Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Псевдоэрозия шейки матки

РГ6 од

На правах рукописи

РУДАКОВА Елена Борисовна ПСЕВДОЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

(клиника, диагностика, лечение) (14.00.01 - акушерство и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Прилепская доктор медицинских наук, профессор А.В.Кононов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющенков доктор медицинских наук, профессор И.Б.Манухин доктор медицинских наук, профессор Н.И.Кондриков

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗМП РФ

Защита диссертации состоится & V" 1996 г.

в ¡3 часов на заседании диссертационного совета Д.074.06.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117815, г.Москва, ул. академика Опарина, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор биологических наук Н.М.Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псевдоэрозия шейки матки занимает одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, имеет склонность к затяжному течению, нередко рецидивирует и при неблагоприятных результатах лечения может привести к нарушению репродуктивной и менструальной функции у женщин (В.И.Бодяжина, 1986; Л.Н.Василевская с соавт., 1987; Л.С.Шутова с соавт., 1994). Встречаясь преимущественно у женщин молодого возраста, псевдоэрозия в 3,6 - 9 % случаев ведет к возникновению рака шейки матки (К.П.Ганина с соавт., 1984). Средний возраст больных преин-вазивной карциномой составляет 35 лет, а количество больных с этой формой рака у женщин до 40 лет за последние 10 лет увеличилось на 35% (Е.Г.Новикова, М.А.Антошечкина, 1994; В.П.Козаченко, 1995). Отмечается резкое возрастание заболеваемости раком шейки матки у женщин до 30 лет (В.Н.Прилепская с соавт., 1992). В этой связи проблема псевдоэрозии имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Несмотря на более, чем 100-летнее исследование псевдоэрозии шейки матки, многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными. В научной литературе последних лет большое внимание уделяется изучению роли отдельных факторов (гормональных, инфекционных, иммунологических, травматических и др.) в возникновении псевдоэрозии шейки матки (А.Г.Сапожников, П.Ф.Степанов, 1984; Т.В.Богданова, 1986; А.Ф.Куперт, 1985, 1988; Б.И.Железнов, Л.С.Ежова, 1988; Я.В.Бохман, 1989; В.Н.Прилепская, Н.И.Кондриков, 1993; О.К.Хмельщщкий, 1994; И.Б.Манухин, Г.Н.Минкина 1994, 1995; О.ВаЛеп, 1990; О.-Р.Наг^еш, 1990 и др.). Однако работ, в которых эти факторы рассматривались бы в их взаимосвязи, практически нет. Не изучены разнообразие клинических картин и вариантов течения псевдоэрозии. Не освещены вопросы прогнозирования: не выяснено какие формы псевдоэрозии и в сочетании с какими факторами чаще переходят в предрак, не определены прогностические диагностические критерии этого процесса.

В отечественной литературе ряд авторов рассматривает псевдоэрозшо как вариант нормы (К.П.Ганина с соавт., 1976, 1984; Л.Н.Василевская с соавт., 1987). Они высказывают мнение о том, что до определенного возраста псевдоэрозия шейки матки не требует лечения. Такая точка зрения является

дискуссионной, т. к. не подкреплена необходимым клинико-лабораторным анализом. В связи с этим не существует единого научно-обоснованного подхода к ведению пациенток с псевдоэрозией, не определены четкие критерии необходимости лечения. Если же лечение проводится, то оно часто локальное, без функционального подхода, учитывающего воздействие не только на очаг псевдоэрозии, но и на весь организм в целом, что ведет к недостаточной эффективности применяемых методов лечения(В.Н.Прилепская с соавт., 1992).

Таким образом, в данной проблеме до настоящего времени не уточнены основные этиопатогенетические механизмы и наиболее значимые факторы риска возникновения псевдоэрозии шейки матки, не выявлены факторы риска развития предраковых процессов на ее фоне. Не разработана клиническая классификация псевдоэрозии, которая определяла бы врачебную тактику, не установлены критерии необходимое™ лечения, особенно у молодых нерожавших женщин. Как следствие этого, лечение псевдоэрозии нередко проводится в тех случаях, где оно не показано. В случаях же, когда лечение показано, оно не всегда проводится своевременно и в полном объеме, что приводит к рецидиву псевдоэрозии, к нарушению состояния и функций женской половой системы, в том числе - к возникновению предрака и рака шейки матки.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и большой практической значимости дальнейшего углубленного изучения проблемы псевдоэрозии шейки матки.

Целью работы является повышение эффективности лечения псевдоэрозии шейки матки и снижение риска онкологической заболеваемости на основе принципов дифференцированного подхода к диагностике данной патологии и разработки патогенетически обоснованных врачебной тактики и алгоритма комплексного лечения.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту псевдоэрозии шейки матки у женщин различных возрастных групп, провести анализ анамнестических данных, направленный на выявление наиболее значимых факторов риска возникновения псевдоэрозии шейки матки.

2. Определить основные этиопатогенетические факторы возникновения псевдоэрозии шейки матки на основании результатов комплексного исследования: статистического анализа анамнестических данных, кольпоскопического, морфологического и цитологического обследований пациенток с

учетом эндокринного фона, иммунного статуса и характера микробиоценоза влагалища.

3. Изучить особенности состояния шейки матки, функции птоталамо-пшофизарно-яичниковой системы, иммунного статуса и микробиоценоза влагалища у женщин с псевдоэрозией в возрастном аспекте.

4. Определить факторы риска возникновения предраковых процессов шейки матки при псевдоэрозии.

5. Разработать клиническую классификацию псевдоэрозии шейки матки и алгоритм обследования пациенток на основе корреляционного анализа полученных результатов комплексного исследования.

6. Изучить эффективность применения в комплексном лечении псевдоэрозии шейки матки низкочастошо-ультразву-кового метода в сочетании с оперативным воздействием на шейку матки и коррекцией выявленных нарушений гормонального и иммунного фона, оценить ближайшие и отдаленные результаты такого лечения, проанализировать причины рецидивов.

7. Разработать и обосновать врачебную тактику, профилактические мероприятия, алгоритм лечения и принципы диспансерного наблюдения у женщин с псевдоэрозией шейки матки.

Научная новизна. Работа является первой клинической диссертацией, в которой с применением комплексного подхода к выяснению причин и механизмов возникновения, персистен-ции и рецидивирования псевдоэрозии современными методами исследования изучены и определены диагностические критерии вариантов клинических картин и течения псевдоэрозии шейки матки, а также онкологические аспекты этой проблемы.

В результате проведенных исследований получен ряд новых научных данных, имеющих как теоретическое, так и практическое значение: изучена структура псевдоэрозии, систематизирована терминология, применяемая для ее обозначения, проведены эпидемиологические исследования и программированный анализ анамнестических данных с выявлением наиболее значимых факторов риска возникновения псевдоэрозии, предложена классификация псевдоэрозии шейки матки, определены особенности микробиоценоза влагалища, гормонального и иммунного фона, кольпоцигогистологических заключений в зависимости от вариантов клинических картин и

течения псевдозрозии в возрастном аспекте, дополнены данные о патогенезе псевдоэрозии.

С онкологических позиций изучена микроструктура эпителия и стромы, а также функциональная активность эпителиальных клеток шейки матки при псевдоэрозии, в том числе, в сочетании с сопутствующим воспалительным процессом шейки матки, определены факторы риска возникновения предраковых процессов при псевдоэрозии (приоритетная справка на выдачу патента на изобретение № 5058486/14).

Разработаны и научно обоснованы: алгоритм обследования, врачебная тактика, принципы и алгоритм лечения в зависимости от вариантов клинических картин и течения псевдоэрозии, направленные на повышение эффективности лечебных мероприятий. Разработан и внедрен новый способ лечения, оценена его эффективность в комплексе с другими методами (A.C. № 1101239).

Практическая значимость работы. В работе предложены доступные для клинической практики критерии диагностики различных видов, вариантов и форм псевдоэрозии, систематизирована терминология, предложены опорные клинико-лабораторные признаки отдельных видов сексуально-трансмиссивных инфекций.

Среди различных факторов, связанных с возникновением, персистенцией и рецидивированием псевдоэрозии, выделены факторы риска развития предраковых процессов шейки матки (дисплазий).

На основании результатов работы подготовлены 6 и изданы 5 методических рекомендаций: "Низкочастотный ультразвук и гелий-неоновый лазер в лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий" (1989), "Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии" (1992), "Применение криомедицинского прибора "КРИОМ" в гинекологии" (1993), "Фоновые и предраковые заболевания шейки матки" (1994), "Врачебная тактика при псевдоэрозии шейки матки" (1995); методические рекомендации "Псевдоэрозия шейки матки" приняты к печати. Все методические рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов учреждений любого типа.

Предложен новый способ диагностики состояния шейки матки (приоритетная справка на выдачу патента на изобретение № 5058486/14), разработан и внедрен в клиническую практику новый способ лечения псевдоэрозии шейки матки (A.C. № 1101239), усовершенствованы существующие способы ее

лечения (4 рационализаторских предложения: № 355, № 1842, № 2254, № 2255).

По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 5 методических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс при подготовке субординаторов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии и в практическую работу женских консультаций и гинекологических отделен™ ГБ № 1, ГБ № 12, роддома № 1, г. Омска, а также в работу ЦРБ 32 районов Омской области.

В акушерско-гинекологическую практику внедрен разработанный новый способ лечения (А.С. № 1101239). Усовершенствованы традиционные методы лечения (удостоверения на рационализаторские предложения № 355, 1842, 2254, 2255).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзном симпозиуме "Факторы риска гипер-лластических процессов репродуктивной системы женщины" и на Пленуме Проблемной комиссии "Охрана здоровья женщины вне беременности" (Рига, 1985), на I съезде акушеров-гинекологов Пермской облаете (Пермь, 1989), на II научно-практической конференции "Санатории-профилактории в оздоровлении трудящихся" (Омск, 1991), на VI Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1991), на I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Челябинск, 1992), на Научно-практической конференции "Природные факторы в восстановительной терапии" (Омск, 1992), на Республиканской научно-практической конференции "Репродуктивная функция в супружеской паре" (Екатеринбург, 1994), на съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" (Москва, 1995), а также на заседаниях Омского отделения Российской ассоциации акушеров-гинекологов (1988, 1994).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Псевдоэрозия - часто встречающееся нарушение регенерации эктоцервикса - занимает ведущее место в структуре фоновых процессов шейки матки. Разнообразие проявлений псевдоэрозии можно квалифицировать: двумя клиническими формами (осложненная и неосложненная), тремя клинико-лабораторными видами (врожденная, приобретенная, реци-

дивирующая) и двумя макро-микроскопическими вариантами (эктопия, эктропион).

2. В механизме возникновения, персистенции и рециди-вирования псевдоэрозии различную по значимости роль играют воспалительные изменения шейки матки и влагалища, нарушения гормонального и иммунного фона, а также ряд факторов, связанных с техникой ведения родов, культурой сексуальной жизни и применения контрацептивов.

3. Начинаясь с подвижки цилиндрического эпителия, псевдоэрозия может привести в ряде случаев к развитию предракового процесса (дисплазии), факторами риска возникновения которого являются воспалительные процессы шейки матки хламидийной и вирусной (герпетической и папилломавирус-ной) этиологии.

4. Клинические формы псевдоэрозии определяют врачебную тактику: от наблюдения до оперативного воздействия на шейку матки. Комплексное лечение с дифференцированным подходом в зависимости от варианта и вида псевдоэрозии повышает эффективность лечебных мероприятий и снижает процент рецидивов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.

Работа изложена на 363 страшщах машинописного текста, содержит 38 рисунков и 32 таблицы. Указатель литературы состоит из 410 источников (267 источников на русском языке и 143 - на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами проведены эпидемиологические и кли-нико-лабораторные исследования.

В эпидемиологическом разделе работы для установления распространенности псевдоэрозии шейки матки использованы данные профилактических гинекологических осмотров 6885 женщин - жительниц г. Омска. С целью определения факторов риска возникновения псевдоэрозии, ее места в структуре фоновых процессов шейки матки, а также с целью выявления

возможного влияния псевдоэрозии на нарушение репродуктивной функции у женщин, патологию гестационного периода и родов и ее связи с раком шейки матки статистическому анализу были подвергнуты 3287 медицинских карт пациенток женской консультации и родильного дома городской больницы № 1 г. Омска, 1269 медицинских карт пациенток областной консультации "Брак и семья" и 116 медицинских карт больных раком шейки матки областного онкологического диспансера. Карты были обработаны с использованием статистических программ на ПЭВМ типа 1ВМ РС 486.

С помощью критерия соответствия х2 определены признаки, достоверно влияющие на развитие псевдоэрозии. Для выявления силы влияния каждого из этих факторов был использован дисперсионный анализ.

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение с последующим изучением ближайших и отдаленных результатов проведено у 424 женщин в возрасте от 15 до 50 лет с псевдоэрозией шейки матки, находившихся под наблюдением в условиях Городского специализированного приема по патологии шейки матки в женской консультации ГБ № 1 г. Омска с 1984 по 1993 г.г. Контрольную группу составили 62 соматически здоровые женщины того же возрастного периода с неизмененной шейкой матки.

В работе использованы следующие методы диагностики: общеклиническое и гинекологическое обследование, простая и расширенная кольпоскопия с тщательным изучением характера сосудистого рисунка, гистеро- и цервикоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков шейки матки, прицельная биопсия шейки матки с последующим гистологическим, электронномикроскопическим, иммуно-гистохимичес-ким (определение 1г А-, О-, М- продуцирующих плазмо-цитов, sIgA, Т- хелперов, Т-супрессоров, экспрессии НЬА/

- антигенов) и радиоавтографическим исследованием с применением в качестве меченых предшественников ДНК и РНК 3Н-тимидина и 3Н-уридина); изучение микробиоценоза влагалища с проведением бактериоскопического и бактериологического исследования, с определением рН содержимого влагалища и шейки матки и исследованием на хламидийную (метод флюоресцирующих антител - МФА, цитологический метод, серологический метод - РСК) и вирусную(цитологи-ческий метод, световая и электронная микроскопия) инфекции; иммунологическое исследование с оценкой состояния

гуморального, клеточного и местного иммунитета (определение содержания в периферической крови ^ А, 1£ в, 1й М, Т-, В-, О- лимфоцитов, а также определение содержания А, А, ^ М, ^ О в цервикальной слизи); изучение функциональной активности гипоталамо-гапофизарно-яичниковой системы на основании данных базальной температуры, кольпоци-тологического и эндокринологического исследований (определение содержания ФСГ, ЛГ, Прл, эстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови радиоиммунологическим методом).

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась общепринятым методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), показателя средней ошибки средней арифметической (т), а также с вычислением коэффициента достоверности разницы средних (Т). Доверительным считалось различие при Р < 0,05.

Работа выполнялась на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии, на базах морфологического отдела Омского Диагностического центра, эндокринологической лаборатории ЦНИЛа Омской государственной медицинской академии, лаборатории особоопасных инфекций Омского НИИПИ и лаборатории кожно-венерологического диспансера Кировского района г. Омска.

Автор приносит глубокую благодарность своим консультантам, а также руководству и сотрудникам учреждений, на базе которых выполнялись исследования.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенными статистическими исследованиями установлено, что псевдоэрозия шейки матки встречается у 38,8±0,6 % женщин, в том числе - у 49,2+1,1 % гинекологических больных. Наиболее часто псевдоэрозия выявляется у женщин в возрасте до 25 лет

- в 54,2+1,6% случаев. У женщин в возрасте от 26 до 35 лет псевдоэрозия определяется в 30,7+1,5 % случаев, у женщин в возрасте от 36 до 45 лет - в 10,0+1,0 % случаев, старше 45 лет

- в 5,2+2,2 % случаев.

В структуре фоновых процессов шейки матки псевдоэрозия занимает ведущее место и встречается в 81,4+1,2 % случаев.

При выявлении факторов риска возникновения псевдоэрозии на первом этапе исследования из 71 потенциально значимого фактора были выделены 18 признаков, достоверно влияющих на развитие псевдоэрозии, которые и были опре-

делены как факторы риска ее возникновения. Все признаки были разделены на 6 групп: социальные данные, данные общего анамнеза, данные о менструальной и репродуктивной функции, данные о сексуальной функции, данные о методах контрацепции и о перенесенных гинекологических заболеваниях. На втором этапе исследования для каждого из факторов риска определена сила его влияния.

Анализ факторов риска позволяет рассматривать псевдоэрозию как полиэтиологичный процесс и дает возможность наметить пути ее профилактики.

Ведущими по силе влияния факторами риска возникновения псевдоэрозии являются факторы, связанные с гормональным фоном и генитальной инфекцией: нарушения менструального цикла (сила влияния - 11,0 %), наличие в анамнезе абортов (сила влияния - 10,0 %), частые половые контакты при беспорядочной половой жизни (сила влияния - 11,1 %), наличие в анамнезе воспалительных процессов шейки матки и влагалища (сила влияния - 11,0 %). Однако нельзя исключить и влияние других факторов: наличие псевдоэрозии у родственников (сила влияния - 5,4 %), наличие перенесенных в детстве вирусных заболеваний (сила влияния - 8,0 %); наличие травм шейки матки (сила влияния - 7,4 %), наличие хронических экстрагениталъных заболеваний (сила влияния - 8,5 %) и др. Особо следует отметить, что 44,4+4,2 % (8 из 18) факторов риска: раннее начало половой жизни, частые половые контакты при беспорядочной половой жизни, большое количество половых партнеров, хорошо выраженное либидо, частое соприкосновение полового члена с шейкой матки, применение химических и механических контрацептивов, отсутствие предохранения от беременности связаны с культурой сексуальной жизни и контрацепцией, а потому являются социально управляемыми. В связи с этим можно предположить, что пропаганда здорового образа жизни в сексе и современных методов контрацепции должны снижать риск развития псевдоэрозии более, чем на 40 %. Кроме того, профилактике псевдоэрозии должны также способствовать предотвращение абортов, атравматичное ведение родов, своевременное лечение нарушений менструальной функции и воспалительных процессов шейки матки и влагалища.

Статистическими исследованиями не выявлена явная связь псевдоэрозии с бесплодием, но установлено, что псевдоэрозия отрицательно влияет на течение и исход беременности и родов (Р < 0,05-0,001). Однако детальный анализ полученных

данных показал, что осложнения беременности и родов связаны не столько с псевдоэрозией как таковой, сколько с сопутствующими нарушениями архитектоники шейки матки (рубцы, эктропионы, разрывы), а также - с воспалительными процессами шейки матки и влагалища. Установлено, что псевдоэрозия встречается в анамнезе у 50,9+4,6 % больных раком шейки матки. Особо следует отметить, что 84,7+7,7% больных раком шейки матки, имеющих в анамнезе псевдоэрозию отмечали, что псевдоэрозия у них сочеталась с кольпитами, цервицитами и травмами шейки матки.

В целом результаты статистических исследований и анализ анамнестических данных пациенток с псевдоэрозией, которым было проведено клинико-лабораторное исследование свидетельствуют о том, что воспалительные процессы шейки матки и влагалища, а также нарушения ее архитектоники осложняют течение псевдоэрозии.

Установлено, что 35,7±4,8% случаев рецидивов псевдоэрозии связаны с воспалительными процессами шейки матки и влагалища и нарушением архитектоники шейки матки. Эти процессы обуславливают более частое (Р < 0,001) возникновение восходящих воспалительных заболеваний женских половых органов (аднекситы, эндометриты), более высокую частоту недонашивания беременности (Р < 0,02), большее число осложнений беременности и родов (Р < 0,05 - 0,001), чем при псевдоэрозии без этих сопутствующих изменений.

Клинико-лабораторное исследование, проведенное у 424 пациенток с псевдоэрозией позволило дополнить данные об этиологии и патогенезе псевдоэрозии шейки матки, разработать клиническую классификацию этого процесса, выявить причины, осложняющие его течение, установить факторы риска развития предракового процесса шейки матки при псевдоэрозии, определить их опорные клинико-лабораторные признаки, а также - обосновать врачебную тактику при псевдоэрозии шейки матки.

Для анализа результатов комплексного обследования пациенток с псевдоэрозией шейки матки они были разделены на 4 группы по возрастному признаку:

I группа - пациентки в возрасте до 18 лет (52 женщины);

II группа - пациентки в возрасте 18-35 лет (294 женщины);

III группа - пациентки в возрасте 36-45 лет (47 женщин);

IV группа - пациентки 46 лет и старше (31 женщина).

При анализе данных комплексного клинико-лаборатор-ного исследования установлено, что псевдоэрозия встречается на фоне хронического аднексита и эндометрита в 36,6±2,3 % и в 67,7+2,3% случаев - на фоне клинически выраженного воспаления шейки матки и влагалища, в том числе, в 35,8+2,3 % случаев она сочетается с эктоцервицитом. При этом сексуально-трансмиссивные инфекции встречаются у 55,9+2,4 % пациенток. Эти данные указывают на этиологическую связь воспалите льны х процессов шейки матки и влагалища с псевдоэрозией.

У обследованных пациенток установлены изменения гормонального и иммунного фона, которые выражаются в тенденции к снижению содержания эстрадиола в I фазу цикла, к снижению прогестерона во II фазу цикла и - к гиперандроге-нии на протяжении всего менструального цикла; а также - в достоверно определяемой (Р < 0,02-0,001) стимуляции местного иммунитета и в дисбалансе клеточного и гуморального иммунитета: в снижении (Р < 0,02-0,001) функциональной активности В-лимфоцитов на фоне тенденции к стимуляции лимфопоэза без нарушения созревания клеток. Кроме того, выявлено, что при псевдоэрозии имеется тенденция к увеличению значения рН содержимого цервикального канала, что не исключает связь этого фактора с возникновением псевдоэрозии. Проведенные исследования не выявили отклонений в функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы (по содержанию ЛГ и ФСГ в крови) при псевдоэрозии шейки матки.

Детальный анализ полученных клинических и лабораторных результатов исследования выявил разнообразие проявлений псевдоэрозии, которое было квалифицировано двумя мак-ро-микроскогшческими вариантами (эктопия, эктропион), тремя юшнико-лабораторными водами (врожденная, приобретенная, рецидивирующая) и двумя клиническими формат! (осложненная, неосложнеиная), что отражено в предложенной клинической классификации (рис. 1).

Установлено, что псевдоэрозия преимущественно встречается в варианте эктопии (в 92,0+4,1 % случаев), в варианте эктропнона псевдоэрозия определяется лишь у 8,0±4,1 % пациенток.

Выявленные три вида псевдоэрозии: врожденная, приобретенная и рецидивирующая отличаются друг от друга временем возникновения по отношению к началу половой жизни, кольпоскопической и гистологической формой, степенью ин-

Рис. 1 (начало ). Классификация псевдоэрозии шейки матки.

Рис. 1( продолжение ). Классификация псевдоэрозии шейки матки

в

-> Рецидивирующая псевдоэрозия

ранняя поздняя

Неосложненная форма в варианте эктопии и зоны превращения в различных сочетаниях

Осложненная форма

с воспалительным процессом шейки матаи и влагалища

с нарушенной архитектоникой шейки матки в варианте эктропиона

(врожденного и травматического и эктопии на фоне Рубцовых изменений)

в сочетании с

другими фоновыми и предраковыми процессами шейки

бактериальной и грибковой этиологии

трихомонадной этиологам

микоплазменной (уреаплазменной) этиологии

факторы риска развития предракового процесса

вируснои этиологии

хламидиинои этиологии

Рис. 1( окончание). Классификация псевдоэрозии шейки матки.

фицированности и выраженности воспалительной реакции шейки матки и влагалища, состоянием иммунной системы, функциональной активностью яичников и связью с предшествующим лечением.

Врожденпая псевдоэрозия встречается у 11,3+1,5 % пациенток и выявляется при первом осмотре гинеколога после начала половой жизни. В ряде случаев, если пациентка находится во II фазе пубертатного периода - врожденную псевдоэрозию в варианте эктопии можно рассматривать как функциональное состояние, связанное с некоторой задержкой смещения в сторону цервикального канала границы между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием, что совпадает с точкой зрения И АЯковлевой, 1965; Л.Н.Василевской с соавт., 1987; В.Н.Прилепской и Н.И.Кондрикова, 1993; Ь.М1с11е1еШ е! а1., 1986. Врожденную псевдоэрозию в варианте эктропиона мы рассматриваем как аномалию развития, разделяя при этом точку зрения А.И.Сереброва, 1951.

Характерные кольпоскопические картины при врожденной псевдоэрозии - эктопия и эктропион - выявляются в 91,7 ± 4,0 % случаев, причем эктропион в 55,0+11,1 % случаев сочетается с миомой шейки матки; характерная гистологическая картина - "прогрессирующий эндоцервикоз" - выявлена у 50,0+7,2 % пациенток. Воспалительные изменения шейки матки отмечены в 39,6+7,1 % случаев, сочетание с IV степенью чистоты - в 45,8+7,2 % случаев, с сексуально-трансмиссивными инфекциями - в 47,9+7,0 % случаев. У этой группы пациенток в отличие от остальных отмечена тенденция к ги-перэстрогении в I фазу цикла и достоверно выявленная относительная гиперэстрогения во II фазу цикла (Р < 0,01) при общих для всех пациенток с псевдоэрозией изменениях иммунной системы (стимуляция местного иммунитета, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета).

Приобретенная псевдоэрозия встречается у 65,6+2,3 % пациенток и возникает на фоне имеющейся в анамнезе здоровой шейки матки.

Характерная кольпоскопическая картина - эктопия в различных сочетаниях с зоной превращения - встречается в 76,3+2,6 % случаев, характерное гистологическое заключение -"стационарный эндоцервикоз" - выявлено у 45,0+3,0 % жен-шин. Воспалительные изменения шейки матки отмечены в 36,3+2,9 % случаев, сочетание с IV степенью чистоты влагалищного мазка отмечено в 65,1+2,9 % случаев, сексуально-трансмиссивные инфекции выявлены у 55,4+3,0 % пациен-

ток. Изменения иммунной системы и гормонального фона -общие для всех пациенток с псевдоэрозиями: тенденция к снижению содержания эстрадиола в I фазу цикла, к снижению прогестерона во II фазу цикла, стимуляция местного иммунитета, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета. Псевдоэрозию, возникшую во время беременности при отсутствии других возможных причин ее возникновения, мы расцениваем как обратимое функциональное состояние шейки матки, разделяя при этом точку зрения И.А.Яковлевой, 1964.

Рецидивирующая псевдоэрозия встречается у 23,1+2,0% пациенток и возникает после лечения шейки матки по поводу псевдоэрозии.

Характерная кольпоскопическая картина, как и при приобретенной псевдоэрозии - эктопия в различных сочетаниях с зоной превращения - выявлена в 74,5+4,4 % случаев, но преобладающий гистологический диагноз - "заживающий эн-доцервикоз" (встречается в 49,0+5,0 % случаев). Воспалительные изменения шейки матки отмечены у 32,7+4,7 % пациенток, сочетание с IV степенью чистоты - у 62,2+4,9 % пациенток, частота выявления сексуально-трансмиссивных инфекций -61,2+5,0 %. При этом в отличие от других видов псевдоэрозии отмечаются достоверно выявляемые относительная гиперэст-рогения во II фазу цикла (Р < 0,05) и стимуляция лимфопоэза (Р < 0,05 - 0,001) со сниженной функциональной активностью В-лимфоцитов (Р < 0,05-0,001). Высокую частоту выявления сексуально-трансмиссивных инфекций, достоверные изменения гормонального и иммунного фона можно считать имеющими отношение к этиологии рецидивов. Другие фоновые процессы шейки матки и нарушение ее архитектоники тоже можно считать причинными факторами рецидива псевдоэрозии, т.к. с рецидивирующей псевдоэрозией сочетается 65,0+4,8% всех случаев приобретенных нарушений архитектоники шейки матки и 45,8+7,2% всех случаев других фоновых процессов шейки матки (полипы, лейкоплакия, эндомет-риоз).

По связи с предшествующим лечением мы считаем целесообразным выделить раннюю и позднюю рецидивирующую псевдоэрозию. Ранняя - как результат неэффективно проведенного лечения, поздняя - возникшая после периода наличия здоровой эффективно пролеченной шейки матки.

Неосложненная форма псевдоэрозии - это форма, при которой псевдоэрозия не сочетается с нарушением архитектоники шейки, другими ее фоновыми и предраковыми процес-

сами и сопутствующим воспалительным процессом шейки матки и влагалища. У 14,7+4,1 % пациенток неосложненную форму псевдоэрозии можно расценить как функциональное состояние организма (II фаза пубертатного периода, беременность), а у 38,7+5,6 % - как результат снижения функциональной активности яичников с нарушением менструальной функции. Эта форма псевдоэрозии не приводит к нарушению состояния и функций женской половой системы и встречается в 17,7±1,8 % случаев.

Осложненная - это форма псевдоэрозии на фоне нарушения архитектоники шейки матки, в сочетании с другими ее фоновыми процессами и (или) сопутствующим воспалительным процессом шейки матки и влагалища. Осложненная форма псевдоэрозии встречается в 82,3+1,8 % случаев и приводит к нарушению состояния и функций женской половой системы.

Установлено, что с осложненной формой псевдоэрозии связано 35,7+4,8 % случаев рецидивов. При осложненной форме псевдоэрозии чаще, чем при неосложненной ее форме выявляется хронический эндометрит и аднексит (Р < 0,001), недонашивание беременности (Р < 0,02), патологическое течение беременности и родов (Р < 0,05 - 0,001). Осложненная форма псевдоэрозии выявляется в анамнезе 84,7±7,7 % больных раком шейки матки, возникшем на фоне псевдоэрозии, с ней связано 93,8+6,0 % случаев выявленных дисплазий шейки матки.

Осложняющее действие воспалительных процессов шейки матки и влагал!ста и нарушений архитектоники шейки при псевдоэрозии может быть обусловлено деформацией церви-кального канала, неудержанием слизистой пробки, восходящей генитальной инфекцией, а также феноменами, выявленными на морфологическом уровне:

1) при световой и электронной микроскопии - увеличение проницаемости эпителиального пласта, деструктивные изменения в ядрах и органеллах эпителиоцитов; стромальный и периваскулярный склероз при воспалительном процессе шейки матки и нарушение шпсроциркуляторного русла при старых разрывах и рубцах на шейке матки, приводящие к изменению эпителиально-стромальных взаимоотношений;

2) при иммуногистохимическом исследовании - нарушения в локальном синтезе иммуноглобулинов (увеличение Jg О-продуцирующих плазмоцитов), изменение типа иммунного ответа при воспалительном процессе шейки матки различной

этиологии (бактериальной, микоплазменной и хламидийно-вирусной);

3) при радиоавтографическом исследовании - тенденция к повышению уровня пролиферативного потенциала эпителиального пласта при псевдоэрозии в сочетании с сексуально-трансмиссивными инфекциями по сравнению с неослож-ненной формой псевдоэрозии. При воспалительных процессах или инфицировании шейки матки хламидийной и вирусной (герпетической и папилломавирусной) этиологии уровень про-лиферативной активности эпителиального пласта, определяемый индексом метки 3Н-тимидином в базальных клетках, соответственно в 15,8 (Р < 0,001) и в 19,1 (Р < 0,001) раз выше, чем при неосложненной форме псевдоэрозии и достигает 60 % и более, что идентично таковому показателю при дисплази-ях. Это позволяет отнести воспалительные процессы или инфицирование шейки матки хламидийной и вирусной этиологии к факторам риска возникновения предрака шейки матки при псевдоэрозии.

Учитывая важность своевременного выявления хламидийной и вирусной инфекции и недостаточную доступность для широкой амбулаторной сети отдельных методов их диагностики, проведенным исследованием определены опорные кли-нико-лабораторные признаки этих инфекций:

- для хламидийной инфекции - это гипертрофическая эктопия и эктропион с усиленной васкуляризацией, врожденный эктропион с зоной превращения и атипичными сосудами в виде "розочек" и полями мозаики на фоне IV степени чистоты влагалищного мазка и III уровня лейкоцитарной реакции цервикального и влагалищного содержимого, с "цитог-раммой воспаления" или "дисплазия" и гистологическим диагнозом "стационарный эндоцервикоз на фоне цервицита" или с "дисплазией";

- для вирусной инфекции - это зона превращения с полями мозаики и с атипичными сосудами в виде "колец", "клубочков", с кондиломатозным поражением шейки на фоне III степени чистоты влагалищного мазка и II уровня лейкоцитарной реакции цервикального и влагалищного содержимого, с "цитограммой вирусного поражения" и гистологическим заключением "дисплазия" или "эндоцервикоз с папилломатозом".

Ретроспективным анализом установлено, что использование опорных клинико-лабораторных признаков позволяет диагностировать хламидийную инфекцию в 72,3+4,5 %, а вирусную - в 60,9+10,2 % случаев.

Проведенное комплексное обследование в различных возрастных группах показало, что для каждой возрастной группы характерен определенный вид псевдоэрозии. Так врожденная псевдоэрозия встречается в основном в I, реже во II возрастной группе, а приобретенная и рецидивирующая - преобладают во II, III, IV группах. Различия кольпоскопических, цито-гистологических и бактериоскопических результатов исследования в четырех возрастных группах отражают степень инфипированности и выраженности воспалительных реакций влагалища и шейки матки в каждой группе, а также возрастные тенденции в смешении границы многослойного плоского и цилиндрического эпителиев с влагалищной части шейки матки в цервикальный канал.

Обобщая полученные данные, следует отметить, что результаты исследований не позволяют выявить какую-либо одну ведущую причину возникновения псевдоэрозии шейки матки, но указывают на группу причин, что подтверждает мнение В.Н.Прилепской с соавт., 1990, 1992, 1993 о полиэтиоло-гичности фоновых процессов шейки матки, в том числе и псевдоэрозии, и дает возможность объединить в единую по-лиэтиологичную теорию существующие теории происхождения псевдоэрозии: гормональную, инфекционную, травматическую, иммунологическую и др. (ILMeyer, 1910; АИ.Серебров, 1951, 1957; И.А.Яковлева, 1964; А.Ф.Куперт и Ю.В.Солодун, 1988 и др.).

Выявленные упомянутые выше факторы риска возникновения псевдоэрозии можно разделить по этиологическому принципу на 5 групп, которые, видимо, следует рассматривать как причинные: 1) наличие псевдоэрозии у родственников; 2) механическое и химическое воздействие на шейку матки; 3) изменение гормонального гомеостаза; 4) инфекция; 5) изменение общего состояния организма с возможным нарушением иммунного гомеостаза.

К факторам, поддерживающим персистенцшо эктопических структур на влагалищной части шейки матки предположительно можно отнести пшофуншию яичников (относительная гиперэстрогения во II фазу цикла), частично компенсированный метаболический алкалоз цервикальной слизи, изменения иммунного гомеостаза (стимуляция местного иммунитета, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета), генитальную инфекцию, нарушение эпителиаль-но-стромальных взаимоотношешш (на фоне стромального и периваскулярного склероза и нарушенной микроциркуляции).

Рис. 2. Схема (гипотетическая) морфогенеза псевдоэрозии шейки матки.

Гипотетическая схема морфогенеза псевдоэрозии представлена на рис. 2. Можно предположить, wo независимо от характера действующего фактора ответ слизистой оболочки шейки матки отличается однонаправленностью и выражается в локальном или по всей окружности первикального канала смещении границы между многослойным плоским и эндо-цервикальным эпителием в сторону влагалищной части шейки матки. Эта мысль косвенно подтверждается тем, что по полученным данным кольпоскопические и гистологические картины пседоэрозии у пациенток от пубертатного до преме-нопаузального возраста отражают возрастную подвижку Гранины между многослойным плоским и эндоцервикальным эпителием в сторону первикального канала.

Другими словами, внешний или внутренний фактор, прямо или опосредованно действует на резервные клетки эпителиального пласта шейки матки, направляя их дифференци-ровку не в сторону обновления клеточной популяции многослойного плоского эпителия, как это происходит в норме, а в сторону формирования эктопических структур, постоянно поддерживая именно такое направление в течении процесса репаративной регенерации в очаге псевдоэрозии.

Рассматривая онкологические аспекты псевдоэрозии, необходимо подчеркнуть, что несмотря на действие патологических механизмов, резервные клетки полностью не утрачивают свою способность к процессу непрямой метаплазии, который складывается из их пролиферации с развитием незрелой гогоскоклсточной метаплазии, а при последующей диф-ференцировке клеток - к зрелой плоскоклеточной метаплазии. Многие исследователи показали, что факторами сбоя репарации в процессе существования псевдоэрозии могут быть инфекция и нарушение эпителиально-стромалъных взаимоотношений (В.Г.Гаршин, 1977; Э.Г.Быков с соавт., 1979; А.Д.Альштейн, 1979; А.В.Кононов, 1993; И.Б.Манухин, Г.Н.Минкина, 1994).

Результаты проведенных исследований подтверждают это. Определено, что в 93,8+6,0 % случаев дисплазия на фоне псевдоэрозии связана с воспалительными процессами шейки матки и влагалища и нарушением архитектоники шейки. Установлено повышение уровня пролиферативного потенциала эпителиального пласта (определяемого индексом метки 3Н-тимидином) при сочетании псевдоэрозии с сексуально-трансмиссивными инфекциями, особенно хламидийной и вирусной (герпетической и папилломавирусной), а также - наличие

Рис. 3. Схема ( гипотетическая ) морфогенеза дисплазии при осложненной форме псевдоэрозии шейки матки.

стромального и периваскулярного склероза при воспалении шейки матки и нарушение микроциркуляции при измененной ее архитектонике.

Предполагается наличие трех путей нарушения диффе-ренцировки эпителия в процессе эпидермизации зоны псевдоэрозии (рис. 3). Первый путь связан с внедрением вируса в клетку и реализацией закодированной в его геноме информации по схеме: "репликация ДНК - транскрипция ДНК в информационную РНК - транскрипция ДНК в белок", что приводит к усиленному синтезу клеткой-хозяином РНК и ДНК и активному захвату их радиоактивных предшественников. Об этом свидетельствует чрезвычайно высокий индекс метки 3Н-тимидином клеток базального слоя у больных герпетической и папилломавирусной инфекцией, в то время как базальные клетки неизмененной слизистой оболочки 3Н-тимидин не включают, т. к. являются покояшейся популяцией клеток. Кроме того, отмеченное нами повышение проницаемости эпителиального пласта создает условия для пассажа инфекта (вирусов и хламидий) до уровня базальных клеток, при заражении которых происходит стимуляция синтеза клеточной ДНК. Ишщиированные таким образом покоящиеся клетки приобретают способность к делению, но синтез собственных белков в них подавлен, и, следовательно, дифференцировка (созревание) не наступает. Такие клетки, достигнув границы 2-3 ряда промежуточного слоя, подвергаются альтерации, нарушая этим динамику клеточного обновления эпителиального пласта (дисплазия), что происходит при вирусной и хлами-дийной инфекции.

Второй возможный путь реализуется при заражении другими микроорганизмами (трихомонады, дрожжевые грибки и др.), вызывающими значительную альтерацию поверхностных отделов эпителия и компенсаторное ускорение пролифера-тивных процессов в ущерб процессам дифферениировки, приводя к формированию дисплазии. Поэтому можно предположить, что персистенция инфекта может усугублять нарушения регенерации с развитием тяжелой формы дисплазии и рака.

Третий путь нарушения дифферениировки эпителия при псевдоэрозии шейки матки связан, вероятно, с изменениями эпителиально-стромальных взаимоотношений, вследствие воспаления шейки матки и нарушения микроциркуляшш при наличии рубцовых деформаций.

Изложенные выше представления об этиологии и патогенезе псевдоэрозии шейки матки предполагают неоднозначный подход к различным клинико-лабораторным видам и клиническим формам псевдоэрозии. Неосложненную форму псевдоэрозии, связанную с функциональным состоянием организма (II фаза пубертатного периода, беременность), можно рассматривать как вариант нормы. Остальные случаи неослож-ненной формы псевдоэрозии, по-видимому, являются результатом ответа (реакцией) слизистой оболочки шейки матки на воздействие различных внешних и внутренних факторов и не могут рассматриваться как патологический процесс, т. к. не приводят к нарушению состояния и функции женской половой системы. Исключение составляет неосложненная форма рецидивирующей псевдоэрозии, которая как и осложненные формы псевдоэрозии, приводящие к нарушению состояния и функций женской половой системы, должна рассматриваться как патологический процесс. Такой взгляд на псевдоэрозию требует дифференцированной врачебной тактики.

Результаты проведенного наблюдения и лечения 308 пациенток с псевдоэрозией шейки матки позволили разработать дифференцированную врачебную тактику, алгоритм обследования и лечения таких пациенток, принципы их диспансерного наблюдения. Анализ результатов пятилетнего наблюдения за 50 пациентками с неосложненной формой врожденной и приобретенной псевдоэрозии показал, что в 12,0±4,6 % случаев происходит спонтанная эгшдермизация зоны псевдоэрозии. У 44,0+7,0 % пациенток эшщермизации зоны псевдоэрозии не происходит, но при этом никаких осложняющих моментов для течения псевдоэрозии и отрицательных последствии для репродуктивной системы и организма женщины в целом выявлено не было. У остальных 44,0+7,0 % женшин при наблюдении неосложненная форма врожденной и приобретенной псевдоэрозии перешла в осложненную. Проведенная в необходимых случаях гормональная коррекция привела к нормализации менструальной функции у 65,5+8,8 % женщин.

Полученные данные позволили сделать вывод, что при неосложненной форме врожденной и приобретенной псевдоэрозии не требуется проведение местного лечения шейки матки, в необходимых случаях следует проводить лишь гормональную коррекцию менструальной функции. Обязательным должно быть диспансерное наблюдение для своевременного выявления изменений в течении псевдоэрозии (переход в ос-

ложненную форму) и факторов риска развития рака шейки матки, при которых наблюдательная тактика должна смениться лечебными мероприятиями.

Из 258 пациенток с псевдоэрозией, которым проводилось лечение, 120 - пролечены комплексным методом с дифференцированным подходом в зависимости от варианта и вида псев-доэрозш!, воздействующим на основные звенья механизма возникновения, персистенции и рецидивирования псевдоэрозии: санация влагалища и шейки матки низкочастотно-ультразвуковым методом, деструкция очага псевдоэрозии (электро- или криовоздействие, а также - электрокриолечение), коррекция микробиоценоза влагалища, иммуно-гормональная коррекция с воздействием излучения низкоэнергетического лазера.

Остальные 138 пациенток пролечены общепринятыми методами (электро- или криодеструкция на фоне санации влагалищной полости традиционным методом ванночек, тампонов и медикаментозных средств для местного применения).

Анализ результатов лечения показал, что для врожденной псевдоэрозии в варианте эктропиона оптимальный метод лечения - сочетание поверхностной диатермоэлектроконизации с криодеструкцией (электрокриолечение). То же можно сказать и о лечении осложненной приобретенной псевдоэрозии с нарушенной архитектоникой шейки матки, особенно у женщин, которые планируют иметь беременность и роды. Электрокриолечение позволяет эффективно провести "электропластику" шейки матки благодаря поверхностной диатермоэлектроконизации и избежать атрофических и склеротических процессов в шейке матки благодаря криодеструкции. Такой метод лечения повышает эффективность до 95-100 % и значительно превышает этот показатель при использовании только одной криодеструкции (Р < 0,01).

Установлено, что использование низкочастотно-ультразвукового метода в комплексном лечении осложненной воспалительным процессом шейки матки и влагалища врожденной, приобретенной и рецидивирующей псевдоэрозии значительно улучшает его результаты.

При санации влагалища и шейки матки перед оперативным воздействием на шейку матки низкочастотно-ультразвуковая обработка влагалищной полости повышает эффективность лечения на 12,2 %-13 % (Р < 0,02 - 0,005) и укорачивает сроки эпителизации на 9,4-13,4 суток (Р < 0,02), что связано с выраженным противовоспалительным и антибактериальным

действием низкочастотного ультразвука, его способностью усиливать проникновение в ткани лекарственных веществ и стимулирующим влиянием на репаративные процессы в шейке матки. Низкочастотно-ультразвуковое лечение проводится через день 5-6 процедур в 3 этапа:

первый этап - санация влагалища через жидкий антисептик с использованием перфорированного зеркала. Озвучивание длится 60 секунд и проводится волноводом со скошенным торцом;

второй этап - введение в ткани влагалища и шейки матки жидкого антисептика. Озвучивание проводится 60 секунд через перфорированное зеркало волноводом со скошенным торцом;

третий этап - введение консистентного лекарственного препарата (в зависимости от характера микробиоценоза влагалища) в ткани шейки матки с очагом псевдоэрозии. Озвучивание проводится в течение 15 секунд волноводом с чашеобразным торцом.

Гормональная коррекция (оральными контрацептивами, гестагенами) приводит к уменьшению (при рецидивирующей псевдоэрозии) и исчезновению (при приобретенной псевдоэрозии) рецидивов. При коррекции иммунного фона (адапта-генами) выявляется тенденция к повышению эффективности лечения при рецидивирующей псевдоэрозии. Коррекция микробиоценоза влагалища лактобактерином сокращает сроки эпителизации на 10,9 суток (Р < 0,05).

В целом эффективность лечения пациенток с псевдоэрозией комплексным методом с дифференцированным подходом повышает эффективность лечения по сравнению с применением общепринятых методов без учета вида и формы псевдоэрозии на 22,2 % (Р < 0,01), при этом эффективность лечения достигает 96,6-100,0 %, а процент рецидивов псевдоэрозии снижается до 0,8 %.

Анализ наблюдения за пролеченными пациентками в течение 2-5 лет показал, что проведенное лечение не оказывает отрицательного влияния на общее состояние и на репродуктивную функцию женщин. Анализ причин возникновения рецидивов (в общей сложности 1,9 %) показал, что рецидивы псевдоэрозии связаны с назначением некомплексного недифференцированного лечения, с повторным инфицированием и воспалительным процессом шейки матки и влагалища, а также с возникшими в этот период беременностями.

Таким образом, врачебная тактика при псевдоэрозии должна определяться ее клинико-лабораторным видом и клинической формой, выявляемыми после комплексного обследования. Предложен следующий алгоритм обследования при псевдоэрозии:

1) общеклшшческое и гинекологическое обследование;

2) оценка микробиоценоза влагалища с обязательным бак-териоскопическим и бактериологическим исследованием, а также с обследованием на хла_\шдийную и вирусную инфекцию;

3) кольпоскопия (простая и расширенная) с тщательным изучением сосудистого рисунка;

4) цитологическое исследование мазков-отпечатков шейки матки;

5) гистологическое исследование биоптатов шейки матки;

6) исследование функциональной активности яичников (тесты функциональной диагностики, эндокринологическое исследование: определение содержания эстрадиола и прогестерона в крови);

7) исследование иммунной системы (определение показателей клеточного, гуморального и местного иммунитета).

Пациентки с неосложненной формой врожденной и приобретенной псеидоэрозии подлежат диспансерному наблюдению с коррекцией при необходимости сопутствующих нарушений менструальной функции. Пациентки с осложненной формой врожденной и приобретенной псевдоэрозии и рецидивирующей псевдоэрозией шейки матки должны быть пролечены комплексным методом с дифференцированным подходом по разработанному алгоритму лечения.

При осложненных формах врождепной псевдоэрозии в варианте эктропиона и приобретенной псевдоэрозии в варианте травматического эктропиона и эктопии на фоне рубцовых изменений необходимо провести сочетанное электрокриолечение (поверхностная диатермоэлектроконизация + криодеструкция шейки матки), если пациентки не планируют иметь беременность и роды, то возможно проведение обычной диатермоэлектро-конизации.

При осложненной форме врожденной и приобретенной псев-доэрозшг в варианте эктопии в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3 этапа:

I этап - низкочастотно-ультразвуковое лечение N° 6 с препаратами неспецифической и специфической терапии в соче-

тании при необходимости с пероральным приемом специфических препаратов;

II этап - 1) криодеструкция шейки матки (если планируются беременность и роды и нет кистовидно-расширенных желез);

2) электрокриолечение (при наличии кистовидно-расши-ренных желез и желании иметь беременность и роды);

3) диатермоэлектроконизация (если беременность и роды не планируются);

III этап - коррекция микробиоценоза влагалища назначением лактобактерина (по 1 ампуле - 3 дозы разведенного в 5 мл кипяченой воды сухого вещества) во влагалище 12 дней непосредственно после оперативного лечения.

Все три этапа проводятся на фоне приема монофазных оральных контрацептивов (2-3 месяца).

При рецидивирующей псевдоэрозии шейки матки лечение проводится также в 3 этапа:

I этап - низкочастотно-ультразвуковое лечение № 6 с препаратами неспецифической и специфической терапии в сочетании при необходимости с пероральным приемом специфических препаратов;

II этап - 1) криодеструкция шейки матки (при желании иметь беременность и роды и при отсутствии кистовидно-расширенных желез) или электрокриолечение (если планируются беременность и роды, но есть кистовидно-расширенные железы);

2) диатермоэлектроконизация (если беременность и роды не планируются);

III этап - коррекция иммунного фона назначением комплекса адаптагенов (дибазол, оротат калия, витамины Bj и В6, Е, настойка элеутерококка и прополиса) курсами в течение 13 месяцев, а также воздействие лучами гелий-неонового лазера № 10 с 10-го дня после оперативного лечения.

Все три этапа проводятся на фоне приема норколута по 5 мг 1 раз в день во II фазу цикла (2-3 месяца). При неослож-ненной воспалительным процессом шейки матки и влагалища форме рецидивирующей псевдоэрозии, а также при рецидивирующей псевдоэрозии на фоне нарушений архитектоники шейки - лечение ограничивается II и III этапами.

При всех видах и формах псевдоэрозии в сочетании с другими фоновыми и предраковыми процессами шейки матки необходимо проведение дополнительного воздействия на шейку матки:

1) при полипах - полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, электро- или криовоздействие на зону ножки полипа;

2) при лейкоплакии - лазеровапоризация или двухкратная криодеструкция;

3) при эндометриозе - криодеструкция;

4) при дисплазии - электро- или лазероконизация.

Диспансерное наблюдение женщин с псевдоэрозией шейки

матки предусматривает:

1. Взятие пациенток на учет;

2. Комплексное обследование согласно предложенному алгоритму;

3. Наблюдение за пациентками с неосложненной формой приобретенной и врожденной псевдоэрозии с гормональной коррекцией при наличии нарушений менструального цикла. Контрольные осмотры назначаются один раз в 6 месяцев на протяжение длительного времени с проведением кольпоци-тологического исследования и обследования на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций. Цель наблюдения -своевременное выявление отклонений в течении псевдоэрозии: присоединение воспалительных процесов шейки матки и влагалища, появление нарушений архитектоники шейки матки и других фоновых и предраковых процессов шейки, а также возможных факторов риска развития рака шейки матки;

4. Лечение пациенток с осложненной формой врожденной и приобретенной псевдоэрозии, а также - с рецидивирующей псевдоэрозией в соответствии с предложенным алгоритмом лечения;

5. Наблюдение за пролеченными пациентками с проведением кольпоцитологического контроля каждые 3 месяца в течение 1 года, при сочетании псевдоэрозии с дисплазией - в течение двух лет;

6. Снятие пролеченных пациенток с учета.

ВЫВОДЫ

1. Псевдоэрозия шейки матки занимает ведущее место в структуре фоновых процессов этой локализации (встречается в 81,4+1,2% случаев) и определяется у 38,8+0,6 % женщин,

преимущественно у молодых - в возрасте до 25 лет (54,2+1,6 %), в том числе - у 49,2+1,1 % гинекологических больных.

2. В механизме возникновения, персистенвдш и рециди-вирования псевдоэрозии шейки матки важную роль играют воспалительные процессы влагалтца и шейки матки, которые сочетаются с псевдоэрозией в 67,7±2,3 % случаев, нарушения гормонального фона: гипофункция яичников с относительной гиперэстрогенией во II фазу цикла; изменения иммунного гомеостаза, проявляющиеся в повышенной реакции местного иммунитета, дисбалансе клеточного и гуморального иммунитета.

3. Псевдоэрозия имеет кольпоскопические, цитологические и гистологические особенности, связанные с разной степенью инфицированное™ и выраженности воспалительной реакции шейки матки и влагалища, а также - с возрастными тенденциями в смещении границы многослойного плоского и цилиндрического эпителиев в области наружного зева церви-кального канала.

4. Выделены два макро- микроскопических варианта псевдоэрозии: эктопия и эктропион и три клинико-лабораторных вида: врожденная, приобретенная и рецидивирующая (ранняя и поздняя), которые отличаются временем возникновения по отношению к началу половой жизни, преимущественным возрастом пациенток, кольпоскопической и цитологической картиной, степенью инфицированности и выраженности воспалительных реакции шейки матки и влагалища, изменениям! в иммунной системе, функциональной активностью яичников и связью с предшествующим лечением.

5. Воспалительные процессы шейки матки или ее инфицирование хламидийной и вирусной (герпетической и папил-ломавирусной) этиологии при псевдоэрозии являются факторами риска возникновения предракового процесса шейки матки. Уровень пролиферативной активности базальных клеток эпителия шейки матки (определяемы!! индексом метки 3Н-тимидином) при этих видах инфекций достигает 60 %, что идентично таковому показателю при дисплазии.

6. Выявленные опорные клинико-лабораторные признаки хламидийной и вирусной инфекции (герпетической и па-пилломавирусной) позволяют диагностировать с высокой степенью вероятности (соответственно 72,3+4,5% и 60,9+10,2 %) сочетание псевдоэрозии с воспалительным процессом шейки матки этой этиологии в условиях и средствами общей амбула-торно-поликлинической сети.

7. Определены две клинические формы псевдоэрозии:

1) неосложненная форма (встречается в 17,7+1,8 % случаев) - псевдоэрозия без сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища, без нарушения архитектоники шейки и других ее фоновых и предраковых процессов, не приводящая к изменению состояния и функций женской половой системы;

2) осложненная форма (встречается в 82,3+1,8 % случаев) - псевдоэрозия в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища, с нарушенной архитектоникой шейки и другими фоновыми и предраковыми процессами шейки матки, приводящая к изменению состояния и функций женской половой системы.

При осложненной форме псевдоэрозии чаще выявляются хронический эндометрит и аднексит (Р < 0,001), недонашивание беременности (Р < 0,02), патологическое течение беременности и родов (Р < 0,05-0,001), чем при неосложненной псевдоэрозии. С осложненной формой псевдоэрозии связаны 35,7+4,8 % рецидивов после проведенного лечения и 93,8+6,0 % случаев дисплазии. Кроме того, осложненная форма псевдоэрозии выявляется в анамнезе 84,7+7,7 % больных раком шейки матки, возникшем на фоне псевдоэрозии.

8. Установленные формы и виды псевдоэрозии определяют врачебную тактику: при неосложненной форме врожденной и приобретенной псевдоэрозии и отсутствии факторов риска развития рака шейки матки - диспансерное наблюдение, при необходимости с коррекцией выявленных нарушений менструальной функции; при осложненной форме врожденной и приобретенной псевдоэрозии и при рецидивирующей псевдоэрозии - лечение комплексным методом с дифференцированным подходом в зависимости от вида и варианта псевдоэрозии.

9. Дифференцированное поэтапное применение консервативных (низкочастотно-ультразвуковой метод, гормоно- и иммунокоррекция, коррекция микробиоценоза влагалища) и оперативных методов лечения псевдоэрозии шейки матки обеспечивает эффективность от 96,6 до 100 %, снижение рецидивов до 0,8 % и не оказывает отрицательного влияния на специфические функции женского организма. Предложенный низкочастотно-ультразвуковой метод, используемый для санации влагалища и шейки матки перед оперативным воздействием на шейку матки повышает эффективность лечения при различных видах псевдоэрозии на 12,2-13 % (Р < 0,05 - 0,02) и

укорачивает сроки эиителизации шейки матки на 9,4-13,4 суток (Р < 0,02).

10. Разработанные принципы диспансерного наблюдения женщин с псевдоэрозией предусматривают комплексное обследование и лечение пациенток по разработанным алгоритмам, а также тщательные контрольные осмотры для своевременного выявления рецидивов процесса или изменений в клинической картине псевдоэрозии. Своевременное лечение воспалительных процессов влагалища и шейки матки, рациональное ведение родов и предотвращение абортов могут способствовать профилактике псевдоэрозии. Более чем в 40 % профилактику псевдоэрозии шейки матки можно проводить на социальном уровне, т. к. 44,4+4,2 % выявленных наиболее значимых факторов риска связаны с культурой сексуальных отношений и применения контрацептивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Псевдоэрозия шейки матки у женщин является поли-этиологичным процессом с различным клиническим течением. В связи с этим обследование пациенток должно быть направлено на выявление причин, вызвавших появление псевдоэрозии, диагностику ее клинической формы, клинико-лабораторного вида и макро- микроскопического варианта.

2. При формировании диагноза псевдоэрозии необходимо учитывать, что имеются два макро- микроскопических варианта псевдоэрозии: эктопия и эктропион; три клинико-лабо-раторных вида: врожденная, приобретенная, рецидивирующая и две клинические формы: осложненная и неосложненная. Осложненная форма - псевдоэрозия в сочетании с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища, с нарушенной архитектоникой шейки и с другими фоновыми и предраковыми процессами шейки матки, приводящая к изменению состояния и функций женской половой системы. Неосложненная форма - псевдоэрозия без сочетания с вышеперечисленными процессами.

3. Комплекс обследования при псевдоэрозии шейки матки кроме сбора анамнеза, общего и гинекологического осмотров, должен включать в себя простую и расширенную коль-поскопию, цитогистологическое исследование, исследование на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций,

изучение эндокринного (состояние функции яичников) и иммунного (состояние местного, гуморального и клеточного иммунитета) фона.

4. Воспалительные процессы шейки матки (либо ее инфицирование) хламидийной или вирусной (герпетической и папилломавирусной) этиологии следует рассматривать как факторы риска возникновения предраковых процессов шейки матки с проведением адекватного лечения.

5. При отсутствии условий для прямого выявления хла мидий и вирусов при обследовании пациенток с псевдоэрозией, целесообразно с целью диагностики использовать опорные клинико-лабораторные признаки этих инфекций. Опорными клинико-лабораторными признаками хламидиоза являются: гипертрофическая эктопия или эктропион с усиленной васку-ляризацией, либо эктопия с диффузным кольпитом и атипичными сосудами в виде "розочек" на фоне IV степени чистоты влагалищного мазка и III уровня лейкоцитарной реакции цер-викального и влагалищного содержимого с цитограммой воспаления или "дисплазия" и гистологическим заключением "стационарный эндоцервикоз на фоне цервицита" или с "дис-плазией".

Опорными клинико-лабораторными признаками вирусной (герпетической и папилломавирусной) инфекции являются зона превращения с атипичными сосудами в виде "колец", "клубочков", с кондиломами шейки матки на фоне III степени чистоты влагалищного мазка и II уровня лейкоцитарной реакции цервикального и влагалищного содержимого с "цитограммой вирусного поражения" и гистологическим заключением "дисплазия" или "эндоцервикоз с папилломатозом".

6. Врачебная тактика при псевдоэрозии шейки матки должна быть дифференцированной (от наблюдения до оперативного воздействия) в зависимости от выявленных вида, формы и варианта псевдоэрозии.

7. Пациентки с неосложненной формой врожденной и приобретенной псевдоэрозии при отсутствии факторов риска возникновения рака шейки матки могут длительное время находиться под диспансерным наблюдением с проведением коррекции выявленных сопутствующих нарушений менструальной функции.

8. Пациенткам с осложненной формой приобретенной и врожденной псевдоэрозии, а также с рецидивирующей псевдоэрозией должно проводиться комплексное лечение с дифференцированным подходом в зависимости от ее вида и вари-

анта. При осложненной форме врожденной и приобретенной псевдоэрозии:

а) с нарушением архитектоники шейки матки (варианты эктропиона и эктопии на фоне рубцовых изменений) необходимо провести сочетанное электрокриолечение (поверхностная диатермо-электроконизация + криодеструкция шейки матки); если пациентка не планирует иметь беременность и роды, то возможно проведение обычной диатермоэлектроко-низации;

б) в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3 этапа:

I этап - низкочастотно-ультразвуковое лечение № 6 с препаратами неспецифической и специфической терапии в сочетании при необходимости с пероральным приемом специфических препаратов;

II этап - 1) криодеструкция шейки матки (при желании иметь беременность и роды и при отсутствии кистовидно-рас-ширенных желез);

2) электрокриолечение (при наличии кистевидно-расширенных желез и желании иметь беременность и роды);

3) диатермоэлектроконизация (если беременность и роды не планируются);

III этап - коррекция микробиоценоза влагалища.

Все три этапа проводятся на фоне приема монофазных оральных контрацептивов (2-3 месяца).

9. При осложненной форме рецидивирующей псевдоэрозии в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение рекомендуется проводить в 3 этапа:

I этап - низкочастотно-ультразвуковое лечение № 6 с препаратами неспецифической и специфической терапии в сочетании при необходимости с пероральным приемом специфических препаратов;

II этап - 1) диатермоэлектроконизация (если беременность и роды не планируются);

2) криодеструкция (при желании иметь беременность и роды и при отсутствии кистовидно-расширенных желез);

3) электрокриолечение (при желании иметь беременность и роды при наличии кистовидно-расширенных желез);

III этап - коррекция иммунного фона назначением комплекса адаптагенов (дибазол, оротат калия, витамин В, и стимуляция репаративных процессов воздействием лучами гелий-неонового лазера после оперативного лечения.

Все три этапа должны проводиться на фоне приема теста-генов во II фазу цикла.

При неосложненной форме рецидивирующей псевдоэрозии и при сочетании ее с нарушением архитектоники шейки матки I этап лечения может не проводиться.

10. При всех видах и формах псевдоэрозии в сочетании с другими фоновыми и предраковыми процессами шейки матки необходимо проведение дополнительного воздействия на шейку матки:

1) при полипах цервикального канала - полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала, электро- или криовоздействие на зону ножки полипа;

2) при лейкоплакии - лазеровапоризация или двухкратная криодеструкция шейки матки;

3) при эндометриозе - криодеструкция шейки матки;

4) при дисплазии - электро- или лазероконизация шейки.

11. Диспансерное наблюдение пациенток с неосложненной формой приобретенной и врожденной псевдоэрозии должно проводиться с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении псевдоэрозии (появление инфекции, нарушений архитектоники, других фоновых и предраковых процессов) и возможных факторов риска развития рака шейки матки. Контрольные осмотры следует назначать один раз в 6 месяцев на протяжении длительного времени с проведением колъпоцитологического исследования и обследования на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций.

Диспансерное наблюдение за пролеченными пациентками должно проводиться в течение 1 года при отсутствии сочетания с дисплазией шейки матки и 2-х лет - при сочетании с дисплазией шейки матки, с проведением колъпоцитологического контроля каждые 3 месяца.

12. Для профилактики псевдоэрозии необходимы: проведение своевременного лечения нарушений менструальной функции, воспалительных процессов влагалища и шейки матки, рациональное ведение родов, предотвращение абортов, а также пропаганда культуры сексуальных отношений и современных контрацептивов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение эндовагинального фонофореза при лечении воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов: Республ. сб. науч. тр. - М., 1981. С. 126-128 (в соавт. с A.A. Летучих, A.B.Кононовым и др).

2. Тканевые реакции при лечении псевдоэрозии шейки матки фонофорезом гидрокортизона с помощью низкочастотного ультразвука // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. /Под. ред. А.А.Летучих - 4 с. - Деп. во ВНИИМИ, № 5982-83. (в соавт. А.В.Кононовым, В.В.Педце-ром, В.В.Бяллером).

3. Лечение эндоцервикозов низкочастотным ультразвуковым фонофорезом // Материалы науч.-практ. конф. врачей Омского гарнизонного госпиталя, поев. 60-летию образования СССР. - Омск, 1983. - С. 119-121 (в соавт. с ААЛетучих, В.В.Педцером, А.Г.Мартынюком).

4. Прижизненное морфологическое исследование слизистых оболочек в патологии человека в аспекте эпителиально-соединительнотканных взаимоотношений // Бюллетень Сибирского отделения АМН СССР. - 1984. - № 3. - С. 57-64 (в соавт. с Г.И.Непомнящих, Л.М.Непомнящих, A.B.Кононовым и др.).

5. Группы риска при патологии шейки матки // Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины: Тез. докл. Всесоюз. симпозиума и Пленума Проблемной комиссии "Охрана здоровья женщины вне беременности", Рига, 13-15 марта 1985 г. - Рига, 1985. - С. 42-43 (в соавт. с А.А.Летучих, С.А.Погребной).

6. Состояние местного иммунитета у больных эрозией шейки матки на фоне шеечно-влагалищной инфекции в процессе лечения низкочастотным ультразвуком // Воспалительные инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии в современных условиях: Сб. науч. тр. / Под. ред. ААЛетучих. - 4 с. - Деп. во ВНИИМИ, № 11177-86 (в соавт. с Ю.В.Редькиным).

7. Комплексная диагностика эрозий шейки матки на фоне шеечно-влагалищной инфекции // Воспалительные инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии в современ-

ных условиях: Сб. науч. тр. / Под. ред. A.A. Летучих. - 7 с. -Деп. во ВНИИМИ, № 11177 - 86.

8. Состояние функции яичников больных эрозией шейки матки на фоне шеечно-влагалищной инфекции в динамике лечения низкочастотным ультразвуком // Воспалительные инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии в современных условиях: Сб. науч. тр. / Под ред. A.A. Летучих -6 с. - Деп. во ВНИИМИ, № 11177-86 (в соавт. с О.Г.Фоняко-вой, В.В.Педдером, З.СЛанкиной).

9. A.C. 1101239 СССР, МКИ А 61 В 17/36. Способ лечения воспалительных заболеваний влагалища и вагинальной части шейки матки и устройство для его осуществления / Летучих A.A., Мозговой И.В., Педцер В.В, Лощилов В.И., Бяллер В.В., Никулин В.Я., Рудакова Е.Б. - № 3212635; Заявлено 21.11.80; Опубл. 7.03.84, Бюл. № 25.

10. Дифференцированное применение низкочастотного ультразвука и гелий-неонового лазера в лечении фоновых процессов шейки матки // Природные и преформированные факторы в сан-курортном лечении больных: Тез. докл. - Томск, 1987. - С. 96-97 (в соавт. с ААЛетучих, С.А.Мукановой).

11. Экспериментально-клиническое обоснование использования низкочастотного ультразвука в лечении больных с псевдоэрозией // Акушерство и гинекология. - 1987. - № 3. -С. 57-59 (в соавт. с ААЛетучих, В.В.Педдером, A.B.Кононовым и др.).

12. Современные аспекты применения низкочастотного ультразвука и гелий-неонового лазера при лечении фоновых заболеваний шейки матки // Биомедицинская технология и приборостроение: Сб. науч. тр. / Омский политехнический институт; Ред. кол.: Ю.В.Селезнев и др. - Омск, 1987. - С. 47 (в соавт. с А.А.Летучих, С.А.Мукановой).

13. Клинико-морфологические аспекты лечения эндоцер-викозов низкочастотным ультразвуком // Здоровье человека в Сибири: Тез. краевой науч.-практ. конференции молодых ученых и специалистов 19-21 ноября 1986 . - Красноярск, 1986. -С. 157 (в соавт. с A.B. Кононовым).

14. Опыт применения диатермоконизации с целью восстановления анатомо-функционального состояния шейки матки у женщин репродуктивного возраста // Диагностика и ре-конструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины: Респ. сб. науч. тр. / Ред. кол.: В.И.Краснопольский и др. - М., 1988. - С. 34-40 (в соавт. с ААЛетучих, А.В.Кононовым).

15. Морфологические критерии для отбора больных с патологией шейки матки на лечение с применением низкочастотного ультразвука // Объединенная научная конференция молодых ученых-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института, посвященная 70-летию ВЛКСМ: Тез. докл. - Рига, 1988. - Т.-1. - 4.2. - С. 112-113 (в соавт. с А.В.Кононовым, И.Г.Вагановой).

16. Некоторые показатели функционального состояния яичников и иммунной системы при псевдоэрозии шейки матки // Объединенная научная конференция молодых ученых-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института, посвященная 70-летию ВЛКСМ: Тез. докл. - Рига, 1988. - Т.-1. - 4.2. - С. 113-114 (в соавт. с СА.Мукановой).

17. Результаты санации больных псевдоэрозией шейки матки низкочастотным ультразвуком и гелий-неоновым лазером вне и во время беременности // Молодые ученые практическому здравоохранению: Тез. IV науч.-практ. конф. "Здоровье человека в Сибири" 30.11-03.12.88 г. - Красноярск, 1988. -С. 131 (в соавт. с С.А.Мукановой, Л.В.Шеллаковой).

18. Дифференцированный подход к лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Итоги и достижения научных исследований в гинекологии: Сб. науч. тр. / Под. ред. Е.М.Вихляевой. - М., 1988. - С. 183-187 (в соавт. с С.А.Мукановой, Л.В.Шеллаковой, Т.О.Шевчук).

19. Современные подходы к лечению больных с фоновыми процессами шейки матки в сочетании с инфекцией нижнего отдела гениталий // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии на современном этапе: Тез. докл. I съезда акушеров-гинекологов Пермской обл. - Пермь, 1989. - С. 137 (в соавт. с ААЛетучих).

20. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий при патологии шейки матки в условиях специализированного приема // Тез. докл. областного съезда акушеров-гинекологов. - Омск, 1989.- С. 41-48 (в соавт. с ААЛетучих , С.А.Му-кановой).

22. Низкочастотный ультразвук и гелий-неоновый лазер в лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий: Метод, рекомендации для студ. старших курсов и врачей-интернов.- Омск, 1989. - 11 с. (в соавт. с ААЛетучих, и ДР-)-

23. Применение низкочастотного ультразвука с целью подготовки репродуктивной системы женщин с воспалительными процессами нижнего отдела гениталий к предстоящей бе-

ременности // Антенатальная охрана плода: Сб. науч. тр. / Под ред. A.A. Летучих- С. 103-113 - Деп. во ВНИИМИ, № 16086-89.

24. Современные тенденции использования преформиро-ванных физических факторов в оздоровлении женщин-работниц в санаториях-профилакториях промышленных предприятий // Санатории-профилактории в системе оздоровительных мероприятий: Материалы II науч. - практ. конф. - Омск, 1990.

- С. 66-68 (в соавт. с А.А.Летучих, Л.С.Шевлягиной).

25. Хроническое воспаление и местный иммунитет экто-цервикса при железистых псевдоэрозиях и в условиях терапии низкочастотным ультразвуком // Общие и частные вопросы морфолопш воспаления: Межинститут, сб. науч. тр. / Под. ред. А.С.Зиновьева, A.B.Кононова. - Омск, 1991.- С. 4044 (в соавт. с И.Г.Возникевич, А.В.Кононовым).

26. Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений у женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий // Рациональное ведение родов и здоровье матери: Сб. науч. тр. / Ред. кол.: В.И.Краснопольский и др. -М., 1991.-С. 194-198 (в соавт. с А.АЛетучих, С.А.Мукановой, Л.В.Шеллаковой).

27. Monitoring of small genital infection as warning factor of infringements for reproduction system of women // Abstract book of European assotiation of gynaecologist and obstetricians 6-th meeting, Moscow 1991, June 5-8. - Moscow, 1991. - P.166 (with A.Letuchich, H.Rudakov).

28. К вопросу о диагностике неопухолевых поражений шейки матки. - 7с,- Деп. во ВНИИМИ, № 22081-92 (в соавт. с А.А.Летучих, И.Г.Возникевич).

29- Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии: Метод, рекомендации. - Омск, 1992. - 22 с. (в соавт. с А.А.Летучих, С.А.Мукановой, В.В.Педдером, Е.А.Бутовой).

30. Сочетанное применение лазерного излучения, низкочастотного ультразвука и криодеструкция в лечении фоновых заболеваний шейки матки // Природные факторы в востано-вительной терапии: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 1992.

- С. 45.

31. Этиологические факторы шеечно-влагалищной инфекции // Медико-социальные аспекты перинатолопш и современные технологии родоразрешения: Тез. докл. I Всерос. съезда акуш.-гинек. - Челябинск, 1992. - С. 61 (в соавт. с А.А.Лету-чих, С.А.Мукановой, Л.В.Шеллаковой).

32. Применение криомедицинского прибора "КРИОМ" в гинекологии: Метод, рекомендации. - Омск, 1993. - 6 с. (в соавт. с А.А.Летучих, И.М.Чусовой).

33. Результаты комплексного кольпоцитопатогистологи-ческого исследования у больных псевдоэрозией шейки матки на фоне вирусной инфекции // Патогенез, клиника и терапия экстремальных и терминальных состояний: Сб. науч. тр. -Омск, 1994. - С. 171-174.

34. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: Метод, рекомендации. - Омск, 1994. - 17 с.

35. Врачебная тактика при псевдоэрозии шейки матки: Метод, рекомендации. - Омск, 1995. - 12 с.

36. Пролиферативная активность эпителия шейки матки при инфекциях, передаваемых половым путем // Акушерство и гинекология. - 1995. - N° 1. - С. 48-50 (в соавт. с А.В.Кононовым, И.Г.Вагановой).

37. Влияние инфекций, передаваемых половым путем, на особенности клинического течения и результаты лечения заболеваний шейки матки // Пути развития современной гинекологии: Тез. док. Всерос. науч.-практ. конф., Москва 21-23 ноября 1995. - М., 1995. - С. 230.