Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические особенности экто- и эндоцервикса у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозией при гормональной контрацепции

{? С 0 з 1

ШШСТЗРСТВО агРАВООХРАКФ.ИЯ РОССИ/ЮКОЛ ез/ПРАЦКИ РОССКЙШ НА5ЧН0т-ИСШД0ВАТ5ЛЬСКШ ЦЕНТР ПЗРЖАТОЛОГШ, АКУПЗРСШ И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

НАЗАРОВА Нисо Мирзоевна

клшико-морфологические ооо'бенности ЭКЮ- И ЭНдОЦЕРВИКСА У МЭЛОДЫХ НЕРОНАВШИХ лйНВДН С ПСВДОЭРОЗШ ПРИ ГОРЮНАЛШОИ КОНТРАЦЕПЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском центре перинатологии, акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук В.К.ПРШКПСКАЯ Доктор медицинских наук Н.И.КОНДРИКОВ

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАШ, профессор В.К.СйРОВ Доктор медицинских наук, профессор А.Н.КИРЮШШКОВ

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_ 1992 г.

на заседании специализированного совета (шифр - К.074.06.01) при Российском научно-исследовательском Центре перинатологии, акушерства и гинекологии Минздрава РФ по адресу:(117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЩ ПАиГ

МЗ Р®.

Автореферат разослан Р/у^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

К.А.Кириллова

БИБЛИОТЕКА

1ТДСЯ

ссз?таця!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема гормональной контрацепции у молодых нерожавших яэнщин в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ранним началом половой жизни и значительным ростом числа абортов у данного контингента женщин, так как наиболее частым исходом беременности у молодых женщин является ее искусственное прерывание (С.Г.Перминова, 1991; В.Н.Прилепская с соавт., 1991; л.Бегтап, 1986)Последствием первого аборта являются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, развитие патологии шейки матки (В.И.Алипов с соавт., 1987; В.О.Вен-ховский, 1984; В.И.Кулаков с соавт., 1987; в.,1.1^^егзоп, 1988).

Наиболее эффективным и приемлемым методом профилактики аборта у молодых нерожавших женщин является гормональная контрацепция, которая обладает не только 100$ контрацептивной эффективностью, но и лечебными и протективными свойствами при целом ряде патологических состояний гормональнозависимых органов (И.А. Мануйлова; 198Ь, В.Н.Серов, 1989; м.РоНсаг, 1986).

Гормональные контрацептивы оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы, в том числе и на шейку матки. Однако исследования, посвященные состоянию шейки матки в процессе гормональной контрацепции хотя и многочисленны, но весьма разноречивы (М.Н.Шахламова, 1988; А.ОогАпз, 1985). Данные же о влиянии гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин при псевдоэрозии отсутствуют.

По данным экспертов ВОЗ псевдоэрозия не является противопоказанием для гормональной контрацепции, так как большинством зарубежных исследователей она рассматривается в качестве физиоло-

гической нормы. Ряд авторов на большом числе наблюдений показали, что у молодых женщин частота изменения эпителия шейки матки, более многочисленны, чем в более старших возрастных группах, при этом в 65-90$ случаев диагностируется псевдоэрозия (Ъ.М1оЬе-1е«1 et а1., 1986). Характер влияния гормональных препаратов на псевдоэрозию не изучен, что не позволяет сделать нам вывод о недостатках и преимуществах того или иного метода контрацепции в зависимости от его влияния на шейку матки. Нельзя забывать и о том, что молодые нерожавшие женщины - это та, единственная возрастная группа, в которой в последние годы на фоне общего снижения заболеваемости раком шейки матки, наблюдается ее увеличение (О.Бас1ои1 ег а1., 1981).

И если данные о лечебном и защитном воздействии оральных контрацептивов в отношении гиперпластических процессов эндо-, мио-метрия, молочных желез можно считать бесспорными, то применительно к шейке матки высказываются самые крайние точки зрения.

Результаты одних исследований свидетельствуют о большом риске развития диспластических изменений в эктоцервиксе, других -об отсутствии этой связи, третьих - об исчезновении даже диспластических изменений, которые являются предраковым состоянием при применении оральных контрацептивов (н.БЬаиае а1., 1980; К.ЕЪв-11et а1. ,1987; У.Ов1зоЫ.ег, 1988; О.Эайап ег а1., 1989).

По-видимому, такая разноречивость данных связана с различным контингентом обследованных больных и применением исследователями различных гормональных препаратов, насчитывающих в настоящее время более 300 разновидностей.

Однако, исследования, посвященные изучению состояния шейки матки (эндо- и эктоцервикс) в процессе контрацепции различными по составу и действию препаратами в сравнительном аспекте у жен-

щин одной возрастной группы отсутствуют.

Целью иссждования явилось обоснование тактики ведения мэло-дых нерожавших женщин с псевдоэрозиями шейки матки, применяющих различные виды гормональной контрацепции, на основании изучения влияния моно- и трехфазных гормональных контрацептивов на состояние экто- и эндоцервикс в сравнительном аспекте.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения псевдоэрозии у молодых нерожавших женщин до, в процессе и после завершения применения трехфазного (трирегол) и монофазного (демулен) гормональных контрацептивов.

2. Изучить цитологическую, гистологическую, гистохимическую и электронно-микроскопическую картину экто- и эндоцервикса до, в процессе и после окончания приема названных контрацептивов в сравнительном аспекте.

3. Определить эффективность и приемлемость монофазного препарата демулен и трехфазного - трирегол у молодых нерокавших женщин.

4. В зависимости от результатов комплексного обследования обосновать тактику ведения молодых нерожавших женщин с псевдоэрозией в процессе контрацепции с учетом влияния различных препаратов на состояние шейки матки.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучено состояние экто- и эндоцервикса при применении монофазных и трехфазных гормональных контрацептивов и определены целесообразность, преимущества применения и недостатки различных видов оральных контрацептивов в зависимости от их влияния на состояние шейки матки у молодых нерокавших женщин.

Определена эффективность и приемлемость гормональных контрацептивов .

Обоснована тактика ведения пациенток использующих оральные контрацептивы, выявлен положительный лечебный эффект трехфазного препарата трирегол у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозией.

Практическая значимость

На основании выполненных исследований показаны преимущества применения трехфазного орального контрацептива трирегол у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозией.

Разработана методика наблвдения за пациентками использующими различные виды оральных контрацептивов, под контролем таких общедоступных методов, как расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков, морфофункциональные методы исследования.

Получены данные о возможности появления дистрофических процессов в участках псевдоэрозии у женщин, использующих монофазный контрацептив, что является показанием для отмены препарата.

Обоснована длительность применения оральных контрацептивов у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозией, тактика ведения больных после отмены оральных контрацептивов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

I. Клинические особенности псевдоэрозии у молодых нерожавших женщин позволяют рассматривать ее в качестве эктопии, отличающейся доброкачественным течением.

В процессе гормональной контрацепции на протяжении от 1 года до 1,5 лет не выявлено отрицательного влияния гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у здоровых женщин и пациенток с псевдоэрозиями при 100$ контрацептивной эффективности и высокой приемлемости препарата трирегол.

2. В течение первых 6 месяцев контрацепции в участках псевдоэрозии пейки матки могут возникать изменения, сходные с таковыми во время беременности. В более отдаленные сроки изменения зависят от вида применяемого контрацептива: при приеме трехфазного препарата трирегол в участках псевдоэрозии наблюдаются явления плоскоклеточной метаплазии, способствующие эпителизации псевдоэрозии, при приеме монофазного препарата демулен - дистрофические изменения.

3. Ведение больных с псевдоэрозиями шейки матки в процессе гормональной контрацепции должно осуществляться под контролем комплексного клинико-морфологического исследования.

У молодых нерожавших женщин с псевдоэрозиями предпочтение следует отдавать трехфазным препаратам в виду их положительного влияния на процессы эпителизации псевдоэрозии и более высокой приемлемости.

Внедрение результатов исследований в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс Российского научно-исследовательского Центра перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РФ, поликлиники гЛинистерства Внешнеэкономических связей г. Москвы, использованы при проведении тренинговых курсов для врачей по контрацепции, международных семинаров по проблеме планирования семьи и контрацепции и по проблеме патологии шейки матки.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзных семинарах врачей акушеров-гннеко-логов в Российском научно-исследовательском Центре перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РФ (Москва, 1990, 1991), на международных симпозиумах (Москва, 1991), на международном семинаре "Планирование семьи и контрацепция" (Москва, 1992), на между-

народном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1992), на II международном конгрессе Европейского общества по контрацепции (Афины, 1992).

Диссертация обсуждена на апробационной комиссии при Ученом Совете РШЦ ПАиГ МЗ РФ 26 марта 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе I работа монографического характера, 5 статей принято к печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков, 16 таблиц. Указатель литературы состоит из 257 источников (115 на русском и 142 на иностранных языках).

СОДЗРМНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования, характеристика использованных контрацептивов. Для решения поставленных задач проведено обследование 100 молодых нерожавших женщин в возрасте от 16 до 30 лет (средний возраст 21,2±3,4 лет). В зависимости от типа используемого контрацептива и состояния шейки матки пациентки были разде-■ лены на 2 группы:

Первую группу (контрольную) составили 30 здоровых нерожавших женщин с отсутствием какой-либо патологии шейки матки. В этой группе 15 женщин принимали демулен, и 15 - трирегол.

Вторую группу составили 70 нерожавших женщин с'псевдоэрозиями шейки матки. В этой группе монофазный контрацептив принимали 30 женщин, трехфазный - 40 пациенток.

Пациентки обследованы с применением комплекса наиболее информативных методов диагностики: общеклинического и гинекологи-

ческого исследования, ультразвнового иссждования органов малого таза, клинического обследования по тестам функциональной диагностики, исследования свертывающзй системы крови позволяющих оценить состояние больных и исключить из исследования женщин, имеющих противопоказания к гормональной контрацепции.

Состояние шейки матки оценивалось по результатам клинического, бактериоскопического, кольпоскопического обследования, цитологического исследования соскоба с поверхности шейки матки, на границе многослойного плоского эпителия с эктопией и из церви-калъного канала. Решающими в диагностике характера патологического процесса эктоцервикса являлись кольпоскопия и морфологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки, его гистохимическое и электронномикроскопическое исследование. Наряду с биопсией эктоцервикса части пациенток с псевдоэрозией шейки матки в соответствии с показаниями проводили диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала.

Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли через каждые 3, 6, 9, 12 месяцев контрацепции и в течение 1-2 лет после отмены гормонального контрацептива.

При выполнении настоящего исследования в качестве контрацептивных средств были использованы комбинированные эстроген-геста-генные препараты: монофазный контрацептив демулен и трехфазный - трирегол.

Монофазный препарат демулен содержит постоянную дозу этинил-эстрадиола (35 мкг) и этинодиола диацетат (1 мг) в течение всего периода менструального цикла, которая содержится в 1 таб и принимается в течение 21 дня с последупцим 7 дневным интервалом.

Трехфазный препарат трирегол отличается переменным содержанием в различных таблетках эотрогенного и гестагенного компонен-

гов в приближен к параметрам нормального менструального цикла. Стероиды в контрацептиве представлены этинилэстрадиолом и лево-норгестрелом. Трирегол назначается по общепринятой циклической 21-дневной схеме с 7-дневным интервалом.

Длительность приема контрацептивов составляла 3-12 месяцев.

Общее количество циклов приема при применении трирегола составило 503, демулена - 393.

Всего в процессе настоящего исследования проведено 311 бактериологических, 866 цитологических исследований, 454 кольпоско-пических исследований, 79 гистологических исследований биоптата шейки матки, 67 морфологических исследований соскоба эндоцервик-са, 32 гистохимических исследований биопсированной ткани шейки матки и соскоба слизистой оболочки цервикального канала, с помощью электронного трансмиссионного микроскопа исследования проведены в 15 случаях.

Данные, полученные при обследовании больных обработаны с помощью метода вариационной статистики, позволяющего вычислить необходимые параметры для определения достоверной значимости результатов исследования (Б.С.Бессмертный, 1967; В.Ю.Урбах, 1975).

Обследование, лечение и наблюдение за больными осуществлялись в научно-поликлиническом отделении (руководитель - д.м.н. В.Н.Ирилепская) и лаборатории патоморфологии РНИЦ ПАиГ МЗ РФ (руководитель - д.м.н. Н.И.Кондриков).

Результаты исследования и их обсуждение. Во всех группах женщины были одинаковы по возрастному составу (от 16 до 30 лет) средний возраст составил 21,2±3,4 лет.

Все пациентки с псевдоэрозиями в детстве и пубертатном периоде перенесли большое число различных инфекционных заболеваний, среди которых преобладала тонзиллогенная инфекция.

Работами Н.Н.Антипиной с соавт. (1983) показано, что хронический тонзиллит является самым распространении!.: инфекционным заболеванием, оказывающим повреждающее действие на репродуктивную систему.

Анализ особенностей менструальной функции показал, что у большинства пациенток (94$) становление менструальной функции было нормальным. В среднем длительность менструального цикла составила 28,0±2,6, продолжительность менструации 5,4±1,3 дней. У 22,9$ пациенток были болезненные менструации.

Для большинства женщин было характерно раннее начало половой жизни - до 20 лет.

10$ обследованных женщин с псевдоэрозией шейки матки имели беременности, которые у 8,6$ закончились искусственным абортом.

У 21,4$ пациенток отмечено наличие в анамнезе воспалительных заболеваний половых органов, чащз всего нижнего отдела полового тракта.

С.Г.Исрафилбейли с соавт. (1986) также выявили высокую частоту перенесенных воспалительных процессов половых органов у больных с заболеваниями шейки матки.

У всех пациенток без какой-либо патологии шейки матки (контрольная группа) данные тестов функциональной диагностики соответствовали овуляторному менструальному циклу.

Изучение функции яичников у пациенток с псевдоэрозией шейки матки показало, что у большинства из них данные тестов функциональной диагностики соответствуют аналогичным показателям здоровых женщин. По данным ректальной температуры только у 8,6$ больных выявлена недостаточность лютеиновой фазы цикла.

Результаты обследования показали, что 92,8$ пациенток не предъявляли жалоб. Стертость клинической картины, малосимптомное

- Истечение фоновых заболеваний шейки матки отмечают большинство исследователей (В.П.Козаченко, 1983; Т.А.Фокина, 1990 и др.).

Только у 7,2? больных имелись жалобы (бели, контактные кровянистые выделения), позволяющие заподозрить патологический процесс шейки матки.

Путем бактериоскопического исследования влагалищного содержимого у всех 70 пациенток с псевдоэрозиями выявлена I и П степени чистоты влагалищной флоры.

Хламидийная инфекция, для диагностики которой применялся серологический метод выявления цитоплазматических включений хла-мидий и их антигенов в клетках эндоцервикса, не обнаружена нами ни в одном наблюдении.

Состояние шейки матки оценивалось по совокупности данных клинического, кольпоскопического, цитологического и морфофункци-онального методов исследования.

По данным комплексного исследования псевдоэрозия выявлена у 94,35?, лейкоплакия - у 5,7$ пациенток.

Как известно, эктопия представляет собой участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием, распространившимся из цервикалъного канала. Кольпоскопическ&ч картина ее является типичной и описана во многих руководствах (Л.Н.Василевская, 1986).

В результате кольпоскопии, эктопия была диагностирована у 32,9%, эктопия в сочетании с зоной превращения, обнаружена у 60$ пациенток. Она характеризовалась участками ярко-красного цвета, состоящими из сосочков, расположенных вокруг наружного зева и имеющими четкие контуры.

Диагноз был верифицирован в результате морфологического исследования ткани шейки матки: у 90$ обнаружена железистая псевдо-

эрозля, а у 4,2$ - папиллярная поевдоэрозия. Ни в одном наблюдении не выявлено диспластичэского процесса шейки матки.

Смещение переходной зоны на эктоцервякс во внутриутробном периоде некоторые авторы считают нормальным этапом развития шейки матки и объясняют это гормональным воздействием материнского организма на плод в антенатальном периоде (А.Ф.Куперт, 1981). У большинства девочек по мере роста и развития организма происходит уменьшение эктопии. В ряде случаев этот процесс задерживается и отмечается образование так называемой "врозденной эктопии". Такие эктопии имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии и бактериоскопии симптомы воспалительной реакции не выявляются. ь.ш.сЬе1е«1 ег а1. (1986) считают, что максимальная частота подобных эктопий наблюдается в возрасте до 20-25 лет, они являются вариантом физиологической нормы и не требуют лечения. Однако наличие эктопии может явиться фактором риска по развитию патологического процесса шейки матки при присоединении каких-либо других воздействий, что не исключает необходимость обязательного диспансерного наблюдения за этими женщинами.

За рубежом, для обозначения смещения цилиндрического эпителия из цервикального канала используется термин "эктопия". У нас в стране до настоящего времени используется термин "псевдоэрозия'; который с нашей точки зрения не соответствует современным классификациям и требует пересмотра в соответствие с Мзвдународной классификацией. В этой связи, наиболее точное определение характера патологического процесса раскрывает термин "эктопия шейки матки".

Вопрос о том, лечить или не лечить псевдоэрозии у молодых

на протяжении многих лет является предметом непрекращающихся дискуссий. С одной стороны травматическое воздействие на шейку матки у молодых женщин в связи с предстоящей беременностью и родами, в процессе которых шейка играет одну из ведущих ролей крайне нежелательны, с другой стороны нельзя забывать об онкологической н ас тороженнос ти.

Нами у большинства женщин (94,3$) обнаружены псевдоэрозии округлой формы, ярко красного ЦЕета с гладкой поверхностью без симптомов воспаления и патологической секреции. Длительное динамическое наблюдение на протяжении от 1 года до 3-х лет позволило сделать вывод о том, что эктопии носили сугубо доброкачественный характер. Ни в одном наблюдении не было отмечено прогрессирова-ние патологического процесса по данным комплексного исследования, включая морфологические и гистохимические анализы.

Нами проанализирована частота побочных реакций при примзне-нии контрацептивов и установлена зависимость частоты побочных реакций от вида препарата. Если в процессе использования монофазного препарата демулен побочные реакции наблюдались у 35,5$ женщин, то при применении трирегола содержащего более низкую суммарную дозу как эстрогенного, так и гестагенного компонента с отличным от демулена режимом их введения, побочные реакции отмечены только у 18,2$ пациенток.

Следует отметить, что в основном во всех группах встречались эстроген-обусловленные побочные реакции (тошнота, головокружение, нагрубание молочных желез) и лишь в 3 случаях гестаген-зависимые (головная боль, прибавка массы тела).

Побочные реакции носили транзиторный характер и самостоятельно исчезали в процессе адаптации к вводимым стероидам, т.е. в первые 2-3 месяца приема препаратов.

Так, ко 2-3-му месяцу число побочных реакций уменьшилось при использовании трирегола в 2 раза, демулена - в 1,5 раза.

Не было выявлено достоверного увеличения показателей артериального давления и массы тела в динамике гормональной контрацепции у молодых пациенток обеих групп. Лишь у одной женщины, использовавшей демулен, отмечено увеличение массы тела на 3,5 кг.

Не наблюдали мы и ни одного случая возникновения "роз^рШ" аменореи при приеме контрацептивов в течение 12 месяцев. Кроме того примененные контрацептивы оказывали регулирующее влияние на менструальную функцию пациенток - уже 141 циклы использования препаратов продолжались от 27 до 29 дней. В процессе наблюдения отмечен выраженный терапевтический эффект используемых препаратов при альгодисменорее.

Таким образом, как моно- так и трехфазный препараты обеспечивают хороший контроль цикла, нарушения цикла возникали редко и проявлялись в виде возникновения межменструальных кровянистых выделений у 13,3$ женщин, принимающих монофазный препарат демулен.

Наблюдение за пациентками после отмены контрацептивов позволило установить, что восстановление спонтанных менструаций произошло в течение 26-35 дней у всех пациенток после отмены трирегола и у 97$ женщин после отмены дамулена. Аналогичные д?нные были получены Л.В.Дубницкой (1988), С.А.Никаноровой (1984), ЭреНасу et а1. (1980).

Следует отметить, что после отмены оральных контрацептивов у 5 женщин наступила желанная беременность в сроке от 2-х до 5 месяцев после прекращения приема препаратов.

Особое внимание нами уделялось оценке состояния эпителия шейки, матки в процессе гормональной контрацепции. На протяжении от 1 года до 3 лет не выявлено отрицательного влияния гормональ-

них контрацептивов на состояние шейки матки у здоровых женщин (контрольная группа).

Нами установлено, что в течение первых 6-ти месяцев контрацепции независимо от вида препарата в участках псевдоэрозии шейки возникают изменения, сходные с таковыми во время беременности: участки псевдоэрозии приобретали цианотичный оттенок, появлялась отечность и разрыхленноеть ее, что обусловлено аналогичным влиянием экзогенно вводимых эстроген-гестагенных препаратов не только на неизмененную слизистую, но и на участки эктопии.

В сроки более 6 месяцев четко прослеживались изменения, которые зависели от вида применяемого препарата.

Так, при применении препарата трирегол у каждой второй пациентки (47,2$) обнаружена эпителизация шейки матки различной сте-' пени выраженности (Р < 0,01).

Так, при кольпоскопическом исследовании (рис. 1) у 14,5$ пациенток с эктопиями через 6-9 месяцев приема трирегола наблвдали появление открытых и закрытых желез, что свидетельствовало об уменьшении размеров эктопии за счет частичной эпителизации шейки матки. У 27,2% пациенток с картиной эктопии и зоной превращения в эти сроки наблюдения установлена законченная зона превращения с открытыми и закрытыми железами и единичными островками эктопий. У 5,5$ пациенток обнаружена полная эпителизация шейки матки, влагалищная часть шейки матки была полностью покрыта плоским шого-слойным эпителием.

При приеме препарата демулен такие изменения обнаруживались в единичных случаях, элементы частичной эпителизации выявлены у 13,3$ женщин.

Данные цитологического исследования в динамике контрацепции также зависели от вида контрацептива.

2О/

17,Ъ/.

5,5 ■/

18,2./

-3.7/

исходные

Д5 7 з 6-/2 м^о.

С

- нормальная кольпооконическая картина;

~ ЭКТОПИЯ;

-эктопия с зонои /7ревращения■

к» Ь»

- простая лейкоплакия ;

~ ' - эктопия с превращения с

устьями жел.ёз;

- Зона превращения с е<?иничн&/мкг островками эктопий и устьями желёз;

- законченна я зона превращения Сполная элитрлизация б/ейки атятка*).

Рйс.1 КОАЬПОСКОПЖЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Б ПРОЦЕССЕ ОРАЛЬНОЙ ■ • КОНТРАЦЕПЦИИ "ТРИРЕГОЛОМ"

Анализ данных сравнительного цитологического исследования мазков из зоны превращения показал, что на фоне приема орального контрацептива трирегол наблюдается повышение числа промежуточных и поверхностных клеток эпителия и снижение количества клеток высокого цилиндрического эпителия, что следует рассматривать как следствие процесса эпителизации, происходящего в, псевдоэрозии.

У 32$ женщин использовавших трирегол в мазках-отпечатках были обнаружены метапластические клетки являющиеся отражением про- ч цесса непрямой плоскоклеточной метаплазии.

При гистологическом исследовании биоптата эктоцервикса на фоне приема трирегола отмечено возрастание частоты пролиферации резервных клеток и плоскоклеточной метаплазии (43,4$).

При гистохимическом исследовании биоптата шейки матки обнаружено, что эпителий на стадии незрелой плоскоклеточной метаплазии не содержит гликогена, а нейтральные и кислые мукополисахэриды определяются в небольшом количестве в сохранившихся клетках высокого цилиндрического эпителия. При этом, зрелой плоскоклеточной метаплазии свойственны гистохимические особенности нормального многослойного плоского эпителия, что свидетельствует о завершении репаративных процессов и трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский.

Полученные данные о возрастании частоты эпителизации шейки матки различной степени выраженности на фоне приема трирегола у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозиями до некоторой степени могут свидетельствовать о значении гормонального фактора в процессах метапластических изменений эпителия шейки матки.

Согласно мнению ряда авторов (Л.С.Ежова с соавт., 1985; Б.И. Железнов с соавт., 1988; H.Fox, C.H.Buckley, 1982) процесс плоскоклеточной метаплазии универсален для репродуктивной системы

женщины и его следует расценивать как физиологический.

Ряд авторов (И.А.Яковлева, 1969; О.П.Мазуровская, 1973) связывают развитие плоскоклеточной метаплазии с бипотентными свойствами резервных клеток, т.е. с процессом непрямой метаплазии их в многослойный плоский эпителий. Начальным этапом этого процесса принято считать пролиферацию резервных клеток, а среди факторов, способствующих развитию указанных процессов - гормональные изменения в организме женщины.

Действие монофазного препарата демулен на псевдоэрозию пейки матки у молодых нерожавших женщин значительно отличалось от действия трехфазного препарата трирегол.

Данные кольпоскопии свидетельствовали об отсутствии положительных изменений в участках псевдпэрозии у большинства больных (51,2$), процессы частичной эпителизации наблвдались лишь у 13,3$ пациенток.

При цитологическом исследовании у большинства больных определялись клетки высокого цилиндрического эпителия, т.е. динамики положительных изменений в участках псевдоэрозий не наблюдалось, только у 19$ больных обнаружены метапластические клетки.

При гистологическом исследовании у большинства пациенток в участках псевдоэрозии метапластические изменения отсутствовали.

На основании электронномикроскопического исследования нами впервые получены данные о дистрофических изменениях в участках псевдоэрозии (13$) у молодых нерожавших женшин, использовавших демулен более 6 месяцев, препятствующие ее эпителизации. Они проявлялись тем, что в отдельных железах выявлялось нарушение целостности базальной мембраны и частичная редукция микроворсинок на апикальной поверхности цилиндрического эпителия. Наблюдался отек нуклеоплазмы й пикноз ядер, отек цитоплазмы, набухание ми-

тохондрий с дезагрегацией мембран и образованием миелиноподобных структур. Обращает на себя внимание наличие многочисленных лимфоцитов, расположенных в расширенном межклеточном пространстве цилиндрического эпителия.

Следует особо подчеркнуть, что при тщательном комплексном динамическом наблюдении продолжительностью от "1 года до 3 лет, включая комплексное клинико-мореологическое исследование, не обнаружено прогрессирование патологического процесса, возникновение дисплазий в участках псевдоэрозии и в неизмененном эпителии шейки матки у пациенток контрольной группы при контрацепции.

Рассматривая вопрос об индивидуальном выборе гормональных контрацептивов молодым нерожавшим женщинам, необходимо учитывать состояние шейки матки, путем обязательного клинического, кольпо-скопического и цитологического методов исследования и в соответствии с показаниями (эктопии больших размеров, подозрение на дис-пластические изменения) морфологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки.

Таким образом, нерожавшим женщинам с целью контрацепции наиболее показаны трехфазные оральные контрацептивы, т.к. они стимулируют репаративные процессы, являвшиеся одним из этапов заживления псевдоэрозии, хорошо приемлемы и дают небольшой процент побочных реакций. В виду того, что монофазный препарат демулен может вызывать дистрофические изменения в участках псевдоэрозии и дает бблыпий процент побочных реакций, то у данного контингента женщин он является менее приемлемым.

Безусловно, мы пока не вправе делать выводы о терапевтическом действии трехфазной контрацепции, для этого необходимы более длительные и проспективные исследования на большом числе женщин.

Вмэоте с тем некоторые исследователи и.о.Воусе et а1.,1977;

н.',у.вигз1ет, 1983) сообщают о лечебном действии контрацептивов на патологические процессы вейки матки. Так, .1 .Е.Ауге et а1. (1969) описали исчезновение дисплазий и начальных стадий озлако-чествления у 1/3 женщин, применявших эновид в течение 6-30 месяцев после постановки диагноза. По мнению авторов, это может служить в пользу защитного действия ораяышх контрацептивов в отношении развития патологических процессов шейки матки.

Нами изучено влияние оральных контрацептивов на эндоцервикс у молодых нерожавших женшин.

При гистологическом исследовании диагностических соскобов из канала шейки матки произведенном до начала приема препарата у 98,6$ женщин с псевдоэрозией шейка матки была обнаружена неизмененная слизистая оболочка. У I (1,4$) больной была обнаружена ■ железистая гиперплазия эндоцервикса. По мнению ряда авторов существует возможность спонтанного развития гиперпластического процесса в слизистой канала шейки матки у женщин, не получавших никаких гормональных препаратов (Б.И.Келезнов с соавт., 19Ь4; Й.М1г^ео1;, С.Ь.Р1еуег;, 1974).

В результате проведенного нами исследования с помощью трансмиссионного микроскопа установлено, что эндоцервикс у молодых нерожавших женщин образован тремя основными типами клэток, а именно секреторными, бокаловидными, реснитчатыми.

Проведенное сравнительное гистологическое исследование слизистой оболочки цервикального канала в динамике применения оральных контрацептивов 37 пациенткам с псевдоэрозией шейки матки позволило установить, что у всех обследованных женщин патологических изменений слизистой оболочки цервикального канала не было выявлено.

По данным М.Н.Шахламовой (1988) на фоне приема оральных кон-

трацептивов у 14$ женщин репродуктивного возраста обнаружено увеличение случаев гиперплазий эндоцервикса.

В нашем исследовании ни в одном наблюдении не обнаружены гиперпластические изменения слизистой цервикального канала, а выявлена неизмененная слизистая эндоцервикса, которая была представлена однорядным высоким цилиндрическим эпителием.

По-видимому, это связано с разным контингентом больным, различными видами препаратов и сроками их применения.

Результаты проведенных гистохимических исследований свидетельствовали о том, что в слизистой оболочке цервикального канала шейки матки у молодых нерожавших женщин отсутствовал гликоген и содержались нейтральные и кислые мукополисахариды. Нами не обнаружены различия при гистохимическом исследовании слизистой оболочки шейки матки у пациенток с псевдоэрозней до и в процессе приема оральных контрацептивов.

Отдаленные результаты наблюдения прослежены в сроке от 1 года до 3 лет после отмены оральных контрацептивов.

После окончания приема трирегола рецидивов у пациенток с эпителизацией шейки матки мы не наблюдали.

У 13$ пациенток, у которых не наблюдалась спонтанная эпите-лизация псевдоэрозии, было проведено локальное воздействие на эктоцервикс препаратом солкогин (фирмы "Солко", Швейцария).

Таким образом, решая вопрос о выборе метода контрацепции у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозиями (эктопиями), по нашим данным предпочтение следует отдавать трехфазным препаратам в виду их положительного влияния на состояние шейки матки и более высокой приемлемости у данного контингента женщин.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями псевдоэрозии у молодых нерожавших женщин являются: наличие четких границ, отсутствие патологической секреции, воспалительных изменений, что позволяет расценивать ее в качестве эктопии, носящей доброкачественный характер.

2. В течение I года контрацепции гормональными препаратами демулен и трирегол не выявлено отрицательного влияния на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин при их высокой (100$) контрацептивной эффективности и наибольшей приемлемости у данного контингента больных препарата трирегол, побочные реакции при приеме которого отмечены у 18,2$ пациенток, а при приеме демуле-на - у 35,5$.

3. В течение первых месяцев контрацепции независимо от вида контрацептива в участках псевдоэрозии шейки матки возникают изменения сходные о таковыми во время беременности. В более отдаленные сроки клинико-морфологические изменения зависят от вида контрацептива. У 47,2$ больных при приеме трехфазного орального контрацептива "трирегол" и у 13,3$ больных при приеме монофазного препарата "демулен" в участках псевдоэрозии возникает плоскоклеточная метаплазия, свидетельствующая о репаративных процессах и способствующая эпителизации псевдоэрозии.

4. У 13$ больных при продолжительности применения монофазного препарата демулен более 6 месяцев наблюдаются дистрофические изменения в участках псевдоэрозии, которые нарушают процесс эпителизации псевдоэрозии.

5. Ведение больных с псевдоэрозией шейки матки в процессе гормональной контрацепции должно осуществляться под контролем

комплексного (клинического, кодьпоскопического, цитологического, а в соответствии с показаниями морфологического, гистохимического и электронно-микроскопического) методов исследования.

6. Молодым нерожавшим женщинам о псевдоэрозией шейки матки предпочтение следует отдавать трехфазному контрацептиву трирегол, так как он стимулирует репаративные процессы в участках псевдоэрозии являющихся одним из этапов заживления псевдоэрозии и дает наименьший процент побочных реакций.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Гормональную контрацепцию у молодых нерожавших женщин следует применять в соответствии с показаниями и противопоказаниями, определенными рекомендациями ВОЗ.

2. Оценка состояния шейки матки у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозией шейки матки должна основываться на результатах комплексного обследования, включающего применение клинического, эндоскопического (кольпоскопия), цитологического, морфологических методов исследования биоптата шейки матки.

3. Наблюдение за пациентками с псевдоэрозией шейки матки, использующими гормональные контрацептивы, проводится каждые 3 месяца с применением общепринятых, а в соответствии с показаниями и специальных методов исследования (гистохимическое, элект-ронномикроскопическое исследование биоптата шейки матки).

4. Обнаружение процесса плоскоклеточной метаплазии в участках псевдоэрозии свидетельствует о начальных этапах ее эпители-зации, в то время, как появление участков с дистрофическими изменениями - о нарушении процесса эпителизации в шейке матки и является показанием для отмены контрацептива.

5. Молодым нерожавшим женщинам о целью контрацепции наиболее

показаны трехфазные оральные контрацептивы, так как они стимулируют репаративные процессы, являющиеся одним из этапов заживления псевдоэрозии, хорошо приемлемы и дают наименьший процент побочных реакций.

6. При отсутствии заживления псевдоэрозии на фоне приема трехфазных.препаратов в течение I года, и при отсутствии каких-либо отрицательных изменений в динамике наблюдения, по данным кольпоскопического исследования, следует провести локальное лечение шейки матки, вопрос о характере которого решается индивидуально для каждой больной, при этом предпочтительнее нетравми-рутощие или малотравмируюшие воздействия (солкогин, криотерапия). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контрацептивные средства. - М., 1991. - 35 с. (соавт. В.Н.При-лепская, З.А.Межевитинова).

2. Влияние различных видов гормональных контрацептивов на состояние шейки матки: Тезисы докладов 1У съезда акушеров-гинекологов Казахстана. - Алма-Ата, 1991. - С.203-204 (соавт. В.Н. Прилепская, Н. И. Кондриков).

3. Морфофункцяональнне особенности шейки матки у гентан, применяющих гормональную контрацепцию // Акушерство и гинекология.

- 1991. - Й 12. - С.5-8 (соавт. В.Н.Прилэпская, Н.И.Кондриков).

4. Состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин в процессе трехфазной оральной контрацепции триреголом: Материалы симпозиума "Применение препарата трирегол в гинекологической_прак-тике". - Москва, 1991. - С.31-37 (соавт. Б.Н.Прилепская, Н.И. Кондриков).

За к. у од Тир шо