где наряду с высокой частотой олигофрении регистрируется высокая частота психозов и шизофрении. Этот город отличается от г.Шимановск и г.Зея и по численности населению (70 тыс. чел) и по наличию специализированной психиатрической помощи (психоневрологический диспансер).

Относительно других городов Амурской области наиболее благоприятная обстановка по выявляемости и болезненности УО и по всем видам ПР обстоит в областном центре - г.Благовещенске. Вместе с тем первичная заболеваемость всеми ПР в 2002 году в г. Благовещенске превышала показатели РФ на 40% (593,2 против 355 на 100 тыс. нас., соответственно).

Таким образом, анализ пятилетней динамики психопатологии по городам Амурской области позволяет сделать следующие выводы:

1. Получена классификация 7 городов Амурской области, позволяющая идентифицировать города по 3 классам и по основным видам психопатологии - ИП «Психозы и шизофрения», ИП «Умственная отсталость», ИП «Непсихотических расстройств и трансформация первичных психозов», с абсолютной точностью (100%);

2. С помощью дискриминантного анализа пятилетней динамики ПР получена психопатологическая детерминанта «Брутальная психопатология», позволяющая выявить общие и разобщающие психические нозологии, по которым конвергируют и ди-вергируют города Амурской области;

3. Совокупность ИП даёт возможность составлять вероятностный прогноз развития психопатологии по нозологическим группам на ближайшие пять лет. Так, например, в городах Зея, Шимановск и Свободный не прогнозируется спад высокого уровня олигофрении. В городах, имеющих специализированные психиатрические учреждения (Благовещенск и Свободный) по-прежнему будет регистрироваться высокий уровень выявляемости психозов, шизофрении и непсихотических расстройств в отличие от городов Зея и Тында.

4. В целом, сложившаяся ситуация на период 2002-2003 годов по всем видам психических расстройств в городах Амурской области, позволяет отнести данный регион к крайне неблагоприятным относительно других регионов РФ.

В соответствии с одной из поставленных задач - сравнить клинико-эпидемиологическую динамику по основным ПР между городами двух географически отдаленных регионов с различной социально-экономической структурой и климатическими условиями, были получены дистанции, объясняющие различия и сходства этих 19 городов. Ввиду несоответствия межрегиональной отчетности по первичной документации и первичных статистических данных мы вынуждены были ограничиться анализом клинико-эпидемиологических показателей ПР только за период 1999-2001 годов. Для идентификации городов и получения оценки предикции были вовлечены 12 признаков, отражающих трёхлетнюю динамику ПР в двух регионах: заболеваемость шизофренией (3 признака), болезненность шизофренией (3 признака), заболеваемость УО (3 признака) и болезненность УО (3 признака). Оценку схожести и различий 19 городов, расположенных в двух различных географических регионов проводили с помощью дискриминантного анализа по совокупности выявленных двух ИП (ГК).

Распределение классов, состоящих из 3-х групп 19 городов в пространстве первых двух ДФ и первых двух интегральных показателей (ИП), продемонстрировали хорошую дифференциацию и дали возможность оценить сходство и различия городов по частоте психических расстройств. Наибольшая дистанция между центроидами 3 классов находится (15,42) между I классом (Владивосток, Уссурийск, Б-Камень, Спасск-Дальний, Партизанск) и III классами (Арсеньев, Зея, Шимановск, Лесозаводск, Находка, Дальнегорск, Фокино). Промежуточное положение занимают 7 городов, входящих во II класс (Тында, Белогорск, Дальнереченск, Благовещенск, Артём, Свободный, Райчихинск)

Условно названный ИП «Заболеваемость УО за 1999 и 2000 гг.» с высокой степенью вероятности (Р< 0,0001) разделил города, входящие в I и III классы. На положительном полюсе расположились 5 городов Приморского края (Владивосток, Уссурийск, Б-Камень, Спасск-Дальний, Партизанск), характеризующиеся наименьшими показателями заболеваемости УО, а на отрицательном полюсе — 7 городов (Арсеньев, Зея, Шимановск, Лесозаводск, Находка, Дальнегорск, Фокино) из обоих регионов с наибольшей частотой олигофренией.

Промежуточное положение по частоте заболеваемости УО занимают 7 городов из обоих регионов, составляющие II класс (Тында, Белогорск, Дальнереченск, Благовещенск, Артём, Свободный, Райчихинск), расположившиеся ближе к дискриминантному центроиду. Данный ИП позволяет прогнозировать попадания 19 городов в указанные 3 класса с абсолютной точностью (100%).

Биполярность городов, входящих в I и III классы, указывает на существенные различия в динамике заболеваемости У О за период 1999 и 2000 годы и позволяет с одной стороны объединить города в классы, а с другой - отдифференцировать их. Так, например, отличия городов I и III классов выражаются в различиях по средним частотам УО - 33,2 против 97,3 (в 2,9 раза) на 100 тыс. населения, соответственно при среднем показателе 59.

Несмотря на полученный высокий уровень достоверности межклассовых различий по нозологическому показателю УО, обращает на себя внимание большая вариабельность данного показателя с 1999 по 2000 годов внутри 1класса-41 против 25,4 (в 1,6 раза) на 100 тыс. нас., соответственно. Ещё более внушительно эти различия просматриваются в первичных статистических эпидемиологических показателях таких городов, как: Партизанск - 37 против 5 - в 7,4 раза на 100 тыс. населения, соответственно; Фокино - 56 против 135 - в 2,4 раза на 100 тыс. населения, соответственно; Тында - 33,1 против 11,7 - в 2,8 раза на 100 тыс. населения, соответственно.

Полученные результаты по вариабельности лишний раз демонстрируют недостоверность годовой отчетности психиатрических лечебно-профилактических учреждений, указывая на квазистатистическую сторону, имеющую место в обоих географически отдаленных регионах России. Поскольку такие резкие перепады в течение двух отчетных лет свидетельствуют или о регулярно вкрадывающиеся ошибке со стороны медицинских статистов (как результат формального отношения к работе и халатности), или о каких-либо катаклизмах, неподдающихся логическому объяснению. Отсюда можно сделать вывод, что такие клинико-эпидемиологические ошибки со стороны медицинской статистики не отражают истинной причинно-следственной связи ПР и затрудняют планирование и проведение профилактических мероприятий на разных уровнях.

Условно названный ИП «Спектр шизофрении», состоящий из совокупности таких признаков, как заболеваемость шизофренией в 1999 и 2000 годах, болезненность шизофренией в 1999-2001 годах, разделил города по частоте выявляемости и регистрации шизофрении. Этот ИП в целом отражает одну из наиболее распространенных психиатрических нозологий и указывает на накопление этой патологии в различных региональных городах. Лидирующее положение по наименьшей частоте шизофрении занимают города Амурской области Тында и Зея. Средняя частота заболеваемости шизофренией за три года составляет в этих городах 49,3 и 179,5 (на 100 тыс. населения) соответственно.

Результаты сравнительного анализа трёхлетней динамики шизофрении и УО в плане прогноза указали на два самых неблагоприятных города Приморского края - Арсеньев и Фокино, поскольку здесь наблюдается сочетание наибольшей частоты этих двух психопатологий. Наши исследования не противоречат опубликованным данным В.Г.Ушакова с соавт. (2003).

Таким образом, были получены различия, лежащие в основе статистических и прогностических моделей, указывающие на то, что в городах Амурской области можно с большой долей вероятности говорить о низкой выявляемости, госпитализации и постановки на учёт шизофрении. Это замечание можно и отнести к двум городам Приморского края - Артём и Дальнереченск. Низкая частота заболеваемости шизофрении в Амурской области нам представляется весьма сомнительной, поскольку данная психопатология относится к мультифакториальным заболеваниям и частота её распространения в больших панмикстных популяциях приблизительно одинакова.

Для иерархической группировки 15 районов Амурской области приоритет в решение задач классификации и прогноза был оставлен за использованной в работе интегральной методологической стратегией (ИМС). Методом дискриминантного анализа получены три функции, из которых первые две (94,7% общих дискриминантных возможностей) разделили с высокой долей достоверности (Р< 0,0025-0,0001) 15 районов на 4 класса. Наибольший вклад в значения двух дискриминантных функций внесли психопатологические детерминанты «Первичные психозы и шизофрения» и «Приобретённая психопатология». Проведённая классификация районов позволила оценить в целом ситуацию психических состояний по результатам пятилетней динамики, выявить схожесть и разобщающие особенности ПР в районах, а так же охарактеризовать работу психиатрической службы, указав на недостатки как в статистической отчетности, так и в профессиональном потенциале врачей-психиатров.

Результаты анализа демонстрируют относительно высокую выявляе-мость первичных психозов и первичной шизофрении в районах Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский (III класс) по сравнению с районами Константиновский, Михайловский, Магдагаченский (II класс). Полученный результат динамики первичной заболеваемости психотическими расстройствами косвенно указывает на формальное профессиональное отношение врачей-психиатров, работающих в районах II класса к выявляемости наиболее острой и значимой психопатологии. Свои обязанности они ограничивают диспансерным наблюдением контингентов хронических психических больных.

Уровень работы психиатрическая служба в районах, отнесенных ко II классу, выглядит относительно благоприятней и стабильней других районов, входящих в три других класса. Районы, образующие IV (Бурейский, Сково-родинский, Серышевский) и III (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский) классы занимают промежуточное положение в пространстве первых двух ДФ (рис. 4, 5). Их расположение соответствует качеству регистрации и постановке на учет тех классов, к которым они ближе находятся.

Расхождение между низким уровнем выявляемости первичных психозов и шизофрении, выявленное во II классе по первой ДФ и высоким уровнем болезненности психозами и шизофренией, подтверждает формальное отношение врачей-психиатров, работающих в районах Константинове кий, Михайловский, Магдагаченский. Их внимание сфокусировано на работу с кон-тингентами хронических психических больных.

Взаимосвязь 15-ти переменных (болезненность психозами за 1999-2003 гг, болезненность шизофренией за 1999-2003 г.г., заболеваемость и болезненность непсихотическими расстройствами за 1999-2003 г.г.) образовали ИП, условно названный психопатологической детерминантой «Приобретённая психопатология», позволяющей объединять районы в классы и дифференцировать с высоким уровнем достоверности (Р<0,0025) их по частоте и степени тяжести психопатологии. Разница в частоте заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами между этими же классами указывает на доминирование данной психопатологии в течение пяти лет в районах П-о класса (Константиновский, Михайловский, Магдагаченский). Полученные результаты по двум биполярным классам районов (II класс - Константиновский, Михайловский, Магдагаченский. I класс - Архаринский, Октябрьский, Завитинский, Селемджинский, Ромненский) во-первых, указывают на различия в частоте этих психопатологий, а во-вторых, на качество регистрации и ведения отчетной документации по контингентам психически больных. Следовательно, можно предположить, что уровень работы психиатрическая служба в районах, отнесенных ко II классу, выглядит относительно благоприятней и стабильней других районов, входящих в три других класса. Районы, образующие IV (Бурейский, Сковородинский, Серышевский) и III (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский) классы занимают промежуточное положение в пространстве первых двух дискриминантных функций. Их расположение соответствует качеству регистрации и постановке на учет тех классов, к которым они ближе находятся. Расхождение между низким уровнем выявляемости первичных психозов и шизофрении, выявленной во II классе по первой ДФ, и высоким уровнем болезненности психозами и шизофренией подтверждает формальное отношение врачей-психиатров, работающих в районах Константиновский, Михайловский, Магдагаченский. Их внимание сфокусировано на работу с контингентами хронических психических больных.

Полученная картина по ИП «Умственная отсталость», состоящая из болезненности и заболеваемости УО за весь пятилетний период отражает расположение районов из разных классов - с высокой частотой УО (Михайловский - II класс, Ивановский III класс, Ромненский, Архаринский - I класс, соответственно по мере частоты ранжирования) относительно 7 районов с низкой частотой (Сково-родинский, Серышевский - IV класс, Селемджинский - I класс, Константиновский — II класс).

Таким образом, методом дискриминантного анализа получены три функции, из которых первые две (94,7% общих дискрими-нантных возможностей) разделили с высокой долей достоверности (Р< 0,0025-0,0001) 15 районов на 4 класса. Наибольший вклад в значения двух дискриминантных функций внесли психопатологические детерминанты «Первичные психозы и шизофрения» и «Приобретённая психопатология». Проведённая классификация районов позволила оценить в целом ситуацию психических расстройств по результатам пятилетней динамики, выявить схожесть и разобщающие особенности психопатологии в районах, а так же охарактеризовать работу психиатрической службы, указав на недостатки как в статистической отчетности, так и в профессиональном потенциале врачей-психиатров.

Третий этап работы заключался в получение вероятностного прогноза в районах по клинико-эпидемиологическим показателям, отразившимися в частоте ПР за период 1999 - 2003 гг. Эту задачу невозможно было осуществить не получив достоверных сведений о значимости тех или иных частот психопатологий, или их интегративной совокупности, позволивших с большой долей вероятности избежать субъективной интерпретации психиатрической ситуации. Только решив эти задачи можно перейти и к главному вопросу - коррективным действиям в планировании психиатрической службы в районах.

Была получена классификационная матрица для эпидемиологических данных 4 классов по частоте ПР между 15 районами Амурской области. Все три психопатологические детерминанты {«Первичные психозы и шизофрения», «Приобретённая психопатология», «Умственная отсталость») с абсолютной точностью (100%) предсказывают распределение районов в классах. Это означает, что по одному району, находящимся в том или ином классе можно с абсолютной долей вероятности предсказывать по психопатологическим детерминантам (ППД) прогноз для других районов, отнесенных к этому же классу.

При классификации точность предсказания наиболее важна для объектов (районов), расположенных вблизи границы. Проведенный анализ апостериорной вероятности районов, выявил, что наименьший процент (63,5%) принадлежности к своему III классу имеет Благовещенский район, приближаясь по показателю ППД «Первичные психозы и шизофрения» к IV классу. В других классах апостериорная вероятность попадания районов по выделенным клинико-эпидемиологическим классификаторам ПР очень высокая и варьирует от 91,9% (Сковородинский р-н) до 99,9% (Ромненский р-н). Отсюда следует, что оценка психиатрической ситуации охватила относительно большой пласт ПР и контингент выявленных и состоящих на учёте в группах с соответствующей длительностью болезни в 15 районах Амурской области. Наибольшая заболеваемость приобретенных форм ПР (психозами, непсихотическими расстройствами и шизофренией) приходится на 4 района (Благовещенский, Тамбовский, Мазановский, Ивановский), относящихся к III классу, а минимальная частота - в 3 районах II класса (Константиновский, Михайловский, Магдагаченский). Промежуточное положение по психопатологической детерминанте «Первичные психозы и шизофрения» занимают два других оставшихся класса - I класс - Архаринский, Октябрьский, Завитин-ский, Селемджинский, Ромненскнй; IV класс - Бурейский, Сковородинский, Серышевский. То есть, на протяжении пяти лет приобретенные формы психопатологии оказались менее подвержены вариабельности в районах двух крайних классов - II и III. Это, означает, что прогноз будет основан на показателях изменчивости таких клинико-эпидемиологических признаков, как заболеваемость психозами в 2002 г., заболеваемость шизофренией в 1999, 2001, 2002 г.г. Отсюда вытекает, что любые изменения частот психического состояния от среднестатистических данных частот указанных годов могут в целом изменить картину психиатрической ситуации в районах. Поэтому выявленные признаки, входящие в ППД «Первичные психозы и шизофрения» приобретают значение предиктора.

Психопатологическая детерминанта «Приобретенная психопатология», отделив все районы из I класса (Архаринский, Октябрьский, Завитин-ский, Селемджинский, Ромненскнй) и по одному району из III и IV классов (Тамбовский и Сковородинский указала на прогностическую значимость этих признаков (болезненность психозами за 1999-2003 г.г., болезненность шизофренией за 1999-2003 г.г., заболеваемость и болезненность непсихотическими расстройствами за 1999-2003 г.г). Отклонение от средних частот признаков, представленных будет указывать на изменение психиатрической ситуации, а сами признаки приобретают значение предикторов. Что касается психопатологическая детерминанты «Умственная отсталость», состоящих из болезненности и заболеваемости УО за весь пятилетний период (19992003 гг), то прогнозировать ситуацию по олигофрении затруднительно ввиду высокой вариабельности, о которой говорилось выше.

Таким образом, результаты комплексного исследования и всестороннего анализа, по мере выявления предпосылок, интегративных показателей (ИП), психопатологических детерминант (ППД) и клиникоэпидемиологических закономерностей, позволили идентифицировать 4 класса в 15 районах с различной психиатрической ситуацией и предсказывать вероятностный прогноз. Прогностические модели дали возможность получить наиболее точное измерение данных процессов по двум ППД - 15 клинико-эпидемиологическим признакам пятилетней динамики ПР. Они демонстративны и предпочтительны результатам механической клинической статистики, поскольку оценка прогноза практически лишена субъективности, потому • * что подвергается исследованию методами анализа многомерных структур описанных в тексте. Большая вариабельность районных 41 клинико-эпидемиологических показателей, учитывалась с помощью компьютерных технологий, и используемая программа отсеяла 36 «шумящих» неинформативные значений, в которую вошла и психопатологическая детерминанта « Умственная отсталость».

В целом сложившиеся психиатрическая ситуация на период 2002-2003 годов по всем видам психических расстройств в городах и районах Амурской области позволяет отнести данный регион к крайне неблагоприятным относительно других регионов РФ. Проведённая классификация по результатам пятилетней динамики, выявила схожесть и разобщающие по частоте ПР населенных пунктов, а так же охарактеризовала работу психиатрической службы, указав на недостатки в статистической отчетности и профессионального уровня районных врачей-психиатров. Принципы системного подхода анализа пятилетней динамики частот психопатологий и их интегративной совокупности, позволили с большой долей вероятности избежать субъективной интерпретации психиатрической ситуации в Амурской области. Для службы психического здоровья Амурской области разработаны руководство и методические рекомендации, позволяющие проводить коррективные действия в планировании психиатрической службы, учитывая особенности городов и районов.