Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения у больных с хронической почечной недостаточностью и их динамика в процессе гемодиализа

КАЗАХСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ р Г б Л I МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

о 2 июн т?

На правах рукописи УДК 616.61.-008.64-08:616.61-78:616.892

ДЖАРБУСЫНОВА БОТАГОЗ БИНЕШОВНА

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ГЕМОДИАЛИЗА (14.00.18 - Психиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученоII степени капдидата медицинских паук

Алматы - 1997

Работа выполнена в Казахском государственном медищшсжс университете им. С.Д.Асфендиярова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Г.И.Зальцман.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Х.А.Алимов, кандидат медицинских наук, доцент Т.С.Буиашов.

Ведущее учреждение: Семипалатинский государственный медицинский институт.

Зашита диссертации состоится "_"__199_ г. в "_"

час. на заседании Диссертационного Совета К 09.01.91 при Казахском государственном медициьском университете им. С.Д.Асфендиярова по адресу: 480012, г.Алматы, ул.Толе би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"__199_ г.

Ученый секретарь канд.мед.наук, доцент

Е.С.НУРГУЖАЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В последние десятилетия при лечении больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (TXJTH) важнейшее значение придается гемодиализу,-основанному на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану некоторых токсических веществ, накапливакнцихся при уремии (А.ЯПытель, С Д.Голнгорский, М.Д.Джавад-Задс, И.А.Лопаткин, 1961; П.М Ермоленко, 1982) Снижение интоксикации до уровня "гемодиалнзной субуремии", исчезновение "общего нервного отравления" (Е.М.Тареев, 1972) не только продлевает жизнь больных, но и приводит к регреднентному течению уремической энцефалопатии (B.A.Hagberg, 1974; S Chokrovcrty ct nl 1976; J.R.Marshall, 1979), улучшению познавательной деятельности (В В.Николаева, 1987), исчезновению острых психотических расстройств (Т.Г.Глориозова, 1980).

С другой стороны, имеются и противоположные данные - об углублении психорганнческого синдрома в холе гемодиализа (Б.А.Лебедев, 1979; В.М.Ермоленко, 1982; В.Н Южаков, 1991). М.А Цнвилько (1977), наиболее подробно изучавшая этот вопрос, отмечает возможность как благоприятной, так и неблагоприятной динамики психических нарушений. Описывались и осложнения со стороны психической сферы, непосредственно вызываемые гемодиализом (Ch.V.Ford et al еще в 1977 г. сообщали о 125 публикациях с подобными описаниями). Если у одних больных речь шла о полностью обратимых расстройствах в рамках так называемого "диезквилибриум" синдрома (М.В Коркина, М.А.Цивилько, Г Ф Кирсанова, Т Ю.Орестова, 1983), то в других случаях развивалась глубокая и необратимая диализная деменция (М А.Цивилько, 1977; E.C.Smith, S.D.Machurkar, B.H.Mamdani, 1978; В.Н.Южаков, 1991).

Помимо психической патологии соматогенного происхождения у больных наблюдаются невротические расстройства и личностные реакции, обусловленные своеобразной психотравмирующей ситуацией "привязанности" к гемодиализу (A.K.Dc-Nour, Y.W. Czfczkis, 1968; Л ДЗикеева, 1974, 1978; В.Н.Южаков, 1991). Это требует строгого соблюдения деонтологических принципов и психокоррекционной работы (Н А.Лопаткип, 1974; М Д.Джавад-Заде, 1977), соответствующей подготовки персонала (S.Ira-, М D.Halper, 1971), сотрудничества уролога с психиатром (Б.А.Лебедев, 1976).

Таким образом, данные, приводимые различными авторами о состоянии психической сферы у больных с ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом, противоречивы, а порой и прямо противоположны. Недостаточно разработан практически важный вопрос о применении современных психотропных препаратов, а также о психотерапевтическом воздействии на отмечающиеся у этих больных психические нарушения Следовательно, возникает необходимость в дальнейшем изучении этих вопросов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Целью работы является изучение динамики психических нарушений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на различных этапах лечения гемодиализом и определение на этой основе оптимальной тактики медикаментозной терапим и психотерапии указанных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: • В соответствии с этой целью поставлены следующие конкретные задачи:

- изучение особенностей психического статуса у больных с ТХПН,

- изучение внутренней картины болезни у больных с ТХПН; поступающих на лечение гемодиализом;

- изучение положительной и отрицательной динамики психических нарушений у больных с ТХПН в процессе гемодиализной терапии,

- разработка тактики медикаментозного, психотерапевтического н психокоррекционного воздействия на больных с ТХПН; находящихся на лечении гемодиализом, для устранения психических расстройств и содействия реадаптации больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное изучение динамики психопатологических расстройств и внутренней картины'' болезни у пациентов с терминачьной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся нз лечении гемодиализом, реабилитации этих больных в различных микросоциальных условиях, воздействия на них современных психофармакологических препаратов и психотерапии. Показано, что у всех этих больных отмечается астенический синдром, особенностью которого является преобладание (штостснических расстройств над гиперстсничсскими. Астения может выявляться в чи'еюч виде или сочсяаться е невротическими, гипопсихотическими, л изредка с

астенический вариант органического психосиндрома. Установлены факторы, определяющие внутреннюю картину болезни и отношение пациентов х гемодиализу. Выявлена динамика психических нарушений на. различных этапах гемодиализа. Так, на этапе адаптации к гемодиализу проясходшг некоторое изменение структуры астенического синдрома -ослабление гипостсиических проявлений н повышение удельного веса раздражительности, на этапе хронического гемодиализа преобладающей становится гиперестезия, которая при переходе з психоорганический синдром уступает место истощаемости, зялости, адинамии, сочетающимися с нарушением памяти, естественной стыдливости. Из расстройств невротического регистра чаще наблюдаются невротические депрессии и фобии (причем при уменьшении выраженности астении фобии могут даже усиливаться), а из гипопсихотических - гипнагогические галлюцинации и расстройства схемы тела. При длительной гемодиализной терапии наблюдается личностный сдвиг - вначале в виде заострения психастенических, а позднее эпнлептоидных черт. Диализные психозы протекают по клиническим закономерностям экзогенного типа реакций. Осложнений в виде диализной деменции при использовании аппарата 2008 Е германской фирмы 'Тгсзешиз" не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическая значимость работы состоит в том, что полученные данные позволяют более точно оценивать психические нарушения, отмечаемые у больных с ТХПН, находящихся на гемодиализной терапии, н на этой основе разрабатывать с каждом конкретном случае оптимальный план медикаментозной V! психотерапевтического воздействия.

Основные положения, выпоснмыс на защиту:

1. У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности отмечаются психические нарушения соматогенного и психогенного происхождения, а также личностные реакции на болезнь. Дифференциация этих образований, несмотря на ее сложность, а подчас и условность, необходима для рационального . построения комплекса терапии.

2. В процессе гемодиализной терапии психическое состояние больных претерпевает изменения, зависящие от изменений соматического статуса и влияний микросоциальной среды, преломляемых через преморбидные личностные особенности больных. Его стержнем неизменно

остается астенический синдром, но трансформируются особенности структуры этого синдрома, сопутствующие ему невротические, гипопсихотические, характерологические нарушения.

3. Для лечения и профилактики психических нарушении у больных с ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом, психофармакотерапия должна сочетаться с "поддерживающей" психотерапией, в ходе которой врач выступает в роли "сопереживающего руководителя", а также с направляемой врачом психокоррекцией со стороны медперсонала и максимальным использованием всех возможностей социально-трудовой реабилитации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии АГМИ им. С.Д.Асфенднярова (Алматы, 1996) и на 10-м Всемирном конгрессе психиатров в Мадриде (1996).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную и реабилитационную деятельность Республиканского центра трансплантации и искусственных органов; руководитель центра Исмагилов Р.З.

Работа выполнена на базе Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова МЗ Республики Казахстан, Республиканского центра трансплантации и искусственных органов; руководитель центра Исмагилов Р.З.

Лично диссертантом проведено клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое исследование всех больных, сведения о которых обобщены в данной работе, а также назначалось этим больным необходимое психофармакологическое лечение, проводилась психотерапия.

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 6 статей, отряжающих основные материалы диссертации.

Объем работы. Диссертация изложена на 16! странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о методике, и характеристики клинических наблюдений, трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, в том числе лечения и психокоррекции, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована шестью таблицами. Указатель литературы содержит наименования 251 работы, из них 135 отечественных и 116 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами изучено психическое состояние (в динамике) у 87 больных^ получавших лечение гемодиализом в связи с наличием у них терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В соответствии с классификацией Н.А.Лопаткина (1975) у 3 больных был диагностирован 1 период, у 46 больных - II "А" период, у 29 больных - II "Б" период и у 9 больных - III период терминальной стадии ХГШ.

Гемодиализ проводился при посредстве аппарата 2008 Е фирмы "Fresenius" с частотой от 3 раз в неделю до 1 раза в 10 дней (в зависимости от тяжести соматического состояния). 33 больных после периода адаптации были переведены на амбулаторное лечение, остальным лечение продолжало проподиться стационарно. Летальный исход за время нашего наблюдения наступил у 22 больных.

Основой психических нарушении у больных с ХПН, поступающих на лечение гемодиализом во всех случаях являлся астенический синдром. Особенностью структуры этого синдрома ко времени развития терминальной стадии ХПН было преобладание слабости, физической и психической истощаемостн над раздражительностью, т.е. 'имел место пшостенический вариант астении. Проявлялось это как в субъективном переживании бессилия, постоянной усталости, так и в весьма низкой продуктивности и быстрой истощаемостн, которые бросались в глаза не только при выполнении специальных (даже самых легких) заданий, но и при обычной беседе. Как физические раздражители (шум, яркий'свет), так и довольно безобидные замечания окружающих вызывали появление слез, беспомощно-страдальческого выражения лица, что свидетельствовало об эмоционально-гнперестетической слабости. Гнперетеническпй компонент синдрома проявлялся лишь изредка в виде кратковременных, быстро истощающихся реакций вербальной агрессивности.

Из других астенических симптомов почти у "всех больных наблюдались разнообразные диссомпические нарушения и вегетативные расстройства (наиболее часто гипергидроз и тахикардия).

Астеническая симптоматика у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности является облигатной, и у части из них этой симптоматикой исчерпываются психические нарушения. Но нередко на ее фоне проявляются и другие расстройства.

У 32 больных психическое состояние можно было квалифицировать не как чисто астенический, а как астемо-дспрессивный синдром. При этом, несмотря на наличие всех компонентов депрессивной триады, депрессия по своей глубине не достигает психотического уровня, отсутствуюг черты витальности, нет суицидальных тенденций. При утяжелении соматического состояния астено-депрессивнын синдром мог переходить в астсно-апатнческин, при котором подавленность уступала место безучастности и резко нарастали адинамические проявления.

В более поздние периоды терминальной стадии хронической почечной недостаточности у 24 больных астеническая картина наблюдалась в рамках астенического варианта органического психосиндрома. В этих случаях психические нарушения сочетались с другими церебральнь1мн симптомами, свидетельствующими о наличии энцефалопатии. Видоизменялись и сами психические нарушения - резко усиливалась истощаемость, страдала кратковременная память, иногда отмечалась обстоятельность мышления, депрессия приобретала дисфорический оттенок.

На астеническом фоне у 15 больных наблюдалась небредовая соматопснхическая деперсонализация, которая у части из них сопровождалась нарушениями восприятия схемы тела, особенно выраженные при бессоннице в ночное время. У отдельпых больных имели место и такие гипопсихотические расстройства как парейдолии и гипнагогическне галлюцинации.

При тяжелой уремической интоксикации развивалось состояние оглушенности, когда от больных можно было добиться ответа лишь на самые простые вопросы, а предоставленные самим себе они впадали в полудремотное состояние. В несколько более легких случаях расстройство сознания приобретало мерцающий характер, проявляясь в обнубиляции.

'Помимо расстройств соматогенного характера, обусловленных, прежде всего, уремической интоксикацией, а со временем и развивающейся энцефалопатией, у больных отмечались и психогенные нарушения (впрочем, разграничение этих двух рядов психопатологических феноменов не всегда удавалось провести достаточно четко). Наиболее часто психогенная (невротическая) симптоматика проявлялась б нозофобин, невротической депрессии, реже в истероидных расстройствах. К психогенлям можно было отнести и сверхцеипые идеи

ипохондрического содержания, не сопровождавшиеся ссиестопатиями, а также некоторые деперсоналнзационныс переживания (в последнем случае дифференциация между психогенными и соматогенными переживаниями представлялось особенно трудней).

Наряду с пенхогепнымн образованиями, относящимися к психическим расстройствам невротического регистра, мы уделяли внимание личностным реакциям на болезнь, которые в своей совокупности складываются во внутреннюю картину болезни и не могут считаться патологическими.

Знания о своей болезни (соматопозогаозня) ' формировались у пациентов, с одной стороны, на основании сигналов, поступающих в психику из собственной соматической сферы, с другой стороны - на основании информации, получаемой от других людей. Первый из этих источников был представлен различными проявлениями соматического дискомфорта и замечаемым больными расстройством мочевыделительной функции, тогда как алгнчсский компонент начального этапа формирования соматоиозогнозни не играл значительной роли. Источником общих сведении о почечной патологии для городских жителей, получавших ранее специализированное лечение» были, главным образом,- беседы с лечившими их врачами,- тогда как сельские жители, лечившиеся ранее амбулатормо (притом не у специалистов - нефрологов), обладали довольно нечеткими знаниями о своей болезни, пополняя их в первые дни пребывания в гемодиализном отделении за счет рассказов соседей по палате, имевших, в основном, пессимистический оттенок.

В целом, отношение к своей болезни у 31 пациента оценивалось как нормальное, т.е. соответствующее информации, получаемой ими от врачей. Лишь в единичных случаях при этом выявлялись рудименты пренебрежительного отношения в виде допускаемых больными нарушений режима. У остальных 52 больных имели место нозофобное и ипохондрическое отношение, которое у изученного naMji контингента трудно поддавались разграничению.. Следует отметить, что именно у пациентов с таким отношением к болезни, как правило, развивались невротические симптомы.

У большинства больных можно было отметить изменение шкалы ценностей - на переднее место, наряду с собственным здоровьем, выдвигались семейное благополучие, тогда как другие проблемы, в

прошлом нередко доминировавшие в сознании больных, отодвигались на задний план.

Отношение больных к предстоящей гемодиализной терапии на первых порах было неодинаковым и зависело, в основном, от того, из каких источников черпались их знания об этом виде лечения. Если врачи проявляли заботу о предварительной психологической подготовке пациентов, то в их отношении к предстоящему лечению преобладала надежда на его положительный результат, которая, однако, сочеталась и с некоторой тревогой, опасениями, связанными как с радикальностью гемодиализа, так и с необходимостью постоянного повторения лечебных процедур. Если же информация носила стихийный характер с подчеркиванием преимущественно отрицательных сторон, гемодиализной терапии, то в настроении больных перед началом лечения доминировало чувство безысходности. В дальнейшем эти различия сглаживались и в эмоциональном фоне больных можно было отметить все три модальности -надежду, тревогу, подавленность. Преобладание какой-либо из них определялось преморбидными особенностями больных, но в еще большей степени - влиянием складывающихся в стационаре микрогрупп больных, психологический климат в которых во многом зависел от отношения к ситуации, в частности, к лечению неформальных лидеров этих групп.

Во время самой процедуры гемодиализа многие больные находились в полудремотном состоянии и даже спали. Те же, которые оставались в бодрствующем состоянии, обычно читали литературу легхого содержания или разглядывали иллюстрации в журналах.

После первого сеанса гемодиализа у 13,8% больных нарушался сон, появились кошмарные сновидения, у отдельных из них - гипнагогические галлюцинации. У 4,7% больных в этот же период на фоне легкой оглушенности отмечались деперсоналнзашюшю-дереализационные расстройства с нарушением схемы тела. Еще реже наблюдалась кратковременная легкая эйфория на фоне выраженной астении.

После 2-3 процедур прояснилось сознание (ь тех случаях, когда перед началом лечения имела место оглушенность), менялись особенности астенического синдрома - хотя его гипостсннческий компонент оставался преобладающим, но все же уменьшалась выраженность слабости, пассивности, умешенной и физический утомляемости, а с другой стороны, становилась более заметной раздражительность, участились проявления

недовольства. Уменьшалась дневная сонливость, вялость, в то же время нарушения ночного сна оставались. Не исчезали также гиперестезия, вегетативные расстройства.

Отмеченное видоизменение астенического синдрома наблюдалось у тех больных, у которых астения носила функциональный характер, будучи обусловленной. интоксикацией организма. При наличии же знцефалопатических проявлений, астенического варианта органического психосиндрома, они оказывались более резистентными к терапии. Вместе с тем полностью редуцировались психосенсорные расстройства.

Продолжал удерживаться гипотимический фон настроения, однако его интенсивность уменьшалась. Положительный эффект в этом отношении оказывало не только улучшение соматического состояния, но и психологический фактор - перевод на амбулаторное лечение.

Следует отметить, что при уменьшении уремической интоксикации и, соответственно, выраженности астении фобические и истерические проявления порой не только не исчезали, но даже становились более выраженными.

Отмеченные изменения психического статуса больных были характерны для первых трех месяцев лечения, т.е. для этапа, адаптации к гемодиализу. Последующие годы жизни больных представляют этап хронического гемодиализа. Уровень интоксикации снижается, и больные длительное время живут в состоянии субуремии. При этом имеют место колебания гомеостаза, поскольку в интервалах между сеансами гемодиализа происходит накопление в организме азотистых шлаков. Сам гемодиализ тоже не вполне безразличен, так как помимо токсических нз крови удаляются и некоторые ценные вещества. Наконец, необходимо учитывать психотравмируюшее влияние постоянной "привязанности" к аппарату "искусственной почка". Под совокупным воздействием всех этих факторов формируется типичная для данного этапа гемодиализа картина психического состояния, относительно более стабильная, чем на предыдущих этапах, но также обладающая определенной динамикой.

Оставалась астения, хотя и значительно более умеренная, чем до гемодиализа. Основным ее проявлением становилась повышенная чувствительность к любым психическим и физическим нагрузкам, которые вели к резким эмоциональным и вегетативным реакциям, жалобам на головную боль, головокружения (в то же время в связи с улучшением

соматического состояния исчезали тошнота, рвота, кожный зуд). Выраженность астенических симптомов нарастала во второй половине дня, а также к концу междиализного периода. При углублении астении появлялись динамические интеллектуально-мнестические затруднения в виде гипомнезии с преобладанием слабости фиксации, своеобразного рассуждательства с многоречивостью, использованием словесных штаммоз, снижением уровня обобщения.

Динамический характер этих расстройств проявлялся в их исчезновении при улучшении общего самочувствия больных и отсутствия дополнительных нагрузок.

Отмечавшиеся на астеническом фоне депрессивные расстройства приобретали затяжной и одновременно монотонный, иногда "ларвированныйУ характер. Первоначально они устаивались под влиянием привходящих психотрачмнрующих моментов, в дальнейшем связь с ситуационным фактором становилась все менее заметной; депрессия утрачивала тревожный оттенок, все в большей степени напоминала стабильную черту измененной, личности.

Усиливались, а в некоторых случаях заново возникали фобии ипохондрического содержания, а также страх перед процедурами гемодиализа.

Сочетание преобладающих астенических расстройств с церебральными жалобами, обратимыми интеллектуально-мнестическимк нарушениями, невротическими наслоениями позволяет квалифицировать синдром как церебрастенический. В последующем в результате длительной интоксикации или прогрессирования основного почечного заболевания, психические изменения также прогрессировали, постепенно трансформируясь в энцефалопатический синдром.

При переходе церебрастенического синдрома в энцефалопатический эмоционально-гипсрсстстнчсская неустойчивость уступала место резко выраженной истощаемости, вялости, адинамии. Нарушения кратковременной памяти становились отчетливыми и постоянными. Появлялась обстоятельность мышления, в речи часто использовались вспомогательные слова, снижалась модуляция голоса. Нарушалась собственная стыдливость, больные допускали высказывания и поступки, воспринимавшиеся окружающими как бестактные. Возобновлялись, а иногда впервые появлялись нсихосепсорные расстройства.

преимушестреппо нарушения схемы тела. Типичными становились жалобы больных на бессонницу, дневную сонливость, кошмарные сновидения, головную боль, шум в голове.

Параллельно с переходом церебрастенической симптоматики в энцефалопатнческую (а иногда и ранее этого перехода) происходил личностный сдвиг. Вначале заострялись или заново появлялись психастенические черты. Затем такие ведущие психастенические качества . как нерешительность, мнительность, тревожность сглаживались, а на передний план выступали второстепенные особенности психастенического характера - педантизм, пунктуальность в соблюдении режима, отношение к сеансу гемодиализа как к своеобразному ритуалу. Нетрудно заметить, что эти черты являются общими для психастенической и эпнлептоидной личности. В дальнейшем к этим особенностям характера присоединялись эгоцентризм, постоянный гипотимический фон с дисфорическим оттенком, эксллозивность, торпидность, критицизм, что делало характерологический сдвиг в сторону эпнлептоидностн совершенно очевидным.

Нарастание личностных изменений и реабилитация больных на хроническом этапе гемоднализной терапии зависели не только от выраженности обусловленных субуремией психических нарушений, но и от ситуационных факторов и, прежде всего, от того, проводилось лечение амбулаторио или стационарно. Сам факт перепода на амбулаторное лечение вызывал у большинства больных кратковременную эйфорическую реакцию (реже - еще более кратковременную тревожную реакцию). Возвратиться к профессиональному труду удалось лишь тем-больным, которым была предоставлена возможность работать в значительно облегченном режиме. Реабилитация на этом уровне оказывала положительное воздействие на эмоциальнальную сферу больных. Однако удавалась она далеко не во всех случаях, и по мере нарастания астенической симптоматики больные вынуждены были отказываться от работы вне рамок семьи.

В домашних условиях большее, как правило, были достаточно активны, подчас даже брали на себя больший объем хозяйственных работ, чем до болезни. Они не давали заметных депрессивных реакций на у фату прежней роли основного источника материального благополучия семьи, на уменьшение интенсивности сексуальной жизни, но в то же время

адекватно, с некоторой сентиментальностью, реагировали на семейные радости и горести.

Для больных, у которых по различным причинам хронический гемодиализ проводился в перманентных стационарных условиях, был характерен тусклый, монотонный пшотимический фон с редкими аффективными вспышками.. Первое время больные тяжело переживали длительную разлуку с семьей, но постепенно их мысли все больше концентрировались на собственном здоровье и мелочах быта стационарного отделения, тогда как события, происходившие с родственниками, утрачивали актуальность. Неврозоподобные расстройства у них были менее выражены, вместе с тем быстрее выявлялись пснхоорганическле симптомы.

Динамика психических изменений на различных этапах гемодиализной терапии проявлялась и в изменении преобладающих механизмов психологической защиты, о которых можно было судить как при обычном клннико-психопатологическом исследовании, так и на основании данных, полученных при использовании экспериментально-психологических методик. На этапе подготовки к гемодиализу среди механизмов психологической защиты заметно преобладали вытеснение (что, вероятно, связано с его большей частотой по сравнению с другими типами МПЗ у женщин) и уход (который при исследовании по методике Л.ошера коррелирует с пассивной личностной позицией). На этапе адаптации к гемодиализу уход сводится к минимуму, а нарастает рационализация и, особенно, переключение, представляющее более активную жизненную позицию. Переключение остается преобладающим и на этапе хронического гемодиализа, хотя на этом этапе снова возрастает и частота ухода - это соответствует активности реабилитированных больных и пассивности больных с формированием органического нсихосиндрома.

У 22 больных через 2-10 месяцев после начала гемодиализной терапии наступил летальный исход. Все эти больные перед началом терапии находились в тяжелом соматическом состоянии, обусловленном массивной интоксикацией, гипергидратацией, артериальной гипертонией. Со стороны психики наблюдался астено-адинамический синдром с грубым нарушением ритма сна. Эмоциональная сфера у части больных характеризовалась апатией, отсутствием эмоциональной реакции на происходящее вокруг, однако более типичными были угрюмость,

ворчливость, дпсфорнческин оттенок настроения. После первых гемодиализов настроение больных несколько улучшалось, они становились активнее. У некоторых больных в этот период наблюдалась кратковременная эйфория, по миновании которой настроение снова ухудшалось. При повышении активности больных становилась более заметной органическая обусловленность астенической симптоматики, что проявлялось в замедленности движении и речи, некотором снижении памяти, вязкости мышления. Положительный терапевтический эффект гемодиализа у этой группы больных был кратковременным, вскоре снова нарастала гипергидратация, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности. Это сопровождалось ухудшением психического состояния -

V

больные снова становились вялыми, адинамичными, ухудшалось их настроение; нарастание гиперидратацин вело к сонливости, апатичности; при сердечно-легочной недостаточности возникали приступы витального страха. Отмечались гипнагогические галлюцинации, психосенсорные расстройства. При дальнейшем утяжелении общего состояния развивалась оглушенность.

У 5 больных в процессе гемодиализной терапии возникали психотические состояния (у всех этих больных впоследствии имел место летальный исход). Психоз развивался на 4-10 месяце терапии на фоне утяжеления соматического состояния, уремии, нарастания сердечнососудистой недостаточности. Появлению продуктивных психотических симптомов предшествовала выраженная астения с бессонницей в ночное время и сонливостью, вялостью днем. У большинства га этих больных психотические расстройства, возникавшие вечером и ночыо, складывались в картину делириозно-онейрондного синдрома, особенностью которого была обыденность содержания патологических переживаний, отражающих, главным образом, болезнь, пребывание я стационаре. Утром больные с трудом могли отдифференцировать сноподобныс переживания от реальных событий. Днем обращали на себя внимание медлительность больных, крайняя истощаемоеть и в то же времч дисфоричность.

У одной больной (с акцентуацией личности в преморбиде) непосредственным толчком к развитию психоза послужила психическая травма (одновременно имело место нарастание сердечной недостаточности). В картине психоза у нее преобладал острый параноид, но с »стероидной окраской переживании и поведения. В ночное время у

нее наблюдались транзнторные делириозкые эпизоды, напоминающие таковые у остальных больных.

По мере дальнейшего нарастания тяжести соматического состояния развивалась оглушенность, а продуктивные психотические расстройства исчезали. Через 1-1,5 месяца после начала психоза наступал летальный исход.

Учитывая сложный генез психических нарушений, включающих наряду с соматогенными расстройствами психогенные невротические наслоения, а также сочетание этих нарушений с остающимися в пределах нормального реагирования личностными реакциями на болезнь и все с ней связанное, их лечение предусматривало сочетание биологической терапии с психотерапией и психокоррекцией.

Хотя основой биологической терапии является сам гемодиализ, уменьшающий уремическую интоксикацию и тем самым способствующий нормализации психической сферы, однако наши наблюдения свидетельствуют, что у большинства больных показано одновременное применение психофармакологической терапии (естественно, при этом должна соблюдаться осторожность, необходимая при лечении больных с терминальной почечной недостаточностью). Из различных психотропных препаратов предпочтительными оказались принимаемые перорально феназепам в суточной дозе 0,5-1,5 мг и реланиум (седуксен) в суточной дозе 10-20 мг, которые при переходе на амбулаторное лечение целесообразно заменить на рудотель в суточной дозе 10-20 мг. Эти препараты оказывали, в основном, анксиолитнчсское действие и облегчали засыпание. В отдельных случаях допустимо использование "мягких" нейролептиков (сонапакс, тсрален). Из антидепрессантов предпочтительно назначение трнттико, оказывающего значительно меньшее побочное актихолинэнергическое действие, чем другие препараты этой группы. При затяжных астено-депрессивных состояниях помимо антидспрессаптов использовался пнридитол. При необходимости длительного амбулаторного лечения синтетические психотропные препараты можно было заменять на седативные и стимулирующие медикаменты растительного происхождения. В случаях развития "гемодиализных" психозов пероральный прием психотропных средств приходилось заменять на их парентеральное введение.

Наряду с психофармакологической терапией уделялось внимание поддержанию достаточной витаминизации организма, назначались препараты, стимулирующие эритропоэз.

Психотерапевтическая работа с больными проводилась в неразрывном единстве с психокоррекционном воздействием на них - если перед перзой стояла задача устранения ¡щи хотя бы смягчения наблюдающихся у больных невротических симптомов, то перед вторым -оказание больным психологической поддержки, облегчающей реадаптацию на новом уровне, обусловленном необходимостью соблюдения лечебного режима и снижением трудоспособности. Это требовало комбинации седативной, отвлекающей и актвирующей направленности психотерапии и психокоррекции. Естественно, у разных больных на передний план выдвигался то один, то другой из этих аспектов в зависимости от этапа гемодиализа, психического и соматического состояния пациента, его настроения, интересов, личностных особенностей, объективно сложившейся ситуации. Лечение (или профилактика) невротических образований и поддержание общего эмоционального тонуса оставались актуальными на всех этапах гемодиализной терапии, тогда как более конкретные психокоррекцнонные установки, направленные на решение вопросов реабилитации больных, от этапа к этапу менялись.

При выборе психотерапевтических методик мы ориентировались на те из них, которые направлены не на выявление вытесненных комплексов, сформировавшихся в раннем детстве, а на помощь больному в его противостоянии актуальным проблемам сегодняшнего дня (иными словами, мы занимались, в основном, не "раскрывающей", а "поддерживающей" психотерапией). Такой выбор обусловлен генезом подлежавших лечению расстройств - речь шла не о неврозах в психоаналитическом понимании этого термина, а о таких психогенных расстройствах, которые вызваны очевидными для врача, а нередко и для самого больного стрессовыми факторами. В широких рамках "поддерживающей" психотерапии мы не противопоставляли друг другу различные психотерапевтические методики (суггестивную, рациональную, "разговорную", (Я.ТаизеЬ, 1974; О.НеЬп, 1978), "позитивную реинтерпреташио" по Н.Псзсшкиану, 1993), а стремились к их гибкому сочетанию. При этом из различных вариантов эмоционально-ролевого

поведения врача по нашим данным оптимальным является эталон "сопереживающего руководителя".

Содержание психотерапевтических бесед не ограничивалось обсуждением медицинской информации (учитывающим изменения в соматическом и психическом статусе больных), а включало самые разные аспекты микросоцналыюй ситуации. В некоторых случаях представлялось необходимым учитывать-особенности национальных традиций и проводить психотерапию на казахском языке.

Оценивая эффективность психотерапии, мы имели в виду ее непосредственные результаты, поскольку дальнейшее прогресспрованле основного соматического заболевания вело и к ухудшению психического статуса. Оценка проводилась по клинической шкале эффективности психотерапии, рекомендуемой Б.Д.Карвасарскнм (1986). Четкие положительные сдвиги были достигнуты по первому из критериев этой шкалы - степени симптоматического улучшения. По второму критерию -степени осознания психологических механизмов болезни - у всех больных удалось достичь уровня "б", т.е. осознания взаимосвязи между невротической симптоматикой и неспецифическим нервно-психическим напряжением. По третьему критерию - степени коррекции нарушенных отношений личности - достигалось изменение отношения больного к лечению (уровень "б") и одновременно к некоторым аспектам мнкросоциальнон ситуации (уровень "в").

Кроме психотерапевтической работы с самым пациентом принимались меры по организации так называемой "социальной поддержки" со стороны его микросоциальной среды. С этой целыо психологически значимые для больного окружающие обучались правильному поведению (вербальному и невербальному) в его присутствии, в частности подчеркивалась необходимость сочетания терпимости с разумной требовательностью к неназойливой стимуляцией активности. Контролируемое врачом психокоррекционное воздействие микросоциальной среды способствовало реабилитации больных как в стационаре, так и в домашних условиях.

ВЫВОДЫ

1. Психическое состояние больных с терминальной стадиен хронической почечной недостаточности (ТХПН) складывается в результате взаимодействия комплекса соматических и психотравмиругащнх факторов, причем важную роль играют преморбндные особенности личности больных. В соответствии с этим в структуре психического статуса можно различать расстройства, обусловленные первичной соматической патологией, вторичные невротические (психогенные) наслоения н , наконец, личностные реакции на тяжелую соматическую болезнь, которые не являясь сами по себе патологическими, вместе с тем затрудняют социальную адаптацию больных. Различия между этими компонентами психического статуса не косят жесткого характера, тем не менее их необходимо дифференцировать для рационального построения системы терапевтических воздействий.

2. Основой соматогенных психических нарушений у больных с ТХПН является астенический синдром. Его особенностью на данной стадии заболевания почек можно считать преобладание гииостеннческого радикала над гиперстеническим, а также выраженность диссомннческнх расстройств. При прогресснрованни основного соматического заболевания функциональные церебрастеннческне нарушения переходят в астешгческий вариант органического психосинрома, при котором страдает кратковременная память, резко усиливается истощаемость, гипотимный фон настроения приобретает дисфорический оттенок, появляются, кроме психических, другие симптомы энцефалопатии.

3. На астеническом фоне у многих больных развиваются невротические н неврозоподобные нарушения, чаще всего в виде невротической депрессии, но также в виде фобий ипохондрического содержания, небредовой деперсонализации, реже - »стероидных расстройств (всегда при наличии соответствующего преморбида).

У некоторых больных наблюдаются и гипопсихотические симптомы -психосенсорные расстройства, парейдолии, пшнагогические галлюцинации, сверхценные идеи.

4. Гемодиализная терапия оказывает неоднозначное влияние на психическое состояние больных с ТХПН. С одной стороны, уменьшая уремическую интоксикацию и.улучшая общее соматическое состояние,

гемодиализ положительно воздействует на соматогенные (а косвенно и на Психогенные) психические нарушения. С другой стороны лишение больного перспективы окончательного выздоровления, постоянная "привязанность" к аппарату, необходимость соблюдения строгого водно-пищевого режима оказывают отрицательное воздействие, усугубляющееся при прогрссснровашш основного заболевания. Удельный вес этих факторов в формировании психического статуса неодинаков на разных этапах гемодиализной терапии.

5. На этапе подготовки к гемодиализу в эмоциональном фоне больных сочетаются надежда, тревога и подавленность. Преобладание одной из этих эмоциональных модальностей определяется личностными особенностями больных и, в еще большей степени, психологическим воздействием мнкросоциальной среды. Из механизмов психологической защиты па этом этапе заметно чаще встречаются вытеснение и уход.

6. На этапе адаптации к гемодиализу (первые 3 месяца лечения) меняется картина астенического синдрома - уменьшается выраженность гипостенических проявлений (хотя они и остаются преобладающими), тогда как раздражительность становигся более заметной. Редуцируются психосенсорные расстройства. Вместе с тем фобнчсские и истерические расстройства при уменьшении выраженности астении не исчезают, а иногда даже выступают на передний план. Из механизмов психологической защиты - преобладающими становятся переключение и рационализация.

7. На этапе хронического гемодиализа в структуре астении ведущее место начинает занимать гиперестезия к любым психическим и физическим нагрузкам. Однако при прогрессированин основного почечного заболевания преобладающими снова становятся истощаемость, адинамия. Постепенно формируются своеобразные характерологические черты - сначала это мнительность, тревожность, затем они сглаживаются, уступая' место тусклому гипотнмическому фону с дисфорическим оттенком, педантизму, эгоцентризму. Преобладающим механизмом психологической защиты на этом этапе остается переключение.

8. Нарастание личностных изменений и социальная реабилитация больных на этапе хронического гемодиализа определяются не только выраженностью обусловленных субуремией психических нарушений, но и ситуационными факторами. В частности, положительный эффект

оказывают перевод со стационарного на амбулаторное лечение и возвращение к профессиональному труду (з значительно облегченном по сравнению с преморбидным периодом режиме).

9. При отсутствии достаточно устойчивого терапевтического эффекта гемодиализа и прогрессировашш почечного заболевания развивается астено-адниамнческий синдром, на фоне которого отмечаются гипопснхотические расстройства. В отдельных случаях возникают психозы, протекающие по закономерностям экзогенного типа реакций. Основным проявлением этих психозов являются развивающиеся в вечернее и ночное время делирнозно-онейроидные состояния, причем патологические переживания больных лишены фантастического оттенка. При дальнейшем ухудшении общего состояния больных развивается оглушенность.

10. Наличие невротических и тем более чгипопсихических и психотических расстройств у больных с ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом, является показанием для назначения психотропных средств, преимущественно из группы транквилизаторов, оказывающих анксиолитическое и сомнолентное действие. Наряду с этим должна проводиться психотерапия "поддерживающей" направленности, причем из' вариантов эмоционально-ролевого поведения врача оптимальным является эталон "сопереживающего руководителя". Во всех случаях необходимы меры по обучению психологически значимых лиц из микросоциальной среды (родственники, медицинский персонал) такому поведению, которое обеспечило бы больному максимально возможный психологический комфорт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно периодически консультировать больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, с психотерапевтами.

2. Целесообразно прохождение врачами, проводящими лечение гемодиализом, месячных циклов для врачей общетерапевтического профиля при кафедре психиатрии ИУВ'а.

3. Для среднего и младшего медперсонала гемодиализных отделений следует организовать краткосрочные курсы (без отрыва от производства) пс Деонтологии и психокоррекции.

4. Из психотропных препаратов больным с ТХГТН, находящимся на лечении гемодиализом, наиболее показаны транквилизаторы и антндепрсссант трнттико.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Особенности контакта с больными ХПН, находящимися на лечении гемодиализом // Вопросы психиатрии и наркологин. - Алматы, Кустанай, 1995. - с. 56-58.

2. Непосредственная психологическая реакция на процедуры гемодиализа // Вопросы психиатрии и наркологии. - Алматы, Кустанай, 1995. - с. 58-60.

3. Психопатологические расстройства у больных, поступающих на лечение гемодиализом // Вопросы ментальной медицины. - Кустанай, 1995. - т.95 - № 2 - с.3-9.

4. Внутренняя картина болезни у больных с ХПН, поступающих на лечение гемодиализа // Вопросы ментальной медицины. - Кустанай, 1996. -т.99 - № 2 - с.25-32.

5. Медикаментозное лечение психических нарушений у больных с ХПН, находящихся на лечении гемодиализом // Юбилейный сборник посвященный 100 летию Семипалатинской психиатрической больнице. -Семипалатинск, 1996. -с.177-180.

6. Mental State of Patients with Chronic Kidney Insufficiency // Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. - Madrid, 1996. - v.2. - p. 55-56.

ЖЛГБОСЫШЖЛ БОТЛГОЗ ПЕЙШтК,ШЫ Созылмалы буйрек жсташвдт болатын ауруларддги психшсхлых; иузылыстар жопе оларднц гемодиализ ироцрс1ИДеп дашлмикасы

ТУЖЫРЫМ

Гемодиализммсн емдеуде журген созылмалы буйрек ж<гпмс13Д1гш1Ц терминальдык сатысыидагы сыркаттар ауруларыныц психопатологиялык. ксседдер1 мен шш корппснйц динамикасын кешенш емдеу.бул ауруларды ар турл! мнкроэлеумегпк жагдайларда оцалту,оларга к.азфп заманил психофармакологиялык препаратгзрмен жэне психотерапиимен ыкпал ету журпзшд!. Бул аурулардын бэрлыгында гкпостениялык кесслдер гиперстениялык кеселдердеи ерекше басым болатын астениялык синдром байкалатыны керсетшди Астения таза турде байкалуы немесе> невротикалык, гипопсихотиялык, ал ок,та-санда пснхотияык симптомдармен Уштасып келу1 мумкш.Колайсыз жардайларда органикалык психосицдромныц астениялык иускасы дамилы.Лурудыц ¡шк1 керМсш жэне сыркатгардыц гемодиалнзгс катынасын аныктайтын факторлар белпленд1.Гемодиалнзд!Н эр турл> ксэецдершдеп пси.чнкалык бузылыстардын динамикасы а й ^ьшдал лы. Айтал ы к., ге м о ли ал и зге конд1гу кезеншде астениялык синдром курылымынын кейб1р взгер1Ы-гипостениялык корипстердщ элс1реу1 мен ттркенудщ улестж салмаганыц жогарылауы журш жатады,созылмалы гемодиализ кезецпще гиперестезия басым болып.психоорганнкалык синдромга ауыскаи кезде естщ бузылуымен.табиги уялушылыктыц бузылуымен уштасып келетш жудеушшк.босандык,адинамия орын алады. Кобше невротикалык регистрдщ кеселге ушырауынан невротикалык депрессиялар мен фобия (сонымен б)рге астенияныц азаюы байкалган кезде фобия т1гт кушейе тусу1 мумкш) , ал гипопсихотиялыктан-гипнагогикалык галлющшациялар мен дене пшпмппн, кеселдср1 байкалады.Узакка созылган гемодиализдж тершим хезпще жеке бастык. жылжу-бастапкыда психастениялых турдеп,ал кеШшрек эпилептоидтык белгиердщ аскынуы бшшедаДиализдж психоздар эхзогендк типтеп реакциялар клиникалык зандылыгымен отш жатады. Жеке бастык реакциялар соматикалык куй дэрежес1мен,преморбидт1к ерекшсл1ктер1мен,Сшм жэне меднциналык бЫмдер децгеЙ1мен жэне микроэлеуметпк факторлар ыкпалымен айкындалзды.Сонымен, гемодиалнзбен емдеуде болатын созылмалы буйрек жет)мс1зд1г1 бар сыркаттардын психикалык куйшш курылымына эр гурл1 eкi генездщ феномсидер! епедьМунын 031 тутастай алганда тераиевтж багдзрламалардыц тактикасын айнындап беред'

Djarbusynova Botagoz

Mental disorders of patients with chronic kidney insufficiency and their dynamics

under haemodialeses

Summary

By the method of complex clinical and psychologic study of patients with chronic kidney insufficiency treated by hacmodialescs there have been distinguished two types of phenomcnae, one of which is caused by somalogcn intoxication and may be qualified in terms of psyciiopatology and the second is a psychologic reaction of a person to his illness and related to it psychotraumatic moments. Pivotal among the first type of disorders is an astenic syndrom, which structure is characterized by prevalence of exhaustion over irritation. In some cases there was observed an astcny in its pure form, in other it was in combination with depressive or psychoorganic symptoms, in the third - it was a background for some neurotic, hypopsychotic and, significantly fewer, for psychotic disorders. The second type of phenomenac includes somatonozognosia, an attitude to an illness, its treatment, slay at hospitals, change of interests and an attitude towards the family, job other activities and contacts. There were revealed dynamics of psychic disorders at different stages of hacmodialescs thus at the stage of adaption to haemodialeses there takes place some change of an astenic syndrom structure, namely some decrease of hypothcnic features and increase of irritation manifestations, at the stage of chronic haemodialeses hyperctiicsya becomes prevailing, which during its transmission into psychoorganic syndrom is replaced by •limpness, exhaustion, adynamy, combined with memory disorders, natural shyness. Neurotic depressions and phobia (the latter may increase when there is a decrease of astenia manifestation) are more frequent than any other neurotic register disorder, while hypnagogic hallucinations and body structure disorders are the most frequent among hypopsychotic. As a result of long-term haemodialeses therapy there may appear some shift in personality - at the beginning in the form of more sharpened psychoastcnic features, and then followed by epilleptic features. Diastcnic psychoses manifest themselves according to clinic laws of egzogene type reactions. These personal reactions arc determined by a degree of somatic state, premorbid peculiarities, a level of education and medical knowledge, an influence of microsocial factors. Due to existence of two types of psychologic phenomenae with different genesis the treatment should include both somatically oriented therapy and psychoierapy, psychocorrection.

Thus the structure of mental state of patients with chronic kidney insufficiency includes phenomenae of different genesis. This should be taken into consideration while elaboration of therapeutic programmes.