Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, облученных "малыми" дозами радиации

На правах рукописи —

РУДОЙ Ива» Степанович

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ АВАРИИ ИА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ОБЛУЧЕННЫХ «МАЛЫМИ» ДОЗАМИ РАДИАЦИИ

14.00.18 - Психиатрия 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор C.B. ЛИТВИНЦЕВ доктор медицинских наук профессор А.Е. СОСЮКИН Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор в.А. ТОЧИЛОВ доктор медицинских наук профессор вл. ФИЛИППОВ доктор медицинских наук профессор в.Ю. ГОЛОФЕЕВСКИЙ

Ведущее учреждение - Московский научно исследовательский институт психиатрии Министерства здра воохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится " // " марта 2002 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан " G " февраля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.К. ШАМРЕИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время все более значимым становится понятие об экологически зависимой патологии, в том числе и патологии нервной системы, обусловленной острым и хроническим воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, например, ионизирующего излучения и различных токсических веществ (Богомолова Л.Д., Филиппов В.Л., Вассерман Л.И., Попов А.П., 1995; Деденко И.К., - Стариков A.B., Стрелко В.В., 1996; Смирнов В.К.,1992; Ушаков И.В., Карпов В.Н., 1997). Это вызвано тем, что именно в последние десятилетия из-за нерационального использования различных химических веществ в сельском хозяйстве, техногенного загрязнения внешней среды различными отходами ядерной, химической, микробиологической промышленности и металлургии миллионы людей подвергаются токсическому воздействию. Особую опасность для здоровья людей несут аварии на промышленных объектах (Ушаков И.В., Арлащенко Н.И., Должанов А.Я., Попов В.И., 1997; Чиж И.М., 1996; Шевченко Ю.Л., 1996). Различные виды аварий и катастроф имеют два временных периода (Жиляев Е.Г., Абдуль Ю.А., 1996; Мс Daniel Е. G., 1988) . В начальном-ил№ остром периоде поражение эрганизма человека обусловлено непосредственным воздействием экстремальных факторов аварий и катастроф. В отдаленном периоде отрицательное влияние на состояние здоровья пораженных жазывают последствия аварий и катастроф. В периоде отдалении последствий нарушается не только интеллектуальный потенциал пострадавших, но и их жизнедеятельность, а в' рядё случаев и вся последующая жк:знь. Такие нарушения здоровья требуют соррекции, лечения и реабилитации больных, причем иногда на тротяжении всей-их жизни. В современной психиатрии катастроф большое внимание уделяется своеобразию и специфике рас-

стройств у пострадавших при различных видах аварий, катастроф и стихийных бедствий.

Наряду с едиными принципами организации помощи пострадавшим при авариях и катастрофах существуют факторы, определяющие своеобразие помощи в каждом конкретном случае (Гребенькое C.B., Жолус Б.И., 1996; Комаревцев В.Н., Сосюкин А.Е.,, Новицкий A.A. и др. 1996; Смирнов В.К., Нечипоренко В.В., Шам-рей В.К., 1992; Шамрей В.К., 1997). Результаты работ последних лет (Деденко И.К., Стариков A.B., Торбин В.Ф., Пострелкс В.М., 1998; Крыжановская Л.А., 1997; Харченко В.П., Зубанов-ский Г.А., Смирнов Ю.Н. и др., 1993; Хомская Е.Д., 1995) убедительно показали развитие морфологических и функциональных нарушений нервной системы под влиянием хронического воздействия так. называемых "малых" доз радиации (уровней облучения значительно ниже 100 бэр, которые не вызывают развития острой и хронической лучевой болезни).

К,настоящему времени сформировались понятия о пострадиационной энцефалопатии и радиационной психосоматической болезни (РПБ) (Деденко И.К., Стариков A.B., Торбин В.Ф., Пострелкс В.М., 1998). В стадии своего становления находится новая научная дисциплина - "радиационная психиатрия" (Чуприков А.П., 1993). Возникновение новых понятий и направлений в этой области знаний во многом связано с появлением большого числа пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, получивших различные, в том числе "малые" дозы облучения.

Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и летальности у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (Краснов В.Н., Петренко Б.Е., Войцех В.Ф. и др., 1993; Напреенко А.К., 1993; Никифоров A.M., Шишмарев Ю.Н., Смоляков Е.С., 1995) во многоь.

объясняется"нерешенностью"различных аспектов-проблемы-их- пси------------

хического здоровья, в том числе таких, как этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика психических нарушений у облученных "малыми" дозами радиации, что в свою очередь, обуславливает отсутствие своевременной и адекватной лечебно-профилактической работы. • .

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ являлось изучение механизмов возникновения, клинических проявлений и динамики психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, облученных "малыми" дозами радиации, и обоснование основных направлений по диагностике, лечению, профилактике и экспертизе психических рас--стройств у пострадавших. . .........

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) проанализировать результаты научных исследований, имеющиеся в литературе, посвященные проблеме проявления биологических и психических эффектов при воздействии "малых" доз радиации на организм и нервную систему;

2) изучить особенности этиологии и патогенеза психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС;

3) выявить закономерности клинико-динамического стереотипа формирования психических расстройств у облученных "малыми" дозами радиации; .

4) выделить и описать клинические формы психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС;

5) разработать критерии клинической диагностики психических расстройств у пострадавших;

6) обосновать основные направления лечения и профилактики психических расстройств у лиц, облученных "малыми" дозами радиации;

7) разработать критерии проведения военно-врачебной и врачебно-трудовой экспертизы психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Несмотря на неослабевающее внимание и интерес к проблеме психических эффектов влияния "малых" доз радиации у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, многие клинические аспекты этой проблемы остаются нерешенными до настоящего времени. В отличие от результатов ранее выполненных исследований в данном направлении в настоящей работе впервые получены следующие результаты:

- разработана концепция радиационной психической травмы для объяснения частных, общих и специфических закономерностей формирования психических расстройств у ликвидаторов;

- изучены биологический и психический механизмы радиационной психической травмы, приводящей к возникновению психиче-. ских расстройств у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, облученных "малыми" дозами радиации;

- установлен клинико-динамический стереотип формирования психических расстройств у пострадавших;

- вьщелена "радиационная психосоматическая болезнь" у ликвидаторов аварии, облученных "малыми" дозами радиации и описаны ее основные клинические формы ;

- разработаны математические модели, позволяющие прогнозировать величину и структуру психических расстройств, сроки

лечения и вероятность" восстановления "трудоспособности у лик-" видаторов радиационных аварий.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ определяется установлением стереотипа формирования психических расстройств у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, изучением клиники и динамики радиационной психосоматической болезни у пострадавших, разработкой диагностических и прогностических критериев, позволяющих усовершенствовать диагностику психических нарушений у облученных "малыми" дозами радиации. В работе систематизированы основные направления по лечению и профилактике психических расстройств у ликвидаторов. Предлагаемые меры коррекции и реабилитации пострадавших являются эффективными и успешно используются в специализированных стационарах Военно-медицинской академии при лечении участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Полученные данные по этиопатогенезу, клинике и лечению пострадавших с психическими расстройствами широко применяются в учебном процессе кафедры психиатрии для подготовки специалистов по оказанию специализированной психиатрической помощи облученным "малыми" дозами радиации. Результаты данной работы позволили разработать критерии проведения военно-врачебной и врачебно-трудовой экспертизы психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию экстремальных факторов радиационных аварий. Эти критерии используются экспертными комиссиями для определения годности пострадавших к военной службе и степени утраты у них трудоспособности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Сочетание психотравмируюцих и радиационно-токсических факторов аварии на Чернобыльской АЭС определило специфическую патогенность радиационной психической травмы. Воздействие радиационной психической травмы на участников ликвидации аварии не привело к развитию у большинства из них острой или хронической лучевой болезни. Однако, через шесть-восемь лет у пострадавших сформировалась радиационная психосоматическая болезнь .

2. Формирование радиационной психосоматической болезни у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС было обусловлено взаимодействием биологического и психического механизмов радиационной психической травмы. Биологический механизм включал прямое и опосредованное (определяющее) повреждающее действие "малых" доз радиации. Психический механизм определял психо-травмирующее действие экстремальных факторов аварии, которое имело преимущественно внутренний источник (нестабильность томе остатических показателей).

3. Характерными клиническими особенностями радиационной психосоматической болезни у ликвидаторов являются:

- многообразие форм (до 20 разновидностей) ;

- различная степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая;

- зависимость спектра расстройств от локализации очагов поражения головного мозга.

4. При диагностике радиационной психосоматической болезни необходимо учитывать общие, частные и специфические закономерности воздействия "малых" доз радиации на организм человека:

общие из них состоят в прогре"ссйрованйи "системных" поражений " организма;

частные - вытекают из многообразия вызьшаемых эффектов; специфические - проявляются расстройствами здоровья, имеющими свой стереотип развития и свои клинические формы.

5. Эффективность лечения ликвидаторов с психоорганическими расстройствами определяется сочетанием этиопатогенети-ческих, специфически-симптоматических и неспецифических лечебных мероприятий.

6. Военнослужащих, облученных "малыми" дозами радиации, с психоорганическими расстройствами легкой степени- тяжести целесообразно признавать на основании статьи 14 ,графы III Расписания болезней и ТДТ (приложения - к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года № 390) годными к военной службе с незначительными ограничениями, с психоорганическими расстройствами средней степени тяжести - ограниченно годными к военной службе, с тяжелыми формами психоорганических расстройств - негодными к военной службе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Материалы диссертации изложены и обсуждены на I Международном конгрессе "Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине" (Санкт-Петербург, 1997), Международной конференции "Медицина катастроф" (Москва, 1990), на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы психогигиены и психопрофилактики" (Ленинград, 1988), на Всероссийской научной конфе-• ренции "Актуальные вопросы пограничной психиатрии" (Санкт-

Петербург, 1998), на Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии" (Санкт-Петербург, 1997), на Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической токсикологии" (Санкт-Петербург, 1999), на конференции "Совершенствование форм и методов медицинского контроля за функциональным состоянием и работоспособностью летного состава" (Ленинград, 1990), на Научно-практической конференции "Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических кризисах" (Санкт-Петербург, 1992), на Научно-практической конференции "Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины" (Санкт-Петербург, 1996), на Научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997), на Научно-практической конференции "Медико-социальные аспекты проблем ветеранов-атомщиков и пути их решения" (Санкт-Петербург, 1997), на Юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии" (Санкт-Петербург, 1997), на Юбилейной научно-практической конференции "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2000). Результаты исследования напши свое отражение в документах, рекомендациях и отчетах: "Разработка принципов клинической социально-трудовой экспертизы и лечебно-реабилитационных мероприятий при нервно-психических и психосоматических расстройствах у ликвидаторов" - СПб.-1993.- 67 е.- Инв. № 116 / Н; "Подготовка методики прогноза тл оценки психических расстройств и стрессовых реакций при радиационных авариях" -СПб: ВМедА, 1995.- 86 с. Инв. № ХГ/-67 97 и в информационном

письме "Диагностика и медицинская реабилитация ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и других радиационных, катастроф" (Москва. - 1995 -66с.), внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники психиатрии Военно-медицинской академии и используются в учебном процессе кафедры психиатрии Военно-медицинской академии.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит, из введения, восьми глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 575 источников (495 наименований на русском языке и 80 на иностранных языках),, приложения. Работа изложена на 427 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 193 таблицами. 26 клинических наблюдений и анкета вынесены в приложение (297 страниц).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование включает 1903 наблюдения. Исследование психического здоровья участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС проводилось в период с 26 апреля 1986 года по настоящее время по специально разработанному плану. Характерной особенностью этого плана являлось одновременное обследование в апреле-мае 1986 года ликвидаторов аварии, выполнявших задания на различных участках очага радиоактивного заражения, в местах дислокации воинских частей с последующим изучением их психического здоровья в лечебных учреждениях: в отдельном медико-санитарном батальоне, в 408 ОВГ Киевского военного округа, в Республиканском госпитале МВД УССР, в санатории "Ирпень", в клиниках психиатрии и военно-полевой тера->

пии ВМедА, в психосоматическом отделении Всероссийского Центра Экологической Медицины. При этом обследовались различные контингенты людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов аварийной ситуации: личный состав МВД (1), формирования милиции (2), пожарные команды (3), подразделения гражданской обороны (4), летный состав (5), военнослужащие химической разведки (6), а также лица, призванные из запаса (7). Дозы облучения у пострадавших устанавливались с использованием метода прямой дозиметрии.

Первая, вторая, третья и четвертая группы облученных составили 179 человек и получили дозу облучения свыше 25 бэр каждый.

Контингент 5-ой группы (летный состав) получил в очаге радиоактивного заражения среднюю дозу облучения 21,7 бэр в течение первого месяца после аварии. В очаге бьшо обследована 142 человека этой группы, через две недели после выхода из очага радиоактивного заражения 128 человек, через месяц - 142 человека, через год - 100 человек, через 2 года - 119 человек, а через 4 года - 94 пострадавших.

Военнослужащие из подразделений, химической разведки, 6-ая группа, составили 100 человек со средней. дозой облучения -14, б бэр.

Из. 421 военнослужащего седьмой группы, призванного из запаса, у 119 отсутствовали данные об уровне облучения. У 7/ .человек облучение не, превышало 10 бэр, у 73 человек - 10-2С бэр, у 66 человек - 21-24 бэр, у 132 человек - 25 бэр, у 42 человек - 26-50 бэр, а у 10 человек'- более 50 бэр.

Через 6-8 и более лет после ликвидации аварии было проведено дальнейшее обследование 423 пострадавших, облученныз

^малыми" дозами радиации со средним уровнем - 16,2 бэр, в слиниках психиатрии и военно-полевой терапии Военно-медицинской академии и психосоматическом отделении Всероссий-;кого Центра Экологической Медицины. В этих специализирован-1ых стационарах прошли также обследование и лечение 12 чело-зек с острой лучевой болезнью и 43 пациента из числа проживавших на территориях с повышенным уровнем радиоактивного заражения, а также лица из подразделений особого риска и их дета.

. Ведущим методом исследования был клинико-психопа-?ологический. В зависимости от условий обследования пострадавших использовались также и такие методы и подходы, как анкетирование, экспериментально-психологические, электроэнце-?алографические, цитогенетические, иммунологические, биохими-¡еские и общеклинические лабораторные исследования. В необходимых случаях выполнялись стернальная пункция, ультразвуковое 13учение и компьютерная термография внутренних органов, фиб-эогастродуоденоскопия, компьютерная томография головного мозга. Все пациенты осматривались невропатологом, терапевтом, психиатром, кардиологом, эндокринологом, офтальмологом, ЛОР-зрачом и другими , ведущими специалистами в области радиаци-знной медицины. К легким формам соматической патологии отно-;ились слабо выраженные расстройства со стойкими и длительными ремиссиями, благоприятным прогнозом на выздоровление и юзвращение на службу. Заболевания средней степени тяжести зтличались затяжным характером течения, сокращением сроков и ухудшением качества ремиссий, высоким уровнем инвалидности. 1ри тяжелых формах заболеваний отсутствовали ремиссии несмотря на лечение, резко возрастал риск тяжелых осложнений, при-

водящих к инвалидизации и' летальности. Связь возникновения заболеваний у пострадавших с их участием в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС устанавливалась Санкт-Петербургским межрегиональным Экспертным Советом. Средняя продолжительность обследования и лечения больных в указанных стационарах была равна' 59 дням. Доза облучения по карточкам учета в среднем составила 1.6,2 бэр. Средний возраст пациентов в период пребывания в очаге, радиоактивного заражения был равен 34,1 лет, при обследовании - 42,7 лет. 84% обследованных многократно лечились в стационарах, 16%'- однократно. Уровень образования у больных был следующим: 31% имел высшее образование, 5% -незаконченное высшее, 10% - среднетехническое, 54% - среднее образование.

. Для анализа признаков психических расстройств, не достигавших синдромального уровня, проводилась группировка их в ряд групп, каждая из которых включала однородные признаки. Выделены следующие группы расстройств: признаки невротизации, аффективные расстройства, астенические проявления, особенности поведения,' изменения внимания, вегетативно-сосудистые нарушения, особенности деятельности, изменения сознания, памяти и речи. Каждый признак в группе оценивался по степени выраженности : слабо выражен, выражен отчетливо, резко выражен. По результатам статистической обработки строились "профили" психического здоровья ликвидаторов. Элементами графического построения профиля служили усредненные проценты выявленных изменений в той или иной сфере психической деятельности. Указанный интегральный показатель профиля изменения психического здоровья (И) рассчитывался по формуле:

И (%) = (А1 х 100) : (К ! х К 2), (1)

где Aj - алгебраическая сумма изменений признаков по

степени их выраженности;

К ! - количество признаков в группах;

К 2 _ количество человек в исследуемой группе.

Интегральный показатель позволил создать единую систему оценки изменений в различных сферах психического здоровья у ликвидаторов с расстройствами, не достигшими синдромального уровня. Интегральный показатель позволил сопоставлять количественные изменения психической деятельности в различных группах обследуемых. Аналогичный подход оказался целесообразным и при построении профиля психических нарушений при различных вариантах психоорганических расстройств.

Для построения прогностических и диагностических систем использовались диагностические алгоритмы (методы), успешно применяемые в клинической практике, в том числе и психиатрической: метод Байеса, неоднородный последовательный статистический анализ (ПСА) и линейный дискриминантный анализ (ЛДА.) . Оценка информативности клинических признаков осуществлялась с помощью критериев Кульбака и Фишера.• Достоверность различий признаков в группах обсле.цуемых проводилась с помощью критериев X2 Пирсона (для качественных признаков) и t Стызден-та (для количественных признаков) .

Обработка прогностической и диагностической информации осуществлялась на ЭВМ IEiM-586 PII с использованием электронных таблиц EXCEL в Вычислительном Центре. Программирование, связанное с адаптацией перечисленных алгоритмов к конкретным диагностическим и прогностическим задачам, было выполнено инженерами-программистами С.М. Паниным и С.Д. Плотниковой.

H

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Экстремальные факторы аварии на Чернобыльской АЭС Радиационная медицина, изучая биологические эффекты влияния ионизирующих излучений, сконцентрировала усилия на различных формах как острой, так и хронической лучевой болезни, возникавшей под влиянием "больших" доз облучения, более 100 бэр. Такой подход диктовался условиями существовавшей практики. Авария на Чернобыльской АЭС привела к появлению значительного контингента лиц, облученных "малыми" дозами радиации, менее 100 бэр.

Развитие у них в отдаленном периоде нервно-психических и психосоматических расстройств, приводивших к инвалидизации и увеличению летальности пострадавших,' выдвинуло на первый 'план неотложную проблему рассмотрения психических эффектов влияния экстремальных факторов радиационной катастрофы. Из-за отсутствия развернутой концепции радиационной психической травмы, неизученности механизмов ее возникновения затруднялись разработка лечебно-реабилитационных мероприятий пострадавшим и установление причинной связи между воздействием радиационного фактора аварии и последующим развитием радиационной психосоматической болезни. Освещению вышеперечисленных вопросов посвящена данная работа.

В результате произошедшей в апреле 1986 года аварии на Чернобыльской АЭС участники ликвидации ее последствий подверглись воздействию комплекса экстремальных факторов. Радиационная катастрофа сопровождалась' попаданием' в окружающую среду большого количества радиоактивных изотопов (более 500 млн Ки), характеризовавшихся не только различными периодами

полураспада и энергиями излучения, но и различными формами существования (молекулярные и ионные продукты, коллоидные частицы, взвеси, аэрозоли). Известно, что ликвидаторы аварии подверглись длительному общему внешнему и интенсивному внутреннему облучению, а также воздействию радиотоксинов и образующихся токсических метаболитов, .причем средняя суммарная активность радионуклидов в их крови в мае 1986 года составляла 0,5-0,9 мкКи/л, а у отдельных лиц достигала даже, 2-4 мкКи/л. Самыми высокими концентрациями в крови отличались такие радионуклиды, как 140Ьа, 1311,. 140Ва. Учитывая, что концентрация 1401,а в крови и других средах организма была практически на порядок выше концентрации других радионуклидов, можно предположить, что многие эффекты в организме облученных "малыми" дозами радиации в мае 1986 года были обусловлены, в первую очередь, именно этим радионуклидом. С течением времени значительно изменилось существовавшее до аварии экологическое равновесие вследствие включения в биогеоценоз целого ряда коротко- и долгоживущих радионуклидов в,высоких концентрациях. При этом выявилась отчетливая вариабельность изотопного состава крови и других тканей организма, а также смена доминирующей роли короткоживущих радиоизотопов в спектре радионуклидов. Так, через год после аварии на фоне общей тенденции к снижению концентрации радионуклидов отмечалась высокая кон-

144

центрация в крови изотопа Се и его доминирующее - положение в спектре радионуклидов. Кроме того, при возгонке топлива в реакторе вследствие ядерной реакции выделялись и образовывались в атмосфере значительные количества других токсических веществ и соединений неядерной природы (в частности, ионов железа и других металлов с переменной валентностью, активирую-

щих реакции свободнорадикального окисления). Наиболее чувствительным к действию этой группы радиационно-токсических веществ оказался эритроцитарный росток крови, что сопровождалось развитием у ликвидаторов гемической гипоксии.

Интенсивным физическим нагрузкам подвергались практически все участники ликвидации последствий аварии, . особенно в первые дни. Нередко время, отводимое для сна, сокращалось до 2-3 часов' в сутки. К неблагоприятным факторам относились также высокая1 температура окружающего воздуха в сочетании с частыми пыльными ветрами. Вместе с радиационно-токсическими, климато-физические факторы способствовали быстрому утомлению, астени-зации и раннему развитию клинических проявлений радиобиологических и токсических эффектов у ликвидаторов аварии.

. Недостаточная подготовленность руководителей работ по вопросам ликвидации последствий радиационной катастрофы приводила к дополнительному переобучению людей и служила источником возникновения серьезных конфликтов. Многие лица в очаге радиоактивного заражения не принимали современные высокоэффективные медицинские средства профилактики от последствий облучения, а так же не использовали индивидуальные и коллективные средства защиты от радиационного воздействия. Существовала как' переоценка последствий аварии, так и их недооценка.

Отсутствие своевременной и объективной информации о быстро менявшейся обстановке в очаге радиоактивного заражения приводило к распространению всевозможных домыслов и слухов, например о неизбежности "атомного взрыва" или о диверсиях и вредительстве. Недостаток информации об аварийной ситуации и уровнях радиоактивных осадков в сочетании с организационными

упущениями по обеспечению людей индивидуальными и коллективными средствами зашиты, надежными индивидуальными дозиметрами, радиопротекторами, нарушениями режима питания и водоснабжения приводили к увеличению дозовых нагрузок облучения. Кроме того у людей формировалось недоверие к руководящему составу, усугублявшееся отсутствием эффективного координированного взаимодействия формирований различных ведомств.

Психотравмирукзцие факторы имели несколько составляющих, различавшихся по содержанию и времени действия. В первую очередь психотравмирукщим действием обладал сам факт аварии и ее последствий: картины горения разрушенного реактора, "вымершего города",, "опустевших" населенных пунктов и "беспризорность" домашних животных. Это вызывало у ликвидаторов ощущение "заброшенности и обреченности". В последующем у них появлялись опасения за свое здоровье, и способность иметь детей. Психотравмирукщим эффектом обладали и субъективные неприятные ощущения, вызванные реакцией на действие радиации. Внезапные выезды в очаг радиоактивного заражения для ликвидации аварийных ситуаций и невозможность отказаться от них из-за боязни предстать в глазах сослуживцев, родственников и руководителей в качестве "трусов, паникеров и дезертиров", также являлись весьма значимыми психотравмирующими факторами. В целом психотравмирукхцие переживания имели как внешнее, так и внутреннее происхождение и зачастую взаимно усиливали действие друг друга.

Патогенез радиационной психосоматической болезни

Полученные данные свидетельствовали о том, что у части ликвидаторов, получавших "малые" дозы радиации, в последующем

развивалась радиационная психическая травма, клинически проявлявшаяся различными вариантами и формами дезорганизации сознания. Патогенез радиационной психической травмы включал три этапа ее формирования.

Начальный этап соответствовал периоду воздействия на ликвидаторов комплекса экстремальных факторов аварии, которые вызывали нарушения психического и соматического равновесия организма, рис. 1. Эти рассогласования гомеостаза приводили к возникновению биологического и психического механизмов радиационной психической травмы. Биологический механизм радиационной психической травмы перестраивал автокаталитически протекавший процесс свободнорадикального окисления в режим порочного цикла реакций перекисного окисления липидов. Психический механизм радиационной психической травмы поддерживал постоянную психическую травматизацию пострадавших.

На этапе вторичных эффектов влияния "малых" доз радиации "эндогенный генератор" свободнорадикального окисления наводнял организм продуктами аутоинтоксикации (эндогенная токсемия) , рис. 2. Эндогенная токсемия в сочетании с действием радионуклидов, радиотоксинов, токсических соединений неядерной природы и постоянной психической травматизацией выступали в качестве общемозгового фактора, действие которого вело к развитию клеточной гипоксии, астенизации и истощению организма.

На третьем этапе - этапе дезинтеграции нервно-психической деятельности или собственно радиационной психической травмы, под влиянием общемозгового фактора развивалась пароксизмаль-ная энергетическая недостаточность мозга, одновременно с процессом автокаталитической дезорганизации сознания, рис. 3. В периоде'дезорганизации сознания у пострадавших возникали кли-

нически распознаваемые расстройства внимания и координации движений, восприятие становилось фрагментарным, ухудшалась память, ситуация оценивалась неполностью, утрачивалась трудоспособность . По степени выраженности выделялись три варианта дезорганизации сознания (сильно выраженная дезорганизация сознания, умеренно и слабо выраженная). В свою очередь, каждому варианту психического реагирования (по степени выраженности дезорганизации сознания) соответствовали определенные клинические формы. Так у ликвидаторов с высокой степенью выраженности психического реагирования наблюдались аффективно-амнестические формы дезорганизации сознания. При умеренно выраженном психическом реагировании отмечались аффективно-невротические формы дезорганизации сознания. Наконец, при слабо выраженном психическом реагировании выделялись аффективно-астенические формы дезорганизации сознания. Из сказанного выше вытекает и определение радиационной психической травмы.

Рис.1. Схема начального этапа развития лучевых поражений

"мальми" дозами радиации и его перехода во второй этап.

Рис.2. Схема этапа влияния вторичных эффектов "малых" доз радиации и его перехода в третий этап.

Рис.3. Схема этапа дезинтеграции нервно-психической деятельности {оформление радиационной психосоматической болезни).

Радиационной психической травмой следует считать такие состояния психической деятельности, которые возникают под влиянием радиационного фактора аварии, проявляются различными клиническими вариантами и формами дезорганизации сознания и приводят к утрате трудоспособности, рис. 4.

В связи с тем, что при радиационной психической травме имело место нестабильное состояние сознания, организму биологически было целесообразно трансформировать его в стабильное. Дезинтеграция нервно-психической деятельности приводила в действие адаптационные механизмы, обеспечивавшие эволюцию радиационной психической травмы в более стабильное состояние критического радиационного психосоматического • десинхроноза, содержавшего в себе задатки грядущего заболевания - радиационной психосоматической болезни.

Исходный профиль здоровья ликвидаторов радиационной катастрофы:

Лица со сформировавшейся нервно-психической неустойчивостью Липа с отдельными признаками нервно-психической неустойчивости Здоро вые

10% 25% 65%

Вариант воздействие экстремальных факторов радиационной катастроф!!; \ Г

Сильно выражсннц деорган^ваюГсозгания^-' .Уверенно-выраженная дезорг^шзация создания .....-____ Слабо выраженная / \^ дезоргамрация сознания V ** 1 жюрганюадаи \сознания 1

0,25 % 0,75 % 1 % 1,5 % 1,5% 2% 3% 4% 6% 15% 65%

Клинические формы дезорганизации сознания:

Рассредоточенная аффективно-амнесгаческая Аффекшвно-амнестическая Рассредоточенная аффекгивно-неврехшческая Аффективно-невротическая Рассредоточенная астено-аффективная Аетено-аффеютвная Астенический профиль

Эволюция радиационной психической травмы (исходы, в % соотношении)

Эндогеннно-экзогенные психозы Реактивно-экзогенные психозы Затяжные невротические состояния Невротические состояния Невротические реакции

0,25 % 0,75 % 1% 1,5 % 1,5 % 2 % | 3 % 4% 6%

Сроки лечения пострадавших с различным исходом радиационной психической травмы (в сутках):

90-120 60-90 45-60 30-45 21-30 14-21 7-14 1-7 до 1 суток в лечении не нуждаются

Восстановление трудоспособности у пострадавших (в % соотношении):

0% 30% 70% 90% 95 % | 98 % 100% 100% 100% 100 %

Рис. 4. Прогнозирование величины, структуры психических расстройств, сроков лечения и вероятностей восстановления трудоспособности у пострадавших в

наиболее критический период радиационной катастрофы.

Через 3,5-4 года после аварии отрицательная динамика психической деятельности у ликвидаторов приводила к трансфор-' мации расстройств в клинические формы радиационной психосоматической болезни. В этот период клинические проявления психических расстройств приобретали более выраженный и стойкий характер. Появлялись и прогрессировали изменения личности и психосенсорные расстройства, нарастала тяжесть психосоматических и мнестических расстройств, формировались пароксизмаль-ные расстройства сознания (синкопальные состояния) с наклонностью' к судорожным проявлениям. Донозологические состояния у ликвидаторов через 4 года после аварии приобретали стремительную тенденцию к трансформации в неврозоподобные и психоорганические расстройства в рамках радиационной психосоматической болезни, таблица 1. Радиационная психосоматическая болезнь имела свои этиологию и патогенез, основополагающим элементом которого служил радиационный фактор, свой "стереотип" развития, определенные клинические формы болезни и характерный исход. Радиационная психосоматическая болезнь не являлась ни острой, ни хронической лучевой болезнью, ни психосоматическим заболеванием в традиционном понимании, она имела общие, частные и специфические закономерности формирования

Таблица 1.

Динамика изменений психического здоровья облученных.

Год Состояние критического радиационного психосоматического десинхроноза (%) Неврозоподобные расстройства (%) Психоорганические расстройства (%)

1987 36 2 0

1988 50 4 0

1989-90 66 14 4

1991-92 64 28 8

1993-94 4 21 75

Таким образом, действие общемозгового фактора приводило к развитию клеточной радиационно-энергетической недостаточности мозга. Следствием последней выступали пароксизмальные расстройства сознания (распад сознания), явления пароксизмальной радиационно-энергетической слабости (астения, распад воли), радиационная мнемическая старость (распад памяти), постоянная внутренняя психическая травматизация (распад эмоций) и изменения (распад) личности. Перечисленные последствия общемозгового фактора являлись наиболее ранними, постоянными и стойкими проявлениями радиационной психосоматической болезни, ее "ядром", отражавшим сущность, специфику патологического процесса и проводившего в конечном итоге .к распаду мышления), рис. 5. Очаговый и общесоматический факторы вызывали нарушения, которые определяли многообразие клинических форм радиационной психосоматической болезни. Очаговый фактор находил свое выражение в патогенезе радиационной психосоматической болезни появлением поражений корковых отделов анализаторов. Поражение рецепторного аппарата висцеральных органов в сочетании с поражением корковой части анализаторов нарушало процессы как корково-висцеральной регуляции, так и органной саморегуляции и приводило к формированию у ликвидаторов аварии, облученных "малыми" дозами радиации, не только нервно-психических расстройств, но и полиорганной соматической патологии .

Рис. 5. Структурно-логическая радиационной сихосоматической

схема патогенеза болезни.

Через 6-8 лет после аварии более чем у 80% пострадавших формировалась хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Признаки энцефалопатии и церебрального арахноидита имели место у каждого пятого ликвидатора. Почти у каждого третьего пострадавшего развивались пароксизмальные расстройства сознания различного типа. У каждого десятого, облученного "малыми", дозами радиации, определялись симптомы гидроцефалии, гипервентиляционного и гипертензионного синдромов, несколько реже - признаки гемипареза и экстрапирамидной недостаточности. Наиболее общими особенностями психосоматической патологии у ликвидаторов аварии являлись: системность поражений организма; прогрессирование заболеваний во времени; стойкость болезненных нарушений; пароксизмальный характер расстройств сознания при нагрузках; высокая частота инвалидиза-ции и летальности пострадавших.

Общесоматический фактор обусловливал последовательность и частоту вовлечения в патологический процесс внутренних органов: заболевания желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости (91,1%), опорно-двигательного аппарата (90,4%), сердечно-сосудистой (88,9%), и эндокринной (84,4%) систем, поражение органов зрения (70,3%), ЛОР-органов и системы дыхания (49,3%), мочевыделительной системы (20,0%) и другие заболевания (60,0%).••;..

Клинико-динамический стереотип формирования

радиационной психосоматической болезни

При отсутствии этиопатогенетического лечения, психические расстройства у облученных "малыми" дозами радиации закономерно переходили от донозологических к неврозоподобным, от последних к психоорганическим. Клинико-динамический стереотип формирования РПВ имел два направления с характерными видоизменениями синдромов во временном интервале и различной лока-

лизацией поражения мозговых структур и других систем организма- Специфический, цепной характер видоизменения синдромов первого направления был связан не только с локализацией мозговых поражений, преимущественно височных отделов, но и с поражением рецепторного аппарата внутренних органов и нарушениями обмена веществ. При этом варианте динамики астенический синдром становился со временем астено-вегетативным. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса приводило к углублению степени выраженности расстройств и приобретению ими характера неврозоподобных. Ипохондрические и сенестопатиче-ские расстройства усложнялись следукщим, качественно новым уровнем нарушений в структуре обсессивно-фобического синдрома. Вовлечение в процесс поражения более обширных и глубоких отделов головного мозга в сочетании с расширением спектра соматических расстройств приводило к нарушению процессов сенсорного синтеза и появлению вербального галлюциноза. Следующая стадия прогрессирования - формирование стойких паранойяльных и депрессивно-параноидных расстройств, а затем - выр ■ женных интеллектуально-мнестических нарушений. Такова временная и качественная последовательность динамики синдромов первого направления, рис. 6. Преимущественное поражение лобных отделов головного мозга предопределяло во многом иную цепь синдромов. В этом случае астенический синдром видоизменялся в астено-невротические и аффективные расстройства. Углубление патологического процесса приводило к развитию грубых изменений личности у пострадавших. Более широкое вовлечение в патологический процесс подкорковых и стволовых структур головного мозга проявлялось паркинсоническими и синкопальными расстройствами с последующим переходом их в грубые интеллектуально-мнестические нарушения. Расстройства второго направления обнаруживали более высокий темп движения в сторону интеллекту-ально-мнестического снижения в сравнении с нарушениями первого направления, таблица 2.

Таблица 2.

Структура психосрганических расстройств у ликвидаторов.

№ п/п Варианты динамики психоорганических расстройств Наименование психоорганических расстройств Абс. кол-во % от 313 чел.

I II III IV V

1. ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА, : ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПЕРВОМУ И ВТОРОМУ НАПРАВЛЕНИЯМ ДИНАМИКИ СИНДРОМОВ 1. Астенические расстройства 2. Выраженные интеллектуально-мнестические расстройства 57 33 18,3 10,9

2. РАССТРОЙСТВА, ОТНОСЯЩИЕСЯ к ПЕРВОМУ ВАРИАНТУ ДИНАМИКИ СИНДРОМОВ (ПРЕОБЛАДАНИЕ ВИСОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ) 1. Астено-вегетативные расстройства. 2. Неврозоподобные расстройства 3. Ипохондрические расстройства 4. Сенестопатические расстройства 5. Обсессивно-фобические расстройства 6. Психосенсорные расстройства 7. Вербальный галлюциноз 8. Паранойяльные расстройства 9. Депрессивно-параноидные расстройства 9 46 44 7 2 2 1 4 2 2,9 14,9 14,0 2,1 0,6 . 0,6 0,3 1,2 0,6

3. РАССТРОЙСТВА, ОТНОСЯЩИЕСЯ КО ВТОРОМУ НАПРАВЛЕНИЮ ДИНАМИКИ СИНДРОМОВ (ПРЕОБЛАДАНИЕ ЛОБНЫХ ПОРАЖЕНИЙ) 1. Астено-невротические расстройства 2. Аффективные расстройства 3. Грубые изменения личности по аффективному 'типу 4. Грубые изменения личности по аффективно-неустойчивому типу 5. Грубые изменения личности по аффективно-ипохондрическому типу 6. Грубые изменения личности по эксплозивному типу 7. Грубые изменения личности по апатическому типу 8. Паркинсонические расстройства 9. Синкопальные расстройства 12 51 2 8 3 3 1 1 25 3,8 16,4 0.6 2,4 0,9 0,9 0,3 0,3 8,0

ВСЕГО 313 100

Общемозговой фактор

Радиационная психическая травма

Критический радиационный психосоматический десиихроноз

1-я стадия радиационной психосоматической болезни (стадия неврозоподобных расстройств)

Рис. .6. Клинико-динамический стереотип радиационной психосоматической болезни.

2-я стадия радиацнокяоИ психосоматической болезни ., (стадия псмхоорганическнх расстройств)

Общемоэговой фактор

Рис. б. Продолжение.

Клинические формы радиационной психосоматической болезни

Конкретные клинические формы РПБ имели целый ряд характерных проявлений. Ведущими в клинической картине астенической формы РПБ выступали астено-дистимические расстройства. Профиль факультативных расстройств имел астено-вегетативно-невротически-аффективный вид. Вклад каждой из перечисленных групп факультативных расстройств превышал 20%. Значительный удельный вес приобретали неврозоподобные (11%) и ипохондрические. (10%) расстройства. Выраженные интеллектуально-мнестические нарушения составляли 2,9%, синкопальные состояния - 2%, грубые изменения личности по аффективно-неустойчивому типу - 1%. Удельный вес остальных расстройств был значительно ниже 1%. Резко выраженная степень расстройств не превышала 0,5-5%. Следовательно,' легкая степень психических расстройств являлась характерным признаком астенической формы РПБ.

Наиболее типичным признаком астенической формы РПБ являлась астения (слабость, упадок сил), имевшая целый ряд специфических особенностей. Как правило, астения сопровождалась усталостью и вялостью. Астения имела наклонность к пароксиз-мальности при умственных и физических нагрузках. Больные характеризовали ее образно как "слабость становится внезапно такой, что вот-вот упаду". Такая разновидность астении была обозначена "пароксизмальной радиационно-энергетической слабостью". Гипоксическим состоянием головного мозга можно было объяснить пароксизмальный характер астении. Этот вывод подтверждался снижением порога пароксизмальной активности на ЭЭГ у больных с астенической формой РПБ. Критическое понимание больными ограниченности своих возможностей по преодолению как

умственных, так и физических нагрузок, сопровождалось типичными изменениями личности по астеническому типу. При этом больные осознанно ограничивали нагрузки, стремились к созданию "щадящего образа жизни", отказывались от устоявшегося стереотипа деятельности, поведения, отдыха, суживали круг интересов и ограничивали контакты с друзьями и знакомыми.

Вегетативные нарушения играли существенную роль в оформлении клинической картины заболевания. Пароксизмальный характер астении в сочетании с вегетативными кризами смешанной природы остро переживались больными, что приводило к появлению у них. опасений и чувства страха перед "предстоящими приступами". На этом фоне постепенно к астеническим присоединялись тревожно-мнительные черты характера, обуславливавшие нарастание у больных адинамии. Наиболее частыми вегетативными нарушениями у пострадавших выступали интенсивные головные боли, сопровождавшиеся головокружением, "потемнением", "пеленой" и "звездочками" в глазах, шумом и звоном в ушах и голове, кратковременными "отключениями" и обморочными состояниями, зябкостью, онемением и судорожными подергиваниями конечностей, сердцебиениями и болями в ■ груди и области сердца, подъемами артериального давления и потливостью. Отчетливые нарушения памяти и внимания не удавалось компенсировать различными приемами, к которым прибегали больные. В сочетании с затруднениями или невозможностью усвоения нового материала, торпидностыо мышления и. сниженной трудоспособностью эти нарушения у пострадавших приводили к профессиональному снижению и затрудняли- их трудовую- адаптацию. Усилению переживаний и формированию комплекса "неполноценности" у больных способствовала половая слабость. Нарушения сна у больных сопровождались крайне неприятными болевыми ощущениями в суставах. и костях

вследствие остеопороза, судорожными сокращениями мышц конечностей и парестезиями. Диссомнические расстройства в сочетании с интенсивными головными болями и соматическим неблагополучием ■ служили источником возникновения аффективных расстройств. Аффективные расстройства у пострадавших носили отчетливый оттенок соматизации.

При преимущественном поражении лобных долей прогрессиро-вание РПБ с астеническими расстройствами приводило • к ее трансформации в астено-невротический вариант РПБ. В этом случае- наблюдался отчетливый сдвиг всего спектра . расстройств. Спектр факультативных расстройств принимал вид аффективно-астенического. Вклад указанных расстройств составлял соответственно 37,8% и 36,0%. Более глубокое вовлечение в патологический процесс лобных долей сопровождалось трансформацией типа-личности из астенического в астено-истероформный. Облигат-ными, в клинической картине болезни, становились истероформ-но-дистимические расстройства. Более выраженный характер психических расстройств, увеличение частоты и длительности госпитализаций больных находили 'адекватное понимание и отношение на работе.' После выписки из стационароз больным улучшали условия работы, облегчали режим труда и предоставляли путевки в санатории. Однако, степень психической травматизации у больных с астено-истероформными изменениями личности возрастала в связи' с отсутствием улучшения от лечения традиционными методами. На фоне лечения у больных наступало усиление интенсивности головных болей, усугублялись' астенические, диссомнические и аффективные расстройства. Неудовлетворенность результатами лечения вела к фиксации истероформно-дистимических расстройств у пострадавших. Снижение половой функции усиливало невротизацию больных. Болезненные реакции у ликвидаторов

вызывали необоснованные советы врачей по преодолению половой слабости.

Преимущественное поражение височных отделов головного мозга сопровождалось сменой астенической формы РПБ на астено-вегетативную. Несмотря на отчетливый сдвиг в сторону неврозо-подобных и ипохондрических расстройств, ведущими в спектре сохранялись астенические и астено-невротические расстройства. Степень выраженности психических расстройств изменялась незначительно, однако, более вовлеченной в патологический процесс оказалась соматическая сфера. Астенический тип личности трансформировался в тревожно-мнительный. Вегетативные кризы и тревожно-мнительный характер Сольных-существенно видоизменяли клиническую картину заболевания. Облигатными становились ве-гетативно-дистимические расстройства. Факультативные симптомы : встраивались в астено-неврозсподобно-аффективно-

ипохондрический ряд, что формировало целый ряд оттенков и разновидностей вегетатавно-дистимических нарушений. Мнительность больных приводила к фиксации внимания на вегетативных и соматических нарушениях и ожиданию, "серьезных" последствий или страха "умереть во время приступа". Тревожность в сочетании с вязкостью мышления делали больных чрезмерно назойливыми и "прилипчивыми" к врачам, медперсоналу и окружающим с задаванием многочисленных вопросов касающимися их состояния здоровья. Однако, психологически понятными являлись и характер переживаний больных, и особенности их поведения. При адекватной терапии, по мере регресса вегетативно-дистимических расстройств, постепенно редуцировались и факультативные симптомы. Больные становились спокойными, упорядоченными в поведении, легко поддавались психотерапевтической коррекции. Высо-

кая активность и заинтересованность в лечении и выздоровлении, а также относительная сохранность больных определяли благоприятный прогноз для восстановления трудоспособности.

' ' РПБ с аффективными расстройствами относилась к числу расстройств средней: степени тяжести. Больные становились менее курабельными, значительно утрачивали трудоспособность, существенно нарушалась их социальная адаптация, уменьшалась вероятность возврата в "строй" и нарастал риск инвалидизации. Формообразующими являлись дистимические расстройства. Профиль факультативных расстройств имел астено-неврозоподобно-вегетативно-невротический спектр. Последние три группы нарушений незначительно отличались друг от друга по частоте, однако, астено-невротические расстройства имели более высокий . удельный вес выраженных нарушений. Настроение у пациентов приобретало стойкий пессимистический оттенок, крайне редко -эйфорический. У больных появлялась отрицательная аффективная заряженность, сопровождавшаяся аффективной неустойчивостью и нарушением адекватности, дифференцированности и интенсивности эмоциональных переживаний. Явления адинамии со снижением побуждений, интереса, активности и личной инициативы у больных по решению производственных и семейных проблем приводили к нарушению адаптации их в коллективе и в семье. Высокий удельный вес астено-невротических расстройств определял истеро-формно-дистимический оттенок, значительный вклад астено-•вегетативных нарушений формировал тревожно-дистимический вариант, а неврозоподобные расстройства придавали сензитивно-дистимический характер аффективной форме РПБ.

Облигатными в клинической картине неврозоподобной формы РПБ выступали сензитивно-дистимические расстройства. Личность больных была изменена по сензитивному типу. Спектр факульта--

тивных расстройств приобретал аффективно-астено-вегетативно-ипохондрический вид. Для больных с сензитивно-дистимическими расстройствами типичными были высокая степень ранимости и ас-тенизации, чувство беспомощности и неполноценности, яркая выразительность и психологическая понятность страданий,, отчетливая сомато-вегето-ипохондрическая фиксация, пессимистичность и подавленность настроения. Слабо выраженными и сглаженными были суточные колебания и явления витальности настроения у пациентов. Обращала на себя внимание личностная сохранность больных, несмотря на обилие у них жалоб психиатрического и соматического плана. Изменения личности по сензи-тивному типу создавали внешнее впечатление о связи психической травматизации у пациентов с "функциональными" эмоциональными расстройствами. В связи с этим обстоятельством данная форма РПВ и получила название неврозоподобной. Однако, расстройства эмоций у больных носили не функциональный и не эндогенный, а органический сензитивно-дистимический характер. При этом наблюдались личностная сохранность больных, их высокая активность и заинтересованность в лечении, наличие правильных установок на будущее и хорошая адаптация в семье. Тем не менее рассмотренный патологический процесс приводил к значительному падению трудоспособности, что существенно снижало вероятность возврата таких больных на службу и повышало риск инвалидизации.

Первой формой РПБ, в которой грубые изменения личности становились определяющими в клинической картине болезни, являлась РПБ с грубыми изменениями личности по аффективному типу, которые деформировали мышление пострадавших в сторону аффективной логики. Мышление у них в силу этого становилось ка-татимным. Суждения, умозаключения, оценки и другие мыслитель-

ные' процессы у больных - определялись степенью "аффективной измененности (заряженности)" личности. В еще большей степени аффективная логика обуславливала поведение, поступки и действия больных. Наряду с грубыми изменениями личности по аффективному типу, формообразующими становились- , кататимно-дистимические расстройства. Факультативные расстройства состояли из аффективно-астено-ипохондрически-неврозоподобно-невротического спектра, ~ которые придавали целый ряд оттенков данной форме РПБ! Отчетливое профессиональное снижение, осознание и крайне болезненное переживание этого больными, чрезмерная категоричность в суждениях, кататимность мышления и нетерпимость критики в свой адрес резко ограничивали их адаптацию в трудовом или воинском коллективе. Несостоятельность при разрешении бытовых, ранее незатруднительных вопросов, усугубляла у них чувство собственной неполноценности и в еще большей степени заостряла ранимость, неуживчивость и конфликтность больных- в семье. При этом усиливалась фиксация в памяти отрицательно окрашенных событий.

Прогрессирование мозговых поражений, увеличение частоты и степени выраженности психосоматической патологии приводили к качественному видоизменению клинической картины РПБ в ее ипохондрический вариант. Изменения личности приобретали сензи-тивно-ипохондрический характер. Облигатными становились ипо-хондрически-дистимические расстройства. Спектр факультативных нарушений имел астено-неврозоподобно-аффективно-сенестопа-тический вид. Постоянной основой, определявшей ядерные и факультативные расстройства, являлись глубинные изменения внутренней среда организма. Однако, несмотря на прогрессирование системных поражений организма, имевшаяся у больных патологическая убежденность о тяжелом характере своих заболеваний не

соответствовала действительности. Подозревая наличие у себя "неизлечимо-смертельных" заболеваний, больные испытывали глубокие страдания. При данной форме РПБ имел место процесс переноса пациентами реально существовавшего высокого риска онкологических и других тяжелых заболеваний из будущего в настоящее. Доминирование в. сознании больных мыслей о завершении их "программы жизни", предчувствие "наступления окончания, обрыва жизни" были обусловлены глубинным' биологическим процессом ускоренного старения организма в виде процесса "запрограммированной" гибели клеток под влиянием "малых" доз радиации. Высокий удельный вес резко выраженных астенических, нев-розоподобных, аффективных и особенно сенестопатических расстройств у больных обеспечивал -стойкость ипохондрически-дистимических нарушений..

При РПВ с грубыми изменениями личности по аффективно-неустойчивому типу у больных бхекла борьба мотивов и сужался диапазон целесообразного реагирования. Формообразующей становилась аффективно-дистимическая неустойчивость, которая и предопределяла характер поведения больных. Спектр факультативных расстройств имел вид аффективно-астено-ипохондрически-неврозоподобного. Факультативные расстройства играли у больных роль пускового механизма с1ффективно-дистимической неустойчивости. Единым звеном патологического процесса выступала клеточная гипоксия. Наиболее чувствительными к гипоксии•являлись лобные доли головного мозга, что и находило свое проявление в грубых изменениях личности по аффективно-неустойчивому типу.

Облигатными при сенестопатической форме РПВ становились сенестопатически-дистимические расстройства. Изменения личности у больных трансформировались в тревожно-ипохондрический

вариант. Спектр факультативных расстройств приобретал ипохон-дрически-неврозоподобно-аффективно-астёно-обсессивно-фобический вид. Отличительной особенностью этой формы РПБ являлось наличие самого высокого удельного веса обсессивно-фобических нарушений (9%) в сравнении со всеми другими формами РПБ. Наблюдался отчетливый параллелизм между ростом частоты и степенью выраженности психических расстройств и аналогичными показателями полиорганной соматической патологии. Явления остеопороза и морфологические . повреждения слизистых оболочек у больных служили источником возникновения крайне неприятных и тягостных ощущений, которые с трудом поддавались самоописанию.

РПБ - с грубыми изменениями личности по аффективно-ипохондрическому типу завершала ряд клинических форм средней степени тяжести при преимущественном поражении лобных долей головного мозга. Аффективно-дистимическая неустойчивость по ипохондрическому типу выступала облигатным симптомом этой формы РПБ. Стереотип реагирования аффективно-дистимической неустойчивости по ипохондрическому типу имел элементы импульсивности и пароксизмальности. Факультативные нарушения приобретали аффективно-астено-ипохондрически-неврозоподобный вид. Аффективная заряженность больных на фоне выраженной астении с ипохондрической фиксацией и высоким удельным весом неврозопо-добных расстройств, выступала в качестве основы для запуска механизма реагирования аффективно-дистимической неустойчивости по ипохондрическому типу.

Следующей формой РПБ средней степени тяжести, при превалировании поражений височных областей головного мозга, являлась РПБ с обсессивно-фобическими расстройствами. Ведущими изменениями личности .становились обсессивно-ипохондрические.

Облигатные расстройства приобретали характер сбсессивно-фобически-дистимических. Спектр факультативных нарушений был представлен равномерно ипохондрически-неврозоподобно-

аффективно-астеническими расстройствами. Специфические изменения характера и факультативные расстройства способствовали непомерному расширению круга обсессивно-фобических нарушений у, пострадавших. Обостренное самонаблюдение с навязчивой фиксацией любых изменений самочувствия и функционирования внутренних органов служили у больных источником возникновения самых разнообразных навязчивых переживаний, опасений и страхов. Характер и топика изменений деятельности внутренних органов отражались в структуре обсессивно-фобических нарушений.

Вовлечение в деструктивный патологический процесс лобных долей в сочетании с подкорковыми и стволовыми отделами головного мозга приводило к формированию тяжелых форм РПБ. К числу последних относилась РПБ с грубыми изменениями личности по эксплозивному типу. Облигатной симптоматикой при данной форме РПБ выступала аффективно-дистимическая неустойчивость по эксплозивному типу. Доминирование протопатической эффективности над эпикритическими чувствами проявлялось взрывчатостью и импульсивностью в реакциях больных. Мнестические расстройства сочетались с непродуктивностью мышления, оскудением творческой деятельности больных и с отчетливыми признаками инвали-дизации. Разнообразие вариантов данной формы РПБ определялось факультативными расстройствами, входившими в астено-аффективно-ипохондрически-неврозоподобно-амнестический спектр.

Прогрессирование патологического процесса, с углублением поражения рецепторного аппарата внутренних органов и более обширным распространением очагов поражения на височно-

теменно-затылочные отделы коры головного мозга, приводило к нарушению процессов сенсорного синтеза. При РПБ с психосенсорными расстройствами возникновение дезинтеграции сенсорных функций наступало пароксизмально на фоне дистимически дезорганизованного сознания. Облигатными становились психосенсорно- дистимически е расстройства. Изменения личности приобретали характерный ригидно-дистимический тип. Спектр факультативных расстройств имел вид ипохондрически-аффективно-неврозо-подобно-астенического.

РПБ с грубыми изменениями личности по апатическому типу проявлялась отчетливыми дефицитарными признаками. У больных отсутствовала энергия, были резко снижены активность и инициатива. Больные были аспонтанными, адинамичными, не стремились к общению и к деятельности, большую часть времени проводили в одиночестве и в постели. У пострадавших нарастали признаки выраженного интеллектуально-мнестического снижения. 06-лигатным расстройством становилась аффективно-дистимическая неустойчивость по апатическому типу. Факультативные симптомы обуславливали целый ряд разновидностей данной формы РПБ и имели астено-аффективно-ипохондрически-амнестически-неврозо-подобный вид. Резко выраженная степень психоорганических расстройств в сочетании с грубыми системными соматическими поражениями приводили к быстрым темпам "руинирования" личности больных и к их стойкой инвалидизации.

Облигатными признаками РПБ с вербальным галлюцинозом становились стойкие слуховые галгооцинаторно-дистимические расстройства. Как правило у больных имело место сочетание слуховых галлюцинаций с интра- и экстрапроекцией. У пациентов отсутствовала стройная система бредовой интерпретации галлюцинаторных переживаний. На высоте переживаний у больных появля-

лись нестойкие явления психического автоматизма. Изменения личности приобретали адинамически-дистимический характер. В спектре факультативных нарушений превалировали неврозоподоб-ные, аффективные, ипохондрические, и астенические расстройства. Стойкость болезненных расстройств, частые и длительные госпитализации, отсутствие качественных длительных ремиссий приводили к быстрой инвагидизации больных.

При РПВ, с паркинсоническими расстройствами наблюдалось преимущественное вовлечение в патологический процесс лобных долей в сочетании с поражением подкорковых образований головного мозга. . Облигатными становились паркинсонически-дистимические расстройства. У больных нарастали аспонтанность с амимией, акинезией, скованностью движений, повышением мышечного тонуса, феноменами зубчатого колеса, восковой гибкости и застыванием в приданных позах. Изменения личности по торпидно-дистимическому типу во многом определяли характер реагирования больных. Вольные становились чрезмерно ранимыми, чувствительными к мелким неприятностям, крайне болезненно переживали свою беспомощность и несостоятельность в быту. У них резко снижались интеллектуальные способности до уровня однообразных, шаблонных и стереотипных умозаключений. Факультативные . расстройства имели аффективно-амнестически-ипохондрически-астено-неврозоподобный вид. Скованность движений, нарушения речи и памяти, беспомощность и несостоятельность в быту приводили к глубокой инвалидизации больных и необходимости ухода за ними..

Последовательная смена тяжелых форм РПВ от психосенсорных расстройств к вербальному галлюцинозу и далее к этапу паранойяльных расстройств была обусловлена последовательным вовлечением в патологический процесс высших сенсорных функций,

функций восприятия и мышления. При РПВ с паранойяльными расстройствами облигатными • становились паранойяльно-дистимические нарушения. В основе паранойяльных установок у больных были конкретные личностно-значимые проблемы или вопросы социальной справедливости. Низкая "продуктивность борьбы" за указанные выше проблемы, вследствие "пошатнувшегося здоровья", сопровождалась дистимическим реагированием пациентов. Высокий темп "руинирования" личности в сочетании с грубой соматической патологией приводили к стойкой инвалидизации больных. Факультативные расстройства придавали данной форме РПВ своеобразную окраску и имели аффективно-неврозоподобно-ипохондрически-астенический вид.

Следующей клинической формой, при преимущественном поражении лобных долей головного мозга, была РПВ с синкопальными состояниями. В патологический процесс вовлекались подкорковые и стволовые образования головного мозга, что приводило к о-г •• жению порога пароксизмальной активности. Неблагоприятные воздействия, усиливавшие гипоксию головного мозга, провоцировали у больных пароксизмально возникавшие расстройства сознания в виде синкопальных состояний, как правило, не сопровождавшихся падением пациентов, полным выключением у них сознания и амнезией. Формообразующими становились синкопально-достимические расстройства. Изменения личности у больных приобретали эпи-лептиформно-дистимический характер. Факультативные нарушения входили в аффективно-амнестически-ипохондрически-астенический спектр. Наличие облигатной и факультативной симптоматики данной формы РПВ свидетельствовало о грубом деструктивно-органическом патологическом процессе в головном мозге. •

Очередной стадией, преимущественного поражения височных областей головного мозга, являлось формирование РПВ с депрес-

сивно-параноидными расстройствами. Различные оттенки депрессивно-параноидным расстройствам придавала факультативная симптоматика, имевшая спектр аффективно-неврозоподобно-ипохондрически-амнестически-астенический. Отчетливая дефици-тарная симптоматика проявлялась в изменениях личности больных по гипобулически-дистимическому типу.

Наиболее тяжелым состоянием являлось формирование РПБ с грубыми интеллектуально-мнестическими расстройствами. Формообразующими становились дементно-амнестические расстройства и изменения личности по самодовольно-беспечному типу. В грубый деструктивно-органический процесс вовлекалось большинство отделов головного мозга. Абсолютно доминирующее положение занимала грубая степень расстройств. Факультативные расстройства имели синкопально-неврозоподобно-ипохондрически-астено-

аффективный вид. Пиковых показателей достигали частота и степень выраженности соматической патологии.

Особенности диагностики и дифференциальной диагностики РПБ

Существовавшее ,в. отечественной клинической радиологии представление о безопасности для человека облучения в дозе до 35 бэр оказалось поколебленным результатами изучения в динамике состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Сложившееся положение дел, при котором затруднялись клиническая диагностика, проведение лечебно-реабилитационных мероприятий и социально-трудовая экспертиза при нервно-психических и психосоматических расстройствах у ликвидаторов, потребовало пересмотреть устоявшиеся взгляды на безвредность "малых" доз радиации и приступить к разработке концептуально

новых подходов, позволяющих адекватно решать поставленные радиационной катастрофой задачи.

' Знание эволюции радиационной психической травмы легло в основу созданного алгоритма установления причинной связи между воздействием радиационного фактора и последующими нервно-психическими и психосоматическими расстройствами у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, рис. 7.

Диагностика радиационной психосоматической болезни у ликвидаторов аварии в отдаленном периоде основывалась на анализе жалоб больных, с учетом особенностей клинико-динамического стереотипа формирования расстройств, клинических проявлений облигатных и факультативных расстройств и изменений личности. При этом учитывались также особенности патологии внутренних органов и изменений внутренней среды организма. Важное значение для диагностики имели данные электроэнцефалографии, компьютерной томографии головного мозга и экспериментально-психологического -исследования пациентов.

Для проведения дифференциальной диагностики психических расстройств при РПВ и других формах лучевой патологии были использованы наиболее информативные признаки, такие как уровни облучения организма и поражаемые органы, характер возникновения и течения расстройств, варианты динамики расстройств и их связь с очаговым фактором, спектр синдромальных расстройств и их устойчивость, влияние личности на расстройства и корреляция объективных изменений с субъективными переживаниями, характерные изменения памяти и типичные расстройства эмоций, зависимость психических расстройств от соматической патологии и специфические цитогенетические изменения, таблица 3.'

Рис. 7. Алгоритм установления причинной связи между

воздействием радиационного фактора и последующими нервно-гпсихическими и соматическими расстройствами.

Таблица 3.

Дифференциально-диагностические признаки различных форм

лучевой патологии.

№ п/п Дифференциально-диагностические признаки ОЛБ ХЛБ РПБ

1. Уровень облучения организма Значительно превышает '. 100 бэр Незначительно • превышает 100 бэр Не превышает 100 бэр

2. Поражаемые органы и системы Тотальное поражение, критические органы Критические органы Системное поражение

3. Характер возникновения расстройств Критический Литический Литический

4. Течение расстройств Генерализованное или про-гре с сирукяце е Прогрессирующее Самодвижение

5. Варианты динамики расстройств Редукция предшествующих Редукция предшествующих Наслоение на предшествующие

6. Связь с очаговым фактором Не определяется Неотчетливая Отчетливая

1. Спектр синдро-мальных расстройств Синдромы "выключения" и нарушения сознания, судорожные, аффективные и астенические расстройства Однообразие нев-роэоподобных и психоорганических расстройств Многообразие невроэоподобных и психоорганических расстройся

8. Устойчивость расстройств Неустойчивы Относительно устойчивы Устойчивы

9. Влияние личности Не определяется Незначительное Значительное

10. Корреляция между объективными изменениями и субъективными переживаниями Не определяется Незначительная Значительная

11. Характерные мне-стические расстройства Амнезии Фиксационная амнезия Радиационная мнемическая старость

12. Типичные расстройства эмоций Гипо- или ги-пертимии Гипо- или гипер-тимии Дистимии

13. Зависимость психических расстройств от соматической патологии Резко выражена Выражена Слабо выражена

14. Специфические ци- тогенетические изменения Интерфазная гибель клетки Интерфазная гибель клетки Явления апоптоза

Лечение и профилактика психических расстройств у пострадавших

Основные лечебно-реабилитационные мероприятия в процессе динамического наблюдения за ликвидаторами с РПБ включали три направления. К этиопатогенетическому направлению были отнесены следующие мероприятия: удаление из организма радионуклидов и радиотоксинов, назначение антиоксидантной и антигипоксант-ной терапии, а также проведение психотерапии. Специфически-симптоматическая терапия включала заместительную и ноотропную терапию, активизацию мозгового кровообращения, терапию нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами и снотворными, а также коррекцию нарушений со стороны соматической -сферы и внутренней среды организма. Повышение неспецифической резистентности организма осуществлялось назначением терапии акто-протекторами, адаптогенами, бальнеотерапии, физиотерапии и использованием методов нетрадиционной терапии.

Главным направлением профилактики радиационной психической травмы у ликвидаторов аварии являлась их зашита от воздействия радиационно-токсических, неблагоприятных климато-физических, негативных информационно-организационных и психо-травмиругацих факторов. Важную роль играло также повышение уровня профессиональной подготовленности персонала, выполнявшего задачи в очаге радиоактивного заражения.

Для своевременного выявления в очаге радиоактивного заражения ликвидаторов с радиационной психической травмой были разработаны простые и удобные в практической работе врача математические модели. Модели созданы на базе линейного дискри-минантного анализа из пакета прикладных программ ВМДР-77. Модели позволяют в 82,7% случаев правильно распознать радиационную психическую травму и неблагоприятные варианты ее эволюции у ликвидаторов радиационных аварий. Ниже приводятся используемые нами классифицирующие функции, таблицы 4 и 5.

Таблица 4.

Клинические признаки, являющиеся основными параметрами модели, позволяющей прогнозировать наличие радиационной психической травмы у ликвидаторов аварии.

Параметры модели Клинические признаки радиационной психической травмы Коэффициенты группы лиц с оптимальным типом адаптации Коэффициенты группы лиц с неоптимальным типом адаптации (с радиационной психической травмой)

XI • Раздражение на замечания 0,220 1,385

х2. Чувство беспокойства 0,460 1,852

Хз Отвлекаемость внимания 0,583 0, 640

х4. Тревога 0,297 0,-25

Х5 Гиперемия кожи лица . -0,309 0,009

Х6 Усиленное сердцебиение 0,127 0,322

Х7 Неточность координации движений 0,429 0,731

хе. Повышенная активность в работе -0,385 0,755

const Константы -0,952 -3,144

Таблица 5.

Клинические признаки, являющиеся основными параметра!-"' модели, позволяющей прогнозировать степень риска психически:

Параметры модели Клинические признаки Коэффициенты группы лиц с оптимальным типом адаптации Коэффициенты группы лиц с неблагоприятными вариантами эволюции радиационной психическсй травмы (с высоким риском формирования затяжных форм психических расстройств)

XI Раздражительность 0,314 1,019

х2 Неустойчивость настроения 0,685 0,977

Хз Вялость 0,489 0,675

х4 Конфликты, ссоры с окружающими людьми -0,012 0,254

х5- Трудность сосредоточения -0,442 0,675

х6 Усиленное сердцебиение -0,048 4,925

х7. Рассеянность при работе -0,048 4,925 .

Хе. Неполная оценка ситуации 0,288 0,454

const Константы -1,052 -4,353

Уравнение, рассматриваемой модели по распознаванию радиационной психической травмы имеет следующий вид:

F(x)= l,2xi+ l,4xj> + 0,Ix3 + 0,4Xj + 0,3% + 0,2xg + 0,3х7 + 1,1хе - 2,2 = 0 (2)

В -модели учитывается -не только коэффициент выявленного клинического признака, но и степень его' выраженности: 0 -признак отсутствует; 1 - признак выражен умеренно; 2 - признак выражен; 3 - признак резко выражен. Если значение функции меньше нуля, F(x) < 0, то у обследуемого имеет место оптимальный тип адаптации к условиям радиационной аварии; если функция F(x) >0, то у обследуемого имеется радиационная психическая травма.

Частота и степень выраженности клинических признаков, включенных в рассматриваемое правило, с высоким уровнем надежности различаются в группах лиц с оптимальным типом адаптации и радиационной психической травмой.

■ ■ - Наряду с указанной выше была предложена модель по выявлению лиц с неблагоприятными вариантами эволюции радиационной психической травмы (склонность к затяжным формам психических расстройств), которая имела следующий вид:

F(x) = 0,7Ъ<1 + 0,3% + 0,18х3 + 0,26x4 + 1,12% + 0,7>% + + 0,16% - 3,3 = 0 (3)

При решении приведенного уравнения также учитывалась степень выраженности выявленного признака (как и в предыдущем уравнении). Если функция F(x)<C, то обследуемый. относится к группе лиц с оптимальным типом адаптации к условиям радиаци-

онной аварии, если функция Г(х)>0, то у обследуемого высокий риск формирования затяжных форм психических расстройств.

Проведенное исследование подтвердило клиническую реальность , заключающуюся в том, что выявление различных клинических форм РПБ позволяет прогнозировать адаптационные резервы организма и степень сохранности личности, качество ремиссий и вероятность инвалидизации пострадавших, а также принимать экспертное решение о годности к военной службе участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Психотравмируюцие факторы аварии в сочетании с эндогенной токсемией продуктами перекисного окисления липидов, действием радионуклидов, радиотоксинов и токсических соединений неядерной природы являлись этиологическими факторами психоорганических расстройств и полиорганной сомати-

' ческой патологии у ликвидаторов аварии в отдаленном периоде через 6-8 лет. Однако, указанные расстройства не являлись проявлениями ни острой, ни хронической лучевой болезни и были названы в данной работе объединяющим понятием -радиационная психосоматическая болезнь.

2. Психотравмируюцие и радиационно-токсические факторы аварии на Чернобыльской АЭС придавали специфическую пато-генность радиационной психической травме. Радиационной психической травмой следует считать такие состояния психической' деятельности, которые возникают под влиянием радиационного фактора аварии, проявляются различными клиниче-

скими вариантами и формами дезорганизации сознания и приводят к утрате трудоспособности. Критериями идентификации радиационной психической травмы являлись:

а) основные, отражающие реактивность организма, тип адаптации, особенности личности пострадавшего, варианты психического реагирования на воздействие экстремальных факторов радиационной аварии и профессиональную подготовку ликвидаторов ;

б) внешние, определяющие специфику внешнего воздействия и учитывающие уровень облучения, внешний и внутренний характер облучения, спектр радиоактивных изотопов и их качественные параметры;

в) внутренние, включающие клинические проявления радиационной психической травмы такие, как варианты и формы дезорганизации сознания, расстройства внимания и координации движений, фрагментарность восприятия, нарушение функций памяти и неполная оценка ситуации.

3. Биологический механизм радиационной психической. травмы включает прямое и опосредованное повреждающее действие "малых" доз радиации на организм человека. Психический механизм радиационной психической травмы определяет психо-травмируицее действие экстремальных факторов аварии. Взаимодействие биологического и психического механизмов радиационной психической травмы приводит к развитию радиационной психосоматической болезни, которая имеет свои этиологию, патогенез, стереотип развития и клинические формы.

4. Радиационная психосоматическая болезнь в зависимости от локализации очагов поражения корковых отделов головного мозга включает два варианта динамики психоорганических

расстройств. При преимущественном-поражении височных долей 'наблюдаются следующие расстройства: астено-вегетативные -2,9%, неврозоподобные - 14,9%, ипохондрические. - 14,0%, сенестопатические- - 2,1%, обсессивно-фобические - 0,6%, психосенсорные - 0,6%, вербальный галлюциноз - 0,3%, паранойяльные - 1,2%, депрессивно-параноидные - 0,6%. Преимущественное поражение лобных долей приводит к другому спектру расстройств: астено-невротические - 3,8%, аффективные - 16,4%, грубые изменения личности по аффективному типу -0,6%, грубые изменения личности по аффективно-неустойчивому типу — 2,4%, грубые изменения личности по аффективно-ипохондрическому типу - 0,9%, грубые изменения личности по эксплозивному типу - 0,9%, грубые изменения личности по апатическому типу - 0,3%, паркинсонические -0,3%, синкопальные -8,0%. Диффузное поражение головного мозга на начальных этапах проявляется астеническими расстройствами - 18,3%, а на конечных - выраженными интеллек-туально-мнестическими нарушениями - 10,9%.

5. ' Легким формам РПБ соответствуют астенические, астено-невротические и астено-вегетативные расстройства. Клиническими формами РПБ средней степени тяжести являются неврозоподобные, ипохондрические, сенестопатические, • обсессивно-фобические, аффективные расстройства и грубые изменения личности по аффективному, аффективно-неустойчивому и аффективно-ипохондрическому типам. Тяжелые формы РПБ проявляются -психосенсорными нарушениями, вербальным галлюцинозом, паранойяльными и депрессивно-параноидными расстройствами, грубыми изменениями личности по эксплозивному и апатическому типам, паркинсоническими и синкопальными на-

рушениями, выраженными инте.плектуально-мнестическими расстройствами .

6. Диагностика радиационной психосоматической болезни у пострадавших осуществляется с учетом жалоб больных, особенностей клинико-динамического стереотипа формирования расстройств, их клинических проявлений, изменений личности, патологии внутренних органов и нарушений внутренней среда организма, а также данных электроэнцефалографии, компьютерной томографии головного мозга и экспериментально-психологического исследования.

7. При диагностике и классификации ' психических расстройств у ликвидаторов аварии на АЭС необходимо, учитывать общие, частные и специфические закономерности воздействия "малых" доз радиации на организм человека. Общие закономерности возникновения биологических эффектов, вызванных "малыми" дозами радиации, нашли отражение в прогрессировать системных поражений организма, а степень выраженности последних зависит от изотопного состава радиоактивных веществ и исходного состояния здоровья. Частные, закономерности вытекают из многообразия эффектов, вызванных "малыми" дозами радиации, которые обусловлены тем, что радиационный фактор, воздействуя на организм человека специфически преломляется в состоянии его здоровья, но в то же время различные категории людей реагируют на один и тот же радиационный фактор не идентично. Специфические закономерности воздействия "малых" доз радиации- на человека проявляются в том, что вызываемые расстройства здоровья не укладываются в рамки острой или хронической лучевой болезни, а имеют свой стереотип развития и свои клинические формы.

8. Основные направления лечения ликвидаторов с радиационной психосоматической болезнью и профилактики психических расстройств у облученных "малыми" дозами радиации включают:' этиопатогенетическую ' терапию, специфически-симптоматическую терапию и терапию, направленную на повышение неспецифической резистентности организма.

9. Выявлены критерии . и уточнены подходы к проведению и решению вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы у пострадавших при ликвидации аварии на АЭС с радиационной психосоматической болезнью.

Клинические формы РПБ легкой степени тяжести не приводят к инвалидизации пострадавших. Военнослужащих, облученных "малыми" дозами радиации, с психоорганическими расстройствами легкой степени тяжести целесообразно •признавать на основании статьи 14 - графы III Расписания болезней и ТДТ годными к военной службе с незначительными ограничениями. Клинические формы РПБ средней степени тяжести приводят в 50% случаев к установлению третьей или второй группы инвалидности ликвидаторам аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Военнослужащих, облученных "малыми" дозами радиации, с психоорганическими расстройствами средней степени тяжести необходимо признавать на основании статьи 14 графы III Расписания болезней и ТДТ ограниченно годными к военной службе. РПБ с тяжелыми формами психоорганических расстройств приводит к установлению второй группы инвалидности ликвидаторам, а в случае тяжелых осложнений в виде инфарктов миокарда, инсультов, злокачественных новообразований - первой группы инвалидности. Военнослужащих, облученных "малыми" дозами радиации, с тяжелы-

ми формами психоорганических расстройств следует признавать на основании статьи 14 графы III Расписания болезней и ТДТ негодными к военной службе.

10. Разработаны математические модели для выявления пострадавших в очаге радиоактивного заражения с радиационной психической травмой и неблагоприятными вариантами ее эволюции, а также для дифференциальной диагностики радиационной психосоматической болезни на примере ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС 1986 и 1987 года. На основании предложенных подходов разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать величину, структуру психических расстройств, а также сроки лечения больных и вероятности восстановления их трудоспособности после воздействия экстремальных факторов радиационной катастрофы.

В условиях масштабной радиационной аварии у 1% облученных "малыми" дозами радиации разовьются эндогенно-экзогенные и реактивно-экзогенные психозы со сроками лечения больных от трех до четырех месяцев и восстановлением трудоспособности в 30% случаев. Затяжные невротические состояния со сроками лечения от одного до двух месяцев и восстановлением трудоспособности в 70%-90% случаев, сформируются у 2,5% ликвидаторов аварии. У 6,5% участников ликвидации аварии разовьются невротические состояния со сроками лечения от одной до трех недель и восстановлением у них трудоспособности в 95-100% случаев. Невротические реакции с выздоровлением больных .в 100% случаев будут диагностированы у 10% ликвидаторов аварии. Сроки лечения таких больных составят от одного до семи дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Актуальные вопросы экологической психиатрии (с позиций стихийных бедствий и аварий) // Актуальные проблемы психо' гигиены и психопрофилактики. Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции 12-13 апреля 1988 г. - JI.- С. 52-54. (в соавт. Смирнов В.К., Нечипоренко В.В.)

2 . Состояние психического здоровья человека в условиях катастроф и иных особо экстремальных ситуаций // Медицина катастроф. Материалы международной конференции 22-23 мая 1990 г.- М.- 1990.- С. 395. (в с'оавт. Сергиенко A.B.)

3. Психиатрия катастроф // Военно-медицинский журнал. - 1990.-№ 4.- С. 49-56. (в соавт. Смирнов В.К., Нечипоренко В.В., Шаь^ей В.К., Рыбалко И.В.)-

4. Эффект "малых доз" у облученных без признаков острой лучевой болезни // Психопрофилактическая работа среди личного состава органов внутренних дел.- Киев.- 1990.- С. 30-40. (соавт. Сергиенко A.B., Нечипоренко В.В., Портных И.В.,

• Пустовойт М.К.)

5. Влияние экстремальных факторов аварийной ситуации на нервно-психическое здоровье и работоспособность летного состава // Совершенствование форм и методов медицинского контроля за функциональным состоянием и работоспособностью

■ летного состава. Материалы конференции.- Ленинград.-1990.- С. 37-38. (в соавт. Нечипоренко В.В., Портных И.В., Сергиенко A.B.)

6. Механизмы формирования донозологических радиационных изме-

нений психической деятельности '(Информационно-методическое издание).- Киев.- 1991.- 25 с. (в соавт. Сергиенко A.B., Шелепина Е.П., Портных И.В.)

7. К вопросу о состоянии сознания у лиц с нервно-психической неустойчивостью в экстремальных ситуациях // Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических кризисах. Тезисы докладов научно-практической конференции 27-28 февраля 1992 года.- СПб.- 1992. - С. 68-69. (в соавт. К^амаренко Г.И.)

8. Динамика психического здоровья участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. Учебное пособие для врачей и слушателей академии. Под ред. Ю.Л-. . Шевченко -СПб. - 1995. - С. 144-145. (в соавт. Сергиенко A.B., Нечи-поренко В.В.)

9. Анализ причин летальности среди участников ликвидации по-

следствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986-1992 гг. // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. Учебное пособие для врачей и слушателей академии. Под ред. Ю.Л. Шевченко - СПб. - 1995. - С. 145-146. (в соавт. Нечи-поренко В.В., Сергиенко A.B.)

10. Диагностика и медкцинская реабилитация ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и других радиационных катастроф (Информационное письмо).- Москва.- 1995.- 66 с. (в соавт. Никифоров A.M., Шилмарев Ю.Н., Суворов И.М., Каташкова Г.Д., Батурина Л.А., Струков Е.Л., Федорцева Р.Ф.., Шан-тырь И.И., Нечипоренко В.В., Алексанин С.С., Щербак С.Г., Першин A.B., Бойков А.Н., Чепрасов В.Ю.)

11. Психосоматические заболевания и нервно-психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде. // Актуальные проблемы военной

и экологической психиатрии. Учебное пособие для врачей v слушателей академии. Под ред. Ю.Л. Шевченко — СПб. 1995. - С. 148-150. (в соавт. Каташкова Г.Д., СтрукоЕ Е.Л., Щербак С.Г., Змеева И.Л., Шелепина Е.П.)

12. К вопросу о формировании радиационной психосоматической болезни / / Материалы научно-практической конференции " Организационные, клинические и психологические аспекть психосоматической медицины".- СПб.- 1996.- С. 20-21. (е соавт. Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B., Сергиенко А;В.)

13. Концепция радиационной психической травмы // Социальная v клиническая психиатрия. - 1996. - Т.6, вып. 2. - С. 7278. (в соавт. Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B., Крамарен-ко Г.И., Сергиенко A.B., Шелепина Е.П.)

14. Некоторые зтиопатогенетические механизмы формирования радиационной психосоматической болезни // Материалы научно-практической конференции " Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины".-СПб.- 1996.- С. 23-25. (в соавт. Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B., Сергиенко A.B.)

15. Некоторые закономерности формирования радиационной психосоматической болезни // Материалы научно-практической конференции "Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины".-СПб.- 1996.- С. 21-23. (в соавт. Литвинцев C.B., Нечипоренко В. В. )

16. Система РНК-РНК-аза и ее белковый ингибитор при дисфункциональных нагрузках и радиационном воздействии // Нейро-химия. - 1996.- Т.13, вып 3. - С. 206-208. (в соавт. Шелепина Е.П., Антонов В.Г.)

17. Динамика психического и соматического здоровья облученных "малыми" дозами при аварии на Чернобыльской атомной электростанции // Актуальные проблемы психиатрии войны и катастроф / Под ред. В.В. Нечипоренко - СПб.- 1997. - С. 140-151. (в соавт. Нечипоренко В.В.)

18. Радиационная . психосоматическая болезнь у лиц, подвергшихся воздействию экстремальных факторов аварии на Чернобыльской АЭС // Методическое пособие. - СПб.- 1997. - 67 с. (в соавт. Нечипоренко В.В., Боржак М.П., Литвинцев C.B., Давыдов А.Т., Сергиенко A.B., Шелепина Е.П., Крама-ренко Г.И., Абросимов A.B., Деденко И.К., Шевченко Б.Г., Александровская A.A., Резник A.M., Койстрик К.Н., Вельских А.Н., Пострелко В.М., Пустовойт М.К., Портных И.В.)

19. Немедикаментозные методы терапии у больных с психосоматическими расстройствами радиационного генеза // Сборник тезисов научно-практической конференции "Медико-социальные аспекты проблем ветеранов-атомщиков и пути их решения", - СПб.- 1997.- С. 49. (в соавт. Нечипоренко В.В., Давыдов А.Т., Костин Д.В.)

20. Экстракорпоральная гемокоррекция в терапии фармакорези-стентных психических расстройств // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. ~ 1997.- Т. 97, № 8.- С. 29-32. (в соавт. Нечипоренко В.В., Костюченко А.Л., Соф-ронов А.Г., Боржак М.П., Давыдов А.Т., Малахов Ю.К.)

21. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии

высокорезистентных психических- расстройств радиационного генеза // Эфферентная терапия . - 1997. - Т.З, № 2. - С. 34-39. (в соавт. Давыдов А.Т., Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B., Костюченко А.Л., Вельских А.Н.)

22. Экстракорпоральная гемокоррекция психоорганического синдрома радиационного генеза // Сборник тезисов Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии".- СПб.- 1997.- С. 132. (в соавт. Давыдов А.Т., Резник A.M., Плоцкий А.Н.) ; '•-.

23. Эфферентная терапия радиационной психосоматической болезни // Сборник тезисов I Международного конгресса " Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине ". -СПб.- 1997.- С. 125-126. (в соавт. Софронов А.Г., ' Давьщов А. Т., Плоцкий А.Н., Стрельникова 0.10.)

24. Боевая психическая травма. Взгляд на проблему// Морской медиданский журнал.- 1997.- Т. 4, № 3.- С. 23-29. (в соавт. Крамаренко Г'.И., Рогованов Д.Ю.)

25. Этиопатогенез радиационной психосоматической болезни // Клиническая медицина и патофизиология.- 1998.- № 1-2. -С. 45-54. (в .'соавт. Литвинцев C.B., Нечипоренко В.В., Сергиенко A.B., Шелепина Е.П., Деденко И.К.)

26. Эфферентная терапия фармакорезистентных психических расстройств // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева,- СПб., 1998.- № 2.- С. 26-30. (в со-

• авт.• Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B., Давыдов А.Т., Кой-стрик К.Н., Софронов А.Г., Боржак М.П.)

27. Расстройства восприятия у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Медицина катастроф. - 1998.- № 3-4 (17018). - С. 35-41. (в соавт. Литвинцев C.B., Резник A.M., Витол Г.Ф., Нечипоренко В.В. )

28. Некоторые клинические варианты радиационной психосоматической болезни (РПБ) // Актуальные проблемы пограничной

V- ----------------------- 63 - __________________

психиатрии: Материалы Всероссийской научной конференции -СПб.- 1998. - С. 14-20. (в соавт. Литвинцев C.B.)

29. Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции больных с радиационной психосоматической болезнью // Международный медицинский журнал.- 1998.- Т. 4, № 2. - С. 57-59. (в соавт. Нечипоренко В.В., Пострелко В.М., Давыдов А.Т. )

30. Нарушения памяти и зрительного восприятия у облученных малыми дозами радиации // Оптический журнал. - 1999. - Т. 66, № 10. - С. 62-64. (в соавт. Литвинцев C.B., Заковря-шин A.C., Шелелина Е.А.)

31. Клинические формы радиационной психосоматического болезни // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы юбилейной научно-практической конференции - СПб. - 2000. - С. 135-138. (в соавт. Литвинцев C.B., Заковряшин A.C., Сергиенко A.B.)