Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения у больных ишемической болезнью сердца в до- и послеоперационном периоде при операции аортокоронарного шунтирования

Р Г 5 ОД

1 П ^-Г^ V- ■•}

! ^ уии

На правах рукописи

Прохорова Светлана Владимировна

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

14.00.$8 - "Психиатрия"

Москва - 1996

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

11аучный руководитель чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.М.Жариков

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Б.В.Шабалкин

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор М.Л. Цивилько

2. Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Барденштейн

Ведущая организация Научный центр психического здоровья РАМЬ

Защита состоится "_"_ 1996 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета N 4 Д.074.05.04 в ММА им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, Б.Пироговская ул., д.2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.

Автореферат разослан "_"_ 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор А.Д. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования. В начале 90-х годов сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти населения России. Согласно статистическим данным за 1991г., даже в трудоспособном возрасте (20 - 64 года) болезни сердца и сосудов являются причиной смерти у 34% мужчин и 39% женщин , это значительно больше, чем от любых других причин. Среди индустриально разлитых стран Россия занимает одно из первых мест но смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Ф. 1994).

В последние годы большое значение в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) приобретает хирургический метод - прямая реваскуляризация миокарда путем аортокоронарного шунтирования (АКШ). АКШ даст хороший медицинский эффект в большинстве случаев. По данным В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия (1989) у 93% больных устраняются или уменьшаются стенокардитические боли, повышается толерантность к физической нагрузке, улучшается общее функциональное состояние. Количество и качество операций возрастает из года в год. В ведущих кардиологических центрах летальность при данной операции не превышает 2% (Кеппес11 1989).

Вместе с тем, И.К. Шхвацабая еще в 1969 году писал, что психическая сфера больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает настолько значительно, что требует иногда больше внимания, чем соматическое состояние больного. Перед операцией на сердце у большинства больных выявляются отклонения в психической сфере. После операции психическое состояние больных остается на том же уровне или ухудшается (Зайцев В.П. с сотр. 1990, Яковлева Д.А., Урсова Л.Г. 1988 и др.). Причем по своей частоте, выраженности, характеру течения эти психические сдвиги значительно отлича-

ются от психических расстройств после обшсхирургичсскпх операции (Шпак Л.В. 1990). Восстановление трудоспособности оперированных больных считается недостаточным. Удачной операции не всегда сопутствует психическая стабилизация. Кроме того, что сам факт операции является для больного психологическим шоком, на психику больного влияет использование экстракорпорального кровообращения, других анестезиологических и хирургических процедур. В последнее время проблемы оольных стенокардией хирургического профиля все больше привлекают внимание как психиатров, так и психологов (Зайцев В.П. 1990, Сирель М.Я. 1988, Скачкова Н.И. 1992 и др). Течение данного заболевания (ИБС) зависит от взаимоотношения основных факторов (влияния соматического на психическое и психического на соматическое), обуславливающих эффективность любого вида лечения (Шпак Л.В. 1990).

Необходимость решения по только сугубо научных, но и важных для врачебной практики задач диагностики и лечения определяет актуальность настоящего исследования.

Цели и задачи исследования. Целью диссертационной работы являлось установление закономерностей динамики психопатологического статуса больных ИБС в пред- и послеоперационном периодах АКШ и прогностически значимых факторов, определяющих психическое состояние больных.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие конкретные задачи исследования:

1. определение распространенности и психопатологической структуры психических нарушений у больных в предоперационном периоде АКШ, методов их коррекции;

2. определение психопатологической структуры и динамики этих нарушений на послеоперационном этане,методов их коррекции;

3. определение соматических и социальных факторов, влияющих на тяжесть психопатологических проявлений;

4. разработка рекомендаций как но коррекции указанных нарушений, так и но определению прогностически значимых факторов, влияющих на качество жизни оперированных больных.

Научная новизна. Настоящая работа является наиболее полным исследованием, отражающим психическое состояние больных в до- и послеоперационном периодах АКШ.

Впервые пропедеио невыборочное клшшко-психологическое исследование больных ИБС, направленных на АКШ, определена структура психических . нарушений и их динамика в послеоперационном периоде, установлена их корреляция с медико-социальными факторами, выявлены прогностически значимые критерии.

Практическая значимость. Предложены психиатрические критерии отбора больных на операцию АКШ. Установлены медико-социальные факторы, положительно и отрицательно влияющие на результаты лечебно-реабилитационных мероприятий на различных стадиях нахождения больного в стационаре, предложены практические рекомендации по лечению больных. Рациональное использование полученных данных позволит улучшить подготовку пациентов к хирургическому вмешательству, облегчит период ожидания операции, а также ускорит реабилитацию пациента на послеоперационном.

Внедрение. Материалы исследования и основные положения работы внедрены в повседневную клиническую практику врачей отдела срдечно-сосудистой хирургии НЦХ РАМН, ГКБ N63.

Объем и структура исследования. Работа, состоящая из введения, четырех глав, заключения и выводов, представлена на ... листах машинописного текста и иллюстрирована ... таблицами и 2 клиническими наблюдениями. Список литературы содержит _ источников, в том числе_ работ отечественных и_ работ иностранных авторов. Во введении обоснована актуальность исследования. В первой главе показана история изучения психиатрических аспектов больных ИБС и сердечно-сосудистой хирургии. Во второй главе даны общая характеристика материала, критерии отбора, обоснованы методы исследования. В третьей главе представлено описание психического состояния больных ИБС в предоперационном периоде. В четвертой главе дано подробное описание структуры и динамики психического состояния больных в послеоперационном периоде на стационарном этапе, а также данные катамнеза. Рассматриваются вопросы психопрофилактики, дифференцированной терапевтической и психокоррекционной тактики при лечении больных при операционной подготовке и в послеоперационном состоянии на стационарном этапе. В заключении обобщены полученные данные.

Диссертационная работа выполнена за период 1992-1995 годы.

Публикации и апробация полученных результатов. Основные результаты исследования отражены в четырех публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Апробация диссертационной работы состоялась в мае 1995 г. на конференции кафедры психиатрии ММА им. И.М.Сеченова.

Полученные в. исследовании результаты нашли применение в практической работе врачей НЦХ РАМН.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено исследование больных ишемической 6о-

лсзныо сердца ( ИБС ), п отделении сердечно-сосудистой хирургии НЦХ РАМН и период с 1992-1995г. г. Обследовались больные, поступившие н клинику и плановом порядке для проведения операции прямой реваскуляризацин миокарда методом аортокоронарного шунтирования ( АКШ ) , с использованием искусственного кровообращения в условиях тепловой или холодовой кардиоплегйи. Пациенты обследовались по мерс их поступления. Было обследовано 112 человек, имевших показания к операции прямой реваскуляризации миокарда методом АКШ.

Обследование проводилось с помощью клинического метода с использованием специально разработанной карты и вспомогательных психологических методик.

Для оценки психопатологических проявлений применялся перечень стандартизированных симптомов и синдромов унифицированной опенки психического состояния больных ( Жариков Н.М. , 1977). Диагностика осуществлялась с помощью Международной клинической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра.

С целыо уточнения (выяснения) особенностей и степени выраженности психической патологии, а также имеющихся возможностей ее компенсации проводилось экспериментально-психологическое исследование больных с помощью методики ММР1 в модификации Березина Ф.Б. ( Бсрезин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976), а также тест Люшера для оценки эмоционального состояния.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучена структура психического состояния больных в пред- и послеоперационном периодах.

Клиническое обследование, сбор анамнестических сведений в психопатологическом аспекте проводился у всех больных по следующей схеме. Путем расспроса больного и его родственников выявлялись характерологические особенности пациентов. Уделялось особое внимание отношению пациентов собственному здоровью и здоровью родственников, оценивался характер реакции па заболевание ИБС и ИМ, отношение к предстоящей операции и их планы на будущее. При изучении нреморбидных личностных особенностей пациентов в 41, 9% наблюдений было установлено наличие акцентуиро-ванпных черт характера, однако ни в одном из случае выраженность характерологических особенностей не достигала степени психопатии, никто из пациентов не состоял на психоневрологическом учете и до начала заболевания ИБС не обращался к психиатрам.

Анализ данных, полученных в результате комплексного клини-ко-катамнестического исследования, позволил выявить психические нарушения различной степени выраженности у большинства больных ИБС, поступивших на операцию АКШ (59, 8% всех обследованных в предоперационном периоде пациентов). Психические нарушения были полиморфны, вместе с тем, с учетом преобладающих психических расстройств, представилось возможным выделить следующие ведущие психопатологические проявления:

1. астено- ипохондрический синдром, у 31, 25% всех наблюдений,

2. тревожно-депрессивный синдром, в 19, 6% всех наблюдений,

3. психоорганический синдром, в 8% всех наблюдений.

Кроме того, у части больных наблюдалась своеобразная реакция на предстоящую операцию, которую мы обозначили как гипоно-зогнозию. Таких больных было 16 человек, (что составляет 14, 3% всех обследованных). У другой части больных, 30 человек, (что составляет 25, 9% всех обследованных), отношение к операции мы он-

редилмли как нормальное или адекватное. Среди больных этих двух групп мы не обнаруживали выраженных психопатологических проявлений.

Была попытка проследить корреляционную спяль между типом наблюдаемого психического состояния и следующими факторами: прсморбид, наследственная отягощснность сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями, злоупотребление алкоголя в анамнезе, черепно-мозговые травмы в анамнезе, образование пациента, его семейное положение, его профессиональный статус и особенности продвижения по "лестнице карьеры", длительностью заболевания ИБС, количество перенесенных ИМ, особенности психической реакции на ИМ, наличие артериальной гипергензии, тяжестью ИБС, определяемой но степени выраженности функциональных изменений миокарда, возрастом больного при осмотре. Уровень социальной адаптации оценивался по разработанной нами шкале, состоящей из трех групп, в основу шкалы положено социальная активность, профессиональный статус, особенности отношения пациента к различным жизненным ситуа цням.

Была выявлена корреляционная связь между наличием психопатологических изменении и возрастом больного при осмотре, длительностью заболевания ИБС, количеством ИМ, уровнем социальной адаптации.

Из всех психопатологических изменений, в предоперационном периоде чаще всего выявлялся астено-ипохондрический синдром в 31, 25% всех наблюдений. Выявлялось повышенное внимание к деятельности своего сердца, стремление прислушиваться к исходящим от него ощущениям, повышенный интерес ко всему, что так или иначе связано с лечением заболеваний сердца. Этим больным было свойственно значительное преувеличение тяжести своего состояния с большим количеством разнообразных жалоб, выраженное снижение круга

интересов и доминирование в сознании представлений о болезненном состоянии, доходящих до степени сверхценных идей. У 15 человек из этой группы в анамнезе отмечались эпизоды кардиофобии в виде эпизодически возникающих состояния страха за свою жизнь в связи с боязнью остановки сердца, тревоги. Такие переживания были эмоционально насыщены и зависели от изменений сердечной деятельности. У 24 человек из этой группы отмечалась депрессивно-ипохондрическая реакция на первый перенесенный ИМ длительностью от 2 до 8 месяцев.

Отношение к предстоящей операции у этих больных было двойственным, но страх, что в "любую минуту может остановиться сердце", был гораздо сильнее, чем страх перед операцией.

При коррекции этих нарушений, наиболее эффективной была рациональная психотерапия в сочетании с небольшими дозами антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков (типа сонапакса).

Усредненный профиль ММР1 при синдроме ипохондрической депрессии характеризовался наибольшим подъемом по 1 шкале (ипохондрии), в сочетании повышенными 2(депрессии) и З(истерии) шкалами, а также были повышены б(ригидности) и 7(тревожности) шкалы.

В этой группе достоверно выше был средний возраст (р=0,001), достоверно ниже уровень социальной адаптации (р=0,005) по сравнению с группой нормы.

Синдром тревожной депрессии определялся у 22 человек, что составляет 19,6% всех обследованных.

Ведущим в состоянии было чувство тревоги, страха в связи с предстоящей операцией и наркозом, на фоне сниженного настроения. У больных, продолжавших работать тревога была также связана с неопределенностью перспектив, возможностью выполнять в будущем свою работу. Тревога во время пребывания в стационаре усилива-

лась, достигая максимума накануне операции. Ухудшение состояния, появление депрессинных переживаний обычно связано с переносом даты операции, наличием соматических осложнений у самого больного или у соседей по палате, со смертью другого больного после операции. У больных ухудшалось настроение, однако, сохранялась надежда на улучшение состояния в дальнейшем.

При коррекции этих нарушений хорошее действие оказывали транквилизаторы (типа феназепама), антидепрессанты (типа азафе-на). Больные становились спокойней, уравновешенней.

Усредненный профиль ММР1 характеризуется преобладающим подъемом по 7 (тревога) и 2 (депрессия) шкалам.

В этой группе больных оказалась достоверно ниже длительность анамнеза ИБС по сравнению с больными с ипохондрическим и психоорганическим синдромом (р=0,005).

Психоорганический синдром наблюдался у 9 человек, (что составляет 8% всех обследованных).

У пациентов отмечались нарастающие явления психической слабости, истощасмости, снижение памяти, трудность усвоения новой информации, сужение круга интересов, , обстоятельность мышления со склонностью к излишней детализации, инертность суждений, неустойчивость аффективных реакций, склонность к бурному их проявлению. Психогенно спровоцированных реакций у этих пациентов не отмечалось, при ухудшении физического самочувствия не возникало адекватного эмоционального переживания болезни с пониманием тяжести своего теперешнего состояния. Больные недооценивали тяжести предстоящего оперативного вмешательства.

Указанные психопатологические нарушения были стойкими и плохо поддавались коррекции.

Из общего, числа тематических больных, 16 человек (14,3% всех обследованных), как бы не понимала тяжести своего состояния

и степени операционного риска. Такие больные отрицали чунстио страха перед операцией, не считали, что больны тяжелым заболеиа-нием. Такой тип реакции на предстоящую операцию мы условно определили как гилопозогнозию. В отделении больные были активны, стремились привлечь к себе внимание, нарушали режим. Транзнтср-ные ситуационно-обусловленные реакции возникали, но были поверхностны и непродолжительны.

Убеждения носили стойкий характер и плохо поддавались коррекции. У этой группы больных не отмечалось указанных выше психопатологических проявлений.

На усредненном профиле ММР1 отмечалось некоторое повышение 9 (оптимистичности), 6 (ригидности), 1 (ииохопдричности) шкал, при снижении 0 (общительность) шкалы.

В этой группе можно отметить статистически не подтвержденную тенденцию к уменьшению среднего возраста на момент обследования.

У другой группы больных, состоявшей из 30 человек,не имевших психопатологических изменений, наблюдалась адекватная реакция на предстоящую операцию, (что составляет 26, 8% всех обследованных). Больные конструктивно относились предстоящей операции, реально оценивали ее тяжесть и свои шансы, аккуратно выполняли назначения, соблюдали предписанный режим, не вступали и конфликты с другими больными и медперсоналом. Во время пребывания в стационаре возникали транзиторные ситуационно-обусловленные реакции на смерть других больных, ухудшение соматического состояния, перенос даты операции. Больные не отрицали страха перед операцией, но надеялись на благополучный исход. Назначение небольших доз транквилизаторов и психотерапия оказывали положительное действие.

Средний возраст в этой группе был ниже, чем в группе с психопатологическими проявлениями, уровень социальной адаптации выше, меньше длительность анамнеза ИБС, меньше среднее количество перенесенных ИМ.

При обследовании с помощью теста ММР1 отмечалась не выходящая за границы нормы тревога за свое здоровье на фоне уверенности в себе, оптимистичности и стеничности.

Анализ данных, полученных при проведении комплексного обследования больных, перенесших операцию, позволил выявить распространенность психических нарушений различной степени выраженности их структуру и динамику в послеоперационном периоде и предложить меры их коррекции.

При отсутствии выраженных соматических осложнений во время операции и после нее, можно условно выделить три основных периода динамики нервно-психического состояния больных: период выраженной соматогенной астении (первые 2-3 суток), неврозопо-добный (от 3 до 14 дня после операции), период обратного развития неврозоподобных нарушений.

Б первом из названных периодов больные были вялы, заторможены. Часто наблюдаются признаки легкого оглушения в виде замедленного восприятия и осмысления, неточной ориентировки во времени, сонливости. Такое состояние объяснимо тяжестью перенесенного оперативного вмешательства, различными соматическими изменениями, связанными с ним, действием наркотических средств, применяемых в целях анестезии. Во втором периоде состояние больных характеризуется повышенной сензитивностыо, эмоциональной лабильностью, склонностью к тревожному беспокойству и ипохондрической фиксации на различных соматических ощущениях. В случае ухудшения соматического состояния, ухудшается психическое состояние пациентов. В дальнейшем, в зависимости от соматического

состояния, а также имевшихся до операции нарушений психики пациента, изменения психического состояния протекали в следующих направлениях:

1) нормализация психического состояния,

2) сохранение психических расстройств, имевшихся до операции,

3) усиление тяжести уже имевшейся до операции симптома тики, а иногда и появление новых психических изменений.

Как правило, даже в случае значительной эффективности операции, длительное время сохранялись нерезко выраженные астенические проявления, в виде повышенной утомляемости при умственной нагрузке, несколько повышенной истощаемости, неустойчивости активного внимания, снижения памяти, эмоциональной лабильности.

В целом, по сравнению с дооперационным состоянием, структура психопатологических нарушений осталась прежней.

Внутри групп, выделенных в предоперационном периоде, произошли следующие изменения.

У больных с астено-ипохондрическим синдромом до операции, в последующем произошло усиление ипохондрической симптоматики. Больные были фиксированы на своих ощущениях, часто наблюдалось ощущение бессилия, разбитости, фон настроения был снижен. У большинства больных этой группы (24 человек), по мере улучшения соматического состояния наблюдалось уменьшение выраже.;:юсти психопатологической симптоматики. Однако, у 5 больных, несмотря на улучшение соматического состояния, астено-ипохондрическая симптоматика носила стойкий характер и оставалась выроженной до момента выписки больных из стационара.

Больным проводилось лечение психофармакологическими препаратами в индивидуально подобранных дозах, велась индивидуальная психотерапия. Больные получали транквилизаторы (типа фена-

зспама), антндспрессанты (азафен, амитрнптиллнп), а также небольшие дозы нейролептиков( сонапакс, галоиеридол). Па фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика.

Данные психологического обследования с помощью теста ММР1 подтверждают клинические наблюдения. Происходит увеличение по 1 (ипохондрия), 2 и 3 шкалам, а также снижение по 9 (оптимистичности) шкале.

У больных с тревожно-депрессивным синдромом до операции, после операции уменьшалась напряженность, чувство тревожного ожидания, страха, связанных с самой операцией. Но на фоне пониженного настроения усиливалась озабоченность состоянием своего здоровья, отмечалось снижение настроения, ухудшение сна и аппетита. Выраженность психических нарушений коррелировала с тяжестью соматического состояния. У 7 пациентов произошло усиление депрессивных переживаний, сохранявшихся до момента выписки, несмотря на благополучное соматическое состояние. У всех этих больных в анамнезе отмечалась депрессивная реакция на ИМ. В ответ на проводимое лечение транквилизаторами, антидепрессантами, нейролептиками в индивидуально подобранных дозировках, наблюдалась положительная динамика психического состояния пациентов.

По данным психологического обследования тестом ММР1, проводившимся больным перед выпиской из стационара, отмечалось повышение 1(ипохондричности), 2(депрессии) и 3(эмоционалыюй лабильности) шкал и небольшое снижение 7 шкалы.

{

У больных с психоорганическим синдромом до операции после операции можно было отметить дальнейшее углубление интеллскту-ально-мнестического дефекта. Отмечались нарастающие явления психической слабости, истощаемости, трудность усвоения новой информации, сужение круга интересов, обстоятельность мышления и неустойчивость аффективных реакций.

Указанные нарушения были стойкими, плохо поддавались коррекции и сохранялись даже при благоприятной динамике соматического состояния.

У больных из группы с гинонозогнозической реакцией на предстоящую операцию и послеоперационном периоде не наблюдалось выраженной психопатологической симптоматики. Больные выходили скомпенсированным!!, были активны, положительно оценивали результаты оперативного лечения, строили планы на будущее. Однако в послеоперационном периоде не всегда адекватно оценивали тяжесть своего состояния, не всегда выполняли назначения, стремились слишком быстро расширить режим. Больные были раздражительны, предъявляли жалобы на короткий, поверхностный сон, сниженный аппетит. Больным проводилось лечение небольшими дозами транквилизаторов, психотерапия, направленная на выработку у больного адекватного отношения к своему состоянию. На фоне проводимой терапии в состоянии больных отмечалась положительная динамика.

Из группы больных с нормальным отношением к предстоящей операции у 16 человек после операции наблюдалась ипохондрическая и астено-депрессивная симптоматика, требованшая психофармакологической коррекции. Ухудшение произошло у больных с психастеническими, паранояльными, шизоидными чертами характера в премор-биде, а также у больных, реагировавших депрессией на ИМ. У 12 больных из группы с нормальной реакцией на предстоящую операцию, в послеоперационном периоде с улучшением общего состояния происходило улучшение психического состояния. К моменту выписки у этих больных оставались нерезко выраженные астенические проявления в виде быстрой утомляемости, эмоциональной неустойчивости.

Данные обследования по тесту ММР1 показали рост 1, 2 и 3 шкал по сравнению с предоперационными.

У 7 больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечались относительно кратковременные психозы экзогенного типа с де-лнриозным помрачением сознания. Психозы развивались на фоне серьезных соматических осложнений. Психопатологическая картина складывалась из сочетания тревожно-депрессивного синдрома и де-лириозного помрачения сознания и проявлялась в виде психомоторного возбуждения, чувства страха смерти, негативизма, агрессивности. Психозы проходили одновременно с улучшением общего состояния. После исчезновения психотических расстройств наблюдалась выраженная астено-нпохондрическая симптоматика на фоне депрес-сивно-дистимического фона настроения. Наблюдалось интеллекту-ально-мнестическое снижение. Больные часто не могли справиться с заданиями, с которыми справлялись до операции. Перечисленные нарушения были достаточно стойкими и медленно подвергались обратной динамике. Об этом сведетельствуют и данные катампсстиче-ского обследования.

В ходе катамнестического прослеживания оперированных больных можно говорить, что не смотря на эффективность операции, отмечается длительность и стойкость астенической симптоматики у всех групп оперированных больных.

В целом, из неблагоприятных прогностических факторов перед операцией мы смогли выделить более высоким возраст оперированных, большую длительность анамнеза ИБС, менее высокий уровень социальной адаптации, большее количество инфарктов миокарда в анамнезе, наличие в преморбиде психастенических, паранояльных, шизоидных черт характера, депрессивную реакцию на ИМ, ипохонд-ричекий и психоорганический синдромы перед операцией.

После операции имеет значение тяжесть соматического состояния, определяемая осложнениями во время операции и после нес,

перенесенные психотические эпизоды, пояиление ипохондрической симптоматики.

Необходимо отметить значительную эффективность комплексной терапии у обследованных больных. Использовалось сочстаиное применение различных психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, ноотропов) и психотерапевтическое воздействие. При коррекции психических нарушений использовались общепринятые подходы и методы с привлечением всех доступных средств, автор не ставил своей задачей разработку каких-либо новых методик. Сочетание и дозировки препаратов подбирались строго индивидуально в зависимости от структуры синдрома и выраженности тех или иных психопатологических проявлений. Надо подчеркнуть важность осторожного и дифференцированного подхода к назначению психотропных препаратов у больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией.

ВЫВОДЫ

1. Результаты изучения больных ИБС, оперированных методом АКШ, позволили выявить ведущие психопатологические проявления в пред- и послеоперационном периоде. Катамнестичсскос прослеживание установило прогностическое значение факторов связанных как с внутренними так и с внешними условиями развития болез :и как медицинского, так и социального плана.

2. В дооперационном периоде больные обнаруживали ряд психопатологических проявлений, отличавшихся полиморфностью и различными по степени выраженности. С учетом ведущих психических расстройств были определены следующие синдромы: астено-ипохондрический, тревожно-депрессивный и психоорганический.

У ряда больных, без психопатологических проявлений, как нормальная реакция па операцию, так и своеобразная реакция которую мы определили как гипонозогнозическую. Выявлено 4 типа профиля ММРГв соответствии с типами психического состояния.

3. Определены показания и методы для проведения комплексной коррекции психических нарушений. Психокоррекционное воздействие включало в себя использование небольших, индивидуально подобранных доз психотропных препаратов и психотерапию. Под влиянием терапии редуцировались симптомы депрессии, тревоги, ситуационно-обусловленные реакции, достигнутый положительный эффект был стойким. При наличии ипохондрического синдрома и пси-хоорганнческих изменений не удавалось добиться значительного улучшения психического состояния больных.

4. Динамика психопатологических проявлений в послеоперационном периоде протекала в связи с ведущим психопатологическим синдромом до операции и характеризовалась усилением ипохондрической, депрессивной симптоматики на фоне стойких явлений астении.

5. Тяжесть психопатологических проявлений в предоперационном периоде коррелировала с возрастом больных, уровнем социальной адаптации, количеством ИМ в анамнезе. Прогностически неблагоприятным было наличие акцентуаций в преморбиде, депрессивных реакций на ИМ, развитие психоза в раннем послеоперационном периоде.

6. Катамнестическое прослеживание оперированных больных выявило, что несмотря на хороший "соматический" эффект операции, психопатологические проявления, определяемые у больных в послеоперационном периоде были стойкими и медленно подвергались обратной динамике.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. "Психиатрические аспекты реабилитации больных ишемнче-ской болезнью сердца после операции аоргокоронарного шунтирования." Тезисы международной конференции Современные методы биологической терапии психических заболеваний памяти профессора Г.Я. Авруцкого Февраль 1-4, 1994. Москва с. 49

2. "Нейромониторинг при кардиохирургических операциях", соавт. Е.М. Миербеков, Е.В. Флеров, И.Н. Саблин, И.И. Дементьева, О.Г. Бройтман. 4-й Всероссиский съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва 9-10 июня 1994 с. 210-211

3. "Особенности психического состояния больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца" Сборник научных трудов, посвященный 110-летию психиатрической б-цы им д-ра Литвинова 1995г с38

4. "Психопрофилактическая работа с больными после операции аортокоронарного шунтирования" Мат. 9-го съезда психиатров и невропатологов. Москва 1995г. с.262-263