Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения и их коррекция у больных, имеющих показания для пересадки сердца или комплекса сердце-легкие

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

РГБ ОД ,-

На правах рукописи

- ¿) Г'.Ц

КИНКУЛЬКИНА Марина Аркадьевна

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ , ИМЕЮЩИХ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА ИЛИ КОМПЛЕКСА СЕРДЦЕ - ЛЕГКИЕ

14. 00. 18 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ _имени И. М. СЕЧЕНОВА_

На правах рукописи

КИНКУЛЬКИНА Марина Аркадьевна

1СИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ , ИМЕЮЩИХ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА ИЛИ КОМПЛЕКСА СЕРДЦЕ - ЛЕГКИЕ

14. 00. 18 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.М. ЖАРИКОВ

Научный консультант: кандидат медицинских наук A.B. КОРОТЕЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗАЙЦЕВ В.П. доктор медицинских наук, профессор СЕРГЕЕВ И.И.

Ведущее учреждение:

Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1994 г.

в_ часов на заседании специализированного совета Д 074. 05. 04. в

Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу : 119881 Москва, ул. Б. Пироговская , д. 2 / 6 .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицина«» академии им.И.М.Сеченова ( г. Москва, Зубовская площадь, д. 1 )

Автореферат разослан //

Ученый секретарь специализированного совета доктор мед. наук, профессор

оЛк

у

1994г.

Е.Д.Сок!

\ктуальность

Пересадка органов в последние годы окончательно перешла из сферы сперимента в медицинскую практику. Появление новых эффективных методов муносупрессии, совершенствование диагностики и лечения кризов отторжения ансплантата , развитие хирургической техники и способов сохранения донорских ганов привело к тому, что в 80-е годы клиническая трансплантология стала едставлять из себя не набор отдельных уникальных операций, а реальный чебный метод. К 1990 во всем мире насчитывалось свыше 230 ансплантологических центров, количество выполненных, пересадок сердца евысило 13000. Однако, несмотря на эти показатели, далеко не все больные гут получить необходимую помощь. Это связано в первую очередь с дефицитом норских органов. В США, где наиболее развита сеть заготовки и хранения норских органов, лишь 10 - 15 % нуждающихся в пересадке сердца удается овести операцию; в других странах эти показатели еще ниже. Одной из жнейших проблем современной трансплантологии является тщательный отбор ндидатов на пересадку , что позволяет добиться наибольшей продолжительности наилучшего качества жизни в послеоперациооном периоде. В отечественной тературе данных о психолого-психиатрическом обеспечении операции ансплантации сердца не найдено, имеются лишь указания на необходимость зработки проблемы психиатрических аспектов трансплантологии на современном апе (Константинов Б.А., 1993).

Цель работы.

Изучение психиатрических аспектов проблемы пересадки сердца и комплекса эдце-легкие.

Задачи исследования.

1) определение распространенности психических нарушений у больных, имени показания для пересадки сердца или комплекса сердце-легкие, и у реципиентов донорского сердца;

2) определение психопатологической структуры и динамики этих нарушений, методов их коррекции;

3) определение психиатрических критериев отбора больных для операции трансплантации;

4) разработка рекомендаций, направленных на оптимизацию процесса подгсп пациентов к хирургическому вмешательству, облегчение переживаний периода ожидания операции, улучшение реабилитации реципиентов.

Научная новизна.

Впервые проведено невыборочное клинико-психопатологическое обследование больных, имеющих показания для пересадки сердца или комплекса сердце-лет реципиентов донорского сердца в различные сроки после операции трансплант; определена распространенность и психопатологическая структура психических нарушений у данных контингентов больных, показана динамика этих нарушен] Выявлены психиатрические противопоказания для проведения операции трансплантации. Установлено влияние преморбидных особенностей и различны факторов медико-социального характера на фактические результаты реабилита! реципиентов. Показана роль различных методов лечения в коррекции психичес состояния пациентов.

Практическая значимость.

Предложены психиатрические критерии отбора больных для операции трансплантации. Разработанный опросник входит в специальный комплексный протокол обследования кандидатов на трансплантацию для решения вопроса о

гановке их в лист ожидания. Установлены факторы, положительно влияющие на г'льтаты лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах чеплантационного процесса.

ублнкацин.

[о материалам работы опубликовано 4 статьи, лробаиня работы

лСг.) 1 а Сг>1лг» щи•• »¡1.'>пс\}¡о .г^ссданнм ММА

И.М.Сеченова и клиники психиатрии им.С.С.Корсакова ¿0 мая 1У94г.

'бьем и структура работы.

,иссертация состоит из введения , 4-х глав ( 1 - обзор литературы, 2 -актеристика тематических больных и методов обследования, 3 - психическое гояние больных в дооперационном периоде, 4 - психопатологические проявления х динамика у больных в послеоперационном периоде ), заключения, выводов, ска литературы. Обьем диссертации 105 машинописных страниц. Список ературы включает 204 источника, в том числе 78 отечественных и 126 странных. Работа иллюстрирована графиками и таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

[ля решения поставленных задач проведено сплошное невыборочное ледование больных по программе пересадки сердца и комплекса сердце-легкие ]Х РАМН с октября 1991 по апрель 1994г. Было обследовано 63 пациента евших показания для пересадки сердца или комплекса сердце-легкие, и 21 ;ипиент донорского сердца. Обследованные больные находились на различных диях трансплантпроцесса. Среди кандидатов на операцию трансплантации было

49 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 15 до 56 лет. Среди реципиентов донорского сердца было 19 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 22 до 58 лет выживаемость более 1-го года после операции трансплантации - у 15 человек, максимальные сроки выживаемости на момент проведения исследования -свыше 4-х лет ( 5 реципиентов ).

Больные проходили всестороннее соматическое обследование; диагноз основн заболевания устанавливался врачами НЦХ РАМН на основании общепринят; диагностических критериев. Причинами сердечной или сердечно - легочной недостаточности у больных, имевших показания для пересадки сердца или комплекса сердце легкие, в 49,2 % случаев была ишемическая болезнь сердца ( ИБС ), в .27 % случаев - дилятационная кардиомиопатия , в 14.3 % случа болезнь Айерса , в 6,3 % случаев - синдром Эйзенменгера , в 3,2 % случаев другие причины. Все больные соответствовали принятым в настоящее время клиническим критериям включения в программу трансплантации . У больных, которым была выполнена ортотопическая трансплантация сердца , причинами миокардиальной недостаточности до операции являлась ишемическая болезнь сердца - в 80,9 % случаев, дилятационная кардиомиопатия в 19,1 % случаев, оценки выраженности недостаточности кровообращения использовалась классификация сердечной недостаточности Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, Г.Ф.Ланга (1935г.). Функциональные классы, определяющие условия появле1 субьективных проявлений сердечной недостаточности, определялись по

о

модифицированной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциац]

Для постановки психиатрического диагноза использовался общепринятый традиционный клинический метод, включавший в себя подробные беседы с

и гтп птмо-^и'^тц г ргп пптгтч^нчмкпм¡» . чаб^тденме ^

ихлоякием 6ольно1\_> , изучение медицински» доку.м^нIшым.

Для оценки психопатологических проявлений использовался перечень стандартизированных симптомов и синдромов унифицированной оценки психического состояния больных (Жариков Н.М., 1977) . При постановке диагноза применялись общепринятые диагностические критерии Международн статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмо-

Пациенты обследованы с использованием единой методики, для чего была разработана специальная карта обследования больного Содержание карты

эеделялось задачами исследования и включало в себя паспортные данные, шнческие, в том числе динамика болезненных проявлении и настоящий статус Мэного, и социально-демографические сведения. Наибольшее внимание уделялось ценностям начального периода и динамики основного заболевания, характеру иенений привычного образа жизни и социального статуса пациента, осознанию

гиг*'-^ '^ЧГЧПРННЮ к ПППЦР111МР'"

обходимым профилактическим мероприятиям, тщательности ..........

«омендациям врачей на разных стадиях болезни. Единый подход к изучению \ьных позволил унифицировать сбор материала, предоставил возможность 1~истической обработки и последующего анализа полученных данных. Три обработке полученных результатов применялись непараметрические критерии 1тистики. Для определения достоверности статистических различий использовался шыи метод Фишера для четырехпольной таблицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено исследование психического состояния больных, страдающих тяжелыми Золеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной системы и имеющих казания для пересадки сердца или комплекса сердце-легкие; а также реципиентов норского сердца в различные сроки после операции трансплантации. Три изучении преморбидных личностных особенностей пациентов, имевших казания для пересадки сердца или комплекса сердце - легкие , в 11% блюдений было установлено наличие акцентуированных черт характера, однако в одном случае выраженность характерологических особенностей не достигала :пени психопатии. Ни один из обследованных больных, имевших показания для ресадки сердца или комплекса сердце-легкие, не состоял на психоневрологическом ете и не обращался к психиатрам.

\нализ данных, полученных в результате комплексного клинико-гамнестического обследования, позволил выявить психические нарушения зличной степени выраженности у большинства больных с тяжелой сердечной или здечно - легочной патологией / 85,7 % всех обследованных кандидатов на ерацию трансплантации /. Чаще всего определялась неврозоподобная и

невротическая симптоматика, а также различные варианты психоорганического синдрома. Психические нарушения были полиморфны, вместе с тем с учетом преобладающих психопатологических расстройств представилось возможным выделить следующие ведущие психопатологические проявления :

1) вторичная соматогенная астения . .проявлявшаяся синдромом раздражитель слабости - в 36,5 % всех наблюдений ;

2) невротическая депрессия - в 14,3 % всех наблюдений;

3) ситуационно обусловленные тревожные и тревожнодепрессивные реакции 25,4 % всех наблюдений;

4) психоорганический синдром - в 9,5 % всех наблюдений.

Предпочтительности появления тех или иных психопатологических нарушение

различных соматических заболеваниях, явившихся причиной тяжелой сердечной сердечно - легочной недостаточности, выявлено не было. Также не было установлено статистически достоверной связи между отсутствием психических расстройств ( 14,3 % всех обследованных кандидатов на операцию пересадки характером сердечной или сердечно - легочной патологии, приведшей к необходимости трансплантации сердца или комплекса сердце - легкие.

Была предпринята попытка проследить корреляционную связь между типом наблюдаемого психопатологического синдрома и следующими факторами: преморбид, злоупотребление алкоголем в анамнезе, черепно - мозговые травмы анамнезе, возраст появления клинических симптомов заболевания сердца или легких, темп нарастания симптомов соматического заболевания, длительность болезни к моменту обследования, возраст больного при осмотре, образование пациента, его семейное положение, роль больного в семье, наличие инвалидное возраст больного при ее получении и длительность пребывания на группе инвалидности. Статистически достоверных результатов получено не было; это, видимому, связано со сравнительно небольшим числом наблюдений. Вместе с т выявлены следующие тенденции : у больных с астеническим синдромом значительно чаще в анамнезе отмечались злоупотребление алкоголем и черепно мозговые травмы, для этих пациентов был характерен быстрый темп нарасташ симптомов соматического заболевания; для больных с психоорганическим синдромом также было характерно наличие в анамнез? черепно - мозговых тра

ст,,

оупотребления алкоголем , однако у них сердечная или сердечно - легочная достаточность чаще нарастали постепенно, в случае эксплозивного варианта ихоорганического синдрома больные преморбидно часто расценивались как [ранойяльные личности.

Астенический синдром определялся в 36,5 % всех случаев .интенсивность его рьировала в больших пределах. Как правило, впервые астенические расстройств:! >янлялись в первые 1-2 месяца после появления выраженных симптомов основного болевания; реже они нарастали постепенно в течение длительного времени, ыраженность астенической симптоматики коррелировала с тяжестью ¡магического состояния пациентов : при нарас1>?имл икч11 омов дскимТГенигимп ювообращения астенические нарушения усиливались, в случае улучшения «ического состояния отмечалась обратная их динамика. В 15 % всех наблюдений больных , поставленных в лист ожидания трансплантации, в период между 2-м и м месяцем ожидания операции было обнаружено усиление астенических юявлений. При коррекции психических нарушений хорошие результаты давало жменение психотропных препаратов в небольших, индивидуально подобранных >зах / ноотропы, транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом / в (четанин с психотерапевтическим воздействием. Психопатологическая 1мптоматика значительно редуцировалась, достигнутый положительный эффект ;азывался стойким , и в дальнейшем у этих пациентов не было противопоказаний ) психическому состоянию для постановки в лист ожидания и последующего юведения операции трансплантации. Практически" у всех пациентов на фоне веющейся астенической симптоматики часто отмечались транзиторные тревожные :акции, связанные с предстоящим на следующий день решением вопроса о остановке в лист ожидания операции или проведением сложного инвазивного ¡следования; дополнительная коррекция тревожных расстройств ( некоторое 1еличение дозы транквилизаторов, психотерапия ) значительно улучшала .мочувствие больных.

Астенодепрессивная симптоматика в рамках невротической депрессии, возникшей I соматически неблагополучном фоне, определялась в 14,3 % всех наолюдении . ациенты жаловались на плохое настроение , угнетенность, подавленность, 1рушения сна ( трудности с засыпанием, чуткий прерывистый ночной сон, ранние реиние пробуждения), снижение аппетита. Наряду с этим отмечались

выраженная слабость, утомляемость, раздражительность, недержание аффекта, слезливость. Наблюдались суточные колебания состояния с усилением подавленности и тоски в утренние часы и улучшением настроения во второй половине дня. Стойкое снижение настроения наступало после тяжелых, личност значимых событий; ни в одном случае больные не обращались за специализированной психиатрической или психотерапевтической помощью. При поступлении в стационар отмечалось усиление депрессивного компонента психопатологической симптоматики. При коррекции этих нарушений наиболее эффективным было применение небольших индивидуально подобраных доз антидепрессантов с седативным эффектом, иногда в сочетании с малыми дозам] транквилизаторов; хороший результат давало применение психотерапевтической воздействия. Постепенно, в течение 3-4 недель происходила редукция психопатологической симптоматики в основном за счет депрессивного компонен' Достигнутый положительный эффект был стойким, в последующем депрессивнь

некоторое усиление симптомов астении, выраженное в гораздо меньшей степеш чем в предыдущей группе; если физическое состояние больных улучшалось, астеническая симптоматика также претерпевала обратное развитие. Накануне серьезных лечебных событий / заседание транспланткомитета, проведение коронарографии и проч./ также отмечалось возникновение транзиторных тревожных реакций, динамика и коррекция которых не отличались от таковых предыдущей группе.

Ситуационные выраженные очерченные невротические реакции субдепрессивь или тревожно-депрессивного характера определялись у значительной группы больных--23,4

% всех наблюдений. Чаще всего эти нарушения развивались на предшествующей нерезко выраженной астенической симптоматики / 17,4 % вс наблюдений /, или у больных без предшествующей астении / 8 % всех наблюдений /. Ухудшение психического состояния пациентов возникало при поступлении в стационар и было связано с предстоящим обследованием и реше вопроса о возможности проведения трансплангации; в тех случаях, когда больн впериыь говорили о необходимости проведения пересадки сердца или комплекс; серд;;е-легкие. Такие же нарушения возникали при внезапном резком ухудшеш ¿•■ис.;.-стояннч V больных г"н.-.'.упе- ти'ующих астенически)-

проявлении; при получении неприятных известий от родных; в случае смерти соседей по палате, особенно если они также ожидали операцию трансплантации и т.п. Максимальной выраженности психопатологаческие нарушения достигали в первые 5-7 дней; при коррекции психических расстройств наилучший результат давало применение комплексной терапии с использованием небольших индивидуально подобранных доз антидепрессантов с седативным эффектом и транквилизаторов в сочетании с психотерапевтическим воздействием; во всех случаях отмечалась стойкая редукция психопатологической симптоматики.

Психоорганический синдром был квалифицирован у 9,5 % всех обследованных больных. У пациентов отмечались нарастающие явления психической слабости, истощаемости, снижение памяти, трудность усвоения новой информации, сужение круга интересов, обстоятельность мышления со склонностью к излишней детализации, инертность суждений, неустойчивость аффективных реакций и склонность к бурному их проявлению. В зависимости от ведущей

психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный с формированием снерхценных идей трактовки болезни, и эйфорический. Астенический вариант характеризовался преобладанием выраженных астенических расстройств с повышенной психической истощаемостью, раздражительностью, аф<рективной лабильностью; появлялись несвойственные ранее больным сентиментальность, слезливость, отмечалось некоторое ухудшение памяти. У больных с эксплозивным вариантом пснхоорганического синдрома наблюдались крайняя раздражительность, директивная лабильность, недержание аффекта; более заметными были нарушения памяти. На этом фоне отмечались сверхпенные идеи трактовки причин возникновения и способов лечения имевшегося у пациентов соматического заболевания. Больные упорно отстаивали свою точку зрения; руководствуясь своими соображениями, не выгюшяли рекомендаций врачей, что зачастую приводило к дальнейшему ухудшении) их физического состояния. ЭГнрорический вариант характеризовался повышенным фоном настроения с оттенком эйфории и '"•'.•■.годушия. бестолковостью, недержанием аффекта, наблюдалось значительное снижение критики к своему состоянию, отсутствие оценки своих реальных •!•> «чожностей, более грубыми с^новились мнеег^ческие нарушения.

отмечались беспомощность, гневливость и злоба, сменявшиеся слезливостью. Психопатологические проявления у больных с психоорганическим синдромом плохо поддавались коррекции, даже при получении положительного результата эффект терапии оказывался нестойким. На основании клинического наблюдения и анализа анамнестических данных был сделан вывод о невозможности постановки этих больных в лист ожидания операции пересадки из-за большого риска развития noncompliance в посттрансплантационном периоде.

Особое внимание было обращено на проблему злоупотребления алкоголем среди обследованного контингента больных. У 43 % обследованных кандидатов на операцию трансплантации в "анамнезе отмечалось массивное злоупотребление ~ алкоголем; в 23 % случаев ретроспективно можно было говорить о I стадии хронического алкоголизма, в 20 % случаев - о II стадии. Никто из больных не считал, что их пристрастие к выпивке носит болезненный характер, никто из них не наблюдался у нарколога или психиатра. После появления выраженных признаков декомпенсации кровообращения подавляющее большинство больных ( 68 % от всех пациентов, злоупотреблявших алкоголем ) значительно сократили употребление спиртных напитков, значительно меньшее число этих больных ( 24,5 % ) стали полными абстинентами. Контролируемое потребление спиртного сохранялось в течение многих месяцев и лет; наличие хронического алкоголизма в анамнезе при условии стойкой и длительной ремиссии не расценивалось как. противопоказание для постановки в лист ожидания операции трансплантации. В 7,5 % случаев пациенты не прекращали злоупотребления алкоголем даже при появлении выраженных симптомов декомпенсации кровообращения; психокоррекционная работа была малоэффективной, злоупотребление спиртным продолжалось , и этим больным было отказано в постановке в лист ожидания операции трансплантации из-за высокого риска развития "поведения неподчинения" в послеоперационном периоде.

Психические нарушения отмечались у значительного числа больных; глубина психопатологической симптоматики варьировала в широких пределах: от легких проявлений астении и психологически адекватных транзиторных тревожных реакций до выраженных проявлений психоорганического синдрома; психические расстройства пограничного уровня хорошо поддавались коррекции, в то время как более грубые

расстройства оказывались и более стойкими и препятствовали включению больных в лист ожидания операции трансплантации. У многих пациентов в анамнезе отмечалось массивное злоупоребление алкоголем, достигавшее степени хронического алкоголизма I и И стадии; в большинстве наблюдений после появления признаков декомпенсации кровообращения больные значительно сокращали или полностью отказывались от приема спиртных напитков, и в этих ситуациях наличие алкоголизма в анамнезе при условии стойкой и длительной ремиссии не служило поводом для отказа больному в постановке в лист ожидания пересадки. В тех случаях, когда пациенты не выполняли рекомендаций врачей и продолжали злоупотреблять спиртным, им было отказано в постановке в лист ожидания операции.

По нашему мнению, особого внимания заслуживает то обстоятельство, что даже в случае отказа в постановке в лист ожидания трансплантации из-за наличия противопоказаний как соматического, так и психиатрического характера коррекция психопатологических нарушений вела к некоторому улучшению общего состояния больных с тяжелой соматической инвалидизирующей и , как правило, ведущей к быстрому летальному исходу патологией.

Необходимо отметить значительную эффективность комплексной терапии у обследованных больных. Использовалось сочетанное применение различных психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов, нейролептиков) и психотерапевтическое воздействие. При коррекции психических нарушений использовались общепринятые подходы и методы с привлечением всех доступных средств; автор не ставил своей задачей разработку каких-либо новых методик. Сочетание и дозировки препаратов подбирались строго индивидуально в зависимости от структуры синдрома и выраженности тех или иных психопатологических проявлений. Надо подчеркнуть важность осторожного и дифференцированного подхода к назначению лекарственных препаратов у больных с тяжелой сердечно-сосудистой или легочной патологией из-за высокого риска развития побочных эффектов психотропной терапии. По нашим данным, применение трнциклических антидепрессантов , в частности , амитриптилина для коррекции различных психопатологических нарушений было эффективным и при условии аккуратного подбора дозировок не вело к возникновению выраженных холянолитнческих побочных эффектов и не ухудшало соматического состоят» ч

обследованных больных.

Был проведен анализ данных, полученных при обследовании реципиентов донорского сердца в различные сроки после операции трансплантации и при изучении архивных историй болезни. Не было выявлено факторов, статистически достоверно влияющих на уровень ранней послеоперационной смертности. В

псизозы экзогенного типа с делирнозным или сумеречным помрачением сознания. Психозы возникали на 2-4 день после операции уже на фоне ясного сознания, при ухудшении соматического состояния больных. До манифестации основного заболевания все эти пациенты злоупотребляли алкоголем, и при появлении выраженных признаков декомпенсации кровообращения значительно сократили прием спиртного. Надо отметить, что у других реципиентов при таких же показателях гомеостаза психотических состояний не возникало. Выживаемость больных, перенесших психотический эпизод в раннем послеоперационом периоде, была не хуже, чем у остальных реципиентов; частота осложнений позднего послеоперационного периода также не отличалась от таковой среди остальных больных. Таким образом, развитие психотических расстройств в ранние сроки после трансплантации не может служить признаком худшего прогноза длительности и качества жизни прооперированных пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде на фоне массивной иммуносупрессии кортикостероидными препаратами отмечалось некоторое снижение фона настроения у реципиентов; при ухудшении соматического состояния и появлении инфекционно-воспалительных осложнений терапии легко возникали ситуационно обусловленные психологически адекватные тревожные и тревожно-депрессивные реакции, нарушения сна. Комплексная терапия с использованием небольших индивидуально подобранных доз антидепрессантов с седативным эффектом и транквилизаторов в сочетании с психотерапевтическим воздействием существенно улучшала состояние реципиентов. Не было выявлено статистически достоверной корреляции между наличием и интенсивностью психических нарушений до операции, длительностью срока ожидания пересадки, сложностью перенесенной операции , наличием и тяжестью ранних послеоперационных осложнений и выраженностью психопатологической симптоматики после трансплантации.

В ходе катамнестического прослеживания реципиентов выявлена следующая

закономерность: в первые месяцы после успешной пересадки основной заботой больных было состояние их здоровья, в последующем все большее значение уделялось микросоциальным связям, возможности работать и обеспечивать семью. При отсутствии адекватного трудоустройства в отдаленные сроки после операции трансплантации реципиенты обнаруживали тревогу, неуверенность в будущем, нежелательные поведенческие реакции. В этих случаях комплексная реабилитация, включавшая в себя психокоррекционную работу в сочетании с назначением небольших доз транквилизаторов и антидепрессантов, помогала улучшить психическое состояние реципиентов, выработать конструктивный подход к решению проблем, повысить микросоциальную адаптацию больных. Появление возможности работать вело к стабильному улучшению психического состояния, тревога и невротические наслоения редуцировались, значительно повышалась самооценка больных, качество их жизни.

Большая часть пересадок сердца проводится мужчинам молодого и зрелого возраста, и важным фактором хорошего самочувствия больных после успешно прошедшей операции трансплантации является наличие нормальной потенции. Появление сексуальных нарушений сильно травмировало пациентов, вызывало снижение настроения, являлось причиной возникновения тревоги , пониженной самооценки. Своевременная консультация сексопатолога и назначенное лечение были эффективными; реципиенты сообщали о нормализации сексуальной жизни, семейных отношений, у них улучшалось настроение и общее самочувствие. При анализе исследуемых параметров была обнаружена корреляция между развитием психотических осложнений в раннем послеоперационном периоде и последующим появлением сексуальных нарушений, однако из-за небольшого числа наблюдений чту связь нельэч <~'"'тать статистически достоверной . Тем не менее выявление факторов, позвилл)\<:^ил предиоли.-лп 1 г> риск развн;ия им!ю>сиини, и внимание врача к раннему выявлению этой патологии имеет большое значение, так как своевременное обнаружение сексуальных расстройств и коррекция их являются важным компонентом послеоперационной реабилитации больных, необходимым условием хорошего качества жизни реципиентов.

При анализе причин летальных исходов в отдаленные сроки после успешно проведенной операции трансплантации в 1/3 всех случаев наблюдалось выраженное

поведение неподчинения, что вело к развитию тяжелых некурабельных осложнений и смерти больного. В случаях развития выраженного noncompliance больные после манифестации основного заболевания и появления выраженных признаков декомпенсации кровообращения не прекратили злоупотребления алкоголем, после проведенной операции пересадки сердца массивная алкоголизация продолжалась. Необходимо отметить, что сама операция и ближайший послеоперационный период в этих случаях прошли успешно, наступала стабилизация физического состояния , но затем реципиенты переставали выполнять рекомендации врачей. Таким образом , наличие у больного активного хронического алкоголизма должно рассматриваться как противопоказание для постановки в лист ожидания трансплантации из-за

.. рнс^г '■ -■■■ • ■""/'Плрнлчном п РОНГ.--Р iFi-irn-j/niilnrn попедеии*1

неподчинения, ведущего к развитию тяжелых осложнений и летальному исходу.

У 22 % прооперированных больных отмечались элементы noncompliance: нарушение рекомендованной диеты, нечеткое выполнение врачебных рекомендаций; несмотря на это, реципиенты продолжали регулярно принимать иммуносупрессивную терапию, проходить плановые обследования. Психокоррекционная работа в этих случаях была достаточно эффективной, психотерапевтическое воздействие в сочетании с приемом небольших доз транквилизаторов позволяли добиться уменьшения выраженности психопатоподобных расстройств. Надо подчеркнуть, что эти больные с элементами неподчинения в поведении не обнаруживают меньшей продолжительности или худшего качества жизни по сравнению с " послушными " реципиентами.

При изучении проблемы алкоголизации среди больных, перенесших трансплантацию сердца, на основании 4-х летнего катамнеза можно сделать вывод о том, что употребление алкоголя в умеренных количествах не оказывало отрицательного влияния на продолжительность и качество жизни реципиентов в отдаленные сроки после операции.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты изучения группы больных с выраженной сердечной или сердечно -легочной патологией, требующей проведения операции трансплантации сердца или комплекса сердце - легкие, и реципиентов донорского сердца в различные сроки

после пересадки, позволили выявить ведущие психопатологические проявления в до- и послеоперационном периоде, уточнить критерии отбора больных для операции. Катамнестическое прослеживание установило прогностическое значение факторов как медицинского, так и социального плана.

2. В дооперационном периоде больные обнаруживали ряд психопатологических нарушений, чаще всего определялась вторичная соматогенная астения, проявлявшаяся синдромом раздражительной слабости; кроме того, в рамках невротической депрессии наблюдался астенодепрессивный синдром; часто на фоне астении или без предшествующей астенической симптоматики отмечалось появление ситуационно обусловленных тревожных и тревожно - депрессивных реакций; у части больных был квалифицирован психоорганический синдром, его астенический, эксплозивный и эйфорический варианты.

3. Определены показания для проведения и методы комплексной коррекции психических нарушений ; психокоррекционное воздействие включало в себя использование небольших индивидуально подобранных доз психотропных препаратов и психотерапию. Устранялись или значительно редуцировались симптомы раздражительной слабости, невротической депрессии, ситуационно обусловленные реакции ; достигнутый положительный эффект был стойким. При наличии психоорганического синдрома не удавалось добиться длительного улучшения психического состояния больных.

4. Выявлен высокий процент больных, злоупотреблявших алкоголем до появления выраженных симптомов соматического заболевания ; ретроспективно у них был квалифицирован хронический алкоголизм I - II стадии. После появления признаков декомпенсации кровообращения большая часть этих пациентов значительно сократили размеры алкоголизации или полностью отказались от приема спиртного. Наличие алкоголизма в анамнезе при условии стойкой и длительной ремиссии ( в том числе контролируемое употребление алкоголя ) не является противопоказанием для постановки в лист ожидания и проведения операции трансплантации.

5. Противопоказанием для постановки пациента в лист ожидания операции трансплантации служит наличие у больного психоорганического синдрома и продолжающееся массивное злоупотребление алкоголем. Больные с

психоорганическими расстройствами или страдающие хроническим алкоголизмом не были в состоянии выполнять требования реабилитационной программы; у этих пациентов очень высок риск развития " поведения неподчинения " в послеоперационном периоде.

6. Динамика психопатологических проявлений в послеоперапионном периоде характеризовалась редукцией астенической симптоматики ; при приеме больших доз кортикостероидных гормонов имели место кратковременное снижение настроения и легкость возникновения ситуационно обусловленных тревожных и тревожно -депрессивных реакций. Связанные с гормонотерапией психические нарушения раннего послеоперационного периода были непродолжительными и хорошо поддавались коррекции.

7. Развитие преходящих психотических расстройств в ранние сроки после операции трансплантации не являлось признаком неблагоприятного прогноза длительности и качества жизни реципиентов.

8. Комплекс лечебно - реабилитационных мер посттрансплантационного периода должен включать в себя психотерапию, направленную на предупреждение развития noncompliance и расширение микросоциальных связей; коррекцию нежелательных поведенческих реакций; лечение сексуальных нарушений; помощь в адекватном трудоустройстве реципиента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Динамика психопатологических проявлений у больных, имеющих показания для операции пересадки сердца или комплекса сердце-легкие. В сб.: Человек-общество-наука. М„ 1993 , с.130.

2. Коррекция психических нарушений у больных, имеющих показания для трансплантации сердца или комплекса сердце-легкие . В сб: Человек-общество-наука. М., 1993, с. 131.

3. Значение комплексного подхода в послеоперационной реабилитации больных, перенесших трансплантацию сердца / соавтор А.В. Коротеев /. В сб.: Методы нелекарственной терапии, диагностика и коррекция здоровья. М., 1993, с. 57.

стр 19

4. Психические нарушения и их коррекция при операциях трансплантации сердца или комплекса сердце - легкие. В сб.: Современные методы биологической терапии психических заболеваний. М.,1994, с. 30.