Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психическое здоровье детей, проживающих в йоддефицитной зоне (клинико-эпидемиологического исследование)

На правах рукописи

□□3461ЭОО

Моллаева Наида Раджабовна

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЙОДДЕФИЦИТНОЙ ЗОНЕ (Клинико-эпидемиологическое исследование)

Специальность: 14.00.18-Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 ФЕЗ 2ГСЗ

Москва-2009

003461900

Работа выполнена на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования и Республиканском центре охраны нервно-психического здоровья детей и подростков Республики Дагестан.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Степанович Шевченко Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Нина Константиновна Сухотина

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Васильевич Марилов Российский университет дружбы народов

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Тангирович Джангильдин Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ "Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (107076, Москва, ул. Потешная, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Защита состоится

заседании

3).

Автореферат разослан

21»

2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.0'"' кандидат медицинских наук

Т.В.Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Недостаток йода в организме испытывает практически каждый 5-й житель планеты; примерно 740 млн. человек страдают эндемическим зобом, у 40 млн. человек имеет место умственная отсталость по причине тяжелой формы йодной недостаточности, 100 тысяч детей, страдающие кретинизмом рождается каждый год (М.Е. Зельцер, 1999; B.S. Hetzel, C.S. Pandav, 1994).

На территории бывшего СССР эндемический зоб встречается в Центральных областях России, Западной Украины, Белоруссии, Закавказье, на Дальнем Востоке, в Средней Азии (Н.Т. Старкова, 1996).

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН, распространенность эндемического зоба в России составляет от 15 до 40%. Около 17% женщин имеют нарушения в тиреоидной системе до наступления беременности. В йододефицитных районах у 60-85% беремешшх эндемичный зоб оказывает негативное воздействие на состояние здоровья их детей (Н.М. Платонова, 2006).

В литературе есть данные о том, что две трети пациентов с нарушеной функцией щитовидной железы страдают различными психическими расстройствами (J. Sala-Roca, 2002). Показано, что к нарушению психических и когнитивных функций приводит даже небольшое изменение уровня тиреоидных гормонов (V. Hendrick, 1998), в связи с чем они могут стать первыми признаками начинающегося заболевания (F. Davidoff, 1977).

Наиболее распространенной формой заболевания у детей и подростков, проживающих в районах с легкой степенью недостаточности йода, является субклинический гипотиреоз, или «гипотиреоидное состояние» (В.М. Краснов, 2001).

Спектр нарушений, вызываемых йодной недостаточностью, весьма широк и зависит от геохимических, социально-экономических условий проживания, характера питания, онтогенетического периода развития, на

котором имелась йодная недостаточность, а также действием других дополнительных факторов и неутонченных до настоящего времени причин (S. Muzzo, L. Leiva, D. Carrasco, 1985; E. Gaitan, 2000).

Вместе с тем, многочисленные исследования были направлены на изучение выраженной психической патологии. Так, всестороннему изучению подвергалась интеллектуальная недостаточность при эндемическом кретинизме (Н.Т. Старкова, 1996; JI.A. Щеплягина, 1999; B.S. Iletzel 2000), в то время как психические нарушения пограничного уровня практически не изучены.

Йодный дефицит представляет угрозу интеллектуальному потенциалу и психическому здоровью населения, проживающему в районах с экологически обусловленным дефицитом йода. Так в йоддефицитных регионах в 2 раза чаще встречается умственная отсталость, до 15% школьников испытывают трудности в обучении. Значительно повышается уровень заболеваемости, снижаются антропометрические показатели (JI.A. Шеплягина, 2000). Установлено, что 85,5% школьников младших классов в районе умеренной йодной недостаточности имеют отклонения по тем или иным показателям интеллектуально-мнестической сферы. Даже хорошо успевающие дети имеют «задолжность» в сфере внимания на 56%, восприятия на 30%, тонкой моторной сфере на 17%, темпы мыслительной деятельности снижены у них на 20% (JI.A. Шеплягина и соав., 2001).

Республика Дагестан относится к числу регионов, сочетающих различную тяжесть йоддефицита с полиэтническим составом, проживающим в различных климатогеографических зонах, где 2/3 территории представлены горами с полиэтническим составом населения представленного более 30 этническими группами. Этим определяется уникальность республики для изучения всех проявлений йоддефицита.

Цель исследования - определение распространенности и структуры психических расстройств и изучение факторов их формирования среди детей младшего школьного возраста, проживающих в различных климатогеографических зонах республики Дагестан в зависимости от степени йоддефицита.

Задачи исследования:

1. Изучение распространенности и структуры психических расстройств среди детей младшего школьного возраста, проживающих в различных климатогеографических зонах в зависимости от степени йоддефицита.

2. Изучение влияния фактора наличия эндемического зоба на заболеваемость психическими расстройствами детей младшего школьного возраста на территории с различной степенью йоддефицита.

3. Изучение влияния социально-культуральных факторов на заболеваемость психическими расстройствами детей младшего школьного возраста, проживающих на территории с различной степенью йоддефицита.

4. Сравнительный ретроспективный анализ течения пренатального, интранатального и постнатального периодов у детей младшего школьного возраста, страдающих психическими расстройствами, и здоровых детей, проживающих на территории с различной степенью йоддефицита.

5. Разработка принципов профилактики, реабилитации и лечения психических расстройств на йоддефицитной территории.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено сравнительное исследование распространенности и структуры психических расстройств и среди детского населения районов с

различной степенью йодцефицита, базирующееся на единых методических подходах, унифицированных методах обследования, диагностики, оценки полученных данных.

Разработана специальная методика анализа результатов эпидемиологических данных, позволившая оценить влияние отдельных факторов (йодцефицита, наличия эндокринной патологии, социально-культуральных факторов, факторов пре- и интранатальной патологии) на распространенность и структуру основных психических расстройств.

Установлена потенцирующая роль фактора йоддефицита по отношению к другим факторам развития психических расстройств.

Выделены экозависимые формы психической патологии у детей, определены характерные для каждой из них модели зависимости (квазилинейная, пороговая).

Обнаружены различия в заболеваемости психическими расстройствами в зависимости от климатогеографических зон.

Разработаны основные принципы реабилитации и психопрофилактики психических расстройств у детей, проживающих в йодцефицитных районах.

Практическая значимость результатов исследования:

1. Сформирован банк данных показателей распространенности и структуры психических расстройств в районах с различным уровнем йодцефицита, который может быть использован при планировании и проведении организационных мероприятий, направленных на улучшение оказания психоневрологической помощи детям, как в региональном масштабе, так и масштабе страны.

2. Разработаны рекомендации профилактического и лечебно-реабилитационного характера, направленные на снижение отрицательного влияния факторов риска формирования психических расстройств, улучшение показателей психического здоровья детей в йодцефицитных районах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Йоддефицит оказывает существенное влияние на состояние

психического здоровья детей.

Важным механизмом воздействия йоддефицита на происхождение психических расстройств является эндокринная патология в виде эндемического зоба.

Наряду с этим йоддефицит оказывает непосредственное влияние на формирование психических расстройств, не всегда сочетаясь с эндокринной патологией.

Вместе с тем эндемический зоб нельзя рассматривать как единственный мехшшзм непосредственного влияния йоддефицита на мозг ребенка.

Помимо опосредованного влияния на формирование структур головного мозга тяжелый и умеренный йоддефицит приводит к нарушению репродуктивной функции женщин, повышающему риск пре- и интранатальных патогенных факторов у детей.

2. Йоддефицит оказывает потенцирующее влияние но отношению ко всем другим факторам возникновения психических расстройств.

3. Выраженность влияния социально-культуральных факторов на происхождение психических расстройств зависит от степени йоддефицита:, который способствует снижению компенсаторно-адаптационных возможностей и стрессоустойчивости организма

4. Психическое здоровье ребенка зависит от ряда взаимодействующих факторов: фактора йоддефицита, фактора эндокринной патологии, социально-культуральных факторов, фактора пре- и интранатальной патологии.

Апробация работы, публикации н внедрение

Основные материалы и положения диссертации обсуждены на конференциях научно-практической конференции памяти проф. А.И. Белкина (Москва, 2004), Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004), Всероссийском съезде психиатров (Москва, 2005), 5 международном тиреологическом

конгрессе «Актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006), конгрессе «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных» (Москва, 2006) Научно-практической конференции, посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2006), 14 конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007), конференции «Ковалевские чтения» (Москва, 2007 г.), конференции «Современные проблемы охраны психического здоровья» (Волгоград, 2007), Научно-практической конференции к 100-летию Института им. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007). Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии МНИИП "Клинические и психологические проблемы детского и подросткового возраста" (Москва, 27 июня 2007 г.).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Республиканского центра охраны нервно-психического здоровья детей и подростков г. Махачкалы.

Результаты работы отражены в учебно-методическом пособии для врачей-психиатров.

По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работы. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Личный вклад соискателя:

Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы: "психическое здоровье детей, проживающих в йододефицитной зоне Республики Дагестан", лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. В составе бригады специалистов соискателем проведено психопатологическое обследование детей из различных населенных пунктов. Самостоятельно проанализирована роль различных факторов (экологического, фактора эндокринной патологии, социально-культуральных, факторов пре- и

интранатальной патологии) в комплексном воздействии на психическое здоровье детей, проживающих в районах с различной степенью йодцефицита.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, библиографии и приложения. Работа изложена на 207 страницах, иллюстрирована 26 рисунками и 31 таблицами. Указатель литературы включает 234 источника, в том числе 71 отечественных и 163 иностранных.

Во "Введении" обоснована актуальность исследования, его научная новизна и практическая значимость, определены цель и задачи исследования, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Первая глава (обзор литературы) посвящена проблеме йодцефицита и его влияния на возникновение психических расстройств. Анализируется патогенез влияния недостаточности йода на психику. Рассматриваются клинические аспекты психической патологии в условиях йодцефицита и связанных с ним эндокринных расстройств. Анализируется современный уровень профилактики и коррекции психических расстройств, возникающих в условиях йодцефицита. Вторая глава содержит описание материала и методов исследования. Третья глава посвящена изучению общего состояния психического здоровья детей в зависимости от факторов йодцефицита и климатогеографической зоны проживания. В четвертой главе описана распространенность и структура психических расстройств в зависимости от эндемического зоба. Пятая глава содержит описание социально-культуральных факторов развития психических заболеваний у детей на йоддефицитной территории. В шестой главе анализируется течение пренатального, иитранатального и постнатального периодов у детей на территории с различной степенью йодцефицита. Седьмая глава посвящена разработке программы профилактики . и коррекции психических расстройств среди детей в условиях йодцефицита на территории

Республики Дагестан. В заключении обсуждаются итоги работы, интерпретируется значение различных факторов в возникновении психических расстройств и их взаимодействие.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На территории республики Дагестан заболеваемость детского населения психическими расстройствами определяется взаимодействием различных групп факторов: йоддефицита, наличия эндемического зоба, особенностями течения пре-, интра- и постнатального периодов, социально-культуральными факторами.

Объектом исследования явились дети обоего пола в возрасте от 8 до 10 лет и их родители, проживающие в различных районах республики Дагестан, различающихся по степени йоддефицита и принадлежности к различным климатогеографическим зонам.

Контролем служили данные, полученные при обследовании по единой схеме, с использованием идентичных клинико-психопатологических методов детей того же возраста и их родителей, проживавших в сходных по своим геофизическим, геохимическим, этно-культуральным и социо-демографичсским показателям, проживающих в йоднаполненных районах и районах с легким йоддефицитом Ставропольского края.

Общее колотество обследованных детей составило 1264 (932 ребенка проживало в республике Дагестан, 332 - в Ставропольском крае).

Во всех населенных пунктах обследование детей проводилось одной бригадой, состоящей из психиатра, невролога, эндокринолога и детского психолога.

Основными методами исследования были клинико-эпидемиологический и клинико-психопатологический методы. В соответствии с поставленными задачами было проведено одномоментное комплексное клинико-психопатологическое и клтшко-эпидемиологическое исследование детей в возрасте от 8 до 10 лет из перечисленных районов РФ.

Эпидемиологическая карта состояла из нескольких блоков информации: паспортная часть, наследственная отягощенность психическими и поведенческими расстройствами, биологический анамнез, синдромы психопатологических расстройств, эндокринные расстройства, социально-

культуральные показатели, отношение родителей к профилактике и использование лечебных и профилактических мероприятий.

Также применялся психологический метод, позволявший проводить оценку когнитивных способностей, памяти и внимания обследуемых детей. Среди психологических методов для обследования всех детей применялись цветные матрицы Раввена, позволявшие судить о развитии невербального интеллекта, внимания и работоспособности. Дети, набравшие по матрицам Раввена баллы, соответствующие возрастным критериям умственной отсталости, для дополнительного изучения когнитивных способностей обследовались при помощи теста Векслера, адаптированного Панасюком, сюжетных картинок, теста "Нелепица" и методики "исключение 4-го лишнего предмета". Для исследования памяти использовался тест на запоминание 10 слов.

Всем обследованным детям при помощи портативного аппарата УЗИ проводилось УЗИ щитовидной железы, на основании которого в комплексе с обследованием эндокринологом, оценивались наличие и степень эндемического зоба.

Помимо УЗИ щитовидной железы применялись и другие параклинические методы исследования - ЭЭГ, М-ЭХО, позволявшие получить дополнительные данные о состоянии тканей головного мозга с целью проведения дифференциальной диагностики.

Анализ данных проводился при помощи статистических методов исследования. При сравнении количественных данных применялся критерий Стьюдента. Для анализа распределения качественных данных применялся критерий х2, а в случае наличия в одной из сравниваемых подгрупп менее 5 случаев — критерий Фишера. Для оценки распределения качественных признаков в зависимости от порядковых показателей использовался критерий Манна-Уитни, позволявший одновременно учесть все 3 степени йоддефицита, что позволяло оценить общую тенденцию зависимости заболеваемости от степени йоддефицита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целом изолированно фактор степени выраженности йоддефицита на территории проживания детей оказывал значительное влияние на заболеваемость различными психическими расстройствами.

Среди населения равнины и предгорья отмечалась прямая беспороговая квазилинейная зависимость заболеваемости легким когнитивным расстройством, органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством и расстройствами невротического круга от степени тяжести йоддефицита.

Зависимость заболеваемости функциональными системными расстройствами от степени выраженности йоддефицита носила пороговый характер с низким порогом чувствительности, что проявлялось значительными различиями в заболеваемости между районом с умеренным йодцефицитом и контрольной группой с последующим незначительным увеличением частоты этих расстройств в районе с тяжелым йодцефицитом.

Кроме того, наблюдалась тенденция к увеличению заболеваемости другими общими расстройствами развития и аффективными расстройствами в зависимости при увеличении степени выраженности йоддефицита, однако статистически значимые различия между группами при этом отсутствовали.

Перечисленные группы расстройств являются чувствительными к фактору йоддефицита, однако характер зависимости их частоты от степени йоддефицита различен.

В горных районах, как и на территории предгорья и равнины, наблюдалась бсспороговая квазилинейная зависимость заболеваемости легким когнитивным расстройством, астеническим расстройством и и расстройствами невротического круга от степени тяжести йоддефицита.

В горных районах зависимость заболеваемости аффективными расстройствами от степени тяжести йоддефицита, в отличие от предгорных и равнинных районов, носила пороговый характер с высоким порогом чувствительности.

Рис. 1 Структура психических расстройств среди населения равнины и предгорья

ТИД ЙУИД □ Контроль

[и ТИД ВУИД □ Контроль

Рис. 2 Структура психических расстройств среди горного населения

ТИД - район с тяжелым йоддефицитом, УИД - район с умеренным йоддефицитом, контроль — контрольная группа; 1 — умственная отсталость (Р 70), 2 — легкое когнитивное расстройство (Р 06.7), 3 - другие общие расстройства развития (Р84.8), 4 - органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.6), 5 - расстройства поведения (Р91), 6 -расстройства невротического круга (Р40-43, Р45, Р93) , 7 - аффективные расстройства (РЗО-39, Р33.9), 8 - функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез)

В горных районах частота расстройств невротического круга, в отличие от районов предгорья и равнины, находилась в прямой пороговой зависимости от степени выраженности йоддефицита с высоким порогом чувствительности, что может быть объяснено более низким уровнем стрессов среди сельского населения.

Наконец, в отличие от населения предгорья и равнины, в горной местности не отмечалось зависимости заболеваемости функциональными системными расстройствами от степени йоддефицита, что также может быть связано с низким уровнем стресса в горпой местности, где преобладает сельское население, по сравнению с районом предгорья и равнины, где преобладает городское население.

Как и среди населения предгорья и равнины, в горной местности отмечалась тенденция к увеличению заболеваемости другими общими расстройствами развития в зависимости от степени йоддефицита, однако она не достигала уровня статистически значимых различий между группами.

В контрольной группе отсутствовали статистически значимые различия в заболеваемости психическими расстройствами среди населения предгорья и равнины и горного населения, что объясняется низким уровнем заболеваемости как среди городского так и среди сельского населения.

В районе с умеренным и тяжелым йоддефицитом другими общими расстройствами развития чаще встречались в горной местности, что объясняется более высокой частотой наследственной отягощенности в среди горного населения. В то же время расстройства невротического круга чаще встречались среди детского населения равнины и предгорья, что связано с более высокой стрессовой нагрузкой среди городских жителей, преобладавших в этой климатогеографической зоне.

Помимо этого, в районе с тяжелым йоддефицитом функциональные системные расстройства чаще встречались среди детей, проживающих в предгорье и в равнинной местности, что может быть обусловлено выражешшм слиянием стрессов на городское население в сравнен™ с горным населением.

Следует подчеркнуть, что эти различия в заболеваемости между предгорными и равнинными районами в сравнении с горными районами проявлялись лишь при воздействии тяжелого йоддефицита и отсутствовали в районах с умеренным йоддефицитом и в контрольной группе.

Таким образом, йоддефицит определяет рост заболеваемости рядом психических расстройств. Характер зависимости заболеваемости психическими расстройствами от степени йоддефицита различен при разных заболеваниях. В целом йоддефицит потенцирует различия в заболеваемости между сельским и городским населением.

Помимо фактора йоддефицита можно выделить самостоятельное значение наличия эндемического зоба. Вместе с тем можно говорить о взаимодействии факторов наличия зоба и йоддефицитного фона.

В контрольной группе среди детей, страдающих эндемическим зобом, по сравнению с детьми без зоба была повышена частота органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства, тогда как частота других психических расстройств в этой группе была сопоставима. Таким образом, в условиях отсутствия фонового дефицита йода в окружающей среде влияние эндокринных нарушений на психическое здоровье детского населения ограничивалось органическим расстройством.

В районах с умеренным йоддефицитом и тяжелым йоддефицитом наличие эндемического зоба являлось фактором риска возникновения легкого когнитивного расстройства, органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства и расстройств невротического круга. Таким образом, умеренный и выраженный йоддефицит потенцируют влияние патологии щитовидной железы на происхождение органических расстройств. Зависимость частоты расстройств невротического круга от наличия патологии щитовидной железы на йодцефицитной территории объясняется наблюдающимся в этих условиях ослаблением адаптивных и стрессоустойчивых свойств нервной системы.

Среди детей, у которых отсутствует эндемический зоб, проживающих на территории с различной степенью йодцефицита, частота легкого когнитивного расстройства подчиняется пороговой зависимости с низким порогом чувствительности. Тогда как среди этого контингента больных частота органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства также подчиняется пороговой зависимости от степени йодцефицита с высоким порогом чувствительности.

Таблица 1 Психическое здоровье детей без эндемического зоба в зависимости от степени тяжести йоддефицита_

нозология ТИД (п=212) УИД (п=275) Контроль (п=238) различия между группами

умственная отсталость (Р70) 5 (2,4 %) 6 (2,2 %) 5 (2,1 %) ТИД=УИД=К ТИД=К

легкое когнитивное расстройство (1-06.7) 26 (12,3 %) 23 (8,4 %) 7 (2,9 %) ТИД=УИД>К тид>к

другие общие расстройства развития (Р84.8) 14 (6,6 %) 16(5,8%) 9 (3,8 %) ТИД=УИД=К ТИД=К

органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (И 06.6) 41 (19,3%) 24 (8,7 %) 12 (5,0 %) ТИД>УИД=К тид=к

расстройства поведения (Р91) 14 (6,6 %) 16 (5,8 %) 17 (7,1 %) ТИД=УИД=К ТИД=К

расстройства невротического круга (Р40-43, Р45, Р93) 34 (16,0 %) 23 (8,4 %) 21(8,8%) ТИД>УИД=К тид>к

аффективные расстройства (Р32.0, Р33.9) 9 (4,2 %) 8 (2,9 %) 7 (2,9 %) ТИД=УИД=К ТИД=К

функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) 13(6,1%) 16(5,8%) 9 (3,8 %) ТИД=УИД=К тид=к

ТИД - район с тяжелым йоддефицитом, УИД- район с умеренным йоддефицитом, контроль

— контрольная группа; > - р<0,05; = - р>0,05

Среди детей, не страдающих эндемическим зобом, для расстройств невротического круга также характерна пороговая зависимость от степени выраженности йодцефицита, проявляющаяся незначительным, укладывающимся в рамки статистической погрешности, заболеваемости в районе с умеренным йоддефицитом по сравнению с йоднаполненным районом с последующим резким увеличением заболеваемости в районе с выраженным

йоддефицитом. Таким образом, для расстройств невротического круга среди детей, не страдающих эндемическим зобом, характерен высокий порог чувствительности к степени йоддефицита.

Таблица 2 Психическое здоровье детей, страдающих эндемическим зобом, в зависимости от степени тяжести йоддефицита __

нозология ТИД (п=237) УИД (п=208) Контроль (п=96) различия между группами

умственная отсталость (Р70) 7(3%) 5(2,4%) 2(2,1 %) "ГИД=УИД=К ТИД=К

легкое когнитивное расстройство (Р06.7) 47 (19,8 %) 27 (13,0 %) 5 (5,2 %) ТИД>УИД>К

другие общие расстройства развития (Р84.8) 18(7,6%) 14 (6,7 %) 6 (6,3 %) ТИД=УИД=К, тид=к

органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.6) 65 (27,4 %) 41(19,7%) И (11,5%) ТИД>УИДЖ

расстройства поведения (Р91) 17 (7,2 %) 15(7,2%) 6 (6,3 %) ТИД=УИД=К тид=к

расстройства невротического круга (Р40-43, Р45, Р93) 61(25,7%) 33 (15,9 %) 11 (11,5%) ТИД>УИД=К тидж

аффективные расстройства (Р32.0, Р33.9) 12 (5,1 %) 10(4,8%) 4 (4,2 %) ТИД=УИД=К тид=к

функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) 21 (8,9 %) 19 (9,1 %) 3 (3,1 %) ТИД=УИД>К тид>к

ТИД - район с тяжелым йоддефицитом, УИД - район с умеренным йоддефицитом, контроль

- контрольная группа; > - р<0,05; = - р>0,05

Суммарно по всем психическим заболеваниям среди детей, не страдающих эндемическим зобом, заболеваемость психическими расстройствами подчинялась беспороговой квазилинейной зависимости от степени йоддефицита.

Среди детей, страдающих эндемическим зобом, проживающих на территории с различной степенью йоддефицита, частота легкого когнитивного расстройства и органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства возрастают беспорогово квазилинейно в зависимости от степени йоддефицита.

Среди детей, страдающих эндемическим зобом, для расстройств невротического круга характерна пороговая зависимость от степени выраженности йоддефицита, проявляющаяся незначительным ростом заболеваемости в районе с умеренным йодцефицитом по сравнению с контрольной группой с последующим резким увеличением заболеваемости в районе с выраженным йодцефицитом. Таким образом, для расстройств невротического круга среди детей, страдающих эндемическим зобом, характерен высокий порог зависимости от степепи йоддефицита.

Среди детей, страдающих эндемическим зобом, для функциональных системных расстройств характерна пороговая зависимость от степени йоддефицита с резким ростом заболеваемости в районе с умеренным йоддефицитом по сравнению с контрольной группой и последующим незначительным увеличением заболеваемости в районе с тяжелым йоддефицитом. Таким образом, для функциональных системных расстройств среди детей, страдающих эндемическим зобом, характерен низкий порог чувствительности от степени йоддефицита.

Суммарно по всем психическим заболеваниям среди детей, страдающих эндемическим зобом, заболеваемость психическими расстройствами подчинялась пороговой зависимости от степени выраженности йоддефицита с низким порогом чувствительности, для которой было характерно резкое повышение частоты психических расстройств в районе с умеренным йоддефицитом по сравнению с контрольной группой с дальнейшим незначительным ростом доли психически больных детей в районе с выраженным йоддефицитом.

Таким образом, йодцефицит потенцирует влияние эндемического зоба на психическую заболеваемость. Характер зависимости заболеваемости различными психическими расстройствами от степени йоддефицита территории проживания различается среди детей, страдающих эндемическим зобом и детей, у которых отсутствует эндемический зоб.

Различные социально-бытовые факторы также оказывали влияние на заболеваемость различными группами психический расстройств. Таблица 3 Влияние социально-культуральных факторов на

распространенность психических расстройств в контрольной группе

нозология МД НС ББ Пит Алк Н1 Н2

Р+П г Р+П г Р+П Г Р+П Г Р+П Г Р+П Р+П

умственная отсталость (Р70) + +

легкое когнитивное расстройство (Р06.7)

другие общие расстройства развития (Р84.8)

органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.6)

расстройства поведения (Р91)

расстройства невротического круга (Р40-43, Р45, Р93) + +

аффективные расстройства (Р32.0, Р33.9)

функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез)

все психически больные

Р+П - население равнины и предгорья, Г - горное население, ОДД - многодетность, НС -неполные семьи, Пит. - фактор питания, ББ - близкородственные браки, Алк - алкоголизм, Н1 - наличие психически больных близких родственников, Ш - наличие психически больных родных братьев и сестер; + прямая связь;- обратная связь

В контрольной группе отмечалось отчетливое влияние фактора неполноты семьи на происхождение не расстройств невротического круга, что может быть объяснено недостатком внимания со стороны родителей по отношению к детям, что являлось стрессовым фактором и делало детей чувствительными по отношению к стрессовым воздействиям, облегчая возникновение расстройств невротического круга.

Кроме того, отмечалось влияние близкородственных браков на происхождение умственной отсталости. Этот факт объясняется накоплением

генетических мутаций, возникающим в результате близкородственных браков, что обуславливало возникновение умственной отсталости.

Прочие факторы в контрольной группе не оказывали статистически значимого влияния на распространенность психических расстройств.

В районе с умеренньм йоддефицитом неполные семьи статистически значимо чаще по сравнению с семьями, в которых росли здоровые дети, встречались среди семей, в которых воспитывались дети, страдающие расстройств невротического круга и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством. Это явление отмечалось как среди городского, так и сельского населения. Таким образом, умеренный йодцефицит потенцирует влияние фактора многодетности семьи, в которой растет ребенок, на его психическое здоровье, что проявляется высоким числом детей в семьях, в которых росли дети, страдающие органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством и расстройствами невротического круга.

Как и в контрольной группе, доля неполных семей в районе с умеренным йоддефицитом была повышена среди городского и сельского населения среди детей, страдающих расстройствами невротического круга.

Влияние фактора близкородственных связей проявлялось, как и в контрольной группе, в виде повышения доли таких браков среди родителей детей, страдающих умственной отсталостью. Помимо этого, в районе с умеренным йоддефицитом близкородственные браки часто встречались среди родителей детей, страдающих другими общими расстройствами развития. Таким образом, умеренный йоддефицит потенцирует влияние наследственного фактора на происхождение других общих расстройств развития.

Наконец, в отличие от контрольной группы, где фактор характера питания не имел значения, в районе с умеренным йоддефицитом среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, была понижена доля детей, в рационе которых присутствовали продукты питания, привезенные из

йоднаполненных районов. Таким образом, фактор дефицита йода в продуктах питания проявляется в первую очередь в виде органических расстройств.

Таблица 4 Влияние социально-культуральных факторов на распространенность психических расстройств среди детей, проживающих

на территории с умеренным йоддефицитом

нозология МД НС ББ Пит Алк Н1 Н2

Р+П г Р+П г Р+П Г Р+П Г Р+П Г Р+П Р+П

умственная отсталость (Р70) + +

легкое когнитивное расстройство (Р06.7) -

другие общие расстройства развития (Р84.8) + +

органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.6)

расстройства поведения (Р91) + + —

расстройства невротического круга (Р40-43, Р45, Р93) + + + +

аффективные расстройства (Р32.0, Р33.9)

функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез)

все психически больные

Р+П - население равнины и предгорья, Г - горное население, МД - многодетность, НС -неполные семьи, Пит. - фактор питания, ББ - близкородственные браки, Алк - алкоголизм, Н1 - наличие психически больных близких родственников, Н2 - наличие психически больных родных братьев и сестер; + прямая связь;- обратная связь

Фактор характера питания не играл значения среди сельского населения, что может быть связано с низкой долей семей, имеющих возможность покупать привезенные из других районов продукты питания, что обуславливало преимущественное употребление выращенных в обследуемой местности продуктов питания.

В районе с тяжелым йоддефицитом фактор многодетности оказывал значительное влияние на происхождение психических расстройств, что

отражалось в виде повышения числа детей в семьях, в которых росли дети, страдающих легким когнитивным расстройством, органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, расстройствами невротического круга. Высокое число детей в семьях, в которых росли страдающие перечисленной патологией дети, было характерно как для городского. Так и для сельского населения. Кроме того, среди городского населения большое число детей по сравнению со здоровыми детьми наблюдалось в семьях, в которых росли дети, страдающие функциональными системными расстройствами.

Таблица 5 Влияние социальио-культуральных факторов на распространенность психических расстройств среди детей, проживающих

на территории с тяжелым йоддефицитом

нозология МД НС ББ Пит Алк Н1 Н2

Р+П Г Р+П г Р+П Г Р+П Г Р+П Г Р+П Р+П

умственная отсталость (И70) + +

легкое когнитивное расстройство (Р06.7) + + + + + + -

другие общие расстройства развития (Р84.8) + +

органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.6) + + + + —

расстройства поведения (Р91)

расстройства невротического круга (И40-43, Р45, Р93) + + + +

аффективные расстройства (Р32.0, Р33.9)

функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) + +

все психически больные + + + + + +

Р+П - население равнины и предгорья, Г - горное население, МД - многодетность, НС -неполные семьи, Пит. - фактор питания, ББ - близкородственные браки, Алк - алкоголизм, Н1 - наличие психически больных близких родственников, Н2 - наличие психически больных родных братьев и сестер; + прямая связь;- обратная связь

Повышенное число детей с семьях, в которых росли дети, страдающие легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством может быть объяснено недостаточным вниманием со стороны родителей к воспитанию и лечению детей, что обуславливало развитие заболевания. Кроме того, этот факт может быть объяснен в рамках теории об адаптивном увеличении числа потомства в группах с высокой смертностью, что способствует выживанию рода в целом.

Развитие расстройств невротического круга среди детей из многодетных семей может быть объяснено повышенной стрессовой нагрузкой и недостатком внимания со стороны родителей в этих семьях.

Этими же причинами можно объяснить влияние неполноты семьи на происхождение легкого когнитивного расстройства и органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства и расстройств невротического круга в этой группе детей.

Наследственный фактор проявлялся, помимо умственной отсталости и других общих расстройств развития, повышением частоты легкого когнитивного расстройства . Таким образом, тяжелый йоддефицит потенцирует влияние фактора наследственности на происхождение легкого когнитивного расстройства , которое среди анализируемых нами видов когнитивных расстройств, по данным литературы, наименее зависит от фактора наследственной отягощенности.

Как и в районе с умеренным йоддефицитом, в отличие от контрольной группы, где фактор характера питания не имел значения, в районе с тяжелым йоддефицитом среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, была понижена доля детей, в рационе которых присутствовали продукты питания, привезенные из йоднаполненных районов. Таким образом, фактор дефицита йода в продуктах питания проявляется в первую очередь в виде органических расстройств.

Фактор характера питания не играл значения среди сельского населения, что объясняется низкой долей семей, имеющих возможность покупать привезенные из других районов продукты питания, что обуславливало преимущественное употребление выращенных в обследуемой местности продуктов питания.

Наконец, лишь в районе с тяжелым йоддефицитом среди близких родственников психически больных детей, и в частности, среди их родных братьев и сестер, была повышена частота психических расстройств. Этот факт служит дополнительным доказательством в пользу того, что тяжелый йоддефицит потенцирует влияние наследственного фактора на происхождение психических расстройств.

Независимо от степени йоддефицита фактор алкоголизма родителей не оказывал влияния на происхождение психических расстройств, что связано с крайне низкой распространенностью алкоголизма в Республике Дагестан из-за культуральных и религиозных запретов на употребление алкоголя.

Пренатальная, интранатальная и постнатальная патология с высокой частотой встречается в анамнезе как среди детей, страдающих психическими расстройствами, так и здоровых детей. Частота этих явлений обнаруживает квазилинейную зависимость от степени йоддефицита как в группе психически больных детей, так и среди психически здоровых детей.

При этом независимо от степени йоддефицита района, где проживали обследованные дети, практически по всем заболеваниям наблюдается тенденция к увеличению частоты этих явлений среди детей, страдающих различными психическими расстройствами, по сравнению с психически здоровыми детьми.

Однако, по результатам проведенного исследования, степень влияния этих факторов на заболеваемость психическими расстройствами, отражающая их этиопатогенетические эффекты, проявляется различно в зависимости от йоддефицитности района, где проживали обследованные дети.

В происхождении психических расстройств среди детей, проживающих в контрольной группе, важную роль играли частые инфекции и аллергические реакции в анамнезе, что проявлялось в виде повышения частоты этих явлений в анамнезе по сравнению с психически здоровыми детьми среди детей, страдающих органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства. Кроме того, в общем среди популяции психически больных детей заболеваемость инфекционными и аллергическими заболеваниями а анамнезе была повышена по сравнению с группой здоровых детей. Эти явления отражают чувствительность организма к фактору йоддефицита и рашпою манифестацию психической и физической астении среди этих детей, которая впоследствии проявляется развитием психической патологии.

Таким образом, значение различных пре-, интра-, и постнатальных факторов в происхождении психических расстройств среди детей в йоднаполненном регионе ограничивается тенденцией к увеличению частоты этих факторов среди психически больных детей, не достигающей уровня статистически значимых различий по сравнению со здоровыми детьми. В районе с умеренным йодцефицитом среди детей, страдающих психическими расстройствами, патология беременности наблюдалась статистически значимо чаще среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством. Кроме того, частота этих явлений в анамнезе была повышена среди детей, страдающих другими видами психических расстройств, за исключением расстройств поведения, однако эти различия не достигали степени статистической значимости. Можно предположить важную патогенетическую роль патологии беременности в происхождении всех групп психических расстройств, отражающейся в первую очередь в виде формирования расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга (органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство и легкое когнитивное расстройство).

Необходимо отметить, что, согласно результатам статистического анализа, влияние патологии беременности на происхождение этих заболеваний

Таблица 6 Течение npe-, интра- и постнатального периодов у детей в контрольной группе

нозология N патология беременное ти патология родов постнатальная патология в дошкольный период

отставание в физическом развитии частые инфекции, аллергически е реакции

1. умственная отсталость (F70) 3 1 (30 %) 1 (33,3 %) 1 (33,3 %) 1 (33,3 %)

2. легкое когнитивное расстройство (F06.7) 5 1 (20 %) 1 (20 %) 1 (20 %) 2 (40 %)

3. другие общие расстройства развития (F84.8) 5 1 (20 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (20 %)

4. органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F 06.6) 10 3 (30 %) 2 (20 %) 2 (20 %) 5 (50 %)*

5. расстройства поведения (F91) 10 3 (30 %) 2 (20 %) 1 (10%) 1 (10 %)

6. расстройства невротического круга (F40-43, F93) 17 6 (35,3 %) 4 (23,5 %) 2(11,8%) 4 (23,5 %)

7. аффективные расстройства (F32.0, F33.9) 4 1 (25 %) 1 (25 %) 0 (0 %) 1 (25 %)

8. функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) 5 2 (40 %) 1 (20 %) 1 (20 %) 1 (20 %)

все психически больные 39 12 (30,8 %) 7(17,9%) 6(15,4%) 11(28,2%)*

здоровые 122 32 (26,2 %) 19 (15,6 %) 13 (10,7 %) 17 (13,9 %)

* - р<0,05

на уровне статистически значимых различий проявлялось лишь в условиях умеренного йоддефицита, тогда как в контрольной группе влияние патологии беременности ограничивалось тенденцией к увеличению заболеваемости, не достигавшей степени статистически значимых различий. В целом частота патологии беременности среди детей, страдающих психическими расстройствами, была статистически значимо выше, чем среди психически здоровых детей.

Явления патологии родов в анамнезе среди детей, проживающих в районе с умеренным йоддефицитсм, были ассоциированы с формированием легкого когнитивного расстройства, органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства и функциональных системных расстройств, что отражает органическое поражение головного мозга у этих детей. Отставание в физическом развитии в анамнезе с повышенной частотой наблюдалось среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством. Таким образом, явления отставания в психическом развитии среди детей, проживающих в йоднаполненном районе, являются предикторами формирования психических расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга. При этом частота отставания в физическом развитии в анамнезе среди детей, страдающих умственной отсталостью, несколько повышена по сравнению с группой здоровых детей (однако эти различия не достигают степени статистической значимости), и сравнима среди детей, страдающих другими общими расстройствами развития, и здоровыми детьми. В силу этого явления отставания в физическом развитии могут рассматриваться как дифференциально-прогностический признак для прогнозирования формы отставания в психическом развитии — легких когнитивных расстройств и другими общих расстройств развития.

Частые инфекции и аллергические реакции в анамнезе наблюдались среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, что отражает явления

Таблица 7 Течение пре-, интра- и поетнатального периодов у детей, проживающих на территории с умеренным йоддефнцнтом_____

нозология N патология беременност и патология родов постнатальная патология в дошкольный период

отставание в физическом развитии частые инфекции, аллергические реакции

1. умственная отсталость (F70) 5 2 (40 %) 2 (40 %) 2 (40 %) 2 (40 %)

2. легкое когнитивное расстройство (F06.7) 24 13 (54,2 %)* 10(41,7%)* 10(41,7%)* 13 (54,2 %)*

3. другие общие расстройства развития (F84.8) 10 3 (30 %) 3 (30 %) 3 (30 %) 4 (40 %)

4. органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F 06.6) 34 17 (50 %)* 13 (38,2 %)* 13 (38,2 %)* 19 (55,9 %)*

5. расстройства поведения (F91) 15 5 (33,3 %) 4 (26,7 %) 4 (26,7 %) 5 (33,3 %)

6. расстройства невротического круга (F40-43, F93) 37 14(37,8%) 13 (35,1 %) 9 (24,3 %) 10 (27,0 %)

7. аффективные расстройства (F32.0, F33.9) 8 3 (37,5 %) 2 (25 %) 2 (25 %) 3 (37,5 %)

8. функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) 20 6 (30 %) 5 (25 %) 5 (25 %) 8 (40 %)

все психически больные 129 51 (39,5%) 37 (28,7 %) 31 (24,0%) 42 (32,6 %)

здоровые 127 39 (30,7 %) 26 (20,5 %) 25 (19,7 %) 36 (28,3 %)

* - р<0,05

физической астении у этих детей. Кроме того, частые инфекционные заболевания могут способствовать утяжелению органической патологии.

В районе с тяжелым йоддефицитом патология беременности в анамнезе была повышена в группах детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством по сравнению с группой здоровых детей, что отражает ранние признаки органического поражения головного мозга.

Аналогично интранатальная патология была повышена в группах детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством по сравнению с группой здоровых детей, что можно рассматривать как проявление органического поражения головного мозга.

Отставание в физическом развитии в дошкольный период наблюдалось среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством .

Частые инфекции и аллергические реакции в анамнезе наблюдались среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, что отражает явления физической астении у этих детей. Кроме того, частые инфекционные заболевания могут способствовать утяжелению органической патологии.

Таким образом, независимо от фактора йоддефицита, среди детей, страдающих органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством в анамнезе была повышена доля детей, часто болевшими инфекционными и аллергическими заболеваниями. Это отражает чувствительность организма к фактору йоддефицита и раннюю манифестацию психической и физической астении среди этих детей, которая впоследствии проявляется развитием психической патологии.

Среди детей, проживающих в районе с умеренным или тяжелым йоддефицитом, независимо от степени йодцефицитности, частота пренатальной

Таблица 8 Течение пре-, интра- и постнаталыюго периодов у детей, проживающих на территории с тяжелым йоддсфнцнтом_

нозология N патология беременное ти патология родов постнатальная патология в дошкольный период

отставание в физическом развитии частые инфекции, аллергическ ие реакции

1. умственная отсталость (Р70) 5 2 (40 %) 2 (40 %) 2 (40 %) 2 (40 %)

2. легкое когнитивное расстройство (Р06.7) 36 20 (55,6 %)* 19 (52,8 %)* 19(52,8%)* 23 (63,9 %)*

3. другие общие расстройства развития (Р84.8) 10 4 (40 %) 4 (40 %) 3 (30 %) 5 (50 %)

4. органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (И 06.6) 49 29 (59,2 %)* 25 (51 %)* 23 (46,9 %)* 31 (63,3 %)*

5. расстройства поведения (Р91) 14 5 (35,7 %) 6 (42,9 %) 4 (28,6 %) 6 (42,3 %)

6. расстройства невротического круга (Р40-43, Р45, Р93) 56 25 (44,6 %) 23 (41,1 %) 19(33,9%) 29(51,8%)

7. аффективные расстройства (Р32.0, Р33.9) 10 4 (40 %) 3 (30 %) 3 (30 %) 4 (40 %)

8. функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) 22 9 (40,9 %) 12 (54,5 %)* 8 (36,4 %) 10(45,5%)

все психически больные 132 64 (48,5 %)* 61 (46,2 %)* 53 (40,2 %) 68(51,5%)

здоровые 81 28 (35,8 %) 26 (32,1 %) 24 (29,6 %) 34 (42,0 %)

* - р<0,05

и интранатальной патологии была повышена по сравнению со здоровыми детьми. Этот факт демонстрирует потенцирующую роль йоддефицита для влияния пре- и интранатальной патологии на происхождение расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга. Кроме того, у детей, страдающих этими видами психических расстройств, в йоддефицитных районах вне зависимости от степени йоддефицита наблюдалось повышение частоты явлений отставания в физическом развитии в дошкольный период.

С целью разработки программы профилактики и коррекции психических расстройств были изучены осведомленность родителей обследованных детей, проживающих на йоддефицитной территории, о связи йоддефицита и ассоциированной с ним эндокринной патологии на психическое и физическое здоровье детей, о мерах профилактики и лечения этих расстройств, а также обеспокоенность родителей здоровьем детей. Изучение этих вопросов проводилось дифференцированно в зависимости от состояния психического здоровья детей.

В целом наблюдается низкий уровень грамотности населения в отношении влияния йоддефицита на здоровье детей. Особенно это касается горных районов. Более низкий уровень информированности среди горного населения может быть объяснен низкой общей медицинской грамотностью населения.

При этом несколько большее значение предается эндемическому зобу, что указывает на недооценку фактора йоддефицита территории проживания в отсутствие эндокринных проявлений и свидетельствует о необходимости проведения образовательных программ среди населения, направленных на повышение уровня грамотности в отношении факторов риска психических расстройств.

С другой стороны, риск развития эндемического зоба как субъективно значимого для населения фактора, может быть использован для вовлечения в профилактические программы большего числа жителей. С этой целью

Таблица 9 Информированность родителей обследованных детей о последствиях йоддефицнта и применение

профилактических и лечебных мер в Республике Дагестан

Равнина+Предгорье Горы

больные 0=261), абс. (%) здоровые (п=208), абс. (%) больные (п=276), абс. (%) здоровые (п=187), абс. (%)

осведомлены о влиянии йодцефицита на психическое здоровье детей 23 (8,8 %) 15(7,2 %) 5 (1,8 %) 4 (2,1 %)

осведомлены о влиянии йоддефицита на физическое здоровье детей 35 (13,4 %) 27 (13,0 %) 6 (2,2 %) 4 (2,1 %)

осведомлены о влиянии эндемического зоба на психическое здоровье детей 47 (18,0 %) 36 (17,3 %) 8 (2,9 %) 6 (3,2 %)

осведомлены о влиянии эндемического зоба на физическое здоровье детей 54 (20,7 %) 41 (19,7 %) 16 (5,8 %) 9 (4,8 %)

обеспокоены психическим здоровьем детей 71 (27,2 %) 8 (3,8 %) 8 (2,9 %) 4 (2,1 %)

обеспокоены физическим здоровьем детей 52 (19,9 %) 19(9,1 %) 25 (9,1 %) 6 (3,2 %)

осведомлены о мерах профилактики и лечения расстройств, связанных с йоддефицитом 37 (14,2 %) 21 (10,1 %) 6 (2,2 %) 2 (1,1 %)

дети профилактически потребляют йодированную соль 10(3,8%) 4 (1,9 %) 4 (1,4 %) 1 (0,5 %)

однократно обращались к врачу-психиатру по поводу заболеваний, связанных с йоддефицитом 13 (5,0 %) - 3 (1,1 %) -

однократно обращались к врачам других специальностей по поводу заболеваний, обусловленных йоддефицитом 38 (14,6 %) - 14 (5,1 %) -

регулярно наблюдаются у врача-психиатра по поводу заболеваний, обусловленных йоддефицитом 7 (2,7 %) - 2 (0,7 %) -

регулярно наблюдаются у врачей других специальностей по поводу заболеваний, связанных с йоддефицитом 13(5,0%) - 4(1,4%) -

необходимо привлечение к проведению профилактики психических расстройств врачей-эндокринологов.

Необходимо также отметить невысокую обеспокоенность родителей состоянием физического и психического здоровья детей, низкую осведомленность о мерах профилактики и лечения психических расстройств, связанных с йодцефицитом, а также низкую обращаемость родителей психически больных детей к специалистам. Эти показатели были хуже в горных районах по сравнению с районами равнины и предгорья.

Исходя из этого становится очевидной необходимость повышения общего уровня грамотности населения в отношении основных проявлениях психических расстройств и их последствий с целью мотивирования участия жителей в профилактических программах.

Отдельной задачей является разъяснение в рамках профилактических программ, проводимых в горных районах, природы наблюдаемых у детей проявлений психических расстройств. В то же время высокая субъективная значимость для родителей психически больных детей их физического здоровья указывает на необходимость привлечения к профилактике врачей соматических специальностей с целью вовлечения в профилактические программы более широкого населения.

Низкие показатели обращаемости за медицинской помощью в горных районах помимо низкой грамотности населения могут быть частично объяснены низкой доступностью медицинской помощи.

Разработанная программа профилактики психических расстройств среди детского населения Республики Дагестан включает социально ориентированные программы, первичную профилактику, вторичную профилактику и реабилитацию, индивидуально ориентированные программы.

Принципами профилактики и лечения психических расстройств у детей на йоддефицитной территории являются проведение управляемой йодизации, повышение уровня медицинской грамотности населения, проведение

профилактических осмотров, межведомственное взаимодействие, использование комплексных медицинских бригад в горных районах

Подробнее необходимо остановиться на проведении управляемой йодизации. Управляемая йодизация отличается от бесконтрольной тем, что при ней учитывается степень йоддефицита территории, характер питания населения наличие в рационе питания продуктов, привезенных из йоднаполненных районов. Использование продуктов натурального хозяйства. Управляемая йодизация предполагает использование медианы йодурии для мониторинга эффективности проводимой работы.

При профилактических осмотрах логично выделение 3 групп детей: 1) страдающих психическими расстройствами, в отношении которых должны проводиться индивидуально ориентированные программы лечения; 2) находящихся на ранних стадиях формирования психических расстройств, которым необходимо принимать препараты из группы адаптогенов и ноотропов с целью предупреждения развития психических расстройств; 3) группы повышенного риска развития психических расстройств, характеризующейся сочетанием нескольких факторов риска развития психических заболеваний, выявленных в настоящей работе.. Дети из этой группы должны в обязательном порядке включаться в программу вторичной профилактики.

Для выявления детей из группы повышенного риска формирования психических расстройств могут быть использованы следующие признаки: наличие эндемического зоба; как правило, это дети из многодетных, неполных, бедных семей, рожденные в близкородственных браках и дети, перенесшие пренатальную и интранатальную патологию, а также отстававшие в физическом или психическом развитии и часто болевшие инфекционными заболеваниями в дошкольный период.

В отношении детей с повышенным риском развития психических расстройств должны проводиться мероприятии, направленные на вторичную профилактику психических расстройств, включающие в себя динамическое наблюдение у психиатра и эндокринолога, при необходимости обучение в

специальных классах компенсирующего обучения; необходимо включение детей из группы риска формировании психических расстройств в социально ориентированные программы/

Для лекарственной терапии детей, страдающих психическими расстройствами, проживающих на йодцефицитной территории могут быть использованы следующие препараты:

• отдельные витамины и поливитаминные комплексы;

• отдельные аминокислоты и аминокислотные комплексы (глицин, глутаминовая кислота, авитон)

• адаптогены (препараты элеутерококка, женьшеня, китайского лимонника, заманихи, левзеи)

• Фитотерапия

• седативные растительные препараты (ново-пассит, неврофлукс).

• транквилизаторы с минимальным миорелаксирующим действием (рудотель, грандаксин).

• транквилизаторы небензодиазепинового ряда (фенибут)

• Ноотропы (ноотропил, энцефабол, пантогам, церебрамин)

• препараты, сочетающие нейрометаболическую активность с вазоактивным действием (пикамилон, кавинтон, церебрум композитум)

Таким образом, основными компонентами программы профилактики и коррекции психических расстройств в республике Дагестан являются:

1. социально ориентированные программы

2. управляемая йодизация

. 3. повышение уровня медицинской грамотности населения

4. проведение профилактических осмотров с выделением 3 групп детей:

5. межведомственное взаимодействие

6. использование комплексных медицинских бригад в горных районах

7. индивидуально ориентированные лечебные и реабилитационные программы

Выводы:

1. Высокая распространенность психических расстройств среди детского населения, проживающего на территории Республики Дагестан, определяется взаимодействием различных групп факторов:

• Наличием экологического йоддефицита, занимающего более 90 % горной, равнинной и предгорной территории Республики Дагестан

• Наличием эндокринной патологии, преимущественно представленной в виде эндемического зоба

• Особенностями течения пре-, интра- и постнатальных периодов развития детей на йоддефицитной территории

• Особенностями социально-культуральных факторов, среди которых особое значение имеет относительно высокая по сравнению с другими регионами РФ частота кровно-родственных браков

2. Наиболее часто встречающимися формами психической патологии, зависящими от йоддефицита, являются легкое когнитивное расстройство, органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, расстройства невротического круга, функциональные системные расстройства.

3. Распространенность психических расстройств, зависящих от йоддефицита, существенно различается у детей, проживающих в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан, достают максимального значения среди детей, проживающих в горных районах. Данный феномен имеет многофакторную обусловленность:

а) наиболее высокая степень йоддефицита наблюдается в горных районах Дагестана

б) социально-культуральные факторы в виде натурального ведения сельского хозяйства с минимальным употреблением продуктов из относительно экологически благополучных равнинных районов, частично компенсирующим йоддефицит в предгорных районах.

4. Наличие эндемического зоба у детей является важным фактором формирования психических расстройств, в основе которых лежит дисфункция

или органическое поражение головного мозга: органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, легкое когнитивное расстройство, расстройства невротического круга. Характер корреляционных взаимоотношений между наличием эндемического зоба, тяжестью экологического йодцефицита и частотой перечисленных психических расстройств указывает на их патогенетическую взаимосвязь, проявляющуюся в том, что йоддефицит не только способствует возникновению эндемического зоба, но и при определенной его выраженности потенцирует его влияние на возникновение указанных психических расстройств.

5. Пути патогенного воздействия йоддефицита на психическое здоровье детей включают:

• опосредованное воздействие на формирование структур головного мозга и функциональную активность ЦНС

• опосредованное влияние через нарушения репродуктивной функции женщины

• потенцирующее влияние по отношению ко всем другим факторам возникновения психических расстройств, в том числе неблагоприятным условиям течения пре- и интранатального периодов, соматическим заболеваниям, психогенным воздействиям, социально-культуральным факторам

6. Выраженность влияния социально-культуральных факторов на происхождепис психических расстройств зависит от степени йодцефицита, который способствует снижению компенсаторно-адаптационных возможностей и стрессоустойчивости организма.

7. Отставание в психическом и физическом развитии, а также частые инфекции и аллергические реакции в дошкольном возрасте являются не зависящими от степени йодцефицитности района предикторами развития всех видов когнитивного дефицита, а также органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства.

8. Принципы профилактики, лечения и реабилитации, направленные на снижение заболеваемости психическими расстройствами в районах с йоддефицитом, должны включать социально ориентированные программы и индивидуально ориентированные программы.

8.1а Социально ориентированные программы в первую очередь включают в себя меры, направленные на уменьшение йоддефицита в регионе. При этом программы восполнения недостатка йода должны носить дозированный характер, исходящий из тяжести экологического йоддефицита региона с учетом его частичного восполнения за счет стихийного приобретения населением продуктов питания из относительно йоднаполненных регионов. 8.16 Важным этапом повышения эффективности профилактики, лечения и реабилитации является повышение уровня медицинской грамотности населения.

8.2 Индивидуально ориентированные программы должны включать дифференцированные в зависимости от преобладающих в конкретных регионах форм психической патологии лечебно-реабилитационные схемы, которые возможны при создании специализированных форм помощи: в горных районах проведение профилактики и оказание медицинской помощи целесообразно проводить путем создания комплексных выездных врачебных бригад; в предгорных районах и на территории равнины медицинская помощь должна оказываться в специализированных центрах при многопрофильных областных или районных больницах.

8.3 Важнейшими факторами эффективности программ являются успешное выявление контингента больных детей и детей из группы риска, возможное лишь при взаимодействии между врачами различных специальностей, а также между медицинскими и социальными службами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моллаева Н.Р., Магомедов П.К., Гаджиева Б.М. Особенности психопатологии у детей с эндемическим зобом в РД. Материалы научно-практической конференции памяти проф. А.И. Белкина, Москва, 2004, с. 146-147

2. Моллаева Н.Р., Караева А.Ф., Абусуев С.А. Эндемический зоб у школьников с интеллектуальной недостаточностью. Материалы •всероссийского тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба», Москва — 2004 г., с. 156

3. Моллаева Н.Р. Заболеваемость с психическими расстройствами у детей, проживающих в йоддефицитном регионе. Материалы 14-го всероссийского съезда психиатров, Москва - 2005, с. 211

4. Моллаева Н.Р., Абусуев С.А., Шевченко Ю.С. Особенности структуры нервно-психической патологии школьников, проживающих в зоне зобной эндемии. Материалы 5-го всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие техгологии в эндокринологи», Москва - 2006 г., с. 517

5. Моллаева Н.Р., Антропов Ю.Ф. Особенности психического статуса детей с гипотиреозом. 3-й международный конгресс «молодое поколение 21 века: Актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Казань, 2006 г., с. 256-257

6. Моллаева Н.Р., Ю.Ф. Антропов Лечение детей с психосоматическими расстройствами, включающими нарушения функции щитовидной железы. Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных», Москва, 2006, с. 233-234

7. Моллаева Н.Р., Антропов Ю.Ф. Психосоматические аспекты патологии щитовидной железы у детей. Сборник тезисов 1 международного конгресса, СПб, 2006 г., с. 19

8. Шевченко Ю.С., Великанова Л.П., Моллаева Н.Р. Актуальные вопросы терапии и реабилитации в детско-подростковой психиатрии. Психотерапия и клиническая психология// ж-л «Психотерапия и клиническая психология», № 4(19), 2006,с. 12-16

9. Моллаева Н.Р., Абусуев С.А. Заболеваемость и распространенность психических расстройств и эндемического зоба у детей, проживающих в разных климатогеографических зонах РД. Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 75-летию ДГМА, Махачкала, 2006, с. 85-86

Ю.Моллаева Н.Р. Структура психической патологии у школьников, проживающих в районах эндемичных по зобу// Педиатрия - 2007 - Т. 86, № 5, с. 145-146 П.Моллаева Н.Р. Подходы к профилактике и коррекции психических расстройств среди детского населения на йоддефицитной территории в Республике Дагестан// Вестник новых медицинских технологий - 2007 — Т. 16, № 3 с. 142 12.Моллаева Н.Р. Характеристика пренатального, интранатального и постнатального периодов у детей, страдающих психическими расстройствами, в зависимости от фактора йоддефнцита в Республике Дагестан// Вестник новых медицинских технологий- 2007 - Т. 16, № 3 с. 101-102 И.Антропов Ю.Ф, Моллаева Н.Р. Коморбидность гастроэнтерологической и эндокринологической патологии у детей с аффективными расстройствами. Материалы 14 конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 2007, с. 7-11 14.Моллаева Н.Р., Шевченко Ю.С., Абусуев С.А. Психическое здоровье школьников, проживающих в зоне зобной эндемии. Всероссийская научно-практическая конференция «Современные проблемы охраны психического здоровья», Волгоград, 2007, с. 115

15.Моллаева Н.Р., Шевченко Ю.С., Абусуев С.А. Психическая патология у школьников в зависимости от эндемического зоба щитовидной железы. Тезисы научно-практической конференции к 100-летию Института им. Бехтерева, СПб, 2007, с. 124

16.Дикевич Е.А., Моллаева Н.Р. Психические нарушения у детей в йоддефицитном регионе и способы их коррекции// Русский Медицинский Журнал - 2007, № 28, с. 2182,- 2185

17.Моллаева Н.Р. Клиническая картина психических нарушений в условиях дефицита йода// Вопросы психического здоровья детей и подростков - 2007 - № 7 (2), с. 119-127

18.Абусуев С.А., Моллаева Н.Р. Роль эндемического зоба в происхождении психической патологии у школьников в Республике Дагестан. Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 2007-с. 100

19.Моллаева Н.Р. Особенности структуры нервно-психической патологии у школьников в зависимости от эндемического зоба// Социальная и клиническая психиатрия - 2008, - № 1. - С. 28-32.

20.Молласва Н.Р. Психические расстройства при йоддсфиците// Российский психиатрический журнал — 2008, № 1, с. 24-29

21.Моллаева Н.Р. Пренатальный, ннтранатальный и постнатальный период среди детей, страдающих психическими расстройствами, на территории с различной степенью йоддефицита// Российский психиатрический журнал - 2008, № 2, с. 81-87

22.Моллаева Н.Р. Распространенность и особенности структуры нервно-психической патологии у школьников, проживающих в районах эндемичных по зобу// Педиатрия — 2008, № 4, с. 92-97

23.Моллаева Н.Р. Психические расстройства у детей младшего школьного возраста, проживающих в зоне зобной эндемии// Психическое здоровье - 2008, № 4, с. 40-44

24.Моллаева Н.Р. Психические нарушсння, формирующиеся при воздействии фактора йоддефицита// Психическое здоровье — 2008, № 5, с. 47-51

25.Моллаева Н.Р. Патология пренаталыюго, интранатального и ностиатального периодов как фактор риска психических расстройств среди детей, проживающих на территориях с различной степенью йоддефицита// Психическое здоровье -2008, № 9, с. 18-24

Подписано в печать:

21.01.2009

Заказ № 1476 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Недостаток йода в организме испытывает практически каждый 5-й житель планеты, примерно 740 млн человек страдают эндемическим зобом, у 40 млн человек имеет место умственная отсталость по причине тяжелой формы йодной недостаточности, 100 тысяч детей, страдающие кретинизмом рождается каждый год (М.Е. Зельцер, 1999; B.S. Hetzel, C.S. Pandav, 1994).

На территории бывшего СССР эндемический зоб встречается в Центральных областях России, Западной Украины, Белоруссии, Закавказье, на Дальнем Востоке, в Средней Азии (Н.Т. Старкова, 1996).

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН, распространенность эндемического зоба в России составляет от 15 до 40%. Около 17% женщин имеют нарушения в тиреоидной системе до наступления беременности. В йододефицитных районах у 60-85% беременных эндемический зоб оказывает негативное воздействие на состояние здоровья их детей (Н.М. Платонова, 2006).

В литературе есть данные о том, что две трети пациентов с нарушенной функцией щитовидной железы страдают различными психическими расстройствами (J. Sala-Roca, 2002). Показано, что к нарушению психических и когнитивных функций приводит даже небольшое изменение уровня тиреоидных (V. Hendrick, 1998), в связи с чем они могут стать первыми признаками начинающегося заболевания (F. Davidoff, 1977).

Наиболее распространенной формой заболевания у детей и подростков, проживающих в районах с легкой степенью недостаточности йода, является субклинический гипотиреоз, или «гипотиреоидное состояние» (В.М. Краснов, 2001).

Спектр нарушений, вызываемых йодной недостаточностью, весьма широк и зависит от геохимических, социально-экономических условий проживания, характера питания, онтогенетического периода развития, на котором имелась йодная недостаточность, а также действием других дополнительных факторов и неутонченпых до настоящего времени причин (S. Muzzo, L. Leiva, D. Carrasco, 1985; E. Gaitan, 2000).

Вместе с тем, многочисленные исследования в этом направлении концентрировались на изучении выраженной психической патологии. Так, всестороннему изучению подвергалась интеллектуальная недостаточность при эндемическом кретинизме (Н.Т. Старкова, 1996; J1.A. Щеплягина, 1999; B.S. Iletzel 2000), в то время как психические нарушения пограничного уровня практически не изучены.

Йодный дефицит представляет угрозу интеллектуальному потенциалу и психическому здоровью населения, проживающему в районах с экологически обусловленным дефицитом йода. Так в йоддефицитных регионах в 2 раза чаще встречается умственная отсталость, до 15% школьников испытывают трудности в обучении. Значительно повышается уровень заболеваемости, снижаются антропометрические показатели (JI.A. Шеплягина, 2000). Установлено, что 85,5% школьников младших классов в районе умеренной йодной недостаточности имеют отклонения по тем или иным показателям интеллектуально - мнестической сферы. Даже хорошо успевающие дети имеют «задолжность» в сфере внимания на 56%, восприятия на 30%), тонкой моторной сфере на 17%, темпы мыслительной деятельности снижены у них на 20% (J1.A. Шеплягипа и соав., 2001).

Республика Дагестан относится к числу регионов, сочетающих различную тяжесть йода дефицита с полиэтническим составом, проживающим в различных климатогеографических зонах. Этим определяется уникальность республики для изучения всех проявлений йододефицита.

Следует обратить внимание и на климатогеографические особенности республики Дагестан, где 2/3 территории представлены горами с полиэтническим составом населения представленного более 30 этническими группами.

Цель работы

Определение распространенности и структуры психических расстройств и изучение факторов их формирования среди детей младшего школьного возраста, проживающих в различных климатогеографических зонах республики Дагестан в зависимости от степени йоддефицита.

Задачи:

1. Изучение распространенности и структуры психических расстройств среди детей младшего школьного возраста, проживающих в различных климатогеографических зонах в зависимости от степени йоддефицита.

2. Изучение влияния фактора наличия эндемического зоба на заболеваемость психическими расстройствами детей младшего школьного возраста на территории с различной степенью йоддефицита.

3. Изучение влияния социально-культуральных факторов на заболеваемость психическими расстройствами детей младшего школьного возраста, проживающих на территории с различной степенью йоддефицита.

4. Сравнительный ретроспективный анализ течения пренатального, интранатального и постнатального периодов у детей младшего школьного возраста, страдающих психическими расстройствами, и здоровых детей, проживающих на территории с различной степенью йоддефицита.

5. Разработка принципов профилактики, реабилитации и лечения психических расстройств на йоддефицитной территории.

Положения, выносимые на защиту:

1. Йоддефицит оказывает существенное влияние на состояние психического здоровья детей.

Важным механизмом воздействия йоддефицита на происхождение психических расстройств является эндокринная патология в виде эндемического зоба.

Наряду с этим йоддефицит оказывает опосредованное влияние на формирование психических расстройств, не всегда сочетаясь с эндокринной патологией.

Помимо опосредованного влияния на формирование структур головного мозга тяжелый и умеренный йоддефицит приводит к нарушению репродуктивной функции женщин, повышающему риск пре- и интранатальных патогенных факторов у детей.

2. Иоддефицит оказывает потенцирующее влияние по отношению ко всем другим факторам возникновения психических расстройств.

3. Выраженность влияния социально-культуральных факторов на происхождение психических расстройств зависит от степени йоддефицита:, который способствует снижению компенсаторно-адаптационных возможностей и стрессоустойчивости организма

4. Психическое здоровье ребенка зависит от ряда взаимодействующих факторов: фактора йоддефицита, фактора эндокринной патологии, социально-культуральных факторов, фактора пре- и интранатальной патологии, климатогеографической зоны проживания.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено сравнительное исследование распространенности и структуры психических расстройств и среди детского населения районов с различной степенью йоддефицита, базирующееся на единых методических подходах, унифицированных методах обследования, диагностики, оценки полученных данных.

Разработана специальная методика анализа результатов эпидемиологических данных, позволившая оценить влияние отдельных факторов (йоддефицита, наличия эндокринной патологии, социально-культуральных факторов, факторов пре- и интранатальной патологии) на распространенность и структуру основных психических расстройств.

Установлена потенцирующая роль фактора йоддефицита по отношению к другим факторам развития психических расстрйоств.

Выделены экозависимые формы психической патологии у детей, определены характерные для каждой из них модели зависимости (квазилинейная, пороговая).

Обнаружены различия в заболеваемости психическими расстройствами в зависимости от климатогеографических зон.

Разработаны основные принципы реабилитации и психопрофилактики психических расстройств у детей, проживающих в йоддефицитных районах с учетом климатогеографических зон проживания и особенностей социально-культуральных условий.

Практическая значимость результатов исследования:

1. Сформирован банк данных показателей распространенности и структуры психических расстройств в районах с различным уровнем йоддефицита, который может быть использован при планировании и проведении организационных мероприятий, направленных на улучшение оказания психоневрологической помощи детям, как в региональном масштабе, так и масштабе страны.

2. Разработаны рекомендации профилактического и лечебно-реабилитационного характера, направленные на снижение отрицательного влияния факторов риска формирования психических расстройств, улучшение показателей психического здоровья детей в йоддефицитных районах.

Личный вклад соискателя:

Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы: "психическое здоровье детей, проживающих в йододефицитной зоне Республики Дагестан", лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. В составе бригады специалистов соискателем проведено психопатологическое обследование детей из различных населенных пунктов. Самостоятельно проанализирована роль различных факторов (экологического, фактора эндокринной патологии, социально-культуральных, факторов пре- и интранатальной патологии) в комплексном воздействии на психическое здоровье детей, проживающих в районах с различной степенью йоддефицита.

10

Выводы:

1. Высокая распространенность психических расстройств среди детского населения, проживающего на территории Республики Дагестан, определяется взаимодействием различных групп факторов:

• Наличием экологического йоддефицита, занимающего более 90 % горной, равнинной и предгорной территории Республики Дагестан

• Наличием эндокринной патологии, преимущественно представленной в виде эндемического зоба

• Особенностями течения пре-, интра- и постнатальных периодов развития детей на йоддефицитной территории

• Особенностями социально-культуральных факторов, среди которых особое значение имеет относительно высокая по сравнению с другими регионами РФ частота кровно-родственных браков

2. Наиболее часто встречающимися формами психической патологии, зависящими от йоддефицита, являются легкое когнитивное расстройство, органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, расстройства невротического круга, функциональные системные расстройства.

3. Распространенность психических расстройств, зависящих от йоддефицита, существенно различается у детей, проживающих в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан, достигают максимального значения среди детей, проживающих в горных районах. Данный феномен имеет многофакторную обусловленность: а) наиболее высокая степень йоддефицита наблюдается в горных районах Дагестана б) социально-культуральные факторы в виде натурального ведения сельского хозяйства с минимальным употреблением продуктов из относительно экологически благополучных равнинных районов, частично компенсирующим йоддефицит в предгорных районах.

4. Наличие эндемического зоба у детей является важным фактором формирования психических расстройств, в основе которых лежит дисфункция или органическое поражение головного мозга: органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, легкое когнитивное расстройство, расстройства невротического круга. Характер корреляционных взаимоотношений между наличием эндемического зоба, тяжестью экологического йоддефицита и частотой перечисленных психических расстройств указывает на их патогенетическую взаимосвязь, проявляющуюся в том, что йоддефицит не только способствует возникновению эндемического зоба, но и при определенной его выраженности потенцирует его влияние на возникновение указанных психических расстройств.

5. Пути патогенного воздействия йоддефицита на психическое здоровье детей включают:

• опосредованное воздействие на формирование структур головного мозга и функциональную активность ЦНС

• опосредованное влияние через нарушения репродуктивной функции женщины

• потенцирующее влияние по отношению ко всем другим факторам возникновения психических расстройств, в том числе неблагоприятным условиям течения пре- и интранатального периодов, соматическим заболеваниям, психогенным воздействиям, социально-культуральным факторам

6. Выраженность влияния социально-культуральных факторов на происхождение психических расстройств зависит от степени йоддефицита, который способствует снижению компенсаторно-адаптационных возможностей и стрессоустойчивости организма.

7. Отставание в физическом развитии, а также частые инфекции и аллергические реакции в дошкольном возрасте являются не зависящими от степени йоддефицитности района предикторами развития всех видов когнитивного дефицита, а также органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства.

8. Принципы профилактики, лечения и реабилитации, направленные на снижение заболеваемости психическими расстройствами в районах с йоддефицитом, должны включать социально ориентированные программы и индивидуально ориентированные программы.

8.1а Социально ориентированные программы в первую очередь включают в себя меры, направленные на уменьшение йоддефицита в регионе. При этом программы восполнения недостатка йода должны носить дозированный характер, исходящий из тяжести экологического йоддефицита региона с учетом его частичного восполнения за счет стихийного приобретения населением продуктов питания из относительно йоднаполненных регионов. 8.16 Важным этапом повышения эффективности профилактики, лечения и реабилитации является повышение уровня медицинской грамотности населения.

8.2 Индивидуально ориентированные программы должны включать дифференцированные в зависимости от преобладающих в конкретных регионах форм психической патологии лечебно-реабилитационные схемы, которые возможны при создании специализированных форм помощи: в горных районах проведение профилактики и оказание медицинской помощи целесообразно проводить путем создания комплексных выездных врачебных бригад; в предгорных районах и на территории равнины медицинская помощь должна оказываться в специализированных центрах при многопрофильных областных или районных больницах.

8.3 Важнейшими факторами эффективности программ являются успешное выявление контингента больных детей и детей из группы риска, возможное лишь при взаимодействии между врачами различных специальностей, а также между медицинскими и социальными службами.

183

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на территории республики Дагестан заболеваемость детского населения психическими расстройствами определяется взаимодействием различных групп факторов: йоддефицита, наличия эндемического зоба, особенностями течения пре-, интра- и постнатального периодов, социально-культуральными факторами.

В целом изолированно фактор степени выраженности йоддефицита на территории проживания детей оказывал значительное влияние на заболеваемость различными психическими расстройствами.

Среди населения равнины и предгорья отмечалась прямая беспороговая квазилинейная зависимость заболеваемости легким когнитивным расстройством, орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством и расстройствами невротического круга от степени тяжести' йоддефицита.

Зависимость заболеваемости функциональными систехмными. расстройствами, от степени выраженности йоддефицита носила пороговый характер с низким порогом чувствительности, что проявлялось значительными различиями в заболеваемости между районом с умеренным йоддефицитом и контрольной группой с последующим незначительным увеличением частоты этих расстройств в районе с тяжелым йоддефицитом.

Кроме того, наблюдалась тенденция к увеличению заболеваемости другими общими расстройствами развития и аффективными расстройствами в зависимости при увеличении степени выраженности йоддефицита, однако статистически значимые различия между группами при этом отсутствовали.

Перечисленные группы расстройств являются чувствительными к фактору йоддефицита, однако характер зависимости их частоты от степени йоддефицита различен.

В горных районах, как и на территории предгорья и равнины, наблюдалась беспороговая квазилинейная зависимость заболеваемости легким когнитивным расстройством, орагническим эмоционально лабильным астеническим) расстройством и расстройствами невротического круга от степени тяжести йоддефицита.

В горных районах зависимость заболеваемости аффективными расстройствами от степени тяжести йоддефицита, в отличие от предгорных и равнинных районов, носила пороговый характер с высоким порогом чувствительности.

В горных районах частота расстройств невротического круга, в отличие от районов предгорья и равнины, находилась в прямой пороговой зависимости от степени выраженности йоддефицита с высоким порогом чувствительности, что может быть объяснено более низким уровнем стрессов среди сельского населения.

Наконец, в отличие от населения предгорья и равнины, в горной местности не отмечалось зависимости заболеваемости функциональными системными расстройствами от степени йоддефицита, что также может быть связано с низким уровнем стресса в горной местности, где преобладает сельское население, по сравнению с районом предгорья и равнины, где преобладает городское население.

Как и среди населения предгорья и равнины, в горной местности отмечалась тенденция к увеличению заболеваемости другими общими расстройствами развития в зависимости от степени йоддефицита, однако она не достигала уровня статистически значимых различий между группами.

В контрольной группе отсутствовали статистически значимые различия в заболеваемости психическими расстройствами среди населения предгорья и равнины и горного населения, что объясняется низким уровнем заболеваемости как среди городского так и среди сельского населения.

В районе с умеренным и тяжелым йоддефицитом Другие общие расстройства развития чаще встречались в горной местности, что объясняется более высокой частотой наследственной отягощенности в среди горного населения. В то же время расстройства невротического круга чаще встречались среди детского населения равнины и предгорья, что связано с более высокой стрессовой нагрузкой среди городских жителей, преобладавших в этой климатогеографической зоне.

Помимо этого, в районе с тяжелым йоддефицитом функциональные системные расстройства чаще встречались среди детей, проживающих в предгорье и в равнинной местности, что может быть обусловлено выраженным слиянием стрессов на городское население в сравнении с горным населением. Следует подчеркнуть, что эти различия в заболеваемости между предгорными и равнинными районами в сравнении с горными районами проявлялись лишь при воздействии тяжелого йоддефицита и отсутствовали в районах с умеренным йоддефицитом и в контрольной группе.

Таким образом, йоддефицит определяет рост заболеваемости рядом психических расстройств. Характер зависимости заболеваемости психическими расстройствами от степени йоддефицита различен при разных заболеваниях. В целом йоддефицит потенцирует различия в заболеваемости между сельским и городским населением.

Помимо фактора йоддефицита можно выделить самостоятельное значение наличия эндемического зоба. Вместе с тем можно говорить о взаимодействии факторов наличия зоба и йоддефицитного фона.

В контрольной группе среди детей, страдающих эндемическим зобом, по сравнению с детьми без зоба была повышена частота орагнического эмоционально лабильного (астенического) расстройства , тогда как частота других психических расстройств в этой группе была сопоставима. Таким образом, в условиях отсутствия фонового дефицита йода в окружающей среде влияние эндокринных нарушений на психическое здоровье детского населения ограничивалось органическим расстройством.

В районах с умеренным йоддефицитом и тяжелым йоддефицитом наличие эндемического зоба являлось фактором риска возникновения легкого когнитивного расстройства , орагнического эмоционально лабильного (астенического) расстройства и расстройств невротического круга. Таким образом, умеренный и выраженный йоддефицит потенцируют влияние патологии щитовидной железы на происхождение органических расстройств. Зависимость частоты расстройств невротического круга от наличия патологии щитовидной железы на йоддефицитной территории объясняется наблюдающимся в этих условиях ослаблением адаптивных и стрессоустойчивых свойств нервной системы.

Среди детей, у которых отсутствует эндемический зоб, проживающих на территории с различной степенью йоддефицита, частота легкого когнитивного расстройства подчиняется пороговой зависимости с низким порогом чувствительности. Тогда как среди этого контингента больных частота орагнического эмоционально лабильного (астенического) расстройства также подчиняется пороговой зависимости от степени йоддефицита с высоким порогом чувствительности.

Среди детей, не страдающих эндемическим зобом, для расстройств невротического круга также характерна пороговая зависимость от степени выраженности йоддефицита, проявляющаяся незначительным, укладывающимся в рамки статистической погрешности, заболеваемости в районе с умеренным йоддефицитом по сравнению с йоднаполненным районом с последующим резким увеличением заболеваемости в районе с выраженным йоддефицитом. Таким образом, для расстройств невротического круга среди детей, не страдающих эндемическим зобом, характерен высокий порог чувствительности к степени йоддефицита.

Суммарно по всем психическим заболеваниям среди детей, не страдающих эндемическим зобом, заболеваемость психическими расстройствами подчинялась беспороговой квазилинейной зависимости от степени йоддефицита.

Среди детей, страдающих эндемическим зобом, проживающих на I территории с различной степенью йоддефицита, частота легкого когнитивного расстройства и орагнического эмоционально лабильного (астенического) расстройства возрастают беспорогово квазилинейно в зависимости от степени йоддефицита.

Среди детей, страдающих эндемическим зобом, для расстройств невротического круга характерна пороговая зависимость от степени выраженности йоддефицита, проявляющаяся незначительным ростом заболеваемости в районе с умеренным йоддефицитом по сравнению с контрольной группой с последующим резким увеличением заболеваемости в районе с выраженным йоддефицитом. Таким образом, для расстройств невротического круга среди детей, страдающих эндемическим зобом, характерен высокий порог зависимости от степени йоддефицита.

Среди детей, страдающих эндемическим зобом, для функциональных системных расстройств характерна пороговая зависимость от степени йоддефицита с резким ростом заболеваемости в районе с умеренным йоддефицитом по сравнению с контрольной группой и последующим незначительным увеличением заболеваемости в районе с тяжелым йоддефицитом. Таким образом, для функциональных системных расстройств среди детей, страдающих эндемическим зобом, характерен низкий порог чувствительности от степени йоддефицита.

Суммарно по всем психическим заболеваниям среди детей, страдающих эндемическим зобом, заболеваемость психическими расстройствами подчинялась пороговой зависимости от степени выраженности йоддефицита с низким порогом чувствительности, для которой было характерно резкое повышение частоты психических расстройств в районе с умеренным йоддефицитом по сравнению с контрольной группой с дальнейшим незначительным ростовом доли психически больных детей в районе с выраженным йоддефицитом.

Таким образом, йоддефицит потенцирует влияние эндемического зоба на психическую заболеваемость. Характер зависимости заболеваемости различными психическими расстройствами от степени йоддефицита территории проживания различается среди детей, страдающих эндемическим зобом и детей, у которых отсутствует эндемический зоб.

Пренатальная, интранатальная и постнатальная патология с высокой частотой встречается в анамнезе как среди детей, страдающих психическими расстройствами, так и здоровых детей. Частота этих явлений обнаруживает квазилинейную зависимость от степени йоддефицита как в группе психически больных детей, так и среди психически здоровых детей.

При этом независимо от степени йоддефицита района, где проживали обследованные дети, практически по всем заболеваниям наблюдается тенденция к увеличению частоты этих явлений среди детей, страдающих различными психическими расстройствами, по сравнению с психически здоровыми детьми.

Однако, по результатам проведенного исследования, степень влияния этих факторов на заболеваемость психическими расстройствами, отражающая их этиопатогенетические эффекты, проявляется различно в зависимости от йоддефицитности района, где проживали обследованные дети.

В происхождении психических расстройств среди детей, проживающих в контрольной группе, важную роль играли частые инфекции и аллергические реакции в анамнезе, что проявлялось в виде повышения частоты этих явлений в анамнезе по сравнению с психически здоровыми детьми среди детей, страдающих орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством. Кроме того, в общем среди популяции психически больных детей заболеваемость инфекционными и аллергическими заболеваниями а анамнезе была повышена по сравнению с группой здоровых детей. Эти явления отражают чувствительность организма к фактору йоддефицита и раннюю манифестацию психической и физической астении среди этих детей, которая впоследствии проявляется развитием психической патологии.

Таким образом, значение различных пре-, интра-, и постнатальных факторов в происхождении психических расстройств среди детей в йоднаполненном регионе ограничивается тенденцией к увеличению частоты этих факторов среди психически больных детей, не достигающей уровня статистически значимых различий по сравнению со здоровыми детьми.

В районе с умеренным йоддефицитом среди детей, страдающих психическими расстройствами, патология беременности наблюдалась статистически значимо чаще среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством. Кроме того, частота этих явлений в анамнезе была повышена среди детей, страдающих другими видами психических расстройств, за исключением расстройств поведения, однако эти различия не достигали степени статистической значимости. Можно предположить важную патогенетическую роль патологии беременности в происхождении всех групп психических расстройств, отражающейся в первую очередь в виде формирования расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга (орагническое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство и легкое когнитивное расстройство). Необходимо отметить, что, согласно результатам статистического анализа, влияние патологии беременности на происхождение этих заболеваний на уровне статистически значимых различий проявлялось лишь в условиях умеренного йоддефицита, тогда как в контрольной группе влияние патологии беременности ограничивалось тенденцией к увеличению заболеваемости, не достигавшей степени статистически значимых различий. В целом частота патологии беременности среди детей, страдающих психическими расстройствами, была статистически значимо выше, чем среди психически здоровых детей.

Явления патологии родов в анамнезе среди детей, проживающих в районе с умеренным йоддефицитом, были ассоциированы с формированием легкого когнитивного расстройства , орагнического эмоционально лабильного (астенического) расстройства и функциональных системных расстройств, что отражает органическое поражение головного мозга у этих детей.

Отставание в физическом развитии в анамнезе с повышенной частотой наблюдалось среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством. Таким образом, явления отставания в физическом развитии среди детей, проживающих в йоднаполненом районе, являются предикторами формирования психических расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга. При этом частота отставания в физическом развитии в анамнезе среди детей, страдающих умственной отсталостью, несколько повышена по сравнению с группой здоровых детей (однако эти различия не достигают степени статистической значимости), и сравнима среди детей, страдающих другими общими расстройствами развития, и здоровыми детьми. В силу этого явления отставания в физическом развитии могут рассматриваться как дифференциально-прогностический признак для прогнозирования формы отставания в психическом развитии - легких когнитивных расстройств и других общих расстройств развития.

Частые инфекции и аллергические реакции в анамнезе наблюдались среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, что отражает явления физической астении у этих детей. Кроме того, частые инфекционные заболевания могут способствовать утяжелению органической патологии.

В районе с тяжелым йоддефицитом патология беременности в анамнезе была повышена в группах детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством по сравнению с группой здоровых детей, что отражает ранние признаки органического поражения головного мозга.

Аналогично интранатальная патология была повышена в группах детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством по сравнению с группой здоровых детей, что можно рассматривать как проявление органического поражения головного мозга.

Отставание в физическом развитии в дошкольный период наблюдалось среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством.

Частые инфекции и аллергические реакции в анамнезе наблюдались среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, что отражает явления физической астении у этих детей. Кроме того, частые инфекционные заболевания могут способствовать утяжелению органической патологии.

Таким образом, независимо от фактора йоддефицита, среди детей, страдающих орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством в анамнезе была повышена доля детей, часто болевшими инфекционными и аллергическими заболеваниями. Это отражает чувствительность организма к фактору йоддефицита и раннюю манифестацию психической и физической астении среди этих детей, которая впоследствии проявляется развитием психической патологии.

Среди детей, проживающих в районе с умеренным или тяжелым йоддефицитом, независимо от степени йоддефицитности, частота пренатальной и интранатальной патологии была повышена по сравнению со здоровыми детьми. Этот факт демонстрирует потенцирующую роль йоддефицита для влияния пре- и интранатальной патологии на происхождение расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга. Кроме того, у детей, страдающих этими видами психических расстройств, в йоддефицитных районах вне зависимости от степени йоддефицита наблюдалось повышение частоты явлений отставания в физическом развитии в дошкольный период.

Различные социально-бытовые факторы также оказывали влияние на заболеваемость различными группами психический расстройств.

В контрольной группе отмечалось отчетливое влияние фактора неполноты семьи на происхождение расстройств невротического круга, что может быть объяснено недостатком внимания со стороны родителей по отношению к детям, что являлось стрессовым фактором и делало детей чувствительными по отношению к стрессовым воздействиям, облегчая возникновение расстройств невротического круга (табл. 8.3).

Кроме того, отмечалось влияние близкородственных браков на происхождение умственной отсталости. Этот факт объясняется накоплением генетических мутаций, возникающим в результате близкородственных браков, что обуславливало возникновение умственной отсталости.

Прочие факторы в контрольной группе не оказывали статистически значимого влияния на распространенность психических расстройств.

В районе с умеренным йоддефицитом неполные семьи статистически значимо чаще по сравнению с семьями, в которых росли здоровые дети, встречались среди семей, в которых воспитывались дети, страдающие расстройствами невротического круга и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством. Это явление отмечалось как среди городского, так и сельского населения. Таким образом, умеренный йоддефицит потенцирует влияние фактора многодетности семьи, в которой растет ребенок, на его психическое здоровье, что проявляется высоким числом детей в семьях, в которых росли дети, страдающие орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством и расстройствами невротического круга (табл. 8.2).

Как и в контрольной группе, доля неполных семей в районе с умеренным йоддефицитом была повышена среди городского и сельского населения среди детей, страдающих расстройствами невротического круга.

Влияние фактора близкородственных связей проявлялось, как и в контрольной группе, в виде повышения доли таких браков среди родителей детей, страдающих умственной отсталостью. Помимо этого, в районе с умеренным йоддефицитом близкородственные браки часто встречались среди родителей детей, страдающих другими общими расстройствами развития.

Таким образом, умеренный йоддефицит потенцирует влияние наследственного фактора на происхождение других общих расстройств развития.

Наконец, в отличие от контрольной группы, где фактор характера питания не имел значения, в районе с умеренным йоддефицитом среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, была понижена доля детей, в рационе которых присутствовали продукты питания, привезенные из йоднаполненных районов. Таким образом, фактор дефицита йода в продуктах питания проявляется в первую очередь в виде органических расстройств.

Фактор характера питания не играл значения среди сельского населения, что может быть связано с низкой долей семей, имеющих возможность покупать привезенные из других районов продукты питания, что обуславливало преимущественное употребление выращенных в обследуемой местности продуктов питания.

В районе с тяжелым йоддефицитом фактор многодетности оказывал значительное влияние на происхождение психических расстройств, что отражалось в виде повышения числа детей в семьях, в которых росли дети, страдающих легким когнитивным расстройством , орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, невро расстройствами невротического круга. Высокое число детей в семьях, в которых росли страдающие перечисленной патологией дети, было характерно как для городского, так и для сельского населения. Кроме того, среди городского населения большое число детей по сравнению со здоровыми детьми наблюдалось в семьях, в которых росли дети, страдающие функциональными системными расстройствами.

Повышенное число детей с семьях, в которых росли дети, страдающие легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством может быть объяснено недостаточным вниманием со стороны родителей к воспитанию и лечению детей, что обуславливало развитие заболевания. Кроме того, этот факт может быть объяснен в рамках теории об адаптивном увеличении числа потомства в группах с высокой смертностью, что способствует выживанию рода в целом.

Развитие расстройств невротического круга среди детей из многодетных семей может быть объяснено повышенной стрессовой нагрузкой и недостатком внимания со стороны родителей в этих семьях.

Этими же причинами можно объяснить влияние неполноты семьи на происхождение легкого когнитивного расстройства и орагнического эмоционально лабильного (астенического) растройства и расстройств невротического круга в этой группе детей.

Наследственный фактор проявлялся, помимо умственной отсталости и других общих расстройств развития, повышением частоты легкого когнитивного расстройства . Таким образом, тяжелый йоддефицит потенцирует влияние фактора наследственности на происхождение легкого когнитивного расстройства, которое среди анализируемых нами видов когнитивных расстройств, по данным литературы, наименее зависит от фактора наследственной отягощенности.

Как и в районе с умеренным йоддефицитом, в отличие от контрольной группы, где фактор характера питания не имел значения, в районе с тяжелым йоддефицитом среди детей, страдающих легким когнитивным расстройством и орагническим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, была понижена доля детей, в рационе которых присутствовали продукты питания, привезенные из йоднаполненных районов. Таким образом, фактор дефицита йода в продуктах питания проявляется в первую очередь в виде органических расстройств.

Фактор характера питания не играл значения среди сельского населения, что объясняется низкой долей семей, имеющих возможность покупать привезенные из других районов продукты питания, что обуславливало преимущественное употребление выращенных в обследуемой местности продуктов питания.

Наконец, лишь в районе с тяжелым йоддефицитом среди близких родственников психически больных детей, и в частности, среди их родных братьев и сестер, была повышена частота психических расстройств. Этот факт служит дополнительным доказательством в пользу того, что тяжелый йоддефицит потенцирует влияние наследственного фактора на происхождение психических расстройств (табл. 8.1).

Независимо от степени йоддефицита фактор алкоголизма родителей не оказывал влияния на происхождение психических расстройств, что связано с крайне низкой распространенностью алкоголизма в Республике Дагестан из-за культуральных и религиозных запретов на употребление алкоголя.

Табл. 8.1 Влияние социально-культуральных факторов на распространенность психических расстройств среди детей, проживающих на территории с тяжелым йоддефицитом нозология МД НС ББ Пит Алк HI Н2

Р+П Г Р+П Г Р+П Г Р+П Г Р+П Г Р+П Р+П

1. умственная отсталость (F70) + +

2. легкое когнитивное расстройство (F06.7) + + + + + + —

3. другие общие расстройства развития (F84.8) + +

4. орагническое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F 06.6) + + + +

5. расстройства поведения (F91)

6. расстройства невротического круга (F40-43,F45,F93) + + + +

7. аффективные расстройства (F32.0, F33.9)

8. функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) + + все психически больные + + + + + +

Табл. 8.2 Влияние социально-культуральных факторов на распространенность психических расстройств среди детей, проживающих на территории с умеренным йоддефицитом нозология МД НС ББ Пит Алк HI Н2

Р+П Г Р+П г Р+П Г Р+П Г Р+П Г Р+П Р+П

1. умственная отсталость (F70) + +

2. легкое когнитивное расстройство (F06.7) —

3. другие общие расстройства развития (F84.8) + +

4. орагническое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F 06.6)

5. расстройства поведения (F91) + + —

6. расстройства невротического круга (F40-43,F45,F93) + + + +

7. аффективные расстройства (F32.0, F33.9)

8. функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) все психически больные

Табл. 8.3 Влияние еоциально-культуральных факторов на распространенность психических расстройств в контрольной группе нозология мд НС ББ Пит Алк HI Н2

Р+П г Р+П г Р+П г Р+П Г Р+П Г Р+П Р+П

1. умственная отсталость (F70) + +

2. легкое когнитивное расстройство (F06.7)

3. другие общие расстройства развития (F84.8)

4. орагническое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F 06.6)

5. расстройства поведения (F91)

6. расстройства невротического круга (F40-43,F45,F93) + +

7. аффективные расстройства (F32.0, F33.9)

8. функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез) все психически больные

180