Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных

На правах рукописи

КИДРАСОВА НУРИЯ ФАУКАТОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ОСУЖДЕННЫХ

14.00.18 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иио 1 г553 1

Оренбург-2007

003175531

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Масагутов Радик Мидхатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Дереча Виктор Андреевич

доктор медицинских наук Рычкова Лидия Сергеевна

Ведущая организация: «Государственный научный центр

социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава»

Защита диссертации состоится « 7 » ноября 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208 066 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (460000, г Оренбург, ул Советская, 6).

Автореферат разослан « 5_ » октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко ЮП

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность исследования клинико-психологических особенностей посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных определяется несколькими важными обстоятельствами

Во-первых, в стране за последнее десятилетие значительно возросло число безнадзорных и бездомных детей, детей-мигрантов, которые легко становятся жертвами не только внутрисемейного насилия, но также уличной и организованной преступности С одной стороны, это многократно увеличивает риск психотравматизации с развитием хронических психических расстройств, а с другой - способствует формированию хронического отклоняющегося и преступного (делинквентного) поведения По данным Министра внутренних дел Р Г Нургалиева, каждое десятое преступление совершается подростками Между тем, по свидетельству экспертов, именно неблагополучное положение в молодежной среде определяет негативную динамику развития криминальной ситуации в делом по стране на предстоящие 5-10 лет Большое внимание было уделено проблеме подростковой преступности на заседании Государственного совета 29 июня 2007 года Президент России В В Путин указал на то, что, несмотря на целенаправленную работу Правительственной комиссии по делам несовершеннолетних и по защите их прав, кардинально снизить число правонарушений, совершаемых несовершеннолетними, не удается В стадии разработки находиться госпрограмма по поддержке детей и подростков, попавших в трудную жизненную ситуацию Президент подчеркнул, что в стране остро не хватает подготовленных кадров психологов, врачей, специалистов, работающих с трудными подростками

Во-вторых, существующая система уголовного наказания и «перевоспитания» предполагает высокий риск различных форм серьезного насилия (физического, сексуального, психологического) в местах лишения свободы, без какой бы то ни было системы своевременной медико-психологической помощи заключенным подросткам с психогенными психическими расстройствами, в том числе с ПТСР Кумуляция травматического опыта, начиная с внутрисемейного насилия в детском возрасте, а затем постоянной угрозы физическому здоровью и жизни, свойственной антисоциальному и преступному образу жизни, и, наконец, заканчивая опытом перенесенного межличностного насилия в условиях заключения, приводит к практически необратимой личностной деформации и, соответственно социальной дезадаптации, «десоциализации» и преступному рецидивизму

В-третьих, ПТСР, как показывают исследования, часто сочетается с другими формами тревожных расстройств (паническими атаками, фобиями, генерализованным тревожным расстройством и др), а также с «большой» депрессией, суицидальной активностью, соматоформными психическими нарушениями, алкоголизацией и наркотизацией В отечественной

психологической практике практически отсутствуют надежные шкалы для выявления ПТСР в определенных социальных группах Это ограничивает возможности проведения широкомасштабных, скрининговых исследований в детско-подростковой популяции, в том числе среди несовершеннолетних осужденных Соответственно, практически отсутствуют данные о современной распространенности, клинической типологии, течении, прогнозе, факторах риска развития связанных со стрессом психических расстройств у осужденных подростков

Цель исследования, определить распространенность и клинико-психологические особенности посттравматического стрессового расстройства у несовершеннолетних осужденных и факторы риска его развития для последующей разработки принципов профилактических и коррекционных мероприятий

Задачи исследования:

1 Оценить распространенность посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных

2 Определить социальные, клинические, ситуационные, индивидуально-психологические и биологические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных

3 Определить предикторы клинической выраженности и тяжести течения ПТСР у несовершеннолетних осужденных

4 Разработать клинико-психопатологическую типологию ПТСР у несовершеннолетних осужденных

5 Разработать принципы лечебно-профилактических мероприятий для несовершеннолетних осужденных, страдающих ПТСР

Положения, выносимые на защиту

1 Постгравматическое стрессовое расстройство является распространенным психическим нарушением в популяции несовершеннолетних осужденных, наличествуя более чем у половины осужденных в виде субклинических и клинических форм

2 Факторы риска ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются множественными и структурно сложными у каждого изученного осужденного в анамнезе выявляется одновременно комплекс патогенных воздействий микросоциальных (в основном — семейных), ситуационных (с эффектом кумуляции на докриминальном этапе), биологических (младший возраст, ретардация полового развития, отклонения в содержании сывороточного кортизола и сывороточного тестостерона), индивидуально-психологических (преморбидная личностная тревожность), клинических (ранее перенесенные болезни, злоупотребление спиртным, сопутствующая психопатология)

3 Предикторами клинической тяжести ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются психопатические черты и жестокое обращение матери в детском возрасте, низкий интеллект несовершеннолетнего, акцентуация у

него психоастенических, интравертированных черт личности, коморбидная психическая патология в виде тревожного расстройства, высокая распространенность и выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса, выраженная интенсивность аффекта ужаса и страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие, затяжной характер и длительность сохранения первичных реакций

4 Посттравматическое стрессовое расстройство у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух форм - типичной и атипичной Наличие атипичных форм ГГГСР объясняется высокой распространенностью в популяции осужденных подростков «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности играют роль «патопластического» фактора Для несовершеннолетних осужденных с атипичной клинической картиной ПТСР характерны «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный» варианты

5 Выявление конктрентных факторов риска ПТСР у несовершеннолетних осужденных и типологии их расстройства позволяет повысить эффективность коррекции ПТСР и улучшения адаптации осужденных

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный подход к изучению микросоциальных, ситуационных, индивидуально-психологических, клинических показателей, а также биологических (включая гормональные показатели) факторов риска развития ГГГСР у несовершеннолетних осужденных Установлена распространенность ПТСР в субклинической и клинической степени выраженности в данной популяции Найдено, что важными факторами риска развития ПТСР у данного контингента осужденных являются травматизация в детском возрасте, родительская психопатология, высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, интеллектуальная недостаточность, наличие сенситивных, тормозимых черт личности, высокий уровень тревоги, склонность к депрессии, к острым стрессовым реакциям в ответ на психическую травму, с тенденцией к «застойному аффекту» Впервые выявлены ситуационные факторы риска, к которым относятся эффект кумуляции травматических событий, а также специфика самой травмы, связанная с антисоциальным и криминальным образом жизни, высокая распространенность физического, психологического и сексуального насилия в местах лишения свободы, интенсивность первичных эмоциональных реакций на травматическое событие Определены биологические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных, в том числе высокий уровень сывороточного кортизола в ранний период после воздействия травматического события и низкий уровень сывороточного тестостерона Впервые выявлены предикторы клинической тяжести ПТСР Установлено,

что ГТГСР у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух основных форм - типичной и атипичной Выделены в соответствии с «содержательным и динамическим» принципом и клинически проиллюстрированы следующие атипичные варианты ПТСР у несовершеннолетних осужденных «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный»

Практическая значимость

Впервые разработана и внедрена методология исследования ПТСР у осужденных подростков Выявлены факторы риска развития ПТСР различного порядка, учет и оценка которых позволяют разработать систему лечебно-профилактических мероприятий многоэтапного и долгосрочного характера с целью предупреждения развития ПТСР у осужденных подростков Предлагается программа лечебных мероприятий в условиях пенитенциарных учреждений Результаты исследования важны для психиатрической и психологической практики в пенитенциарных учреждениях, а также при подготовке психиатрических кадров

Апробация работы и внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования доложены на ученом совете педиатрического факультета Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), заседа нии кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ, на ежегодных конференциях молодых ученых БГМУ в 2004-2007гг, на республиканских, межрегиональных научных и научно-практических конференциях, на XIV Конгрессе психиатров России (Москва, ноябрь 2005г ) Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ Основные выводы и предложения, вытекающие из данной работы, включены в план мероприятий медико-психологической службы Стерлитамакской ВК №1 по реабилитации осужденных подростков, пострадавших от насилия

Публикации. Основные положения работы отражены в 8 опубликованных работах, из них 2 - в центральной печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2-х глав по результатам работы, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована клиническими наблюдениями, 11 таблицами, 11 рисунками Указатель литературы содержит 142 источника, из которых 34 на русском языке, 108 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объектом исследования были 105 осужденных подростков мужского пола, отбывающих уголовное наказание в воспитательной колонии № 1 г Стерлитамака (Республика Башкортостан) Предметом изучения у них было посттравматическое стрессовое расстройство, клинические особенности и факторы риска, способствующие его развитию

С учетом цели исследования было проведено клиническое обследование, в ходе которого все осужденные (п=105) разделились на три группы 1) осужденные без симптомов ПТСР (ПТСР-негативная группа, ПТСР-н) - 40 чел (38,1%), 2) осужденные с отдельными (единичными) симптомами ПТСР (субклинический уровень) (ПТСР-частичная группа, ПТСР-ч) - 39 чел (37,1%), 3) осужденные с «развернутым» ПТСР - в степени клинической выраженности (ПТСР-клиническая группа, ПТСР-к) - 26 чел (24,8%) Разделение на группы основывалось на диагностических критериях ПТСР по МКБ-10 (ICD-10, стр 122, Попов Ю В , Вид В Д, 1996) При этом у осужденных ПТСР-негативной группы не были выявлены симптомы посттравматического стрессового расстройства Обследованные ПТСР-частичной и ПТСР-клинической групп перенесли воздействие травматического события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта (критерий А по ICD-10). В последующем травматическое событие переживалось в виде: 1) повторяющихся тягостных воспоминаний о событии, 2) повторяющихся тягостных сновидений, 3) внезапных действий или чувств, как будто травматическое событие повторяется вновь (флэшбэков), 4) а также сильного психологического потрясения при столкновении с событиями, символизирующими или напоминающими некие аспекты травматического события, включая годовщину травмы (критерий Б по ICD-10) Также наблюдались симптомы «избегания». 1) усилия по избеганию, связанных с травмой мыслей или чувств, 2) усилия по избеганию разговоров о травме, видов деятельности или обстоятельств, напоминающих о травме, 3) неспособность к припоминанию важных аспектов травмы (психогенная амнезия), 4) снижение интереса к ранее значимым видам деятельности, 5) чувство отчужденности или отстраненности от окружающих, 6) сужение спектра эмоций, 7) ощущение укороченной жизненной перспективы (критерий В по ICD-10). Симптоматика повышенной напряженности включала в себя следующие симптомы 1) трудности засыпания или нарушения сна, 2) раздражительность или вспышки гнева, 3) трудности концентрации, 4) сверхбодроствование, 5) повышенная пугливость, 6) физиологическая реактивность при столкновении с событиями, символизирующими или напоминающими некие аспекты травматического события (критерий Г по ICD-10) Длительность нарушений сохранялась более 1 месяца, а возникали симптомы ПТСР в течение 6 месяцев после травмы (критерий Д по ICD-10) При этом вторая группа

(ПТСР-частичная) включала осужденных, которые перенесли воздействие травматического события (критерий А), при наличии хотя бы одного симптома из группы симптомов «вторжения», «избегания» и «гиперреактивности». В группе ПТСР-частичной количество симптомов «вторжения» варьировало от 1 до 4 (среднее значение количества симптомов «вторжения» составило 2) Количество симптомов «избегания» варьировало от 1 до 5 (среднее количество симптомов равно 2,7) Количество симптомов «гиперреактивности» варьировало от 2 до 5 (среднее количество симптомов этого кластера составило 3,5) Третья группа (ПТСР-клиническая) включала лишь тех осужденных, чье психическое расстройство полностью удовлетворяло диагностическим критериям ПТСР по ГСЕМО при этом количество симптомов «вторжения» варьировало от 3 до 4 (среднее значение симптомов «вторжения» составило 3,6) Количество симптомов «избегания» варьировало от 3 до 7 (среднее количество симптомов составило 5,2) Количество симптомов «гиперреактивности» варьировало от 3 до 6 (среднее количество симптомов этого кластера составило 4,5)

Критерием включения в группу обследования (п=105) были

1) факт осуждения и отбытия уголовного наказания,

2) согласие на исследование и правильное заполнение тестов, карт, опросников

Критериями исключения были

1) отказ от исследования,

2) неправильное заполнение тестов, карт, опросников,

3) тяжелое соматическое заболевание,

4) признаки психоза и формирования психопатий (специфических расстройств личности)

Возраст изученных нами лиц варьировал от 15 до 20 лет и в среднем составил 16,91 лет (8Б=0,95) Анализ показал, что обследованный контингент характеризовался низким социально-экономическим статусом семей, высокой распространенностью физического и психологического насилия, воспитанием в неполных семьях либо в условиях безнадзорности, родительской наркологической и психиатрической морбидностыо Три четверти осужденных в детском и подростковом возрасте имели признаки, поведенческих нарушений в виде расстройств поведения асоциального (65%) и делинквентного (35,2%) типов

Для решения поставленных задач использовался комплекс клинико-психопатологических, эксприментально-психологических,

биохимических, криминологических и статистических методов исследования С целью получения анамнестических сведений была разработана специальная карта Всем обследованным давалась оценка соматического, неврологического и психического статуса Изучались материалы медицинской документации, акты судебно-психиатрической экспертиз, характеристики персонала СИЗО и колонии

Особое внимание уделялось вопросам, касающимся адаптации к местам заключения, включая вопросы групповой стратификации,

межличностного насилия, а также, оценки характера, продолжительности и силы стресса. Из экспериментально-психологических методов были использованы сокращенный вариант теста CMOJI, шкала травматического стресса И О Котенева, методика «Индекс жизненного стиля» - Plutchik-Kellerman-Conte (LSI), шкала депрессии Цунга, шкала личностной и ситуационной тревожности Спилбергера-Ханина

Содержание кортизола и тестостерона в сыворотке крови осужденных подростков осуществлялось иммуноферментным методом Полученные результаты обрабатывались с использованием программных средств "Excel", версия 7 0 и статистического пакета для социальных исследований "SPSS", версия 11,5 Использовалась описательная статистика - таблицы, графики, определение средней (М) и стандартного отклонения (SD), t-критерий для независимых выборок, критерий Mann-Whitney, критерий х2 корреляционный анализ Спирмена Для определения предикторов, обладающих наибольшей силой в предсказывании появления ПТСР у осужденных подростков, использовался анализ множественной пошаговой линейной регрессии Кроме того, при содействии кандидата технических наук Е М Гареева производилась специальная статистическая обработка полученных данных многомерным методом построения - синдромального решающего правила (SAND) с целью обнаружения предикторов развития ПТСР

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задачей первого этапа проведенного исследования было выявить социальные, клинические, индивидуально-психологические, биологические и ситуационные факторы риска развития ПТСР у осужденных подростков Для этого было проведено сравнение показателей в двух группах обследованных 1) осужденные без симптомов ПТСР (ПТСР-негативная группа, ПТСР-н) - 40 чел (38,1%), 2) осужденные с симптомами ПТСР (ПТСР-позитивная группа, ПТСР-п) - 65 чел (61,9%) Во вторую группу вошли ПТСР-частичная подгруппа (39 чел ) и ПТСР-клиническая подгруппа (26 чел)

Сравнительный анализ микросоциальных показателей выявил, что осужденные из ПТСР-п группы статистически значимо чаще в детском возрасте становились свидетелями внутрисемейного насилия, чаще подвергались психологической и физической виктимизации внутри семьи (особенно со стороны отца), либо росли в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей по заботе и воспитанию детей (childhood neglect), что способствовало приобретению травматического опыта и в последующем служило предрасполагающим фактором для развития посттравматических стрессовых расстройств По мнению ряда авторов (Bryant R А, 2003, Brewm C.R, Andrews В , Rose S , Kirk M M ,1999), детская травматизация, жесткое обращение родителей в детском возрасте способствует, в последующем, развитию ПТСР

Анализ клинических факторов риска развития ПТСР, выявил, что подростки ПТСР-п группе статистически чаще страдали хроническими соматическими заболеваниями, употребляли спиртные напитки, имели неудовлетворительную школьную успеваемость Учитывая высокую коморбидность депрессивных расстройств, а также тревожных расстройств и ПТСР, был произведен анализ распространенности этих нарушений среди двух групп осужденных Депрессивный эпизод умеренной степени диагностировался у 34% обследованных ПТСР-п группы (12,5% в ПТСР-н, р=0,015), генерализованное тревожное расстройство у 26% подростков ПТСР-п группы (5% ПТСР-н группы, р=0,002), специфические фобии у 12,3% подростков ПТСР-п группы (2,5% ПТСР-н группы, р=0,05), диссомнии у 45% подростков ПТСР-п группы (12,5% ПТСР-н группы, р=0,003) Симптомы соматоформных, невротических, астеновегетативных расстройств также статистически чаще встречались в ПТСР-п группе Нарушения пищевого поведения в виде булимии наблюдались у 15,4% подростков ПТСР-п группы, симптомы психического регресса (в виде неряшливости, пренебрежения гигиеническими процедурами, утраты чувства брезгливости) у 7,7% подростков ПТСР-п группы (0% в ПТСР-н, р=0,021)

Также нами были исследованы ситуационно-криминологические факторы риска развития ПТСР у осужденных подростков Сравнительный анализ травматических событий выявил, что для развития ПТСР большое значение имел эффект кумуляции травматических событий, пережитых осужденными с симптомами ПТСР, как до заключения (67,7%), так и после (98,5%) Пик травматического опыта до заключения у осужденных подростков связан с началом криминального поведения Наиболее типичными травматическими стрессорами до совершения правонарушения и ареста являлись свидетельство жесткого физического насилия над близкими людьми (37%), смерть близкого человека (35%), психологическое насилие, издевательства, унижения (25%) и физическое насилие, опасное для жизни (15,4%) Травматические события, связанные с совершением преступления и заключением, статистически чаще, чем в ПТСР-н группе включали факт заключения (52%), угрозу уголовного наказания (42%), совершение тяжкого правонарушения (31%), судебный процесс (29%), психологическое насилие (23%) и сексуальное насилие в условиях заключения (17%) Интенсивность эмоционального реагирования на травматические события у осужденных ПТСР-п группы была выше, наиболее типичными реакциями являлись потрясение, страх, ужас, грусть, подавленное настроение, тревога, чувство беззащитности Специфические для ПТСР виды реакции, такие как навязчивые воспоминания, избегание травматических стимулов и ассоциаций, наблюдались лишь в группе ПТСР-п Субъективное восприятие травматических событий, как имеющих катастрофическое значение, яркая эмоциональная насыщенность первичных реакций являются важными предикторами развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных Из 105 осужденных 11 (10,5%) становились жертвами сексуального насилия Все они страдали ПТСР состояние 45,5% соответствовало полным критериям

ПТСР, а 54,5% -имели частичные признаки ПТСР Выявлено, что среди факторов риска сексуальной виктимизации заключенных подростков мужского пола оказались, интеллектуальная недостаточность, опыт перенесенного физического, психологического и сексуального насилия в детском возрасте, воспитание без отца либо в условиях недостаточного внимания со стороны отца, тормозимые, сенситивные черты личности

Анализ индивидуально-психологических особенностей осужденных выявил, что подростки ПТСР-п группы чаще характеризовались сенситивными, интравертированными личностными чертами (34%, против 7% в ПТСР-н группе, р=0,01), что подтверждается данными других авторов (Bryant R А, 2003, Brewm CR, Andrews В, Kirk MM, 1999) Сравнительный анализ ряда показателей экспериментально-психологического исследования выявил, что в группе ПТСР-п (р<0,001) значительно более высокими оказались показатели по шкалам ПТСР, ОСР и депрессии теста Котенева, шкале депрессии Цунга, показателям реактивной и личностной тревожности (р=0,003) теста Спилбергера У подростков ПТСР-п группы статистически чаще встречались типы психологических защит «вытеснение» (р=0,05) и «регрессия» (р=0,05) и реже «компенсация» (р=0,013) по тесту Плутчика Использование теста СМОЛ выявило значимое превышение показателей по шкалам F (достоверности), 2 (депрессии), 4 (психопатии), 6 (ригидности аффекта) и 8 (аутизации)

С целью более углубленного анализа наиболее значимых личностных предикторов развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных был применен пошаговый регрессионный анализ количественных показателей использованных экспериментально-психологических тестов

Таблица 1

Сводная таблица регрессоров (предикторов) для зависимой переменной «показатель ПТСР по тесту Котенева»*

Предикторы Unstandardized Coefficients Standardi zed Coefficien ts t Sig.

В Std. Error Beta

Острое стрессовое расстройство ,751 ,038 ,812 19,86 ,000

Депрессия ,146 0,34 ,176 4,292 ,000

Тип психологической защиты «Компенсация» -,059 ,019 -,082 -3,03 ,003

Тип психологической защиты «Вытеснение» ,038 ,016 ,064 2,281 ,025

Тип психологической защиты «Регрессия» ,033 ,017 ,058 2,121 ,035

Шкала 2 (депрессии) по тесту СМИЛ ,065 ,030 ,074 2,123 ,036

F = 191,962 (p< 0,001), Multiple R (коэффициент множественной регрессии) = 0,970, R- квадрат= 0,941

Регрессионный анализ позволил выделить наиболее значимые предикторы развития ПТСР у осужденных подростков, которые в совокупности характеризовали 94% обследованной популяции Наиболее значимыми предикторами оказались- склонность к развитию острых стрессовых реакций (В=0,812), депрессивные реакции (В=0,176), преобладание механизмов психологической защиты по типу «вытеснения» (В=0,064) и «регрессии» (В=0,058), низкие показатели по типу психологической защиты «компенсация» (В=-0,082), высокие показатели по 2 шкале «тревоги и депрессивных тенденций» теста СМОЛ (В=0,074)

Таким образом, наиболее значимыми индивидуально-психологическими факторами риска развития ПТСР у осужденных подростков являются устойчивые личностные характеристики, связанные с повышенной тревожностью, склонностью к депрессии, к острым стрессовым реакциям в ответ на психическую травму, с тенденцией к «застойному аффекту», что косвенно отражает стереотип (копинг-стиль) «фокусирования на негативных эмоциях», возникших в результате психической травмы

Поиск биологических факторов риска выявил, что младший возраст и низкие баллы по шкале оценки полового развития могут являться предрасполагаюшими факторами для развития ПТСР у осужденных подростков Учитывая литературные данные об изменении нейрогуморального статуса у пациентов, страдающих ПТСР, нами был исследован уровень сывороточного кортизола и тестостерона. При обследовании осужденных ПТСР-п и ПТСР-н групп статистически значимых различий в уровне кортизола обнаружено не было Однако различия появлялись при учете длительности пребывания подростков в воспитательной колонии Подростки ПТСР-п подгруппы, которые находились в ВК менее трех месяцев, статистически значимо имели более высокие показатели уровня сывороточного кортизола, чем подростки ПТСР-н подгруппы, которые находились в ВК менее трех месяцев (822,905 нмоль/л и 669,040 нмоль/л соответственно, р=0,003) Обнаруженные результаты свидетельствуют, что подростки ПТСР-п группы характеризуются более высокой реактивностью на стрессоры, тк факт осуждения и попадание в воспитательную колонию сам по себе является сильным стрессовым фактором

Анализ уровней сывороточного тестостерона выявил, что подростки ПТСР-позитивной группы статистически значимо имели более низкие

показатели сывороточного тестостерона (М=11,700 нмоль/л), чем подростки из ПТСР-негативной группы (М=15,585 нмоль, р=0,012) Это может быть связано с одной стороны, с младшим возрастом подростков из ПТСР-п группы С другой стороны известно, что высокий уровень сывороточного тестостерона коррелирует с социальным доминированием, более высоким статусом в иерархии заключенных, а также проактивной, инструментальной агрессией (Tremblay R Е , Schaal В , Boulerice В et al, 1998, Масагутов Р M, 2002), что подтверждается и нашим исследованием Корреляционный анализ Спирмена выявил существование статистически значимых положительных корреляций между показателями сывороточного тестостерона и высоким статусом в неформальной иерархии осужденных (г=0,403), степенью уважения в среде воспитанников (г=0,208) и отрицательных корреляций с низким статусом (г=-0,353), частотой и степенью физической виктимизации (г=-0,248), психологической виктимизации (г=-0,341), количеством симптомов ПТСР по МКБ (г=-0,327) Низкий уровень тестостерона опосредованно связан с развитием ПТСР, поскольку он ассоциируется с низким статусом, что влечет с собой виктимизацию в условиях колонии, которую можно расценивать как хронический травматический стресс, с высоким риском развития ПТСР

В целом, учитывая все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что одним из ранних биохимических предикторов развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных может являться высокий уровень сывороточного кортизола в ранний (до 3 мес ) период после воздействия травматического события, что отражает более выраженную реактивность подростков данной группы на стрессоры Низкий уровень сывороточного тестостерона может являться опосредованным биохимическим предиктором развития посттравматических стрессовых расстройств, реализуясь через сложные механизмы взаимовлияния возрастных, поведенческих и социальных факторов

На втором этапе был проведен сравнительный анализ осужденных с типичной «развернутой» клинической картиной ПТСР (26 чел.) -ПТСР-клиническая группа (ПТСР-к) и страдающих ПТСР в субклинической форме (39 чел.) - ПТСР-частичная группа (ПТСР-ч)

Сравнительный анализ показал, что факторами риска клинической выраженности ПТСР у несовершеннолетних осужденных оказались воспитание в условиях безнадзорности или в детских домах, низкое финансово-экономическое положение семьи, материнская психопатология и жестокое обращение со стороны матери в детском и подростковом возрасте Клиническая тяжесть посттравматического стрессового расстройства сопровождалась выраженностью коморбидных тревожных расстройств, а также выраженностью и длительностью нарушения пищевого поведения, психического регресса, акцентуацией тормозимых, интравертированных черт личности, низким интеллектом

Характерными видами травматических событий, связанных с заключением для подростков ПТСР-клинической группы оказались суд и

присвоение низкого статуса в неформальной иерархии осужденных Присуждение низкого статуса влекло за собой систематическую физическую и психологическую виктимизацию подростков с клиническими проявлениями ПТСР, что также является важной ситуационной характеристикой травматического опыта осужденных этой группы Интенсивные проявления аффекта страха, ужаса, тревоги с ощущением беззащитности, возникавшие непосредственно после травматического события, могут быть предиктором клинической тяжести ПТСР Длительность сохранения первичных реакций у пострадавших ПТСР-к группы превышала аналогичный показатель в ПТСР-ч группе Клиническая выраженность ПТСР у осужденных коррелировала с более высокими показателями по шкалам реактивной тревожности теста Спилбергера, депрессии Цунга, шкалам ПТСР и ОСР теста Котенева, а также шкалами 2 (депрессии), 6 («ригидности аффекта), 8 (аутизации) теста СМОЛ, с низкой самооценкой по показателям «характер» и «здоровье» и имела отрицательную корреляцию с механизмом психологической защиты «компенсация»

На третьем этапе нами был использован многомерный метод построения синдромального решающего правила, реализованного в виде пакета прикладных программ - SAND с целью обнаружения предикторов развития ПТСР и его выраженности у несовершеннолетних осужденных Особенностью метода является то, что алгоритм построения синдромального правила позволяет работать с переменными, выраженными в любом типе шкал и с нечеткими множествами С помощью описанной методики был осуществлен отбор таких переменных и таких интервалов их значений, которые в совокупности позволили с достаточной степенью уверенности прогнозировать развитие и выраженность ПТСР у осужденных подростков

Таблица 2

Предикторы возникновения ПТСР у несовершеннолетних осужденных, полученные при помощи пакета прикладных программ

SAND

Факторы Значения

Показатели по шкале ПТСР теста Котенева Больше 70 балов

Показатели по шкале реактивной тревожности Спилбергера-Ханина Больше 40 баллов

Показатели по шкале личностной тревожности Спилбергера-Ханина Больше 36 баллов

Показатели по шкале депрессии Цунга Больше 46 баллов

Показатели по шкале 2 (тревоги и депрессии) теста СМИЛ Больше 55 баллов

Показатели по шкале 6 (ригидности аффекта) теста СМИЛ Больше 60

Чувство тревоги в ВК Часто

Чувство безысходности в ВК Часто

Показатели по шкале «вытеснение» теста Плутчика-Келлермана-Конте Больше 70 баллов

Показатели по шкале «регрессия» теста Плутчика-Келлермана-Конте Больше 75 баллов

Количество суицидальных попыток (в анамнезе) 1-3

Уровень сывороточного тестостерона Ниже 11 нмоль/л

Статус в иерархии осужденных Средний и ниже среднего

Наличие невротических симптомов 3-5 симптомов

Наличие астенических симптомов Больше 3-х

Наличие вегетативных симптомов Больше 5-ти

Таким образом, при наличии травматических событий, если осужденный подросток имеет любые 10 факторов в указанных интервалах значений, то риск развития у него симптомов ПТСР составляет 87,2%

При помощи программного пакета SAND, также было сформировано решающее правило для развития ПТСР у осужденных в клинической степени выраженности, включающее в себя 18 факторов (предикторов)

Таблица 3

Предикторы клинической выраженности ПТСР у несовершеннолетних осужденных, полученные при помощи пакета прикладных программ SAND

Факторы Значения

Показатели шкалы ПТСР теста Котенева Больше 80 баллов

Показатели по шкале реактивной тревожности Спилбергера-Ханина Больше 50 баллов

Показатели по шкале личностной тревожности Спилбергера-Ханина Больше 50 баллов

Показатели по шкале депрессии Цунга Больше 55 баллов

Показатели по шкале 2 (тревоги и депрессии) теста СМИЛ Больше 60 баллов

Показатели по шкале 6 (ригидности аффекта) теста СМИЛ Больше 65 баллов

Показатели по шкале 8 (аутизации) теста СМИЛ Больше 60 баллов

Показатели по шкале 9 (гипомании) теста СМИЛ Меньше 40 баллов

Чувство тревоги в ВК Большую часть дня или

постоянно

Чувство безысходности в ВК Большую часть дня или постоянно

Количество суицидальных попыток (в анамнезе) Больше 2-ух

Уровень сывороточного тестостерона Ниже 9 нмоль/л

Статус в иерархии осужденных Низкий и ниже среднего

Физическое и/или психологическое насилие в условиях ВК Многократно

Наличие невротических симптомов Больше 6-ти

Наличие вегетативных симптомов Больше 8-ми

Воспитание В условиях безнадзорности либо виктимизации

Самооценка «характера» Слабый и очень слабый

Таким образом, при наличии травматических событий, если осужденный подросток имеет любые 10 факторов в указанных интервалах значений, то риск развития ПТСР в клинической степени выраженности составляет 95% Приведенные данные могут иметь практическое значение для разработки эффективной программы скрининга и раннего выявления осужденных подростков, попадающих в группу риска для развития посттравматических стрессовых расстройств с целью своевременного оказания психологической и медицинской помощи

На четвертом этапе нами была произведена попытка проследить вероятные клинические варианты ПТСР в популяции осужденных подростков Для этого подробному психопатологическому анализу были подвергнуты осужденные, страдающие ПТСР в степени клинической выраженности (п=26 чел ) и бьши выделены две основных группы ПТСР - с типичной (14чел) и атипичной картиной болезни (12 чел) Как показал предварительный анализ, наличие атипичных форм ПТСР в популяции осужденных объяснялось, прежде всего, высокой распространенностью «патологической почвы» в виде различных преморбидных и коморбидных психических расстройств в виде злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ, психогений и депрессивных расстройств, реже -резидуально-органического поражения головного мозга, эпилепсии и др Таким образом, предшествующая или коморбидная психическая патология играла роль не только предиспонирующего, но и патопластического фактора, придавая ПТСР специфическую «окраску», иногда перекрывающей его типичные проявления

Типичная картина ПТСР у осужденных ограничивалась основными кластерами симптомов ПТСР - «вторжения», «избегания» и «гиперреактивности» Спектр психопатологических проявлений не выходил за рамки тревожных расстройств, включающих и ПТСР Преобладающим

эмоциональным фоном было выраженное чувство тревоги, страха, внутреннего беспокойства, настороженности Как правило, типичная картина ПТСР наблюдалась у лиц, характеризовавшихся в преморбиде относительным благополучием, как в социально-бытовой сфере, так и в смысле психического здоровья

Атипичная клиническая картина ПТСР наблюдалась в виде следующих вариантов 1) «диссоциативного», 2) «соматизированного», 3) «агрессивно-враждебного», 4) «регрессивного» Выделение перечисленных вариантов происходило в соответствии с главным «содержательным и динамическим» принципом «атипичные» симптомы должны непосредственно отражать травматическое событие или последующие травматические стимулы, либо быть следствием основных симптомов ПТСР

В частности, диссоциативные симптомы (например, в виде деперсонализации или дереализации) возникали только при воздействии травматических стимулов Наблюдения показали, что диссоциативная реакция может получить «травматическую фиксацию», повторяясь в последующем по типу реакции «клише» в ответ на травматические стимулы, продолжая выполнять функцию психологической защиты, «оберегая» психику пострадавшего от разрушительной силы аффекта паники или страха «Соматизация» являлась либо непосредственным эффектом усиления тревоги при воздействии травматических стимулов, либо хронифицировалась по механизму «травматической фиксации» К этому варианту относились хронические соматоформные проявления в виде сенестопатий и проявления астеновегетативного синдрома

Агрессивно-враждебное поведение в качестве варианта ПТСР было признаком из кластера «гиперреактивности» (как утрированное проявление настороженности и повышенной бдительности) или «избегания» (как реакция гнева на травматический стимул) и заметно преобладало в общем паттерне поведения У определенной части осужденных агрессивное или враждебное поведение было столь «гипертрофировано», что оно маскировало, «затмевало» другие признаки ПТСР

Явления психического регресса были следствием психической травматизации, «наслаиваясь» на типичные симптомы ПТСР определяли специфичную картину посттравматического стрессового регресса, психопатологическим содержанием, которого являлось грубое расстройство в поведении, волевой и эмоциональной сферах Основные проявления психического регресса заключались в расстройстве пищевого поведения в виде булимии с утратой чувства брезгливости и поеданием пищевых отходов, в утрате навыков личной гигиены, появлении неопрятности, неряшливости.

ВЫВОДЫ

1 Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенным психическим нарушением в популяции несовершеннолетних осужденных, наличествуя более чем у половины осужденных в виде субклинических (37,1%) и клинических (24,8%) форм

2 В развитии ПТСР у несовершеннолетних осужденных принимает участие целый комплекс факторов микросоциального, ситуационного, индивидуально-психологического, биологического и клинико-психопатологического характера

2 1 К негативным микросоциальным факторам риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных относятся воспитание в условиях безнадзорности или пренебрежения родителями своих обязанностей, родительская психопатология, чаще в виде психопатической личности отца, межродительская агрессия, а также перенесенный опыт психотравматизации и виктимизации в детском и подростковом возрасте, низкое финансовое положение семьи, разрыв социальных связей

2 2 Ситуационные факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных представляют собой высокую распространенность, определяя тяжесть и длительность травматических стрессовых ситуаций, связанных с антисоциальным и криминальным образом жизни Специфика травматических событий в популяции осужденных включает в себя также эффект их кумуляции на докриминапьном и криминальном этапах, выраженность эмоциональных реакций, а также высокую распространенность физического, психологического и сексуального насилия в пенитенциарных учреждениях

2 3 Индивидуально-психологическими факторами риска развития ПТСР у осужденных подростков являются сенситивные, тревожные черты, высокий уровень преморбидной личностной тревожности и склонности к депрессии, преимущественное использование «копинг-стратегий» по типу «фокусирования на негативных эмоциях» и бессознательных «эго-защитных» механизмов по типу «вытеснения», «регрессии» Личностными предикторами развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются высокие показатели СМОЛ по шкалам Б (достоверности), 2 (тревоги и депрессивных тенденций), 6 (ригидности аффекта), 7 (психоастении) и 8 (аутизации)

2 4 Клинические показатели риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных включают наличие соматических заболеваний в анамнезе, злоупотребление спиртными напитками, диссомнии, а также высокий уровень коморбидности с тревожными и депрессивными расстройствами, проявлениями соматоформных, невротических, астеновегетативных расстройств, а также нарушением пищевого поведения, проявлениями психического и поведенческого регресса

2 5 Биологическими факторами риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных могут являться младший возраст,

ретардация полового развития, а также высокий уровень сывороточного кортизола в ранний период после воздействия травматического события и низкий уровень сывороточного тестостерона

3 Предикторами клинической тяжести ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются психопатические черты и жестокое обращение матери в детском возрасте, низкий интеллект, акцентуация психоастенических, интравертированных черт личности, коморбидная психическая патология в виде тревожного расстройства, высокая распространенность и выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса, выраженная интенсивность аффекта ужаса и страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие, длительность сохранения первичных реакций

4 Посттравматическое стрессовое расстройство у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух форм — типичной и атипичной Преобладание атипичных форм ПТСР объясняется высокой распространенностью в популяции осужденных подростков «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности играют роль «патопластического» фактора

41 ПТСР с типичной клинической картиной ограничивается симптомами, связанными с аффектом тревоги и страха «Первичные» симптомы проявляются в виде повторного переживания травмы и «гиперреактивности», что сопровождается усилением тревоги «Вторичные» симптомы в виде избегающего травматических стимулов поведения направлены на снижение или предотвращение тревожного аффекта

4 2 Для несовершеннолетних осужденных с атипичной клинической картиной ПТСР характерны «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный» варианты

5 Принципы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию и предупреждение посттравматического стрессового расстройства у несовершеннолетних осужденных, основываются на учете специфики формирования стрессовых расстройств у осужденных подростков, а также на выявлении факторов риска развития ПТСР

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ввести в практику дошкольных и школьных психологов обследование и своевременную коррекцию детей с расстройством социального поведения, депрессивными тенденциями, акцентуацией по тревожно-сенситивному типу Они должны рассматриваться как группа риска по развитию посттравматических стрессовых расстройств и своевременно направляться к детскому или подростковому психологу и/или психиатру

2 Участковым психиатрам, школьным психологам, социальным работникам при работе с детьми из неблагополучных семей рекомендуется

тесно взаимодействовать с общественными организациями (институт уполномоченных по правам ребенка, детский фонд, Красный Крест и др ) для создания совместных проектов по защите прав несовершеннолетних, предупреждения физического, психологического и сексуального насилия над детьми

3 Предлагается более широко использовать альтернативные лишению свободы методы наказания несовершеннолетних, такие как исправительные работы, выплаты штрафов, возмещение причиненного ущерба за преступления небольшой и средней тяжести, чтобы осужденные реже попадали в психотравмирующую атмосферу заключения

4 Увеличить штат и организовать специализированную подготовку пенитенциарных психиатров и психологов в воспитательных и исправительных колониях для выявления и коррекции посправматического стресса и коморбидных психических расстройств Целесообразны также краткосрочные проекты, предусматривающие выездные сессии бригад в составе психиатров и психологов в отдаленные и слабо укомплектованные медицинским персоналом пенитенциарные учреждения

5 Обеспечить свободный доступ в пенитенциарные учреждения представителей СМИ, международных правозащитных организаций, общественных организаций и т д, что позволит усилить общественный контроль, уменьшить степень закрытости учреждений ГУИН, повысить правовую защищенность осужденных и, соответственно, снизить риск виктимизации, физического и сексуального насилия в местах лишения свободы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Наркотики, травматический стресс, преступность // Материалы межрегиональной научно практической конференции «Стратегии государственного реагирования на наркоситуацию в условиях субъекта РФ» - Уфа, 2005 - С. 132-135 (соавт Масагутов Р М, Юлдашев В Л , Урицкий Б Л , Тамеева Р М )

2 Некоторые психические особенности ВИЧ-инфицированных, наркозависимых заключенных мужчин // Материалы межрегиональной научно практической конференции «Стратегии государственного реагирования на наркоситуацию в условиях субъекта РФ» — Уфа, 2005. - С 126-131. (соавт Масагутов Р М, Юлдашев В Л, Салихова ИМ)

3 Особенности ГГГСР у осужденных юношей // Материалы XIV Съезда психиатров России - Москва, 2005 -С 164. (соавт МасагутовРМ)

4 Некоторые предикторы развития посттравматического стрессового расстройства (ГГГСР) у заключенных подростков // Материалы 69-й итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» - Уфа, 2004 - С. 244-245 (соавт Домрачева С А., Фаткуллина ЗМ)

5 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у заключенных подростков // Материалы 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» - Уфа, 2005 -С 157-158

6 Особенности посттравматического стрессового расстройства у заключенных подростков //Тезисы докладов научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и сексопатологов «Современные направления развития психиатрической службыРБ» - Уфа, 2005 -С. 142-146 (соавт МасагутовРМ)

7 Факторы риска формирования посттравматического стрессового расстройства у заключенных мужчин с аддиктивным поведением // Наркология - Москва, 2006 - №3 - С 57-61 (соавт Масагутов РМ, Тамеева Р М , Гизатуллин Р X )

8 Травматический стресс, злоупотребление психоактивными веществами и преступность // Наркология - Москва, 2007 - №4 - С 57-64 (соавт Масагутов Р М, Юлдашев В Л, Кадырова Э 3 )

КИДРАСОВА Нурия Фаукатовна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ОСУЖДЕННЫХ

14.00.18 Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02 10 2007 Формат 60х841/,6 Уел пен л 1,4 Тираж 150 экз Заказ №786

Отпечатано в ГУ Издательство «Мир печати» 450077, г Уфа, ул Аксакова, 45

Современный этап изучения травматического стресса и создание концепции посттравматического стрессового расстройства датируется второй половиной 20 века и тесно связан с всплеском интереса, как общественности, так и науки к проблемам адаптации ветеранов Вьетнамской войны в 70-х годах прошлого столетия. В 1980 году в американскую классификацию психических болезней ОБМ-Ш была введена новая диагностическая рубрика ПТСР, впоследствии вошедшая и в МКБ-10. С учащением террористических атак, происходящих в разных странах мира, научный интерес к проблеме ПТСР лишь усиливается. Поэтому XII Всемирный Конгресс, прошедший в Японии в 2002 году, был целиком посвящен проблеме ПТСР, в том числе у пострадавших от теракта 11 сентября 2001 г. в США. В ноябре 2005 года на 14 Конгрессе психиатров России, прошедшем в Москве, много докладов было посвящено проблеме ПТСР у пострадавших во время теракта в Беслане. В ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского в последние годы функционирует специальная мобильная служба экстренной психиатрической помощи, одной из задач которой является профилактика стрессовых расстройств у пострадавших и их родственников. Работа этого подразделения позволила накопить важный практический опыт оказания такой помощи, а также актуальные научные данные.

Однако, помимо тех контингентов и социальных слоев, которые являются традиционным объектом изучения ПТСР (комбатанты, пленные, мигранты, жертвы природных стихий, техногенных катастроф, терактов), большое внимание исследователей привлекается и к менее заметным, но широко распространенным случаям социально обусловленного травматического стресса. Речь идет, прежде всего, о случаях так называемого общественного, бытового и внутрисемейного насилия, а также случаев потери эмоционально значимых лиц. Наконец, крайне актуальной остается проблема физического, сексуального и психологического насилия в отношении детей и подростков, причем не только внутри семьи, но, гораздо чаще, в условиях социальной изоляции, в закрытых, и, как правило, однополых коллективах (детских домах, интернатах, спецшколах и спец. ПТУ для трудновоспитуемых подростков, воспитательных колониях).

По данным Американской психиатрической ассоциации (АПА) в 2000 году, распространенность ПТСР среди населения составила 8%. По данным Kessler R.C., Frank R.G (1997) среди свыше 8 тыс. респондентов 61% мужчин и 51% женщин в течение жизни пережили, как минимум, одно травматическое событие, причем большинство отметили два и более травматических событий. При этом степень риска развития ПТСР в определенной степени зависела от типа травмы: наибольшим риском обладали изнасилование, перенесенный в детском возрасте опыт физического насилия и воспитание в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей по заботе и воспитанию детей (childhood neglect). Таким образом, особой группой риска по развитию ПТСР следует признать контингент делинквентов, детство которых наполнено драматическими событиями. Кроме этого обстоятельства, существуют и другие факторы риска развития ПТСР среди несовершеннолетних преступников. Известно, что пенитенциарные учреждения, особенно российские, имеют значительное число потенциальных факторов риска развития ПТСР. К ним можно отнести: изоляцию в однополом коллективе, высокий уровень психических нарушений у осужденных, плохое питание, групповую стратификацию, хронический характер психической травматизации части заключенных вследствие систематического насилия и унижения, отсутствие социальной поддержки со стороны семьи и близких, низкий образовательный и профессиональный уровень, предшествующую психотравматизацию и др. Так, общероссийское общественное движение «За права человека» свидетельствует о систематических случаях насилия и унижения в учреждениях пенитенциарной системы, которые приводят к насильственной смерти, суицидам, многочисленным случаям умышленных самоповреждений, голодовкам протеста, психической и физической инвалидизации среди заключенных. Аналогичные данные в отношении воспитательных колоний приводят и некоторые отечественные исследователи (Кондратьев М.Ю., 1997; Пирожков В. Ф., 1998, Масагутов P.M., 2003). Согласно общей концепции развития ПТСР, выше указанные особенности психологического микроклимата пенитенциарных учреждений для несовершеннолетних, безусловно, являются разновидностью травматического стресса, которые с высокой долей вероятности приводят к развитию таких психических расстройств, как депрессии, острые стрессовые реакции, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство приспособительных реакций и др.

На рост числа психических расстройств у заключенных, в том числе острыми и хроническими стрессовыми расстройствами, указывают и зарубежные авторы (Kemph J.P., Braley R.O., Ciotola P.V., 1997). Следует учитывать, что многие лица с антисоциальным и преступным поведением с раннего детства подвергаются как внутрисемейной агрессии, так и насилию со стороны делинквентных сверстников. Кроме того, высок риск непосредственной угрозы для их здоровья и жизни, исходящей от сотрудников правоохранительных органов в момент ареста. Согласно концепции «цикла насилия» (Widom C.S,1989), хроническая виктимизация и насилие в отношении детей впоследствии приводит к «репродуцированию» агрессии со стороны пострадавших от насилия детей к другим - как взрослым, так и собственным детям. Иными словами, речь идет об этиологической роли психической травматизации в генезе противоправного и насильственного поведения (Steiner H., Garcia I.G., Matthews Z., 1997; Cauffman E., Feldman S.S., Waterman J. et al. 1998; Carrion V.G., Steiner IL, 2000; Spitzer C., Dudeck M., Liss H. et al., 2001; Baker C., 2003; Svvith D.K., Leve L.D., Chamberlain P., 2006).

В целом, как отмечает D.R. Rozenberg (2003), изучение ПТСР у несовершеннолетних является сравнительно новой дисциплиной: начало ее относят к 70-м годам прошлого столетия. Однако уже сейчас ясно, что исследования в этой области позволят прояснить многие вопросы, касающиеся детской и подростковой психиатрии, в том числе ее судебные аспекты.

В отечественной литературе крайне немногочисленны работы по изучению распространенности, клинических особенностей и прогноза ПТСР как в общей популяции российских детей, так и в контингентах делинквентных подростков и несовершеннолетних осужденных, в частности. Отсутствие понимания сложных корреляций между предшествующим травматическим опытом и противоправным поведением, естественно, затрудняет разработку эффективных профилактических мероприятий, а также проведение экспертных процедур по определению степени вменяемости. Слабо изучен патоморфоз психогенных психических расстройств в условиях заключения, в том числе обусловленных травматическим стрессом в виде межличностного насилия. Требуют изучения предиспонирующие и патопластические факторы, участвующие в генезе ПТСР у осужденных подростков. Соответственно, на сегодняшний день в российских пенитенциарных учреждениях отсутствует научно обоснованная система психологической и медицинской реабилитации несовершеннолетних осужденных с таким типом психических нарушений. В целом, справедливо мнение В.Г. Ротштейн (1999) о том, что представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся, поскольку категория ПТСР может оказаться лишь этапом в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека.

Эти положения легли в основу выбора темы данной диссертационной работы «Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных».

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Актуальность исследования клинико-психопатологических особенностей посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных определяется несколькими важными обстоятельствами. Во-первых, в стране за последнее десятилетие значительно возросло число безнадзорных и бездомных детей, детей-мигрантов, которые легко становятся жертвами не только внутрисемейного насилия, но также уличной и организованной преступности. С одной стороны, это многократно увеличивает риск психотравматизации с развитием хронических психических расстройств, а с другой -способствует формированию хронического делинквентного и преступного поведения. По данным Министерства внутренних дел РФ каждое десятое преступление совершается подростками. Между тем, по свидетельству экспертов, именно неблагополучное положение в молодежной среде определяет негативную динамику развития криминальной ситуации в целом по стране на предстоящие 5-10 лет. Большое внимание было уделено проблеме подростковой преступности на заседании Государственного совета Российской Федерации 29 июня 2007 года. Президент страны В.В. Путин указал на то, что, несмотря на целенаправленную работу Правительственной комиссии по делам несовершеннолетних и по защите их прав, кардинально снизить число количество правонарушений, совершаемых несовершеннолетними, не удается. В стадии разработки находиться госпрограмма по поддержке детей и подростков, попавших в трудную жизненную ситуацию. Президент подчеркнул, что в стране остро не хватает подготовленных кадров: психологов, врачей, специалистов, работающих с трудными подростками. Во-вторых, существующая система уголовного наказания и «перевоспитания» предполагает высокий риск различных форм серьезного насилия (физического, сексуального, психологического) в местах лишения свободы, без какой бы то ни было системы своевременной медико-психологической помощи заключенным подросткам с психогенными психическими расстройствами, в том числе с ПТСР. Кумуляция травматического опыта, начиная с внутрисемейного насилия в детском возрасте, а затем постоянной угрозы физическому здоровью и жизни, свойственной антисоциальному и преступному образу жизни, и, наконец, заканчивая опытом перенесенного межличностного насилия в условиях заключения, приводит к практически необратимой личностной деформации и, соответственно социальной дезадаптации, «десоциализации» и преступному рецидивизму. В-третьих, ПТСР, как показывают исследования, часто сочетается как с другими формами тревожных расстройств (паническими атаками, фобиями, генерализованным тревожным расстройством и др.), так и с «большой» депрессией, суицидальной активностью, соматоформными психическими нарушениями, алкоголизацией и наркотизацией. Результаты зарубежных исследований по этой теме, учитывая относительную новизну темы, нередко страдают методологическими недостатками, носят неполный или противоречивый характер. Однако даже эти весьма скудные данные не позволяют экстраполировать полученные результаты на популяцию российских детей в силу значимых транскультуральных особенностей, а также различий в организации ювенальной юстиции и пенитенциарных учреждений. В отечественной психологической практике недостаточно разработаны надежные шкалы для выявления ПТСР в определенных социальных группах. Это ограничивает возможности проведения широкомасштабных, скрининговых исследований в детско-подростковой популяции, в том числе среди несовершеннолетних осужденных. Соответственно, практически отсутствуют данные о современной распространенности, клинической типологии, течении, прогнозе, факторах риска развития связанных со стрессом психических расстройств у осужденных подростков.

Цель и задачи исследованш!

Цель работы: определить клинико-психопатологические особенности и факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства у несовершеннолетних осужденных и на этой основе разработать принципы профилактики ПТСР.

10

Задачи:

1. Выявить распространенность посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных.

2. Определить социальные, клинические, ситуационные, индивидуально-психологические и биохимические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных.

3. Определить предикторы клинической выраженности и тяжести течения ПТСР у несовершеннолетних осужденных.

4. Разработать клинико-психопатологическую типологию ПТСР у несовершеннолетних осужденных.

5. Разработать принципы профилактики ПТСР у несовершеннолетних осужденных.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный подход к изучению микросоциальных, клинических, ситуационных и индивидуально-психологических, а также биологических факторов риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных. Установлено, что в обследованной выборке осужденные с парциальными признаками ПТСР (в субклинической степени выраженности) составили 37,1%, а осужденные с «полным набором» диагностических критериев ПТСР (в степени клинической выраженности) - 24,8%. Установлено, что важными показателями риска развития ПТСР у заключенных могут быть факторы различного порядка: социальные, клинические, личностные, ситуационные, биохимические.

К неблагоприятным социальным факторам относятся физическая, психическая виктимизация в детском возрасте, свидетельство внутрисемейного насилия, безнадзорность и воспитание в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей, наличие психопатических черт у родителей (особенно у отца), низкое финансовое положение семьи, отсутствие социальной поддержки.

Клинические факторы включают в себя наличие соматических заболеваний в анамнезе, недостаточное интеллектуальное развитие, злоупотребление алкогольными напитками, ретардацию полового развития, высокий уровень коморбидности с депрессивными, тревожными, фобическими расстройствами, симптомами соматоформных, астеновегетативных, невротических расстройств, нарушением пищевого поведения, явлениями психического регресса, а также диссомниями.

К ситуационным факторам относятся эффект кумуляции травматических событий, а также специфика самой травмы, связанная с антисоциальным и криминальным образом жизни, высокой распространенность физического, психологического и сексуального насилия в местах лишения свободы, интенсивность первичных эмоциональных реакций на травматическое событие.

Индивидуально-психологическими факторами риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются тормозимые, сенситивные черты личности; высокий уровень тревоги, склонность к депрессии, к острым стрессовым реакциям в ответ на психическую травму, с тенденцией к «застойному аффекту», что отражает преобладание «копинг-стратегии» по типу «фокусирования на негативных эмоциях», возникших в результате психической травмы. Из психологических защитных механизмов у таких осужденных преобладают «вытеснение» и «регрессия». Личностными предикторами развития ПТСР у осужденных подростков могут служить высокие показатели теста СМОЛ по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 7 (психастении) и 8 (аутизации).

Биохимическими факторами развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных могут являться высокий уровень сывороточного кортизола в ранний период (3 мес.) после воздействия травматического события, и низкий уровень сывороточного тестостерона.

Установлены предикторы клинической тяжести ПТСР. Из негативных семейных факторов большое значение имеют материнская психопатология и жестокое обращение матери в детском возрасте, низкое финансовое положение семьи, воспитание в условиях безнадзорности. Клиническими предикторами являются коморбидная психическая патология в виде тревожных расстройств, выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса, невысокий интеллект. Ситуационные предикторы включают низкий статус в ВК, физическое и психологическое насилие в ВК, выраженную интенсивность аффекта страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие, длительность сохранения первичных реакций. Личностные предикторы включают выраженность психастенических, интровертированных черт личности, низкую самооценку, высокие показатели реактивной тревожности теста Спилбергера-Ханина, высокие показатели по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 8 (аутизации) теста СМОЛ.

Установлено, что ПТСР у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух основных форм — типичной и атипичной. Типичная картина ограничивается «первичными» и «вторичными» симптомами, патогенетически связанными с аффектом тревоги и страха. «Первичные» симптомы состоят из непосредственного переживания аффекта тревоги в виде повторного переживания травмы и гиперреактивпости. «Вторичные» симптомы направлены на снижение уровня тревожности в виде избегающего поведения. Наличие в популяции осужденных атипичных форм ПТСР объясняется, прежде всего, частой представленностью «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности участвуют в клиническом оформлении ПТСР.

Выделены в соответствии с «содержательным и динамическим» принципом и клинически проиллюстрированы следующие атипичные варианты ПТСР у несовершеннолетних осужденных: «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный».

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования были представлены в докладах на республиканских научно-практических конференциях «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2004 год), «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2005 год), «Современные направления развития психиатрической службы РБ» (г. Уфа, 2005 год). Основные выводы и предложения включены в план мероприятий медико-психологической службы Стерлитамакской воспитательной колонии № 1 по реабилитации осужденных подростков, пострадавших от насилия.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на республиканских, межрегиональных научных и научно-практических конференциях, на XIV Конгрессе психиатров России (Москва, ноябрь 2005 г). Предварительная экспертиза диссертации проведена на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета 27 июня 2007 года.

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 2 — в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту

1. Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенным психическим нарушением в популяции несовершеннолетних осужденных, наличествуя более чем у половины осужденных в виде субклинических и клинических форм.

2. Факторы риска ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются множественными и структурно сложными: у каждого изученного осужденного в анамнезе выявляется одновременно комплекс патогенных воздействий: микросоциальных (в основном - семейных); ситуационных (с эффектом кумуляции на докриминальном и криминальном этапах); биохимических (отклонения в содержании сывороточного кортизола и сывороточного тестостерона); индивидуально-психологических (преморбидная личностная тревожность); клинических (ранее перенесенные болезни, злоупотребление спиртным, сопутствующая психопатология).

3. Предикторами клинической тяжести ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются: психопатические черты и жестокое обращение матери в детском возрасте; невысокий интеллект несовершеннолетнего; акцентуация у него психастенических, интравертированных черт личности; коморбидная психическая патология в виде тревожного расстройства, высокая распространенность и выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса; выраженная интенсивность аффекта ужаса и страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие; затяжной характер и длительность сохранения первичных реакций.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух форм - типичной и атипичной. Наличие атипичных форм ПТСР объясняется высокой распространенностью в популяции осужденных подростков «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности играют роль «патопластического» фактора. Для несовершеннолетних осужденных с атипичной клинической картиной ПТСР характерны «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный» варианты.

5. Выявление конкретных факторов риска и специфики формирования ПТСР у несовершеннолетних осужденных позволило разработать принципы профилактических мероприятий для данного контингента лиц.

ВЫВОДЫ

1. Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенным психическим нарушением в популяции несовершеннолетних осужденных, наблюдаясь более, чем у половины осужденных в виде субклинических (37,1%) и клинических (24,8%) форм.

2. В развитии ПТСР у несовершеннолетних осужденных принимает участие целый комплекс факторов микросоциального, ситуационного, индивидуально-психологического, клинико-психопатологического и биохимического характера.

2.1. К негативным микросоциальным факторам риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных относятся воспитание в условиях безнадзорности или пренебрежения родителями своих обязанностей, родительская психопатология, чаще в виде психопатической личности отца, межродительская агрессия, а также перенесенный опыт психотравматизации и виктимизации в детском и подростковом возрасте, низкое финансовое положение семьи, отсутствие социальной и психологической поддержки семьи.

2.2. Ситуационные факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных представляют собой высокую распространенность, тяжесть и длительность травматических стрессовых ситуаций, связанных с антисоциальным и криминальным образом жизни. Специфика травматических событий в популяции осужденных включает в себя также эффект их кумуляции на докриминальном и криминальном этапах, выраженность эмоциональных реакций, а также высокую распространенность физического, психологического и сексуального насилия в пенитенциарных учреждениях.

2.3. Индивидуально-психологическими факторами риска развития ПТСР у осужденных подростков являются сенситивные, тревожные черты, высокий уровень преморбидной личностной тревожности и склонности к депрессии; преимущественное использование «копинг-стратегий» по типу «фокусирования на негативных эмоциях» и бессознательных «эго-защитных» механизмов по типу «вытеснения», «регрессии». Личностными предикторами развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются высокие показатели СМОЛ по шкалам 2 (тревоги и депрессивных тенденций), 6 (ригидности аффекта), 7 (психастении) и 8 (аутизации).

2.4. Клинико-психопатологические показатели риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных включают недостаточное интеллектуальное развитие, наличие соматических заболеваний в анамнезе, злоупотребление спиртными напитками, ретардацию полового развития, диссомнии, высокий уровень коморбидности с тревожными, депрессивными расстройствами, проявлениями соматоформных, невротических, астеновегетативных расстройств, а также нарушением пищевого поведения, проявлениями психического и поведенческого регресса.

2.5. Биохимическими факторами риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных могут являться высокий уровень сывороточного кортизола в ранний период (3 мес.) после воздействия травматического события и низкий уровень сывороточного тестостерона.

3. Предикторами клинической тяжести ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются: психопатические черты и жестокое обращение матери в детском возрасте; невысокий интеллект; акцентуация психастенических, интравертированных черт личности; коморбидная психическая патология в виде тревожного расстройства, высокая распространенность и выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса; выраженная интенсивность аффекта ужаса и страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие; длительность сохранения первичных реакций.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух форм - типичной и атипичной. Наличие атипичных форм ПТСР объясняется высокой распространенностью в популяции осужденных подростков «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности играют роль «патопластического» фактора.

4.1. ПТСР с типичной клинической картиной ограничивается симптомами, связанными с аффектом тревоги и страха. «Первичные» симптомы проявляются в виде повторного переживания травмы и «гиперреактивности», что сопровождается усилением тревоги. «Вторичные» симптомы в виде избегающего травматических стимулов поведения направлены на снижение или предотвращение тревожного аффекта.

4.2. Для несовершеннолетних осужденных с атипичной клинической картиной ПТСР характерны «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный» варианты.

5. Принципы профилактических мероприятий, направленных на предупреждение посттравматического стрессового расстройства у несовершеннолетних осужденных, основываются на учете специфики формирования стрессовых расстройств и на выявлении факторов риска развития ПТСР у данного контингента лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввести в практику дошкольных и школьных психологов обследование и своевременную коррекцию детей с расстройством социального поведения, депрессивными тенденциями, акцентуацией по тревожно-сенситивному типу. Они должны рассматриваться как группа риска по развитию посттравматических стрессовых расстройств и своевременно направляться к детскому или подростковому психологу и/или психиатру.

2. Участковым психиатрам, школьным психологам, социальным работникам при работе с детьми из неблагополучных семей рекомендуется тесно взаимодействовать с общественными организациями (институт уполномоченных по правам ребенка, детский фонд, Красный Крест и др.) для создания совместных проектов по защите прав несовершеннолетних, предупреждения физического, психологического и сексуального насилия над детьми.

3. Предлагается более широко использовать альтернативные лишению свободы методы наказания несовершеннолетних, такие как исправительные работы, выплаты штрафов, возмещение причиненного ущерба за преступления небольшой и средней тяжести, чтобы осужденные реже попадали в психотравмирующую атмосферу заключения.

4. Увеличить штат и организовать специализированную подготовку пенитенциарных психиатров и психологов в воспитательных и исправительных колониях для выявления и коррекции посттравматического стресса и коморбидных психических расстройств. Целесообразны также краткосрочные проекты, предусматривающие выездные сессии бригад в составе психиатров и психологов в отдаленные и слабо укомплектованные медицинским персоналом пенитенциарные учреждения.

5. Обеспечить свободный доступ в пенитенциарные учреждения представителей СМИ, международных правозащитных организаций, общественных организаций и т.д., что позволит усилить общественный контроль, уменьшить степень закрытости учреждений ГУИН, повысить правовую защищенность осужденных и, соответственно, снизить риск виктимизации, физического и сексуального насилия в местах лишения свободы.