Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства, обусловленные ранним впервые выявленным сифилисом

Актуальность темы. В течение последнего десятилетия в России отмечается ухудшение состояния здоровья населения: вновь появились заболевания, которые долгое время отсутствовали или встречались крайне редко. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, здоровье населения всегда зависело от экономической и социальной обстановки, а в последнее десятилетие в общественной жизни нашей страны произошел ряд изменений, приведших к снижению уровня жизни и ухудшению состояния здоровья. Во-вторых, произошла переоценка ценностей, в результате чего у многих лиц над социальным сознанием стали превалировать физиологические потребности и сексуальная свобода, что способствовало росту так называемых «социальных» болезней (Хозяинов Ю. А., Угненко Н. М., 1999).

Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в России принимает угрожающий характер. Ежегодно регистрируется более двух миллионов человек, впервые заболевших венерическими болезнями (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 году). Наиболее неблагоприятная ситуация складывается с заболеваемостью сифилисом, которая близка к эпидемической. К 1997 году ее уровень, по сравнению с 1989 годом, увеличился более чем в 64 раза и составил 277,3 случая на 100000 населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997).

Настораживает довольно частая регистрация сифилиса у детей и подростков. С 1989 года число инфицированных детей увеличилось в 77 раз, причем у 66% имел место половой путь заражения (Борисенко К. К., Лосева О. К., Бондаренко Т. Ф., 1995, 1996; Панкратов В. Г., 1997; Потекаев Н. С. и соавт., 1997 и др.).

Изменилась клиническая картина и структура впервые выявленного сифилиса. При первичном обращении все чаще регистрируются вторичный рецидивный и ранний скрытый сифилис; отмечается увеличение числа серорецидивов, реинфекций, серорези-стентности; вновь стали появляться случаи врожденного сифилиса и поражения нервной системы (Штульман Д. Р., Лосева О. К., Так-тамышева Э. Ш, 1999; Costa G. F, 1984; Hooshmand Н., Escobar М., Korf S., 1972; Luxon L., Lees A. J., Greenwood R. J., 1979; Per-drup Axel et al., 1981; Prange H., Ritter G., 1981 и др).

Изучением психических расстройств при сифилисе занимались многие отечественные и зарубежные психиатры (Корсаков С. С., 1893; Ге А., 1895; Ганнушкин П. Г., Суханов С. А., 1901; Осипов В. П., 1922, 1939; Гуревич М. О., 1927, 1949; Гиляровский В. А., 1946, 1953; Kraepelin Е., 1891, 1910, 1912; Kraft-Ebing R., 1897; Plaut F., 1918; Zeh W., 1964 и др.), но внимание большинства из них привлекали сифилитические психозы, и, особенно, прогрессивный паралич.

В тоже время, при анализе перечисленных работ нам удалось найти упоминания о психических нарушениях, возникших вскоре после заражения сифилисом. В исследованиях ряда венерологов, невропатологов и психиатров, имеются отдельные несистематизированные описания психических нарушений при ранних формах сифилиса.

Для обозначения клинических проявлений психических расстройств раннего периода использовались различные термины: «сифилитическая неврастения» - М. О. Гуревич, 1949; «астения» -А. С. Чистович, 1950; 1963; «церебральная астения» - R. Kraft-Ebing, 1897; «психастения» - В. П. Осипов, 1939; «невропатичеекая форма» - A. Fournier, 1899; «неврастенический симптомоком-плекс» - В. А. Гиляровский, 1946 и другие.

Что касается причин возникновения психических нарушений при ранних формах сифилиса, то они неоднозначны: одни авторы склоняются в пользу инфекционной природы, другие - подтверждают роль психогенного фактора. «Остается нерешенным, - писал Е. Kraepelin, - идет ли при этом речь об определенной клинической форме и можно ли установить при ней причинную зависимость от сифилитического заражения» (1891,1910).

Основную причину «сифилитической неврастении» М. О. Гу-ревич (1949) также усматривал в самой инфекции, которая не только токсически действует на нервную систему, но и поражает ее уже в ранние периоды болезни.

По мнению В. П. Осипова (1939), стойкость инфекции и тяжесть последствий являлись для многих весьма значительной травмой, поэтому у некоторых лиц, особенно с тревожно-мнительными чертами характера, формировался психологический комплекс, выражавшийся в навязчивых идеях о будущих ужасных последствиях сифилиса.

Как считал Е. Lesser (1922), многим больным сифилофобия причиняет больше страданий, чем сам сифилис.

Г. В. Робустов (1953) подчеркивал, что нервные и психические расстройства могут возникать под влиянием основной причины (сифилиса), длительного воздействия медикаментозного лечения или порождаться психогенными моментами, связанными с заражением сифилисом.

Ц. П. Короленко и К. А. Вержанская (1972) описали расстройства психогенного характера, возникшие после получения информации о заболевании. Они выделили острошоковые реакции, неврастению, гиподепрессивные состояния, реактивную депрессию и декомпенсацию психопатии.

В работе «Психические нарушения при ранних формах сифилиса» Н. П. Ишутина (1986) установила, что в клинике доминировали расстройства невротического уровня, которые были обусловлены как сифилитической инфекцией, так и реакцией на болезнь. По мнению автора, особенностью психических нарушений при ранних формах сифилиса, явилось преобладание психогенных расстройств над соматогенными.

Исследований «внутренней картины болезни» с использованием методики ТОБОЛ нами обнаружено не было. До настоящего времени адаптация при впервые выявленном сифилисе не изучалась, однако в упомянутой работе Н. П. Ишутиной (1986) встречается понятие «отношение к болезни» как вариант недооценки болезни (гипогнозия, анозогнозия) у страдающих алкоголизмом пациентов.

Выше перечисленное подчеркивает актуальность изучения психических нарушений, возникших на ранних этапах заболевания сифилисом, когда могут оказаться успешными как купирование подобных нарушений, так и комплекс социо-реабилитационных мероприятий. В тоже время использование современных психологических методов в сочетании с клиническими данными дает возможность более разносторонне изучить психические нарушения и расстройства адаптации при раннем впервые выявленном сифилисе.

Следует отметить, что изучаемый нами контингент больных согласно Международной статистической классификации болезней 10 пересмотра (1995), относится к диагностическим рубрикам F4 (Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства); F0 (Органические, включая симптоматические, психические расстройства) и А51 (Ранний сифилис).

Исходя из изложенного, и было предпринято настоящее исследование.

Цель работы - определить характер психических нарушений и типов реагирования при раннем впервые выявленном сифилисе, влияющих на расстройства адаптации, и наметить мероприятия для их диагностики и купирования.

Задачи исследования:

1. выявить структуру психических нарушений и расстройств адаптации при раннем впервые установленном сифилисе;

2. определить влияние формы сифилиса, пола, возраста, семейного положения и источника заражения на психические нарушения и расстройства адаптации;

3. установить влияние диагностированных психических нарушений на расстройства адаптации;

4. на основе полученных данных, наметить мероприятия, направленные на выявление и коррекцию психических нарушений и расстройств адаптации при раннем впервые выявленном сифилисе.

Научная новизна состоит в выявлении структуры психических нарушений, дифференцированных по полу, возрасту, социальному составу исследовавшегося контингента и клиническим формам раннего впервые выявленного сифилиса.

В работе изучены психические нарушения при раннем впервые выявленном сифилисе, что в целом позволило исследовать как острую реакцию, так и расстройства адаптации, возникающие в связи со стрессовым «жизненным событием» и значительными изменениями в привычном стереотипе поведения.

Практическая значимость исследования заключается в расширении возможностей ранней диагностики и купирования психических нарушений и расстройств адаптации с учетом пола, возраста, социальных и психологических характеристик, типов и особенностей реагирования на факт заражения и болезнь, что способствует более адекватной фармакологической и психолого-психотерапевтической коррекции психических нарушений, нормализации личностных и социальных межперсональных отношений.

Результаты исследований, вытекающие из настоящей работы, внедрены в лечебно-диагностический процесс в Смоленской областной клинической психиатрической больнице и Смоленском областном кожно-венерологическом диспансере. Материалы диссертации используются для обучения студентов и врачей на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии СГМА.

Результаты работы доложены на XIII съезде психиатров России (2000); международной научно-практической конференции «Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи»

1998); научно-практической конференции, посвященной 75-летию Смоленского областного кожно-венерологического диспансера

1999); конференциях молодых ученых СГМА (1999, 2000); пленарных заседаниях Смоленского филиала Российского общества психиатров (1999, 2000); заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» (1998-2001) и клинических конференциях врачей Смоленской областной клинической психиатрической больницы (1999, 2000).

-116-выводы

1. Комплексное клинико-психологическое исследование 114 больных ранним впервые выявленным сифилисом установило у 68% пациентов наличие психических расстройств, обусловленных психогенными и соматогенно-инфекционными факторами.

2. Психогенные расстройства проявлялись в острой реакции на стресс (56% женщин и 61% мужчин) и пролонгированных кли-нико-психопатологических формах реагирования (73% женщин и 54% мужчин).

2.1. Острая реакция на стресс, отмеченная при сообщении о заражении сифилисом, заключалась в изменениях психического состояния, сходных с гипо- и гиперкинетическим вариантом аффективно-шоковых реакций, депрессивных, тревожных, апатических, истероформных и вегетативных нарушениях.

2.2. Пролонгированные психопатологические феномены были представлены у мужчин астеническими (43%) и астено-депрессивными (11%); у женщин - астеническими (41%), асте-но-депрессивными (11%), тревожно-фобическими (15%), тревожно-ипохондрическими (3%); тревожными (3%) и тревожно-депрессивными (1%) нарушениями.

3. Исследование психической адаптации выявило преобладание утверждений, относящихся к адаптивному блоку у мужчин и де-задаптивным с интра- и пнтерпсихической направленностью переживаний у женщин.

4. В 32% случаев (27% женщин и 54% мужчин) психических расстройств отмечено не было. В данной группе не выявлено расстройств адаптации в связи с болезнью (высокая степень соответствия гармоничному ТОБ у женщин и анозогнозическому - у мужчин).

5. Астенические расстройства влияют на развитие адаптационных нарушений у женщин (высокая степень сопряженности с сенситивным ТОБ) и не влияют - у мужчин (высокая степень сопряженности с эргопатическим ТОБ).

Отсутствие связи категорий «синдром» (астено-депрессивный, тревожно-фобический, тревожный, тревожно-ипохондрический и тревожно-депрессивный) и «тип отношения к болезни» («чистые» ТОБ II, «смешанные» и «диффузные» всех трех блоков) обусловлено влиянием патохарактерологического расстройства личности (12%).

6. Влияния формы сифилиса на частоту и структуру психических расстройств отмечено не было. Адаптационные расстройства нарастали при большей длительности заболевания (вторичный рецидивный и ранний скрытый сифилис).

7. Во всех возрастных группах преобладали астенические расстройства. В группе 20-29 лет психические нарушения были наиболее разнообразными. У лиц молодого возраста выявление сифилиса не влияло на адаптационные возможности (у женщин до 19 лет отмечена связь с гармоничным и у мужчин 20-29 лет -с эргопатическим типом реагирования). Не подтвержденные методом соответствия показатели свидетельствовали об нарастании интра- и интерпсихических переживаний при увеличении возраста.

8. Психические нарушения чаще отмечены у женщин (74%) и мужчин (54%), не состоящих в браке; однако, тяжесть рас-сгройств (астено-депрессивные у мужчин; тревожно-фобические, тревожно-ипохондрические, тревожные, тревожнодепрессивные - у женщин) у состоящих в браке пациентов была выше.

У замужних женщин факт заражения сифилисом от мужа сопровождался дезадаптацией с интерпсихической направленностью переживаний (высокая степень соответствия сенситивному ТОБ); у незамужних - расстройств адаптации при заражении от постоянного (высокая степень связи с гармоничным ТОБ) и от случайного полового партнера (высокая степень связи с эргопа-тическим ТОБ) не отмечено.

У мужчин, не состоящих в браке, не оказывал влияния на расстройства адаптации факт заражения от постоянной половой партнерши (высокая степень соответствия эргопатическому типу реагирования).

У состоящих в браке мужчин заражение сифилисом от жены сопровождалось интерпсихической дезадаптацией, в то время как при заражении от случайных связей расстройств адаптации выявлено не было.

9. Лечение и клинико-социальная реабилитация больных ранними формами впервые выявленного сифилиса должны проводиться с учетом клинических (дерматовенерологических, психических, адаптационных расстройств и характерологических особенностей пациентов) и социальных (возраст, семейное положение, источник заражения) показателей.

Глава V ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы заболеваемость сифилисом в Российской Федерации обнаруживает явную тенденцию к росту. К 1997 году ее уровень, по сравнению с 1989 годом, увеличился более чем в 64 раза и составил 277,3 случая на 100000 населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 году).

Изменилась клиническая картина сифилиса: у определенных групп населения вследствие недостаточной информированности, низкого внимания к своему состоянию, учащения случаев самолечения, наблюдается позднее выявление и преобладание в структуре малосимптомных и стертых форм (Антоньев А. А., Романенко Г. Ф., Мыскина В. С., 1997; Коновалов О. Е., Баев М. В.,1998; Торшина И. Е., Вознесенский Д. Л., 1999; Цыганкова Е. П., Лосева В. А., Торшина И. Е. и соавт., 1999; Штульман Д. Р., Лосева О. К., Тактамышева Э. Ш.,1999 и др.).

Большинство исследований, посвященных психическим нарушениям при сифилисе, относится к более поздним его формам, в тоже время подобных работ при раннем сифилисе значительно меньше (Осипов В. П., 1922, 1939; Гуревич М. О., 1927, 1949; Гиляровский В. А., 1946, 1953; Kraepelin Е., 1891, 1910, 1912; Kraft-Ebing R., 1897). Что касается комплексных исследований, направленных на изучение психических и адаптационных расстройств, обусловленных ранним впервые выявленным сифилисом, а так же влияние формы заболевания, пола, возраста, семейного положения, источника заражения и психологических особенностей пациентов, то они до настоящего времени не проводились.

Исходя из изложенного, и была предпринята настоящая работа, целью которой явилось определение характера психических нарушений и типов реагирования при раннем впервые выявленном сифилисе, влияющих на расстройства адаптации, и наметить мероприятия для их диагностики и купирования.

При этом ставились следующие задачи: 1 - выявить структуру психических нарушений и расстройств адаптации при раннем впервые установленном сифилисе; 2 - определить влияние формы сифилиса, пола, возраста, семейного положения и источника заражения на психические нарушения и расстройства адаптации; 3 -установить влияние диагностированных психических нарушений на расстройства адаптации; 4 - на основе полученных данных, наметить мероприятия, направленные на выявление и коррекцию психических нарушений и расстройств адаптации при раннем впервые выявленном сифилисе.

Предметом настоящего исследования были 114 больных (8675% женщин и 28-25% мужчин) ранним впервые установленным сифилисом, находившихся на лечении в стационарном отделении Смоленского областного кожно-венерологического диспансера.

Среди обследованных отмечено большое количество неработающих (59%), проживающих в сельской местности (44%), имеющих относительно низкий образовательный уровень (неполное среднее - 30% и среднее - 18% образование) и не состоящих в браке (76%) лиц. Все выше перечисленное, а также значительный удельный вес пациентов, заразившихся при случайных половых связях (45%), выявление сифилиса в виде более поздних, «запущенных» (вторичный рецидивный - 55% и ранний скрытый сифилис - 27%) форм и наличие у 27% сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, обусловливает определенную специфичность контингента.

Низкий образовательный уровень, большое число не работающих, не состоящих в браке и склонных к промискуитету лиц среди больных с ИППП отмечается рядом авторов (Лосева О. К., 1984, 1991; Левин М. М., 1999; Скрипкин Ю. К., Аковбян В. А., 1997; Тарасова Н. Н., 1999; Филиппов Н. Г., Соболева Н. П., Мар-тыненко С. Е.,1997; Шахверди И. Г., 1980 и др.).

Полученные нами данные о выявлении при первичном обращении вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса отражают не только современную эпидемиологическую ситуацию в Смоленской области (Торшина И. Е., Вознесенский Д. Л., 1999; Цыганкова Е. П., Лосева В. А., Торшина И. В. и соавт., 1999), но и по Российской Федерации в целом (Аковбян В. А., Прохоренков В. И., 1995; Аковбян В. А., Резайкина А. В., Тихонова Л. И., 1998; ГладькоВ. В., 1998 и др.).

У всех пациентов выяснялись жалобы, анамнестические сведения и предположительные сроки заражения, анализ которых проводился с учетом времени появления, что позволило судить о характере психических расстройств.

Изменения в психическом состоянии, возникшие с момента заражения, по нашему мнению, были обусловлены действием самой болезни (соматогенно-инфекционный фактор), а расстройства, связанные со стрессовыми ситуациями (наличие подозрений при появлении «видимых» признаков болезни, опасений в связи с заражением, «нервное напряжение» во время обследования и при сообщении о заболевании сифилисом, необходимость изменения привычного образа жизни и др.) расценивались как психогенные.

Изучаемые нами психические расстройства согласно МКБ-10 относятся к диагностическим рубрикам F4 (Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства); F0 (Органические, включая симптоматические, психические расстройства) и А51 (Ранний сифилис).

Рубрика F43 (Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации) позволила исследовать как острую реакцию на стресс (F43.0), так и расстройства адаптации (F43.2), обусловленные как стрессовым событием, так и продолжительными неприятными обстоятельствами в связи с заболеванием сифилисом. Применительно к пролонгированным расстройствам рекомендуется использовать термин «реакция», но участие в возникновении сомато-инфекционного фактора, позволило интерпретировать их как психопатологические синдромы.

Наличие жалоб астенического характера (3%), субфебрилитета (8%), изменений в периферической крови (17%), реакции обострения Герксгеймера-Яриша, отмеченной в .начале курса антибактериальной терапии (12%) и положительной динамики состояния уже после первого курса специфического лечения, дают нам основание полагать, что в возникновении психических расстройств со-матогенно-инфекционный фактор также имел место.

Первое сообщение о заболевании сифилисом у 56% женщин и 61% мужчин сопровождалось кратковременными изменениями психического состояния и рассматривалось нами как острая реакция на стресс, а более продолжительные психопатологические феномены - вызванные расстройствами адаптации, связанными с изменением привычного жизненного уклада жизни больного (необходимость сообщения о своей болезни половому партнеру, нормализации межличностных связей в семье, на работе, перспектива длительного наблюдения с неоднократными проверками).

По описаниям больных, при сообщении о заболевании наблюдались стертые аффективные расстройства, внешне сходные с гипокинетическим (11% больных: 10% женщин и 14% мужчин) и гиперкинетическим (11% мужчин) вариантом аффективно-шоковых реакций; а также депрессивные (10%: 8% и 18%); тревожные (22% женщин); апатические (12%: 10% и 18%, соответственно), истероформные (6% женщин) и вегетативными (46%: 51% женщин и 32% мужчин) нарушения.

У 11% пациентов после сообщения о заражении наблюдался «шок», «оцепенение», они сидели неподвижно, «застыв от ужаса»; находились, как «в тумане», были растеряны, с трудом понимали, что происходит вокруг, не могли ничего сказать или сделать.

У 11% мужчин после сообщения о заражении наблюдалась неусидчивость, склонность к бессмысленному движению. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменялись вялостью, апатией.

У 12% больных имело место безразличное отношение к заражению. Факт обнаружения сифилиса был воспринят ими «спокойно», так как пациентов «ничего не волновало» и больными они себя не считали.

У 22% женщин отмечались тревожные нарушения. С момента сообщения о заражении имели место чрезмерное беспокойство, тревожные опасения, чувство опасности, настороженности, «нервного напряжения».

Депрессивная реакция наблюдалась у 10% пациентов. У них появлялись «безразличное», «безрадостное», «подавленное» настроение; плаксивость; чувство обиды, вины; убежденность в собственной бесполезности и ненужности. Данные нарушения были кратковременными и не вызывали активных мыслей о самоубийстве.

У 6% женщин при сообщении о заражении сифилисом наблюдались истероформные реакции: они становились демонстративными, манерными, плакали; подробно и красочно описывали свое состояние, акцентируя внимание на особой тяжести своих переживаний, пытались представить себя с лучшей стороны.

В 46% наблюдений отмечались вегетативные реакции (было «то жарко, то холодно», беспокоили «озноб», учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха).

Данные реакции по субъективным ощущениям пациентов были непродолжительными (от нескольких минут до часа), после чего у большинства пациентов отмечалась вялость, слабость, апатия.

Однако расстройств в виде делириозной спутанности сознания, сумеречного расстройства со слуховыми галлюцинациями и нестойким бредом, пуэрилизма и ступорозных проявлений (Робу-стов Г. В., 1953); острошоковых реакций и декомпенсации психопатии (Короленко Ц. П., Вержанская К. А., 1972) отмечено не было. Данный факт по нашему мнению может быть объяснен как предшествовавшим длительным периодом успешного лечения раннего сифилиса, низким числом серорезистентности, серореци-дивов и практически полным отсутствием случаев врожденного сифилиса и нейросифилиса (Лосева О. К., Тактамышева Э. Ш., 1997; Шахверди И. Г., 1980 и др.), так и низкой осведомленностью населения о сифилисе и его последствиях (Коновалов О. Е., Баев М. В., 1998; Торшина И. Е., Вознесенский Д. Л., 1999 и др.).

По результатам обследования, проведенного во время стационарного лечения, заболевание сифилисом у 36-32% пациентов (2327% женщин и 13-46% мужчин) не вызвало изменений психического состояния и расстройств адаптации.

Психические нарушения были выявлены у 78-68% пациентов (63-73% женщин и 15-54% мужчин). У женщин, по сравнению с мужчинами, отмечены более разнообразные нарушения, включавшие не только астенические и астено-депрессивные, но и тревожные, тревожно-фобические, тревожно-ипохондрические и тревожно-депрессивные расстройства.

Астенический синдром был стержневым (41% пациентов: 41% женщин и 43% мужчин) и встречался при всех формах сифилиса. Наиболее часто (42%) и у женщин (43%), и у мужчин (42%) встречался переходный вариант - «раздражительная слабость» (42%); гипо- (32%: 31% и 33%) и гиперстенический типы (26%: 26% и 26%, соответственно) - в меньшем числе случаев.

В обеих группах (9% женщин и 11% мужчин) были отмечены астено-депрессивные нарушения (10%). Тревожно-фобический (15%), тревожно-ипохондрический (3%), тревожный (3%) и тревожно-депрессивный (1%) синдромы встречались только у женщин. Астено-депрессивные нарушения (10%) чаще диагностированы у мужчин, по сравнению с женщинами (11 % и 9%); тревожно-фобические (15%), тревожно-ипохондрические (3%), тревожные (3%) и тревожно-депрессивные (1%) - только у женщин.

Изменения в состоянии всегда возникали после выявления сифилиса, что позволяет нам говорить о психогенно обусловленных психических расстройствах. Подобные нарушения описаны и другими авторами: «реактивные состояния», характеризующиеся депрессивной окраской переживаний и неврастеническим синдромом (Скобникова В. К., 1964), неврастения и гиподепрессивные состояния (короленко Ц. П., Вержанская К. А., 1972), тревожно-депрессивеные нарушения (Ишутина Н. П., 1985) и др.

Анализ результатов, полученных по методике ТОБОЛ, выявил как по группе в целом (максимальные средние значения шкальных оценок в III и I блоках: у женщин - по сенситивной (III), у мужчин - по эргопатической (I) шкалам), так и при индивидуальном исследовании (преобладание утверждений II и III блоков) у женщин, по сравнению с мужчинами, более разнообразные и широкие по спектру реакции с интра- и интерпсихической направленностью переживаний.

Сифилис - хроническое заболевание, в котором выделяют три периода: первичный, вторичный и третичный. В течение трех лет с момента заражения (первичный серонегативный и серопозитив-ный; вторичный свежий и рецидивный; ранний скрытый сифилис) говорят о ранних, а при большей длительности - о поздних формах сифилиса.

При поступлении у 51% пациентов (55% женщин и 35% мужчин) был диагностирован вторичный рецидивный, 22% (21% и 25%) - ранний скрытый сифилис, 11% (9% и 18%) - вторичный свежий и 6% больных (3% женщин и 14% мужчин) - первичный серопозитивный сифилис.

Психические нарушения встречались при всех формах сифилиса. Преобладающими из них были астенические расстройства. По нашим наблюдениям, форма сифилиса не оказывала влияния на частоту и структуру психических нарушений; в то же время у женщин и мужчин была выявлена связь между формой сифилиса и преобладающими шкалами и блокам: чем больше времени прошло с момента заражения, тем большие психологические нарушения были диагностированы. Так, у женщин при первичном серопози-тивном сифилисе превалировали шкалы I блока, при вторичном свежем - I и III, при вторичном рецидивном - III и I и в случаях раннего скрытого течения - III блока. У мужчин отмечена та же закономерность: нарушения I блока были выявлены при первичном серопозитивном и раннем скрытом сифилисе, I-III - при вторичном рецидивном и III-I - при вторичном свежем сифилисе.

Нами были обследованы пациенты различного возраста. Наибольшее число женщин находились в возрасте 20-29 (51%) и до 19 (30%) лет, а мужчин - 20-29 (39%) и 30-39 (32%) лет. Средний возраст обследованных мужчин составил 33,6+2,2, женщин - 24,7+1,0 (Р<0,001).

Психические расстройства отмечены в возрасте до 19 лет у 77% (77% женщин и 75% мужчин) пациентов; 20-29 лет - 62% (71% женщин и 27% мужчин); 30-39 лет - 79% (78% женщин и 80% мужчин) и 40 лет и старше - у 67% (86% женщин и 50% мужчин).

Во всех группах превалировали астенические расстройства (до 19 лет - 47%; 20-29 - 33%; 30-39 - 36%; 40 и старше - 53%). Наиболее разнообразные психические расстройства (астенические, астено-депрессивные, тревожно-фобические, тревожные, тревожно-депрессивные и тревожно-ипохондрические) диагностированы в возрасте 20-29 лет, в то время как в других группах структура расстройств имела меньше составляющих.

При клинико-психологическом исследовании у женщин с различной частотой встречались: «чистые» ТОБ I (40 и старше - 75%, до 19 - 63% и 20-29 - 53%); III (до 19 - 32%, 20-29 - 47%, 30-39 -80%) и II блоков (до 19 лет - 5% и 40 лет и старше - 25%); «смешанные» I-III (до 19 лет - 80%, 30-39 - 67%, 20-29 - 50% и 40 лет и старше - 50%), II-III (40-49 лет - 50%, 20-29 - 37%); II (до 19 лет -20%); I-II-III (30-39 - 33%) и 1-Й (20-29 - 12%) и «диффузные» ТОБ I-II-III (до 19 лет - 50%, 20-29 - 50%; 30-39 - 100%, 40 лет и старше -100%), II-III (до 19 - 50% и 20-29 лет - 50%) блоков.

У мужчин среди «чистых» преобладали ТОБ I (до 19 лет -75%, 20-29 - 82%; 30-39 лет - 80%; до 40 лет и старше - 62%) и только в группе 40 лет и старше выявлены утверждения III блока; среди «смешанных» чаще встречалось сочетание ТОБ I-III блоков (до 19 лет - у 25%, 30-39 - 20%, 40 и старше - 37%), по сравнению с утверждениями П-1П (9%) блоков, отмеченным в возрасте 20-29 лет.

Учитывая специфичность заболевания, несомненно, влияние семейного положение и источника заражения на психические нарушения и расстройства адаптации пациентов.

Как уже сообщалось, большинство обследованных женщин (78%) и мужчин (79%) в браке не состояли. Из них холосты были 50% женщин и 39% мужчин; находились в разводе 12% женщин и 29% мужчин; сожительствали 9% и 4%, соответственно; 5% женщин и 7% мужчин являлись вдовами и вдовцами. Доля состоящих в браке пациентов составила только 24% пациента: 24% женщин и 21% мужчин.

Психические расстройства отмечались чаще у женщин и мужчин, не состоящих в браке (74% и 54%, соответственно). Астенические нарушения были выявлены чаще у женщин, не состоящих (48%) и мужчин, состоящих в браке (50%); астено-депрессивные - у женщин, как замужних (9%), так и не состоящих в браке (7,7%) и мужчин, не состоящих в браке (14%). Тревожно-фобические (соответственно, 24% и 12%), тревожные (4,8% и 3,1%) и тревожно-ипохондрические (9% и 3%) расстройства чаще встречались у женщин, состоящих в браке; а тревожно-депрессивный синдром был выявлен только у женщин, состоящих в браке (5%).

Использование методики ТОБОЛ позволило изучить влияние семейного положения и источника заражения (постоянный половой партнер или случайная связь) на адаптационные возможности пациентов.

У женщин, состоящих в браке, заражение сифилисом от случайной связи (9%) не сопровождалось расстройствами адаптации (I блок), в тоже время при заражении от мужей (91%) имели место расстройства с интра- и интерпсихической направленностью переживаний, что подтверждается и при обработке полученных результатов методом соответствия: наличие связи у состоящих в браке женщин, заразившихся от мужей, с сенситивным ТОБ (III блок).

У женщин, не состоящих в браке, различий в реагировании на заражение сифилисом от постоянного полового партнера (54%) или от случайной связи (46%) отмечено не было.

У мужчин, не состоящих в браке, в тех случаях, когда заражение происходило от постоянной половой партнерши (27%), были выявлены «чистые» утверждения I и «смешанные» I-III блоков, а у заразившихся при случайных связях (73%) - «чистые» I и III и «смешанные» I-III и II-III блоков. Данные результаты позволяют сделать вывод о том, что у мужчин, не состоящих в браке, при заражении от постоянной половой партнерши, степень и диапазон адаптивных нарушений были менее выраженными, чем у пациентов, заразившихся при случайных связях.

Следует особо отметить, что исследования клинико-психологических нарушений в сопоставлении с семейным положением и источником заражения практически отсутствуют: лишь в работе X. Шармах, X. Мидро, А. Вроньского и соавт. (1978), анализируются психологические проблемы при раннем сифилисе, причем авторы изучали их с позиций внутрисемейных отношений (источники и контакты).

Для установления диагностически значимых клинико-социальных показателей (критериев), влияющих на адаптацию пациентов с ранним впервые установленным сифилисом, нами применялся анализ соответствия.

В группе пациентов, у которых в ответ на заражение сифилисом не возникло психических расстройств, была отмечена высокая степень сопряженности с ТОБ адаптивного (I) блока (гармоничный - у женщин и анозогнозический - у мужчин).

Астенические расстройства, по нашим данным, способствовали формированию у женщин интерпсихической (III блок) дезадаптации (высокая степень связи с сенситивным ТОБ), в то время как у мужчин подобной тенденции отмечено не было (высокая степень соответствия эргопатическому (I блок) ТОБ).

При отсутствии связи синдрома (астено-депрессивный, тре-вожно-фобический, тревожный, тревожно-ипохондрический и тревожно-депрессивный) и типа реагирования («чистые» ТОБ II, «смешанные» и «диффузные», включающие шкалы всех трех блоков и свидетельствующие об интра- и интерпсихической дезадаптации) установлено влияние преморбидных и характерологических особенностей пациентов.

Несмотря на то, что при обследовании, нами исключались лица, имеющие в анамнезе указания на хронические соматические, психические и болезни зависимости и совершившие делинквент-ные поступки; ретроспективно по данным анамнеза, медицинской документации, результатам клинического, психологического исследования и наблюдениям персонала во время прохождения стационарного лечения состояние 12% пациентов было расценено нами как патохарактерологическое расстройство (А. Е. Личко, 1983): 5% - неустойчивого; 4% - шизоидного; 2% - истероидного и 1% - гипертимного типов.

Среди преморбидных черт характера у женщин преобладали лица с доминирующими чертами эмоциональной лабильности, тревожной мнительности, истероидности, шизоидности и парано-яльности; у мужчин - неустойчивые, возбудимые, эмоционально лабильные, тревожно-мнительные и гипертимные.

При обработке полученных результатов установлена высокая степень сопряженности молодого возраста пациентов и сохранения адаптационных возможностей (у женщин в возрасте до 19 лет и гармоничного (I блок) и у мужчин - 20-29 лет и эргопатического (I блок) типов реагирования).

Несмотря на отсутствие статистически достоверной связи категорий «возраст» и «тип реагирования», уменьшение с возрастом ТОБ, свидетельствующих об адаптации пациентов в связи с болезнью и увеличение расстройств с интра- и интерпсихической направленностью переживаний («чистые» ГП, «смешанные» и «диффузные» II и III блоков в старших возрастных группах), позволяют говорить о снижении адаптационных возможностей при увеличении возраста пациентов.

На адаптацию замужних женщин, по нашим данным, влияет факт заражения сифилисом от мужа, о чем свидетельствует расстройства с интерпсихической (III блок) направленностью переживаний (высокая степень соответствия сенситивному ТОБ); в то время как у незамужних женщин зависимости от источника заражения отмечено не было (при инфицировании от постоянного полового партнера установлена высокая степень связи с гармоничным (I блок) и при случайной связи - с эргопатическим (I блок) типами реагирования). Полученные данные, по нашему мнению, могут быть объяснены не только заболевание, но и фактом измены мужа, что подтверждается и другими авторами (Егоров Н. А., Спиров Г., Киряков Н., 1977; Шармах X., Мидро X., Вроньский А. и соавт., 1978; Лосева О. К., Бобкова О. Н., 1999 и др.).

У мужчин, не состоящих в браке, не оказывал влияния на расстройства адаптации факт заражения от постоянной половой партнерши (высокая степень соответствия эргопатическому (I блок) типу реагирования).

В целом, проведенное исследование показало, что уже на ранних этапах впервые выявленного сифилиса, ил с известными дерматовенерологическими нарушениями, имеют место психические расстройства, влияющие на адаптационные возможности пациентов.

По нашему мнению, в поликлинических и стационарных дерматологических отделениях, наряду с клинико-серелогическим обследованием, должна проводиться диагностика, психолого-психотерапевтическая, а в необходимых случаях - и психофармакологическая коррекционная терапия.

Уже при первичном обследовании, сопровождающемся, по нашим данным, психоэмоциональным напряжением и острой реакцией на стресс, связанной с сообщением о заражении сифилисом, целесообразно присутствие специалиста.^психиатра, психоло га, психотерапевта), наблюдающего за первой реакцией пациента, и в необходимых случаях использующего психофармакотерапию.

Коррекция данного состояния, а $акже рекомендации по тактике дальнейшего поведения очень важны для пациента и тех лиц, которые находились с ним в контакте. Выявление сифилиса ставит пациента перед необходимостью решения ряда социальных и правовых проблем: с одной стороны сообщение о заболевании и необходимости обследования лицам, с которыми он имел половые и бытовые контакты, естественно, ведет к конфликтным ситуациям; с другой стороны - сокрытие подобной информации, позволяет избежать подобных проблем, но является уголовно наказуемым. Поэтому особенно важно, чтобы пациент был правильно информирован о заболевании, его последствиях и смог в данной ситуации «правильно» вести себя.

При расспросе необходимо учитывать пол, возраст пациентов, длительность заболевания (форму сифилиса), в беседе об источнике и контактах получить сведения не только о семейном положении и половом партнере, но и степени эмоциональной привязанности, отношениях между ними и значимости этих отношений для больного. Вышеперечисленные данные должны быть использованы для психолого-психотерапевтической коррекции, которая должна проводиться еще до встречи и беседы пациента с контактными лицами, а в некоторых ситуациях возможно проведение подобной беседы одновременно с обоими партнерами.

При исследовании нами отмечена низкая осведомленность пациентов о заболеваниях, передаваемых половым путем. Боль шинство пациентов считали, что в «больничном листе» должны указать диагноз, сообщить о заболевании по месту учебы или работы и т. д. Проведенный курс антибактериального противосифи-литического лечения, по мнению больных, свидетельствовал о полном излечении, и обязательный клинико-серологический контроль в течение 3 лет с момента заболевания у многих пациентов вызывал недоумение. По нашему мнению недостаточная информированность о заболевании так же способствует формированию психических и адаптационных расстройств, поэтому проведение разъяснительных бесед должно быть обязательным уже в начале лечения.

Общепринятые врачами-дерматовенерологами беседы, направленные на «здоровый образ жизни», по нашему мнению, должны быть более целенаправленными, то есть основанными на результатах клинико-психологического исследования пациентов (преморбидные и поведенческие особенности личности, привычный стереотип полового поведения и т. д.).

Таким образом, при заболевании сифилисом, сопровождающимся психическими и адаптационными нарушениями, ранняя диагностика и проведение комплексной терапии и клинико-социальной реабилитации способны уменьшить данные расстройства и улучшить качество жизни больных ранними формами впервые выявленного сифилиса.