Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Активное ведение периода после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки

На правах рукописи

УГЗ ОД

А Г ' Г' '"

ШИНЕЛЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА 3 ' ^

АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА ПОСЛЕ ДИАТЕРМОЭЛЕК-

ь

ТРОКОАГУЛЯЦИИ ПСЕВДОЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск, 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ и Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Маринкин И.О.

Научный консультант: доктор биологических наук

Гончар A.M.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Михайлов В.Д.

доктор медицинских наук, профессор Пекарев О.Г.

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский

университет (г.Барнаул)

Защита состоится •Зк-омШ 2002г. в 10.оо часов на заседании диссертационного советауД 208.096.03 в Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050 г. Томск, Московский тракт 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке СГМУ (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан " ü "JU^J^2002г. Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент Герасимов A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

В последнее время на фоне снижения общей заболеваемости раком шейки матки возросла его частота у молодых женщин. Как правило, это связано с плохой ранней диагностикой и неадекватным лечением фоновых процессов шейки матки (Прилепская В.Н., 1997; Anderson М.С. et al., 1996). Псевдоэрозия шейки матки является одним из наиболее частых заболеваний в структуре гинекологической заболеваемости (Снисаренко Е.А., 1999; Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Fari А., 1993). По данным Рудаковой Е.Б.(1996), псевдоэрозия встречается у 38,8% женского населения и у 49,2% гинекологических больных, в 54,2% случаев выявляется в группе молодых женщин до 25 лет. Существует несколько теорий возникновения псевдоэрозии шейки матки. Ранее превалировала воспалительная, сторонниками которой доказывалась роль бактериального компонента (Бодяжина В.И., 1994; Радунский В.Е., 1999; Eshenbach D. А., 1993; Larsen В., 1993), в последнее время находит все больше сторонников гормональная теория (Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Русакевич П.С., 2000; Hammondd C.B. et al., 1998). Независимо от существующих теорий, все авторы констатируют частое сочетание псевдоэрозии шейки матки с воспалительными заболеваниями верхнего и нижнего отделов половых путей. Последние приводят к длительному течению псевдоэрозии и препятствуют нормальным репаративным процессам после лечения шейки матки (Рудакова Е.Б., 1996; Снисаренко Е.А., 1999; Русакевич П.С., 2000; Richard L. et al., 1993; Rosas Arseo J. et al., 1993). Лечению больных с псевдоэрозией шейки матки посвящено большое число исследований (Малевич К.И. с соавт., 1994; Козаченко В.П. с соавт., 1996; Плетнев С.Д., 1996; Манухин И.Б., 1998; Русакевич П.С., 2000; Singer A. et al., 1994; Alaniz Sanchez A. et al., 1995). На сегодняшний день в медицине существует несколько методов лечения псевдоэрозии шейки матки. Диатермоэлектрокоагуляция традиционно рассматривается в качестве одного из основных методов лечения псевдоэрозии шейки матки. Эффективность лечения данным методом достаточно высока, по данным разных авторов колеблется от 90 до 97 % (Малевич К.И. с соавт., 1994; Баракко Р., 1995; Русакевич П.С., 2000; Singer A. et. al.,

1994). Но, не смотря на высокую эффективность, процент ранних и о даленных осложнений после диатермоэлектрокоагуляции шейки ма™ достигает 21,8-25% (Бодяжина В.И., 1994; Прилепская В.Н., 2000; Р; сакевич П.С., 2000; Kamb М.В. et al., 1995). Обращает на себя внимаш и довольно длительный период репарации раневого дефекта после ди термоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки, во время котор го обостряются хронические воспалительные заболевания половь органов, а также создаются условия для присоединения инфекщ (Радзинский В.Е. с соавт., 1999; Русакевич П.С., 2000; Mardh Р.^ 1991; Singer A. et al., 1994). Для снижения осложнений после диатерм* электрокоагуляции шейки матки было предложено множество MeTOflF с использованием низкочастотного ультразвука, противовоспалител ных и гормональных препаратов, ускоряющих процессы регенераци но на сегодняшний момент это не дало заметных результатов (Приле! екая В.Н. с соавт., 2000). Поэтому актуальным является разработ! оптимальной тактики ведения периода после диатермоэлектрокоагул ции псевдоэрозии шейки матки, направленной на сокращение срокс очищения и ускорение эпителизации раневого дефекта, предупрежд ниё осложнений и повышение эффективности лечения.

Цель исследования: повышение эффективности лечения псевд! эрозии шейки матки за счет активизации репаративного процесса m еле диатермоэлектрокоагуляции путем комплексного применения npi лонгированного протеолиза и стимуляции репарации.

Основные задачи:

1 .Разработать методику местного применения имме билизированного протеолитического фермента «Имозимаза» и биолс гического стимулятора репарации «Фетосерма» в комплексном веде нии периода после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейк матки.

2. Изучить динамику репаративных процессов в тканях шейк: матки при традиционном и активном методах ведения периода поел диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки.

3.Изучить динамику изменений кольпоскопической картины npi традиционном и активном методах ведения периода после диатермо электрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки.

4.Изучить особенности клинического течения периода после диа-термоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки при местном использовании имозимазы и фетосерма.

5.Провести сравнительную оценку эффективности предложенного метода ведения периода после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки, включающего имозимазу и фетосерм, по сравнению с существующим традиционным способом ведения данного периода.

6.Оценить отдаленные результаты проведенного лечения и возникшие осложнения у больных с псевдоэрозией шейки матки при традиционном и активном методах ведения периода после диатермоэлектрокоагуляции.

Научная новизна. Впервые показано, что цитология мазков — отпечатков раневого дефекта после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки объективно отражает фазы репаративного процесса многослойного плоского' неороговевающего эпителия шейки матки. Иммобилизированный протеолитический фермент "Имозима-за" ускоряет очищение раневой поверхности от некротизированных тканей и препятствует присоединению инфекции. Биологический стимулятор репарации "Фетосерм" ускоряет эпителизацию раневой поверхности после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки.

Практическая значимость. Впервые предложено комплексное местное применение имозимазы и фетосерма в периоде после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки для профилактики осложнений, оптимизации и сокращения сроков лечения. Ферментативное действие "Имозимазы" на некротизированные ткани коагуляцион-ного некроза ведет к раннему очищению раневой поверхности, а местное применение биостимулятора "Фетосерма" ускоряет эпителизацию и сокращает сроки лечения. Разработаны критерии оценки динамики течения репаративного процесса после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки с использованием анализа цитологии мазков - отпечатков раневой поверхности шейки матки и площади последней, позволяющие контролировать эффективность проводимого лечения. Материалы диссертации используются в работе Новосибирской государственной областной клинической больницы,

г.

муниципального центра планирования семьи и репродукции и же к ской консультации МП № 25, в учебном процессе на кафедре акушер ства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирской rocj дарственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1.Цитология мазков-отпечатков раневой поверхности объективн отражает течение репаративного процесса слизистой шейки матки пс еле диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии: преобладание сегмен тоядерных нейтрофилов подтверждает воспалительную фазу, а преоб ладание клеток плоского эпителия указывает на фазу регенерации.

2. Комплексное местное применение имозимазы и фетосерма периоде после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матк! эффективно воздействует на основные механизмы течения репаратив ного процесса, ускоряя их: иммобилизированный протеолитически: фермент обладает пролонгированным протеолитическим действием н некротизированные ткани коагуляционного струпа, а биологически! стимулятор репарации активизирует эпителизацию раневого дефекта.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации до ложены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и ле карство» (Москва, 2000); на одиннадцатой научно-практической кон ференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Но восибирск, 2001); на второй международной научно-практическо! конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001); н; объединенном заседании кафедры акушерства и гинекологии педиат рического факультета НГМА и лаборатории оперативной лимфологш НИИК и ЭЛ СО РАМН (Новосибирск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на \2í страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выво дов, практических рекомендаций и списка литературы; содержит Г таблиц, иллюстрирована 23 рисунками. Список литературы включае; 241 источник отечественных и зарубежных авторов. Весь материал представленный в диссертации, получен, обработан, проанализироваь и описан лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика групп. Под нашим наблюдением и ле чением находилось 110 женщин в возрасте 22-38 лет (средний возраст составил 29,98+3,77 лет) с клинически диагностированной псевдоэро-

\

зией шейки матки имеющие роды в анамнезе и не имеющие противопоказаний для электролечения.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное, клиническое, бактериологическое, бактериоскопическое, цитологическое, кольпо-скопическое, гистологическое исследования. Специфической инфекции у данных больных не выявлено.

Перед проведением диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки была проведена санация влагалища вагинальными таблетками «Гиналгин». Всем женщинам после менструации проведена диатермоэлектрокоагуляция.

В соответствии с поставленными задачами в зависимости от способа ведения периода после диатермоэлектрокоагуляции все больные были разделены на 2-е группы:

1-я группа (основная группа) - 45 больных, которым после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки местно применялась комплексная терапия, включающая имозимазу и фетосерм.

2-я группа (группа сравнения) - 65 больных, которым проводилось традиционное ведение периода после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки, а именно, применяли местно 3% раствор перманганата калия.

По нашим данным, наиболее часто псевдоэрозии встречались в возрасте 28-33-х лет (44,4% в основной группе и 46,2 % в группе сравнения) и значительно реже у женщин в возрасте старше 34-х лет (22,2% в основной группе и 23,0% в группе сравнения), что не согласуется с данными многих авторов (Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская В.Н., 2000; Coleman D. et al., 1998).

Это можно объяснить тем, что молодые женщины, не имеющие родов в анамнезе, в исследование не включались, так как не подлежали данному методу лечения.

По нашему мнению, развитию псевдоэрозии шейки матки в данной возрастной категории способствуют перенесенные аборты, роды, сопутствующая хроническая инфекция.

При анализе анамнестических данных нами выявлено начало половой жизни до 17-ти лет (в основной группе 42% и в группе сравнения 38,5%), среднее число абортов в основной группе 3,02+1,93 и в группе сравнения 3,01+1,92 (р<0,05), среднее число беременностей в основной группе 4,97+2,28 и в группе сравнения 5,04+2,38 (р<0,05),

среднее число родов, соответственно, 1,95+0,59 и 2,03+0,62 (р<0,05), что согласуется с данными большинства авторов (Русакевич П.С., 2000; Singer А. et al., 1994).

У 61,82% больных с псевдоэрозиями в анамнезе была диагностирована неспецифическая инфекция, что указывает на частое сочетание данной патологии с бактериально-вирусной инфекцией и не расходится с данными литературы (Бодяжина В.И. с соавт., 1994; Радзин-ский В.Е. с соавт., 1999; Русакевич П.С., 2000; Barlett J.G. et al., 1989: Heinrich I. et al., 1994; Borisov I. Et al., 1995). Так, моноинфекция в виде Ureaplasma urealiticum была у 19,1% больных, Chlamydia trachomatis - у 8,2 %, в 32,7% случаев была выявлена смешанная инфекция. Высокая частота выявления инфекционных агентов вполне кореллирует с длительностью течения заболевания, которая составила в среднем е основной группе 3,1+1,01 года и в группе сравнения 3,2+1,02 года среди обследуемых больных, что подтверждается рядом авторов (Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Krüger Т. et al., 1997).

Среди пациенток преобладали домохозяйки и служащие.

Анализируя данные кольпоскопии, диагностирована в большинст ве случаев эктопия в стадии неполной эпителизации (62,2% в основно группе, 69,2% в группе сравнения), что согласуется с данными литера туры и еще раз подтверждает длительное волнообразное течение псеЕ доэрозии шейки матки (Василевская JI.B., 1987; Возникевич И.Г 1993; Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Burghart Е 1981; Claude Compel M.D. et al., 1988).

При анализе биоптатов шейки матки в результатах исследовани преобладала железисто-папиллярная псевдоэрозия с эпидермизацие по 1-2-му типам. В основной группе больных данный тип гистологичс ского заключения встречался в 22,2%, в группе сравнения - в 21,5°/i Частота встречаемости всех так называемых заживающих псевдс эрозий (то есть с эпидермизацией по 1-2-му типам) была у 60 % боль ных основной группы, и в 58,4% больных группы сравнения. Пол) ченные данные также подтверждают длительное течение заболевания согласуются с результатами, полученными другими авторами (Рудакс ва Е.Б., 1996; Радзинский Е.В. с соавт., 1997; Прилепская В.Н. с соавт 2000; Русакевич П.С., 2000; Singer А. et al., 1994; Coleman D. et al 1998).

Лечебная методика. В основной группе нами использовался иммоби-

лизированный протеолитический фермент "Имозимаза", который применялся сразу после диатермоэлектрокоагуляции один раз в сутки (1- 3-й дня) до отхождения струпа. При появлении кольпоскопической картины истинной эрозии (чистой раневой поверхности) переходили к местному применению фетосерма в объеме 1мл на кв см один раз в сутки (1-5 дней) до констатации сокращения площади раневой поверхности.

Нами был избран фермент "имозимаза", потому что он обладает пролонгированными протеолитическими свойствами на некротизиро-ванные ткани.

Имозимаза - это иммобилизированный протеолитический фермент, созданный в Институте цитологии и генетики СО РАН методом радиационно-химической "сшивки" комплекса щелочных и бактериальных протеаз с растворимым носителем полиэтиленоксидом.

Растворимая форма принципиально отличает препарат от своих предшественников (профезима и трипцеллина), представляющих собой :успензию, что создает условия для более широкого его применения в медицинской практике.

В отличие от традиционно применяемых для очищения ран препаратов (трипсин, химотрипсин, папаин), обладающих кратковременным 1екролитическим действием в ране, иммобилизированные протеазы 1мозимазы способны обеспечить пролонгированный протеолиз на протяжении многих часов или суток (Гончар A.M. с соавт., 1986).

Имозимаза представляет собой прозрачную светлую жидкость, ¡легка желтоватого оттенка, без вкуса и запаха, которая смешивается с юдой во всех отношениях. Препарат сохраняет высокую протеолити-1ескую активность в широком диапазоне рН 6,0-11,2.

Инактивация фермента происходит под действием минераль-1ых кислот, щелочей, высоких доз рентгеновских и ультрафиолетовых 1учей, при высушивании на воздухе при комнатной температуре.

В своей работе мы использовали имозимазу, выпускаемую во фла-:онах вместимостью 10 мл с активностью 50-100ПЕ/мл, соблюдая ус-ювия хранения при температуре 4-6 С (Разрешена Фармакологическим омитетом МЗ РФ в хирургии (протокол № 15 от15 ноября 1989г) и томатологии (протокол № 9 от 21 мая 1992 г.).

За единицу активности принимается количество препарата, пере-

водящее в кислоторастворимую фракцию казеинового гидролизата мл тирозина за 1 час при температуре 37 С.

Препарат «Фетосерм» создан в Институте Цитологии и Генетик СО РАН (г. Новосибирск) и НОПБ НПО «Вектор» (пос. Кольцове Новосибирская область) и является раствором депротеинизированно эмбриональной сыворотки телят (прошел клиническую апробацию хирургии выписка из протокола № 12 от 15.11.2001г., Гигиенически сертификат № Н-7-8-2975-199 от 26.05.97г).

Избрание препарата обусловлено тем, что он принципиально от личается от аналогичных препаратов (солкосерил и др.), так как созда из сыворотки плодов коровы, которая в своем составе имеет не тольк уникальный состав аминокислот, но и биологически активные вещес* ва, полученные от матери, стимулирующие рост и дифференцировк клеток (Костина Г. А. с соавт., 1994; Радаева И.Ф. с соавт., 1998).

Препарат представляет собой прозрачную жидкость, слегка же; товатого оттенка, без запаха и вкуса. Доказано, что концентрация бис логически активных веществ, обладающих ростостимулирующим свойствами, превышает 1:200.

Фетосерм проявляет активность в диапазоне рН от 5,5 до 8,0. Р< зорбция препарата с поверхности раны составляет не более 0,01%.

Безвредность, отсутствие токсических, мутагенных, аллергич< ских свойств препарата подтверждено при цитологических исследов; ниях на культуре человеческих клеток и в клинических испытаниях хирургии (Радаева И.Ф. с соавт., 1996; Костина Г.А. с соавт., 1996).

В работе использовали раствор «Фетосерма», выпускаемый в флаконах вместимостью 10 мл. Препарат может храниться при темп« ратуре 4-8 С до 1-го года.

Методы контроля за репаративным процессом

после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки

Многие клинические критерии оценки течения заживления (с; мочувствие больного, интенсивность симптомов воспаления, характе отделяемого, срок заживления раны и др.) в значительной степен субъективны.

Лабораторные методы слежения за течением репаративного процесса (цитологический и бактериологический контроль, кольпо-скопия, скорость заживления раневого дефекта) позволяют более объективно судить об эффективности проводимой терапии (Камаев М.В., 1970; Струков А.И. с соавт., 1990; Маринкин И.О., 1995; Пекарев О.Г., 1996; Илизарова H.A., 1999; Claude Compel M.D. et al., 1988; Coleman D. et al., 1998).

Для контроля за течением репаративного процесса использовались дополнительные методы исследования:

♦ цитология мазков-отпечатков раневой поверхности;

♦ измерение площади раневой поверхности, расчет процента и суточной скорости сокращения площади раневой поверхности;

♦ кольпоскопия;

♦ бактериоскопия мазков-отпечатков раневой поверхности.

Наблюдение проводилось на 2-е, 5-е, 15-е, 20-е сутки после диатермоэлектрокоагуляции, контрольные осмотры проводились через 3 и 6, 12 месяцев.

Для цитологического исследования материал забирали с раневой поверхности после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки и наносили на предметное стекло. Мазок высушивали, фиксировали в метиловом спирте 1-2 минуты и окрашивали по методу Рома-новского-Гимзе.

Исследование цитограмм проводилось на микроскопе МБЛ-16 с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтро-филов, макрофагов, эпителиальных клеток при увеличении в 280 и 570 раз. Подсчет производили на 100 клеток.

Интерпретация результатов исследований 570 мазков-отпечатков основывалась на цитологической классификации раневого процесса, предложенной М.Ф. Камаевым в 1970 году.

Цитология мазков-отпечатков позволяет судить о характере морфологических изменений, четко определять фазы течения раневого процесса, уточнить показания и противопоказания к использованию определённых лечебных мероприятий (Маринкин И.О., 1996; Claude Compel M.D. et al., 1988; Coleman D. et al., 1998).

После диатермоэлектрокоагуляции эпителизация идет не за счет метаплазии, а за счет пролиферации многослойного плоского неорого-вевающего эпителия, которая начинается с краев раневого дефекта, и

таким образом, констатировать эффект заживления можно измеря: величину раневого дефекта в динамике (Радзинский Е.В. с соавт., 1997 Русакевич П.С., 2000). В нашей работе мы измеряли два наибольши: диаметра раневой поверхности с помощью стерильного циркуля i линейки и вычисляли площадь по формуле S = Пг (ср) в квадрате, гд S - площадь раневой поверхности, П=3,14, r-это средняя величин радиуса, равная половине суммы 2-х наибольших диаметров ранево] поверхности.

Величина % сокращения площади раневой поверхности (Y) и су точный % сокращения площади раневой поверхности (X) определя лись по формулам:

1)Y=(Si-S2)* 100/Si; 2) X = (St - S2)*100 / (Si * T), где Si - величина площади раневой поверхности при предшествую щем измерении, S2 - величина площади раневой поверхности в на стоящий момент, Т - число дней между первым и последующим изме рением (Попова JI.H., 1942).

Проведение кольпоскопии на фоне лечения позволило проследит все стадии заживления раневой поверхности и объективно показат различия в динамике репаративных процессов в зависимости от такти ки ведения периода после диатермоэлектрокоагуляции.

Анализ кольпоскопических элементов, течения отторжения стр> па и эпителизации раневой поверхности проводился на кольпоскоп КС-598. После отторжения коагуляционного струпа очищенный ране вой дефект визуально при кольпоскопии соответствует истинной эре зии, после чего раневой дефект переходит в фазу регенерации, при кс торой он соответствует уже эктопии в начальной стадии эпителизацш Интерпретация результатов кольпоскопии основывалась на данны JI.H. Василевской (1987) и В.Н. Прилепской (2000), Е. Burghart (1981 R. Cartier (1984).

С целью оценки выраженности воспалительного процесса и хг рактера микрофлоры использовалась бактериоскопия. Мазкр отпечатки раневой поверхности окрашивались по Грамму, оценивалос количество лейкоцитов и характер микрофлоры в поле зрения.

Методы статистической обработки данных. Полученные р* зультаты обрабатывали с использованием пакета прикладных прс грамм статистического анализа STATGRAPHICS (Statistical Graphic System, version 2.6, Serial Number 958367 & GSS* CGI Cornpute

Достоверными считали различия между сравниваемыми параметрами при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 110 женщин, находящихся под нашим наблюдением, 45-ти больным (1-я группа) в периоде после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки последовательно местно применялись имо-зимаза и фетосерм, а 65-ти больным (2-я группа) проводилось традиционное ведение периода после диатермоэлектрокоагуляции.

При анализе цитологии мазков-отпечатков раневой поверхности после ДЭК псевдоэрозии шейки матки отмечено, что на 2-е сутки в группе, получавшей местное комплексное лечение (имозимаза и фетосерм) цитограммы соответствовали дегенеративно-воспалительному типу, тогда как в группе с традиционным ведением периода после диатермоэлектрокоагуляции они соответствовали некротическому типу фазы воспаления.

К 5-м суткам в группе с местным применением фермента и биостимулятора репарации тип цитограммы соответствовал воспалительному, а во второй группе — дегенеративно-воспалительному типу фазы воспаления.

К 15-м суткам лечения в основной группе констатированы цитограммы воспалительно-регенераторного типа фазы регенерации, а в группе с традиционным ведением - воспалительный тип цитограммы фазы воспаления.

К 20-м суткам лечения цитограмма в основной группе соответствовала регенераторному типу фазы регенерации, а в группе с традиционным ведением периода после ДЭК только воспалительно-регенераторному типу фазы регенерации.

Снижение количества сегментоядерных нейтрофилов, по данным цитологии мазков-отпечатков раневой поверхности, в группе с применением имозимазы и фетосерма после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки наступало значительно раньше, чем в группе с традиционным ведением данного периода.

К 20-м суткам лечения в основной группе была констатирована нормализация количества нейтрофилов, а именно, от 75,16+3,49 на 2-е

сутки до 7,0+2,67 на 20-е сутки лечения (рис.1). В группе сравнения динамика снижения количества нейтрофилов значительно замедленна от 86,12+3,11 на 2-е сутки до 41,52±3,67 на 20-е сутки лечения.

%

о 90 80 70 60 50-1 40 30 20 10 0

2-е 5-е 15-е 20-е

сутки

В основная группа с применением местного комплексного лечения после ДЭК

□ группа сравнения с традиционным ведением периода послеДЭК

Рисунок 1. Количество сегментоядерных нейтрофилов в мазках-отпечатках раневой поверхности после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки (%).

При анализе количества клеток плоского эпителия отмечена следующая динамика: во вторые сутки наблюдались несущественные различия в количестве клеток плоского эпителия у больных 1-й и 2-й

рупп, в дальнейшем повышение данного показателя у пациенток, ко-орым местно применялись имозимаза и фетосерм, было достоверно ыше, чем в группе с традиционным ведением периода после диатер-юэлектрокоагуляции. К 20-м суткам у пациенток основной группы 1азки-отпечатки представлены в основном клетками плоского эпите-ия (72,91+3,43), в то время как у больных группы сравнения преобла-;али сегментоядерные нейтрофилы над клетками эпителия (рис.2).

О группа сравнения с традиционным ведением периода после ДЭК

■ основная фуппа с применением местного комплексного лечения после ДЭК

Рисунок 2. Количество клеток плоского эпителия в мазках-впечатках раневой поверхности после диатермоэлектрокоагуляции 1севдоэрозии шейки матки (%).

Таким образом, данные цитологии мазков-отпечатков подтвер-кдают активизацию и ускорение репаративных процессов у больных, юторым местно применяли имозимазу и фетосерм.

Подобные изменения цитологии мазков-отпечатков были отмечс ны и другими авторами, применявшими данный метод контроля з течением воспалительных гинекологических заболеваний (Пивен Л.А., 1997; Пекарев О.Г., 1997; Илизарова H.A., 1999; Попова Е.П 1999).

Применение иммобилизированных протеолитических ферменто в фазу воспаления ускоряло отторжение струпа и косвеным образо] исключало присоединение инфекции.

По нашим данным, отхождение коагуляционного струпа в групп больных, которым после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрози шейки матки местно применялась имозимаза, наступало на 4,49+0,8 сутки, а в группе с традиционным ведением периода после диатермс электрокоагуляции - на 12,78+1,12 сутки (рис 3).

сутки

20 10 0

В основная

группа □ группа сравнения

Рисунок 3. Динамика отхождения коагуляционного струпа поел диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки (сутки).

Данные кольпоскопии показали, что в группе больных с местны применением имозимазы и фетосерма репарация раневой повер? ности от эктопии в начальной стадии до эктопии в завершенной ст, дии эпителизации происходит быстрее, чем в группе с традиционны ведением периода после диатермоэлектрокоагуляции.

1а 10-е сутки после диатермоэлектрокоагуляции в основной группе 7реобладали эктопии в незавершенной стадии эпителизации (62,2 %), 1 в группе сравнения преобладали эктопии без признаков эпителизации (70,8 %) (рис.4).

-мтяол Лет при «ико« "чтопн* » нячильмой чгтагоа >

когте. :и ш[£ии стадии шителишлкинечинфньданой ст»дин

ИЦОСЛИТаКИН

кольпоскопия

Рисунок 4. Данные кольпоскопии после диатермоэлектрокоагуляции 1севдоэрозии шейки матки на 10-е сутки лечения (%).

К 20-м суткам лечения в основной группе в 96 % случаев встречались эктопии в завершенной стадии эпителизации, а в группе сравне-1ия только в 2 % случаев встречался данный тип кольпоскопической <артины (рис.5).

58% и ОСНОВНАЯ ГРУППА □ ГРУППА СРАВНЕНИЯ

эктопия а эктопия в эктопия в

завершенной начальной стадии незавершенной

стадии эпителизации стадии

эпителизации эпителизации

кольпоскопи

Рисунок 5. Данные кольпоскопии после диатермоэлектро-<оагуляции псевдоэрозии шейки матки на 20-е сутки (%).

Таким образом, проведенные исследования показали, что в пр цессе лечения нормализация кольпоскопической картины к 20-м с> кам отмечалась лишь у тех пациенток, которым в комплексном ле1 нии были применены имозимаза и фетосерм.

По данным Л.Н. Поповой (1942), по суточному сокращению пл щади раневой поверхности можно судить о скорости репаративно процесса.

С целью оценки скорости репарации нами изучена динамика ^ менения площади раневой поверхности, которая подтвердила, ч площадь раневой поверхности достоверно уменьшается к 20-м сутка в основной группе в 3,1 раза (с 3,15+0,9 до 0,10+0,15; р < 0,05), а группе с традиционным ведением в 1,9 раз ( с 3,16+0,86 до 1,64+0,4 р< 0,05) (рис.6).

15-е 20-е СУТКИ

30-е

В основная группа с применением местного комплексного лечения после ДЭК

□ группа сравнения с традиционным ведением периода после ДЭК

Рисунок 6. Площадь раневой поверхности после диатермоэле трокоагуляции псевдоэрозии шейки матки (кв см).

Анализ процента сокращения площади раневой поверхности женщин сравниваемых групп подтвердил, что данный показатель бь достоверно выше в группе с применением имозимазы и фетосерм а именно, он увеличивался с 5-х до 20-х суток с 0,24:

0,14 % до 95,65+7,14 % (р<0,05), а в группе сравнения, соответственно, = 0,21+0,12 % до 37,51+ 5,87 % (р<0,05) (рис. 7).

% 50

100

0

В основная группа с

□ группа сравнения с

традиционным ведением

периода после ДЭК

5-е 15-е 20-е 30-е

комплексным местным

лечением после ДЭК

сутки

Рисунок 7. Процент сокращения площади раневой поверхности тесле диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки (%).

Суточная скорость репаративного процесса в группе с местным 1рименением имозимазы и фетосерма составила 6,46+0,55 % в сутки, 1 в группе с традиционным ведением периода после диатермоэлектро-шагуляции - 3,51+0,27 % в сутки (рис.8). При нормальном течении эепаративного процесса суточное уменьшение площади раны состав-1яет 4 % , соответственно в основной группе скорость репарации выше :редней, а в группе сравнения процесс заживления протекает значительно замедленно.

Оценивая динамику изменения площади раневой поверхности, ложно говорить об активизации и ускорении репаративных процессов } периоде после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки латки в группе больных с местным использованием имозимазы и фе-госерма.

основная группа с применением местного комплексного лечения после ДЭК

'группа сравнения с традиционным ведением периода после ДЭК

Рисунок 8. Скорость сокращения площади раневой поверхности поел диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки (%).

Для оценки выраженности воспалительного процесса и эффек тивности лечения также проводилось бактериоскопическое исследо^а ние мазков. На фоне проводимой терапии в основной группе снижение лейкоцитоза происходило значительно быстрее, чем в группе с тради ционным ведением периода после ДЭК, соответственно, в основно1 группе в 8,7 раза с 42,05+3,34 до 4,81+2,12, а в группе сравнения в 2,'. раза с 59,03+4,34 до 25,78+3,68 (рис.9).

леикоциты^

80-, Г^ 5

60

40

20

0-

9,03 67,03

^ 39,55

42 05 25,78

14,23

4,81

2-е 5-е 15-е 20-е сутки

■ группа сравнения с традиционным ведением периода после ДЭК

■ основная группа с применением местного комплексного лечения после I

Рисунок 9. Количество лейкоцитов в мазках-отпечатках поел«, диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки (%).

Отмечены следующие изменения микрофлоры (преобладала в )беих группах кокковая флора) на 2-е сутки в основной группе она )асположена вне- и внутриклеточно, а в группе сравнения - внекле-очно, к 5-м суткам фон мазка в основной группе становился чище [>лора представлена скудно, расположена внутриклеточно, в отличие >т группы сравнения, где фон мазка еще оставался грязным, а флора >асположена в большинстве случаев внеклеточно, редко внутриклеточно. В дальнейшем к 20-м суткам в основной группе фон мазка чистый, тогда как в группе сравнения микрофлора остается вне - и внут-жклеточно.

Частота обострений хронических заболеваний придатков после 1иатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки в группе с радиционным ведением периода после диатермоэлектрокоагуляции 6 больных- 9,23%) была выше, по сравнению с группой больных, у соторых в ведении периода после диатермоэлектрокоагуляции приме-млись местно имозимаза и фетосерм (1 больная- 2,22%) (рис.10).

В ОСНОВНАЯ ГРУППА

□ ГРУППА СРАВНЕНИЯ

Рисунок 10. Частота обострений хронических воспалительных за-юлеваний придатков матки (%).

При анализе длительности лечения после ДЭК псевдоэрозии шей-си матки были отмечены следующие закономерности: выздоровление тступало значительно раньше в группе больных с местным примене-

нием имозимазы и фетосерма, а именно, в данной группе показател! был (18,82+1,35 суток), тогда как в группе больных с традиционныи ведением (30,06+1,12суток) (рис 11).

ОСНОВНАЯ ГРУППА

ГРУППА СРАВНЕНИЯ -2%

13%

83%

□ до 20 суток ■ 20-22 суток

□ более 22 суток

96%

Рисунок" 11. Длительность периода заживления после ДЭК псевдоэрс зии шейки матки (сутки).

Оценивая эффективность проведенного лечения, отмечено, что группе больных с местным применением имозимазы и фетосерма периоде после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матк эффективность лечения составляла 96%, а в группе с традиционньп ведением - 81 % (рис.12).

Основная группа 4%

96%

Группа сравнения

15%

. □выздоровление В улучшение □ отсутствие эффекта

Рисунок 12. Эффективность лечения после диатермоэлектрокоаг) ляции псевдоэрозии шейки магки (%).

При анализе отдаленных результатов лечения отмечено, а в группе :равнения были выявлены кистозно-расширенные множественные же-чезы на шейке матки у 4 больных (6,15 %), что согласуется с данными штературы (Василевская Л.Н, 1986; Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская З.Н. с соавт., 2000), тогда как в основной группе выявлены кистозно-эасширенные единичные железы на шейке матки у 1 больной (2,2 %) рис.13).

Рисунок 13. Частота возникновения кистозно-расширенных желез а влагалищной части шейки матки после диатермоэлектрокоагуляции севдоэрозии шейки матки (%).

Резюмируя все выше изложенное, можно сделать заключение о эм, что предложенный и апробированный нами метод ведения перио-а после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки ринципиалыю отличается от существующих методов ведения паци-1Ток с данной патологией.

Имозимаза, непосредственно действуя на некротизированные сани, способствует ускорению очищения раны, препятствует обост-;нию хронических и присоединению первичных бактериально видных инфекций, а фетосерм, стимулируя регенерацию эпите-

□ группа сравнения

аосновная

группа

лия, ведет к сокращению периода эпителизации. Предложенный мето

патогенетически оправдан, прост и доступен в исполнении, что позвс

ляет рекомендовать его применение у больных после диатермоэле!

трокоагуляции псевдоэрозии шейки матки.

ВЫВОДЫ:

1. Цитология мазков-отпечатков с поверхности шейки матки объе! тивно отражает течение воспалительного процесса после диате! моэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейки матки.

2. Местное применение после диатермоэлектрокоагуляции псевд< эрозии шейки матки иммобилизированного протеолитическог фермента «Имозимаза» ускоряет очищение раны от некротизирс ванных тканей.

3. Местное применение препарата «Фетосерм» активизирует эпит< лизацию шейки матки после диатермоэлектрокоагуляции псевд< эрозии шейки матки.

4. Комплексное местное применение протеолитического фермента биостимулятора репарации после диатермоэлектрокоагуляци псевдоэрозии шейки матки ведет к оптимизации репарации эпит! лия от эктопии без признаков эпителизации к эктопии в заверше] ной стадии эпителизации.

5. Использование местного комплексного лечения (имозимаза и ф тосерм) после диатермоэлектрокоагуляции псевдоэрозии шейк матки способствует снижению в 4 раза частоты обострений хрош ческих процессов в придатках матки в период после ДЭК.

6. Применение после диатермоэлектрокоагуляции шейки матки им< зимазы и фетосерма позволяет повысить эффективность лечеш псевдоэрозий шейки матки и в 1,6 раза сократить сроки лечения г сравнению с традиционным ведением данного периода.

7. Местное применение имозимазы и фетосерма после диатермоэле трокоагуляции в 3 раза уменьшает частоту развития кистозн расширенных желез на шейке матки в отдаленные сроки после л чения псевдоэрозии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.После диатермоэлектрокоагуляции шейки матки по поводу лсевдоэрозии шейки матки целесообразно местно применять в период угторжения коагуляционного струпа иммобилизированный протеоли-гический фермент «Имозимаза», а в период эпителизации биологиче-жи активный стимулятор репарации «Фетосерм». Для определения стадии репаративного процесса и оценки эффективности проводимой терапии целесообразно цитологическое исследование мазков-угпечатков раневой поверхности шейки матки с окраской по Романов-жому-Гимзе. Переход цитограмм дегенеративно-воспалительного ти-1а в воспалительный, характеризующийся преобладанием сегментоя-херных нейтрофилов высокой степени сохранности, появлением клеток плоского эпителия, завершенным фагоцитозом, служит критерием 1ерехода от энзимотерапии к применению стимулятора репарации.

2.0птимально обрабатывать коагуляционный струп имозимазой с 1ктивностью 50-100 МЕ/мл в объеме 3-5 мл сразу после диатермоэлек--рокоагуляции и далее один раз в сутки до отторжения струпа под кон-ролем кольпоскопии и цитологии мазков-отпечатков. Кратность про-1едур зависит от динамики отторжения и может варьировать от 1 до 3 )аз. При обнаружении кольпоскопической картины, соответствующей )чищенному раневому дефекту, необходимо переходить к обработке >дин раз в сутки фетосермом в объеме 1 мл на 1 кв см. Количество фоцедур от 1 до 5-ти, критерием для прекращения лечения служит сонстатация сокращения площади раневой поверхности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Е.Н.Шинелева. Клинико-экспериментальное изучение эффективности имозимазы - нового отечественного иммобилизиро-ванного протеолитического фермента в комплексном лечении эрозии шейки матки// VII Российской национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докл.- Москва, 2000.-С.342.

2. Е.Н.Шинелева. Клиническое изучение эффективности фетосерма комплексном лечении эрозии шейки матки// VII Российской наци нальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докл.- Москва, 200(

3. Е.Н.Шинелева. Энзимопрофилактика осложнений после диатерм коагуляции шейки матки// XI Научно-практическая конференция вр чей "Актуальные вопросы современной медициньГ'.-Тезисы дою Новосибирск,2001,- С.76.

4. Е.Н.Шинелева. Бактериально-вирусная инфекция у больных с псе доэрозиями шейки матки// Материалы II международной научн практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" Т зисы докл.-Москва, 2001.-С.192.

5. Е.Н.Шинелева. Современные методы ведения периода после Д2 псевдоэрозии шейки матки// Материалы II международной научн практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" Т зисы докл.-МоЪква, 2001.-С.193.

С.343.

соискатель

Е.Н.Шинелева.