Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства при соматических заболеваниях (эпидемиологический, клинический, реабилитационный аспекты)

На правах рукописи

□03063Б04

ЛЕБЕДЕВА Валентина Федоровна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

(эпидемиологический, клинический, реабилитационный аспекты)

14 00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

31 май ¿ом

Томск-2007

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Научный консультант:

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Валентин Яковлевич Семке

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Иванович Рыбалко доктор медицинских наук, профессор

Борис Сергеевич Положий доктор медицинских наук, профессор

Наталья Петровна Кокорина

Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение «Научный центр психического здоровья РАМН» (Москва).

Защита состоится 20 июня 2007 г. в 10 час. на заседании Диссертационного совета Д 001.030 01 в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу. 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «мая 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.030.01

кандидат медицинских наук О. Э Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования За последние 20 лет число больных пограничными психическими расстройствами (ППР), учтенных психиатрической службой страны, возросло в 4 раза, и ежегодный прирост-больных ППР составляет около 5 % (Чучалин А Г , 1997) Пограничная психическая патология встречается с частотой 192,6 на 1000 населения (Гиндикин В Я , 2000) и составляет от 5 до 20 % случаев среди больных в общей врачебной практике (Александровский Ю А , 2000), что существенно превышает показатели по данным обращаемости в лечебные учреждения Психические заболевания, в первую очередь ППР, наблюдаются у многих пациентов общемедицинской сети (Семке В Я , Аксенов М М , 1995, Приленский Ю Ф , 2001, Александровский Ю А , 2004, Wilhams М , 2004)

Актуальность исследований, проводимых по разным аспектам соотношений психической и соматической патологии, обусловлена рядом причин Одним из основных факторов, определяющих внимание исследователей к этой области, является тенденция к неуклонному увеличению количества пациентов с психическими расстройствами, сопряженными с соматическими заболеваниями (Вассерман J1 И , Карвасар-ский Б Д , 1998, Гиндикин В Я , 2000, Гроновская Р И , 2000, Собчик Л Н, 2000, Дробижев М Ю, 2001, Дороженок И Ю, 2001, Краснов В Н , 2002, Положим Б С , Беляева Г Г, 2003, Семке В Я , Аксенов М М , 2005)

Общемедицинские учреждения часто являются начальным медицинским этапом, куда впервые обращаются пациенты с психическими расстройствами (ПР) (Прокудин В Н , 2002) Частота ПР в учреждениях общесоматического профиля составляет 50 %, а в больницах скорой и неотложной помощи - около 75 % от числа обратившихся за помощью, психосоматические расстройства выявляются у 53,6 % пациентов общего профиля (Краснов В Н , 2002, Смулевич А Б , 2003)

По результатам программы «Компас», депрессивные расстройства отмечаются у 57 % больных ИБС и 52 % больных артериальной гипер-тензией (Чазов Е И , Оганов Р Г , Погосова Г В и др , 2005) В многопрофильных больницах консультативная психиатрическая помощь оказывается лишь 2 % пациентов, как правило, лицам с психотическими расстройствами либо совершившим суицидальную попытку (Смулевич А Б , 1999)

Актуальность рассматриваемой проблемы определяется также и некоторыми медико-психологическими и финансовыми вопросами Пациенты с комбинированной психической и соматической патологией подвергаются дополнительным лечебно-диагностическим обследованиям, которые достаточно дорого обходятся ббществу и приводят к значительным экономическим проблемам (Краснов В Н , 2006) Стоимость клинико-диагностических и параклинических исследований в сочетании с проводимой неэффективной терапией настолько велика, что несвое-

временная диагностика и терапия психических расстройств, сопряженных с соматической патологией, рассматриваются как серьезная социально-экономическая проблема современного общества В частности, по расчетам 1=1 С КаШо1 (1999), недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными расстройствами в условиях общемедицинской сети приводит к росту неоправданных и бесполезных расходов в здравоохранении на 50 %, а в случаях коморбидной психической патологии этот показатель превышает 75 % Более того, на каждого из этих больных расходуется в несколько раз больше времени, чем на «истинных» пациентов, по данным В Д Тополянского, М В Струков-ской (1982), 22 % лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50 % рабочего времени врача общемедицинской сети

Несмотря на все большое преобразование психиатрической помощи, обращают на себя внимание неразвитость внебольничных форм, преимущественная ориентированность на медицинскую модель оказания превентивной психиатрической помощи (Семке В Я , 1999, Потап-кин И А , 2000, Куприянова И Е , 2002) В настоящее время разработка данной проблемы развивается по следующим основным направлениям Ряд авторов, следуя традиционным представлениям, изучают возможности применения психотропных средств в общемедицинских учреждениях (Жариков Н М , 2001, Дороженок И Ю , ЛьвовА Н , Терентье-ва М А , 2003, Дубницкая Э Б , 2005 и др) Другие исследуют функциональные ПР, относящиеся к психосоматическим (Дробижев М Ю , Сыр-кин А Л , Иванов С В и др , 2000, Иванов С В , 2002, Иванов С В , Сыркин А Л , Дробижев М Ю , 2004), или ПР при отдельных видах соматической патологии (Белокрылова М Ф , 2001, Скоромец А А , Ба-ранцевич Е Р , Петрова Н Н и др , 2002, Гарганеева Н П , 2004, Рома-сенко Л В , Полякова Е О , 2005) Третья группа исследователей акцентируют свое внимание на систематике психосоматических нарушений (Семке В Я, 1982, 2004—2006, Смулевич А Б, 2000, Смуле-вич А Б , Сыркин А Л , Рапопорт С И и др , 2000, Колесников Д Б , 2000)

Потребность в знании реальной распространенности ПР, сопряженных с соматической патологией, в свою очередь, определяет необходимость создания дифференцированных терапевтических и организационно-методических программ и безотлагательного решения задач, связанных с совершенствованием внедиспансерной специализированной психиатрической помощи Именно поэтому интеграция психиатрии в общую медицину, необходимость которой продиктована всем ходом медицинской науки и практического здравоохранения, выдвинулась сейчас в число первостепенных задач (Денисов И Н , 2000, Гарганеева Н П , 2002)

Изучение факторов риска различной природы требует применения в исследованиях системного подхода к решению клинических проблем (Семке В Я , 1982, Менделевич В Д , Соловьева С Л , 2002, С А , ¿опшо N , 2000) Анализ взаимосвязи соматической и психической па-

тологии на основе совокупности конституционально-биологических, соматических, психосоциальных факторов, определяющих формирование и развитие ПР и заболеваний внутренних органов, предусматривает оценку функционального состояния отдельных органов и систем различными методами Такой подход отвечает требованиям современной доказательной медицины в поиске общих механизмов соматических и психических нарушений

Для теоретической и практической психиатрии важно исследование коморбидности психической и соматической патологии среди пациентов общемедицинской поликлиники крупного сибирского города, что может служить основой для разработки патогенетически обоснованной дифференцированной системы лечения и профилактики (Балашов П П , 2003, Бохан Н А , 2005, Счастный Е Д , 2005, Симуткин Г Г , 2006)

Наряду с успехами в области систематизации ПР, коморбидных с соматической патологией (Смулевич А Б, 2000, Александровский Ю А , 2000, Дубницкая Э Б , 2000, Дробижев М Ю , 2001), недостатком существующих исследований являются разобщенность и ограниченность изучаемой проблемы, выделение и изучение отдельных видов психосоматических и соматопсихических расстройств без их обобщения, недостаточная эффективность предлагаемых форм и методов терапии Для успешного решения теоретических и практических вопросов правомерным представляется подход к изучению соматической и психической патологий не изолированно друг от друга, а в тесном функциональном единстве

Цель - комплексное эпидемиологическое, клинико-динами-ческое изучение психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, с разработкой дифференцированных реабилитационных программ и оценкой их эффективности

В связи с поставленной целью определены задачи

1 Изучить распространенность, структуру психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, у пациентов общесоматической поликлиники крупного города из восточного региона России

2 Определить роль различных патогенетических (психогенных, возрастных, преморбидно-личностных, соматических) факторов в развитии психических расстройств, коморбидных с соматической патологией

3 Изучить клиническую динамику психических расстройств в зависимости от длительности и тяжести соматической коморбидной патологии

4 Выделить клинико-диагностические критерии течения и исхода психических расстройств, коморбидных с соматической патологией

5 Апробировать лечебно-реабилитационные программы для пациентов с сочетанной психической и соматической патологией и исследовать их эффективность

6 Представить организационную структуру интегративной помощи пациентам общесоматического профиля

Положения, выносимые на защиту

1 Психические расстройства, коморбидные с соматической патологией, составляют 3,9 % среди контингента, обслуживаемого территориальной поликлиникой крупного сибирского города, в структуре психических расстройств преобладают невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (15,6 на 10000 населения), органические психические расстройства (13,9) и аффективные расстройства (3,7)

2 Динамика психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, отличается высокой прогредиентностью и маскирован-ностью симптомов сочетанных заболеваний, что приводит к несвоевременной диагностике психических расстройств, их неадекватной терапии, затяжному течению и худшему клиническому прогнозу

3 При психической патологии, связанной с преимущественным воздействием психогенных факторов (невротические и соматоформные расстройства, психологические и поведенческие факторы, обусловленные заболеванием), в текущем состоянии пациентов преобладают общие симптомы психического и соматического заболеваний

4 Реабилитационная стратегия медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией строится с учетом клинико-динамических (реакции, состояния, развития) и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии врача-психиатра, врача-интерниста и клинического психолога на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи

5 Использование специально разработанных медицинских программ для пациентов с сочетанной психической и соматической патологией позволяет добиться положительной клинической динамики психических расстройств, улучшения качества жизни пациентов и существенной экономической эффективности

Научная новизна Впервые на внебольничном контингенте пациентов получены данные о распространенности ПР, коморбидных с соматической патологией С учетом объема специализированной психиатрической помощи выделены основные группы консультативная группа больных, группа нуждающихся в курсовой терапии и наблюдении психиатра по активной обращаемости, группа нуждающихся в систематической терапии и динамическом наблюдении

Впервые представлена клинико-синдромальная и клинико-динамическая характеристика широкого спектра ПР, коморбидных с соматической патологией Установлена зависимость клинической динамики ПР от степени выраженности коморбидной соматической патоло-

гии Получена новая информация о влиянии личностных, тендерных, возрастных, социально-средовых факторов на формирование сочетан-ных психических и соматических расстройств Сформулированы основные принципы терапии, обоснованы формы и методы специализированной психиатрической помощи Представлены способы экономической оценки комплексных терапевтических программ Разработаны, апробированы и внедрены программы интегративной медицинской помощи больным общесоматической сети Определены роль и объем оказания помощи врачей-интернистов на всех этапах реабилитационных программ

Практическая значимость Полученные данные о реальной или близкой к ней распространенности ПР, коморбидных с соматической патологией, могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне Выявленные закономерности формирования динамики и структуры сочетанных психических и соматических расстройств легли в основу определения возможностей и объема специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений Предложенные формы организации интегративной помощи больным с соче-танной психической и соматической патологией, предусматривающие комплексные и дифференцированные методы лечения, способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий Предлагаемая модель интегративной медицинской помощи, апробированная и внедренная в Томске, может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений в поликлинике № 4 г Томска, клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, клиниках НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Психогигиеническая помощь больным с психическими расстройствами в условиях территориальной поликлиники / В Ф Лебедева, В Я Семке, Н П Гарганеева, Л П Якутенок

Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и в учебные программы по психиатрии на факультете усовершенствования врачей Сибирского государственного медицинского университета Практические рекомендации по терапии психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, используются в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томской областной клинической психиатрической больнице, Межведомственном центре психического здоровья

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Клинико-динамические и биологические аспекты психофармакотерапии нервно-психических расстройств» (Новосибирск, 1999), международных научно-практических конференциях «Качество - стратегия XXI века» (Томск, 1999, 2000, 2001), научных отчетных сессиях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии» (1983—2005 гг), региональной конференции «Новые формы организации психиатрической помощи и сервиса» (Томск-Барнаул, 2001), круглом столе IV Международной выставки-ярмарки «Медицина Здравоохранение Фармацевтика-2001», Межрегиональной научно-практической конференции «Организация психиатрической помощи» (Омск, 2002), Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2002, 2006, 2007), XIII Всемирном конгрессе по психиатрии (Каир, Египет, 2005), Международном конгрессе по культуральной психиатрии (Китай, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006)

По теме диссертации опубликовано 34 работы, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений Работа иллюстрирована таблицами и З-О рисунками Библиографический указатель включает отечественных и иностранных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Основной клинической базой исследования явилась территориальная поликлиника № 4 г Томска (гл врач О Л Нежесткина), где с 1986 г функционирует кабинет специализированной психиатрической помощи Численность взрослого населения (старше 15 лет), обслуживаемого данной поликлиникой, насчитывает 31 тыс человек На начало 2003 г в поликлинике зарегистрировано 30270 амбулаторных карт Анализируемый материал составил 2010 пациентов, обратившихся в кабинет специализированной психиатрической помощи за период с 1999 по 2005 г

Общая характеристика контингента пациентов специализированного психиатрического кабинета в общесоматической поликлинике определялась выявлением по обращаемости Работа организована по принципу кабинета специализированной психиатрической помощи пациенты направлялись на консультацию врачами-

интернистами, обращались самостоятельно или по настоянию родственников Предварительная информация для врачей и пациентов давала подробные сведения о возможностях предоставления специализированной психиатрической, психотерапевтической помощи пациентам обслуживаемой территориальной поликлиники Как показал анализ работы, 53,8 % пациентов были направлены к психиатру врачами-интернистами, 46,2 % обратились самостоятельно или по настоянию родственников В зависимости от клинико-динамической структуры ПР и объема необходимой специализированной помощи все пациенты были распределены на 3 группы (рис 1)

Пациенты соматической поликлиники, нуждающиеся в специализированной психиатрической помощи (п-2010) ч_Мужчины (п-705), женщины (п=И305)_,

Первая группа(п=4б0)

Больные о соматогенияье*

нуждающиеся в консультативной помощи в ре ча -психиатра

Рис 1 Распределение пациентов соматической поликлиники в зависимости от объема специализированной психиатрической помощи Примечание Звездочкой помечена группа, являющаяся основной для исследования и динамического наблюдения

Первая группа (п=460) - пациенты с острыми соматогениями, нуждающиеся в консультативной помощи психиатра и терапии в специализированных соматических учреждениях

Вторая группа (п=618) - пациенты с кратковременными невротическими, соматоформными, депрессивными реакциями и эпизодами (Р38 1, Р32 00, Р32 01, Р43 20, Р48, Р54), психопатическими реакциями (Р6), церебрастеническими расстройствами (Р06), нуждающиеся в курсовой терапии с последующим наблюдением у психиатра поликлиники по обращаемости

Третья группа (п=932) - пациенты с невротическими, соматоформными, депрессивными состояниями средней и тяжелой степени тяжести с тенденцией к затяжному и прогредиентному течению (РЗ, Р4, Р5), расстройствами личности (Р6), органическими психическими расстройствами (Р06), алкоголизмом (Р1), шизофренией (Р2), нуждающиеся в систе-

матической терапии и динамическом наблюдении у психиатра поликлиники

Количество женщин в 1,9 раза больше, чем мужчин Средний возраст пациентов общей группы составил 42,7±2,5 года в контингенте пациентов с ПР (1550 человек) Наибольшую по численности группу составляли пациенты, как мужчины, так и женщины, в возрасте 31—50 лет (52,8 %), довольно многочисленной оказалась возрастная группа пациентов после 60 лет (11,0 %)

Основной контингент исследования - пациенты с ПР, коморбидными с соматической патологией, и нуждающиеся в систематической терапии (73,0 % от численности третьей группы) В соответствии с критериями отбора в данную группу были включены пациенты с установленным ПР и диагнозом соматического заболевания (удовлетворяющие критериям МКБ-10) Возраст пациентов варьировал от 18 лет и выше Максимальный возраст не был ограниченным, что позволило проследить и оценить возрастную динамику ПР, сопряженных с соматической патологией

В группу наблюдения не вошли больные, не давшие согласия на обследование вследствие выраженных изменений личности, обусловленных органическими поражениями центральной нервной системы, грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью Вмешательство психиатра поликлиники в отношении данных пациентов было минимальным и ограничивалось необходимостью оперативной коррекции терапии на отдельных этапах лечения и поддержанием связи с участковым психиатром психоневрологического диспансера

Стандартное соматическое обследование и изучение медицинской карты пациента позволили установить диагноз соматического заболевания Верификация соматической патологии проводилась соответствующими специалистами (с применением современного диагностического оборудования) из числа сотрудников специализированных медицинских учреждений

Методы клинико-динамический, кпинико-психопатологический, кли-нико-эпидемиологический, анкетного скрининга, клинико-катам-нестический, математической статистики

Дизайн исследования предусматривал 1) эпидемиологическую оценку ПР, коморбидных с соматической патологией, в общемедицинской сети, 2) интегративный (оценка психопатологического и соматического состояний) клинический анализ ПР, коморбидных с соматической патологией, 3) оценку эффективности терапии, социального функционирования и качества жизни больных ПР, коморбидными с соматической патологией, 4) определение основных направлений в организации специализированной медицинской помощи в общемедицинской сети

Все виды обследования, наблюдения, терапии больных осуществлялись лично автором работы в тесном взаимодействии с врачами поликлиники Для уточнения диагнозов при необходимости использовалась клиническая база ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, привлекались узкие специалисты и клинические психологи Продолжи-

тельность катамнестического наблюдения составляла от 2 до 9 лет Из всей выборки в катамнестическое исследование были включены 193 человека (28,4 %) Количество впервые обратившихся за помощью составило 87,9 %

Анализ синдромально-нозологического спектра ППР проводился с использованием двух квалификационных взаимодополняющих систем МКБ-9 и МКБ-10

Клиническая верификация состояний и динамики ППР проводилась с учетом многолетнего опыта отечественных исследователей (Кербиков О В , 1965, Свядощ А М , 1982, Карвасарский Б Д , 1987, Семке В Я , 1987) Для диагностики депрессивных состояний и скрининг-диагностики была использована шкала депрессии Цунга Оценка эффективности применяемых терапевтических и реабилитационных программ осуществлялась в результате клинико-катамнестического обследования по данным «Шкалы эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В Я , 1981), отражающей уровень социальной адаптации, степень восстановления трудоспособности, сложившиеся межличностные отношения, нейрофизиологические показатели

Количественное определение эффективности терапевтических мероприятий проводилось по параметрам качества жизни с помощью опросника SF-36 (Copyright, 1996 Health Assessment Lab IQOLA SF-36 Russia Standard Version 1 0)

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (Лакин Г Ф , 1990) Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей Статистическая обработка результатов включала метод сравнения средних количественных показателей (Т-критерий Стьюдента), корреляционный анализ (расчет коэффициента ранговой корреляции по К Спирмену) Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и х2-критерия К Пирсона Статистическая обработка 46 количественных параметров включала факторный анализ (метод главных компонент) и проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistics for Windows (V 6 0) (Боровиков В П , Боровиков И П , 1997)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологическая характеристика психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, выявленных у пациентов общесоматической поликлиники

Психические расстройства у пациентов общесоматической сети охватывают широкий спектр заболеваний и нарушений, в котором представлены все нозологические группы Выделено три группы пациентов, нуждающихся в консультативно-диагностической и лечебной помощи психиатра Первая группа представлена пациентами с реакциями экзо-

генного типа (саматогении), манифестирующими вследствие соматической вредности (реализуемой на патогенетической основе). Численность данной группы составила 14,8 на 1000 населения, или 22,9 % от асех обследованных - 2010 человек. Структура соматической патологии у пациентов с острыми соматогениями представлена на рис. 2.

Инфекционные заболевания (1,9 на 1000 населения) Новообразования (2,1} Заболевания эндокринной системы (3,5)

Заболевания сердечно-сосудистой системы (3,5) Неврологические заболевания (3.8)

Рис. 2, Структура соматической патологии, являющейся причиной развития соматогений а обще соматической патологии (%, п=460).

Пациенты этой группы направлялись к психиатру в связи с остро возникшими психосенсорными и аффективными пароксизмами, сене-стопатическими ощущениями вычурного характера, транэиторными обманами восприятия. В качестве этиологического фактора выступали опухолевые процессы головного мозга и щитовидной железы, инфекционные заболевания, такие как клещевой энцефалит, постгриппозные арахноидит, менингит; подострые нарушения мозгового кровообращения; состояния, обусловленные передозировкой гормональных препаратов после удаления щитовидной железы.

В зависимости от степени тяжести ПР и в связи с этим выбором форм и методов терапии пациенты с выявленными ПР были распределены на две группы (вторую и третью): группу больных, нуждающихся в курсовой терапии, и группу больных, нуждающихся а систематической терапии и динамическом наблюдении. Распространенность ПР у пациентов второй группы составила 20 на 1000 человек, в третьей группе -30, а в совокупности во второй и третьей — соответственно 50, что со-ставипо 5 % от всего населения (31000), которое обслуживает данная поликлиника (табл 1),

Клинико-ноэологический анализ психопатологических расстройств показал, что наиболее частыми являлись невротические и сома то-формные расстройства - 19,7 на 1000 населения (39,4 %) и органические - 14,9 (29,8 %). Затем следовали аффективные расстройства - 5,3 на 1000 населения (10,7 %), расстройства личности - 3,6 (7,2 %), психические и поведенческие расстройства, связанные с болезнями - 3,7 (7,3 %), Менее представленными были шизофрения и бредовые расстройства - 1,8 на 1000 населения (3,7 %) и синдром зависимости -1,0 (1,9 %).

Таблица 1 Клинико-эпидемиологическая характеристика больных, нуждающихся в курсовой и систематической психиатрической помощи

Основные группы психических расстройств в соответствии с МКБ-10 Показатели распространенности Всего (п=1550)

Больные, нуждающиеся в курсовой терапии (п=618) Больные, нуждающиеся в систематической терапии (п=932)

на 1000 % на 1000 % На 1000 %

Органические ПР (Р00-Р09) 6,8 13,6 8,1 16,2 14,9 29,8

Синдром зависимости (Р1) - - 1,0 1,9 1,0 1,9

Шизофрения, бредовые р-ва (Р20-Р29) - - 1,8 3,7 1,8 3,7

Аффективные р-ва (РЗ) 1,8 3,6 3,5 7,1 5,3 10,7

Невротические, соматоформные р-ва (Р40-Р48) 3,9 7,8 7,4 14,7 11,3 22,5

Р-ва адаптации (Р43 2) 5,8 11,6 2,6 5,3 8,4 16,9

Психические и поведенческие р-ва, связанные с болезнями (Р54) 0,6 1,2 3,1 6,1 3,7 7,3

Р-ва личности и поведения (Р60-Р69) 1,1 2,2 2,5 5,0 3,6 7,2

Всего 20 40 30 60 50 100

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства занимали доминирующее место в диагностическом распределении пациентов с ПР, выявленных в общесоматической сети, что является вполне закономерным фактом и подтверждает данные многих исследователей о высокой распространенности данной патологии среди больных с соматической патологией Высокий процент органических ПР может быть обусловлен несколькими причинами Прежде всего, ростом численности групп населения пожилого и старческого возрастов со свойственными и с наиболее частыми для них психическими органическими нарушениями церебрально-сосудистого генеза, преобладанием органических расстройств сосудистого генеза вследствие гипертонической болезни, рост которой наблюдается в общей популяции и медицинской практике Коморбидность соматической патологии во второй и третьей группах достигала 78,1 % (1 208 человек из 1550)

При анализе взаимосвязи соматических заболеваний и ПР была выявлена предпочтительность определенной соматической патологии в разных группах ПР Удельный вес коморбидной соматической патологии был наиболее представленным у пациентов с органическими ПР (100 %), психологическими и поведенческими расстройствами, связанными с заболеваниями (100 %), нарушениями поведения, обусловленными алкоголизмом (93,6 %) Затем следовали пациенты с невротиче-

скими, связанными со стрессом и соматоформными (74,6 %) и аффективными (72,7 %) расстройствами. Наименьшая сопряженность с соматической патологией обнаружена у больных шизофренией (33,3 %) VI расстройствами личности (32,9 %) (рис. 3).

РЙО-ЯВ И Р20-Р2Э РЯЬГЯ Р 40-43 Г54 Р 60-F6.il

Код по МКБ-10

Рис. 3. Коморбидность соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами, нуждающихся в систематической терапии у психиатра.

Клинико-зпидемиологическая характеристика ПР, коморбидных с соматической патологией (вторая и третья группы), нуждающихся в терапии у психиатра поликлиники, представлена в таблице 2

Таблица 2 Клинико-эпидемиологическая характеристика больных психическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией, нуждающихся е терапии у психиатра соматической поликлиники

Основные группы психических расстройств Показатели распространенности Всего (п=1206)

Больные, нуждающиеся в курсовой терапии с последующим наблюдением по обращаемости (л=528) Больные, нуждающиеся в систематической терапии и активном диспансерном наблюдении (г=680)

% на 1000 % на 1000 % на 1000

Органические ПР 34,0* 5,8 36,9* 8,1 35,6 13,9

ПР и р-ва поведения вследствие употребления алкоголя 4,1 0,9 2,3 0,9

Шизофрения, шизо-типические и бредовые р-ва 2,8 0,6 1.6 0,6

Аффективные р-ва 6,6 1,1 11,8 2.6 9,6 3,7

Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации 30,7 5,2 10,8 2,4 18,8 7,6

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные р-ва 20,0 3,4 20,8 4,6 18,3 8,0

Психологические, поведенческие факторы, связанные с болезнями 3,6 0,6 8,8 1,9 9,4 2,5

Р-ва личности 5,1 0,9 4,0 0,9 4,4 1,8

Всего 100,0 17,0 100,0 22,0 100,0 39,0

Примечание *-р<0,05 Распространенность данных расстройств составила 39 на 1000 населения, обслуживаемого поликлиникой Распространенность ПР, ко-морбидных с соматической патологией, у пациентов, нуждающихся в курсовой терапии, составила 17,0 на 1000 населения

ПР, сопряженные с соматической патологией, у пациентов, нуждающихся в курсовой терапии, были распределены следующим образом органические психические расстройства - 5,8 на 1000 населения, расстройства адаптации - 5,2, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 3,4, аффективные расстройства - 1,1, расстройства личности - 0,9, психологические и поведенческие расстройства, связанные с заболеванием - 0,6

Невротические расстройства в данной группе были представлены в большинстве случаев (79 %) расстройствами, соответствующими инициальному периоду заболевания, и проявлялись астеническими, асте-новегетативными, астеноцефалгическими, астеноипохондрическими, астенофобическими симптомами с длительностью заболевания не более трех месяцев Особенностью синдромальных характеристик у пациентов данной группы было наличие астенического синдрома и различных его вариантов - 76,7 % случаев (13,0 на 1000 населения), реже встречались аффективный - 15 % (2,6) и неврозоподобный - 8,3% (1,4) Ухудшение психического состояния в большинстве случаев носило психогенно обусловленный характер Соматическая патология, выступавшая в качестве коморбидной, характеризовалась малой пргреди-ентностью

Существенно важно, что контингент пациентов второй группы имел нерезко выраженные ПР, которые обнаруживались только в общемедицинской сети, но не выявлялись диспансерными службами Ранняя диагностика психических расстройств на инициальном этапе создает возможность для своевременной терапевтической коррекции их в условиях соматических поликлиник совместно с врачами-интернистами

В третью группу, в отличие от второй, кроме пациентов с ППР, были отнесены больные шизофренией, психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления алкоголя и психотическими расстройствами экзогенно-органического генеза, которые по своему психическому состоянию нуждались в динамическом наблюдении и систематическом лечении Группа больных ПР, коморбидными с соматической патологией, нуждающихся в систематической терапии и динамическом наблюдении, являлась основной для изучения в нашем

исследовании ПР у пациентов данной группы были представлены следующим образом органические психические расстройства - 8,1 на 1000 населения (36,9 %), невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства - 7,0 (31,6 %), психологические и поведенческие расстройства, связанные с болезнями -1,9 (8,8 %), аффективные расстройства - 2,6 (11,8 %), психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления алкоголя - 0,9 (4,1 %), шизофрения -0,6 2,8 %), расстройство личности - 0,9 (4,0 %) Коморбидная соматическая патология характеризовалась более прогредиентным и затяжным течением

Таблица 3 Распространенность психических расстройств коморбидных с соматической патологией, в зависимости от пола и возраста (п=680)

Общее Психическая патология На

15 го о. число Р00-09 Р10 Р20-29 язо-зэ Р40-48 Р54 Р60-69 1000

о больных нас

о т (п= 680)

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс

о см 1 19 2,8 11 4,4 0 - 4 21,1 0 - 1 0,5 1 1,7 2 7,4 0,6

2 6 0,9 0 0 0 - 3 15,8 0 - 1 0,5 1 1,7 1 3,7 0,2

3 13 1,9 11 4,4 0 - 1 5,3 0 - 0 0 0 0 1 3,7 0,4

о 7 1 92 13,5 18 7,2 3 10,7 2 10,5 12 15 45 20,9 7 11,7 5 18,5 3,0

2 61 9,0 8 3,2 0 0 1 5,25 11 13,8 33 15,3 5 8,4 3 11,1 2,0

см 3 31 4,5 10 4,0 3 10,7 1 5,25 1 1,2 12 5,6 2 3,3 2 7,4 1,0

о 1 113 16,6 37 14,7 4 14,3 6 31,6 14 17,5 41 19,1 7 11,7 4 14,8 3,6

Т 2 83 12,2 25 10,0 1 3,6 3 15,8 14 17,5 30 14,0 6 9,0 4 14,8 2,7

со 3 30 4,4 12 4,7 3 10,7 3 15,8 0 0 11 5,1 1 1,7 0 0 0,9

о ю 1 1 175 25,7 51 20,3 15 53,6 3 15,8 16 20 69 32,1 14 23,3 7 25,9 5,6

2 124 18,2 34 13,5 3 10,7 3 15,8 12 15 56 26,0 10 16,7 6 22,3 4

3 51 7,5 17 6,8 12 42,9 0 0 4 5 13 6,0 4 6,6 1 3,6 1,6

о 1 127 18,7 48 19,1 5 17,9 3 15,8 16 2 32 14,9 16 26,7 7 25,9 4,1

т 2 90 13,2 30 12,0 0 0 3 15,8 15 18,7 26 12,1 12 20 4 14,8 2,9

ю 3 37 5,5 18 7,1 5 17,9 0 0 1 1,3 6 2,8 4 6,7 3 11,1 1,2

о 1 100 14,7 52 20,7 1 3,6 1 5,3 18 22,5 15 7,0 11 18,3 2 7,4 3,2

1 2 76 11,2 36 14,3 1 3,6 1 5,3 17 21,2 12 5,6 8 13,3 1 3,7 2,5

со 3 24 3,5 16 6,4 0 0 0 0 1 1,3 3 1,4 3 5 1 3,7 0,7

о 1 46 6,8 29 11,6 0 - 0 - 4 5 9 4,2 4 6,7 0 - 1,5

т 2 33 4,8 20 8 0 - 0 - 3 3,7 7 3,3 3 5 0 - 1,1

с- 3 13 2,0 9 3,6 0 - 0 - 1 1,3 2 0,9 1 1,7 0 - 0,4

о со 1 8 1,2 5 2,0 0 - 0 - 0 - 2 1,4 0 - 0 - 0,4

2 4 0,6 3 1,2 0 - 0 - 0 - 1 0,5 0 - 0 - 0,2

3 4 0,6 2 0,8 0 - 0 0 - 2 0,9 0 - 0 - 0,2

Всего 680 100 251 100 28 100 19 100 80 100 215 100 60 100 27 100 22,0

Примечание Жирным шрифтом выделены статистические связи распространенности психических расстройств, сопряженных с соматической патологией 1 - всего, 2 - женщины, 3 - мужчины

Сопоставление возрастных данных и нозологической структуры ПР (табл. 3) позволило констатировать преобладание больных органическими психическими расстройствами (39,4 %) в возрасте 40—60 лет, больных психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления алкоголя (53,6 %) - 41—50 лет, шизофренией (31,6 %) - 31—40 лет, аффективными расстройствами настроения (22,5 %) - 61—70 лет, невротическими и соматоформными расстройствами (32,1 %) - 41—50 лет, психологическими и поведенческими расстройствами, обусловленными заболеваниями (26,7 %) - 51—60 лет, расстройствами личности (51,8 %) - 41—60 лет.

При изучении распространенности ПР в зависимости от половой принадлежности выявлено достоверное (р<0,05) преобладание мужчин с органическими психическими расстройствами в возрастной период от 18 до 30 лет, женщин в возрасте 31—60 лет, а также достоверное (р<0,05) преобладание женщин с невротическими и соматоформными расстройствами в возрасте 21—60 лет. Таким образом, 25,7 % (5,6 на 1000 населения) пациентов с ПР, коморбидными с сосудистой патологией, нуждающихся в систематической терапии, были в возрасте 41—50 лет.

Синдромальный аспект проблемы у пациентов с сочетанной психической и соматической патологией имеет важное диагностическое и реабилитационно-прогностическое значение. Выделение основного психопатологического синдрома с учетом сложных психических и соматических взаимоотношений представляет значительные практические трудности. Психическое состояние, квалифицированное в рамках ведущего синдрома, являлось основной мишенью терапии, отражая клиническую динамику психопатологического процесса, и характеризовало степень выраженности социально-психологической дезадаптации пациентов.

Аствн. Аффост нвроюпепоо Лои(М»т<гор5б Гялпю^ Дт«г

Синдромальный ранг лсихичеснатх расстройств

Рис. 4. Синдромальная характеристика психических расстройств, коморбидных с соматической патологией в зависимости от пола

Синдромальная оценка психических нарушений у пациентов данной группы указывает, что самыми распространенными (37,5 %, 8,2 на 1000 населения) среди основных синдромов оказались астенические (асте-нодепрессивные, астеноипохондрические, астеновегетативные) различного генеза, включая психогенные, органические и эндогенные Вторым по частоте встречаемости оказался аффективный синдром (32,4 %, 7,1 на 1000 населения), неврозоподобные синдромы составили 16,2 % (3,5 на 1000 населения) наблюдений Значительно реже в качестве основных выступали психопатоподобный (7,6 %, 1,7 на 1000 населения), галлюцинаторный (2,1 %, 0,5), синдромы деменции (2,2 %, 0,5) различной тяжести (от мягкой до умеренной) и бредовые (2,1 %, 0,5) Такой спектр основных синдромов и их частота являлись отражением более глубокого уровня ПР у пациентов, нуждающихся в систематическом лечении и динамическом наблюдении

Были установлены некоторые различия в распространенности основных психопатологических синдромов в зависимости от половой принадлежности (рис 4) У мужчин наиболее распространенными были астенический (36,9 %) и аффективный (27,0 %), затем следовал психопатоподобный (14,8 %) У женщин самым распространенным были также астенический (37,7 %) и аффективный (34,6 %), а затем, в отличие от мужчин, следовал неврозоподобный/невроти-ческий (17,6%), психопатоподобный встречался в 4,6 % случаев

Высокие показатели психопатоподобного ранга среди мужчин установлены вследствие их доминирования в группе органических расстройств личности

Выявляемые ПР у пациентов данной группы включали, наряду с основными синдромами, и другие психопатологические расстройства в качестве коморбидных, сочетаемость которых зависела от ряда факторов, в том числе и от прогредиентности сопутствующей соматической патологии Данные распространенности коморбидной соматической патологии у пациентов с ПР представлены в табл 4

Таблица 4

Распространенность соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами, нуждающихся в систематической терапии, в зависимости от пола

Соматическая патология Мужчины (п=203) Женщины (п=477) Всего (п=680)

абс % абс % абс %

Гипертоническая болезнь 58 27,9 132 27,8 190 27,9

ИБС 35*" 16,8 45 9,4 80 11,7

Язвенная болезно желудка и ДПК 32 15,4 63 7,6 95 14,0

Болезни печени 25 12,0 76 16,0 101 14,8

Новообразования 1 0,5 6 1,3 7 1,0

Остеохондроз 12 5,8 29" 6,1 41 6,0

Бронхиальная астма 9 4,3 21 4,4 30 4,4

Климакс - - 14 3,0 14 2,1

Эпилепсия 4 1,9 - - 4 0,6

Болезни глаз 1 0,5 4 0,8 5 0,7

Заболевания мочеполовой системы 10 4,8 56 11,8 66 9,7

Заболевания эндокринной системы 8 3,8 42" 8,9 50 7,3

Болезни кожи 3 1,4 21 4,4 24 3,5

Заболевания опорно-двигательного 12 5,8 29 6,1 41 6,0

Вегетососудистая дистония 14 6,7 81 17,0* 95 14,0

Церебральный атеросклероз 24 11,5 49 10,3 73 10,7

Энцефалопатия 28 13,8"* 19 4,0 47 6,9

Примечание '-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

В качестве основной коморбидной соматической патологии наибольший удельный вес имели сердечно-сосудистые заболевания (ГБ -27,9 %, ИБС - 11,7 %, церебральный атеросклероз - 10,7 %) - 50,3 % или 11,1 на 1000 населения, что составило 50,0 % от всех больных с сердечно-сосудистой патологией, подлежащих диспансерному учету в поликлинике ГБ, ИБС в качестве коморбидной патологии сердца по частоте встречаемости у женщин и мужчин не обнаружили достоверных различий Вторыми по частоте сопряженности с ПР были установлены заболевания ЖКТ, у мужчин и у женщин данная патология встречалась примерно одинаково (27,0 % против 29,3 %)

Неврологические заболевания чаще наблюдались у мужчин (15,4 %), чем у женщин (10,1 %) Урогенитальные заболевания у женщин в качестве коморбидных были установлены в 11,8 % случаев, у мужчин значительно реже - в 4,8 % Заболевания кожи встречались у мужчин в 1,4 % случаев, у женщин - в 4,4 % Прочие заболевания, такие как бронхиальная астма, эндокринная патология, болезни опорно-двигательного аппарата, болезни глаз, выявлялись примерно в одинаковых процентных соотношениях как у мужчин, так и у женщин Проведенный анализ позволил сделать вывод, что структура соматических заболеваний у больных ПР является отражением структуры соматической патологии, которая регистрируется у пациентов соматической сети, что имеет важное значение при построении превентивных и реабилитационных программ для пациентов общемедицинских учреждений

Сравнительный анализ данных о больных, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере и у психиатра поликлиники, свидетельствует о недостаточном уровне выявления и оказания психиатрической помощи поликлиническому контингенту пациентов (табл 5)

Таблица 5 Сравнительные данные о больных, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере и у психиатра поликлиники

Психическая патология Данные ПНД Данные поликлиники % выявления больных ПНД

На 1000 % На 1000 %

Невротические и соматоформные р-ва 1,2 16,2 23,4 47,7 4,9**

Органические психические р-ва 5,0 26,7 14,9 29,8 25,1

Аффективные р-ва 1,5 8,1 5,3 11,6 22,0"

Р-ва личности 2,3 15,1 3,6 7,2 40,0*

Шизофрения и шизотипические р-ва 6,2 33,7 1,8 3,7 77,5"

Итого 16,2 100,0 49 100,0

Примечание *-р<0,01, *'-р<0,001

Данные о диспансерном учете соответствуют периоду на конец 2005 года Проценты вычислены от общего числа соответствующей нозологии пациентов, зарегистрированных в диспансере и поликлинике Так, по данным, полученным в ходе настоящего исследования, распространенность ПР среди контингента пациентов территориальной поликлиники составляет 50 на 1000 населения, обслуживаемого поликлиникой В то же время, по данным психоневрологического диспансера г Томска, число больных, состоящих под наблюдением диспансера на конец 2005 года, составило лишь 16,2 на 1000 населения Процент выявления диспансером больных с невротическими и соматоформными расстройствами составляет лишь 4,9 % (р<0,001), органическими психическими расстройствами - 25,1 % (р>0,05), аффективными расстройствами -22,0 (р<0,001), расстройствами личности - 40,0 % (р<0,01), шизофренией - 77,5 % (р<0,001)

Причины столь низкой выявляемое™ больных ППР неоднозначны С одной стороны, существует направленность психиатров на выявление и оказание помощи больным с более тяжелыми формами психической патологии и ориентация врачей общесоматической сети на сугубо соматическую патологию С другой стороны, многие пациенты с заведомо имеющимися ПР избегают обращения за специализированной помощью в традиционные психиатрические службы Поэтому прием врача-психиатра в поликлинике, наряду с другими специалистами (хирургом, эндокринологом, дерматологом и др), является превенцией стигматизации, которой опасаются пациенты Лишь при таких условиях оказания помощи обращение к врачу-психиатру перестает носить психотравми-рующий и компрометирующий характер (отказ от «этикетирования», по терминологии М М Кабанова [1998])

Роль психосоциальных факторов в формировании сочетанных психических и соматических расстройств

Распределение пациентов в зависимости от возраста показало, что наибольшее число больных находилось в возрасте 41—50 лет (25,7 %), то есть в периоде активной трудовой деятельности Высок процент больных в возрасте после 60 лет - 22,7 %, что объясняется ростом численности группы населения пожилого и старческого возрастов с повышенным риском развития ПР (Гаврилова С И , 1984, Михайлова Н М ,

1996) С другой стороны, пациентам старческого возраста в большинстве случаев предпочитают оказывать менее затратную в экономическом плане амбулаторную, а не стационарную медицинскую помощь Общеобразовательный уровень пациентов характеризовался высокой профессиональной подготовкой Причем более образованными (р=0,01) оказались женщины, 25,2 % из них имели высшее образование Напротив, 29,1 % мужчин имели образование не более 8—10 классов Большая часть пациентов были заняты высококвалифицированным трудом, зарегистрирован достаточно высокий процент пенсионеров (15,6 %), инвалиды по соматическому состоянию встречались в 3,8 % случаев

Были выявлены максимально значимые связи (х2=158,9807, 61=42, р=0,00000) между рангом ПР и социальным статусом пациентов Уход на пенсию был наиболее актуальным для больных органическими психическими расстройствами Неработающие чаще встречались среди больных шизофренией (26,3 %), что объясняется затруднением социальной адаптации у пациентов, страдающих данной формой заболевания Пациенты, занятые более квалифицированным трудом (служащие, творческие работники, научные работники), в группе лиц с депрессивным расстройством составили 51,2 %, с невротическими и сомато-формными расстройствами - 60,5 % Пациенты, занятые менее квалифицированным трудом (рабочие), доминировали среди больных органическими психическими расстройствами (23,6 %), психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления алкоголя (64,3 %), психологическими и поведенческими расстройствами, обусловленными заболеваниями (31,7 %) Необходимость занятия низкоквалифицированным трудом была обусловлена в большинстве случаев потерей прежнего более квалифицированного места работы в результате заболевания

У пациентов, имеющих группу инвалидности по соматическому заболеванию, были установлены органические психические расстройства, расстройства настроения, психологические и поведенческие расстройства, обусловленные заболеваниями

В семейном положении мужчин и женщин имелись значимые отличия (р=0,00002) В собственных семьях проживали 65,5 % пациентов, из них 66,4 % женщин и 63,5 % мужчин Среди женщин было в 3 раза больше незамужних и в 2 раза больше разведенных, чем среди мужчин Выявлены положительно значимые связи (х2=36,9924, сК=6, р=0,000002) между верифицированным диагнозом ПР и семейным статусом Среди пациентов, состоящих в браке, наиболее часто встречались пациенты с органическими психическими расстройствами (38 %), невротическими и соматоформными расстройствами (30,1 %), психологическими и поведенческими расстройствами (16,9 %) В группе разведенных наиболее распространенными оказались расстройства настроения (25 %), сома-тоформные расстройства (30,3 %) и значительно реже наблюдались больные алкоголизмом (1,8 %) и шизофренией (1,8 %)

Наиболее высокий процент никогда не состоявших в браке оказался среди больных расстройствами личности (22,2 %), шизофренией (31,6 %) Наибольшее число овдовевших пациентов было установлено среди больных с расстройствами настроения (22 %), органическими психическими расстройствами (14 %)

В соответствии с задачами исследования был проведен анализ оценки своего текущего состояния пациентами при первичном обращении, роли психогенного и наследственных факторов, преморбидных типологических особенностей личности, структуры соматической патологии Наиболее часто предъявляемые пациентами жалобы были обобщены в 3 группы симптомов а) вегетативные и соматические, б) собственно психические симптомы, в) смешанные симптомы (вегетативные, психосоматические и собственно психические симптомы) В самооценке пациентов статистически достоверно (р=0,0000) одинаковыми по частоте были как психопатологические симптомы, так и сома-товегетативные и составили соответственно 39,4 % (268 чел) и 39,1 % (266 чел ), в 21,5 % случаев (146 чел) в текущем состоянии присутствовали смешанные симптомы

В различных нозологических группах ПР соотношение психических и соматических симптомов достоверно (р<0,05) различалось В текущем состоянии пациентов с органическими эмоционально-лабильными психическими расстройствами чаще встречались соматические и вегетативные симптомы (45,8 %), что было обусловлено доминированием органических эмоционально-лабильных расстройств, относящихся к це-ребрастенической стадии развития психоорганического синдрома, при котором соматовегетативный комплекс является главной составляющей

Собственно ПР у пациентов с органическими психическими расстройствами доминировали в структуре органических расстройств личности, галлюцинаторных, бредовых расстройств У больных органическими аффективными расстройствами в одинаковой степени присутствовали соматические и психические симптомы Такие пациенты являлись наиболее диагностически сложными, так как возникала необходимость разграничения причины и следствия, потому что многие из них в своих объяснениях использовали описательные аналогии соматического заболевания

У больных психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления алкоголя наиболее частыми (р<0,05) в актуальном состоянии были собственно психопатологические симптомы (56,7 %) (кардиофобический синдром, раздражительность, транзитор-ные расстройства, расстройства восприятия, конфликтность во взаимоотношениях с окружающими)

У больных шизофренией симптомы психического характера были в большинстве случаев (85,1 %) основными Причиной обращения за помощью к врачам соматической сети являлось стереотипное мышление,

заключавшееся в стремлении получить помощь в случаях нездоровья у одного и того же врача и в условиях соматической поликлиники

В самооценке пациентов с аффективными расстройствами настроения собственно психические симптомы заболевания были установлены в 74,2 % случаев, что свидетельствовало, с одной стороны, о повышении уровня диагностики ПР врачами данной общесоматической поликлиники, где в течение длительного времени (более 20 лет) функционирует кабинет специализированной психиатрической помощи, с другой стороны - о повышении среди населения грамотности и осведомленности о симптомах депрессии, а также наличие возможности у населения получать специализированную помощь непосредственно в поликлинике по месту жительства, минуя традиционные психиатрические службы

У больных невротическими и соматоформными расстройствами достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов других нозологических групп, в текущем состоянии доминировали соматические и вегетативные симптомы, что составило 58,1 % от числа всех пациентов с данной патологией Трудности дифференциации невротических и соматоформных расстройств с соматическими заболеваниями обусловлены сходством телесных сенсаций и провоцирующих факторов (экзогенно-органического характера) при обострении психических и соматических расстройств Соматические и вегетативные симптомы при этом носили полиморфный и полисимптомный характер, «затушевывая» клинические проявления невротического или соматоформного расстройства

Более очерченные в клиническом плане и структурированные психические симптомы были установлены у 22,9 % больных невротическими и соматоформными расстройствами (преимущественно неврастенией, расстройствами адаптации, реакциями на стресс), в актуальном психическом состоянии которых выявлялась значимая психотравми-рующая ситуация, а в качестве коморбидной соматической патологии достоверно чаще (р<0,05) выступали заболевания, отличающиеся малой прогредиентностью (холецистит, остеохондроз, вегетососудистая дистония)

У пациентов с психологическими и поведенческими факторами, обусловленными заболеваниями, преобладало (р<0,05) сочетание психических и соматических симптомов (у 79 %), так как в данном случае психические факторы оказывали непосредственное влияние на обострение и течение основной соматической патологии В свою очередь, степень психологической дезадаптации тесно коррелировала с тяжестью течения соматической, неврологической или эндокринной патологии Преобладание психопатологических симптомов в текущем состоянии возникало в случаях длительной и значимой психотравмирующей ситуации (24,7 %)

В контингенте больных расстройствами личности собственно психические симптомы были доминирующими в 69,4 % случаев (р=0,0000) и проявлялись дистимико-дисфорическим аффектом, конфликтностью, высказываниями ипохондрического характера Пациенты с подобными

симптомами не представляли диагностических трудностей для врачей-интернистов и своевременно направлялись к психиатру У пациентов с тревожными, психастеническими и сензитивными чертами характера в актуальном текущем состоянии преобладали соматические (12,4 %) и сочетанные (18,2 %) симптомы, которые являлись причиной более длительного наблюдения у врачей-интернистов

Методом факторного анализа были определены наиболее значимые факторы (соматовегетативные, психопатологические синдромы и соматическая патология) в формировании сочетанных психических и соматических заболеваний у пациентов соматической сети (табл 6)

Таблица 6 Факторный анализ соматовегетативных, психопатологических и соматических факторов в формировании психических расстройств

Психические расстройства Аспект-признаки

Соматовегетативный Психопатологический Соматический

Органическое психическое расстройство нарушения сна, лабильность АД, вегетативные боли Страх, слезливость -ипертоническая болезнь

Невротические и со-матоформные -ва головокружения, вегетативные боли, утомляемость раздражительность гипертоническая болезнь

Аффективные р-ва головные боли, утомляемость снижение настроения, тревога гипертоническая болезнь

Р-во личности головные боли, утомляемость нарушение поведения заболевания ЖКТ, печени

Психологические и поведенческие р-ва, обусловленные заболеваниями головные боли страх, снижение настроения болезни ЖКТ, бронхиальная астма

Алкоголизм нарушение сна, головокружение тревога, нарушение поведения, страх болезни печени, ИБС

Шизофрения утомляемость, головокружение, вегетативные боли страх, снижение настроения,се-нестопатии болезни ЖКТ

Примечание Приведены признаки, коэффициенты корреляции которых превышали 0,50 по первому фактору

У пациентов с органическими психическими расстройствами наиболее значимыми (р<0,05) признаками были нарушения сна, ла-бильность артериального давления, страх, слезливость, гипертоническая болезнь, с невротическими и соматоформными расстройствами - головокружение, вегетативные боли, утомляемость, раздражительность, гипертоническая болезнь, с аффективными расстройствами - головные боли, утомляемость, сниженное настроение, тревога, гипертоническая бо-

лезнь, с расстройствами личности - головные боли, утомляемость, нарушение поведения, заболевания ЖКТ, печени, с психологическими и поведенческими расстройствами, обусловленными заболеваниями, -головные боли, страх, снижение настроения, болезни ЖКТ, бронхиальная астма, при алкоголизме - нарушение сна, головокружение, тревога, нарушение поведения, страх, болезни печени и ЖКТ, у больных шизофренией - утомляемость, головокружение, вегетативные боли, страх, снижение настроения, сенестопатии, болезни ЖКТ Анализ выявленных в текущем состоянии пациентов определенной сочетаемости симптомов позволяет прогнозировать формирование ПР с определенной нозологической принадлежностью

В наших исследованиях выявлены максимально достоверные связи (х2=491,489, сК=36, р=0,0000) между наследственной отягощенностью, определяемой ПР, и нозологической принадлежностью у пациентов с соматоформными расстройствами, алкоголизмом, шизофренией, расстройствами личности, что позволяет прогнозировать динамику расстройств и адекватно проводить превентивные мероприятия

Значимыми факторами в формировании динамики сочетанных психических и соматических расстройств являлись своевременность их диагностики врачами-интернистами и адекватная оценка пациентами своего текущего состояния Были выявлены максимально значимые связи (х2=102,511, р=0,0000) между верифицированными диагнозами психических заболеваний у пациентов, обращающихся к психиатру самостоятельно и по направлению интернистов

46,2 % (315 чел) пациентов обратились к врачу-психиатру по настоянию родственников или самостоятельно, имея собственное желание получить необходимый объем медицинской помощи 11 чел (3,5 %) из данной группы не считали себя психически больными, их обращение к врачу-психиатру было обусловлено отсутствием эффекта от лечения у врачей-интернистов Остальные 53,8 % (365 чел) были направлены врачами-интернистами, из них в 27,8 % случаев у врачей была убежденность в наличии у пациентов психических расстройств, в 4,0 % случаев (27 чел) врачи испытывали диагностические трудности, в 20,6 % (140 чел) направление было обусловлено неэффективностью проводимой терапии, в 1,2 % (8 чел) пациенты направлялись из-за возникших конфликтных взаимоотношений с врачом-интернистом Убежденность в наличии ПР была связана с наличием у больных проявлений депрессии (в рамках расстройств настроения), аффективной неустойчивости (дисфории, раздражительности) у больных с расстройствами личности, неадекватности в поведении, вычурности предъявляемых жалоб у пациентов шизофрений, обсессивно-фобических переживаний в структуре невротических расстройств

При анализе субъективной оценки своего заболевания женщины оказались более критичными к оценке своего психического состояния, охотнее обращались к психотерапевту и 21,68 % из них находили у себя признаки проявлений ПР, тогда как лишь 12,33 % мужчин считали себя

психически нездоровыми, поэтому они чаще направлялись интернистами и родственниками Особенностью контингента большинства пациентов соматической сети являлась убежденность как у мужчин (34,50 %), так и у женщин (27,50 %) в существовании у них только соматического заболевания как причины их нездоровья, несмотря на психогенную обусловленность проявлений болезненных ощущений (х2=443,00, р=0,0000), что являлось оптимальной оптимальной отличительной особенностью мотивации пациентов соматической сети

Сравнительный анализ показал, что сохраняющаяся фиксация на психотравмирующей ситуации являлась более значимой для женщин, чем для мужчин (р=0,001), что женщины в большей степени, чем мужчины, признавали себя тяжелобольными (р=0,001) У женщин преобладали повышенная плаксивость (р=0,001), тревога (р=0,051) Мнестиче-ские нарушения (р=0,001), страх (р=0,034), сниженное настроение (р=0,002) были значимыми признаками как для мужчин, так и для женщин Нарушения поведения (р=0,001) были более значимы для мужчин, чем для женщин

Установлена зависимость (х2=365,82, р=0,0000) между характером психотравмирующей ситуации и формой психической патологии Психо-травмирующая ситуация семейно-бытового характера наблюдалась у большей части пациентов (23,8 %), уход на пенсию был актуален для 6,8 % больных органическими психическими расстройства в возрасте после 60 лет Утрата близких была значима для 27,5 % больных аффективными расстройствами настроения и для 21,4 % больных невротическими и соматоформными расстройствами, отсутствие эффекта от лечения актуально для 22,0 % больных органическими психическими расстройствами и 15,7 % больных шизофренией У больных ИБС и церебральным атеросклерозом были выявлены достоверные параллели с уровнем производственной (для больных ИБС х2=22,7586, <^=5, р=0,0003, для больных атеросклерозом х2=20,1195, с^=5, р=0,001) с уровнем социальной адаптации (соответственно р=0,05 и р=0,05) вследствие выраженности у этих пациентов психопатологических расстройств

Значимые корреляционные связи (х2=182,00065, сК=126, р=0,00082) выявлены между ролью соматического и психогенного факторов в различные возрастные периоды Психогенный фактор был наиболее актуальным в плане формирования ПР и установлен в возрасте 20—40 лет Соматический фактор оказался наиболее значимым для пациентов в возрасте до 20 лет и в возрасте после 50 лет В возрасте до 20 лет у пациентов на фоне эмоционального и физического перенапряжения в период окончания школы и поступления в другие учебные заведения отчетливо проявлялись признаки вегетативной и органической неустойчивости с формированием астенических и тревожно-фобических расстройств и в возрасте после 50 лет из-за накопления соматической патологии

Сравнительный анализ взаимосвязи органических психических расстройств и нозологических рубрик соматических заболеваний показал, что максимально значимые различия в группах мужчин и женщин, страдающих органическими психическими расстройствами, были обусловлены гипертонической болезнью, ИБС, церебральным атеросклерозом, дисциркуляторной энцефалопатией У больных алкоголизмом в качестве основной коморбидной патологии были достоверно чаще (р<0,05) диагностированы заболевания печени (35,7 %), дисциркуляторная энцефалопатия (35,2 %), ИБС (28,6 %) У больных шизофренией сопутствующая соматическая патология характеризовалась принадлежностью к более легкому регистру соматических расстройств, таких как холецистит (26,3 %), ВСД (47,4 %), остеохондроз (10,5 %), гастрит (10,7 %), которые не являлись значимыми в текущем состоянии пациентов

Более частым коморбидным заболеванием у пациентов с депрессивными расстройствами была гипертоническая болезнь (27,5 %), а также достоверно (р<0,05) чаще, чем у пациентов с другими психическими расстройствами, в качестве коморбидной соматической патологии диагностировались заболевания мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, циститы - 25 % Наличие у 26,3 % пациентов с депрессивными расстройствами заболеваний гепатобилиарной системы усиливало выраженность проявлений соматических симптомов депрессии, таких как отсутствие аппетита, утомляемость, слабость, упадок сил В качестве коморбидной соматической патологии у пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами наиболее частыми были гипертоническая болезнь (23,3 %), ВСД (22,8 %), болезни ЖКТ (17,2 %), заболевания гепатобилиарной системы (17,2 %), заболевания мочеполовой системы (13,0 %), ИБС (9,8 %)

У пациентов с соматическими заболеваниями, в проявлениях которых принимали участие психологические и поведенческие факторы, были представлены ИБС (28,3 %), болезни кожи (23,3), болезни ЖКТ (21,7 %), бронхиальная астма (20 %), гипертоническая болезнь (16,7 %) Остальные заболевания (болезни глаз, опорно-двигательного аппарата, климакс, заболевания эндокринной системы) являлись сопутствующей патологией, зарегистрированной в амбулаторной карте, и не оказывали значимого влияния на течение основного соматического заболевания

У пациентов с расстройствами личности в качестве основной коморбидной соматической патологии были установлены ВСД (22,7%), болезни печени (18,5 %), болезни ЖКТ (11,1 %), остеохондроз позвоночника (14,8 %) Остальные заболевания, такие как гипертоническая болезнь, болезни мочеполовой системы, болезни эндокринной системы, встречались значительно реже У мужчин в качестве коморбидной патологии доминировали сердечно-сосудистые расстройства, у женщин - заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз)

С учетом высокого процента лиц старческого возраста в соматической поликлинике особое значение имеет своевременная диагностика психотических расстройств, в генезе которых участвует сосудистый

фактор (церебральный атеросклероз) По результатам факторного анализа были выявлены значимые взаимосвязи следующих факторов со-матовегетативного (нарушение сна, лабильность пульса, АД, вегетативные боли), психопатологического (нарушение восприятия), соматического (церебральный атеросклероз)

Изучение взаимосвязи психопатологических синдромов и соматической патологии позволило выделить предпочтительность сочетания основных психопатологических синдромов и некоторых форм психической патологии Максимально значимые связи наблюдались при гипертонической болезни, ведущие синдромы - астенический (36,8 %), аффективный (33,7 %), неврозоподобный (18,4 %)

В группе больных ИБС была установлена значимая связь с рангом ПР с преобладанием аффективного (31,3 %), невротического (27,5 %), астенического (25 %) синдромов, в группе больных с церебральным атеросклерозом - аффективного (35,6 %), астенического (27,4 %), нев-розоподобного (13,7 %) синдромов, у больных с эпилепсией - аффективного (50 %) и психопатоподобного (50 %) синдромов

Проведенный анализ характерологических особенностей пациентов с различными формами коморбидной с психическими расстройствами соматической патологии позволил выявить статистически значимые связи между личностными особенностями пациента и предпочтительностью той или иной соматической патологии Так, у 56,5 % пациентов с гипертонической болезнью были выявлены акцентуации личностных черт в 33,8 % случаев - акцентуации астенического круга (сензитивные, психастенические, лабильные), гиперстенического полюса - в 13,8 % Анализ взаимосвязи типологии личностных черт у пациентов с ПР в зависимости от пола указывает на высокий уровень достоверности как у мужчин (х2=118,751, р=0,0000), так и у женщин (х2=208,230, р=0,00000) У мужчин наиболее значимыми были неустойчивые черты (15,3 %), у женщин - истерические (20,8 %)

Клинико-динамические характеристики психических расстройств, коморбидных с соматической патологией

Пациенты с невротическими, связанными со стрессом и сомато-формными расстройствами попадали в поле зрения психиатра соматической поликлиники в период относительной стабилизации невротической симптоматики, с формированием ведущего синдрома, определяющего форму невроза, и присоединением отдельных симптомов и синдромов, обусловленных коморбидной соматической патологией

Изучение клинической структуры невротических состояний выявило преобладание (р<0,05) расстройств адаптации (34,4 %), неврастении (28,8 %), затем следовали соматоформные расстройства (13,5 %), значительно меньший удельный вес принадлежал обсессивно-фобическому (9,3 %), диссоциативному (7,0 %) и паническому (7,0 %) расстройствам Удельный вес невротических расстройств у мужчин и

женщин достоверно (р<0,05) различался Соотношение мужчин и женщин составило 1 3,3 Средний возраст пациентов исследуемой группы 41,5±4,8 года Начало ПР приходилось на возраст 40,2±4,1 года, то есть пациенты с невротическими и соматоформными расстройствами обращались в общесоматическую сеть в среднем через 0,9—1,9 года после возникновения ПР и через 6,4±1,2 года после выявления интернистом соматического заболевания

Расстройства адаптации были выявлены в 2,4 случаев на 1000 населения, обслуживаемого поликлиникой, и составили наибольшую группу среди других форм неврозов В структуре расстройств адаптации установлены тревожный (67,6 %) и депрессивный (32,4 %) варианты Средний возраст пациентов с нарушением адаптации составил 48,5±8,6 года, длительность течения ПР - 1,1±0,6

К врачу-психиатру пациенты с расстройствами адаптации обращались спустя более короткий период, чем остальные пациенты исследуемой группы с невротическими расстройствами Длительность течения соматической патологии превышала 7 лет (в среднем 7,2±3,6 года) Расстройство адаптации формировалось вследствие остро возникшей психотравмирующей, значимой для личности ситуации на фоне уже длительно существующей соматической патологии, которая являлась своеобразным фоном и вносила в клиническую характеристику заболевания астеническую окраску

Соматическая патология в основном была представлена гипертонической болезнью (20,8 %), заболеваниями печени (20,2 %), заболеваниями мочеполовой системы (12,3 %), в меньшей степени были зарегистрированы ИБС (4,4 %), ВСД (6,1 %), болезни ЖКТ (4,4 %) Для возникновения расстройства адаптации имела значение выраженность психогенного фактора Пациенты с диагнозом неврастении обращались в среднем через 1,6 года после возникновения психотравмирующей ситуации Анализ этиологического фактора у больных неврастенией выявил ведущее значение психотравмирующих воздействий подострого и хронического характера

В качестве коморбидной соматической патологии у больных неврастенией достоверно преобладали (р<0,05) заболевания ЖКТ (18 %), гипертоническая болезнь (16,2 %), заболевания печени, в основном холециститы (14,3 %) В структуре психопатологических расстройств достоверно (р<0,001) преобладали астенический синдром (82,2 %) и различные его варианты - астенический с преобладанием вегетативных расстройств, астенический с преобладанием эмоциональной лабильности и раздражительности, астенический с преобладанием психической слабости и истощаемости Основными факторами патогенеза у больных неврастенией, отягощенной соматической патологией, актуальными являлись не только преморбидные особенности, значимость и выраженность психотравмирующей ситуации, но и соматическая патология с астенизирующим воздействием

Соматоформные расстройства были представлены в 34,5 % ипохондрическим расстройством и в 65,5 % - соматоформной вегетативной дисфункцией Преобладали лица женского пола (75,9 %) Средний возраст больных 42±3,8 года Средний возраст возникновения ПР, объективно оцениваемых пациентом, 38±3,7 года Длительность существования невротических и соматоформных расстройств составила 1,9±0,7 года, длительность течения соматической патологии - 6,6±3,2 года и была представлена преимущественно гипертонической болезнью, заболеваниями ЖКТ, гепатобил парной и мочеполовой систем

При ипохондрических соматоформных расстройствах достоверно доминировали астеноипохондрические, тревожно-ипохондри-ческие, дистимико-ипохондрические, обсессивно-ипохондрические синдромы Среди соматических симптомов наиболее частыми были утомляемость, нарушения сна, неустойчивое артериальное давление, лабильность пульса, чувство онемения При соматоформной вегетативной дисфункции преобладали аффективные и обсессивно-фобические синдромы Сенесто-ипохондрический синдром с предпочтительным формированием тревожно-фобических и тревожно-депрессивных синдромов чаще обнаруживался у больных с синдромом да Коста и гипервентиляционным синдромом Сенесто-ипохондрический, обсессивно-ипохондрический, сенесто-алгический, обсессивно-депрессивный синдромы чаще регистрировались у пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника

На первый план в клинической картине соматовегетативных синдромов у пациентов с соматоформными расстройствами выходили множественные и разнообразные телесные ощущения, достигающие уровня сенестопатий у пациентов с вегетативной дисфункцией Телесные ощущения сопровождались вегетативными пароксизмами, в первую очередь в текущем состоянии были актуальны озабоченность сердечным заболеванием, настойчивые поиски диагноза и недоверие к врачам Обострения течения невротического (соматоформного) расстройства достоверно были взаимосвязаны по времени с психотравмирую-щими ситуациями и обострением соматической патологии

Пациенты с диссоциативным неврозом обращались в соматическую поликлинику через более короткий, в сравнении с другими формами неврозов, период от начала невротического расстройства, так как на фоне имеющихся соматических заболеваний (которые отличались более легким регистром расстройств) невротическая симптоматика истерического невроза выделялась обилием вегетативных, сенсорных, ал-гических проявлений, что заставляло этих пациентов обращаться за помощью к интернисту, не анализируя истинный характер психологических переживаний Наличие жалоб, зафиксированных в амбулаторных картах, исключительно соматического характера затрудняло истинную диагностику Структура коморбидной соматической патологии, в отличие от других форм неврозов, была представлена более легким регистром заболеваний, таких как гастрит, гипертоническая болезнь, холеци-

стит, вегетососудистая дистония, остеохондроз В механизме формирования истерического невроза у пациентов соматической сети наиболее значимым являлся психотравмирующий фактор, а сопутствующая соматическая патология, относящаяся к более легким расстройствам, была в большинстве случаев поводом для больных обратиться за помощью в соматическую поликлинику

В структуре обсессивного расстройства фобии проявлялись кар-диофобическим, танатофобическим и канцерофобическим синдромами В сравнении с другими формами неврозов у пациентов с обсессивным расстройством невротические расстройства формировались в более молодом возрасте (37±4,5) и наблюдались с длительностью течения заболевания более года (1,6±1,2 года) Сопутствующая патология у пациентов была представлена ИБС, язвенной болезнью желудка, заболеваниями мочеполовой системы, онкологическими заболеваниями Длительность течения соматической патологии составила 6,4±3,7 года Наличие соматической патологии ориентировало врачей-интернистов на коррекцию соматических симптомов заболевания Данные пациенты являлись более сложными в процессе психотерапевтической коррекции, так как все они считали себя тяжелобольными соматическим заболеванием

Пациенты с обсессивным неврозом были самыми труднокурабель-ными для лечения в условиях общесоматической сети, поэтому все пациенты с указанным диагнозом были направлены в психиатрический стационар Паническое расстройство у пациентов соматической поликлиники характеризовалось приступообразным течением и совпадало с обострением соматического заболевания Наличие соматической патологии, преимущественно сосудистого характера, усиливало вегетативные проявления приступа тревоги и сопровождалось тахикардией, болями в груди, удушьем, иногда - деперсонализационно-дереализационными ощущениями, страхом 1/5 часть больных затруднялись дать какое-либо объяснение своим ощущениям, что предполагало у них наличие эндогенного расстройства

Психические органические расстройства составили большую часть всех случаев ПР в группе пациентов, нуждавшихся в систематической терапии Средний возраст пациентов - 46,2±9,1 года Преобладали пациенты возрастных групп от 40 до 70 лет (60,1 %) Достоверно чаще (р<0,05) психические органические расстройства травматического гене-за имели место у лиц в возрасте 30—49 дет, сосудистого генеза - в возрасте старше 50 лет Учитывая, что в возрастных группах от 18 до 30 лет преобладали мужчины (р<0,05), то соответственно у них чаще диагностировались психические органические расстройства травматического генеза Количество женщин начинало увеличиваться (р<0,05) после 30 лет, что было обусловлено преобладанием в генезе органических расстройств сосудистого фактора В возрасте после 40 лет в связи с повышением значимости соматического фактора (р<0,05) чаще диагностировались ПР смешанного генеза

Гипертоническая болезнь в качестве коморбидного заболевания достоверно чаще (р<0,05), чем другие соматические заболевания, регистрировалась у пациентов с органическими психическими расстройствами, что являлось общей особенностью пациентов общесоматической сети Бала отмечена достоверная связь между характером психических нарушений, стадией и прогредиентностью ГБ

В соответствии с синдромальным рангом психических органических расстройств достоверно преобладал (р<0,05) астенический синдром -53,0 % (с доминированием астеновегетативного синдрома - 24,7 %), аффективный встречался в 19,0 % (с преобладанием тревожно-депрессивного - 12,4 %), неврозоподобный - в 10,0 % (с преобладанием сенестопатического - 2,4 %), психопатоподобный - в 10,0 % (с превалированием эксплозивного - 4,4 %), синдром деменции - в 6,0 %, галлюцинаторный - в 5,2 % (с доминированием тактильных галлюцинаций - 2,8 %) При анализе ранга ПР в зависимости от половой принадлежности среди пациентов с психотическим рангом расстройств (бредовый, галлюцинаторный, дементный) достоверно (р<0,05) преобладали женщины Среди пациентов с органическими психическими расстройствами, характеризующимися расстройствами поведения (психопатоподобный ранг расстройств), преобладали мужчины

Были выделены три стадии развития органических психических расстройств начальный (по типу неврозоподобных и психопатоподобных реакций), стадия патохарактерологических сдвигов (структурирование ведущего клинического синдрома), стадия общеорганического снижения личности (патологическое развитие) 53,8 % всех случаев органических психических расстройств составили начальные стадии этих заболеваний, меньший удельный вес (р<0,05) занимали расстройства на уровне патохарактерологических сдвигов (34,7 %) и общеорганического снижения личности (11,8 %) Во вторую стадию происходило усиление астенических расстройств с заострением патохарактерологических черт и появлением новых, не свойственных ранее качеств, а также с формированием различных вариантов патологического развития личности Почти у всех пациентов возрастала фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях с последующим формированием ипохондрического синдрома Третий этап клинической динамики органических непсихотических расстройств характеризовался развитием ипохондрического (32,4 %), астенодинамического (47,5 %), эксплозивного (15,0 %), эйфорического (4,5 %) вариантов общеорганического снижения личности Средняя давность соматической патологии у пациентов с непсихотическими органическими расстройствами составляла 8,3±2,1 года Тяжесть психического состояния достоверно (р<0,05) коррелировала с давностью соматического заболевания и длительностью существования ПР Общеорганическое снижение у женщин (р<0,05) формировалось за более короткий период и составляло 6,4±1,3 года от начала возникновения органического психического расстройства, чем у мужчин (9,6+1,2 года) У мужчин органическое психическое расстройство регистрирова-

лось в более раннем возрасте и в среднем составляло 47±1,4 года, что можно объяснить смешанным генезом (расстройства травматического и сосудистого происхождения) и в связи с этим возникновением более тяжелых неврологических и психических расстройств, приводящих к расстройствам поведения и социальной дезадаптации У женщин средний возраст формирования органических психических расстройств составил 55,5+2,4 года, что соответствовало климактерическому периоду, формированию эндокринного дисбаланса, являвшегося причиной соматической уязвимости

Среди контингента группы пациентов, нуждавшихся в систематической терапии, больные шизофренией составили 7,4 % Коморбидность с соматической патологией была установлена в 28,4 % (19 чел ) всех случаев больных шизофренией, что достоверно меньше (р<0,05), чем у пациентов с невротическими, органическими и аффективными расстройствами Средний возраст начала психического заболевания составил 26,5±3,1 года, а средний возраст обращения за помощью к психиатру поликлиники - 31,6±3,2 года, т е пациенты попадали в поле зрения психиатра через 4,0±0,7 года после возникновения ПР Преобладали больные с простой формой шизофрении (42 %), затем следовали пациенты с параноидной формой (37 %), реже встречались шизотипические (10,5 %) и шизофреноподобные (10,5 %) расстройства У 50,0 % пациентов в амбулаторных картах был зарегистрирован диагноз ВСД, у 50,0 % - заболевания ЖКТ (гастрит, холецистит), у 10,5 % - гипертоническая болезнь, у 10,5 % - остеохондроз шейного отдела позвоночника, у 5,2 % - бронхиальная астма, у 5,2 % - болезни мочеполовой системы Обращает внимание наличие более легкого регистра соматической патологии у пациентов с более тяжелым регистром психического заболевания, такого как шизофрения Несмотря на тяжесть переживаний психологического и психического характера, пациенты предпочитали обращаться за помощью в традиционные медицинские учреждения, а сла-бовыраженные симптомы соматического недомогания являлись поводом для их обращения в учреждения общесоматического профиля В текущем состоянии ведущими симптомами у пациентов при первичном обращении к психиатру в 84,2 % случаев были психические симптомы (раздражительность, страх, сниженное настроение, обманы восприятия, расстройства личности), в 10,5 % - соматические и вегетативные симптомы (головные боли, головокружение, онемение, утомляемость), смешанные симптомы (психические и соматовегетативные) - 5,3 % Дополиклинический этап у больных шизофренией с коморбидной соматической патологией составил в среднем 4,0+0,7 года, что значительно короче, чем у пациентов без соматической отягощенности, у которых доклинический этап достигал 10 лет и более Наличие соматической патологии у больных шизофренией способствовало более своевременному обращению пациентов этой категории к врачам за медицинской помощью

Особую группу наблюдения составили пациенты с алкоголизмом (4,1 %) В 85,7 % случаев состояние больных определялось ремиссией, периодическое употребление было зарегистрировано в 10,7 % наблюдений, острая интоксикация имела место в 3,6 % случаев К врачам соматической поликлиники больные алкоголизмом обращались в среднем через 6 лет после начала формирования зависимости Тяжесть соматической патологии у них статистически достоверно значимо (р<0,05) коррелировала с длительностью и прогредиентностью алкогольной зависимости Пациенты попадали на прием к врачу-психиатру соматической поликлиники в среднем через 10,3±2,3 года после начала психического заболевания, через 6,4±1,8 года после начала возникновения соматической патологии В качестве сопутствующей соматической патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (64 %) и неврологическая патология (39,3 %) Анализ ПР, выявленных у больных алкоголизмом, показал достоверное преобладание (р<0,05) астенического синдрома как проявление астенического варианта психоорганического синдрома, затем следовал неврозоподобный ранг расстройств (преимущественно кардиофобический) - 32 %, далее - психопатопо-добный (преимущественно эксплозивный) - 25 % Симптомы ПР, в частности алкогольной зависимости, у таких пациентов не обнаруживаются, так как они их старательно скрывают

Расстройства личности, коморбидные с соматической патологией, составили 4,1 % В качестве коморбидной соматической патологии у пациентов достоверно чаще (р=0,0000) диагностировались нейроцирку-ляторная дистония, остеохондроз и заболевания печени, несколько реже - заболевания ЖКТ, болезни щитовидной железы, гипертоническая болезнь Несмотря на небольшое число наблюдений было отмечено, что у мужчин с расстройством личности чаще выявлялись сердечнососудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС) и заболевания печени, у женщин - заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз) и заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) У лиц с возбудимыми чертами характера чаще встречались заболевания печени, ИБС, с психастеническими - заболевания ЖКТ, сенситивными - гипертоническая болезнь Декомпенсация психопатии по типу реакции наблюдалась в 7,4 % случаев, состояния -в 14,8 %, патологическое развитие личности - в 77,8 % На всех этапах личностной динамики астенический синдром являлся стержневым, степень его выраженности коррелировала с длительностью и прогредиентностью сопутствующей соматической патологии и длительностью допо-ликлинического этапа

Депрессивные расстройства составили 10,7 % всех случаев аффективных расстройств, коморбидных с соматической патологией, что согласуется с данными многих авторов о распространенности депрессивных расстройств в общемедицинской сети Среди депрессивных расстройств достоверно (р<0,05) преобладали больные с депрессивным эпизодом (49,2 %) и дистимией (26,2 %), реже диагностировалось ре-

куррентное депрессивное расстройство (21,3 %), а эндогенные депрессии составили всего лишь 3,7 % Эндогенные депрессии обнаруживали взаимосвязь с заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы

Депрессивные эпизоды с одинаковой частотой встречались у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь) и мочеполовой систем соответственно в 61,5 и 66, 7 % случаев, были диагностированы у одной трети больных с заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка, гастриты) (33,3 %) и в 38,1 % случаев - при заболеваниях печени Соматические заболевания являлись фоном, на котором в результате психогенных ситуаций возникали депрессивные расстройства, протекавшие с адинамией, ощущением физического недомогания и общей слабости Проявления вегетососудистой дистонии и обострения остеохондроза чаще совпадали с воздействием психогенных факторов и становились дополнительным компонентом в клинической картине депрессивного эпизода

Была обнаружена статистически значимая связь рекуррентного депрессивного расстройства и заболеваний гепатобилиарной системы Этот тип депрессивного расстройства наблюдался в основном у пациентов с рецидивирующим течением желчно-каменной болезни с болевым синдромом (72 %), хроническим холециститом, чаще паразитарного генеза (описторхоз) (15 %) В большинстве случаев обострения заболеваний печени сопровождались периодами сниженного настроения

Дистимии составили 26,2 % от числа всех депрессий в изучаемой группе, чаще были ассоциированы с заболеваниями мочеполовой системы (уретриты, циститы, аденома предстательной железы у мужчин, миома матки у женщин) - 33,3 % Соматическое заболевание при дистимии являлось одной из главных составляющих хронического психо-травмирующего фактора, было взаимосвязано с конфликтными событиями, трудными жизненными ситуациями Среди психопатологических симптомов у пациентов с аффективными расстройствами достоверно преобладали жалобы на сниженное настроение, тревогу, слезливость Меньший удельный вес составили жалобы на чувство одиночества, суицидальные мысли, расстройства мышления Среди соматических симптомов и предъявляемых жалоб были отмечены нарушения сна, лабильность пульса и артериального давления, болевые ощущения, утомляемость Синдромально депрессивные расстройства были представлены тревожно-депрессивным (36,3 %), астенодепрессивным (31,3 %), депрессивным с классической триадой (16,3 %) синдромами

При анализе структуры соматической патологии у пациентов с психологическими и поведенческими расстройствами было установлено достоверное (р<0,000) доминирование заболеваний сердечнососудистой системы и ЖКТ, что является закономерным, так как данная патология преобладает в общей популяции больных территориальной поликлиники У мужчин психологические и поведенческие расстройства достоверно чаще были обусловлены заболеваниями сердечнососудистой системы и ЖКТ, а у женщин - сердечно-сосудистой системы

и заболеваниями кожи Средняя длительность соматической патологии 6,8±1,8 года Во всех случаях действие лсихотравмирующих факторов предшествовало возникновению соматической патологии, а впоследствии способствовало ее обострению, а при длительных трудно разрешимых ситуациях - рецидивирующему течению Систематика психологических и поведенческих расстройств, связанных с заболеваниями, основана на выделении ведущих симптомов и синдромов в текущем состоянии пациентов У всех больных присутствовал общий психосоматический синдром (ОПС) разной степени выраженности в сочетании с астеническим, аффективным, невротическим (неврозоподобным) рангами ПР

Установлено, что ОПС у пациентов с астеническим рангом ПР носит полисистемный и часто пароксизмальный характер, протекая по типу симпатоадреналовых и вагоинсулярных кризов У пациентов с аффективным рангом расстройств ОПС характеризуется преобладанием психического компонента (внутреннего беспокойства, расстройств сна, лабильности настроения, повышенной истощаемости, снижения инициативы, нарушения концентрации внимания) ОПС у пациентов с невротическим (неврозоподобным) рангом ПР характеризуется доминированием в текущем состоянии пациентов соматической составляющей (разнообразные телесные ощущения, парестезии, чувство холода и жара, сенестоалгии)

С учетом этапности развития ППР психологические и поведенческие факторы, обусловленные заболеваниями, соответствовали уровню пролонгированных депрессивных реакций, которые формировались в непосредственной связи с психогенией, отличались полиморфностью клинической картины с выраженными соматовегетативными нарушениями Исчезновение психопатологических симптомов, снижение степени выраженности клинических проявлений соматической патологии происходило после минования психотравмирующей ситуации Анализ структуры психопатологических расстройств у пациентов с психологическими и поведенческими факторами, обусловленными заболеваниями, выявил тесные переплетения психогенных, соматогенных, личностных симптомов и синдромов В текущем состоянии пациентов достоверно преобладали (р<0,005) смешанные и соматовегетативные симптомы, что значительно затрудняло диагностику, особенно в период длительного рецидива соматической патологии

Организация специализированной медицинской помощи больным с сочетанными психическими и соматическими расстройствами Органически дополняя внедиспансерные структуры психиатрической службы, кабинет специализированной психиатрической помощи в общесоматической поликлинике позволяет организовать работу непосредственно в прямом приближении к населению Выделены три основных этапа в оказании лечебно-профилактической помощи диагностический, лечебный и катамнестический (рис 5)

Лечебный этап осуществляется непосредственно при участии врачей соматической поликлиники Основные формы оказания помощи -

амбулаторная или стационарная Ведущая роль психиатра или интерниста в лечебном процессе определялась степенью выраженности психической и соматической патологии

Этапы специализированной психиатрической помощи

Формы помощи

Диагностический

Лечебный

Консультативно-образовательная, методическая, лечебно-консультативная

Катамиестический

/1

Амбулаторная, стационарная, Дневной стационар при поликли-' нике, стационар на дому

Повторное консультирование, у повторная курсовая терапия, динамическое наблюдение

Методы помощи

Опрос, психопатологическое и дополнительные обследования

Медикаментозно-биологическое лечение, психофармакотерапия, комплексная психотерапия

ьиологическое лечение,

поддерживающая психофармакотерапия, психотерапия, социальная _служба_

Рис 5 Формы и методы специализированной психиатрической помощи в условиях соматической поликлиники

Амбулаторная курсовая или систематическая терапия у психиатра осуществляется в отношении больных, нуждающихся в этих видах помощи Применяемые методы при этом весьма разнообразны и, в отличие от всех известных методов лечения психических заболеваний, на амбулаторном этапе ограничиваются его условиями

Направление в психиатрический стационар, по нашим данным, для больных, курируемых в поликлинике психиатром, необходимо в большинстве случаев - 53,7 % от общего числа всех больных, требующих курсовой или систематической терапии Стационирование было обусловлено необходимостью дополнительного обследования и наблюдения либо вызвано отсутствием достаточного эффекта от применяемых методов амбулаторного лечения Содержание катамнестического этапа лечебно-профилактической помощи составляют а) динамическое наблюдение психиатром больных, которые находятся непосредственно в его группе терапии, а также больных, направленных на курацию врачами общесоматической сети, повторные курсы и терапия по показаниям либо систематическое поддерживающее лечение, б) оценка качества и эффективности проводимой терапии, разработка алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией

Многомерная обусловленность ПР у пациентов соматической сети требует необходимости лечения на разных уровнях Выбор терапии строится с учетом четко поставленного психического и соматического диагнозов, преморбидных личностных характеристик, социального статуса на период болезни (рис 6)

¡[Психические расстройства и И коморбидная соматическая "I патология

|1 (вне обострения)

/Психические расстройства и || коморбидная соматическая || Й патология

(обострение)

Психические расстройства,

обусловленные соматической патологией (нозогении)

Рис 6 Интегративная терапия психических расстройств у пациентов общесоматической сети

Примечание Сплошной линией обозначены основные формы терапии, пунктирной - вспомогательные формы терапии

Если соматическая патология находится вне обострения, основной формой терапии являются психофармакотерапия и психотерапия В случаях обострения соматической патологии предпочтительность отдается соматотропной терапии на первом этапе Если ПР обусловлены фактом существования тяжелой и резистентной к терапии соматической патологии, важное значение, наряду с соматотропной терапией, на всех этапах реабилитации отводится социотерапии

При оказании терапии были выделены следующие этапы инициальный, базисной терапии и поддерживающей терапии Инициальный этап - этап подбора и купирующей терапии, направленный на купирование аффективной насыщенности психической патологии и остроты соматических расстройств (вегетативно-сосудистых, вестибулярных, алгиче-ских) и психотерапия, направленная на установление контакта с пациентом Длительность этапа 3—5 дней Этап базисной терапии - целенаправленная индивидуально-дифференцированная психофармакотерапия, ориентированная на нозологическую принадлежность психического расстройства и симптом-мишень (РгеуЬап, 1957) Психотерапия рациональная, познавательно-поведенческая, ориентирована на изменение у пациента представления о болезни и способах излечения от нее, о научении пациента необходимым психогигиеническим навыкам и знаниям Длительность этапа 10—20 дней Этап поддерживающей терапии - продолжение эффективной медикаментозной терапии, поддерживающей стабильное психическое состояние Психотерапия направлена на коррекцию семейных, производственных отношений, на изменение поведения, личностный рост, разрешение жизненных проблем Длительность терапии на данном этапе определяется нозологической принадлежностью, прогредиентностью заболевания, терапевтическим эффектом и составляет в среднем 1 месяц для больных невротическими расстройствами, 3 месяца - для больных органическими психическими расстройствами и более б месяцев - для больных депрессивными расстройствами

С учетом нозологической принадлежности, специфики контингента пациентов соматической сети и возможности использования диагностического лечебного комплекса территориальной поликлиники нами разработаны шесть реабилитационных программ с их поэтапной реализацией для пациентов с невротическими, связанными со стрессом и со-матоформными расстройствами, органическими психическими расстройствами, расстройствами личности, аффективными расстройствами настроения, алкогольной зависимостью, для лиц пожилого возраста

Основными принципами терапии сочетанных ПР и соматических заболеваний у пациентов соматической сети являлись этапность (последовательность форм и методов терапии), комплексность (сочетанное использование психотерапевтического комплекса с психотропной, сома-тотропной терапией, физиотерапевтическим лечением, лечебной физкультурой), достаточность (необходимый объем терапии, соответствующий степени выраженности психических и соматических расстройств с минимумом побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии), индивидуально-дифферен-цированный подход (учет конституционально-личностных и возрастных особенностей, социального статуса, финансовых возможностей), преемственность (тесное сотрудничество психиатра и врачей-соматологов на всех этапах оказания медицинской помощи, возможность терапии невротических, астенических реакций, нарушений сна, субдепрессивных расстройств непосредственно врачами-интернистами), кооперативность - возможность одновременной курации пациентов (данный принцип особенно актуален для больных с I группой инвалидности, лиц старческого возраста)

Рис 7 Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией

Содержанием алгоритма (рис 7) специализированной психиатрической помощи пациентам с сочетанными психическими и соматическими расстройствами являются оценка соматического и психического статуса, выделение нозологических групп с учетом их клинической динамики, выбор терапии, формирование групп наблюдения (группы риска, нуждающихся в курсовой терапии и нуждающихся в систематической терапии)

Основными функциями специализированного психиатрического кабинета общесоматической поликлиники являются следующие

1 Организация доступной и ориентированной на нужды пациентов психиатрической помощи с обязательной информированностью об эффективных психолого-психотерапевтических вмешательствах в условиях общесоматической сети

2 Создание образовательных программ

2 1 Обучающие мероприятия (семинары, разборы, конференции), направленные на повышение осведомленности персонала соматической поликлиники о психических расстройствах

2 2 Помощь врачам в выработке медицинской тактики в отношении пациентов с конфликтным поведением

2 3 Обучение пациентов необходимым навыкам коррекции нарушенных функциональных возможностей в социальной, семейной жизни, в профессиональной деятельности

3 Консультативно-диагностическая функция Диагностика психосоматических и соматопсихических расстройств, психологическое консультирование, формирование основных групп наблюдения пациентов с сочетанными психическими и соматическими расстройствами

4 Лечебно-диагностическая помощь Оказание совместно с врачами-интернистами дифференцированной медицинской помощи на различных этапах заболевания

5 Организационно-регуляторная функция Направление пациентов при необходимости в психиатрические учреждения (в психиатрический стационар или амбулаторную психиатрическую службу), в психоневрологический диспансер для решения социально-правовых вопросов, осуществление принципов преемственности между психиатрической и соматической службами, контроль за адекватностью назначения психотропных средств пациентам врачами-соматологами

6 Экспертная функция Оценка психического и психологического состояния при решении вопросов трудовой экспертизы (по общему заболеванию), при выдаче листов нетрудоспособности, справок по ограничению труда, связанного с эмоциональным и физическим перенапряжением

7 Превентивно-профилактическая функция Выявление групп риска развития ПР среди пациентов, подлежащих диспансеризации по соматическому состоянию, лиц позднего возраста, юношей призывного возраста, лиц, проходящих медицинское обследование при поступлении в учебное заведение, терапия отдельных психопатологических симпто-

мов (расстройств сна, эмоциональной лабильности, раздражительности) с целью профилактики развития нозологически оформленных психических расстройств

8 Разработка стандартов диагностики и дифференцированной терапии сочетанных психических и соматических расстройств

9 Динамическое и консультативное наблюдение пациентов с психическими расстройствами, коморбидных с соматической патологией

Организация внедиспансерного звена психиатрической помощи в общесоматической поликлинике позволяет реально улучшить работу по охране и укреплению психического здоровья населения, оптимизировать ее профилактическую и превентивную направленность, повысить выявляемость больных с собственно психической патологией, расширить возможности существующей психиатрической службы Специализированная психиатрическая служба в условиях соматической поликлиники является современной организационной моделью интегративной медицинской помощи населению

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых для пациентов с сочетанной психической и соматической патологией Использование разработанных нами профилактических и реабилитационных программ на базе соматической поликлиники в единстве с психиатрическими службами психиатрических учреждений позволило добиться улучшения качества жизни, высокой клинической и экономической эффективности лечения пациентов с сочетанной психической и соматической патологией По данным катамнеза (от 2 до 9 лет), в группе больных, нуждающихся в курсовой терапии и наблюдении по обращаемости, выздоровление достигнуто в 46,2 % случаев, стойкое клиническое улучшение - в 44,1 %, в группе больных, нуждающихся в системной терапии и динамическом наблюдении, выздоровление достигнуто в 24,7 % случаев, стойкое клиническое улучшение - в 65,5 % Наиболее эффективными терапевтические мероприятия оказались для лиц с инициальными стадиями ПР, соответствующими 2-й группе пациентов Дифференцированный поэтапный подход к лечению сочетанных психических и соматических расстройств в условиях общесоматического учреждения и принцип преемственности в лечебных мероприятиях позволили снизить временную нетрудоспособность в 1,8 раза, число необоснованных обращений и обследований на 1 пациента в 2,3 раза При изучении качества жизни с помощью опросника SF-36 у пациентов с ПР, ассоциированными с гипертонической болезнью, до терапии и после терапии было установлено, что в ряду категорий «физического здоровья» проводимые лечебные мероприятия существенно и достоверно повысили качество жизни пациентов по всем показателям (рис 8)

У пациентов с ПР, отягощенными патологией сердечно-сосудистой системы, показатели качества жизни были существенно ниже в возрастной группе после 60 лет, при более тяжелом ранге ПР, при наличии гипертонической болезни III степени в сочетании с ИБС

Физическое функционирование

<РВ__

I Физическое ролевое функционирование {RP)

Физическая боль (ВР)

Общее здоровье (ОН)

Жизненная сила (VI*)

После лечения

До лечения

Рис 8 Динамика показателей качества жизни пациентов до и после оказания специализированной психиатрической помощи по опроснику вР-Зб (в %)

Интегративный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами, выявляемым в общесоматической сети, оказался достаточно эффективным так, экономия медицинских затрат на одного пациента составила в среднем 23 400 руб

В целом успешному взаимодействию психиатров поликлиники, врачей-интернистов поликлиники, психиатров диспансера и стационарной службы способствует соблюдение следующих условий коллегиальность в решении вопросов о группе наблюдения, возможностях социального функционирования, преемственность в решении всех вопросов лечебно-профилактической помощи, соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии с ориентацией на интересы больного, осуществление объема лечебно-диагностической помощи, необходимого с таким расчетом, чтобы максимальный терапевтический эффект достигался при рациональном использовании медицинских ресурсов

1 Психические расстройства у пациентов общесоматической поликлиники крупного сибирского города, не состоящих на учете в ПНД, включают весь спектр психической патологии распространенность составила 50,0 на 1000 обслуживаемого поликлиникой населения, из них коморбидных с соматической патологией - 39,0 на 1000 населения Клиническая картина нарушений определяется преимущественно астеническим, невротическим (неврозоподобным) и аффективным рангами расстройств и в меньшей степени - психо-патоподобными, субклиническими формами бредовых и галлюцина-торно-бредовых расстройств различной степени выраженности, синдромами деменции

ВЫВОДЫ

2 Высокий удельный вес коморбидной соматической патологии определяет клинические особенности психопатологических расстройств и необходимый объем специализированной психиатрической помощи, что позволяет разделить обследованных больных на три группы нуждающиеся в консультативной помощи (14,8 на 1000 населения), нуадающиеся в курсовой терапии и наблюдении психиатра по обращаемости (17,0) и нуждающиеся в систематической терапии и динамическом наблюдении (22,0)

3 Установленные клинические различия в этих группах находят свое отражение в диагностическом распределении психопатологических расстройств

3 1 В первой группе они представлены соматоорганическими реакциями вследствие неврологических заболеваний (3,8 на 1000 населения), патологией сердечно-сосудистой системы (3,5), эндокринных расстройств (3,5 на), новообразований (2,1), инфекционных заболеваний (1,9),

3 2 Во второй группе психопатические расстройства представлены невротическими и соматоформными (8,6 на 1000 населения), органическими (5,8), аффективными (1,1) расстройствами, причем динамика психической патологии соответствует инициальной стадии (реакции)

3 3 Третья группа включает более тяжелый регистр психических расстройств со склонностью к подострому, затяжному, прогредиент-ному течению, включая психотические расстройства Клиническая структура психических расстройств представлена невротическими, связанными со стрессом и соматоформными (8,9 на 1000 населения), органическими (8,1), аффективными (2,6) расстройствами, личностной патологией (0,9), алкоголизмом (0,9), шизофренией (0,6), динамика нервно-психических расстройств соответствует «состояниям» и «развитиям»

4 Соматическая патология, выступающая в качестве коморбидной, является отражением распространенности соматических заболеваний у пациентов территориальной поликлиники, и представлена заболеваниями сердечно-сосудистой (57,0 %), гепатобилиарной (14,8%) систем, желудочно-кишечного тракта (14,0 %), церебральным атеросклерозом (10,7 %), заболеваниями мочеполовой (9,7 %) и эндокринной (7,3 %) систем

5 В синдромальном спектре сочетанных психических и соматических расстройств наиболее распространенными оказываются астенический (37,5 %), аффективный (31,9 %), далее следуют невро-зоподобный (16,2 %) и психопатоподобный (7,6 %), реже - паранойяльный (2,1 %), галлюцинаторный (2,1 %), синдром деменции (2,2 %), бредовый (2,1 %) Многообразие выявленных симптомов и

синдромов с достоверным преобладанием соматовегетативных (39,1 %) и сочетанных (психических и соматовегетативных) (21,5 %) в текущем состоянии пациентов, а также ориентация врачей-интернистов и отчасти пациентов на обострение существующей соматической патологии значительно затрудняют своевременную диагностику и выбор терапевтической тактики

6 Анализ патогенетических условий формирования психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, свидетельствует о значимой взаимосвязи структуры соматического заболевания и психосоциальных факторов Среди патогенетических факторов формирования клинической динамики сочетанных психических и соматических расстройств наиболее значимыми оказываются для больных органическими расстройствами - ситуации наличия собственно соматической патологии (22,3 %) и отсутствие эффекта от проводимого лечения (22 %), для больных невротическими и сома-тоформными расстройствами - психогении семейно-бытового характера (30,7 %), утрата близких (21,4 %), для больных аффективными расстройствами - конфликты семейного и бытового содержания (31,2 %) и утрата близких (15,7 %), для больных с психологическими и поведенческими факторами - собственно соматические заболевания (65 %), для больных с расстройствами личности - конфликтные ситуации семейно-бытового плана (29,6 %), для больных алкоголизмом - затяжные психотравмирующие ситуации семейно-бытового характера (28,5 %) и факт наличия соматической патологии (28,5 %), для больных шизофренией - отсутствие эффекта от лечения (15,7 %) и сексуальные конфликты (20,1 %) Фиксация на психотравмирующей ситуации для женщин является более значимой, чем для мужчин

7 Проведенный психопатологический анализ указывает на роль преморбидно-личностных характеристик в клинической динамике сочетанных психических и соматических расстройств Так, у мужчин выявляется достоверная значимость неустойчивых черт (15,3 %), у женщин - истерических (20,8 %) У 56,5 % страдающих гипертонической болезнью доминируют личностные черты астенического круга, при ИБС - психастенические черты (38 %), при церебральном атеросклерозе и дисциркуляторной энцефалопатии - неустойчивые черты (34 и 39 %), при заболеваниях гепатобилиарной системы -возбудимые (32 %), при патологии мочеполовой системы - истерические (45 %), при болезнях кожи - сензитивные (38 %)

8 Клинико-динамическая и патогенетическая оценка сочетанных психических и соматических расстройств позволяет разработать специализированную психиатрическую помощь с учетом этапа (диагностический, лечебный, реабилитационный) - шесть комплексных

дифференцированных реабилитационных программ, адаптированных для контингента пациентов общемедицинской сети (для лиц с невротическими, соматоформными, депрессивными, органическими, патохарактерологическими расстройствами и лиц геронтологическо-го возраста)

9 По данным катамнеза (от 2 до 9 лет), дифференцированный ступенчатый подход к лечению сочетанных психических и соматических расстройств в условиях общесоматического учреждения и принцип преемственности в лечебных мероприятиях позволяют добиться выздоровления у 12,0 % пациентов, стойкого клинического улучшения - у 74,7 % пациентов, снизить временную нетрудоспособность в 1,8 раза, число необоснованных обращений и обследований в 2,3 раза, улучшить показатели качества жизни и социального функционирования В целом экономическая эффективность проводимых реабилитационных и ресоциализационных мероприятий после оказания специализированной психиатрической помощи составила на одного пациента в среднем 23 400 руб

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинические особенности и терапия психических расстройств, обусловленных соматической патологией в условиях территориальной поликлиники // Науч достижения и опыт клин исследований в психиатрии Материалы на-учно-практ конф - Томск, 2004 - С 107—112 (Соавт В Я Семке)

2 Распространенность, клинические особенности и терапия невротических, связанных со стрессом и соматических расстройств в территориальной поликлинике // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2004 - № 4 -С 56—59 (Соавт В Я Семке)

3 Новые организационные формы психиатрического консультирования пациентов в общемедицинской практике // Пробл и перспективы развития семейной медицины в СФО Материалы межрегион научно-практ конф -Омск, 2004 - С 203—207 (Соавт Н П Гарганеева)

4 Оказание специализированной помощи больным шизофренией в условиях соматической поликлиники // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией Материалы межрегион научно-практ конф - Томск, 2004 -С 94—98

5 Organizing form of psychiatric help to patients of somatic network // International Congress of Psychology (August 8—13, 2004) Bejing, China Abstract Book / Edited by Weimin Мои Su Li Bingwu Qin 5138 121 (Co-authors N M Pop-ova)

6 Психокоррекция проблемного поведения у детей // Псих нарушения в дет-ско-подростковом возрасте (клинико-терапевт и социально-реабил аспекты) - Томск, 2004 - С 8—11 (Соавт Л Н Авдеенок)

7 Иммунокоррекция и иммунореабилитация при психических расстройствах // Метаболические механизмы иммунореактивности Материалы Всерос на-

учно-практ конф с междунар участием «27—30 сентября 2004 г »- Красноярск, 2004 - С 107—108 (Соавт Т П Ветлугина, С А Иванова, О А Ло-бачева, В Б Никитина)

8 Терапевтический мониторинг психотропных лекарственных средств // Тез докл X) Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 19—23 апреля 2004 г) - М , 2004 - С 540 (Соавт T В Шушпанова, T П Новожеева, В Я Семке, Л П Якутенок, Шушпанова О В)

9 Кпинико-психологическая характеристика подростков с кожными и желудочными заболеваниями // Псих нарушения в детском и подростковом возрасте (клинико-терапевт и социально-реабил аспекты) Материалы Всерос науч-но-практ конф с междунар участием - Томск, 2004 - С 160—162 (Соавт Н М Попова, А А Иванова)

10 Проблемы детского возраста и семейная психотерапия больных шизофренией // Псих нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевт и социально-реабил аспекты) Материалы Всерос научно-практ конф с междунар участием - Томск, 2004 - С 212—213 (Соавт Е М Юровская, А В Семке)

11 Психосоматические расстройства в подростковом возрасте // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2004 - № 3 - С 53—56 (Соавт

Н М Попова, И А Пальянова)

12 Психогигиеническая помощь больным с психическими расстройствами в условиях территориальной поликлиники Метод рекомендации / Под науч ред акад РАМН, проф В Я Семке - Томск, 2004 - 50 с (Соавт В Я Семке, Н П Гарганеева, Л П Якутенок)

13 Клинические особенности психических расстройств у лиц пожилого возраста в общемедицинской практике // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2005 - № 3 - С 46—51 (Соавт В Я Семке)

14 Особенности семейной психокоррекционной работы при психосоматических нарушениях // Акт аспекты психосоматических исследований Материалы научно-практ конф с междунар участием - Томск «РАСКО», 2005 -С 11—13 (Соавт Л Н Авдеенок)

15 Influence of alcohol dependence on oxidative metabolism of xenobiotics in human // European Neuropsychopharmacology (Russia, Moscow) - 2005 - April 14— 16 - P S299 (Co-authors V Ya Semke, T P Novozeeva, L A Gorbatche-vich, I E Kupriyanova, M M Aksjenov)

16 Клинические особенности и терапия психических расстройств, обусловленных соматической патологией в условиях территориальной поликлиники // Регион асп оказания медико-лсихол помощи Материалы регион научно-практ конф - Томск-Кемерово, 2005 - С 77—81 (Соавт В Я Семке)

17 Организационная модель психиатрической помощи в общемедицинской сети «Взаимодействие-прикрепление»//Акт вопр психиатрии и наркологии Материалы XII науч отчет сес ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН -Томск «РАСКО», 2005 -Вып 12 - С 54—56

18 Оптимальная модель интегративной помощи психосоматическим больным в условиях общесоматической практики//Акт пробл совр психиатрии и психотерапии Тез докл межрегион научно-практ конф с междунар участием «Психическое здоровье в XXI веке» - Новосибирск, 2005 - С 119—120

19 Психосоматические аспекты синдрома раздраженного кишечника // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2005 - № 19 - С 127— 128 (Соавт И Г Карташова, Н П Гарганеева, В Я Семке)

20 Расстройства невротического и аффективного спектра в генезе артериальной гипертонии//Сибирский мед журнал -2004 - №4 - С 13—18 (Соавт

Н П Гарганеева, В Я Семке)

21 Психические расстройства у пациентов соматической сети эпидемиологический и реабилитационный аспекты // XIV съезд психиатров России Материалы съезда - М , 2005 - С 131 (Соавт В Я Семке, С Н Мальцева)

22 Patients of Tatar and Russian Nationalities Revealed in General Health Care // The first World congress of cultural psychiatry - Beijing, China, 2006 - P 54— 56 (Co-authors T V Shushpanova)

23 Технология функционального питания в программах охраны психического здоровья // Совр технологии психиатр и нарколог сервиса - Томск, 2006 -Т 3 - С 54—56 (Соавт Е В Гуткевич, В Я Семке, Л П Якутенок, И Г Карташова, Н П Гарганеева, Е А Гуткевич)

24 Медико-генетическая помощь - современная технология охраны психического здоровья // Псих здоровье населения Сибири клинико-динам и пре-вент асп Материалы межрегион научно-практ конф - Барнаул, Томск Изд-воАлт ун-та, 2006 - С 186—190 (Соавт Е В Гуткевич, Л П Якутенок)

25 Интегративная терапия психических расстройств в соматической сети // Совр технологии психиатр и нарк сервиса - Томск, 2006 - Т 3 - С 99— 101 (Соавт В Я Семке)

26 Лекарственный мониторинг психотропных средств в терапии психических расстройств // XIII Российский Нац конгресс «Человек и лекарство» - М , 2006 - С 585 (Соавт В Я Семке, Т В Шушпанова, И Е Куприянова, Т П Новожеева, Л А Горбацевич, А А Аксенов, О В Шушпанова)

27 Распространенность психических расстройств у пациентов соматической сети эпидемиологический и реабилитационный аспекты // Психосоматическая медицина Сб тез I Междунар конгр - СПб , 2006 - С 122—123 (Соавт Н П Гарганеева)

28 Факторная концепция как биопсихосоциальный подход к изучению взаимосвязи тревожных и депрессивных расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний и дислипидемии // Психосоматическая медицина Сб тез I Междунар конгр - СПб , 2006 - С 69 (Соавт Н П Гарганеева, С Ю Штарик)

29 Тревожные и депрессивные расстройства в клинике внутренних болезней // Терапия и диагностика заболеваний внутр органов Материалы Сиб конгр «Здоровье человека как основа нац безопасности» (I съезд врачей первичной медико-сан помощи СФО) - Красноярск, 2006 - С 122—130 (Соавт Н П Гарганеева, С Ю Штарик)

30 Синдромальная оценка психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, у пациентов территориальной поликлиники // Мониторинг псих здоровья Материалы межрегион научно-практ конф - Томск, Новокузнецк, 2006 - С 105—110

31 Клинические и терапевтические особенности психических расстройств у пациентов татарской национальности // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири Материалы межрегион научно-практ конф - Томск, 2006 - С 108—111

32 Оценка качества жизни больных психическими расстройствами, отягощенными соматической патологией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 1 - С 57—58 (Соавт В Я Семке)

33 Применение растительного анксиолитического препарата Фито-Ново-Седа в комплексной терапии психических расстройств пограничного уровня у больных с коморбидной соматической патологией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 1 - С 84—88 (Соавт Н П Гарганеева, В Я Семке, Е Д Счастный, Л П Якутенок, И В Воскобойникова, В К Кол-хир)

34 Роль психотерапии в реабилитации пациентов с сочетанной психической и соматической патологией // Совр психотерапия в мед практике Материалы научно-практ конф - Томск, Новокузнецк, 2007 - С 159—162 (Соавт Семке В Я )

Сдано в набор 4 05 2007 г Подписано к печати 11 05 2007 г Формат 60x84i/ie Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Anal» Тираж 100 экз Заказ №583

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность проблемы. За последние 20 лет число больных с пограничными психическими расстройствами, учтенных психиатрической службой нашей страны, возросло в 4 раза и ежегодный прирост больных пограничными психическими расстройствами составляет около 5 % (Чучалин А. Г., 1997). По данным В. Я. Гиндикина (2000), пограничная психическая патология встречается с частотой 192,6 на 1000 населения и составляет от 5 до 20 % случаев среди больных в общей врачебной практике (Александровский Ю. А., 2000), что существенно превышает показатели по данным обращаемости в лечебные учреждения. Психические заболевания, в первую очередь пограничные психические расстройства, наблюдаются у многих пациентов общесоматической сети (Семке В. Я., Аксенов M. М., 1995; Прилен-скийЮ. Ф., 2001; Александровский Ю. А., 2002; Williams M., Poulol M. D., 2004). Расстройства непсихотического уровня, как правило, не выявляются традиционными службами психиатрической помощи. Между тем, наличие этих расстройств во многом ухудшает возможность социально-психологической адаптации пациентов и снижает их качество жизни (Михайлова H. М., 2000).

Ряд специалистов связывают рост психических заболеваний со склонностью к соматизации и распространенностью маскированных психических расстройств (Гиндикин В. Я., 2000; Ромасенко Л. В., 1999, 2002; Сукиасян С. Г. и др., 2001), нозогенных реакций (Дроби-жевМ. Ю., 2000), депрессивных расстройств (Вертоградова О. П., 1997; Смулевич А. Б., Козырев В. H., Сыркин А. П., 1998; Смуле-вич А. Б., 2000; Краснов В. Н., 1997, 1999, 2002; Погосова Г. В., 2002, 2004; Katon W., Sullivan M. D., 1990; Feldman E., Mayou R., Hawton K. et al., 1987).

Проблемы психической патологии, сопряженной с соматической, до настоящего времени актуальны как в теоретическом, так и в практическом отношении (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Козырев В. Н., 1999; Ромасенко Л. В., 1999; Менделевич В. Д., Соловьева С. Л., 2002; Александровский Ю. А., 2002; Feldman Е., Mayou R., Hawton К. et al., 1987; Katon W. J., Walker E. A., 1998; Lipowsky Z. I., 1988). Несмотря на большое количество отечественных и зарубежных публикаций по данной теме, многие вопросы распространенности, клинической динамики и реабилитации остаются спорными и не вполне ясными (Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Воробьева О. В. и др., 2000; Приленский Б. Ю., 2001; Honkalampi К., Mintikka I., Saarinen Р. et al., 2000).

Психические расстройства не только часто встречаются в общей популяции, они также наиболее частое явление в общемедицинской практике. Изучение распространенности психических расстройств в общемедицинской сети, проводимое различными специалистами, дает разные показатели, но все они относительно высоки (Смулевич А. Б., 1999). Одним из основных факторов, определяющих внимание исследователей к этой области, является тенденция к неуклонному увеличению количества пациентов с психическими расстройствами, сопряженных с соматическими заболеваниями (Карвасар-скийБ. Д., 1990; Положий Б. С., 2000;Гиндикин В. Я., 2000; Гронов-ская Р. И., 2000; Собчик Л. Н., 2000; Дробижев М. Ю., 2000; Гуро-вич И. Я., 2001; Прокудин В. Н., 2002; Семке В. Я., Семке А. В., Аксенов М. М., 2002; Прокудин В. Н., Музыченко А. П., Морозов П. В., 2003).

Актуальность рассматриваемой в исследовании проблемы определяется и некоторыми медико-психологическими и финансовыми вопросами. Пациенты с комбинированной психической и соматической патологией подвергаются многочисленным дополнительным лечебно-диагностическим обследованиям, которые достаточно дорого обходятся обществу и приводят к значительным экономическим проблемам. Стоимость клинико-диагностических и параклинических исследований в сочетании с проводимой неэффективной терапией настолько велики, что несвоевременная диагностика и терапия психических расстройств, сопряженных с соматической патологией, рассматриваются как серьезная социально-экономическая проблема современного общества. В частности, по расчетам Р. С. Ка^о1 (1999), недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными соматоформ-ными расстройствами (СФР) в условиях общемедицинской сети приводит к росту неоправданных и бесполезных расходов в здравоохра-ненческой сети на 50 %, а в случаях коморбидной психической патологии этот показатель превышает 75 %. Более того, на каждого из этих больных расходуется в несколько раз больше времени, чем на «истинных» пациентов. Так, по данным В. Д. Тополянского, М. В. Струков-ской (1986), 22 % лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50 % рабочего времени врача в общемедицинской сети.

Частота психических расстройств в учреждениях общесоматического профиля составляет 50 %, а в больницах скорой и неотложной помощи около 75 % от числа обратившихся за помощью; психосоматические расстройства выявляются у 53,6 % пациентов общего профиля (Смулевич А. Б., 2000).

По результатам проведенной программы «Компас», депрессивные расстройства отмечаются у 57 % больных ишемической болезнью сердца и 52 % больных артериальной гипертензией (Чазов Е. И., Ога-нов Р. Г., Погосова Г. В. и др., 2005). Сравнительный анализ показателей официально учтенной и активно выявленной распространенности психических расстройств, проведенный в соответствии с МКБ-10, свидетельствует, что диапазон психических расстройств, коморбидных с соматическими заболеваниями в общемедицинской сети, достаточно широк и включает невротические и соматоформные, аффективные, органические, эндогенные расстройства, расстройства личности, алкоголизм. В многопрофильных больницах консультативная психиатрическая помощь оказывается лишь 2 % пациентов; как правило, лицам с психотическими расстройствами либо совершившим суицидальную попытку (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Козырев В. Н. и др., 1999).

Несмотря на все большее обращение психиатрической помощи к внебольничным формам, обращают на себя внимание их неразвитость, преимущественная ориентированность на медицинскую модель оказания превентивной психиатрической помощи (Балашов П. П., 1995; Семке В. Я., 2000; Потапкин И. А., 2001; Счастный Е. Д., 2001; Симуткин Г. Г., 2002).

В настоящее время разработка данной проблемы развивается по следующим основным направлениям. Ряд авторов, следуя традиционным представлениям, изучают возможности применения психотропных средств в общемедицинских учреждениях, уделяя основное внимание антидепрессантам (Жариков Н. М., 1996; Дубницкая Э. Б., 2000 и др.). Другие исследуют функциональные психические расстройства, относящиеся к психосоматическим (Иванов С. В., 2000; Дробижев М. Ю., Печерская М. Б., 2002) или психические расстройства при отдельных видах соматической патологии (Коркина М. В. и др., 1995, 1998; Белокрылова М. Ф., 2000; Скоромец А. А., Баранце-вичЕ. Р., Петрова Н. Н., и др., 2002). Третья группа исследователей акцентирует свое внимание на систематике психосоматических нарушений (Ковалев В. В., 1974; Семке В.Я., 1987; Смулевич А. Б., 2000; Смулевич А. Б. и др., 2000; Колесников Д. Б., 2000; Крылов В. И., 2000; Приленский, Б. Ю., 2001).

Знание реальной распространенности психических расстройств, сопряженных с соматической патологией, определяет необходимость создания дифференцированных терапевтических и организационно-методических программ и безотлагательного решения задач, связанных с совершенствованием внедиспансерной специализированной психиатрической помощи (Ковалев В. В., Гурович И. Я., 1986; КрасновВ. Н., 1999). Именно поэтому интеграция психиатрии в общую медицину, необходимость которой продиктована всем ходом медицинской науки и практического здравоохранения, выдвинулась сейчас в число первостепенных задач (Незнанов Н. Г., Крылов В. И., Скворцов Н. Л., 1996; Денисов И. Н., 2000; Александровский Ю. А., 2005).

Изучение факторов риска различной природы требует применения в исследованиях системного подхода к решению клинических проблем (Семке В. Я., 1982; Менделевич В. Д. и др., 2002). Анализ взаимосвязи соматической и психической патологии на основе совокупности конституционально-биологических, соматических, психосоциальных факторов, определяющих формирование и развитие психических расстройств и заболеваний внутренних органов, предусматривает оценку функционального состояния отдельных органов и систем различными методами. Такой подход отвечает требованиям современной доказательной медицины в поиске общих механизмов соматических и психических нарушений и является перспективным для развития психосоматического направления (Гарганеева Н. П., Семке В. Я., Леонов В. П., 2001; Гарганеева Н. П., 2002).

Для теоретической и практической психиатрии важно исследование коморбидности психической и соматической патологии среди пациентов общемедицинской поликлиники крупного сибирского города, что может служить основой для разработки патогенетически обоснованной дифференцированной системы лечения и профилактики.

Наряду с достигнутыми успехами в области систематизации психических расстройств, коморбидных с соматической патологией (Сму-левич А. Б., 2000; Александровский Ю. А., 2000; Дубницкая Э. Б., 2000; Дробижев М. Ю., 2001; Иванов С. В., 2002; Смулевич А. Б., Сыр-кинА.Л., 2003; Семке В. Я., 2006), недостатками существующих исследований являются их разобщенность и ограниченность изучаемой проблемы, выделение и изучение отдельных видов психосоматических и соматопсихических расстройств без их обобщения, низкая эффективность предлагаемых форм и методов терапии (Савельев Т. И., Федорова А. П., 1981; Зайцев В. П., Айвазян Т. А., Погосова Г. В. и др., 1998). Для более успешного решения теоретических и практических вопросов представляется наиболее правомерным подход к изучению соматической и психической патологий не изолированно друг от друга, а в тесном функциональном единстве.

Целью исследования явилось комплексное эпидемиологическое, клинико-динамическое изучение психических расстройств, ко-морбидных с соматической патологией, с разработкой дифференцированных реабилитационных программ и оценкой их эффективности.

В связи с поставленной целью определены задачи:

1. Изучить распространенность, структуру психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, у пациентов общесоматической поликлиники крупного города из восточного региона России.

2. Определить роль различных патогенетических (психогенных, возрастных, преморбидно-личностных, соматических) факторов в развитии психических расстройств, коморбидных с соматической патологией.

3. Изучить клиническую динамику психических расстройств в зависимости от длительности и тяжести соматической коморбидной патологии.

4. Выделить клинико-диагностические критерии течения и исхода психических расстройств, коморбидных с соматической патологией.

5. Апробировать лечебно-реабилитационные программы для пациентов с сочетанной психической и соматической патологией и оценить их эффективность.

6. Представить организационную структуру интегративной помощи пациентам общесоматического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства, коморбидные с соматической патологией, составляют 3,9 % среди контингента, обслуживаемого территориальной поликлиникой крупного сибирского города; в структуре психических расстройств преобладают невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (15,6 на 10000 населения), органические психические расстройства (13,9) и аффективные расстройства (3,7).

2. Динамика психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, отличается высокой прогредиентностью и маскирован-ностью симптомов сочетанных заболеваний, что приводит к несвоевременной диагностике психических расстройств, их неадекватной терапии, затяжному течению и худшему клиническому прогнозу.

3. При психической патологии, связанной с преимущественным воздействием психогенных факторов (невротические и соматоформные расстройства, психологические и поведенческие факторы, обусловленные заболеванием), в текущем состоянии пациентов преобладают общие симптомы психического и соматического заболеваний.

4. Реабилитационная стратегия медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией строится с учетом клинико-динамических (реакции, состояния, развития) и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии врача-психиатра, врача-интерниста и клинического психолога на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи.

5. Использование специально разработанных медицинских программ для пациентов с сочетанной психической и соматической патологией позволяет добиться положительной клинической динамики психических расстройств, улучшения качества жизни пациентов и существенной экономической эффективности.

Научная новизна. Впервые на внебольничном контингенте пациентов получены данные о распространенности психических расстройств, коморбидных с соматической патологией. С учетом объема специализированной психиатрической помощи выделены основные группы: группа оказания консультативной помощи; группа нуждающихся в курсовой терапии и наблюдении психиатра по активной обращаемости; группа нуждающихся в систематической терапии и динамическом наблюдении.

Впервые представлена клинико-синдромальная и клинико-динамическая характеристика широкого спектра психических расстройств, коморбидных с соматической патологией. Установлена зависимость клинической динамики психических расстройств от степени выраженности коморбидной соматической патологии. Получена новая информация о влиянии личностных, тендерных, возрастных, социаль-но-средовых факторов на формирование сочетанных психических и соматических расстройств. Сформулированы основные принципы терапии, обоснованы формы и методы специализированной психиатрической помощи. Разработаны способы экономической оценки комплексных терапевтических программ. Разработаны, апробированы и внедрены программы интегративной медицинской помощи больным общесоматической сети. Определены роль и объем участия врачей-интернистов на всех этапах реабилитационных программ.

Практическая значимость. Полученные данные о реальной или близкой к ней распространенности психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне. Выявленные закономерности формирования динамики и структуры сочетанных психических и соматических расстройств легли в основу определения возможностей и объема специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений. Предложенные формы организации интегративной помощи больным с сочетанной психической и соматической патологией, предусматривающие комплексные и дифференцированные методы лечения, способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий. Предлагаемая модель интегративной медицинской помощи, апробированная и внедренная в Томске, может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: в поликлинике № 4 г. Томска, клинике ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, клиниках НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Психогигиеническая помощь больным с психическими расстройствами в условиях территориальной поликлиники / В. Ф. Лебедева, В. Я. Семке, Н. П. Гарганеева, Л. П. Якутенок.

Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и в учебные программы по психиатрии на факультете усовершенствования врачей Сибирского государственного медицинского университета. Практические рекомендации по терапии психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, используются в клинике ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томской областной клинической психиатрической больнице, Межведомственном центре психического здоровья.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Клинико-динамические и биологические аспекты психофармакотерапии нервно-психических расстройств» (Новосибирск, 1999); международных научно-практических конференциях «Качество - стратегия XXI века» (Томск, 1999, 2000, 2001); научных отчетных сессиях ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии» (1983—2005 гг.); региональной конференции «Новые формы организации психиатрической помощи и сервиса» (Томск-Барнаул, 2001); круглом столе IV Международной выставки-ярмарки «Медицина. Здравоохранение. Фарма-цевтика-2001», Межрегиональной научно-практической конференции «Организация психиатрической помощи» (Омск, 2002), Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2002, 2006, 2007), XIII Всемирном конгрессе по психиатрии (Каир, Египет, 2005), Международном конгрессе по культуральной психиатрии (Китай, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы (из них 9 содержащиеся в перечне ВАК РФ).

Объем и структура диссертационного исследования. Диссертация изложена на 395 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 390 литературных источников, в том числе 225 отечественных и 165 иностранных.

-359-ВЫВОДЫ

1. Психические расстройства у пациентов общесоматической поликлиники крупного сибирского города, не состоящих на учете в ПНД, включают весь спектр психической патологии: распространенность составила 50,0 на 1000 обслуживаемого поликлиникой населения, из них коморбидных с соматической патологией - 39,0 на 1000 населения. Клиническая картина нарушений определяется преимущественно астеническим, невротическим (неврозоподобным) и аффективным рангами расстройств и в меньшей степени - психопатоподобными, субклиническими формами бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств различной степени выраженности, синдромами деменции.

2. Высокий удельный вес коморбидной соматической патологии определяет клинические особенности психопатологических расстройств и необходимый объем специализированной психиатрической помощи, что позволяет разделить обследованных больных на три группы: нуждающиеся в консультативной помощи (14,8 на 1000 населения), нуждающиеся в курсовой терапии и наблюдении психиатра по обращаемости (17,0) и нуждающиеся в систематической терапии и динамическом наблюдении (22,0).

3. Установленные клинические различия в этих группах находят свое отражение в диагностическом распределении психопатологических расстройств.

3.1. В первой группе они представлены соматоорганическими реакциями: вследствие неврологических заболеваний (3,8 на 1000 населения), патологией сердечно-сосудистой системы (3,5), эндокринных расстройств (3,5 на), новообразований (2,1), инфекционных заболеваний (1,9);

3.2. Во второй группе психопатологические расстройства представлены невротическими и соматоформными (8,6 на 1000 населения), органическими (5,8), аффективными (1,1) расстройствами, причем динамика психической патологии соответствует инициальной стадии (реакции).

3.3. Третья группа включает более тяжелый регистр психических расстройств со склонностью к подострому, затяжному, прогредиент-ному течению, включая психотические расстройства. Клиническая структура психических расстройств представлена невротическими, связанными со стрессом и соматоформными (8,9 на 1000 населения), органическими (8,1), аффективными (2,6) расстройствами, личностной патологией (0,9), алкоголизмом (0,9), шизофренией (0,6); динамика нервно-психических расстройств соответствует «состояниям» и «раз-витиям».

4. Соматическая патология, выступающая в качестве коморбид-ной, является отражением распространенности соматических заболеваний у пациентов территориальной поликлиники, и представлена заболеваниями сердечно-сосудистой (57,0 %), гепатобилиарной (14,8 %) систем, желудочно-кишечного тракта (14,0 %), церебральным атеросклерозом (10,7 %), заболеваниями мочеполовой (9,7 %) и эндокринной (7,3 %) систем.

5. В синдромальном спектре сочетанных психических и соматических расстройств наиболее распространенными оказываются астенический (37,5 %), аффективный (31,9 %); далее следуют неврозопо-добный (16,2 %) и психопатоподобный (7,6 %), реже - паранойяльный (2,1 %), галлюцинаторный (2,1 %), синдром деменции (2,2 %), бредовый (2,1 %). Многообразие выявленных симптомов и синдромов с достоверным преобладанием соматовегетативных (39,1 %) и сочетанных (психических и соматовегетативных) (21,5 %) в текущем состоянии пациентов, а также ориентация врачей-интернистов и отчасти пациентов на обострение существующей соматической патологии значительно затрудняют своевременную диагностику и выбор терапевтической тактики.

6. Анализ патогенетических условий формирования психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, свидетельствует о значимой взаимосвязи структуры соматического заболевания и психосоциальных факторов. Среди патогенетических факторов формирования клинической динамики сочетанных психических и соматических расстройств наиболее значимыми оказываются: для больных органическими расстройствами - ситуации наличия собственно соматической патологии (22,3 %) и отсутствие эффекта от проводимого лечения (22 %); для больных невротическими и соматоформными расстройствами - психогении семейно-бытового характера (30,7 %), утрата близких (21,4 %); для больных аффективными расстройствами - конфликты семейного и бытового содержания (31,2 %) и утрата близких (15,7 %); для больных с психологическими и поведенческими факторами - собственно соматические заболевания (65 %); для больных с расстройствами личности - конфликтные ситуации семейно-бытового плана (29,6 %); для больных алкоголизмом - затяжные пси-хотравмирующие ситуации семейно-бытового характера (28,5 %) и факт наличия соматической патологии (28,5 %); для больных шизофренией - отсутствие эффекта от лечения (15,7 %) и сексуальные конфликты (20,1 %). Фиксация на психотравмирующей ситуации для женщин является более значимой, чем для мужчин.

7. Проведенный психопатологический анализ указывает на роль преморбидно-личностных характеристик в клинической динамике сочетанных психических и соматических расстройств. Так, у мужчин выявляется достоверная значимость неустойчивых черт (15,3 %), у женщин - истерических (20,8 %). У 56,5 % страдающих гипертонической болезнью доминируют личностные черты астенического круга, при ИБС - психастенические черты (38 %), при церебральном атеросклерозе и дисциркуляторной энцефалопатии - неустойчивые черты (34 и 39 %); при заболеваниях гепатобилиарной системы - возбудимые (32 %); при патологии мочеполовой системы - истерические (45 %); при болезнях кожи - сензитивные (38 %).

8. Клинико-динамическая и патогенетическая оценка сочетанных психических и соматических расстройств позволяет разработать специализированную психиатрическую помощь с учетом этапа (диагностический, лечебный, реабилитационный) - шесть комплексных дифференцированных реабилитационных программ, адаптированных для контингента пациентов общемедицинской сети (для лиц с невротическими, соматоформными, депрессивными, органическими, патохарак-терологическими расстройствами и лиц геронтологического возраста).

9. По данным катамнеза (от 2 до 9 лет), дифференцированный ступенчатый подход к лечению сочетанных психических и соматических расстройств в условиях общесоматического учреждения и принцип преемственности в лечебных мероприятиях позволяют добиться выздоровления у 12,0 % пациентов, стойкого клинического улучшения - у 74,7 % пациентов, снизить временную нетрудоспособность в 1,8 раза, число необоснованных обращений и обследований в 2,3 раза, улучшить показатели качества жизни и социального функционирования. В целом экономическая эффективность проводимых реабилитационных и ресоциализационных мероприятий после оказания специализированной психиатрической помощи составила на одного пациента в среднем 23 400 руб.