Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность, структура йоддефицитных заболеваний и состояние когнитивных функций у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита

На правах рукописи

Либис Татьяна Николаевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СОСТОЯНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ЛЕГКОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I ПН В —о

Оренбург - 2008

003458765

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Ведущая организация:

Утенина Валентина Васильевна

Лебедькова Светлана Евгеньевна Конова Светлана Романовна ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_200_года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, Оренбург, ул.Советская, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г.Оренбург, проспект Парковый, д.7 и на сайте http://www.orgma.ru

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Соловых Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Дефицит йода в окружающей среде и обусловленные им нарушения в состоянии здоровья - йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) - являются серьезной медико-социальной проблемой в масштабах всего мира в связи с высокой распространенностью, широким спектром клинических проявлений и последствий (Балаболкин М.И., 2001; Thompson С., 2002; Касаткина Э.П., 2005). В мире риску развития ЙДЗ подвержено 2 млрд. человек (WHO, UNICEF and ICCID, 2001; Delange F., 2001), в России риск развития ЙДЗ имеют 98 млн. человек (Дедов И.И. с соавт., 2001). В условиях йоддефицита помимо увеличения объема щитовидной железы нарушается физическое, интеллектуальное и половое развитие детей (A.A. Баранов, 2001).

Об актуальности изучения проблемы йодного обеспечения населения свидетельствует и ряд постановлений Правительства РФ (постановление Правительства РФ №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» от 05.10.99 года, приказ Министерства здравоохранения РФ №444 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» от 14.12.1999 года, постановление №14 главного государственного санитарного врача РФ от 28.12.99 года «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов»), .

Научные исследования, посвященные вопросам йодного обеспечения и проводимые в течение последних лет г. Оренбурге, в основном касаются влияния диффузного нетоксического зоба на состояние здоровья детей.

Однако распространенность, структура и возрастно-половые особенности всего спектра йоддефицитных заболеваний не изучались.

Цель исследования - установление распространенности, структуры йоддефицитных заболеваний и оценка состояния когнитивных функций у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

Задачи исследования:

1. Провести одномоментное эпидемиологическое популяцион-ное исследование методом 10% репрезентативной выборки для изучения распространенности и уточнения структуры йоддефицитных заболеваний у детей в возрасте от 1 года до 18 лет, проживающих в условиях йодного дефицита.

2. Определить функциональное состояние щитовидной железы у детей и подростков при различных йоддефицитных заболеваниях."

3. Установить особенности нервно-психического, физического и полового развития детей с различными йоддефицитными заболеваниями, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

4. Выявить особенности памяти, внимания и интеллекта у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

5. Определить наиболее информативные факторы риска, а также признаки и их объединения для ранней диагностики йоддефицит-ных заболеваний.

Научная новизна. Изучены распространенность, структура йод-дефицитных заболеваний и состояние когнитивных функций у детей в возрасте от 1 года до 18 лет, проживающих в условиях легкого йодного дефицита. Проведена оценка состояния когнитивных функций у детей с различными формами йоддефицитных заболеваний и в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Доказано, что на уровень познавательных способностей оказывают влияние не только выраженные изменения функции щитовидной железы, но и минимальная ти-реоидная недостаточность. Выявлено, что пик распространенности йод-дефицитных заболеваний приходится на детей в возрасте 6-12 лет. Показано, что 75% детей с ЙДЗ, наряду с клиническими проявлениями йоддефицита, имеют и другие серьезные отклонения в состоянии здоровья, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, патологии лор-органов и сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что у детей с минимальными нарушениями функции щитовидной железы имеет место задержка сроков наступления пубертата. Дано обоснование использованию главных информативных признаков и их объединений в качестве критериев риска развития йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

Научно-практическая значимость. Объективная оценка распространенности и структуры йоддефицитных заболеваний, проведенная в рамках эпидемиологического исследования репрезентативной выборки в популяции детей и подростков от 1 года до 18 лет, может служить основанием для планирования мероприятий массовой и индивидуальной профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода, а также их своевременной диагностики. У детей с задержкой физического развития, особенно в дошкольном возрасте, с задержкой полового развития в возрастной группе 12-18 лет, с инертностью психической деятельности и снижением умственной работоспособности во всех возрастных группах доказана необходимость и целесообразность детального изучения структуры и функциональной активности щитовидной железы. По результатам исследования определены значимые факторы, характери-

зующие риск развития йоддефицитных заболеваний, и главные информативные признаки и их объединения для ранней диагностики данной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пи-рогова г.Оренбурга. Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии с курсом последипломной подготовки специалистов сестринского дела ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Полученные данные используются в работе ММУЗ «Центр медицинской профилактики» г.Оренбурга.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на II Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); на международной научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003); на Всероссийской конференции «Здоровьесберегающие технологии в образовании» (Оренбург, 2003); на III конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); на межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005), «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2006), «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); на сателлитном симпозиуме «Экология и здоровье» (Москва, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность йоддефицитных заболеваний в детской популяции в условиях легкого йодного дефицита составляет 38,8%. В структуре йоддефицитных заболеваний выявлены различия в зависимости от возраста и пола.

2. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, высокую степень значимости для развития йоддефицитных заболеваний, по показателям атрибутивного риска, отношения шансов и результатам факторного анализа, имеют объединения следующих факторов риска: отсутствие йодной профилактики у матери во время кормления грудью, заболевания щитовидной железы у матери, употребление

йодированной соли и йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в гоДУ-

3. При йодном дефиците легкой степени, кроме формирования йоддефицитных заболеваний, отмечается повышение частоты встречаемости нарушений познавательного компонента умственной работоспособности у детей. Информативными показателями, которые отражают снижение умственной работоспособности у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, являются продуктивность и устойчивость произвольного зрительного и слухового внимания, кратковременная память.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованного контингента и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 364 источника: 182 отечественных и 182 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 24 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование «Распространенность, структура йоддефицитных заболеваний и состояние когнитивных функций у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита» выполнено в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (№ государственной регистрации 01.2.00 316176).

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность выбранной темы, определены цели и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной современным представлениям о причинах, механизмах развития, клинических проявлениях йоддефицитных заболеваний. Анализ литературных источников подтвердил актуальность проведения данного исследования.

Вторая глава «Материал и методы исследования» посвящена характеристике и методике проведения исследования, методологической основой которого явилось использование стандартных эпидемиологических, клинико-инструментальных методов и критериев оценки

полученных результатов. Работа осуществлялась в несколько этапов, которые включали: определение цели и задач исследования, освоение и внедрение в практику диагностических методов, проведение одномоментного эпидемиологического обследования детской популяции от 1 года до 18 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации. На первом этапе из 89 школ и 110 детских садов для большей достоверности исследования были исключены воспитанники лицеев, гимназий, интернатов и специализированных дошкольно-школьных учреждений, в связи с особенностями обучения и воспитания. На 2 этапе с использованием таблицы случайных чисел из 49 общеобразовательных школ и 42 детских садов отобраны 12 детских садов и 13 школ.

На 3 этапе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки был определен объем выборки из общего числа детей в отобранных для исследования детских учреждениях, составлены поименные списки детей (1814 человек). Стратификация проводилась по полу (число мальчиков = числу девочек), респонс составил 95,2% (обследовано 1727 детей).

Все включенные в исследование дети были разделены на 3 группы в зависимости от возраста. Первую возрастную группу составили; 160 детей в возрасте от 1 года до 5 лет, 2-ю группу - 900 детей в возрасте 612 лет, 3-ю группу - 667 детей в возрасте 13-18 лет.

Всем детям проводилась пальпаторная и ультразвуковая оценка размеров щитовидной железы. Исследование щитовидной железы проводилось ультразвуковым сканером «Алока» с датчиком 7,5 МГц. Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле J.Brunn (1981). Нормативы объема щитовидной железы рассчитаны относительно площади поверхности тела и с учетом пола (M.Zimmermann et al., 2004). Площадь поверхности тела рассчитывалась с использованием номограмм по Гра-форду, Терри и Рурку (1954).

В сформированных 3 возрастных группах проводили анализ жалоб, оценку анамнеза, общий осмотр, антропометрическое обследование, оценку физического и полового развития. Оценку физического развития проводили с помощью центильных таблиц, разработанных для данного региона (С.Е. Лебедькова, 1991). Динамика изменений вторичных половых признаков у детей в стадии пубертата ранжировалась по шкале Tanner (1969). Использовали анкетирование родителей и детей школьного возраста, направленное на выявление факторов риска возникновения йоддефицитных заболеваний.

Функциональное состояние щитовидной железы оценивали по содержанию в сыворотке крови свободного тироксина, трийодтиронина,

тиреотропного гормона, определяемых иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Алкор Био». Для характеристики йодной обеспеченности населения было проведено определение экскреции йода с мочой церий-арсенитовым методом в лаборатории йодурии ЭНЦ РАМН, г. Москва (зав. лабораторией - профессор A.B. Ильин), на основании полученных данных вычислялась медиана йодурии (мкг/л).

Оценка уровня интеллектуального развития, внимания и памяти проводилось с использованием классических методик и тестов. Внимание и работоспособность исследовались с помощью корректурной пробы и теста Т.Д. Марцинковской (1997), пробы Шульте. Память оценивалась по тестам А.Р. Луриа (1975). Невербальный интеллект определялся тестом Р. Кеттела (CFIT, 1958).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью общепринятых методов вариационной статистики, достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (Лакин Г.Ф. 1990). Для определения информативности признаков использовалась формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин A.A. 1973), корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Рассчитаны показатели относительного риска (ОР), атрибутивного риска (АР) и отношения шансов (ОШ). В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен факторный анализ (программы Statistica 6.0 и SPPS).

В третьей главе «Распространенность и структура йоддефи-цитных заболеваний у детей и подростков» на основе обобщения данных, полученных в результате проведенных эпидемиологических исследований, представлена распространенность и структура йодцефи-цитных заболеваний в детской популяции.

Исследование йодной обеспеченности проводилось согласно требованиям WHO, ICCIDD (1992, 2001 гг.) На основании двух критериев: концентрации йода в моче и распространенности зоба проведена эпидемиологическая оценка тяжести йодного дефицита и степени йодной обеспеченности. Медиана йодурии в обследованной группе детей составила 83,6 мкг/л, что согласно критериям оценки потребления йода подтвердило наличие йодного дефицита легкой степени.

По данным ультразвукового исследования щитовидной железы диффузный нетоксический зоб выявлен у 28,14% детей в возрасте 6-12 лет, что свидетельствует о наличии зобной эндемии средней степени тяжести.

Распространенность ДНЗ в разных возрастных группах существенно отличалась (рис. 1).

ДНЗ диагностирован у 10,0% от общего количества детей в возрастной группе от 1 до 5 лет, у 28,14% детей в возрасте 6-12 лет и у 25,16% детей в возрасте 13-18 лет.

х

4

30 25 20 15 10 5 0

1-5 лет 6-12 лет

возрастные группы

13-18 лет

Рис. 1. Распространенность диффузного нетоксического зоба в детской популяции от 1 года до 18 лет.

ЗФР составила вторую по частоте встречаемости (12,04%) группу йод-дефицитных заболеваний. Структура и распространенность синдрома ЗФР имеют внутригрупповые особенности (рис. 2).

1-5лет 6-12лет 13-18лет возрастные группы

Я низкие рост и масса тела □ низкий рост ® низкая масса тела

Рис. 2. Структура и распространенность задержки физического развития в детской популяции от 1 года до 18 лет.

В возрастной группе от 1 до 5 лет преобладающим проявлением синдрома ЗФР был низкий рост - 10%, в группе детей 6-12 лет наиболее часто диагностирован дефицит массы тела - 7,09%, в группе детей 13-18 лет, как и в младшей возрастной группе - низкий рост -3,3%.

ЗПР в возрастной группе 13-18 лет составляет 3,39%. Как видно из рис.3, в 50% случаев ЗПР была изолированной, в остальных случаях -сочеталась с различными отклонениями в физическом развитии.

0 изолированная ЗПР ■ ЗПР и ЗФР @ ЗПР и низкий рост

И нарушения менструального цикла и низкий рост

Рис. 3. Структура нарушений полового развития у подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

У 7,87% детей в популяции в целом встречались различные сочетания йоддефицитных заболеваний. Наиболее часто имели место сочетания ДНЗ с другими йоддефицитными заболеваниями.

Сравнительный анализ распространенности йоддефицитных заболеваний в зависимости от пола показал, что в возрастной группе от 1 до 5 лет частота йоддефицитных заболеваний у мальчиков и девочек достоверно не различается - 18,1 % и 17,5% соответственно (р>0,05).

40 п

1-5 лет 6-12 лет 13-18 лет

10,52%

21

18,43%

Рис. 4. Сравнительный анализ распространенности диффуз-(рк ного нетоксического зоба в зависимости от пола и возраста.

от 1 до 5 лет. У девочек данного возраста дефицит массы тела встречал-

ся в 7,5% случаев, тогда как у мальчиков он был диагностирован всего в 0,6% случаев (р<0,001).

В возрастной группе 6-12 лет частота йоддефицитных заболеваний у мальчиков и девочек имеет достоверные различия. Самым частым проявлением йодного дефицита был ДНЗ, частота которого у девочек данного возраста составила 37,4%, у мальчиков -18,87% (р<0,01).

В возрастной группе 13-18 лет частота встречаемости йоддефицитных заболеваний у мальчиков и девочек также имеет достоверные различия. Так, у мальчиков данной возрастной группы диффузный нетоксический зоб встречался в 14,3% случаев, тогда как у девочек данного возраста он был выявлен в 35,9% случаев (р<0,01).

Гормональный тиреоидный статус был определен у 646 детей с йоддефицитными заболеваниями (37,4% по выборке в целом). При анализе полученных данных у большинства обследуемых установлено эу-тиреоидное состояние. Однако было выявлено значительное количество детей с отклонениями в показателях гормонов тиреоидного комплекса в сторону повышения и понижения (табл.1).

Таблица 1.

Состояние тиреоидного гормонального статуса у детей и подростков с йоддефицитными заболеваниями в возрасте от 1 до 18 лет -

Уровень гормонов ТЗ Т4

0,8-2,1 нмоль/л >2,1 нмоль/л <0,8 нмоль/л 10-35 пмоль/л >35 пмоль/л <10^ пмоль/л

ТТГ 0,5-2,5мМЕ/л п=500 379 116 5 357 6 137

ТТГ 2,6-4мМЕ/л п=120 88 32 - 101 1 18

ТТГ >4мМЕ/л п=26 26 - - 24 - 2

В структуре отклонений высока частота детей с компенсаторной гиперпродукцией трийодтиронина и сниженной продукцией тироксина (22,91-24,3%) в ответ на недостаточное обеспечение йодом.

Была выделена подгруппа детей в количестве 120 человек (18,57%) с уровнем ТТГ в пределах «высокой нормы» - признаком минимальной тиреоидной недостаточности. В этой же подгруппе у 32 де-

тей (26,7%) уровень Т4 был ниже нормы. 18 детей (15%) имели показатели ТЗ выше нормы. В подгруппе детей с минимальной тиреоидной недостаточностью втрое чаще и независимо от пола выявляется дефицит массы тела (6,1% против 2,1%; р<0,01) с более низкими средними показателями Б08 массы тела (-0,83±0,1 против 0,20±0,1; р<0,05) и БББ роста (-0,63±0,1 против 0,9±0,1; р<0,05).

В четвертой главе «Состояние когнитивных функций у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита» представлены результаты изучения показателей умственной работоспособности у детей с йоддефицитными заболеваниями.

Для получения информации о состоянии когнитивных функций у детей разных возрастов были проведены диагностические тесты. При проведении корректурной пробы в младшей возрастной группе у детей с йоддефицитными заболеваниями (п=77) выявлено, что коэффициент точности выполняемой работы и коэффициент устойчивости внимания достоверно снижены (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями у детей без йодцефицитных заболеваний. Скорость обработки информации к пятой минуте снижается, увеличивается количество сделанных ошибок, что свидетельствует о быстрой утомляемости и резком снижении концентрации внимания (табл.2).

Таблица 2.

Показатели корректурной пробы у детей 3-7 лет, проживаю-щнх в условиях легкого йодного дефицита __

дети 1 минута 2минута Зминута 4минута 5минута

с йдз п=77 К 0,73±0,07* 0,6±0,05 * 0,59±0,55* 0,54±0,03* 0,51±0,01*

V 105,1 ±7,6* 91,3±7,3 * 87,3±5,4* 101,3±13,8* 73,23±10,7*

С 27,8±1,9 29,5±2,9 * 28,7±2,1 * 22,8±1,9 * 17,6±1,1 *

без идз п=70 К 0,91 ±0,04 0,77±0,1 0,78±0,05 0,71 ±0,06 0,8±0,1

V 132,1±18,5 118,5± 143,1 143,1*12,1 105,7±11,3 108,3±12,8

С 33,8±1,9 31,8±2,6 33,8±3,1 29,1±1,4 28,8±0,1

Примечание: К-коэффициент точности выполняемой работы;

V- коэффициент устойчивости внимания;

С- скорость обработки информации;

* - р<0,05.

Исследование состояния памяти у дошкольников по методике А.Р. Лурия показало, что в обеих группах наблюдается сходная тенденция к постепенному возрастанию количества воспроизведенных слов. Вместе с тем между ними имеется отчетливое различие в продуктивности запоминания; дети с йоддефицитными заболеваниями в среднем запомина-

ют 7,7± 0,9 слов, а здоровые дети - 9,4±0,5 слов (р<0,05). По результатам проведенных тестов, 89,56% детей в возрасте 3-7 лет имеют средний уровень развития зрительной и кратковременной вербальной памяти.

При проведении корректурной пробы у детей 8-12 лет с йодде-фицитными заболеваниями (п=219) выявлено, что коэффициент точности выполняемой работы достоверно снижен по сравнению с результатами, полученными у детей без йодцефицитных заболеваний (р<0,05). Количество ошибок у детей с ЙДЗ увеличивается к 5 минуте, что свидетельствует о быстрой утомляемости и снижении концентрации внимания (табл.3).

Таблица 3.

Показатели корректурной пробы у детей 8-12 лет, проживающих в условиях легкого йодного дефицита

дети 1минута 2минута 3минута 4минута 5минута

с ЙДЗ п=121 К 0,73±0,01* 0,68±0,11* 0,68±0,13* 0,67±0,2* 0,59±0,12*

V 102,5±7,82* 98,5±5,4* 79,12±4,31* 104,1±11,3* 73,7±9,9*

С 29,74±3,9* 31,4±3,1* 31,7±3,01* 29,18±2,7* 29,41 ±2,5*

без ЙДЗ п=98 К 0,89±0,23 0,79±0,1 0,81±0,05 0,88±0,61 0,9±0,1

V 127,3±15,8 116,3±10 139,1±13,2 127,6±12,1 129,5±11,3

С 33,8±1,8 33,7±2,7 33,15±1,03 31,2±2,1 31,4±1,1

Примечание: К-коэффициент точности выполняемой работы;

V- коэффициент устойчивости внимания;

С- скорость обработки информации;

* - р<0,05.

Коэффициент устойчивости внимания и скорость обработки информации у детей с йоддефицитными заболеваниями имеют тенденцию к снижению от первой минуты работы к пятой. Таким образом, у детей 8-12 лет с ЙДЗ выявлены повышенная утомляемость, неустойчивость и сниженная способность концентрации внимания, пониженная работоспособность.

Исследование темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания с помощью таблиц Шульте у детей 8-12 лет с ЙДЗ показал, что исходный уровень внимания невысок и имеет тенденцию к снижению при поиске чисел в каждой последующей таблице (рис.5).

Рис.5. Результаты пробы Шульте у детей 2 возрастной группы.

Показатели корректурной пробы в группе детей в возрасте 13-18 лет представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели корректурной пробы у детей 13-18 лет, проживающих в условиях легкого йодного дефицита

дети 1минута 2минута 3 минута 4минута 5минута

с ИДЗ п=60 К 0,81±0,1 0,78±0,15 0,69±0,7* 0,75±0,3* 0,8±0,08

V 161,2±17,0* 159,1±7,3* 122,8±5,4* 111,3±13,8* 99,9±10,9*

С 31,7±1,9* 30,4±2,9* 29,6±2,1* 28,4±3,9* 29,9±4,3*

без йдз п=56 К 0,83±0,02 0,81±0,1 0,84±0,05 0,82±0,06 0,83±0,1

V 181,5±13,6 179,8±9,7 180,2±7,1 182,9±8,3 153,1±11,9

с 32,4±2,9 33,7±2,6 32,9±3,1 33,4±1,4 35,8±3,1

Примечание: К-коэффициент точности выполняемой работы;

V- коэффициент устойчивости внимания;

С- скорость обработки информации;

* -р<0,05.

Как видно из таблицы, проведенная корректурная не выявила достоверных отличий в точности выполняемой работы в зависимости от наличия у детей ИДЗ. Однако, коэффициент устойчивости внимания снижен уже на первой минуте до 161,2±17,0 по сравнению со здоровыми детьми (181,5±13,6; р<0,05). У детей с йоддефицитными заболеваниями наблюдается нарастание утомления и снижение работоспособно-

сти. Скорость обработки информации замедлена и имеет тенденцию к дальнейшему снижению в процессе работы.

Таким образом, у детей 13-18 лет с ЙДЗ значительно снижены показатели, характеризующие внимание: концентрация, переключение, распределение, объем и устойчивость. Вместе с тем, комбинация этих показателей у отдельных детей может существенно различаться.

Исследование значения 1(2 было проведено у детей 8-12 лет (п=219). Результаты проведенных исследований анализировались в 3 подгруппах: 1 подгруппа - дети без йоддефицитных заболеваний; 2 подгруппа - дети с различными проявлениями йоддефицитных заболеваний при сохраненной функциональной активности щитовидной железы, 3 подгруппа - дети, у которых выявлялись изменения функции щитовидной железы в виде минимальной тиреоидной недостаточности.

При проведении теста на интеллект было установлено следующее: 1(3 выше 120 баллов не набрал ни один ребенок. К} выше 90 баллов был выявлен во второй подгруппе у 38,5% и в третьей подгруппе у 20% детей. Более низкий уровень интеллектуального развития (70<1(2<90) в первой подгруппе выявлен у 30% детей, во 2 и 3-ей подгруппах наблюдался у 61,5% и 73,3% детей соответственно. В третьей подгруппе у 6,7% детей показатель коэффициента интеллекта был равен 60, что является пограничным значением и соответствует уровню легкой интеллектуальной недостаточности, при этом клинических проявлений умственной отсталости у школьников не наблюдается.

Исследование значения были проведены и в третьей возрастной группе (п=116). Дети были также распределены на 3 подгруппы. Детей с высоким не выявлено. В первой подгруппе средний показатель интеллекта выявлен у 65% детей, во второй подгруппе - у 35,1% детей, в третьей подгруппе лишь у 19,6% детей. Более низкий уровень интеллектуального развития (70<1(3<90) в первой подгруппе выявлен у 35%, во 2 и 3-ей подгруппах наблюдался у 64,9% и 71,3% детей соответственно. В третьей подгруппе у 9,1% детей 10 был равен 60.

Результаты диагностических тестов, проведенных для оценки состояния когнитивных функций у детей с ИДЗ, выявили недостаточное интеллектуальное развитие, нарушение памяти и внимания. Для выяснения наличия связей между когнитивными функциями у детей и гормональным тиреоидным статусом был проведен корреляционный анализ (табл.5). Наиболее сильные корреляционные связи были установлены между уровнем ТТГ и объемом щитовидной железы (г=0,71), а также точностью выполнения работы (г= -0,65); уровень свободного Т4 корре-

лировал с коэффициентом интеллекта (г= -0,41), объемом щитовидной железы (г=0,35).

Таблица 5.

Значения коэффициента ранговой корреляции между показателями когнитивных функций и гормональным статусом детей с ноддефи-цитными заболеваниями _

когнитивные функции ТТГ Св. Т4 ТЗ

Коэффициент точности выполнения работы - 0,65 * - 0,32 * 0,12*

Коэффициент устойчивости внимания - 0,44 * - 0,33 * 0,29*

Коэффициент скорости обработки информации - 0,17 * -0,31 * 0,07*

Зрительная память - 0,39 * - 0,34 * 0,05*

Слуховая память - 0,37 * - 0,29 * 0,14*

Коэффициент интеллекта - 0,33 * - 0,41 * * 0,17*

Речевое развитие - 0,42 * - 0,27 * 0,19*

Объем щитовидной железы 0,71 * * - 0,35 * 0,17*

Примечание: * - р<0,05; * * - р<0,01.

Установлена взаимосвязь показателей когнитивных функций с уровнем содержания тиреотропного гормона, свободного тироксина и уровнем трийодтиронина, при этом для состояния интеллектуальной сферы ребенка наибольшее прогностическое значение имеют концентрация тироксина и ТТГ в сыворотке крови.

В пятой главе «Факторы риска развития йоддефицитных заболеваний» представлены результаты анализа распространенности факторов риска и их объединений, выявленных у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

Анализ данных анамнеза свидетельствует о том, что у детей с йоддефицитными заболеваниями в 58,88% случаев матери были в возрасте старше 30 лет (47,06% в группе здоровых детей, р<0,05). Было установлено, что большинство матерей детей с йоддефицитными заболеваниями имели средне-специальное (59,16%), а у здоровых детей в равной мере как высшее (31,06%), так и средне-специальное образование (37,97%). Стаж проживания в йоддефицитном регионе более года имели 99,7% семей с детьми, страдающими йоддефицитными заболеваниями, достоверных различий с длительностью проживания семей со здоровыми детьми (98,86%) выявлено не было (р>0,05). Распространение курения среди матерей имело достоверные отличия в группе больных и здо-

ровых детей и составило 12,07% и 2,1% соответственно (р<0,05). В группе детей с йоддефицитными заболеваниями заболевания щитовидной железы у родственников распространены достоверно выше, чем в группе здоровых детей (21,86% и 9,69% соответственно; р<0,05), матери имели заболевания щитовидной железы у детей с йоддефицитными заболеваниями в 11,47% случаев, тогда как у здоровых детей только в 3,7% (р<0,05). Анализ питания показал недостаточное употребление морепродуктов у 98,21% детей с ЙДЗ. Только 23,01% здоровых детей получали йодсодержащие препараты и витаминно-минеральные комплексы более 6 месяцев в году. Оценка течения беременности показала, что в 51,6% случаев у матерей детей с йоддефицитными заболеваниями беременность протекала с токсикозом первой половины, отмечена высокая распространенность угрозы прерывания беременности (15,2%), рождения ребенка недоношенным (26,67%). При оценке показателей состояния здоровья детей было выявлено, что у детей с йоддефицитными заболеваниями заболевания желудочно-кишечного тракта были выявлены в 50,9% случаев, в группе сравнения в 13,4% (р<0,05); хронические заболевания носоглотки - в 36,2% случаев, в группе сравнения - 8,7% (р<0,05). У детей с йоддефицитными заболеваниями патология сердечно-сосудистой системы выявлена в 27,1% случаев, у детей без ЙДЗ - в 11,5% (р<0,05).

Для оценки влияния отдельных факторов на развитие йоддефи-цитных заболеваний у детей использованы показатели относительного риска (ОР), атрибутивного риска (АР) и отношения шансов (ОШ). На основе проведенного математического анализа из многочисленных симптомов и факторов были выделены наиболее значимые показатели в отношении риска развития ЙДЗ. Была определена информативность по Кульбаку для каждого из факторов. Наиболее высокой информативностью обладали следующие факторы: употребление йодированной соли менее 6 месяцев в году (0,9), применение йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в году (0,9), отсутствие у матери йодной профилактики во время кормления грудью (0,9) и во время беременности (0,7), низкая масса тела у ребенка (0,7), снижение памяти и внимания (0,9) и задержка речевого развития у ребенка (0,9). Средней информативностью обладали такие факторы, как заболевания щитовидной железы у матери (0,6), хронические заболевания ЖКТ (0,5), задержка полового развития (0,6) и роста (0,6). Однако, в реальной клинической практике, на каждого ребенка влияют не отдельные факторы риска, а их сочетания. В связи с этим нами был проведен факторный анализ для установления объединений наиболее значимых признаков, повышающих вероятность разви-

тия йоддефицитных заболеваний. Результаты проведенного факторного анализа представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Наиболее значимые объединения факторов риска развития йоддефицитных заболеваний

Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3

Стаж проживания в йоддефицитном регионе более года 0,113286 0,035474 0,425987

Употребление йодированной соли менее 6 месяцев в году 0,801524 0,332501 0,185962

Употребление морепродуктов реже 2 раз в неделю 0,185202 0,499637 0,008026

Применение йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в году 0,723078 0,198526 0,212483

Заболевания щитовидной железы у матери 0,370506 0,089638 0,147821

Отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности 0,232089 0,346299 0,025478

Отсутствие у матери йодной профилактики во время кормления грудью 0,335041 0,169875 0,107452

Среднее или средне-специальное образование матери 0,084172 0,118932 0,512547

Курение матери 0,218623 0,673647 0,189725

Курение отца 0,189657 0,528315 0,173944

Злоупотребление матери алкоголем 0,086843 0,078924 0,536354

Expl. Var (%) 3,340021 3,071768 2,525779

На основании полученных данных нами выделено 3 варианта наиболее значимых объединений факторов риска развития йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита. В первое объединение факторов вошли: употребление йодированной соли менее 6 месяцев в году, применение йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в году, заболевания щитовидной железы у матери, отсутствие у матери йодной профилактики во время кормления грудью. Второе объединение факторов составили: употребление йодированной соли менее 6 месяцев в году, употребление морепродуктов реже 2 раз в неделю, отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности, курение родителей. Стаж проживания в йоддефицитном регионе более года, среднее или средне-специальное образование матери, злоупотребление матери алкоголем представляют собой третий вариант

значимого объединения факторов риска развития йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита (рис. 6).

среднее

матери отсутствие у матери профилактики во время кормления грудью

употребление

соли менее 6 мес в году

употребление морепродуктов реже 2 р неделю

курение матери

применение йодсодержаших препа менее 6 мес в год

заболевания ЩЖ у матери

у матери йодной профилактики во время беременности

курение отца

стаж проживания в йоддефицитном регионе

злоупотребление алкоголем матери

П фактор! Ифактор2 йфакгорЗ

Рис. 6. Значимые объединения факторов риска развития йод-дефицитных заболеваний.

На основании результатов факторного анализа, рассчитанных значений относительного риска (ОР), атрибутивного риска (АР) и отношения шансов (ОШ) и установленных значений информативности каждого признака были рассчитаны диагностические коэффициенты и составлена прогностическая таблица для определения риска развития йоддефицитных заболеваний (табл.7). Использование прогностической таблицы риска развития ЙДЗ у детей и подростков предполагает суммацию диагностических коэффициентов по каждому из признаков. С учетом пороговых значений сумм баллов определены 3 группы риска по развитию ЙДЗ. При наличии суммы баллов меньше -10 пациенты относятся к группе низкого риска по развитию ЙДЗ. Сумма от -10 до +10 свидетель-

ствует об умеренном риске развития ЙДЗ. В случае превышения суммы баллов +10, обследуемые дети относятся к группе высокого риска по развитию ЙДЗ.

Таблица 7.

Прогностическая таблица риска развития йоддефицитных заболеваний у детей и подростков____

Показатели Общая информативность ДК+ ДК-

Стаж проживания в йоддефицитном регионе более года 0,3 2,5 -0,2

Употребление йодированной соли менее 6 месяцев в году 0,9 7,5 -1,9

Употребление морепродуктов реже 2 раз в неделю 0,5 2,7 -0,3

Применение йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в году 0,9 9,0 -1,9

Заболевания щитовидной железы у матери 0,6 3,4 -0,8

Отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности 0,7 3,5 -0,9

Отсутствие у матери йодной профилактики во время кормления грудью 0,9 7,5 -1,9

Рождение ребенка недоношенным 0,3 2,3 -0,7

Хронические заболевания ЖКТ у ребенка 0,5 3,6 -0,5

Заболевания нервной системы 0,3 1,6 -0,3

Задержка роста 0,6 3,8 -0,7

Низкая масса тела 0,7 4,9 -0,7

Задержка полового развития 0,6 3,7 -0,7

Снижение внимания 0,9 9,0 -1,7

Снижение памяти 0,9 9,0 -1,4

Нарушения мышления 0,8 5,3 -1,7

Задержка речевого развития 0,9 7,5 -1,5

Частые простудные заболевания 0,3 1,6 -0,4

Болезни кожи и ее дериватов 0,3 1,6 -0,3

На основании установленных значений общей информативности каждого признака было выделено три группы, которые имели следующее ранговое значение для выявления йоддефицитных заболеваний:

1. Высокоинформативные признаки развития ЙДЗ (ОИ 0,7-0,9);

2. Информативные признаки развития ЙДЗ (ОИ 0,4-0,6);

3. Малоинформативные признаки развития ИДЗ (ОИ 0,1-0,3).

Для доказательства взаимосвязи явлений, степени их достоверности и выявления общих закономерностей процессов был применен факторный анализ. Результаты факторного анализа представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Факторные нагрузки признаков йоддефицитных заболеваний у детей

Фактор I Фактор II Фактор III Фактор IV

Употребление йодированной соли менее 6 месяцев в году -0,089094 -0,318461 0,244314 0,700849

Отсутствие у матери йодной профилактики во время кормления грудью -0,047248 0,133425 0,121875 0,63218

Применение йодсодержа-щих препаратов менее 6 месяцев в году -0,063296 0,360063 0,166463 -0,344447

Заболевания щитовидной железы у матери 0,198779 0,087631 0,011389 0,337393

ТТГ 0,241891 0,457502 0,712277 0,029729

Свободный Т4 0,358774 0,353407 0,611655 0,012674

ТЗ 0,112472 -0,176103 -0,501349 0,008855

Низкая масса тела 0,082206 -0,675634 0,000122 0,137506

Низкий рост 0,015943 0,737102 0,127311 0,21137

Нарушения полового развития 0,082331 0,663389 0,256477 0,269812

Объем щитовидной железы (в%) -0,101892 0,273712 0,746028 0,417894

Речевое развитие 0,583426 0,116734 0,016817 0,103655

Устойчивость внимания 0,437076 0,053771 0,13711 0,047248

Зрительная память 0,624284 0,173945 0,145596 0,073039

Слуховая память 0,694601 0,097315 0,156561 0,024171

Коэффициент интеллекта 0,843831 0,105748 0,235422 0,198779

Expl. Уаг (%) 3,958149 3,340024 3,060929 2,545682

Как видно из таблицы, в первое объединение факторов входят: показатели речевого развития, устойчивости внимания, зрительной памяти, слуховой памяти, коэффициент интеллекта и уровень свободного Т4.

Второе объединение факторов включает в себя низкий рост, низкую массу тела, уровень свободного тироксина в крови, употребление

йодированной соли менее 6 месяцев в году и применение йодсодержа-щих препаратов менее 6 месяцев в году (г=0,36).

Третье объединение факторов представлено уровнем гормонов в сыворотке крови: ТТГ, свободный Т4, ТЗ и объемом щитовидной железы.

Четвертое объединение факторов составили: употребление йодированной соли менее 6 месяцев в году, отсутствие у матери йодной профилактики во время кормления грудью, применение йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в году, заболевания щитовидной железы у матери.

Применение факторного анализа для обработки полученных результатов позволило выявить сложный характер взаимодействия комплекса показателей, характеризующих влияние факторов риска на развитие йоддефицитных заболеваний и состояние когнитивных функций.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность йоддефицитных заболеваний в детской популяции в условиях легкого йодного дефицита составляет 38,8%. Структура йоддефицитных заболеваний имеет возрастные и половые особенности. В возрастной группе от 1 до 5 лет диффузный нетоксический зоб выявляется у 11,25% мальчиков и 8,75% девочек, в возрасте от 6 до 12 лет - у 18,87% мальчиков и 37,4% девочек, в возрасте от 13 до 18 лет - у 14,3% мальчиков и 35,9% девочек.

2. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, высокую степень значимости для развития йоддефицитных заболеваний, по показателям атрибутивного риска, отношения шансов и результатам факторного анализа, имеют объединения следующих факторов риска: отсутствие йодной профилактики у матери во время кормления грудью, заболевания щитовидной железы у матери, употребление йодированной соли и йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в гоДУ-

3. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, в 24,3% случаев отмечаются отклонения в гормональном тиреоид-ном статусе, причем в 12,3% случаев выявлена компенсаторная гипер-трийодтиронинемия и в 11,96% случаев - гипотироксинемия. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, для йоддефицитных заболеваний характерным является сочетание когнитивных нарушений, дисгармонического физического развития и отклонений в гормональном тиреоидном статусе.

4. Для детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, информативными показателями снижения умственной работоспособности являются повышенная утомляемость, сниженная продуктивность и устойчивость произвольного зрительного и слухового внимания, нарушение кратковременной памяти, а также преобладание низкого уровня 10. Для состояния интеллектуальной сферы ребенка наибольшее прогностическое значение имеют уровень тироксина и ТТГ в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом доказанного йодного дефицита у детей во всех возрастных группах необходимо проведение всех видов йодной профилактики: массовой, групповой и индивидуальной.

2. Отклонения в физическом развитии у детей младшей возрастной группы в виде дисгармоничного развития у мальчиков и дефицита массы у девочек, формирование сочетанной соматической патологии, а также нарушения полового созревания в пубертате следует рассматривать как возможные признаки йодного дефицита.

3. Нарушение когнитивных функций у детей, проживающих в условиях йоддефицитного региона, является показанием для исследования функции и структуры щитовидной железы с целью исключения йоддефицитных заболеваний.

4. Учитывая результаты, полученные при психологическом тестировании, необходимо более активное сотрудничество медицинских работников с педагогами дошкольно-школьных образовательных учреждений для более раннего выявления признаков нарушения когнитивных функций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Маркунина Е.В. Вегетативный статус и структура кардиопатий у детей с зобом/ Е.В. Маркунина, В.В. Утенина, Т.Н. Либис. Е.В.Плигина// Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики. Оренбург, 2003,-С. 58-61.

2. Маркунина Е.В. Функциональная кардиопатия у детей с тирео-идной патологией/ Е.В. Маркунина, В.В. Утенина, Т.Н. Либис. Е.В.Плигина// «Здоровьесберегающие технологии в образовании».-Сборник научных трудов I Всероссийской научно-практической конференции. Оренбург, 2003 .-С. 62-65.

3. Утенина B.B. Структура кардиопатий у детей с зобом, проживающих в йодцефицитном регионе/ В.В. Утенина, Е.В. Маркунина, Т.Н. Либис, Н.М. Блинкова// «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ». Материалы международной научно-практической конференции. Тверь, 2003.- С. 210-211.

4. Утенина В.В. Характеристика сердечной деятельности у детей с зобом, проживающих в условиях антропогенной нагрузки/ В.В. Утенина, Е.В. Маркунина, Т.Н. Либис, Н.М. Блинкова// «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы Второго Российского Конгресса. Москва, 2003.- С. 333.

5. Маркунина Е.В. Функциональная способность сердца у детей с диффузным нетоксическим зобом/ Е.В. Маркунина, Т.Н. Либис. Е.В. Плигина// «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием. Москва, 2004,- С. 259-260.

6. Либис Т.Н. Показатели йодурии и распространенность йоддефицитных заболеваний в детской популяции Оренбурга/ Т.Н. Либис// «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2005. - С. 686-689.

7. Либис Т.Н. Эпидемиологический анализ йоддефицитных заболеваний в условиях промышленного города/ Т.Н. Либис// «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Челябинск, 2006.- С. 200-201.

8. Либис Т.Н. Состояние тиреоидного гормонального статуса у детей разных возрастных групп г.Оренбурга/ Т.Н. Либис// «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Челябинск, 2006.- С. 202-203.

9. Либис Т.Н. Состояние гормонального тиреоидного статуса и структура йоддефицитных заболеваний у детей г.Оренбурга/ Т.Н. Либис// «Вестник Оренбургского государственного университета». 2006.-№5.- С. 229-231.

10. Либис Т.Н. Йоддефицитные заболевания: структура и распространенность у подростков промышленного города/ Т.Н. Либис// «Экология и здоровье». Материалы Сателлитного симпозиума XX Съезда физиологов России. Москва, 2007.- С. 93-95.

11. Либис Т.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с йоддефицитиыми заболеваниями/ Т.Н. Либис// «Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова».- 2007.- №2.- С. 97-98.

12. Либис Т.Н. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков, проживающих в условиях йодного дефицита/ Т.Н. Либис// «Уральский медицинский журнал».- 2007.- №11(39).- С. 81-83.

13. Либис Т.Н. Состояние когнитивных функций у подростков, проживающих в йоддефицитном регионе/ Т.Н. Либис// «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России. Москва, 2007,- С. 96-97.

14. Либис Т.Н. Показатели физического и полового развития у подростков с йоддефицитиыми заболеваниями/ Т.Н. Либис// «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России. Москва, 2007,- С. 97.

15. Либис Т.Н. Распространенность йоддефицитных заболеваний и оценка эффективности профилактики йодной недостаточности/ Т.Н. Либис// «Практическая аллергология и иммунология в педиатрии». Материалы научно-практической конференции. Оренбург, 2008,- С. 232233.

Список сокращений

ЙДЗ - йоддефицитные заболевания ДНЗ - диффузный нетоксический зоб ЗФР - задержка физического развития ЗПР - задержка полового развития ТТГ - тиреотропный гормон Св.Т4 - свободный тироксин ТЗ - трийодтиронин

SDS - показатель степени стандартного отклонения от среднего

(Standart Deviation Score)

IQ - коэффициент интеллекта

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОИ - общая информативность

ОР - относительный риск

АР - атрибутивный риск

ОШ - отношение шансов

Отпечатано в типографии «Экспресс-печать» 4.12.2008 г Свидетельство ЮО 17472 Г.Р.Н 304561003400204 Формат 60x84. Усл. печ. л 1.5 Тираж 100 экз. зак. 347 г. Оренбург, ул. Пролетарская 33.

Йоддефицитные заболевания, обусловленные недостатком йода в окружающей среде, являются серьезной медико-социальной проблемой во многих регионах мира в связи с высокой распространенностью и широким спектром клинических проявлений (Герасимов Г.А., 2002; Delange F., 2000). В России проблема йоддефицитных заболеваний является чрезвычайно актуальной, особенно для детей и подростков, поскольку эти заболевания во многом определяют состояние психологического и психического здоровья населения, а также потенциальный уровень интеллектуальной активности общества. В последние годы во многих регионах страны наблюдается значительный рост напряженности зобной эндемии (Касаткина Э.П., 1997). Среди причин, обуславливающих рост этой патологии, наиболее часто выделяют дефицит йода в продуктах питании и окружающей среде обитания. Дефицит йода вызывает психомоторные нарушения, снижение функции памяти и способности к абстрактному мышлению (Дедов И.И., 1997; Свинарев М.Ю., 2000). Известно, что в регионах с выраженным дефицитом йода пациенты с легкими психомоторными нарушениями могут составлять значительный слой населения (Касаткина Э.П., 1997).

Йодная недостаточность относится к факторам высокого риска развития интеллектуальной недостаточности и отставания в физическом развитии. В районах, где распространена тяжелая йодная недостаточность, до 10% детей могут рождаться с серьезными умственными и физическими нарушениями: умственная отсталость, глухонемота, спастическая диплопия, косоглазие, задержка роста, психомоторные нарушения, нарушения иммунитета, врожденные пороки развития (Дедов И.И., 2001; Минаков Э., 2000). Умеренная и легкая степени йодного дефицита, распространенные в Российской Федерации, реально формируют высокий риск прогрессирующего снижения интеллекта в популяции в силу высокой степени биологической значимости йода для структурно-функционального развития мозга (De Escobar G., 2000). Показатели умственного развития населения (IQ-индекс), проживающего в регионах йодной недостаточности, достоверно на 15-20% ниже таковых в регионах без дефицита йода (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2000). На фоне йодной недостаточности, эндемического зоба и гипотиреоза могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка (Поляков В.К., 1996; Hetzel В., 1987; Stanbury J., 1999), что имеет разный спектр проявлений — от снижения интеллекта легкой степени до тяжелых форм эндемического кретинизма (Герасимов Г.А., 1998).

При йоддефицитных заболеваниях у детей, как правило, определяется снижение интеллектуальных функций и моторных навыков, начиная с раннего возраста. Снижение интеллекта с возрастом усугубляется, а дефекты моторных навыков частично компенсируются. Снижение функции памяти у детей с йоддефицитными заболеваниями выявляется уже с 2-3 летнего возраста (Журба Л.Д., 1982; Лисенкова Л.А., Горемыкин В.И., 1994).

Большинство проведенных ранее исследований были посвящены изучению влияния диффузного нетоксического зоба на состояние здоровья детей. Полный спектр йоддефицитных заболеваний у детей разного возраста в регионах с легкой степенью йоддефицита комплексно не изучался, не совсем полно изучено влияние йоддефицитных заболеваний на состояние когнитивных функций у детей разных возрастных групп.

Целью настоящего исследования явилось установление распространенности, структуры йоддефицитных заболеваний и оценка состояния когнитивных функций у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

При этом основными задачами были:

1. Провести одномоментное эпидемиологическое популяционное исследование методом 10% репрезентативной выборки для изучения распространенности и уточнения структуры йоддефицитных заболеваний у детей в возрасте от 1 года до 18 лет, проживающих в условиях йодного дефицита.

2. Определить функциональное состояние щитовидной; железы у детей и подростков при различных йоддефицитных заболеваниях.

3. Установить особенности нервно-психического, физического и полового развития детей с различными йоддефицитными заболеваниями, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

4. Выявить особенности памяти, внимания и интеллекта у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

5. Определить наиболее информативные факторы риска, а также признаки и их объединения для ранней диагностики йоддефицитных заболеваний.

Научная новизна исследования. Изучены распространенность, структура йодцефицитных заболеваний и состояние когнитивных функций у детей в возрасте от 1 года до 18 лет, проживающих в условиях легкого йодного дефицита. Проведена оценка состояния когнитивных функций у детей с различными формами йоддефицитных заболеваний и в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Доказано, что на уровень познавательных способностей оказывают влияние не только выраженные изменения функции щитовидной железы, но и минимальная тиреоидная недостаточность. Выявлено, что пик распространенности йоддефицитных заболеваний приходится на детей в возрасте 6-12 лет. Показано, что 75% детей с ЙДЗ, наряду с клиническими проявлениями йоддефицита, имеют и другие серьезные отклонения в состоянии здоровья, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, патологии лор-органов и сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что у детей с минимальными нарушениями функции щитовидной железы имеет место задержка сроков наступления пубертата. Дано обоснование использованию главных информативных признаков и их объединений в качестве критериев риска развития йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

Научно-практическая значимость. Объективная оценка распространенности и структуры йоддефицитных заболеваний, проведенная в рамках эпидемиологического исследования репрезентативной выборки в популяции детей и подростков от 1 года до 18 лет, может служить основанием для планирования мероприятий массовой и индивидуальной профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода, а также их своевременной диагностики. У детей с задержкой физического развития, особенно в дошкольном возрасте, с задержкой полового развития в возрастной группе 12-18 лет, с инертностью психической деятельности и снижением умственной работоспособности во всех возрастных группах доказана необходимость и целесообразность детального изучения структуры и функциональной активности щитовидной железы. По результатам исследования определены значимые факторы, характеризующие риск развития йоддефицитных заболеваний, и главные информативные признаки и их объединения для ранней диагностики данной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пирогова г.Оренбурга. Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии с курсом последипломной подготовки специалистов сестринского дела ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Полученные данные используются в работе ММУЗ «Центр медицинской профилактики» г.Оренбурга.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на II Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); на международной научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003); на Всероссийской конференции «Здоровьесбере-гающие технологии в образовании» (Оренбург, 2003); на III конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); на межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005), «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2006), «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); на сателлитном симпозиуме «Экология и здоровье» (Москва, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность йоддефицитных заболеваний в детской популяции в условиях легкого йодного дефицита составила 38,8%.

2. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, высокую степень значимости, по показателям атрибутивного риска, отношения шансов и результатам факторного анализа, имеют объединения следующих факторов риска: отсутствие йодной профилактики у матери во время кормления грудью, заболевания щитовидной железы у матери, употребление йодированной соли и йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в году.

3. При йодном дефиците легкой степени, кроме формирования йоддефицитных заболеваний, отмечается повышение частоты встречаемости нарушений познавательного компонента умственной работоспособности у детей. Информативными показателями, которые отражают снижение умственной работоспособности у детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, являются продуктивность и устойчивость произвольного зрительного и слухового внимания, кратковременная память.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ».

ВЫВОДЫ

1. Распространенность йоддефицитных заболеваний в детской популяции в условиях легкого йодного дефицита составляет 38,8%. Структура йоддефицитных заболеваний имеет возрастные и половые особенности. В возрастной группе от 1 до 5 лет диффузный нетоксический зоб выявляется у 11,25% мальчиков и 8,75% девочек, в возрасте от 6 до 12 лет - у 18,87% мальчиков и 37,4% девочек, в возрасте от 13 до 18 лет - у 14,3% мальчиков и 35,9% девочек.

2. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, высокую степень значимости для развития йоддефицитных заболеваний, по показателям атрибутивного риска, отношения шансов и результатам факторного анализа, имеют объединения следующих факторов риска: употребление йодированной соли и йодсодержащих препаратов менее 6 месяцев в году, заболевания щитовидной железы у матери, отсутствие йодной профилактики у матери во время кормления грудью.

3. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, в 24,3% случаев отмечаются отклонения в гормональном тиреоидном статусе, причем в 12,3% случаев выявлена компенсаторная гипертрийодтиронинемия и в 11,96% случаев - гипотироксинемия. У детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, для йоддефицитных заболеваний характерным является сочетание когнитивных нарушений, дисгармонического физического развития и отклонений в гормональном тиреоидном статусе.

4. Для детей, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, информативными показателями снижения умственной работоспособности являются повышенная утомляемость, сниженная продуктивность и устойчивость произвольного зрительного и слухового внимания, нарушение кратковременной памяти, а также преобладание низкого уровня IQ. Для состояния интеллектуальной сферы ребенка наибольшее прогностическое значение имеют уровень тироксина и ТТГ в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом доказанного йодного дефицита у детей во всех возрастных группах необходимо проведение всех видов йодной профилактики: массовой, групповой и индивидуальной.

2. Отклонения в физическом развитии у детей младшей возрастной группы в виде дисгармоничного развития у мальчиков и дефицита массы у девочек, формирование сочетанной соматической патологии, а также нарушения полового созревания в пубертате следует рассматривать как возможные признаки йодного дефицита.

3. Нарушение когнитивных функций у детей, проживающих в условиях йоддефицитного региона, является показанием для исследования функции и структуры щитовидной железы с целью исключения йоддефицитных заболеваний.

4. Учитывая результаты, полученные при психологическом тестировании, необходимо более активное сотрудничество медицинских работников с педагогами дошкольно-школьных образовательных учреждений для более раннего выявления признаков нарушения ментальных функций.