Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психиатрические расстройства у лиц, совершивших кражи (судебно-психиатрический аспект)

Кражи являются самым распространенным правонарушением во всем мире. По данным Минюста России, ежегодно около половины всех осужденных составляют лица, совершившие кражи (Аргунова Ю.Н., 2000). Они же составляют значительную часть контингента, направляемого на судебно-психиатрическую экспертизу. Выраженность и распространенность психических расстройств у этих лиц высока. Среди признаваемых невменяемыми в РФ, лица, совершившие кражи, составляют от 38% до 48%, и столько же - среди ограниченно вменяемых. (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2004). Эти данные отражают и социальное неблагополучие данного контингента, поскольку лица с психическими расстройствами в силу недостаточной адаптивности болезненно реагируют па неблагоприятные изменения микро- и макросоциальных параметров среды (Александровский Ю.А. 1993; Дмитриева Т.Б., 2001; Положий Б.С., 2002 и др.).

Однако корыстное поведение исследуется, в основном, отечественными юристами и психологами (Антонян Ю.М., Гульдан В.В., 1991: Нелидов А.Л., 2002; Гончарова М.В. 2003 и др.). В судебной психиатрии проблема практически не изучена. Освещены лишь отдельные аспекты: состояние корысшых правонарушителей - больных гшглюцинаторно-параноидными психозами, мотивация краж при психопатиях (Мальцева М.М., 1968; Печерникова Т.П. с соавт. 1984. 1986). Вопрос о роли психической патологии в формировании криминального поведения, в частности, проблема клептомании, остается в тени отечественной науки. После работ Н.П.Бруханского (1928) и П.Б.Ганнушкина (1933) было описано лишь несколько ее случаев (Исасвич Н.Е., 1958: Потапов С.А. и соавт. 1995. Яковлева Е.Ю. и соавт., 2002) и заявлено о необходимости изучения «панических краж» (Лукомская М.И., 1974,1975). Когортные исследования корыстных правонарушителей были прекращены в 1929 г., после закрытия кабинетов по изучению личности преступника, созданных Е.К.Краснушкиным, в связи с обвинениями его в биологизаторстве преступлений и ломброзианстве. и более не возобновлялись. Между тем воровство указывается в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в качестве облигатного или факультативного критерия по меньшей мере трех психических расстройств. На несоот ветствие разработанности проблемы требованиям отечественной судебно-психи-атричсской практики указывают Б.В.Шостакович и С.А.Потапов (1995).

За рубежом исследования ведутся интенсивно в связи со значительным ущербом от мелких краж, который стоит экономике США от 8 до 50 миллиардов долларов ежегодно. Около 5% магазинных краж совершают клептоманы (Gold> man М. 1998). Проводятся когортные сравнительные мультидисциплинарные исследования правонарушителей (Langevin. R. et al., 1987; Lindquist P. et al., 1990: Teplin L., 1993: Farrington, D., 1994; Hodgins S., 1993; 2002 и др.). Исследуются нейробиологические механизмы расстройств контроля над импульсами (Moeller F.J.et al. 2001). Изучаются клептомания и коморбидные расстройства (Fishbain D, 1987. 1988: Goldman M.J., 1991-1998; McElroy S. et al. 1989-1992). Обсуждаются «патические» и «атипичные» кражи (Student V., 1975, Cupchik W., 1983. 2002). Создаются судебно-психиатрические систематики воровства (Rich J., 1956: Barker A.et al. 1994). Приоритетным направлением является профилактика ООД. Разрабатываются методы терапии клептомании (McElroy S.et al. 1989: Burstein A. 1992; Dannon P.,1999, 2003). Общественные организации («Анонимные Магазинные Воры», «Атипичные воры»), предлагают психологи-' ческую. юридическую, терапевтическую помощь. Project Intervene USA. сотрудничая с судами, проводит реабилитацию вменяемых лиц, осужденных за кражи.

Проблема исследования психических расстройств у лиц. совершающих кражи, представляется методологически сложной в силу ее комплексности. Определение роли расстройства в формировании предпосылок к реализации прош-воправного поведения не ограничивается анализом широкого клинико- нозологического полиморфизма психической патологии, а детерминируется сочетанием нередко разнонаправленных факторов различного уровня. Дифференцированная оценка их вклада в формирование противоправного поведения требует системного подхода, охватывающего составляющие как биологического, психологического. социального, так и ситуационного порядка.

Актуальность проблемы, продиктованная частотой встречаемости в ежедневной судебно-психиатрической практике лиц, совершивших кражи, неразработанностью судебно-психиатрических подходов к клинической и экспертной оценке имеющихся нарушений психики при высокой рецидивносги повторных правонарушений у лиц, совершающих кражи, и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования состоит в разработке критериев судебно-психиатрической оценки и показаний для выбора адекватных мер медицинского характера на основании клинико-психопатологического анализа психических расстройств у лиц. совершивших кражи.

Задачи исследования:

1. Исследование клинико-социальных характеристик лиц. совершивших кражи в сравнении с аналогичными показателями группы лиц, совершивших насильственные правонарушения (убийства).

2. Установление роли психопатологических и социальных факторов в механизмах противоправного поведения лиц, совершивших кражи.

3. Создание типологии противоправного поведения у лиц. совершивших кражи.

4. Обоснование критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств у лиц. совершивших кражи (критерии невменяемости, применения ст. 22 УК РФ).

5. Выработка показаний к выбору мер медицинского характера для профилактики ООД у лиц. совершивших кражи

В работе проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, по проблеме соотношения психических расстройств у лиц, совершающих имущественные правонарушения. Представлены результаты первого в современной судебно-психиатрической литературе сравнительного исследования клинико-социальных характеристик лиц, совершивших кражи в сравнении с аналогичными показателями группы лиц, совершивших насильственные правонарушения (убийства). На значительном клиническом материале проведен феноменологический и психопатологический анализ психических расстройств у лиц, совершивших кражи, установлена их роль в формировании предпосылок для реализации криминального поведения. Впервые представлены клинико-динамические характерисшки и выделены варианты клептомании, описана ее коморбидность. Подтверждена эмпирически выдвинутая гипотеза о роли феномена развития зависимости в формировании корыстного поведения. Разработана типология криминального поведения у лиц с психическими расстройствами, совершившими кражи, позволившая оптимизировать критерии судебно-психиатрической оценки (критерии невменяемости, применения ст. 22 УК РФ) и показаний к выбору мер медицинского характера для профилактики повторных ООД у лиц, совершивших кражи

ВЫВОДЫ

1.Сравнение клинико-социальных характеристик лиц, совершивших кражи и совершивших агрессивные правонарушения (убийства), показало, что для группы совершивших кражи характерны: а) низкие показатели социальной адаптации; б) сочетание выраженных психопатологических расстройств с антисоциальными личностными установками в молодом возрасте; в) высокая рецидив-ность правонарушений, г) высокая частота психической патологии, свойственной этапу незавершенного онтогенеза у взрослых; д) отсутствие психотических аффектогснных и исключительных состояний и меньший удельный вес острой продуктивной симптоматики в период ООД; с) преобладание дефицитарных психопатологических расстройств и негативно-личностных механизмов ООД при отсутствии статистически значимых различий в нозологической принадлежности расстройств у обеих групп.

2.Анализ психических расстройств у лиц, совершивших кражи, свидетельствует о полиморфизме психопатологических феноменов, оказывающих влияние на криминальное поведение. Представленная типология учитывает взаимосвязь психопатологических, психологических, криминологических и социальных факторов. . является нозологически нейтральной и основана на роли психического расстройства в формировании предпосылок к реализации общественно опасного поведения.

3.При психотическом типе хищений психическому расстройству принадлежит прямая криминогенная роль. Криминальное поведение детерминировано продуктивно-психотическими механизмами, совпадающими с мотивами совершения ООД либо мотивы не осознаются.

4. При лезадаптивном типе решающее значение приобретают социально-психологические факторы, опосредованные наличием дезадаптирующего психического расстройства. ООД психически больных детерминировано негативно-личностными механизмами. Криминальное поведение вменяемых лиц имеет реально-бытовую или обусловленную патологическими свойствами личности мотивацию - психопатическую, суггестивную и атарактическую.

5. При зависимых хищениях в генезе общественно опасного поведения предиспонирующая роль психического расстройства находится в тесной взаимосвязи с катализирующей или фиксирующей ролью социально-психологических факторов. Криминальное поведение направлено на достижение эмоционально комфорт ного состояния, служит средством аффективной саморегуляции и имеет не только структурно-динамические характеристики, схожие как с расстройствами привычек и влечений, так и с синдромом зависимости от ПАВ. Основным механизмом является реализация поведенческой зависимости.

5.1 .Основными психическими расстройствами, имеющими криминогенное значение являются расстройство зависимого поведения и клептомания, формирующиеся на фоне субпсихотических состояний по типу патос различной нозологической принадлежности, облигатными чертами которых являются клинические признаки дизонтогенеза и аффективные синдромы (чаще дистимии).

5.2. Признаки поведенческой зависимости у корыстных правонарушителей включают в себя синдром психофизической зависимости от совершения хищений; обсесспвное. компульсивное или импульсивное влечение с идеаторными. поведенческими, сенсорными и вегетативными составляющими, синдром измененной реактивности, а также личностное оскудение на последних этапах зависимости.

5.3. Расстройства зависимого поведения представляют собой континуум различных по степени выраженности состояний, и в своем формировании проходят лапы от полюса непатологических до патологических видов поведения: инициальный этап - этап обсессивного влечения - этап компульсивного влечения - этап личностного оскудения.

5.4. Импульсивная клептомания представляет собой неоднородную группу. включающую как последние этапы развития зависимой клептомании, так и первичную импульсивную клептоманию с ранним дебютом. г

6. При «типичных» кражах роль психического расстройства является нейтральной. Такие хищения соответствуют юридической дефиниции кражи и совершаются по механизмам, типичным для лиц без психических расстройств.

7. Предложенная типология корыстного поведения лиц с психическими расстройствами оптимизирует судебно-психиатрическую оценку и выбор вида принудительного лечения в отношении больных

7.1. Констатация продуктивно-психотического механизма совершения ООД (психотического типа) ведет к экскульпации больных. Общественная опасность определяется наличием острого психотического состояния, что дает основания рекомендовать в качестве базовой меры лечение в ПС общего типа.

7.2. Общественная опасность больных, совершивших ООД дезадаптивно-го типа, определяется дефицитарными изменениями психики в сочетании с неблагоприятными социальными параметрами, что требует как лечения, так и проведения психокоррекционных мероприятий. Рекомендуется преимущественное направление в ПС специализированного типа с соблюдением этапности принудительного лечения и последующим решением социальных вопросов, ресоциализацией и реабилитацией больных.

7.3. При судебно-психиатрической экспертизе зависимого воровства, квалификация этапа развития зависимости и феноменов, присущих этому этапу (направленность влечения, его характер и тип) наряду с оценкой основной нозологической формы позволяет точнее оценить способность субъекта к произвольной регуляции своих действий. Установление тенденций динамики дает возможность прогнозирования состояния для своевременного применения профилактических мер. Выбор мед медицинского характер осуществляется па определении степени социальной опасности больных с учетом характера и направленное i и нарушенного влечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное на первом этапе работы пилотажное сравнительное исследование клинико-социальных характеристик сплошной выборки подэкспертных с психическими нарушениями, совершивших кражи (N=102) с такой же по объему сплошной выборкой совершивших агрессивно-насильственные правонарушения — убийства, обнаружило отличительные особенности группы лиц с корыстным криминальным поведением. Большинство совершивших кражи (79,4%) было в возрасте до 35 лет. и количество их последовательно уменьшалось в более старших возрастных группах. У них не наблюдалось характерной для группы агрессии тенденции к увеличению числа невменяемых с возрастом, что свидетельствует о массивной психопатологической отягощенности в молодом возрасте. Для совершивших кражи характерна высокая рецидивность правонарушений, наличие предшествующего криминального опыта, начало которого приходилось на подрос Пчовый период (в 41,2% против 11,7% в группе агрессии. р<0,05).

Для обвиняемых в кражах были характерны отчетливые признаки социальной дезадаптации. Показатели образовательного уровня, трудовой и семейной ада!нации (среднее образование - 36,3%, трудовая занятость - 46.1%. состоят в браке -21.6%) оказались не только ниже, чем в группе агрессии, но и ниже демографических показателей всего контингента, признаваемого в стране психически больными при СПЭ. Для обвиняющихся в кражах более характерно, чем для группы агрессии, наличие стойких анти- или асоциальных личностных установок и сформировавшегося отклоняющегося типа поведения (р<0.05). в со-четнип с высокой частотой психопатологии, свойственной более раннему периоду развития, сохраняющей свое значение после достижения формального совершеннолетия. о чем свидетельствует распространенность и клиническая значимость расстройств дизонгогенетического круга при настоящей СПЭ (32,4%).

Выраженность психических расстройств оказалась не только сравнимой с таковой у группы агрессии, но и значительно превосходила ее. При более узком диапазоне нозологических категорий, за счет отсутствия психотических аффек-тогенных. исключительных состояний, а также меньшего количества больных с острой продуктивной симптоматикой в период деликта (р<0,05). в общей структуре психопатологии преобладали дефицитарные расстройства со значительным удельным весом когнитивной недостаточности при ОПР, умственной отсталости и психопатоподобных состояний различного генеза. При широкой распространенности ОПР в обеих группах (60,0% в основной и 43,7% в группе агрессии), среди обвиняемых в кражах процент тяжелых психотических церебрально-органических расстройств, относящихся к моменту ООД был выше (р<0,01), что обусловило большее число экскульпировапных с диагнозом ОПР различной этиологии (62.6%. р<0.01). При отсутствии статистически значимых различий в нозологической принадлежности состояний, психопатологическая симптоматика в «корыстной» группе оказывала чаще опосредованное влияние на противоправное поведение, поскольку большее количество ООД совершалось по негативно-личностным механизмам (73,3% по сравнению с 57,8% в группе агрессии).

Выявленные особенности стали отправными точками для дальнейшего исследования всей когорты лиц, совершивших кражи (N=170). В соответствии с экспертным решением невменяемые составили 88 набл. (51,8%). вменяемые - 82 набл. (48.2%). из которых применение ст. 22 УК РФ рекомендовалось в 20 набл. (24.4% от числа вменяемых).

Исходя из положения о неразрывной взаимосвязи психопатологических, психологических и социальных факторов в генезе противоправного поведения и. основываясь на роли психического расстройства, все обследованные были разделены на следующие типы:

1. Совершившие психотические хищения, где психическому расстройству принадлежит прямая криминогенная роль. Криминальное поведение детерминировано продуктивно-психотическими механизмами, совпадающими с мотивами совершения ООД либо мотивы не осознаются. Подобные хищения редки даже в популяции лиц с психическими расстройствами (18 наблюдений - 10.6%), которые здесь были представлены шизофренией (13 набл.), расстройствами личности (3 набл.) и ОПР (2 набл.). Течение расстройств отличалось прогредиентностью. интер- и интрасиндромальная динамика характеризовалась утяжелением регистра. трансформацией синдромов, усложнением клинической картины, а совершению деликта предшествовали манифестация, обострение или декомпенсация расстройства, смена аффекта (R=0,6). Социально-психологические характеристики больных были самыми благоприятными по сравнению с остальными типами, признаки дезадаптации проявлялись лишь в отдельных звеньях функционирования в социуме и, скорее, отражали нозологическую принадлежность состояний. Хищения по прямой бредовой мотивации (мести и самоутверждения) совершались лишь в 3 наблюдениях в рамках паранойяльных синдромов. Косвенная бредовая мотивация (5 набл.) отмечалась при бредовых и галлюцинатор-но-бредовых синдромах при относительно давнем течении шизофрении. Больные создавали условия для реализации бредовых замыслов, а бредовые мигранты при шизофрении добывали средства к существованию. При этом они нередко проявляли изобретательность и причиняли значительный материальный ущерб потерпевшим. Хищения под влиянием императивных галлюцинаций и импульсивные действия при шизофрении (3 набл.), при дезорганизации поведения в результате помрачения сознания при алкогольном и лекарственном делирии при деменции (2 набл.) были спонтанными. Поведение и вид больных во время ООД были нелепыми, а действия напоминали внезапные «хватания» предметов, часто на глазах у окружающих. Хищения по механизму аффектогенной переоценки в рамках парафренных и маниакальных синдромов эндогенной природы (5 набл.). были обусловлены недостаточностью критики и прогностических возможностей, влиявших на появление стремления к сиюминутному обогащению. Однако моторный и идеагорный компоненты маниакальной триады нередко мешали завершить начатое действие, которое производило ложное впечатление импульсивности, но было одним из звеньев в цепочке незавершенных действий. Отличием хищений при маниакальных состояниях от клептомании являлась первичность приподнятого аффекта по отношению к поведению, тогда как при клептомании поведение было нацелено на изменение аффективного фона.

2Дезадаптивные хищения (58 набл. - 34,1 % всех наблюдений; невменяемы - 63.8 % группы; вменяемы - 36,2 %; из них рекомендовано применение ст. 22 УК РФ — 5 чел), где психическое расстройство играет косвенную криминогенную роль, приводя к нарушению социальной адаптации. Решающее значение приобретают социально-психологические факторы, опосредованные наличием дезадаптирующего психического расстройства (психопатоподобные синдромы и когнитивная дефицитарность различной нозологической принадлежности). Эта группа была самой «старшей» (средний возраст 31,0+1,4 года). Анализ социальных характеристик в анамнезе и в период, предшествующий совершению правонарушения выявил нажитой, вторичный характер дезадаптации. Грубое нарушение показателей социальной адаптации, достоверно (р<0,05) отличавшее эту группу от остальных (50,0% тотально дезадаптированных с низким уровнем жизни, отсутствием жилья, работы и семьи, 77,6% лиц с синдромом зависимости от ПАВ. более трети имеют инвалидность по психическому или общему заболеванию). при недоступности или преждевременном прекращении психиатрического патронажа способствовали углублению имеющихся психических расстройств. образуя «порочный круг». Совершению деликта предшествовало изменение качества жизни (R=0,4) — потеря жилья, работы, развод, выписка из больницы, освобождение из мест лишения свободы, что отчетливо выявило неспособность испытуемых социально приемлемым образом приспособиться к новым условиям, их особую уязвимость и чувствительность к изменению микро- и макросоцпальных параметров среды. Хищения чаще имели корыстную мотивацию и объяснялись субъективной необходимостью, «безвыходностью положения». что нередко имело под собой реальную основу. Хищения, совершенные при личностных расстройствах по психопатической мотивации (корыстные, шантажно-демонстративные, по мотивации мести) также отнесены к этому типу, поскольку являлись психопатической гетеро- или гомономной реакцией на психогению или изменение обстоятельств, что обнажало адаптивную недостаточность и наличие признаков аномальной психической деятельности.

ООД психически больных совершаются по негативно-личностным механизмам. При шизофрении и бредовых расстройствах (29,3%) ООД совершались на разных этапах процесса, как на этапе ремиссии, так и при наличии продуктивной симптоматики и были обусловлены эмоциональной дефицитарностью или. напротив, бесконтрольностью, недоучетом ситуации. Последнее могло способствовать осуществлению корыстного намерения - больные проявляли недюжинную изобретательность, изменяли внешность, фальсифицировали документы, в силу снижения прогностических возможностей не опасаясь быть неминуемо разоблаченными. Действия их были чаще инициативны и совершились по реально-бытовой мотивации лиц с психическими расстройствами.

ООД больных с ОПР (22,4%), нередко спонтанные и ситуативные, были обусловлены когнитивной недостаточностью, при эмоционально-неустойчивом или органическом личностном расстройстве - эмоциональной бесконтрольностью или подчиняемостью и внушаемостью. Хищения совершались преимущественно в холодное время года, похищались продукты питания и предхме-ты бытового назначения. Похищенное использовалось или продавалось, на вырученные деньги часто покупались спиртные напитки. Двое больных деменцией заявляли, что совершили кражу намеренно, чтобы «перезимовать в тюрьме или больнице». Вменяемые лица с ОПР (26,3%) совершали кражи по анэтическим мотивам, в защитных высказываниях звучали мотивы мести, справедливого перераспределения благ. Наличие психопатоподобных и когнитивных расстройств часто было завуалировано антиобщественными установками.

Умственно отсталые больные (8,6% группы) совершали ООД по механизмам повышенной внушаемости и подчиняемое™ или интеллектуальной недостаточности. будучи в основном пассивными участниками групповых краж. Нередко они оправдывали себя тем, что хотели помочь друзьям или гордились причастностью к криминальному окружению. У вменяемых лиц с умственной отсталостью (6,9%) нарушение мотивообразующей функции касалось как опредмечивания, так и опосредования потребностей. Поэтому хищения совершались в равных количествах по мотивам как суггестивного, гак и анэтического характера. В последних случаях на первый план выходили психопатоподобные расстройства, а когнитивная недостаточность способствовала формированию под влиянием микросоциалыюго окружения антисоциальных установок.

Подэкспертные с синдромами зависимости от ПАВ, чаще в рамках соче-танной психической патологии, нередко совершали правонарушения в состоянии алкогольного опьянения, а в 27,6% - в состоянии абстиненции. Для хищений была характерна атаракгическая мотивация, трансформировавшаяся в анэгиче-скую. когда эти лица избирали воровство в качестве основного источника средств к существованию. В целом криминальное поведение вменяемых лиц с психическими расстройствами в дезадаптивной группе в основном имело мотивацию реально-бытового характера, обусловленную патологическими свойствами личности, а именно, недостаточностью механизмов адаптации.

3. Зависимое (или аддиктивное) воровство (42.4 % всех испытуемых - 72 чел: невменяемы - 45.8 %; вменяемы - 54,2%; рекомендовано применение статьи 22 УК РФ- 15 чел.), где в генезе криминогенного поведения предиспонирующая роль психического расстройства находится в тесной взаимосвязи с «катализирующей» или «фиксирующей» ролью социально-психологических факторов. Криминальное поведение направлено на достижение эмоционально комфортного состояния, служит средством эмоциональной саморегуляции и имеет в своей структуре не только паттерн, указанный в МКБ-10 для расстройств привычек и влечении (периодическая неспособность противостоять импульсам к специфическому виду поведения; нарастание ощущения напряжения, предшествующего началу избранного типа поведения; удовольствие или облегчение при его осуществлении). характерного также и для парафилий (Ткаченко А.А. 1999) но и динамические параметры, свойственные синдрому зависимости от ПАВ. в том числе и составляющим большого паркоманического синдрома (Пятницкая И.П. 1994: Альтшулер В.Б., 1994; Клименко Т.В., 1996; Андреев А.С. 2003). Это свидетельствует о принадлежности описанного вида поведенческой активности (де-линквенгных краж, обсессивиого и компульсивного варианта клептомании), к кругу так называемых аддиктивных или «зависимых» расстройств.

В этот тип вошли правонарушения с признаком искажения поведенческой активности, где похитителей интересовал не объект, а процесс хищения, что вступает в противоречие с юридической дефиницией кражи. Наряду со смещением мотива, был характерен специфический паттерн изменения аффективного состояния до. во время и после деликта, который впоследствии становился основой для формирования механизма эмоциональной саморегуляции. Наличие указанного паттерна послужило причиной внесения в исследуемую группу лиц, которым когда-либо устанавливался диагноз «Клептомания», где. согласно критериям МКБ-10, «присутствует сильное влечение к воровству с чувством напряженности перед совершением поступка и облегчением после него».

Обследованные аддиктивного типа были разделены на 2 группы. Группу ДВ - «делинквептного» воровства (38 набл.) составили лица, не отвечающие критериям клептомании, в основном по причине корыстной цели, группового характера воровства. Кражи были лишь одним из многих видов делинквентной активности этих лиц. Группа КЛ (34 набл.) включала лиц с диагнозом клептомания. устанавливавшемся в анамнезе (18 набл.) или при настоящем обследовании (16 набл.). 88% подэкспертных были моложе 25 лет, но средний возраста подэкспертных группы клептоманий был несколько выше (27,2+0,8).

Как клептомания, так и зависимое поведение у группы ДВ развивались на биологически неполноценной почве, в основе которого лежит дизонтогенез, имеющий клинические проявления парциального инфантилизма (чаще в группе КЛ) и задержек развития (чаще в группе ДВ). Сочетание неблагоприятной биологической и социальной предиспозиции и хмощного воздействия экзогенных факторов различного, в основном социального характера, на этапе незавершенного онтогенеза вело к формированию нарушений социализации, явлений ди-зонтогепеза и асинхроний развития на фоне прогрессирующей дезадаптации.

Характер неблагоприятных факторов и реакция на них в группах были неодинаковы. Наследственная отягощенность нервно-психическими расстройствами и алкоголизмом отмечалась более, чем в двух третях наблюдений; в таком же количест ве наблюдений - перенесенные экзогении анте-, посгнатального (чаще в группе КЛ. р<0,05) и иптранатального (чаще в группе ДВ, р<0,05) периодов; нетяжелые, но повторные ЧМТ в 54,2%, злоупотребление Г1АВ в 72,2% (чаще в группе ДВ. р<0.05). В трети случаев отмечалось сочетание всех перечисленных факторов. Большинство росло в неблагоприятных условиях. Греть подэкспертных воспитывались в детских домах и интернатах (чаще в группе ДВ. р<0,05), приемными родителями или родственниками (чаще в группе КЛ, р<0,05). Деформация воспитания в группе ДВ имела формы гипоопеки и безнадзорности, в группе КЛ - гиперопеки или ригористического типа. Жестокое обращение с по-дэкспергными. порой носившее характер истязаний наблюдалось в обеих группах Каждый десятый подэкспертный, чаще в группе KJI, перенес сексуальные притязания или насилие. Психогении детского и подросткового возраста, интра-пунитивные реакции - пассивного протеста, отказа, избегания, а также реакции эмансипации были характерны для группы КЛ (р<0.05), а в группе ДВ достоверно чаще наблюдались реакции группирования, имитации, активные оппозиционные и протестные реакции.

Дисгармоничное протекание пубертатного криза диагностировалось в трети случаях обеих групп, патологическое — чаще в группе клептомании (р<0.05). Дисгармония пубертата с преобладанием расстройств, свойственных негативной фазе, а также асинхрония развития в виде задержки психического при ускоренном физическом развитии констатировалось чаще в группе ДВ (р<0,05). У лиц с клептоманией достоверно чаще отмечались аутистический характер игровой деятельности, сверхценное фантазирование, в то время как в группе ДВ больше фантазировали па темы самоутверждения. В 29,2% подэкспертпые обеих групп сообщали о парафильном фантазировании, еще в 26.4% - представляли сцепы жестокости и насилия (катастрофы, расправа с обидчиками, казнь врагов и т.п.).

Поведение лиц ДВ группы с подросткового возраста отличалось криминальной направленностью в 89,5%. В остальных случаях девиации, не вступая в противоречие с законом, выражались в сознательном иждивенчестве, конфликтности. злоупотреблении ПАВ, гомосексуальном поведении. Гиперсоциальпое поведение наблюдалось лишь в группе КЛ и сочеталось с чрезмерной приверженностью семейным ценностям, симбиотической привязанности к близким или «трудоголизмом». Профилактические меры оказывались неэффективными - после выписки с принудительного лечения проходило в среднем 9.3+2,7 мес. у половины - менее 5 мес.; после освобождения из ИТК 22,6+8,9 мес.

Особенностью зависимого воровства является его чрезвычайно раннее начало: вес подэкспертпые ранее неоднократно совершали кражи, а 61.1% - состояли на учете в ИДИ. Большинство группы ДВ начали совершать кражи в детстве. коюрые носили игровой и коллективный характер. Воровство объяснялось нехваткой средств на сигареты, пиво, игровые автоматы, т.е. на реализацию потенциально аддиктивной активности. Лишь половина из группы КЛ начали совершать мелкие кражи в детстве у родных, одноклассников. Объектами были обычно предметы сувенирного типа, которые хранились в «секретном» месте. Деньги похищались редко, тратились рачительно, иногда траты были обусловлены сверхценными или дисморфофобическими переживаниями.

На этапе формально завершенного онтогенеза наблюдаются относительно неглубокие (преимущественно непсихотические) и стабильные психические расстройства различной нозологической принадлежности с преобладанием состояний патос. Глубина поражения более выражена в группе ДВ (ремиссия при при-ступообразно-прогредиентной шизофрении, гебоидная шизофрения, сочетание дизонгогенетических и энцефалопатических форм церебрально-органических поражений, задержки развития). В группе КЛ на первое место выходит аномалия личностных структур (шизотипическое личностное расстройство, расстройства личности, органические личностные и эмоционально-лабильные расстройства, р<0.05). Облигатными чертами этих состояний является сочетание клинических признаков дизонтогенеза (полиморфных задержек и асинхроний развития, психического инфантилизма, изолированных феноменов в виде патологического фантазирования, сверхценных образований, гебоидных и дисморфоманических расстройств) и аффективных синдромов и дистимий. В группе КЛ наряду с дис-тимиями отмечались психогенные реакции, депрессии, смешанные, тревожно-фобические состояния (р<0,05), более продолжительные и имевшие витальный компонент. Группе ДВ были более характеры менее продолжительные дисфори-ческие расстройства с кумуляцией аффекта и брутальными деструктивными или аутоагрессивными действиями для его разрядки. Дистимии здесь имели явный тоскливо-злобный оттенок, с угрюмостью и раздражительностью, а биполярные колебания отличались наличием апатического, реже - ипохондрического компонента в негативной фазе и наличием эйфорических и мориоподобных нарушений в позитивной фазе.

Ключевыми тенденциями синдромокинеза явились замедленная редукция психопатологических феноменов, свойственных более ранним этапам развития, а также рост числа лиц с нарушениями влечений, что сопровождалось их структурными изменениями и дифференцировкой, в том числе и за счет редукции синдрома расторможения влечений, более характерного для группы ДВ (р<0.05).

Большинство подэкспертные аддиктивного типа обвинялись в совершении многоэпизодных (до 90) хищений. Корыстная активность группы ДВ имела характер поликлептизма - совершались разнообразные кражи (квартирные, магазинные. кражи из автомобилей, дачных домиков и т.п.), тогда как у лиц группы KJI преобладал «моноклептизм» - избирательное похищение какого-либо одного вида объектов (р<0,01).

Анализ особенностей формирования противоправного поведения позволил обнаружить закономерности, схожие с процессом развития зависимости или «аддикции» (по Ц.П.Короленко, 1990) и выделить следующие этапы.

На первом (инициальном) этапе развития зависимости эмоциональный эффект корыстного действия состоял из трех фаз: 1. Нарастающее напряжение перед кражей. 2. Резкий подъем настроения сразу после завладения предметом, пик которого в большинстве случаев приходится на момент минования опасности быть замеченным, после чего наступает своеобразная разрядка. 3. Фаза последействия характеризуется достижением достаточно стабильного эмоционального состояния, отличного от пределиктного, и представляет собой «психотропный эффект» действия. На 1 этапе кражи совершались ради первой и второй фазы. где эмоциональные переживания сопровождались отчетливыми вегетативными и сенсорными изменениями. Продолжительность этапа зависит как от глубины изначальных аффективных нарушений, так и от личностных установок.

В группе КЛ половина подэкспертных описывали ощущение получения «сильного удовольствия» от совершенной ими ранее корыстной кражи, который четко запечатлелся в памяти (импринтинг- по К. Имелипскому. 1986) и достигнуть которого стремились во время следующих «бескорыстных» краж. После хищения большинство испытывали стыд и раскаяние, намеревались вернуть похищенное. В межделиктиом периоде сохранялась идеагорная активность, воспоминания и фантазии носили произвольный характер, лишь в период пониженного настроения становились навязчивыми. Период между первой и последующей кражей мог продолжаться несколько лет. Затем промежутки сокращались.

В отличие or лиц с клептоманией, у большинства группы ДВ отмечалось постепенное «научение» удовольствию (по Р.Хайнду, 1974). Совершение краж не шло вразрез с личностными установками, поощрялось референтной группой и поэтому реализовывалось легче и чаще, чем в группе KJI. Ощущения во время повторных краж в течение короткого периода усиливались или оставались стабильно яркими. Корыстный мотив в иерархии мотивов начинал конкурировать, а затем сменялся гедонистической или атарактической мотивацией. В межделикт -ные периоды отмечались произвольные приятно окрашенные реминисценции и фантазии на тему богатства и воровства. Кражи совершались инициативно, преимущественно в группе с несовершеннолетними соучастниками. Первый этап у группы ДВ был значительно укорочен за счет чрезвычайно высокой частоты и доступности реализации девиантной активности в асоциальном окружении.

На данном этапе способность к произвольной регуляции поведения сохранялась полностью, эмоциональные нарушения неглубоки. Воровство является средством выбора для достижения эмоционально комфортного состояния и может быть отнесено к непатологическим формам девиантного поведения. В распоряжении субъекта остается широкий спектр социально приемлемых способов достижения психологического комфорта.

Второй этап - этап обсессивного влечения, которому соответствует «звено формирования аддиктивного ритма» по Ц.П.Короленко, характеризуется прогнозированием ожидаемого психологического и физиологического эффекта от реализуемой активности (формированием механизма эмоциональной саморегуляции путем прибегания к стереотипной активности), а затем притуплением этого эффекта (привыканием или ростом толерантности), что приводило к се рийным или эксессивным хищениям. Характер' влечения при инициации серии мог меняться на компульсивный в ее середине, что было связано с отсутствием ожидаемого эмоционального эффекта от однократной реализации девиантной активности. Этот феномен знаменовал начало перехода к 3 этапу. На настоящем этапе появляется «заместительная» активность при невозможности реализовать основную и обссссивное влечение к совершению краж. Ситуации, провоцирующие реализацию девиантной активности становятся все более разнообразными и незначительными. В трехфазном эмоциональном паттерне снижается острота психического и вегетативного компонента 1 и 2 фаз. У лиц из группы клептомании на этом этапе имеется полное соответствие критериям расстройства привычек и влечений в форме клептомании обсессивного типа эгодистонического варианта. При несоответствия критериям клептомании у лиц из группы ДВ (корыстная цель, использование украденного объекта или групповой характер краж) также наблюдалось формирование механизма эмоциональной саморегуляции, но в иных социально-психологических условиях, которые придают динамике стремительную прогредиентность. В отличие от лиц с клептоманией, лица из группы ДВ чаще совершали ситуативные, спонтанные кражи. Период борьбы мотивов в группе ДВ был значительно укорочен, а имевшиеся эмоциональные или интеллектуальные нарушения способствовали фиксации аморальных и эгоистических установок. Заместительная активность в периоды вынужденного воздержания от краж были представлены в группе ДВ более деструктивными формами (употребление «тяжелых» наркотических и токсических средств, больших доз алкоголя. вандализм, зооцидные действия, поджоги, взрывы самодельных устройств, нанесению самоповреждений). Наблюдаемые феномены в виде достижения психологического комфорта только при осуществлении избранной формы активности. измененной реактивности, проявляющейся в редукции различных защитных знаков физиологического и поведенческого уровня (приглушение вегетативных реакций страха, снижение мер предосторожности при осуществлении деликта), а также повышение толерантности, выражающееся в притуплении эмоционального эффекта и в прибегании к экецессивной активности, появление биологического ритма (серийности или сезонности), наличие заместительной активности в периоды воздержания от краж, что является аналогом явлений отмены, а также наличие обсессивного влечения с его идеаторными, поведенческими, аффективными. сенсорными и вегетативными компонентами к осуществлению активности свидетельствуют об общем патогенетическом механизме, лежащим в основе как клептоманических, так и делинквентных краж. Указанные составляющие «большого наркоманического синдрома», свойственные синдромам зависимости (Пятницкая И.П., 1994: Андреев А.С., 2003) в случае делинквентных краж позволяют говорить о поведенческом расстройстве зависимого поведения (по терминологии В.Д.Менделевича, 2003). Отсутствие состояний измененного сознания. возможность переключения на иные виды активности свидетельствуют о сохранности произвольной регуляции действий на данном этапе.

Характерными для третьего этапа развития зависимости были: появление компульсивного влечения к реализации девиантной активности: приоритет последней фазы эмоционального паттерна при нивелировке первых двух с исчезновением поведенческих, эмоциональных и вегетативных компонентов защитных реакций; укорочение фазы последействия, ведущее к сокращению светлых промежутков между сериями; непроизвольный характер фантазий и реминисценций. а также встраивание в базисные структуры личности модели криминального поведения и начало использования этой модели в других обстоятельствах. «рационализация» влечения и совершению краж по иным мотивам — корысти. мести. В период деликта отмечаются явления диссоциации. Заместительная активность может встраиваться в основную и конкурировать с ней.

Наиболее заметным динамическим феноменом на этой стадии являлись: переход в большинст ве наблюдений к новым формам зависимого поведения при обрыве или регрессе основной. Клинически это проявлялось формированием новых расстройств влечений, иных форм зависимого поведения или выходом на первый план симптомов психотического регистра иного патологического процесса. На этом этапе становилось очевидным, что динамика девиантного поведения имеет самостоятельный, автономный характер, порой находящийся в ре-ципрокных отношениях с динамикой базового расстройства.

У лиц группы КЛ в начале 3 этапа наблюдалось в соответствие критериям клептомании компульсивного типа эгодистонического варианта. Несоответствие критериям на этой стадии было связано с прогрессированием зависимости (воровство как модус личностного реагирования). Криминальное поведение здесь могло сосуществовать с другими расстройствами влечений, прогрессировать, трансформироваться в новые формы зависимости (чаще от ПАВ) или в иные синдромы нарушения влечений (чаще - расстройства сексуального предпочтения. нарушения сексуальной идентичности.) или редуцироваться, как правило, вследствие значительного утяжеления основной психопатологии.

Во всех наблюдениях группы ДВ на этом этапе наряду с зависимым корыстным сформировались и иные виды зависимого поведения или расстройства влечений - вандализм, гомосексуальное поведение, синдром зависимости от ПАВ, синдромы расстройств сексуального предпочтения. Наряду с признаками зависимого поведения или нарушения влечений в группе ДВ наблюдалось соответствие критериям «Диссоциального личностного расстройства» по МКБ-10.

В конце этого этапа нарушения влечения в обеих группах начинали соответствовать определению истинного нарушения влечений (Гурьева В.А. и соавт., 1994). Наличие компульсивного характера влечения, углубление эмоциональных расстройств в межделиктном периоде, явления диссоциации в период деликта, недостаточность прогностических функций вследствие того, что ожидаемый эффект последействия не оправдывался, что вело к эксцессивности и встраиванию иной активности в рисунок деликта, а также начинающаяся рационализация криминальной активности (снижение критических функций) свидетельствуют о сниженной способности к произвольной регуляции деятельности на этом этапе.

Для последнего этапа развития зависимого поведения (этапу личностного оскудения) характерно «избыточное» прибегание к аддиктивной активности, которая полностью определяет поведение, стиль жизни, отношения с окружающими и становится основным способом реагирования личности на самые разнообразные стимулы. Влечение утрачивает дистонический характер и становится спаянным с личностью. Фазность эмоционального паттерна искажается. Появляется ритуализация. символизация девиантной активности, которая полностью охватывает личность и обрастает сверхценными образованиями. Периодически наблюдаются импульсивные кражи в состоянии измененного сознания. Обнажаются специфические негативные личностные изменения - безразличие, отгороженность, эмоциональная холодность к тому, что не связано с аддикцией. мо-нотематичность и кагатимность мышления, а также преобладание апатического компонента в негативной фазе аффективных колебаний. Мозаичпость личности определяется сочетанием нажитых черт (отгороженность, монотонность, чувство самодостаточности, и т.п.) с гротескным заострением основных (эгоцентризм, неустойчивая самооценкой, склонность к немедленной реализации сиюминутных решений, к реакциям отказа, к самовзвинчиванию, иллюзорное замедление течения времени). Нарастающая изоляция подэкспертных, стереотипная активность. определяющаяся аддиктивным ритмом и фиксацией на достижении желаемой эмоции с иллюзией ее контроля иллюстрируют положение Ц.П. Короленко и Т.А. Донских (1990) о том, что па заключительных этапах аддиктивное поведение функционирует как самообеспечивающаяся система.

Аддиктивное (зависимое) поведение является феноменом эпинозологиче-ским. Развиваясь па основе различных нозологических форм по механизму формирования зависимости, девиантная активность приобретает автономную динамику. отрывающуюся от динамики базовой нозологии. Реализация стереотипного поведения ведет к трансформации его в синдромы нарушения влечений или в расстройство зависимого поведения, которое приобретает характер самостоятельного расстройства с атрибутивными феноменологией, степенью выраженности (патологичпости). динамическими характеристиками.

Импульсивный вариант клептомании с дебютом в препубертатном периоде представляет собой особый вариант, изначально не всегда соответствующий критериям клептомании в их «эмоциональной» части (напряжение перед кражей и облегчение после нее), имеющий регредиентную возрастную динамику, в основном регрессивного типа, что, согласно А.А.Ткаченко (1999) означает переход к архегипическим. онто- и филогенетически более ранним видам аномальной активности (формирование зависимости от ПАВ, парафилий).

4. При «типичных » кражах (12,9 % - 22 набл.) роль психического расстройства является нейтральной: имеющиеся нарушения не влияют на принятие решения совершить преступление, не ограничивают возможности выбирать тот или иной тип поведения, не мешают предвидеть последствия своих действий. Первостепенную роль играют социально-психологические факторы, в частности, личностные установки. Криминальное поведение полностью соответствует юридической дефиниции кражи и совершается по механизмам, типичным для лиц. не имеющих психических расстройств, по мотивации корыстного характера.

Разработанная типология предназначена для оптимизации процесса су-дебно-психиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера. что является основой профилактики ООД.

Констатация продуктивно-психотического механизма ООД при психотическом типе краж во всех случаях ведет к экскульпации больных. Наличие острой психотической симптоматики во время деликта обуславливает общественную опасность этих больных, что позволяет рекомендовать им в качестве базовой меры лечение в психиатрическом стационаре общего типа. Однако больные с паранойяльными и давними галлюцинаторно-бредовыми состояниями с экспансией бредовых идей, их персонификацией и аффективной напряженностью, а также больные с негативно-личностными изменениями и при наличии социально-психологических факторов риска (по Мальцевой М.М., Котову В.П. 2001) требуют активной терапии и медико-коррекционных мер и нуждаются в направлении в 11С специализированного типа, а в исключительных случаях - в ПС специализированного типа с интенсивным наблюдением. Амбулаторное принудительное лечение может быть назначено больным с временными психическими расстройствами, купировавшимися ко времени обследования при отсутствии у них зависимос ти от ПАВ и антисоциальных установок.

Общественная опасность больных дезадаптивной группы определялась не столько остротой психического расстройства, сколько дефицитарными изменениями в сочетании с неблагоприятными социальными параметрами, что требовало не только лечения, но и проведения психокоррекционных мероприятий. Это позволяет рекомендовать преимущественное направление таких больных на лечение в ПС специализированного типа. При этом особенно важно соблюдение этапност и принудительного лечения с обязательным решением социальных вопросов и проведением реабилитационных и психокоррекционных мероприятий после выписки из стационара. При судебно-психиатрической экспертизе аддиктивного (зависимого) типа краж и клептомании, квалификация этапа развития зависимого поведения и феноменов, присущих этому этапу, включая направленность влечения, его характер (обсессивное. компульсивное, импульсивное) и тип (эгодистоническпй или эгосинтонический), наряду с оценкой основной нозологической формы позволит точнее оценить способность субъекта к произвольной регуляции своих действий, а установление тенденций динамики - представить более надежный прогноз в отношении как основного психического расстройства, так и зависимого поведения для своевременного применения профилактических мер. При рекомендации принудительных мер медицинского характера необходимо учитывать сочетанный характер расстройств влечений (в том числе и агрессивных его форм), возможность перехода одного вида зависимого поведения в другое и их одномоментного сосуществования, континуальность выраженности (от закрепившегося стереотипа девиантного поведения до компульсивно-импульсивного расстройства). Выбор мер медицинского характер осуществляется на основании выявления психопатологических и социально-психологических признаков общественной опасности с учетом характера и направленности нарушения влечения.