Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения у детей и подростков при чрезвычайных ситуациях

На правах рукописи

ПОРТНОВА Анна Анатольевна

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003054886

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Зураб Ильич Кекелидзе

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Вандыш-Бубко

Доктор медицинских наук Дмитрий Юрьевич Вельтищев

Доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина

Ведущая организация - Государственное учреждение «Научный центр психического здоровья РАМН»

Защита диссертации состоится «24» апреля 2007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦССП Росздрава» Адрес: 119992, Москва. Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан марта 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность работы определяется характерным для нашего времени неуклонным учащением и утяжелением природных и антропогенных катастроф и других чрезвычайных ситуаций (ЧС) [Дмитриева Т.Б. и др., 2002; Кекелидзе З.И. и др., 2004; Cohen J. A. et al., 2003].

ЧС служат причиной возникновения многообразных и нередко тяжелых психических расстройств у пострадавших лиц [Александровский Ю.А., 1991; Гарнов В.М., 2002; Цыганков Б.Д., 2003; Волошин В.М., 2004; van der Kolk В.А. et al., 1994].

Несмотря на многочисленные исследования в области психиатрии ЧС, многие ее вопросы остаются недостаточно изученными. Далеки от окончательного разрешения вопросы типологии психических расстройств, развивающихся у жертв катастроф. Основные формы этих расстройств - острая реакция на стресс (ОРС) и по-стгравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - имеют разные границы диагностики в различных диагностических квалификационных системах, в том числе в МКБ-10 и DSM-IV-TR.

К числу весьма значимых и актуальных, но в то же время наименее изученных вопросов психиатрии ЧС относятся психические расстройства у детей и подростков, пострадавших при катастрофах.

Спустя несколько месяцев после катастрофы психические нарушения стрессового характера выявляются, по разным оценкам, у 31 - 95% детей [Козловская Г.В. и др., 1990, 1993; Джишкариани М.А. и др., 1997; Зубова Е.А., 1998; Бадмаева В.Д., 2003, Yule W., 1992; Goenjian А., 1993; Durkin M.S. et al., 1993]. После стихийного бедствия частота ПТСР у детей нередко достигает эпидемических размеров, остается высокой в течение длительного времени и подвергает опасности благополучие детской популяции in toto в целых крупных регионах [Pynoos и соавт., 1993]. В течение жизни приблизительно 8 % детей и подростков в общей популяции имеют симптомы ПТСР [Pynoos R., 1993, Lubit R., 2004].

Приведенные данные, а также результаты других исследований свидетельствуют о том, что распространенность стрессовых расстройств у детей очень высока и сопоставима с таковой у взрослых (если не превосходит ее).

В силу специфических, свойственных возрасту, особенностей психопатологического реагирования психические расстройства у детей и подростков, вне зависимости от этиологии, имеют выраженные особенности, существенно отличающие их от психических расстройств у взрослых лиц.

До сих пор отсутствует адекватная задачам клинической практики типология посттравматических психических расстройств детского возраста. В современных руководствах по психиатрии и диагностических квалификационных системах практически отсутствуют указания на особенности клинических проявлений и течения

психических нарушений, обусловленных тяжелым стрессом, у пациентов детского и подросткового возраста.

В настоящее время недостаточно представлена клиническая характеристика отдельных симптомов посттравматических расстройств в различные периоды детского и подросткового возраста.

Современные методы медико-психологической помощи жертвам катастроф (особенно детям и подросткам) нуждаются в дальнейшей разработке и совершенствовании.

При оказании психотерапевтической помощи пострадавшим детям даже квалифицированные специалисты иногда совершают серьезные методические ошибки, снижающие эффективность лечения и, следовательно, повышающие риск хронифи-кации психических расстройств.

Необходимостью поиска путей решения этих и других насущных вопросов детской психиатрии и психиатрии ЧС определяется проведение предпринятого нами исследования.

Целью исследования является выявление закономерностей возникновения психических нарушений у детей и подростков при воздействии экстремальных психогенных факторов и разработка принципов лечения и организации медико-психологической помощи при ЧС.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления острых психических нарушений у детей и подростков, развивающихся при воздействии экстремальных психогенных факторов в различные возрастные периоды.

2. Описать и систематизировать клинические проявления, определить возрастные особенности хронических психических нарушений у детей и подростков, возникающие при воздействии экстремальных психогенных факторов.

3. Исследовать общие закономерности динамики стрессовых расстройств у детей и подростков, выявить основные причины хронификации этих расстройств.

4. Выявить сопутствующие стрессовым психические нарушения у детей и подростков в различные возрастные периоды.

5. Разработать подходы к организации психолого-психиатрической помощи детям и подросткам при ЧС.

6. Разработать принципы лечения и профилактики психических нарушений в острый и отдаленный периоды ЧС.

Научная новизна исследования. Впервые представлено углубленное клиническое описание острых и хронических психических нарушений у детей и подростков, развивающихся вследствие ЧС, с учетом возрастных особенностей. Предложена типология ПТСР у детей и подростков. Разработана научно обоснованная система оказания психолого-психиатрической помощи детям и подросткам при ЧС.

Практическая значимость исследования. Разработана система диагностики и оценки тяжести ОРС и ПТСР у детей и подростков. На основании данных, полученных в ходе исследования, разработаны принципы оказания психолого-психиатрической помощи детям и подросткам, пострадавшим в ЧС, с учетом динамики психических нарушений и возрастных особенностей психопатологической симптоматики. Полученные данные позволяют оптимизировать организацию психолого-психиатрической помощи детям и подросткам при ЧС и могут быть использованы в медицинских учреждениях психиатрами, врачами скорой помощи, педиатрами, школьными и медицинскими психологами. Разработанные принципы оказания психиатрической помощи детям и подросткам, пострадавшим от катастроф, послужат значительным вкладом в теорию и практику психиатрии ЧС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ЧС являются сильным патогенным фактором для психического здоровья детей любого возраста.

2. Тяжесть и длительность психических расстройств, развивающихся вследствие ЧС, обусловлены взаимодействием многих факторов (психологических, психопатологических, соматических, микросоциальных, социальных и др.).

3. Вероятность затяжного течения и хронификации острых стрессовых расстройств возрастает при воздействии вторичных психотравмирующих факторов.

4. Клинические проявления и динамика ОРС и ПТСР у детей и подростков характеризуются значительными отличиями в отдельных возрастных группах, что требует применения различных подходов при оказании психолого-психиатрической помощи.

5. Тяжесть и прогноз психических нарушений у детей и подростков во многом определяются поведением их родителей и другими формами влияния среды. Неверное понимание родителями своей роли^ по отношению к пострадавшим детям и ошибочное поведение могут служить причиной усугубления имеющихся психических нарушений.

6. Психолого-психиатрическая помощь детям и подросткам, пострадавшим при ЧС, имеет существенные отличия от помощи взрослым лицам.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в методических указаниях, соответствующих главах руководств, включены в цикл лекций по курсу усовершенствования для врачей «Психические нарушения у детей и подростков при ЧС» на базе курса психотерапии кафедры нелекарственных методов лечения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в цикл лекций и практических занятий «Медико-психологическая помощь детям и подросткам при ЧС» для студентов на кафедре клинической психологии Государственного психолого-педагогического университета, а также на выездных циклах для врачей, психологов и педагогов в Ставрополе, Краснодаре, Владикавказе и Беслане.

Опубликование результатов исследования. Результаты исследования отражены в 28 научных публикациях, в том числе в рецензируемых журналах.

Апробация диссертации. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, а также на научно-практических конференциях, посвященных психиатрии ЧС.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 15 рисунками и диаграммами и содержит 11 клинических наблюдений. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 317 источников, из них 49 отечественных и 268 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования послужили клинические наблюдения 317 детей и подростков, пострадавших при различных ЧС (129 девочек и 188 мальчиков). Проведено 160 наблюдений острых стрессовых нарушений и 213 наблюдений хронических стрессовых расстройств. Таким образом, общее количество клинических наблюдений психопатологических состояний обеих категорий равнялось 373.

Были обследованы дети, пострадавшие в результате пожара в школе поселка Сыдыбыл, респ. Саха-Якутия (48 чел с острыми нарушениями/ 60 чел. с хроническими); теракта в Беслане (92/126); теракта в музыкальном центре в Москве (8/2); взрывов: теракты в метро (станции Автозаводская и Рижская), у входа на аэродром в Тушине (Москва), в гостинице в Египте, обрушения в аквапарке (Москва) (12/25). Исследование проводилось в острый период психической травмы (в течение 1 месяца после ЧС) и наиболее поздних этапах.

Возраст обследуемых составлял от 3 до 18 лет.

Критериями исключения из исследования послужили наличие психического заболевания в анамнезе и тяжелые травмы головного мозга, в том числе полученные при ЧС.

Во всех возрастных группах детей и подростков преобладали мальчики. Особенно это различие заметно в старших возрастных группах (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту

"^Возрастная 3-6 лет 7-11 лет 12-15 лет 16-18 лет Всего

грэтгпа п=2б п=59 11=134 п=98 п=317

Пол абс (%) абс. (%) абс (%) абс (%) абс

Девочки 12 (46,2) 26 (44Д) 51 (38,1) 40 (40,8) 129

Мальчики 14 (53,8) 33 (55,9) 83 (61,9) 58 (59,2) 188

Для сравнительной оценки тяжести ЧС были выделены наиболее патогенные факторы: длительность психотравмирующего воздействия; наличие физического истощения; ранения; наблюдение чужой смерти, трупов; страдания или гибель родственников, друзей и знакомых; отсутствие своевременной адекватной помощи и поддержки окружающих, подобное сравнение различных инцидентов, приведенное в таблице 2, способствует объективизации оценки тяжести психической травмы.

Таблица 2.

Характеристика психотравмирующих ситуаций

Событие Длитель- Физи- Сопутствую- Наблю- Постра- Адекват-ная

ность ЧС чес-кое щие ранения дение чу- давшие поддерж-ка

исто- жой смер- близкие окружающих

щение ти, трупов

Пожар в 0,5 часа Нет Ожоги, пере- Да Да Нет

школе ломы, ушибы мягких тканей, ОУГ, ОВД

Теракт в Более 2 су- Да Ранения, ожо- Да Да Да

Беслане ток ги, баротравмы, переломы

Теракт в Почти 3 Да Отравление Да Да Да

музы- суток газом

кальном

центре в

Москве

Взрывы в 1,5 - 2 ч Нет Незначитель- Да Нет Нет

метро, ак- ные

вапарке

гостинице

В качестве основных методов исследования в работе были использованы кли-нико-психопатологичеСкий и клинико-катамнестЛеский методы (с использованием специально разработанной формализованной карты). Катамнестическое наблюдение продолжалось до двух с половиной лет. Источниками информации о психическом состоянии детей и подростков, помимо данных клинического осмотра и расспроса, служили беседы с их родителями и другими родственниками. В работе использовался также «История развития ребенка», заполняемый родителями.

Для оценки стрессовых симптомов в острый период травмы (до 1 мес.) проводилось клиническое обследование, позволяющие выявить симптомы острой реакции на стресс (ОРС) и острого стрессового расстройства (ОСР) в соответствии с критериями МКБ-10 и Б8М-Р/.

На более поздних этапах наблюдения (через месяц и более после ЧС) нами исследовались группы симптомов ПТСР (МКБ-10, В5М-1У),

Дополнительную роль в исследовании играли методы психологического тестирования: детский вариант Стэнфордского опросника для лиц с острыми стрессо-

выми реакциями (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASQ-C), опросник для выявления травматических симптомов у детей (Trauma Symptom Checklist for Children-A, TSCC-A), методы рисуночной психодиагностики, которым, в связи с особенностями детской психики, придается особое значение в детской психологии и психиатрии. В нашей работе с этой целью применялись методики «Дом, дерево, человек» и «Я и моя семья».

В ходе исследования проводились клинические беседы с родителями (другими родственниками, опекунами) для выявления у них симптомов психических нарушений и особенностей личности и особенностей внутрисемейных отношений.

Достоверность различий и уровень корреляции между признаками с помощью принятых статистических методов обсчета. Основным статистическим инструментом явились таблицы сочетанных частот проявления признаков с последующей оценкой х2 и определения значимых различий частот признаков. Для сопоставления двух радов выборочных значений по частоте встречаемости какого-либо признака и для сравнения показателей одной и той же выборки использовался критерий Фишера. В работе использовалась программа Statistica v.6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдение детей и подростков, пострадавших при ЧС, позволило разделить развивавшиеся у них психические расстройства на две основные категории: острые, отмеченные у большинства пострадавших, а при тяжелом стрессе - у всех детей, и хронические, формировавшиеся не во всех случаях.

Острые расстройства, обусловленные стрессом

В соответствии с критериями МКБ-10, при изучении ОРС у наблюдавшихся нами детей и подростков мы исследовали четыре группы симптомов: 1) нарушения сознания (суженное сознание, сумеречное состояние сознания); 2) психомоторные нарушения (возбуждение, заторможенность); 3) эмоциональные проявления (тревога, депрессия, чувство вины); 4) вегетативные реакции (тахикардия, потливость, повышение температуры тела).

Кроме перечисленных симптомов, нами выявлялись и учитывались в диагностике следующие признаки стрессовых расстройств, предусмотренные классификацией DSM-IV: повторное переживание травмы; симптомы избегания и повышенной возбудимости; диссоциативные симптомы (чувство нереальности происходящего или ощущение блокировки эмоций).

В таблице 3 приведены острые стрессовые симптомы, возникшие во время ЧС или сразу после нее.

Таблица 3.

Частота встречаемости симптомов острой стрессовой реакции в разных возрастных ________ группах

——Группы 3-6 лег 7-11 лет 12-15 лет 16-18 лет Всего

~------_____ п=17 п=37 п=78 п=63 п=195

Симптомы ——— абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Нарушения сознания (сужен-ное созна- 6(35,3) 14(37,8) 24 (30,8) 20(31,7) 64 (32,8)

ние, сумеречное состояние)

Психомоторные нарушения (возбужде- 15(88,2) 21 (56,8) 50(64,1) 44 (69,8) 130 (66,7)

ние, заторможен-ность),

Эмоциональные проявления (тревога, 16(94,1) 36 (97,3) 69(88,5) 54 (85,7) 175 (89,7)

страх, депрессия, чувство вины)

Вегетативные изменения (тахикардия, 12(70,6) 21 (56,8) 56(71,8) 43 (68,3) 132(67,7)

потливость, повышение температуры

тела)

Повторное переживание травмы (сны, 13 (76,5) 24 (64,9) 40(51,3) 42 (66,7) 119(61,0)

игры, флэшбэк)

Нарушения сна (бессонница, кошмары, 12 (70,6) 21 (56,8) 32(41,0) 41 (65,1) 106(54,4)

ночные страхи, поверхностный сон)

Страхи (темноты, одиночества, выхода 16(94,1) 30(81,1) 61 (78,2) 42 (66,7) 149 (76,4)

из дома)

Дереализация, чувство эмоциональной 12 (70,6) 30(81,1) 62 (79,5) 53 (84,1) 157(80,5)

отстраненности, безучастности, равно-

душия и др

Раздражительность, повышенная возбу- 16(94,1) 34(91,9) 58 (74,4) 41 (65,1) 149 (76,4)

димость

Агрессивность 8(47,1) 10 (27,0) 24 (30,8) 28 (44,4) 70 (35,9)

Избегание (воспоминаний, разговоров, 14 (82,4) 31 (83,8) 69 (88,5) 52 (82,5) 166(85,1)

мест)

Регрессивные симптомы , 16 (94,1) 29 (78,4) 32(41,0) 17(27,0) 94 (48,2)

Учитывая, что перечисленные выше группы разнородны по типам ЧС, мы провели сравнение и определили достоверность различия частоты симптомов у детей, подвергшихся затяжному мультифакторному травмирующему воздействию (пребывание в заложниках) и детей подвергшихся сильному, но относительно кратковременному травматическому воздействию (пребывание б местах, где произошли пожары, взрывы или обрушения). Было выявлено, что в группе заложников достоверно чаще встречаются все симптомы всех групп, за исключением симптомов избегания (р<0,01), дереализации (р>0,05) и повторного переживания травмы (р>0,05), которые наблюдались чаще среди детей, подвергшихся кратковременному стрессу. Для объяснения причины выявленных отличий, необходимо более углубленное исследование, включающее, в числе прочего, этнопсихологические подходы, так как одна группа наблюдавшихся нами детей и подростков состояла преимущественно из осетин, а вторая преимущественно из якутов. Эта задача выходит за рамки настоящего исследования и представляет собой перспективное направление этнокультуральной психиатрии.

Нарушения сознания, свидетельствующие о наиболее глубоком (психотическом) регистре поражения, были обнаружены у 64 человек (32,8%). Выявлена их феноменологическая неоднородность. Наблюдались и аффективное сужение созна-

ния, и психогенное помрачение. Последняя форма не наблюдалась у взрослых, переживших изучавшиеся нами ЧС.

Длительность нарушений сознания характеризовалась краткой (от нескольких минут до часа) дезориентировкой в месте и времени, неадекватном восприятии и затруднении осмысления происходящего вокруг, последующей амнезией этих периодов времени. В других случаях расстройство сознания сопровождались зрительными и слуховыми иллюзиями и вербальными галлюцинациями («только что передали по громкоговорителю, что сейчас будет штурм, и всех спасут»). Воспоминания об этом у детей, как правило, отсутствовали. Однако, услышав о перенесенных ими расстройствах от взрослых, в последующем дети охотно делились своими переживаниями, нередко приукрашивая их и придавая им конфабуляторное оформление.

Расстройства сознания достоверно чаще встречались у детей-заложников, чем у детей, подвергшихся действию кратковременных психотравмирующих факторов. Это позволяет сделать вывод об очевидной связи между тяжестью психотравми-рующего фактора и типом возникающих при его воздействии психогенных психопатологических реакций.

Психомоторные нарушения были отмечены нами у двух третей обследованных детей и подростков (66,7 %).

Психомоторное возбуждение (крик, плач, ажитация, истерические припадки) встречалось в 2 раза чаще, чем заторможенность, во всех возрастных группах. Эти состояния сменяли друг друга и повторялись многократно при длительном воздействии психотравмирующего фактора. Нарушения такого рода встречались чаще (р<0,01) в группе детей и подростков, побывавших в заложниках (72,4%). Выраженное психомоторное возбуждение (фуга) сопровождалось нарушением сознания с последующей амнезией эпизода. Такое состояние затрудняло дифференциальную диагностику с неврологическими нарушениями и приводило к тому, что некоторые пациенты в течение нескольких дней находились в непрофильных отделениях с подозрением на травму головного мозга.

Психомоторная заторможенность проявлялась малоподвижностью, вялостью, мутизмом. Последний симптом был характерен для детей самой младшей группы. Заторможенность в первые дни после ЧС сочеталась с отсутствием контакта с окружающими, отсутствием игровой активности, всегда сопровождалась резко выраженным депрессивным аффектом.

Эпизоды возбуждения и заторможенности наблюдались еще в течение недели после освобождения у 42,5% пострадавших от теракта в Беслане. При этом возбуждение обычно было спровоцировано внешним раздражителем (например, внезапным громким звуком), известием о гибели родственника, друга, знакомого и часто сопровождалось нарушением сознания

Преобладающим симптомом эмоциональных расстройств, выявленных в том или ином виде у 89,7 % детей и подростков, служила тревога.

Проявления тревоги зависели от возраста ребенка - чем меньше был возраст пострадавших, тем больше моторные и вегетативные проявления преобладали над психическими симптомами.

Депрессивные переживания отмечались с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Депрессия достигала максимальной глубины у детей и подростков, потерявших родных или друзей, переживающих разлуку с матерью или сиб-лингом. В подавляющем большинстве случаев родственники не сообщали детям о гибели близких, а пытались обмануть их заверениями, что те ранены и находятся на лечении в другом городе. Это приводило к тому, что ребенок замыкался в своих переживаниях, боялся задавать вопросы, у него нарастали подавленность, возникало чувство обиды на взрослых, которые не позволяют увидеться с пострадавшим родственником. При отсутствии адекватного вмешательства других родных, психолога происходило развитие внутрисемейного конфликта с взаимными упреками, что в свою очередь отрицательно сказывалось на выздоровлении ребенка.

Для большинства детей в возрасте старше 6 лет было характерно чувство вины. В переживаниях детей звучали самообвинения в том, что не уберегли своих близких. Чувство вины не всегда осознается ребенком, а в некоторых случаях он не раскрывает еш перед взрослыми. Однако именно чувство вины, а в ряде случаев боязнь осуждения или наказания взрослыми могут определять пониженный фон настроения, замкнутость ребенка сразу после инцидента, стремление утаить подробности происшедшего.

В редких случаях (4,1%) в первые сутки после ЧС у детей и подростков на-блюдалсд приподнятый фон настроения, сменяющийся впоследствии депрессивным настроением.

Для выявления эмоционального состояния пациента и особенностей взаимодействия в семье в острый период травмы оказалось целесообразным использование проективных методик психодиагностики, поскольку прямой контакт может быть затруднен, и ребенок не склонен говорить о своих переживаниях. Достаточно информативен в этом смысле рисунок «Я и моя семья», способный дать представление не только о душевном состоянии ребенка, но и об особенностях внутрисемейных отношений.

Вегетативные симптомы наблюдались более чем у половины пострадавших детей и подростков (67,7%). Чаще всего отмечалось повышение температуры тела, увеличение частоты сердечных сокращений, лабильность пульса, потливость, головные боли и боли в животе, тошнота, рвота. Тяжесть вегетативных расстройств в большинстве случаев соответствовала уровню тревоги.

Повторное переживание травмы проявлялось в виде сновидений, отражающих психотравмирующие события, так называемых посттравматических игр и флэшбэк-симптомов.

Ночные кошмары, как и наблюдавшиеся у многих пострадавших детей страхи отражали в своих сюжетах эпизоды ЧС. Примерно в половине случаев содержание сграшных сновидений не сохранялось в памяти.

Постгравматические игры были наиболее характерны для детей 7-11 лет. Пострадавшие от теракта уже на следующий день после освобождения играли в террористов и заложников, вовлекая в эти игры соседских детей. Примечательно, что девочки наряду с мальчиками часто брали на себя роль злодеев и проявляли в игре жестокость по отношению к сверстникам.

Флэшбэк-симптомы представляли собой кратковременные (не более 3-2 минуты) эпизоды помрачения сознания в виде дезориентировки с истинными устрашающими галлюцинациями, отражающими пережитые события. Эти состояния возникали в темное время суток и всегда были спровоцированы внезапным внешним раздражителем - чаще всего неожиданным громким звуком.

В большинстве случаев тягостные воспоминания служили пищей для фантазий на темы теракта. Фантазирование сопровождалось сильными переживаниями и выраженными вегетативными реакциями.

Нарушения сна наблюдались у большинства пострадавших (54,4%). В первые дни после ЧС отмечалось затрудненное засыпание, сопровождающееся тревогой, неприятными воспоминаниями о происшествии, страхами, усиливающимися в вечернее время. Сон носил поверхностный характер и сопровождался страшными сновидениями. У маленьких детей сюжет ночных кошмаров мог не соответствовать перенесенной травме. Во время сна у пострадавших отмечались явления двигательного беспокойствам сноговорения.

Раннее пробуждение и инверсия цикла «сон-бодрстзованиел встречались относительно нечасто - приблизительно у четверти пострадавших. У большинства детей и подростков сократилось общая продолжительность сна, у детей младшего возраста исчезал дневной сон.

Страхи наблюдались у 76,4% всех обследованных. При этом у заложников достоверно чаще (р<0,01), чем в группе детей, подвергшихся другим видам психической травмы - в 92,9%.

Страхи отражали содержание перенесенной ЧС, характеризовались аффективной насыщенностью, сопровождались вегетативными расстройствами. Болезненные опасения представлялись пострадавшим реальными и не поддавались коррекции. Все это указывало на сверхценный характер данного типа расстройств.

У детей младшего возраста (3-6 лет) страх, развивающийся во время ЧС, сразу трансформировался в содержании, превращаясь, например, в боязнь других детей,

собак и пр. В течение 1 -2 недель после ЧС отмечалась тенденция к расширению фабулы страха: присоединялся страх темноты, одиночества. Содержание их уже не было связано с психической травмой. В этой же возрастной группе наблюдался «страх всего» (панфобия) - страх выхода на улицу или в другое помещение, боязнь людей, в том числе и родственников, страх темноты, яркого света, сильного ветра, страх страшных сновидений и многого другого.

Фобии возникали или усиливались в вечернее время, достигая максимальной интенсивности перед сном. В большинстве случаев это приводило к затрудненному засыпанию.

Дереализация наблюдалась как в период травмирующих событий, так и на протяжении нескольких дней после них.

Дети старше 6-7 лет могли при помощи психолога объяснить, что они, как им казалось, наблюдали за событиями со стороны либо переживаемые события воспринимались детьми, как уже виденные, происходившие раньше в их жизни. Это сопровождалось чувством эмоциональной отстраненности, безучастности, равнодушия к происходящему, что можно квалифицировать как психическую анестезию - по сути деперсонапизационный синдром.

Собственно дереализационный синдром как отчуждение восприятия окружающего проявлялся не только в ощущении изменения окружающего. В периоды максимального испуга (непосредственная угроза оружием, чужая гибель, моменты штурма, обрушения перекрытий) возникало ощущение замедления течения времени.

У маленьких детей, у которых еще затруднен самоотчет, о деперсонализаци-онно-дереализационных расстройствах можно было судить по объективным признакам, т.е. по внешнему виду, вопросам, которые они задают. Ребенок выглядит растерянным, стирается или отрешен. По его высказываниям можно Гфедположить, что он не отдает себе отчет, что происходит и где он находится.

Регрессивные симптомы достоверно чаще встречались у детей младшего возраста. Утрата недавно приобретенных навыков (речи, опрятности) была характерна для детей в возрасте до 5-6 лет. В возрасте 3-5 лет наблюдались случаи элективного мутизма (2 ребенка), когда дети вступали в контакт только с матерью, и полного мутизма. В препубертатном возрасте регрессивные симптомы были нестойкими и сохранялись не более 3 суток после ЧС. У детей старшего подросткового возраста эти особенности не наблюдались.

Раздражительность и повышенная возбудимость обусловливали особенности поведения некоторых детей после ЧС. Эти нарушения включали в себя не только особенности поведения в виде капризности, протестных форм поведения, легкости возникновения бурных эмоциональных вспышек с плачем, но и повышенную возбудимость нервной системы, одним из проявлений которой является сим-

птом вздрагивания, когда в ответ на незначительный внешний раздражитель (как правило, звуковой) происходит вздрагивание всем телом. Симптом вздрагивания можно рассматривать и как регрессивный, т.к. наблюдается в младенческом возрасте как нормальный этап развития.

Возрастные особенности острых стрессовых нарушений.

У детей младшего возраста было выявлено достоверное преобладание частоты более чем в половине групп симптомов острого стресса, что свидетельствует о большем полиморфизме психических нарушений в раннем возрасте. У детей дошкольного возраста в преобладали по сравнению с другими возрастными группами разнообразные страхи (р<0,01), раздражительность, капризность (р<0,01), нарушения сна (р<0,05) и аппетита, психомоторные нарушения (р<0,01), эмоциональные проявления (р<0,05), повторное переживание травмы (р<0,05), нарушения сна (р<0,05), регрессивные симптомы (р<0,01). Это позволяет сделать предварительный вывод о том, что у детей младшего возраста более выражены стрессовые реакции, хотя их характер имеет значительные клинические отличия.

На первый план в клинической картине выступали разнообразные страхи, причем более чем у половины обследованных происходила их генерализация. Развивался сепарационный страх (разлуки, даже краткой, с близкими), приводящий к чрезмерной привязанности. Дети не только не могли оставаться в помещении одни, но и, как правило, не слезали с рук матери. Любой незначительный раздражитель, который ребенку напоминал пережитое насилие, вызывал приступ панического страха, ужаса. Подобным раздражителем могло стать приближение незнакомого человека или попытка взять на руки со стороны любого взрослого кроме матери.

У всех детей младшего возраста утрата недавно приобретенных навыков и регрессивное поведение. Речь приобретала лепетный характер, дети разучались пользоваться столовыми приборами, застегивать пуговицы и т. п. Они Чаще просились на руки к родителям, чаще плакали, начинали сосать палец и требовать соску. Почти у трети детей развивались энурез и энкопрез.

В ранние сроки после ЧС у детей младшего возраста проявлялась явная тенденция к преобладанию двигательной расторможенности и импульсивности. При этом в первые двое суток после теракта наблюдались субступорозные состояния с мутизмом, резко выраженным тревожно-депрессивным аффектом.

Эмоциональные переживания могли и не отражать в содержании перенесенную травму, особенно у детей 3-4 лет, так как осмысления и полного понимания ЧС не происходило. Однако тревога приобретала генерализованный вид и сопровождалась паническими реакциями в ответ на незначительные внешние раздражители. О повышенной тревожности маленького ребенка можно было судить по таким признакам, как стремление помногу раз задавать одни и те же вопросы, возросшая нетерпеливость, появление лишних (навязчивых) действий, предчувствие и ожидание

какой-либо беды. Выраженная тревожность, возбудимость, боязливость, наблюдались практически у .всех детей младшей группы. В некоторых случаях повышенная возбудимость приводила к развитию аффективно-респираторных приступов. Вероятно, тяжесть эмоциональных нарушений объясняется не только лабильностью нервной системы детей младшего возраста, но и неумением рассказать о своих переживаниях и тем самым, отреагировав эмоции, снизить уровень тревоги.

Нарушения сна проявлялись уменьшением его общей продолжительности, затрудненным засыпанием, беспокойным поверхностным сном со вскрикиваниями, отсутствием дневного сна. Пугающие сновидения, содержание которых отражало события ЧС, наблюдались в течение нескольких суток, а затем, в случае затяжного течения стрессового расстройства, сменялись ночными кошмарами иного содержания.

Снижение аппетита сопровождалось в большинстве случаев изменением вкусовых пристрастий, сводящимся к предпочтению однообразной пищи.

Исследование показало, что у маленьких детей может не быть чувства повторного переживания прошлых событий, скорее переживание травмы выражается в повторяющихся играх. В играх ребенок, как младшего, так и более старшего возраста, идентифицирует себя с агрессором или жертвой. Подобная идентификация может рассматриваться как психологическая защита, позволяющая ребенку совладать с проблемой и снизить уровень тревоги Но при этом поведение его по отношению к близким, сверстникам или домашним животным может становиться жестоким и даже садистическим.

Появление обильных соматических жалоб и соматоформных проявлений тревожного состояния также характерны для детей этого возраста. Это и жалобы на головные боли и боли в различных частях тела, а также психогенные рвота и отрыжка.

Состояние детей младшей возрастной группы в значительной степени зависит от реакции родителей на травмирующее событие. В тех семьях, где погибли близкие, дети наблюдали тяжелые реакции горя родителей или сиблингов, и в большинстве случаев не получали необходимой поддержки. Наиболее тяжелые реактивные состояния у детей наблюдались в семьях, где выраженные психические нарушения отмечались у одного из родителей (коэффициент корреляции 0,3).

У детей 7—11 лет психические расстройства приобретали более дифференцированный характер. Помимо нарушений сна и страхов, на первый план выходило депрессивное настроение. Настроение и переживания имели смысловую связь с травматическими событиями и утратой или ранением близких.

Тревожно-депрессивный фон настроения сопровождался потерей интереса к прежним увлечениям, снижением игровой активности. Дети избегали встреч с друзьями, отказывались от прогулок. Пострадавшие жаловались на скуку, на то, что

им нечем заняться. Уменьшалась познавательная и игровая активности, наряду с резко возросшей привязанностью к матери или заменяющему ее лицу.

В этом возрасте дети уже могут пытаться осмыслить произошедшее, однако их восприятие не всегда отражает действительность, а в отношении некоторых аспектов ЧС могут существовать заблуждения.

У детей 7-11 также часто, как и в младшей группе, наблюдались яркие образные насильственные воспоминания и овладевающие представления, приобретающие характер пугающих фантазий. Отмечались ночные страхи, кошмары, а также быстрое формирование фобических расстройств с расширением фабулы и генерализацией страхов.

Регрессивные симптомы были также характерны, как и для дошкольной группы, и встречались достоверно чаще, чем в старших возрастных группах (р<0,01). Характерными для детей 7-11 лет были жалобы на различные физические недомогания, типа болей в желудке и головных болей.

Раздражительность, капризность, двигательная расторможенность достоверно чаще наблюдались в двух младших группах (р<0,01). Это во многом определяло особенности поведения детей младшего школьного возраста, и как следствие, большие трудности, с которыми сталкивались родители в обращении с такими детьми.

В подростковом возрасте (12—18 лет) острые стрессовые реакции в целом протекают как у взрослых лиц, хотя и имеют свойственные возрасту особенности.

В наших наблюдениях в остром периоде стресса наблюдались отчетливые депрессивные симптомы с болезненным переживанием чувств вины, скорби. Депрессивный аффект сопровождался тревогой, раздражительностью. Во взаимоотношениях с окружающими проявлялась нетерпимость, конфликтность, оппозиционность. Появлялись ранее несвойственные личности агрессивность (чаще, чем в других* группах, у подростков 16-18 лет), злобность по отношению к близким, причем как у мальчиков, так и у девочек. О повышенной агрессивности свидетельствовали сны, фантазии, рисунки. Наряду с этим возникало желание отомстить за погибших, и подростки вынашивали конкретные планы мести.

У подростков преобладали навязчивые воспоминания конкретного содержания о ЧС и погибших друзьях и родственниках.

Наряду с преобладанием симптомов избегания (воспоминаний, разговоров), в возрасте 12-15 лет (88,5%) для подростков характерно желание посещать место происшествия, собираться там со сверстниками и проводить свободное время.

У подростков старшего возраста намечались тенденции психологической сепарации от семейных проблем путем формирования групповых интересов. Значительная часть этих интересов лежала в плоскости оппозиционности к принятым нормам. Девочки 12-15 лет начинали курить (что, например, неприемлемо для осе-

тинок), наравне с мальчиками, пробовали спиртное. Появление рискованных форм поведения, виктимность были характерны для старших подростков.

Факторы, определяющие тяжесть течения ОРС

Анализ %гне показал зависимости развития выраженного дистресса от пола (0,2). Наличие погибших сиблингов повлияло на выраженность ОРС (коэф. коррел. 0.3), в частности на выраженность симптомов избегания и диссоциации (коэф коррел. 0.3) и в несколько меньшей степени на симптомы повторения (коэф коррел. 0.2). При сравнительном анализе половых различий отмечено, что симптомы возбуждения больше характерны для мальчиков (коэф коррел. 0.1).

ОРС протекает тяжелее в группе детей и подростков, у которых погибли в результате ЧС близкие люди (фэмп=4,483, р<0,01); на которых глазах произошла гибель людей (<рэмп=3,217, р<0,01). Выраженность ОРС определялась также тяжестью психического состояния родителей (срэмп=2,739, р<0,01); наличием ранений (фэмп=2,500, р<0,01).

В группе детей-заложников отмечалась достоверно более высокая частота всех симптомов (<рэмп=5,977, р<0,01) по сравнению с детьми, подвергшимся другим видам психической травмы и более высокие показатели, полученные при обработке БАЯБР-С (у первых показатели были достоверно выше - 138,3±Ю,9 против 114,0±22,2 баллов).

В острый период не было обнаружено сколько-нибудь значимых тендерных различий ни в выраженности дистресса (приблизительно одинаковое количество детей с наличием симптомов всех групп), ни в показателях по БАЯБР-С.

Динамика острых стрессовых нарушений

Как показал анализ клинических наблюдений, наименьшей редукции на про/ &

тяжении первого месяца после ЧС подвергались нарушения сна и страхи, сохранялся и достаточно высокий уровень тревоги (диагр. 1). При этом психопатоподобные проявления (нарушения поведения, агрессивность, возбудимость, протестное поведение) чаще имели тенденцию к утяжелению. Во многом этому способствовало неправильное обращение родителей или опекающих родственников, создающих атмосферу вседозволенности ребенку, получившему психическую и/либо физическую травму. Подобным образом формируются и, как показывает наш предыдущий опыт, закрепляются патологические стили поведения, особенно в препубертатном возрасте.

Диаграмма 1

Динамика психических нарушений1 у детей и подростков, пострадавших при ЧС

—Ж—■ Страхи

1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки 28 сутки

Необходимо подчеркнуть следующие особенности психических расстройств у детей и подростков при ЧС в острый период (до месяца).

При оценке динамики ОРС у заложников был выявлен затяжной, а в ряде случаев и прогрессирующий характер течения симптоматики. Это позволяло говорить не о реакции как таковой на стресс, а о формировании расстройства, для квалификации которого, как уже указывалось выше, в существующей международной классификации адекватная диагностическая оценка отсутствует. Поэтому одни исследователи пользуются диагнозом острого стрессового расстройства (ОСР) из ОБМ-ГУ, другие - понятием «переходный период», имея в виду переход от ОРС к постграв-матическому стрессовому расстройству как хроническому заболеванию.

Объединяя обе точки зрения, можно сказать, что в некоторых случаях течение психических расстройств, обусловленных стрессом, позволяют говорить о континуальном течении болезни с последовательной сменой фаз ОРС —» ОСР —> ПТСР.

В структуре психических расстройств в острый период преобладают нарушения сна, повторное переживание травмы, страхи и нарушения поведения. У детей и подростков, побывавши* в заложниках, постепенна нарастают нарушения поведения при относительной редукции других психопатологических симптомов.

Потеря близкого человека влечет за собой развитие более тяжелых и затяжных психических расстройств, гораздо в большей степени, чем физические повреждения, полученные при ЧС. Отмечается положительная корреляция между тяжестью острых реакций на стресс у пострадавших и наличием психических (реактивных) расстройств у их родственников.

В ряде случаев нарушения поведения обусловлены не столько аффективным состоянием детей и подростков, сколько неправильным обращением с ними близких.

При попытке выделить основные клинические варианты преимущественного реагирования на ЧС мы столкнулись с определенными трудностями. Они были связаны с такими особенностями протекания ОРС у детей и подростков, как поли-морфность и нестойкость симптоматики, грубая дезорганизация и регресс психики,

нивелировка тендерных и личностных различий. Для того чтобы избежать чрезмерного дробления на различные варианты, был предложен системный подход - многоосевая оценка состояния, включающая в себя регистр нарушений (психотический, непсихотический), уровень реагирования (зрелый, незрелый), структурированность клинических проявлений (условно структурированные, полиморфные) и тип течения (транзиторное, затяжное, с хронификацией).

Хронические стрессовые расстройства

Из 213 человек с признаками хронических стрессовых нарушений, диагноз ПТСР был установлен у 161 пациента - 89 (55,3%) мальчиков и 72 (44,7%) девочек в возрасте от 3 до 18 лет. У остальных обследованных (52 человека) наблюдались отдельные симптомы стрессовых расстройств, которые не укладывались в картину ПТСР, но позволяли установить диагноз «расстройство приспособительных реакций (РА)».

Диагноз заболевания устанавливался на основании наличия хотя бы одного симптома из каждой группы признаков в соответствии с критериями МКБ-10 и 08М-1У: 1) повторное переживание травмы; 2) блокировка эмоциональных реакций и деятельности; 3) избегающее поведение; 4) симптомы повышенной возбудимости. Наличие ПТСР констатировалось в тех случаях, когда психопатологическая симптоматика сохранялась через 30 дней после ЧС.

Кроме того, нами учитывались другие симптомы, которые не обязательны для диагноза ПТСР, но часто выявлялись у наблюдавшихся нами детей и подростков (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Частота симптомов ПТСР в различных возрастных группах

~~ -—Возрастные 3-6 лет 7-11 лет 12-15 16-18 лет п=161

—группы п=19 11=43 лет п=39 Абс. (%)

Симптомы ~---- абс (%) абс (%) п=60 абс (%)

--- абс (%)

11оз к>рное переживание психической травмы

Посттравматические игры 2(10,5) 16 (37,2) 6 (10,0) 2(5,1) 26(16,1)

Навязчивые воспоминания 4(21,1) 25 (58,1) 41 (68,3) 24(61,5) 94 (58,4)

Повторяющиеся сны и ночные кошмары 12 (63,2) 35 (81,4) 27 (45,0) 15 (38,5) 89 (55,3)

Переживания при напоминании о ЧС 5 (26,3) 31 (72,1) 37 (61,7) 32 (82,1) 105(65,2)

Физиологическая реактивность в ответ на 6(31,6) 15 (34,9) 14 (23,3) 16(41,0) 51 (31,7)

стимулы

Диссоциативные симптомы («флэшбэк») 4(21,1) 16 (37,2) 17(28,3) 10(25,6) 47 (29,2)

Блокировка эмоциональных реакций и деятельности

Уменьшение социальной активности 2 (10,5) 23 (53,5) 32 (53,3) 28(71,8) 85 (52,8)

Сужение диапазона чувств 4(21,1) 10(23,3) 36 (60 0) 22 (56,4) 74 (46,0)

Регрессивное поведение 18(94,7) 23 (53,5) 7(11,7) 0(0) 48 (29,8)

Уменьшение игровой активности 14 (73,7) 10 (23,3) 8(13,3) 0(0) 38 (23,6)

Избегающее поведение

Избегание мыслей, чувств, разговоров 15 (78,9) 36 (83,7) 44 (73,3) 21 (53,8) 116(72,0)

Мест и людей, напоминающих о ЧС 10 (52,6) 31 (72,1) 28 (46,7) 14(35,9) 83 (51,6)

Возрастные 3-6 лет 7-11 лет 12-15 16-18 лет п—161

—группы п=19 п=43 лет п=39 Абс. (%)

Симптомы ^^ абс (%) абс (%) п-60 абс (%) •

-----... абс (%)

Повторное переживание психической травмы

Посправмапические игры 2 (10,5) 16(37,2) 6 (10,0) 2(5,1) 26(16,1)

Навязчивые воспоминания 4(21,1) 25 (58,1) 41 (68,3) 24(61,5) 94(58,4)

Невозможность вспомнить важные аспек- 16(84,2) 39 (90,7) 49(81,7) 17(43,6) 121 (75,2)

ты травмы

Отгороженность от окружающих 3 (15,8) 19 (44,2) 34 (56,7) 20(51,3) 76(47,2)

Симптомы повышенной возбудимости

Ночные страхи 18(94,7) 23 (53,5) 20 (33,3) 4(10,3) 65 (40,4)

Трудности засыпания 17(89,5) 31 (72,1) 31 (51,7) 15 (38,5) 94(58,4)

Частые пробуждения 11 (57,9) 20 (46,5) 31 (51,7) 4 (10,3) 62 (38,5)

Трудности концентрации внимания 12 (63,2) 28 (65,1) 41 (68,3) 25 (64,1) 106 (64,6)

Настороженность 17 (89,5) 32 (74,4) 44 (73,3) 18(46,2) 111 (68,9)

Чрезмерные реакции испуга 16 (84,2) 20 (46,5) 20 (33,3) 8 (20,5) 64 (39,9)

Другие симптомы

Агрессия по отношению к сверст-никам. 5 (26,3) 16 (37,2) 24 (40,0) 9(23,1) 54 (33,5)

взрослым или животным

Сепарационная тревога 19(100,0) 37 (86,0) 43(71,7) 6(15,4) 95(59,0)

Страх одиночества 19(100,0) 29 (67,4) 31 (51,7) 8 (20,5) 87(54,0)

Страх темноты 17 (89,5) 18(41,9) 19 (31,7) 13(33,3) 67 (41 6)

Другие новые страхи 12 (63,2) 18(41,9) 10 (16,7) 5(12,8) 45(28,0)

Самонаказание или мазохистическое пове- 6(31,6) 8(18,6) 10(16,7) 3 (7,7) 27(16,8)

дение Другие невербальные реакции (например, 8(42,1) 10 (23,3) 14 (23,3) 4 (10,3) 36 (22,4)

соматические симптомы, боли, и др )

Сексуальное и садистическое поведение I (5,3) 13 (30.2) 13 (21,7) 7 (17,9) 34 (21,1)

Преобладание частоты симптомов в младшей группе по сравнению с другими возрастными группами может свидетельствовать о полиморфизме клинических проявлений стрессовых нарушений. В то же время в старшей группе наблюдается тенденция к «сужению» клинической картины.

Интенсивность отдельных симптомов ПТСР оценивалась по трёхбалльной шкале, в соответствии с субъективной оценкой своего состояния пациентом (либо родителем или опекуном): «иногда» - 1 балл, «часто» - 2 балла, «очень часто» - 3 балла, это помогло оценить выраженность симптомов вне зависимости от того, как часто они встречаются среди пострадавших. Затем интенсивность симптома была соотнесена с частотой. Наименьшая интенсивность отмечалась у симптомов, относящихся к кластеру «блокировка эмоциональных реакций и деятельности». При этом снижение игровой активности (1,68±0,9/23,6%) и регрессивная симптоматика (1,80±1,1/29,8%) по частоте были одними из самых редких в общей выборке, но не в младшей группе. Симптомы группы избегания и повышенной возбудимости имели наибольшую интенсивность и наблюдались достаточно часто.

Таким образом, можно предположить, что наибольшую диагностическую значимость (сочетание высокой интенсивности и частоты) имеют такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания о ЧС (2,27±0,7/58,4%), переживания при на-

поминании о травме (2,16±0.8/65,2%), избегание мыслей, чувств, разговоров (2,30±0,6/72,0%), избегание мест и людей, напоминающих о ЧС (2,07±0,9/51,6%), невозможность вспомнить важные аспекты травмы (2,28±0,7/75,2%), трудности засыпания (2,01±0,9/58,4%), трудности концентрации внимания (2,07±0,9/64,6%), настороженность (2,80±1,3/68,9%), чрезмерные реакции испуга (2,36±0,9/39,9%), страх одиночества (2,43± 1,1/54,0%), страх темноты (2,78±0,2/41,6%), агрессия по отношению к сверстникам, взрослым или животным (2,08±1,1/33,5%).

Типология посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков

На основании преобладания той или иной психопатологической симптоматики, определяющей клиническую картину болезни, нами были выделены четыре типа ПТСР: диссомнический, фобический, психопатоподобный и астено-депрессивный.

Диссомнический вариант ПТСР наблюдался наиболее часто среди обследованных (56 чел., 34,8%) и приблизительно с одинаковой частотой во всех возрастных группах. На первый план в клинической картине на фоне облигатных симптомов ПТСР выступали различные нарушения сна: ночные страхи и кошмарные сновидения, трудности засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, не дающий чувство отдыха утром, сокращение общей продолжительности сна, ранние пробуждения, инверсия цикла «сон-бодрствование».

Для детей подросткового возраста больше были характерны трудности засыпания (сон не наступал в течение 1,5-4 часов после укладывания в постель), чувство разбитости по утрам и дневная сонливость.

Распространенной формой диссомнии у больных ПТСР служили ночные страхи. Сон становился беспокойным, появлялись не наблюдавшиеся до ЧС сного-ворение и снохождерие. Дети просыпались с цлачем, криком, по которым можно было судить о пугающих сновидениях. После пробуждения в некоторых случаях наблюдались кратковременные явления спутанности сознания - просоночного состояния. Обычно дети избегали рассказывать о пугающих сновидениях и говорили родителям, что не помнят снов. Ночные страхи чаще встречались у детей младшей возрастной группы. В части случаев характер ночных страхов (с двигательным беспокойством, невозможностью разбудить ребенка, с полной амнезией наутро ночного эксцесса) вызывал необходимость проводить дифференциальную диагностику с ночными пароксизмальными состояниями.

У 28 человек (50%) наблюдалась смешанная форма диссомнии: трудности засыпания, поверхностный сон, сокращение продолжительности ночного сна в сочетании с ночными страхами.

Фобический вариант ПТСР был определен у 38 чел. (23,6%). На первых этапах болезни страхи носили сверхценный характер, были аффективно насыщенными, сопровождались вегетативными расстройствами. Опасения представлялись пациентам реальными, не поддавались коррекции. Страхи отражали содержание пережитых событий. В течение 1-2 месяцев сверхценные страхи трансформировались в навязчивые, их содержание уже не было связано с психической травмой. Фобии возникали или усиливались в вечернее время, достигая максимальной интенсивности перед засыпанием. В большинстве случаев это приводило к нарушениям сна.

Наиболее часто отмечались страхи темноты, одиночества, незнакомых людей. В 7 случаях среди детей младшей и средней возрастных групп отмечался страх воды. Он проявлялся в пугающем эффекте льющейся из крана воды, отказе мыться, забираться в наполненную ванну. Примечательно, что в общей психиатрической практике этот страх встречается крайне редко. В то же время он иногда наблюдается в младенческом возрасте, что позволяет рассматривать его в качестве архаического страха, а случаи его возникновения - как частное проявление нередко наблюдающегося в детской психиатрии психического регресса.

Психопатоподобный вариант ПТСР наблюдался у 35 обследованных (21,7%) всех обследованных, при этом несколько чаще в группе 7-11 лет (25,6%) (различие недостоверно).

Психическое состояние детей и подростков с психопатоподобным типом ПТСР характеризовалось вспыльчивостью и агрессией, чаще всего направленной на сиблингов и домашних животных. В отношении взрослых дети и подростки демонстрировали протестное, оппозиционное поведение.

Нарушения поведения в основном ограничивались кругом семьи. У детей и подростков этой группы обнаруживались черты агрессивности, возбудимости, и почти у всех до травмирующих событий отмечались проблемы с поведением, которые, однако, не достигали патологического уровня.

У 22 обследованных из этой типологической группы (62,9%) после ЧС произошли значительные изменения в обращении окружающих с ними. Так, родители или другие проживавшие с ребенком родственники, старались не делать ему замечаний, позволяли дерзить, задаривали подарками, избавляли от повседневных обязанностей. Это объяснялось тем, что они боялись нанести ребенку дополнительную боль, стремились оградить его от лишних проблем, старались сделать так, что бы у него было как можно больше положительных эмоций. Это, по представлениям родных, помогло бы скорее забыть пострадавшему пережитую психическую травму. В таких случаях, нарушения поведения, как показывал анализ катамнестических данных, имели отрицательную динамику и не были связаны с течением основного заболевания: при уменьшении выраженности или исчезновении симптомов ПТСР отмечалось усиление психопатоподобных нарушений.

У части обследованных (37,1%) психопатоподобные нарушения сочетались с гипссгимией, раздражительностью, вспыльчивостью, недовольством собой, переживаниями утраты. Несмотря на адекватное отношение и обращение с пострадавшими их близких, у них нарушались межличностные взаимоотношения, легко возникала школьная дезадаптация. Выделение двух видов психопатоподобного поведения у детей и подростков с ПТСР, в основе одного из которых лежат микросоциальные причины, а другого - психопатологические, позволяет выработать адекватную лечебную и психокоррекционную стратегию.

Астено-депрессивный вариант ПТСР был отмечен у 32 пациентов (19,9 %) и достоверно чаще наблюдался в старших возрастных группах (р<0,01) (диагр. 2).

В клинической картине этого типа болезни преобладали повышенная утомляемость, истощаемость, снижение активности. Выраженное умственное утомление дети отмечали к второму-третьему уроку. Часто отмечалась не свойственная ранее потребность в отдыхе после школы. Дети и подростки становились обидчивыми, слезливыми, раздражительными. Характерными были жалобы на скуку, отказ от прежних увлечений, от шумных игр, самоуничижительные высказывания и отказы от подарков.

У детей с астено-депрессивным вариантом ПТСР чаще, чем у детей с другими типами болезни, отмечались соматоформные жалобы на головные боли, боли в животе, в ногах.

Преморбидные личностные особенности были разнородными, но отмечалось преобладание тормозимых черт характера.

Возрастные различия в типологии ПТСР (циагр. 2)

В дошкольной группе достоверно чаще (р<0,01) был представлен фобический тип ПТСР, а астено-депрессивный диагностировался в 4 раза реже. Второй по частотен младшей группе наблюдался диссомнический тип. В целом, выделение того или иного типа в дошкольной группе в определенной степени условно, т.к. клиническая картина полиморфна и нарушения представлены характерной и неспецифической для этого возраста тревожной симптоматикой невротического уровня. Однако выделение ведущего (более весомого) синдрома помогает сфокусировать терапевтические усилия.

В группе детей 7-11 лет на первом по частоте месте оказался диссомнический тип (р<0,05). Структура диссомнических нарушений представлена в этой группе в основном парасомническими расстройствами (ночными страхами, сноговорением, страшными сновидениями). Астено-депрессивный тип диагностировался в 4 раза реже, чем диссомнический. при этом депрессивная симптоматика была достаточно выраженной.

В группе подростков 12-15 лет различные типы ПТСР встречались с приблизительно одинаковой частотой.

В стар! и ей группе (16-18 лет) почти в трети случаев чаще диагностировался диссомн ячеек ий тип ПТСР. Диссомиинкские нарушения были представлены в основном трудностями засыпания, поверхностным сном и ранним пробуждением, Па-расомнические расстройства, и отличие от младших групп, отмечались реже.

Диаграмма 2

Расприделение типов ПТСР и возрастных группах

10«. 50% 60% 40% 20% 0%

т

да

в Астено-депрессиеный

□ Психопагоподобкый

□ Фобяческий

О Диссом ническ и Й

7-11 12-15 16-1Й

Тендерные различия. Из 161 пациента - было 89 (55,3%) мальчиШв и 72 (44.7%) девочки. При проведении сравнения типологической структуры ПТСР у девочек и мальчиков не было выявлено достоверных различий в ф о бич с с ком и дис-сомническом вариантах, которые встречались с приблизительно одинаковой частотой, Среди мальчиков чаще диагностировался псих о пата подобный вариант (различие недостоверно) и астено-депрессйвный (р<0,05).

При этом были выражены различия в клинической картине между пациентами разного пола. Это, прежде всего, касалось психопат»лодобнь!Х и депрессивных проявлений. У мальчиков психопатогюдобная и депрессивная симптоматика сопровождалась, как правило, двигательной расторможенностью, оппозиционным поведением, агрессивностью, реакциями группирования. У девочек этот вариант ПТСР сопровождался снижением активности, повышенной потребностью во внимании и жалости со стороны окружающих, со стремлением быть в центре внимания, капризностью, плаксивостью.

Нарушения поведения у детей, страдающих 11ТСР. Нарушения поведения у детей и подростков относится к наиболее значимым в социальном отношении феноменам, поэтому различным его проявлениям было уделено особое внимание исследовании.

Для анализа нарушений поведения у детей и подростков, ставших жертвами катастроф, нами была сформирована группа из 54 пациентов, что составило 33,5% обследованных. Средний возраст пациентов с девиантным поведением составил 9,6 лет (ст. откл 2,55). При выделении этой группы, помимо клинических признаков (Повышенная конфликтность, вспыльчивость, гневливость, упрямство, отказ подчиняться требованиям взрослых, жестокое отношение к людям и животным), мы учитывали превышение возрастных и половых норм показателей шкалы агрессии оп-

росника ТЭСС-А (для мальчиков 7-12 лет - 8,8; 13-18 лет - 8,3; для девочек 7-12 лет - 8,3; 13-18 лет- 9,3). Уровень агрессии оказался выше,у пациентов с психопатопо-добным вариантом ПТСР, и реже (перечисляется в порядке убывания) отмечается при фобическом, астено-депрессивном и диссомническом вариантах болезни (различия недостоверны, р>0,05). Средние показатели шкалы агрессии приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Средние показатели баллов по шкале агрессии Т8СС-А при различных вариантах

ПТСР

" "---абс. (%) Ср. знач. /ст. откл. (п=Ш)

Тип ПТСР " --— Дев. п=72 Мальч. п=89

Фобический п=35 (23,6) 9,2/3,3 9,1/5,4

Диссомнический п=56 (34,8) 8,9/5,1 9,3/4,0

Астено-депрессивный п=32 (19,9) 10,6/3,7 10,7/4,5

Психопатоподобный п=35 (21,7) 11,5/4,6 12,5/5,4

Анализ группы детей и подростков (54 человека) с девиантным поведением показал, что «сквозным» признаком расстройства являются соответствующие особенности личности. У подавляющего большинства обследованных (46 человек) в преморбидном периоде выявлялись конституционально-личностные черты импульсивности, обидчивости, вспыльчивости, конфликтности, стремление к лидерству. Эти особенности имели субклинический характер и не вызывали до ЧС проблем с межличностным общением.

Диаграмма 3

Частота нарушений поведения у пациентов с разными

типами ПТСР

Астено- Психопатоподобный Диссомническмй депрессивный

Фобический

□ Нарушения поведения

□ Без нарушений поведения

Факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков

Разделение психических расстройств, развивающихся вследствие ЧС, на острые и хронические формы в достаточной мере условно, и психопатологические состояния у жертв катастроф имеют континуальный характер. Очевидно (и показано в наших наблюдениях), что чем тяжелее острые психические нарушения, развивающиеся вследствие ЧС, тем выше риск затяжного течения и хронификации этих нарушений с исходом в ПТСР. В наших наблюдениях тяжелое течение ОРС с высоким уровнем тревоги, нарушениями сознания, обманами восприятия и когнитивным дефицитом отмечено у 87,6 % детей и подростков, страдающих ПТСР.

В свою очередь, тяжесть острых психических расстройств во многом определяется характером психической травмы. Такое исключительно тяжелое психо-

травмирующее воздействие, как пребывание в заложниках, способствует развитию глубоких и затяжных психических нарушений с последующим формированием ПТСР у 100 % детей и подростков.

Проведенное нами исследование показало, что более чем 90 % детей и подростков, страдающих ПТСР вследствие ЧС, не получали психолого-психиатрической помощи как в острый период психической травмы, так и в последующие периоды. Таким образом, ведущим фактором риска развития ПТСР, наряду с тяжелой и продолжительной психической травмой с последующим развитием выраженных острых психических нарушений, можно считать отсутствие своевременной медико-психологической помощи. К числу причин неоказания психолого-психиатрической помощи относится не только ее фактическое отсутствие, но и недостаточная обращаемость за ней, в основе которой лежит непонимание или недооценка родителями детей и подростков (а тем более самими пострадавшими) психопатологических последствий ЧС.

Факторы риска тяжелых и затяжных ОРС с последующим формированием ПТСР включают гибель родственников и наблюдение детьми смерти других пострадавших.

К числу значимых факторов риска развития ПТСР относится также психическое заболевание у родителей пострадавших (в том числе той же, что и у ребенка, посттравматической этиологии) Особенно неблагоприятную роль в утяжелении психических расстройств у ребенка играла болезнь матери, и чем меньше был возраст пострадавших детей, и, следовательно, сильнее привязанность ребенка к матери, тем большее значение приобретал этот фактор. Чем больше в состоянии матери были выражены тревожно-депрессивные и фобические расстройства, тем сильнее мать индуцировала ребенка своими страхами и другими негативными психическими перекиваниями и тем скуднее были ее возможности в оказании внимания и эмоциональной поддержке ребенка и создании атмосферы безопасности для него.

Неблагоприятное влияние близкородственного окружения проявлялось двумя основными типами: 1) недостаточной эмоциональной и психологической поддержкой со стороны родных, что способствовало нарастанию отчуждения и усугублением нарушений; 2) невольным (обусловленным чрезмерно бережным отношением родителей к пострадавшим) потворством неблагоприятным тенденциям в поведении детей и подростков, способствовавшим возникновению или усугублению девиантных форм поведения как одного из ключевых симптомов ПТСР.

Таким образом, наиболее значимыми факторами в развитии ПТСР у детей явились тяжелое и затяжное течение ОРС, отсутствие или недостаточное лечение в острый период после травмы, отсутствие адекватной семейной поддержки.

Так как потеря родителя, как правило, ведет к целому ряду вторичных травмирующих факторов, то приобретают значение и такие последствия сиротства, как

глубокая депрессия у другого родителя, ухудшение материального положения в случае л отер и кормильца, иногда смену места жительства.

Более высокой склонностью к возникновению хронических стрессовых нарушений отличаются дети с фобическими и поведенческими расстройствами и с ранним органическим поражением мозга в преморбидном периоде.

Наиболее часто среди преморбидных личностных особенностей заболевших детей выявлялись истероидные (36%), психастенические (24%) и эпилептоидные черты (16%); реже - возбудимые (13%), астенические (7%), шизоидные (4%) черты.

Социальные конфликты вследствие массовых бедствий (в том числе описанный нами индигенный конфликт) могут оказывать значительное неблагоприятное влияние на психическое здоровье населения, усугубляя тяжесть социально-экономических последствий ЧС

Динамика ПТСР. Говоря о континуальности стрессовых нарушений вследствие воздействия экстремального психотравмирующего фактора, необходимо отметить, что отставленного начала ПТСР среди детей и подростков мы не наблюдали. Отмечены единичные случаи позднего (через несколько месяцев) обращения к психиатру, которые были связаны не с отсутствием симптоматики на протяжении всего периода, а с непониманием родителями пациента патологической природы состояния (анозогнозией) и даже отрицанием наличия болезненных явлений, попытками «перетерпеть» имеющиеся расстройства, отвлечь ребенка. Среди подростков старшего возраста наблюдались случаи алекситимии, приводившей к дезаггра-вации или невольной диссимуляции состояния перед родителями. При сборе анамнестических сведений и анализе особенностей самочувствия после ЧС удавалось выяснить, что симптоматика присутствовала в той или иной форме, но отсутствие своевременной помощи приводило к ухудшению состояния.

Динамика состояния в целом расценивалась при ПТСР как положительная. Во время лечения наиболее быстрой редукции подвергались фобические симптомы и нарушения сна. Несколько медленнее происходило исчезновение депрессивной симптоматики. Течение психопатоподобного типа ПТСР было в этом ряду самым неблагоприятным, т.к. при редукции тревожной, депрессивной и прочей симптоматики сохранялись патологические формы поведения, требующие длительной психотерапевтической и психокоррекционной работы.

Принципы организации медико-психологической помощи детям и подросткам при чрезвычайных ситуациях

Итогом научной и практической работы Отдела неотложной помощи и психиатрии ЧС ГНЦССП в условиях различных катастрофических происшествий явилась разработка принципов организации помощи в условиях ЧС.

Психолого-психиатрическая помощь должна быть максимально приближена к пострадавшим и охватывать как можно большее число пострадавших и их родственников. Работу психиатров при ЧС следует начинать с первых часов катастрофы. Включение психиатров и психологов в состав медицинских бригад повышает эффективность помощи. Деятельность психиатров, участвующих в сортировке и эвакуации пострадавших и раненых, направлена, во-первых, на оказание помощи пострадавшим с острыми психогенными расстройствами и, во-вторых, на облегчение обследования ребенка и проведение врачебных манипуляций травматологами, хирургами и другими специалистами. Раннее выявление тяжелых форм стрессовых реакций позволяет предотвратить развитие хронических состояний.

Необходимо широкое информирование пострадавших и населения об адресах круглосуточного приема психологов и психиатров, регулярная публикация в средствах массовой информации телефонных номеров, по которым, можно сообщают о времени и месте приема специалистов.

Одним из средств приближения психолого-психиатрической помощи к населению является создание телефонной службы «Горячая линия (ГЛ)». Номер телефона «ГЛ» публикуется в средствах массовой информации. Целесообразность размещения телефона «ГЛ» в медучреждении объясняется необходимостью тесного сотрудничества с медиками и психологами (психолог в любой момент может позвать к телефону врача, если запрос звонящего выходит за рамки его компетенции или передать вызов на дом врачебной бригаде).

Каждое мероприятие должно не только быть рассчитано на экстренную помощь, но и закладывать основу для долгосрочной психолого-психиатрической помощи пострадавшим, родственникам пострадавших и «вторичным жертвам». Эти мероприятия проводятся по двум направлениям: организационному и лечебному. Организационные мероприятия включают в себя организацию кабинетов психолого-психиатрической помощи на базе существующего медицинского учреждения и подготовку психотерапевтов, детских психиатров и психологов для продолжения работы с пациентами.

Необходимым условием успешности лечебной работы является преемственность между различными группами психиатров, психотерапевтов и психологов, которые работают в условиях ЧС вахтовым методом. Для осуществления такой преемственности необходимо создание единой информационной базы в районном медицинском учреждении.

Психолого-психиатрическая помощь при ЧС разворачивается на базе территориальных медицинских учреждений при участии региональных и федеральных сил. Как правило, если масштабы ЧС выходят за рамки локальной (т.е. количество пострадавших больше чем 50 человек), то сил и средств местного здравоохранения недостаточно для оказания помощи. Однако это правило не всегда

действует в случаях, когда пострадавшими оказываются дети и подростки, т.к. обеспеченность детскими психиатрами, детскими медицинскими психологами в некоторых районах недостаточна, а в некоторых они отсутствуют.

Оказание психиатрической помощи должно оказываться в соответствии с существующим юридическим порядком и опираться на существующие медицинские стандарты. Не следует забывать, что для консультирования и лечения ребенка младше 15 лет психиатру следует получить письменное согласие родителя или законного представителя. Назначение любого психотропного препарата должно быть отражено в медицинской карте.

Оказание помощи детям и подросткам, пострадавшим в ЧС, включает три обязательных направления: Ребенок, Семья, Среда. Как уже говорилось ранее, в результате ЧС психологический дистресс испытывают родители пострадавшего ребенка, даже если они непосредственно не подвергались воздействию ЧС. С другой стороны, психическое неблагополучие родителей и, прежде всего, матери оказывает патогенное воздействие на ребенка. Поэтому обязательно вовлечение в терапевтический процесс и родителей пострадавшего ребенка.

С учетом того, что ЧС может вызывать социальные конфликты, менять функционирование ребенка в микросоциальном окружении, вызывать школьную дезадаптацию, то эти проблемы должны быть в поле зрения психологов и психиатров, в компетенции которых является коррекция стрессовых проявлений и обучение навыкам обращения с травмированными детьми.

Этапы организации медико-психологической помощи в зоне ЧС

Первый этап неотложной психолого-психиатрической помощи начинается сразу после получения информации о ЧС. Работа на этом этапе включает в себя медико-психологическую поддержку и мониторинг психического состояния родителей и близких пострадавших детей. Работа проводится на всем протяжении спасательных работ, и направлена на поддержание психического и физического состояния людей, предотвращение воздействия запредельных психоэмоциональных нагрузок. Этот этап может затягиваться на несколько дней (как было при захвате заложников), а может ограничиваться часами (например, до окончания разбора завалов при обрушении здания).

Мероприятия данного этапа осуществляются силами бригады, в которую входят специально подготовленный психолог, психиатр (психотерапевт) и врач-интернист. К работе на данном этапе возможно подключение волонтеров (представители гуманитарных миссий, священнослужители, студенты-психологи). Средствами на данном этапе являются регулярные осмотры членами бригады населения для оценки психического состояния. При выявлении признаков психологического неблагополучия необходимо проведение одного из методов кризисного вмешательства (когнитивная терапия, медикаментозная поддержка). Необходимо следить за

тем, чтобы люди не забывали принимать питье, пищу, отдыхали. Кроме того, родители должны непрерывно информироваться о состоянии детей, алакже о необходимости обследования после спасения детей у психолога или психотерапевта.

Второй этап начинается с момента спасения детей. Основными задачами бригады, в которую входят психиатр и психолог, являются выявление и купирование острых стрессовых нарушений, и обеспечение надзора за детьми с психотическими формами реакций.

Третий этап квалифицированной медицинской помощи позволяет провести более тщательное обследование и диагностику состояния ребенка и его родителей, принять решение о необходимости и объеме вмешательства. Вне зависимости от того, где находится ребенок после спасения, - в больнице или дома, — должна быть обеспечена доступность психолого-психиатрической помощи. Длительность этапа определена нами как 1 месяц, т.к. за этот период острые стрессовые расстройства должны разрешиться, либо перейти в хроническую форму.

Четвертый этап. Лечение хронических стрессовых состояний (ПТСР, РА). Длительность этого этапа определяется как видом ЧС, так и особенностями населенного пункта. Работа с пострадавшими проводится как в амбулаторных условиях (предпочтительная форма работы, т.к. ребенок не отрывается от привычной для него среды), так и в психиатрических отделениях типа «Мать-Дитя».

Психотерапевтическая и лекарственная помощь детям и подросткам с острыми реакциями на стресс

Все дети, пережившие ЧС, в той или иной степени являются пострадавшими. Следовательно, лечебно-профилактические мероприятия должны проводиться в отношении всех детей, переживших природные и антропогенные катастрофы, физическое и сексуальное насилие, военное действия, террористические акты, похищение и захват заложников и пр. Как показано во многих исследованиях, в том числе и в нашей работе, развитие психических заболеваний в значительной степени определяется наличием и характером психолого-психиатрической помощи.

Разъяснительная работа с родителями. Формирование у родителей адекватной оценки состояния ребенка во многом влияет на процесс выздоровления. Работа с родителями либо другими ближайшими членами семьи прежде всего должна содержать информацию, помогающую понять те проблемы, которые испытывает пострадавший ребенок, а во-вторых, обучать навыкам обращения с ребенком и семейного функционирования в период после ЧС.

Родственникам ребенка следует объяснять, какие психологические проблемы возникают у большинства людей, том числе и у их детей после ЧС, а какие симптомы нуждаются в предъявлении психиатру. Создание родителями необходимой атмосферы в семье является одним из условий успешного лечения.

Родителям следует понимать, что вместе с необходимостью уделять повышенное внимание и заботу, ребенку нужно как можно быстрее помочь вернуться к прежней размеренной жизни: домашним обязанностям, выполнению уроков. С учетом того, что у ребенка могут быть вызванные психической и физической травмами повышенная утомляемость и истощаемость, режим должен быть облегченным. Полное избавление ребенка от нагрузок обычно имеет в последующем отрицательные последствия.

Общие советы по режиму должны быть предельно понятными и конкретными. Это объясняется тем, что родители, находящиеся в стрессовом состоянии, могут не запоминать рекомендации, в том числе и лекарственные назначения. Поэтому желательно устные рекомендации сопровождать письменными тезисами

Психотерапия. Общими задачами психотерапии являются снижение эмоционального напряжения с помощью релаксационных методик, помощь в вербализации переживаний. Задача врача - помочь ребенку рассказать о происшедшем, если у него есть в этом потребность. Не следует добиваться любыми способами «вскрытия» переживания и воспоминания, если пострадавший этого избегает. В таких случаях ограничиваются эмоциональной поддержкой, а отреагирования лучше достигать с помощью игровых техник, арттерапии.

Использование рисуночной психодиагностики позволяет выявить признаки эмоциональных проблем, даже если она подавляется ребенком. Кроме того (что важно учитывать при организации психолого-психиатрической помощи детям и подросткам, ставшим жертвами катастроф) выполнение рисуночных тестов, помимо диагностической ценности метода, способствует отреагированию и проработке болезненных переживаний и установлению контакта с ребенком, что облегчает дальнейшие процессы лечения и реабилитации.

Таким образом, цель психотерапии в острый период - снизить уровень тревоги и агрессии и создать возможность эмоционального комфортного взаимоотношения с близкими.

Фармакотерапия. Фармакотерапия должна быть направлена на снижение уровня тревоги и повышенной возбудимости у ребенка. Для этого применяются препараты, обладающие седативным действием.

При выраженной лабильности настроения, эксплозивности, при преобладании диссоциативных или поведенческих расстройств (например, агрессивности) помимо седативных средств рекомендуется использовать нейролептики с преобладающим седативным эффетом (рисперидон, тиоридазин).

Бензодиазепины детям назначать не рекомендуется в связи с риском развития побочных эффектов (избыточной седации, парадоксальных реакций возбуждения), но не исключается их использование для лечения подростков.

Антидепрессанты в период ОРС не показаны. Распространенной ошибкой является, назначение в острый период психической травмы трициклических антидепрессантов (в частности, амитриптилина). Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов ограничивают их применение в период острой реакции на стресс (из-за выраженных гуморальных сдвигов). Кроме того собственно антидепрессивный эффект развивается через 2 недели, когда необходимость в нем может уже отпасть.

Своевременное оказание психолого-психиатрической помощи в первые дни после теракта позволяет значительно снизить заболеваемость хроническими стрессовыми расстройствами (ПТСР и расстройством адаптации). Проведенное исследование показало достоверно более высокие частоту и тяжесть нарушений в группе детей и подростков, чьи родители не обратились за помощью в первые дни после ЧС, или ограничились лишь помощью психологов.

Психотерапевтическая и лекарственная помощь детям и подросткам с хроническим стрессовыми нарушениями

Основными задачами терапевтического вмешательства являются: редукция основных синдромов (фобического, психопатоподобного, астено-депрессивного, диссомнического), снижение уровня тревоги; снижение уровня агрессии;; восстановление работоспособности и социального функционирования; разрешение межличностных конфликтов, в том числе внутрисемейных.

Для реализации каждой из поставленных задач психотерапевтического метода, как правило, недостаточно, хотя большое значение в практике лечения ПТСР придается психотерапии.

Психотерапия. В психотерапевтической работе применяются различные подходы и модели, что связано 'с предпочтениями психотерапевта, возрастом ребенка и условиями работы.

В их основе лежат задачи, снижение эмоционального напряжения с помощью релаксационных методик и отреагирования; редукция отдельных синдромов ПТСР (эффективно используются когнитивно-бихевиоральные подходы); улучшение социального функционирования; реадаптация ребенка и выработка навыков разрешения межличностных конфликтов (групповая и семейная формы психотерапии).

Снижение эмоционального напряжения проводится с помощью релаксационных методик с обучением элементам аутогенной тренировки, телесно-ориентрированной терапии и т. п.

У детей отреагирование эмоций наиболее легко достигается с помощью игровых техник, рисования. В то же время у детей с ПТСР отмечается снижение интереса к играм. Очевидно, что игровая деятельность важна для развития познания, эмоциональности и социального научения — параметров, являющихся важными в ко-

пинг-поведении. Поэтому начальной задачей психотерапии можно считать восстановление способности к игре и высвобождение эмоций пациента, реадаптировать ребенка и выработать навыки разрешения межличностных конфликтов.

Возвращение пациента к болезненным переживаниям может также проводиться в игровой форме (куклотерапия, импровизация сказки и т.д.), с помощью психотерапевта в вербализации переживаний,

Наиболее эффективно психотерапевтическая и психокоррекционная работа действует на девочек, особенно младшего возраста. Мальчики дольше сохраняют более высокий уровень тревоги. Дети, перенесшие физическое или сексуальное насилие, а также побывавшие в заложниках, требуют более длительной, целенаправленной и индивидуальной психотерапевтической работы, чем потерявшие родителей и близких родственников.

Фармакотерапия. На этапе формирования хронических расстройств антидепрессанты они становятся основным средством терапии. К числу этих средств относятся сечективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трицикли-ческие антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы.

Нейролептики используются при лечении ПТСР у пациентов с выраженными диссоциативными феноменами (флэшбэк), аутоагрессивным, агрессивным или эксплозивным поведением. У детей нейролептики назначаются в наиболее тяжелых случаях ПТСР, при этом предпочтение отдается атипичным препаратам в связи с их лучшей в сравнении с классическими нейролептиками переносимостью. Одним из таких препаратов является риеггеридон Предпочтительным является применение этого препарата в форме раствора для перорального приема.

Для лечения ночных страхов, тревоги, бессонницы при ПТСР, как и при ОРС широко используются антигистаминные препараты с седативными свойствами -прометазин (пипольфен), гидроксизин (атаракс). Гидроксизин, кроме антигиста-минного и седативного влияния, обладает также анксиолитическим и ангифобиче-ском свойствами. Мягким успокаивающим действием обладают седативные препараты растительного происхождения, например, экстракты валерианы, пустырника, а также препарат ново-пассит.

При подборе терапии следует учитывать разную лекарственную переносимость и чувствительность, свойственные детям и подросткам, и подбирать дозы препаратов индивидуально, ориентируясь на приведенные рекомендации.

Нами предложен алгоритм дифференцированного подбора лечения ПТСР у детей и подростков в зависимости от клинического варианта (приведен в таблице 6).

Таблица 6.

„Выбор препаратов в соответствии с клиническим трпом ПТСР

Циссомнический ант

вари-

Осихопатоподобный вариант

Фобический вариант

Астено-депрессивный риант

Антидепрессанты (флувоксамин, сертралин. пирлиндол, амитриптилив, мапротилии)

Нейролептики (рисперидон, хлорпротиксен, тиоркдазин)

Седативные ср-ва (гидроксизин, прометазин, персен, ново-пассит)

Противосудорожные (карбамазепин)

Препараты метаболического действия (фенибут, гопантенат, пирацетам, мексидол, вютоцегин, аминоуксус-ная кислота, глицин)

Транквилизаторы (диа-!епам, тофюопам, феназе-пам) __

Гранквилиза-торы

'диазепам, тофюопам, феназепам)______

Так, назначение антидепрессантов (СИОЗС) целесообразно при всех вариантах ПТСР. При отсутствии реакции на СИОЗС через 1,5 -2 месяца рекомендована замена антидепрессанта на препарат из другой группы. Следует учитывать, что в первую неделю приема СИОЗС (эти явления неоднократно отмечались нами на фоне приема сертралина) у детей возможно усиление тревожной симптоматики и нарушение сна. Поэтому мы рекомендуем в первые 7-10 дней сочетать прием антидепрессанта с седативным препаратом либо с транквилизатором.

При выраженной лабильности настроения, эксплозивности, при преобладании диссоциативных или поведенческих расстройств назначаются седативные средства (см. выше), а также нейролептики.

При диссомнических расстройствах восстановление функции сна рекомендовано начинать с назначения седативных препаратов (растительных, антигистамин-ных), нейролептиков с седативным действием. Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов при кошмарных сновидениях и ночных страхах не рекомендовано, т.к. изменяя структуру сна (соотношение фаз сна), эти средства при отмене вызывают феномен отдачи с усилением ночных кошмаров.

Наличие психопатоподобной симптоматики с грубой агрессией и садистическими тенденциями требует использование нейролептиков-корректоров поведения.

Профилактика психических нарушений у детей и подростков, пострадавших в результате ЧС

Лечебно-профилактические мероприятия должны проводиться в отношении всех детей, переживших ЧС. Для реализации этих мероприятий необходимо участие психиатра и психолога в составе спасательных бригад, направляющихся в зону бедствия (аварии), а также в составе следственных бригад в случаях криминальных происшествий, ДТП. На догоспитальном этапе проводятся следующие мероприятия.

1. Выявление группы риска для возникновения пролонгированных после-стрессовых реакций. К этой группе относятся: дети с сопутствующими физически-

ми травмами; дети, на чьих глазах погибли люди или видевшие трупы и части тел; дети, потерявшие родных, сверстников, знакомых; «дети с острыми реакциями на стресс, в том числе с паническими;

2. Психолого-клиническое обследование для выявления возникших расстройств, их квалификации и определения их глубины.

3. Психокоррекция и психотерапия, в отдельных случаях — медикаментозная терапия выявленных нарушений.

Оказание помощи в течение первых дней после ЧС является важнейшей профилактической мерой развития отдаленных расстройств. Работа психиатра на этом должна включать в себя: сбор и оценку анамнестических данных; разъяснительную и психотерапевтическую работу с родителями пострадавших детей; формирование у родителей адекватной оценки состояния ребенка; психотерапия и терапия выявленных у детей нарушений; обучение педагогов, школьных психологов навыкам обращения с пострадавшими детьми.

Меры профилактики на отдаленных этапах рассчитаны на преодотвращение развития психосоциальных осложнений у детей, переживших ЧС. К таким осложнениям мы относим школьную дезадаптацию, внутрисемейные конфликты, вик-тимность, уходы из дома, алкоголизацию и пр. По нашему мнению, дети, пострадавшие при ЧС, должны находиться под наблюдением школьного психолога, и при необходимости проходить ежегодную реабилитацию с обязательным курсами психологической поддержки.

ВЫВОДЫ

1. Детская психика характеризуется высокой восприимчивостью к психотрав-мирующему воздействию ЧС, что находит отражение в развитии широкого спектра острых и хронических психических нарушений у дётей и подростков, попавийк в зону бедствия. Стрессовые расстройства у детей и подростков характеризуются крайним клиническим полиморфизмом

2. В структуре острых психических расстройств у детей и подростков, пострадавших при ЧС, преобладают страхи (76,4 %), психомоторные нарушения (66,7 %), повторное переживание травмы (61,0 %), расстройства сна (54,4 %) и нарушения поведения (23,6 %). В период воздействия психотравмирующего фактора у трети пациентов отмечаются психотические формы реагирования с нарушениями сознания и обманами восприятия.

Тяжесть и длительность острых психических расстройств, развивающихся вследствие ЧС, обусловлены факторами, наибольшее значение из которых имеют (по мере убывания): 1) потеря во время ЧС близкого человека; 2) наблюдение чужой смерти, трупов, частей тел; 3) наличие психических (реактивных) расстройств у родителей (при этом тяжелая депрессия у матери является наиболее значимым

фактором в группе детей дошкольного возраста); 4) отсутствие адекватной поддержки окружающих и медико-психологической помощи. Пребывание в заложни-, ках является крайне тяжелым патогенным фактором, вызывающим тяжелые затяжные стрессовые расстройства у всех детей и подростков.

3. В благоприятных случаях редукция острых психических нарушений у детей и подростков происходит в течение месяца после бедствия, при этом нарушения поведения, наряду с постепенным угасанием других психопатологических симптомов, проявляют селективную тенденцию к нарастанию (особенно в возрасте 7-11 лет). Не менее чем в половине этих случаев в основе нарушений поведения лежат не столько собственно стрессовые расстройства, сколько неправильное обращение близких с пострадавшими. В неблагоприятных случаях психические расстройства приобретают затяжное течение.

4. Постгравматическое стрессовое расстройство проявляется диссомническим (34,8 %), фобическим (23,6 %), психопатоподобным (21,7 %) и астено-депрессивным (19,9 %) вариантами.

Главным фактором риска развития ПТСР является тяжелое течение ОРС, которое, в свою очередь, во многом определяется отсутствием психолого-психиатрической помощи тотчас после ЧС. К другим факторам относятся плохое психическое состояние родителей пострадавших (особенно матери), гибель близких родственников, отсутствие адекватной семейной поддержки пострадавшего ребенка, а также преморбидное предрасположение, включающее истероидные, психастенические и эпилептоидные черты личности, раннее органическое поражение нервной системы и пограничные расстройства, отмечавшиеся до ЧС.

5. Психические расстройства у детей и подростков, пострадавших при ЧС, в каждом третьем случае сопровождаются нарушениями поведения, в основе которых лежат различные факторы (психопатологические, личностные, социальные, психо-' логические). ЧС способны повышать степень агрессии в детско-подростковой среде.

6. Психические расстройства у детей и подростков, развивающиеся вследствие ЧС, имеют возрастные особенности. Чем меньше возраст ребенка, тем менее дифференцированы и более полиморфны психогенные реакции. У детей дошкольного возраста острые психогенные реакции выражены более интенсивно и преимущественно проявляются соматовегетативными, психомоторными и фобическими расстройствами, тогда как в структуре реактивных состояний у детей старшего возраста и у подростков преобладают аффективные расстройства и нарушения поведения. Одним из ключевых психопатологических проявлений аффективных расстройств у многих детей и подростков является чувство вины за пострадавших близких.

7. В тесной связи с проблемой детей и подростков, пострадавших при ЧС, находится индигенный конфликт как проявление социального раскола населения ре-

гиона, пострадавшего от бедствия. Индигенный конфликт способствует вторичной травматизации жертв катастрофы и препятствует выздоровлению детей и подростков.

8. В лечении детей и подростков, пострадавших от ЧС следует придерживаться следующих принципов.

а) Максимальное приближение помощи к жертвам катастрофы и охват как пострадавших детей и подростков, так и их родителей. Непременными условиями эффективной помощи является включение детских психологов и психиатров в медицинские бригады, направленные в очаге ЧС, круглосуточная работа кабинетов психолого-психиатрического консультирования населения с широким оповещением об этой работе в средствах массовой информации, а также работа телефона «горячей линии» для помощи пострадавшим, их родственникам и вторичным жертвам с первых часов катастрофы.

б) Психолого-психиатрическая помощь оказывается в системе «Ребенок - Семья - Среда». Психическое неблагополучие родителей и, прежде всего, матери оказывает патогенное воздействие на ребенка. Неправильное обращение с пострадавшим близких, педагогов способствует затяжному течению стрессового заболевания и трудностям восстановления социального функционирования.

в) Каждое мероприятие должно не только способствовать решению задачи оказания экстренной помощи, но и закладывать основу для долгосрочной психолого-психиатрической помощи пострадавшим, родственникам пострадавших и «вторичным жертвам».

г) Психолого-психиатрическая помощь должна оказываться пострадавшим детям и подросткам как можно раньше и продолжаться до полной нормализации их психического состояния. Доступность и адекватность психолого-псиуиатрической помощи способны в значительной мере предупредить развитие тяжелых и затяжных психических расстройств у жертв ЧС.

9. В острый период психической травмы основной задачей психотерапии и фармакотерапии является снижение уровня тревоги и эмоционального напряжения и восстановления основных психических функций. Лекарственная терапия детей и подростков включает применение седативных средств (преимущественно растительного происхождения), нейролептиков с преобладанием седативного эффекта.

Ведущим направлением лечения хронических психических нарушений у детей и подростков, пострадавших при ЧС, является коррекция тревожных, расстройств с преимущественным использованием антидепрессантов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимых ингибиторов МАО. Дополнительными средствами лечения являются нейролептики, седативные препараты, транквилизаторы и антиконвульсанты с нормотимическими свойствами.

10. Профилактика в острый период психической травмы включает мероприятия, направленные на предотвращение развития хронификации стрессовых нарушений. На отдаленных этапах меры рассчитаны на предотвращение развития психосоциальных осложнений у детей, переживших ЧС. К таким осложнениям относят школьную дезадаптацию, внутрисемейные конфликты, виктимность, уходы из дома, алкоголизацию и пр.

Дети, пострадавшие при ЧС, должны находиться под наблюдением психолога, и проходить ежегодную реабилитацию с обязательным курсами психологической поддержки. Для выявления неблагоприятных изменений рекомендуется посещение детского психиатра каждые полгода.

Список публикаций по теме диссертации

1. З.И. Кекелидзе, A.A. Портнова. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков. //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. №12,2002, стр. 56-61

2. О.В Серебровская, A.A. Портнова. Использование рисуночных тестов в процессе психодиагностики острого стресса у детей и подростков. Тезисы докладов первого международного форума «Дети в чрезвычайных ситуациях» 14-16 окт. 2003 г. Москва, с. 106-107

3. A.A. Портнова, О.В. Серебровская, В.Г. Тохтуев, Г.В Тюменкова Биографическая амнезия у подростков. //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2003. -№10. - стр. 60-64

4. З.И. Кекелидзе, A.A. Портнова, О.В. Мялковская Роль и место телефона «Горячая линия» в системе оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях. //Росс, психиатр, журн. 2004. -№2. - стр 51-54

5. З.И Кекелидзе, A.A. Портнова, С В. Шпорт, Т.Н Саввина, Г.В. Певцов, О.В. Серебровская. Острые реакции на стресс у детей и подростков в условиях чрезвычайных ситуаций. ДОКурн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2004. - №5. - стр, 20-23

6. 3 И. Кекелидзе, A.A. Портнова, О В. Серебровская. Психические расстройства у детей и подростков при чрезвычайных ситуациях (клинические проявления, критерии диагностики, лечение и профилактика). Пособие для врачей., М. 2004,24 с.

7. З.И. Кекелидзе, Т.Н Лаврова, A.A. Портнова и др. Особенности психических расстройств, возникающих у женщин в чрезвычайных ситуациях. Пособие для врачей, М. 2004,24 с. (В соавт. с и др.)

8. З.И. Кекелидзе, A.A. Портнова. Психические расстройства у детей и подростков при чрезвычайных ситуациях. Глава в Психиатрия чрезвычайных ситуаций Руководство в 2 т. под. ред. Т.Б. Дмитриевой, М. 2004, с. 245 - 272

9. З.И. Кекелидзе, А.А Портнова, Г.В. Певцов, О.В. Серебровская, С.В Шпорт. К этно-культуральным особенностям острой реакции на стресс у якутских подростков (на примере наблюдения школьников, пострадавших при пожаре в поселке Сыды-был)//Психическое здоровье и безопасность в обществе. Научные материалы 1 -го национального конгресса. Москва, 2-3 декабря 2004 г., с.64

10. A.A. Портнова. Клинические проявления посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков -Психическое здоровье и безопасность в обществе Научные материалы 1-го национального конгресса. Москва, 2-3 декабря 2004 г, с.101

11.3.И. Кекелидзе, А А. Портнова, и др. Оказание психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Методические рекомендации. - М

2004,- 16 с

12 А А. Портнова Острые реакции на стресс у детей и подростков, пострадавших при теракте в Беслане: сообщение 1 //Журн. Медицина критических состояний. - 2005 -№1. - с.19-23

13. А.А. Портнова. Острые реакции на стресс у детей и подростков, пострадавших при теракте в Беслане сообщение 2 //Журн. Медицина критических состояний. - 2005. -№4.-с. 6-10

14. A.A. Портнова Особенности клинических проявлений ПТСР у детей. - Сборник «Посттравматическое стрессовое расстройство» под. ред. Т.Б. Дмитриевой - М. -

2005,-с. 144-162

15. А А Портнова. Острые психические нарушения у захваченных террористами детей и подростков //Журн неврологии и психиатрии им. Корсакова - 2005 - №6 - с. 1015

16. A.A. Портнова. Особенности острой реакции на стресс у детей и подростков, побывавших в заложниках. Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 18-22 апреля 2005, Москва - с 215

17. A.A. Портнова, О В.Мялковская Телефон «горячая линия» в системе оказания экстренной медико-психологической помощи детям и подросткам при чрезвычайных ситуациях Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 18-22 апреля 2005, Москва - с. 215

18 А А. Портнова, Лаврова ТН., Ломакина О.Б.. Психические нарушения у больных с ранениями, пострадавших в г. Беслане. Тезисы докла^рв XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» — 18-22 апреля 2005, Москва - с. 163-164

19 A.A. Портнова. Типология посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков. //Журн неврологии и психиатрии им. Корсакова - 2005. - №12. - с. 9-12

20 А А. Портнова Динамика отдельных типов посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков - Материалы XIV съезда психиатров 15 -18 ноября 2006 г с 217-218

21 A.A. Портнова, 3 И Кекелидзе Социально-психологические последствия чрезвычайных ситуаций для детей и подростков //Качество жизни. Медицина - 2006.-№ 1 (12) - сс. 73-75

22. A.A. Портнова. Индигенный конфликт- неблагоприятный тип отсроченного массового реагирования на тяжелый эмоциональный стресс //Журн. неврологии и психиатрии им Корсакова - 2006 - 106 №2. - сс. 13-16

23. A.A. Портнова. Социальный конфликт и стигматизация как последствия чрезвычайных ситуаций для детей и подростков - Материалы III Международного конгресса

«Молодое поколение XXI века, актуальные проблемы социально-психологического здрровья». Казань, 23-26 ноября 2006 г. - с. 396

24 A.A. Портнова. К вопросу типологии посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков - Материалы международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» /Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М., 2006. - с. 56-58

25. A.A. Портнова, О.В. Серебровская. Социально-психологические последствия терактов для детей и подростков - Материалы международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» /Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М., 2006. - с. 6364

26. A.A. Портнова. Варианты течения посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков - Материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии. Москва, 2006. - с. 15

27. Психические расстройства у детей и подростков при чрезвычайных ситуациях. - Материалы 1 межведомственной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития психологической службы МЧС России». 21-23 июня 2006 г. - Москва, 2007, - сс 20-24

28 A.A. Портнова, О В. Серебровская, О.В. Мялковская, C.B. Голуб, В.Г. Тохтуев. Агрессия у детей и подростков - жертв терактов. //Росс, психиатр, журн - 2007, №1, с. 47-53

Сдано в набор 12.02.07 г. Подписано в печать 19.02.07 Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 120. Заказ 5

Набрано и отпечатано в Редакционно-издательском отделе Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23

Рубеж XX и XXI веков отмечен значительным, в сравнении с предшествующими историческими период ими, возрастанием количества как антропогенных, так и природных катастроф. В связи с этим в последнее время в психиатрии выделилось относительно новое направление -психиатрия чрезвычайных ситуаций (ЧС), основными задачами которой является изучение психопатологических реакций на массивную психическую травму и организация пснхолого-пскхнатрнческой помощи во время и после ЧС, а также на отдаленных этапах.

Психические расстройства у детей и подростков, обусловленные тяжелым стрессом, относятся к числу очень важных и в то же время наименее разработанных проблем клинической психиатрии, Если посттравматическне психические расстройства у взрослых лиц неоднократно описаны и систематизированы, то психические нарушения у детей и подростков, возникающие вследствие воздействия экстремальных психотравм пруюшнх факторов, относятся к наименее изученной области психиатрических знаний- В современных руководствах но пенхнагрни и в МКБ-10 практически отсутствуют указания на особенности клинических проявлений психических нарушений, обусловленных тяжелым стрессом, у пациентов детского и подросткового возраста. Очевидно, что симптомы стрессовых расстройств, описанные у взрослых пациентов невозможно применить, например, к четырехлетнему ребенку. Вероятно, по этой причине вплоть до 80-х IT- прошлого столетня считалось, что дети, особенно раннего возраста, меньше взрослых восприимчивы к массивной психической травмзтизаинн.

Дети отличаются не пониженной (как считали в прежние годы), а, напротив, повышенной уязвимостью к психотранмнрующнм воздействиям, особенно к массивной психической травме, возникающей при катастрофах и других ЧС [Сканавн Е.Е., 1962; Личко А.Е., 1985; Ковалев В В., Асанова

Н.К., 1993; Vogel J.M., Vemberg E.M., 1993; Treadwell-Deering D. E., Hanisch S. U., 2002 и др].

В настоящее время выделяются две основные формы психических нарушений, обусловленных экстремальным стрессовым воздействием: острая реакция на стресс (ОРС) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), развивающееся в исходе неблагоприятно протекающих ОРС.

Критерии ПТСР впервые были представлены в DSM-III в 1980 г. В DSM-III-R в описание этого расстройства были привнесены некоторые уточнения и дополнения, в том числе симптоматика этих состояний у детей и подростков.

В течение жизни приблизительно 8% детей и подростков в общей популяции имеют симптомы ПТСР [Pynoos R., 1993, Lubit R., 2004].

После стихийного бедствия частота ПТСР у детей нередко достигает эпидемических размеров, остается высокой в течение длительного времени и подвергает опасности благополучие детской популяции in toto в целых крупных регионах [R.S. Pynoos и соавт., 1993]. Спустя несколько месяцев после катастрофы психические нарушения стрессового характера выявляются, по разным оценкам, у 31 - 95% детей [Козловская Г.В. и др., 1990, 1993; Джишкариани М.А. и др., 1997; Зубова Е.А., 1998; Бадмаева В.Д., 2003, Yule W., 1992; A. Goenjian, 1993; M.S. Durkin и соавт., 1993]. Опыт собственных наблюдений, отраженный в соответствующих главах настоящей диссертации, позволяет нам утверждать, что истинная распространенность психических расстройств вследствие ЧС у детей и подростков значительно ближе к верхней, чем к нижней части указанного диапазона.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что распространенность стрессовых расстройств у детей очень высока и сопоставима с таковой у взрослых (если не превосходит ее).

Несмотря на обширный международный опыт изучения психических расстройств, возникших вследствие ЧС, в этой области остается много неразрешенных вопросов. Подавляющее большинство работ посвящено отставленным, поздним реакциям на тяжелый эмоциональный стресс -ПТСР, расстройствам адаптации и пр. В то же время нарушения психики детей и подростков в острый период психической травмы, а также их динамика, возрастные особенности и факторы, приводящие к неблагоприятному затяжному течению, остаются недостаточно изученными. Это объясняется, по нашему мнению, тремя основными причинами.

Во-первых, отсутствие психиатров в группах экстренной медицинской помощи, работающих при различных ЧС, не давало возможность проводить обследование и оказывать помощь детям в острый период психической травмы.

Во-вторых, для детей характерна низкая обращаемость к психиатрам. Это связано как с частой некритичностью родителей к психическим нарушениям у детей и непониманием необходимости получения детьми специализированной помощи, так и психологически понятным желанием родителей оградить ребенка, пережившего катастрофу, от любых внешних воздействий и «отвлечь» его от тягостных эмоциональных переживаний.

В-третьих, проблема усугубляется недостаточным знанием медиками и психологами клинических особенностей острых стрессовых реакций в детском возрасте, что приводит к недооценке тяжести психического состояния пострадавших.

Значимость вопроса усугубляется тем, что клинические проявления, динамика и прогноз психических заболеваний у детей (как психогенных, так и эндогенных) существенно отличаются от таковых у взрослых лиц. Это делает практически невозможным эффективное оказание помощи детям и подросткам специалистами в области общей психиатрии.

В настоящее время отсутствуют четкие критерии диагностики ПТСР в различные периоды детского и подросткового возраста, клиническая характеристика отдельных симптомов посттравматических расстройств.

Современные методы медико-психологической помощи жертвам катастроф (особенно детям и подросткам) нуждаются в дальнейшей разработке н совершенствовании.

При оказании психотерапевтаческой помощи пострадавшим легям даже квалифицированные специалисты иногда совершают серьезные методические ошибки, снижающие эффективность лечения и, следовательно, повышающие риск хронификацни психических расстройств,

В системе оказания помощи детям н подросткам, пострадавшим при ЧС. очень важен правильный выбор стратегии пенхофармакотерапии. К числу распространенных ошибок лечения относится назначение антидепрессантов Д1Я купирования ОРС. Сложные и неоднозначные психотропные эффекты антндепрессантон способны ухудшать психическое состояние пострадавших (особенно детей и подростков) а остром периоде реакнии на стресс и повышать степень нх психической дезадаптаднн.

Необходимостью поиска путей решения зтнх и другнх насущных вопросов летской психиатрии н психиатрии ЧС определяется проведение предпринятого нами исследования.

Актуальность исследования

Несмотря ма высокую социальную значимость проблемы психических расстройств у детей и подростков, связанных с ЧС, ее основные аспекты остаются неразработанными или недостаточно разработанными в отечественной литературе. До енх пор не представлена типология психических нарушений у детей и подростков, лобываащих в ЧС. Наименее изученными являются клнннко-психопатологнчсскне особенности и динамика психических расстройств у детей н подростков, подвергшихся влиянию экстремальных психогенных факторов; практически отсутствуют данные о возрастных особенностях клинкчсскнх проявлений посттрааматическнх психических расстройств у детей и подростков- Часто обследование ребенка проводится без учета влияния семьи, тогда как психическое состояние родителей может иметь как саногенное. так н патогенное влияние на детей (особенно младшего возраста). Таким образом, изучение психической патологии детей и подростков должно проводиться в т.н. системе «мать-дитя»,

В нашей стране отсутствует научно обоснованная система оказания пенхолого-психиатрической помощи детям и подросткам ггрк ЧС. К сожалению, при оказании помощи пострадавшим не всегда используются оптимальные подходы, а порой совершаются грубые ошибки, противоречащие современным представлениям о психиатрии ЧС, что, по-видимому, объясняется недостаточными знаниямн механизмов, лежащих л основе психических нарушений. Серьезную проблему для российского населения представляет собой относительная новизна террористических актов как социального явления (в отличие от населения некоторых других стран, например, Израиля, которое за несколько десятилетий прошло определенную психологическую адаптацию к этому явлению).

Новита исследования

Впервые представлено углубленное клиническое описание острых и хронических психических нарушений у детей и подростков, развивающихся вследствие ЧС, с учетом возрастных особенностей, Выработана концепция формирования стрессовых нарушений у детей и подростков в результате воздействия экстремальных психогенных факторов. Предложена типология ПТСР у детей и подростков, Разработаны принципы оказания пенхолого-психиатрнческой помощи детям к подросткам при ЧС.

Практическая тичимостъ исс.и'дованим

Разработана система диагностики н оценки тяжести ОРС и ПТСР у детей и подростков, На основании данных, полученных в ходе исследования, разработаны принципы оказания пенхолого-пенхнатрической помощи детям и подросткам, пострадавшим в ЧС. с учетом динамики психических нарушений и возрастных особенностей психопатологической симптоматики. Полученные данные позволяют оггтамнзироватъ организацию пенхолого-пснхнатрической помощи детям н подросткам при ЧС н могут быть использованы в медицинских учреждениях психиатрами, врачами скорой помощн, педиатрами, школьными и медицинскими психологами. Разработанные принципы оказания психиатрической помощи детям к подросткам, пострадавшим от катастроф, послужат значительным вкладом а теорию и практику психиатрии ЧС.

Внедрение результатов исс-кдоеания

Основные положения работы изложены в методических указаниях, соответствующих главах руководств, включены в цикл лекций по курсу усовершенствования для врачей «Психические нарушения у детей и подростков при ЧС» на базе курса психотерапии кафедры нелекарственных методов лечения Московской меднцинекой академии мм. И.М. Сеченова; в цикл лекций н практических занятий «Медико-психологическая помощь детям и подросткам при ЧС» для студентов на кафедре клинической психологии Государственного психолого-педагогического университета, а также на выездных циклах для врачей, психологов и педагогов в Ставрополе» Краснодаре, Владикавказе и Беслале,

Цель исследования

-Выявление закономерностей возникновения психических нарушений у детей и подростков в результате воздействия экстремальных психогенных факторов н на основе результатов разработка принципов лечения и организации медико-психологической помощи прн ЧС.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления острых психических нарушений у детей н подростков, развивающихся в результате воздействия экстремальных психогенных факторов в различные возрастные периоды,

2. Описать и систематизировать клинические проявления л возрастные особенности хронических психических нарушений у детей и подростков, возникающие в результате воздействия экстремальных психогенных факторов.

3. Исследовать обшме закономерности динамики стрессовых расстройств у детей и подростков, выявить основные причины хроннфнкацин этих расстройств,

4, Выявить сопутствующие стрессовым психические нарушения у детей н подростков в различные возрастные периоды

5, Разработать подходы к организации психолого-нс и хиатрн ческой помощи детям и подросткам при ЧС

6. Разработать принципы лечения и профилактики психических нарушений в острый н отдаленный периоды ЧС

Положении, аынасимые на иг щиту

ЧС являются сильным патогенным фактором для психического здоровья детей любого возрастз

Тяжссть и длительность психических расстройств, развивающихся вследствие ЧС, обусловлены поливалентнымн факторами (психологическими, соматическими, микросоинальными, социальными н

Вероятность затяжного течения и хроннфнкацин острых стрессовых расстройств возрастает при воздействии вторичных пенхотравмнрующих факторов,

Клинические проявления и динамика ОРС н [ТГСР у детей и подростков характеризуются значительными отличиями в отдельных возрастных группах, что требует применения различных подходов при оказании пснхолого-психиатрнческой помощи.

Тяжесть и прогноз психических нарушений у детей н подростков во многом определяются поведением их родителей и другими формами влияния среды, Неверием: понимание родителями своей ролн по отношению к пострадавшим детям и ошибочное поведение могут служить причиной усугубления психических нарушений.

Характер пенхолого-пенхнитри ческой помощи детям и подросткам, пострадавших при ЧС. имеет существенные отличия от помощи взрослым лицам.

выводы

1. Детская пскхяка характеризуется высокой восприимчивостью к пснхотравмируюшсму воздействию ЧС* что находит отражение в развитии широкого спектра острых и хронических психических нарушений у детей и подростков, попавших в зону бедствия- Стрессовые расстройства у детей и подростков характеризуются крайним клиническим полиморфизмом

2. В структуре острых психических расстройств у детей и подростков, пострадавших при ЧС, преобладают страхи (76,4 %), психомоторные нарушения (66,7 %}, повторное переживание травмы (61,0 %), расстройства сна (54.4 %) и нарушения поведения (23,6 %). В период воздействия пенхотравмнрующего фактора у трети пациентов отмечаются психотические формы реагирования с нарушениями сознания и обманами восприятия.

Тяжесть и длительность острых психических расстройств, развивающихся вследствие ЧС, обусловлены факторами, наибольшее значение из которых имеют (по мере убывания): I) потеря во время ЧС близкого человека; 2) наблюдение чужой смерти, трупов* частей тел; 3) наличие психических (реактивных) расстройств у родителей (при этом тяжелая депрессия у матери является наиболее значимым фактором в группе детей дошкольного возраста); 4) отсутствие адекватной поддержки окружающих и медико-психологической помощи. Пребывание в заложниках является крайне тяжелым патогенным фактором, вызывающим тяжелые затяжные стрессовые расстройства у всех детей и подростков.

3. В благоприятных случаях редукция острых психических нарушений у детей и подростков происходит в течение месяца после бедствия* прн этом нарушения поведения, наряду с постепенным угасанием других психопатологических симптомов, проявляют селективную тенденцию к нарастанию (особенно в возрасте 7-11 лет). Не менее чем в половине этих случаев в основе нарушений поведения лежат не столько собственно стрессовые расстройства, сколько неправильное обращение близких с пострадавшими. В неблагоприятных случаях психические расстройства приобретают затяжное течение.

4. Посправиатинеское стрессовое расстройство проявляется днссомннчсскнм (34,8 %). фобнчеекни (23,6 %). пснхопатоподобным (21,7 %) н астено-дспрссснвным (] 9,9 %) вариантами.

Главным фактором риска развития ПТСР является тяжелое течение ОРС, которое, в свою очередь, во многом определяется отсутствием психолого-психиатрнческой помощи тотчас после ЧС. К другим факторам относятся плохое психическое состояние родителей пострадавших (особенно матери), гибель близких родственников, отсутствие адекватной семейной поддержки пострадавшего ребенка, а также преморбидное предрасположение, включающее нстероидные, психастенические и эгшлептондные черты личности, раннее органическое поражение нервной системы и пограничные расстройства, отмечавшиеся до ЧС.

5. Психические расстройства у детей и подростков, пострадавших при ЧС, в каждом третьем случае сопровождаются нарушениями поведения, в основе которых лежат различные факторы (психопатологические, личностные, социальные, психологические). ЧС способны повышать степень агрессин в детско-подростковай среде.

6. Психические расстройства у детей и подростков, развивающиеся вследствие ЧС, имеют возрастные особенности. Чем меньше возраст ребенка, тем менее дифференцированы и более полиморфны психогенные реакции. У детей дошкольного возраста острые психогенные реакции выражены более интенсивно и преимущественно проявляются соматовегстатнвнымн, психомоторными и фобн чески мн расстройствами, тогда как в структуре реактивных состояний у детей старшего возраста и у подростков преобладают аффективные расстройства и нарушения поведения. Одним нз ключевых психопатологических проявлений аффективных расстройств у многих детей и подростков является чувство вины за пострадавших близких.

7. В теской связи с проблемой детей и подростков, пострадавших при ЧС, находится нкднгенный конфликт как проявление социального раскола населения региона, пострадавшего от бедствия. Инднгенный конфликт способствует вторичной травматишши жертв катастрофы и препятствует выздоровлению детей и подростков.

8. В лечении детей и подростков, пострадавших от ЧС следует придерживаться следующих принципов. а) Максимальное приближение помощи к жертвам катастрофы и охват как пострадавших детей и подростков, так и их родителей. Непременными условиями эффективной помощи является включение детских психологов и психиатров в медицинские бригады, направленные в очаге ЧС, круглосуточная работа кабинетов психолого-пенхиатрнческого консультирования населения с широким оповещением об этой работе в средствах массовой информации, а также работа телефона «горячей линии» для помощи пострадавшим, их родственникам и вторичным жертвам с первых часов катастрофы. б) Психолого-пен хнатрнческая помощь оказывается в системе «Ребенок - Семья - Среда». Психическое неблагополучие родителей и, прежде всего, матери оказывает патогенное воздействие на ребенка. Неправильное обращение с пострадавшим близких, педагогов способствует затяжному течению стрессового заболевания и трудностям восстановления социального функционирования в) Каждое мероприятие должно не только способствовать решению задачи оказания экстренной помощи, но и закладывать основу для долгосрочной пснхолого-пснхнатрической помощи пострадавшим, родственникам пострадавших и «вторичным жертвам» г) Психолого-пснхнатричсская помощь должна оказываться пострадавшим детям и подросткам как можно раньше и продолжаться до полной нормализации нх психического состояния. Доступность н адекватность пенхолого-психнатрнческой помощи способны в значительной мере предупредить развитие тяжелых и -затяжных психических расстройств у жертв ЧС.

9. В острый период психической травмы основной задачей психотерапии и фармакотерапии является снижение уровня тревоги и эмоционального напряжения н восстановления основных психических функций. Лекарственная терапия детей и подростков включает применение седатнвных средств (преимущественно растительного происхождения), нейролептиков с преобладанием ссдативного эффекта.

Ведущим напрааленнсм лечения хронических психических нарушений у детей и подростков, пострадавших при ЧС, является коррекция тревожных, расстройств с преимущественным использованием антидепрессаитов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимых ингибиторов МАО. Дополнительными средствами лечения являются нейролептики, селативныс препараты, транквилизаторы н аитнконвульсанты с нормотимнческимн свойствами.

30. Профилактика в острый период психической травмы включает мероприятия, направленные на предотвращение развития хроннфнкацнн стрессовых нарушений. На отдаленных этапах меры рассчитаны на предотвращение развития психосоциальных осложнений у детей» переживших ЧС. К таким осложнениям относят школьную дезадаптацию, внутрисемейные конфликты, внктимность, уходы из дома, алкоголизацию и пр.

Дети, пострадавшие при ЧС, должны находиться под наблюдением психолога, и проходить ежегодную реабилитацию с обязательным курсами психологической поддержки, Для выявления неблагоприятных изменений рекомендуется посещение детского психиатра каждые полгода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе научной н практической работы при ликвидации последствий различных катастроф нами были разработаны следующие принципы организации помошн детям и подросткам, пострадавшим в условиях ЧС. Многие из приведенных здесь положений применимы и для оказания взрослым липам - жертвам катастроф.

1, Психолого-психиатрическая помощь максимально приближается к пострадавшим и охватывает как можно большее число жертв катастроф и мх родственников,

Деятельность психиатров, участвующих в сортировке и эвакуации пострадавших и раненых, помимо оказания специальной помощи» облегчает обследование ребенка и проведение врачебных манипуляций травматологами, хирургами и другими специалистами. Кроме того, раннее выявление тяжелых форм стрессовых реакций у детей и подростков создает возможность для своевременного оказания помощи и предотвращения формирования хронических психопатологических состояний.

2. Каждое мероприятие должно не только быть рассчитано на экстренную помощь, но и закладывать основу для долгосрочной психолого-психиатрической помощи пострадавшим, родственникам пострадавших и «вторичным жертвам».

Мероприятия проводятся по двум направлениям: организационному и лечебно-профилактическому.

Организационные мероприятия включают в себя открытие кабинетов исихолого-пснхнатрнческой помощи на базе существующего медицинского учреждения и подготовка психотерапевтов, детских психиатров и психологов для продолжения работы с пациентами, создание единой информационной базы в районном медицинском учреждении.

Содержание лечебно-профилактических мероприятий рассматривается ниже,

3. Пснхолого-пснхнатрнческая помощь при ЧС разворачивается на базе территориальных медицинских учреждений прн участии региональных и федеральных сил.

Если масштабы ЧС выходят за рамкн локального происшествия н количество пострадавших превышает 50 человек, то силы и средства местного здравоохранения обычно оказываются недостаточными для оказания эффективной помощи. Проблема дефицита специалистов, оказывающих помощь, усугубляется в случаях, когда пострадавшими оказываются дети и подростки. Это связано с тем, что обеспеченность детскими психиатрами, детскими медицинскими психологами в большинстве районов недостаточна, а в некоторых местах они отсутствуют.

4. Пснхолого-пснхиатрическая помощь оказывается в соответствии с существующим юридическим порядком и опирается на существующие медицинские стандарты. Важно принимать во внимание, что для консультирования и лечения ребенка младше 15 лет психиатру необходимо заручиться письменным согласием родителя или законного представителя. Назначение любого психотропного препарата должно быть отражено в медицинской карте.

5. Помощь детям и подросткам, пострадавшим в ЧС, включает три обязательных направления: Ребенок. Семья, Среда. Как уже говорилось в предыдущих главах, в результате ЧС психологический дистресс испытывают родители пострадавшего ребенка, даже если они непосредственно не подвергались воздействию травмирующих факторов. С другой стороны, психическое неблагополучие родителей и. прежде всего, матери оказывает патогенное воздействие на ребенка Поэтому эффективная помощь детям и подросткам, пострадавшим прн ЧС, обязательно предполагает включение их родителей в лечебный процесс,

В связи с тем, что ЧС может вызывать социальные конфликты (описанные в 4 главе диссертации), нарушать микросоциалыюе функционирование ребенка, вызывать школьную дезадаптацию, этн проблемы должны быть в поле зрения психологов н психиатров, в компетенции которых находится коррекция стрессовых проявлений и обучение навыкам обращения с травмированными детьми.

Психолого'пснхиатрнческая помощь детям и подросткам, пострадавшим при ЧС, включает следующие этапы.

Первый этап (этап неотложной психолого-пснхиатрической помощи) должен начинаться как можно раньше после катастрофы.

Основные мероприятия включают медико-психологическую поддержку н мониторинг психического состояния родителей и близких пострадавших детей. Поддержка пострадавших и пенхолого-пенхиатричееккй мониторинг осуществляются на всем протяжении спасательных работ. Задачи помощи на этом этапе включают поддержание психического и физического состояния пострадавших, предотвращение воздействия запредельных психоэмоциональных нагрузок.

Первый этап психолого-психиатрической помощи может затягиваться на несколько дней (как это было при захвате заложников), а может ограничиваться несколькими часами (например, до окончания разбора завалов при обрушении здания).

Мероприятия первого этапа осуществляются силами бригады, в которую входят специально подготовленный психолог, психиатр (психотерапевт) и врач-интернист. К работе на данном этапе возможно подключение волонтеров (представителей гуманитарных миссий, священнослужителей, студентов-психологов).

Средствами помощи являются регулярные осмотры членами бригады населения для оценки психического состояния. При выявлении признаков психологического неблагополучия необходимо проведение одного из методов кризисного вмешательства (когнитивная психотерапия, медикаментозная поддержка),

Необходимо следить за тем, чтобы пострадавшие не забывали принимать питье, пищу, отдыхали. Кроме того, родители должны располагать постоянной информацией о состоянии детей, а также извещаться о необходимости обследования детей у психолога нлн психотерапевта после ликвидация ЧС.

Второй этап начинается с момента спасения детей и подростков. Основными задачами бригады, в которую входят психиатр и психолог, являются выявление и купирование острых стрессовых нарушений н обеспечение надзора за детьми с психотическими формами реакций.

Третий этап (этап квалифицированной медицинской помощи) позволяет провести более тщательное обследование и диагностику состояния ребенка и его родителей, принять решение о необходимости того нлн иного вмешательства Н его объеме.

Вне зависимости от того, где находится ребенок после спасения, — в больнице или дома, - ему должна быть обеспечена постоянная доступность психолого-психиатрнческой помощи.

Длительность третьего тгапа определена нами как 1 месяц - срок, в течение которого острые стрессовые расстройства претерпевают редукцию либо переходят в хроническую форму.

Четвертый этап - лечение хронических стрессовых состояний (ПТСР, РА). Длительность этого этапа определяется как видом ЧС, так и особенностями пострадавшею от бедствия региона или населенного пункта, Рабата с пострадавшими проводится как в амбулаторных условиях (предпочтительная форма работы, т.к. ребенок не отрывается от привычной для него среды), так и в психиатрических отделениях типа «Мать-Дитя».

Все дети, пережившие ЧС. в той нлн иной степени являются пострадавшими. Таким образом, лечебно-профилактические мероприятия должны проводиться в отношении всех детей, переживших природные и антропогенные катастрофы, физическое н сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, похищение и захват заложников и пр.

Как показано во многих исследованиях, в том числе и в проведенном нами, развитие психических заболеваний в значительной степени зависит от качества психолого-лсихиатрнческой помощи, оказываемой пострадавшим,

Формирование у родителей адекватной оценки состояния ребенка во многом повлияет на процесс выздоровления, Работа с родителями или другими блнжайшнми членами семьи прежде всего должна содержать информацию, помогающую понять проблемы, которые испытывает пострадавший ребенок. Кроме того, она включает обучение навыкам обращения с ребенком н улучшения семейного функционирования в период после ЧС.

Как правило. членам семьи ребенка объясняют, какие психологические проблемы возникают у большинства людей, том числе н у нх детей, после чрезвычайного потрясения. Родители должны знать, какие симптомы нуждаются в предъявлении психиатру. Создание родителями необходимой атмосферы в семье является одним из условий успешного лечения,

Родителям следует понимать» что вместе с необходимостью уделять повышенное внимание, тепло и ласку, ребенку необходимо как можно быстрее помочь вернуться к прежней размеренной жизни. Это подразумевает достаточно быстрое возвращение к прежним обязанностям, выполнению уроков, С учетом того, что у ребенка могут отмечаться астенические симптомы, режим учебных н домашних нагрузок должен быть облегченным, Вместе с тем в создании щадяшего режима необходимо избегать крайностей: полное избавление ребенка от малейших нагрузок обычно имеет отрицательные последствия.

Общие советы ло лечебио-охранителыюму режиму должны быть предельно понятными и конкретными. Это объясняется тем, что родители, находящиеся в стрессовом состоянии, Moiyr не запоминать рекомендации, в том числе и лекарственные назначения. Поэтому желательно устные рекомендации сопровождать письменными тезисами.

Помощь детям и подросткам - жертвам катастроф должна окатываться с применением следующих подходов.

Острые расстройства

Психотерапия детей с острыми стрессовыми и расстройствами. Общими задачами психотерапии являются снижение эмоционального напряжения с помощью релаксационных методик, помощь в вербализации переживаний.

Задача врача — помочь ребенку рассказать о пережитых событиях, если у него есть в этом потребность. Не следует любыми способами добиваться «вскрытия» переживания и воспоминания, если пострадавший этого избегает. В таких случаях можно ограничиться эмоциональной поддержкой, а отреагировалия можно добиться другими способами -например, с помощью игровых техник или аргтерапни.

Использование рисуночной психодиагностики позволяет выявить признаки психологической агрессии, даже если она подавляется или не осознается ребенком.

Очень важно учитывать, что выполнение детьми рисуночных тестов (помимо диагностической ценности метода для выявления эмоционального состояния пациента н особенностей взаимодействия в семье) способствует отреагированню и проработке болезненных переживаний, установлению контакта с ребенком, что облегчает д&льнейшне процессы лечения и реабилитации.

Таким образом, цель психотерапии в острый период травмы -снижение уровня тревоги* уменьшение агрессии и создание возможности для эмоционального комфортного взаимоотношение с близкими,

Лекарственная терапия должна быть направлена на снижение уровня тревоги н повышенной возбудимости у ребенка. Для этого применяются препараты* обладающие седативным дсйствием.

Прн выраженной лабильности настроения, эксллознвности, преобладании диссоциативных иди поведенческих расстройств (например, агрессивности) помимо седатнвных средств рекомендуется использовать рисперидон 0.5 - 2-3 мг в сутки на 2 приема а зависимости от возраста и выраженности симптоматики; тнорндазнн (соиапакс) - 1-5 лет - 1 мг/кг веса в суткн; 5-12 лет - 10-100 в суткн (в 2-3 приема).

Бензодиаэепнны детям назначать не рекомендуется в связи с риском развития побочных эффектов (избыточной седацин, парадоксальных реакций возбуждения), но не исключается нх использование для лечения подростков.

В период ОРС антилепрессакты не показаны. Распространенной ошибкой является назначение в острый период психической травмы трнииклнческих антидепрессантов (в частности, амитрнптнлнна), Антихоли иергическне побочиые эффекты трицнклнчсскнх антидепрессантов ограничивают их применение в период острой реакции на стресс (из-за выраженных гуморальных сдвигов). Кроме того, собственно антидепрессивный эффект развивается через 2 недели, когда необходимость в нем может уже отпасть.

Своевременное оказание пснхолого-пснхиатрнческой помощи в первые дни после тяжелых психических травм (террористического акта, пребывания в заложниках) позволяет значительно снизить заболеваемость хроническими стрессовыми расстройствами (ГГТСР и РА).

Проведенное исследование показало достоверно более высокие частоту и тяжесть нарушений в группе детей н подростков, чьи родители не обратились за помощью в первые дни после ЧС. или ограничились лишь помощью психологов.

Хронические расстройства.

Основными задачами терапевтического вмешательства при констатации хронического течения стрессовых расстройств являются снижение уровня тревоги, редукция основных синдромов (фобинеского, психопатоподобного, астено- депрессивного. лиссомнического), уменьшение агрессии, восстановление работоспособности и социального функционирования, разрешение межличностных (в том числе внутрисемейных) конфликтов.

Несмотря на то. «по психотерапия занимает играет существенную роль в лечении ПТСР, изолированное применение психотерапевтического метода в решении каждой из поставленных задач часто бывает недостаточным., и лечебные мероприятия дополняются медикаментозной поддержкой

В психотерапевтической работе применяются различные подходы и модели, что связано с предпочтениями психотерапевта, возрастом ребенка и условиями работы.

Психотерапия включает следующие направления: снижение эмоционального напряжения с помощью релаксационных методик и отреагнрования; редукция отдельных синдромов ПТСР (эффективно используются когннтнвно-бихевноральные подходы); улучшение социального функционирования; реадаптация ребенка и выработка навыков разрешения межличностных конфликтов (групповая н семейная формы психотерапии).

Снижение эмоционального напряжения проводится с помощью релаксационных методик с обучением элементам аутогенной тренировки, телесно-ориентированной терапии и т. п.

У детей отреагированне эмоций наиболее легко достигается с помощью игровых техник н (как уже говорилось выше) рисования. В то же время у детей с ПТСР отмечается снижение интереса к играм, Очевидно, что игровая деятельность важна для развития познания, эмоциональности н социального научения - параметров, являющихся важными в копинг-поведенин. Поэтому начальной задачей психотерапии можно считать восстановление способности к игре и высвобождение эмоций пациента, реадалтировать ребенка и выработать навыки разрешения межличностных конфликтов.

Преднамеренное (с лечебной целью) возвращение пациента к болезненным переживаниям может также проводиться в игровой форме («куклотерапия», импровизация сказки н т.д.), с помощью психотерапевта в вербализации переживаний.

Наиболее эффективно действует психотерапевтическая и пенхокоррекцнонная работа на девочек, особенно младшего возраста. Мальчики дольше сохраняют более высокий уровень тревош.

Дети, перенесшие физическое либо сексуальное насилие или побывавшие в заложниках, требуют более длительной» целенаправленной н индивидуальной психотерапевтической работы, дети, чем потерявшие родителей и близких родственников.

На этапе формирования хронических расстройств антнденрессаиты они становятся основным средством терапии. К числу этих средств относятся трнцнклическне аитидепрессанты, ингибиторы МАО, а в последнее время СИОЗС, в частности, рекомендованный к применению в детской психиатрической практике сертрални.

Бдокаторы дофамина (нейролептики) используются при лечении ГТТСР у пациентов с выраженными диссоциативными феноменами (флзшбэк-снмптомамн}, аутоагресенвным, агрессивным или эксплозивным поведением. У детей нейролептики назначаются в наиболее тяжелых случаях ПТСР, при этом предпочтение отдается атипичным препаратам в связи с нх лучшей в сравнении с классическими нейролептиками переносимостью. Одним из таких препаратов является риспсридон. Предпочтительным является применение этого препарата в форме раствора для перорального приема.

Для лечения ночных страхов, тревоги, бессонницы у детей с ПТСР, как и при ОРС широко используются ал ги гиетам и иные препараты с се дативными свойствами - прометазни (пнпольфен), гнлроксизнн (атаракс). Гидроксизнн, кроме антнгнетамнииого и седативного влияния, обладает также анкснолнтнческнм и антнфобическом свойствами.

Мягким успокаивающим действием обладают седативиые препараты растительного происхождения, например, экстракты валерианы, пустырника, а также препарат нодо-пасснт.

Прн подборе терапнн следует учитывать разную лекарственную переносимость и чувствительность, свойственные детям и подросткам, и подбирать дозы препаратов индивидуально, ориентируясь на приведенные рекомендации.

Нами предложен алгоритм дифференцированного подбора лечения ПТСР у детей и подростков в зависимости от клинического варианта (приведен в таблице 11 в 5 главе).

Назначение антндепрессантов (в первую очередь применяются препараты из группы СИОЗС) целесообразно при всех вариантах ПТСР.

При отсутствии реакции на СИОЗС через 1,5 -2 месяца рекомендована замена антидепрессанта на препарат из другой группы — трнциклнческне антидепрессанты (амитриптилин -7-14 лет 12,5-75мг в сутки в 1-3 приема; кломипрамнн - 5-7 лет - 10-20 мг в сут; 8-14 лет -2050 мг в сутки в 2-3 приема), ингибиторы МАО (пнразндод В-14 лет -25-125 мг в сутки в 2-3 приема). Следует учитывать, что в первую неделю приема СИОЗ (этн явления неоднократно отмечались нами на фоне приема сертралнна) у детей возможно усиление тревожной симптоматики и нарушение сна. Поэтому мы рекомендуем в первые 7-10 дней сочетать прием антндепрессанта с седатнвным препаратом либо с транквилизатором.

При выраженной лабильности настроения, эксплозивностн, при преобладании диссоциативных или поведенческих расстройств назначаются упомянутые выше сслатнвные средства, а также нейролептики (рисперидон 0,5 - 3-4 мг в сутки на 2 приема в зависимости от возраста и выраженности симптоматики; тиоридазнн - 1-5 лет - I мг/кг веса в сутки; 512 лет - 10-100 в сутки в 2-3 приема).

При днесомни чески х расстройствах восстановление функции сна рекомендовано начинать с назначения седятнвных препаратов илн нейролептиков с седатнвным действием.

Назначение бензодназепиновых транквилизаторов прн кошмарных сновидениях и ночных страхах не рекомендовано, т.к. изменяя структуру сна (соотношение его фаз), прн отмене эти средства вызывают феномен отдачи с усилением ночных кошмаров.

Наличие психопатоподобной симптоматики с грубой агрессией н садистическими тенденциями требует использование нейролептиков, обладающих свойствами корректоров поведения.

Лечебно-профилактические мероприятия должны проводиться в отношении всех детей, переживших стресс (природные и антропогенные катастрофы, физическое н сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, похищение и захват заложников). Для реализации этих мероприятий необходимо участие психиатра и психолога в составе спасательных бригад, направляющихся в зону бедствия (аварии), а также в составе следственных бригад в случаях криминальных происшествий, ДТП. На догоспитальном этапе проводятся следующие мероприятия.

4. Выявление группы риска для возникновения пролонгированных послестрессовых реакций. К этой группе относятся следующие категории пострадавших: детн с сопутствующими физическими травмами; дети, на чьих глазах погибли люди или дети, видевшие трупы и части тел; дети, потерявшие родных, сверстников, знакомых; дети с острыми реакциями на стресс, в том числе с паническими.

5. Психолого-клиничсское обследование для выявления возникших расстройств, их квалификации и определения их глубины.

6. Психокоррекция и психотерапия, в отдельных случаях -медикаментозная терапия выявленных нарушений.

Оказание помощи в течение первых дней после ЧС является важнейшей профилактической мерой развития отдаленных расстройств. Работа психиатра на этом этапе включает следующие мероприятия: сбор и оценку анамнестических данных; разъяснительную и психотерапевтическую работу с родителями пострадавших детей; формирование у родителей адекватной оценки состояния ребенка; психотерапия н терапия выявленных у детей нарушений; обучение педагогов, школьных психологов навыкам обращения с пострадавшими детьми,

Меры профилактики на отдаленных этапах рассчитаны на предупреждение психосоциальных осложнений у детей, переживших ЧС- К таким осложнениям мы относим школьную дезадаптацию, внутрисемейные конфликты, виктнмность, уходы из дома, алкоголизацию и пр.

По нашему мнению, дети, пострадавшие при ЧС, должны находиться под наблюдением школьного психолога и проходить ежегодную реабилитацию с обязательным курсами психологической поддержки,

Полученные данные позволяют оптимизировать организацию пенхолого-ненхнатри ческой помощи детям и подросткам при ЧС и могут быть пспользованы а медицинских учреждениях психиатрами, врачами скорой помощи, педиатрами, школьными и медицинскими психологами,

Разработанные принципы оказания психиатрической помоши детям и подросткам, пострадавшим от катастроф, могут послужить значительным вкладом в теорию и практику психиатрии ЧС.