Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения у работников морских процессий (клинико-эпидемиологическое исследование)

л П ' 1

4 П г"*>

На правах рукописи УДК 616-890-054

БЕЛОКОБЫЛЬСКИЙ НИКОЛАЙ ДМИТРИЕВИЧ

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У РАБОТНИКОВ МОРСКИХ ПРОФЕССИЙ (клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995 г.

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете (ректор академик Ю.В.Каминский) и Дальневосточном Филиале НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (директор член-корреспондент МСА Л.П.Яцков).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Л. П.Яцков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Соколова Е.Д. доктор медицинских наук. Ротштейн В. Г.

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Б. А.

Ведущее учреждение: Московский Российский медицинский

универстет им. Пирогова Н.И.

Защита состоится Ср-Е^ялА 199^ г. в -/У часов

на заседании диссертационного совета Д.074.05.04 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: г.Москва, ул. Б. Пироговская, д.2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан " Л, Ь" ¿j<?ШС-ср-Я 199.5" г.

Ученый секретаре • ' ■ специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Соловьева А. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости, социально-профессиональная дезадаптация и инвалидизация больных с полным или частичной утратой возможности участия в сфере производства в связи с психическим нарушением, развивающиеся у работающих в условиях моря, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Наблюдающиеся расстройства по клиническому полиморфизму и своим социальным последствиям привлекают внимание многих специалистов: психиатров, терапевтов, невропатологов, клинических психологов, социологов, предстаьлгелей других служб (экономистов, юристов), психотерапевтов (А.А.Репин. 1974; Л.Н.Артюх. 1981: Б. С. Положий. 1989; И.Г.Ульянов, 1995: Б-ТаиН. 1981; Л.Рагпаз, 1982; Л. Ое^оизэе, 1982).

Научно-практическая значимость исследуемой проблемы определяется тем, что психические нарушения развиваются у лиц практически здоровых. О необходимости исследовать различные аспекты данной проблемы в рамках разрабатываемой нами концепции "морской" психиатрии указывает Л.П.Яцков (1989). О самостоятельности проблемы психических нарушений у работающих в морских условиях являются , по мнению многих авторов рассматриваемые в рамках невротических и неврозоподобных нарушений (И.Р.Семин. Е.М.Райзман. 1995: М.М. Вялова. В.А.Кубасов, 1995: Л. С1агк1п, 1982; I. В1аЬа, 1983: 1. ВИЧсГтеП, 1983).

В то же время имеется основание считать , что многие важные научно-практические вопросы, как то распространенности невротических, психотических и психосомотических растройств их класифи-каций остаются неизученными. Неразрешены вопросы классификации детерминантных факторов, эпидемиологии, динамики психических нарушений, формирующихся в условиях моря. Остаются неизученными особенности синдромальной структуры таких расстройств, корреляционная зависимость экзогенных, в том числе психогенных и пре-морбидно-конституциональных отягощающих факторов в их развитии. Не определены организационно-методические подходы в лечении, профилактике, реабилитации данной категории больных. В то же время морские условия профессиональной деятельности диктуют необходимость разработки нетрадиционных лечебно-оздоровительных мер терапии и профилактики на промышленных предприятиях данного

профиля. ■■ ■

Следует отметить что подобные многоплановые исследования психических нарушений у работающих в морских условиях не проводились, что и определило цель настоящего научного поиска.

Цель исследования заключалась в определении распространенности классификации психических и психосоматических растройств, факторов риска , прогнозирования динамики психических нарушений, а также в разработке системы лечения, профилактики и реабилитации больных работающих в морских условиях.

Задачи исследования. В рамках указанной цели для разрешения были поставлены следующие задачи:

1. Описать и выделить клинические формы, классификацию психических и психосоматических нарушений, развивающихся у работающих в морских условиях.

2. Выявить синдромологические особенности таких расстройств.

3. Определить заболеваемость и болезненость психическими нарушениями в рамках морских профессий.

4. Установить корреляционные зависимости частоты клинических форм психических и психосоматических расстройств от стажа работы в море.

5. Выявить факторы риска в развитии психических нарушений у данной категории работающих.

6. Разработать программу лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при .данной патологии и методические рекомендации по диагностике и выявлению факторов риска ее развития.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Психические и психосоматических нарушения, формирующиеся у работников морских профессий, по клинической структуре больных полиморфными и приводит к частичной или полной социально профессиональной дезадаптации.

2. Клиника нарушений чаще проявляется невротическими реакциями, состояниями и развитием, реже острыми психотическими эпизодическими расстройствами по типу реактивных психозов, а также психосоматических расстройст%

3. Факторы риска структурирования психических нарушений у работников морских профессий оказались различными в зависимости

от влияния в морских и береговых условиях их жизнедеятельности. С учетом убывания величины показателей силы влияния и долевого вклада шкалу значимых факторов составили:

1) психогенный;

2) биологический;

3) преморбидный.

4. Распространенность психических нарушений у работников морских профессий оказалось значительной, неоднозначной в различных регионах исследования. Выявлено, что показатели болезненности и заболеваемости неврозами были значительно выше в сравнении с общей популяций населенья. Другие клинические группы психических расстройств (неврозоподобные нарушения, и психотические расстройства) а также психосоматических заболеваний у работающих в морских условиях наблюдались реже в сравнении с береговыми группами населения.

5. Разработанная и апробированная профилактическая лечебно-оздоровительная программа представляет собой преемственную последовательную (замкнутую) систему проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий по терапии и профилактике психических и психосоматических нарушений у работников морских профессий. Ее практическая реализация включает три этапа: берег - море - берег. Результаты апробации программы подтвердили ее значительную эффективность.

Научная новизна работы. В работе впервые на основании комплексного исследования психических и психосоматических нарушений у работающих в морских условиях, проведенного с помощью многофакторного анализа клинических, катамнестических и эпидемиологических параметров. Научно обоснована этапность эволютивной. динамики этих расстройств.

раскрыто значение сочетанности детерминантных факторов в поступательном формировании и развития психических и психосоматических нарушений. Определена структура ведущих факторов "риска". Выявлено наличие корреляций между клиническими формами психических нарушений и длительностью работы в морских условиях.

Установлено и показано наличие патогенетической констелляции между проявлениями невротического, неврозоподобного и психотического круга расстройств.

Получены новые данные при изучении реакции личности работ-

ников моря на формирование заболевание и их влияние на изменяющихся в этой связи ролевых позициях в семье и на производстве морского базирования. Обосновано, что такая реакция является одним из детерминантных факторов развития и усложнения клинической картины психических нарушений.

Показана неоднозначность патогенетической роли этих детерминантных факторов в становлении и клинической динамике психических нарушений у занятых в этом виде профессий.

В результате сравнительного анализа клинических, катамнести-ческих параллелей впервые дано теоретическое обоснование применения психотерапевтической программы как одного из базисных лечебно-профилактического и реабилитационного метода с целью комплексной дифференцированной терапии больных этой автономной профессиональной группы населения.

Разработаны:

1. программа психотерапевтической коррекции работающих в условиях моря;

2. предложена новая организационная форма диспансерного учета, наблюдения, терапии лиц морской профессиональной группы населения с данными психическими нарушениями.

Выявленные клинические особенности позволили обосновать и сформулировать ряд научных положений представляющих в совокупности новую концепцию о этиопатогенетической специфичности клинической и типологической структуры психических нарушений у работающих в морских условиях, способствующую разработке новых критериев прогнозирования, диагностики на ранних этапах терапии, открывающую новые перспективные направления дальнейшего исследования психического здоровья и профилактики заболеваемости повышенного "риска" к данной патологии в морской профессиональной группе.

Практическая значимость работы. Предложенны научно обоснованные: классификация, типологические особенности, закономерности развития психических нарушений у работающих в условиях моря позволяют своевременно их диагностировать, определять адекватную терапевтическую и реабилитационко-профилактическую тактику, организационно-методические вопросы наблюдения и лечения таких больных.

Практическую значимость в плане первичной профилактики дан-

ной патологии имеет выявление факторов "риска" ее развития. Выявление факторов является предпосылкой и обоснованием необходимости координации усилий врачей-психиатров совместно с врачами других специальностей направленных на дальнейшее исследование клиникоэтиологических, эпидемиологических и лечебно-реабилитационных аспектов проблемы с целью первичной профилактики изучаемой патологии.

Разработанная программа психотерапевтической коррекции и установленная в процессе апробации ее эффективность дают основание для ее практического внедрения в качестве самостоят .^ного лечебно-реабилитационного метода с целью вторичной профилактики психических нарушений у лиц морских профессий. Полученные данные могут быть использованы в качестве материала к развитию теории морской психиатрии, обоснованию концепций формирования и патогенеза психических нарушений у работающих в условиях моря, предпосылок для разработки более эффективных методических подходов в комплексной терапии и профилактике как общей заболеваемости, так и отмеченной патологии.

Полученные данные могут явиться доказательством необходимости поиска новых теоретических и прикладных подходов в изучении клиники, диагностики, терапии и профилактики психических нарушений. развивавшихся в различных по экстенсивности и интенсивности экстремальных условиях, а также предпосылкой разработки более эффективных лечебно-профилактических программ для такого профиля промышленных предприятий.

Материалы диссертационной работы доложены на:

1. Заседаниях общества психиатров, психотерапевтов Приморского края (г.Владивосток, 1987 г., 1990 г., 1992 г.. 1994 г.. 1995 г. ).

2. Всесоюзной конференции "Человек и Океан" (г.Владивосток. 1988 г.).

3. Проблемной комиссии "Человек и Океан" (г.Владивосток, 1991 г.).

4. Проблемной комиссии "Основные психические заболевания и

наркология" (г. Владивосток. 1992 г.).

5. Международных научно-практических конференциях "Региональные аспекты психического здоровья" (г. Владивосток. 1993 г.. 1994 г., 1995 г.).

6. Первом Всероссийском съезде психиатров (г.Тюмень, 1994

г. ).

7. Проблемной комиссии "Человек и Океан" (г.Владивосток. 1995 г.).

8. Международном симпозиуме (Япония. Окинава. 1995 г.).

9. VII съезде психиатров России (Москва, 1995 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные

итоговые данные внедрены:

1. в практику лечебно-профилактических учреждений Приморского, Хабаровского краев. Сахалинской, Камчатской. Магаданской областей;

2. в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии Владивостокского государственного медицинского университета, а также в программу последипломной подготовки врачей Дальневосточного региона;

3. изданы методические рекомендации по диагностике, профилактике психических нарушений у работников морских профессий;

4. издана монография "Клиника, диагностика, терапия психических нарушений у работников моря".

Публикация материалов работы. Основные положения диссертации изложены в 19 печатных работах, в том числе методические рекомендации в виде брошюры, монография. Список опубликованных работ приведен в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 250 страницах основного машинописного текста, который состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (591 наименование) 435 отечественных-, 156 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами.

Введение содержит информацию об общей характеристике работы с обоснованием актуальности темы научного исследования, цели и задач, оценки новизны и практической значимости полученных результатов.

В первой главе работы приведены данные исследования проблемы психических нарушений у работников морских профессий на основании результатов, содержащихся в источниках отечественных и зарубежных авторов с направленностью анализа на недостатки в разработке.

Вторая глава работы посвящена характеристике программы, этапов. методов, объема и направлению исследования.

Третья глава диссертационного исследования содержит данные о клинических особенностях психических и психосоматических нарушений с учетом клинических форм, динамики, синдромальной структуры у работников морских профессий.

Четвертая глава отражает результаты исследования распространенности психических и психосоматических нарушений у работников в морских условиях с учетом регионального фактора, их жизнедеятельности.

В пятой главе приведены результаты исследования этиологических факторов психических и психосоматических расстройств в данной профессиональной группе населения.

Шестая глава содержит обоснования, результаты апробации предложенной и разработанной профилактической лечебно-оздоровительной программы для работников морских профессий.

В заключении приведен анализ полученных результатов проведенного научного поиска в плане их теоретической и прикладной значимости. Приложение содержит описание психологических тестов, которые применялись в процессе исследования, таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предпринятое исследование проводилось на протяжении 1986-1995 г. г. и было реализовано в два этапа. На первом - был проведен общий анализ и характеристика медицинской статистической документации о клинической структуре заболеваемости и ее эпидемиологических показателя-х в лечебных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь работающим в морских условиях и проживающих на территориях, примыкающих к акваториям (см. схему) дальневосточного региона (Приморский край, Сахалинская, Магаданская, Камчатская

области). Дислокация таких лечебных учреждений находится в таких городах как Владивосток (Приморский край). Южно-Сахалинск,- Холмск (Сахалинская область). Магадан (Магаданская область), Петропавловск-Камчатский (Камчатская область). Научные экспедиции в эти районы позволили провести анализ значительного числа медицинской статистической документации (амбулаторные карты, истории болезни, заключение ВКК), содержащие сведения о работающих в экстремальных морских условиях (табл. 1).

Анализировалась также медицинская документация имеющаяся в медсанчастях рыбаков , на плавбазах и плавзаводах.

Таблица 1

Количественная характеристика предварительного фактического материала

Регионы

Абс.ч.

%

1. Приморский край

8000 3000 2800 2900 1670и

47.9 17.9

2. Сахалинская область

3. Камчатская область

4. Магаданская область

17.4 100.0

16,8

Всего

Как можно видеть из числа предварительных наблюдений большинство из них находилось в Приморском крае.

Данные амбулаторных карт позволили: 1) определить частоту и и причины обращаемости работающих в море за медицинской помощью; 2) особенности адаптации; 3) структуру общей заболеваемости на период пребывания в условиях берега; 4) ряд эпидемиологических показателей психических нарушений; 5) эффективность проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий в медицинских учреждениях берегового базирования; 6) уровень социально-бытовой и профессиональной активности рыбаков и моряков в условиях берега.

Анализ данных заключений ВКК плавсостава позволил выявить: 1) частоту направлений.ВКК; 2) структуру медицинских показаний для освидетельствования; 3) зависимость между стажем работы в море и первым направлением ВКК; 4) клинические особенности больных по заключению медкомиссий.

Оценка и анализ результатов проведенных предварительных наблюдений позволили: 1) определить методические подходы в выявлении психических нарушений у РМП; 2) установить направленность научного поиска детерминантных факторов в развитии данной патологии; 3) обосновать подходы в разработке и реализации программы терапии и профилактики психических нарушений у РМП; 4) оценить терапевтическую эффективность и обосновать целесообразность и необходимость внедрения таких программ.

На втором этапе исследования предусматривалось формирование трех когортных групп наблюдений для специального исследования ряда эпидемиологических и медико-социальных показателей. Отбор те-

магических наблюдений проводился с' учетом следующих критериев: 1) признание годным по психофизическому состоянию в работе в морских условиях; 2) отсутствие каких-либо психических нарушений в анамнезе к началу работы в море; 3) развитие психических расстройств на разных этапах деятельности в рамках морской профессии; 4) наличие показаний для проведения комплекса лечебно-оздоровнтельных мероприятий; 5) стаж работы в рамках морской профессии 5 и более лет.

Использование указанных критериев отбора позволило сформировать основную (табл. 2) и контрольные группы наблюдений с целью изучения психических и психосоматических нарушений и ряда других показателей работников морских профессий.

Таблицу 2

Распределение по группам наблюдений

Группы наблюдений Абс.ч. %

Основная группа 10300 72,0

Первая группа сравнения 2000 14.0

Вторая группа сравнения 2000 14,0

Всего: 14300 100.0

Оси'•-■иую группу составили работники (10300) морских профессий. Из них: проживают в Приморском крае - 4000 чел., в Сахалинской области - 2200 чел.. в Магаданской области - 2000 чел.. нл Камчатке - 2100 чел. Первую группу сравнения (2000 чел.) составили лица, работающие на предприятиях морского профиля (еудоремза-воды, рыбзаводы). Выбор данной группы сравнения проводятся с учетом фактора относительного сходства профиля и условий работы лиц. составивших основную и данную группы сравнения. Принципиальное объективное различие только в том, что деятельность составляющих эту контрольную группу протекала в береговых условиях и никогда не была связана с работой в море. Вторую контрольную группу составили здоровые, работающие на предприятиях других профилей.

Эпидемиологическая часть работы выполнена с учетом и в сравнении с региональными статистическими данными, а также показателями лечебных учреждений г. Владивостока и в том числе крупнейшего на Дальнем Востоке оздоровительного центра для рыбаков профилактория "Меридиан" на нестар ежегодной пропускной способностью до 3000 человек. Ряд эпидемиологических показателей сравнивались со статистическими данными Российской Федерации.

В процессе проведения исследования на втором этапе в качестве доминирующих применялись следующие методы. Клинико-психопато-логический метод, • включая углубленный анализ данных психического, соматического и неврологического статуса, электрофизиологический, психологический, катамнестический, статистический.

На втором этапе имелось в виду получение доказательной информации о клинических особенностях у больных с психическими и психосоматическими расстройствами. В факторах оказывающих действующее влияние на возникновение в них патологиии.

В связи с этими проведенными обследованиями были включены необходимые задачи. На этих же больных была опробирована и оценена лечебно профилактическая программа. Из общего количества больных (10300) нами были обследованы лично 700 больных основной группы и 100 человек первой контрольной группы.

Особенности психических нарушений, классификация их клинических форм, динамика, типология и синдромальная структура были исследованы на основании сравнительного анализа и оценки таких расстройств у работников морских профессий, проживающих в Приморском крае (4000 больных) и Сахалинской области (2200 больных).

Все обследуемые, составившие данные группы,' по оценке физического и психического состояния к началу работы в море были признаны годными к деятельности в таких условиях и на первом этапе предпринятого исследования (на момент включения их в основную группу) имели стаж работы по морской профессии (судовой роли) 5 и более лет, что являлось одним из главных критериев отбора. Мужчины составляли большинство. По Приморскому краю это показатель был равен 70.5% (2820 чел.) - мужчины и 29,5% (1180) - женщины при статистической достоверности различий (1=26,3; р<0,001). По Сахалинской области: соответственно 72,4% (1593) и 27,655 (607), различия также статистически достоверны (£=21,3; р<0,ООО.

Возраст обследуемых находился в пределах от 25 до 60 лет. Возрастная группа 26-35 лет оказалась самой большой и составила 41,4% - Приморье и 40,0% - Сахалин. Группа в наиболее работоспособном возрасте для экстремальных морских условий (26-45 лет) была наиболее представительной в количественном отношении: 73,9% -Приморский край и 70.1% - Сахалинская область.

Анализ клинической картины психических и психосоматических нарушений у работников морских профессий позволил выявить 4 группы таких расстройств (в порядке убывания частоты): 1) неврозы (83.2% - Приморье и 82,1% - Сахалин); 2) кеврозоподобкые нарушения (соответственно. 12.0% и 10.9%); 3) психосоматические заболевания (4,6% и 6,1%); 4) психотические нарушения (1.2% и 1.0%). Предложенная классификация выявленных нарушений включает: клинические формы, этапы их динамики и синдромальную структуру.

Выявлено, что неврозы занимали первое место в шкале частоты психических нарушений развивающихся у работников морских профессий. Установлено, что клиническая структура наблюдавшихся неврозов у данной профессиональной группы оказалась неоднородной. В порядке убывания частоты первое место занимала такая клиническая форма как неврастения (30,0% - по Приморскому краю и 27,5% - по Сахалинской области). Реже были отмечены другие формы неврозов: 1) обсессивный (27,8% - Приморье и 25,1% - Сахалин); 2)астеничес-кий (соответственно 14.6% и 13,5%); 3) фобический (10,0% и 12,8%); 4) ипохондрический (9,0% и 11,0%); 5) депрессивный (8,6% и 10,2%). Отличительной клинической особенностью неврастении, как было установлено, являлась предпочтительность проявления гиперс-тенической ее стадии (69,7% от общего числа этой группы), тогда

как гипостеническая стадия прослеживалась только в 12% наблюдений. Переходная (промежуточная) стадия неврастении была отмечена в 18.3% от общего числа (1000) больных этой группы при статистической достоверности различий (t=15.5: р<0,001). Неврастения в качестве самостоятельной нозологической формы констатировалась в 26,5% наблюдений через 5-6 лет работы в море; 37,8% - 7-15 лет; 35,7% - через 16 и более лет. Диагноз "неврастения" устанавливался на основании наличия у больных в анамнезе этиологического фактора в рамках психогений и характерных клинических проявлений в виде тетрады, включавшей цефалгии. эмоциональную лабильность, диссомнии, вегетативные нарушения. Чаще наблюдались: эмоциональная лабильность (89,6%), вегетативные расстройства (87.0%), нарушения сна, реже - цефалгии (63,7%) при статистической достоверности различий (t=7.6; р.О,001). Постановка диагноза других выявленных форм неврозов базировалась на основании наличия характерных доминирующих клинических признаков для каждого из них.

Проведенные исследования позволили установить, что в развитии неврозов наблюдалась определенная динамика. В ее структуре с известной степенью условности были выявлены следующие этапы: 1) невротические реакции (54.2%); 2) невротические состояния (35,2%); 3) невротическое развитие личности (10,6%) при статистической достоверности различий (t=l0.5; р<0.001). Таким образом, установлено, что неврозы манифестировали более чем у каждого второго из обследованных (54.2% - по данным в Приморском крае и 52. О% - на Сахалине) с невротическими реакциями.

Выявлены также типологические особенности развития личности. Наблюдались два основных его невротических типа: 1) обсессив-но-Фобический (68.7% - Приморские край и 70,6% - Сахалинская область) и 2) астено-депрессивкый (31,3% - Приморский край и 29,4% - Сахалинская область) при статистической достоверности различий их частоты в регионах (t=7,Q; р(0.001 - Приморский край и t=5,9; р<0,001 - Сахалинская область).

Анализ клинических проявлений неврозов у работников морских профессий позволил выделить ряд синдромов, частота которых оказалась неоднозначной и в порядке убывания величины распределилась: 1) обсессивный синдром (29,0% - Приморье и 31,4% - Сахалин); 2) астенический (соответственно 28,4% и 20,37»); 3) фобичес-кий (15.5% и 18,8%); 4) ипохондрический (10,5% и 12,0%); 5) дис-

сомнический (7.4% и 6.5%); 6) астено-депрессивный (9.2% и 11.0%).

Неврозоподобные нарушения оказались вторыми по частоте и структуре психических расстройств у работников морских профессий и составили по Приморскому краю 12.0% (480 чел.), по Сахалинском области 10,ЭХ (239 чел.) и развивались на фоне и после перенесенных различного рода соматических заболеваний через 5 и более лет работа в морских условиях. Нозологическая структура соматических заболеваний в группе больных с неврозоподобными нарушениями оказалась неоднородной и включала (в порядке убывания частоты): 1)Часто повторяющиеся инфекционные заболевания верхних'дыхательных путей (ОРЗ. грипп и др.). осложнившиеся болезнями придаточных пазух (23,5%); 2) заболевания дыхательных путей и легких (трахе-обронхиты, воспаление легких) - 19.4%; 3) заболевания желудочно-кишечного тракта за исключением язвенной болезни (гастриты, колиты, энтерокалиты. панкреатиты, холециститы) - 17.7%; 4) перенесенные черепно-мозговые травмы (14.5%); 5) болезни почек и мочеполовой системы (13.455); 6) другие соматические заболевания (11,5%). В эволютивной динамике неврозоподобных нарушений выявлено два этапа: 1) неврозоподобные состояния (37,4% - Приморский край и 38, 92 - Сахалинская область): 2) неврозоподобное развитие личности (62,6% - Приморский край и 61,1% - Сахалинская область). В клинической картине было выделено два наиболее часто встречающихся основных его типа: 1) астено-эксплозивный (65,4% - по Приморскому краю и 60,2% - по Сахалинской области); 2) ипохондрический (соответственно 346,% и 39.8%). Клиника неврозоподобных пограничных психических нарушений проявлялась в виде трех основных синдромов (в порядке убывания частоты): 1) астенического (38,5% -Приморье и 34,0/' - Сахалин); 2) астено-ипохондрического (соответственно 32.4% и 35.1%); 3) обсессивного (29,1% и 30.0%).

Психосоматические заболевания составляли третью группу психических нарушений, развивающихся у работников морских профессий. Их частота 4.6% (139) - по Приморскому краю и 6,1% (133) - по Сахалинской области. Структура таких расстройств включала следующие клинические формы психосоматических заболеваний: 1) гипертоническую болезнь (2,5* Приморье и 2,1% - Сахалин); 2) язвенную болезнь желудка (соответственно 0,8% и 2.3%); 3) бронхиальную астму (0,2% и 1.1%).

Выделение психосоматических заболеваний у работников морских

профессий в самостоятельную группу психических нарушений было обосновано следующими доказательствами: I) развитие таких заболеваний отмечено у работников со стажем работы в море 10 и более лет. что подтверждает значимость в их развитии морских условий как профессионального фактора; 2) в данную группу включены только те больные, у которых психосоматические заболевания развивались после перенесенных выраженных психотравмирующих факторов по механизму психосоматических взаимосвязей и закономерностей в рамках психогений; 3) реализация психотравмирующих ситуаций в каждом клиническом наблюдении данной группы проявлялась избирательными специфическими вегетативными нарушениями преимущественно в рамках одной висцеральной системы (сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, дыхательная): 4) клиническая динамика и обострение отмеченных психосоматических заболеваний определялась специфическими психотравмирующими ситуациями, обусловленными морскими условиями и данным видом профессиональной деятельности.

Установлено, что одной из характерных клинических особенностей выявленных психосоматических заболеваний у работников морских профессий было их более доброкачественное течение в сравнении с береговыми профессиональными группами. Так. у больных гипертонической болезнью показатели сосудистой гипертензии находились в рамках первой стадии в 69,3% и только в 30.7% случаев от общего числа наблюдений - во второй стадии заболевания. Характерно, что практически не отмечались в группе с гипертонической болезнью больные с тяжелыми сосудистыми кризами, нуждавшиеся в экстренной стационарной помощи. Выявленное доброкачественное течение сосудистого заболевания у работников морских профессий объясняется тем. что ими оказались лица с исходным более высоким показателем психофизической годности в сравнении с работающими на берегу.

Сравнительно доброкачественное течение заболевания бьио отмечено у больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки и бронхиальной астмой. Динамика психосоматических заболеваний характеризовалась чаще устойчивой компенсацией (79,5%) и реже (20,5%) обострением клинических проявлений болезни. В группе больных с психическими нарушениями в рамках психосоматической патологии типологическими особенностями явились ипохондрический (59,3%) и астено-депрессивный (40,7%) типы реакций на психотрав-мирующие и экстремальные ситуации.

Синдромальная структура психических нарушений в группе больных с психосоматической патологией оказалась неоднородной и была представлена следующими основными синдромами (в порядке убывания частоты): 1) ипохондрическим (в 45,3% наблюдений в Приморском крае и 40,0% - на Сахалине); 2) астено-депрессивным (соответственно 38,4% и 426,5); 3) диссомническим (16,3% и 17,4%).

Психотические нарушения составляли четвертую группу психических расстройств, развивающихся у работников морских профессий. По частоте они составляли 1.2% по Приморскому краю и 1,0% - по Сахалинской области. С учетом их клинических форм и в порядке убывания частоты их шкала включала: 1) реактивные психозы (56,2% наблюдений этой группы по Приморскому краю и 54,5% - по Сахалинской области); 2) параноидные состояния (соответственно 25.0% и 27.4%); 3) интоксикационные психозы (6.2% и 4.5%); 4) шизофрения (8.4% и 9.1%); 5) маниакально-депрессивный психоз (4.2% и 4,5%). В динамике психотических нарушений выярпены следующие этапы: 1)острые психотические реакции (25,0%); 2) психотические состояния (62,5%); психотическое развитие (12,5%). Психотические расстройства были представлена чаще регредиентным (83.3%) и реже прогредиенгным (16,1%) течением. Синдромальная структура психотических нарушений оказалась полиморфной и включала ряд доминирующих синдромов (в порядке убывания частоты): 1) депрессивно-пара-нокдный (в 52.1% от общего числа наблюдений этой групп - в Приморском крае и 48,5% - в Сахалинской области); 2) паранойяльный (соответственно 33,3% и 37,0%); 3) галлюцинаторно-параноидный (8,3% и 6,4%); 4) депрессивный (6.3% и 8,1%). У всех больных с бредовой симптоматикой в структуре интерпретаций "звучала", как правило, профессиональная (морская) тематика в сочетании и во взаимосвязи ее с бытовой и микросоциальной в береговых условиях. Ни в одном наблюдении не отмечен бред "преследуемого преследователя".

Оценка показателя распространенности психических нарушений у работающих в условиях моря проводилось по результатам исследования эпидемиологических показателей в Приморском крае и Сахалинской области из расчета на 1000 работающих за период 1992-1994 г. г. Научно-практический интерес представляет анализ показатели (таблице) распространенности неврозов в связи с тем, что данная патология в структуре психических заболеваний населения составля-

ют большинство. Выявлено, что в структуре психических нарушений у работников морских профессий неврозы также оказываются доминирующими и по частоте занимают первое место. Частота неврозов по Приморскому краю оказалась выше в сравнении с показателями по Сахалинской области. За исследуемый период (1992-1994 г.г.) показатель болезненности составил в 1992 - 63,2; 1993 - 63,7; 1994 -64,1, тогда как по Сахалинской области соответственно - 61,7; 62,0; 62,8. Важно отметить, что за указанный период как по Приморскому краю, так и по Сахалинской области отмечена установившаяся тенденция к росту распространенности неврозов среди работников морских профессий. Показатель заболеваемости неврозами в этой профессии для населения в Приморском крае находился на уровне 7.2 (1992), 7.8 (1993) и 8 (1994) на 1000, что выше в сравнении с таким же показателем по Сахалинской области (соответственно - 6.9; 7,0; 7.3). Установлено также, что показатель болезненности и заболеваемости неврозами как по Приморскому краю, так и по Сахалинской области оказались значительно выше, чем в общей популяции населения исследуемых регионов. Кратность различий сравниваемых показателей по приморскому краю оказались равной за 1992 -5,7 и 2,0; 1993 - 6,4 и 4.3; 1994 - 6, 9 и 3.6; по Сахалинской области за 1992 - 5.8 и 2,2; 1993 - 5,7 и 2,3; 1994 - 5. 7 и 2.5. Такой диапазон различий показателей болезненности и заболеваемости лишь частично может быть объяснен тем, что метод целенаправленного исследования клинической ситуации у работников морских профессий оказался более результативным в сравнение регистрации этих же показателей при обращении за медицинской помощью в общей популяции населения. Выявлен также относительно высокий показатель болезненности неврозоподобными нарушениями среди работников морских профессий как в Приморском крае, так и Сахалинской области. По Приморскому краю он составил (на 1000) в 1992 - 32.1; 1993 -32,8; 1994 - 33,6, что оказалось выше в сравнении с таким же показателем по Сахалинской области (соответственно: 30,0; 31,3; 32,0). При этом отмечена четкая тенденция к росту данного показателя как в Приморском крае так и в Сахалинской области за исследуемый период (1992-1994 г.г.). Показатель заболеваемости неврозоподобными нарушениями в Приморскому крае составил на 1000 чел. 3,3 (1992), 3,4 (1993), 3.7 (1994), что выше в сравнении с показателем Сахалинской области (соответственно 3.1; 3.2; 3,5). Выяв-

лено, что кратность различий с группой контроля (работающие на береговых предприятиях) в исследуемых регионах показателей болезненности и заболеваемости оказалось высокой и составила по Приморскому краю: 5.0 и 3.3 (1992); 4,9 и 2, 6 (1993); 4,8 И 2.7 (1994); по Сахалинской области: 5,0 и 3,1 (1992); 4,9 и 2,5 (1993): 4,7 и 2.5 (1994). В целом показатели болезненности и заболеваемости неврозами у работников морских профессий оказались в среднем в два раза выше в сравнение с такими же показателями в отношении распространенности неврозоподобных расстройств.Анализ показателей распостраненности представлял научный и практический интерес у исследуемой профессиональной группы психосоматических заболеваний, которые включали гипертоническую, язвенную болезни и бронхиальную астму. Многочисленные наблюдения подтвердили, что данная патология находится в тесной констелляции с предшествующей длительной невротизацией, психотравмирующими воздействиями и в этой связи их эпидемиологическая оценка у работников моря являлась обоснованной. Выявлено, что показатель болезненности гипертонической болезнью у работников морских профессий оказался значительным и составил на 1000 по Приморскому краю 24,5 (1992), 25,5 (1993), 32,2 (1994), что выше такого же показателя по Сахалинской области (соответственно, 23,0; 24,1; 30,4). Установлено. что показатель болезненности сосудистой гипертензией у работников моря оказался по Приморскому краю и Сахалинской области ниже в сравнении такими же показателями общей популяции населения края и области. Кратность различий по краю составила: 1992 - 1.6 ед.; 1993 - 1.7 ед.; 1994 - 1.9 ед.; по области: 1992 - 1,7 ед.; 1993 - 1,7 ед.: 1994 - 1,5 ед. Распространенность язвенной болезни у работников морских профессий по показателю болезненности оказалась на втором месте после гипертонической болезни. Его значение по Приморскому краю составило на 1000: 6,2 (1992); 6,4 (1993); 6,7 (1994), что ниже в сравнении с показателем по Сахалинской области где он был равен: в 1992 - 6.4; 1993 - 6.7; 1994 - 6.9. Сравнительный анализ данного показателя распространенности позволил установить, что его значение меньше, чем в общей популяции населения (ОПН) как в Приморском крае так и в Сахалинской области. Итак, в крае величина данного показателя в ОПН составила в 1992 - 13.0; 1993 - 12.0; 1994 - 11,7. С тенденцией к уменьшению за учтенный период, в то время как у РМН отмечен устойчивый рост

язвенной болезни. Распространенность бронхиальной астмой и ас.тмч-тондннх состояний у работников морских профессий было на третьем месте в шкале * исследуемых психосоматических заболеваний. Показатель болезненности данной патологией по Приморскому краю составил на 1 ООО в 1992 - 1.7; 1993 - 1.8; 1994 - 2. 1 с тенденцией к росту за учтенный период. По Сахалинской области его значение было больше (соответственно: 1.8; 1,9; 2.3) и также с тенденцией к росту. Показатель болезненности бронхиальной астмой у работников морских профессий по Приморскому краю оказался значительно ниже такого же показателя в общей популяции населения региона (соответственно: 3,7; 4,2; 5.0) и I о Российской Федерации, где эти значения оказались,составили: 3,6 (1992); 3.7 (1993). Но Сахалинской области показатель болезненности бронхиальной астмой у работников морских профессий также был более низким в сравнении г. общей популяцией населения этого региона (соответственно: 3.8 -1992; 4,3 - 1993; 4.5 - 1994). Установлено, что распространенность психотических нарушений у работников морских профессий занимала четвертое место в шкале психических нарушений этой профессиональной группы. Показатель болезненности психотическими нарушениями по Приморскому краю у работников морских профессий на 1000 составил 12,0 (1992); 12.2 (1993); 12,4 (1994) и оказался значительно ниже в сравнении с данным показателем в общей популяции населения региона (30,4 - 1992; 30,4 - 1993; 32,6 - 1994) при кратности различий: 2,5 ед. (1992); 2.5 ед. (1993); 2.6 ед. (1994). В Сахалинской области исследуемый показатель был незначительной разницей в сравнении с такими же данными то Приморскому краю составил: 11.4 (1992); 11,6 (1993); 12.0 (1994). Кратность различий с общей популяцией населения по этому региону также была высокой: 2,8 ед. (1992), 2,7 ед. (1993), ¿.Ч ед. (1994).' Показатель заболеваемости психотическими нарушениями у работников морских профессий за учтенный период на 1000 находился по Приморское краю в пределах 1,8 - 1..). Сахалинской области 1.7 - 1,8; Камчатской области 2.0 - 2,6.

При разрешении задачи поиска причин формирования психических нарушений учитывался ряд объективных факторов: 1) работа в море является одной из самых сложных видов человеческой деятельности реди гражданских морских профессий в связи с длительными влиянием прессинга экстремальных ( не береговых) условий: 2) протекает

относительно длительный период в изоляции от привычной микросреды; 3) пребывание в условиях небольшой территории (размеры судна) жизнеобеспечения; 4) наличие огромного водного окружающего пространства. Установлено, что структура выявленных этиологических факторов оказалась неоднородной и включала: 1) психогенный; 2) биологический; 3) преморбидный. Выявлено, что доминирующйм этиологическим фактором в развитии психических нарушений у работников морских профессий во всех четырех исследуемых регионах (Приморский край, Сахалинская, Камчатская, Магаданская области) оказался психогенный фактор, который наблюдался у всех обследованных основной группы. Биологический фактор наблюдался значительно реже и находился в рамках от 27,0% до 30,5%. Самым низким данный показатель был отмечен у работников морских профессий Сахалинской области (27,0%) и наиболее высоким (30.5%) - в Магаданской области. Однако различия статистически недостоверны. Третьим в шкале убывания частоты являлся преморбидный фактор. Его показатель находился в рамках от 20.0% до 24.1%. Наиболее низким (20,0%) он оказался у работников морских профессий Приморского края и самым высоким (24,1%) - на Камчатке, при статистической недостоверности различий. Выявлено, что различия в частоте этиологических факторов по каждому отдельно взятому из 4-х регионов статистически достоверны при высоких ее показателях и наибольших (1 = 55,0) по Приморскому краю.

Аналитическая характеристика психогенного фактора позволила установить его неоднородность оценки морских и береговых компонент. Выявлено, что в морских условиях структура психогенного Фактора включала ряд компонентов: 1) психогении с реакцией на небереговые условия жизнеобеспечения; 2) признанием факта пролонгации пребывания в море; 3) личностными проблемами "берега"; 4) ключевым переживанием; 5) структура межличностных отношений в судовых коллективах: 6) с временной утратой береговых ролевых позиций; 7) со специфичностью морской информации. Частота отмеченных психогении по исследованным регионам находилось в пределах 25,0 -85,0%. В береговых условиях психогении были реализованы через: 1) дезадаптацию к береговым ролевым позициям; 2) деформацию супружеских отношений в послерейсовом периоде; 3) решение береговых проблем социально-личностного характера; 4) решение микросоциальных проблем характера; 5) в связи с ключевым переживанием в бере-

говых условиях. Частота психогений в береговых условиях по исследуемым регионам составляла 23,255 - 53.6%.

Методом скрининга и индивидуального интервьгарования впервые установлена такая компонента психогенного фактора у работников морских профессий как психогения в связи с ключевым переживанием, частота которой находилась в пределах от 36.5% (Сахалинская область) до 51,035 (Магаданская область). У работников морских профессий в Приморском крае этот показатель составил 47,4% , в Камчатской области - 49,5%. Различие частоты данного вида психотрав- мирующего фактора по четырем из обследуемых регионов оказались статистически достоверными в сравнении с показателем по Сахалинской области (Ь = 5.4; р<0,001). Установлено, что по значимости для личности ключевое переживание оказалось доминирующим в сравнении с другими компонентами психогенного фактора, оказывавших психотравмирующее на работников морских профессий. Высокий уровень частоты установлен для такого вида психогений, который определялся структурой межличностных отношений в судовых коллективах и находился в пределах от 69.6% (Магаданская область) до 74,5% (Камчатская область). Второе место по частоте среди выявленных этиологических факторов развития психических нарушений у работников морских профессий занимал биологический. Его структура также оказалась неоднородной и включала: 1) церебрально-органическая; 2) преходящие нарушения компенсации соматических заболеваний. Среднесуммарный показатель данного фактора по 4-м регионам составил 27.0%; 30,5%. Третьим этиологическим фактором, оказавшимся значимым в развитии психических нарушений у работников морских профессий, явился преморбидный. Показатель акцентуации характерологических черт, входивших в структуру третьего этиологического фактора, отмечен в 25.5% - 28,5% наблюдений. Патогенность выявленных этиологических факторов оказались неоднозначной и определялась двумя показателями: 1) силой влияния (в баллах); 2) долевым вкладом (в процентах).

Установлено, что этиологическая (детерминантная) значимость исследуемых факторов оказалась различной. На первом месте а шкале интенсивности оказался психогенный фактор. Его сила находилась в пределах 2.5 (в Камчатской области) и 2,9 балла (в Приморском крае). Долевой вклад психогенного фактора также оказался самым высоким во всех 4-х регионах и находился в пределах от 54.4%

(Камчатка) до 60.4% (Приморский край).

Таблица 3

Структура оценки интенсивности этиологических факторов развития психических нарушений у работников морских профессий по силе влияния (СВ, в баллах) и долевому вкладу (ДВ. в процентах)

ФАКТОРЫ РИСКА (ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ) 1 г РЕГИОНЫ

1 1 Прим. | 1 край | I ■ Сахалин. I Магадан.1 обл. I обл. I Камчат. обл.

1 1 СВ ДВ | СВ 1 1 ДВ I СВ дв| 1 1 СВ ДВ

1. Психогенный 1 2.9 | 60.41 2,8 1 1 59.612,7 56,3| 1 | 2,5 54,4

2. Биологический 1 1.1 1 22,91 1.0 1 1 21,311,1 22,9| 1 1 1.1 23.9

3. Наследственно- 1 1 1 1 1 1

преморбидный 1 0,8 16.7| 0,9 19.110.9 18,8| 1,0 21,7

Суммарный. 1 1 1

показатель 1 4.8 100, 0| 4.7 100,014.8 100,01 4.6 100.0

Полученные результаты по клинике, этиологии, распространенности психических нарушений явилась обоснованием разработки и апробации профилактической лечебно-оздоровительной программы (ПЛОП) по охране и укреплению психического здоровья работников морских профессий, в который выделены три этапа: предрейсовый, рейсовый и послерейсовый. Одним из аргументированных доказательств необходимости разработки ПЛОП явилось динамика показателя предболезни в зависимости от продолжительности стажа работы в море по Приморскому краю. За показатель "предболезнь" принимались ухудшения психического статуса в рамках пограничных нарушений, констатируемых при возвращении на берег после очередного рейса у работающих в море со стажем-по морской профессии 5, 10, 15 лет. Контрольной группой (500 чел.)"были практически здоровые, занятые на предприятии берегового базирования. Выявлено, что при прочих равных условиях у работников морских профессий динамика здоровья в сторону

предболезни носила более ускоренный характер в сравнении с контрольной (береговой) группой. Так, уже через 5 лет работы по морской профессии у каждого 5-го (20.0%) по возвращении на берег имели место признаки психического статуса в рамках предболезни. тогда как в группе сравнения этот показатель имел место только в 5.5 % при статистической достоверности различий (1=2,9; р<0,01). Установлено, что у лиц с 10-летним стажем морской профессии показатель предболезни увеличивался до уровня 36,5% (1460), тогда как в группе контроля только 8,0% (40) при статистической достоверности различий (1=6,0; р<0<001). В группе работников морских профессий с 15-летним и более стажем работы данный показатель ¡.а послерей-совом этапе был отмечен у 2136 (53,4%), тогда как в группе контроля только у 112 (22,4Я) при статистической достоверности различий (1=7,7; р<0,001). Структура разработанной и опробированной лечебно-оздоровительной программы (ПЛОП) включала три этапа:

1) предрейсовый 2) рейсовый 3) послерейсовый

На первом (предрейсовом) этапе ПЛОП применялись следующие методические подходы и методы терапии, профилактики: 1. Первичный и текущий профотбор; 2. Психогигиеническая и психопрофилактическая подготовка идущих в первые рейсы 3. Формирование пролонгирующего здорового образа жизни у идущих в рейс; 4. Профилактический оздоровительный предрейсовый отдых (до 20 суток); 5. Психотерапевтическая коррекция с применением методик: а) индивидуальной психотерапии; б) активизирующей аутосуггестии; 6. Биотерапия с применением: а) биостимуляторов растительного происхождения (препараты элеутерококка, женьшеня и др.); б) транквилизаторы и др. мед.препараты (по показаниям); 7. Индивидуальное консультирование членов семьи идущего в очередной рейс с применением методики семейной психотерапии; 8. Физиотерапия, включая искусственный горный климат; 9. Другие виды лечебно-оздоровительного про^сдти-ческого воздействия по показаниям.

Первый этап ПЛОП реализован в следующих лечебно-оздоровительных учреждениях: 1) Ведомственные поликлиники; 2) Лечебно-оздоровительные учреждения: а) санатории; б) профилактории; в) дома отдыха: г) пансионаты; д) психотерапевтические кабинеты, отделения поликлиник, стационаров; е) на дому в семье и в присутствии идущего в очередной морской рейс.

Структура методических подходов на втором (рейсовом) этапе

ПЛОП включала: 1. Психотерапевтическая коррекция на всем протяжении пребывания в морских условиях с применением основных методик;

а) индивидуальная психотерапия с пролонгацией лечебного внушения;

б) локальная направленность суггестии с учетом клиники психосоматических нарушений; в) экстренная психотерапия на протяжении суточного биоритма; г) аутогенная тренировка активизирующей и адаптивной направленности; д) личностно-ориентированная психотерапия профилактической, лечебно-реабилитационной направленности в зависимости от периодов (этапов) и особенностей рейсов; е) психогигиеническая коррекция; ж) психопрофилактическая коррекция; 2. Биотерапия с применением биостимуляторов природного происхождения в виде профилактических курсов на всем протяжении пребывания в море: 3. Медикаментозная терапия по показаниям с психотерапевтическим потенцированием; 4. Физиотерапия по показаниям с психотерапевтическим потенцированием; 5. Фитотерапия с психотерапевтическим потенцированием.

Реализация второго этапа осуществлялась в медицинских подразделениях судовых предприятий: а) медицинских лазаретах б) медицинских модулях спец. назначения; в) кабинетах психотерапии: г) помещениях культурно-социального назначения (кают-компании, кинозалы, камбузы); е) каютах

На третьем (послерейсовом) этапе ПЛОП применялись следующие методические подходы: 1. Активный отдых до 20 суток в условиях береговых оздоровительных учреждений для лиц, возвратившихся из рейсов со статусом "практичес лоров": 2. Профилактический оздоровительный отдых для лиц в „истояшш психологической дезадаптации продолжительностью до 20 суток; 3. Лечебно-профилактический оздоровительный курс до 30 суток для лиц с пограничными нарушениями; 4. Курс биотерапии (медикаментозной) и оздоравливания для лиц с психосоматической патологией с другими соматическими заболеваниями в стадии субдекомпенсации, включая и биостимуляторы природного происхождения; 5. Психотерапия как самостоятельный метод лечебно-оздоровительной и профилактической направленности; 6. Психотерапия как потенцирующий метод в сочетании с комплексом оздоровительных и лечебных мероприятий, предусмотренных пунктами 1-4 на этом (3-ем) этапе; 7. Психогигиеническая и психологическая помощь работавшим в рейсе и членам его семьи; 8. Семейная психотерапия по показаниям.

Отмеченные методики третьего этапа ПЛОП были реализованы в: 1) профилакториях; 2) санаториях; 3) домах отдыха; 4) турбазах: 5) поликлиниках ведомственного подчинения; 6) стационарах ведомственного подчинения; 7) кабинетах (отделениях) психотерапии стационаров и поликлиник общего профиля; 8) в условиях микросреды (семьи) в присутствии вернувшихся из рейса и членов его семьи.

Результаты проведенного исследования подтвердили важность и эффективность выбора структуры и направленности применявшейся психотерапии, как одного из ведущих методов ПЛОП.

I. Направленность психотерапии

1. Информационно-диагностическая

2. Лечебно-оздоровительная

3. Профилактическая

II. Формы психотерапии

1. индивидуальная (до 90% от общего числа

2. Групповая (микрогруппы до 4-8 чел., числа сеансов планируемого курса психотерапии)

3. Коллективная (микрогруппы до 2-8 чел., числа сеансов планируемого курса психотерапии)

III. Методики психотерапии

1. Гипносуггестивная.психотерапия

2. Рассудочная психотерапия

3. Личностноориентированная психотерапия

4. Активизирующая аутогенная .тренировка (AM"1

5. Седативная аутогенная тренировка (CAT)

других форм) до 5, 0% от общего

до 5.0% от общего

IV. Проведения психотерапии с учетом суточного биоритма

1. Экстренная психотерапия (в любое время суток по показаниям)

2. Плановая психотерапия с учетом клинических особенностей психических и психосоматических нарушений

V. Особенности лечебно-оздоровительной суггестии

1. Локальная направленность лечебной суггестии

2. Пролонгирующая лечебно-оздоровительная суггестия

3. Интенсивная лечебная суггестия в течение суточного биоритма

4. Коррегирующее лечебное внушение

а) с морским суточным биоритмом

б) с климатическими морскими факторами

VI. Интенсивность лечебного внушения и продолжительность курса психотерапии

1. Интенсивность суггестии в течение суточного биоритма (до 1-Зх сеансов)

2. Продолжительность курса психотерапии до 50-60 сеансов (с учетом клинических проявлений психических нарушений)

В процессе реализации ПЛОП с учетом показателей продолжительности рейсов и стажа морских профессий было выделено 5 основных корреляционных групп с целью чередования длительности последующих рейсов.

Таблица 4

Регламентация продолжительности рейсов

номер | стаж по морской| Рекомендуемая продолжительность рейсов группы| профессии I-

Очередной рейс

Последующий рейс

I 5 лет рейс продолжительно-

группа стью до 8-10 и более

месяцев

рейс продолжительностью до 1 месяца

II группа

6-10 лет до 6-8 месяцев

2 рейса до 1 мес.

III 11-15 лет до 5-6 месяцев группа

2-3 рейса продолжительностью до 20-30 суток

IV группа

16-20 лет

до 3-4 месяцев

3-4 рейса до 20 суток

V

группа

21 и более лет

как правило непродолжительные рейсы до 30 суток

Одним из показателей оценки эффективности разработанной и апробированной лечебно-оздоровительной программы явилась динамика отношения к ней у работников морских профессий. Установлено, что до внедрения ПЛОП только каждый второй (55.5%) работник морской профессии относился положительно к ее этапам и предлагаемым практическим рекомендациям. Такой низкий показатель обусловлен традиционной ориентацией работающих в море и окружающих, что главным испытанием состояния здоровья является пребывание в море, д то время как значимость береговых этапов в его укреплении чаще не принимались во внимание, либо смещались в ранг второстепенных. Показатель положительного отношения к ПЛОП после внедрения и оценки ее рекомендаций увеличился до 93.1% при статистической

достоверности различий . У каждого 4-го (24,%) основной группы выявлено нейтральное отношение к ПЛОП. динамика которого отмечена в сторону уменьшения (до 6.9%) после внедрения программы. Различия статистически достоверные (1=8,5; р<0,001).

Эффективность апробации ПЛОП подтверждена также положительной динамикой в сторону нормализации ряда показателей психологического и психосоматического статуса обследованных.

Эффективность предложенной профилактической лечебно-оздоровительной программы оценивалась и по такому критерию как динамика показателей здоровья. Данные оценивались также после последовательной двухкратной реализации всех трех этапов программы на протяжении 2-х лет. Полученные результаты сравнивались с группой контроля (1000 чел. работников моря), которым данная программа не применялась. Выявлено, что после реализации ПЛОП в основной группе в 70,0 (2820 из 4000) наблюдениях констатировано улучшение состояния в рамках "здоровые". В группе сравнения, в которой процесс лечебно-оздоровительных мероприятий проводился по традиционной системе, этот показатель составил только 28,0% при статистической достоверности различий и=15, 2; р<0,001). Отмечено резкое снижение . группы больных с различными формами неврозов (с 83.2 до 25,6% или на 57,6% при статистической достоверности различий (1=38.4; р<0.001), тогда как в группе сравнения такое снижение имело место отмечено только в 26,1% наблюдений.

В результате применения ПЛОП выявлено также снижение невро-зоподобных. психосоматических и психотических нарушений при высокой кратности различий (в пределах от 4.0 до 8,0 ед.). тогда как в группе сравнения также различия отмечены только в пределах от 1.1 до 1,3 ед. Полученные данные в суммарном итоге также подтверждают эффективность разработанной ПЛОП. Кратность различий данных "до" и "после" применения программы оказалось значительной по каждому из применявшихся тестов: 1) скорость образования ассоциаций - 2.9 ед.; 2) санжу - 1,7 ед.; 3) Тейлора - 2,3 ед.; 4) Вилложби - 2.3 ед.; 5) Спилберга - 1.5 ед.; 6) нервно-психического напряжения - 1.8 ед.; 7) утомления: когнитивный уровень - 3,8 ед.; физический уровень - 2,2 ед. При этом оценивались результаты после последовательной двухкратной реализации всех 3-х этапов профилактической лечебно-оздоровительной программы, продолжительность которой составила в среднем 2,5 года.

Эффективность апробированной ПЛОП подтверждена также положительной динамикой ряда итоговых показателей деятельности коллективов промышленных предприятий морского базирования через 2 года ее реализации из расчета на 1000 работающих в сравнении с группой контроля: 1) травматизм 6 (основная группа с применением ПЛОП) я 18 (контрольная группа без применения ПЛОП): 2) общая заболеваемость - 25% и 96%; 3! суицидальное поведение - 0% и 8%;' 4) межличностные конфликтные ситуации - 10% и 83%; 5) досрочное возвращение на берег за нарушения правил техники безопасности в условиях пребывания в море - 0% и 25%; 6) нарушения производственной дисциплины - 6% и 74%; 7) преступления против личности - 0% и 6%. Эффективность ПЛОП оказалась различной в зависимости от фактора поля работающих в условиях моря.

Женщины проявили большую исполнительность и самодисциплину при выполнении рекомендаций на всех этапах ПЛОП. особенно на втором (рейсовом) и третьем (послерейсовом). Установленное различие является важным доказательством эффективности данной программы, если учитывать, что психические нарушения у женщин, работающих в морских условиях, носят более стойкий и выраженный характер в связи со сниженными у них исходными адаптационными возможностями.

Результаты апробации ПЛОП оказались неоднозначными в зависимости от стажа работы в море. Эффективность программы показателя "стойкое улучшение состояния" оказалась более высокой (82.9%) в группе работников морских профессий со стажем 16-25 и бо^н лет, тогда как в группе 6-15 лет данный показатель составил ь..1% при статистической достоверности различий (1=15,5; р<0.001). Такое различие дает основание утверждать два положения: 1 - доказательство относительно высокой'эффективности ПЛОП, 2 - такая .результативность в значительной мере определяется более высоким во второй группе показателем активности в реализации всех компонентов программы.

Установлено, что эффективность ПЛОП была различной в зависимости от вида морской профессии. Учитывая специфические особенности ( более 16 видов деятельности) они для этих целей были объединены в три основные профессиональные группы.

Первая - выполняющая различные виды работ (судовых ролей) на поточных линиях и в производственных помещениях плавсредств (палубные рабочие, трюмные, рыбообработчики, тралмастера. цеховые

мастера, работники камбузов и блоков питания). Она оказалась наиболее многочисленной (2212 - 50,3%).

Вторая - выполняющие деятельность по управлению плавсредствами (капитаны, боцманы, штурманы, судоводители, механики, мотористы. электромеханики, радисты), составившая 1252 (31.3%) чел. от общего числа основной группы.

Третья - административно-хозяйственные работники (директора плавбаз, бухгалтера, метеорологи, научные работники, статистики по обслуживанию компьютерной техники, ЭВМ и др.) - 536 (13,4%).

Эффективность программы оказалась наиболее высокой у работников морских профессий, отнесенных во вторую группу, в которой показатель стойкого улучшения состояния составил 84.5% (1058), тогда как в первой группе - 79,4% (1756) при статистической достоверности различий (1=3,6; р<0,01). Наиболее низкой эффективность ПЛОП с учетом показателя "стойкое улучшение состояния" отмечена в третьей профессиональной группе (255 - 47,6%) при статистической достоверности различий с первой и второй группами (1=9,9: р<0,001). Выявленная относительно низкая эффективность ПЛОП в третьей группе обусловлена тем. что работники не проходили предрейсовый оздоровительный этап программы, мотивируя тем. что в рейсах они не испытывают выраженной физической нагрузки и не находятся в вахтовом режиме работы. Установленный факт служит одним из доказательств дальнейшего совершенствования психогигиенических и психопрофилактических направлений предложенной программы.

выводы .

1. Результаты проведенных клинико-эпидемиологическпх исследований позволили установить показатели болезненности и заболеваемости психическими расстройствами и психосоматическими заболеваниями у работников морских профессий, (по Приморскому край, сахалинской. Камчатской и Магаданской областей) на 1000 работников РМП по неврозам (64,1-8.0). (62.8, 7.3), (63.4, 7.3), (63.6. 7,3), неврозоподобным нарушениям (33.6, 3.7). (32.6,3.4), (32.7. 3.5). психотическим нарушениям (12.4. 1.9), (12.0, 1.8), (12.3. 1.8). (12.1., 1.7), психосоматическим заболеваниям: а) гипертонической болезни (32.2, 2.2), (30.4, 2.0), (32.1, 2.1), (31.9. 2.0). язвенной болезни (6.7, 0.9), (6.9, 1.0). (6.6, 0.8). (6.7, 0.8), бронхиальной астме (2.1, 0.5), (2.3, 0.6). (2.2. 0.6). (2.0. 0.4). В сравнении с общей популяцией населения на 1000 чел. эпипоказатели у работников морских профессий по неврозам и неврозоподобным состояниям в несколько раз превышали аналогичные показатели в популяции населения, проживающих в этих регионах. Болезненность. однако, и заболеваемость психозами и психосоматическими заболеваниями соответственно была значительно (в 2 и более раз) ниже.

2. Выделены.особенности структуры психических и психосоматических расстройств. Неврозы были представлены (в порядке убывания частоты) следующими клиническими формами: 1. Неврастенией. 2. 06-сессивным, 3. Астеническим, 4. ^обическим. 5. Ипохондрическим. 6. Депрессивным неврозами. Психотические расстройства наблюдались главным образом реактивными психозами. Группа психосоматических заболеваний включала такие клинические формы: (в порядке убывания частоты) а) гипертоническая болезнь, б) язвенная болезнь, в) бронхиальная астма.

3. Клинико-катамнестические наблюдения показали, что при невротическом развитии личности наблюдались обсессивно-Фобический и астено-депрессивный варианты развития. При неврозоподобных состояниях квалифицировались астено-зксплазивный и ипохондрический варианты течения. В группе больных с психотическими состояниями течение болезни имело регредиентное течение при реактивных психозах.

4. Отмечены особенности структуры психических и психосоматических заболеваний в зависимости от длительности стажа работы в

море: При стаже работы от 5 до 10 лет превалировали обсессивный. фобический. депрессивный неврозы, а при стаже работы свыше 10 лет чаще наблюдались ипохондрические и астенические состояния. Эти особенности оказались значимыми при сравнении основной группы больных, с контрольной группой на берегу.

5. Были определены факторы риска, влияющие на возникновение психических, психотических и психосоматических расстройств. Ведущее значение имели социальные факторы, в том числе психогении различной природы, которые были выявлены практически у всех больных. Среди этих факторов особое патогенное значение имели бытовые и межличностные проблемы, оставленные нерешенными на берегу (в связи с уходом в море), особый образ жизни в условиях рейса. Значение биологического и преморбидного факторов риска имели меньшее значение.

6. Разаработанная. апробированная профилактическая лечебно-оздоровительная программа (ПЛОП) представляет собой замкнутую систему терапевтических и реабилитационно-восстановительных мер. Она включает 3 этапа для каждого из которых характерно применение определенных методических подходов и методик с учетом принципа преемственности. Реализация ПЛОП предусматривает использование потенциальных возможностей лечебно-оздоровительных учреждений берегового и морского базирования.

7. Эффективность предложенной ПЛОП по сравнению с лечебно-оздоровительными мероприятиями по традиционной системе по показателю "динамика характеристик здоровья" была следующей: У больных с неврозами прошедших программу ПЛОП положительные результаты наблюдались у подавляющего большинства больных. В то время, как больные в контрольной группе, к которым применялась традиционная система, обнаруживали положительный эффект лишь в половине наблюдений. Показатели различия высоко статистически достоверны. Аналогичные данные получены у больных с неврозоподоб-ными нарушениями и психосоматическими заболеваниями. Высокая эффективность также была отмечена при профилактике больных с реактивными психотическими состояниями.

8. Эффективность профилактической лечебно-оздоровительной программы по фактору профессиональной деятельности, по показателю "стойкое улучшение" была следующей (в порядке убывания эффективности):

а) группа по управлению плавсредствами -

б) группа по рыбоперерабатывающему производству -

в) группа по административно-хозяйственным работам -

9. Разработана система по совершенствованию профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, включающая динамический контроль за' состоянием психического здоровья работников морских профессий, и выбора наиболее эффективных путей коррекции здоровья и лечебно-профилактических мероприятий.

10. Полученные результаты исследования психических и психосоматических расстройств у работников морских профессий, а также разработка и осуществление лечебно-оздоровительной программы таких расстройств могут быть теоретической предпосылкой для дальнейшего более углубленного научно-разработанного направления в психиатрии, которую можно определить как "морская психиатрия".

Работы, опуС:лкованные по теме диссертации

1. Нарушение сна в период промысловых рейсов // Региональные аспекты психического здоровья: Тез. докл. регион, науч.-практ. конфер. 1-3 октября 1991 г. Владивосток. 1991. С. 93.

2. Психотерапия нарушений сна в условиях промыслового рейса // Там же. С. 93-94.

3. Аутогенная тренировка как фактор повышения адаптации к экстремальным условиям моря // Психическое здоровье - региональные аспекты. Всесоюз. с международным участием науч.-практ. конфер. 22-24 сентября 1992 г. Владивосток. 1992. с. 144-145 (в соавторстве с Г. А. Небогатиковым, И.Г.Ульяновым, М. Д.Стащук. В. В. Са-мовичем, Л.Л.Кульковым).

4. Корреляция технической подготовки и адаптации к условиям моря // Там же. С. 142-145 (в соавторстве с Г.Ю. Сулимовым. Л. П.Яцковым. Т.Л.Волгиной).

5. Психотерапия, психопрофилактика пограничных состояний рыбаков в межрейсовом периоде // Там же. С. 174.

6. Психотерапия, психопрофилактика невротических нарушений у рыбаков в условиях профилактория: Методические рекомендации. Владивосток. 1993. 24 с.

7. К вопросу выявления психических нарушений у работающих в условиях моря // Психическое здоровье - региональные аспекты. Всесоюз. с международным участием науч.-практ. конфер. 22-24 сентября 1993 г. Владивосток, 1993. С. 47.

8. Психотерапевтическая коррекция как метод адаптации к морским условиям для идущих в первый рейс // Там же. С. 135-136 (в соавторстве с А. Н. Глущенко).

9. Распространенность никотинизма в судовых коллективах рыбопромыслового флота // Там же. С. 355-356.

10. К вопросу деятельности добровольного общества.анонимных алкоголиков в Приморском крае // Региональные аспекты психического здоровья. Всесоюз. с международным участием науч.-практ. конфер. 20-21 ноября 1993 г. Хабаровск, 1993. с. 311.

11. Биопсихосоциальная система терапии и реабилитации психически больных // Теоретические, прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии. Всесоюз. с международным участием науч. -практ. конфер. 2-4 июля 1995 г. Владивосток. 1995. С. 216-218

(в соавторстве с А.А.Шмелевым. Л.П.Марковой. Г. А. Небогатиковим. Л.П.Яцковым. Г.В.Федоровой. И.Н.Богдан. Д.Розбером. Э.Розбер).

12. К вопросу повеления людей в зоне взрыва // Там же. С 218-219 (в соавторстве с Л.П.Яцковым. В.М.Бурьян. 0. В.Пахомовии).

13. Психологический статус - составляющий компонент диагностического поиска // Там же. С. 241-242 (в соавторстве с С.П.Ге-найло, Г. А. Небогатиковым. А.А.Шмелевым. Л.П.Яцковым. Н. В.Мяснико-вой. И.Г.Ульяновой. Г.Ю.Сулимовым, В.В.Самович. Е.В.Алексеевой. Ж. Г. Стародуб. Н. П. Ганжа, Г. Н. Хандуриной. В. Г. Мельничук).

14. Психические нарушения у работающих в морских условиях // Там же. С. 249-250.

15. К вопросу психосоматических заболеваний у работающих в морских условиях // Там же. С. 252-253.

16. Роль психотерапевтической коррекции в комплексной терапии пограничных состояний в различных группах населения // Там же. С. 255-256 (в соавторстве с Г.Н.Хандуриной, Н.П.Ганжа. В.Г.Мельничук. Ж.Г. Стародуб.. Н.В.Мясниковой, П.П.Каминским).

17. Структура пограничных психических нарушений в зоне взрыва // XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995 г. Москва. 1995. С. 185. (в соавторстве с Л.П.Яцковым, В.Д.Шутафедовым. И.Г.Ульяновым. И.В.Оропай. П.Л.Яцковым. А.Н.Глущенко, В.М.Ковалевым. М.Н.Артамоновым).

18. Клиника, психотерапевтическая коррекция пограничных нарушений в условиях промысловых рейсов // Там же. С. 622 (в соавторстве с И.Г.Ульяновым. Л.П.Яцковым. П.П.Каминским).

19. Клиника, диагностика, терапия психических нарушений у работников моря. Владивосток: Изд-во Дальневосточного университета. 139!. 130 с. (в соавторстве с П.П. КаЯинским, И. Г.Ульяновым. Л.П.Яцковым).