Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства при хронических вирусных инфекциях

На правах рукописи

АРСЕНЕНКО Людмила Дмитриевна

003455899

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ (клинико-патогенетические и реабилитационные аспекты)

Специальности: 14.00.18-«Психиатрия»

14.00.10-«Инфекционные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 5 ДЕК 2008

Томск-2008

003455899

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, филиале Кемеровского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями при МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска.

Научные консультанты:

докт. мед. наук, профессор академик РАМН

докт. биол. наук, профессор

Семке Валентин Яковлевич Ветлугина Тамара Парфеновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рахмазова Любовь Демьяновна

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

докт. мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ В ПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук Лукашова Лариса Владимировна

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский

институт психиатрии Росздрава.

Защита состоится « » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан_ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских Г Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 ^Ч*«*»**'*. -яг

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Психическое здоровье человека и общества всегда было и остается одним из важнейших факторов, определяющих статус и направление развития цивилизации. Перед человечеством возникает множество проблем по достижению гармоничной целостности физического и психического здоровья как отдельной личности, так и общества в целом, поскольку исторический опыт мировой медицины свидетельствует о взаимообусловленности соматической и психической сфер (Кербиков О. В., 1971; Ясперс К., 1997; Семке В. Я., 1999; Гиндикин В. Я., 2000; Raison С. L., Miller А.Н., 2004). В современных сложнейших социально-экономических условиях отмечается рост «малой» психиатрии, патоморфоз психических расстройств с их ранней хронизацией, соматической и инфекционной отяго-щенностью, формированием резистентных форм (Александровский Ю. А., 2000; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2001; Кокорина Н. П. и др., 2004; Идрисов И. А., Краснов В. Н., 2005, 2008; Аксенов М. М. и др., 2006; Кожевников В. Н., 2006; Артемьев И. А., 2006; Краснов В. Н„ 2008; Franklin С. L., Zimmerman М., 2001; Goenjian А. К. et al., 2005; Spiro A. et al., 2006).

Сочетание у одного пациента психической и соматической патологии - частое явление в медицинской практике, которое требует комплексного подхода к терапии (Белокрылова М. Ф., 2000; Гарганеева Н. П., 2002; Куприянова И. Е., 2002; Проку-дин В. Н„ 2004; Лебедева В. Ф„ 2007; Рахмазова Л. Д. и др., 2008), и дальнейшая разработка дифференцированных терапевтических и реабилитационных программ для этих больных, базирующихся на комплексном анализе патогенетических факторов заболевания, заслуживает особого внимания.

Превышение адаптационных возможностей организма в результате стрессовых нагрузок на фоне отрицательных факторов среды обитания ведет к метаболическим нарушениям, дестабилизации функций организма, в первую очередь нейроэндокрин-ной и иммунной систем. Это является важнейшим механизмом формирования телесных и душевных расстройств (Узбеков М. Г., 2000, 2008; Александровский Ю. А., Чехонин В. П., 2005; Иванова С. А., 2006; Kiecolt-Glasser J. К. et. al., 2003). В рамках концепции психонейроиммунологии, отражающей взаимосвязь психических и иммунных функций, показано, что расстройства нейро-иммунорегуляции приводят к сочетанной патологии ЦНС и им-

мунной системы (Крыжановский Г. Н., 2000; Абрамов В. В. и др., 2001, 2008; Семке В. Я. и др., 2003; Ветлугина Т. П., 2003, 2008; Идова Г. В. и др., 2006, 2008; Невидимова Т. И. и др., 2006; Ader R. et al., 1995; Кауе J. et al., 2000; Prolo P., Fiorucci A.., 2003). Стресс, снижение защитных иммунных механизмов делают организм человека уязвимым к различным заболеваниям с хроническим течением, среди которых особое место занимают хронические рецидивирующие и медленные вирусные инфекции (Лепехин А. В. и др., 2000; Зайкова Э. Ф., Сафонов А. Д. и др., 2002; Шабашова Н. В., 2004; Лукашова Л. В. и др., 2006; Жукова Н. Г., Лукашова Л. В., Лепехин А. В. и др., 2006; Покровский В. И., 2007; Тиганов А. С., 2007; Britton S., 2004; McClelland R. S. et. al., 2005; Gallo R. C., Fauci A. F., 2006; Fackler M. A., Golonka D„ 2006). Наиболее часто встречается хроническая герпетическая инфекция (ХГИ), в связи с убиквитарным распространением на земле вирусов семейства Herpesviridae и пожизненным инфицированием людей. Герпесвирусы, наряду с прионами, ретровиру-сами, а также вирусами кори, краснухи, относят к возбудителям медленных инфекций человека, для которых характерны продолжительный инкубационный период, медленно прогрессирующий характер течения (Недзьведь М. К., Недзьведь Т. М., 2005; Белозеров Е. С., 2007; Kennedy P. G., 2005). Вирусы семейства Herpesviridae все чаще создают комплекс проблем медицинского, социального и психологического характера (Барин-ский И. Ф., 2004; Исаков В. А. и др., 2004; Помогаева А. П. и др., 2005; Куртасова Л. М. и др., 2006; Kimyai-Asadi U. А., 2004, Aurelian L. et al., 2006; Gordon S. С., 2007).

ХГИ относят к нейроинфекциям вследствие нейротропности вируса простого герпеса (ВПГ), способность которого сохраняться в латентной форме, преимущественно в невральных ганглиях, определяет его существенную роль в поражениях ЦНС, главным образом лимбической системы и височной коры, с формированием герпетических инфекций ЦНС и органических психических расстройств, вплоть до прогрессирующих деменций у больных с герпетическими энцефалитами (Лебедев А. В., 1996; Про-тас И. И., Хмара M. Е., 2002; Хмара M. Е„ 2006; Деконенко Е. П., 2007; Olivera G. R., Thomas F. P., 2007). В свою очередь, с лим-бико-диэнцефальной системой мозга связаны нейрофизиологические механизмы психоэмоционального стресса, эта система также является ключевым отделом центрального аппарата

нервной регуляции иммунитета (Бехтерева Н. П., 1980, 2000; Ашаев И. Г., 2002; Крыжановский Г. Н. и др., 2003).

Сложное взаимодействие комплекса этиологических и патогенетических факторов формирует особенности течения ХГИ. Нарушение механизмов нейроиммунорегуляции, частые рецидивы заболевания, хроническая боль, тяжелые душевные переживания в связи с нарушением жизненных функций и малой эффективностью проводимого лечения оказывают существенное влияние на психоэмоциональный статус пациентов, приводят к психической дезадаптации, формированию психических расстройств, которые отягощают течение инфекции (Судаков К. В., 2005; Петрова Н. Н. и др., 2006; Нестерова И. В. и др., 2006; Look С. N., 2006; Whitley R., Hamed К., 2006). Вместе с тем комплексные исследования различных уровней функционирования организма (иммунологический, нейрофизиологический, психофизиологический) при ХГИ в современной литературе отражены недостаточно. Остаются практически не изученными патогенетические закономерности формирования психических расстройств в зависимости от характера течения ХГИ. Сочетанная патология соматической и психической сфер представляет особую сложность в терапии ХГИ и диктует необходимость разработки комплексных реабилитационных программ.

Глобальную угрозу человечеству обусловил один из представителей медленных ретровирусов - ВИЧ. ВИЧ-инфекция поражает экономическую, разрушает социальную и демографическую структуры общества (Онищенко Г. Г., 2005; Боллеруп А. М. и др., 2006; Robinson A. J., Gazzard В. G., 2005). Известно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у ВИЧ-позитивных наблюдается развитие вирусных оппортунистических инфекций, в структуре которых герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ I и II типов, занимает доминирующее положение (Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И., 2003; Пануашвили М. Н., Щелканов М. Ю., 2004; Celum С. L., Cohen М. S., 2005; Freeman Т. Т. et al., 2006). Установлено, что вирусы семейства Herpesviridae могут активизировать транскрипцию генома ВИЧ, находящегося в стадии провируса, и являются кофактором инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В свою очередь, вирус ВИЧ потенцирует реактивацию, прогресси-рование и развитие осложнений герпетической инфекции (Erlich К. S., 2003; Posavad С. М. et al., 2004).

Считается, что изъязвления на слизистых половых органах и полости рта, вызванные ВПГ I и II типов, облегчают проникновение вируса ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу ВИЧ выше (Шина-ев Н. Н., 2006; Исаков В. А. и др., 2007; N3901 N. е1 а1., 2006; Ноте1ег В. Р., 2006). К настоящему времени накоплен определенный объем данных о влиянии ВИЧ-инфекции на психическое здоровье в виде формирования невротических, аффективных и органических расстройств (Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., 2003; Голохвастова Е. Л., 2006; КотШ А. е! а1., 2003). Тем не менее данные литературы не раскрывают всей сложности типологии и динамики психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной хронической герпетической инфекции (ВИЧ/ХГИ).

Таким образом, изучение общих закономерностей формирования и течения психических расстройств при ХГИ и ВИЧ/ХГИ должно базироваться на комплексном клинико-динамическом подходе, включающем вирусологические, иммунологические, нейрофизиологические, психофизиологические исследования, анализе и определении ведущих патогенетических механизмов с целью последующей разработки дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, улучшающих качество жизни пациентов.

Цель исследования: изучить клинико-патогенетические, клинико-динамические закономерности формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с разработкой терапевтических и реабилитационных программ.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую структуру, клинико-динамические особенности психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).

2. Исследовать вирусологические, нейрофизиологические, психофизиологические, иммунологические, конституционально-биологические параметры при хронических вирусных инфекциях и оценить их вклад в развитие психических расстройств.

3. Обобщить комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях.

4. Разработать комплексные терапевтические и реабилитационные программы для пациентов с ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ и психическими расстройствами.

5. Оценить эффективность разработанных комплексных терапевтических и реабилитационных программ для пациентов с хронической вирусной инфекцией и психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая вирусная инфекция, коморбидная с психическими расстройствами, характеризуется дисбалансом основных патогенетических механизмов (нейрофизиологических, психофизиологических, иммунологических), сопряженным с клиническими особенностями ХГИ и ВИЧ/ХГИ.

2. Важнейшими факторами, способствующими формированию психических расстройств и трансформации психодезадап-тационных состояний в клинически развернутые формы и патологическое развитие, являются личностные акцентуации, тяжесть клинических проявлений ХГИ (клиническая форма и давность заболевания, частота и длительность рецидивов) и ВИЧ/ХГИ (стадия, давность заболевания), тип профиля функциональной асимметрии, преобладание медпенноволновой активности в сагиттальных и височных отделах правого полушария головного мозга, уменьшение мощности альфа-активности, нарушение механизмов психонейроиммунорегуляции.

3. Обследование пациентов с хронической латентной перси-стенцией и психическими расстройствами выявило значимые нарушения иммунитета, психологических и нейрофизиологических характеристик на фоне отсутствия специфических клинических проявлений герпетической инфекции, что диктует необходимость применения полного комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий при выявлении высоких титров ВПГ и их нарастании.

4. Разработанные комплексные терапевтические и реабилитационные программы с использованием противовирусной, им-муномодулирующей, психофармакологической терапии и психотерапии улучшают психофизиологические, нейрофизиологические параметры, оптимизируют психонейроиммунное взаимодействие; повышают эффективность терапии, социальную реадаптацию и качество жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование конституционально-биологических, вирусологических, иммунологических, психонейрофизиологических параметров при ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с психическими расстройствами. Анализ комплекса изученных показателей с позиций кпинико-нозологических и кпинико-динамических критериев диагностики и развития патологического процесса позволил впервые оценить вклад разноуровневых систем функционирования организма в патогенетические механизмы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях. Выявлены особенности клиники ХГИ в зависимости от коморбидности с ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами. Обобщен комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегратив-ной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях. Определены общие закономерности клинического течения коморбидной патологии, которые легли в основу разработки дифференцированных терапевтических и реабилитационных программ.

Практическая значимость. Полученные новые данные о клинико-патогенетических и кпинико-динамических особенностях психических расстройств при хронических вирусных инфекциях могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения эффективности терапии пациентов с ХГИ и с целью оптимизации специализированной помощи больным с ВИЧ. Выявленные психические расстройства и нарушения психонейро-иммунологических, нейрофизиологических параметров при хронической латентной персистенции ВПГ указывают на необходимость проведения диагностических исследований в группах риска (медицинские работники и лица с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза) с последующим применением адекватного комбинированного лечения. Разработаны терапевтические и реабилитационные программы, базирующиеся на основных научно-организационных подходах и принципах - комплексности, поэтапности, индивидуализации. Программы представлены тремя составляющими: психопрофилактическим, психотерапевтическим и психофармакологическим комплексами, которые сочетаются со специфической противовирусной и им-муномодулирующей терапией и направлены на улучшение качества жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами.

Программы внедрены в работу МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска, инфекционных больниц г. Новокузнецка и г. Кемерова, городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Прокопьевска, областного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Кемерова, в учебный процесс кафедр инфекционных болезней ГИУВа г. Новокузнецка, Кемеровской и Омской медицинских академий.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (Томск, 2001); на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); на объединенном иммунологическом форуме - III Съезд иммунологов России, VI Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция «Цитокины, воспаление, иммунитет» (Екатеринбург, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые болезни» (Кемерово, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Психотерапия, символдрама, психоанализ, практическая и клиническая психология в здравоохранении, образовании, социальной работе» (Новокузнецк, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии диагностики и лечения инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008).

Всего по теме диссертации опубликовано работ - 51, в том числе получено 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 371 страницах машинописного текста, из них 365 страницах основного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы включает 397 источников, из которых 247 отечественных и 150 иностранных. Работа иллюстрирована 106 таблицами, 67 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу исследования методом сплошной выборки включены 950 больных с различными формами ХГИ, протекающей в виде моноинфекции (ХГИ) и микстинфекции, ассоциированной с ВИЧ (ВИЧ/ХГИ), с различной локализацией данной патологии, с латентным (ХЛГИ) и рецидивирующим (ХРГИ) течением более 2 лет. Больные проходили лечение на базе филиала Кемеровского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом при МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска (отделение иммунодефицитных состояний) (главный врач - Заслуженный врач РФ А. В. Уфимцев). Лица с латентной герптической инфекцией активно выявлялись среди медицинских работников, контактирующих с больными, страдающими герпетической инфекцией и ВИЧ-инфекцией, с их согласия, путем выявления ВПГ I и II типов и антител к ним, а также среди пациентов, находящихся на лечении с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза, также с их согласия. В соответствии с поставленными задачами в основную группу дальнейшего обследования вошли 723 больных (308 мужчин и 415 женщин) с коморбид-ными психическими расстройствами, из них 435 пациентов с ХГИ (249 с рецидивирующим течением - ХРГИ и 186 пациентов с латентным течением - ХЛГИ) и 288 с ВИЧ/ХГИ (183 с ВИЧ/ХРГИ и 105 с ВИЧ/ХЛГИ). Основную группу составили больные в возрасте 20—50 лет (74,0 %).

Основные методы исследования: клинический (оценка соматического статуса); клинико-психопатологический (оценка симптомов и синдромов); психологический (психометрические исследования); нейрофизиологический (исследование биоэлектрической активности головного мозга); параклинический (лабо-раторно-инструментальный); статистический; клинико-катам-нестический.

Основными инструментами исследования являлись клиническая карта пациента с ХГИ; базисная карта стандартизированного описания больного с психическими расстройствами, разработанная в отделении пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (научный руководитель - академик РАМН В. Я. Семке); история болезни при оказании стационарной медицинской помощи; анкета клинической долабораторной диагностики признаков иммунной недостаточности; психометрические шкалы депрессии Бека; многофакторный личностный тест-опросник Кет-

телла; шкала оценки эффективности терапии вирусной инфекции; шкала оценки эффективности терапии больных с психическими расстройствами (Семке В. Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности (А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий; С - неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов; Д - отсутствие выздоровления); шкала качества жизни по И. А. Гундареву (1995) для субъективной оценки эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Клиническая верификация ХГИ и ВИЧ-инфекции проводилась автором исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (МКБ-10). Выделены следующие формы ХГИ: герпетическая экзема - ВОО.О (6,7 %); герпетический стоматит - В00.2 (26,2 %, р<0. 05); офтальмогерпес -В00.5 (3,6 %); зостериформный герпес - В00.8 (8,9 %); гениталь-ный герпес- А60-1 (14,4 %); т. е. с клиническими манифестными проявлениями рецидивирующей герпетической инфекции было 432 больных (59,8 %, р<0,05); латентный герпес (В00.9) имел место у 291 человека (40,2 %).

Диагностическая оценка и клиническая верификация психических расстройств проводились автором исследования в соответствии с МКБ-10. Клиническая структура психических расстройств была представлена следующими нозологическими группами (табл. 1).

Индивидуальный тип профиля функциональной асимметрии определяли с применением метода А. Р. Лурия (1973). Для регистрации и анализа фоновой ЭЭГ использовали «Нейровизор» АОЗТ «ВАСТ» (Москва). Использовали систему оценки целостных паттернов фоновой ЭЭГ Е. А. Жирмунской (1996).

Для оценки иммунного статуса применяли комплекс иммунологических методик (Петров Р. В. и др., 1992). Фенотипирование поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток осуществляли с использованием моноклональных антител методом иммунофлюоресценции. Вирусологические исследование проводили методами иммуноферментного анализа (ИФА), иммунного блотинга (ИБ), флюоресцирующих антител (МФА), полиме-разной цепной реакции (ПЦР).

Таблица 1 Психические расстройства в общей группе больных (ХГИ и ВИЧ/ХГИ)

Диагноз психических расстройств Шифр по МКБ-10 Число пациентов

абс. %

Расстройства адаптации F43.2 127 17,8

Расстройства личности F60.2; F60.4 19 2,7

Неврастения F48.0; F48 35 4,8

Тревожные расстройства F41; F41.1; F41.2; F43.22 123 17

Депрессивные расстройства F32.0; F34.1; F43.21 91 12,5

Обсессивно-компульсивные расстройства F42.1; F60.5 15 2,1

Ипохондрические расстройства F45.0; F45.2; F45.4 41 5,7

Органические расстройства личности F07.0; F06.3; F06.7 55 7,4

Психические и поведенческие расстройства при употреблении опиатов, органические расстройства в связи с ВИЧ/СПИД F11.54; F11.71; F11.73; F11.74; F02.4; F05.14; F06.304; F06.44; F06.54; F06.64; F06.74; F07.14 217 30,0

Всего 723 100,0

Контрольную группу составили психически и соматически здоровые люди (100 человек), соответствующие группе обследованных больных по возрасту и полу. Обследование проводили в динамике: при обострении вирусного заболевания и через 30 дней после проведенного лечения в период ремиссии. Динамику психических расстройств и эффективность терапевтических и реабилитационных программ оценивали в катамнестических исследованиях; длительность катамнеза составила лет.

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием пакета «STATISTICA», версия 6,0 и офисной программы «Microsoft Excel 2008» для «Windows ХР Professional» на IBM «Pentium 4 Intel». Производили расчет средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а), средней ошибки выборочного коэффициента (т). Достоверность различий определяли про t-критерию Стьюдента. Для выяснения наличия или отсутствия достоверной связи между качественными признаками использовали критерий X2 Пирсона с поправкой Йетса. В зависимости от поставленных задач в работе применяли корреляционный, дискриминантный и факторный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-динамическая и патогенетическая характеристика психических расстройств при хронической герпетической инфекции.

При обследовании 435 больных с ХГИ были выявлены психические расстройства длительностью от 6 месяцев до 10 лет: расстройства адаптации (22,3 %); психопатии (4,4 %); неврастения (8,0%); тревожные (24,0 %), депрессивные (18,2 %), обсес-сивно-компульсивные (1,1 %) и ипохондрические расстройства (9,4 %), органические расстройства личности (12,6 %).

С позиций клинико-динамического подхода психические расстройства дифференцировались в зависимости от стадии развития. При обострении вирусной инфекции (ХРГИ) и при первичном обращении пациентов с ХЛГИ были обнаружены реакции на тяжелый стресс у 204 больных (46,9 %). Из них расстройства адаптации длительностью до 6 месяцев диагностировались у 97 человек (47,5 %); смешанные тревожно-депрессивные реакции длительностью до 1 года - у 57 пациентов (27,9 %); пролонгированные депрессивные реакции на тяжелый стресс с длительностью до 2 лет - у 50 человек (24,6 %). Клинически развернутые формы психических расстройств (состояния) формировались у 231 пациента (53,1 %).

Была выявлена сопряженность нозологических форм психических расстройств с клиническими проявлениями ХГИ. У больных герпетиформной экземой Капоши чаще формировались психопатии (27,8 %, р<0,05) и неврастения (30,6 %, р<0,05); при генитальном герпесе - тревожные расстройства (63,2 %, р<0,01); офтальмогерпес был сопряжен с депрессивными расстройствами (68,4 %, р<0,01); герпетический стоматит - с ипохондрическим и хроническим соматоформным болевым расстройствами (43,3 %, р<0,05). У пожилых пациентов старше 60 лет с зостери-формным герпесом в 91,5 % (р<0,001) случаев выявлялись органические расстройства личности.

ХГИ у 249 больных (57,2 %) протекала в рецидивирующей форме (ХРГИ) с выраженными клиническими проявлениями при активации ВПГ и в латентной форме (ХЛГИ) у 186 пациентов (42,8 %) при хронической персистенции ВПГ на фоне высоких титров специфических антител. Несмотря на отсутствие клинических проявлений вирусной инфекции при латентном ее течении, у этих пациентов преобладали клинически развернутые

формы психических расстройств, как и при рецидивирующем течении (52,7 и 65,3 % соответственно).

В ходе исследования были изучены и обобщены наиболее значимые этиологические, патогенетические и патопластические факторы в формировании психических расстройств при хронической герпетической инфекции.

Этиологическими факторами являлись острые и хронические психоэмоциональные стрессы, в связи с нозогениями: наличие «заразного» заболевания, значительная острая и перманентная боль, физический дискомфорт, зуд, косметический дефект, снижение зрения, анорексия, сексуальные расстройства, частые и длительные рецидивы, локализация и давность патологического процесса, а также нарушение микросоциальных, межличностных отношений, терапевтическая резистентность, несвоевременная и неадекватная терапия.

К патогенетическим факторам относили реакцию личности на болезнь (гипернозогнозия); вторичную иммунную недостаточность, индуцированную ВПГ и проявляющуюся супрессией клеточного, гуморального иммунитета (дефицит специфических 1дО и 1дМ) и моноцитарно-макрофагального звена, снижением активности антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Выявлена значительная напряженность корреляционных взаимосвязей между компонентами иммунной системы при латентном герпесе у людей, считающихся практически здоровыми. Формирование психических расстройств вносило дополнительный вклад в нарушения механизмов психонейроиммунорегуляци: при тревожном, депрессивном, ипохондрическом и хроническом соматоформном болевом расстройствах усугублялась супрессия клеточного иммунитета, активизировалась лимфоцитозависимая цитотоксичность с С016+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; при неврастении, психопатии и органическом расстройстве личности активизировалась комплементзависимая цитотоксичность с формированием аутоиммунного механизма. К патогенетическим факторам относили также изменение корково-подкоровых соотношений, электрофизиологическую дезинтеграцию функционального состояния головного мозга. Кратковременные малодифференцированные психические расстройства характеризовались умеренными нарушениями регуляторного характера электрофизиологических параметров за счет усиления активирующих влияний на сохраненную кору головного мозга со стороны неспецифических систем лимбико-ретикулярного

комплекса (III тип фоновой ЭЭГ, р<0,05). Подострые и хронические психических расстройства сопровождались грубыми нарушениями фоновой ЭЭГ (V тип - дезорганизованный с преобладанием дельта- и тета-активности, р<0,01) в сагиттальных отделах правого полушария, на фоне регулярного гиппокампального «тета-ритма напряжения» в височных отделах правого полушария, обусловленного психоэмоциональным стрессом при острой и хронической боли. Во всех отделах полушарий головного мозга регистрировалась умеренно и значительно дезорганизованная альфа-активность с низким индексом без зональных различий. Снижение мощности альфа-ритма указывало на ослабление реактивности головного мозга, являющейся важным звеном в механизме адаптации, что приводило к снижению устойчивости к стрессовым факторам среды. Кроме того, увеличение мощности дельта- и тета-ритмов в передних отделах правого полушария (Fp2) в точке, участвующей в регуляции негативных эмоций, указывало на патологию в эмоциональной сфере.

К патопластическим факторам относили различные соматогенные факторы, ведущим из которых являлся нейротроп-ный ВПГ I и II типов с его перманентной персистенцией в нев-ральных ганглиях. При латентном герпесе без выявления ВПГ в доступных для обследования местах и при наличии в сыворотке крови специфических IgG в титрах 1:400 и 1:800 в 70 % (р<0,01) случаев формировались расстройства адаптации. При обострении ХГИ, обусловленной активацией ВПГ, и выявлении в сыворотке крови IgM 1:40 и IgG 1:800 в 65,8 % (р<0,01) случаев формировались тревожные и ипохондрические расстройства. К патопластическим факторам также относили сопутствующие соматические и инфекционные заболевания; психогенные факторы: отрицательное микросоциальное влияние в раннем детстве; конституционально-биологические факторы: возраст 41—50 лет; женщины (р<0,001); нормостенический соматотип (р<0,001); амбидекстры (р<0,05); астеноневротический тип личности (р<0,01); социально-психологические и индивидуально-психологические факторы: средний и низкий образовательный и культурный уровни; тревожность, импульсивность, низкая стрессоустойчивость (слабость «Я»), высокий уровень притязаний. Психические расстройства формировались на фоне неудовлетворенности качеством жизни по социальным и физическим факторам и высокого уровня депрессии по шкале Бека (42,1 ±0,4, р<0,001).

Клинико-динамическая и патогенетическая характеристика психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной ХГИ-инфекции.

Группу больных с ВИЧ/ХГИ, коморбидной с психическими расстройствами, составили 288 человек. В структуре психических расстройств длительностью от 6 месяцев до 10 лет расстройства адаптации были выявлены в 10,4 % случаев; тревожные и депрессивные расстройства - в 6,5 и 4,3 % случаев соответственно; ананкастное расстройство личности отмечалось у 3,5 % пациентов. У 217 (75,3 %, р<0,001) ВИЧ-позитивных пациентов были обнаружены психические расстройства, связанные с сочетанным действием вируса иммунодефицита человека и токсическим действием наркотиков при их активном (61,8 %, р<0,001) или эпизодическом (38,2 %) употреблении. На фоне активного употребления опиатов диагностировались резидуаль-ные психотические расстройства с поздним дебютом деменции (46,5 %, р<0,05), с депрессивными симптомами (29,6 %), расстройствами личности и поведения (16,5 %), поздним дебютом стойких когнитивных нарушений (7,4 %). На фоне эпизодического употребления опиатов формировались органические психические расстройства, которые в большей степени были обусловлены ВИЧ: СПИД-деменция (39,6 %), делирий (3,2 %), органическое аффективное расстройство (29,5%), органическое тревожное (16,5 %), когнитивное расстройство личности (7,4 %), постэнце-фалитический синдром (3,8 %).

С позиций клинико-динамического подхода психические расстройства дифференцировались в зависимости от стадии развития. При первичном выявлении ВИЧ-инфекции у 61 больного (21,2 %) формировались реакции на тяжелый стресс в связи с установлением диагноза неизлечимого заболевания. Из них расстройства адаптации длительностью до 6 месяцев диагностировались у 30 больных (49,2 %); смешанные тревожно-депрессивные реакции длительностью до 1 года - у 19 пациентов (31,1 %); тяжелые депрессивные эпизоды - у 12 человек (19,7 %). Клинически развернутые формы психических расстройств (состояния) выявлялись у 227 пациентов (78,8 %, р<0,001).

ХГИ у 183 (63,5 %, р<0,01) ВИЧ-инфицированных пациентов протекала в рецидивирующей форме с выраженными клиническими проявлениями при активации ВПГ и у 105 (36,5 %) пациентов - в латентной форме при хронической персистенции ВПГ на

фоне высоких титров специфических IgG в стадии ВИЧ III в 24,8 % случаев и в стадии ВИЧ IV А в 75,2 % случаев (р<0,001). Клинические развернутые формы психических расстройств преобладали как при рецидивирующем, так и при латентном течении ХГИ (81,6 и 75,2 % соответственно).

Патогенетические механизмы формирования психических расстройств при изучаемых хронических вирусных инфекциях имели свои сходства и различия. Этиологическими факторами формирования психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной ХГИ-инфекции являлись острые и хронические психоэмоциональные стрессы в связи с нозогениями: длительная изнуряющая лихорадка и диарея, кахексия; гастроинтестинальные, дерматологические, неврологические и иммунопролиферативные заболевания, тяжесть которых усугублялась острой и перманентной болью, физическим дискомфортом, косметическим дефектом, снижением зрения, сексуальными расстройствами. Тяжелым стрессом для больного являлись наличие неизлечимой болезни с летальным исходом, проблема продолжительности оставшейся жизни; нарушение микросоциальных межличностных отношений в связи с фактом инфицирования; затяжные, неразрешимые семейные, производственные конфликты, «социальный травматизм и изоляция», а также несвоевременная и неадекватная терапия.

К патогенетическим факторам относили личностную оценку заболевания в виде гипертрофированной реакции личности (ги-пернозогнозия, р<0,05) или игнорирования факта выявления «заразного» и неизлечимого заболевания (гипонозогнозия, р<0,001) у аддиктивной личности. Важнейшим патогенетическим фактором являлся выраженный вторичный иммунодефицит (ВИД), индуцированный сочетанным действием вирусов ВПГ и ВИЧ на иммунокомпетентные клетки. ВИД проявлялся значительной супрессией клеточного и активацией гуморального иммунитета, АЗКЦ с IgA, IgM, IgG и с С072+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, лимфоцитозависимой цитотоксично-стью с CD16+- и ЦТЛ С08+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичностью с присоединением аутоиммунных механизмов и иммунопролифе-ративных процессов, наиболее выраженных при опиоидной де-менции и СПИД-деменции. Нейрофизиологические исследования у пациентов с кратковременными малодифференцирован-ными психическими расстройствами выявили более выражен-

ные, по сравнению с моноинфекцией, нарушения стволово-корковых взаимоотношений регуляторного характера за счет дисфункции неспецифических систем головного мозга (IV тип ЭЭГ - дезорганизованный с преобладанием альфа-активности, р<0,001). Подострые и хронические психические расстройства сопровождались грубыми нарушениями электрофизиологических параметров (V тип фоновой ЭЭГ - дезорганизованный, р<0,001) с преобладанием дельта- и тета-акгивности в сагиттальных отделах правого полушария, нарастанием мощности бета-ритма в передних (фокусы повышенной активации в правой лобной области) и центральных отделах полушарий на фоне хронического алгического синдрома, а также значительной острой болью в период рецидива ХГИ.

К патопластическим относили различные соматогенные факторы, ведущими из которых являлись ВПГ I и II типов и ВИЧ. При ВИЧ/ХЛГИ в 100 % случаев выявлялись IgG в титре 1:800 без обнаружения антигена; при ВИЧ/ХРГИ в 50 % случаев были обнаружены антитела классов IgM в титре 1:40 и IgG в титре 1:800. При стадии ВИЧ III в 100 % случаев (р<0,001) вирусная нагрузка не превышала 10000 копий/мл, при стадии ВИЧ 4А - в 23,8 % случаев была более 100000 копий/мл. При стадиях ВИЧ 4Б и ВИЧ 4В вирусная нагрузка у всех обследованных больных превышала 100000 копий/мл. При вирусной нагрузке менее 10000 копий/мл у 45,5 % ВИЧ-позитивных выявлялись расстройства адаптации, смешанные тревожно-депрессивные реакции и пролонгированные депрессивные реакции; у 54,5 % - резиду-альные психотические расстройства. При вирусной нагрузке более 100000 копий/мл в 100 % случаев имели место органические психические расстройства. К патопластическим факторам также относили ВИЧ-ассоциированные соматические и инфекционные заболевания, наркоманию; психогенные факторы (отрицательное микросоциальное влияние в детском и юношеском возрастах); конституционально-биологические: мужчины (р<0,001), возраст 20—30 лет (р<0,01), правши (р<0,001), астеноневроти-ческий тип личности (р<0,001), нормостенический соматотип (р<0,05); социально-психологические (низкий и средний интеллектуальный, образовательный и культурный уровни, асоциальный образ жизни); а также индивидуально-психологические факторы (пренебрежение законами, озлобленность, подозрительность, зависимость, слабость «Я», доминантность, безот-

ветственность, фрустрированность, грубость, отчужденность, тревожность).

На основе анализа данных проведенного комплексного исследования были выделены и представлены в интегративной модели наиболее значимые этиологические, патогенетические и патопластические факторы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях (рис 1).

Факторы соматического, биологического и психологического неблагополучия

Острые и хронические стрессы в связи с нозоген-ными факторами: острая и перманентная боль, физический дискомфорт, зуд, косметический дефект, снижение зрения, анорексия, сексуальные расстройства, частые и алительные рецидивы, длительная изнуряющая лихорадка и □иарея, кахексия, наличие неизлечимой болезни с частыми lethal outcom, проблема продолжительности оставшейся жизни, терапевтическая резистентность, неадекватная и несвоевременная терапия

Личностная оценка

микросоциального конфликта в связи с выявлением «заразного», неизлечимого заболевания - чаще гипернозогнозия; у эдциктивной личности -гипонозогнозия_

Соматогенные факторы: соче-ганная перманентная персистенция нейротролных и иммунотропных |ВГ1Ги ВИЧ, сопутствующая инфекционная и соматическая патология; наркомания

Нарушение микросоциальных межличностных и знутриличностных отношений в связи с фактом предательства, измены и инфицирования «зараз* ным» и неизлечимым заболеванием, разводы

ВИН и ВИД: |CD3. 1CD4.

РБТЛ; fCDl6, fCD72, |lgA, М, G, |СН50, |ЦИК-супрес-:ия клеточного и активация 7морального иммунитета. \ЗКЦ и лимфоцитозависи-^ой цтотокоичносту. с v

D1Wlu и ЦТЛ CDS-Лц в } очестве эффекторов, активация компгементзави-;имой цитотоксиччости, аутоиммунные и ИПФ 1рсцессы

Психогенные факторы: этрицатепьное «иикросоциальное влияние в раннем цетском и юношеском возрастах

Конституционально-биологические факторы: акцентуация личности, тип индивидуального профиля ФА, возраст, пол, соматотил

Затяжные, объективно неразрешимые семейные, производственные и социальные конфликты; «социальный травматизм», социальная изоляция

Изменение корково подкорковых соотношений, зсэбуждение лимбико-■ипоталамических структур с I I последующей иррадиацией в соматическую сферу; ]дапьтэ-^ , 1Ьуттма а Гр2 правого погушария Т '\ Итвта-ритма в височных яделэх правого и левого полушарий, |альфа-ритма У тип -дезорганизованный) --рубыв нарушения ЭЭГ, лруктурное поражение корковых нейронов

Социально-психологические ^ факторы: низкий и средний интеллектуальный, образовательный и культурный уровни, асоциальный образ жизни_

Индивидуально-психологические факторы: слабость «Я», высокий /ровень притязаний, пренебрежение законами, озлобленность, подозрительность, зависимость, фрустрированность, грубость, мечтательность, хциабельность, неуверенность, этчужденность, тревожность, им-тульсианость, сенситивность, низкая самооценка

Рис, 1. Клинико-патогенетические механизмы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях (интегративная модель).

Терапевтические и реабилитационные программы для пациентов с психическими расстройствами при хронических вирусных инфекциях.

Выявленные клинико-динамические и клинико-патогенети-ческие закономерности формирования и течения коморбидной патологии легли в основу разработки терапевтических и реабилитационных программ, базирующихся на основных научно-организационных подходах и принципах - комплексности, поэтапности, индивидуализации. Программы были представлены тремя составляющими: психопрофилактическим, психотерапевтическим и психофармакологическим комплексами, которые сочетались со специфической противовирусной и иммуномодули-рующей терапией.

Терапевтические и реабилитационные программы были разделены на три этапа: I этап - химиотерапия противовирусными препаратами (ПВ) (валтрекс, зовиракс, ацикловир, фамцикло-вир) при рецидиве ХГИ в течение 5—10 дней для подавления репликации ВПГ; II этап - иммуномодулирующая терапия (ИМ) (гроприносин, глутоксим, деринат, ликопид, галавит, полиок-сидоний) после ослабления клинических проявлений ХГИ; для стимуляции завершенности иммунного ответа применяли индукторы интерферона (амиксин, циклоферон, ридостин, неовир) в течение 10—15 дней; III этап - курс иммуномодуляторов общего назначения (экстраиммунотерапия), опосредованно улучшающих функцию иммунитета и повышающих общую резистентность организма (иммунал, цинктерал, адаптогены растительного и животного происхождения, антиоксиданты) на фоне супрессивной противовирусной терапии, используемой для профилактики рецидивов ХГИ. Длительность этапа - 30—60 дней. При ВИЧ-инфекции, ассоциированной с ХГИ, все этапы комбинированного лечения с первого дня заболевания и весь период реабилитации проходили на фоне постоянной высокоактивной ан-тиретровирусной терапии (ВААРТ).

Все три этапа комбинированного лечения с первого дня заболевания и последующий период реабилитации проводили на фоне психотерапии (ПТ) и психофармакотерапии (ПФТ). Психотерапевтический комплекс включал проведение разъяснительной психотерапии, а также психотерапии успокаивающего, отвлекающего и активирующего характера; гипносуггестивной психотерапии, при которых «мишенью» психотерапевтического воздействия являлась эмоциональная сфера больного.

Для облегчения проявлений компенсаторных механизмов проводилось дифференцированное воздействие на микросоциальную среду и на отношение личности к болезни с «мишенью» в когнитивной и поведенческой сферах (рациональная психотерапия и НЛП с учетом репрезентативной системы восприятия информации). В качестве профилактики формирования психических расстройств на фоне значительного, длительного болевого синдрома для уменьшения страдания пациента применяли препараты, снижающие болевую чувствительность (психопрофилактический комплекс)\ назначали анальгетики и миорелаксан-ты центрального действия (кеторол, залдиар, мидокалм). Психофармакологический комплекс включал транквилизаторы, антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики (феназепам, ата-ракс, сонапакс, диазепам, флуоксетин, тианептин, клофранил, карбамазепин); с целью активизации метаболизма и энергетических процессов в клетках головного мозга назначали препараты, обладающие метаболическим, церебропротективным, ноотроп-ным, антиоксидантным действииями (пирацетам, аминалон, кортексин).

При использовании схемы лечения «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ» у больных ХРГИ отмечалось восстановление некоторых параметров иммунного гомеостаза до показателей в группе контроля, при этом сохранялось снижение по отношению к контролю количества лимфоцитов СБЗ+- и С04+-фенотипов, оставались повышенными значения натуральных киллеров (С016+), концентрации 1дМ, уровня ЦИК (рис. 2).

50

Л Лц СИ СМ С08 ИРИ С016 СП72 !д А 1д М |д С РБТЛ СН50 ФА ЦУК

Рис. 2. Динамика показателей иммунитета у больных ХРГИ на фоне лечения по схеме «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ».

При лечении по схеме «ПВ+ИМ» сохранялись супрессия клеточного иммунитета и активация гуморального иммунитета; активизация АЗКЦ с IgA, IgM, IgG и С072+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; сохранялась и даже усиливалась активизация лимфоцитозависимой цитотоксичности с ЦТЛ CD8+- и С016+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичности (активация комплемента с IgM и IgG по классическому пути и с IgA по альтернативному пути), что не исключало присоединения аутоиммунных механизмов при ХРГИ с психическими расстройствами без использования психотерапии и психофармакотерапии. В группе обследованных с перманентной латентной персистенцией ВПГ, не получавших лечение, сохранялась и усугублялась супрессия клеточного иммунитета; снижалась активность АЗКЦ с IgA и CD72+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также лимфо-цитозависимая цитотоксичность с CD16+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; отмечалось повышение комплементзависимой цитотоксичности (активация комплемента с IgA по альтернативному пути), что не исключало присоединения иммуно-пролиферативных процессов и аутоиммунных механизмов в патогенез психических расстройств при латентном герпесе.

При лечении пациентов с ВИЧ/ХГИ по схеме «ПВ+ИМ+ПТ +ПФТ» происходило частичное восстановление нарушенных показателей иммунитета с сохранением супрессии клеточного звена. При использовании лечения по схемам «ПВ+ИМ» и «ПТ+ПФТ» сохранялись супрессия клеточного и активация гуморального иммунитета, активизация АЗКЦ с IgA, IgM, IgG и CD72+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; лимфоцитозависимой цитотоксичности с ЦТЛ CD8+- и СР16+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичности, что становилось причиной запуска аутоиммунных механизмов при использовании неполного комплекса лечебных программ.

Применение терапевтических программ по полной схеме для больных с хронической вирусной инфекцией и психическими расстройствами сопровождалось улучшением электрофизиологических параметров до умеренных изменений регуляторного характера (II тип фоновой ЭЭГ - гиперсинхронный, р<0,01), а также до возрастной нормы (I тип фоновой ЭЭГ - организованный) у 6% больных ХРГИ (рис. 3).

I тип

Рис. 3. Частота встречаемости типов ЭЭГ в динамике при лечении по схеме «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ».

Значительные и грубые нарушения ЭЭГ (IV тип с преобладанием альфа-активности и V тип с преобладанием тета- и дельта-активности) до лечения регистрировались в 78,0 % случаев, после лечения - в 48,0 % случаев (р<0,01). При лечении по схемам «ПВ+ИМ» и «ПФТ» достоверного улучшения электрофизиологических параметров не выявлялось; до лечения и после регистрировались IV и V типы ЭЭГ в 67,0 и 75,0 % случаев.

В группе обследованных с латентным герпесом, не получавших лечение, при первичном обращении нарушения фоновой ЭЭГ, соответствующие IV и V типам, регистрировались у 57,0 % обследованных. При повторном обследовании электрофизиологические показатели ухудшались и соответствовали IV и V типам ЭЭГ у 85,0 % обследованных (р<0,01).

При лечении по схеме «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ» отмечалось улучшение качества жизни у 86,7 % больных в сравнении с показателями до лечения (р<0,001): по социальным (положение в обществе, работа, семья, дети) и физическим факторам (здоровье, питание, сексуальная жизнь, материальное положение); отмечалось усиление позиций по психологическим факторам, включающим душевный покой, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения и отдых. При лечении по схеме «ПВ+ИМ» и «ПФТ» у 60,0 и 20,0 % пациентов соответственно отмечалось улучшение качества жизни по социальным, физиче-

ским и психологическим факторам. У 13,3 % обследованных с латентным герпесом, не получавших лечение, происходило ухудшение показателей качества жизни (ослабление позиций по физическим факторам - здоровье и сексуальная жизнь).

При лечении по схеме «ПВ+ИМ+ПФТ» уровень депрессии по шкале Бека снижался по всем группам утверждений до клинической нормы в сравнении с показателями до лечения (18,8±0,5 и 37,1+0,4 соответственно, р<0,001). В группе обследованных, не получавших лечение, уровень депрессии в динамике достоверно повышался по сравнению с показателями при первичном обращении (32,1±1,1 и 19,0±0,5 соответственно, р<0,01).

У больных, получавших лечение в полном объеме, наблюдались позитивные изменения личностных характеристик: повышались общительность, интеллект, стрессоустойчивость, дисциплинированность, эмоциональная сдержанность; формировалось адекватное отношение к своему здоровью, уменьшались подозрительность, тревожность, раздражительность. У больных, получавших лечение в неполном объеме («ПВ+ИМ» и «ПТ+ПФТ»), а также при отсутствии лечения выявлялись негативные личностные изменения: снижались стрессоустойчивость и интеллект, усиливались озабоченность, недоверчивость, озлобленность, беспокойство о своем здоровье, эмоциональная несдержанность; появлялись безвольность, раздражительность, тревожность.

Таблица 2 Варианты ремиссии в зависимости от комбинированной терапии (абс., %)

Варианты ремис-миссии Общая группа больных ХГИ и ВИЧ/ХГИ п=723

ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ ПВ+ИМ ПТ+ПФТ Без лечения

ХГИ ПР ХГИ ПР ХГИ ПР ХГИ ПР

А 89-45 %* 86—44 %* 37-30 % 15-12% - - 55-28 % 84-40 %

В 60-31 % 37-19% 58-46 %* 22-18% 55-29 % 7-4 % 50-24 % 14-7 %

С 47-24 % 59-30 % 30-24 % 64-51* 84-42 %* 141-72 %1 5-2% 8—4 %

д - 14-7 % - 24-19% 55-29 % 46-24 % 98—46 %* 102—49 %*

Всего 196-100% 125-100% 194-100% 208-100%

Примечание. *Показатели статистически достоверно отличаются от соответствующих в исследуемых группах (р<0,05).

Анализ эффективности разработанных терапевтических и реабилитационных мероприятий по степени социальной адаптации показал, что больные, получавшие полный комплекс лече-

ния с применением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, психотерапии и ПФТ (схема «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ»), выписывались с выздоровлением (А) с восстановлением прежних социального и трудового статусов при оценке варианта ремиссии, как клинических проявлений ХГИ (45,0 %, р<0,05), так и психических расстройств ПР (44,0 %, р<0,05) (табл. 2). У обследованных с латентным герпесом, не получавших лечение, отмечалось ухудшение (Д) - возникали клинические формы ХГИ (46,0 %, р<0,01) с частыми и длительными рецидивами и формировались психические расстройства (51,0 %, р<0,05).

Больные, получавшие лечение с использованием противовирусной и иммуномодулирующей терапии (схема «ПВ+ИМ»), выписывались из стационара с практическим выздоровлением (В), с необходимостью проведения периодической противовирусной и иммуномодулирующей терапии (46,0 %, р<0,05) при оценке клинических проявлений хронической герпетической инфекции. При оценке варианта ремиссии и клинических проявлений психических расстройств отмечались неполное выздоровление (С) и наличие отдельных симптомов психических расстройств в виде тревожности, пониженного настроения, слабости, а также незначительных нейрофизиологических сдвигов (52,0 %, р<0,001). Пациенты с ВИЧ-инфекцией с латентным герпесом, поступавшие в стационар с синдромом опиатной абстиненции и получавшие лечение с использованием психотерапии и психофармакотерапии (схема «ПТ+ПФТ»), выписывались с неполным выздоровлением (С) (42,0 %, р<0,01) при регистрации нарастания титра про-тивогерпетических 1дв в сыворотке крови пациента в 2—3 раза от первоначального титра, а также с симптомами психических расстройств (73,0 %, р<0,001) для продолжения реабилитационных мероприятий в специализированных учреждениях.

Эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий в катамнестических исследованиях.

Было проведено катамнестическое исследование эффективности терапевтических и реабилитационных программ, направленных на восстановление физического и психического здоровья больных ХГИ и ВИЧ/ХГИ (длительность катамнеза 0,5—6 лет) Оценивали особенности течения болезни, выражавшиеся в продолжительности ремиссии, частоте рецидивов, длительности рецидивов и боли, иммунологических, нейрофизиологических, психологических параметрах, и динамику психических расстройств.

При лечении по схеме «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ» было выявлено уменьшение частоты рецидивов ХГИ до 5—6 раз в год нз 31,0 %, длительности рецидивов до 3 недель и более - на 46,0 % и болевого синдрома - на 20,0 % в сравнении с показателями при первичном обследовании. В группе больных, получавших лечение по схеме «ПВ+ИМ», первых два показателя снизились на 14 и 12% соответственно. При лечении по схеме «ПТ+ПФТ» частота рецидивов до 5—6 раз в год и более сохранялась у 92,0 % больных; количество больных с длительностью рецидивов более 3 недель увеличилось до у 68,0 % пациентов по сравнению с первым обследованием (49,0 %, р<0,001). Кроме того, у 49,0 % больных с ВИЧ/ХЛГИ (хроническая латентная персистен-ция ВПГ) возникли клинические формы ХГИ с частыми рецидивами (57,0 %, р<0,01). При отсутствии лечения по сравнению с первым обследованием отмечалось увеличение числа пациен-тоа с частотой рецидивов до 5—6 раз в год с 15,0 до 31.0% (р<0,05), с длительностью рецидивов более 3 недель - с 73,0 до 90,0 % (р<0,05). Кроме того, у 53,0 % обследованных с латентным герпесом, не получавших лечение, возникли клинические формы ХГИ с частыми (54,0%, р<0,05), длительными рецидивами, болевым синдромом (71,0%, р<0,01).

При катамнестическом исследовании динамики психических расстройств наиболее благоприятный вид динамики был отмечен у больных ХГИ при лечении по схеме «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ» (рис. 4),

Рис. 4. Динамика психических расстройств при различных сочетаниях комбинированной терапии при хронической герпетической инфекции.

Без использования психотерапии и психофармакотерапии при лечении «ПВ+ИМ» в 25,0 % случаев сформировалось патологическое развитие личности (ПРЛ) - эксплозивный тип (возбудимый вариант) (36,1 %, р<0,05) и ипохондрический тип (паранойяльно-ипохондрический вариант) (30,6 % р<0,05), а состояние психической дезадаптации (ПАС-ПДАС) трансформировалось в клинически развернутые формы психических расстройств (69,0%, р<0,01).

У пациентов с латентным герпесом, не получавших лечение, донозологические и экстранозологические формы психических расстройств (ПАС-ПДАС и АЛР) в 5,0 % случаев трансформировались в патологическое развитие личности (ПРЛ) и у 58,0 % обследованных (р<0,05) - в развернутые клинические формы ПР, чаще у женщин (р<0,01), в возрасте «41—50 лет» (р<0,05), с астеническим соматотипом (р<0,05), амбидекстров (р<0,05), на фоне фасадных (проблемы семьи) и глубинных (проблемы здоровья) психогений, при генитальном герпесе давностью 2—4 года (р<0,01), с частотой рецидивов 5—6 раз в год (р<0,01), длительностью рецидивов и боли 2 недели (р<0,05), при умеренном нарушении фоновой ЭЭГ (III тип - десинхронный, р<0,01), при активации лимфоцитозависимой цитотоксичности с СР16+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток и комплементза-висимой цитотоксичности (активация комплемента по классическому пути с |дМ, а также по альтернативному пути с 1дА), что не исключало развитие аутоиммунных процессов у больных с латентным герпесом с донозологическими и экстранозологическими формами психических расстройств (ПАС-ПДАС и АЛР), чего не наблюдалось ни в одной из групп обследования со срывом психического приспособления.

У больных с ВИЧ/ХГИ при всех вариантах комбинированного лечения был выявлен неблагоприятный вид динамики психических расстройств (рис. 5).

При лечении в полном объеме у 16,0 % больных сформировалось патологическое развитие личности, чаще астенический тип (психастенический вариант) (43,2 %, р<0,05), на фоне сохраняющегося тяжелого стресса, связанного с наличием неизлечимого заболевания - ВИЧ-инфекции; без применения психотерапии и ПФТ в 9,0 %; а также при использовании только психотерапии и ПФТ в 24,0 % случаев сформировалось патологическое развитие личности.

Рис. 5. Динамика психических расстройств при различных сочетаниях комбинированной терапии при ВИЧ/ХГИ.

Донозологические и экстранозологические формы психических расстройств (ПАС-ПДАС и АПР) трансформировались в развернутые клинические формы психических расстройств в 100 % случаев у женщин, в возрасте «20—30 лет» (р<0,01), с инфантильно-грацильным соматотипом (р<0,05), с истерическим типом личности (р<0,05), левшей (р<0,05), при герпетическом стоматите (р<0,01), давностью ХГИ 5—7 лет (р<0,01), ежемесячными рецидивами (р<0,05), длительностью рецидивов 2 недели (р<0,01), болевым синдромом 7 дней (р<0,01), давностью ВИЧ-инфекции 1—3 года (р<0,001), при стадии ВИЧ IVA (р<0,001), при значительной степени нарушения фоновой ЭЭГ (V тип - дезорганизованный с преобладанием тета- и дельта-активности (р<0,001), на фоне достоверной супрессии клеточного иммунитета и активации гуморального иммунитета (АЗКЦ с IgA, IgM и IgG и с С072+-лимфоцитов в качестве зффекторных клеток).

У 37,0 % обследованных с латентным герпесом произошло полное устранение имевшихся дезадаптационных реакций до уровня психического здоровья - состояния психической адаптации, которое структурировалось из психодезадаптационного состояния на фоне латентного носительства ВПГ данностью 5—7 лет, в возрасте «31—40 лет», нормостеников, при циклоидном типе личности, нормонозогнозии, при отсутствии фасадных и глубинных психогений. Психическая адаптация наступала у пациентов (повышение по шкалам тест-опросника Кеттела) с пониженным интеллектом (-В), доверчивых с чувством собственной незначительности (-L), практичных и честных (-М), гипертимных

(-0), социабельных (+Q2), спокойных и расслабленных (-СЦ) с адекватным контролем желаний (+<3з). При психической адаптации (ПАС) состояние иммунитета характеризовалось как нормо-иммунограмма: параметры иммунного гомеостаза не отличались от таковых в группе контроля и статистически достоверные корреляционные взаимосвязи иммунологических параметров не были выявлены. Вместе с тем при психической адаптации у обследованных с ХЛГИ наблюдались значительные нарушения фоновой ЭЭГ (микроструктурное поражение коры, а также нарушение стволово-корковых взаимоотношений за счет дисфункции неспецифических систем) (V тип фоновой ЭЭГ - дезорганизованный с преобладанием тета- и дельта-активности) на фоне значительно дезорганизованной альфа-активности (р<0,001), представленной единичными волнами без зональных различий.

При лечении по схеме «ПВ+ИМ+ПТ+ПФТ» у больных с ХРГИ отмечалось практически полное восстановление нарушенных показателей иммунитета до показателей в группе контроля. При лечении «ПВ+ИМ» сохранялись супрессия клеточного и активация гуморального иммунитета; активизация антителозависимой клеточной цитотоксичности с IgA, IgM, IgG и CD72+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; лимфоцитозави-симой цитотоксичности с ЦТЛ CD81- и С016+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичности, что не исключало сохранение аутоиммунных механизмов в патогенезе психических расстройств без использования психотерапии и психофармакотерапии.

При лечении пациентов по схеме «ПТ+ПФТ» сохранялись супрессия клеточного и активация гуморального иммунитета; активизация антителозависимой клеточной цитотоксичности с IgA, IgM, IgG и С072+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; лимфоцитозависимой цитотоксичности с ЦТЛ CD8+- и CD16+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичности, что не исключало сохранение аутоиммунных механизмов в патогенезе психических расстройств без использования специфической противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

При отсутствии лечения усугублялась супрессия клеточного иммунитета; ослаблялись АЗКЦ с СЭ72+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также лимфоцитозависимая цитоток-сичность с С016+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, усиливалась активизация комплементзависимой цитотоксично-

сти (активация комплемента с 1дА по альтернативному пути), что не исключало формирование иммунопролиферативных процессов и сохранение аутоиммунных механизмов в патогенезе психических расстройств при латентном герпесе без использования специфической противовирусной, иммуномодулирующей терапии, психотерапии и психофармакотерапии.

При ХГИ патологическое развитие личности формировалось у женщин (77,8 %, р<0,001), «41—50 лет» (р<0,01), амбидекстров (р<0,01), нормостеников (р<0,05), с астеноневротическим типом личности (р<0,001), при генитальном герпесе (р<0,05), с давностью 5—7 лет (р<0,05), при частоте рецидивов 5—6 раз в год (р<0,05), при длительности рецидивов и боли 3 недели, при ипохондрическом расстройстве (27,8 %, р<0,05), давностью более 5 лет, на фоне гипернозогнозии, фасадных (конфликты на работе) и глубинных (здоровье) психогений.

Патологическое развитие личности при ВИЧ/ХГИ формировалось чаще у мужчин (р<0,01), в возрасте 20—30 лет (р<0,001), левшей (р<0,05), нормостеников (р<0,05), с астеноневротическим типом личности (р<0,001), при герпетическом стоматите (р<0,001), давностью более 5 лет (р<0,001), при частоте рецидивов 5—6 раз в год (р<0,001), при длительности рецидивов и боли

2 недели (р<0,05), при давности ВИЧ-инфекции более 5 лет (р<0,001), и стадии ВИЧ IV Б и V В (СПИД) (р<0,05), на фоне наркомании, при депрессивных расстройствах (р<0,05); в группе больных с ВИЧ/ХПГИ - при резидуальном психотическом расстройстве, с поздним дебютом деменции (р<0,01), давностью 1—

3 года (р<0,01), с неблагоприятной динамикой, на фоне гипоно-зогнозии, фасадных (проблемы социума) и глубинных (проблемы здоровья) психогений.

Патологическое развитие личности у больных ХГИ формировалось на фоне (повышение по шкалам тест-опросника Кеттела) замкнутости (-А), слабости «Я» (-С), подчиненности (-Е), озабоченности (-Р), безответственности (-в), гипотимии (+0), радикализма (+01), фрустрированности (+СЦ). Патологическое развитие личности у больных с ВИЧ/ХГИ, формировалось на фоне слабости «Я» (-С), доминантности (+Е), повышенной эмоциональности (+Н), зависимости (+1), подозрительности (+1), гипотимии (+0), фрустрированности (+04).

При ХГИ патологическое развитие личности формировалось при значительной степени нарушения фоновой ЭЭГ - IV тип (микроструктурное поражение коры головного мозга) с домини-

рующей и значительно дезорганизованной альфа-активностью (р<0,001) с индексом «30—40 %» (р<0,01) и амплитудой «40—45 мкВ» (р<0,05), без зональных различий; бета-активность с индексом «30—40 %» (р<0,05), тета- и дельта-активность с индексом «10—20 %» (р<0,01). При ВИЧ/ХГИ патологическое развитие личности формировалось при грубой степени нарушения фоновой ЭЭГ (грубые, структурные поражения корковых нейронов) (V тип) с доминирующей тета- и дельта-активностью (р<0,01); альфа-активность не имела зональных различий.

При ХГИ патологическое развитие личности формировалось на фоне супрессии клеточного и активации гуморального иммунитета и натуральных киллеров, активизации АЗКЦ с IgA, IgM, IgG и С072+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток и лимфоцитозависимой цитотоксичности с ЦТЛ CD8+- и CD16+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также на фоне активизации комплементзависимой цитотоксичности (активация комплемента по классическому пути с IgM и IgG, а также по альтернативному пути с IgA), что не исключало присоединение аутоиммунных процессов в патогенетические механизмы формирования патологического развития личности. Патологическое развитие личности при ВИЧ/ХГИ формировалось на фоне супрессии клеточного иммунитета, а также более значительной, чем в группе больных с ХГИ, активации гуморального иммунитета и натуральных киллеров, активизации АЗКЦ с IgA, IgM, IgG и С072+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток и лимфоцитозависимой цитотоксичности с ЦТЛ CD84- и CD16+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток.

С целью прогнозирования формирования патологического развития личности у больных с ХГИ и ВИЧ/ХГИ проводился дис-криминантный анализ иммунологических, психологических и конституционально-биологических показателей, по значениям которых были получены статистически достоверные переменные, вошедшие в модель: конституционально-биологические - возраст «20—30 лет» в группе больных с ВИЧ/ХГИ» и «40—50 лет» в группе больных с ХГИ (F=24,00364, р<0,0001); иммунологические - снижение СОЗ+-лимфоцитов (F=2,77940, р<0,071497), повышение СН50 (F=2,63679, р<0,081335), концентрации IgM (F-14,20056, р<0,000013), уровня ЦИК (F=6,53684, р<0,002970), психологические - 16PFB (F=3,63906, р<0,033316) - низкий интеллект, 16PFC (F=2,71806, р<0,089635)- слабость «Я», 16PFE (F=2,84549, р<0,068342) - доминантность, 16PFCb (F=2,81758,

р<0,069078) - радикализм, позволявшие с высокой степенью достоверности прогнозировать затяжное течение психических расстройств с формированием патологического развития личности.

выводы

1. При обследовании 950 пациентов с хронической герпетической инфекцией (ХГИ) и ВИЧ-ассоциированной ХГИ у 723 человек выявлены психические расстройства: расстройства адаптации составили 17,9 %, расстройства личности - 2,7 %, неврастения - 4,8 %, тревожные - 17,0 %, депрессивные - 12,5 %, об-сессивно-компульсивные - 2,1 % и ипохондрические расстройства - 5,7 %; органические расстройства личности диагностированы у 7,4 % обследованных. У 217 ВИЧ-позитивных (30,0 % от общей группы) выявлены психические расстройства, связанные с сочетанным действием ВИЧ и токсическим действием наркотиков при их активном (61,8 %) или эпизодическом (38,2 %) употреблении. На фоне активного употребления опиатов достоверно чаще диагностированы резидуальные психотические расстройства с поздним дебютом деменции (46,5 %, р<0,001); на фоне эпизодического употребления опиатов - органические психические расстройства, чаще СПИД-деменция (39,6 %), аффективные (29,5 %) и тревожные (16,5 %) расстройства.

2. Клинико-динамический анализ психических расстройств при первичном обследовании выявил на этапе реакции 266 больных (36,8 %), в том числе состояние психической дезадаптации зарегистрировано у 127 больных (47,8 %) (из них ПАС-ПДАС - психовегетативный вариант - у 71,1 % больных) и аномальные личностные реакции - у 139 больных (52,2 %); на этапе состояния - 457 пациентов (63,2 %). При хронической герпетической инфекции (п=435) чаще, по сравнению с группой больных с ВИЧ/ХГИ (п=288), выявлялись психические расстройства на этапе реакции (47,0 и 17,4 % соответственно; р<0,01); на этапе состояния - у 53,0 и 82,6 % пациентов соответственно (р<0,05). При катамне-стическом обследовании в динамике на этапе реакции (ПАС) выявлено 84 больных (11,6 %), на этапе состояния - 545 больных (75,4 %, р<0,001) и на этапе развития - 94 больных (13 %).

3. Выявлена сопряженность нозологических форм психических расстройств с клиническими проявлениями ХГИ. У больных герпетиформной экземой Капоши чаще формировались психопатии (27,8 %, р<0,05) и неврастения (30,6 %, р<0,05); при гени-тальном герпесе - тревожные расстройства (63,2 %, р<0,01); оф-тальмогерпес был сопряжен с депрессивными расстройствами (68,4 %, р<0,01); герпетический стоматит - с ипохондрическим и хроническим соматоформным болевым расстройствами (43,3 %,

р<0,05). У пожилых пациентов старше 60 лет с зостериформным герпесом в 91,5 % (р<0,001) случаев обнаружены органические расстройства личности.

4. На основании клинико-биологического исследования (вирусологического, иммунологического, нейрофизиологического, психологического, конституционально-биологического) выявлены основные паттерны формирования психических расстройств у пациентов на фоне хронической латентной персистенции и активации ВПГ и ВИЧ, которые определялись этиологическими, патогенетическими и патопластическими факторами.

4.1. Паттерн, определяющийся этиологическими факторами, характеризовался острыми и хроническими психоэмоциональными стрессами в связи с нозогениями: при ХГИ - выявление «заразного» заболевания, проявляющегося острой и перманентной болью, физическим дискомфортом, зудом, косметическим дефектом, снижением зрения, анорексией, сексуальными расстройствами, частыми и длительными рецидивам, при ВИЧ/ХГИ - выявление неизлечимой болезни с частым летальным исходом, длительной изнуряющей лихорадкой и диареей, слабостью, кахексией; наличием психоэмоциональных стрессов в связи с психогениями: затяжными, объективно неразрешимыми семейными и социальными конфликтами, нарушением микросоциальных межличностных и внутриличностных отношений, проблемой продолжительности оставшейся жизни у ВИЧ-позитивных пациентов, а также с терапевтической резистентностью, несвоевременной и неадекватной терапией.

4.2. Паттерн, определяющийся патогенетическими факторами, характеризовался неадекватной реакцией личности на проявление заболевания; количественным и функциональным Т-иммунодефицитом, активацией факторов гуморального иммунитета, антителозависимой клеточной цитотоксичности; изменением корково-подкорковых соотношений, возбуждением лимбико-гипоталамических структур с последующей иррадиацией в соматическую сферу; доминированием медленноволновой активности в фоновой ЭЭГ, представленной дельта- и тета-ритмами и угнетением альфа-активности.

4.3. Патопластические факторы включали отрицательные микросоциальные влияния в раннем детском возрасте; астено-невротический тип личности, низкий и средний интеллектуальный, образовательный и культурный уровни пациентов, сниже-

ние стрессоустойчивости (слабость «Я») и качества жизни на фоне доминантности, отчужденности, тревожности, зависимости.

5. Анализ с позиции клинико-динамических критериев диагностики психических расстройств позволил выявить этиологические, патогенетические и патопластические механизмы на разных стадиях их формирования.

5.1. Для состояния психической дезадаптации (ПАС-ПДАС) у больных с ХГИ характерны повышение количества натуральных киллеров (CD16+), дефицит специфических IgG; III тип фоновой ЭЭГ - десинхронный; ПАС-ПДАС чаще формировались при ге-нитальном герпесе с частотой рецидивов 5—6 раз в год, у женщин, амбидекстров, в возрасте 40—50 лет. Для состояния психической дезадаптации (ПАС-ПДАС) у больных ВИЧАГИ характерны более выраженный дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета; V тип фоновой ЭЭГ - дезорганизованный с преобладанием дельта- и тета-активности, истероидный тип личности, инфантильно-грацильный соматотип; левый тип профиля функциональной асимметрии; состояние ПАС-ПДАС чаще формировалось на фоне гилернозогнозии при первичном выявлении герпетического стоматита с частотой рецидивов 3—4 раза в год, у женщин, левшей, в возрасте 20—30 лет.

5.2. Клинически развернутым формам психических расстройств при ХГИ свойственны повышение количества ЦТЛ CD8+; IV тип фоновой ЭЭГ - дезорганизованный с преобладанием альфа-активности, изменение факторов 16-PF - подозрительность (+L); нормостенический соматотип, гипернозогнозия; состояния формировались у женщин 20—30 лет, левшей, при герпетическом стоматите, давностью 5—7 лет, частотой рецидивов 5—6 раз в год, длительностью рецидивов более месяца. При микстинфекции клинически развернутым формам психических расстройств свойственны преобладание лимфоцитозависимой цитотоксичности с CD8+- и Сй16+-лимфоцитами в качестве эф-фекторных клеток; грубые нарушения ЭЭГ по органическому типу; изменение факторов 16-PF - радикализм (+Qi), гипонозогно-зия; состояния чаще формировались у мужчин, 20—30 лет, с хронической персистенцией ВПГ в течение 5—7 лет.

5.3. Для патологического развития личности, чаще эксплозивного (36,1 %, р<0,05) и ипохондрического (30,6 % р<0,05) типов, у больных ХГИ характерны супрессия Т-клеточного и активация гуморального иммунитета, преобладание комплементзависимой

цитотоксичности; нарушение электрофизиологических параметров регуляторного характера; изменение факторов 16-РР - безответственность (-6), бесконтрольность (-01); патологическое развитие личности чаще формировалось у женщин, 40—50 лет, с генитальным герпесом (36,0 %, р<0,05) и герпетиформной экземой Капоши (25,0 %), с ипохондрическим расстройством (27,8%, р<0,01). При ВИЧ/ХГИ для патологического развития личности, чаще астенического типа (43,2 %, р<0,05), характерны активация антителозависимой цитотоксичности с СЭ72+-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; грубые нарушения ЭЭГ по органическому типу; изменение факторов 16-РР -фрустрированность (+Си), гипотимия (+0); патологическое развитие личности чаще формировалось у мужчин, 20—30 лет, ведущих асоциальный образ жизни, левшей, с астеноневротиче-ским типом личности, герпетическим стоматитом (73,6 %, р<0,001), давностью 5—7 лет (100 %, р<0,001), частотой рецидивов 5—6 раз в год (91,2 %, р<0,001), длительностью рецидивов и боли 2 недели (52,9 %, р<0,05), давностью ВИЧ-инфекции 5—6 лет (91,4 %, р<0,001), стадиями ВИЧ IV Б и IV В (СПИД) (56,8 %, р<0,05).

5.4. На основании дискриминантного анализа иммунологиче-" ских, психологических, конституционально-биологических показателей выявлена группа переменных (возраст, СОЗ+, СН50, ЦИК, уровень интеллекта, стрессоустойчивость, доминантность), позволяющих с высокой степенью достоверности прогнозировать затяжное течение психических расстройств с формированием патологического развития личности.

6. На основе клинико-патодинамического изучения психических расстройств у больных с ХГИ и ВИЧ/ХГИ разработаны и внедрены авторские лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, включающие противовирусную, иммуномо-дулирующую, психотерапевтическую и психофармакологическую терапию.

6.1. Применение разработанных программ в полном объеме приводило к выраженным позитивным изменениям иммунного гомеостаза, нейрофизиологических параметров головного мозга, показателей качества жизни, уровня депрессии, клинико-патопсихологической симптоматики.

6.2. Анализ эффективности разработанных программ по степени социальной адаптации показал, что у пациентов, получав-

ших лечение в полном объеме, выздоровление (А) при оценке варианта ремиссии ХГИ отмечено в 45,0 % случаев (р<0,05) и психических расстройств - в 44,0 % случаев ( р<0,05). Больные, получавшие лечение с использованием противовирусной терапии и иммуномодуляции, выписывались с практическим выздоровлением (В) в 46,0 % случаев (р<0,05) при оценке клинических проявлений ХГИ и с неполным выздоровлением (С) при оценке ремиссии психических расстройств в 52,0 % случаев (р<0,001). Пациенты с ВИЧ/ХЛГИ, получавшие лечение с использованием психотерапии и психофармакотерапии, в 73,0 % случаев (р<0,001) выписывались с неполным выздоровлением (С) для продолжения реабилитационных мероприятий в специализированных учреждениях.

7. Хроническая латентная персистенция ВПГ, коморбидная с психическими расстройствами, характеризовалась значимыми нарушениями иммунитета, психологических и нейрофизиологических характеристик на фоне отсутствия специфических клинических проявлений герпетической инфекции. В катамнестических исследованиях у этих лиц, не получавших комплексное лечение, возникали клинические формы ХГИ (53,0 %, р<0,05) с частыми (54,0 %, р<0,05), длительными рецидивами (100,0 %) и болевым синдромом (71,0 %, р<0,01), формированием патологического развития личности в 5,0 % случаев, что диктует необходимость применения полного комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий при выявлении высоких титров ВПГ и их нарастании.

8. Катамнестические исследования показали, что у пациентов, получавших лечение в полном объеме, наступала гармонизация нейрофизиологических параметров, корковых механизмов; происходили регуляция психических функций, нейроиммунного гомеостаза, редукция клинико-патологической симптоматики. Выявлено уменьшение частоты рецидивов ХГИ на 31,0 %, длительности рецидивов - на 46,0 % и болевого синдрома - на 20,0 % в сравнении с показателями при первичном обследовании. При лечении с использованием в неполном объеме разработанных программ у 92,0 % пациентов сохранялась частота рецидивов ХГИ 5—6 раз в год; в 25,0 % случаев сформировалось патологическое развитие личности; у 69,0 % больных ПАС-ПДАС трансформировались в клинически развернутые формы психических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более полного раскрытия клинической закономерности формирования, динамики и лечения психических расстройств целесообразно применять принцип патобиологического и социально-психологического подходов.

2. Выделенные комплексы патогенетических факторов на разных этапах формирования психических расстройств подтверждают значимость в деятельности практического врача многоуровневого анализа оценки прогноза состояния пациентов, выбора адекватной патогенетической терапии и осуществления терапевтических и реабилитационных мероприятий.

3. В процессе диагностики психических расстройств при ХГИ и ВИЧ/ХГИ целесообразно использование разработанной дифференциально-диагностической программы, включающей комплексную оценку клинико-динамических, патогенетических (конституционально-биологических, психофизиологических, иммунологических, нейрофизиологических, личностных) факторов и прогностических параметров.

4. Выявленные психические расстройства и нарушения пси-хонейроиммунологических, нейрофизиологических параметров при хронической латентной персистенции ВПГ указывают на необходимость проведения диагностических исследований в группах риска (медицинские работники и лица с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза) с последующим применением адекватного комбинированного лечения.

5. В ходе исследования доказана необходимость проведения противовирусной, иммуномодулирующей и психофармакотерапии пациентам с хронической латентной персистенцией ВПГ (латентный герпес), протекающей без специфических клинических проявлений заболевания.

6. При назначении терапии при ХГИ, протекающей в форме моноинфекции и микстинфекции, коморбидной с ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами, необходимо соблюдать подходы и принципы: комплексность, поэтапность, индивидуализацию.

7. Для осуществления комплексных, поэтапных, дифференцированных терапевтических и реабилитационных мероприятий необходимо создание на базе центров по профилактике и борьбе со СПИДом, включающих поликлиническую, лабораторную и стационарную службы, Центра психического здоровья с кабинетом психологической и психотерапевтической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Арсененко, Л. Д. Дифференцированная иммунокоррекция и психофармакотерапия при хронической герпетической инфекции с пограничными нервно-психическими расстройствами / Л. Д. Ар-сененко, Т. П. Ветлугина, А. А. Корнилов : методические рекомендации. - Прокопьевск; Томск; Кемерово, 2000. - 29 с.

2. Арсененко, Л. Д. Комплексная психофармакоиммунотерапия больных хронической рецидивирующей герпетической инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами / Л. Д. Арсененко, А. А. Корнилов, Т. П. Ветлугина // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / под ред. В. Я. Семке.-Томск, 2001.-Т. 2.-С. 15—17.

3. Арсененко, Л. Д. Пограничные нервно-психические расстройства при различных формах рецидивирующей герпетической инфекции / Л. Д. Арсененко II Работы аспирантов кафедры психиатрии, наркологии КГМА разных лет (к 70-летию профессора Корнилова А. А.). - Кемерово, 2001. - С. 3—6.

4. Арсененко, Л. Д. Изменение биопотенциалов головного мозга больных рецидивирующей герпетической инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами / Л. Д. Арсененко, В. В. Обеснюк II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2001.-С. 12—13.

5. Арсененко, Л. Д. Преморбидные личностные особенности больных рецидивирующей герпетической инфекцией с пограничной психической патологией / Л. Д. Арсененко, А. А. Корнилов // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2001. - С. 13—14.

6. Арсененко, Л. Д. Динамика иммунного гомеостаза больных рецидивирующей герпетической инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне функциональной асимметрии полушарий головного мозга / Л. Д. Арсененко II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : материалы Всероссийской конференции с международным участием). -Томск, 2003. - С. 24—26.

7. Арсененко, Jl. Д. Клинико-нейрофизиологические особенности психических расстройств у больных рецидивирующей герпетической инфекцией на фоне функциональной асимметрии полушарий головного мозга / Л. Д. Арсененко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 1 (27). - С. 52—54.

8. Арсененко, Л. Д. Динамика иммунного гомеостаза больных рецидивирующей герпетической инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне функциональной асимметрии полушарий головного мозга / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, Т. В. Середа, А. В. Уфимцев, А. Т. Сабитова, Н. В. Перцева, Н. Б. Мушинская, И. Б. Дедюхина // International Journal on Immunorehabilitation : материалы IX Международного конгресса «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы». - Турция, Анталия, 2003. - Vol. 5, № 1.-С. 113.

9. Арсененко, Л. Д. Депрессии у больных рецидивирующей герпетической инфекцией / Л. Д. Арсененко II Актуальные проблемы врачебной практики : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2003. - С. 68—69.

10. Арсененко, Л. Д. Клинико-нейрофизиологические особенности психических расстройств у больных рецидивирующей герпетической инфекцией на фоне функциональной асимметрии полушарий головного мозга / Л. Д. Арсененко // Актуальные проблемы врачебной практики : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2003. - С. 69—75.

11. Сафонов А. Д. Организационные аспекты и клинико-лабораторные критерии диагностики и эффективности терапии герпеса у больных ВИЧ-инфекцией / А. Д. Сафонов, А. А. Мату-щенко, А. В. Краснов, Э. Ф. Зайкова, Л. Д. Арсененко, Г. И. Клим-кина, И. И. Пахунова : пособие для врачей. - Омск, 2004. - 51 с.

12. Арсененко, Л. Д. Тревожно-депрессивные расстройства при ге-нитальном герпесе / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, В. Н. Васильев II Социально-значимые болезни : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово, 2004. -С. 116—118.

13. Арсененко, Л. Д. Метод лечения больных различными формами рецидивирующей герпетической инфекции с пограничными нервно-психическими расстройствами / Л. Д. Арсененко // Инновации и изобретения года : материалы регионального конкурса. - Кемерово, 2004. - С. 81—82.

14. Арсененко, Л. Д. Иммунный статус больных генитальным герпесом с расстройствами психики на фоне функциональной асимметрии полушарий мозга / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, Т. П. Ветлугина, В. Н. Васильев II Russian Journal of immunology : материалы объединенного иммунологического форума - III Съезд иммунологов России, VI Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция: цитокины, воспаление, иммунитет). - Екатеринбург, 2004. - С. 148.

15. Арсененко, Л. Д. Особенности личностной реакции на болезнь больных рецидивирующей герпетической инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне функциональной асимметрии полушарий головного мозга / Л. Д. Арсененко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. -№3 (33).-С. 19—21.

16. Арсененко, Л. Д. Особенности иммунного гомеостаза больных генитальным герпесом с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне функциональной асимметрии полушарий головного мозга / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, Т. В. Середа // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ ГКБ № 1. - Новокузнецк, 2004. -Т. II.-С. 301—305.

17. Арсененко, Л. Д. Иммунный гомеостаз больных генитальным герпесом с тревожно-депрессивными расстройствами / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, Т. В. Середа, А. В. Уфимцев, И. Б. Де-дюхина, В. Н. Васильев, И. Г. Фазылова, Н. Б. Мушинская //Аллергология и иммунология : материалы II Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии. - М., 2004. - Т. 5, № 1. -С. 19—120.

18. Сафонов, А. Д. Герпетическая инфекция. Клиника, диагностика, некоторые аспекты терапии у ВИЧ-инфицированных / А. Д. Сафонов, А. В. Краснов, А. А. Матущенко, Л. Д. Арсененко, Н. С. Запарий. - СПб., 2005. - 90 с.

19. Арсененко, Л. Д. Программы психоиммунореабилитации больных рецидивирующей герпетической инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, Т. В. Середа, Н. Б. Мушинская, Е. А. Шалдыр-ван, Т. С. Пехтерева, М. А. Терехина, С. А. Игонин II Аллергология и иммунология : материалы III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине. - Таиланд, Паттайя, 2005. - Т. 6, № 2. (Т203). - С. 288.

20. Арсененко, Л. Д. Метод лечения аногенитального герпеса с дис-тимией у женщин / Л. Д. Арсененко // Инновации и изобретения года : материалы регион, конкурса. - Кемерово, 2005. - С. 64—65.

21. Арсененко, Л. Д. Метод лечения генитального герпеса у женщин с тревожно-депрессивными расстройствами / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко II Медицина в Кузбассе. - Кемерово, 2005. -№4.-С. 16—19.

22. Арсененко, Л. Д. Особенности лечения больных рецидивирующим генитальным герпесом с тревожно-депрессивными расстройствами / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, О. И. Хвостова // Психотерапия, символдрама, психоанализ, практ. и клин, психология в здравоохранении, образовании, социальной работе. Проблемы взаимодействия и пути их решения : материалы межрегиональной межведомственной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С. 105—107.

23. Сафонов А. Д. Клинико-лабораторные критерии диагностики и эффективности терапии герпеса у больных ВИЧ-инфекцией / А. Д. Сафонов, А. А. Матущенко, А. В. Краснов, Л. Д. Арсененко, Э. Ф. Зайкова, Г. И. Климкина, И. И. Пахунова II Омский научный вестник. - 2005. - № 4 (33). - С. 118—122.

24. Арсененко, Л. Д. Пограничные нервно-психические расстройства у больных рецидивирующей герпетической инфекцией / Л. Д. Арсененко, А. Д. Сафонов, А. А. Матущенко, А. В. Краснов II Ученые записки. Психология, педагогика : материалы научно-методической сессии «Наука в столичном гуманитарном институте: итоги и перспективы». - М.: Изд-во НОУ «СГИ», 2005. -Вып. 1.-С. 79—80.

25. Арсененко, Л. Д. Патент (ш) № 2270012 С2. Способ лечения больных рецидивирующим генитальным герпесом при формировании тревожно-депрессивных расстройств / Л. Д. Арсененко, О. И. Хвостова, А. С. Арсененко, Т. В. Середа, В. Н. Васильев. Опубл. 20.02.2006. Бюл. № 5 (I ч.).

26. Арсененко, Л. Д. Патент (ги) № 2285528 С2. Способ лечения опоясывающего герпеса с синдромом постгерпетической невралгии у пожилых пациентов с органическими расстройствами личности / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, Т. В. Середа. Опубл. 20.11.2006. Бюл. № 29 (I ч.).

27. Арсененко, Л. Д. Пограничные психические расстройства и система иммунитета у больных рецидивирующей герпетической инфекцией I Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина, А. А. Корнилов II Во-

просы ментальной медицины (Республика Казахстан). - 2006. -№ 4. - С. 87—92.

28. Арсененко, J1. Д. Случай из практики: галавит в терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного с опиатной зависимостью / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина II Вопросы наркологии Казахстана. - 2006. - Т. VI, № 3. - С. 49—51.

29. Арсененко, Л. Д. Психические расстройства и иммунные нарушения у больных герпетиформной экземой Капоши / Л. Д. Арсененко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. -С. 26—28.

30. Арсененко, Л. Д. Программы психоиммунореабилитации при рецидивирующем генитальном герпесе с невротическими расстройствами / Л. Д. Арсененко И Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : материалы VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. -С. 139—140.

31. Арсененко, Л. Д. Психические расстройства и нарушения иммунитета у пожилых пациентов с опоясывающим герпесом и синдромом постгерпетической невралгии / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул, 2006.-С. 53—60.

32. Арсененко, Л. Д. Характеристика иммунного статуса при герпесе у ВИЧ-инфицированных пациентов / Л. Д. Арсененко, А. Д. Сафонов, А. В. Краснов, А. А. Матущенко // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : материалы VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006.-С. 139.

33. Арсененко, Л. Д. Метод лечения опоясывающего герпеса с синдромом постгерпетической невралгии у пожилых пациентов с органическими расстройствами личности / А. С. Арсененко II Инновации и изобретения года : материалы регионального конкурса. - Кемерово, 2006. - С. 67—68.

34. Арсененко, Л. Д. Применение иммуномодулятора галавита в терапии герпетиформной экземы Капоши / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина // Дни иммунологии в Сибири : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и 25-летнему юбилею ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН. - Красноярск, 2006. - С. 130—131.

35. Арсененко, Л. Д. Пограничные нервно-психические расстройства и качество жизни пациентов при вирусных инфекциях / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина // Глава в монографии : Куприянова И. Е., Семке В. Я. Качество жизни и превентивная психиатрия. -Томск, 2007. - С. 138—149.

36. Арсененко, Л. Д. К лечению рецидивирующего герпетического стоматита с психическими расстройствами I Л. Д. Арсененко II Современная психотерапия в медицинской практике : материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2007. -С. 17—20.

37. Арсененко, Л. Д. Патент (ru) № 2304971 С2. Способ лечения рецидивирующего герпетического стоматита, осложненного сома-тоформным болевым расстройством / Л. Д. Арсененко, А. С. Арсененко, Т. В. Середа. Опубл. 12.08.2007. Бюл. № 24 (I ч.).

38. Арсененко, Л. Д. Терапия герпетиформного импетиго Гебры-Капоши у пожилых пациентов с психическими расстройствами (случай из практики) / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина // Иммунология Урала : материалы VI конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии». - Ижевск, 2007. - № 1 (6). - С. 107— 108.

39. Арсененко, Л. Д. Психические расстройства и синдром профессионального выгорания у медицинского персонала, работающего с больными ВИЧ/СПИД / Л. Д. Арсененко, В. Я. Семке, И. Е. Куприянова // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике : материалы III Байкальской межрегиональной конференции. - Иркутск, 2007. - С. 72—75.

40. Арсененко, Л. Д. Психофармакотерапия при синдроме профессионального выгорания у медицинского персонала, работающего с больными ВИЧ/СПИД / Л. Д. Арсененко, В. Я. Семке, И.Е.Куприянова // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике : материалы III Байкальской межрегиональной конференции. - Иркутск, 2007. - С. 96—99.

41. Арсененко, Л. Д. Программы психоиммунореабилитации ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих рецидивирующим герпетическим стоматитом, осложненным психическими расстройствами / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке // От экспериментальной биологии к превентивной и интегративной медицине (EXB+PIM'07) : материалы международного междисциплинарного симпозиума. - Судак, Украина, 2007. - С. 8—9.

42. Куприянова, И. Е. Качество жизни пациентов с пограничными психическими расстройствами при рецидивирующей герпетической инфекции / И. Е. Куприянова, Л. Д. Арсененко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (48). - С. 135—136.

43. Арсененко, Л. Д. Формирование психических расстройств при хронических вирусных инфекциях / Л. Д. Арсененко II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : материалы II Всероссийской конференции с международным участием). - Томск, 2008. - С. 23—24.

44. Арсененко, Л. Д. Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от пути заражения / Л. Д. Арсененко, В. Я. Семке, Т. П. Ветлугина // Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Тюмень, 2008. - № 3. - С. 5—6.

45. Арсененко, Л. Д. Нейропептиды при опоясывающем герпесе у ВИЧ-инфицированных пациентов с органическими, расстройствами личности / Л. Д. Арсененко, В. Я. Семке, Т. П. Ветлугина // Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Тюмень, 2008. - № 3. - С. 7.

46. Арсененко, Л. Д. Нейропептиды в лечении СПИД-асоцииро-ванного офтальмогерпеса у пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением опиоидов / Л. Д. Арсененко, В. Я. Семке, Т. П. Ветлугина // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке : материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2008. - С. 20—21.

47. Арсененко, Л. Д. Психические расстройства при СПИД-ассоциированном офтальмогерпесе у пациентов с опийной наркоманией / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке : материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2008. - С. 21—22.

48. Арсененко, Л. Д. Патент (ru) № 2 320 345 С1. Способ лечения больных герпетиформной экземой Калоши при формировании конверсионного расстройства / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке, Л. Н. Жилова. Опубл. 27.03.2008. Бюл. № 9.

49. Арсененко, Л. Д. Психонейроиммунологические аспекты рецидивирующей герпетической инфекции / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии». -2008. № 1 (48). - С. 103—108.

50. Арсененко, Л. Д. Интегративная модель формирования психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной хронической герпетической инфекции / Л. Д. Арсененко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 3. - С. 102—104.

51. Арсененко, Л. Д. Патент (ru) № 2 327 449 С1. Способ лечения офтальмогерпеса у больных с пролонгированными депрессивными расстройствами / Л. Д. Арсененко, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке, Л. Н. Жилова. Опубл. 27.06.2008. Бюл. № 18.

Подписано к печати 8.09.2008 г. Формат 60x84i/i6- Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Печ. л.2,94; усл. печ. л. 2,73; уч.-изд. л 3,13. Тираж 100 экз. Заказ № 1298.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru