Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психические нарушения у детей и подростков - вторичных жертв теракта

И04601011

На правах рукописи

Голуб Софья Владимировна

Психические нарушения у детей и подростков - вторичных жертв теракта

14.01.06 - «психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 5 АПР 2010

004601011

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Портнова Анна Анатольевна

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук доктор медицинских наук

Киреева Ирина Петровна Бородин Владимир Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Московский научный исследовательский институт психиатрии Росздрава»

Защита диссертации состоится «27» апреля 2010г. в 14.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан марта 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

0П1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с участившимися в современном обществе вооруженными конфликтами, террористическими актами и другими чрезвычайными ситуациями (ЧС), от которых зачастую страдают не только взрослые, но и дети, особо актуальным является изучение проблемы влияния этих стрессоген-кых ситуаций на психическое состояние детей и подростков. Несмотря на многочисленные исследования в области психиатрии чрезвычайных ситуаций, многие вопросы относительно типологии, динамики, лечения и профилактики стрессовых расстройств у детей остаются недостаточно изученными, что определяет необходимость углубленного клинического изучения психических нарушений, обусловленных тяжелым стрессом.

Общепризнанно, ЧС оказывает негативное действие не только на тех людей, кто непосредственно ей подвергся, но и на тех, кого это коснулось косвенно (родственников, знакомых пострадавшего, а также тех, кто был очевидцем происшествия, или наблюдал за происходящим с помощью средств массовой информации). Таких пострадавших называют вторнчиыми жертвами (Кекелидзе З.И., 2002; Дмитриева Т.Б., 2004; Портнова А.А., 2007) или, в соответствии с терминологией других авторов, жертвами опосредованной травматизации (vicarious traumatization) (Trauma Disorders Glossary, 2000). При этом у вторичных жертв ЧС могут отмечаться как отдельные симптомы стрессового расстройства, так и посттравматическое стрессовое расстройство (ГТТСР) и расстройство адаптации (РА) (С R. Figley, 1995; J. F. Munroe et. al., 1995). Некоторые исследования зарубежных авторов показывают, что симптомы стрессового расстройства могут появиться у детей, находящихся в одном коллективе с пострадавшими детьми. Симптомы ИТСР развиваются даже у тех детей в ссмье пострадавших, кто родился уже после происшествия. У них отмечаются гиперактивность, агрессивное поведение, неумение управлять чувствами, в особенности страхом, гневом, виной; они недоверчивы, имеют низкую самооценку (Whitmer В., 2000; Leydie L., 1993]. Исследование В. Pfefferbaum и соавт. (1999,2000) показало, что через 2 года после обстрела в Оклахоме у 16% детей, проживавших приблизительно в 100 милях от места происшествия, выявлялись выраженные симптомы ПТСР, связанного с происшедшими событиями. Эти данные примечательны тем, что заболевшие дети не подвергались непосредствен-

ному воздействию, не были знакомы с пострадавшими или погибшими. Приведенные данные, а так же результаты других исследований свидетельствуют о том, что популяционная патогенность ЧС у детей обладает большей силой, чем это принято считать и сопоставима с таковой у взрослых, а порой и превосходит ее. В силу специфических, свойственных возрасту особенностей психопатологического реагирования, психические расстройства у детей и подростков имеют выраженные особенности, существенно отличающие их от психических расстройств у взрослых лиц. Механизмы развития психических нарушений, их клинические проявления в острый период травмы и на отдаленных этапах переживания ЧС у детей - вторичных жертв терактов, описание посттравматических расстройств в различные периоды детского и подросткового возраста, описание их гендерных особенностей остаются неизученными, что делает планируемое исследование своевременным и актуальным.

Цель исследования. Изучение закономерностей формирования психических нарушений у детей и подростков - вторичных жертв теракта в разные периоды после перенесенного стресса и разработка методов их профилактики и лечения. Задачи исследования.

1.Провести клиническое описание вариантов и динамики психических нарушений у вторичных жертв терактов в различные периоды после ЧС.

2.Сравнить особенности психических расстройств у жертв и вторичных жертв теракта.

З.Определить значимость факторов (клинических, возрастных, гендерных, личностных, семейных и др.), оказывающих влияние на тяжесть, течение и прогноз выявленных психических нарушений.

4.Разрзботать предложения по организации помощи в амбулаторном звене здравоохранения детям и подросткам - вторичным жертвам теракта. Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико-динамическое исследование психических нарушений у вторичных жертв теракта в различных возрастных группах несовершеннолетних (дети и подростки). Впервые клинически изучены преморбвдные особенности, адаптационные ресурсы несовершеннолетних, представлена типология и характеристики реагирования на стресс детей и подростков. Оптимизированы предложения по квалификации расстройств, критериям ди-

агностики с учетом возраста пациентов и динамики их психического состояния (специфика остроты переживаний психотравмы с последующей хронификацией расстройств). Даны предложения по оптимизации оказания комплексной психолого-психиатрической помощи детям и подросткам - вторичным жертвам ЧС в условиях, максимально приближенных к дате ЧС и на отдалешшх этапах. Практическая значимость исследования. На основании данных, полученных в ходе исследования, разработана система диагностики и оценки тяжести ОРС и ПТСР с учетом динамики психических нарушений, возрастных и тендерных особенностей психопатологической симптоматики у детей и подростков - вторичных жертв теракта, а также принципы их своевременного выявления, медицинской коррекции и профилактики. Полученные данные имеют практическое значение в аспектах охраны психического здоровья детского населения и позволяют оптимизировать организацию психолого-психиатрической помощи детям и подросткам -вторичным жертвам на разных этапах ЧС и могут быть использованы во внеболь-ничном и стационарном звене психиатрической помощи, а также врачами скорой медицинской помощи, педиатрами, школьными и медицинскими психологами при оказании помощи лицам, пострадавшим от ЧС. Основные положения, выносимые на защиту.

1. ЧС являются сильным стрессорным фактором для психического здоровья детей любого возраста, не только непосредственно пострадавших, но и для вторичных жертв.

2. Тяжесть и длительность психических расстройств у вторичных жертв, развивающихся вследствие ЧС, обусловлены взаимодействием многих факторов (психологических, психопатологических, соматических, микросоциальных, социальных и др.). У детей, особенно дошкольного возраста, они во многом определяются психопатологическим состоянием лиц ближнего значимого окружения, особенно матери.

3. Вероятность затяжного течения и хронификации острых стрессовых расстройств возрастает при воздействии вторичных психотравмирующих факторов.

4. Клинические проявления и динамика ОРС и ПТСР у детей и подростков -вторичных жертв, не только имеют отличия от непосредственно пострадавших при ЧС, но и характеризуются значительными отличиями в отдельных возрастных

группах, что требует применения различных подходов при оказании психолого-психиатрической помощи.

5. Тяжесть и прогноз психических нарушений у детей и подростков - вторичных жертв теракта во многом определяются поведением их родителей, опекунов и другими формами влияния окружающей их среды (в том числе и школьной). Неверное понимание родителями своей роли и ошибочное их поведение по отношению к пострадавшим детям могут служить причиной усугубления и хронификации имеющихся психических нарушений.

6. Психолого-психиатрическая помощь детям и подросткам - вторичным жертвам, пострадавшим при ЧС, имеет существенные отличия от помощи непосредственно пострадавшим детям и взрослым лицам.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в 2-х пособиях для врачей, применяются в работе Отдела неотложной психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «ГНЦССП Росздрава», Государственного учреждения здравоохранения города Москвы «Детская психиатрическая больница №6», Государственного образовательного учреждения «Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Крестьянская застава»» ЮВАО г. Москвы.

Опубликование результатов исследования. Результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, в том числе 1 - в рецензируемом журнале. Апробация диссертации. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», а также на межкафедральной конференции «Ковалевские чтения», проводимой на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО и научно-практических конференциях, посвященных психиатрии ЧС.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на '/^страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, С«?диаграммами и содержит клинических наблюдений. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 181 источников, из них 65 отечественных и 116 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 857 детей и подростков, пострадавших в теракте 1 сентября 2004г. в г. Беслане 1'СО - Алания.

Клиническую выборку составили 130 детей и подростков (70 человек вторичных жертв, 60 человек заложников), которые были приведены па прием в связи с наличием жалоб на психическое состояние. Проведено 50 наблюдений острых стрессовых нарушений и 110 наблюдений хронических стрессовых расстройств. Таким образом, общее количество клинических наблюдений психопатологических состояний обеих категорий равнялось 160.

Исследование проводилось в острый период психической травмы (в течение 1 месяца после ЧС) и на более поздних этапах (в течение последующих 4 лет). Возраст обследуемых составлял от 3 до 18 лет. Критериями исключения из исследования послужили наличие психического заболевания в анамнезе и тяжелые травмы головного мозга, в том числе полученные при ЧС у заложников.

В качестве основных методов исследования в работе были использованы кли-нико-психопатологический и клинико-катамнестический методы (с использованием специально разработанной формализованной карты). Катамнестичсское наблюдение продолжалось до четырех лет. Источниками информации о психическом состоянии детей и подростков, помимо данных клинического осмотра и расспроса, служили беседы с их родителями и другими родственниками. В работе использовалась также «История развития ребенка», заполняемая родителями. Для оценки стрессовых симптомов в острый период травмы (до 1 мес.) проводилось клиническое обследование, позволяющее выявить симптомы острой реакции на стресс (ОРС) и острого стрессового расстройства (ОСР) в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV. На более поздних этапах наблюдения (через месяц и более после ЧС) нами исследовались группы симптомов ПТСР (МКБ-10, DSM-IV). Дополнительную роль в исследовании играли методы психологического тестирования: детский вариант Стэнфордского опросника для лиц с острыми стрессовыми реакциями (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASQ-C), опросник для выявления травматических симптомов у детей (Trauma Symptom Checklist for Children-A, TSCC-A), методы рисуночной психодиагностики, которым, в связи с особенностя-

ми детской психики, придается особое значение в детской психологии и психиатрии. В нашей работе с этой целью применялись методики «Я и моя семья» и «Дом, дерево, человек». Верификация результатов осуществлялась с помощью обработки данных в программе 51аШ1юа у.6.1 с использованием параметрических и непараметрических методик. Для сопоставления двух рядов выборочных значений по частоте встречаемости какого-либо признака и для сравнения показателей одной и той же выборки использовался критерий Фишера. Результаты исследования и их обсуждение

Наблюдение детей и подростков, вторично пострадавших при ЧС, позволило разделить развивавшиеся у них психические расстройства на две основные категории: острые, отмеченные у большинства пострадавших, перенесших тяжелый стресс (наблюдение чужой смерти, трупов, перестрелки; гибель родственников, друзей и знакомых), и хронические, формировавшиеся не во всех случаях.

Острые расстройства, обусловленные стрессом В структуре острых психических расстройств у детей и подростков вторичных жертв, пострадавших при ЧС, преобладали страхи (85,7%), вегетативные изменения (84,3%), нарушения сна (62,9%), нарушения поведения (51,4%), психомоторные нарушения (45,7%).

Нарушения сознания. В наших наблюдениях, в отличие от группы пострадавших заложников, в клинических проявлениях ОСР у вторичных жертв отсутствовали острые психотические состояния. Однако отмечались случаи кратковременного нарушения сознания («мерцания») при получении известия о происшествии с близкими людьми; аффективное сужение и психогенное помрачение сознания. Наиболее частыми были страхи темноты, одиночества, громких звуков (грозы, сильного ветра, выстрелов), незнакомых людей, небритых мужчин, напоминавших детям террористов. Панфобии нами отмечались только в группе заложников. Преобладающим симптомом эмоциональных расстройств, выявленных в том или ином виде у 89,7 % детей и подростков, служила тревога. Эмоциональные расстройства, как правило, сопровождались соматовегетативными нарушениями. Для выявления эмоционального состояния пациента и особенностей взаимодействия в семье в острый период травмы оказалось целесообразным использование проективных методик психодиагностики. Достаточно информативен был рисунок «Я и моя семья»,

способный дать представление не только о душевном состоянии ребенка, но и об особенностях внутрисемейных отношений. Психомоторные нарушения были отмечены нами практически у половины обследованных детей и подростков (45,7 % наблюдений). Психомоторное возбуждение (крик, плач, ажитация, истерические припадки) встречалось в 2 раза чаще, чем заторможенность, во всех возрастных группах. Это может быть обусловлено этно-культуральными особенностями жителей Кавказа. Эти состояния могли сменять друг друга и повторяться. Нарушения такого рода закономерно чаще (р<0,01) встречались в группе детей и подростков, подвергшихся интенсивному психотравмирующему воздействию. Психомоторная заторможенность более характерна была для вторичных жертв в возрасте 3-6 лет и проявлялась малоподвижностью, вялостью, утратой недавно приобретенных навыков (речи, опрятности, сосание пальца, ночной и дневной энурез, лепетная речь), мутизмом, когда дети вступали в контакт только с матерью. В старшем возрасте регрессивные симптомы (пуэрильные интонации в речи, чрезмерная привязанность к родителям) были, как правило, нестойкими и продолжались не более 3 суток после разрешения ЧС. У детей старшего подросткового возраста эти особенности не наблюдались. Повторное переживание травмы у вторичных жертв происходило в виде сновидений, отражающих психотравмирующие события, посттравматических игр и реже флэшбэк-симптомов. Примечательно, что девочки наряду с мальчиками брали на себя роль обидчика и проявляли в игре жестокость по отношению к сверстникам. Флэшбэк-симптомы, представляющие собой кратковременные аффективные помрачения сознания в виде дезориентировки с истинными устрашающими галлюцинациями, отражающими пережитые события у вторичных жертв, встречались нами редко. Как правило, эти состояния отмечались в старшей возрастной группе у подростков, которым удалось сбежать с линейки, у наблюдавших за захватом заложников либо видевших гибель людей. Нарушения сна наблюдались у большинства пострадавших (67,4%), Сон носил поверхностный характер со страшными сновидениями. У маленьких детей сюжет ночных кошмаров мог не соответствовать перенесенной травме. Во время сна у пострадавших отмечались явления двигательного беспокойства и сноговорения. Раннее пробуждение и инверсия цикла «сон-бодрствование» встречались относительно нечасто - приблизительно у четверти пострадавших. У большинства детей и подростков сократилась общая про-

должительность сна, у детей младшего возраста исчезал дневной сон. Симптомы дереализации как в период травмирующих событий, так и на протяжении нескольких дней после них наблюдались чаще у пострадавших, нежели у вторичных жертв. Детям казалось, что они наблюдают за событиями со стороны, и состояние сопровождалось чувством эмоциональной отстраненности, безучастности, равнодушия к происходящему. О наличии деперсонализационно-дереализационных расстройств у маленьких детей можно было судить по внешнему виду или вопросам, которые они задают. Симптомы дереализации встречались у детей, присутствующих на линейке, но избежавших захвата, видевших гибель людей. Раздражительность и возбудимость включали в себя не только особенности поведения (капризность, склонность к протестным реакциям, легкость возникновения бурных эмоциональных вспышек с плачем), но и повышенную возбудимость нервной системы, одним из проявлений которой являлся симптом вздрагивания.

Возрастные особенности острых стрессовых нарушений. Анализируя возрастные особенности ОСР у вторичных жертв, мы можем отметить, что чем меньше возраст пациента, тем клинические проявления постгравматического стрессового расстройства протекают атипичнее. В связи с тем, что дети дошкольной возрастной группы реже оказываются в местах массового скопления людей, реже попадают в ЧС и клинические проявления острого стрессового расстройства у детей этого возраста практически не описаны, наибольший интерес в изучении возрастных особенностей постстрессовых симптомов представляла именно эта самая младшая группа. У детей младшего возраста (3-6 лет) было выявлено достоверное преобладание частоты более половины групп симптомов острого стресса, что свидетельствует о большем полиморфизме психических нарушений в раннем возрасте. У них преобладали агрессивность, раздражительность, капризность (р<0,01), разнообразные страхи (р<0,01), регрессивные симптомы (р<0,01), вегетативные нарушения (р<0,01). У детей младшего возраста стрессовые реакции были достаточно выражены, хотя их характер имел значительные клинические отличия. У детей развивался сепарационный страх, чрезмерная привязанность к матери. Любой незначительный раздражитель (приближение незнакомого человека или попытка взять на руки любого взрослого, кроме матери), вызывал приступ панического страха, ужаса. Именно для детей младшего возраста были характерны утрата не-

давно приобретенных навыков и регрессивное поведение. Почти у трети детей развивался либо обострялся энурез. В ранние сроки после ЧС имелась явная тенденция к преобладанию у детей младшего возраста двигательной расторможенности и импульсивности (у детей-заложников отличий в соотношении приступов возбуждения и заторможенности выявить не удалось). Эмоциональные переживания часто могли не отражать в содержании перенесенную травму, особенно у детей 3-4 лет, так как осмысления и полного понимания ЧС у них не происходило. Однако при этом тревога в ответ на незначительные внешние раздражители достигала высокого уровня. Выраженная тревожность, возбудимость, боязливость нами наблюдались практически у всех детей младшей группы. Вероятно, тяжесть эмоциональных нарушений объясняется не только незрелостью нервной системы детей младшего возраста, но и неумением рассказать о своих переживаниях и тем самым, отреагировав эмоции, снизить уровень тревоги. Нарушения сна проявлялись в виде уменьшения его общей продолжительности, затрудненного засыпания, беспокойного поверхностного сна со вскрикиваниями, полного прекращение дневного сна. Пугающие сновидения, содержание которых не отражало события ЧС, наблюдались в течение нескольких суток, а затем, в случае затяжного течения стрессового расстройства, сменялись ночными кошмарами травматического содержания. Снижете аппетита сопровождалось в большинстве случаев изменением вкусовых пристрастий, сводящихся к предпочтению однообразной пищи (например, только сладости либо только белый хлеб). У детей дошкольного возраста переживание травмы выражалось в повторяющихся играх, в которых они идентифицировали себя с агрессором или жертвой. Но при этом поведение их по отношению к близким или домашним животным могло становиться очень жестоким. Появление соматических жалоб и соматоформных проявлений тревожного состояния также были характерны для детей этого возраста. Наиболее подвержены возникновению СР были дети, перенесшие перинатальные экзогенно-органические вредности (токсикозы и гистозы, инфекционные заболевания, особенно в последнем триместре беременности матери; осложненные роды, травмы головы в раннем периоде и пр.), имеющие признаки резидуалыюй церебрально-органической симптоматики. Прогноз развития стрессового расстройства дошкольной возрастной группы в значительной степени зависел от реакции родителей на травмирующее событие. Наиболее тяжелое

состояние детей было в тех семьях, где выраженные психические нарушения отмечались у одного из родителей (коэффициент корреляции - 0,3), либо дети наблюдали тяжелые реакции горя у родителей и братьев или сестер и не получали необходимой поддержки от близких. Ситуация осложнялась еще и тем, что, как правило, именно дети дошкольного возраста после ЧС оказываются вне поля зрения психиатров и психологов. У детей 7-11 лет психические расстройства были уже более дифференцированными. Помимо нарушений сна и страхов, на первый план выходил депрессивный фон настроения. Настроение и переживания имели смысловую связь с травматическими событиями и утратой или ранением близких. Характерными для детей 7-11 лет были жалобы на различные физические недомогания, типа болей в желудке и головных болей. Раздражительность, капризность, двигательная расторможенность достоверно чаще наблюдались в двух старших группах (р<0,01). Это во многом определяло особенности поведения детей младшего школьного возраста и серьезно затрудняло отношения между родителями и детьми. При этом агрессивность выявлялась реже, чем в других возрастных группах. В подростковом возрасте (12-18 лет) острые стрессовые реакции в целом протекали как и у взрослых лиц, хотя и имели некоторые свойственные возрасту особенности. В остром периоде стресса наблюдались отчетливые депрессивные симптомы с болезненным переживанием чувств вины, скорби. Депрессивный аффект сопровождался тревогой, раздражительностью. Во взаимоотношениях с окружающими проявлялась нетерпимость, конфликтность, оппозиционность. Появлялись ранее несвойственные личности агрессивность (чаще, чем в других группах, у подростков 16-18 лет), злобное отношение к близким, причем как у мальчиков, так и у девочек. Наряду с этим возникало желание отомстить за погибших, и подростки вынашивали конкретные планы мести. У детей этой группы, в отличие от остальных, преобладали навязчивые воспоминания конкретного содержания о ЧС и погибших друзьях и родственниках. Наряду с преобладанием симптомов избегания (воспоминаний, разговоров) в возрасте 12-18 лет (56,67%) для подростков характерно желание посещать место происшествия, собираться там со сверстниками и проводить свободное время. У подростков старшего возраста намечались тенденции психологической сепарации от семейных проблем путем формирования групповых интересов. Появ-

ление рискованных форм поведения и виктимность были характерны для старших подростков.

Динамика ОСР. Как показал анализ клинических наблюдений, наименьшей редукции на протяжении первого месяца после ЧС подвергались нарушения сна и страхи, сохранялся и достаточно высокий уровень тревоги. При этом психопатопо-добные проявления (нарушения поведения, агрессивность, возбудимость, протест-ное поведение) чаще имели тенденцию к утяжелению. При оценке динамики ОРС у вторичных жертв в отличие от заложников при благоприятном течении был выявлен регрессирующий характер течения симптоматики. Это позволяло говорить не о формировании расстройства, а о реакции как таковой на стресс. При неблагоприятном течении отмечался переход от ОРС к острой стрессовой реакции и посттравматическому стрессовому расстройству как хроническому заболеванию.

При попытке выделить основные клинические варианты преимущественного реагирования на ЧС в острый период травмы мы столкнулись с определенными трудностями, поскольку они отличались полиморфностыо и нестойкостью симптоматики, нивелировкой гендерных и личностных различий.

Хронические стрессовые расстройства Из 110 клинических наблюдений с признаками хронических стрессовых нарушений диагноз ПТСР был установлен 84 пациентам в возрасте от 3 до 18 лет. У остальных обследованных (26 человек) наблюдались отдельные симптомы стрессовых расстройств, которые не укладывались в картину ПТСР, но позволяли установить диагноз «расстройство приспособительных реакций, или расстройство адаптации (РА)». Примечательно, что в группе с диагнозом РА преобладали дети, которые не имели потерь со стороны родственников. Психотравмирующим их фактором служила общая атмосфера горя, царившая в этом маленьком городе, и средства массовой информации, нагнетающие обстановку. Кроме этого, в структуре расстройства достоверно реже наблюдались симптомы, относящиеся к кластеру повторного переживания психической травмы.

Типология посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков.

Наличие ПТСР констатировалось в тех случаях, когда психопатологическая симптоматика сохранялась спустя 30 дней после ЧС. Наряду с классическими сим-

птомами ПТСР нами учитывались симптомы, которые не обязательны для диагноза ПТСР, но часто выявлялись у наблюдавшихся нами детей и подростков: агрессия по отношению к сверстникам, взрослым или животным, сепарационная тревога, страх одиночества, страх темноты, другие новые страхи, другие невербальные реакции (например, соматические симптомы, боли, и др.). При соотнесении интенсивности симптомов с частотой их встречаемости в выборке были выделены симптомы, имеющие наибольшую диагностическую значимость. К ним относятся такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания о ЧС (2,27±0,7/58,4%), переживания при напоминании о травме (2,16±0.8/65,2%), избегание мыслей, чувств, разговоров (2,30±0,6/72,0%), избегание мест и людей, напоминающих о ЧС (2,07±0,9/51,6%), невозможность вспомнить важные аспекты травмы (2,28±0,7/75,2%), арудности засыпания (2,01 ±0,9/58,4%), трудности концентрации внимания (2,07±0,9/64,6%), настороженность^,80± 1,3/68,9%), чрезмерные реакции испуга (2,36±0,9/39,9%), страх одиночества (2,43±1,1/54,0%), страх темноты (2,78±0,2/41,6%), агрессия по отношению к сверстникам, взрослым или животным (2,08±1,1/33,5%). В то же время снижение игровой активности (1,68±0,9/23,6%) и регрессивная симптоматика (1,80±1,1/29,8%) по частоте были одними из самых редких в общей выборке, но в младшей группе встречались достоверно чаще (73,7% и 94,7% соответственно). Симптомы группы избегания и повышенной возбудимости имели наибольшую интенсивность и наблюдались достаточно часто. Нами были выделены четыре типа ПТСР у детей и подростков: диссомнический, фобический, психопатоподобный и астено-депрессивный.

Фобический вариант ПТСР был определен у большинства (35,2%) вторичных жертв. На ранних этапах болезни страхи были аффективно насыщены, отражали содержание пережитых событий, сопровождались вегетативными расстройствами. Фобии возникали или усиливались в вечернее время, достигая максимальной интенсивности перед засыпанием. В большинстве случаев это приводит к нарушениям сна. Наиболее частыми являлись страхи темноты, одиночества, незнакомых людей, похожих на террористов. На втором месте по частоте встречаемости отмечался астено-дспрсссквный вариант ПТСР (30,0%) и достоверно чаще наблюдался в старших возрастных группах (р<0,01). В клинической картине этого типа болезни наряду с пониженным настроением, преобладали повышенная утомляемость, ис-

гощаемость. Дети и подростки становились обидчивыми, слезливыми, раздражительными. Высказывали самоуничижительные высказывания и другие проявления снижения самооценки. У детей с астено-депрессивным вариантом ПТСР чаще, нем у детей с другими типами болезни, отмечались психосоматические проявления. Как правило, отмечался суточный ритм колебания самочувствия. У детей этой группы отмечалось преобладание тормозимых черт характера. Диссомнический вариант ПТСР (19,8%) наблюдался нами приблизительно с одинаковой частотой во всех возрастных группах пострадавших. У 50% детей и подростков наблюдалась смешанная форма диссомнии: трудности засыпания, поверхностный сон, сокращение продолжительности ночного сна в сочетании с ночными страхами. Психопа-топодобный вариант ПТСР (15,0%) наблюдался несколько чаще в группе 12-18 лет. Психическое состояние детей и подростков с психопатоподобным типом ПТСР характеризуется вспыльчивостью и агрессией, чаще всего направленной на сиблингов и домашних животных. В отношении старших дети и подростки демонстрируют протестное, оппозиционное поведение. Нарушения поведения в основном ограничиваются кругом семьи. У части обследованных психопатоподобные нарушения сочетались с раздражительностью, вспыльчивостью, недовольством собой, переживаниями утраты.

Возрастные особенности протекания ПТСР. В дошкольной группе клиническая картина психических расстройств была полиморфна и представлена характерной и неспецифической для этого возраста тревожной симптоматикой невротического уровня. В группе детей 7-11 лет первое место по частоте занимал диссомнический тип (р<0,05). Структура диссомнических нарушений была представлена в этой группе в основном парасомническими расстройствами (ночными страхами, сного-ворением, страшными сновидениями). Астено-депрессивный тип диагностировался в 4 раза реже, чем диссомнический, при этом депрессивная симптоматика была достаточно выражена. В группе подростков (12-18 лет) почти в трети случаев чаще диагностировался психопатоподобный и диссомнический типы ПТСР. Диссомни-ческие нарушения главным образом были представлены трудностями засыпания, поверхностным сном и ранним пробуждением. Парасомнические расстройства (кошмары, ночные страхи), в отличие от младших групп, отмечались реже.

Тендерные различия в клинической картине ПТСР. При проведении сравнения типологической структуры ПТСР у девочек и мальчиков можно отметить, что менее благоприятно заболевание протекает у девочек - вторичных жертв ЧС, они болеют чаще мальчиков и симптомы СР сохраняются у них гораздо дольше. Нами не было выявлено достоверных различий в фобическом и диссомническом вариантах, которые встречались с приблизительно одинаковой частотой. Среди мальчиков чаще диагностировался психопатоподобный вариант (различие недостоверно) и ас-тено-депрессивный (р<0,05).При этом были выражены различия в клинической картине психических расстройств у пациентов разного пола. Это, прежде всего, касалось психопатоподобных и депрессивных проявлений. У мальчиков психопато-подобная и депрессивная симптоматика сопровождалась, как правило, двигательной расторможенностью, оппозиционным поведением, агрессивностью, реакциями группирования. У девочек этот вариант ПТСР сопровождался снижением активности, повышенной потребностью во внимании и жалости со стороны окружающих, со стремлением быть в центре внимания, капризностью, плаксивостью. Нарушения поведения наблюдались не только в рамках психопатоподобного типа ПТСР, но и в рамках других типов. В отличие о группы сравнения у вторичных жертв наблюдались формы поведенческих девиаций, при которых не наблюдались делинквент-ность и грубая социальная дезадаптация.

Резюмируя описанные выше особенности психических нарушений у детей и подростков - вторичных жертв, обусловленных реакцией на катастрофу (теракт), можно сказать, что нарушения психики и поведения в результате воздействия ЧС протекают тем атипичнее, чем меньше возраст ребенка. В соответствии с общими закономерностями деткой психопатологии у маленьких детей в наших наблюдениях психические переживания носили малодифференцированный характер, и клиническая картина преимущественно проявлялась соматовегетативными и психомоторными расстройствами, тогда как в более старшем возрасте в структуре психогенных реакций преобладали аффективные расстройства и нарушения поведения. Очевидно (и доказано в наших наблюдениях), что чем тяжелее острые психические нарушения, развивающиеся вследствие ЧС, тем закономерно выше риск затяжного течения и хронификации этих нарушений с исходом в ПТСР. Наиболее значимыми факторами в развитии ПТСР у детей являются тяжелое и затяжное течение ОРС,

отсутствие или недостаточное лечение в острый период после травмы, отсутствие адекватной семейной поддержки, вызванное не только неправильным обращением с ребенком (стремление избавить его от даже незначительной фрустрации), но и недостатком внимания, эмпатии из-за тяжелого депрессивного состояния родителей.

Динамика ПТСР. Динамика состояния в целом расценивалась при ПТСР как положительная. Во время лечения наиболее быстрой редукции подвергались фоби-ческие симптомы и нарушения сна. Несколько медленнее происходило исчезновение депрессивной симптоматики. Течение психопатоподобного типа ПТСР было в этом ряду самым неблагоприятным, т.к. при редукции тревожной, депрессивной и прочей симптоматики сохранялись патологические формы поведения, требующие длительной психотерапевтической и психокоррекционкой работы.

Лечебно-профилактическая работа. Оказание психиатрической помощи проводилось нами в соответствии с существующим юридическим порядком и опиралось на существующие медицинские стандарты. Перед консультированием и лечением детей младше 15 лет получалось письменное согласие его родителя или законного представителя. Назначение любого психотропного препарата отражалось в медицинской карте. Основной задачей психофармакотерапии для нас являлось уменьшение уровня тревоги, эмоционального напряжения и восстановления основных психических функций. Лечение в острый период проводилось седативными средствами преимущественно растительного происхождения, нейролептиками с седативным эффектом, антигиста-минными препаратами. В лечении хронических психических расстройств хорошие результаты отмечались при использовании антидепрессантов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимых ингибиторов МАО. Дополнительными средствами лечения являлись седативные препараты, нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты с нормотимическим действием. Общие принципы психотерапевтического лечения ОСР и ПТСР включали объяснение и дестигматизацию, смысл которых необходимо довести не только до пациента, но и членов его семьи. Разъяснительно-просветительное направление работы специалистов помогало всем пережившим ЧС лучше понять себя и свои пере-

живания, своевременно и грамотно оказать помощь себе и своим близким, направить их к врачу-специалисту в случае необходимости.

ВЫВОДЫ:

1. Высокая заболеваемость стрессовыми расстройствами у детей и подростков, даже не подвергшихся прямому действию психотравмирующего фактора, - вторичных жертв теракта свидетельствует о высокой уязвимости детской психики к пси-хотравмирующему воздействию чрезвычайных ситуаций.

1.1. В клинической картине у детей и подростков вторичных жертв теракта проявлением острой стрессовой реакции являются следующие симптомы: страхи (85,7%), вегетативные изменения (84,3%), нарушения сна (62,9%), раздражительность, повышенная возбудимость, непослушание (51,4%), психомоторные нарушения (45,7%), агрессивность (44,3), повторное переживание травмы (41,4%), симптомы избегания (воспоминаний, разговоров, мест) (42,9%), дереализация, чувство отстраненности, безучастности, равнодушия (40%), регрессивные симптомы (4,3%).

1.2. Уже через месяц после ЧС симптомы посттравматического стрессового расстройства проявляются преимущественно в виде фобических (35,2%), астено-депрессивных (30,0%), диссомнических (19,8%), поведенческих (типа психопато-подобных) (15%) вариантов ПТСР.

2. Особенности психических расстройств у детей и подростков - вторичных жертв теракта определяются непосредственно возрастом пациента. Чем меньше возраст, тем менее дифференцированы и более полиморфны в клиническом оформлении психогенные реакции. У детей дошкольного возраста острые психогенные реакции выражены более интенсивно и преимущественно проявляются соматовегетативны-ми, психомоторными и фобическими расстройствами, тогда как в структуре реактивных состояний у детей старшего возраста и у подростков преобладают аффективные расстройства и нарушения поведения. Одним из специфических психопатологических проявлений аффектив1гых расстройств является чувство скорби, вины за пострадавших близких.

3. Клинические проявления стрессовых расстройств у вторичных жертв отличаются отсутствием острых психотических состояний, меньшей выраженностью клинических проявлений, более благоприятным течением по сравнению с пострадав-

шими заложниками. В благоприятных случаях нивелировка острой симптоматики стрессовых расстройств у вторично пострадавших происходит, как правило, в течение месяца после чрезвычайной ситуации. Менее благоприятно заболевание протекает у девочек - вторичных жертв ЧС, они болеют чаще мальчиков и симптомы СР сохраняются у них гораздо дольше.

4. Неблагоприятными социальными и клиническими факторами риска развития психических нарушений у вторичных жертв являются:

-гибель родственников, близких, друзей в результате теракта; -неблагоприятное воздействие микросоциальной среды (стрессовые, депрессивные и другие психические расстройства родителей; отсутствие семейной поддержки); -наличие преморбидных личностных особенностей у заболевших детей тормозимых, истероиднъгх, психастенических и эпилептоидных черт; -наличие фобических и поведенческих расстройств на фоне раннего органического поражения головного мозга;

-отсутствие своевременной психолого-психиатрической помощи как в острый период психической травмы, так и в последующие периоды.

4.1 Неблагоприятную роль в утяжелении психических расстройств у детей и подростков играет состояние матери с ограничением заботы, ее возможности в оказании внимания и эмоциональной поддержки ребенка, создании атмосферы безопасности. Чем меньше возраст пострадавших и сильнее привязанность ребенка к родителям, тем большее значение приобретают механизмы психогенного воздействия (индуцирование тревожно-депрессивными и фобическими переживаниями) на ребенка.

5. Профилактические мероприятия в острый период ЧС должны быть направлены на предотвращение хронификации стрессового расстройства. В отдаленные периоды - на предотвращение развития психосоциальных осложнений (внутрисемейных конфликтов, школьной дезадаптации, виктимизации, алкоголизации и пр.). В организации помощи в амбулаторном звене здравоохранения детям и подросткам - вторичным жертвам теракта следует:

-придерживаться системы «Ребенок-Среда-Семья».

-приблизить психолого-психиатрическую помощь не только к пострадавшим, но и к остальному населению с первых часов ЧС;

-включить детских специалистов психологов и психиатров в медицинские бригады в очаге ЧС;

-ориентировать мероприятия на оказание не только экстрешюй помощи пострадавшим, но и на долгосрочную психолого-психиатрическую помощь до полной нормализации психического состояния пострадавших при ЧС в целях предупреждения развития у них затяжных психических расстройств.

Список публикаций по теме диссертации. 1. Голуб C.B. Агрессия у дегей и подростков — жертв терактов/Портнова A.A., Серебровская О.В., Мялковская О.В., Тохтуев В.Г.//Российский психиатрический журнал. - 2007 - Л®1 - С. 47-53

2-, Голуб C.B. Организация психолого-психиатрической помощи детям и подросткам при захвате заложников - Современные проблемы охраны психического здоровья детей/Портнова A.A., Серебровская О.В.// Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». - Волгоград, 24-26 апреля 2007г. - С. 42-43

3. Голуб C.B. Агрессия у детей и подростков в структуре посттравматического стрессового расстройств. Современные проблемы охраны психического здоровья детсй/Портнова A.A., Михалевская О.В., Серебровская О.В.//Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». - Волгоград, 24-26 апреля 2007г. - С. 115-117

4. Голуб C.B. Психические расстройства у детей и подростков - вторичных жертв чрезвычайных ситуаций/Кекелидзе З.И., Портнова A.A., Серебровская О.В., Цекин В.П.//Пособие для врачей -2008г. - 196 с.

5. Голуб C.B. Особенности реакций на острый стресс у дошкольников с ЗПР/Серебровская О.В., Портнова A.A., Цекин В.П.//Третий национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» - М., 27-28 ноября 2008 - С.122-123

6. Golub Sof ja «A role of child and adolescent psychiatrist in the complex medical aid delivery to the families suffered from terrorist attackw/Portnova Anna//Abstract Book. 18th World Congress of The International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP). - April 30 - May 3, 2008. Istanbul Convention & Exhibition Center, Istanbul/Turkey - P. 97

7. Голуб C.B. Отдаленные социально-психологические последствия терактов для детей и подростков/Портнова A.A., Кскелидзе З.И., Цекин В.П.//Сборник по социальной психиатрии - М., 2009 - С. 118-123.

Подписано в печать:

05.03.2010

Заказ № 3444 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В современном обществе в связи с участившимися вооруженными конфликтами, террористическими актами и другими чрезвычайными ситуациями (ЧС) особо актуальным является изучение проблемы влияния этих стрессогенных ситуаций на психическое состояние детей и подростков. В зависимости от масштабов и интенсивности чрезвычайной ситуации, индивидуальных особенностей самих пострадавших последствия стресса могут быть различными. Как правило, однако, они имеют длительный характер и требуют долговременной помощи. После терактов, в которых пострадали дети (захват заложников в театре на Дубровке в г. Москве, в школе г. Беслана), прошло уже несколько лет, но опыт работы детских психологов и психиатров в подобных обстоятельствах актуален до настоящего времени и важен при организации помощи в чрезвычайных ситуациях, связанных с техногенными, природными катастрофами, захватом заложников и т.п.

Насилие оказывает негативное действие не только на тех людей, кто непосредственно ему подвергся, но и на тех, кого это коснулось косвенно (родственников, знакомых пострадавшего, а также тех, кто был очевидцем происшествия). При этом у вторичных жертв ЧС могут развиться как отдельные симптомы стрессового расстройства, так и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройство адаптации (РА) (С R. Figley, 1995; J. F. Munroe et. al., 1995). Таких пострадавших называют вторичными жертвами (Кекелидзе З.И., 2002; Дмитриева Т.Б., 2004; Портнова А.А., 2007) или, в соответствии с терминологией других авторов, жертвами опосредованной травматизации (vicarious traumatization) (Trauma Disorders Glossary, 2000). Близок к отмеченному явлению феномен сострадательной усталости (compassion fatigue), наблюдавшийся у лиц, оказывавших психологическую помощь и другие виды помощи пострадавшим (Kluft R. P., Fine C.G., 1993). Отечественными, а также зарубежными исследователями сходные феномены выявлялись у спасателей, работавших на завалах после террористических актов и природных катастроф (Spiegel D, 1981; Посттравматическое стрессовое расстройство, Руководство, 2005).

Некоторые исследования показывают, что симптомы стрессового расстройства могут появиться у детей, находящихся в одном коллективе с пострадавшими детьми. Симптомы ПТСР развиваются даже у тех детей в семье пострадавших, кто родился уже после происшествия. У них отмечаются гиперактивность, агрессивное поведение, неумение управлять чувствами в особенности страхом, гневом, виной; они недоверчивы, имеют низкую самооценку (Whitmer В., 2000, Leydie L., 1993). Исследование В. Pfefferbaum и соавт. (1999, 2000) показало, что через 2 года после обстрела в Оклахоме у 16% детей, проживавших приблизительно в 100 милях от места происшествия, выявлялись выраженные симптомы ПТСР, связанного с происшедшими событиями. Эти данные примечательны тем, что заболевшие дети не подвергались непосредственному воздействию, не были знакомы с пострадавшими или погибшими.

Приведенные данные говорят о том, что ЧС обладают большей популяционной патогенностью, чем это принято считать. Механизмы развития психических нарушений у вторичных жертв терактов, а также клинические их проявления у детей и подростков остаются не изученными, что делает планируемое исследование своевременным и актуальным.

Новизна исследования.

Впервые проведено клинико-динамическое исследование психических нарушений у вторичных жертв теракта в различных возрастных группах несовершеннолетних (дети и подростки). Впервые клинически изучены преморбидные особенности, адаптационные ресурсы несовершеннолетних, представлена типология и характеристики реагирования на стресс детей и подростков. Оптимизированы предложения по квалификации расстройств, критериям диагностики с учетом возраста пациентов и динамики их психического состояния (специфика остроты переживаний психотравмы с последующей хронификацией расстройств). Даны предложения по оптимизации оказания комплексной психолого-психиатрической помощи детям и подросткам — вторичным жертвам ЧС в условиях, максимально приближенных к дате ЧС и на отдаленных этапах.

Практическая значимость исследования.

На основании данных, полученных в ходе исследования, разработана система диагностики и оценки тяжести ОРС и ПТСР с учетом динамики психических нарушений, возрастных и тендерных особенностей психопатологической симптоматики у детей и подростков — вторичных жертв теракта, а также принципы их своевременного выявления, медицинской коррекции и профилактики. Полученные данные имеют практическое значение в аспектах охраны психического здоровья детского населения, позволяют оптимизировать организацию психолого-психиатрической помощи детям и подросткам - вторичным жертвам на разных этапах ЧС и могут быть использованы во внебольничном и стационарном звене психиатрической помощи, а также врачами скорой медицинской помощи, педиатрами, школьными и медицинскими психологами при оказании помощи лицам, пострадавшим от ЧС.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения работы изложены в 2-х пособиях для врачей, применяются в работе Отдела неотложной психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «ГНЦССП Росздрава», Государственного учреждения здравоохранения города Москвы «Детская психиатрическая больница №6», Государственного образовательного учреждения «Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Крестьянская застава»» ЮВАО г. Москвы.

Цель работы.

Изучение закономерностей формирования психических нарушений у детей и подростков - вторичных жертв теракта в разные периоды после перенесенного стресса и разработка методов их профилактики и лечения.

Задачи исследования.

1. Провести клиническое описание вариантов и динамики психических нарушений у вторичных жертв терактов в различные периоды после ЧС.

2. Сравнить особенности психических расстройств у жертв и вторичных жертв теракта.

3. Определить значимость факторов (клинических, возрастных, тендерных, личностных, семейных и др.), оказывающих влияние на тяжесть, течение и прогноз выявленных психических нарушений.

4. Разработать предложения по организации помощи в амбулаторном звене здравоохранения детям и подросткам - вторичным жертвам теракта.

Основные положения, выносимые на защиту.

• ЧС являются сильным стрессорным фактором для психического здоровья детей любого возраста, не только непосредственно пострадавших, но и для вторичных жертв.

• Тяжесть и длительность психических расстройств у вторичных жертв, развивающихся вследствие ЧС, обусловлены взаимодействием многих факторов (психологических, психопатологических, соматических, микросоциальных, социальных и др.). У детей, особенно дошкольного возраста, они во многом определяются психопатологическим состоянием лиц ближнего значимого окружения, особенно матери.

• Вероятность затяжного течения и хронификации острых стрессовых расстройств возрастает при воздействии вторичных психотравмирующих факторов.

• Клинические проявления и динамика ОРС и ПТСР у детей и подростков — вторичных жертв, не только имеют отличия от непосредственно пострадавших при ЧС, но и характеризуются значительными отличиями в отдельных возрастных группах, что требует применения различных подходов при оказании психолого-психиатрической помощи.

• Тяжесть и прогноз психических нарушений у детей и подростков — вторичных жертв теракта во многом определяются поведением их родителей, опекунов и другими формами влияния окружающей их среды (в том числе и школьной). Неверное понимание родителями своей роли и ошибочное их поведение по отношению к пострадавшим детям могут служить причиной усугубления и хронификации имеющихся психических нарушений.

• Психолого-психиатрическая помощь детям и подросткам -вторичным жертвам, пострадавшим при ЧС, имеет существенные отличия от помощи непосредственно пострадавшим детям и взрослым лицам.

ВЫВОДЫ:

1. Высокая заболеваемость стрессовыми расстройствами у детей и подростков, даже не подвергшихся прямому действию психотравмирующего фактора, - вторичных жертв теракта свидетельствует о высокой уязвимости детской психики к психотравмирующему воздействию чрезвычайных ситуаций.

1.1. В клинической картине у детей и подростков вторичных жертв теракта проявлением острой стрессовой реакции являются следующие симптомы: страхи (85,7%), вегетативные изменения (84,3%), нарушения сна (62,9%), раздражительность, повышенная возбудимость, непослушание (51,4%), психомоторные нарушения (45,7%), агрессивность (44,3), повторное переживание травмы (41,4%), симптомы избегания (воспоминаний, разговоров, мест) (42,9%), дереализация, чувство отстраненности, безучастности, равнодушия (40%), регрессивные симптомы (4,3%).

1.2. Уже через месяц после ЧС симптомы посттравматического стрессового расстройства проявляются преимущественно в виде фобических (35,2%), астено-депрессивных (30,0%), диссомнических (19,8%), поведенческих (типа психопатоподобных) (15%) вариантов ПТСР.

2. Особенности психических расстройств у детей и подростков -вторичных жертв теракта определяются непосредственно возрастом пациента. Чем меньше возраст, тем менее дифференцированы и более полиморфны в клиническом оформлении психогенные реакции. У детей дошкольного возраста острые психогенные реакции выражены более интенсивно и преимущественно проявляются соматовегетативными, психомоторными и фобическими расстройствами, тогда как в структуре реактивных состояний у детей старшего возраста и у подростков преобладают аффективные расстройства и нарушения поведения. Одним из специфических психопатологических проявлений аффективных расстройств является чувство скорби, вины за пострадавших близких.

3. Клинические проявления стрессовых расстройств у вторичных жертв отличаются отсутствием острых психотических состояний, меньшей выраженностью клинических проявлений, более благоприятным течением по сравнению с пострадавшими заложниками. В благоприятных случаях нивелировка острой симптоматики стрессовых расстройств у вторично пострадавших происходит, как правило, в течение месяца после чрезвычайной ситуации. Менее благоприятно заболевание протекает у девочек - вторичных жертв ЧС, они болеют чаще мальчиков и симптомы СР сохраняются у них гораздо дольше.

4. Неблагоприятными социальными и клиническими факторами риска развития психических нарушений у вторичных жертв являются:

• гибель родственников, близких, друзей в результате теракта;

• неблагоприятное воздействие микросоциальной среды (стрессовые, депрессивные и другие психические расстройства родителей; отсутствие семейной поддержки);

• наличие преморбидных личностных особенностей у заболевших детей тормозимых, истероидных, психастенических и эпилептоидных черт;

• наличие фобических и поведенческих расстройств на фоне раннего органического поражения головного мозга;

• отсутствие своевременной психолого-психиатрической помощи как в острый период психической травмы, так и в последующие периоды.

4.1. Неблагоприятную роль в утяжелении психических расстройств у детей и подростков играет состояние матери с ограничением заботы, ее возможности в оказании внимания и эмоциональной поддержки ребенка, создании атмосферы безопасности. Чем меньше возраст пострадавших и сильнее привязанность ребенка к родителям, тем большее значение приобретают механизмы психогенного воздействия (индуцирование тревожно-депрессивными и фобическими переживаниями) на ребенка.

5. Профилактические мероприятия в острый период ЧС должны быть направлены на предотвращение хронификации стрессового расстройства. В отдаленные периоды - на предотвращение развития психосоциальных осложнений (внутрисемейных конфликтов, школьной дезадаптации, виктимизации, алкоголизации и пр.).

В организации помощи в амбулаторном звене здравоохранения детям и подросткам - вторичным жертвам теракта следует:

• придерживаться системы «Ребенок-Среда-Семья».

• приблизить психолого-психиатрическую помощь не только к пострадавшим, но и к остальному населению с первых часов ЧС;

• включить детских специалистов психологов и психиатров в медицинские бригады в очаге ЧС;

• ориентировать мероприятия на оказание не только экстренной помощи пострадавшим, но и на долгосрочную психолого-психиатрическую помощь до полной нормализации психического состояния пострадавших при ЧС в целях предупреждения развития у них затяжных психических расстройств.