Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства с синдромом "отвергания" пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты)

На правах рукописи

1 3 двг 2009

МАТЕВОСЯН СТЕПАН НАРБЕЕВИЧ

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА С СИНДРОМОМ «ОТВЕРГАНИЯ» ПОЛА (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты)

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003475179

Работа выполнена в психоэндокринологическом отделении ПНД №2 (Городской Психоэндокринологический Центр) Управления здравоохранения ЗАО города Москвы.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Ткаченко

Доктор медицинских наук М.И Лгубов

Доктор медицинских наук, профессор Б.Е.Егоров

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «23» сентября 2009 г. в 14 часов па заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, /7 / /

доктор медицинских наук 1//Р/¿2/// Т.В. Довженко

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

За последние десятилетия увеличилась обращаемость в медицинские учреждения лиц, желающих изменить пол. Несмотря на достаточный накопленный опыт изучения больных с расстройствами половой идентификации (РПИ), врачи различных специальностей сталкиваются с весьма сложными, с точки зрения дифференциальной диагностики, задачами.

ч Первые научные попытки толкования феномена транссексуальности предпринял Р.Краффт-Эббинг (1896), который говорил об «эффеминации» и «эвирации» (психический сдвиг в женскую и мужскую сторону), а также о половой «трансмутации". Ряд авторов пытались теоретически обосновать наличие промежуточных между абсолютно мужским и абсолютно женским полюсами форм этого нарушения (Вейнингер О., 1899; Карпентер Э„ 1906, 1914; Юнг К.Г.,1935; Kinsey А., 1947). Впервые пошггие транссексуализма ввел M.Hirschfeld (1910), а H.Benjamin в 1953 г. дал феноменологическую характеристику данного расстройства.

Учитывая частое отсутствие возможности объективной дифференцированности транссексуализма и гомосексуализма, психических заболеваний, протекающих с нарушениями половой идентификации, а также иные трудности в процессе дифференциальной диагностики у лиц, стремящихся к смене пола, D.Laub и N.Fisk (1974) прагматически предложили выделить их в особую нозографическую группу и обозначать состояния как синдром «отвергания» пола (впоследствие он был назван «половой дисфорией» - Gender Dysphoria Syndrome). Указанное определение не нашло отражения в международных классификациях, однако поныне широко используется как в зарубежной, так и отечественной посвященной данной проблеме научной литературе.

В этиопатогенезе транссексуализма в большинстве психологических объяснительных моделей существенная роль отводится глубоким нарушениям в структуре взаимодействия «мать-дитя» в первые годы жизни (Stoller R., 1976; Secarelli P., 1986; Кутгер П., 1997; МакДугалл Дж., 1999; Тайсон Ф., Тайсон Р., 1998; Кернберг О., 2004). Некоторые авторы указывают на ведущую роль генетических и биологических факторов (Васильченко Г.С., 1983; Dessens A., Cohen-Kettenis P., Money J. и др., 1994; van Goozen S. и др., 1998; Green R., Keverne E., 2000; Rruijver F., Zhou J.h др., 2000; Geifer M., Schofield K., 2000; Cohen-Kettenis P.).

В ряде работ, посвященных психопатологии транссексуализма (Burger-Prinz Н., 1955; Burchard J., 1965; Benjamin Н., 1969; Белкин А.И., 1973, 1979, 2000; Васильченко Г.С., 1984; Pauly I., 1992; Бухановский А.О., 1993; Василенко JI.M., 1995; Григорьева Т.Н., 2005), были заложены основы широкого подхода, позволяющего описывать транссексуализм как нозологическую единицу, которую следует отличать от других патологических состояний. Р.Cohen-Kettenis и L.Gooren (1999) подчеркивали нерешенность проблем психиатрической диагностики транссексуализма, показаний к психотерапии и коррекции пола и высокую вероятность ошибок.

Данные многих исследований говорят о том, что транссексуализм не является

з

однородным образованием (Gittleson N., Levine S., 1966; Gittleson N., Dawson-Butterworth K., 1967; Finney J., Brandsma J., Tondow M., Lemaistre G., 1975; Weinrich J., Atkinson J. и др., 1995; Fulcheri M., Bertone E., Barzega G., 1995; Василенко Л.М., 1995; Becker D„ Mester R., 1996; Карпов A.C. 2000; á Campo J., Nijman H., Evers C., Merckel-bach H., Decker I., 2001; Van Os, 2002; Григорьева Т.Н., 2005), представляя собой широкий спектр психопатологических состояний. Кроме того, существует ряд проблем, связанных с нечеткостью диагностических критериев, дефектов обследования и дифференциально-диагностическими трудностями. Следует признать, что клинические критерии транссексуализма, представленные в исследованиях данной патологии, в отличие от других психических расстройств, не дают четкой возможности его отграничения от других состояний, также протекающих с синдромом «отвергания» пола.

Основные недостатки диагностики транссексуализма, по мнению ряда авторов, сводятся к игнорированию некоторых характерных для этой патологии критериев, формальности описания психического статуса, наличию малодостоверной информации о психосексуальном развитии пациента без объективного ее подтверждения (Введенский Г.Е., 2004).

В классификации МКБ-10 указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от шизофрении, нарушений половой идентификации при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и др. Тем не менее, в настоящее время нет описаний клинических особенностей вариантов нарушений половой идентификации при различных психических расстройствах и не определены их дифференциально-диагностические признаки. Недостаточно разработанными на сегодняшний день остаются как вопросы ведения, так и выбор лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с различными вариантами расстройств половой идентификации.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное клинико-психопатологическое, психологическое и сексологическое исследование пациентов с синдромом «отвергания» пола в структуре различных нозологических ipynn с учетом тендерных различий. Приведены данные о распространенности транссексуализма и других расстройств половой идентификации в Российской Федерации.

Описаны клинико-феноменологические особенности и закономерности формирования синдрома «отвергания» пола при различных психических расстройствах, включая особенности поведения в преморбиде, протекания пубертатного периода, становления психосексуальной сферы. Проведено их сравнение с клинико-феноменологическими особенностями транссексуализма, обозначены дифференциально* диагностические критерии при этих расстройствах.

Впервые описаны основные варианты синдрома «отвергания» пола при шизофрении в соответствии с их механизмами развития, определена роль патопластических факторов, влияющих на формирование тематической направленности бреда сексуальной метаморфозы. Описаны феноменологические особенности и динамика «кросс-

дрессингового» поведения у больных шизофренией, представленных двумя основными разновидностями, согласно синдромальным характеристикам «кроссдрессинга» (без явлений трансвестизма и с трансвестизмом), имеющих ряд клинико-динамических, патопсихологических и сексологических характеристик, отражающих их специфику и по-разному патогенетически связанных с идеями смены пола.

Дана психопатологическая квалификация неприятия половых признаков при различных вариантах расстройств половой идентификации, описаны факторы определяющие мотивацию к смене пола, факторы дезадаптации до и после коррекции пола при транссексуализме у биологических мужчин (мужской транссекусализм - МТС) и биологических женщин (женский транссексуализм - ЖТС). Впервые проведено ка-тамнестическое исследование лиц с синдромом «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности. Описаны явления психического дизонтогенеза при различных психических расстройствах, протекающих с синдромом отвергания пола.

Изучены сексологические особенности МТС и ЖТС, определены их отличия. Выявлены механизмы формирования расстройств половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и аномалии сексуального влечения при различных психических расстройствах. Выявлены общие патогенетические звенья в формировании половой дисфории при этих заболеваниях.

Впервые изучены психологические особенности полового самосознания у лиц с синдромом «отвергания» пола при различных нозологических формах с определением особенностей полоролевой идентичности, регуляции поведения в ситуациях, требующих участия полового самосознания, эмоциональной и смысловой интериориза-ции половой роли и особенности полоролевого поведения в ситуациях межполового общения, а также сексуальных предпочтений. Впервые представлен сравнительный анализ межполовых различий нарушений полового самосознания у больных перечисленных групп.

Проведено сопоставление особенностей формирования синдрома зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ среди лиц с синдромом «отвергания» пола и показано значение основного заболевания, преморбидных свойств и полоролевого конфликта при их возникновении.

Установлены медицинские и социокультурные проблемы смены пола, медико-этические вопросы при оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации, а также освещены медико-социальные и юридически-правовые аспекты смены пола.

На основании сравнительного анализа полученных данных разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола отдельно для каждой из выделенных нозологических групп на основании механизмов их формирования. При нарушениях физического «Я» предложена техника телесно-ориентированной психотерапии на основе ранее разработанной методики (патент на изобретение № 2272575 от 27.03.2006 г.), направленной на

выявление бессознательного образа тела, что позволило систематизировать оказываемую психотерапевтическую помощь, повысив тем самым ее эффективность.

Практическая значимость исследования

Результаты, полученные при клинико-психопатологическом, психологическом и сексологическом анализе психических расстройств, протекающих с синдромом «от-вергания пола», будут способствовать улучшению диагностики таких нарушений и позволят оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия на основании дифференцированного подхода к ним.

Разработанная схема ведения подобных больных позволит врачам различных специальностей повысить качество диагностики транссексуализма и других расстройств половой идентификации и оказывать адекватную медицинскую помощь с проведением последовательных лечебно-реабилитационных мероприятий, включая смену паспортного пола, динамическое наблюдение, психотерапию и психофармакотерапию.

Цель исследования

Определение спектра и клинических особенностей психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергают» пола, и разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям на основе клинико-феноменологического изучения особенностей его формирования.

Задачи исследования

1. Описание феноменологии и дифференциальная диагностика синдрома «от-вергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности.

2. Оценка сексологической характеристики больных в исследуемых группах.

3. Изучение психологических особенностей психосексуальной сферы больных с синдромом «отвергания» пола при различных типах расстройств.

4. Выявление механизмов развития и особенностей формирования синдрома «отвергания» пола у обследуемых больных.

5. Проведение сравнительного анализа психических расстройств различных диагностических категорий, протекающих с синдромом «отвергания» пола.

6. Разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям по выделенным диагностическим категориям.

Гипотеза. Синдром «отвергания» пола при рассматриваемых психических расстройствах имеет различный механизм развития, один из вариантов которого - формирование стойкой транссексуальной идентичности, при котором лечебно-реабилитационнные мероприятия аналогичны тем, которые применяются при транссексуализме.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения психиатрической эндокринологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», лаборатории судебной сексологии института Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Полученные данные нашли применение в раз-

работке стандартов оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации (2008), в составлении главы «Расстройства половой идентификации» в национальном руководстве «Психиатрия» (2008). Они используются также в работе Психоневрологического диспансера №2 УЗ ЗАО г. Москвы, на курсах повышения квалификации Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМА-ПО), при обучении студентов на кафедре психиатрии медицинского факультета Государственной классической академии им. Маймонида, на кафедре клинической психологии Р1ТУ, на кафедре психологического консультирования факультета психологии Московского государственного областного университета. По материалам работы составлен протокол ведения больных с расстройствами половой идентификации (2006).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной психиатрической конференции «Mental Health Perspectives in Public Health», посвященной 100-летию академика А.А.Меграбяна (г.Ереван, 2004); VI научно-практической конференция «Человек и социум. Проблемы взаимодействия», Институт клинического и прикладного психоанализа (г.Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина (г.Москва, 2004); 3-м научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г.Москва, 2005); научно-практическом семинаре Русского психоаналитического общества (г.Москва, 2005); XIV съезде психиатров России (г.Москва, 2005); II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2005); научно-практической конференции «Сексуальная культура современной России» (г.Москва, 2006); на APA's Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry «57th Institute on Psychiatric Services» (San Diego, CA, 2005); 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2006); Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире: психоаналитические концепции» (г.Москва, 2005); Международной конференции «Зигмунд Фрейд - основатель новой научной парадигмы в теории и практике» (г.Москва, 2006 г.); Втором национальном конгрессе по социальный психиатрии «Социальное преобразование и психическое здоровье» (г.Москва, 2006 г.); Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (г.Москва, 2006); 5-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2007); Российской конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (г.Москва, 2007); 6-м научно-образовательном форуме «Мужское здоровье» (г.Москва, 2008); Российской конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2008); Общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (г.Москва, 2008). Диссертация апробирована на проблемной комиссии «.......» ФГУ Московский НИИ психиатрии...... 2009

г. и рекомендована к защите.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром «отвергания» пола характерен как для транссексуализма, так и для различных психических расстройств и имеет свои феноменологические особенности в зависимости от их диагностической категории. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.

2. Факторами, предрасполагающими к возникновению расстройств половой идентификации являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная «почва», особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера.

3. Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его этапах, при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального дизонтогене-за и расстройств половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания при психологическом исследовании психосексуальной сферы позволят более успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.

4. Основными нарушениями сексуального развития при синдроме отвергания пола являются нарушения в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажение психического и физического Я.

5. Клинические проявления синдрома «отвергания» пола в структуре различных психических расстройств характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями смены пола с полиморфной сопутствующей психопатологической симптоматикой. В каждой нозологической группе, у мужчин и женщин, его механизмы формирования различны.

6. Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия, психофармакотерапия, смена пола) при синдроме «отвергания» пола зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности, затрудняющей социальную и сексуальную адаптацию.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 549 страницах машинописного текста, из них 470 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (192 работы на русском языке и 384 на иностранных языках) и приложения. Работа иллюстрирована 145 таблицами и 32 рисунками.

Объект исследования

Обследованию подвергались лица, обратившиеся в связи с недовольством своей половой принадлежностью, желанием гормональной и/или хирургической коррекции пола вне зависимости от наличия текущих психических расстройств (всего 430 человек). В исследование были включены только лица, прошедшие полное психолого-психиатрическое, сексологическое и эндокринологическое обследование (247 пациентов: 97 мужчин и 152 женщины), обратившихся по своей инициативе в Московский городской психоэндокринологический центр при ПНД №2 с просьбой о смене пола.

Из исследования исключались лица с эндокринной патологией и интерсексуальными состояниями (адреногенитальный синдром, синдром Тернера, синдром андрогенной нечувствительности, гермафродитизм, псевдогермафродитизм и др.).

Характеристика обследованных пациентов и методы исследования

В процессе исследования пациенты в зависимости от их синдромально - нозологических характеристик были разделены на 4 группы:

1 группу составили 88 пациентов, у которых был диагностирован транссексуализм (Р64.0), из них 11 лиц с МТС и 77 - с ЖТС.

2 группу - 78 больных (55 - мужчин, 23 - женщин) с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра (Р 20-Р29);

3 группу - 22 человека (8 - мужчин, 14 - женщин), которым в соответствии с критериями МКБ-10 был установлен диагноз органического психического расстройства (Р00-Р09).

4 группу - 59 человек (23 - мужчины, 36 - женщин) с расстройствами личности (Р60-Р69).

Сравнительная оценка клинико-психопатологических, сексологических и психологических особенностей пациентов обследуемых групп проводилась с группой больных транссексуализмом. Далее проводился сравнительный анализ межполовых различий в каждой клинической группе. При психологическом исследовании показатели полового самосознания в исследуемых группах сравнивались с таковыми из контрольной группы здоровых мужчин (25 чел.) и женщин (25 чел.).

Катамнестическое исследование было проведено у 134 пациентов, из которых 56 пациентов с транссексуализмом (9 мужчин и 47 женщин), 30 пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (20 мужчин и 10 женщин), 16 пациентов с органическими психическими расстройствами (6 мужчин и 10 женщин), 32 пациента с расстройствами личности (16 мужчин и 16 женщин). Период наблюдения - от 2 до 5 лет после установления диагноза. Все обследованные больные 2,3,4 групп отказывались от рекомендованной психо- и фармакотерапии.

Для определения распространенности РПИ в Российской Федерации нами были проанализированы данные нескольких лечебных учреждений г. Москвы, оказывающих помощь и ведущих наблюдение пациентов с РПИ.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, сексологический, психологический, статистический.

При изучении особенностей психического дизонтогенеза была использована классификация, предложенная Лебединским В.В. (1985) на основе типов дизонтогенеза, выделенных ранее Г.Е.Сухаревой (1959) и Л.Каннером (1957). Анализ проводился на основании анамнестических сведений и данных клинико-психопато-логического исследования.

Сексологический анализ проводился с использованием шкал нарушений половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, разработанных Г.Е.Введенским (2000), Е.В.Мединским (2006).

Психологическое исследование проводилось с использованием таких методик, как «МиФ» (маскулинность/фемининность) в модификации Т.Л.Бессоновой (1994); тест цветовых отношений (ЦТО) (Ткаченко АЛ., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 1998 г.).

На основе карты обследования была создана база данных по соответствующим карте разделам. Статистическая обработка включала в себя: анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), методы параметрической и непараметрической статистики (метод сравнения средних Т-Тест для независимых переменных, критерий Фишера, вычисление непараметрического коэффициента корреляции Спирмена, многомерное шкалирование, иерархический кластерный анализ (программа «Statistica 6.0).

Общая клиннко-соцкальная характеристика исследованного контингента

Изучение распространенности РПИ показало: 1) обращаемость в ведущие учреждения Москвы, оказывающие помощь лицам с РПИ, составляет в среднем 31,6 мужчин и 30,8 женщин в год, из которых диагноз «транссексуализм» устанавливается 16,6 обратившимся мужчинам (52,5%) и 21,3 (69,2%) женщинам; 2) другие, помимо транссексуализма, РПИ выявляются в среднем у 15 обратившихся мужчин (47,5%) и 9,5 (30,8%) женщин в год; 3) соотношение женщины/мужчины составляет 1,3:1 среди пациентов с транссексуализмом и 1:1,6 среди пациентов с другими РПИ.

Средний возраст обследуемого контингента на момент обращения составил 28,5 ± 0,2 лет (у женщин - 25,9 ± 0,1лет, а у мужчин - 32,1±0,1 года). Следует отметить, что лишь в группе лиц с шизофренией встречались больные более старшего возраста (средний возраст 40,6±0,1 лет, а двое находились в возрасте 63 и 67 лет).

Во всех исследуемых группах была выявлена высокая частота встречаемости наследственной отягощенности нервно-психическими заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1.

Наследственная отягощенностъ нервно-психическими заболеваниями

Наследственные факторы 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

N % N % N % N %

Отягощена 31 35,2 40 51,3 11 50,0 28 50,8

Эндогенные заболевания 1 1,1 9 11,5 2 10,5 4 6,8

Органическое поражение головного мозга 1 1,1 1 1,3 1 4,55 1 1,7

Алкоголизм 22 25 24 30,8 9 40,9 18 30,5

Суициды 1 1,1 3 3,8 2 9,09 2 3,4

Другая психическая патология 9 10,2 15 19,2 6 27,3 10 16,9

Не выявлена 63 64,8 38 48,7 6 27,3 31 52,5

Итого* 88 100 78 100 22 100 59 100

* сумма более 100 объясняется тем, что в некоторых случаях имело место сочетание тех и других отягощающих наследственность заболеваний у одного и того же лица.

Проявления органически неполноценной «почвы» наблюдались во всех исследуемых группах (табл.2) и представляли собой широкий спектр состояний, связанных с наличием органического поражения головного мозга различной этиологии, однако по своим клиническим характеристикам и тяжести состояний не имели признаков нарушений, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10 - «органические психические расстройства» (Р00-Р09), рассматриваемых нами в отдельной группе.

Таблица 2.

Соотношение случаев органически неполноценной «почвы»

Органическое поражение ЦНС 1-я группа 2-я группа 4-я группа

N % N % N %

Выявлено 34 38,6 52 66,7 26 44,1

Итого 88 100 78 100 59 100

Данные о преморбидных особенностях характера среди обследованного контингента больных представлено в таблица 3.

Изучение особенностей развития в детстве показало, что соматические, аллергические и тяжелые инфекционные заболевания отмечались в 1 группе - 31,8%, во 2 -50% , в 3 группе - 27,3%, а в 4 группе - 40,6% случаев. Данные о ЧМТ во всех группах: в 1-й- 8,2%, во 2-й - 19,7%, в 3-й - 36,4%, в 4-й - 15,3% случаев.

Неврозоподобные расстройства в детском возрасте (фобии, ночные страхи, снохо-ждение, сноговорение, логоневроз, энурез, эпизоды навязчивостей) отмечались во всех исследуемых группах (1-й - 16,7%, 2-й - 47,4%, 3-й - 40,9%, 4-й - 30,5%, р!<0,001).

Таблица 3.

Преморбидные черты характера 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Р

N % N % N % N %

Гармоничный 44 50 6 7,7 2 9,1 11 18,6 р,=0,00001 Р2=0,0003 Рз= 0,0001

Астеноневротический 3 3,4 12 15,8 2 9,1 3 5,1 Р1=0,01

Психастенический 7 7,95 6 7,7 1 4,5 4 6,8

Сенситивный 0 0 17 22,4 1 4,5 2 3,4 р,=0,00001

Гипертимный 19 21,6 3 3,9 6 27,3 9 15,3 р1=0,0005

«Образцовые дети» 0 0 34 43,6 2 9,1 3 5,1 р ,=0,00001

Истероидный 11 12,5 16 20,5 5 22,7 17 28,8 Рз=0,01

Эпилептоидный 4 4,5 2 2,6 3 13,6 1 1,7

Аутистический 0 0 58 74,4 0 0 9 15,3 р,= 0,00001 Рз= 0,0002

Итого 88 100 78 100** 22 100 59 100

*3десь и далее: р! - статистически достоверные отличия между 1 и 2 группами, р^ - статистически достоверные отличия между 1 и 3 группами, рз- статистически достоверные отличия между 1 и 4 группами ** сумма более 100 объясняется сочетанием тех и других преморбидных черт характера у одного лица

Были отмечены межполовые различия преморбидных свойств в исследуемых группах.

У женщин 1 группы гармоничное развитие наблюдалось в 56% случаев, а у мужчин - 18,2% (р=0,02). Из других типов преморбида характерными оказались:

у женщин - гипертимный тип -21,3%, а у мужчин - истероидный - 27,3 %, пре-морбид по типу «образцовые дети» - 27,3% и психастенический - 18,2%.

У женщин 2 группы преобладали аутистические черты - 91,3% (у мужчин -67,3%, р=0,04), у мужчин - сенситивные - 29,1% (у женщин - 4,35%, р=0,02), истеро-идные черты - 23,6% и преморбид по типу «образцовые дети» - 47,3%.

В 3 группе у женщин оказались характерными гипертимные и возбудимые черты - 35,7%, аутистические - 35,7% а у мужчин: истероидные - 50% (р=0,04), астено-невротические - 12,5% и психастенические (12,5%) типы характеров.

В 4 группе у мужчин преобладали истероидные черты характера - 65,2% (у

11

женщин - 28,6%, Р=0,008). Из других типов преморбида одинаково часто, и у мужчин и у женщин, отмечались аутистические (34,8 % и 42,9%), гипертимные и возбудимые (21,7% и 17,1%) и эмоционально лабильные (4,6% и 5,7%).

Таблица 4.

Условие воспитания 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

N % N % N % N %

Рос в полной семье 45 51,1 42 53,8 14 63,6 43 72,9

Рос в неполной семье 33 37,5 36 46,2 6 27,3 11 18,6

Без отца 32 36,4 34 43,6 6 27,3 10 16,9

Без матери 1 1,1 2 2,6 0 0 1 1,7

Интернат 1 1,1 0 0 1 4,5 1 1,7

Другое 9 10,2 0 0 1 4,5 4 6,8

Итого 88 100 78 100 22 100 59 100

Указанные показатели отличаются от известных общих показателей неполных семей в популяции, где доля неполных семей в Российской Федерации составляет в среднем 14,7-16% (Е.Б.Бреева, 1999).

Таблица 5.

Особенности воспитания в семьях обследованных больных

Тип воспитания в семье 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Р

N % N % N % N %

Гипоопека 9 10,2 8 10,3 2 9,1 4 6,8

Гиперопека 45 51,1 51 65,4 16 72,7 35 59,3

Отец по характеру -грубый, жестокий, доминантный 12 26,1 23 52,3 3 21,4 8 18,2 р,= 0,01

Мать по характеру -вспыльчивая, подозрительная, тревожная 9 11,7 12 15,8 3 15 15 28,3

Итого 88 100 78 100 22 100 59 100

Во всех исследуемых группах отмечено одинаковая частота воспитания по типу гиперопеки и среди мужчин и среди женщин. Гипоопека имела равное распределение в группах, но в 1 группе встречалась только у женщин.

В браке состояли 11,3% из числа всех обследованных в момент обращения (мужчины - 20,6%, женщины - 5,3%). Ранее в браке состояли и в момент обследования были разведены 12,6% исследуемых (19,59% - 19 мужчин, 7,89% - 12 женщин).

Таблица 6.

Сравнительные данные по семейному положению и сожительству с сексу-

альным партнером у обследуемых пациентов

Семейное положение 1-ая группа 2-ая г руппа 3-я группа 4-ая г руппа Р

N % N % N % N %

В браке не состоял 84 95,5 46 59,0 20 90,9 50 84,7 Р!<0.001 Рэ=0.04

Разведен 4 4,5 20 25,6 2 9,1 5 8,5 р,<0.001 р3=0,01

Состоит в браке 0 0 12 15,4 0 0 4 6,8 р, <0.001 рз=0,02

Сожительство с гомосексуальным партнером 64 72,7 20 25,6 15 68,2 30 50,1 р,<0.001 Рз=0,01

Сожительство с гетеросексуальным партнером 0 6 7,7 0 3 5,1 р,<0.001

Итого 88 100 78 100 22 100 59 100

Анализ сравнения семейного положения показал, что лица из 2 группы, в сравнении с остальными, достоверно чаще вступали в супружеские отношения и чаще всех разрывали семейные узы (табл. 6).

Большинство больных 1,3,4 групп, в момент обследования, сожительствовали с гомосексуальным партнером, в отличие от пациентов 2 группы, которые имели гомосексуального партнера лишь в 25,6% случаев.

Таблица 7.

Сравнительные данные по уровню образования в исследуемых группах

Образование 1-Я Г] рулпа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

N % N % N % N %

Неполное среднее - - 2 2,5 - - 1 1,7

Средняя школа 84 95,5 74 94,8 22 100,0 58 98,3

Среднее специальное 36 41,0 23 29,5 12 54,5 24 40,7

Незаконченное высшее 21 23,8 28 35,9 8 36,4 18 30,5

Высшее 31 35,2 28 35,9 4 18,2 11 18,6

Аспирантура 12 13,6 14 17,9 2 9,1 3 5Д

Коррекционная школа - - - - 2 9,1 - -

Индивидуальное обучение - - 1 1,3 1 4,5 - -

Итого 88 100 78 100 22 100 59 100

Профессиональная деятельность среди женщин чаще соответствовала противоположному биологическому полу в 53,3 % случаев, среди мужчин - значительно реже - 17,6 % случаев. 4,1 % мужчин и 6,7% женщин заняты были «нейтральной» профессиональной деятельностью. Не работали в момент обследования 51,5% обратившихся за помощью мужчин и 12,0% женщин.

Клннико-феноменологические особенности транссексуализма

Проявления психического дизонтогенеза были выявлены в 44,3% случаев. Наиболее часто отмечалось (равно как у мужчин так и у женщин) задержанное психическое развитие (36,4%) и значительно меньше - дисгармоническое развитие (у мужчин в 18,2% случаев и у женщин в 6,5% случаев). В 28,4% случаев были отмечены задержки психического развития конституционального генеза, в 5,7% - связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями, 2,3% - психогенного происхождения, связанные с неблагоприятными условиями воспитания.

В пубертате в 48,9% случаев имели место психастенические проявления в виде чувства ущербности, неуверенности в себе, подавленности, в 30,6% случаев- невыраженные аффективные расстройства в виде астено-депрессивных состояний и в 18,4 % случаев - сигуациионных, психогенных реакций. На фоне актуализации внутрипси-хического (полоролевого) конфликта в субъективно значимые периоды (первая влюбленность, появление вторичных половых признаков, неприятие сверстниками и пр.) происходило усложнение депрессивной симптоматики, нередко с характерологическими реакциями протеста и оппозиции (39,2%). У 4,7% имело место патологическое течение пубертата, имеющее сходство с атипичным пубертатным кризом и характеризующееся патологическим преувеличением психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективных и поведенческих нарушений, в том числе, и расстройствами влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведе-

нию. Данные нарушения ограничивались пубертатным возрастом. Признаки социальной дезадаптации (в 76% случаев), характеризовались уклонением от социальных контактов, снижением успеваемости, избеганием общения со сверстниками или выбором референтной группы, противоположной своему полу.

Неприятие к половым признакам отмечалось достаточно часто как у мужчин, так и у женщин. Степень выраженности неприятия варьировала от недовольства, ощущения неудобства и борьбой с внешними проявлениями до игнорирования с отказом от использования в сексуальных контактах и желанием избавиться от собственных половых органов, стремлением приобрести половые органы другого пола.

У женщин значимым являлась легализация противоположной социальной половой роли, у мужчин - стремление приобрести половые признаки противоположного пола.

Результаты исследования коморбидных психопатологических состояний, показали, что в обследованной группе они выявлялись в виде: 1) вторичных (психогенно обусловленных) расстройств, вызванных наличием внутриличностного (полоролево-го) конфликта; 2) психопатологических состояний, связь которых с полоролевым конфликтом проследить не удается.

Коморбидные транссексуализму состояния ограничивались симптомокомплексом расстройств непсихотического регистра, в виде расстройств аффективного, невротического и соматоформного спектра. Аффективные нарушения проявлялись в виде депрессивных эпизодов различной степени выраженности (ЖТС - 27,3%, МТС - 63,6%, р=0,05), смешанных аффективных расстройств (ЖТС - 5,2%, МТС - 18,2%), нарушений настроения в виде дистимий (ЖТС - 15,6%, МТС - 9%). Невротические и соматоформ-ные расстройства выражались тревожно-фобическими (ЖТС - 10,4%, МТС - 18,2%), об-сессивно-компульсивными (ЖТС - 3,4%, МТС - 18,2%) и паническими расстройствами (ЖТС - 3,9%, МТС - 18,2%), агорафобией (ЖТС - 3,9%, МТС - 18,2%), социальной фобией (ЖТС - 6,8%, МТС - 9%). Эти показатели отличаются от имеющихся данных (распространенность в популяции 0,4-0,6% и 4,8-6,7% в течение жизни) в клинике пограничной психической патологии (Starevi V., Uhlenhurh Е, Kellner R., Pathak D., 1992, Magee W., Baton W., Witthen H. et al. 1996, Сергеев И.И, Дмитриева Л.Г,, 1997, Смуле-вич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н. и соавт. 1998, Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1998).

В 9% случаев среди лиц с транссексуализмом наблюдались состояния, характеризующиеся как «невротическое формирование личности» (Ковалев В.В, 1978.), основой психогенеза которого, в данном случае являлось осознание неполноценности, связанное с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств, вызванных дистрессом полоролевого конфликта.

Наличие суицидальных мыслей отмечали 50,7 % больных. В 12,3 % случаев имели место суицидальные попытки. Последние, как правило, происходили на фоне обострения полоролевого конфликта в условиях социально-психологической дезадаптации.

В 70 % случаев МТС и в 28,2 % ЖТС к моменту обследования с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола, уже прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов. При МТС самостоятельный прием гормо-

нальных препаратов пациенты начинают на несколько лет раньше, чем при ЖТС.

Изучение наркологической патологии в группе показало, что синдром зависимости от алкоголя отмечался только у ЖТС (13%). Зависимостей от иных ПАВ ни среди мужчин, ни среди женщин выявлено не было. У 2 пациенток был диагностирован алкоголизм 2-ой стадии, а у остальных - 1-ой или 1-2-ой стадий. У большей части зависимых от алкоголя пациенток обнаруживались коморбидные психические расстройства невротического регистра.

, На донозологическом этапе зависимости больные объясняли пристрастие к частому и эксцессивному употреблению алкоголя уменьшением тревоги и чувство напряжения, а алкогольное опьянение улучшало их способность к межличностным контактам.

На этапе сложившихся конкретных нозологических форм зависимостей в продолжении злоупотребления алкоголем определяющую роль играли сформировавшиеся синдромы психической и (или) физической зависимости.

Катамнестическое исследование показало, что все обследованные этой группы жили в противоположной социальной роли, внешне соответствовали ей и принимали заместительную гормональную терапию. Всем женщинам была проведена мастэкто-мия и 66,7 % мужчинам маммопластика (р=0,003), полную коррекцию анатомических половых признаков произвели 77,8% мужчин и 27,7 % женщин (р=0,007). Большинство как мужчин, так и женщин, положительно оценивали свой внешний облик. Постоянных сексуальных партнеров имели при ЖТС в 72,3% и при МТС в 45,5% случаев. Вдвое чаще при МТС (44,4%) отсутствовали постоянные сексуальные партнеры (ЖТС - 21,3%). Значимо чаще состояли в браке и могли установить длительные партнерские отношения при ЖТС (68,1%), (МТС - 11,1%, р=0,002).

Среди факторов ранней дезадаптации (до коррекции пола) отмечались межполовые отличия по следующим показателям: требование строгой полоролевой диффе-ренцировки в микросоциальной среде (ЖТС - 58,5% и МТС - 90,1%, р=0,04), конфликтные отношения с родителями (ЖТС - 84,4%, МТС - 27,3%, р=0,002), внутри-личностный конфликт из-за несоответствия самоощущения и внешних половых признаков (ЖТС - 93,5%, МТС - 54,5%, р=0,002).

Среди факторов поздней дезадагггации (после коррекции пола) выявлено статистически значимое отличие по показателю - функциональная неспособность вновь сформированных половых органов (МТС - 27,3%, ЖТС - 5,2%, р=0,04), а по остальным факторам (неудовлетворительный косметический эффект хирургической коррекции половых признаков, послеоперационные дефекты, соматические осложнения после хирургических операций) отличий выявлено не было.

Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с транссексуализмом. Анализ особенностей половой идентификации показал, что общими для МТС и ЖТС оказались связи между нарушением на стадии базовой половой идентичности (отождествление с персонажами противоположного пола) и нарушениями физического «Я» (стремление физически походить на противоположный пол) и нарушениями психического «Я» на эта-

пе половой роли (предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли) и на этапе психосексуальных ориентации (выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола) (Диаграмма 1,2).

0.2 0.1 0.0

1

-0.1 ■0.2 «3 -0.4

Диаграмма 1. Результаты многомерного шкалирования феноменов РПИ у лиц с МТС

При МТС коррелируют: 1)нарушения физического «Я» на этапе половой роли (кластер 9-10, коэф.корр. 0,81); 2) нарушения психического «Я» на этапах половой роли и искажения психосексуальных ориентации (6-16 коэф.корр. 0,77); 3) нарушения физического «Я» на этапе базовой половой идентичности (предпочтение внешних атрибутов другого пола) с нарушениями на этапе психосексуальных ориентации (ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу -предпочтение общения с лицами противоположного пола) (кластер 4-11-12).

Таким образом, при МТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с ведущим нарушением в виде искажения физического «Я».

При ЖТС коррелируют: 1) нарушения психического «Я» на этапе базовой идентичности (кластер 3-8, коэф.корр.0,3); 2) нарушения физического «Я» на этапе половой роли (кластеры 8-9, коэф. корр. 0.3, 8-10 коэф. корр. 0,3) связаны с элементами гиперролевого поведения; 3) нарушения психического «Я» на разных этапах развития (кластер 6-11, коэф. корр. 0,27); 4) нарушения психического «Я» на этапе базовой половой идентичности с нарушениями физического «Я» на этапе половой роли (кластер 3-9-10).

Scattenplot2D Final Configuration, dimension 1 vs. dimension 9 0,4 ----1-1---------,-

^ i.....!.......: v"7 : ......I.....I.....

.:: ■...... : .....: "Г-

v 1 ! О

-0.3

-0.4

-0,5

-1 0

Диаграмма 2. Результаты многомерного шкалирования феноменов РПИ у лиц с ЖТС

16

Scalterplot 2D Final Configuration, dimension 1 vs. dimension 9

Scatterplot 2D Final Configuration, dimension 1 vs. dimension 9

VaS" .

! Var14 ! <Уаг2 •« Var13-<V Var4 :

• i..... : .....

Таким образом, при ЖТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с нарушением психического «Я» на этапе базовой идентичности, которое на этапе половой роли может осложняться искажением физического «Я».

Результаты сравнительного анализа сексуального дизонтогенеза показали, что общими для МТС и ЖТС факторами являются: 1) преобладание задержек психосексуального развития; 2) корреляция между выпадением стадии любопытства к половим органам до 7 лет и выпадением дистинкции; 3) в ряде случаев любопытство к половым органам было направлено на свой пол.

2,5 2Л

0.5 0.0

Диаграмма 3. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов сексуального дизонтогенеза лиц с ЖТС

На диаграмме 3 виден четко обособленный кластер 9-10-11-12 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет - отсутствие периода проявлений дистинкции - гипертрофия платонической фазы либидо - редукция или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо).

3.0 2,5 2.0

I

Г'6 1.0

0,5

0,0

Диаграмма результаты иерархического кластерного анализа лиц феноменов сексуального дизонтогенеза с МТС

На диаграмме 4 видны: 1) кластер 10-13 (гипертрофия платонической фазы развития либидо - пороки развития урогенитального аппарата); 2) кластер 8-9 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет- отсутствие периода проявлений межполовой агрессии или негативизма); 3) кластер 11-15-12-16 (редукция

Tree Diagram for Variable* Wartfs method Percent disagreement

Tree Diagram for Variables Ward's method Percent disagreement

Г? 1 n . -------------------.........

Van 6 Var15 Vart VartO Var13 Var€ Var4 Var2

Var12 Varll Var8 Var14 Var7 VarS Var3 Varl

или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо - оволосение лобка позже 16 лет - инфантильно-грацильный диспластический вариант конституции - форма первой эякуляции при ночной поллюции позже 16 лет). Если первый и третий кластеры показывают связь нарушений сомато- и психосексуального развития, то наличие второго говорит о том, что возможно изолированное нарушение психосексуального развития, связанное с выпадением стадий.

В отличие от сексуального дизонтогенеза при ЖТС, при МТС выпадение любопытства к половым органам и дисгинкции не связано с гипертрофией платонического либидо, а последнее обнаруживает корреляции с нарушением соматосексуального развития.

Изучение особенностей сексуального поведения показало, что:

При ЖТС преобладала мастурбация периода юношеской гиперсексуальности (71,9%), первый половой контакт у большинства (87,1%) был с гомосексуальным объектом. Гетеросексуальные контакты совершались из желания «проверить себя» в рамках женской роли и отрицательно или амбивалентно оценивались. Удовлетворенность половой жизнью в длительных связях отмечали 77% пациентов.

Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности отмечалась при МТС в 62,5% случаев. Только половина имела половые контакты, причем первый половой контакт у 33,3% - с гетеро-объектом. Последние оказались неудачными и были отрицательно оценены. При гомосексуальных контактах оргазм отсутствовал, хотя отмечалось психологическое удовлетворение.

Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи на момент обследования отмечалась у 50%, а частая смена партнеров - у 33,3% исследованных.

Клинико-феноменологические особенности шизофрении и заболеваний шизофренического спектра с синдромом «отвергания» пола

Таблица 8.

Формы шизофрении и расстройств шизофренического спектра

Формы шизофрении Мужчины Женщины

п % п %

Р 20.0 Шизофрения параноидная 7 12,7 0 0

¥22.81 Паранойяльная шизофрения 18 32,7 3 13,1

Г 22.0 Бредовое расстройство 12 21,8 0 0

Р 21 Шизотипнческое расстройство 13 23,6 19 82,6

И 20.8 Другой тип шизофрении 5 9,1 1 4,3

Итого 55 100 23 100

Психический дизонтогенез: искаженное психическое развитие в данной группе проявлялось в виде психического инфантилизма (у 19,2% обследованных) (соотношение мужчин и женщин 1:4,8), проявления которого были схожи с синдромом «раннего детского аутизма». В 28,2% случаев наблюдался аутистический характер игр. В 12,5 % случаев у детей при игровой деятельности имели место дихотомические проявления, что выражалось неспособностью отличия внешнего от внутреннего (границы тела и психических процессов, субъекта от объекта), телесного от психического (ощущений от эмоций), мужского и женского. Патологическое фантазирование

(25,6% случаев) выражалось в виде аутистических фантазий, часто проявляющихся в играх с перевоплощением.

Признаки патологического пубертата выявлены у женщин в 26,1% случаев, у мужчин-в 5,5%, р=0,02). У 3-х мужчин в этом периоде были отмечены расстройства пищевого поведения (нервная анорексия) и ипохондрические расстройства (9,1%). 41% обследованных из этой группы чувствовали себя отверженными, что значимо чаще, чем в группе лиц с ТС (15,9 %, р=0,001).

, Расстройства сексуального развития в этой группе диагностировались как «Другие расстройства половой идентификации» (Р64.8).

Ведущим психопатологическим синдромом на момент обследования являлись сверхценные идеи смены пола (женщины - 73,9%, мужчины - 38,2%, р=0,006), паранойяльные бредовые идеи половой трансформации (женщины - 17,4%, мужчины - 52,7%, р=0,005), психопатоподобный синдром (женщины - 30,4%, мужчины - 3,64%, р=0,002).

Аффективные колебания отмечались в анамнезе у всех обследованных больных в виде эндогенных аффективных фаз (депрессивных - 69,2% и маниакальных -30,8%).На фоне депрессивного состояния отмечались суицидальные попытки (12,8%).

Неприятие половых признаков наблюдались одинаково часто у мужчин и женщин (78,2% и 87% соответственно), при этом отмечались статистически значимые различия негативного отношения ко вторичным половым признакам, по сравнению к первичным (женщины - 87%, мужчины - 60%, р=0,005). 3 мужчин подвергли себя самокастрации, мотивируя такое поведение резким неприятием собственных гениталий.

Как и в группе лиц с транссексуализмом, мужчины чаще прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола (мужчины - 74,5 %, женщины - 39,1%, р=004). Статистически значимых отличий во времени начала приема гормональных препаратов выявлено не было.

У 21,2 % (12 мужчин) отмечена врожденная патология урогенитального аппарата (крипторхизм - 10,1%, фимоз - 5,5%, гипоспадия - 1,8%, варикоцеле - 9,1%). Наблюдаемая частота аномалий урогенитального аппарата в исследуемой группе отличается в сравнении с общей популяцией мужчин, где данная патология встречается в несколько раз реже (крипторхизм - 1-2%, фимоз - 2-3%, гипоспадия - 0,5-1%, варикоцеле - 8,8%, (Мавров И.И., 2002, Григорьев К.И., 2005).

Алкогольная зависимость была диагностирована у 11,5 % пациентов (у 9 чел. - 3 мужчин и 6 женщин). В половине случаев диагностировалась начальная стадия алкоголизма, а у остальных - развернутая стадия с частыми запоями. Злоупотребление иными ПАВ обнаружилось в 3,8 % случаев (3 чел.). Их всех больных, злоупотребляющих ПАВ, большую часть (66,7%) составляли пациенты с шизотипическим расстройством. На этапе формирования зависимостей злоупотребление ПАВ, как правило, происходило на фоне психопатоподобных и отчетливых аффективных расстройств и не зависело от переживаний больных в связи с наличием полоролевого конфликта.

По данным катамнестического исследования все обследованные женщины жили

в противоположной социальной роли в отличие от мужчин, которые (в 30% случаев), несмотря на осознание себя в противоположной половой идентичности, продолжали жить в соответствии со своим биологическим полом, придерживались в одежде и внешнем облике стиля «унисекс», что отражалось в поведении (называли себя то женским, то мужским именем, говорили о себе то в одном, то в другом роде, имели бисексуальные контакты и пр.). Большинство как мужчин (70%), так и женщин (90%) применяли половые гормоны. В группе мужчин значительно чаще (р=0,01), в сравнении с женщинами были произведены хирургические операции на гениталиях (50% -вагинопластика, 15% - орхиэктомия). 60% женщин подверглись мастэктомии и ни в одном случае не была произведена фаллопластика. Женщины вдвое чаще состояли в браке. Социально-трудовая дезадаптация отмечена у женщин в 30% случаев и у мужчин в 65% случаев. Полная социально-трудовая адаптация наблюдалась лишь у женщин (30%). В 50 % случаев, женщины имели сексуальных партнеров женского пола, две имели гетеросексуальные связи и считали себя «мужчинами-геями». В остальных случаях отмечалось отсутствие сексуального партнера. Мужчины имели гетеросексуальные контакты в 45% случаев, считали себя бисексуальными (15%), а у 35% обследованных сексуальные контакты отсутствовали.

В 51,3 % случаев бредовые идеи перемены пола дезаюуализировались, и также как и лица с транссексуализмом при феминизции/маскулинизации внешности больные выражали субъективное улучшение самовосприятия и настроения. 47,4 % из них жили по типу «нового существования». В ряде случаев (28,4%) больные продолжали жить идеей трансформации собственного тела, добивались коррекции результатов операций, сохраняли прежние поведенческие стереотипы, что выражалось в активном участии в жизни «трансгендерной» субкультуры, что затрудняло их психосоциальную адаптацию. Полной редукции или усложнения бредовой симптоматики у указанного контингента больных не наблюдалось.

Изучение особенностей формирования расстройств половой идентификации в группе больных шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра позволила выявить три варианта развития РПИ с синдромом «отвергания» пола:

1) как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного заболевания в детском возрасте (патогенетический фактор);

2) как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте (патопластический фактор);

3) как проявление РПИ в сочетании с шизофреническим провесом..

РПИ как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного заболевания в детском возрасте (1 вариант) встречались у 46 человек (59%): шизотипическое расстройство - 27 чел., паранойяльная шизофрения - 9 чел., другой тип шизофрении - 3 чел., бредовое расстройство - 6 чел.

Нарушения полового самосознания, при данном варианте, как правило, проявляются уже на стадии базовой половой идентичности (3-6 лет), выражаясь в дальнейшем в виде искажений психического и физического Я на полоролевом этапе (6-12

лет) и на этапе становления психосексуальных ориентаций (12-16 лет).

Для детского возраста (3-6 лет) была характерна недифференцированность самосознания, которая выражалась в неопределенности собственной половой принадлежности («не понимал чем отличаюсь от мальчиков или девочек») - 26,1%, в неадекватной категоризации собственного Я (отождествление с животными - 17,4 %, с вымышленными кино- и литературными персонажами - 34,8 %, с неодушевленными предметами - 10,9%). В 52,3% больные в возрасте 6-12 лет эпизодически идентифи-Щфовали себя с лицами противоположного пола. Изучение динамики нарушений полового самосознания этих больных показало, что в 51,3 % случаях сомнения в собственной половой принадлежности возникли впервые в возрасте с 11-14 лет.

В пубертате были отмечены сверхценные и сверхценно-бредовые образования (71,7%), которые имели сходство с сенситивными сверхценными построениями юношеского возраста и выражались характерными для них дисморфофобическими (дис-морфоманическими) (56,5%), ипохондрическими состояниями (30,4%) и сенситивными идеями отношений (17,4%).

В дальнейшей динамике болезни отмечались состояния обострения, вызванные как аутохтонно, так и в связи с психотравмирующими факторами, при которых происходила дальнейшая генерализация сверхценных идей, с развитием в ряде случаев (26,1%) паранойяльного бреда.

Неприятие собственных первичных и вторичных половых признаков (76,1%), проявлялось в виде идей, что собственные половые признаки являются физическим уродством и функции этих органов (например, эрекция) заметны для окружающих, сопровождалось активным стремлением к их маскировке, сочеталось с идеями соматического недуга, депрессивными проявлениями (80,4%).

Сомнения в половой принадлежности формировались как интерпретация имеющихся ощущений. Актуализация идеи перемены пола возникали на фоне отчетливых аффективных колебаний. Как правило, такие больные обращались с запросом о смене пола в возрасте 22-25 лет (84,8%).

Негативные изменения ограничивались признаками задержки психофизического созревания по типу процессуального инфантилизма (8,7%), легкого эмоционально-волевого обеднения (45,7%).

Отмечавшиеся с раннего детства нарушения аутоидентификации в этом варианте являются проявлением преморбида или эндогенного процесса и накладываясь на специфику пубертатного периода, определяют механизм формирования и клиническую картину половой дисфории.

РПИ с синдромом отвергания пола как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте (2 вариант) встречались у 21 пациента (26,9%): из них шизофрения параноидная - 5 чел., шизофрения паранойяльная 10 чел., бредовое расстройство - 6 чел.

При данном варианте синдром половой дисфории возникал в виде манифестации заболевания на фоне ранее неосознаваемых расстройств половой идентификации.

Собственная половая принадлежность расценивалась пациентами в соответствии со своим биологическим полом. Однако, во всех наблюдениях имелись признаки нарушения половой идентичности разной степень выраженности и проявлялись как: «мальчиковость» у девочек и «девчачье» поведение у мальчиков, эпизодическое переодевание в одежду другого пола, гомосексуальные тенденции, особенности воспитания с поощрением поведения свойственного противоположному полу и др. (в дальнейшем интерпретируемых больными как транссексуальные симптомы).

В доманифестном периоде отмечался широкий спектр психопатологических проявлений в виде неврозоподобных (42,8%), психопатоподобных (52,4%), галлюцинаторных (14,3%) и аффективных расстройств (100%). Неудовлетворенность полом, как и в первом варианте, носила дисморфофобический или дисморфоманический (в большинстве случаев депрессивно-ипохондрического или депрессивно-деперсонализационного) характер. Данные проявления, как правило, наблюдались в подростковом периоде.

В анамнезе больных отмечались транзиторные эпизоды трансвестизма, фантазии и сновидения гомосексуального содержания, случайные гомосексуальные контакты и др.

В период манифеста заболевания происходила кристаллизация патологических переживаний с формированием интерпретаггавного паранойяльного бреда сексуальной метаморфозы, часто по типу «озарения». У 40% мужчин проявлению бредовых идей предшествовали переживания измененности собственного тела по женскому типу. Сенесто-ипохондрические расстройства проявлялись в виде неприятных, болезненных ощущений в половых органах. Данные переживания нередко являлись причиной нанесения самоповреждений, 3 произвели самокастрацию.

Для этих больных были свойственны не только интерпретация прошлой жизни в контексте собственной транссексуальности и «ложные воспоминания», но и «отсутствие воспоминаний» (не помню каким был, с кем и в какие игры играл... до 9 лет себя вообще не помню и т.п.).

Стержневым синдромом в данной группе являлось наличие паранойяльного бреда трансформации в лицо противоположного пола.

Высокая частота больных с несформированным запросом о смене пола, в этой группе, их парадоксальный характер (желание иметь только гениталии лица противоположного пола, только внешность и др.), было связано с прогрессированием эндогенного заболевания и нарастанием негативной симптоматики.

Отмечавшиеся в анамнезе расстройства половой идентичности определяли клиническую картину шизофрении с синдромом половой дисфории являясь патопласти-ческим фактором.

РПИ с синдромом отвергших пола в сочетании с шизофреническим процессом (3 вариант) встречались у 12 человек (15,4%). Из них: шизофрения параноидная - 2 чел., шизофрения паранойяльная - 2 чел, шизотипическое расстройство - 5 чел., другой тип шизофрении - 3 чел.

У этих больных наблюдались особенности формирования расстройства половой идентификации аналогичные с транссексуализмом: полоролевая инверсия на всех

этапах психосексуального развития.

Клинические признаки расстройства половой идентификации проявлялись уже в раннем детстве (с 4-5 лет), характеризовались играми в группе противоположного пола, смешанным характером игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу, предпочтением внешних атрибутов противоположного пола. Негативное восприятие собственного телесного облика проявлялось ощущением непохожести на других детей. На этапе становления полоролевой идентичности отмечались переживания психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола (66,5 %). У 33,3% девочек наблюдалось «гипертрансролевое» поведение, что проявлялось утрированно маскулинным типом поведения. Мальчики чаще (в 65,5%) считались отверженными среди сверстников. В большинстве случаев, (мальчики - 65,5 %, девочки 82,6 %) наблюдались предпочтение интересов и увлечений, более свойственных другой половой роли. На этапе психосексуальных ориентации характерен выбор социальной роли противоположного пола. Сексуальное влечение - гомосексуальной направленности.

На фоне описанных нарушений происходила манифестация заболевания с большим диапазоном клинических проявлений.

При этом варианте расстройство половой идентификации «транссексуального типа» отмечалось с раннего возраста, задолго до клинических проявлений эндогенного процесса, что может свидетельствовать о его нозологической самостоятельности.

Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра. У женщин в данной группе ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с искажениями психического «Я» на этапе половой роли (отождествление с персонажами противоположного пола — стремление физически походить на противоположный пол) и нарушениями на стадии психосексуальных ориентации (диаграмма 5), то есть в отличие от ЖТС - с более поздними нарушениями развития.

Tree Diagram for Variables Ward'« method Percent disagreement

1.4

8 1,0

Э 0,6

Var12 Varll Varl 6 Varfl Var5 VarlO Var14 Va/2

Var7 Varl 5 Varfl Var13 Vart Var3 Var4 Varl

Диаграмма 5. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов РПИу женщин с шизофренией

В первом кластере (7-12, 5-13, 8-15-16-11) объединены нарушения на этапе половой роли (в основном искажения психического «Я», кроме (5) и психосексуальных ориентаций. Во второй (1-2,4-14,3-10-6) входят нарушения психического «Я» на этапах базовой половой идентичности, физического «Я» и искажений на этапе психосексуальных ориентации.

При изучении особенностей сексуального дизонтогенеза выявляется типичная для групп с половой дисфорией корреляция: отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет - отсутствие периода дистинкции (кластер 9-10-12, диаграмма 6). В данной группе преобладают сложные дисгармонии.

2.0

1.5

?

I «

г

э

0.5

0,0

Диаграмма б. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов сексуального дизонтогенеза у женщин с шизофренией

Почти у половины больных отмечалась ранняя допубертатная мастурбация, преобладали гомосексуальные контакты. В 39,1% случаев эмоциональная оценка полового контакта носила отрицательный и амбивалентный характер. Удовлетворены половой жизнью в длительной связи на момент обследования были 47,8% пациентов. В отличие от группы ЖТС в большинстве случаев допускаются взаимные ласки половых органов с получением оргазма. Однако восприятие самого оргазма часто носило также двойственный характер: биологическое наслаждение отделялось от психологического удовлетворения, последнее зависело чаще не от оргазма, а от исполняемой сексуальной роли.

У мужчин выявлена корреляция между ощущением принадлежности или стремлением соответствовать противоположному полу и интермитгирующими функциональными сексуальными расстройствами в нормативных гетеросексуальных контактах (диаграмма 7).

Кластер 11-15-16 - (ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу - выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола - интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства в нормативных гетеросексуальных контактах).

Tree Diagram lor Variables Wart's method Percent disagreement

1

Л N . rVn

Varl 2 Ver9 Var7 Var4 Varll Var15 Varl4 Var6 Varl VarlO Var8 VarS Var2 Varie Var17 Var13 Var3

1.6 1.4 1Л

е

|

5 о,е

>

0.4 0,2 0.0

Диаграмма 7. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов РПИу мужчин, больных шизофренией

Нарушения физического «Я» представлено в большинстве кластеров, однако существует подгруппа больных с изолированными нарушениями психического «Я».

При изучении особенностей сексуального дизонтогенеза выявлена корреляция: отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет - отсутствие периода дистинкции (диаграмма 8).

2.5 2.0

1 1,6

»

в :

I

I 1.0

0,5

0,0

Диаграмма 8. Результаты иерархического кластерного анализа у мужчин с шизофренией

К кластеру 8-9 примыкает кластер 15-16-11, что указывает на то, что в этой группе больных выпадение любопытства и дистинкции и редукция сексуального либидо связаны с задержкой соматосексуалыюго развития.

У мужчин этой группы преобладает мастурбация периода юношеской гиперсексуальности, однако только половина обследованных вообще практиковала мастурбацию, вместе с тем появляются психическая и атипичная (анальная) мастурбации. Более чем в двух третях случаев первый контакт был с гетеросексуальным объектом. Больные описывали чувство неуместности оргазма в данном контакте, его неадекватность, или отщепление «биологического» наслаждения от «психического». Удовле-

Тгве Diagram tor variables Ward's method Percer* disagreement

Tree Diagram for variables Ward's method Percent dsagreement

творенность половой жизнью в длительной связи отмечалось на момент обследования у 25,5% пациентов. Из других расстройств половой идентификации у 18,2 % был диагностирован трансвестизм двойной роли. Проявления расстройств сексуального влечения наблюдались у 43,6% больных, однако почти у всех они наблюдались в рамках полиморфного парафильного редуцированного синдрома, когда феномены аномалий полового влечения не достигали уровня какой-либо одной клинически оформленной парафилии, а существовали на уровне тенденций, сменяя друг друга или входя в различные сочетания.

Клинико-феиоменологические особенности органических психических расстройств с синдромом «отвергания» пола

Таблица 9.

Органические психические расстройства по МКБ-10 п %

Р06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство 3 13,6

Р06.7 Легкое когнитивное расстройство 2 9,1

Р07.0 Расстройство личности органической этиологии 10 45,5

¥01.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром 2 9,1

Р07.8 Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга 5 22,7

Итого 22 100

В связи с невозможностью статистической обработки из-за малочисленности выборки в данной группе описаны особенности изучаемых нарушений и выявляемые межполовые различия.

Пренаталькый период у лиц с органическими психическими расстройствами и половой дисфорией протекал с осложнениями в 36,4 % случаев. Беременность у матерей больных протекала с токсикозом первой и второй половины. Экзогенные воздействия на беременность (тяжелые инфекционные, острые соматические заболевания и алкогольная интоксикация, психические травмы) отмечены в 27,3% случаев. Роды с осложнением (преждевременные, стремительные, затяжные, оперативные) - 31,8%. В постнатальном периоде наличие органической патологии: гипертензионный синдром, энцефалопатия новорожденных - 45,5 %. ЧМТ отмечались в 36,4 % случаев (возраст получения травм в диапазоне: 6-10 и 11-15 лет).

Последствия патологии раннего периода развития, перенесенных черепно-мозговых травм были представлены церебрастеническими расстройствами (40,9 %). В 13,6 % случаев, наблюдались расстройства в виде эпилегггаформных пароксизмов.

Таблица 10.

Формы расстройств сексуального развития в исследуемой группе

Расстройства сексуального развития по МКБ-10 абс. кол-во мужчины женщины

п % п % п %

Р64.8 Другое расстройство половой идентификации 8 36,4 4 50 4 28,6

Р66.02 Расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип 2 9,1 1 12,5 1 7,1

Рбб.01 Расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип 7 31,8 2 25 5 35,7

F66.ll Эгодистоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип 5 22,7 1 12,5 4 28,6

Итого 22 100 8 100 14 100

Следует отметить, что случаи эгодистонической ориентации по полу не встречались в группах больных с транссексуализмом и шизофренией. В связи трудностями в осознании полоролевого конфликта, неприемлемостью собственной гомосексуальности, у этих больных, происходило бессознательное разрешение конфликта путем единственно возможного выхода - смены пола.

Проявления психического дизонтогенеза были выявлены в 77,3 % случаев. Наиболее часто отмечалось задержанное психическое развитие (50%) и значительно меньше - дефицитарное (18,2%) и дисгармоническое развитие (9,09%). Эмоционально-волевая незрелость была представлена в виде так называемого органического (психического) инфантилизма. Лица с задержанным психическим развитием воспитывались в условиях микросоциальной запущенности (22,7 %) (гипоопека, алкоголизм в семье, родительская депривация и воспитание дальними родственниками и пр.), которые, обусловливали значительную стойкость и выраженность аномалии психического развития. Дефицитарное развитие было связано с первичной недостаточностью отдельных органов и систем (у 3-х - в связи с недостаточностью зрения и слуха, у 1-го - в связи с недостаточностью двигательной сферы).

Признаки патологического пубертата выявлены у женщин - 42,9 %, у мужчин -12,5%. У 1 мужчины, в этом периоде, наблюдалось расстройство пищевого поведения (нервная анорексия).

Неприятие первичных и вторичных половых признаков отмечались у мужчин в 75% и у женщин в 100 % случаев, но в разной степени выраженности негативного отношения к ним (25% и 85,7% соответственно).

Ведущим психопатологическим синдромом, определяющим поведение больных на момент обращения к врачам выступали сверхценные идеи перемены пола. Неудовлетворенность внешностью чаще носила тревожно - мнительный характер с обсес-сивной (43%) и ипохондрической фиксацией (36%). Наиболее характерными аффективными проявлениями были дистимии (22,7%), дисфорические (9,1%), тревожные и смешанные состояния (13,6), хронические гипомании (12,5%). Психоорганический синдром отмечался в 63,6 % случаев и был представлен преимущественно его эксплозивным (36,4%) вариантом.

В этой группе, как и в группе с транссексуализмом, мужчины чаще, с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола, прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов (мужчины - 50%, женщины - 7,4%).

Отмеченная повышенная внушаемость, зачастую, являлась фактором формирования запроса к смене пола. 22,7 % женщин подтвердили, что решение о перемене пола было принято под влиянием своих гомосексуальных партнеров. В процессе психотерапии эти больные легко подвергались разубеждению в необходимости смены пола, однако, находясь под постоянным воздействием их партнера, снова возвращались к прежним установкам.

Алкогольная зависимость отмечалась у 13,6% больных (все женщины). Мотивацией к злоупотреблению алкоголем служило снятие напряжения, уменьшение чув-

ства тревоги и смягчения расстройств настроения, возникающих в ответ на психо-травмирукяцие события, обусловленные полоролевым конфликтом.

Катамнестическое исследование показало, что в противоположной социальной роли жили и внешне соответствовали ей - женщины в 100% случаев (как и при ЖТС) и мужчины в 50% случаев (при МТС - 100% случаев). Причем у мужчин (25%) переодевание носило эпизодический характер. Всем женщинам из этой группы, также как и при ЖТС, была произведена мастэктомия. У мужчин маммопластика не была произведена ни в одном случае (больные чаще довольствовались увеличением груди в результате заместительной гормонотерапии), что отличало их от МТС. Полная коррекция анатомических половых признаков в этой группе была произведена у 33,3% мужчин и у 20 % женщин. Мужчины чаще (66,7%), чем женщины (40%), не имели сексуальных партнеров. При этом сексуальный партнер у всех женщин был гомосексуальным, а у мужчин в половине случаев, в отличие от МТС, гетеросексуальным. Женщины из этой группы, в сравнении с ЖТС, реже состояли в браке, имели трудности в установлении длительных партнерских отношений (40,0% и 68,1% соответственно).

В исследуемой группе, как и в группе с транссексуализмом, одинаково часто отмечалась полная социально-трудовая адаптация, и у мужчин (70%) и у женщин (66,7%).

Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с органическими психическими расстройствами. У женщин ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу в данной группе связано с отождествлением с персонажами противоположного пола, психологической неудовлетворенностью в сексуальных контактах с партнером противоположного пола и интермиттирующими функциональными сексуальными расстройствами в нормативных гетеросексуальных контактах (диаграмма 9, переменные 11,13,16).

V8T12 Var13 vert Var8 Var5 Var15 Vario Var2 Vane Var11 Vare Vat9 Vart Var14 Var7 Vwl

Диаграмма 9. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов РПИ е группе женщин с органическими психическими расстройствами

Искажения физического «Я» на этапе полового самосознания в виде предпочтения внешних атрибутов другого пола и негативного восприятия собственного телесного облика оказываются четко связаны (4-5) не только между собой, но и с искажением

Tree Diagram for Varíateles Single Linkage Percent disagreement

0,5

физического «Я» на полоролевом этапе в виде негативного восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (5-9). Оказываются связаны выбор социальной роли естественной в данной культуре для противоположного пола и сексуальной роли более характерной для мужчин (14-15), что характеризует нарушения на этапе психосексуальных ориентации. Видна связь этого кластера с кластером, характеризующим искажения физического «Я» (4-5-9).

Обнаруживается корреляция между отсутствием любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет, и отсутствием периода дистинкции (кластер 9-10-12, диаграмма 10).

2.0 1.5 2 '•»

0.5

0,0

Диаграмма 10. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов сексуального дизонтогенезау женщин с органической психической патологией

В отличие от группы больных с ЖТС, не обнаруживается связи типичного кластера 9-10 с гипертрофией платонического либидо.

Наблюдаются случаи заместительной, эксцессивной и фрустрационной псевдомастурбации. Несмотря на преобладание гомосексуального объекта, в этой группе чаще, чем у лиц с ЖТС, отмечались гетеросексуальные контакты, которые оценивались отрицательно. Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи, в том числе в настоящее время отмечалась у 12 пациенток.

У мужчин выявляются два варианта формирования ощущения принадлежности к другому полу: первый связан с нарушениями на этапе базовой половой идентичности (предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола - негативное восприятие собственного телесного облика), второй - с полоролевыми нарушениями (предпочтение общения с представителями противоположного пола - выбор социальной роли естественной в данной культуре для противоположного пола) (диаграмма И, переменные 1-5, 12-14). Среди обследованных отмечались исключительно явления задержки сексуального развития.

Tree Diagram for Variables Ward's method Percent disagreement

1

П J h гЧ ' 1 .1 . . 1 ГРп

Varl 2 Vw9 VarS Var13 Var17 Varl 4 Var3 Var8 Varl VarlO Var7 Varl 6 Varfl Var15 Varfi Var2 Var4

2М Диаграмма рассеяния Окончат. конфиг., измерение 1 и измерение 9

Измерение 1

Диаграмма 11. Результаты многомерного шкалирования феноменов РПИ у мужчин с органической психической патологией

На диаграмме 12 определяется один кластер 8-15 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет - оволосение лобка позже 16 лет), характеризующий связь между нарушениями психо- и соматосексуального развития.

Tree Diagram for Variables Ward's mettiod Percent disagreement

Varl 6 Var13 Varll Varl? Varl 0 Var7 VarS Var3 Varl Varls Varl 2 Var8 Var14 Var9 Vatfi Var4 Vai2

Диаграмма 12. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов сексуального дюонтогенезау мужчин с органической психической патологией

Мастурбация была характерна менее половине обследованных лиц. Подавляющее большинство вступало в гомосексуальные контакты. Половину половых контактов обследованные оценили отрицательно (16,67% случаев) или амбивалентно (33,33% случаев). Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи, в том числе, в настоящее время отметили 4 человека. Выявлен 1 случай трансвестизма двойной роли. В 2-х случаях можно было говорить о явлениях аутогинефилии (возникновение сексуального возбуждения от представления себя с женскими половыми органами) в анамнезе, однако по мере усиления половой дисфории подобные переживания дезактуализировались.

Клинико-феноменологические особенности расстройств личности с синдромом «отвергання» пола

Таблица 11.

Типы расстройств личности в исследуемой выборке

Радикал Мужчины Женщины Р*

N N %

Истерическое 14 60,9 1 2,78 р=0,00003

Шизоидное 2 8,7 14 38,9 р=0,03

Тревожно-уклоняющееся 1 4,35 1 2,78

Параноидное 1 4,35 7 19,4

Эмоционально-неустойчивое 1 4,35 4 11,1

Смешанное и другие расстройства личности 4 17,4 9 25

*Уровень статистической значимости указывает на различия между мужчинами и женщинами

Обращает на себя внимание, что у мужчин значительно преобладал истерический тип, а у женщин — шизоидный и параноидный типы.

Таблица 12.

Формы расстройств сексуального развития в группе лиц

Расстройства сексуального развития по МКБ-10 Абсол. кол-во Мужчины Женщины

N % N % N %

Г64.8 Другое расстройство половой идентификации 39 66,1 17 73,9 22 61,1

Г66.02 Расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип 5 8,5 2 8,7 3 8,3

F66.ni Расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип 7 11,9 2 8,7 5 13,9

F66.ll Эгоянстоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип 8 13,6 2 8,7 6 16,7

Итого 59 100 23 100 36 100

Как видно из таблицы у больных с расстройствами личности, как среди мужчин, так и женщин, наиболее часто диагностировались «другие расстройства половой идентификации» (Б 64.8).

Проявления психического дизонтогенеза были выявлены в 57,6 % случаях. Наиболее часто отмечалось дисгармоничное психическое развитие (мужчины - 40,0%, женщины - 43,5%), реже - задержанное развитие (мужчины -13%, женщины - 8,3%) и искаженное развитие (мужчины - 4,3%, женщины - 11,1%). Среди лиц с шизоидным и параноидным типами расстройств личности в 50,0% случаев было отмечено преждевременное психическое развитие.

В пубертате, в 65% наблюдений, регистрировались аффективные нарушения. Структура аффективных расстройств включала патохарактериологические и психовегетативные компоненты, острые аффективные реакции агрессивного, аутоагрессивно-го и демонстративного типов. Суицидальная активность (20,3%) характеризовалась деструктивными тенденциями, склонностью к нанесению самоповреждений, демонстративностью. Также как и в остальных группах больных отмечались признаки социальной дезадаптации в результате как фрустрированной потребности быть значимым в своей референтной группе, так и обусловленные психопатологическими причинами. Данные нарушения характеризовались аутизацией поведения, снижением ус-

певаемости, избеганием общения со сверстниками, асоциальными тенденциями или выбором референтной группы противоположной своему полу.

В анамнезе отмечены аффективные расстройства: депрессивные синдромы разной степени выраженности (66,7%), ситуационные нарушения настроения (50,8%), фазные аффективные колебания (10,2%), дисфории (6,8%).

Неприятие первичных и вторичных половых признаков наблюдались одинаково часто и статистически значимо не отличались у мужчин и женщин (82,6% и 85,7% соответственно). Мужчины с истерическим типом до обращения к психиатрам, в 50% случаев, подвергались пластической операции по имплантации грудных желез. Среди лиц с шизоидным, параноидным и эмоционально-неустойчивым типами были отмечены дисморфофобические расстройства (22,0%) и импульсивные попытки к нанесению самоповреждений (8,5%).

В исследуемой группе, также как и в группе лиц с транссексуализмом, мужчины значимо чаще с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов (мужчины -73,9%, женщины - 36,1 %, р=0,07). Статистически значимым также оказалось длительность приема гормональных препаратов для мужчин (более 2 лет, р=0,02).

Лица с шизоидным и параноидным типами личности лишь в 19,0% (все женщины) имели постоянных сексуальных партнеров (в большинстве случаев гомосексуальных). Типичным был выбор партнера со схожей личностной структурой. Характерными были склонность к богатым фантазиям эротического характера, часто (35,7%) в фантазиях представлялись сцены насилия. В сексуальных контактах необходимость ласк заменялась садомазохистическими проявлениями (25,0%).

Большинство мужчин с истерическим расстройством (78,6%) задолго до обращения с просьбой о смене пола (от 2-х и более лет) жили в женском образе. Характерным являлось занятие проституцией «вЬетак» (секс-услуги в качестве «транссексуалок») (85,7%), при этом пациенты принимали малые дозы эстрогенов, добиваясь феминизации внешности и увеличения грудных желез (или имплантируя их), однако использовали свои мужские половые органы в сексуальных контактах.

При расстройствах личности истерического типа, на фоне нарушения половой идентификации, с легкостью претворяется в жизнь желание быть лицом противоположного пола - «хотел быть девочкой» и стал ею. При этом, развитие сверхценных и паранойяльных идей, может быть расценено как одна из форм динамики истерической психопатии.

Алкогольная зависимость встречалась в 16,9 % случаев (10 чел. - 6 мужчин и 4 женщин), при этом у 4-х больных была диагностирована развернутая стадия заболевания, а у 6-ти - 1-я или 1-2-я стадии. Зависимость от иных психоактивных веществ выявлялась в 18,6 % случаев (9 чел. - 6 мужчин и 3 женщины).

Наиболее часто синдром зависимости от ПАВ наблюдался у лиц с истерическим (57,1%, все мужчины) и эмоционально-неустойчивым типами (75%, все женщины) расстройств личности, менее часто - у лиц с шизоидным и смешанным расстройства-

ми личности (27,6% - мужчины -10,3%, женщины-17,2%). Среди больных с истерическим расстройством личности наблюдалось частое злоупотребление наркотиками и одурманивающими веществами (алкоголизация -14,3% , наркомания и токсикомания-35,7%). В целом для мужчин исследуемой группы, злоупотребляющих алкоголем, были характерны утрированно женские образцы поведения с повышенной эмоциональностью, манерностью, кокетством и типичными, в состоянии опьянения, истерическими и дисфорическими проявлениями. Мужчины, как правило, употребляли алкоголь вместе со своими партнерами или в одиночку, часто в психотравмирующих ситуациях, а женщины, алкоголизировались в группах, реализуя, таким образом, гиперролевой маскулинный стереотип поведения.

Катамнестическое исследование показало, что практически все женщины (93,8%) жили в мужской социальной роли, внешне соответствовали ей, принимали заместительную гормональную терапию. Мужчины в 31,3% случаев (лица из группы с шизоидным и смешанным типом) продолжали соответствовать своему биологическому полу. 4 мужчин постоянно одевались в стиле «унисекс», выполняя ту или иную роль в зависимости от социальных требований. Характерным для мужчин с истерическим типом был эпизодический прием половых гормонов (43,8%), что они объясняли удовлетворенностью от уже достигнутого результата, опасением побочных эффектов, а также необходимостью поддерживать эрекцию.

Женщины были подвергнуты мастэктомии в 81,3% случаев, мужчины произвели маммопластику - в 56,3% случаев; при этом хирургическую коррекцию гениталий произвели только мужчины (в 50% случаев, р=0,002), тогда как женщины высказывали лишь намерения об этом. Полную коррекцию анатомических половых признаков произвели 31,3% мужчин (р=0,04). Следует отметить, что среди мужчин этой группы (в отличие от МТС) были случаи, когда пациенты подвергались орхэктомии (3 человека), и производили вагинопластику (2 человека), сохраняя при этом мужской внешний облик и социальную роль.

В большинстве случаев (мужчины - 93,8%, женщины - 87,5%) наблюдалось положительное отношение к имеющемуся внешнему облику, имели место гомосексуальные контакты (мужчины-87,5% и женщины-75%). Не имели постоянного сексуального партнера более половины обследованных (59,4%).

В браке состояло 18,8% мужчин и 37,5% женщин: 2 человека (1 мужчина и 1 женщина) официально оформили брак, остальные находились в гражданском браке.

У женщин (56,3 %) была отмечена полная социально-трудовая адаптация, при отсутствии таковой у мужчин (р=0,0008). Неполная социальная трудовая адаптация у обоих полов отмечалась одинаково часто (43,8%). 12,5% женщин и 56,3% мужчин были социально дезадаптированы.

Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с расстройствами личности.

У женщин этой группы ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано, как при МТС, с патологией физического «Я»

и психологической неудовлетворенностью в нормативных сексуальных контактах (негативное восприятие собственного телесного облика - ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу) (диаграмма 13, общий кластер 5-11-13).

1.& 1.в 1,4 1.2

8

I

0

1 0,9 0.6 0,4 0.2 0.0

Диаграмма 13. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов РПИу женщин с расстройствами личности

Обнаруживается корреляция: отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет - отсутствие периода дистинкции (диаграмма 14).

В отличие от группы мужчин с расстройствами личности, есть типичный отдельный кластер 9-10, как и у больных с ЖТС.

2.0

1.5

5

0.5

0.0

Диаграмма 14. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов сексуального дизонтогенеза у женщин с расстройствами личности

Из патологических форм мастурбации отмечается только ранняя допубертатная. Треть первых половых контактов были гетеросексуальные, а у ряда пациенток сохраняются гетеро - и бисексуальные контакты. У 1 больной можно было говорить об эгодистонной форме гомосексуального влечения. В анамнезе у 4 пациенток отмечались садомазохистические тенденции, у 1 - тенденции к апотемнофилии.

У мужчин ощущение принадлежности или стремление соответствовать проти-

Tree LXagiam тог Variables WanTsmethod Percenl dteayeemertt

Trae Diagram юг Variables Ward's method Pereenl dbagreement

Vario Varlfl Var13 Var11 Varfl Var4 Varí Var17 Vari Varí Vari 5 Var12 Var7 Var5 Var3 Varí Vari 4

воположному полу связано с патологией физического «Я», что является общим фактором, сближающим данную группу с МТС, но отличие от последнего заключается в том, что нет связи с ролевыми нарушениями, зато обнаруживается связь с искажениями стадии психосексуальных ориентаций в виде психологической неудовлетворенности в нормативных гетеросексуальных контактах (диаграмма 15, кластер 5-11-9-13).

3,0 2.5 2.0

I

Ь5

1

1.0 0.5 0,0

Диаграмма 15. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов РПИ

1.2 1.0 0.8

I

3

0,4 0.2 0.0

Vatio Varl1 Var7 Varl 5 Vacie Var14 Vac5 Vai2

Var9 VarS Vaifi Varl 2 Var4 Var13 Var3 Varl I

Диаграмма 16. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов сексуального дизонтогенезау мужчин с расстройствами личности

Обращает на себя внимание отсутствие типичной практически для всех групп больных с половой дисфорией корреляции (кластер 8-9), что также может быть обусловлено разнородностью группы.

Больше половины обследованных (53,3%) имели в анамнезе мастурбацию периода юношеской гиперсексуальности, однако имеются случаи ранней допубертат-ной, психической, заместительной и эксцессивной мастурбации. Гетеро- и гомосексуальные контакты имели место в практически равной степени. Характерно преобладание отрицательной и амбивалентной оценки первого полового контакта. Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи, в том числе в настоящее время высказали 47,8% пациентов, частая смена партнеров отмечалась у 21,7%. В данной группе,

35

Tree Diagram tor Variables Ward's method Percent disagreement

Tree Diagram for Variables Ward's method Percent disagreement

в период обследования, преобладали гомосексуальные контакты. Из других нарушений половой идентификации у 2 чел. отмечались проявления трансвестизма двойной роли. Расстройства сексуального влечения отмечались в анамнезе на уровне тенденций, чаще в идеаторной активности, без четкого влияния на поведение, выбор же объекта и активности больше зависел от ролевых расстройств.

Психологические особенности полового самосознания у лиц с синдромом отвергания пола

Психологическое исследование психосексуальной сферы у обследованных больных показало: для ЖТС характерно: позитивное самоотношение; эмоциональная идентификация с образом мужчины; маскулинный тип полоролевой идентичности; когнитивная, эмоциональная и смысловая интериоризация мужской половой роли; образ Я соотносится с идеалом; когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; маскулинность поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами и андрогинность - в ситуации взаимодействия с женщинами; позитивное эмоциональное отношение к образу женщины; гомосексуальные тенденции (образ женщины входит в структуру сексуальных предпочтений как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне); бесконфликтность сексуальных предпочтений (положительное эмоциональное отношение к сексу).

В целом, при ЖТС отмечается максимальное сходство когнитивных составляющих полового самосознания с мужским нормативным профилем.

Для МТС характерно: образ Я положительно окрашен; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; фемининный тип полоролевой идентичности; фемининный тип полоролевых предпочтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом несоответствие их культурным нормам; эмоциональная и смысловая интериори-зации женской половой роли при недостаточной когнитивной; фемининность паттернов полоролевого поведения; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу мужчины; недифференцированность сферы сексуальных предпочтений на когнитивном уровне и, одновременно, предпочтение женщины в качестве сексуального партнера на эмоциональном уровне; аутоэротические тенденции.

Признаки первичной идентификации с матерью выявлены и у ЖТС и у МТС. При соотнесении лиц с МТС с группой здоровых женщин не обнаружено полной инверсии полового самосознания, как это было в случае ЖТС. Кроме того, для лиц с МТС характерно установление связей между понятиями «Я» и «Не похож на меня», у них чаще, чем среди лиц с ЖТС, амбивалентное эмоциональное отношение к образу Я, что может говорить о феномене отчуждения Я.

При шизофрении и расстройствах шизофренического спектра

Для женщин характерно: негативное самоотношение; отсутствие эмоционального отождествления с образами мужчины или женщины; недифференцированность полоролевой идентичности; образ Я противоречит идеальному Я; образ мужчины не входит в ценностно-смысловую структуру личности (отсутствие эмоциональной и

смысловой интериоризации); когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; маскулинность полоролевого поведения; невыраженность определенного типа эмоционального отношения к образу женщины; образ женщины входит в структуру сексуальных предпочтений на когнитивном уровне; нейтральное эмоциональное отношение к сексу.

Для мужчин характерно: образ Я отрицательно окрашен; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; фемининный тип полоролевой идентичности; фемининный тип полоролевых предпочтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом не соответствие их культурным нормам; когнитивная, эмоциональная и смысловая интериоризации недостаточны; фемининность поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами и гиперфемининность - в ситуации взаимодействия с женщинами; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу мужчины; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

При органических психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола Для женщин было характерно: негативное самоотношение; отсутствие эмоционального отождествления с образами мужчины или женщины; гипермаскулинность поло-ролевой идентичности; образ Я соотносится с идеалом; когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; амбивалентное эмоциональное отношение к мужской половой роли; отсутствие эмоциональной интериоризации мужской половой роли при сохранных когнитивной и смысловой; позитивное эмоциональное отношение к образу женщины; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

Для мужчин характерно: образ Я положительно окрашен; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; фемининный тип полоролевой идентичности; фемининный тип полоролевых предпочтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом не соответствие их культурным нормам; фемининость полоролевого поведения; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу женщины и мужчины; когнитивная, эмоциональная и смысловая интериоризации недостаточны; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

При расстройствах личности с синдромом «отвергания» пола'

Для женщин было характерно: негативное самоотношение; отсутствие эмоционального отождествления с образами мужчины или женщины; гипермаскулинность полоролевой идентичности; образ Я соотносится с идеалом; когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; амбивалентное эмоциональное отношение к мужской половой роли; отсутствие эмоциональной интериоризации мужской половой роли при сохранных когнитивной и смысловой; отрицательное эмоциональное отношение к образу женщины; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

Для мужчин было характерно: образ Я носил амбивалентный характер; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; андрогинный тип полоролевой идентичности; андрогинный тип полоролевых пред-

почтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом не соответствие их культурным нормам; фемининость поведения в ситуации взаимодействия с женщинами и андрогинность - в ситуации взаимодействия с мужчинами; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу женщины и мужчины; когнитивная, эмоциональная и смысловая инте-риоризации недостаточны; андрогинность сексуальных предпочтений; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

Таблица 13.

Особенности полоролевой идентичности в группах женщин

с синдромом «отвергания» пола и в контрольной группе здоровых мужчин

Подгруппы Тип полоролевой идентичности

Транссексуализм маскулинный

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра недифференцированный

Органические психические расстройства гипермаскулинный

Расстройства личности гипермаскулинный

Здоровые мужчины маскулинный

Таблица14.

Особенности полоролевой идентичности в подгруппах мужчин

с синдромом «отвергания» пола и у здоровых женщин_

Подгруппы Тип полоролевой идентичности

Транссексуализм фемининный

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра фемининный

Органические психические расстройства фемининный

Расстройства личности андрогинный

Здоровые женщины фемининный

Механизмы формирования и лечебно-реабилитационные мероприятия при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при транссексуализме. Гипоопека и безнадзорность, характерные для воспитания в семье лиц с ЖТС, ведут к отсутствию эмоциональной идентификации с родителями в раннем возрасте, поэтому процесс самоидентификации себя как представителя определенного пола сдвигается по времени. Другой вариант развития лиц с ЖТС - идентификация с доминантным отцом. Преобладание среди лиц с ЖТС гармоничного и гипертимного типов преморбида обеспечивает их достаточно сохранную адаптацию на этапах базовой половой идентичности и половой роли. Идентификация при ЖТС происходит со взрослыми объектами противоположного пола, поэтому особенности полового самосознания у женщин с транссексуализмом схожи с особенностями полового самосознания у здоровых мужчин. Ввиду большей психической ригидности женщин, и их большей по сравнению с мужчинами социабельности, разрешение полоролевого конфликта возможно лишь путем изменения социальных аспектов жизни пациенток с ЖТС: паспортного пола, внешнего вида (гормонотерапия, удаление груди). Ввиду обесценивания половых органов в сексуальной сфере, их коррекция допустима только в случаях, когда сильная половая конституция и выраженное либидо в сочетании с убеждением о недопустимости сексуальной жизни в настоящем

38

облике оказывают негативное влияние на личностную адаптацию в паре.

При МТС отмечается идентификация с незрелыми детскими объектами противоположного пола. Жесткая эмоциональная связь с матерью или другими родственниками женского пола обеспечивается воспитанием в стиле гиперопеки. Наличие у лиц с МТС в преморбиде истероидных, аутистических и инфантильных черт, преобладание аффективных нарушений, невротических, связанных со стрессом сомато-формных расстройств отрицательно сказывается на их личностной и социальной адаптации. С учетом несоответствия представлений больных о половых ролях их культурным нормам можно говорить о том, что адекватного усвоения ни женской, ни мужской половой роли при МТС не происходит. При сравнении лиц с МТС с группой здоровых женщин полной инверсии полового самосознания, как это было в случае ЖТС, не обнаружено. Таким образом, МТС не является аналогом ЖТС, а представляет собой качественно иное образование, в котором нарушения половой идентичности сочетаются с расстройствами собственно идентичности. Полоролевой конфликт при МТС первично обусловлен внутренней противоречивостью, дисгармоничностью составляющих полового самосознания.

При всей слабой разработке мер психотерапевтического и психокоррекционного воздействия на психосексуальную сферу, при МТС они должны стоять на первом месте и проводиться в течение длительного периода. Целесообразно включение в психотерапию телесно-ориентированных методик и ролевого тренинга. Возможно применение психотропных средств, особенно при наличии прямых показаний по актуальному психическому состоянию. Смена паспортного пола, также как и гормональная коррекция должна расцениваться как констатация неуспешности предыдущих лечебно-реабилитационных мероприятий. Хирургическая коррекция показана лишь в случаях сохранности либидо, наличия длительных и стойких отношений в паре, доказанной связи личностной и социальной дезадаптации больного с полоролевым конфликтом.

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра. В преморбиде таких больных отмечалось сочетание аутистических черт с неврозоподобными симптомами, логоневрозом, снохождением, что говорит о воздействии органических факторов. Полоролевой конфликт в этой группе больных осознается в значительной мере во внешних проявлениях несоответствия усвоенной половой роли отношению социального окружения. В случае хронического бреда половой трансформации показано психофармакологическое лечение. При шизотипических расстройствах следует учитывать степень дифференцировки идентичности: при недифференцированном типе показано психофармакологическое лечение с учетом текущего психического состояния в сочетании с психокоррекционными и психотерапевтическими мероприятиями. Период динамического наблюдения в этих случаях удлиняется до нескольких лет, и только констатация стойкой транссексуальной идентичности маскулинного типа на протяжении не менее 3-х лет может быть основанием для направления на комиссию для решения вопроса о смене паспортного пола. Другим необходимым

условием для рассмотрения этого вопроса должно быть отсутствие каких-либо признаков прогредиекгаости болезни. После смены паспортного пола показания к гормональной и хирургической коррекции у таких больных крайне узки. Решения об их необходимости могут быть приняты в эксквизитных случаях, например, при резком несоответствии внешности половой роли, которое осознается больной и усугубляет полоро-левой конфликт, ограничивая возможности адаптации в роли другого пола.

У мужчин в этой группе нарушения физического «Я» обуславливают выраженность желания избавиться от половых органов отвергаемого пола, чем и объясняется частота самокастрации в этой группе. Отсутствие одного из родителей и аутистиче-ские черты усложняли возможность когнитивной дифференциации полов в раннем детстве, а большая эмоциональная близость с матерью в условиях гиперопеки с ее стороны, в сочетании с негативным отношением к отцу блокировали идентификацию с мужчиной. Выраженность психического инфантилизма облегчала идентификацию с незрелым объектом, выбор пола которого облегчался близостью к матери. Процессуальные нарушения эмоциональной и когнитивной сферы затрудняют самоидентификацию таких больных с определенным полом. У данных лиц сущность полоролевого конфликта заключается в том, что ослабленное ощущение принадлежности к определенному полу крайне затрудняет выбор соответствующей роли.

Случаи хронических бредовых состояний со стойкими идеями полоролевой трансформации, так же, как и существование сверхценных идей смены пола на фоне выраженных эмоционально-волевых изменений являются показанием для психофармакологического лечения. В части случаев актуальность идей смены пола оказывается обусловленной длительным гипоманиакальным состоянием, поэтому необходим длительный период наблюдения и лечения. Применение психотерапии и психокоррекции оказывается возможным в эксквизитных случаях, когда при достаточно ранних обращениях речь идет о сомнениях в своей половой принадлежности.

Рассмотрение вопроса о смене паспортного пола возможно в исключительных случаях, когда стойкая транссексуальная идентичность уже сформировалась, что подтверждается данными психологического исследования. При этом необходимо учитывать степень сохранности эмоционально-волевых характеристик, а также уровень адаптации как в социуме, так и в паре. Применение гормональных методов часто оказывается целесообразным ввиду психотропного действия эстрогенов, однако оно допустимо только при отсутствии выраженного эмоционально-волевого дефекта. Показаний к хирургической коррекции пола в этой группе больных нет.

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при органических психических расстройствах. У женщин этой группы при полной семье часто наблюдалось отсутствие близких отношений с кем-либо из родственников или эмоциональная привязанность к отцу, при преобладании воспитания типа гиперопеки и эмоционального отвержения, что приводит к трудностям в усвоении половых ролей. Патологическое воздействие экзогенных факторов (в особенности травмы черепа) приходилось на ранние этапы сексуаль-

ного онтогенеза, затрагивая прежде всего эмоциональную сферу. Гипертимный тип преморбида, обуславливая стремление к доминированию и психопатоподобное поведение, облегчал принятие мужской половой роли, а психофизический инфантилизм способствовал задержке формирования половой самоидентификации. В данной группе больных следует различать две подгруппы: в первой половая дисфория связана с нарушениями психического «Я» на этапе базовой половой идентичности и полороле-вой конфликт оказывается подобным тому, который отмечается при транссексуализму. При этом варианте, при отсутствии выраженных изменений личности по органическому типу, показаны психотерапия и психокоррекция, целью которых может быть примирение с биологическим полом. В случае неуспешности этих мероприятий возможно рассмотрение вопроса о смене паспортного пола. Назначение гормонотерапии возможно лишь после наблюдения в течение не менее 2-х лет и оценке качества адаптации в мужской половой роли, и должно применяться в случаях выраженного несоответствия внешности. Хирургическая коррекция допустима в исключительных случаях при наличии сильной половой конституции и сексуальной дезадаптации, связанной с неприемлемостью сексуальной активности в существующем телесном облике и удовлетворительной социальной адаптацией. Безусловным противопоказанием к хирургической коррекции является выраженный психоорганический синдром.

При втором варианте с эгодистонической ориентацией показана психотерапия и психокоррекция, направленная на изменение отношения к влечению.

У мужчин этой группы можно предположить наличие двух вариантов формирования ощущения принадлежности к другому полу: первый связан с нарушениями на этапе базовой половой идентичности, второй - с полоролевыми нарушениями, причем последние являются общими для мужчин и женщин с органической психической патологией. Частое отсутствие отца в семье, эмоциональная близость к матери или другим родственникам женского пола, в сочетании с гиперопекой облегчает частичную идентификацию с объектами женского пола. Вариант, когда фемининность по-лоролевой идентичности и полоролевого поведения связаны с нарушениями на этапе базовой половой идентичности и нарушениями физического «Я», при котором отмечается раннее начало приема гормональных препаратов, приближается к МТС, поэтому при нем показаны те же лечебно-реабилитационные мероприятия. Выраженные изменения личности по органическому типу являются противопоказанием для них.

При другом варианте, связанном с полоролевыми нарушениями, в том числе при эгодистонической гомосексуальной ориентации, показаны психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия.

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при расстройствах личности. Пациентки этой подгруппы идентифицируют себя с мальчиками и мужчинами, последний вариант сближает эту группу с ЖТС. Для них характерно амбивалентное эмоциональное отношение к мужской половой роли, отрицательное отношение к образу женщины (что приводит к негативному самоотношению). Сохранность смысловой ингериоризации

мужской половой роли говорит о том, что последняя регулирует поведение, однако оно оторвано от эмоций. Из вышеизложенного вытекают и мишени психотерапевтического и психокоррекционного воздействия: формирование позитивного отношения к себе через самопринятие и положительное отношение к предпочитаемой половой роли. Важное значение приобретает в этом случае и телесно-ориентированная психотерапия, направленная на изменение образа тела. Только в случае их безуспешности, при отсутствии социальной и личностной дезадаптации, обусловленной собственно расстройством личности, возможно рассмотрение вопроса о смене паспортного пола. В исключительных случаях, при идентификации со взрослыми мужчинами, при выраженном несоответствии внешности стабильной половой роли, показана гормональная коррекция. Учитывая слабое значение сексуального поведения как фактора стабилизации половой идентификации, показаний для хирургической коррекции пола в этой подгруппе пациенток практически нет.

У мужчин данной группы больных ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с патологией физического «Я», что является общим фактором, сближающим данную группу с МТС. Другое сходство с МТС заключается в идентификации части таких лиц с девочками, а части - со взрослыми женщинами. Поведение, как социальное, так и сексуальное, не регулируется какой-то одной половой ролью. Отсутствие принятия половых ролей ведет к амбивалентному отношению к образу «Я». Хотя по мере развития отмечается переход к гомосексуальным контактам, происходит обесценивание секса, что часто проявляется в проституции, а вопросы искажения физического «Я» решаются своеобразно - в имплантации грудных желез, т.е. приобретением внешних признаков другого пола и в то же время сохранением мужских половых органов и возможности активной сексуальной роли в половых контактах.

Реабилитационные мероприятия в форме смены паспортного пола и гормональной или хирургической коррекции здесь противопоказаны. В то же время, хотя успешность психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий у этих пациентов лимитирована уровнем критичности к своим переживаниям, они остаются единственным показанным методом терапии, включая ролевой тренинг и работу с телесностью.

Практические рекомендации:

1. В связи с трудностями дифференциальной диагностики необходимо проведение комплексного (амбулаторного или стационарного) психолого-психиатрического, сексологического и эндокринологического обследования лиц обратившихся с просьбой о смене пола.

2. Сексологическое исследование должно быть направлено на выяснение взаимоотношений между различными проявлениями искажений сексуального развития и их роли в формировании синдрома «отвергания» пола в условиях коморбидности с различными психическими расстройствами.

3. Психологическое исследование должно включать определение особенностей полоролевой идентичности (выраженности полоролевых черт), особенностей регуля-

ции поведения в ситуациях, требующих участия полового самосознания; эмоциональной и смысловой ингериоризации половой роли противоположного пола; поло-ролевого поведения в ситуациях однополого и межполового общения, а также определение ориентированности индивида на сексуальное взаимодействие.

4. Психофармакотерапия при коморбидных состояниях у пациентов с половой дисфорией должна проводиться с учетом их психопатологической структуры и быть направлена на дезактуализацгао идей перемены пола.

ч 5. Смена паспортного пола может быть рекомендована при наличии следующих критериев и признаков: стойкая полная транссексуальная идентичность (при психологическом исследовании на всех уровнях преобладание тенденций, свойственных противоположному биологическому полу); психосексуальное развитие завершено, т.е. сформированы объект сексуального влечения и активность; доказательство связи личностной, социальной и сексуальной дезадаптации с полоролевым конфликтом; установка больного на смену паспортного пола; совершеннолетие пациента (достижение 21-летнего возраста).

6. Заместительная гормональная терапия может быть рекомендована при наличии следующих критериев и признаков: заключение комиссии с рекомендацией гормональной коррекции; возраст больного свыше 21 года; отсутствие противопоказаний к гормонотерапии. Гормональная коррекция не является обязательным этапом лечебно-реабилитационной помощи при половой дисфории. Вопрос о назначении гормональной коррекции тем пациентам, кто не желает проходить опыт реальной жизни в другой половой роли или хирургическую коррекцию, может решаться только после верификации диагноза и психотерапии.

7. После оценки способности больного к полноценной адаптации при условии использования всех возможных консервативных методов пациенту может быть рекомендована хирургическая коррекция пола, которая должна рассматриваться как крайняя мера, допустимая только при неэффективности более щадящих методов коррекции. Показания к хирургической коррекции пола могут быть установлены при наличии следующих критериев и признаков: верифицированный диагноз транссексуализма; непрерывная гормональная терапия по медицинским показаниям в период не менее года; успешный опыт реальной жизни в другой роли не менее года; возраст больного свыше 21 года; отсутствие противопоказаний к хирургической коррекции.

8. Медицинское заключение о необходимости проведения гормональной и хирургической коррекции с указанием их объемов должно являться единственным документом, на основании которого медицинские учреждения могут проводить гормонотерапию и оперативные вмешательства. Обеспечить такой подход по отношению к больным с расстройствами половой идентификации мог бы тот правовой порядок, который устанавливал бы последовательность социально-медицинских и юридических мер согласно которым вопросы о гормональной и хирургической коррекции пола могут решаться только после смены паспортного пола.

Выводы

1. Синдром «отвергания» пола характерен, кроме транссексуализма, для различных типов психических расстройств, при которых ведущим психопатологическим синдромом являются сверхценные или бредовые идеи перемены пола.

2. Факторами, принимающими участие в формировании расстройств половой идентификации являются: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная почва, особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера, а также нарушения психического и сексуального развития.

3. Дифференциальная диагностика синдрома «отвергания» пола у пациентов с различными психическими расстройствами должна основываться не только на психопатологическом исследовании, но и учитывать результаты сексологического обследования, а также экспериментально-психологического изучения психосексуальной сферы.

3.1 Целью психопатологического исследования является диагностика транссексуализма и других расстройств половой идентификации, а также сопутствующих психических расстройств.

3.2 Целью сексологического обследования является квалификация нарушений на всех этапах психосексуального развития с оценкой соматосексуального, с установлением типа сексуального дизонтогенеза.

3.3 Целью экспериментально-психологического исследования психосексуальной сферы является оценка сформированное™ полового самосознания (типа полоролевой идентичности, интериоризации половой роли, сексуальных предпочтений, особенностей взаимодействия с представителями обеих полов).

4. Общим патогенетическим звеном в формировании синдрома «отвергания» пола являются нарушения сексуального развития в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажения психического и физического «Я» в сочетании с различными вариантами психического дизонтогенеза: при транссексуализме с преобладанием задержанного психического развития, при органических психических расстройствах-задержанного и дефицитарного, при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра - искаженного и при расстройствах личности - дисгармоничного.

5. ЖТС и МТС - не аналоги: при ЖТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с нарушением психического «Я» на этапе базовой идентичности, половое самосознание схоже с имеющимся у здоровых мужчин, преобладает негативное отношение ко вторичным половым признакам, стремление к легализации усвоенной противоположной социальной половой роли; МТС представляет собой качественно иное образование, в котором нарушения половой идентичности сочетаются с расстройствами собственно идентичности, ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с ведущим нарушением в виде искажения физического «Я» на этапе базовой половой идентичности, характерна идентификация с незрелыми детскими объектами противо-

положного пола, негативное отношение к первичным половым признакам, отсутствие адекватного усвоения половой роли.

6. У больных с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра выявлены следующие особенности:

6.1. Психопатологическая структура характеризуется полиморфностью клинической картины с переплетением интерпретативного бреда, бреда перевоплощения, дисморфофобических, деперсонализационных и аффективных расстройств. Согласно механизмам развития синдрома можно выделить три варианта половой дисфории при шизофрении: РПИ как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного процесса в детском возрасте; как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте; как проявление РПИ в сочетании с шизофреническим процессом.

6.2. Механизм формирования синдрома «отвергания» пола различен: у женщин ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с искажениями психического «Я» на этапе половой роли и нарушениями на стадии психосексуальных ориентаций; у мужчин преобладают нарушения физического «Я» на этапах базовой половой идентичности и половой роли.

6.3 Половое самосознание у женщин характеризуется недифференцированно-стью полоролевой идентичности, у мужчин - фемининностью полоролевой идентичности и недостаточной усвоенностью половых ролей.

7.У больных с органическими психическими расстройствами выявлены следующие особенности:

7.1. Синдром «отвергания пола» сочетается с церебрастеническим, психопатопо-добным (преимущественно эмоционально неустойчивый вариант) синдромами, а неприятие к половым признакам и их физиологическим проявлениям - с депрессивно-ипохондрическим.

7.2. У женщин синдром «отвергания» пола связан как с нарушениями психического «Я» на этапе базовой половой идентичности, так и с искажениями на этапе психосексуальных ориентаций, выявляется эгодистоническое отношение к гомосексуальному влечению; у мужчин она связана с искажениями физического «Я» на этапе базовой половой идентичности или с полоролевыми нарушениями. '

7.3. Половое самосознание при органических психических расстройствах характеризуется у женщин гипермаскулинностью полоролевой идентичности, отсутствием эмоциональной идентификации с определенным полом и ролью и фемининным типом полоролевой идентичности с недостаточной интериоризацией половой роли у мужчин.

8. У больных с расстройствами личности выявлены следующие особенности:

8.1 Преобладание истерического типа в группе мужчин, и шизоидного и параноидного у женщин. При истерическом типе сверхценные и паранойяльные идеи перемены пола развиваются как форма динамики расстройства личности, при шизоидном и параноидном типах - в виде декомпенсации.

8.2 Синдром «отвергания» пола связан, в одном варианте, как при МТС, с патологией физического «Я» (у женщин на стадии - базовой половой идентичности, у мужчин - половой роли), в другом - с нарушениями на стадии психосексуальных ориентаций.

8.3 Половое самосознание у женщин характеризуется гипермаскулинностью полоролевой идентичности с отсутствием эмоциональной интериоризации мужской половой роли, а у мужчин - андрогинным типом полоролевой идентичности с недостаточной эмоциональной и смысловой интериоризацией половой роли.

9. На основании катамнестических данных выявлено, что:

9.1 При МТС И ЖТС после смены пола отмечается улучшение социальной адаптации, однако у мужчин отмечены значительные трудности в сексуальной адаптации;

9.2 Подавляющее большинство больных, оставшихся без врачебной помощи, не зависимо от диагностической категории синдрома «отвергания» пола живут в противоположной социальной роли, при этом отмечены отличия в степени социальной и сексуальной адаптации у мужчин и женщин с половой дисфорией:

- при шизофрении мужчины значительно чаще подвергаются хирургической операции на гениталиях и чаще дезадаптированы социально, в сравнении с женщинами, при этом трудности сексуальной адаптации характерны для больных обоих полов.

- при органических психических расстройствах обнаруживается сходство по ряду показателей (социальная роль, заместительная гормонотерапия, хирургическая коррекция, наличие постоянного сексуального партнера, социально-трудовая адаптация) у женщин с группой ЖТС и у мужчин с группой больных шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра;

- при расстройствах личности у женщин с отмечается меньшая степень социальной дезадаптации, мужчины представляют собой крайне неоднородную группу с различными установками и представлениями о своей внешности, социальной и половой роли, сопровождающимися значительными трудностями в сексуальной и социальной адаптации.

10. Выявлена высокая степень коморбидносги между расстройствами половой идентификации и алкоголизмом у женщин, и .между нарушениями половой идентификации в структуре расстройств личности и заболеваний шизофренического спектра и синдромом зависимости от наркотических и одурманивающих веществ и у мужчин, и у женщин.

11. Во всех исследуемых нозологических группах можно выделить подфуппу со стойкой транссексуальной идентичностью, в которой полоролевой конфликт оказывает существенное влияние на их социальную, личностную и сексуальную адаптацию. В этих случаях лечебно-реабилитационные мероприятия аналогичны таковым при транссексуализме. Противопоказаниями к проведению последних будут являться состояния декомпенсации основного психического расстройства, а также связь дезадаптации с его проявлениями.

12. При бредовых состояниях с идеями смены пола показано психофармакологическое лечение, в остальных случаях наряду с лечением основного психического

расстройства показаны психотерапевтические мероприятия, направленные на дезак-туализацию полоролевого конфликта, изменение отношения к себе и своему гомосексуальному влечению.

Список опубликованных работ по теме диссертации

I. Случай нарушения половой идентичности у больного с синдромом Клайн-фельтера// Современные проблемы психиатрической эндокринологии. Сборник научных трудов. - М., 2004. - С.119-138. (в соавт. с Шайдуллиным Р.Ф., Михайловым М.А., Асановым А.О.).

1 2. К вопросу о типологии расстройств половой идентичности// Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Сб. науч. трудов Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 100-летнему юбилею ГУЗ «Воронежская областная психиатрическая больница». - Воронеж, 2004. - С. 204-206.

3. Тендерная специфика телесного образа «Я» при расстройствах половой идентификации// Материалы Всероссийской научно-практической конференции памяти А.И.Белкина. Москва, 24-26 мая 2004 г. - М., 2004. - С.63-65. (в соавт. с Соловьевой И.А.).

4. Психотерапия при расстройствах половой идентичности// Сборник тезисов Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». - М., 2004. - С. 152-154.

5. Метод психодиагностики расстройств половой идентичности// Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 100-летнему юбилею ГУЗ «Воронежская областная психиатрическая больница». - Воронеж, 2004. - С.203-204.

6. Психодиагностический потенциал телесного образа Я при нарушениях половой идентичности// Междисциплинарные проблемы психологии телесности. Материалы научно-практической конференции. г.Москва. - М., 2004. - С. 187-197. (в соавт. с Соловьевой И.А.).

7. Clinical variants of gender identity disorders (GID)// Proceedings International Psychiatric Conference "Mental Health Perspectives in Public Health" Devoted to the 100 anniversary of Academician A.H. Mehrabyan. - Erevan, 2004. - P.69-70.

8. Нарушения половой идентичности при заболеваниях шизофренического спектра// Судебная психиатрия. Шизофрения и шизофреноподобные расстройства. Сборник научных трудов/ Под ред. Академика РАМН Т.Б.Дмитриевой. Вып.2. - М.: ГНЦ СиСП им.Сербского, 2005. - С. 118-132.

9. Психодиагностический потенциал телесного образа Я в рдботе с лицами с нарушениями половой идентичности// Психология телесности. Между душой и телом. - М.: ACT, 2005.

10. Дисморфофобические расстройства в структуре нарушений половой идентичности при шизофрении// Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. - Курск, 2005 (в соавт. с Василенко JI.M.).

II. Особенности сексуального дизонтогенеза при шизофрении с синдромом нарушения половой идентичности// Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. - Курск, 2005 (в соавт. с Василенко JI.M.).

12. Особенности клинической картины шизофрении с бредом сексуальной метаморфозы// Мужское здоровье и долголетие. 3-й Российский научный форум, г. Москва. 16-18 февраля 2005 г. - М., 2005. - С.89.

13. Аффективные расстройства в структуре синдрома половой дисфории// Материалы международной научной конференции - Ереванский государственный медицинский университет им. М.Гераци. - Ереван, 2005. (в соавт. с Василенко Л.М.).

14. Факторы дезадаптации у женщин с расстройствами половой идентичности Материалы международной научной конференции - Ереванский государственный медицинский университет им. М.Гераци. - Ереван, 2005. (в соавт. с Василенко Л.М.).

15. Дифференциально-диагностические аспекты расстройств половой идентичности при заболеваниях шизофренического спектра// Материалы международной научной конференции - Ереванский государственный медицинский университет им. М.Гераци. - Ереван, 2005. (в соавт. Василенко Л.М.).

16. Дифференциально-диагностические аспекты расстройств половой идентичности// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области, Иркутск, 22-23 сентября 2005 г./ Под ред. проф.А.С.Боброва. - Иркутск, 2005. - 300 с. (в соавт. с Василенко Л.М.).

17. Половая идентичность и ее девиации (обзор психоаналитической литературы)// Психоаналитический вестник. - 2005. -№13. - С.112-140.

18. Psychotic Variants of Gender Identity Disorders (G1D)// 57th Institute on Psychiatric Services, APA's Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry. - San Diego, CA, 2005. - P.122.

19. Клинико-феноменологические особенности нарушений половой идентичности при заболеваниях шизофренического спектра// Медицинская паука Армении. -2005. - T.XLV. - № 4. - С.93-99.

20. Об опыте групповой психотерапии лиц с расстройствами половой идентичности// Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. (в соавт. с Николаевой Л.П., Костиной А.Б.)

21. Суицидальное поведение лиц с нарушениями половой идентичности// Материалы ХП/съсзда психиатров России. - М., 2005. (в соавт. с Вяткиной В А., Василенко Л.М.).

22. Сравнительный анализ полоролевой идентичности при нервной анорексии и транссексуализме // Материалы XIV съезда психиатров России. - М.( 2005. (в соавт. Новиковой З.Д.).

23. Социальная адаптация и качество жизни больных с транссексуализмом и другими расстройствами половой идентичности// Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. (в соавт. с Василенко Л.М.).

24. Особенности пубертата у лиц с расстройствами половой идентичности// Материалы II Всероссийской конференции «Мужское здоровье». - М., 2005.

25. О проблемах психотерапии гендерной дисфории// Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире: психоаналитические концепции. Материалы Всероссийской психоаналитической конференции. 17-18 декабря 2005 г. М., 2005. - С. 132-135.

26. Методологические проблемы диагностики транссексуализма и других нарушений половой идентичности// Сборник материалов Начно-пракгической конференции «Сексуальная культура современной России»), - М., 2006. - С.40-44. (в соавт. Введенским Г.Е.).

27. Психопатологическая коморбидность расстройств половой идентичности// Сборник материалов Начно-пракгической конференции «Сексуальная культура современной России»), - М., 2006. - С.44-46. (в соавт. Введенским Г.Е.).

28. О правомерности определения понятий «ядерного» и «краевого» вариантов транссексуализма// Сборник материалов Научно-практической конференции «Сексуальная культура современной России»). - М., 2006. - С.125-129.(в соавт. Введенским Г.Е.).

29. Клинико-психопатологические особенности и сексуальное развитие в пу-

бертатном периоде у лиц с расстройствами половой идентичности// Сборник материалов Российской конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», Москва 11-13 октября 2006 г. - М., 2006. - С.380-381.

30. Модели пациентов с расстройствами половой идентичности// Сборник материалов 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье», г. Москва, 2006 г. -М., 2006. - С. 228-229. (в соавт. С Введенским Г.Е.).

31. К вопросу о половой дисфории при пограничной и психотической структурах личности (синергетическая модель)// Материалы Международной психоаналитической конференции (к 150-летию со дня рождения Зигмунда Фрейда).. 16-17 декабря 2G06 г. Москва, 2006. -С.103-108.

32. Психосексуальный дизонтогенез у лиц с половой дисфорией// Второй национальный конгресс по социальный психиатрии «Социальное преобразование и психическое здоровье», Москва, 2006 г. - М., 2006. - С. 15. (в соавт. с Введенским Г.Е.)

33. Половая дисфория у мужчин с истерическим расстройством личности// Мужское здоровье и долголетие.4-й Российский научный форум, г. Москва. 15-17 февраля 2006 г. - М., 2006. - С.64. (в соавт. с Введенским Г.Е.)

34. Принципы оказания психотерапевтической помощи при нарушениях половой идентичности. Паназиатский конгресс по психотерапии. Екатеринбург, 2007 (в соавт. с Введенским Г.Е.)

35. Полоролевая идентичность при расстройствах личности истерического типа// Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - М., 2007. - С.367-368. (в соавт. С Новиковой З.Д.).

36. Особенности полового самосознания у мужчин с половой дисфорией при истерических расстройствах личности// Материалы IV Всероссийского съезда Российского психологического общества. - Р/на-Дону, 2007. - С.383. (в соавт. С Новиковой З.Д.).

37. Расстройства половой идентичности: история изучения проблемы и распространенность в РФ// Российский психиатрический журнал. - 2008. - № .3 - С.65-72. (соавт. с Тишовой Ю.А., Калинченко С.Ю., Руденко Л.В.).

38. Смена пола как медицинская и социокультурная проблема// Актуальные вопросы теоретической и клинической психоэндокринологии. Сборник научных трудов.

- М., 2007. - С. 88-97( в соавт. с Пружининой А.А., Пружининым Б.И.).

39. Особенности диагностики синдрома отрицания пола при психических расстройствах// Актуальные вопросы теоретической и клинической психоэндокринологии. Сборник научных трудов. - М., 2007. - С.98-105. (в соавт. с Василенко JI.M., Го-робец Л.Н.).

40. О распространенности транссексуализма и других расстройств половой идентичности в Российской Федерации// Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, 2007. - М., 2007. - С.364.(соавт. с Тишовой Ю.А., Калинченко С.Ю., Руденко Л.В.).

41. Psychopathological qualification of non-acceptance of one's primary and secondary sex characteristics in gender identity disorder// European psychiatry. - 2008. - Vol.23.

- Supplement 2. - C. 387.

42. Shizophrenia-spectrum disorders with syndrome of gender dysphoria// European psychiatry. - 2008. - Vol.23. - Supplement 2. - C. 126.

43. Evaluation of non-specific Psychological attributes types in different types of gender identity disorder// European psychiatry. - 2008. - Vol.23. - Supplement 2. - C. 459.

44. Особенности сексуального дизонтогенеза при половой дисфории// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - М., 2008. (в соавт. с Кулиш С.Б., Введенский Г.Е.)

45. The prevalence of transsexualism (TS) and other gender identity disorders (GID)

in Russia: an overview of existing data. 10th European Congress of Endocrinology 2008, Berlin, Germany. Endocrine Abstracts (2008), vol.16, P.166.

46. Sex Change as Medical and Sociocultural Problem// XXII World congress of philosophy. Rethinking philosophy todae. July 30 - August 5,2008. Seul National University. Abstracts. - Seul. Korea, 2008. - S. 427-428. (в соавг. с Пружининой A.A., Пружининым Б.И.)

47. Особенности пубертатного периода у лиц с расстройствами половой идентичности// Российский психиатрический журнал. - 2008. -№1. - С. 47-52.

48. Алкоголизм и зависимости от других психоактивных веществ у лиц с расстройствами половой идентификации// Вопросы наркологии. - 2008. - № 5. - С.66-76. (в соавт. с Минковым Е.Г.).

49. Способ купирования абстинентного синдрома, патологического влечения и предупреждения рецидивов при кокаиновой наркомании у мужчин. - Патент на изобретение №2218173. Опубликовано: 10.12.2003, Бюл. №34.

50. Средство для лечения компульсивного влечения к наркотику-опиату (соавт. Белкин А.И.). - Патент на изобретение №2152799.0публиковано: 20.07.2000 Бюл. №20.

51. Способ диагностики расстройств половой идентичности. - Патент на изобретение № 2272575. 0публтковано:27.03. 2006 Бюл.№ 9.

52. Алкоголизм и наркомании у лиц с расстройствами половой идентификации// Материалы общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». -М., 2008. - С.316-317. (в соавт. с Минковым Е.Г.).

53. Половой диморфизм транссексуализма// Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 6. - С. 26-29. (в соавт. с Введенским Г.Е.)

54. Особенности игровой деятельности при расстройствах половой идентификации// Материалы общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». - М., 2008. - С. 268-269. (в соавт с Кулиш С.Б., Введенским Г.Е.).

55. Лечебно-реабилитационные аспекты оказания помощи мужчинам с шизофренией и синдромом половой дисфории// Мужское здоровье и долголетие.б-й Российский научный форум, г. Москва. 19-20 февраля 2008 г. -М., 2008. - С.144. (в соавт. с Кулиш С.Б., Введенским Г.Е.).

56. Расстройства половой идентификации// Психиатрия. Национальное руководство. - М.: Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2009. - С. 588-599. (в соавт. с Введенским Г.Е.).

57. К вопросу о медико-социальных и юридически-правовых аспектах смены пола// Андрология и генитальная хирургия. - 2008. - № 3. - С.63-68.

58. О феноменологии кроссдрессинга при расстройствах половой идентификации в структуре шизофрении// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. -№ 1. - С. 27-31 (в соавт. с Кулиш С.Б., Введенским Г.Е., Горобец Л.Н.).

59. Расстройства личности с половой дисфорией. Материалы международной научно-практической конференции «Сексуальное здоровье», Ереван-2009 - С. 15-16. (в соавт. с Введенским Г.Е.).

60. Лечебно-реабилитационная тактика и показания к хирургическим вмешательствам при синдроме отрицания пола//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2009. - №2 - С.86-90 (в соавт. с Введенским Г.Е.).

61. Клинико-феноменологические особенности мужского и женского транссексуализма// Психическое здоровье. - 2009. - №5 - 35-43 (в соавт. с Кулиш С.Б., Введенским Г.Е.).

Матевосян Степан Нарбеевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 10. 06.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1013

Отпечатано в ООО «Мирея и К0» 107076, г. Москва, ул. Потешная 6/2. Тел.: 963-08-18

За последние десятилетия увеличилась обращаемость в медицинские учреждения лиц, желающих изменить пол. Несмотря на достаточный накопленный опыт изучения больных с расстройствами половой идентификации, специалисты сталкиваются с различными, весьма сложными с точки зрения дифференциальной диагностики задачами.

Первые научные попытки толкования феномена транссексуальности предпринял R.Krafft-Ebing (1896), который говорил об "эффеминации" и "эвирации" (психический сдвиг в женскую и мужскую сторону), о половой "трансмутации". Теоретически обосновать наличие промежуточных между абсолютно мужским и абсолютно женским полюсами форм пытались О.Вейнингер (1899), Э.Карпентер (1906; 1914),. К.Г.Юнг (1935), A.Kinsey (1947). Впервые понятие транссексуализма ввел M.Hirschfeld (1910), а H.Benjamin в 1953 году дал феноменологическую характеристику данного расстройства.

Учитывая частое отсутствие возможности объективной дифференциров-ки между транссексуализмом и гомосексуализмом, некоторых психически больных с нарушениями половой идентификации, а также иные трудности в процессе дифференциальной диагностики, лиц, стремящихся к оперативной смене пола, D.Laub и N.Fisk (1974), с прагматической целью предложили выделить в особую нозографическую группу, а такие состояния обозначать как синдром отвергания пола (Gender Disphoria Syndrome — впоследствии этот синдром был назван "половой дисфорией").

В этиопатогенезе транссексуальности, в большинстве психологических объяснительных моделей, отводится существенная роль глубоким нарушениям взаимодействия мать-дитя в первые годы жизни (Stoller R.J., 1976; Тайсон Ф., Тайсон Р., 1998; Кернберг О., 2004; Куттер П., 1997; Secarelli Р., 1986; Мак-Дугалл Дж.3 1999). Другие авторы указывают на ведущую роль генетических и биологических факторов (Green R., Keverne Е., 2000; Kruijver F., Zhou J. и др.,

2000; Васильченко Г.С., 1983; Gelfer М., Schofield К., 2000; Cohen-Kettenis P., van-Goozen S. и др., 1998; Dessens A., Cohen-Ketteis P. и др.; Money J., 1994).

Направленное изучение и попытки систематизации расстройств половой идентичности (РПИ) отмечаются со времени описания H.Benjamin (1964) транссексуализма, изучению которого посвящено ряд работ (Docter R., 1988; Бухановский А.О., 1994; Василенко Л.М., 1995 и др.). Описаны другие расстройства половой идентичности, такие как «псевдотранссексуализм» (Ov-sey L., 1989), аутогинефилия (Blanchard R., 1993), нарушения половой идентичности у детей (Каган В.Е., 1991; Bradley S., Zucker К., 1993, 1997), гомосексуализм (Bailey J., Zucker К., 1995 и др.). Высказывается мнение, что при трансвестизме возможны различные типы РПИ (Levine S., 1993), делаются попытки различить разные виды РПИ при трансвестизме и при транссексуализме - по времени начала и выраженности (Doom С., Poortinga J., Verschoor А., 1994).

В ряде работ, посвященных психопатологии и принадлежащих различным авторам (Burger-Prinz ,1955; Burchard, 1965; Benjamin, 1969; Walser, 1968; Pauly, 1992; Белкин А.И., 1973, 1979, 2000; Васильченко Г.С.,1984; Бухановский А.О., 1993; Василенко Jl.M.,1995; Григорьева Т.Н., 2005), были заложены основы широкого подхода, позволяющего описывать транссексуализм как нозологическую единицу, которую следует отличать от других психопатологических проявлений. По мнению Л.М.Василенко (1995), ведущими в клинике транссексуализма являются психические нарушения пограничного уровня, обусловленные психосексуальной деформацией личности и отражающие неразрешимый конфликт между самоощущением, самовосприятием, особенностями психики этих пациентов. Григорьева Т.Н. (2005) кроме транссексуализма, трансвестизма двойной роли, лиц с фетишистским трансвестизмом и расстройствами полового созревания с формированием гомосексуального типа влечения, рассматривала также общую группу с синдромом нарушения половой идентификации в рамках эндогенных заболеваний. P.Cohen-Kettenis, L.Gooren (1999) подчеркивают нерешенность проблем психиатрической диагностики транссексуализма и высокую вероятность ошибок при определении показаний к коррекции пола.

Данные многих исследований свидетельствуют о том, что транссексуализм не является однородным образованием, представляя собой широкий спектр психопатологических состояний (Gittleson, Levine, 1966; Gittleson, Dawson-Butterworth, 1967; Finney, Brandsma, Tondow, Lemaistre, 1975; Weinrich J., Atkinson J. и др., 1995,, Fulcheri M., Bertone E., Barzega G., 1995, Becker D., Mester R., 1996, Василенко JIM.,1995; Карпов A.C. 2000; a Campo J, Nijman H.L, Evers C, Merckelbach H, Decker I, 2001; Van Os, 2002; Григорьева Т.Н., 2005). В ранее проводимых, отечественных исследованиях (Карпов А.С., 2000) высказывалось предположение о гипердиагностике транссексуализма по причине неоднородности изучаемого феномена. Подчеркивается, также, необходимость клинического, а не "социально-депатологизирующего" подхода к транссексуализму для более четкого определения показаний к хирургической коррекции пола (Becker Н., Hartmann U.,1994). Показано, что 3,8 % пациентов, прошедших хирургическую смену пола, сожалели о своем решении. Результаты статистического анализа методом логистической регрессии выявили ряд факторов, характерных для таких лиц — недостаток поддержки со стороны семьи пациента и его принадлежность к "неосновной" группе транссексуалов (Landen М., Walinder J., Hambert G., Lundstrom В., 1998), позднее начало тендерного конфликта, неблагоприятный семейный фон, фетишистский кросс-дрессинг, психологическая нестабильность и/или социальная изоляция (Kuiper A., Cohen-Kettenis Р., 1998). В некоторых случаях после фаллопластики появлялись обсессивно-компульсивпые расстройства, ухудшающие межличностные связи (Barrett J.,1998).

Приводятся различные данные о числе лиц, нуждающихся в коррекции пола - 25% из 700 (Breton J., Cordier В., 1996), 90% из 1400 (Sohn М., Bosinski Н. и др., 1996). Ф.Пфеффлин (1996) пишет, что из более шестисот пациентов с транссексуальной симптоматикой, наблюдаемых им за последние пятнадцать лет, лишь около двухсот выражали желание подвергнуться операции, и еще около сотни в то время не решили этот вопрос.

Предлагается дифференцированный подход к назначению психотерапии и хиругической коррекции (Fajlcowska-Stanilc М., 1999). Подчеркивается необходимость проведения "опыта реальной жизни" — проверки способности жить в противоположной роли (Cohen-Kettenis-P., Dillen С., Gooren L., 2000) по крайней мере два года, перед любым решением относительно психиатрических, эндокринологических и хирургических аспектов (Banzet P., Revol М., 1996).

Различные аспекты качества жизни (отношение к собственному телу, связи с другими людьми, сексуальная активность, профессиональное функционирование) после хирургической коррекции пола транссексуалов обоих полов изучались на протяжении 4 лет. При этом у большинства отмечалось улучшение (Rakic Z., Starcevic V. и др., 1996).

Личностная и социальная нестабильность, неподходящее строение тела и возраст свыше 30 лет коррелировали с неудовлетворительными результатами (Eldh J., Berg A., Gustafsson М.,1997

Ф.Пфэффлин (2002), основываясь на широкомасштабном анализе истории вопроса в различных областях знания — психиатрии, психоанализа и других, полагает, что пока преждевременно говорить о возможности полного преобразования одного пола в другой. Кроме того, он выражает сомнение в такой возможности, считая, что операции по подтверждению пола могут лишь создать иллюзию такого преобразования, ибо сексуальное развитие определяется многими различными факторами, тем более, что подобные операции не меняют сущности человека (т.е. нового человека не возникает). Такой же точки зрения ранее придерживались Т.Соренсен и П.Хертофт (1980), которые считали, что психиатрическое лечение должно быть направлено на то, чтобы помочь пациенту жить с внутренними конфликтами, сделать эти конфликты, насколько это возможно, «переносимыми» для пациентов.

На сегодняшний день в мире, в частности в России, проводятся сотни операций по перемене пола. Хирургическая операция является только отчаянной попыткой разрешить глубокий внутренний конфликт. Имеется точка зрения, что число пациентов, для которых операция была бы действительно необходима и которым она действительно помогла бы развиваться дальше, очень невелико (Becker Н., Hartmann U., 1994).

Следует отметить ряд проблем, связанных с терапией пациентов с расстройствами половой идентичности транссексуального типа. Во-первых, как отмечено многими авторами (Белкин А.И., 2000; Sigusch V., 1995; Sorensen Т, Hertoft P., 1980) пациенты с транссексуальностью не мотивированы на психотерапевтическое вмешательство, считая его противоестественным, а хирургическую операцию — естественной мерой. Такие больные в психотерапии, направленной на разрешение глубинного конфликта и примирение с врожденным полом, видят угрозу своей идентичности (Sigusch V., 1995). Во-вторых, остается открытым вопрос, возможно ли в процессе психотерапии «расстроить» защитные механизмы до такой степени, чтобы выстроить их заново таким образом, чтобы транссексуальная симптоматика была излишней.

По данным Л.М.Василенко (1995), катамнез показал, что в женской группе лица с сохраняющейся выраженной степенью социально-психологической дезадаптации, с наличием патологических черт характера (чаще паранойяльного, аффективно-возбудимого типа), трудностями сексуальной адаптации требовали и добивались полной хирургической коррекции. Пациенты, достигающие хорошего уровня адаптации в новой половой роли вследствие перемены гражданского пола, на фоне гормональной заместительной терапии и психотерапии ограничивались частичной хирургической коррекцией, либо отказывались от ее проведения, не обнаруживая при этом тяжелых форм психогенных расстройств. В мужской группе подавляющее большинство лиц упорно стремились к хирургической коррекции, независимо от личностных особенностей.

Противоречивость клинических описаний в исследованиях РПИ отразилась и на их месте в МКБ-10. Достаточно четко это прослеживается на примере рубрики расстройств половой идентификации (идентичности) (F64). В нее входят: транссексуализм (F64.0); трансвестизм двойной роли (включаются нарушения половой идентификации нетранссексуального типа в подростковом и зрелом возрасте) (F64.1); расстройство половой идентификации у детей (F64.2), другие расстройства половой идентификации (F64.8) и расстройство половой идентификации, неуточненное (включается расстройство половой роли БДУ) (F64.9). Наряду с этой группой имеется и другая рубрика -«психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией» (F66). Указание в ней на «страдание от сомнений в собственной половой принадлежности», которое «наиболее часто имеет место в юношеском возрасте» нивелирует ее различие с расстройствами половой идентичности. В DSM-IV включена подрубрика «Неспецифицированных расстройств половой идентичности», в которой описываются: I. Интерсексуальные состояния (например, синдром андрогенной нечувствительности или конгенитальной адренальной гиперплазии), сопровождающиеся дисфорией пола; II. Транзиторное, связанное со стрессом, переодевание; III. Устойчивая поглощенность мыслями о кастрации или пенэктомии без желания приобретения половых характеристик другого пола.

Кроме того, существует ряд проблем связанных с нечеткостью диагностических критериев, дефектов обследования и дифференциально-диагностических трудностей. Основные недостатки диагностики нарушений половой идентичности сводятся к игнорированию ряда его диагностических критериев, формальности описания психического статуса, наличию малодостоверной информации о психосексуальном развитии пациента без объективного ее подтверждения (Введенский Г.Е., 2004). Так, следует признать, что клинические критерии транссексуализма представленные в исследованиях данной патологии, в отличие от других психических расстройств, не только крайне скудны (ощущение собственной принадлежности к противоположному полу, желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, чувство дискомфорта от своего анатомического пола или неуместности (неадекватности) своей половой принадлежности, стремление получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу), но и не содержат указаний на особенности поведения и, что главное, не дают четкой возможности его отграничения от других состояний, протекающих также с синдромом половой дисфории.

В классификации МКБ-10 указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от шизофрении, нарушений половой идентификации при органических поражениях головного мозга, при расстройствах личности и др. Тем не менее, в настоящее время нет описаний клинических особенностей вариантов нарушений половой идентификации при различных психических расстройствах и не определены их дифференциально-диагностические критерии. Не достаточно разработанными на сегодняшний день остаются как вопросы ведения, так и выбор лечебно-реабилитационной тактики по отношению к больным с различными вариантами расстройств половой идентификации.

Как видно из вышеизложенного, остаются слабо разработанными клинико-диагностические критерии разграничения вариантов расстройств половой идентичности. Недостаточно разработан вопрос дифференциальной диагностики нарушений половой идентичности при эндогенных психических заболеваниях и других нарушений половой идентичности в рамках расстройств личности и органических поражений головного мозга. Мало изучены отдаленные результаты перемены гражданского пола, гормональной терапии, хирургической коррекции и психофармакотерапии. Не выявлены факторы дальнейшей социальной адаптации больных с расстройствами половой идентичности, зависимость их от вариантов этих нарушений, что позволило бы определить прогноз.

С учетом всего вышесказанного, нами была произведена попытка исследования психических расстройств протекающих с синдромом «отвергания» пола при различных нозологических формах и определения дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям.

Цель исследования

Определение спектра и клинических особенностей психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания» пола, и разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям на основе клинико-феноменологического изучения особенностей его формирования.

Задачи исследования

1. Описание феноменологии и дифференциальная диагностика синдрома «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности.

2. Оценка сексологической характеристики больных в исследуемых группах.

3. Изучение психологических особенностей психосексуальной сферы больных с синдромом «отвергания» пола при различных типах расстройств.

4. Выявление механизмов развития и особенностей формирования синдрома «отвергания» пола у обследуемых больных.

5. Проведение сравнительного анализа психических расстройств различных диагностических категорий, протекающих с синдромом «отвергания» пола.

6. Разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям по выделенным диагностическим категориям.

Выводы

1. Синдром половой дисфории характерен, кроме транссексуализма, для различных типов психических расстройств, при которых ведущим психопатологическим синдромом являются сверхценные или бредовые идеи перемены пола.

2. Факторами принимающими участие в формировании расстройств половой идентификации являются: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная почва, особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера, а также нарушения психического и сексуального развития.

3. Дифференциальная диагностика синдрома половой дисфории у пациентов с различными психическими расстройствами должна основываться не только на психопатологическом исследовании, но и учитывать результаты сексологического обследования, а также экспериментально-психологического изучения психосексуальной сферы.

3.1 Целью сексологического обследования должна быть квалификация нарушений на всех этапах психосексуального развития с оценкой соматосексуального, с установлением типа сексуального дизонтогенеза.

3.2 Целью экспериментально-психологического исследования психосексуальной сферы должна быть оценка сформированности полового самосознания (типа полоролевой идентичности, интериоризации половой роли, сексуальных предпочтений, самоотношения, особенностей взаимодействия с представителями обеих полов).

4. Общим патогенетическим звеном в формировании половой дисфории является нарушения сексуального развития в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажения психического и физического «Я» в сочетании с различными вариантами психического дизонтогенеза: при транссексуализме с преобладанием задержанного психического развития, при органических психических расстрой-ствах-задержанного и дефицитарного, при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра - искаженного и при расстройствах личности - дисгармоничного.

5. ЖТС и МТС - не аналоги: при ЖТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с нарушением психического «Я» на этапе базовой идентичности, половое самосознание схоже с имеющимся у здоровых мужчин, преобладает негативное отношение ко вторичным половым признакам, стремление к легализации усвоенной противоположной социальной половой роли; МТС представляет собой качественно иное образование, в котором нарушения половой идентичности сочетаются с расстройствами собственно идентичности, ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с ведущим нарушением в виде искажения физического «Я» на этапе базовой половой идентичности, характерна идентификация с незрелыми детскими объектами противоположного пола, негативное отношение к первичным половым признакам, отсутствие адекватного усвоения половой роли.

6. У больных с половой дисфорией при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра выявлены следующие особенности:

6.1. Психопатологическая структура характеризуется полиморфностью клинической картины с переплетением интерпретативного бреда, бреда перевоплощения, дисморфофобических, деперсонализационных и аффективных расстройств. Согласно механизмам развития синдрома можно выделить три варианта половой дисфории при шизофрении: как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного процесса в детском возрасте; как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте; как проявление расстройства половой идентификации в сочетании с шизофреническим процессом.

6.2. Патогенез синдрома половой дисфории различен: у женщин ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с искажениями психического «Я» на этапе половой роли и нарушениями на стадии психосексуальных ориентаций; у мужчин преобладают нарушения физического «Я» на этапах базовой половой идентичности и половой роли.

6.3 Половое самосознание у женщин характеризуется недифференциро-ванностью полоролевой идентичности, у мужчин - фемининностью полоролевой идентичности и недостаточной усвоенностью половых ролей.

7.У больных с половой дисфорией при органических психических расстройствах выявлены следующие особенности:

7.1. Половая дисфория сочетается с церебрастеническим, психопатопо-добным (преимущественно эмоционально неустойчивый вариант) синдромами, а неприятие к половым признакам и их физиологическим проявлениям - с депрессивно-ипохондрическим.

7.2. У женщин половая дисфория связана как с нарушениями психического «Я» на этапе базовой половой идентичности, так и с искажениями на этапе психосексуальных ориентаций, выявляется эгодистоническое отношение к гомосексуальному влечению; у мужчин она связана с искажениями физического «Я» на этапе базовой половой идентичности или с полоролевыми нарушениями.

7.3. Половое самосознание при органических психических расстройствах характеризуется у женщин гипермаскулинностью полоролевой идентичности, отсутствием эмоциональной идентификации с определенным полом и ролью и фемининным типом полоролевой идентичности с недостаточной интериоризацией половой роли у мужчин.

8. У больных с половой дисфорией при расстройствах личности выявлены следующие особенности:

8.1 Преобладание истерического типа в группе мужчин, и шизоидного и параноидного у женщин. При истерическом типе сверхценные и паранойяльные идеи перемены пола развиваются как форма динамики расстройства личности, при шизоидном и параноидном типах - в виде декомпенсации.

8.2 Половая дисфория связана, в одном варианте, как при МТС, с патологией физического «Я» (у женщин на стадии — базовой половой идентичности, у мужчин — половой роли), в другом — с нарушениями на стадии психосексуальных ориентаций.

8.3 Половое самосознание у женщин характеризуется гипермаскулинностью полоролевой идентичности с отсутствием эмоциональной интериоризации мужской половой роли, а у мужчин - андрогинным типом полоролевой идентичности с недостаточной эмоциональной и смысловой интериоризаци-ей половой роли.

9. На основании катамнестических данных выявлено, что:

9.1 При МТС И ЖТС после смены пола отмечается улучшение социальной адаптации, однако у мужчин отмечены значительные трудности в сексуальной адаптации;

9.2 Подавляющее большинство больных, оставшихся без врачебной помощи, не зависимо от диагностической категории половой дисфории живут в противоположной социальной роли, при этом отмечены отличия в степени социальной и сексуальной адаптации у мужчин и женщин с половой дисфорией:

- при шизофрении мужчины значительно чаще подвергаются хирургической операции на гениталиях и чаще дезадаптированы социально, в сравнении с женщинами, при этом трудности сексуальной адаптации характерны для больных обоих полов.

- при органических психических расстройствах обнаруживается сходство по ряду показателей (социальная роль, заместительная гормонотерапия, хирургическая коррекция, наличие постоянного сексуального партнера, социально-трудовая адаптация) у женщин с группой ЖТС и у мужчин с группой больных шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра;

- при расстройствах личности у женщин с отмечается меньшая степень социальной дезадаптации, мужчины представляют собой крайне неоднородную группу с различными установками и представлениями о своей внешности, социальной и половой роли, сопровождающимися значительными трудностями в сексуальной и социальной адаптации.

10. Выявлена высокая степень коморбидности между расстройствами половой идентификации и алкоголизмом у женщин, и между нарушениями половой идентификации в структуре расстройств личности и заболеваний шизофренического спектра и синдромом зависимости от наркотических и одурманивающих веществ и у мужчин, и у женщин. Формирование синдрома зависимости от алкоголя и других ПАВ среди лиц с половой дисфорией происходит быстрее, чем в общей популяции.

11. Во всех исследуемых нозологических группах можно выделить подгруппу со стойкой транссексуальной идентичностью, в которой полоролевой конфликт оказывает существенное влияние на их социальную, личностную и сексуальную адаптацию. В этих случаях лечебно-реабилитационные мероприятия аналогичны таковым при транссексуализме. Противопоказания к проведению последних будут являться состояния декомпенсации основного психического расстройства, а также связь дезадаптации с его проявлениями.

12. При бредовых состояниях с идеями смены пола показано психофармакологическое лечение, в остальных случаях наряду с лечением основного психического расстройства показаны психотерапевтические мероприятия, направленные на дезактуализацию полоролевого конфликта, изменение отношения к себе и своему гомосексуальному влечению.

Практические рекомендации:

1. В связи с трудностями дифференциальной диагностики необходимо проведение комплексного (амбулаторного или стационарного) психолого-психиатрического, сексологического и эндокринологического обследования лиц обратившихся с просьбой о смене пола.

2. Сексологическое исследование должно быть направлено, на выяснение взаимоотношений между различными проявлениями искажений сексуального развития и их роли в формировании синдрома половой дисфории в условиях коморбидности с различными психическими расстройствами.

3. Психологические исследование должно включать определение особенностей полоролевой идентичности (выраженности полоролевых черт), особенностей регуляции поведения в ситуациях, требующих участия полового самосознания; эмоциональной и смысловой интериоризации половой роли противоположного пола; полоролевого поведения в ситуациях однополого и межполового общения, а также определение ориентированности индивида на сексуальное взаимодействие.

4. Психофармакотерапия при коморбидных состояниях у пациентов с половой дисфорией должна проводиться с учетом их психопатологической структуры и быть направлена на дезактуализацию идей перемены пола.

5. Смена паспортного пола может быть рекомендовано при наличии следующих критериев и признаков: стойкая полная транссексуальная иден-тичность-(при психологическом исследовании на всех уровнях преобладание тенденций, свойственных противоположному биологическому полу); психосексуальное развитие завершено, т.е. сформированы объект сексуального влечения и активность; доказательство связи личностной, социальной и сексуальной дезадаптации с полоролевым конфликтом; установка больного на смену паспортного пола; совершеннолетие пациента (достижение 21-летнего возраста).

6. Заместительная гормональная терапия может быть рекомендовано при наличии следующих критериев и признаков: заключение комиссии с рекомендацией гормональной коррекции; возраст больного свыше 21 года; отсутствие противопоказаний к гормонотерапии. Гормональная коррекция не является обязательным этапом лечебно-реабилитационной помощи при половой дисфории. Вопрос о назначении гормональной коррекции тем пациентам, кто не желает проходить опыт реальной жизни в другой половой роли или хирургическую коррекцию, может решаться только после верификации диагноза и психотерапии.

7. После оценки способности больного к полноценной адаптации при условии использования всех возможных консервативных методов пациенту может быть рекомендована хирургическая коррекция пола, которая должна рассматриваться как крайняя мера, допустимая только при неэффективности более щадящих методов коррекции. Показания к хирургической коррекции пола могут быть установлены при наличии следующих критериев и признаков: верифицированный диагноз транссексуализма; непрерывная гормональная терапия по медицинским показаниям в период не менее года; успешный опыт реальной жизни в другой роли не менее года; возраст больного свыше 21 года; отсутствие противопоказаний к хирургической коррекции.

8. Медицинское заключение о необходимости проведения гормональной и хирургической коррекции с указанием их объемов должно являться единственным документом, на основании которого медицинские учреждения могут проводить гормонотерапию и оперативные вмешательства. Обеспечить такой подход по отношению к больным с расстройствами половой идентификации мог бы тот правовой порядок, который устанавливал бы последовательность социально-медицинских и юридических согласно которым вопросы о гормональной и хирургической коррекции пола могут решаться только после смены паспортного пола