Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у лиц, перенесших террористический акт в городе Волгодонске 16 сентября 1999 г. (клиника, динамика, систематика)

Направахрукописи

Галкин Константин Юрьевич

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИЙ АКТ В ГОРОДЕ ВОЛГОДОНСКЕ 16 СЕНТЯБРЯ 1999 ГОДА (КЛИНИКА, ДИНАМИКА, СИСТЕМАТИКА)

14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Галкин Константин Юрьевич

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИЙ АКТ В ГОРОДЕ ВОЛГОДОНСКЕ 16 СЕНТЯБРЯ 1999 ГОДА (КЛИНИКА, ДИНАМИКА, СИСТЕМАТИКА)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете и Волгодонском психоневрологическом диспансере.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.О. Бухановский Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Гарнов доктор медицинских наук, профессор В.П. Коханов

Ведущее учреждение - Московский НИИ психиатрии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « » сентября 2004 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Адрес: 119992 г., ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н.

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Последние два десятилетия ознаменованы тем, что чрезвычайные («экстремальные») ситуации (ЧС) во всё возрастающей степени становятся фактом повседневной жизни (Казаковцев Б.А., 1997; Коханов В.П., Гончаров С.Ф., 1997; Шамрей В.К., 2000; Лопес-Ибор X., 2002; Кекелидзе З.И., и соавт., 2003). Возникла и сформировалась, как самостоятельная медицинская дисциплина медицина катастроф (медицина ЧС), созданная для предупреждения и ликвидации последствий ЧС, своевременного и эффективного оказания экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях, авариях, эпидемиях, террористических акциях (ТА), иных катастрофах (Нечаев ЭА, Фаршатов М.Н., 1994; Дубицкий А.Е. и соавт., 1993; Жуков ВА, 1997; Борчук Н.И.,' 1998). Разрабатываются средства и способы жизнеобеспечения, защиты и спасения жизни в экстремальных ситуациях. (Коханов В.П., Котов ЮА, 1995). Исследования убедительно показывают, что «ущерб от социально-психологических последствий нередко превышает все остальные виды ущерба» (Румянцева Г.М. и соавт., 1995.). Важность данного факта дала возможность выделить в особое направление медицины катастроф психиатрию ЧС и катастроф, как раздел социальной психиатрии (Коханов В.П., 1995., Дмитриева Т.Б., 1997.). Несмотря на то, что психиатрия катастроф является сравнительно новым направлением в медицине, Российские ученые внесли серьезный вклад в изучение проблемы (Александровский ЮА, Собчик Л.Н., 1986; Александровский ЮА, 1990-2002; Цыганков Б.Д., 1990; Гарнов В.М., 1990, 1996; Валинуров Р.Г., 1996-1998; Вахов В.П., 1995-1998; Коханов В.П., 1991, 1995, 1997, 1998; Краснов В.Н., 1995-1999; Положий Б.С., Турин И.В., 1997; Шамрей В.Н., 1990, 1997-2003; Боев И.В., 1999, 2001; Бухановский А.О. и соавт., 1999 - 2001; Поло-жий Б.С., Михайлов В.И., 1999; Кекелидзе З.И., 1997; 2000 -2003). Зарубежные авторы также уделяют большое внимание изучению стрессовых расстройств возникающих в ответ на катастрофические ситуации, одной из которых является терроризм (Kardiner А., 1941; Grinker R.R. et al., 1945; Wenger MA, 1948; Dobbs D. et al., 1960; Horowitz M.J., 1980; Blanchard E.B., 1982; Solomon Z. et al. 1987; Solomon S.D., 1987; Weisaeth L, 1989; Steinglass P., Gerrity E., 1990; Spiegel D., Cardena E., 1991; Barton KA et al., 1996; Koopman С et al., 1997; Delahanty D.L. et al., 1997; Classen C. et al., 1998; Creamer M., Manning C, 1998; Marshall R.D. et al., 1999; Bryant RA, Harvey A.G., 1997-2000). В современной России терроризм и ТА стали одной из наиболее актуальных проблем. Особенно важной эта проблема является для Южного Федерального округа. Так, из 86 ТА, совер-

шенных до 2001 года на территории России более 80 % зарегистрированы именно в этом округе. Необходимо проанализировать возможность наиболее адекватно оценивать ситуацию, прогнозировать, организовать помощь, знать все тонкости психопатологической картины расстройств у пострадавших вследствие ТА. Недостаточно изученными остаются аспекты возникновения, течения и исхода психических расстройств у жертв ТА, роль факторов биологической, психологической и социальной предиспозиции в развитии этих расстройств и особенностях клинических проявлений. Нуждаются в совершенствовании программы психотерапии и психопрофилактики психических расстройств, обусловленных стрессом после проведения ТА. Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы психических расстройств у жертв ТА определяют актуальность настоящего исследования, которое может помочь реабилитации и ресоциализации пациентов.

Опыт оказания психолого-психиатрической помощи при ТА в городе Волгодонске отраженный и проанализированный в настоящей работе важен и актуален, во-первых, потому что его невозможно получить в лабораторных условиях, во-вторых, потому что подобная катастрофа не является последней и изучение случившегося служит наилучшей подготовкой к будущим событиям, что подтверждают непрекращающиеся ТА во всём мире, в том числе и России.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Целью исследования является создание структурно- динамической модели возникновения и развития психических расстройств у лиц, пострадавших в результате террористического взрыва, выявление биологических, социальных и психологических факторов предиспозиции к ним, а также разработка на основе клинико-динамического анализа диагностических и превентивных рекомендаций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявление клинических проявлений психических расстройств у лиц пострадавших в результате ТА; анализ факторов предиспо-зиции к возникновению психических расстройств у лиц, пострадавших вследствие ТА; анализ структурно-динамических закономерностей развития психических расстройств у лиц, перенесших ТА; анализ связи распространённости и клинических особенностей психических расстройств, возникших у лиц, перенесших ТА от степени удалённости пострадавших от эпицентра взрыва.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено клинико-катамнестическое исследование лиц, психические расстройства у которых возникли после ТА в небольшом провинциальном промышленном городе Южного Федерального округа. Изучены биологические, психологические и социальные факторы предиспози -

ции к возникновению психических расстройств после ТА. Описана структурно-динамическая модель развития психогенного заболевания, вызванного одной из разновидностей ЧС — взрывом большой мощности в центре жилого квартала. Выделены этапы развития единого психогенного посттравматического расстройства, которые в МКБ-10 и Б8М-1У ТЯ до сих пор рассматриваются как самостоятельные таксоны. Выявлены предикторы прогноза развития психических расстройств у лиц перенесших ТА. Описаны «синдром фиксированного времени» и «опасливая настороженность» - психопатологические расстройства, возникшие у лиц, перенесших ТА и отражающих индивидуальный характер стрессовой ситуации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные о различных вариантах, этапах и условиях возникновения психических расстройств у лиц, пострадавших в результате ТА определяют возможность совершенствования и индивидуализации их диагностики и прогноза, раннего выявления лиц высокого риска развития хронифицирующего варианта этих расстройств на ранних этапах становления болезни и проведения мер вторичной профилактики. Знание структурно-динамических закономерностей развития этих расстройств может стать основой для создания диагностических стандартов, индивидуализации прогнозирования, лечения, реадаптации, реабилитации и формирования экспертных заключений. Результаты проведённого исследования могут быть использованы при подготовке новой редакции классификации психических расстройств.

Полученные результаты дифференцированного подхода к обследованию и диагностике психических расстройств у лиц, пострадавших вследствие ТА используются в лечебно-диагностической и учебной работе кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Волгодонского психоневрологического диспансера, лечебно-реабилитационного научного центра «Феникс» (г. Ростов-на-Дону), Ростовского-на-Дону психоневрологического диспансера.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Из числа лиц (16212чел.), перенесших мощный и внезапный стресс вследствие террористического взрыва совершённого в ранние утренние часы в центре жилого густонаселенного района, психические расстройства, повлекшие необходимость оказания психолого-психиатрической помощи возникли у 2109 чел.(13%). Эти расстройства у большей части (1479чел. — 70,1%) имели быстропроходя-щий, обратимый характер. У меньшей части (630 чел.-29,9%) эти расстройства

приняли затяжной характер. Они представлены симптомами повторного переживания, симптомами избегания, симптомами повышенной возбудимости. Стержневым психическим расстройством у этих лиц являются аффективные расстройства (страх, тревога, депрессия) и вегето-висцеральные расстройства. На стержневое расстройство «накладываются» ситуационные компоненты («синдром фиксированного времени») и, со временем, появляющиеся расстройства личности (один из вариантов - «опасливая настороженность»).

2. Психические расстройства у лиц, перенесших ТА встречаются в 2-х вариантах: острый обратимый тип и затяжной, хронифицирующий тип с трансформацией симптоматики, претерпевающий определённую этапность развития. Каждый из этих вариантов может встречаться в 2-х подвариантах. Каждый из этапов соответствует таксону из МКБ-10 и/или DSM-IVTR и формально может быть диагностирован как самостоятельное психическое расстройство. Эти варианты динамики симптоматики выглядят следующим образом: (1) острый, обратимый тип: (а) острая реакция на стресс; (б) острая реакция на стресс а острое стрессовое расстройство; (2) затяжной, хронифицирующий тип: (а) острая реакция на стресс а острое стрессовое расстройство а посттравматическое стрессовое расстройство; (б) острая реакция на стресс а острое стрессовое расстройствоа посттравматическое стрессовое расстройство а стойкое изменение личности после переживания катастрофы. Построение непрерывно и последовательно сменяющего друг-друга ряда диагнозов образует "континуум трансформации диагнозов". Кли-нико-динамический анализ дополненный "континуумом трансформации диагнозов" позволяет предположить их единый патогенез и синдромотаксис, при котором каждое из указанных расстройств является лишь отдельным этапом единого психогенного посттравматического расстройства. Проявления данного расстройства аналогичны клиническим особенностям и закономерностям невротического и психопатического развития. По мере развития нарастает психосоциальная дезадаптация, одним из механизмов которой становится "опасливая настороженность".

3. В развитии и формировании психических расстройств у лиц, перенесших ТА участвуют биологические, социальные и психологические факторы, имеющие разный удельный вес при остром, обратимом и затяжном, хронифицирую-щем вариантах развития. Они существенным образом влияют на адаптационные возможности, повышают риск возникновения болезни, оказывают модифицирующее влияние на тяжесть её течения и клинические проявления. Данные о биологических, социальных и психологических факторах предиспозиции могут способствовать определению риска развития психогенного посттравматического рас-

стройства и поискам путей их преодоления.

4. При наличии единого по своим характеристикам (по времени, по сезону, по характеру поражения) поражающего фактора, распространённость психических расстройств среди лиц перенесших ТА зависит от зоны в которой они находились на момент непосредственного воздействия чрезвычайного фактора. Распространённость уменьшается по мере удаления от эпицентра взрыва. Это позволяет оценивать силу первичного поражения через анализ произведённых от него воздействий: вторичного (разрушения) и третичного (психогенные реакции).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции психиатров Юга России «Психиатрия на рубеже тысячелетий» (г. Ростов-на-Дону, 1999 г.); на юбилейной научной конференции с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (г. Санкт-Петербург, 2000 г.); ИИ Съезде психиатров России (г. Москва, 2000 г.), 3-ей Международной научной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке?» (г. Ростов-на-Дону, 2001 г.); Всероссийском психотерапевтическом декаднике (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.); XI Конгрессе Ассоциации Европейских психиатров (г. Стокгольм, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» (г. Вологда, 2003 г.); конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (г. Москва, 2003 г.); на областных и городских научно - практических конференциях (2000— 2003 гг.); межкафедральном совещании кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППС и кафедры психиатрии Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов—на—Дону, 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург, 2003 г.); научно-практической конференции, по-свящённой 100-летию «Специализированной клинической психиатрической больницы №1 департамента здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар, 2003 г.); на заседании Проблемного Совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского (г. Москва, 11.12.2003).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 16 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста (169 страниц - основной текст, 18 страниц - указатель литературы и 35 страниц - приложения); состоит из введения, 5 глав,

заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включившего в себя 288 наименований (147 отечественных и 141 зарубежных источников). Диссертация содержит приложение, в которое вошли 2 истории болезни, карта исследования, анкета для пострадавших от теракта, 4 фотографии сделанных на месте ТА. Материалы диссертации иллюстрированы 15 таблицами, 18 рисунками и 1 схемой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Из числа лиц, в официальном порядке признанных пострадавшими от ТА (16 212 чел., что составило 8,7% от числа жителей города), за психолого-психиатрической помощью обратилось 2 109 чел.(13%). Через полгода (на 01.03.2000г.) под наблюдением психиатров оставалось 630 человек (мужчин и женщин старше 18 лет), что составило 30% от общего числа пациентов (2109 чел.) обратившихся за психолого-психиатрической помощью. В течение 2000-го года из 630 человек случайным образом (распределены по алфавиту и взят каждый пятый) отобрано 126 человек: 26 мужчин и 100 женщин, старше 18 лет для исследования, которое проводилось на протяжении 4 лет после проведения теракта. Контрольную группу составили обратившиеся в ВПНД по формально-бытовому поводу (получение справки для приобретения оружия, получение водительских прав и пр.) жители пострадавшего микрорайона, официально признанные пострадавшими от ТА, но за психолого-психиатрической помощью на протяжении 4-х лет после ТА не обращавшиеся. Из их числа (2652 чел.) случайным образом первично отобрано 76-ть человек, из которых 26 отказались участвовать в исследовании. Всего в исследовании участвовало 50 человек, из них 12 мужчин и 38 женщин. Таким образом, нашей стратегией формирования основной и контрольной групп стал предварительный отбор на основе анкетных данных и рандомизация групп. Этим риск того, что выборка будет отличаться от популяции, сводится к минимуму.

Методы исследования:

Клинический. Использовался клинико-психопатологический метод — традиционный для отечественной психиатрии структурно-динамический анализ клинических данных с выявлением, выделением и описанием разнообразных явных и скрытых признаков психического расстройства. Первичная и динамическая квалификация диагноза проводилась в соответствии с диагностическими рубриками и клиническими критериями МКБ-10 и DSM-IV TR. Исследование проводилось с соблюдением логики и методологии диагностического процесса в психиатрии, что предполагало его этапность с выполнением задач каждого этапа. С целью

систематизации данных, выявления и оценки факторов предиспозиции, клинических особенностей пациентов, описания психопатологических расстройств использовались специально составленные «Анкета для интервью лиц пострадавших вследствие теракта 16.09.99г» и «Карта научного исследования пострадавшего» включающая разделы: а) социально-демографические параметры; б) характеристики биологической, социальной и психологической предиспозиции; в) клини-ко-динамические характеристики заболевания.

Экспериментально-психологический. Оценка акцентуации личности и уровня (степени) её выраженности проводился по методике К.Леонгарда (Райгородский Д.Я., 1998). Максимальный показатель по каждому виду акцентуации достигал 24 балла. Акцентуация обозначалась при показателе, превышающем 12 баллов. Если ни одно свойство не превышало показателя 12 баллов, подсчитывался средний показатель по всем свойствам и обращалось внимание на те свойства, показатель которых выше этого среднего.

Для определения стрессоустойчивости и социальной адаптации применялся опросник Холмса и Раге (Райгородский Д.Я., 1998). Тест позволял выявить субъективно неблагоприятное значение различных ситуаций. По его шкале каждому важному жизненному событию человека соответствует определенное число баллов в зависимости от степени его стрессогенности.

Математический. Статистическая обработка данных проводилась с использованием основ вариационной статистики на ЭВМ. На основе карты исследования была сформирована база данных, которая обрабатывалась в программе «Excel-97». Тесноту связи между качественными признаками Y и X, группируемыми в четырехпольную корреляционную таблицу, измеряли с помощью коэффициента ассоциации, или тетрахорического показателя связи, предложенного К. Пирсоном в 1901 г. Значимость выборочного коэффициента ассоциации оценивали по величине критерия Стьюдента. Влияние фактора на разделение людей по группам (основная и контрольная) оценивалась при помощи критерия РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ факторов предиспозиции к возникновению психических расстройств у лиц, пострадавших вследствие ТА показал, что риск возникновения психических расстройств у них коррелирует (r=0,48, при р<0,05) с их образованием: среди пострадавших основной группы преобладают лица со средним профессиональным (41,3%), средним полным (23,8%) и профессиональным высшим образованием (18,3%). Однако, несмотря на высокий уровень образования среди пострадавших, обратившихся за психолого-психиатрической помощью, значительную

часть представляют инвалиды (27%) и безработные (16,7%), немногим уступая служащим (29,4%) и рабочим (15,9%). Налицо несовпадение уровня притязаний по образовательному статусу и действительного социального положения исследуемых в основной группе. В контрольной группе такого несовпадения достоверно (р<0,05) нет. Картину предшествовавшего ТА социального упадка косвенно подтверждают данные о семейном положении пострадавших основной группы, у которых в 37,3% случаев семья отсутствовала, а среди имеющих семью у 70% имелись условно — патогенные отношения, связанные с пьянством одного из супругов (38%) и низкими доходами (42%). Так более половины разведённых получили развод не более, чем за год до ТА (51,9%) и эти данные коррелируют с лично — интимными стрессами у пострадавших (г = 0,42, при р< 0,01). Контрольная группа достоверно благополучнее. Несмотря на то, что у большинства пострадавших жилищные условия были удовлетворительными (73%), в контрольной группе хорошие и удовлетворительные условия жизни достоверно оказались выше (р<0,05), а неудовлетворительных не отмечено вообще.

Оценка своего материального благополучия после ТА у пострадавших весьма низкая — обследованные утверждали, что они стали жить «хуже после взрыва» (52,4%), либо «без изменений» (45,2%). Эта субъективная оценка своего материального положения имеет принципиальное значение для определения психического комфорта (благополучия). В данном случае она имеет характер дополнительного психотравмирующего фактора и увеличивает степень стрессогенности.

Наследственная отягощённость психическими и соматическими расстройствами была обнаружена в 23% семей обследованных из основной группы, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной (8%). Среди родственников пострадавших отмечено значительное (41,4%) преобладание случаев злоупотребления алкоголем, а также достоверное преобладание среди них органических психических расстройств экзогенной природы (24,1%), шизофрении (3,4%), эндокринных заболеваний — сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы (20,7%), онкологических заболеваний (6,9%), сердечно - сосудистых заболеваний (3,4%). Можно предположить, что столь гетерогенная наследственная отягощённость повышает риск возникновения психических расстройств и выступает одним из неспецифических, модифицирующих, предиспонирующих факторов к дистрессу.

Обнаружено, что значительный удельный вес занимает возраст родителей на момент рождения исследуемых и перинатальная патология. Так, большая часть (50,8%) исследованных родились у родителей старше 30 лет, а перинатальная патология (патология беременности и патология родов) отмечается в 69% случа-

ев. Всего перинатальная патология отмечалась у 87 человек в основной группе (69%) в т.ч. у 17 мужчин (65,4%) и 70 женщин (70%). В контрольной группе перинатальная патология отмечена у 5 человек (10%), в т.ч. у 3 мужчин (25%) и двух женщин (5,3%). Разница между основной и контрольной группой достоверна (р<0,05; у мужчин t — 0,05; у женщин t — 0,001). Патология беременности выявлена в 81 случае из 87 в основной группе (93,1%) и у 4 человек из 5 в контрольной группе (80%). Неблагоприятные воздействия чаще всего были комплексными, сочетанными, в силу чего их общее количество оказалось большим, чем число случаев — 94. Из них наиболее часто встречались: психогении (23,8%), вредное производство (химические и физические воздействия) (2,4%), тяжелый труд (полевые работы, поднятие тяжестей и пр.) (19%), употребление спиртного во время беременности (15,9%), болезни (острые простудные заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и пр.) (3,2%), патология родов (преждевременное завершение беременности, стимуляция родовой деятельности, наложение щипцов и пр.) (10,3%). Таким образом, оказалось, что пре- и перинатальная травматизация повышает риск развития посттравматических психических расстройств и также выступает как фактор предиспозиции.

Выявлено, что в предшествующий ТА период экзогенные заболевания и вредности отмечены у 70 чел.(55,6%) основной группы, в отличие от контрольной группы — 6 чел.(12%). В том числе: заболевания детского возраста (22,2%), черепно-мозговые травмы различной степени тяжести (31,7%), лептоменингит (6%), пароксизмальные состояния (3,2%), вредное производство (8,7%). Алкоголизм как патопластический фактор в период до ТА значения не имел. На момент ТА соматически неблагополучными были 23,8% обследованных. Из них в меддоку-ментации 15,1% обследованных основной группы зафиксированы различные варианты астенического синдрома (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-вегетативный и т.д.). В контрольной группе — 0%. Наличие хронических соматических расстройств способствовало астенизации, проявляющейся повышенной утомляемостью, дневной сонливостью, адинамией, аффективной лабильностью и т.д. Можно думать, что соматогенная астения выступает с одной стороны, как признак основного заболевания, а с другой стороны, как фактор нервно-психической декомпенсации, повышающий риск развития последующего посттравматического расстройства. При типировании особенностей характера исследуемых по МКБ-10 обнаружено, что преобладают лабильные (38,1%), сенситивные (15,1%), циклоидные (13,5%) акцентуации от лёгко- до средневыра-женных (тяжёлых акцентуаций и психопатий обнаружено не было). Однако, ти-

пирование личности согласно диагностическим критериям П.Б.Ганнушкина (1998) обнаружило значительное преобладание циклоидных личностей (73,8%), что в дальнейшем исследовании значимо коррелировало (г=0,48) с признаками депрессии и тревоги в рамках ПТСР и изменений личности после переживания катастрофы.

Оказалось, что довольно распространёнными факторами предиспозиции были предшествующие ТА стрессовые события (конфликты и фрустрации) различной степени тяжести — 84,1%. Стрессовые события затрагивали лично-интимную (50%), профессиональную (19%) сферы и сферу здоровья (36,5%). Можно сказать, что вышеперечисленные предиспонирующие факторы существенно влияют на адаптационные возможности исследованных пострадавших и, снижая порог развития психопатологии, утяжеляют течение расстройства возникшего в результате ТА.

Анализируя корреляции клинических признаков с удалённостью зоны проживания от эпицентра взрыва обнаружен ряд закономерностей. Выявлена динамика определённых клинических признаков по мере удаления местопроживания от эпицентра ТА. Так, растерянность, которая обнаружена в остром периоде имеет самую высокую корреляцию с зоной 1 (г=0,б4). Во 2-ой зоне степень корреляции снижается (г=0,44), а в 3-ей зоне она же относится к незначительным корреляциям (г<0,1) и так дальше по всем признакам. Следующий вариант корреляции связан с однотипными признаками, клиническая выраженность которых уменьшается по мере удаления от эпицентра ТА. Так и полная, и частичная (фрагментарная) конградная амнезия периода первых часов после взрыва имеют коэффициент корреляции 0,48, но полная амнезия прослеживается только в 1-ой зоне (г=0,48), а частичная в зоне 2 (г=0,44) , что позволяет говорить о связи (зависимости) этих признаков с силой стрессового воздействия т.е. о модифицирующем влиянии силы воздействия на степень проявления, развёртывания признака.

Часть признаков имеют примерно сходную степень корреляции (от г=0,41 до г=0,48) во всех 3-х группах. К ним относятся, прежде всего, депрессивные проявления, возникающие в подострой стадии, что, скорее всего, является одним из основных, стержневых проявлений психогенно возникающего и принявшего затяжное течение психического расстройства и зависит не от степени тяжести стресса, а от закономерного развития самого расстройства. С подобной ситуацией мы встретились в отношении "боязливости" женщин, появляющейся на отдалённых этапах развития болезни (г=0,48) и становящейся в дальнейшем чертой характера, которая резко суживает зону психической адаптации пострадавших

(становится дезадаптивной чертой). Тогда как у мужчин с зоной проживания коррелирует такая, появляющаяся в позднем периоде развития психических расстройств черта, как агрессивность (r=0,48). Правда, сила корреляции снижается по мере удаления зоны проживания исследуемых от эпицентра взрыва (от r=0,48 до г<0,1). Нам представляется, что последние результаты отражают тендерные особенности развития психических расстройств у жертв террористического акта, а именно половую модификацию нюансов клинических особенностей психопати-зации в позднем периоде.

Психические расстройства, психогенно возникающие у лиц, перенесших ЧС, весьма многообразны и формально представлены различными таксонами многих разделов по МКБ-10 (F43, F62.0) и DSM -IV TR(309.81, 308.3). Причём, некоторых расстройств описанных в одной классификации — нет в другой. Имеются временные промежутки, не охваченные классификацией. Так, например, в МКБ -10 нет возможности верифицировать расстройство от 4 дней после ЧС и до 4 недель. В DSM — IV нет возможности верифицировать состояние пострадавшего от момента ЧС до 2 суток. В МКБ — 10 нет возможности поставить диагноз от 1 года и до 2 лет после ЧС. Предполагается, что ставится диагноз «хронического ПТСР», но точно это не установлено ни в МКБ —10, ни в DSM -IV TR.

Наш материал, представленный исключительно лицами, пострадавшими от ТА при катамнестическом наблюдении демонстрирует, что указанные диагнозы образуют логическую последовательность, позволяющую говорить о закономерности. Эта последовательность выглядит следующим образом: острая реакция на стресс -> острое стрессовое расстройство -> посттравматическое стрессовое расстройство -> изменения личности после переживания катастрофы.

Оказалось, что не во всех случаях эта последовательность, свидетельствующая о динамике психических расстройств, выдержана в вышеописанной развёрнутой, завершённой форме. Отклонения касаются не последовательности (которая всегда соблюдается), а степени её завершённости, что позволяет условно говорить об "обрыве этапов". Можно считать, что существует два варианта динамических состояний: острый (обратимый) и затяжной (хронифицирующийся) с трансформацией симптоматики претерпевающий определённую этапность. Каждый их этих 2-х вариантов может встречаться в 2-х динамических подвариантах, что выглядит следующим образом: (1)острые, обратимые - (а)острая реакция на стресс; (б)острая реакция на стресс -> острое стрессовое расстройство и (2)затяж-ные, хронифицирующиеся - (а)острая реакция на стресс -> острое стрессовое расстройство -> посттравматическое стрессовое расстройство; (б)острая реакция

Рис.1. Схема развития единого психогенного посттравматического расстройства

на стресса -> острое стрессовое расстройство -> посттравматическое стрессовое расстройствоа -> изменение личности после переживания катастрофы. Ряд непрерывно и последовательно сменяющих друг-друга диагнозов образует «континуум трансформации диагнозов». Но «динамики диагнозов» не бывает, что позволяет нам предположить, что мы имеем дело не с «динамикой диагнозов», а с динамикой синдромов — синдромотаксисом. Последний характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в "длиннике" единого психического заболевания, которое психогенно возникает и протекает этапно (Снежневский А.В., 1970; Бу-хановский А.О. и соавт, 1998).

Проведённое исследование позволяет представить структурно-динамическую модель единого психогенного посттравматического расстройства имеющего своеобразную периодизацию и возникающего в результате ЧС следующим образом (см. рис.1). Этапы его развития формально могут быть диагностированы по МКБ —10 и DSM-IV TR как самостоятельные таксоны. Последовательность смены этапов следующая : острая реакция на стресс (F43.0 в МКБ -10, в DSM -IV нет) —> острое стрессовое расстройство (308.3 в DSM — IV, в МКБ —10 нет) —> постгравматическое стрессовое расстройство ( F43.1 в МКБ — 10, 309.81 в DSM — IV, однако диагностические критерии американской классификации более детализированы) —> стойкое изменение личности после переживания катастрофы ( F 62.0 в МКБ - 10, в DSM-IVTR - нет).

"Открывает" этот ряд острая реакция на стресс, возникающая как непосредственный ответ на массивную, внезапно и остро действующую стрессовую ситуацию, за счёт своей остроты и выраженности нивелирует индивидуальные особенности поражённого и имеет высокую степень сходства у всех пострадавших и в основной и в контрольной группах. Это происходит за счёт особой тяжести (диссоциативное сужение сознания, аффективное и волевое расстройство, растерянность, дереализация в виде гипо — и ахронии и т.д.), невзирая на личностный преморбид. В отличие от взглядов ряда авторов (Lasarus R.S.) на то, что ответная реакция на стресс всегда очень индивидуальна, мы считаем, что после мощного дистресса (каковым является ТА) реакция на стресс не отличается индивидуальностью, которая «стирается» на первые 3-и — 4-е дня и, только после этого, появляются признаки, имеющие индивидуально-личностное происхождение. Состояние пострадавших характеризуется ситуационно — аффективными реакциями с астеническими, диссоциативными, соматовегетативными и соматоформ-ными компонентами. Эти результаты коррелируют и подтверждают клинико—

динамическую модель расстройства. Так, подтверждается высокая значимость для острой стадии болезни таких психопатологических признаков как: растерянность, психическая гипестезия (анестезия), изменённое восприятие времени и пространства - инициальное состояние оглушённости, синдром фиксированного времени, тревога, гнев, отчаяние, непродуктивная гиперактивность. По мере движения болезни и снижения признаков остроты корреляционный анализ в качестве высоко значимых признаков (г=0,48 при р<0,05) выводит проявления депрессии при сохранении синдрома фиксированного времени. Появляются эпизоды повторного переживания психотравмы в виде навязчивых реминисценций на фоне эмоционального снижения, отчуждённости, ангедонии и уклонения от воспоминаний и ситуаций, напоминающих о ТА.

Иногда возникали вспышки страха, паники, агрессии вызываемые случайными ассоциациями с терактом. Однако, если для 1-ой зоны проживания характерна наибольшая частота повторных навязчивых реминисценций, то по мере удаления от эпицентра взрыва их частота сокращается, а затем они вообще исчезают. Корреляционный анализ этапа отдалённых личностных изменений обнаружил высокую значимость (г=0,44) полового диморфизма как модификационную плату фактора: агрессивность у мужчин и боязливость у женщин, преимущественно в I- ой зоне проживания и, частично, во 2 — ой. Корреляции клинических признаков посттравматического расстройства с зоной проживания позволили разделить все значимые признаки на 3 группы:

А. Признаки, которые обнаруживаются у исследованных пострадавших из всех трёх зон. Они не зависят от силы непосредственно поражающего фактора — взрыва, а скорее всего имеют отношение (или возникают) в связи с вторичным психогенным воздействием (представления об угрозе жизни). Б. Признаки, которые прослеживаются и в первой, и во второй зонах. Результат всё более тяжёл, за счёт приближения к очагу, где уже у пострадавших действует и фактор материального ущерба. В. Признаки, которые встречались у поражённых из первой зоны. Связаны с непосредственной угрозой жизни особо тяжёлым материальным ущербом, особо тяжёлыми разрушениями и мгновенной наглядностью последствий самого взрыва.

В течении ближайших суток, как правило трёх — пяти, происходит "переход" на следующий этап - этап острого стрессового расстройства. При этом частично исчезают растерянность, диссоциативное сужение сознания, несколько уменьшается степень остроты расстройства. Параллельно в структуре данного расстройства всё более и более начинают "звучать" особенности индивидуальной (пре-

морбидной) личности. Внешняя причина (causa externa) постепенно как - бы "уходит" внутрь и становится causa interna. Подчиняясь законам детерминизма, первоначальные "линейные" связи экстремальной психогении и вызванного ею расстройства расширяются и в дополнение к ним появляются новые, имеющие уже некоторое индивидуально — личностное происхождение признаки. У большей части контрольной группы (92%) в это время патологическая симптоматика редуцируется и фактически наступает выздоровление.

В пределах месяца отводимого на диагностику острого стрессового расстройства нами обнаружено расстройство подробного описания, типирования и определения его клинической значимости в доступной нам литературе мы не нашли. В силу этого и, считая это расстройство значимым для диагностики и прогноза развития психического заболевания возникающего после острого, массивного стресса, мы подробно излагаем его клинические характеристики и динамику под названием "феномен фиксированного времени". Основным клиническим признаком его является непроизвольное, внезапное, "интрузивное" (навязанное, назойливое) пробуждение в строго фиксированное время от 5 - ти до 6 - ти часов утра совпадающее со временем взрыва (5часов 57 минут). В первые же дни после взрыва обратившиеся за психолого-психиатрической помощью пострадавшие жаловались на «внезапное, как от внутреннего толчка, пробуждение», которое наступало чаще всего в промежутке от 5 до 6 часов утра. Фактически «фиксировалось» время взрыва. Пациенты пробуждались от внутреннего резко дискомфортного стимула с острым чувством опасности, ожидания неминуемого несчастья (чаще всего повторного взрыва), мышечным напряжением, сходным с легкой дереализацией восприятием окружающей обстановки, которая казалась весьма пугающей, наводящей тревогу, враждебной. Такое пробуждение сопровождалось соматовегетативными расстройствами в виде парестезий, тахикардии, повышения привычных цифр кровяного давления, озноба, одышки с чувством нехватки воздуха, гипергидрозом и легкой ажитацией. Такое состояние было названо нами «синдром фиксированного времени» или «синдром пяти часов утра».

У большей части основной группы (83,3%) в конце первого — начале второго месяца происходит "смена" острого стрессового расстройства на ПТСР с формированием его завершённой структуры. В этом процессе уже чётко и значимо проявляется роль преморбида, отсутствующего у исследуемых контрольной группы. Это преморбид морфофункциональный церебральный, соматический, личностный и т.д., который предшествовал сенсибилизации к последовательно или хронически действовавшим ранее психогениям, степени благоприятности/небла-

гоприятности микро- и макросоциальной ситуации, пола, возраста, степени ущерба, понесённого в результате ЧС, наличия/отсутствия чёткой установки на его компенсацию, степени изменения жизненного стереотипа и микросоциальных связей, наступивших в связи с ЧС и пр. На первых этапах конституционально - биологические основы личности, определяющие условия трансформации психопатологической симптоматики, имеют превалирующее значение (Боев И.В., 1999). Важным промежуточным звеном в дальнейшей хронификации ПТСР является наличие депрессивной (ангедония) и тревожно - фобической симптоматики, возникшей в первые месяцы после психотравмы.

По мере дальнейшего развития, как правило, двенадцать месяцев и более клиника собственно ПТСР редуцироваться и подвергаться постепенной трансформации. При этом всё более и более оформляются психопатологические компоненты, связанные с личностно — типологическими характеристиками преморбидной личности. Вторичные реакции личности (астенические, депрессивные, истерические, ипохондрические, фобические, обсессивные) становятся основным фактором, препятствующим компенсации после того, как стресс, как таковой, "ушёл" в прошлое. Это психопатологическое "ядро", в силу своей устойчивости, используется договременной памятью для защиты от дестабилизирующих воздействий и сочетается с "опасливой настороженностью". Последним термином мы предлагаем обозначить реакции пациента на ситуации, несущие кажущуюся или действительную, но незначительную опасность. Возникшие стойкие изменения личности приводят к социальной дисгармонии, заключающейся в нарушении межперсонального, профессионального и пр. функционирования. Состояние 64 (50,8%) обследованных через 4-е года после ТА расценивается как «стойкое изменение личности после переживания катастрофы» ^62.0). У 24 из них (37,5%) обнаружено появление «опасливой настороженности» - новой черты характера. Имея определённое сходство с супервигильностью («сверхбдительностью») она имеет весьма существенные от неё отличия. Сходство заключается в том, что это — постоянная, выраженная, гипертрофированная бдительность и мобилизованность, ожидание опасности, склонность к актуализации ситуации, являющейся по сути безобидной и индифферентной, но оцениваемой пациентом как опасная. Эти признаки сочетаются с постоянной готовностью к почти непроизвольным реакциям агрессии (нападение), избегания (побег из ситуации), пассивного поведения (желание спрятаться). Отличие заключается в том, что «опасливая настороженность» не психопатологический признак болезненного расстройства, а, прежде всего — новая черта характера, появившаяся в процессе неблагоприят-

ного развития непсихотического психического расстройства возникшего в результате террористического акта. Она специфически изменяет восприятие ситуации, делает его неадекватным, зачастую утрированным, и, тем самым, нарушает интерперсональные отношения, способствуя психосоциальной дезадаптации пациента. «Опасливая настороженность» будучи патологической составляющей личности имеет отличия от такой черты как «тревожность». При «опасливой настороженности» фиксированной эмоцией является страх, связанный с реально существующей опасностью террористического акта. Фактически «опасливая настороженность» — это антиципация ставшая чертой личности и постепенно сформировавшаяся спустя три — четыре года после теракта. «Тревожность» как черта личности касается всех ситуаций, а «опасливая настороженность» ситуационно зависима и связана с некоторыми специфическими характеристиками ситуации и объекта опасений. То есть, эта черта личности как бы «конкретизирована». Ей постоянно сопутствует психосоматическая компонента в виде кардиоваскуляр-ных, дыхательных, вегетативно — сосудистых и т.д. проявлений. «Опасливая настороженность», сопровождающаяся своеобразной психической сенсибилизацией к минимально значимым негативным воздействиям, является признаком, отягчающим психическое состояние части пострадавших, ухудшающим их социальное положение и психосоциальную адаптированность на отдалённых этапах развития болезни. Таким образом, именно опасливая настороженность выступает одним из основных проявлений психопатизации личности при неблагоприятном развитии непсихотического психогенного расстройства, возникающего в результате мощного стресса, угрожающего жизни

Завершённость развития модели "единого психогенного посттравматического расстройства", развитие всех его этапов, степень выраженности и завершённости симптоматики, структурные психопатологические особенности зависят не только (и не столько) от силы, остроты и специфичности стресса, но и от премор-бидных особенностей личности, предшествующих сенсибилизирующих психогенных и фрустрирующих ситуаций, их комплексности и жизненных сфер, в которых они развиваются, а также ряда предиспонирующих факторов.

Нам представляется, что стереотип развития данного расстройства имеет собственную нейрофизиологическую природу. Так, вероятно, что биологической основой этого расстройства может выступать патологическая система (Крыжанов-ский Г.Н., 1999). Эта теория может объяснить следующие клинические закономерности: (а)этапность развития данного психогенного заболевания, (б)прогрес-сирование, (в)отдельные, наиболее яркие симптомы, в частности и "синдром

фиксированного времени", и флэш-бэки могут быть объяснены возникновением генератора патологически усиленного возбуждения. Мощный дистресс является импрнтинговой ситуацией и служит причиной реактивного возникновения генератора. Патологически усиленное возбуждение запускается вначале специфическими (сходными с импринтинговой) ситуациями, но в последующем теряет эту специфичность и расширяется за счёт мало-, а порой и незначащих ситуаций, способных спровоцировать, например, флэш-бэки и другие реакции. Постепенно они становятся всё более продолжительными, затяжными. Между ними во всё возрастающей степени проявляется заострение особенностей личности, в которых всегда просматривается "опасливая настороженность" в отношении ситуаций, несущих потенциальную угрозу, действительную или эфемерную.

Проведённое исследование подтверждает основные положения концепции "не-врозогенеза" Ю. А. Александровского (2001) и тезис о существовании континуума ответных психопатологических реакций, возникающих в ответ на ЧС В.П. Коханова (2001). Оно сочетается с программой медико - психологической помощи пострадавшим при бедствиях и катастрофах предложенной Кекелидзе З.И. и соавт.(1997). Предлагаемая нами поэтапность психогенного расстройства соответствует 4 этапам помощи изложенном в пособии для врачей этих авторов.

ВЫВОДЫ

1. Психические расстройства, возникающие у лиц перенесших ТА, относятся преимущественно к непсихотическому уровню и включают в себя острую реакцию на стресс, острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, изменение личности после переживания катастрофы.

2. В результате мощного и внезапного стресса, сопровождающего террористический взрыв, психические расстройства влекущие необходимость оказания психолого-психиатрической помощи возникают у меньшей части лиц (13%), перенесших ТА. У большей части из них (70,1%) они носят быстропроходящий, обратимый характер. У меньшей части (29,1%) эти расстройства принимают затяжной характер. Возникновение и варианты развития психических расстройств у этих лиц связан с комплексом предиспонирующих факторов и условий.

3. Психические расстройства у лиц, перенесших ТА) встречаются в 2-х динамических вариантах, претерпевающих определённую этапность развития. Первый - острый или обратимый тип, второй - затяжной или хронифицирующийся тип с трансформацией симптоматики. Каждый из этапов этой динамики соответствует таксону МКБ-10 и /или Б8М-ГУТК и формально может быть диагностирован как самостоятельное психическое расстройство. У 50,8% исследованных эти

агнозы выстраиваются в логичную последовательность, позволяющую говорить о её закономерности предполагающей их единый синдромотаксис и патогенез. При этом каждое из расстройств, возникающих у лиц перенесших ТА, является лишь отдельным этапом единого психогенного посттравматического расстройства.

4. Динамика психических расстройств у лиц, перенесших ТА отражает единый стереотип, что в наиболее завершённом варианте выглядит следующим образом: острая реакция на стресс (от момента взрыва до 3-х суток) а острое стрессовое расстройство (от 2-х суток до 4-х недель) а посттравматическое стрессовое расстройство (от 4-х недель до 12-и и более месяцев) а изменения личности после переживания катастрофы (от 2-х лет и более). Стержневыми их проявлениями являются аффективные (тревога, депрессия) и вегето-висцеральные расстройства.

5. На стержневое расстройство «накладываются» ситуационные компоненты: (а) на ранних этапах - синдром фиксированного времени: внезапное (как от толчка) пробуждение в 5-6 часов утра (время, соответствующее времени ТА), сопровождающееся острым ощущением опасности и ощущением приближающейся катастрофы, признаками'дереализации, скованностью и напряженностью в теле и проявлениями деперсонализации, парестезиями, вегето-висцеральными признаками (симпатоадреналовыми, вагоинсулярными, смешанными); (б) на более поздних, как один из вариантов — «опасливая настороженность»: новая черта характера, в виде гипертрофированной бдительности, готовности к непроизвольной актуализации и мобилизации без достаточных на то оснований, специфическим изменением восприятия окружающего, утрированными реакциями избегания и агрессии, нарушением интерперсональных отношений и дезадаптацией в обществе.

6. Факторы предиспозиции к возникновению психических расстройств у лиц, перенесших ТА - неспецифичны. Они включают: неспецифическую наследственную отягощённость, патологическое протекание беременности и родов, соматические заболевания детского возраста, черепно-мозговые травмы, вредное производство, соматическое неблагополучие на момент совершения ТА, циклоидные черты характера, предшествующие ТА стрессы (лично-интимные, производственные, в сфере здоровья), семейную дисгармонию.

7. Распространённость психических расстройств среди лиц, подвергшихся воздействию единого поражающего фактора зависит от удаленности, пострадавшего от эпицентра взрыва. Они уменьшаются по мере удаления от эпицентра взрыва. Это объясняется: (а) снижением силы первичного поражающего физического

воздействия (взрывной волны), (б) уменьшением степени детерминируемых им вторичных разрушений (физические и материальные потери) и (в) уменьшением интенсивности стрессорного воздействия - третичного поражающего фактора (психогенные реакции и фрустрации, возникшие лишь после ТА).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При пересмотре и редактировании МКБ — 10 с целью адаптации для использования в России пересмотреть диагностические указания в разделе Б 43 — «реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации»: ввести новую рубрику «острое стрессовое расстройство».

2. В целях индивидуализации диагностики, решения вопросов экспертизы, профилактики и выделения группы риска развития хронифицирующего варианта расстройства среди лиц, перенесших острый, мощный стресс необходимо учитывать индивидуальную предиспозицию (биологическую, психологическую, социальную).

3. Учитывать возможность поэтапного развития болезни и её единый синдро-мотаксис, что позволяет распознать неблагоприятное развитие на ранних этапах и своевременно разработать комплексную лечебно-профилактическую программу, охватывающую все этапы заболевания.

4. Выявлять стержневые расстройства болезни с целью раннего назначения и подбора адекватной терапии аффективных расстройств с использованием антидепрессантов, транквилизаторов, вегетостабилизирующих средств и метаболической терапии.

5. Выявлять клинические признаки, индивидуализирующие конкретную стрессовую ситуацию, например, «синдром фиксированного времени», с целью выработки адекватных индивидуализированных моделей лечения, в частности, применения хронотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиника психических расстройств и организация психиатрической помощи при террористическом взрыве в Волгодонске //Материалы юбилейной научной конференции с международным участием, посвящённая 140-летию кафедры душевных и нервных болезней военно-медицинской академии, Санкт- Петербург, 14-16 июня 2000, с. 211-212 (соавт.: Бухановский А.О., Галкина Т.П., Соколовский В.Н.)

2. Феномен «шести часов утра» как клиническая особенность психиатрических последствий террористического акта в Волгодонске // Психиатрия на рубеже ты-

сячелетий. - Ростов-на-Дону, 1999, с.413-415

3. Взрыв в Волгодонске: опыт психолого-психиатрической помощи // Материалы XIII — го съезда психиатров России, Москва, 2000, с.292 (соавт.: Алтухов Н.И., Темнюк И.И.)

4. Модель «единого психогенного посттравматического расстройства» // Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Материалы третьей Международной научной конференции. Ростов-на-Дону, с.97-100 (соавт.: Бухановский А.О.)

5. Острые стрессовые расстройства и постгравматические стрессовые расстройства у жертв теракта// Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Материалы третьей Международной научной конференции. Ростов-на-Дону, с. 144-146

6. Медико-социальная реабилитация (МСР) пострадавших вследствие теракта. // Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Материалы третьей Международной научной конференции. Ростов-на-Дону, с. 142144

7. A unified psychogenic posttraumatic disorder model // Serial murders and social aggression: what will expect us in the 21- st centuri? 3-rd International Conference 1821 September 2001 A book ofabstracts, Rostov-on-Don, p.76-79 (coauthor. Bukhanovsky A.O.)

8. Medico-social rehabilitation (MSR) of the victims of acts of terrorism // Serial murders and social aggression: what will expect us in the 21-st centuri? 3-rd International Conference 18-21 September 2001 A book of abstracts, Rostov-on- Don, p.108-109

9. Acute stress and posttraumatic disorders in the victims of acts ofterrorism // Serial murders and social aggression: what will expect us in the 21-st centuri? 3-rd International Conference 18-21 September 2001 A book of abstracts, Rostov-on- Don, p.109-111

10. Интеграция школьных психологов и психиатров при оказании помощи жертвам теракта в Волгодонске // Материалы научно — практической конференции «Проблемы научной и учебно-методической работы в ВУЗе» 4-5 декабря 2001, Волгодонск, с. 147-150

11. Психотерапия жертв теракта в условиях кабинета неотложной психолого-

психиатрической помощи // Материалы областной научно-практической конференции 18 октября 2002 г., Волгодонск - Ростов-на-Дону, с.48-51

12. Сексуальные расстройства у пострадавших от теракта в г. Волгодонске // Конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» посвящённая 30-летию Федерального научно - методического центра меди-

цинской сексологии и сексопатологии, Москва 29-30 мая 2003 года, с. 38-39

13. Характеристика чрезвычайной ситуации (теракт 16.09.1999 г. в городе Волгодонске) // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» посвящённой 300-летию Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург 27-28 ноября 2003года, с.92-93 (соавт. Бухановский А.О.)

14. Модель «единого психогенного посттравматического расстройства» // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» посвящённой 300-летию Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург 27-28 ноября 2003года, с. 95-96

15. Взрыв в Волгодонске: четыре года спустя // Материалы конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения», посвященной 100-летию СКПБ №1 департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, с.439-440

16. «Опасливая настороженность» - новая черта личности у пострадавших от теракта //Материалы конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения», посвящённой 100-летию СКПБ №1 департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, с.444-445 (соавт. Бухановский А.О.)

Актуальность темы. В последнее время чрезвычайные («экстремальные») ситуации во всё возрастающей степени становятся фактом повседневной жизни (Казаковцев Б.А., 1997; Коханов В.П., Гончаров С.Ф., 1997; Шамрей В.К., 2000; Лопес-Ибор X., 2002; Кекелидзе З.И., и соавт., 2003;). В связи с этим возникла и сформировалась, как самостоятельная медицинская дисциплина медицина катастроф (медицина чрезвычайных ситуаций), созданная для предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), своевременного и эффективного оказания экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях, авариях, эпидемиях, террористических акциях (ТА), иных катастрофах (Цыганков Б.Д., Вяткина В.А., 1990; Дубицкий А.Е. и соавт., 1993; Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н., 1994; Жуков В.А., 1997; Положий Б.С., Гурин И.В., 1997; Борчук Н.И., 1998; Положий Б.С.,Михайлов В.И., 1999; Боев И.В., 1999; Гарнов В.М., 1996,2002). Разрабатываются средства и способы жизнеобеспечения, защиты и спасения жизни при ЧС. (Коханов В.П., Котов Ю.А., 1995). Современный мир представляет, к сожалению, для медицины катастроф безграничное поле исследовательской деятельности локальными непрекращающимися войнами, межэтническими конфликтами, антропогенными и природными катастрофами. Многочисленные исследования убедительно показывают, что «ущерб от социально-психологических последствий нередко превышает все остальные виды ущерба» (Румянцева Г.М. и др. авт. 1995.), а «психопатологические последствия ЧС несут большую угрозу самим основам социальной организации человеческого общежития», чем медико-санитарные (травматологические) потери (Пуховский Н.Н., 2000). Важность данного факта связанного со стихийными бедствиями, техногенными и антропогенными катастрофами и пр. дали возможность выделить в особое направление медицины катастроф психиатрию ЧС и катастроф, как важнейший раздел социальной психиатрии (Коханов В.П., 1995., Дмитриева Т.Б., 1997; Дмитриева Т.Б., Гончаров С.Ф., 1997; Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Коханов В.П., Кекелидзе З.И., Наврузова С.К., 2002). Несмотря на то, что психиатрия ЧС и катастроф является сравнительно новым направлением в медицине российские ученые внесли серьезный вклад в изучение проблемы (Александровский Ю.А., Собчик JI.H., 1986; Александровский Ю.А., 1990-2002; Валинуров Р.Г., 1996; Вахов В.П., 1997; Коханов В.П.,и соавт., 1994, 1995, 1997; Краснов В.Н. и соавт., 1993, 1994, 1997; Шамрей В.К., 1995, 2000; Бухановский А.О. и соавт., 2000; Кекелидзе З.И. и соавт., 1997; 2000-2003). Зарубежные авторы также уделяют большое внимание изучению посттравматических стрессовых расстройств (Тарабрина Н.В. и соавт., 1992, 1996; Зеленова М.Е. и соавт., 1997; Kardiner А., 1941; Grinker R.R. et al., 1945; Wenger M.A., 1948; Dobbs D. et al., 1960; Horowitz M.J., 1980, 1985; Blanchard E.B., 1982; Solomon Z., Mikulincer M.; 1987; Solomon Z. et al. 1987; Solomon S.D., 1986, 1987, 1992, 1994; Weisaeth L., 1989; Bartone P.T. et al., 1989; Steinglass P., Gerrity E., 1990; Spiegel D., Cardena E., 1991; Bryant R.A., Harvey A.G., 1997-2000; Harvey A.G., Bryant R.A.,2000 ).

Причиной появления психиатрии ЧС и катастроф стали: во-первых, массовые поражения техногенного характера, вероятность которых увеличивается прямо пропорционально технизации и урбанизации общества и внедрению прогрессивных технологий. Примерами этому могут послужить техногенные катастрофы, происшедшие в последние десятилетия в разных частях мира: Бхопал, Three Mile Island, Чернобыль. Во-вторых, массовые поражения при природных катастрофах. Только в последние годы землетрясения в Турции, на Тайване, в Индии т.д. унесли десятки тысяч жизней, нанесли миллиарды долларов ущерба. Третья причина связана с резким обострением политической ситуации в мире, с террористическими акциями. Взрывы бомб в Нью-Йорке, Оклахома-сити, Кении и Танзании, применение зарина в Токийском метро религиозными фанатиками, серия ТА в Буйнакске, Москве и Волгодонске, трагедия 11 сентября в США потребовали значительной психолого-психиатрической помощи (ППП).

В современной России терроризм стал наиболее актуальной проблемой. Особенно важной эта проблема является для Южного Федерального округа. Так, из 86 террористических актов, совершенных до 2001 года на территории России более 80 % зарегистрированы именно в этом округе. Несомненно, что каждый опыт оказания 111111 при ЧС бесценен, т.к. неповторим, уникален в своем роде, представляя именно практическую жизненно важную ценность, будь то помощь при радиационной катастрофе в Чернобыле, при землетрясении в Армении, захвате заложников в Буденовске, катастрофе поезда в Башкирии, авиакатастрофе в Иркутске, ТА в Моздоке, Тушино и т.д. Самое главное, что ЧС были, есть и будут всегда, как бы мы не хотели обратного. Задача исследователя скрупулезно, скрыв эмоции, собрать ценные факты - как положительного, так и отрицательного опыта организации помощи, дополнить сведения о клинике, диагностике и динамике психических расстройств у пострадавших. Практически невозможно предугадать, где произойдет следующая катастрофа или ТА, однако можно и нужно используя предыдущий опыт так построить систему оказания 111111 при ЧС, чтобы свести к минимуму возможные тяжелейшие последствия.

Одной из центральных проблем оказания 111111 является изучение стрессовых расстройств (острая реакция на стресс, ПТСР и т.д.). В настоящее время началось полномасштабное исследование этих клинических феноменов, их основных проявлений, психопатологической структуры, клинической динамики, методов диагностики, терапии, медико-социальной реабилитации, судебно-психиатрической и прочих экспертных оценок. Необходимо проанализировать возможность наиболее адекватно оценивать ситуацию, прогнозировать, правильно организовать ППП. Кроме того, знать все тонкости психопатологической картины расстройств у пострадавших вследствии катастроф, в т.ч. и ТА, воздействие которых, возможно, следует сравнить с землетрясением и торнадо: внезапность, кратковременность, массивность воздействия, массовость поражения, возникновение паники. В этих ситуациях должно проявится умение психиатров взять на себя функции диспетчера, организатора, просветителя (педагога, преподавателя).

Недостаточно изученными остаются аспекты возникновения, течения и исхода психических расстройств у жертв ТА, роль биопсихосоциальных предикторов в развитии этих расстройств и особенностях клинических проявлений. Нуждаются в совершенствовании программы психотерапии и психопрофилактики психических расстройств, обусловленных стрессом после проведения ТА, последствия действия стресса на отдалённых этапах. Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы психических расстройств у жертв ТА определяют актуальность настоящего исследования, которое может помочь реабилитации и ресоциализации пациентов, тем более, что система медико-социальной реабилитации ещё несовершенна и нуждается в унификации.

Опыт оказания ППП при ТА в городе Волгодонске отраженный и проанализированный в настоящей работе важен и актуален, во-первых, потому что его невозможно получить в лабораторных условиях, во-вторых, потому что подобная катастрофа не является последней и изучение случившегося служит наилучшей подготовкой к будущим событиям, что подтверждают события начала 21 века. Это - чудовищные ТА в Нью-Йорке и Вашингтоне 11 сентября 2001 года, это - взрыв в Каспийске 9 мая 2002 года, это взрыв отеля в столице Кении, непрекращающиеся теракты на Ближнем Востоке, теракты в Москве и Моздоке в 2003 году.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является создание структурно-динамической модели возникновения и развития психических расстройств у лиц, пострадавших в результате террористического взрыва, выявление биологических, социальных и психологических факторов предиспозиции к ним, а также разработка на основе клинико-динамического анализа диагностических и превентивных рекомендаций. б

Задачи исследования. Выявление клинических проявлений психических расстройств у лиц пострадавших в результате ТА; анализ структурно-динамических закономерностей развития психических расстройств у лиц перенесших ТА и их периодизации (синдромотаксис); анализ факторов предиспозиции к возникновению психических расстройств у лиц пострадавших вследствие ТА; анализ связи распространённости и клинических особенностей психических расстройств, возникающих у лиц, перенесших ТА от степени удалённости пострадавших от эпицентра взрыва.

Научная новизна. Впервые проведено сплошное клинико-катамнестическое исследование лиц, психические расстройства которых возникли после ТА в небольшом провинциальном, промышленном городе Южного Федерального округа. Изучены факторы предиспозиции к возникновению психических расстройств после ТА. Описана структурно-динамическая модель развития психогенного заболевания, вызванного мощным массивным стрессором (одной из разновидностей чрезвычайных ситуаций) с выделением этапов развития этой болезни, которые в МКБ-10 и DSM-IVTR рассматриваются в виде самостоятельных таксонов. Выявлены предикторы прогноза развития психических расстройств у лиц перенесших ЧС. Описаны новые психопатологические расстройства, возникшие у лиц, перенесших ЧС и отражающих индивидуальный характер стрессовой ситуации. Практическая значимость. Полученные данные о различных вариантах, этапах и условиях возникновения психических расстройств у лиц, пострадавших в результате ТА определяют возможность совершенствования и индивидуализации их диагностики и прогноза, раннего выявления лиц высокого риска развития хронифицирующего варианта этих расстройств на ранних этапах становления болезни и проведения мер вторичной профилактики. Знание структурно-динамических закономерностей развития этих расстройств может стать основой для создания диагностических стандартов, индивидуализации прогнозирования, лечения, реадаптации, реабилитации и формирования экспертных заключений.

Результаты проведённого исследования могут быть использованы при подготовке новой редакции классификации психических расстройств. Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Полученные результаты дифференцированного подхода к обследованию и диагностике психических расстройств у лиц, пострадавших вследствие ТА используются в лечебно-диагностической и учебной работе кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Ростовского-на-Дону психоневрологического диспансера, Волгодонского психоневрологического диспансера, лечебно-реабилитационного научного центра «Феникс» (г. Ростов-на-Дону). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры психиатрии Ростовского - на - Дону государственного медицинского университета. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции психиатров Юга России «Психиатрия на рубеже тысячелетий» (г. Ростов-на-Дону, 1999 г.), на юбилейной научной конференции с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (г. Санкт-Петербург, 2000 г.), XIII Съезде психиатров России (г. Москва, 2000 г.), 3-ей Международной научной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке?» (г. Ростов-на-Дону, 2001 г.), Всероссийском психотерапевтическом декаднике (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.), XI Конгрессе Ассоциации Европейских психиатров (г. Стокгольм, 2002г.), Всероссийской научно-практической конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» (г. Вологда, 2003 г.), конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (г. Москва, 2003 г.), на областных и городских научно -практических конференциях (2000-2003 гг.); межкафедральном совещании кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППС и кафедры психиатрии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов - на - Дону,

2003г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (г.Санкт-Петербург,2003г.), на заседании Проблемного Совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ СиСП им. Сербского 11.12.2003г. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста (основной текст - 169 стр., библиографический указатель -18 стр., приложения - 35 стр.); и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает в себя 288 источников, из них 147 - отечественных и 141 - иностранных авторов. В главе 1 освещено современное состояние проблемы стрессовых расстройств. Во 2 главе представлены принципы отбора, клинической группировки и методы исследования, дана характеристика чрезвычайной ситуации сложившаяся в Волгодонске - небольшом провинциальном городе Южного федерального округа - после террористического акта 16 сентября 1999г. В 3 главе изложены факторы предиспозиции развития стрессовых расстройств, проводится их подробный анализ. 4 глава посвящена клинико-динамическому разбору психопатологических проявлений и выдвигается гипотеза о существовании единого посттравматического стрессового расстройства, которое имеет своеобразную периодизацию развития и собственную нейрофизиологическую природу. В 5 главе проведён анализ корреляционных связей клинических признаков выявленных у пострадавших в следствии теракта жителей города. В заключении и выводах суммированы полученные результаты. В работе содержится 15 таблиц, 18 рисунков, 1 схема, приведены 2 истории болезни, иллюстрирующие основные клинические положения работы, анкета для лиц, пострадавших вследствие теракта, карта научного наблюдения и 4 фотографии, сделанные на месте теракта 16 сентября 1999 года, которые служат иллюстрацией к 2 главе диссертационной работы.

Выводы

1. Психические расстройства, возникающие у лиц перенесших ТА, относятся преимущественно к непсихотическому уровню и включают в себя острую реакцию на стресс, острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, изменение личности после переживания катастрофы.

2. В результате мощного и внезапного стресса, сопровождающего террористический взрыв, психические расстройства, влекущие необходимость оказания психолого-психиатрической помощи возникают у меньшей части лиц (13%), перенесших ТА. У большей части из них (70,1%) они носят быстропроходящий, обратимый характер. У меньшей части (29,1%) эти расстройства принимают затяжной характер. Возникновение и варианты развития психических расстройств у этих лиц связан с комплексом предиспонирующих факторов и условий.

3. Психические расстройства у лиц, перенесших ТА, встречаются в 2-х динамических вариантах, претерпевающих определённую этапность развития. Первый - острый или обратимый тип, второй - затяжной или хронифицирующийся тип с трансформацией симптоматики. Каждый из этапов этой динамики соответствует таксону МКБ-10 и /или DSM-IVTR и формально может быть диагностирован как самостоятельное психическое расстройство. У 50,8% исследованных эти диагнозы выстраиваются в логичную последовательность, позволяющую говорить о её закономерности предполагающей их единый синдромотаксис и патогенез. При этом каждое из расстройств, возникающих у лиц перенесших ТА, является лишь отдельным этапом единого психогенного посттравматического расстройства.

4. Динамика психических расстройств у лиц, перенесших ТА отражает единый стереотип, что в наиболее завершённом варианте выглядит следующим образом: острая реакция на стресс (от момента взрыва до 3-х суток) острое стрессовое расстройство (от 2-х суток до 4-х недель) посттравматическое стрессовое расстройство (от 4-х недель до 12-и и более месяцев) изменения личности после переживания катастрофы (от 2-х лет и более). Стержневыми их проявлениями являются аффективные (тревога, депрессия) и вегето-висцеральные расстройства.

5. На стержневое расстройство «накладываются» ситуационные компоненты: (а) на ранних этапах - синдром фиксированного времени: внезапное (как от толчка) пробуждение в 5-6 часов утра (время, соответствующее времени ТА), сопровождающееся острым ощущением опасности и ощущением приближающейся катастрофы, признаками дереализации, скованностью и напряжённостью в теле и проявлениями деперсонализации, парестезиями, вегето-висцеральными признаками (симпатоадреналовыми, вагоинсулярными, смешанными); (б) на более поздних, как один из вариантов - «опасливая настороженность»: новая черта характера, в виде гипертрофированной бдительности, готовности к непроизвольной актуализации и мобилизации без достаточных на то оснований, специфическим изменением восприятия окружающего, утрированными реакциями избегания и агрессии, нарушением интерперсональных отношений и дезадаптацией в обществе.

6. Факторы предиспозиции к возникновению психических расстройств у лиц, перенесших ТА - неспецифичны. Они включают: неспецифическую наследственную отягощённость, патологическое протекание беременности и родов, соматические заболевания детского возраста, черепно-мозговые травмы, вредное производство, соматическое неблагополучие на момент совершения ТА, циклоидные черты характера, предшествующие ТА стрессы (лично-интимные, производственные, в сфере здоровья), семейную дисгармонию.

7. Распространённость психических расстройств среди лиц, подвергшихся воздействию единого поражающего фактора зависит от удалённости, пострадавшего от эпицентра взрыва. Они уменьшаются по мере удаления от эпицентра взрыва. Это объясняется: (а) снижением силы первичного поражающего физического воздействия (взрывной волны), (б) уменьшением степени детерминируемых им вторичных разрушений (физические и материальные потери) и (в) уменьшением интенсивности стрессорного воздействия - третичного поражающего фактора (психогенные реакции и фрустрации, возникшие лишь после ТА).

Практические рекомендации.

1. При пересмотре и редактировании МКБ - 10 с целью адаптации для использования в России пересмотреть диагностические указания в разделе F 43 - «реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации»: ввести новую рубрику «острое стрессовое расстройство».

2. В целях индивидуализации диагностики, решения вопросов экспертизы, профилактики и выделения группы риска развития хронифицирующего варианта расстройства среди лиц, перенесших острый, мощный стресс необходимо учитывать индивидуальную предиспозицию (биологическую, психологическую, социальную).

3. Учитывать возможность поэтапного развития болезни и её единый синдромотаксис, что позволяет распознать неблагоприятное развитие на ранних этапах и своевременно разработать комплексную лечебно-профилактическую программу, охватывающую все этапы заболевания.

4. Выявлять стержневые расстройства болезни с целью раннего назначения и подбора адекватной терапии аффективных расстройств с использованием антидепрессантов, транквилизаторов, вегетостабилизирующих средств и метаболической терапии.

5. Выявлять клинические признаки, индивидуализирующие конкретную стрессовую ситуацию, например, «синдром фиксированного времени», с целью выработки адекватных индивидуализированных моделей лечения, в частности, применения хронотерапии.