Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и динамика фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола

1 о Я!!3 1303

на правах рукописи

¡ТЕРЕХОВ Алексей Яковлевич

КЛИНИКА И ДИНАМИКА ФЕТИШНОГО ТРАНСВЕСТИЗМА С СИНДРОМОМ ОТВЕРГАНИЯ ПОЛА

Психиатрия - 14. 00.18.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете и лечебно-реабилитационном научном центре "Феникс".

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук А. О. Еухановский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Барденштейн доктор медицинских наук А. А. Ткаченко

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕВДЕНИЕ

Государственный научный центр психиатрии и наркологии МЗЫП Российской федерации.

Защта состоится 30 января 1996 года в____ часов

на заседании диссертационного совета Д 074.36.01. в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии имени ЕЕ Сербского. Адрес: 119034, г. Мэсква, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. ПСербского.

Автореферат разослан "..." ".........." 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н. В. Шрозова

- 3 -ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Проблема Фетишного трансвестизма (ФТВ). транссексуализма (ТС) и сходных с ними состояний, сопровождавшихся синдромом отвергания пола (СОИ), в последние годы привлекли внимание специалистов и общественности, во многом это связано с закрытостью и даже запретом на эту тематику в течение многих лет. В отечественной профессиональной литературе ФТВ с СОП практически не представлен и остается неизвестным для подавляющего числа практикующих врачей. За рубежом ФТВ изучался достаточно активно, но, в основном, лишь в плане сходства и различия с тс (Benjamin Н., 1966, walKer P.A., 19Т6). Известно, что ФТВ с СОП, наряду с ТС, Фемининным вариантом гомосексуализма мужчин, маскулинным вариантом гомосексуализма женщин включен в группу, обозначенную как Gender Dysphoria syndrome (FlsK H. И. , 1973, WalKer P.A., 1976). однако в отличие от ТС и гомосексуализма в проблеме ФТВ с con "белых пятен" значительно больше: Фактически отсутствует семиотический аппарат расстройства, что резко затрудняет сопоставление результатов, полученных различными исследователями, отсутствует структурно-динамическая модель, не выяснена природа убежденности в необходимости изменения пола (Brown G.R., 1990, Peterson С. F, ■ 1992). нет единого подхода к решению вопроса о хирургической секстрансФормации (Wise т. N. , 1990), выбору тактики лечения, социальной реадаптации и реабилитации. Появившееся в последние годы сдержанное (KaczynscKl А., 1989, Godano A. et al., 1992), а порой отрицательное отношение (Stein V,, 1990) к хирургической коррекции пола при СОП во многом связано с ошибками в диагностике, неразличением ФТВ и ТС и получением из-за этого негативных результатов,

с другой стороны, проблема фтв оказалась интимно связанной с проблемой парафилий (Ткаченко а. а.. 1969. 1992, 1994, Ушакова и. н., 1991, 1993. 1994. Шостакович Б. В., 1992, 1993. 1994, Потапов с. А.. 1994, Шемякина Т. К., 1994. Коган Б, Н.. 1994). Широкое изучение парафилий однако не затронуло фтв как психическое расстройство, не имеющее прикладного судебно-психиатрического значения.

Все сказанное подчеркивает актуальность и целесообразность исследования, которое ориентировано на изучение клинических, биологических. лечебно-реабилитационных и этико-правовых проблем ФТВ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА, впервые разработан семиотический аппарат обсессивно-компульсивной параФилии, описана и проанализирована клиническая структура ФТВ, протекающего с картиной синдрома половой дисфории, изучена его динамика. Выделены основные и производные симптомы ФТВ с СОП. Исследован психогенез развития установки на изменение пола, введен новый термин, определяющий эту

установку как транссексуальноподобную. Выделены и подробно описаны биологические, сексуальные, психологические и микросоциальные Факторы иредиспозивдш. показано, что пуском начала заболевания всегда является оперантное или реактивное научение. Впервые отклонявшееся сексуальное и половое поведение объяснено с помошью учения о генераторных, детерминантных и системных механизмах расстройств ВДС Г. Н. крыжановского. Обнаружены закономерности сходства клинических проявлений ФТВ с таковыми при других видах патологии влечений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИНОСТЬ. Полученные результаты позволяет проводить дифференциальную диагностику ФТВ со сходными состояниями, а также между ФТВ,- трансвестизмом двойной роли, девиантным трансвестизмом, Фетишизмом и другими видами расстройств сексуального предпочтения, в клинической картине которых встречается кроссдрессинг. Разработаны и внедрены комплексная патогенетическая терапия, первичная профилактика расстройства у детей и подростков. Проведенные исследования также позволили обосновать противопоказания для изменения пола при ФТВ с СОП.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты внедрены в практику работы клиники психиатрии Ростовского государственного медицинского университета, лечебно-реабилитационного научного центра "Феникс", Ростовского городского психиатрического диспансера, психиатрического отделения больницы Ы 7 г. Ростова-на-Дону.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ, текст диссертации изложен на 169 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, семи глав (обзор литературы; цель, задачи, методы исследования, общая характеристика материала; Феноменология и семиотика ФТВ; динамика ФТВ; результаты клинико-биологического обследования больных ФТВ; природа ФТВ; терапия больных ФТВ и катамнез), заключения, выводов, списка литературы (60 отечественных и 106 иностранных источников), приложения, включавшего три клинических истории болезни с подробным разбором. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 7 рисунками.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 8 статей. Список опубликованных работ приводится в конце автореферата.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является выявление закономерностей развития одной из параФилий - фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола и обоснование тактики лечения, реабилитации и реадаптации больных,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. Разработка собственного семиотического аппарата ФТВ с

соп.

2. Структурно-динамический клинический анализ ФТВ, протекающего с клинической картиной синдрома отвергания пола.

3. изучение психогенеза развития транссексуальноподобной установки на изменение пола при ФТВ.

Поиск клинико-биологических корреляций при ФТВ и выдвижение гипотезы о его природе и развитии.

5. Разработка тактики комплексной дифференцированной терапии фтв и критериев для решения вопроса о показаниях/противопоказаниях для изменения пола при фтв.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были избраны следующие методы:

1. Клинико-психопатологический. с его помощью разработан семиотический аппарат, сведший все проявления болезни в две группы - основные (обязательные) и производные симптомы и синдромы. Изучены их феноменологическое содержание и динамика, изучены все сведения о наследственности, беременности и родах у матерей, особенностях воспитания, социальном статусе, динамике основных, производных симптомов и транссексуальноподобной установки на изменение пола, клинический метод позволил не только описать феноменологию ФТВ. но и типировать ее в виде симптомов и синдромов, оценить структуру и динамику психопатологической симптоматики каждого наблюдения и отнести его к тому или иному варианту синдрома половой дисфории.

г. Катаннестический метод, который позволил проследить результаты избранной тактики лечения, психосоциальной реабилитации и реадаптации больных ФТВ с синдромом отвергания пола.

3. Генеалогический - в пределах от трех до пяти поколений проводилось изучение отягошенности родственников повторными случаями нарушений психосексуальной ориентации, идентификации, сексуальными девиациями, а также отягошенность различными психическими, эндокринными заболеваниями, алкоголизмом.

4. Сексологический - включающий использование специального опросника СФН (сексуальная Формула мужская) и интегральной оценки половой конституции с помощью шкал векторного определения (Васильченко Г, С.. 1971. Буртянский Д. Л. с соавт., 1990).

5. Рентгенологический метод. Обзорная краниография и аксиальная компьютерная томография головного мозга проводились с целью уточнения характера органической церебральной предиспози-ции, имеющейся у всех обследованных пациентов.

6. электроФизиологический метод (электро- и реоэнцеФалогра-Фия). Клинико-визуальная и компьютерная обработка записей изучалась с целью уточнения характера и локализации органического поражения головного мозга.

7. Статистический. Полученные результаты подвергнуты ста-

тистической обработке по программам вариационной статистики ("СтатграФ" и "Стыодент"), также применены корреляционный анализ и метод сравнения относительных величин.

Работа проведена на базе РГИУ (ректор - проф. в. Н. Чернышов) и ЛРНИ "Феникс" (президент - проф. А. О. Бухановский).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА Объектом исследования явились 73 мужчины, обратившихся с требованием об изменении пола, исследуемый контингент формировался с помошыо направленной выборки, критериями отбора выступали: влечение к переодеванию женской одежды для реализации сексуальный предпочтений, отвергание своего пола с установкой на его изменение, отсутствие признаков эндогенного, экзогенного психического заболевания или эпилепсии, отсутствие аномалий мочеполовой системы, Исключены из исследования случаи фемининного гомосексуализма с синдромом отвергания пола. Все больные обращались в центр в добровольном порядке. Возраст обследованных пациентов колебался от 21 до 53 лет (средний возраст 29,5+/-1.5 лет). Образовательный уровень представлен следующим образом: среднее или средне-специальное образование имели 79,1 обследованных, высшее - 8,6 ¡¡, незаконченное среднее - 12.1 26 человек (38,4 ?■) состояли в браке, из которых 2/3 (21) на момент обследования либо распались, либо сохранялись как чисто Формальные союзы. У двух пациентов браки были повторными. У 22 обследованных имелись дети, у четырех их было по двое, на момент обследования 1/3 больных (240 постоянного места работы не имела, живя либо за счет родных, либо перебиваясь случайными заработками. До обращения в центр 69.05 '/■ пациентов (65 человек) консультировались, обследовались или лечились у психиатров, эндокринологов, сексопатологов по месту жительства, из них 55, о '/. дополнительно обращались в научные и лечебные центры Москвы, Санкт-Петербурга и др. 51 пациент обратился к нам во второй стадии болезни, 22 -в третьей, Средний возраст возникновения синдрома отвергания пола с транссексуальноподобной установкой на его изменение -22, 1+/-3, б лет. В 73, б 7. наблюдений пациентами предпринимались суицидальные попытки, 15 больных совершали суициды дважды, б -трижды и более, Из 73 пациентов 15 человек (20,5 '/.) обследовались повторно, 2 человека обследовались в центре трижды. Практически у всех обследованных (71 из 73) обнаружены признаки рези-дуальной органической патологии без формирования психоорганического синдрома.

Контрольной группой служили 50 больных мужским вариантом ТС в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 26, 2+/-2>1 года).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ И СЕМИОТИКА ФТВ С СОП Структурно-динамический клинический анализ ФТВ обнаружил,

что центральный расстройством является стремление больных использовать различные компоненты и атрибутики эстетического полового диморфизма, свойственного лицам противоположного пола (Кон И, с., 1968. Бухановский А. о., 1993), Постоянство этого стремления, степень выраженности, динамика развития, роль в клинике позволяют выделить этот признак не просто в самостоятельный психопатологический Феномен, а придать ему значение центрального, ведущего синдромального образования и обозначить его термином кроссдрессинг <КД) (англ., сгоззагезэтв - переодевание): болезненная потребность в использовании различных средств, способов и методов с целью внешнего перевоплощения в лицо иного пола. Сутью КД при ФТВ является сексуально-эротизируюшая символика, Фетиш, который выступает самым мощным, а порой единственным эротизирующим Фактором. При этом КД приобретает психотропный эффект, ноделируя у пациента эмоциональность, вызывая специфическое чувство сладострастного вожделения. Неодолимость и непроизвольность возникновения КД оказываются результатом обсессив-но-компульсивного влечения, Последнее обозначение представляется более точным, чем раздельное толкование "обсессивный" и "конвульсивный", ибо уже в момент возникновения обсессивного влечения в нем уже присутствуют элементы кониульсивности, которые при дальнейшем развитии ФТВ нарастают.

В клинической картине ФТВ нами выделены основные синдромы: синдром психической зависимости от КД, синдром физической зависимости от КД, синдром измененной реактивности при КД. синдром специфических изменений личности.

синдром психическои зависимости от кд включает обсессивное влечение к кд, состояние психического комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психического дискомфорта вне патосексуальной ситуации. обсессивное влечение характеризуется непроизвольно возникающей утомительной борьбой мотивов собственно аномального влечения с желанием его повторения с необходимостью его сдерживать. Состояние психического комфорта в патосексуальной ситуации определяется приятным, радостный настроением, повышенной работоспособностью, на высоте состояния - эйфорией с экзальтацией. Состояние психического дискомфорта вне патосексуальной ситуации характеризуется мрачно-раздражительным настроением, разбитостью, снижением трудоспособности, появлением ипохондрических переживаний.

СИНДРОМ ФИЗИЧЕСКОИ ЗАВИСИМОСТИ от КД включает компульсивное влечение к КД, состояние психофизического комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психофизического дискомфорта вне патосексуальной ситуации, патосексуальную абстиненцию. КОМПУЛЬСИВНОЕ ВЛЕЧЕНИЕ подразумевает неодолимость непроизвольно возникающего влечения к КД, безуспешность борьбы с ним, домини-

- в -

рования патосексуальных устремлений в такой степени, что они блокируют такие витальные инстинкты как голод, жажда, а также нормативную сексуальность. На высоте компульсии возможность полностью руководить своими действиями исчезает, хотя остается Формальное понинание "необычности" своего влечения. Состояние психофизического комфорта в патосексуальнои ситуации определяется нормализацией Физического (соматического) самочувствия, при этом больные ошзтиают себя отдохнувшими, работоспособными, помолодевшими. в состоянии психофизического дискомфорта вне патосексуальнои ситуации возникает тягостное психическое и Физическое состояние, напоминающее дисфорию, с явлениями вегето-сосудистой дисфункции, резким падением трудоспособности, патосексуальная абстиненция возникает в случаях вынужденного прекращения бд спустя несколько часов и включает в себя подавленное настроение, внутреннюю напряженность, идеи неполноценности, а также различной степени выраженности соиатовегетативные нарушения.

синдром ИЗМЕНЕННОЙ реактивности при кд включает в себя усиление патосексуальной толерантности, измененные Формы проявления кд и измененные формы исполнения КД. рост ПАТОСЕСКУАЛЬНОИ ТОЛЕРАНТНОСТИ при фтв связан с угасанием первичного психотропного эффекта Фетиша. Необходимость достижения прежнего или иного психотропного эффекта стимулирует усиление его действия по интенсивности. когда степень выраженности КД изменяется в сторону все большей степени его отклонения от принятых, ожидаемых или разрешенных в обществе нормативов, а также появлением дополнительной девиантной стимуляции в виде нарциссизма. аутомо-носексуализма, визионизма. Другим вариантом изменения толерантности является усиление экстенсивности в виде увеличения продолжительности времени каждого последующего эксцесса. ИЗМЕНЕННЫЕ формы проявления кд проявляются изменением характера психотропного эффекта КД от эйфорического и эротизирующего к релаксирую-шему, гомеостабилизируюшему. тонизирующему и мобилизующему. ИЗМЕНЕННЫЕ формы исполнения кд проходят путь от эпизодических и случайных через систематические, периодические или циклические к постоянным или смешанным эксцессам.

специфические изненения личности включают в себя оскудение сексуальности, психопатизадию личности и ее "снижение". оскудение сексуальности не имеет ничего общего с понятием "ги-посексуальность" (ймелински К., 1986, Буртянский д. л. с соавт.. 1990), так как относится не столько к количественной стороне изменения либидо, сколько к качественной, суживается и нивелируется круг эротических гетеросексуальных стимулов, сексуальные отношения становятся все более стереотипными, шаблонными, редкими. коитусы замешаются мастурбацией, которая становится возможной только при наличии кд или Фантазий на эту тему. в дальнейшем

прекращается и мастурбаторная активность в связи с доминированием аутоэротизиа, достигающего степени внешней асексуальности. Аутоэротизм, нарушенные или отсутствующие партнерские отношения (полностью распалось 6Т.8 г. семей, сохранившиеся семьи - сугубо Формальные или симбиотические) позволяют ввести более точное понятие "оскудение "нормативной" сексуальности". ПСИХОПАТИЗАШШ личности при ФТВ проявляется в виде двух личностных радикалов -истероидного и эпилептоидного с большим-меньшим удельным весом каждого из них, при преобладании истероидности заостряются такие особенности характера как эгоцентризм, аффективно непоследовательное кататимное мышление, эксцентризм поведения, что особенно проявляется в выборе супермодной, эпатажной женской одежды, косметики, с желанием быть в центре внимания как можно большего количества людей связано появление симптома "Фотомодели", при преобладании эпилептоидности на первый план выходят общая тор-пидность психических процессов с детализацией и обстоятельностью, раздражительность, склонность к эксплозивным реакциям, иногда жестокость. "СНИЖЕНИЕ" или ОСКУДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ включает в себя изменение содержания личности, в первую очередь нравственных представлений и интересов, изменения в сфере жизненной акти-ности и в эмоционально-волевой сфере, сужается круг интересов, останавливается рост и развитие личности (в том числе и интеллектуальное). Духовный и социальный рост прекращается, постепенно теряется интерес ко всему, что не имеет прямого или косвенного отношения к сексуальной проблеме больного. Утрачивается потребность в полноценном общении с родственниками, друзьями и зна-коиыни, замешаясь озлобленностью и завистью к здоровым.

ПРОИЗВОДНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ФТВ являются психосоциальная дезадаптация, аутодеструктивное поведение и транссексуапьноподобная установка на изменение пола. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ включает внутреннюю или субъективную и внешнюю или объективную дезадаптацию, Последняя связана с уменьшением социальных контактов, потерей профессионального, а иногда и социального статуса. Различными вариантами АУТОДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ являются: выбор тяжелой работы в неблагоприятных жизненных и климатических условиях, намеренные производственные перегрузки, увлечения опасными для жизни и здоровья хобби, самоповреждения, направленные против гениталий, суицидальное поведение. Все варианты аутодеструктивного поведения диктуются возникновением психологической зашиты по механизмам сублимации и переноса перед постоянным неудержимым влечением к патосексуальным действиям. ТРАНССЕКСУАЛЬНОПОДОБНАЯ УСТАНОВКА НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛА также относится к производным синдромам, хотя и встречается у 100 у. обследованных пациентов. Последнее объясняется тем, что материал представлен выборкой, отбиравшейся именно по этому

признаку, отвергание собственного пола с убеждением в необходимости его изменения является установкой, так как имеет все три характерных для любой установки измерения: когнитивное, аффективное и поведенческое (Godefroid J., 1968). такая установка при ФТВ является составной частью синдрома роста патосексуальной толерантности, причем как по интенсивности, так и по экстенсивности.

ДИНАМИКА ФТВ С СОП

До настоящего времени структурно-динамкческие разработки фтв отсутствовали (Ocho i.u., 1991), лишь в единичных работах обнаруживается упоминание динамики ФТВ, при этом указывается, что он является стадией развития тс (Васильченко г. с.. 1963. Person е.. ovesey l., 1974). проведенный анализ позволил выделить в развитии ФТВ предиспозицию. доклинический этап па-тосексуального развития и клинический этап патосексуального развития.

ПРЕДИСПОЗИШЯ статична, комплексна, имеет характер непатологического состояния. К Факторам предиспозшши отнесены биологические. микросоциальные и психологические Факторы.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ включают: а) общую неспецифическую отягошенность нервными, психическими, наркологическими, психосоматическими заболеваниями и состояниями (вегето-сосудистые дистонии и цеФалгии. судорожные состояния, олигофрении и задержки развития, бытовое пьянство и алкоголизм, психозы, психо- и содиопатии), достигающую 282 случаев из вот родственников первой и второй степени родства; б) действие патогенных Факторов в период беременности: угроза ее прерывания, токсикоз, инфекционные заболевания матери, действие экзогенно-токсических Факторов, психогений, а также родовой травматизм. Общее чиспо подобных случаев достигает 71 из 73; в) резидуально-органическую церебральную симптоматику в виде минимальной мозговой дисфункции (Wender V, . 1971), проявляющейся синдромами гипер- и гиповозбу-димости, гиперактивности, Фебрильными и аФФективно-респираторными судорогами, энурезом, заиканием, а также наличием никроневро-логической церебральной симптоматики, резидуально-органическая симптоматика обнаружена у 71 (97.2 х) больного ФТВ; г) наличие слабой (23,7 у.) или средне-слабой (73.9 X) половой конституции (Васильченко Г. С,, 1993).

В число НИКРОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ вошли: а) по структуре семьи: 12 человек росли в детском доме, 22 - в структурно неполных, 11 - в функционально-неполных или распадающихся, 6 - в деструктогенных, 7 - в псевдосолидарных семьях (ЛичкоА.Е., 1985); б) характерологические особенности отцов пробандов с преобладанием двух вариантов: пассивные, без выраженного маскулинного поведения или взрывчатые, жестокие, с гипермаскулинным по-

- и -

лоролевым поведением, стремящиеся к моральному и Физическому унижению членов семьи; в) неблагоприятные системы воспитания, которые в 41 случае могут быть обозначены как аномальные (Личко а. е., 196т): противоречивое в 11, с эмоциональным отвержением в Ю, с потворствующей гиперпротекцией в И, с гипопротекхшей в б семьях.

психологические факторы включают: а) особенности полового развития у 24 больных в процессе половой идентификации и социализации возникли амФиФилия и амФисониальность (Бухановский А. о., 1994); б) особенности Формирования характера, позволившие выделить з варианта: с преобладанием эгоцентризма и эмоциональной лабильности, с преобладанием психической торпидности и возбудимости, с преобладанием чувствительности и застенчивости, первый вариант близок к органическому истероидному типу, второй - органическому эпилептоидному, третий - сензитивному (Блейхер в. н., 1976, личко А. Е. , 1985).

ДОКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП ПАТОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ. Особенностью пубертатного периода у больных ФТВ выступала незавершенность сексуального влечения и половых отношений: романтическое либидо практически отсутствовало, эротическое же преобладало. КД возникал по механизмам реактивного и оперантного поведения (здсьене н., 1972) и реализовывался различными вариантами импринтинга. Закрепление паттерна происходило на уровне эмоционального ответа, который определялся не только чувством эйфории и сладострастия, но и нарастающей экзальтированностью, близкой к состоянию "абсолютного" блаженства. С этого момента начинается собственно патосексуальное развитие. Сразу же начинает Формироваться первоначальная индивидуальная предпочтительность к варианту КД и к каналу его перцепции. Иерархия вариантов КД следующая: переодевание в женскую одежду, макияж, манипуляции с прической и ногтями, использование женской парфюмерии. Из каналов перцепции ведущим выступает зрительный (59.1 х), затем следует тактильный (8,2 У) и обонятельный (2,7 у.). Появление индивидуально-значимой избирательности в отношении вида и Формы КД обозначается как индивидуальный патосексуалышй почерк. Его появление и развитие свидетельствуют о переориентации с потенциального партнера на его символ. Фетиш, приобретающий психотропный эффект. На доклиническом этапе КД выступает в роли девиации, оценивается пробандом чаше негативно, как проявление слабоволия и ненормальности. Предвестником манифестации болезни служит учаше-ние эпизодов КД, сохраняющих ситуационную зависимость.

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП ПАТОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ.

Первая стадия. Начало клинического этапа следует отсчитывать с повышения толерантности по экстенсивности в виде увеличения продолжительности КД и учащения эксцессов с тенденцией к

систематичности. Тем не менее, в отличие от количественного, ситуационный контроль сохраняется. Увеличение патосексуапьной толерантности по интенсивности проявляется в применении все . более отклоняющихся Форм КД. синдром психической зависимости развивается и достигает своего апогея в конце этой стадии болезни: постоянная внутренняя борьба со своим аномальным влечением изматывает больных, приводит к опушению почти постоянного дискомфорта, психотропный эффект КД видоизменяется, выходит за пределы потребных ранее состоящий психического комфорта и эротизации и приобретает способность сам по себе приводить больного в состояние восторженной экзальтации. Рост патосексуальной реактивности проявляется невозможностью достижения первичного психотропного эффекта при его "внутреннем" использовании, вследствие чего возникает необходимость предстать в перевоплощенном виде перед окружающими. На первой стадии возможны спонтанные ремиссии в виде сублимационного переключения на социально значимые Формы общественной, спортивной, профессиональной деятельности!- хобби или интенсификации гетеросексуальных контактов, к концу первой стадии преморбидные особенности личности заостряются.

Вторая стадия характеризуется переходом обсессивного влечения к компульсивному, влечение к КД по интенсивности приближается к витальному. Патосексуальная толерантность лавинообразно нарастает, из-за чего больные предаются КД в наиболее развернутом виде на протяжении длительного времени, максимально используя все варианты КД и каналы перцепции, Фактически стремясь к полному внешнему перевоплощению в женщину. Больные стремятся находиться в состоянии кд постоянно, что свидетельствует о потере количественного контроля. Резко снижается и ситуационный контроль, о чем свидетельствует открытая демонстрация себя в состоянии КД родным и близким. Обрыв КД ведет к появлению патосексуальной абстиненции, вначале она появляется лишь после серии длительных и тяжелых эксцессов, в конце - после каждого. Временное прекращение КД возможно, но почти всегда оно обуславливается ситуационно. Первичный психотропный эффект в виде сладострастия и экзальтации постепенно исчезает, снижается и эротизирующий эффект КД. На смену приходит релаксируюший, седативныи и тонизирующий эффекты, т. е. изменяются формы проявления КД -его движущей силой становится необходимость восстановления психофизического комфорта, на высоте второй стадии заметным становится оскудение сексуальности: гетеросексуальные контакты прогрессивно урехаются и возможны исключительно в состоянии КД. К концу второй стадии к асексуальным Формам приближается и аутоз-ротическая активность - урежаются мастурбационные и нарцисси-ческие эпизоды. Семьи либо разрушаются (гоь либо приобретают чисто Формальный характер (18). Все более выраженной становится

психосоциальная дезадаптаяия, включая потерю постоянной работы, снижение профессионального статуса, стойкость и выраженность изменений личности достигает степени психопатизации. На этой стадии впервые появляются аутодеструктивные действия в виде попыток самокастрации (19 случаев) и самоубийства (27 случаев). Мысль о смене пола как неоформленное желание возникает у юо у. больных.

третья стадия. Мир больных на этой стадии разделяется как бы надвое - нир внутреннего значимого патосексуального обитания и внешний мир социума с его правилами, требованиями и запретами. Толерантность проявляется постоянным использованием определенного набора женской одежды, косметики, бижутерии. КД выражается обычно в максимальном объеме, т. к. только в таком виде больной испытывает максимально возможный психофизический комфорт. Почти полностью утрачивается ситуационный контроль в связи с убежденностью больных в своей "женской природе", ни эротизации, ни эк-зальтированнной эйфории КД вызвать уже не в состоянии. На первый план, вне зависимости от преморбидных качеств, выступают нормализующий и. в меньшей степени, мобилизующий эффекты. В состоянии КД больные чувствуют себя помолодевшими, более здоровыни, испытывают прилив сил, что свидетельствует о более выраженной потребности в Физическом комфорте, чем в психическом. Продолжается обшее личностное снижение с полной убежденностью больных в том. что активный образ жизни для них возможен только в женском поле. В третьей стадии болезни стойкая установка на изменение пола присутствует у всех обследованных больных. В большинстве своем она возникает по типу информационного озарения. Узнав о возможности секстрансФормации, больные переживают чувство радости, доходящей до степени блаженства и экзальтации.

ПСИХОГЕНЕЗ ТРАНССЕКСУАЛЬНОПОДОБНОИ УСТАНОВКИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛА ПРИ ФТВ С СОП

Появление транссексуальноподобной установки на изменение пола определяется двумя механизмами ее происхождения. Первый связан с динамикой обсессивно-компульсивного КД. второй имеет психогенное происхождение и является производным психологических и психосоциальных конфликтов, зависимость от патосексуального влечения и деформация личности, возникающая в связи с его неодолимостью, закономерно порождает специфические фетишно-трансвест-ные конфликты, которые можно обозначить как интра- и интерперсональные.

основой интраперсонального (внутреннего) конфликта становятся безуспешное противоборство личности с обсессивно-ком-пульсивным влечением и противостояние низкой и отрицательной самооценки (комплекс сексуальной неполноценности) с потребностью в самоуважении. Интерперсональные (внешние) конфликты создаются противостоянием патосексуального влечения и отношения общества к

его проявлениям: неприятие, осуждение, насмешки, презрение, замалчивание феномена ФТВ или сведение его к проблеме гомосексуализма, директивное принуждение и пресечение, табуирование вплоть до изгнания из коллектива, особо травмирующая конфликтная ситуация складывается у пациентов, имеющих семью и детей (19 наблюдений), Соотношение конфликтов неоднозначно, динамично, в начале болезни более значимыми являются внутренние, постепенно они теряют свою актуальность и на третьей стадии болезни полностью исчезают. Параллельно нарастают и выходят на первый план внешние конфликты. Компульсивные расстройства, прогрессируя, усиливают и множат конфликты, вместе с тем они вызывают хроническую психосоциальную дезадаптацию. Идет поиск выхода, который больные находят в реакциях компенсации: а) реакции сублимационного переключения на профессиональную, творческую работу или хобби-реакции; б) реакции гиперкомпенсании в виде установочных интенсивных гетеросексуальных контактов; в) реакция иллюзорной компенсации, направленная на разрешение конфликта в интимных и личностных отношениях с женой или партнершей. При недостаточных возможностях компенсаторных реакций больные прибегают к аутотравматизму и суицидальному поведению (73.6 "/•). В подавляющем большинстве суицидальное поведение носит демонстративно-шантажный характер или "призыв о помоши",

Вольные оценивают возможность секстрансФормадии как единственный жизненный выход, позволяющий ввести их па-тосексуальное поведение в социально приемлимые границы. Одновременно изменение пола приводит к дальнейшему росту патосексуаль-ной толерантности, переводя плато толерантности на максимально возможную высоту, Возникает транссексуальноподобная установка, как правило, на второй стадии (в наших наблюдениях у 51 больного из 73). достигая максимальной степени выраженности на третьей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ФТВ С СОП .

Рентгенологические методы исследования в 90, 5 х случаев обнаружили признаки, свидетельствующие о наличии легкой и умеренной внутренней и/или внешней гидроцефалии. Последняя проявлялась признаками невыраженной локальной атрофии коры головного мозга, расширением конвекситальных субарахноидальных шелей темен-но-височной и лобной локализации, расширением и деформацией ба-зальных цистерн хиазмо-селлярной области и цистерн четверохолмия и моста. Характер и локализация обнаруженной симптоматики косвенно указывают на признаки сформировавшейся энцеФалопатии. а не на текущий воспалительный или атроФический процессы, при компьютерной обработке ээг у 71.5 •/. пациентов обнаружены тенденция к десинхронизадии. локальные частотно-амплитудные асимметрии в височных и теменно-височных областях мозга, появление при ги-

первентиляции у 1/3 больных эпилептиФормной активности в тех же отведениях.

Анализ результатов подтверждает клинические данные наличия у подавляшего числа больных ФТВ с СОП признаков резидуально-ор-ганической патологии ЦНС.

КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ

При исследовании ФТВ в его развитии удалось обнаружить стадийность, признаки эндогенизации и прогредиентности. В клинической модели ФТВ с СОП стадийность представлена предиспозидией и периодом патосексуального развития, который на доклиническом этапе выступает как девиация, а на клиническом - как параФилия.

Состояние предиспозишш представлена вышеописанными блоками: морфо-Функциональной церебральной предиспозиции, сексуальной предиспозиции. психологической и психосоциальной предиспозипии. Все это ведет к дисгармоническому формированию личности, изначально способствует ограничению ее ресурсов, нарушает психосексуальное развитие (в виде выпадения романтической и преобладания эротической стадии либидо), видоизменяет полоролевые Функции, Подобное предрасположение, воздействие средовых Факторов как психологических так и микросоциальных определяют Фенотип нервной системы, на базе которого в последующем происходит Формирование однородного комплекса сексуальных мотивационных нарушений. Все вышеуказанное свидетельствует о преобладающем значении допубертатного периода в Формировании предрасположения и его реализации при любой параФилии, в том числе ФТВ. Однако сам по себе он не может привести к частному варианту девиантного или парафильного поведения. Выбор конкретного варианта отклоняющегося сексуального поведения определяется эмпирическин индивидуальным опытом и механизмами научения по типу реактивного или оперантного поведения.

Границей девиаоти/параФилии - доклинического/клинического этапа болезни становится появление психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в патосексуальной ситуации и дискомфорт вне ее), когда начинается отрыв от ситуации и появляются признаки аутохтонности и "самостоятельной" жизни ФТВ. В последующем зависимость от внешних стимулов прогрессивно уменьшается, а аутохтонность нарастает (Физическая зависимость, изменение реактивности), что свидетельствует об эндогенизации патологического процесса (Крыжановский т.н., 1988, Не1гаск И. ег а1., 1988). В свою очередь, это приводит к полиморфизму клинической картины, появлению новых (вторичных) девиаций и параФи-лий, а затем и к выраженной прогредиентности в виде нарастания деФицитарных проявлений болезни (оскудение сексуальности и личностное снижение).

Проведенный анализ свидетельствует о полиэтиологическом

Формировании предрасположения к фтв, тогда как реализация конкретных механизмов его развития осуществляется по единому пути (патогенезу). Клинико-динамическая модель ФТВ полностью соотносится с теорией генераторных, детерминантных и системных механизмов расстройств центральной нервной системы Г, Н. Крыжановского (1960 - 1994).

На предиспозиционном этапе, Формирующем предрасположение к ФТВ и повышающем риск его возникновения, выступают конституциональные особенности нервной системы, особенности половой конституции, приобретенные изменения нервно-психической сферы в результате раннего органического поражения ЦНС, которые приводят к "астенизадии" нервной системы. Личностные радикалы в виде повышенной возбудимости и психической ригидности являются клиническим отражением биологических условий, предрасполагающих к возникновению патологической системы: пониженной тормозимости, приводящей к нарушению соотношения тормозимости / возбудимости в виде преобладания процесса возбудимости и склонностью к застреванию, Особенности же психосексуального развития предопределяют развертывание патологической системы в сФере сексуальных влечений.

Доклинический этап патосексуального развития отражает действие слабых, но постоянных стрессорных воздействий среды, что вызывает устойчивые нарушения вид по типу киндлинга. Закрепленные по механизмам патологического условного реФлекса действия какого-либо агента в сочетании с несвойственным ему психотропным эффектом через мощную закрепляющую импульсашю последнего получают возможность подавлять механизмы тормозного контроля Физиологической системы. Так возникает генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) в виде группы взаимодействующих гиперактивных нейронов. На ранних стадиях развития ГПУВ. когда тормозные механизмы еше не истошены. а возбудимость нейронов невысокая, он активируется достаточно сильными стимулами, однако позже, когда возникает стойкая патологическая система и проявляется глубокая недостаточность тормозных механизмов он может активироваться неспевиФическими несексуальными стимулами или возбуждаться спонтанно, аутохтонно. Последнее является основной патофизиологической характеристикой обсессивно-компульсивного влечения в виде синдромов зависимости и измененной реактивности.

Таким образом, доклинический (девиантный) этап характеризуется сочетанием ГПУВ и относительно сохранных Физиологических тормозных механизмов. Если ГПУВ оказывается функционально изолированным, то он не вызывает системных патологических эффектов и лишь определяет особенности девиантного сексуального поведения в виде Фетишизма, трансвестизма,

В случае прогрессировать заболевания появляется патологи-

ческая детерминанта, отражающая принцип внутрисистемных отношений (Крыжановский Г. н.. 1967). Патологическая детерминанта реализует свой патогенный эффект через образование патологической системы. В I стадии ФТВ патологическая система еше не консолидирована, в силу чего возможно ее временное подавление, но она обязательно сохраняет структурно-функциональные изменения в ЦНС в виде латентных следов и является эндогенным Фактором риска восстановления патологической системы и, в конечном счете, возникновения рецидива КД, главными биологическими и клиническими признаками патологической системы являются дезадаптивный и пряной патогенный эффект на организменном и церебральном уровнях. Значение патологической систены в развитии изучаемого расстройства состоит также в том, что она подавляет активность Физиологических систем. Данный эффект выражен тем значительнее, чем мошнее и разветвленнее патологическая система. Оскудение сексуальности у больных ФТВ на II - III стадии болезни как раз соответствует механизмам нарушения психической составляющей ко-пулятивного цикла в связи с подавлением активности Физиологической ("нормативной сексуальной") системы. Мопная и разветвленная патологическая система, подавляя одну за другой Физиологические системы, приводит к нарушению интегративной функции дне и к обшей дезорганизации деятельности мозга, что коррелирует с клинической картиной ФТВ и проявляется психопатизацией и снижением личности. Патологическая система, образованная патологической детерминантой, обладает способностью образовывать вторичные детерминанты как в рамках своей же патологической системы, так и в новой Физиологической системе, где она индуцирует образование новой патологической системы. Первым вариантом объясняется появление и усиление всех проявлений, связанных с КД - психофизической зависимости, измененных форм проявления и исполнения кроссдрессинга, патосексуальной толерантности, вторым - возникновение нового синдрома - con с установкой на его изменение. Новая патологическая система может конкурировать с первоначальной, запускающей патологический проаесс. в определенных ситуациях она может выходить на первый план и становиться доминирующей, как это и происходит в III стадии ФТВ, когда движущей силой поведения больных становится не столько КД. сколько стремление изменить пол. патологическая система подавляет также различные защитные механизмы, в тон числе деятельность своих специфических Функциональных антиподов - антисистем, ограничивающих и ингиби-руюших патологические системы, а также компенсаторные процессы и адаптивные пластические перестройки нервной системы. Эти эффекты способствуют развитию как самой патологической системы, так и патологического процесса в целом, дальнейшей дезинтеграции ЦНС, еще большему подавлению Физиологических механизмов и т. п. Так

возникает один из механизмов прогредиентного развития ФТВ, обуславливается неизбежность возникновения новых клинических симптомов и синдромов без внешнего, экзогенного подкрепления.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ФТВ С СОП Из 73 обследованных больных 45 человек категорически отказались от печения, продолжая настаивать на хирургической секстранФормации, 7 человек лечились только в момент пребывания в стационаре. В 21 случае больные получали терапию в полном обь-еме.

Больные с ФТВ получали комплексную терапию, отражающую наше понимание природы заболевания:

1. Принимая за базовую патологию при ФТВ наличие патологических систем, включающих ГПУВ и патологическую детерминанту, использовалась основанная на этом учении комплексная патогенетическая терапия, включавшая в себя бутирофеноны. препараты литня и/или Финлепсин, а также бенэодиазепины,

2. Терапия, направленная на ликвидацию последствий раннего органического поражения ЦНС: дегидратация, нейрометаболические протекторы и ноотропы, вазотропная, "рассасывающая" терапия, а также лечение антиоксидантами, аминокислотами и тиоловыми препаратами.

3. Гормональная терапия антиандрогенами (дипротерон-ацетат) с целью снижения патосексуалькой активности. Также использовался их своеобразный психотропный эффект малых нейролептиков.

4. Психотерапия, начиная от рациональной и заканчивая различными модификациями психодинамической терапии.

катаинез

Из 21 случая проведения комплексной терапии положительный эффект наблюдался у 1в пациентов (85,7 у.). у 16 из них была диагностирована вторая стадия болезни, и лишь у двух - третья. В трех случаях (14. 3 у.) положительный эФФект от терапии отсутствовал. При положительных результатах лечения наблюдались редукция эксплозивных реакций, исчезновение дисФорий, обшая активация пациентов, побледнение признаков зависимости от КД с уменьшением как интенсивности КД, так и его объема, что делало КД весьма похожим на дурную привычку. В 10 случаях удалось добиться не только послабления, но и временного исчезновения потребности в КД (максимальная продолжительность ремиссии - 5 месяцев). Во всех случаях положительных эффектов терапии наблюдалась дезактуализа-ция транссексуальноподобной установки на изменение пола, Ни в одном из случаев полного восстановления "нормативной" сексуальности не произошло. Социальный статус улучшился у 15 больных.

20 больных, отказавшихся от медикаментозного лечения, настойчиво продолжали добиваться изменения пола, обращаясь в иные медицинские учреждения. Четырем в связи с ошибочной диаг-

ностикой транссексуализма гражданский и биологический пол были изменены. В первые недели после получения разрешения и секстрансФормации все четверо испытывали эйфорию, доходившую до экзальтации, выраженный подъем сил, что объяснялось временным подавлением патологической системы, связанной с кд из-за кажущегося разрешения внешних и внутренних конфликтов, выхода на новое постоянное плато толерантности по отношению к установке на изменение пола. Однако хирургическая коррекция успокоения и долгожданного счастья больным не принесла. Двое (с истеро-эпилептоид-ныи личностным радикалом) продолжали стремиться к максимальной обнародованности себя и своего нового облика в средствах массовой информации - в печати, на телевидении (симптом Фотомодели), в обоих случаях социальная дезадаптация сохранялась, возникали рентные установки, больные стремились зарабатывать на жизнь интервью, продажей своих фотографий, шантажом врачей, разрешивших и сделавших им операции, обращением к видным политикам, общественным деятелям и их женам как в нашей страны, так и за рубежом.

ВЫВОДЫ

1. фетишный трансвестизн с синдромом отвергания пола является самостоятельным психическим расстройством, которое следует определить как приобретенное непсихотическое прогредиентное заболевание, возникающее в пубертатном или раннем юношеском возрасте у лиц мужского пола. Фетишный трансвестизм с синдромом отвергания пола характеризуется патологическим влечением к кроссдрессингу (обсессивно-компульсивный патосексуальный синдром) вследствие возникновения психофизической зависимости. Прог-редиентность Фетишного трансвестизма проявляется в возникновении и усилении негативной симптоматики (оскудение сексуальности и специфические изменения личности в виде ее психопатизании и снижения) .

2. Ведущим проявлением Фетишного трансвестизма является обсессивно-компульсивный кроссдрессинг - потребность в использовании различных средств, способов и методов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола и/или сам процесс такого перевоплощения. Мотивом кроссдрессинга выступает эротизация, а сутью является сексуально-эротизирующая символизация, Фетиш, К производным психическим расстройствам относятся: психосоциальная дезадаптация; аутодеструктивное поведение; суицидальное поведение, носящее демонстративно-шантажный характер,

3. Отвергание собственного пола в сочетании с требованием изменить его биологическую и паспортную принадлежность является установкой, эта установка должна обозначаться как транссексуаль-ноподобная, а не транссексуальная, так как выступает не формой восстановления гармонии личности, а составной частью роста па-тосексуальной толерантности, Транссексуальноподобная установка

возникает по двум сочетаниям механизмам: психогенному и эндогенному, Резкое внешнее психогенное воздействие в результате внезапно полученной информации о возможности секстрансформании может спровоцировать преждевременное Формирование транссексуально-подобной установки (как неадекватной попытки психической зашиты), когда она возникает не на конечной третьей стадии, а на второй, и, в исключительных случаях, даже на первой стадии болезни.

4. выделено два периода Фетишного трансвестизма: предиспо-зидионный и патосексуального развития. Предиспозидия включает три взаимодополняющих блока: морфо-функциональный церебральный (резидуально-органический Фон), сексуальный (слабая или средне-слабая половая конституция, недоразвитие романтического либидо с преобладанием эротического) и психологический (акцентуация характера по органическому истероидному, эпилептоидному, сензи-тивнону типу). Период патосексуального развития включает доклинический и клинический этапы. Болезнь дебютирует кроссдрессин-гом. возникающим по механизмам реактивного или оперантного научения. на доклиническом этапе Формируется индивидуальная предпочтительность к варианту кроссдрессинга. ритм исполнения, выбор канала перцепции. Границей девиации/парафилии выступает появление психической зависимости. Клинический этап патосексуального развития делится на три стадии.

5. Предрасположение к Фетишному трансвестизму имеет полиэтиологический характер, тогда как реализация конкретных механизмов его развития осуществляется по единому пути, клиническая модель развития Фетишного трансвестизна коррелирует с патофизиологической моделью Функционирования генераторных, детерминантных и системных механизмов расстройств центральной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ.

6. лечение фетишного трансвестизма комплексное, оно включает "комплексную патогенетическую терапию" (бутирофеноны, бензо-диазепины. литий и/или Финлепсин), прием антиандрогенных препаратов (андрокур). а также терапию раннего органического поражения ЦНС. Она проводится дискретно и включает дегидратацию, "рассасывающую" терапию, сосудистую терапию., терапию нейромета-болическини протекторами и ноотропами, аминокислотными препаратами и аятиоксидантами. Обязательной составной частью лечения выступает психотерапия.

Т. Диагноз Фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола является абсолютным противопоказанием для изменения биологического и гражданского пола. т. к. секстрансформадия не приводит к решению проблем больного, но модифицирует в сторону утяжеления саму болезнь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение транссексуализма: стратегия и тактика. //Актуальные вопросы внутренней патологии. - Ростов-на-Дону, 1993. -с. 110-111. (Соавт. : с. П. Кравцова, А. И. Ковалев, О, А. Буха-новская).

2. претранссексуальные дети. //Вопросы клиники, лечения и профилактики сексуальных расстройств. - М. , 1993. - С. 127-120. (Соавт. : А. И. Ковалев и С. П. Кравцова).

3. принципы биологической терапии при Фетишном трансвестизме . //Современные методы биологической терапии психических заболеваний (международная конференция). - И., 1994. - С. 47.

4. Синдром половой дисФории: этико-деонтологический аспект помощи. //Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты). Москва-Ижевск, 1994. - с. 17-21. (Соавт.: А. с, Андреев, о. А. Бухановская, А. И. Ковалев).

5. Феномен "Чикатило": клинический аспект. //Серийные убийства и социальная агрессия (тезисы докладов конференции). Ростов-на-Дону, Москва, 1994. - с. 24-25. (Соавт.: А.о. Буха-новский, А, С. Андреев, А. И. Ковалев и др.).

б.. Дифференцированная терапия при синдроме отвергания пола. //Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии. - Москва-Ставрополь, 1994. - с, и-14. (Соавт.: А.с.Андреев, А. И. Ковалев, С. П. Кравцова и др. ).

7. Феноменология Фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола. //Обозрение психиат. и мед. психол. им. в. М. Бехтерева. - 1995. , N 2.

8. Психогенез транссексуальноподобкой установки на изменение пола при Фетишистском трансвестизме, // Мат. XII съезда психиатров России. - М. , 1995. - С. 217-219.

УШГ Fry.3aK.3I4.T-I20.20.XII.95